renal cronica
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7/21/2019 Renal Cronica
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Rev Md Chile 2009; 137: 137-177
SUPLEMENTO
Sociedad Chilea de Ne!"olo#$a
E!e"%edad "eal c"&ica:Cla'i!icaci&( ide)i!icaci&(%ae*o + co%,licacioe'
-.a C /lo"e'1(2( Mi"ia% 0lvo1(3( e" o"*a1(4(-o"#e Mo"ale'1(5( -o"#e 6e#a1(( Ca"lo' 89:i#a7(;( a'M
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Nefropre$enci0n. &acultad de !edicina, #ni$ersidad Cat0lica Ssma.Concepci0n. &acultad de !edicina, #ni$ersidad de Concepci0n
Correspondencia a: Dr. 3uan C &lores.Garca !oreno 2414, Santiago. &a5 2"24".6 mail7 8c9oresh:gmail.com
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Rev Md Chile 2009; 137: 137-177 GUAS CL!CAS" #$#%'A' %#AL C%(!CA ) *C $lores et al
S U P L E M E N T O138 S U P L E M E N T O 138
CONTENIDOS
/ntroducci0n1"
Resumen1%1
1. 6nfermedad Renal Cr0nica7 Concepto, Clasi;caci0n, Riesgo 1%2
1. De;nici0n y Clasi;caci0n de 6nfermedad Renal Cr0nica 1%2
2. 6nfermedad Renal Cr0nica7 &actores de Riesgo y
6$aluaci0n
1%%
2. /denti;caci0n de pacientes con 6nfermedad Renal Cr0nica 1%
". rgani?aci0n de la atenci0n, mane8o y deri$aci0n 1"
Referencias1*
Glosario de trminos1
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?)"od.cci&
as Guas Clnicas @GCA Bue sepresentan en esta pu=licaci0n sonel resultado de un grupo
de tra=a8o creado por la SociedadChilena de Nefrologa, Bue detect0 lanecesidad de contar con estosdocumentos de consenso enenfermeda des renales, para=ene;cio de la comunidad y deorganismos ministeriales o
acadmicos Bue los solicitan amenudo.
6n el proceso inicial de elegir lostemas, se hi?o e$idente laimportancia de desarrollar conceptos =sicos en nefrologa
$inculados con la !edicina
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mdicas. -l no ser una norma, en laapro5imaci0n al paciente indi$idualde=e siempre pre$alecer eladecuado 8uicio y criterio del mdicoclnico.
!6F>D>+>G-
Nuestro Comit se ha reunidoperi0dicamente, esta=leciendo laresponsa=ilidad de sus integran tesen los temas elegidos. 6l tema eradesarrollado a partir de la re$isi0n deGC de organismos reconocidos yliteratura cient;ca s0lida, y se
estructura=a acorde a una pautapreesta=lecida recomendada por-S>C/!6D @-sociaci0n de So ciedadesCient;cas!dicas de ChileA.+uego, cada tema se presenta=a algrupo de tra=a8o para su discusi0n eincorporaci0n de aportes. -s, cadaGua ha sido el fruto de un tra=a8ocolecti$o, y por tal ra?0n no lle$a laautora de una persona enparticular. &inalmente, cada Gua se
ha sometido a un estilo de redacci0nuniforme, con el ;n de hacer msfcil su lectura y comprensi0n.
Nuestros prop0sitos al ela=orar estaGuas han sido7I 65plicar conceptos instrumentales
a la detec ci0n, e$aluaci0n ymane8o del paciente con6nfermedad Renal Cr0nica en elni$el de atenci0n primaria.
I Reducir, mediante inter$encionesapropiadasy
precoces, la progresi0n de la 6RCy sus complicaciones asociadas,principalmente car dio$asculares.
I De;nir la organi?aci0n de saludreBuerida para el mane8o adecuadodel paciente con 6RC, esta=leciendocriterios de referencia y contrarreferencia, Bue ordenen suatenci0n en los ni$eles deatenci0n de distinta comple8idad.
I !e8orar la calidad de atenci0n yso=re$ida del paciente renal.
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#n tra=a8o Bue no se difunde ni seutili?a es infructuoso. Nos pareci0apropiado la disemina ci0n de estetra=a8o en una pu=licaci0n nacional
de amplia distri=uci0n, como es lae!ista 23dica de Chile, a cuyo6ditor agradecemos la oportuni dadofrecida. S0lo el 8uicio del tiempo nosdir si
estas GC han sido de utilidad a lacomunidad mdica nacional, a Buienest dirigida.
3uan Carlos&lores7residente, Comit3 de9alud enaly
'uas Clnicas, 9ociedadChilena de ;efrologa
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Re'.%e
os mensa8es cla$es de estasguas clnicas so=re enfermedadrenal cr0nica son7
I +a enfermedad renal cr0nica @6RCAes un pro=le
ma de salud pE=lica glo=al porsu carcter epidmicoy ele$adamor=imortalidady costo.
I 6RC es comEn, su pre$alencia se
estima en14J, y es trata=le si su detecci0n estemprana.
I #n paciente con 6RC tiene mayorriesgo de mortalidad cardio$ascularBue de progresi0n renal.
I #na nue$a de;nici0n yclasi;caci0n de 6RC, =asada en elni$el de funci0n renal estimado@(&GeA y da)o renal, facilita sudetecci0n y mane8o.
I
6RC se detecta mediante "prue=as simples71. Fomar la presi0n arterial.2. KEsBueda de
proteinuriaLal=uminuria en orinaaislada y
". 6stimaci0n de la funci0n renal@creatinina, edad, se5o, ra?aA.
I +os grupos de alto riesgoincluyen personas con dia=etes,hipertensi0n e historia familiar deenfermedad renal.
I +a pre$enci0n ms costoefecti$a esdetectar y tratar al pacientedia=tico e hipertenso en lacomunidad.
I
6l nfasis de la terapia eslograr m5ima reducci0n del riesgocardio$ascular.
I 6n dia=etes es necesarioadems lograr un
0ptimo control de la glicemia, delos lpidosy de la al=uminuria.
I +as complicaciones de 6RC@anemia, alteracio nes0seomineralesA pueden seridenti;cadas y tratadaspreco?mente.
I +a mayora de los pacientesrenales se detec
tan en la comunidad y laorgani?aci0n de su cuidado inicialde=e ser en el ni$el de atenci0nprimaria, en con8unto con losprogramas de hipertensi0n ydia=etes.
+
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Secci& 1E!e"%edad Real C"&ica:
Coce,)o( Cla'i!icaci&( Rie'#o
a 6nfermedad Renal Cr0nica@6RCA ha sido reconocidarecientemente como un pro=lema
de salud pE=lica glo=al, por sucarcter epidmicoy las complicaciones de$astadorasBue produce. 6n nuestro pas, elnEmero de pacientes en dilisiscr0nica @una terapia de sustituci0nrenal de alto costoA, hae5perimentado un aumento de msde"4 $eces en los Eltimos 2* a)os.6stos pacientes ha=itualmenteemergen de una po=laci0n muchomayor con 6RC, cuya pre$alencia seestima en14J. No o=stante ser comEn, lainformaci0n disponi=le so=re 6RC enetapas pre$ias a dilisis es escasa,permaneciendo como unaenfermedad su=diagnosticada y dereferencia tarda. +a falta dereconocimiento preco? de 6RCproduce conse cuencias, ya Bue ladeclinaci0n de la funci0n renal seasocia directamente a la acumulaci0nde com plicaciones, Bue de$ienen enun pron0stico ad $erso. Durante sue$oluci0n silenciosa con 6RC, elpaciente puede e5perimentarprogresi0n renal y mor=imortalidadcardio$ascular. 6studios recien tesmuestran Bue la pro=a=ilidad deBue el paciente con 6RC falle?ca decomplicaciones cardio$asculares esmucho mayor Bue la progre si0n afalla renal terminal.
Si la 6RC y sus factores deriesgo no son
detectados, se pierden oportunidadesEnicas de pre$enci0n y tratamiento.
+a hist0rica carencia de unade;nici0n y clasi;caci0n uni$ersalde 6RC e5plica en parte estanegligencia pre$enti$a. #na nue$ade;nici0ny sistema de clasi;caci0n de6RC, =asada en la e$aluaci0n del da)oy la funci0n renal, ha sido propuesta
desde el a)o 2442, teniendo ampliaaceptaci0n en la comunidadnefrol0gica mundial. 6l resultado hasido la simpli;caci0n en laidenti;caci0n de pacientes con 6RC,posi=ilitando un me8or mane8o con el;n de aminorar el riesgocardio$ascular y la progresi0n renal.
+a dos Guas Clnicas de estaprimera secci0n a=ordan el tema dela de;nici0n, clasi;caci0n y losfactores de riesgo de 6RC,e5plicando sus =ases, fundamentos yutilidad.
+
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@.$a 1Ae!iici& + Cla'i!icaci&
de E!e"%edad Real C"&ica
D6&/N/C/HN
I 6n la nomenclatura nefrol0gicaactual, el tr mino /nsu;cienciaRenal Cr0nica ha Buedado fuera deuso, siendo reempla?ado por 6nfermedad Renal Cr0nica.
I 6nfermedad Renal Cr0nica @6RCA estener una (elocidad de &iltraci0nGlomerular @(&GA M4 m+LminL1,"m2, y Lo la presencia de da)o
renal, independiente de la causa,por " meses o ms1.I #na (&G M4 mlLminL1," m2 por
s solade;ne 6RC, porBue implica laprdida de al menos la mitad de lafunci0n renal, lo Bue ya se asocia acomplicaciones.I Si (&G es mayor o igual a 4
mlLminL1," m2,
el diagn0stico de 6RC se esta=lecemediante e$idencias de da)orenal, Bue puede ser de;nidopor7 -lteraciones urinarias
@al=uminuria, micro hematuriaA
-normalidades estructurales @pore87 imge nes renalesanormalesA
6nfermedad renal gentica@ri)ones poli BusticosA
6nfermedad renal pro=adahistol0gicamen te
I 6l reBuerimiento de un perodomnimo de " meses en la de;nici0nde 6RC implica Bue lasalteraciones de=en ser
persistentes y ha=itual mentesern progresi$as.
C+-S/&/C-C/HN D6 +- 6N&6R!6D-D R6N-+CRHN/C-
I +a #S NO&OD>P/ @;ationalKidney ounda. tion.KidneyDisease nitiati.
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Tabla 1.1. Clasificacin de Enfermedad Renal Crnica
6tapa6RC
(&G @mlLminL1,"m2A
Descripci0n
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6l plan de acci0n de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes.
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" y % es de *,J y 4,2J,respecti$amen te%,*.
I 6n la mayora de pacientescon 6RC en etapas 1%, el riesgo
de mor=imortalidadcardio$ascular aumenta endirecta relaci0n a la declinaci0nde la funci0n renal, y es muchomayor Bue el riesgo de progresi0nrenal.
I +a 6RC se puede pre$enir ytratar. Su pre$alencia aumentacon la edad y las causasidenti;ca=les ms comunes sonla dia=etes e hipertensi0n
arterial.I 6l nue$o concepto, de;nici0n yclasi;ca ci0n de 6RC es, por lotanto, operacional al o=8eti$o depre$enir, detectar y mane8aresta enfermedad y sus factoresde riesgo, aminorando suele$ado riesgo cardio$ascu lar yprogresi0n renal.
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Fa=aBuismo
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Tabla 2.2. Laboratorio en ERC
rina completo7 tira reacti$a para gl0=ulos ro8os y =lancos, o e5amen delsedimento urinario
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Secci& 2?de)i!icaci& de ,acie)e'
co E!e"%edad Real C"&icaa detecci0n del paciente con
6nfermedad Renal Cr0nica @6RCApermite inter$enciones tempranas
para e$itar la progresi0n renal ypre$e
nir complicacionescardio$asculares.
Dos prue=as simples de la=oratorio
identi;can la presencia de 6RC71. #n e5amen de orina completodetecta protei nuria y
2. #n e5amen de creatininaplasmtica permite
estimar la funci0n renal.
6stas prue=as facilitan la detecci0nde 6RC y de=eran ser de usoha=itual en el ni$el de atenci0nprimaria. +a simpli;caci0n de estosins trumentos de la=oratorio tienecomo prop0sito ampli;car su e;caciaoperati$a a ni$el de la comunidad. aBuedado fuera de uso la clsicarecolecci0n de orina de 2% horas,de difcil e8ecuci0n y su8eta a error.
+a proteinuria, un marcador clsicode da)o
renal esta=lecido,8uega adems un rolpatognico directo en la progresi0nrenal y cardio$ascular.!icroal=uminuria, un marcador
sensi=le de da)o endotelial, identi;capersonas en riesgo aumenta do deenfermedad renal y cardio$ascular, yre9e8a anormalidades potencialmentere$ersi=les inicia das porhiper;ltraci0n glomerular.
>tros marcadores de da)o renal,como la hematuria y la e$aluaci0n deimgenes son tam =in importantesy complementan el $alor de laproteinuria.
+a estimaci0n precisa de la funci0nrenal escentral en la detecci0n, e$aluaci0n ytratamiento de 6RC. Siendo lacreatinina plasmtica por s sola unmarcador insensi=le de la funci0nrenal, se ha recomendado el uso de
ecuaciones, Bue =asadas en lacreatinina srica, estiman la$elocidad de ;ltraci0n glomerular.
6stos conceptos, de e$aluaci0n delda)o y funci0n renal, se presentanen las * siguientes Guas Clnicas.
+
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@.$a 3P"o)ei."ia
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I /ndi$iduos normales e5cretanpeBue)as can tidades de protenaen la orina, ha=itualmen te menosde 144 mgLda, Bue consisteprincipalmente de al=Emina@%4JA, glo=uli nas de =a8o pesomolecular @24JA y otras protenasde origen tu=ular y del tractourina rio @%4JA14.
I Se de;ne como proteinuria a la
e5creci0n de protena urinariamayor de 1*4 mgLda11.
6+>G- C>!>RK/+/D-D
I +a proteinuria generalmenterepresenta enfer medad renal, yes un marcador de riesgo de
mor=imortalidad cardio$ascular yde progre si0n de nefropata12.
I -unBue estudios de tami?a8epo=lacional muestran Bue hasta en1%J1J%,1" de indi$i duos sanosasintomticos puede detectarse
proteinuria por cinta urinariareacti$a @Tdips tic'UA, menos de1,*J de aBuellos con Tdips tic'Upositi$o tienen una alteraci0nurinaria seria y trata=le1%.
I 65isten condiciones ;siol0gicas opatol0gicas Bue pueden producirproteinuria transitoria ointermitente, como e8ercicio, ;e=re,em=ara ?o, insu;ciencia cardiacay proteinuria ortost tica.
I 65cepto en personas con factoresde riesgo de nefropata@dia=etes, hipertensi0n, familiares de pacientes renalesA, nose reco mienda la in$estigaci0nrutinaria de protei nuria en todala po=laci0n, porBue no es costoefecti$a1%,1*.
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D/-GNHSF/C>
ay $arios mtodos cualitati$os,semicuantitati$os y cuantitati$osdisponi=les en la e$aluaci0n diagn0stica de la proteinuria @&igura ".1A7
aA TDipstic'U o cinta urinariareacti$aI 6l diagn0stico es sospechado
por la apari ci0n deproteinuria en la cintaurinaria reacti$a @Tdipstic'UA enun e5amen de rutina, o comoparte del estudio de un
paciente en riesgo de 6RC o unaenferme dad sistmica.
I 6l Tdipstic'U es una cintareacti$a Bue contiene unindicador colorimtrico @tetra=romofenolA Bue $ira de colorcuando se une a protenas. 6s unmtodo diagn0sticosemicuantitati$o, altamenteespec;co pero no muysensi=le, Bue detecta
principal mente al=Emina enconcentraciones mayo res a "4mgLdl @"44*44 mgLdaA. Nodetecta, por lo tanto,microal=uminuria ni otro tipo deprotenas urinarias @cadenasli$ianas por e8emploA.
I +a orina muy concentrada y losmedios de contraste radiol0gicospueden producir fal sospositi$os del Tdipstic'U.
=A Fest de Vcido SulfosaliclicoI 6l test de tur=ide? de cido
sulfosaliclico @-SSA es un mtodocualitati$o Bue detecta cualBuier
tipo de protena urinaria mediante precipitaci0n de cido. 6stemtodo es especialmente Etil sise sospecha la presen cia decadenas li$ianas en la orina@ri)0n de mielomaA.
I Similar al Tdipstic'U urinario, losmedios de contraste radiol0gicoscausan resultados falsospositi$os de -SS.
cA Cuanti;caci0n de la
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&igura ".1. 6$aluaci0n de
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Tabla 3.1. Definicin de Proteinria ! "lbminria
C-F6G>R- (alor @mgL2% hA (alor @mgL g
65creci0n de
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enrgico de la presi0n arterial,uso de frma cos antiproteinEricoscomo inhi=idores de la en?ima decon$ersi0n yLo antagonistas delreceptor de angiotensina, y otrostratamientos coadyu$antes.
@.$a 4Mic"oalF.%i."ia
D6&/N/C/HN
I /ndi$iduos normales e5cretanpeBue)as canti dades de protenaen la orina, ha=itualmente menosde 144 mgLda, Bue consisteprincipal mente de al=Emina @%4JA,glo=ulinas de =a8o peso molecular@24JA y otras protenas de origentu=ular y del tracto urinario@%4JA14.
I +a e5creci0n normal de al=Eminaes menos de
"4 mgLda @24 gLminA.Se denominamicroal=uminuria al aumento su=clnicoen la e5cre ci0n urinaria de
al=Emina, por so=re el rangonormal, pero =a8o el um=ral dedetecci0n de los tests usualmenteempleados para la deter minaci0nde proteinuria1,1. 6stos rangosson"4 y "44 mgLda respecti$amenteWtoda cifra superior a "44 mgLda esconsiderada al=umi nuria clnica @omacroal=uminuriaA. +a cintaurinaria reacti$a @Tdipstic'UA
estndar es un marcadorinsensi=le de al=uminuria y s0lola detecta en concentracionesmayores a "4 mgL dl @"44*44mgLdaA.
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I >riginalmente el concepto demicroal=uminu ria surgi0 enrelaci0n a la detecci0n del da)orenal preco? en dia=etes,denominada nefro pataincipiente1W actualmente lamicroal=umi nuria es consideradatam=in un marcador deda)o cardio$ascular en general,tanto en dia =ticos como en nodia=ticos.
6+>G- C>!>RK/+/D-D
I +a pre$alencia demicroal=uminuria en la po=laci0ngeneral es ,J @N-N6S ///A24.6ste mismo estudio mostr0 Bue lapre$alencia de microal=uminuriaera 2,J en pacientes dia=ticosy 1J en hipertensos. 6n personassin dia=etes, hipertensi0n ni otrosfactores de riesgo cardio$ascular,la pre$alencia de microal=uminuria es aEn *,1J.
D/-GNHSF/C>
I 6sta=lecer el diagn0stico demicroal=uminuria reBuiere lademostraci0n de una ele$aci0npersistente de la e5creci0n urinariade al=Emi na @"4"44 mgLdaA,descartando pre$iamente losfactores Bue la ele$antransitoriamente7 ;e=re, e8ercicio,insu;ciencia cardaca, hiperglicemia transitoria, hematuriamacrosc0pica, contaminaci0n de laorina con 9u8o $aginal o secreci0nuretral, infecci0n urinaria eingesta e5cesi$a de protenas.I +os mtodos diagn0sticos de
microal=uminuriason @&igura ".1 y Fa=la ".1A71A Cuanti;caci0n en orina de 2%
horas, mtodo estndar @normalM"4 mgLdaA, Bue tiene ladi;cultad inherente a larecolecci0n e5acta de orina enese lapso de tiempo
2A 6stimaci0n de la concentraci0nde al=Emi
na en orina aislada mediantecinta urinaria reacti$a@Tdipstic'UA espec;ca paraal=Emi na @normal M"4 mgL+A.
6ste mtodo tiene ra?ona=lesensi=ilidad @*JA y especi;ci
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dad @"JA, pero s0lo indicaconcentraci0n, Bue es cam=iantede acuerdo a un mayor o menor
$olumen urinario."A Clculo del cuociente deconcentraciones
urinarias de al=Emina ycreatinina @-LCA en orinaaislada, Bue e$ita los efectosdel $olumen urinario asociadosa los dos pri meros mtodos, yes el recomendado actualmente.
I Se ha encontrado una e5celentecorrelaci0n
entre las cifras o=tenidas con elcuociente al=Emina @en mgLdlA ycreatinina @en gLdlA, en unamuestra de orina aislada y lasdetermina das con colecciones deorina en 2% horas21. +as me8orescorrelaciones se o=tienen con unamuestra de orina de la ma)ana.#n $alor superior a "4 mgLgcreatinina, indica Bue la e5creci0nde al=Emina es mayor de "4 mgLday Bue e5iste microal=uminuriapatol0gica @&i gura ".1A.
I 6ste mtodo @-LCA permitesoslayar el efecto de la mayor omenor diluci0n de la orina
porBue esta $aria=le se corrige conla concen traci0n de creatininaen la orina. 6l Enico factor deerror est dado en su8etos con masamuscular e5tremadamentereducida o e5ageraC damente
aumentada. 6n el primer caso lae5creci0n de al=Emina seso=reestima y en el segundo sesu=estima.
I 6s recomenda=le repetir ele5amen 2 a " $eces, paraesta=lecer la persistencia de laalteraci0n y e$itar los e8ercicios
$igorosos pre$ios a la toma de lamuestra.
FR-F-!/6NF>
I +a e$aluaci0n y tratamiento de lamicroal=umi nuria se efectEansiempre en el conte5to de otrosfactores de riesgo renal ycardio$ascular. Se recomienda unaestrategia teraputica in tensi$amultifactorial Bue controle todos los
factores de riesgo, especialmenteen el pacien te dia=tico. @Gua ,Fa=la .1A.
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@.$a 5Mic"ohe%a)."ia
D6&/N/C/H
N
I Se entiende por hematuriamicrosc0pica @!A, el halla?go detres 0 ms gl0=ulos ro8os @GRA porcampo microsc0pico de mayoraumento en el sedimento urinariode dos muestras de orinarecolectadas adecuadamente22. Sedeno mina hematuria microsc0picaaislada @!-A cuando ella no se
acompa)a de proteinuria,insu;ciencia renal, otrasanormalidades del
sedimento urinario nihipertensi0n arterial.
I +a hematuria microsc0pica es amenudo un halla?go inesperado ysu origen puede $ariar desde unacausa =enigna, como un e8erciciointenso, hasta una causapotencialmente fatal, como una
neoplasia renal 0 del tractourinario.I +a hematuria microsc0pica de=e
siempre ser estudiadaacuciosamente para determinarsu causa, teniendo presente Buesu diagn0stico diferencial esamplio.
6+>G- C>!>RK/+/D-D
I +a ! es comEn, su pre$alenciaen la po=la ci0n oscila entre4,1 y 1,1J2". 6s msfrecuente en la mu8er y aumentacon la edad.
I No se recomienda la e$aluaci0nrutinaria de microhematuria en lapo=laci0n general por Bue tieneun =a8o $alor predicti$o2%.
D/-GNHSF/C> @&/G#R-*.1A
I +a microhematuria con frecuenciaes detectada incidentalmentemediante la cinta urinaria reac ti$a
@Tdipstic'UA, Bue es muy sensi=le ycapa? de detectar el grupo heme de1 0 2 GR, dando con frecuenciafalsos positi$os. 6l Tdipstic'U es
adems poco espec;co, pudiendodetectar mioglo=ina y hemoglo=inali=re, en ausencia de GRW unTdipstic'U positi$o para hematuriao=liga a reali?ar un sedimentourinario paracompro=ar o descartar la e5istenciade GR2",2%.
I Cuando se ha detectado hematuriamicrosc0pi ca, de=e repetirse ele5amen de orina unos
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das despus, antes de iniciarcualBuier estu dio, especialmentesi el paciente ha hecho e8ercicio, hamenstruado, ha tenido acti$idadse5ual o un trauma del tractourinario pre$io a la muestra.
I Si el segundo e5amen esnegati$o y no hay factores deriesgo de un cncer $esical de=e;nali?arse el estudio.
I Si la hematuria microsc0pica escon;rmada en el e5amen de orinarepetido, el paciente de=eestudiarse. +as ! pueden ser decausa glomerular 0 noglomerular7aA CausaglomerularI +as e$idencias de un origen
glomerular de lamicrohematuria son lacoe5isten cia de proteinuria,hipertensi0n, edema einsu;ciencia renal. 6s Etil la=EsBueda de cilindroshemticos @patognom0ni cosde glomerulitisA, y dedismor;smo de GR mediantemicroscopio de con traste de
fase. &rente a estos halla?gos,el paciente de=e ser referido aun nefr0logo para mayorestudioy e$aluaci0n2
2.I +a ausencia de proteinuria
o insu; ciencia renal noe5cluye Bue la micro
hematuria sea de origenglomerular. 6n este caso, una=iopsia renal no est indicada,porBue la identi;caci0n deuna enfermedad espec;ca noaltera esencialmente el
mane8o ni el pron0sti co.=A Causa noglomerular
65cluida la causa glomerular,de=e in$estigar se el tractourinario superior medianteim genes, con el o=8eto dedescartar neoplasias delparnBuima renal y de la $aurinaria, urolitiasis, Buistes ylesiones o=structi$as2%7
I +a ecotomografa essimple, segura, no t05ica y decosto ra?ona=le. Fiene unaadecuada sensi=ilidad yespeci;cidad para eldiagn0stico de tumoress0lidos, aunBue es limitadaen los de tama)o menor de "cm2*.
I +a pielografaintra!enosa es menos
adecuada para el diagn0sticode tumo res s0lidos y enocasiones no puedediferenciarlos de los Buistes.Se asocia a to5icidad pormedios de contraste y nopuede indicarse enem=ara?o. Su utili
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Dipstick urinario positivopara hematuria
Repetir dipstick urinario(varios das despus) () (a menos que haya factoresde riesgo de cncer vesical)
(+)
!amen de orinamicrosc"pico
()valuaci"n de hemoglo#inuria
o mioglo#inuria
$cantocitos ocilindros hemticos
%l"#ulos ro&os deaspecto normal
'ematuriaglomerular
'ematurianoglomerular
'ematuriamicrosc"pica aislada
)roteinuria oinsuficiencia renal ohipertensi"n arterial
(+) Referir a ur"logo
*ontrolperi"dico
Referir a nefr"logo
+,- a.os y sin riesgode cncer vesical
*ontrol peri"dico
/,- a.os o riesgode cncer vesical
*istoscopia
*itologaurinaria
&igura *.1. 6$aluaci0n de ematuria !icrosc0pica en adultos.
dad es mayor Bue laecografa en los tumores de$a urinaria2*.
I 6l scanner helicoidal(7ielotac) sin me dio decontraste es caro, pero muy
Etil en descartar urolitiasis.Si se agrega medio decontraste, es el e5amen mscon;a=le en detectar tumoress0lidos2%.
+uego de e$aluar por imgenesel tracto urinario superior, elorigen de la microhematu riapuede permanecer incierto hasta en4J de los casos2"W entoncespuede ser necesaria la
in$estigaci0n del tracto urinarioinferior, con
el o=8eti$o de descartar unaneoplasia de la$e8iga o pr0stata7I +a cistoscopa est indicada
si e5isten factores de riesgo decncer $esical7 hom=res ymu8eres mayores de *4 a)os,
ta=aBuismo, e5posici0n aBumicos y uso prolongadode fenacetina o ciclofosfamida22.
I +a citologa urinaria esapropiada en pacientes conriesgo de cncer urotelialy esfrecuentemente o=tenida porel ur0logo durante lacistoscopa.
studio con imgenes(ecografa0 pielografa iv0
scanner helicoidal
()
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FR-F-!/6NF>
6l mane8o y seguimiento de lospacientes con hematuria
microsc0pica depende de los resultados de la e$aluaci0n inicial y delgrado de riesgo de neoplasiaurinaria7I +os pacientes cuya causa de
microhematuria pudo esta=lecersede=en ser mane8ados segEn las recomendaciones para su patologaespec;ca.I #na e$aluaci0n completa del
sistema urinario
puede de8ar la microhematuriaine5plicada en1J a J de los casos2".- estospacientes seles de=e hacer un seguimiento a los, 12, 2%y" meses22W en 1J de ellos sedetecta uncncer del tracto urinario a lostres o cuatro a)os.
I +os pacientes con hematuriamicrosc0pica y alto riesgo de uncncer $esical de=en serseguidos con una ecotomografa ycistoscopa anual2*. - los pacientescon =a8o riesgo, =asta conefectuarles un e5amen de orina ycitologa urinaria durante elseguimiento. +a determina ci0n defunci0n renal, proteinuria ymedici0n de presi0n arterial de=eefectuarse en todoslos controles.
@.$a Eval.aci& de la /.ci& Real
D6&/N/C/HN
I 6l ri)0n reali?a $arias funciones
interrelaciona das7 regulaci0n delmeta=olismo hidrosalino y cido=ase, control de la presi0narterial, de puraci0n de productosnitrogenados, produc ci0n deeritropoyetina, acti$aci0n de
$itamina D, Bue dependen de la
$elocidad de ;ltraci0n glomerular,la unidad de e$aluaci0n de lafunci0n renal2.
I +a (elocidad de &iltraci0nGlomerular @(&GA se de;ne como el
$olumen de plasma depura do deuna sustancia ideal por unidadde tiempo @e5presada en mlLminutoA.+a sustancia ideal es la Bue ;ltrali=remente a tra$s del glomruloy no se secreta ni rea=sor=e enel tE=ulo renal2.
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I 6l $alor normal de (&G, Bue serelaciona a la edad, se5o ysuper;cie corporal, es 1"4 y 124mlLminL1," m2, en el hom=re y lamu8er 8o$en, respecti$amente.6stos $alores decli nan con la
edad a ra?0n de apro5imadamente1 mlLmin por a)o despus de los "4a)os2.
I +a medici0n con;a=le de lafunci0n renal es de granimportancia clnica porBue es la=ase de la nue$a de;nici0n yclasi;caci0n de la enfermedad renalcr0nica1.
!6D/C/HN D6 +-(6+>C/D-D D6 &/+FR-C/HNG+>!6R#+-R
+a (&G no puede ser medidadirectamente, pero puede serestimada por di$ersos mtodos7aA !arcadores de &iltraci0n 650genosI /nulina7 6s el prototipo de los
marcadores de ;ltraci0ne50genos, sustancia ideal, encuanto ;ltra li=remente por elglomrulo y no es rea=sor=idani secretada en los tE=ulos.
I Radiois0topos7 Radiofrmacoscomo Cr 6DF-, FcDF
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Clearance de Creatinina(ClCr): Se calcula a partir dela creatinina srica y unarecolecci0n de orina en un tiempo
determi nado, aplicando laecuaci0n ClCr @mlLminAY # 5 ( L
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(&Ge @mlLminA Y @1%4 edadA 5
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I Se han usado en estudiospo=lacionales de pre$alenciade enfermedad renal cr0nica@CG en 6ncuesta Nacional de
Salud, Chile, 244"A.I Se ha recomendado a losla=oratorios clnicos informarautomticamente (&Gestimada =asada enecuaciones de pre dicci0n@!DRD %$aria=lesA, cada $e?Bue sea solicitada unacreatinina srica @Gua A.
I 6n el a8uste de drogas enpacientes con
(&G reducida @CGA.I No se recomienda utili?ar
ecuaciones de predicci0n de(&G en las siguientes situaciones27I 65tremos de edad y tama)ocorporalI Desnutrici0n y o=esidadse$erasI 6nfermedades de mEsculoesBuleticoI 6n pacientes con paraple8ia
y Buadri ple8iaI (egetarianosI 6m=ara?o
@.$a 7Eval.aci& de la /.ci& Real:
S.#e"ecia' a LaFo"a)o"io'
I +a creatinina srica aislada y el
clearance de creatinina no sonmtodos con;a=les para e$aluarfunci0n renal.
I +as ecuaciones de estimaci0n opredicci0n de la $elocidad de;ltraci0n glomerular @(&GA a partirde la creatinina srica de=eranusarse en la e$aluaci0n de lafunci0n renal en la comuni dad.
I 6l uso de estas ecuacionesfacilita la detec ci0n, e$aluaci0n
y mane8o de la enfermedad renalcr0nica @6RCA, especialmente enperso nas con factores de riesgo@hipertensi0n, dia=etes, mayoresde 4 a)os, enfermedadcardio$ascularA.
I Se recomienda a los la=oratoriosclnicos el informe automtico dela $elocidad de ;ltra ci0nglomerular estimada @(&GeA cada$e? Bue se solicite una creatininasrica2.
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Cu?l -cuaci@n de -stimaci@nA(' usar
I +a ecuaci0n deri$ada del estudio!odi;caci0n de la Dieta en6nfermedad Renal @!DRDA, en su
$ersi0n a=re$iada @% $aria=lesA, esla ms apropiada para el reportede la=oratorio"1,ya Bue noreBuiere el peso ni la altura,porBue el resultado se informanormali?ado a un rea de super;ciecorporal de 1," m2, un promedioaceptado de la po=laci0n general@Fa=la .1A. +a ecuaci0n reBuiere %
$aria=les7I Creatinina plasmticaI 6dad @1 a)os o mayorAI Se5oI Ra?a @afroamericano o noA
I Se recomienda el uso de una dedos $ersiones de la ecuaci0n!DRD%$aria=les, dependien do siel mtodo de la creatinina sricaBue usa el la=oratorio ha sido ono cali=rado para hacerlo tra?a=leal mtodo de referencia porespectrometra de masa por
diluci0n isot0pica@/D!SA"171. +a ecuaci0n original del estudio
!DRD de=era usarse si elmtodo de creatinina no ha
sido calibrado para hacerlocompa ra=le a /D!S!DRD% original
(&Ge @mlLminL1," m2A Y1 5@creatinina@mgLdlAA1,1*% 5
@edadA4,24"
5@4,%2 si mu8erA 5 @1,214 sies de ra?a afroamericanaA
2. +a ecuaci0n del estudio !DRDtra?a=le a /D!S s0lo de=eusarse con mtodos decreatinina Bue han sidocalibrados para ser tra?a=lesa /D!S.!DRD% modi;cada(&Ge @mlLminL1," m2A Y
1* 5@creatinina@mgLdlAA1,1*% 5@edadA4,24" 5@4,%2 si mu8erA 5 @1,214 sies de ra?a afroamericanaA
C@mo informar Aelocidaddeiltraci@n
'lomerularestimada (A'e)
I Si el $alor de (&Ge es mayor de
4 mlLminL1," m2, se recomienda informarsimplementeTQ4 mlLminL1," m2U, no como unnEmeroe5acto2.
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I
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Secci& 3/ac)o"e' de Rie'#o de
E!e"%edad Real C"&icalgunas personas estn en mayorriesgo de desarrollar 6nfermedadRenal Cr0nica @6RCA,
y en ellas de=e aplicarse el mayoresfuer?o de
detecci0n preco? de esta condici0n.#n nfasis particular de=e darse a laspersonas con dia=etes, hipertensi0n,edad mayor de 4 a)os e historiafamiliar de enfermedad renal. 6stascondiciones tienen alta pre$alencia yson pesBuisadas en el ni$el deatenci0n primaria.
ipertensi0n y dia=etes son losfactores de riesgo ms potentes ymodi;ca=les de 6RC, a diferencia dela edad mayor, Bue no es posi=lealterar. Si la hipertensi0n y dia=etesson pesBuisa das preco?mente y sumane8o es adecuado, se esthaciendo pre$enci0n primaria de 6RC.
+as Guas Clnicas de esta secci0nesta=lecen recomendaciones parae$aluar y tratar al pacientehipertenso, dia=ticoy de edad mayor.6l 5ito de esta tarea dependerD delseguimiento continuo de las personascon estas condiciones cr0nicas, y delesfuer?o coordinado entre los ni$elesde atenci0n primariay secundaria.
@.$a 0,"oHi%aci& iicial al ,acie)e hi,e")e'o
D6&/N/C/HN
I ipertensi0n es un ni$el depresi0n arterial Bue coloca a una
persona en riesgo aumenta do dee$entos cardio$asculares.I 6l sptimo informe del oint
;ational Commit. tee @3NC A hapropuesto la siguiente clasi;caci0n de la presi0n arterial @Fa=la.1A, Bue se aplica a adultosmayores de 1 a)os sin terapiaantihipertensi$a"2.
I 6l concepto de prehipertensi0n,introducido en esta clasi;caci0n,reconoce Bue la correlaC ci0n entreni$el de presi0n arterial y riesgode pron0stico ad$erso es una
$aria=le continua, aun dentro delrango pre$iamente delineado comopresi0n arterial TnormalU.
I +a hipertensi0n arterial es elfactor de riesgo modi;ca=le msimportante de mor=imortali dadcardio$asculary renal.
Tabla 8.1. Clasificacin de la Presin "rterial en "dltos
Clasi;caci0n de
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I 6l o=8eti$o teraputico es lograruna presi0n arterial M1%4L4, oM1"4L4 en pacientes con dia=eteso enfermedad renal cr0nica.
6+>G- C>!>RK/+/D-D
I #n tercio de la po=laci0n adultaen Chile es hipertensa, pre$alenciadistri=uida principal mente en eladulto mayor. +a mitad de laspersonas entre %* y % a)os, y casi4J so=re* a)os son
hipertensos%.
I 6l 4J de los hipertensos ennuestro pas conoce su condici0n,de ellos "J reci=e terapia y;nalmente solamente un tercio delos Bue son tratados logran un =uencontrol, cifras Bue son similares alas de otros pases%.
I Considerando Bue la po=laci0nchilena en$e8e ce y la o=esidades creciente, se puede predecir
Bue la magnitud de lahipertensi0n como pro=lema desalud pE=lica aumentarsustancialmente en las pr05imasdcadas.
I ipertensi0n es un factor deriesgo para el accidentecere=ro$ascular, infarto demiocardio, enfermedad renalcr0nica, insu;ciencia carda ca,ateroesclerosis progresi$a y
demencia.I +a presi0n sist0lica y la presi0n
diferencial son predictores mspotentes Bue la presi0n dias t0licade los e$entos $asculares.
D/-GNHSF/C>
6l diagn0stico de hipertensi0n es unproceso, Bue se reali?a en un perodo
de tiempo, ha=itualmente $ariassemanas, antes de rotular ende;niti$a al paciente comohipertenso7aA !edici0n de
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I Registrar la
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Tabla 8.2. Factores de Riesgo Cardio)asclar ! Da*o de +rganos
&actores de Riesgo Cardio$ascular Da)o de 0rganos =lanco
ipertensi0n Cora?0n7Fa=aBuismo Iipertro;a (/ >=esidad @/!C "4AI -ngina o /-! pre$ioSedentarismo I/nter$enciones coronarias DislipidemiaI /nsu;ciencia cardaca Dia=etes !ellitusCere=ro7!icroal=uminuria o (&Ge 4 mlLmin I -ccidente $ascularenceflico6dad @hom=re Q**, mu8er Q*A I -ccidente isBumico
transitorioistoria familiar de muerte C( prematura 6nfermedad renal cr0nica@hom=re M**, mu8er M*A 6nfermedad arterialperifrica
Retinopata
>=8eti$os de la e$aluaci0n7I 6sta=lecer persistenciay magnitud
de la hiper tensi0nI
6$aluar estilo de $ida delpaciente, iniciandosu educaci0n
I Detectar la presencia de otrosfactores de riesgo cardio$asculary enfermedades conco mitantes@Fa=la .2A
I Determinar y cuanti;car el da)ode 0rganos =lancos @Fa=la .2A
I Descartar causas secundarias dehipertensi0n
@Fa=la ."AaA istoria ClnicaI 6dad de inicio, duraci0n y
ni$eles de hipertensi0nconocidos
I istoria personal de dia=etes,enfermedad coronaria,insu;ciencia cardaca, enfermedad cere=ro$ascular,enfermedad $ascular perifrica,nefropata, dislipidemia, gota.
I istoria familiar dehipertensi0n, muerte prematurapor enfermedad coronaria 0accidente cere=ro$ascular,dia=etes, dislipi demia onefropata.
I 6$aluaci0n de dieta y estilo de$ida7 ta=a Buismo,sedentarismo, ingesti0n diaria
de sal, alcohol, grasa saturadaycafena
I Sntomas Bue sugieran unorigen secunda
rio de hipertensi0nI Resultados y efectos ad$ersos
de terapia antihipertensi$apre$ia
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Tabla 8.3. Casas secndarias de ,i$ertensin
-pnea del sue)o/nducidapordrogas 6nfermedadrenal cr0nica
-ldosteronismoprimario6nfermedadreno$ascularFerapia esteroidal cr0nica y sndromede Cushing&eocromocitomaCoartaci0n de aorta6nfermedad tiroidea o paratiroidea
I istoria de ingesti0n cr0nicade estr0ge nos,antiin9amatorios, drogas ilcitas
I &actores psicosocialesyam=ientales @situa
ci0n familiar yla=oralA.
=A 65amen &sicoI
Dos o ms lecturas de
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I >rina completo, o cintaurinaria reacti$a
@proteinuria y sangreAI Creatinina plasmtica y (&Gestimada
@!DRD o Coc'croft GaultAI
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Reducci0n de peso +ograr y mantener /!C ideal @242* OgLm2A-cti$idad fsica Caminata enrgica por "4], al menos* das de la semana. Dieta =a8a en sal !enos de gde sal @NaClA al daDieta saluda=le @D-SA Rica en frutas y $erduras, =a8a engrasa total y saturada-lcohol +imite
consumo a no ms de 2 copas de alcoholLda Fa=aBuismoSuspensi0n
/!C7 /ndice !asa Corporal, D-S7 Dietary -pproaches toStop ypertension
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I 6l inicio de la terapia y ellogro del $alor meta de
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6m=ara?o /6C-,-R- iper'alemia-+D> ant, /6C-, -R- GotaF/-^/nsu;ciencia Cardiaca
C- 6nfermedad reno$ascular =ilateral/6C-7 inhi=idor en?ima con$ertidora angiotensina, -R-7 antagonista receptorangiotensina, C-7 calcio antagonista, F/-^7 diurtico tia?dico, KK7=eta=loBueador, -+D> ant7 antagonista aldosterona.
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I Diurtico tia?dico Z /nhi=idor6C-I Diurtico tia?dico Z
KloBueador -ngio tensinaI Keta=loBueador ZCalcioantagonista
@dihidropiridnicoAI Calcioantagonista Z/nhi=idor 6C- 0
KloBueador -ngiotensinaI Diurtico tia?dico Z
Keta=loBueador @norecomenda=le en sindromemeta =0lico y riesgo dedia=etesA
8ipertensi@nefractaria
I De;nici0n7
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6+>G- C>!>RK/+/D-D
I 6studios chilenos @6NS 244"Aestiman en %,2J la pre$alencia dedia=etes en el adulto%. Cerca de
14J de las personas entre %* y %a)os, y algo ms de 1*J so=re *a)os, son dia=ticos.
I -pro5imadamente un tercio de lospacientes con dia=etes tipo 1desarrollan microal=umi nuria enun perodo de 24 a)os,apareciendo casi siempre despusde los * a)os del inicio de laenfermedad. +a historia naturalde la mayora de ellos es
progresi0n a proteinuria clnica einsu;ciencia renal, pudiendo llegara la fase terminal entre *4J y *Ja los 14 y 24a)osrespecti$amente1.I 6ntre 24J y "4J de pacientes con
dia=etes tipo2 tendr al=uminuria patol0gica enel momento del diagn0sticoW destos, *J tendr microal
=uminuria y 2*J proteinuria clnica.6sto indica Bue la dia=etesgeneralmente ha estado presen tedurante $arios a)os antes deldiagn0stico. Sin inter$enci0nespec;ca, 24J%4J de dia=ticostipo 2 con microal=uminuria
desarrollan nefro pata clnica,pero s0lo 24J de ellos progresarn a la faseterminal1.
D6F6CC/HN D/-GNHSF/C>
I Fodo paciente dia=tico de=ereali?arse anual mente unae$aluaci0n renal, =uscando lapresencia de al=Emina en orina ydeterminan do la funci0nrenal1,"%. 6sta e$aluaci0n de=ecomen?ar71. 6n dia=etes tipo 1, despus de
* a)os del diagn0stico.2. 6n dia=etes tipo 2, desde el
momento del diagn0stico.I +a e$aluaci0n renal de=e incluir7
1. Detectar proteinuria conTdipstic'U estn dar @incluido enorina completoA, en mues tra deorina, de preferencia la primerade la ma)ana @&igura ".1A7I Si el Tdipstic'U es positi$o,
cuanti;car proteinuriamediante cuociente prote
naLcreatinina @
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Pacie)e co !ac)o"e' de "ie'#o ,a"a e!e"%edad "eal c"&ica
Ai,')icB O"ia
Po'i)ivo: 1D,"o)e$a Ne#a)ivo o )"a=a'
li'i' de o"ia ai'lada ,a"ac.ocie)e ,"o)e$aEc"ea)iia Ai,')icB e',ec$!ico %ic"oalF.%i."iao ali'i' de o"ia ai'lada ,a"a
c.ocie)e %ic"oalF9%iaEc"ea)iia
200 %# ,"o)e$a,o" # c"ea)iia G200 %# ,"o)e$a,o" # c"ea)iia
Ne#a)iva o G30 %#%ic"oalF9%ia ,o"
# c"ea)iia
Po'i)iva o 30 %#de %ic"oalF9%ia,o" # de c"ea)iia
Eval.aci& dia#&')ica+ )"a)a%ie)o Eval.aci& dia#&')ica+ )"a)a%ie)o
Re,e)i" e 1 a:o
&igura ".1. 6$aluaci0n de proteinuriay microal=uminuria.
2. Determinaci0n de creatininaplasmtica para estimar
$elocidad de ;ltraci0n glomerular @(&GeA.
I Si tras causas de nefropata, noatri=u=les a dia=etes, de=ensospecharse si alguna de estascircunstancias est presente"%7I -usencia de retinopatadia=ticaI &unci0n renal en rpida
declinaci0nI -umento rpido de laproteinuriaI ipertensi0n refractariaI
I +a detecci0n temprana demicroal=uminuria en losdia=ticos pesBuisa indi$iduosen
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riesgo de progresi0n a etapasa$an?adas de enfermedad renal,e$entos cardio$ascularesy muerte,permitiendo la implementaci0npre co? de terapias efecti$as deprotecci0n renaly cardio$ascular.
I Considerando Bue lamicroal=uminuria seasocia a di$ersos factores deriesgo renal y cardio$ascular, serecomienda una estrategiateraputica intensi$amultifactorial para con trolartodos los factores de riesgo@Fa=la.1A7
2odi&car el estilo de!ida: eliminar el ta=aco,tratar la o=esidad, reducir laingesta de sal y alcohol,
practicar e8ercicio aer0=i co enforma regular @Fa=la .%A.
I >ptimi?ar el control de laglicemiaI >=tener un 0ptimo mane8o de
la presi0n arterial @Gua 14A
Control de macro ymicroalbuminuria: 6npresencia de normotensi0nutili?ar inhi=i dores de en?imacon$ertidora yLo =loBuea dores
del receptor deangiotensina, titulando dosispara reducir la eliminaci0n deal=Emina en orina, idealmentea los rangos normales.
Tratar la dislipidemia: #sar
estatinas si el colesterol totalsupera los 244 mgLdl yLo elcolesterol +D+ supera los 144mgLdl.
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Tabla .1. Tratamiento de la nefro$ata diabtica
K-S6S /NF6R(6NC/HN >K36F/(>
>ptimi?ar glicemia Dieta, insulina o =-1C MJhipoglicemiantes
Control de presi0n arterial /6C-L-R- // S M1"4L4Control de /6C-L-R- // S M"4 mgLdaCorregir dislipidemia 6statinas +D+ M144 mgLdl
D+ Q%* mgLdl
/nhi=idores de la 6n?ima Con$ertidora de la -ngiotensinaL-ntagonistas delReceptor de -ngiotensina //.
@.$a 10i,e")e'i& 0")e"ial + AiaFe)e'
D6&/N/C/HN
I -unBue la de;nici0n estndar dehipertensi0n arterial es una presi0narterial 1%4L4 mmg, estudiosepidemiol0gicos indican Bue unapresi0n arterial M1"4L4 mmgcon;ere me8or protecci0n macro ymicro$ascular al paciente dia=tico.
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D/-GNHSF/C>
I 6n todo paciente dia=tico de=emedirse la presi0n arterial en cadacontrol mdico1, tenien do especial
cuidado en determinar la presenciade ortostatismo secundario aneuropata auton0mica.
I Si la presi0n arterial es igual osuperior a 1"4 mmg de sist0lica u4 mmg de diast0lica, la lecturade=e con;rmarse en un dadiferente.
FR-F-!/6NF>
(alores !etaI 6l o=8eti$o es lograr
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I +a gran mayora de lospacientes dia=ticos reBuieren lacom=inaci0n de dos o ms agentes antihipertensi$os para lograr los
$alores o=8eti$o de presi0narterial".
I +os pacientes con
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I 6n pacientes mayores la presi0narterial de=e ser lle$ada al $alormeta en forma gradual para e$itarcomplicaciones @Gua 12A.I -Buellos pacientes refractarios a
terapia antihi
pertensi$a con tres drogas,incluyendo un diurtico, de=en serderi$ados al especialista.
Tratamiento indi!iduali0ado eintegral
!s all de la e$idencia Bue da =asea la prctica clnica, las decisionesteraputicas de=en ser indi$iduali?adas, considerando lascaractersticas de cada paciente en
cuanto a patologas asociadas,tolerancia a los frmacos, preferenciaspersonales y costos.
@.$a 11i,e")e'i& 0")e"ial
+ E!e"%edad Real C"&ica
D6&/N/C/HN
I ipertensi0n arterial @presi0nsist0lica 1%4 o presi0n diast0lica4A es simultneamente causa y
consecuencia de enfermedad renalcr0nica @6RCA".
I ipertensi0n es comEn en 6RC, yse asocia a una declinaci0n msrpida de la funci0n renal y aenfermedad cardio$ascular.
I +a presi0n arterial @
-
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I Dicha potencia deri$a de lacon8unci0n, en 6RC, de mEltiplesfactores de riesgo cardio$ascular7tradicionales @hipertensi0n,
dia=etes, edad ma yor,dislipidemiaA y no tradicionales@anemia, in9amaci0n, desnutrici0n,alteraci0n del meta=o lismomineralA. Dentro de los primeros, lahipertensi0n es el clsico y msimportante.
I
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FR-F-!/6NF>
+os pacientes con 6RC de=enconsiderarse en el grupo de riesgocardio$ascular ms alto para
implementar recomendaciones deterapia"".
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aA +a declinaci0n de la funci0nrenal @(&GeA
es M"4J del =asal en %meses. =A +a 'alemia es*,* m6BL+.I +as contraindicaciones para usar
/6C-y -R- //se descri=en en la Fa=la .*.
Gso de diur3ticos en -CI Diurticos son generalmente
necesarios en 6RC, porBue lahipertensi0n de estos pacientes esha=itualmente $olumendependienteW ade ms, potencianel efecto de /6C- y -R- // y
reducen el riesgo cardio$ascular en6RC".
I +a elecci0n del diurtico dependedel ni$el de funci0n renal71. Si (&Ge Q"4 mlLminL1," m2 @6RCetapa 1
"A, usar diurtico tia?dico 1$e?Lda.
2. Si (&Ge es M"4 mlLminL1," m2
@6RC etapa%*A, usar diurtico de asa 12
$ecesLda.I Cuando se usan diurticos,
monitori?ar depleC ci0n de$olumen e5tracelular, funci0nrenal, potasio y sodio plasmticos.I Diurticos Bue ahorran potasio
@antagonistas dealdosteronaA de=en usarse sonprudencia en 6RC7
1. Si (&Ge es menor de "4mlLminL1," m2
2. 6n pacientes Bue reci=en
terapia concomi tante con /6C-y -R- //". >tros factores asociados de
hiper'alemia
@.$a 12i,e")e'i& e la Edad Ma+o"
D6&/N/C/HN
I ipertensi0n @presi0n sist0lica 1%4yLo presi0n diast0lica 4A es unpro=lema frecuente en las personasde edad mayor @Q* a)osA, Buienes
desarrollan principalmentehipertensi0n sist0lica%.
I +os pacientes mayores conhipertensi0n logran los mayores
=ene;cios a=solutos con el tratamiento porBue estn e5puestos aun mayor riesgo de e$entos
$asculares y toleran la terapiaantihipertensi$a al menos tan=iencomo los pacientes ms 80$enes".
I Sin em=argo, esta es tam=in lapo=laci0n de hipertensos Bue sontratados con mayor negli gencia yBue o=tienen los porcenta8es ms=a8os de control adecuado de lapresi0n arterial%4.
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I - partir de los *4 a)os lapresi0n arterial sist0lica mayor de1%4 mmg es un factor de riesgocardio$ascular mucho msimportante Bue la presi0n arterialdiast0lica"2.
I #n o=8eti$o teraputico ra?ona=leen la mayo ra de los pacienteshipertensos es lograr una presi0narterial M1%4L4, y los pacientesmayo res no son la e5cepci0n.
6+>G/- C>!>RK/+/D-D
I !s de dos tercios de los indi$iduos
mayores de * a)os desarrollanhipertensi0n, de;nida como unapresi0n arterial sist0lica @
I +as personas de edad mayorpresentan gran $aria=ilidad de supresi0n arterial, por lo Bue seaconse8a tomar mEltiplesdeterminaciones @al menos "A, en$arias ocasiones antes de con;rmarel diagn0stico de hipertensi0n.
I 6n ausencia de da)o de0rganos =lancos, especialmente enmu8eres, de=e considerarse laposi=ilidad de pseudohipertensi0n oThiper tensi0n de delantal =lancoU,indicando auto
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control del paciente en su casa o unmonitoreo am=ulatorio de presi0narterial de 2% horas.
I Durante la e$aluaci0n inicial es
con$eniente determinar la presi0narterial en posici0n senta da y depie, ya Bue la hipotensi0nortosttica es frecuente en estegrupo de edad"".
FR-F-!/6NF>
I 6$aluaci0n del Riesgo y Da)o deHrganos7 +a decisi0n de iniciar
tratamiento de=e tener en cuentano solo el ni$el de presi0n arterial,sino tam=in otros halla?gos clnicos,incluyendo facto res de riesgocardio$ascular @ta=aBuismo, dislipidemia, dia=etes, o=esidad,sedentarismoA, e$idencia de da)oen 0rganos =lancos @cere=ro,cora?0n, ri)0n, o8oA, y condicionesclnicas asocia das @Fa=la .2A.
I !odi;caciones del estilo de $ida7
/gual Bue en personas ms80$enes, la terapia de la hipertensi0n en personas mayores de=ecomen?ar con modi;caciones delestilo de $ida7 reduc ci0nmoderada de sal @ gramosLdaA,disminu ci0n de peso en elo=eso, e$itar e5ceso de alcohol,cesar de fumar y e8ercicioaer0=ico regular @Fa=la .%A. Silos o=8eti$os no se logran,
entonces la terapia farmacol0gicaest indicada.I Ferapia farmacol0gica7 -unBue
los =ene;cios de tratar lahipertensi0n en la edad mayor hansido =ien demostrados, e5istenalgunos factores en esta edad Bueson limitantes para o=tener loso=8eti$os deseados de la terapiay Bue dependen =sicamente de ladisminuci0n de la autorregulaci0n
$ascular en esta edad. +a tera pia,por lo tanto, de=e ser sua$e ygradual, e$itando drogas Buepuedan causar hipotensi0npostural"2,"".
7recauciones7
I Descartar siempre ortostatismoantes de iniciar la terapia @"4J dehipertensos sist0licos lo presentanA.
I
/niciar terapia con la mitad dedosis ha=itual de frmacosminimi?ando el riesgo de efectosad$ersos.
I +a reducci0n de la
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-lecci@n de f?rmacos:I +a droga de elecci0n de primera
lnea en la mayora de lospacientes mayores hipertensos es undiurtico tia?dico @hidroclorotia?ida oclortali donaA. +os diurticos
reducen la incidencia deenfermedad coronaria ycere=ro$ascular y dismi nuyen lamortalidad cardio$ascular%2.CualBuiera de los diurticosmencionados puede usarse en dosisde 12,* a 2* mgLda, con el ;n deminimi?arlos efectos meta=0licos ad$ersos,como la hipo'a lemia.
I Si la monoterapia con dosis =a8a de
tia?idas no logra el o=8eti$oteraputico, puede agregarse osustituirse por un inhi=idor deen?ima con$erti dora deangiotensina%", o un =loBueadorde calcio dihidropiridnico de acci0nlarga%%.
I 6l rol de los =eta=loBueadores enla hiperten si0n del pacientemayor permanece incierto. No seha demostrado Bue su uso como
monoterapia redu?ca la mortalidadcardio$as cular, por lo Bue seaconse8a usarlos en com=inaci0ncon diurticos.
I +a mayora de los pacientesmayores hiperten sospro=a=lemente tendrcomor=ilidad aso ciada Bue
determina la elecci0n de terapiaespec;ca.
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Secci& 4Co%,licacioe' Si')%ica'
e E!e"%edad Real C"&ica
uchas de las complicaciones dela enferme dad renal cr0nica@6RCA pueden ser pre$eni
das o retardadas por detecci0n
preco? y tratamiento. +a enfermedad cardio$ascular@6C(A est en el centro del pro=lemapor su alta pre$alencia y ser la causaprincipal de muerte en pacientes con6RC. +a mayora de los pacientes con6RC mueren de 6C( antes de necesitardilisis. ay un pronunciadoincremento del riesgo de mortalidadcardio$ascular entre las etapas "@(&G M4 mlL minA y * @(&G M1*
mlLminA de 6RC. +os factorestradicionales de &ramingham deriesgo cardio$as cular, tales comodia=etes, hipertensi0n, ta=aBuis mo,historia familiar, dislipidemia,aunBue presentes en la mayora depacientes con 6RC, no e5plicancompletamente la mortalidadcardio$as cular aumentada de estospacientes. /n$estigacio nes recienteshan sugerido Bue la reducci0n de la
funci0n renal per s es un factor deriesgo de 6C(, estimndose Bue esteriesgo comien?a desde una (&G M4mlLmin. +a e5plicaci0n ra?ona=le paraeste hecho, es la instalaci0nprogresi$a, a partir de dicho ni$el defunci0n renal, de los denominadosfactores no tradicionales de 6C(, Buese asocian estrechamente a lareducci0n de la funci0n renal.
6ntre di$ersos factores no
tradicionales, se han escogido laanemiay la enfermedad 0seomineralcomo tema de las Guas de estaSecci0n. 6sta elecci0n se =asa en Buela reducci0n de la hemoglo=ina, y laalteraci0n del calcio, f0sforo,parathormona y $itamina D, son
anormalidades precoces en laprogresi0n de la 6RC, su relaci0n conmor=imortalidad cardio$ascular esestrecha y, detectndolas
preco?mente, tienen una terapiaespec;ca Bue modi;ca el pron0stico.
!
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@.$a 130e%ia e el ,acie)e "eal
D6&/N/C/HN
I +os pacientes con enfermedadrenal cr0nica @6RCA casiin$aria=lemente desarrollananemia, Bue se asocia a unaumento de mor=imortali dad ycalidad de $ida reducida.
I 6l estudio de la anemia en elpaciente renal de=e iniciarsecuando la hemoglo=ina @=Adisminuye a menos de%*7I
M1",* gLdl en elhom=reI M12 gLdl en lamu8er6stos $alores representan el ni$elde = del percentil * ms =a8o de
la po=laci0n general, a8ustados ase5o%.
I +a e$aluaci0n y correcci0n preco?de la ane mia en el paciente renaltiene como o=8eti$o reducir lascomplicaciones asociadas, princi
palmente cardio$asculares.
6+>G- C>!>RK/+/D-D
I +a anemia comien?a preco?menteen el curso de la 6RCW lahemoglo=ina puede empe?ar adisminuir a ni$eles de clearancede creatinina entre *4 y 4
mlLmin, progresando desdeentonces paralelamente a ladeclinaci0n de la funci0n renal.I -unBue e5iste una relaci0n solo
apro5imadaentre los ni$eles de funci0n renaly grado de anemia, tpicamente la= cae a menos de 11
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gLdl en pacientes no dia=ticos conclearance de creatinina M"4mlLminuto, y en pacientesdia=ticos con clearance de
creatinina M%* mlL
aA>=8eti$os
FR-F-!/6NF>
minuto%.I +a gran mayora @44JA de
los pacientes renales ingresa adilisis con = M11 gLdl, ha=iendousado eritropoyetina solo 1L% deellos, indicando Bue la anemia esun pro=lema su=diagnosticadoy notratado 0ptimamente enla etapa predilisis%.
I +a comor=ilidad ms importante
asociada a la anemia del pacienterenal es cardio$ascular. 6l impactode la anemia en dicha mor=ilidadha sido cuanti;cado7 por cada 1gLdl de disminu ci0n de la =, seasoci0 un riesgo mayor de%J de dilataci0n $entriculari?Buierda, **J de po=re fracci0n deeyecci0ny 1%J de muerte%.
D/-GNHSF/C>
I 6l parmetro ms preciso en lae$aluaci0n de la anemia delpaciente renal es la hemoglo=ina@=A, ya Bue el hematocrito,usado amplia mente, no solore9e8a la masa de gl0=ulos ro8os,sino tam=in est su8eto a loscam=ios en los lBuidos corporalesBue estos pacientes
e5perimentan con frecuencia%*,%.I +a anemia del paciente con 6RC es
multifacto rial, pero se de=eprincipalmente a d;cit deeritropoyetinay hierro.
I +a e$aluaci0n clnica y dela=oratorio de la anemia en elpaciente renal de=e considerarotras causas de anemia @Fa=la1".1A.
I 6l o=8eti$o de la terapia de laanemia en el
paciente renal es lograr ymantener una = entre 11 y 12gLdl%*,%.
I ptimi?aci0n de losDep0sitos de ierroI 6l paciente con 6RC reBuiere
mantener dep0sitos de hierrocorporal adecuados para lograr ysostener la = o=8eti$o @1112gLdlA.
I
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6(-+#-C/HN C+N/C-
+-K>R-F>R/> Determinaci0n de funci0n renal
emoglo=ina
6stado nutricional(C! y C! /n9amaci0nL/nfecci0n @
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I +os pacientes en hemodilisispresentan prdidas de hierro porsu tratamiento @entre"*144 mgLsemanaA, el Bue de=e
ser repues to. Se recomienda unadosis de hierro endo$enoso cada2 semanas para mantener losni$eles de = en estospacientes.
I +a so=recarga de hierrocorporal @&erritina
44 gLl o FSat Q*4JA puede sert05ica y esra?ona=le suspender la terapiacon hierro endo$enoso duranteun perodo cuando se hace eldiagn0stico.
cA Ferapia con6ritropoyetina @6AI #na minora de pacientes
con 6RC en etapa predilisisyen dilisis puede mante ner =Q11 gLdl, sin necesidad deadminis trar eritropoyetina.
I 6l tratamiento con 6 de=e serconsidera do en pacientes con6RC si la = es M11 gL dl y se han
e5cluido otras causas de anemia.I /ndicar 6 a un paciente con
d;cit de hierro es prdida detiempo y dinero. 6s muyimportante asegurar unadecuado sta tus de hierrocorporal antes de indicar 6@X%4J pacientes con 6RCa$an?ada son de;cientes enhierroA.
I -unBue 6 puede ser
administrada $a su=cutnea,intra$enosa e intraperitoneal, la$a su=cutnea @s=cA es lapreferida porBue ahorra droga ypermite su autoadministraci0n.
I +a dosis inicial de 6 de=e serindi$iduali ?ada de acuerdo alpeso del paciente y elreBuerimiento de droga.Fpicamente, esta dosis oscilaentre *41*4 #/LOg por semana.
I
-l iniciar 6, = se mide cada12 semanas hasta alcan?ar el ni$eldeseado. +a = ha=itualmenteaumenta en 12 gLdl por mes.
I #na $e? logrado el o=8eti$o, 6se titula a una dosis de
mantenci0n y la = semonitori?a mensualmente.
I Resistencia a 6 se de;necomo el fracaso
en o=tener o mantener la =deseada con una dosis de 6 s=cde "44 #/LOg por semana.
I +as causas ms frecuentes deresistencia a
6son7I De;ciencia a=soluta 0funcional de hierroI DilisisinadecuadaI
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I
Desnutrici0nI De;ciencia de folato 0
$itamina K12I
NeoplasiaI
em0lisisI
emoglo=inopatasI 6nfermedad demdula 0seaI Drogas @/nhi=idores 6C-, -R- //,5antinasA
dA Fransfusi0n de Gl0=ulosRo8os
I +a transfusi0n de gl0=ulos ro8os
@GRA es una medida e5cepcionalen el paciente renal
I +a indicaci0n de=e serindi$iduali?ada con criterioclnico y restringida a laanemia se$era y sintomtica. !A son pre$alentesen enfermedad renal cr0nica@6RCA y son causa importantede mor=ilidad, calidad de $ida
reducida y mortali dadcardio$ascular.
I 6stas alteraciones han sidotradicionalmente denominadasosteodistro;a renal @>RA, y clasi;cadas por histologa 0sea en dostipos7
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0seo mineral6RC, Bue descri=e untrastorno sistmico del meta=olismo0seo y mineral causa do por 6RC.6ste sindrome clnico se mani;estapor uno o ms de los elementossiguientes%71. -normalidades del calcio @CaA,
f0sforo @
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Dia=etes !ellitusFratamiento con
$itamina D Ferapiaesteroidal65posici0n prolongada a aluminio
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aumentan el riesgo de muerte,pero la com=i naci0n dehiperfosfemia, hipercalcemia e hiperparatiroidismo, representa elriesgo ms ele$ado de mortalidadcardio$ascular*2.
D/-GNHSF/C>
I +os ni$eles plasmticos de Ca, < y
aA >=8eti$osI 6l primer o=8eti$o en pacientes6RC etapa
" y %, es mantener el < entre 2,y %, mgL dl. 6n etapa *, el -S, C6RF> G!, &-N D, !C C#++>C C,S# C.
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-
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@LOS0R?O AE TIRM?NOS
-LC Cuociente al=uminuriaLcreatininuria-/N6 -ntiin9amatorio no esteroidal-R-// -ntagonista del receptor de angiotensina 2-SS -cido sulfosaliclicoCG Coc'croft GaultClCr Clearance de creatininaCr Creatinina6C( 6nfermedadcardio$ascular 6NS6ncuesta Nacional de Salud6 6ritropoyetina6RC 6nfermedad renal cr0nicaGR Gl0=ulos ro8os! ematuria microsc0pica!- ematuria microsc0pica aisladaS- ipertensi0n sist0lica aislada/D!S 6spectrometra de masa por diluci0n isot0pica/6C- /nhi=idor de la en?ima con$ertidora de angiotensina3NC 3oint National CommitteeOD>P/ Oidney Disease >utcomes Puality /nitiati$e!DRD !odi;ed Diet Renal DiseaseN-N6S National ealth and Nutrition Sur$eyNO& National Oidney &oundation