universidad de guayaquil facultad de ciencias...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES VIH CON CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA Y SU TENDENCIA EN PACIENTES DEL HOSPITAL DE
INFECTOLOGIA DR JOSE DANIEL MARIDUEÑA.
PERIODO ENERO A DICIEMBRE 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO
Autora:
NADIA ZAMBRANO VALENCIA
Tutor:
DRA. VIOLETA VALLEJO MENA
Guayaquil – Ecuador
Año
2014 – 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a Zambrano Valencia
Nadia Ninoska ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en forma
presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el Título de Médico.
Presidente del Tribunal
Miembro del tribunal Miembro del tribunal
Secretaria
Escuela de medicina
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II
CERTIFICADO DEL TUTOR
YO, DRA. VIOLETA VALLEJO MENA EN MI CALIDAD DE TUTORA DEL
TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA SRTA: NADIA NINOSKA ZAMBRANO VALENCIA
CON C.I. # 092425264-3
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES VIH CON CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA Y SU TENDENCIA”.
ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES EN EL HOSPITAL DE
INFECTOLOGIA. EN EL PERIODO DE ENERO A DICIEMBRE DEL AÑO 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
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III
DEDICATORIA
Mi Tesis la dedico con todo el cariño y esfuerzo incondicional.
A mi mamita Miriam Valencia Medina por su sacrificio y apoyo incondicional y aunque
no esté conmigo, desde el cielo me estas mirando y te sientes muy feliz que haya alcanzado
tu anhelado sueño de ser una profesional gracias a tu esfuerzo y apoyo.
A mi padre y hermanos por su apoyo incondicional durante estos años de mi carrera.
Para mi tutora: DRA. VIOLETA VALLEJO MENA que fue guía en este amplio proyecto,
que me supo inculcar, corregir día a día en este plan investigativo de recabar datos, con el
fin que este proyecto tenga una meta propuesta a seguir.
Gracias al servicio de estadística y en especial al director del hospital el cual me abrió sus
puertas para que lleve a cabo el estudio retrospectivo del tema de investigación con calidad
de muestreo y procedimientos avanzados tecnológicos acerca de los factores de riesgo
comunes en los pacientes VIH para contraer criptococosis meníngea.
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IV
AGRADECIMIENTO
Al culminar los estudios de la carrera le doy GRACIAS a Dios nuestro ser supremo que
nos guía día a día, por el camino de la felicidad y me mantiene firme ante los hechos reales
de la vida diaria.
De igual manera al término de este proyecto .Me siento feliz dando gracias con sincera
gratitud todas las personas que me ayudaron y colaboraron en esta obra científica médica
con conocimientos, para el desarrollo de este trabajo.
Especialmente a mis padres y maestros que han estado conmigo brindándome todo su amor
incondicional, y me han apoyado dándome sobre todo principios éticos y morales con
costumbres.
Llevando a cabo ser una estudiante con honestidad y vocación de tener un don espiritual de
ayuda a la humanidad para el servicio al prójimo; que necesitan médicos con conocimientos
que brinde todo su apoyo.
De manera particular una gratitud a mi Tutora de Tesis el Dra, Violeta Vallejo Mena quien
con gran dedicación y esmero dirigió está presente tesis.
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V
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO Y SUBTITULO:
AUTOR/ES: Nadia Zambrano Valencia REVISORES:
Dr. Tomas Rodríguez
Dra. Violeta Vallejo
INSTITUCION: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA GENERAL
FECHA DE PUBLICACION: N* DE PAGS:61
AREAS TEMATICAS: MEDICINA
PALABRAS CLAVE:VIH,SIDA,CRIPTOCOCOSIS
RESUMEN: En los primeros años de la epidemia, las infecciones micóticas
constituyeron una causa importante de morbimortalidad. Las infecciones oportunistas se
han reducido en pacientes que tienen acceso al tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA); sin embargo, la enfermedad por criptococos sigue siendo causa de
mortalidad en los pacientes con infección VIH en el mundo desarrollado.
La criptococosis ocurre en todo el mundo, se producen alrededor de un millón de casos
por año y es responsable de unas 700.000 muertes al año . En su mayoría se trata de
pacientes con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100 cel./μL. Y raramente causa
enfermedad diseminada en individuos sanos, la gran mayoría de los pacientes están
inmunocomprometidos debido al sida.
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En la era del sida la criptococosis es la cuarta causa más frecuente de infecciones
oportunistas, tras la neumonía por Pneumocystis jirovecii y las infecciones por
citomegalovirus y micobacterias. Su incidencia oscila entre el 5 y el 10% en EE.UU. y
Europa, y entre el 10 y el 30% en el África Subsahariana.
En los países donde el uso de antirretrovirales está extendido, el retraso en el diagnóstico
de la infección VIH y el rechazo o abandono de la medicación antirretroviral siguen
siendo las causas de alto riesgo para la infección por criptococos y de otras enfermedades
oportunistas.
N*DE REGISTRO (en base de datos): N* DE CLASIFICACION:
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VI
RESUMEN
Desde el inicio de la pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en 1981, las infecciones micóticas constituyen una parte importante de las
infecciones oportunistas.
A pesar del gran avance que ha supuesto el tratamiento antirretroviral (TAR) para el
pronostico de la infeccion por el VIH, las infecciones oportunistas (IO) continuan siendo
causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Esto suele ocurrir en muchos casos
debido a la inmunodepresion grave, bien ante la falta de adherencia al tratamiento
antirretroviral, el fracaso del mismo o el desconocimiento de la existencia de la infección
por el VIH en pacientes que debutan con una Infeccion oportunista .
Entre una de las principales causas de muerte en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida ( sida) tenemos a la criptococosis meníngea , esta infección
oportunista cuyo agente principal es criptococus neoformans .
El C. neoformans posee una distribucion universal, desarrollandose preferentemente en
ambientes enriquecidos con componentes nitrogenados, principalmente a partir de las
excretas desecadas de las palomas que son ricas en nitrogeno y creatinina, con alto
contenido en sales y pH alcalino, cualidades que facilitan la supervivencia del hongo.
Las levaduras pueden mantenerse viables en los excrementos de las palomas durante dos o
mas anos, siempre que se encuentren a resguardo de los rayos solares, ya que estos son
esterilizantes.
En la naturaleza las levaduras poseen capsulas de tamaño reducido, lo cual favorece su
inhalación. provocando en huéspedes inmunocopetentes una primoinfeccion asintomática
constituyendo en pacientes inmunodeprimidos su principal factor de riesgo para contraer
dicha infeccion .
Palabras clave: VIH SIDA /FACTORES DE RIESGO/ CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
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VIII
ABSTRACT
Since the beginning of the pandemic of infection with human immunodeficiency virus
(HIV) in 1981, fungal infections are an important part of opportunistic infections.
Despite the great progress that has led to the antiretroviral therapy (ART) for the prognosis
of HIV infection, opportunistic infections (OIs) continue to cause morbidity and mortality
in these patients. This usually happens in many cases because of severe
immunosuppression, either due to the lack of adherence to antiretroviral therapy, failure
thereof or the ignorance of the existence of HIV infection in patients presenting with an
opportunistic infection.
Among one of the leading causes of death in patients with acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS) we have a meningeal cryptococcosis, this opportunistic infection whose
main agent is cryptococcal neoformans.
C. neoformans has a universal distribution, preferably being developed in environments
enriched with nitrogenous compounds, mainly from the dried excreta of pigeons that are
rich in nitrogen and creatinine, with high salt and alkaline pH, qualities that facilitate
survival the fungus.
Yeasts can remain viable in pigeon droppings for two or more years, provided they are
protected from sunlight, since these are sterilizing.
In nature yeast capsules have reduced size,which favors inhalation. resulting in
inmunocopetentes guests asymptomatic primary infection in immunocompromised patients
constitute the main risk factor for contracting the infection.
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INDICE
INTRODUCCION: .......................................................................................... 1
1. El PROBLEMA ........................................................................................ 2
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ...................................... 2
1.2. DETERMINACION DEL PROBLEMA. ....................................... 3
1.3. VIABILIDAD. ................................................................................... 4
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ........................................... 4
1.5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS. ........................... 5
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ...................................................... 5
1.6. HIPOTESIS. .......................................................................................... 5
1.7. VARIABLES. ........................................................................................ 6
VARIABLES INDEPENDIENTES:VIH / CRIPTOCOCOSIS .............. 6
VARIABLES DEPENDIENTES: ........................................................... 6
VARIABLE INTERVINIENTE: ............................................................ 6
CAPITULO II .................................................................................................. 7
MARCO TEORICO .................................................................................... 7
2.1. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA. ............................ 7
2.1.1. GENERALIDADES DEL VIH. .................................................... 7
2.2. EPIDEMIOLOGIA DEL VIH ......................................................... 8
2.2.1. SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE VIH EN ECUADOR. . 8
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2.3. FISIOPATOLOGIA. ........................................................................ 9
2.4. MANIFESTACIONES CLINICAS.............................................. 10
2.4.1FASE DE INFECCION AGUDA RETROVIRAL. .................... 10
2.4.1.2. FASE ASINTOMATICA DE LA INFECCION POR VIH U
OPORTUNISTAS MENORES. ............................................................ 11
2.4.1.3. FASE SINTOMATICA DE LA INFECION POR VIH U
OPORTUNISTAS MENORES. ............................................................ 11
2.4.1.4. FASE SIDA U OPORTUNISTAS MAYORES. ..................... 12
2.5. COMO AFECTA EL VIH A SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL. ............................................................................................. 12
2.6. MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION
POR VIH. ................................................................................................ 13
2.7CRIPTOCOCOSIS ............................................................................... 14
2.7.1. INTRODUCCIÓN. ...................................................................... 14
2.7.2. DEFINICIÓN. .............................................................................. 14
2.8. ETIOLOGÍA. .................................................................................. 15
2.9. FUENTES DE INFECCIÓN. ......................................................... 15
2.10. EPIDEMIOLOGIA. ...................................................................... 16
2.11. PATOGENIA. ............................................................................... 17
2.12. CARACTERISTICAS CLINICAS. ............................................ 18
2.13. CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
.................................................................................................................. 19
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2.13.1. MENINGITIS. ............................................................................ 19
2.13.2. SINTOMATOLOGIA EN MENINGITIS POR C.
NEOFORMANS. .................................................................................... 20
2.13.3. MENIGOENCEFALITIS. ........................................................ 23
2.14. LESIONES PSEUDOTUMORALES. ........................................ 23
2.14. TINCIONES PARA CRIPTOCOCOSIS. .................................. 25
2.15. CULTIVO E IDENTIFICACION. .............................................. 25
2.16. DETECCION DEL ANTIGENO CAPSULAR. ........................ 26
2.18. TRATAMIENTO DE MENINGITIS CRIPTOCOCOCICA. . 29
2.18.1. TRATAMIENTO DE INICIO O DE INDUCION. ................ 30
2.18.2. TRATAMIENTO ALERNATIVO EN LA FASE DE
INDUCCION. ......................................................................................... 31
2.18.3. TRATAMIENTO DE LA FASE DE CONSOLIDACION. ... 31
2.18.4. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
INTRACRANEAL. ................................................................................ 32
2.19. MANEJO DEL FALLO DE TRATAMIENTO. ........................ 33
2.20. MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
FARMACOS ........................................................................................... 33
2.21. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNITARIA (IRIS)
ASOCIADO A INFECCION PREVIA POR CRIPTOCOCOS. ...... 34
2.21. PRONOSTICO. ................................................................................. 35
2.22. PROFILAXIS. ................................................................................... 35
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3.1.2.- PERIODO DE LA INVESTIGACION. ....................................... 37
3.2.-METODOS .......................................................................................... 38
BIBLIOGRAFIA. ........................................................................................... 47
ANEXOS. ........................................................................................................ 55
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INTRODUCCION:
Desde el inicio de la pandemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en 1981, las infecciones micóticas constituyen una parte importante de las
infecciones oportunistas.
En los primeros años de la epidemia, las infecciones micóticas constituyeron una causa
importante de morbimortalidad. Las infecciones oportunistas se han reducido en pacientes
que tienen acceso al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA); sin embargo, la
enfermedad por criptococos sigue siendo causa de mortalidad en los pacientes con
infección VIH en el mundo desarrollado.
La criptococosis ocurre en todo el mundo, se producen alrededor de un millón de casos por
año y es responsable de unas 700.000 muertes al año . En su mayoría se trata de pacientes
con cifras de linfocitos CD4 por debajo de 100 cel./μL. Y raramente causa enfermedad
diseminada en individuos sanos, la gran mayoría de los pacientes están
inmunocomprometidos debido al sida.
En la era del sida la criptococosis es la cuarta causa más frecuente de infecciones
oportunistas, tras la neumonía por Pneumocystis jirovecii y las infecciones por
citomegalovirus y micobacterias. Su incidencia oscila entre el 5 y el 10% en EE.UU. y
Europa, y entre el 10 y el 30% en el África Subsahariana.
En los países donde el uso de antirretrovirales está extendido, el retraso en el diagnóstico de
la infección VIH y el rechazo o abandono de la medicación antirretroviral siguen siendo las
causas de alto riesgo para la infección por criptococos y de otras enfermedades
oportunistas.
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CAPITULO I
1. El PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La criptococosis ocurre en todo el mundo, se producen alrededor de un millón de casos por
año y es responsable de unas 700.000 muertes al año ,raramente causa enfermedad
diseminada en individuos sanos, la gran mayoría de los pacientes están
inmunocomprometidos debido al sida, tratamiento prolongado con corticoides, trasplante
de órganos, neoplasias o sarcoidosis.
El criptococo es un hongo frecuente del suelo, particularmente adquirido por vía
respiratoria del guano de aves .
Afecta al hombre y a animales susceptibles por vía inhalatoria, provocando en huéspedes
inmunocompetentes una primoinfección asintomática.
El hospital Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña ”, ubicado en la ciudad de Guayaquil, es
una institución que atiende el mayor número de pacientes con enfermedades infecciosas,
entre estos, los pacientes con infección por VIH-SIDA son los más frecuentes.
A partir de la eclosión del SIDA, esta enfermedad es una de las principales enfermedades
nicóticas sistémicas que se generan cuando hay un Trastorno del sistema inmune.
La frecuencia de la enfermedad ha aumentado enormemente en los últimos años a nivel
mundial, concomitante con el SIDA, razón por la cual se considera como una enfermedad
marcadora del comienzo del mismo.
El mayor impacto en el paciente en los estudios de laboratorio es dado en las células CD4,
en las cuales, cuando existe retardo en el diagnóstico, sin tratamientos oportunos con
antirretrovirales existe la aparición de microorganismos selectivos a diferentes órganos,y
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en fases más deplorables de la enfermedad se ha observado generalmente lesiones
mayoritarias en el sistema nervioso central. Por infecciones oportunistas.
Un factor importante de riesgo a recalcar también en pacientes inmunocompetente , es el
nexo epidemiológico , ya que las palomas y aves son el reservorio del hongo criptococus
neoformans y por ende fuente de infección.
Es indispensable determinar que pacientes en los cuales muchas veces no se tiene un
diagnóstico de VIH pueden contraer afección del sistema nervioso central por criptococos
dado diversos factores de riesgo
Se realizara en el Hospital de Infectología Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña debido a
que posee una base de datos correspondiente a este tipo de pacientes, siendo esta unidad
hospitalaria un lugar especializado en el tratamiento del VIH con uso de antirretrovirales.
1.2. DETERMINACION DEL PROBLEMA.
La criptococosis meníngea es una enfermedad oportunista que puede ser ignorada y no
diagnosticarse si no existen el conocimiento y la sospecha de su presencia; debido a esto
puede confundirse con otras causas de meningoencefalitis, lo que favorece errores de
terapéutica.
Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), el manejo de la criptococosis
continúa siendo un reto, con pocas drogas nuevas o sin estudios recientes definitivos de su
eficacia.
Sin embargo, si el diagnóstico es hecho tempranamente, si los clínicos se adhieren a los
principios básicos de las guías de manejo de IDSA además si la enfermedad predisponente
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(VIH) es controlada, entonces, la criptococosis puede ser manejada con éxito en la gran
mayoría de los pacientes.
A pesar del tratamiento óptimo, la letalidad hospitalaria por esta micosis es alta en los
países con recursos limitados, con cifras superiores al 40%
Entre los factores que predicen mortalidad, los más importantes son la alteración de la
conciencia de los pacientes en el ingreso al hospital y la alta carga de la infección micótica,
hechos que suelen presentarse en los pacientes con diagnósticos Tardíos.
Además, entre los pacientes que sobreviven , las secuelas son frecuentes y graves ,
dependiendo del seguimiento y de la oportunidad de administrar TARGA, por lo tanto y a
pesar de en contar con tratamientos lo fundamental es el diagnostico precoz de inmuno
supresión en pacientes para no llegar a estadios tardíos de la enfermedad.
1.3. VIABILIDAD.
Este estudio de investigación es viable porque se cuenta con el apoyo de las autoridades
locales de salud, como también del personal médico y administrativo, para tener
accesibilidad a los archivos de los diferentes departamentos involucrados en este trabajo de
investigación.
1.4. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿Cuáles son los factores principales de riesgo que favorece en pacientes VIH presentar
criptococosis meníngea?
Cuáles son los tipos de enfermedades que pueden agravar el cuadro clínico la criptococosis
meníngea ?
¿Por qué la criptococosis meníngea está asociada a un alta morbimortalidad?
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1.5. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS.
1.5.1. OBJETIVO GENERAL.
Determinar qué factores predisponen a pacientes con VIH sin diagnostico precoz que
avanzan en su enfermedad a fase (sida) son de riesgo para contraer fundamentalmente una
infección por criptococos en el hospital de infectologia Dr. José Daniel Rodriguez
Maridueña , por medio un estudio retrospectivo de pacientes de esta unidad hospitalaria
durante el periodo de enero a diciembre del 2014 y utilización de la base de datos , para
conocer los factores de riesgo en pacientes con criptococosis.
1.5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Identificar factores de riesgo en pacientes inmunodeprimidos que conlleven a
desencadenar criptococosis meníngea.
2. Establecer con qué frecuencia en pacientes con VIH en fase sida que presentan un
nexo epidemiológico de riesgo pueda presentarse una afección por criptococosis
meníngea.
3. Establecer el tiempo por el cual un paciente con diagnóstico de VIH y con qué
valores de exámenes inmunológicos puede desarrollar esta micosis oportunista.
1.6. HIPOTESIS.
Los pacientes VIH sin adecuado y precoz tratamiento ARV puede llevar a estadios
de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida )con predisposición a una
infección oportunista micotica como la criptococosis la cual es frecuente en países
en vía de desarrollo con un elevado índice de muertes sin precoz tratamiento .
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1.7. VARIABLES.
VARIABLES INDEPENDIENTES:VIH / CRIPTOCOCOSIS
PROCEDENCIA
ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
VARIABLES DEPENDIENTES:
PROCEDENCIA
ENFERMEDAD PREEXISTENTE.
VARIABLE INTERVINIENTE:
PACIENTES VIH, SIDA
EDAD.
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
2.1.1. GENERALIDADES DEL VIH.
La epidemia del VIH se expande rápidamente incrementando su presencia en cada una de
las regiones geográficas del mundo, sin que se tenga una idea clara y precisa aun de cómo
actúan sus determinantes económicos, sociales y culturales.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia Retroviridae,
causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su característica principal
consiste en un periodo de incubación prolongado que desemboca en enfermedad después de
varios anos.
El virus ha sido aislado en la saliva, las lágrimas, la orina, el semen, el líquido preseminal,
los fluidos vaginales, el líquido amniótico, la leche materna, el líquido cefalorraquídeo y la
sangre, entre otros fluidos corporales humanos.
Existen dos tipos del VIH, llamados VIH-1 y VIH-2. El primero de ellos corresponde al
virus descubierto originalmente, es más virulento e infeccioso que el VIH-2 y es el causante
de la mayoría de infecciones por VIH en el mundo.
El VIH-2 es menos contagioso y por ello se encuentra confinado casi exclusivamente a los
países de África occidental. (1)
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2.2. EPIDEMIOLOGIA DEL VIH
Datos del UNAIDS 2013 Report on the Global AIDS Epidemic, indican que el porcentaje
global de personas que viven con el VIH 35.3 (32.2–38.8) millones hasta el 2012.
De estos 2.3 (1.9–2.7) millones fueron nuevos infectados, mostrando una disminución de
33% en el número de nuevos infectados de 3.4 (3.1–3.7) millones en 2001. Al mismo
tiempo las muertes por SIDA han disminuido de 1.6 (1.4–1.9) Millones de muertes por en
2012 en comparación de 2.3 (2.1–2.6) millones en 2005. (2)
2.2.1. SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE VIH EN ECUADOR.
El VIH/sida es considerado un problema de salud pública en el mundo, así también
en el Ecuador, donde se ha observado una tendencia al incremento en el número de casos
nuevos notificados de VIH y sida, principalmente en los años 2008 y 2009.
En el Ecuador, para el periodo 1984-2010, se registra un acumulado de 18 739 casos
confirmados de infección por el VIH, 8 338 personas que viven con VIH en fase sida y un
total de 7 030 defunciones.
En 2010, se registraron 3 966 nuevos casos confirmados de infeccion por VIH y 1 301
nuevos casos de sida. La epidemia en el Ecuador es de tipo concentrado, en la cual la
prevalencia en la población general es menor a 1% y en poblaciones más expuestas (HSH
fundamentalmente) es mayor al 5%.
En 2010, la prevalencia en mujeres embarazadas (proxy de la prevalencia en la población
general) fue de 0,18%; la tasa de incidencia de VIH fue de 27,38 por 100 000 habitantes, y
la de VIH en fase sida fue de 9,09 por 100 000. La media del número anual de muertes a
causa del sida está alrededor de 700, con una tasa de mortalidad 5,08 por 100 000
habitantes.
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El número de infecciones es mayor en hombres que en mujeres, y representa una razon
hombre-mujer de 2,65 en VIH y de 2,48 para sida.
El 83,15% de los casos VIH pertenece al grupo etario de 15-54 años y el 82,86% de los
casos sida está en el grupo de 20-49 años. Al final de 2010, 6 765 personas que vivian con
VIH estaban recibiendo tratamiento ARV. (3)
2.3. FISIOPATOLOGIA.
Sin duda la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que
ocasiona sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e
indirecta, debido a los efectos de la inmunosupresión.
El virus del VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y
los monocitos-macrófagos, lo que trae como consecuencia una depleción lenta y
progresiva de dichos linfocitos a causa de la replicación viral dentro de ellos. Una vez
que esta se inicia se inmortaliza en el tiempo.
El organismo trata de reponer la mayoría de las células inmunológicas destruidas, pero
nunca logra toda la cantidad que se destruyó. Por otra parte, las manifestaciones clínicas
aparecerán cuando el equilibrio se incline a favor de la destrucción y no de la reposición
celular, de manera que lleva al agotamiento del sistema inmunológico. Lo anterior explica
la razón por la cual el comienzo de la terapia antirretroviral se debe de iniciar antes de que
aparezcan los primeros síntomas.
El hecho de conservar en un individuo la infección desempeña un rol importante en los
reservorios del virus como lo son: el cerebro, los ganglios linfáticos y células del sistema
reticuloendotelial.(4,5,6,7)
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10
2.4. MANIFESTACIONES CLINICAS.
El término sida es con frecuencia mal empleado, ya que la infección por el VIH se
caracteriza por una amplia variedad de fases clínicas con sus respectivas manifestaciones,
tales como la infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, así como las fases siguientes:
asintomática de la infección por VIH, sintomática y por último la de caso sida.(8)
2.4.1FASE DE INFECCION AGUDA RETROVIRAL.
Esta fase corresponde a la llegada del virus al paciente y se caracteriza desde el punto de
vista clínico por 2 situaciones: puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de los
casos, o sintomática, donde el cuadro clínico presenta síntomas muy variados, entre los
cuales figuran: generales (fiebre, faringitis, linfadenopatías ,cuadro parecido al dela
mononucleosis infecciosa, artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso);
dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y
alopecia;gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas;
neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica,
radiculitis y síndrome de Guillain-Barré.
En su mayoría, como son síntomas tan inespecíficos, es frecuente que médicos y pacientes
no les den importancia y a su vez sea difícil determinar con exactitud la frecuencia de este
cuadro agudo; no obstante, en diferentes estudios realizados se describen entre los más
comunes: fiebre asociada a fatiga, erupción eritematosa maculopapular y síndrome adénico,
parecido al de la mononucleosis infecciosa.
De forma general, estos síntomas tienen un período de 6 a 8 semanas aproximadamente y
no requieren tratamiento específico, solo sintomático,durante esta fase existe el
inconveniente de que la serología del VIH es negativa, aunque los antígenos virales sean
positivos.
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2.4.1.2. FASE ASINTOMATICA DE LA INFECCION POR VIH U OPORTUNISTAS
MENORES.
Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad, la de portador
asintomático.
De forma general, puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome con las
características siguientes: más de 3 meses de evolución, con ganglios firmes pero no
leñosos, móviles, no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre y que ocupan 2 o
más regiones contiguas. Se llama linfadenopatía generalizada persistente, puede haber
esplenomegalia o no y el diagnóstico en esta fase es por medio de la serología VIH, por lo
cual es importante estimular por todas las vías posibles que las personas se interesen por
saber su seroestatus.
2.4.1.3. FASE SINTOMATICA DE LA INFECION POR VIH U OPORTUNISTAS
MENORES.
Según pasan los años y progresa la enfermedad, le sigue la fase sintomática de la infección
por VIH, la cual va a representar un período intermedio entre el portador asintomático y el
de caso sida o final.
Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una
inmunodeficiencia subyacente, de modo que estos pacientes ya no estarán tan bien como en
la fase anterior, pero los problemas no serán tan graves como en la siguiente.
Clínicamente se caracteriza por distintos síntomas: generales: malestar general, astenia
persistente, síndrome febril prolongado, acompañado de sudoración nocturna y pérdida de
peso que puede llegar a 10%; hematológicos: anemia y trombocitopenia, con síndrome
purpúrico o sin él; linfadenopáticos: pueden disminuir los ganglios linfáticos; respiratorios:
tos seca persistente; digestivos: diarrea que puede durar más de un mes; dermatológicos:
candidiasis bucal, dermatitis seborreica, herpes simple
recidivante (anal o genital), herpes zóster y verrugas genitales, así como neurológicos:
polineuropatía, síndrome ansioso depresivo y meningitis aséptica.
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La duración de esta fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran: tipo de
cepa viral infectante y respuesta inmunológica del huésped, entre otros.
2.4.1.4. FASE SIDA U OPORTUNISTAS MAYORES.
Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones
oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico, representa una
inmunodepresión severa, con una depleción notable del número de linfocito CD4, cuya
función en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta replicación viral, favorecida
por la debilidad del sistema inmunológico.
Desde el punto de vista clínico, se considera que un paciente es un posible caso sida cuando
tiene varias afecciones oportunistas mayores que así lo indiquen. (9,10)
Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de sida, también se ha incluido el
término sida inmunológico, el cual incluye a pacientes con número de células CD4 menor
de 200 mm3 y clínicamente asintomático; también se ha incluido en la práctica clínica el
término “debut” sida para todos aquellos casos que al momento de ser detectados tienen
alguna enfermedad oportunista definitoria de sida o CD4 por debajo de 200 células.
Estos casos, al ser diagnosticado en esta fase tan avanzada de la infección, se asocian con
una alta mortalidad por poca respuesta a la terapia antirretroviral, reacciones adversas,
irreversibilidad de la infección oportunista que tenga en ese momento, así como dificultad
para lograr la recuperación del sistema inmunológico.(11)
2.5. COMO AFECTA EL VIH A SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
El virus del VIH traspasa la barrera hematoencefálica incluido en macrófagos, proceso
conocido como la teoría del caballo de troya , una vez el virus en el sistema nervioso
central se incluye en la microglia generando cambios en la estructura anatómica del cerebro
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13
ocasionando problemas metabólicos vinculados a tóxicos , oxigenación y trastornos de
nutrientes , pudiendo el mismo virus del VIH generar lesiones cerebrales serias como la
encefalitis denominada CDS, lesiones axónicas y desmielinizantes y neuropatías vacuolares
catalogadas como polineuropatias o radiculopatias por efectos directos del virus del VIH El
compromiso del Sistema nervioso varía según estadio de la enfermedad ,medicamentos
usados o la existencia de infecciones oportunistas ,ocasionando complicaciones del sistema
nervioso como el radiculitis, herpes zoster , lumbociatalgias, falta de coordinación, y
sintomatología vinculada a las lesiones directas del virus en el sistema nervioso central y
periférico.
En algunos casos la evolución de la enfermedad es muy lenta y sólo se evidencian
trastornos de la conducta, alteraciones de la memoria, irritabilidad y/o apatía. La fiebre es el
signo más frecuente, observándose en más del 80% de los casos.
La cefalea se presenta en más del 60% de los pacientes y menos frecuentemente rigidez de
nuca, alteración del estado de conciencia, ó compromiso de los pares craneanos (12)
2.6. MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION POR VIH.
En un 30% de pacientes en fase SIDA presentan manifestaciones neurológicas como
primera manifestación de la infección, pero se ha comprobado compromiso neurológico
hasta en 70-80% de las necropsias. Se reconoce como causa de muerte en 11%.
El compromiso del sistema nervioso puede ser por:
1. Acción directa del VIH: encefalopatía, neuropatía periférica y miopatías
2. Infecciones o neoplasias oportunistas
3. Trastornos autoinmunes
4. Fenómenos vasculares, metabólicos o siquiátricos
5. Toxicidad de los medicamentos durante el tratamiento.
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14
Las manifestaciones neurológicas se clasifican de acuerdo a su etapa de presentación en:
tempranas y tardías; y según la extensión del compromiso en periférica difusa y focal.
(12,13)
Las manifestaciones neurológicas se clasifican de acuerdo a su etapa de presentación en:
tempranas y tardías; y según la extensión del compromiso en periférica difusa y focal
2.7CRIPTOCOCOSIS
2.7.1. INTRODUCCIÓN.
EL género Cryptococcus comprende diecinueve especies de hongos levaduriformes
encapsulados. Los más patógenos del género son Cryptococcus neoformans, Cryptococcus
gattii y Cryptococcus grubii.
Cryptococcus neoformans fue descubierto hace más de cien años, al ser aislado de jugos de
frutas, así como también de ciertas lesiones en pacientes europeos.
Hacia 1905, fue reportada por primera vez, un caso de meningitis criptocóccica.
Cryptococcus gattii ha sido aislado en pacientes inmunocompetentes con síntomas de
meningitis y problemas pulmonares,Se encuentra principalmente en climas tropicales y
subtropicales. Su telemorfo es Filobasidiella bacillispora, un hongo filamentoso
pertenecientes a la clase Tremellomyces.
2.7.2. DEFINICIÓN.
Es una micosis considerada como oportunista. La produce por lo general el hongo
levaduriforme y capsulado Cryptococcus neoformans y se puede presentar en forma aguda,
subaguda o crónica.
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15
Las manifestaciones clínicas son polimórficas, dependiendo en muchos casos del grado de
inmunosupresión del paciente. En la mayoría de los casos la infección es pulmonar primaria
y se disemina principalmente hacia el sistema nervioso central, los huesos y piel.(14,15)
2.8. ETIOLOGÍA.
Hay dos especies más frecuentemente aisladas del género Cryptococccus y cinco serotipos,
basados en cuatro posibles presentaciones capsulares: A, B, C, D y AD.
Criptococcus neoformans se asocia a los serotipops A, D y AD, mientras que C. gattii, a los
serotipos B y C. Ambas especies difieren, además de sus serotipos, en ciertas propiedades
bioquímicas, ecológicas y epidemiológicas.
El serotipo A es el más frecuentemente aislado en materiales clínicos de pacientes con y sin
SIDA.
En la naturaleza, las dos especies de Cryptococcus son encontradas en diferentes nichos. C.
neoformans, ha sido aislado a partir de áreas habitadas por aves, las cuales, no obstante, no
se ven infectadas, los Sustratos ricos en guano de aves, son el medio apropiado para el
desarrollo de este organismo. C. gattii por otro lado, ha sido aislado de áreas con bosques
de eucaliptos. En ambientes con climas tropicales y subtropicales, aumenta la frecuencia de
hallazgos de esta variedad.(16)
2.9. FUENTES DE INFECCIÓN.
La fuente es EXOGENA. C. neoformans y C. gattii no forma parte de la flora normal del
ser humano ni de animales,se lo ha aislado de jugos de fruta, de la leche, de piel, heces
humanas, del suelo y estiércol de paloma. No se han documentado casos de transmisión
animal-persona, ni persona-persona.
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16
Entre las vías de infección se produce por vía inhalatoria, siendo subclínica y transitoria. Si
el número de microorganismos inhalados es considerable puede iniciarse una infección
pulmonar crónica y trasmitir el hongo a otros sitios anatómicos involucrando
fundamentalmente áreas cutáneo-mucosas y meníngea.
Además, la criptococosis puede ocurrir como una complicación de otras enfermedades en
pacientes debilitados y transformarse rápidamente en sistémica. Esto es está especialmente
documentado en pacientes con VIH-SIDA, cáncer, tratamientos prolongados con
corticoides, etc..(16)
2.10. EPIDEMIOLOGIA.
La epidemiologia Dependerá de:
Distribución geográfica: Se trata de organismos ubicuos, por lo que se localizan en todo el
mundo.
Frecuencia.
Según edad: generalmente en individuos entre 30 y 60 años. La presencia de esta micosis
en pacientes prepúberes, es extraordinariamente rara.
Según sexo: Hasta el advenimiento del SIDA como enfermedad endémica, en proporción 3
hombres por cada mujer.
Según raza: no se ha encontrado mayor o menor
Según ocupación: predisposición.(17,18)
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17
2.11. PATOGENIA.
La capsula no es un factor definitivo dentro de la virulencia del hongo, pues se han aislado
especies de Criptococos deficientes en capsula produciendo enfermedad; además, en los
pacientes con SIDA el tamaño de la capsula es menor lo cual esta relacionado con el bajo
poder de virulencia del hongo para producir la enfermedad en este grupo de pacientes;
ademas, las levaduras con capsulas grandes son mas facilmente destruidas por monocitos y
macrofagos .
Aun cuando el grado de fagocitosis es inversamente proporcional al tamaño de la capsula.
La capsula se considera como un potente factor antifagocitario, porque esconde los posibles
ligandos presentes en la pared celular del hongo, suprime el proceso inflamatorio y suprime
tanto la inmunidad celular como la humoral .
Pero el glucoroxilomanano, activa la vía alterna del complemento produciendo iC3b y
otras opsoninas que se depositan en la capsula, lo cual puede llevar a la fagocitosis, pero
también puede hacer que en sitios donde hay pequeños depósitos de complemento (como es
el caso del SNC y Bronquios) se produzca una deplecion de estos depósitos y como
consecuencia la ausencia de fagocitosis.
La enzima difeniloxidasa es otro factor de patogenicidad, funciona como antioxidante,
incrementando la supervivencia de la levadura dentro del huésped por medio de la
producción de melanina cuya acción se ocurre en el bloqueo de los productos dependientes
del oxígeno producidos en el proceso de digestión en la fagocitosis; ademas, la predilección
del hongo por el SNC se debe a la utilización por parte del mismo de catecolaminas como
substrato de esta enzima, lo cual produce consumo de Epinefrina evitando que se activen
tambien los mecanismos oxidativos dependientes de ella (19).
La manoproteina producida por el hongo modula la respuesta inmune al inducir los
linfocitos T supresores y linfocitos T ayudadores especificos. Tambien se han descrito
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18
proteinasas que contribuyen al rompimiento de los tejidos del huesped de algunas proteínas
humorales.
La patogenicidad a nivel del SNC no solo esta relacionada con el uso de las catecolaminas
sino que también hay uniones receptor ligando presentes en las neuronas que son sensibles
a la tripsina, que puede ser inhibidas por aminoazucares odisacaridos,
pero no por los carbohidratos que son componentes de la capsula.
El C. neoformans no es un parasito intracelular obligado y utiliza el macrofago solo en
circunstancias extremas; sin embargo, una de las fuentes de reactivacion de la
Criptococosis son los focos latentes presentes dentro del macrófago.
Si bien la diseminacion sanguínea produciría múltiples localizaciones, en el SNC se
producen las manifestaciones clínicas mas relevantes de la enfermedad.
Entre las probables causas de esta predilección se destacan la ausencia de factores solubles
séricos anti-criptococos en el LCR, la falta de respuesta inflamatoria anti-criptococos en el
cerebro debido a la deficiencia de factores quimiotacticos y opsoninas, y de la actividad de
complemento en el LCR.
La progresión de las lesiones en el cerebro encuentra via libre a diferencia de otros tejidos
donde da lugar a una respuesta inflamatoria que destruiria o controlaria la infección
(20,21,22).
2.12. CARACTERISTICAS CLINICAS.
Existen formas subclínicas de la enfermedad, las cuales se diagnostican por accidente,
(la cronicidad de los síntomas puede conducir a periodos de latencia que luego dan lugar
a infección manifiesta).
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19
La principal vía de entrada del hongo es inhalatoria, lo cual se ha corroborado por
los siguientes factores:
Por encontrarse lesiones pulmonares subclínicas en las personas infectadas.
Porque al darse aerosoles del hongo a animales de experimentación, ellos
Presentan la enfermedad pulmonar.
Se han descrito infecciones también por inoculación, por paso a través de la placenta o por
contacto directo de persona a persona, (pero no de animales a personas).
Las manifestaciones clínicas presentadas por un determinado paciente van a depender de
tres factores: Las defensas del huésped, la cepa infectante y el tamaño del inoculo.
Además difieren, dependiendo de si ocurren en un paciente inmunocomprometido.(22)
2.13. CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Dentro de las manifestaciones de este hongo a nivel del sistema nervioso central, están las
siguientes:
2.13.1. MENINGITIS.
Es la manifestación más frecuente en los pacientes inmunosuprimidos (es la tercera causa
de lesión meníngea en pacientes con SIDA en Estados Unidos después de la neuropatía
sensorial asociada con el HIV y la demencia).
La evolución de la sintomatología varia de un mes hasta anos, durante los cuales el paciente
puede tener periodos de regresión y exacerbación.
Este tipo de Criptococosis no tratada es fatal en un 75 a 100% de los casos.
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La sintomatología es completamente inespecífica y consiste en: cefalea, fotofobia, la
rigidez de nuca es moderada o a veces no se presenta, lo cual es un signo que diferencia
esta enfermedad de las meningitis bacterianas); los signos de desorientación son de mal
pronóstico, mientras que el dolor de cabeza es de buen pronostico .
La evolución de los síntomas es lenta, apareciendo el meningismo franco solo en el 30% de
los pacientes, la meningitis puede ser crónica y, por su evolución, puede semejarse a la
meningitis tuberculosa.
Las manifestaciones clínicas de la criptococosis son polimórficas, y la variabilidad de estas
va asociada con el grado de inmunosupresión; por lo cual puede haber dificultades en el
diagnostico clínico de la misma, cuyas consecuencias estarían relacionadas con un retardo
en el comienzo de un tratamiento adecuado y con el pronóstico de la enfermedad.(23)
2.13.2. SINTOMATOLOGIA EN MENINGITIS POR C. NEOFORMANS.
La meningitis por C. neoformans en pacientes con SIDA, tiene una sintomatología similar a
la de los pacientes sin SIDA, pero difiere en lo siguiente
La pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo es menos marcada en pacientes con SIDA.
Los cultivos extraneurales del Criptococo son mas frecuentes en los pacientes con SIDA, lo
cual indica que la lesión meníngea es el producto de la diseminación del hongo.
Los sitios donde más frecuentemente se puede aislar son: piel, pulmones y sangre (a veces
ocurre que el aislamiento en sitios extraneurales ocurre antes que se produzcan las
manifestaciones meníngeas).
Entre la sintomatología, podemos destacar:
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21
Mayor índice de mortalidad en los pacientes con SIDA.
La presión intracraneal elevada con papiledema se ha encontrado en el 10 a 20% de los
casos de pacientes con SIDA, pero los signos focales son poco usuales, ocurriendo solo en
el 15% de los casos.
La duración de los signos y síntomas puede ser más corta en los pacientes con SIDA,
debido al alto número de microorganismos y la baja respuesta inflamatoria, aun cuando este
patrón no aparece siempre.
Es altamente probable que los pacientes con SIDA tengan simultáneamente otra
enfermedad oportunista (como Toxoplasmosis cerebral o una neoplasia) que puede
manifestarse con síntomas neurológicos focales, los cuales no son frecuentes en la
Criptococosis.
En la lesión meníngea es frecuente la presencia de lesiones simétricas afectando los
ganglios basales y semejando un panal de abejas; el tejido se caracteriza por ser
mucilaginoso o gelatinoso.
La meningitis fulminante es frecuente en pacientes que no han sido tratados. La tasa de
mortalidad es de hasta el 50%, se observa gran cantidad de levaduras con mínima reacción
inflamatoria, invasión del parénquima cerebral, especialmente a lo largo de los espacios de
Virchow-Robin y ganglios basales, la invasión del parénquima puede conducir a la
producción de criptococomas, los cuales se asocian más frecuentemente con la variedad
gattii .
Aproximadamente del 6 al 10% de los pacientes con SIDA desarrollaran meningitis por
Criptococo y en cerca del 40% de los casos será el primer evento definitorio de SIDA.
La micosis se asocia a una marcada inmunodeficiencia, con un recuento de linfocitos T
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CD4+ menor a 100 cel./μL.
Esta micosis fue reconocida como "enfermedad signo", ya que su sola presencia orientaba a
los médicos a la búsqueda de enfermedades subyacentes concomitantes.
El síndrome neurológico se presenta en más del 90% de los casos, la sola presencia de
cefalea y fiebre durante más de una semana en un individuo HIV+ indica la necesidad de
realizar la punción lumbar y el examen del LCR.
Por lo general la Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral no exhibe masas
ocupantes y las alteraciones observadas suelen ser determinadas por el HIV: atrofia
cerebral, aumento del espacio sub-aracnoideo y del tamaño de los ventrículos, y en
menor medida, con signos de vasculitis.(24.,25)
En algunos casos la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) muestra la presencia de
lesiones nodulares pequeñas y situadas en la base del encéfalo. El examen de fondo de ojo
puede revelar papiledema, borramiento de sus bordes o signos de coriorretinitis y en los
casos más graves se observa atrofia del nervio óptico.
Los cambios en el Sistema nervioso central incluyen infiltración de las meninges por
células mononucleares y el Criptococo, estos organismos pueden estar diseminados en el
parénquima cerebral con escasa reacción inflamatoria local, ocasionalmente se forman
pequeños gránulos o abscesos en las meninges del cerebro y la medula espinal.
Existen reportes en la literatura neurológica de Criptococosis cerebral con presentación de
enfermedad vascular cerebral, con gran variabilidad clínica como la isquemia cerebral
transitoria, síndromes alternos por infartos mesencefalicos, e infartos en diversas
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23
localizaciones. Como en Ganglios basales, capsula interna, tálamo, cerebelo y corteza
cerebral.(25,26)
2.13.3. MENIGOENCEFALITIS.
Generalmente poco frecuente, de alta letalidad, en ella se observan lesiones quisticas y
compromiso meningeo; se presenta en el 3 al 5% de los pacientes. Las manifestaciones en
las cuales hay compromiso de pares craneales es un indicio de lesiones en el parénquima
cerebral, las cuales se pueden manifestar con ceguera y sordera,estos son signos de mal
pronostico.
El hongo produce necrosis del nervio coclear y vestibular, y ademas puede infiltrar el canal
auditivo externo,otra causa de la ceguera y sordera es la aracnoiditis constrictiva que
produce un compromiso vascular.
2.14. LESIONES PSEUDOTUMORALES.
Las lesiones focales por C. neoformans, se manifiestan hasta en un 20% de los pacientes
con SIDA. Produce fiebre, cefalea, convulsiones, hemiparesia y alteracion del estado de
conciencia; la evolucion es de meses, y la sintomatologia presenta tambien remisiones y
exacerbaciones.
Las lesiones focales se forman ya sea por la dilatacion de los espacios perivasculares o por
la invasion del parenquima (criptococomas). Los espacios perivasculares dilatados, son
lesiones hipodensas no intensas en la TAC, que se localizan predominantemente en
ganglios basales, talamo y cerebro medio
.Los criptococomas, se desarrollan al ser invadido el parenquima cerebral ya sea a partir del
espacio perivascular o de las meninges; por RMN son hipodensos e hiperintensos, a veces
puntiformes, que pueden confundirse con dilataciones perivasculares. Las imagenes,
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generalmente, no se asocian con edema, pero se observa un anillo delgado, levantado que
los rodea; pueden localizarse en medula, espacio subdural, epidural o raquídeo con
aracnoiditis espinal.
También puede observarse hemorragia, infarto de tejidos y baja atenuación de la materia
blanca, los abscesos focales contienen numerosos organismos encapsulados, exudado
mucinoso y células inflamatorias; sin embargo, la respuesta inflamatoria es mínima. Las
lesiones que ocupan espacio, pueden producir un aumento de la presión intracraneana con
el consecuente riesgo de herniacion, hidrocefalia, obstrucción del liquido cefalorraquídeo y
elevación de la presión del mismo.
La presión intracraneana también se eleva por el elevado número de levaduras y la
concentración de polisacárido capsular que taponan la captacion del LCR por las
vellosidades aracnoidales y el drenaje linfático, razón por la cual el aumento de la presión
intracraneana puede ocurrir en la misma meningitis.
A veces esta manifestación puede presentarse en pacientes que no tienen SIDA, pero que
presentan otro tipo de enfermedades como Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso Sistémico,
abuso de alcohol, Linfomas y uso de corticosteroides. La evolución de la enfermedad es
lenta, produciendo síntomas tales como perdida de la audición, perdida del equilibrio,
ataxia y tinitus, además de los signos y síntomas de hipertensión intracraneana .(27)
El diagnostico clínico es difícil, ya que las formas de presentación son inespecíficas, al
igual que las pruebas analíticas habituales, por lo que el diagnóstico definitivo va a ser el
microbiológico.
Esto es especialmente cierto en los casos de meningitis que se producen en los pacientes
con SIDA, en los que el LCR no suele mostrar alteraciones o, caso de estar presentes, estas
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25
son minimas. Debe seleccionarse la muestra adecuada de LCR, sangre, secreciones del
tracto respiratorio, piel, etc.), según el foco de infección.
2.14. TINCIONES PARA CRIPTOCOCOSIS.
La Tinción negativa o tinción de tinta china, que tiñe toda la preparación excepto la capsula
y permite hacer un diagnóstico presuntivo de Criptococosis.
Se realiza a partir del sedimento del LCR, orina u otras muestras liquidas, tras
centrifugación, colocando en un portaobjetos una gota de sedimento y otra de tinta china
comercial; se le pone un cubreobjetos y se observa al microscopio con un objetivo seco. La
preparación estará bien hecha si se puede leer a traves de ella. Hay que examinar la porta
completa. La sensibilidad de la tinción oscila entre el 25-50% en los casos de meningitis,
aunque en los pacientes con SIDA puede ser mayor. Pueden producirse falsos resultados
positivos en presencia de levaduras de los generos Rhodotorula y Cándida, de otras
especies de Criptococos, Klebsiella pneumoniae, asi como por artefactos. Es importante
diferenciar bien la celula con doble pared refringente, con su capsula, y hay que buscar
células en fase de gemación.
La técnica requiere personal entrenado y siempre hay que confirmar este diagnostico
inicial con el cultivo. Se puede utilizar la tincion de la capsula con Mucicarmin de Mayer
que colorea la capsula de rojo rosáceo. Otras tinciones usadas en histopatología, como la de
la metenamina-plata o la del ácido peryodico de Schiff (PAS), permiten identificar el C.
neoformans por el tamaño y la gemación con base estrecha (28,29)
2.15. CULTIVO E IDENTIFICACION.
Establece el diagnóstico definitivo. ,se realiza a partir del sedimento del LCR en el caso de
meningitis, y a partir de otras muestras en otro tipo de infecciones. El medio de cultivo más
habitual es el agar Sabouraud sin cicloheximida, en el que crece la levadura al cabo
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26
de 48-72 horas de incubacion, presentando las características macroscópicas ya referidas.
En el caso de una criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con SIDA, el
hemocultivo es el método mejor para el diagnóstico, aun sabiendo que el 50% de los casos
quedan sin diagnosticar. De todos los sistemas, el de la lisis centrifugación.
Se consideraba hasta hace poco como la técnica de elección para el diagnóstico de las
fungemias,sin embargo, según datos recientes, no parece que este método ofrezca grandes
ventajas en cuanto a sensibilidad respecto a los hemocultivos habituales. La identificación
se puede hacer por los métodos convencionales de asimilación y fermentación de azucares,
que requieren hasta 14 días de incubación.
Alternativamente pueden utilizarse sistemas comerciales automáticos o semiautomáticos
que, en tan solo 24-48 h, identifican la mayor parte de las levaduras patógenas. Entre estos
ultimos, senalamos el Microscan Yeast Identification Panel (Microscan-Dade), Vitek
AMS-Yeast Biochemical Card (bioMerieux), RapID Yeast Plus (Innovative Diagnostic
System).(30)
2.16. DETECCION DEL ANTIGENO CAPSULAR.
Entre las técnicas basadas en la detección de componentes fúngicos, está la detección
del antígeno capsular del C. neoformans por una técnica de látex, que es útil en las
muestras de suero, LCR, orina e incluso en muestras respiratorias. Es una prueba que
tiene alta sensibilidad y especificidad y esta comercializada, pero hay que ser cautos en
su interpretación. Se han descrito resultados falsos positivos debidos a la presencia de
Factor Reumatoide (FR), Trychophyton beigelii, Capnocytophaga canimorsus, y en el
suero de enfermos con septicemia o neoplasias.
Las placas donde se realiza la prueba deben estar libres de restos de desinfectantes y
detergentes. También se conocen falsos negativos, a veces por el fenómeno de prozona, que
se puede corregir diluyendo la muestra o tratándola con pronasa. La sensibilidad es superior
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27
al 90%; en los pacientes con SIDA es incluso mayor. Sin embargo, en este tipo de
enfermos, se han descrito cepas de C. neoformans con poca capsula en los que la
concentración de antígeno puede ser anormalmente baja.
La cuantificacion del antigeno del C. neoformans es util para controlar la evolucion de la
enfermedad, ya que el titulo desciende si la respuesta terapeutica es buena y aumenta dias
antes de que se produzca una recaida, especialmente en el LCR (31,32)
2.17. DIAGNOSTICO DE LA CRIPTOCOCOSIS.
El diagnóstico puede ser difícil, teniendo en cuenta el comienzo subagudo y los síntomas
inespecíficos, por lo que es importante sospecharlo en un paciente inmunodeprimido con
síntomas, signos neurológicos o fiebre.
La base del diagnóstico es la detección del hongo en muestras orgánicas mediante tinción o
cultivo,dado el alto grado de diseminación en los pacientes con infección VIH, se
recomienda siempre realizar una punción lumbar, previa realización de una tomografía
computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN), para descartar otras causas de
afectación neurológica. En más del 50% de las meningitis criptocócicas en pacientes con
sida se observa un LCR con mínimas alteraciones o un LCR normal (en un 25 a 30% de los
casos el LCR puede ser normal inicialmente).
El estudio del LCR muestra una presión de apertura superior a 20 cm H2O en más del 75%
de los pacientes, suele presentar una leve hiperproteinorraquia, glucorraquia normal o algo
baja y una discreta pleocitosis (
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28
La tinción del LCR con tinta china o mucicarmín realza la cápsula y es positiva en
aproximadamente un 75% de los pacientes. El 100% de los pacientes con meningitis tiene
un cultivo de LCR positivo. (33)
La detección del antígeno polisacárido capsular es una técnica rápida con una alta
sensibilidad (93-100%) y especificidad (93-98%). La determinación del antígeno
criptocócico en suero es positivo en todos los pacientes con criptococosis e infección VIH y
en el 56-70% de los pacientes con criptococosis y otras enfermedades de base
.
En el LCR el antígeno criptocócico tiene una sensibilidad superior al 90%, generalmente
en cantidades altas: en los pacientes sin infección VIH la mediana del antígeno criptocócico
es de 1:16 o 1:32; sin embargo, en los pacientes con infección por VIH la mediana es de
1:1024. En el suero también suele ser positivo en más del 99% de los pacientes, en
cantidades superiores a 1:2048.
Los títulos en el suero no son útiles en el seguimiento de la respuesta o en la valoración de
las recidivas, pero su determinación es un excelente test de cribado de infección por
criptococos en pacientes con infección por el VIH, así como en pacientes
inmunosuprimidos con manifestaciones pulmonares atípicas.
En ocasiones, los pacientes con criptococosis pueden presentar un antígeno criptocócico
negativo, bien porque la cepa es pobre en cápsula o porque el número de microorganismos
es tan grande que la realización de la prueba es dificultosa, lo cual se denomina fenómeno
de prozona. También se han descrito falsos positivos, con cantidades bajas < 1:8, en
presencia de factor reumatoide, infecciones por Trichosporum beigelii, Stomatococcus
mucilaginosus, Capnocytophaga o Rodotorula rubra, neoplasias o por contaminación de la
muestra con agar o agarosa. Las decisiones terapéuticas deberían ser independientes de la
cantidad del antígeno criptocócico en sangre o en LCR .
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El diagnóstico definitivo de la criptococosis requiere el aislamiento mediante cultivo de
tejidos o líquidos corporales. En la afectación extraneural, las tinciones y los cultivos
adecuados de tejidos, sangre, orina aislada, orina tras masaje prostático o esputo, nos
permiten diagnosticar criptococosis.
En los pacientes con infección VIH y meningoencefalitis por criptococosis, los
hemocultivos son positivos en más del 75% de los casos, mientras que en los pacientes sin
infección por VIH los hemocultivos solo son positivos en una tercera parte de los casos. En
el caso de la afectación pulmonar, el cultivo del esputo expectorado puede ser positivo,
sobre todo si existe alta carga fúngica, pero el cultivo de muestras obtenidas del lavado
bronquioalveolar, mediante broncoscopio, tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico.
A todos los pacientes con infección VIH y un antígeno criptocócico en suero o un cultivo
extraneural positivos se les debe realizar una punción lumbar para descartar afectación
neurológica. La TAC suele ser normal o presentar una leve atrofia o hidrocefalia. Hasta en
un 15% de los casos pueden observarse criptococomas.
La RMN es más sensible para detectar lesiones como criptococomas, nódulos miliares
múltiples, inflamación meníngea o hidrocefalia, sin embargo, ninguna imagen es
patognomónica. Las lesiones cerebrales por criptococos son raras, por lo que ante la
presencia de lesiones cerebrales ocupantes de espacio hay que considerar otras causas más
frecuentes como toxoplasmosis, linfoma, tuberculosis o sífilis (33, 34,35).
2.18. TRATAMIENTO DE MENINGITIS CRIPTOCOCOCICA.
Saag et al. (34) demostraron que el uso de anfotericina B en dosis de 0,5 mg/kg o
fluconazol 200 mg/día en el tratamiento de inducción eran equivalentes en cuanto a la
supervivencia. Sin embargo, los pacientes que recibieron anfotericina B esterilizaban el
LCR antes, mientras que un alto número de pacientes con fluconazol fallecía en las dos
primeras semanas de tratamiento.
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30
Estos y otros resultados llevaron a diseñar un estudio que comparaba dosis altas de
anfotericina B (0,7 mg/kg a 0,8 mg/kg al día), con o sin flucitosina 100 mg/kg/día, como
tratamiento de inducción durante dos semanas, seguido de un tratamiento de consolidación,
bien con fluconazol o itraconazol 400 mg/día, y una terapia de mantenimiento con
fluconazol a dosis de 200 mg/día. En este estudio no se observaron diferencias en la
evolución al finalizar el tratamiento de consolidación, pero la mortalidad global fue del 6%,
menor que la registrada en otros estudios, atribuible, posiblemente, a las altas dosis de
anfotericina B y al tratamiento agresivo de la hipertensión intracraneal. Además, se observó
que la adición de flucitosina a la terapia de inducción se asoció a una menor frecuencia de
recidiva y que el uso de fluconazol, como terapia de mantenimiento, se relacionó con un
menor riesgo de recidiva cuando se comparaba con itraconazol.(36.37.38)
Las guías IDSA y DHHS establecen las siguientes recomendaciones para el tratamiento de
la meningitis criptocócica en los pacientes con infección VIH.
2.18.1. TRATAMIENTO DE INICIO O DE INDUCION.
El tratamiento de inicio estándar recomendado es anfotericina B deoxicolato 0,7 mg/kg/día
combinado con flucitosina a dosis de 100 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por vía oral,
durante al menos 14 días, en los pacientes con función renal normal (AI).
La función renal debe controlarse de forma estrecha y ajustar la dosis de flucitosina, si
existe alteración de la función renal. La adición de la flucitosina a anfotericina B en el
tratamiento agudo está asociado con una esterilización más rápida del LCR (entre un 60 y
un 90% de los caso.
La asociación de anfotericina B deoxicolato con el fluconazol a dosis de 400 mg/día (BII)
se asocia a una menor esterilización del LCR, pero es más efectivo que la anfotericina B
sola (BII) (37). Las formulaciones lipídicas de anfotericina B también son efectivas,
deberían considerarse en pacientes con insuficiencia renal crónica o en aquellos que tengan
mayor probabilidad de presentar insuficiencia renal.
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31
2.18.2. TRATAMIENTO ALERNATIVO EN LA FASE DE INDUCCION.
1) Anfotericina B deoxicolato o formulaciones lipídicas a las dosis aceptadas junto con
fluconazol 400-800 mg/día vía oral o intravenosa (BII).
2) Anfotericina B deoxicolato o formulaciones lipídicas a las dosis aceptadas, como única
terapia (BII).
3) Fluconazol 400-800 mg/día vía oral o intravenosa, asociado a flucitosina 100 mg/kg/día
por vía oral. Esta última tiene menor actividad que anfotericina B deoxicolato sola , por lo
que solo se recomienda para pacientes que no responden o no toleran la terapia estándar.
(CII).
La asociación de flucitosina y fluconazol es superior al fluconazol solo. En casos resistentes
se ha considerado la administración de anfotericina B intratecal . La utilización de gamma
interferón-1b en pacientes con meningitis criptocócica se ha asociado con un mayor
porcentaje de aclaramiento del LCR en las primeras dos semanas, aunque es necesario
realizar más estudios para establecer su recomendación. (39)
2.18.3. TRATAMIENTO DE LA FASE DE CONSOLIDACION.
Si tras las dos semanas de inducción existe respuesta clínica (definida como mejoría de la
clínica y un cultivo del LCR negativo), la anfotericina B y la fluocitosina puede
interrumpirse y continuar la terapia con fluconazol 400 mg/día durante 8 semanas (AI)
(38,39).
Si tras realizar la punción lumbar a las dos semanas de la inducción, el LCR no está estéril,
algunos autores consideran prolongar la fase de inducción. Como alternativa, en esta fase
de consolidación se podría utilizar itraconazol 200 mg dos veces al día (BI) (40).
No hay suficiente información para utilizar otros azoles como voriconazol o posaconazol,
aunque tienen actividad contra Cryptococcus spp. in vitro.
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32
2.18.4. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL.
La hipertensión intracraneal, definida como una presión de apertura del LCR mayor de 20
cm H2O, puede producir deterioro clínico a pesar de una respuesta microbiológica
El tratamiento de la hipertensión intracraneal es uno de los factores más importantes que
reduce la morbilidad y mortalidad en los pacientes con meningitis criptocócica. Puede
presentarse en más del 50% de los pacientes con meningitis criptocócica y con frecuencia
complica el manejo de la enfermedad.
El mecanismo de la hipertensión intracraneal no es completamente conocido, pero se ha
relacionado con un incremento de la permeabilidad vascular secundaria a la inflamación
inducida por citocinas, o con la obstrucción de los plexos aracnoideos con antígenos
fúngicos que altera la reabsorción del LCR (40).
Las manifestaciones clínicas habituales son confusión, diplopía, papiledema, parálisis del
nervio facial, clonus en extremidades inferiores u otras manifestaciones neurológicas.
Inicialmente se recomienda realizar punción lumbar a diario para extraer LCR, con el fin de
reducir la presión intracraneal a menos de 20 cm H2O o al 50% de la presión de apertura
(generalmente se debe extraer un volumen de 20-30 ml).
La punción lumbar debe repetirse diariamente hasta que se estabilice, e incluso valorar la
colocación de un drenaje lumbar o una derivación ventricular, en aquellos pacientes que no
toleren las punciones repetidamente o en los que no mejoren los síntomas de edema
cerebral (BIII).
Los pacientes que necesitan repetidas punciones lumbares, después de 4 semanas de un
adecuado tratamiento para la criptococosis, probablemente requieran un derivación
ventricular permanente (41.42).
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33
No se recomienda el uso de corticosteroides, manitol o acetazolamida, como terapia
alternativa o coadyuvante, ya que no ha demostrado resultados mejores que la extracción de
LCR (DIII).
Si la presión de apertura inicial es normal, debe establecerse tratamiento médico y repetir la
punción lumbar al cabo de dos semanas, para realizar un cultivo de LCR de control y medir
la presión de apertura.
En aquellos casos en que aparezcan nuevos síntomas se debe repetir la punción lumbar,
siempre midiendo la presión de apertura del LCR. (43)
2.19. MANEJO DEL FALLO DE TRATAMIENTO.
Se define como fallo del tratamiento tanto la falta de respuesta clínica y del manejo de la
hipertensión intracraneal después de dos semanas de tratamiento adecuado, como la
recidiva. Esta última se define como una clínica compatible con criptococosis, junto con un
cultivo del LCR positivo o una elevación de las cifras del antígeno criptocócico del LCR,
después de una respuesta clínica inicial.
Aunque se ha descrito resistencia del C. neoformans a los azoles , esta no es frecuente y no
se recomienda de forma rutinaria la realización de test de susceptibilidad (DII). El
tratamiento adecuado para estos casos no está bien establecido: en aquellos que hayan
recibido terapia inicial con fluconazol se recomienda cambiar a anfotericina B con/sin
flucitosina y mantener el tratamiento hasta que haya respuesta clínica (BIII). La
anfotericina B liposomal a dosis de 4-6 mg/kg/día puede mejorar la eficacia de la
anfotericina B deoxicolato (AII); también podría ser eficaz la combinación fluconazol y
flucitosina (BIII). Las candinas no tienen actividad frente a Cryptococcus spp.(44)
2.20. MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FARMACOS.
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34
A los pacientes que reciben anfotericina B se recomienda monitorizar la función renal y los
electrolitos. La prehidratación con 500 ml de salino y evitar la asociación con otros
fármacos nefrotóxicos parece reducir el riesgo de nefrotoxicidad.
Las reacciones asociadas a la perfusión se pueden reducir utilizando paracetamol,
difenhidramina o glucocorticoides administrados 30 minutos antes de la infusión (CIII). A
los pacientes que reciben flucitosina se les deben monitorizar las concentraciones séricas
para evitar el riesgo de toxicidad medular y gastrointestinales: las concentraciones pico
séricas, dos horas después de una dosis oral, no deben exceder los 75 μg/ml.
Dado que la concentración sérica es un técnica que no está disponible en todos los centros,
se puede sustituir por la monitorización de la toxicidad hematológica, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal. En los pacientes tratados con fluconazol debe
monitorizarse el riesgo de toxicidad renal y hepática.(45.46).
2.21. SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNITARIA (IRIS) ASOCIADO A
INFECCION PREVIA POR CRIPTOCOCOS.
Alrededor de un 30% de los pacientes con infección VIH que previamente se han infectado
por Cryptococcus spp. pueden desarrollar síntomas asociados al síndrome de reconstitución
inmunitaria, tras iniciar o reiniciar el tratamiento antirretroviral, con manifestaciones tanto
en el SNC como en los pulmones . Estos síntomas aparecen generalmente en los dos
primeros meses después de comenzar el tratamiento antirretroviral, pero puede aparecer
incluso después de los 6 meses del inicio (44.45).
Los síntomas consisten en fiebre, incremento de las cefaleas, náuseas, dolor ocular,
fotofobia y rigidez de nuca . Comparando las características del LCR de la infección aguda
por criptococos y el IRIS, en el IRIS se suele encontrar mayor presión de apertura del LCR,
mayor cantidad de células inflamatorias (recuento de leucocitos 56 frente a 12 células/μl),
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35
mientras que el cultivo generalmente es estéril. Además, en el IRIS, el recuento de
linfocitos CD4 es mayor y la carga viral VIH es menor que en los pacientes con
criptococosis aguda, por efecto del TARGA. (46, 47,48).
2.21. PRONOSTICO.
Sin tratamiento, la criptococosis es mortal. Con el tratamiento antifúngico y el TARGA, el
pronóstico de la criptococosis asociada al sida ha mejorado significativamente y la
mortalidad durante la fase aguda se sitúa en torno al 6-12%.
Los factores que se han asociado a un mal pronóstico durante el tratamiento inicial han
sido: la alteración del grado de conciencia en el momento del diagnóstico, un título de
antígeno criptocócico en LCR superior a 1:1054 y un recuento celular en el LCR menor a
20 células/ml.
Otros factores que se han relacionado con un mal pronóstico han sido la edad superior a 35
años, una tinción del LCR con tinta china positiva, la afectación extraneural, la hipertensión
diastólica (48) y la presión elevada del LCR (49).
2.22. PROFILAXIS.
En cuanto a la profilaxis primaria no existen medidas eficaces para evitar la exposición al
hongo. En general, no está recomendada la profilaxis primaria, dada la baja incidencia de la
enfermedad en nuestro medio, el coste, la posibilidad de desarrollar micosis resistentes y la
escasa influencia sobre la supervivencia.
Está indicada en pacientes con alto riesgo, así como en aquellos que trabajan con tierra y
tienen recuentos de CD4 inferiores a 50 células. Se recomienda fluconazol a dosis de 100-
200 mg/día. Secundaria o tratamiento de mantenimiento. Tras completar las 10 semanas de
tratamiento para la meningitis criptococosis aguda, el paciente debe realizar profilaxis
secundaria con fluconazol a dosis de 200 mg/día (AI) de por vida o hasta que el recuento de
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36
CD4 sea ≥ 200 células/μl durante al menos 6 meses, tras el uso del TARGA; con ello se
reduce la frecuencia de recaídas al 2-4%.
Como alternativa, se puede utilizar anfotericina B semanal o itraconazol 200 mg/día en
aquellos pacientes con intolerancia o que hayan fracasado con el fluconazol. Con estos
fármacos se han descrito recaídas en un 17 y 23%, respectivamente.
No se ha establecido la necesidad de profilaxis secundaria en la criptococosis no meníngea.
La retirada de la profilaxis secundaria tras la recuperación inmunológica con el TARGA ha
demostrado ser segura. Aunque el número de pacientes estudiados es limitado, algunos
autores recomiendan la retirada de la profilaxis secundaria de la criptococosis cuando los
linfocitos CD4 se estabilicen con el TARGA en ≥ 200/mm3 durante más de 6 meses (50)
(BII), aunque es posible suspenderla si la replicación vírica se suprime durante al menos 3-
6 meses. Algunos expertos consideran realizar punción lumbar y cultivo del LCR antes de
suspender la profilaxis secundaria, aunque el paciente esté asintomático (CIII). La terapia
de mantenimiento debería reiniciarse si el recuento de linfocitos CD4 disminuye a < 200
células (AIII), sobre todo si es inferior a 100 células o un porcentaje de linfocitos CD4 <
10%.(51,52).
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37
CAPITULO III: MATERIALES Y METODOS
3.1. MATERIALES.
3.1.1- LUGAR DE LA INVESTIGACION.
El estudio se realizó en el hospital de Infectología “Dr Daniel Rodríguez Maridueña”,
ubicado en la parroquia Tarqui de la ciudad de Guayaquil correspondiente a la provincia del
Guayas en Ecuador.
3.1.2.- PERIODO DE LA INVESTIGACION.
El periodo de la investigación, fue desde Enero del 2014 hasta Diciembre del 2014.
3.1.3.- RECURSOS EMPLEADOS.
3.1.3.1.-Recursos Humanos
El investigador
Tutor
3.1.3.2.-Recursos Físicos
Computador
Impresora
Hojas de papel bond
Bolígrafo
Base de datos del hospital de Infectología
Historias clínicas
Resultados de exámenes de laboratorio.
3.1.4.-UNIVERSO
Pacientes del programa de VIH del hospital de Infectologia.
-
38
3.1.5 MUESTRA
Pacientes VIH/SIDA atendidos en el Hospital de Infectología “Dr. José Daniel Rodríguez
Maridueña”, con criptococosis meníngea en total fueron 70 pacientes.
3.2.-METODOS
3.2.1.-TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio observacional descriptivo con corte transversal
3.2.2.-DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio No experimental
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACION
Se creara una base de datos con una recolección de información mediante la revisión de las
historias clínicas de los pacientes que han desarrollado criptococosis meníngea en el
Hospital de Infectología “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña” atendidos en el área de
consulta externa en todo el año 2014.
3.2.3.1. OPERASIONALIZACION DE VARIABLES.
Variables Conceptos Definiciones
operativas Indicadores
Edad Grupos etarios
20 a 30 años 31-
40-
>41 años
Número de casos de
criptococosis de acuerdo
a la edad
Procedencia Zona geográfica
de residencia
Marginal – Rural –
Urbana
Número de casos de
criptococosis de acuerdo
a la actividad económica
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39
Enfermedad
Preexistente
Enfermedad
crónica que
aumente
comorbilidades
Tuberculosis.
Toxoplasmosis
histoplasmosis
Número de casos de
criptococosis con
enfermedad crónica
preexistente
3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Todo paciente VIH/SIDA del Hospital Infectología atendidos en el área de consulta externa
en el año 2014 con criptococosis meníngea.
3.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
Pacientes VIH/SIDA con criptococosis meníngea.
3.4. ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetaran todos los aspectos éticos y legales pertinentes.
3.5. PRESUPUESTO
Sera solventado por el autor.
-
40
CAPITULO IV:
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1. RESULTADOS.
La muestra fue de 70 pacientes, en los cuales se desarrolló criptococosis meníngea , como
ya mencionamos, en pacientes VIH , se presenta en frecuentemente esta infección
oportunista asociada al sida , de esta muestra los vamos a determinar de acuerdo a la ,
edad , procedencia, enfermedad preexistente y condición ambulatoria de pacientes en el
Hospital de Infectologia “Dr. José Daniel Rodríguez Maridueña”.
-
41
4.1.1. VARIABLES POR GRUPO DE EDADES EN PACIENTES VIH CON
FACTORES DE RIESGO QUE DESARROLLARON CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA.
De los 70 pacientes con diagnóstico de criptococosis meníngea. se ha determinado que 10
de ellos pertenecen al grupo de 20 a 30 años esto equivale al 14%,hubieron 35 pacientes
con edades de 31 a 40 años que equivale al 50%. El último grupo corresponde a 25
pacientes con mayores de 41 años con un 36% con factores de riesgo que desarrollaron
criptococosis meníngea.
14%
50%
36%
EDADES
20-30
31-40
41-50
-
42
4.1.2. VARIABLES POR LUGAR DE PROCEDENCIA EN LOS
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA CRIPTOCOSIS
MENINGEA
Se estableció que de mi muestra de 70 pacientes, de los cuales 50 pacientes pertenecen a
zonas rurales esto equivale al 71.4%y 20 pacientes corresponde a zonas urbanas que
equivale el 29%.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
zonas rurales zonas urbanas
-
43
4.1.3. VARIABLES POR ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES EN
LOS PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA.
Se estableció variables para pacientes con enfermedades crónicas pre-existentes debido a
que estas enfermedades aumentan la comorbilidad de la criptococosis . Se eligieron tres
enfermedades: tuberculosis. Toxoplasmosis, histoplasmosis. De los 70 pacientes, 41de ellos
no poseían ninguna enfermedad pre-existente para agravar su patología ,20pacientes
presentaron tuberculosis pulmonar, que equivale al 29%. los 8 últimos pacientes
presentaban enfermedades oportunistas , cuatro pacientes presentaban toxoplasmosis que
corresponde al 6% y 5 pacientes histoplasmosis, correspondiente al 7%.
29%
6% 7%
0
5
10
15
20
25
tuberculosis pulmonar toxoplasmosis cerebral histoplasmosis
Título del gráfico
Columna2
Serie 1
-
44
4.2. DISCUSIÓN.
La infección por Cryptococcus en nuestro país ocurre principalmente en hombres jóvenes,
lo que refleja la epidemiología de la infección por el VIH, en la población general el
predominio del género masculino es marcado, relación que aumenta en los pacientes VIH
positivos.
Las micosis sistémicas, como la criptococosis, causan probablemente un 5% de todos los
fallecimientos asociados al VIH a nivel mundial. En la mayoría de los casos, la
criptococosis se manifiesta como meningitis y, de forma ocasional, como enfermedad
pulmonar o diseminada.. Sin tratamiento, la expectativa de vida es probablemente inferior a
un mes. Por ello es adecuado en el paciente realizar controles periódicos de sus valores de
CD4 y carga viral , saber el mantenimiento de su tratamiento, su procedencia y
enfermedades preexistentes.
La criptococosis es relativamente fácil de diagnosticar. Sin embargo, su tratamiento
(anfotericina B con o sin flucitosina, o bien, en los casos leves, fluconazol oral) y la
quimioprofilaxis secundaria son a menudo imposibles en los países en desarrollo debido al
elevado costo y la escasa disponibilidad de los fármacos requeridos.
Actualmente debido a la pandemia de sida a nivel mundial y de la aparición por ende de
muchas enfermedades oportunistas en pacientes VIH, se realiza periódicamente un control
del estado inmunológico del paciente CD4 y carga viral. ya que las infecciones oportunistas
son muy comunes en estos pacientes y muchas veces suelen estar ocultas por el
compromiso inmunológico realmente deteriorado del paciente.
En mi estudio nos dimos cuenta que es importante saber el lugar de procedencia de
individuo y sus hábitos saber si en su domicilio convive con aves y esto sería un factor de
riesgo importantísimo para determinar fuente de infección. Sobre todo en áreas rurales.
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45
CAPITULO V:
CONCLUSIONES
Después de este estudio que se realizó, se ha llegado a las siguientes conclusiones:
La criptococosis tiene una mayor frecuencia en paci