universidad de guayaquil facultad de ciencias...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TÍTULO:
“UTILIDAD DEL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DE
TRABAJO DE PARTO Y SUS EFECTOS MATERNO Y
NEONATALES”
PORTADA
TESIS:
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TIÍTULO DE OBSTETRA
AUTOR: JUANA ISABEL GARCIA GARCIA
TUTOR: DR. JUAN FRANCISCO MEDINA CARDOZO
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE 2019
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
UTILIDAD DEL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO Y SUS EFECTOS MATERNO Y NEONATALES
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
GARCIA GARCIA JUANA ISABEL
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
CARDOZO MEDINA JUAN FRANCISCO
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD:
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA:
CARRERA DE OBSTETRICIA
GRADO OBTENIDO:
OBSTETRA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
2019
No. DE PÁGINAS: 60
ÁREAS TEMÁTICAS:
SALUD MATERNO-NEONATAL
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS: Misoprostol, inducción del parto, efectos materno-neonatales.
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): La inducción farmacológica del trabajo de parto con misoprostol es una práctica
frecuente tanto a nivel mundial, regional y local. La presente investigación tiene como objetivo: Determinar la utilidad del uso de
misoprostol para inducción del trabajo de parto en embarazos a término a través de la cuantificación de los efectos maternos y
neonatales. Por el tipo y diseño de investigación el estudio es: Analítico, prospectivo, no experimental, de corte transversal en
primigestas con embarazos de 39 semanas atendidas en el hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil en el período de
estudio: Septiembre 2018 a Junio del 2019.Los resultados mostraron que la dosis efectiva de misoprostol como inductor de parto
fue 25 mcg cada 6 horas a intervalo de 3 dosis, el resultante fue el parto vaginal, se obtuvieron 62% recién nacidos sanos, se
evidenció un bajo riesgo de complicaciones tras la inducción, se concluye que rango promedio de inducción del parto no debe
sobrepasar las 20 horas y se recomienda realizar inducción del trabajo de parto en instalaciones que cuenten con Registro
Cardiotocográfico y departamento Materno de Alto Riesgo, se realizara un plan de capacitación para la inducción de trabajo de
parto con Misoprostol en el Hospital Universitario de Guayaquil.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0960094686 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: Nombre: JUANA ISABEL GARCIA GARCIA
Teléfono: 0960094686
E-mail: [email protected]
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mailto:[email protected]
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CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
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LICENCIA GRATUITA
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CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
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CERTIFICADO DE REVISIÓN FINA
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CERTIFICADO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
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DEDICATORIA
Con mucho amor mi tesis, se la dedico a mi Madre Juanita Garcia Agua que ha sido
mi pilar fundamental en mi vida, mi compañía de todos los días, la cual me ha
ayudado en mis estudios y la que no me ha dejado rendirme frente a las dificultades.
Gracias Mami es mucho lo que tengo que agradecerte, mi corazón nunca dejara de
amarte.
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AGRADECIMIENTO
Son muchas las personas que me han ayudado en este proceso y conclusión de
este trabajo.
Las gracias a Dios por la dicha de la vida que tengo, a mi madre que es mi mayor
fuerza que tengo para levantarme cada día a realizar mis estudios y continuar con
la vida.
A mi Tutor Dr. Juan Medina Cardozo que me guio y me ayudo de manera personal
e institucional y me alentó para que terminara la investigación.
A Coordinador de Titulación Ingeniero Julio De la Torre que presto su ayuda en la
aceptación de mi tema y presto su ayuda en la realización de mi tesis.
A las instituciones Carrera de Obstetricia y el Hospital Universitario de Guayaquil
por haber compartido sus conocimientos a lo largo de la preparación de mi
profesión.
Finalmente quiero dedicar esta tesis a todas mis amigas, en momentos difíciles y
por el amor brindado cada día, siempre las llevo en mi corazón.
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ÍNDICE PORTADA ............................................................................................................................... i
REPOSITORIO NACIONAL ................................................................................................... ii
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ....................................................................iii
LICENCIA GRATUITA ........................................................................................................... iv
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. v
CERTIFICADO DE REVISIÓN FINA .................................................................................... vi
CERTIFICADO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...............................................................vii
DEDICATORIA ..................................................................................................................... viii
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. ix
ÍNDICE DE TABLAS ..............................................................................................................xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ....................................................................................................... xiii
ÍNDICE ILUSTRUCIÓN ........................................................................................................ xiii
ÍNDICE DE ANEXOS ........................................................................................................... xiii
RESUMEN ............................................................................................................................xiv
ABSTRACT ........................................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 16
CAPITULO I .......................................................................................................................... 18
EL PROBLEMA .................................................................................................................... 18
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................... 18
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 19
1.3. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................. 19
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 19
1.4.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................... 19
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFIOS ............................................................................. 19
1.5. JUSTIFICACIÓN E IMPORTACIA......................................................................... 20
1.6. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 21
1.7. PREMISA DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................... 21
1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ................................................... 21
1.8.1. VARIABLE INDEPENDIENTE........................................................................ 21
1.8.2. VARIABLE DEPENDIENTE ........................................................................... 21
CAPITULO II ......................................................................................................................... 23
MARCO TEORICO ............................................................................................................... 23
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xi
2.1. ANTECEDENTE DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 23
2.2. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................ 24
2.2.1 EMBARAZO ..................................................................................................... 24
2.2.2. FASES DEL PARTO ......................................................................................... 24
2.2.3. TRABAJO DE PARTO ..................................................................................... 26
2.2.4. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO ......................................................... 27
2.2.5. MISOPROSTOL ................................................................................................ 29
2.2.6. EFECTOS MATERNOS.................................................................................... 31
2.2.7. EFECTOS NEONATALES ................................................................................ 33
2.3. MARCO CONTEXTUAL .......................................................................................... 34
2.4. MARCO LEGAL ........................................................................................................ 35
CAPITULO III ........................................................................................................................ 36
METODOLOGÍA ................................................................................................................... 36
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................ 36
3.2. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 36
3.3. TIPOS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 36
3.3.1. SEGÚN SU FINALIDAD ................................................................................. 36
3.3.2. SEGÚN SU OBJETIVO GNOSEOLÓGICO................................................... 36
3.4. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 37
3.4.1. ANÁLISIS-SÍNTESIS ...................................................................................... 37
3.5. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 37
3.5.1. DOCUMENTAL .................................................................................................. 37
3.5.2. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 37
3.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................................... 37
3.6.1. CRTERIOS DE INCLUSIÓN .......................................................................... 37
3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................ 37
3.7. POBLACIÓN Y MUESTRA .................................................................................... 38
3.7.1. POBLACIÓN ................................................................................................... 38
3.7.2. MUESTRA ...................................................................................................... 38
3.8. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS .......................................... 39
3.8.1. RESULTADOS DE FICHA DE DATOS ......................................................... 39
3.9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................ 47
3.9.1. CONCLUSIONES ........................................................................................... 47
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xii
3.9.2. RECOMENDACIONES .................................................................................. 48
CAPITULO IV ....................................................................................................................... 49
4.1. PROPUESTA ............................................................................................................ 49
4.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA ................................................................... 49
4.3. OBJETIVOS .............................................................................................................. 49
4.3.1. OBJETIVO GENERAL ........................................................................................ 49
4.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................................. 49
4.4. ASPECTOS TEÓRICOS DE LA PROPUESTA ....................................................... 50
4.5. DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA ....................................................................... 51
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 53
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Operacionalización de las Variables ....................................................................... 22
Tabla 2 Indicaciones para uso de Misoprostol como inductor del trabajo de parto en
primigesta de 39 semanas ................................................................................................... 39
Tabla 3 Dosis de Misoprostol que se utiliza para inducir el trabajo de parto en primigesta
de 39 semanas de gestación ............................................................................................... 40
Tabla 4 Efectos maternos que se producen en la Inducción de trabajo de parto con
Misoprostol ........................................................................................................................... 41
Tabla 5 Efectos neonatales que se producen en la Inducción de trabajo de parto con
Misoprostol ........................................................................................................................... 41
Tabla 6 Misoprostol como inductor seguro del parto ........................................................... 42
Tabla 7 Requisitos obstétricos que consideran para la inducción del trabajo de parto ...... 43
Tabla 8 TIEMPO REQUERIDO PARA CONSIDERAR INDUCCIÓN FALLIDA ................. 44
Tabla 9 Está de acuerdo con la aplicación de inducción electiva del trabajo de parto ...... 45
Tabla 10 TIEMPO PROMEDIO DE INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL ..... 46
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xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Indicaciones para uso de Misoprostol como inductor del trabajo de parto en
primigesta de 39 semanas ................................................................................................... 39
Gráfico 2 Dosis de misoprostol que se utiliza para inducir el trabajo de parto en primigesta
de 39 semanas de gestación ............................................................................................... 40
Gráfico 3 Efectos maternos y neonatales que se producen por la inducción del parto con
Misoprostol ........................................................................................................................... 41
Gráfico 4 Misoprostol como inductor seguro del parto ........................................................ 42
Gráfico 5 Requisitos obstétricos que consideran para la inducción del trabajo de parto ... 43
Gráfico 6 Está de acuerdo con la aplicación de inducción electiva del trabajo de parto .... 45
ÍNDICE ILUSTRUCIÓN Ilustración 1 FASES DEL PARTO ........................................................................................ 52
Ilustración 2 ETAPAS CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO ........................................... 52
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexos 1 FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA .......................................... 58
Anexos 2 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................. 59
Anexos 3 ENTREVISTA ....................................................................................................... 60
file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645776file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645776file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645777file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645777file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645779file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645780file:///F:/EMPASTADO.docx%23_Toc19645781
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TÍTULO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO UTILIDAD DEL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO Y SUS EFECTOS MATERNO Y NEONATALES
Autor(es): JUANA ISABEL GARCIA GARCIA Tutor(a): JUAN FRANCISCO MEDINA CARDOZO
Guayaquil, septiembre del 2019
RESUMEN
La inducción farmacológica del trabajo de parto con misoprostol es una práctica
frecuente tanto a nivel mundial, regional y local. La presente investigación tiene
como objetivo: Determinar la utilidad del uso de misoprostol para inducción del
trabajo de parto en embarazos a término a través de la cuantificación de los efectos
maternos y neonatales. Por el tipo y diseño de investigación el estudio es: Analítico,
prospectivo, no experimental, de corte transversal en primigestas con embarazos
de 39 semanas atendidas en el hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil en
el período de estudio: Septiembre 2018 a Junio del 2019.Los resultados mostraron
que la dosis efectiva de misoprostol como inductor de parto fue 25 mcg cada 6 horas
a intervalo de 3 dosis, el resultante fue el parto vaginal, se obtuvieron 62% recién
nacidos sanos, se evidenció un bajo riesgo de complicaciones tras la inducción, se
concluye que rango promedio de inducción del parto no debe sobrepasar las 20
horas y se recomienda realizar inducción del trabajo de parto en instalaciones que
cuenten con Registro Cardiotocográfico y departamento Materno de Alto Riesgo, se
realizara un plan de capacitación para la inducción de trabajo de parto con
Misoprostol en el Hospital Universitario de Guayaquil.
Palabras clave:
✓ Misoprostol, inducción del parto, efectos materno-neonatales
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UNIVERSITY OF GUAYAQUIL FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
OBSTETRICS CAREER
TITLE OF THE INVESTIGATION WORK SUBMITTED
UTILIDAD DEL USO DE MISOPROSTOL EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Y SUS EFECTOS MATERNO Y NEONATALES
Author (s): JUANA ISABEL GARCIA GARCIA
Tutor (a): JUAN FRANCISCO MEDINA CARDOZO Guayaquil, september of 2019
ABSTRACT
Pharmacological induction of labor with misoprostol is a common practice both
globally, regionally and locally. The present research aims to: Determine the
usefulness of the use of misoprostol for induction of labor in term pregnancies
through the quantification of maternal and neonatal effects. Due to the type and
design of the research, the study is: Analytical, prospective, non-experimental,
cross-sectional in primigests with 39-week-old pregnancies attended at the
University hospital of the city of Guayaquil in the study period: September 2018 to
June 2019 The results showed that the effective dose of misoprostol as a labor
inducer was 25 mcg every 6 hours at an interval of 3 doses, the resulting was vaginal
delivery, 62% healthy newborns were obtained, a low risk of complications was
evidenced after induction, it is concluded that the average range of induction of labor
should not exceed 20 hours and it is recommended to perform induction of labor in
facilities that have a Cardiotocographic Registry and Maternal Department of High
Risk, a training plan for the induction of Labor with Misoprostol at the University
Hospital of Guayaquil.
Keywords:
✓ Misoprostol, induction of labor, neonatal-materna effects
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INTRODUCCIÓN La inducción del trabajo de parto en embarazos a término con análogos
sintéticos de la prostaglandina E1 (Misoprostol) está indicado cuando los beneficios
para la madre y el feto rebasan a la continuidad del embarazo (Alfirevic, Aflaifel, &
Weeks, 2014; Sheibani & Wing, 2018; Weeks et al., 2007).
La inducción del parto se desarrolló en el año 1985, cuyo efecto estimulante
sobre el músculo liso con contracción uterina y dilatación cervical dio paso a la
inducción farmacológica del trabajo de parto, sin embargo el American College of
Obstetricians and Ginecologists no respaldan esta práctica (Aragón-Hernández et al.,
2017).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un (35.32 %) de
nacimientos son inducidos en todo el mundo. Sin embargo, esta cifra podría ser mayor
ya que en muchos casos la inducción no se reporta en la ficha clínica al no estar
protocolizada (Haas et al., 2019; Nasioudis, Kim, Schoen, & Levine, 2019).
Según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) la inducción
para nuestra región es del (37.00 %) (Calderón-Cisneros et al., 2017). Dato
equiparable con el emitido por la (FLASOG) quienes en su informe anual 2018
registraron un total del (36.27 %) (Gómez-Sánchez, 2013).
En el Ecuador no hay datos oficiales sobre el número de nacimientos inducidos
por métodos farmacológicos, ni estudios comparativos sobre las complicaciones
obstétricas y neonatales, resultantes de este procedimiento. Lo que representa una
problemática de carácter investigativo, debido a que no hay estimadores que
verifiquen la utilidad de dicha práctica.
En el Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil se desconoce los
alcances maternos y neonatales secundarios a la inducción del trabajo de parto,
ignorándose por tanto si los beneficios sobrepasan a las complicaciones. Por lo que
se requiere investigaciones sobre el tema para el desarrollo de buenas prácticas
obstétricas.
Para el desarrollo de la presente se acudió a los registros estadísticos de las
pacientes con parto vaginal que fueron inducidas farmacológicamente. Mediante el
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uso de una ficha de recolección de datos con las variables a estudiar se recolecto la
información pertinente al tema.
Posterior a ello se realizó la tabulación de datos correspondiente, posterior a
ello los datos fueron ingresados a una hoja electrónica de proceso estadístico tipo
(SPSS) posterior al cual se calculó la prueba de normalidad de la población de estudio
y determinar la prueba de hipótesis correspondiente.
En el capítulo uno se expone la situación actual del uso del Misoprostol como
agente farmacológico para inducción del trabajo de parto; así como las principales
sociedades científicas FIGO, ACOG y OMS indican que la inducción farmacológica
no debe ser un procedimiento electivo y no debe superar el 15 % del total de
nacimientos. Se expone además como estudios de esta naturaleza pueden tener un
impacto positivo en cuanto al abordaje adecuado de la atención del parto, enmarcado
en las buenas prácticas obstétricas.
En el capítulo dos se menciona los estudios relevantes en cuanto al uso de
Misoprostol, partiendo desde Robert en 1967 cuando descubrió que esta droga usada
como protector gástrico evidenció efectos en el miometrio. Se hace mención aVogel
y Urgilés quienes estudiaron las vías de administración de Misoprostol y reportaron
sus efectos secundarios.
También se hace mención del estado del arte referente a esta droga,
enfocándose en su estructura molecular, biodisponibilidad, vía de administración,
efecto farmacológico y efectos secundarios, se expone también sobre los principales
efectos maternos y neonatales al momento del parto.
En el capítulo III se expone la metodología utilizada, la cual se sustenta en los
lineamientos de investigación planteados por la Universidad de Guayaquil y de la
carrera de obstetricia, planteándose a la presente como un estudio: Analítico,
prospectivo, no experimental, de corte transversal.
Finalmente, en el capítulo IV se exponen acerca de los resultados maternos y
neonatales, derivados del uso de Misoprostol como medio farmacológico para
inducción del parto.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) consideran que la inducción del trabajo de parto ya
sea de forma electiva o terapéutica no debe superar el (15 %) del total de embarazos
finalizados por vía vaginal (Sharp, Faluyi, & Alfirevic, 2019a).
Entre las principales indicaciones para considerar inducción farmacológica del
parto son: La rotura prematura de membranas, corioamnionitis, preeclampsia,
embarazo prolongado, oligohidramnios, retardo de crecimiento intrauterino (Voigt et
al., 2015).
La inadecuada inducción del trabajo de parto ocasiona actividad uterina excesiva,
sufrimiento fetal e incrementa el número de cesáreas. Es importante reconocer que
el fracaso de la inducción varía entre 5% y 15% y se produce con mayor frecuencia
en las inducciones con cérvix desfavorable (Win et al., 2019).
En el Hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil se realiza inducción del
parto en un porcentaje considerable de pacientes, sin embargo, no hay antecedentes
de estudios que analicen la cantidad de dosis efectiva utilizada y los efectos en la
salud materna y neonatal derivado de los mismos.
El hospital sede de investigación es una casa de tercer nivel de atención, la cual
recibe pacientes de mediana y alta complejidad de la zona 8 de salud. Por lo tanto,
los datos obtenidos del mismo reflejan la realidad sanitaria de esta población por lo
que es un indicador adecuado.
Debido a lo anteriormente expuesto se plantea la necesidad de realizar un estudio
que demuestre la eficacia y efectividad del misoprostol en inducción, pues se
considera que el desarrollo de estudios de esta naturaleza favorecerá un adecuado
abordaje obstétrico, garantizando la salud materno – fetal.
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1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué efectos maternos y neonatales se producen con el uso de misoprostol en la
inducción del trabajo de parto?
1.3. SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA
1. ¿Qué dosis promedio de Misoprostol es necesaria para la inducción del trabajo
de parto en la población de estudio?
2. ¿Cuáles son los efectos maternos y neonatales que se producen en la
inducción de trabajo de parto?
3. ¿Cuándo el personal Gineco_Obstétrico debe utilizar el misoprostol en el
trabajo de parto?
1.4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.4.1. OBJETIVO GENERAL
✓ Evidenciar la utilidad del uso de misoprostol en la inducción del trabajo de parto
en embarazos a término en función al efecto materno y neonatal en gestantes
atendidas en el hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil.
1.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFIOS
1. Determinar la dosis promedio de misoprostol usada para la inducción del
trabajo de parto en la población de estudio.
2. Establecer los principales efectos maternos y neonatales que se producen por
la inducción con misoprostol.
3. Proponer un plan de capacitación de uso del misoprostol como inductor del
trabajo de parto.
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1.5. JUSTIFICACIÓN E IMPORTACIA
El presente trabajo de investigación se ha desarrollado con el fin de analizar la
utilidad del uso de Misoprostol como inductor de trabajo de parto. Analizándose
inicialmente el número de inducciones exitosas y fallidas, así como la cantidad de
dosis promedio requerida de Misoprostol para lograr actividad uterina.
Cabe mencionar, aunque esta práctica es frecuente en nuestro medio, no existe
consensos claros entre las principales sociedades científicas a nivel internacional que
acrediten su aplicación. Por lo tanto, el análisis de los resultados obstétricos y
neonatales es de importancia capital para evaluar la calidad de atención.
En líneas generales la inducción con análogos de prostaglandinas E1 tienen como
objeto desencadenar contracciones uterinas de forma artificial. Esta estimulación de
puede acarrear complicaciones como: Hipercinesia uterina, corioamnionitis, atonía
uterina y sufrimiento fetal. Lo que conlleva a un aumento del número de cesáreas de
emergencia.
Es por tal motivo que se desea evaluar los resultados maternos y neonatales
derivados del uso de esta droga con el fin de establecer rangos de seguridad en
función a número de dosis, intervalo de la misma aplicando fórmulas estadísticas que
permitan mediante el método científico avalar o desautorizar su uso.
Una vez finalizado el presente estudio se podrá aportar información que permitirá
dinamizar la atención materna de las pacientes obstétricas que viven en la zona 8 de
salud en especial a las que viven en la ciudad de Guayaquil. Lo que permitirá
enriquecer el sustento teórico de esta práctica.
Por lo anteriormente expuesto el presente estudio se justifica pues permitirá
desarrollar estrategias aplicativas para disminuir la morbimortalidad relacionada a
inducción del trabajo de parto en base a inferencia estadística local, dando paso a un
aporte científico y práctico en base a observaciones en mujeres atendidas en el
hospital sede de investigación.
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1.6. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
✓ Campo: Salud
✓ Área: Salud Materno-Neonatal
✓ Aspecto: Uso de Misoprostol
✓ Título: “Utilidad del uso de misoprostol para inducción del trabajo de parto y sus
efectos materno y neonatales”.
✓ Propuesta: Plan para inducción de trabajo de parto adecuado, con Misoprostol
desarrollado en el Hospital Universitario de la Ciudad de Guayaquil.
✓ Contexto: Hospital Universitario de Guayaquil
1.7. PREMISA DE LA INVESTIGACIÓN
El misoprostol es una práctica obstétrica adecuada para la inducción del parto, en
gestaciones a término en mujeres atendidas en el Hospital Universitario de la ciudad
de Guayaquil.
1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
1.8.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
✓ Uso de misoprostol
1.8.2. VARIABLE DEPENDIENTE
✓ Efectos maternos y neonatales
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Tabla 1 Operacionalización de las Variables
VARIABLES DEFINICIONES CONCEPTUAL
DEFINICIÓN OPERACIONAL ASPECTO DIMENSIONES
INDICADOR
Misoprostol Medicamento que se utiliza como inductor del trabajo de parto
Factores • Edad
• Dosificación del fármaco
• Paridad
• Edad gestacional
Efectos Maternos y Neonatales
Condición materna y neonatal posterior al uso de misoprostol como inductor de trabajo de parto
Materno
• Parto Vaginal
• Conversión a cesárea de emergencia
• Atonía Uterina
• Hemorragia Posparto
• Taquisistolia uterina
• Rotura uterina
• Muerte Materna
Neonatales • APGAR al nacer
• Distrés Respiratorio
• Liquido Meconial
• Muerte Neonatal
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CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
La inducción del trabajo de parto con misoprostol es una práctica obstétrica
realizada desde mediados de la década de los ochenta cuando se observó que como
efecto secundario de este protector de la mucosa gástrica, la activación de la
musculatura lisa miometrial del útero previo al inicio espontáneo del trabajo de parto
(Soto, 2019).
En 1967, Robert y colaboradores descubrieron que las prostaglandinas naturales
del grupo E inhibían la secreción ácida gástrica. Pero éstas tenían tres inconvenientes
que dificultaban su uso clínico: Metabolismo rápido, corto periodo de acción al
administrarlas por vía parenteral, múltiples efectos secundarios e inestabilidad
química (Vogel et al., 2017).
A partir de las primeras observaciones sobre la aplicabilidad obstétrica de esta
droga; a día de hoy se sabe que el misoprostol es una prostaglandina activa de tipo
E1 que se administra por vía oral y provoca activación de la musculatura lisa del útero
(Urgilés, Paola, & Perero Limones, 2017).
A pesar de que sociedades científicas como la ACOG y la FIGO no respaldan el
uso de misoprostol como inductor del trabajo de parto. Su uso es frecuente debido a
su capacidad de acortar el tiempo requerido para el inicio de trabajo de parto (Pimentel
et al., 2018).
En la encuesta mundial “Salud Materna y Perinatal de la OMS”, realizada a
expertos sobre la inducción del trabajo, se reportó que el uso de Misoprostol es
frecuente con una prevalencia del (35 %). Sin embargo esta cifra puede ser más alta
debido a que no siempre se registra su uso (Zhang et al., 2015).
A nivel nacional no hay estudios de carácter comparativo, prospectivos y
multicéntricos acerca de los beneficios del uso de Misoprostol sea por vía oral o
vaginal y su relación con los efectos maternos y neonatales. Tampoco hay datos en
cuanto a los costos hospitalarios y giro de cama derivados del mismo.
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2.2. MARCO CONCEPTUAL
2.2.1 EMBARAZO
Hoy en día, el 88% de los embarazos tiene un curso fisiológico durante el cual
solo se proporciona atención básica, mientras que en el 12% de los casos existe
un embarazo de alto riesgo que requiere asistencia adicional y específica. El enfoque
que se debe utilizar es el de la supervisión en todas las mujeres embarazadas
considerando su potencial para tener un embarazo normal hasta que no haya
evidencia clara de lo contrario. (Coco, Giannone, & Zarbo, 2014).
El embarazo se considera de riesgo si existen condiciones médicas que pueden
afectar la salud materna o fetal o la vida de la madre, el feto o ambos. Entre los
factores de riesgo para el embarazo está primero la edad de la mujer, de hecho, el
aumento en los embarazos de alto riesgo en los últimos 20 años es atribuible al
aumento en la edad promedio de las mujeres que enfrentan el embarazo.
(Cunningham et al., 2016).
Los factores de riesgo para el embarazo son las complicaciones que ocurren
durante su curso como hipertensión durante el embarazo y enfermedades
infecciosas. La comunicación efectiva, el control y la detección temprana son
herramientas importantes que los médicos deben poder garantizar a las mujeres para
planificar las mejores estrategias de tratamiento y minimizar los riesgos de la
maternidad y / o del feto. (Cunningham et al., 2016).
2.2.2. FASES DEL PARTO
Para la consecución del parto deben llevarse a cabo múltiples procesos, con
cambios a nivel del miometrio y cuello uterino. Desde los estudios realizados por
Casey en 1993 al parto se lo ha dividido en cuatro fases: Preliminar, preparatoria,
parto y recuperación. Es importante no confundir las fases del parto con las etapas
clínicas del parto (ver figura 1 y 2). (Cunningham et al., 2016)
La fase uno se caracteriza por inactividad de las fibras musculares uterinas y
corresponde al 95 % del total del embarazo permitiendo la integridad del cuello
uterino, esta fase termina cerca del final del embarazo, donde aparecen contracciones
de leve a mediana intensidad conocidas como Braxton Hicks. (Cunningham et al.,
2016)
-
25
Durante la fase uno sucede dos procesos claramente definidos: Ablandamiento
del cuello uterino y cambios estructurales del cuello uterino. (Hegar et al., 1985) fueron
los primeros en describir el ablandamiento palpable del segmento uterino inferior,
definiéndose como el aumento de la distensibilidad hística del cérvix.
Los principales cambios estructurales observados en la fase uno son el aumento
de la vascularidad, hipertrofia estromal y cambios de la matriz extracelular del cuello
uterino con procesamiento del colágeno y aumento de los enlaces covalentes que le
confieren rigidez para sostener el embarazo, las mujeres con alteración de esta fase
desarrollan incompetencia cérvico-uterina. (Hanley et al., 2016).
La fase dos se caracteriza por el despertar o activación uterina y corresponde a
las 6 a 8 semanas últimas del período gestacional. Se caracteriza por la síntesis y
concentración de proteínas CAP en la matriz extracelular las cuales contienen
receptores para oxitocina, receptor F de prostaglandinas y conexina 43. (Krahl,
Schnepp, & Zu Sayn-Wittgenstein, 2016)
Otra característica observada durante la fase dos es la formación del segmento
uterino inferior, consecutivamente a este proceso el cuello uterino cambia su
estructura celular dando lugar a la maduración cérvico-uterina que no es más que el
cambio estructural en el número de glucosaminoglucanos y proteoglucanos con
ruptura de las fibras de colágeno. (Cunningham et al., 2016)
La tercera fase del parto conocida como “Trabajo de parto”, se divide en tres
etapas clínicas. La primera comienza cuando se producen contracciones uterinas con
frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir adelgazamiento y
borramiento del cuello uterino. Esta etapa culmina cuando el cérvix ha dilatada hasta
10 cm. (Hanley et al., 2016)
La fase cuatro del trabajo de parto corresponde al puerperio el cual inicia posterior
a la expulsión del feto y la placenta, en las primeras dos horas que corresponde a
esta fase el útero permanece en un estado de contracción sostenida, así como de
retracción, previniendo hemorragia después del parto. (Cunningham et al., 2016)
En esta fase el papel de la oxitocina es clave tanto para el control de hemorragia
como para la lactogénesis de manera oportuna se sucederá la involución uterina y
-
26
reparación del cuello uterino. Finalmente, el reinicio de la ovulación preparará el
siguiente embarazo. (Cunningham et al., 2016)
2.2.3. TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto corresponde a las etapas clínicas del trabajo de parto que se
incluyen en la fase 3. Estas etapas clínicas incluyen el inicio clínico del trabajo de
parto, con formación del segmento uterino superior e inferior, seguido del descenso
fetal y la tercera etapa corresponde a la expulsión de la placenta y membranas fetales.
(Cunningham et al., 2016).
La división de la primera etapa del parto en la fase latente y el parto activo se
basa en el trabajo del ginecólogo en Boston Emanuel A. Friedman en la década de
1950. Desde entonces, la investigación internacional y la práctica clínica normalmente
han diferenciado entre los dos. (Krahl et al., 2016)
En la etapa uno que corresponde a las contracciones uterinas, se cree que la
compresión de los ganglios nerviosos a nivel del cuello uterino por parte del polo fetal
es el mecanismo activador de las mismas las cuales por vía simpática y parasimpática
activan la producción de oxitocina en la neurohipófisis. ("Committee Opinion No. 687:
Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth," 2017)
Los datos modernos han redefinido la primera etapa normal del parto. Las
diferencias clave incluyen que la fase latente del parto es mucho más lenta de lo que
se pensaba y la transición del parto latente al activo no se produce hasta
aproximadamente 6 cm de dilatación cervical, independientemente de la paridad o si
el parto fue espontáneo o inducido. (Ryan & McCarthy, 2016).
Las mujeres que se someten a una inducción de trabajo de parto después de un
parto por cesárea tienen una fase de trabajo latente más larga. Al realizar el
diagnóstico de distocia del parto en mujeres que se someten a una inducción del parto
después de un parto por cesárea, los valores promedios están por encima de 20
horas. (Sondgeroth et al., 2015)
La segunda etapa del trabajo de parte corresponde al descenso fetal, se sabe
que en nulíparas el encajamiento de la cabeza fetal se produce antes del inicio del
trabajo de parto. En el patrón de descenso se forma una curva hiperbólica típica
-
27
cuando se traza la estación de la cabeza fetal en función de la duración del trabajo de
parto. (Cunningham et al., 2016)
En general el descenso activo del móvil fetal se produce cuando la dilatación ha
avanzado un tiempo. Según (Friedman et al., 1978) en las nulíparas la mayor
velocidad de descenso suele observarse durante la fase de máxima pendiente y se
mantiene hasta que la presentación alcanza el piso perineal. (Cunningham et al.,
2016)
Desde la publicación realizada por (Friedman et al., 1978) se ha universalizado la
idea de la división del parto en fase latente y activa que corresponden a la primera
etapa del trabajo de parto. Mientras que la fase activa comprende las fases de
aceleración, pendiente máxima y desaceleración.
La tercera etapa del trabajo de parto corresponde a la expulsión de feto y las
membranas fetales y placentarias. Por lo general la placenta se separa minutos
después del nacimiento del producto gracias a contracciones inducidas por Oxitocina
circulante en suero materno que oblitera la cavidad uterina y se controla la
hemorragia. (Angeby, Wilde-Larsson, Hildingsson, & Sandin-Bojo, 2018)
2.2.4. INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO
2.2.4.1. DEFINICIÓN
La inducción del trabajo de parto es la estimulación de contracciones uterinas se
da por medios físicos o farmacológicos antes del inicio del trabajo de parto, con o sin
rotura de membranas (Stephenson & Wing, 2015)
La diferenciación entre maduración cervical e inducción del trabajo de parto a
veces es artificial porque representan etapas de un mismo proceso. Este proceso se
ve influido por diferentes factores como la intención del obstetra, la dosificación del
fármaco, la paridad y la edad gestacional (Voigt et al., 2015).
2.2.4.2. INDICACIONES PARA LA INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO
La inducción del trabajo de parto se indica en situaciones especiales, sobre todo
cuando los beneficios sobrepasan la continuidad del embarazo, es decir aquellas que
requieren atención inmediata como la ruptura de membrana y la preeclampsia grave.
Si bien ACOG recomienda varios métodos para la inducción del parto, el método
más seguro y efectivo aún no se ha establecido claramente. Los métodos
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28
farmacológicos se asocian a riesgos como: Taquisistolia uterina, alteración de la
frecuencia cardíaca fetal, ruptura uterina, sufrimiento fetal y morbilidad y mortalidad
materna y perinatal (Viteri & Sibai, 2018).
La controversia para indicaciones absolutas del uso de misoprostol está
relacionada a los ensayos clínicos pues estos se limitan por la falta de protocolos
uniformes, la información inconsistente e incompleta de los resultados y la falta de
poder estadístico para los resultados de eficacia y seguridad clínicamente relevantes.
A pesar de ello se indica inducción del trabajo de parto en caso de enfermedad
materna en la que la prolongación de la gestación puede perjudicar la salud materna
y fetal como son: Preeclampsia, Diabetes, corioamnionitis, restricción del crecimiento
intra-utero, colestasis del embarazo, ruptura de membranas, feto muerto (Boisen,
Løkkegaard, & Fuglsang, 2019).
Cada vez que se desee realizar la inducción de trabajo de parto es necesario que
las instalaciones cuenten con quirófanos para realizar cesáreas de emergencia y se
debe estar evaluando constantemente vitalidad fetal y bienestar de la madre y
departamento de alto riesgo obstetrico.
Previo a la inducción se requiere confirmar de manera adecuada la edad
gestacional, evaluación de la pelvis ósea materna, determinar la condición del cuello
uterino mediante escala de Bishop, exámenes serológicos actualizados en los que se
incluya VIH, Hepatitis B y C. Además de valoración concienzuda del canal vaginal en
busca de lesiones. (Ryan & McCarthy, 2016)
En cuanto a la inducción electiva del trabajo de parto el American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) no respaldan tales prácticas. Esto debido al aumento
de complicaciones maternas graves asociadas al uso sistemático de Misoprostol que
aumentan en un 31.2 % el índice de cesáreas.
También se ha reportado complicaciones neonatales como: Hipoglicemia grave,
septicemia del recién nacido, líquido meconial y mayor ingreso a unidades de
cuidados intensivos neonatales debido a distrés respiratorio de recién nacido y
acidosis fetal sostenida (Weeks et al., 2007).
-
29
2.2.4.3. CONTRAINDICACIONES PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Las contraindicaciones para la inducción el trabajo de parto es similar a las que
impiden el trabajo de parto espontáneo o el parto. Los factores incluyen Macrosomía
notoria, gestación múltiple, hidrocefalia, presentaciones anómalas, estado fetal
desalentador, placenta previa, defectos anatómicos del feto que impidan su adecuada
cinemática por el canal vaginal.
Entre las contraindicaciones maternas están cirugías uterinas con incisiones
verticales entre las que se incluyen antecedentes de cesárea corporal, miomectomías;
estrechez pélvica, distorsión de la anatomía pélvica (traumatismos de la pelvis o
poliomielitis), infección activa por herpes genital y cáncer de cuello uterino
(Stephenson & Wing, 2015).
2.2.5. MISOPROSTOL
El misoprostol es un análogo de prostaglandinas E1 que produce en el cuello
uterino cambios tisulares similares a los que ocurren durante el trabajo de parto
espontáneo, como la disolución de los haces de colágeno y el aumento de agua
submucosa (Nasioudis et al., 2019).
Las prostaglandinas crean un efecto uterotónico, estimulan la contracción del
útero y estimulan la inducción del trabajo de parto. La biodisponibilidad del misoprostol
es tres veces mayor por vía vaginal que por vía oral, y su concentración sanguínea
se eleva entre 60 y 120 minutos. El tono uterino se logra en 21 minutos y su pico
máximo ocurre a los 46 minutos. Este fármaco ha demostrado mayor efectividad que
la dinoprostona(Ferrazzi et al., 2019).
2.2.5.1. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
A pesar de que existen varios medicamentos utilizados para
la inducción, incluidos los que se usan comúnmente para la maduración cervical
(prostaglandinas) y la oxitocina. El agente ideal es uno que reduce el tiempo para
lograr el parto sin comprometer la seguridad materna o neonatal. El "agente seguro
óptimo" permanece indeterminado (Saccone et al., 2019).
El misoprostol (15-desoxi-16-hidroxi-16-metil PGE1) es el fármaco de síntesis
análogo de las prostaglandinas más usado en ginecología y obstetricia. Se trata de
un análogo sintético de la prostaglandina E1 con propiedades antisecretoras y de
protección de la mucosa gástrica, que se desarrolló en los años 70 para la prevención
-
30
de las ulceras pépticas provocadas por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
(Vogel et al., 2017).
Las prostaglandinas E1 son derivados del ácido araquidónico y por tanto se
involucran en múltiples procesos fisiológicos (Gommers, Diederen, Wilkinson,
Turnbull, & Mol, 2017). Tras su absorción, el misoprostol sufre una rápida de
esterificación a su forma ácida libre, la cual es responsable de su actividad clínica, y
que es detectable en plasma (West, Jozwiak, & Dodd, 2017).
Los comprimidos de misoprostol se desarrollaron para su uso por vía oral. Sin
embargo, en la práctica obstétrica se los usa por vía vaginal, sublingual y rectal. Por
vía oral se absorbe casi en su totalidad y de forma rápida por el tracto gastrointestinal,
pero sufre un primer paso hepático importante convirtiéndose en la forma ácida de
misoprostol (Vogel et al., 2017).
Tras una única dosis el misoprostol alcanza el pico de concentración máxima en
30 minutos y desciende de forma rápida a los 120 minutos manteniéndose en niveles
muy bajos a partir de ese momento, según (Hobday, Hulme, Belton, Homer, & Prata,
2018) estos rangos son observables en más del 95.4 % de pacientes.
Por vía vaginal la concentración plasmática aumenta de forma gradual
alcanzando el pico máximo a los 70-80 minutos y luego desciende lentamente con
niveles de fármaco todavía detectables a las 6 horas. Aunque la concentración
máxima es mayor por vía oral, por vía vaginal hay mayor biodisponibilidad (Vallera,
Choi, Cha, & Hong, 2017).
Las dosis tóxicas de misoprostol no se han determinado con exactitud, sin
embargo, dosis acumuladas de 2200 mcg en 12 horas han sido bien toleradas
(Raams, Browne, Festen-Schrier, Klipstein-Grobusch, & Rijken, 2018). Estudios
toxicológico-preclínicos indican un margen de seguridad de como mínimo 500 a 1000
veces entre dosis letales en animales y dosis terapéuticas en humanos.
2.2.5.2. EFECTO SOBRE EL UTERO
Tras una única dosis de misoprostol por vía oral se produce un aumento del
tono uterino, con cifras cercanas a 120 Unidades Montevideo. Sin embargo, para
producir dinámica regular, se precisa mantener el nivel plasmático de misoprostol lo
que requiere de repetición de dosis de hasta dos series más (McLaughlin & Devoe,
2017).
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31
El efecto de una dosis vaginal, comienza también aumentando el tono uterino,
pero tras 1-2 horas aparecen contracciones regulares que se mantienen como
mínimo hasta 4 horas tras la administración, esto explica la mejor eficacia clínica de
la vía vaginal frente a la oral según reporta (Soto, 2019).
2.2.5.3. SITUACIÓN LEGAL DEL MISOPROSTOL
Aunque el misoprostol solo está aprobado por la FDA en forma oral (Cytotec®,
Pfizer) para reducir el riesgo de úlceras inducidas por medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), se ha utilizado de forma indebida durante más de 30 años
como inducción del parto y agente de maduración cervical (McLaughlin & Devoe,
2017).
Legalmente no existe una aprobación de la FDA para esta indicación obstétrica.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no ha indicado que el uso de
misoprostol para la inducción electiva. Sin embargo, sostiene que en casos puntuales
su uso puede ser beneficioso sobre todo en preeclampsia.
Entre las contraindicaciones absolutas del Misoprostol están la: Hipersensibilidad
a prostaglandinas, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal y en pacientes
con enfermedades del colágeno. No se debe utilizar para reducir aparición de úlceras
inducidas por AINEs en mujeres en período gestacional debido a que induce a labor
de parto (Vallera et al., 2017).
Según Alfirevicy y colaboradores la inducción con Misoprostol también conlleva
riesgo de complicaciones neonatales entre las que destacan la acidosis fetal y test
APGAR bajo al momento del nacimiento, por lo que su uso debe limitarse a centros
donde se tengan recursos para monitoreo fetal adecuado (Alfirevic et al., 2014).
2.2.6. EFECTOS MATERNOS
Uno de los efectos maternos identificados claramente, son las cesáreas
realizadas por inducción fallida, la cual se basa en la duración de la fase latente. Sin
embargo, sigue faltando un estándar para la duración mínima que debe
continuar la fase latente de una inducción del parto, en ausencia de indicaciones
maternas o fetales agudas para el parto por cesárea.(Grobman et al., 2018)
En un estudio que incluyó 10.677 mujeres el (96.4 %) de mujeres alcanzó fase
activa de parto en 15 horas. Sin embargo, entre mayor tiempo dura la fase latente
-
32
mayor es el riesgo de cesárea con un p 35 kg/m2). Se observó parto
vaginal en una media de 20 ± 4 horas con una tasa de efectividad del (57.4 %) para
Misoprostol. (Kehl et al., 2019).
Los resultados adversos en estas pacientes fueron: Hemorragia posparto en un
(23.14 %), hipotonía uterina (27.12 %), se observó que 1/3 de las pacientes con
Misoprostol que rebasaron las 20 horas de inducción fueron sometidas a cesárea de
emergencia debido a alteración de la frecuencia cardiaca fetal. (Kehl et al., 2019)
Para algunos investigadores la administración de Misoprostol por vía oral parece
ser más segura que la vía vaginal, con una tasa de cesáreas de emergencia del (21.14
%) frente a un (45.10 %) por vía vaginal. Sin embargo, este autor considera que la
inducción por catéter es la más segura con un (17.15 %) de complicaciones
observadas. (Rayburn, Zhang, & Gynecology, 2002).
Las complicaciones observadas con Misoprostol fueron: Hemorragia posparto,
hipotonía uterina refractarias. Además, con Misoprostol vía vaginal se reportó un caso
de histerectomía considerándose en este caso un tiempo de inducción promedio de
21 horas. (Rayburn et al., 2002)
El grupo de investigadores conformados por Sharp y colaboradores en el que
valoraron la efectividad y seguridad del Misoprostol vaginal (n = 2540) frente a
Dinoprostona por vía vaginal (n = 1562 con una población total de 4102 mujeres,
demostró que la Dinoprostona en gel vaginal induce más rápido al parto (18 h). (Sharp
et al., 2019a)
-
33
En otra investigación en la que se comparó el uso de Misoprostol vía vaginal con
un régimen de 50 ug. cada 4 horas frente a Amniotomía para inducir el parto en
nulíparas realizada por (Win et al., 2019) 66 observó que el tiempo promedio para
lograr el parto tras una segunda dosis de misoprostol fue de 26 horas y posterior a
una tercera dosis de 31 horas.
La prevalencia de una fase latente del trabajo de parto prolongada es del 5% y
6,5% con un intervalo de tiempo de más de 18 horas, en mujeres con intención de
parto vaginal y que tuvieron un inicio de parto espontáneo. En estos casos el uso de
Misoprostol para favorecer dilatación del cuello uterino se asocia a cesárea en un
(25.47 %). (Angeby et al., 2018)
2.2.7. EFECTOS NEONATALES
La inducción con Misoprostol se asocia a resultados neonatales adversos, según
Sharp y colaboradores la tasa de complicaciones es del (19.47 %) entre las que
destacaron: Sufrimiento fetal agudo, inducción fallida, ruptura de membranas. El
tiempo promedio de Misoprostol previo al parto fue de (22 horas) (Sharp, Faluyi, &
Alfirevic, 2019b).
Entre otros resultados adversos observados con Misoprostol como inductor del
parto fueron: Septicemia neonatal temprana en el grupo de Amniotomía que progreso
a parto después de 28 horas con una incidencia del (2.34 %), mientras que en el grupo
de Misoprostol fue del (0.71 %). En el grupo de amniotomía la conversión a cesárea
fue menor con un (15.47 %) frente a Misoprostol con un (32.18 %) (Win et al., 2019).
Para Sheibani los resultados neonatales se correlacionan con el tiempo de
inducción promedio requerido para la inducción del parto. Según este autor cuando la
media fue de (±12 horas) no se reportaron complicaciones. Sin embargo, cuando
supero las (20 horas) se presentaron complicaciones neonatales tempranas.
(Sheibani & Wing, 2018).
Entre las complicaciones observadas estuvieron: Sepsis de origen temprano (n =
4 casos) en los que se observó ruptura de membranas 13 horas previas a la
culminación del trabajo de parto. También se observó acidosis fetal y Test APGAR
bajo al momento del nacimiento. (Sheibani & Wing, 2018).
-
34
Otros resultados observados por Sánchez y colaboradores fueron la presencia de
caput, líquido meconial y desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal
en un (36.78 %) de casos. Se observó además que en un (15.02 %) de casos se
efectuó cesárea de emergencia por bienestar fetal alterado con test APGAR al nacer
de 4 puntos al momento de nacer (Sanchez-Ramos, Kaunitz, & Delke, 2017).
Para Rota y colaboradores, los neonatos obtenidos mediante inducción del parto
con un tiempo promedio de inducción de (16 horas), no presentan alteraciones
fisiológicas sin embargo el porcentaje de complicaciones asociadas a distrés
respiratorio del recién nacido, hipoglicemia neonatal y acidosis fetal intrauterina se
observa con tiempo mayor de inducción a (21 horas). (Rota et al., 2018)
2.3. MARCO CONTEXTUAL
El presente trabajo de investigación fue realizado en el Hospital Universitario de
la ciudad de Guayaquil, el cual corresponde a la zona 8 según la distribución territorial
y organizacional dispuesta por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) que
comprenden los cantones: Guayaquil, Samborondón y Durán (MSP, 2019).
El hospital Universitario presta sus servicios en el área de la salud desde el año
2005, inicialmente perteneciendo a la Universidad de Guayaquil incluyéndose desde
sus inicios la prestación de ginecología y obstetricia. Actualmente dicha institución es
un centro de tercer nivel de atención incluyéndose en su cartera de servicios:
Pediatría, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna con sus subespecialidades y
Cirugía con sus subespecialidades. Razón por la cual este hospital es un centro de
referencia para manejo de pacientes de alta complejidad (MSP, 2019).
Al cierre del período anterior se reportaron un total de 19654 casos obstétricos al
cierre del período anterior. Se consideró como población de estudio elegible para el
desarrollo del presente trabajo de investigación a un total de 475 gestantes que fueron
inducidas su trabajo de parto con Misoprostol con dosis sublingual de 25 microgramos
(MSP, 2019).
-
35
2.4. MARCO LEGAL
El presente estudio de investigación se realizó en base a los reglamentos,
estatutos, leyes y artículos de ley que reposan en los estatutos de la Universidad de
Guayaquil, que solicita como requisito previo a la obtención del título de Obstetra. El
desarrollo de proyectos de investigación es de competencia académica declarándose
que: “Los derechos de autoría y propiedad intelectual a obtener en el presente estudio
pasarán a propiedad de la Universidad de Guayaquil”.
En cuanto a los artículos de ley en función a investigación en seres humanos se
cita los establecidos por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador y por el consejo
de educación superior (CES) quienes en respuesta al perfil epidemiológico del
sistema nacional de salud (SNS), autoriza bajo los parámetros legales de
investigación en seres humanos la realización de estudios no experimentales.
El Art. 17: Fracción l, denominada Investigación sin riesgo, cita en la ley general
de Salud son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación
intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos
que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas,
revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten
aspectos sensitivos de su conducta.
Según el Acuerdo Ministerial 4889, del Ministerio de Salud Pública, los Comités de
Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) “son órganos vinculados a una
institución pública o privada, responsables de realizar la evaluación ética, aprobar las
investigaciones que intervengan en seres humanos o que utilicen muestras biológicas
y asegurar la evaluación y el seguimiento de los estudios clínicos durante su
desarrollo”.
Finalmente se cita el Art. 22.- Los servicios de salud, públicos y privados, tienen
la obligación de atender de manera prioritaria las emergencias obstétricas y proveer
de sangre segura cuando las pacientes lo requieran, sin exigencia de compromiso
económico ni trámite administrativo previo.
-
36
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se aborda sobre la utilidad del uso de Misoprostol para inducción
del trabajo de parto en gestantes atendidas en el Hospital Universitario de la ciudad
de Guayaquil. Por los objetivos a perseguir y la naturaleza de las variables se indica
que el presente es un estudio de tipo: observacional debido a que realizó medición de
variables establecidas.
3.2. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La modalidad de la presente investigación en función a las características de las
variables tiene un enfoque mixto. Siendo cualitativo en función a si se logra una
inducción efectiva o no. Por otra parte, es cuantitativo en relación con la dosis
necesaria de Misoprostol medida en microgramos, para inducción del parto.
3.3. TIPOS DE INVESTIGACIÓN
3.3.1. SEGÚN SU FINALIDAD
De campo porque detalló los sucesos relacionados en el sitio mismo donde se
realiza la administración de Misoprostol.
Se considera una investigación aplicada debido a que la investigación pretende
dar respuesta a una pregunta específica: ¿El misoprostol es útil para la inducción del
trabajo de parto?
Es de corte transversal debido a que las variables se miden en un solo momento
en relación con la temporalidad del estudio.
No experimental debido a que el fármaco a utilizar ha sido aprobado para su uso
en seres humanos, certificándose mediante investigaciones previas su seguridad
para la madre y el feto.
3.3.2. SEGÚN SU OBJETIVO GNOSEOLÓGICO
Es descriptivo porque describe los resultantes maternos y neonatales pos-
administración de (Misoprostol) como fármaco para inducción del parto.
-
37
3.4. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN
3.4.1. ANÁLISIS-SÍNTESIS
Mediante este método se logró establecer la relación existente entre la
administración de Misoprostol, la inducción efectiva del trabajo de parto y los
resultantes maternos y neonatales. Para ello de forma primaria se recopiló la
información existente y posterior a esto una síntesis de la misma en base al método
científico.
3.5. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
3.5.1. DOCUMENTAL
Esto debido a que la sustentación teórica sobre la temática de la investigación se
realizó en función a recopilación de literatura actualizada. Para lo cual se acudió a
metabuscadores científicos como: PUBMED – NCBI, NEJM, Sciene Direct, Cochrane
y los journals de la ACOG y FIGO respectivamente.
3.5.2. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Para la elaboración del presente estudio se elaboró un instrumento de recolección
de datos (ver anexo 5) y entrevista respectiva (ver anexo 6), donde se expondrán las
variables a analizar, la cual será validada en el servicio de estadística del hospital
sede de investigación para comprobar su validez.
Una vez recogida la información pertinente se procedió a la clasificación y tabulación
de datos en hoja de cálculo tipo: Microsoft Excel2016.
Para el análisis estadístico de la información obtenida se aplicó fórmulas
estadísticas de tipo paramétricas o no paramétricas según la naturaleza y distribución
simétrica o asimétrica de datos.
3.6. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.6.1. CRTERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres primigestas con embarazo de 39 semanas de gestación sea por fecha
de última menstruación o corroborado por ecografía, sin contraindicaciones absolutas
para el uso de Misoprostol, con historia clínica completa y bien documentada con
adecuado prenatal y finalización del embarazo en el hospital sede de investigación.
3.6.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Mujeres con embarazo a término con contraindicaciones absolutas para el uso de
misoprostol entre las cuales se incluyen:
-
38
✓ Placenta previa, situación transversa u oblicua del feto, procúbito de cordón
umbilical, cirugía uterina previa por causa obstétrica, cesárea corporal,
herpes genital activo, desproporción pélvica absoluta, sufrimiento fetal
agudo, cáncer invasor de cuello uterino, enfermedad grave tipo cardiopatía,
nefropatía o endocrinopatía que desaconseja el parto por vía vaginal.
3.7. POBLACIÓN Y MUESTRA
3.7.1. POBLACIÓN
La población de estudio estará conformada por primigestas con embarazo de 39
semanas de gestación que recibieron dosis sublingual de Misoprostol para inducción
del trabajo de parto.
3.7.2. MUESTRA
La muestra se obtendrá por fórmula estadística para poblaciones finitas e índice
de precisión del 0.005 cuyo detalle matemático se expresa a continuación:
n= Tamaño de la Muestra 371
N=Tamaño del Universo 5190
e = Precisión de los Resultados 0.05
n =N
(N − 1) e2 + 1
n =5190
(5190 − 1) (0,05)2 + 1
n = 371
-
39
3.8. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
3.8.1. RESULTADOS DE FICHA DE DATOS
Tabla 2 Indicaciones para uso de Misoprostol como inductor del trabajo de parto en primigesta de 39 semanas
CAUSAS FRECUENCIA
PORCENTAJE
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 100 27%
PREECLAMPSIA 199 54%
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
50 13%
OBITO FETAL 22 6%
TOTAL 371 100%
Fuente: Área de Estadística del Hospital Universitario Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: Se evidenció la principal indicación para la utilización del Misoprostol como
inductor de trabajo de parto en preeclampsia con un 54% y en menor de los casos en
óbito fetal con 6%.
27%
54%
13%6%
CAUSAS
RPM
PREECLAMPSIA
RCIU
OBITO FETAL
Gráfico 1 Indicaciones para uso de Misoprostol como inductor del trabajo de parto en primigesta de 39 semanas
-
40
Tabla 3 Dosis de Misoprostol que se utiliza para inducir el trabajo de parto en primigesta de 39 semanas de gestación
DOSIS FRECUENCIA PORCENTAJE
25 mcg 308 83%
50 mcg 45 12%
75 mcg 15 4%
100 mcg 3 1%
TOTAL 371 100%
Fuente: Área de Estadística del Hospital Universitario Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: La dosis de Misoprostol, que con mayor frecuencia se utilizó como inductor
de trabajo de parto en primigesta de 39 semanas de gestación fue de 25mcg (83%),
Y se observó la utilización 100mcg (1%).
83%
12%4%1% DOSIS
25 mcg
50 mcg
75 mcg
100 mcg
Gráfico 2 Dosis de misoprostol que se utiliza para inducir el trabajo de parto en primigesta de 39 semanas de gestación
-
41
Tabla 4 Efectos maternos que se producen en la Inducción de trabajo de parto con Misoprostol
EFECTOS MATERNOS FRECUENCIA PORCENTAJE
PARTO VAGINAL 230 62%
CESAREA DE EMERGENCIA 100 27%
HEMORRAGIA POSPARTO 28 8%
HIPOTONIA UTERINA 13 3%
TOTAL 371 100%
Tabla 5 Efectos neonatales que se producen en la Inducción de trabajo de parto con Misoprostol
Gráfico 3 Efectos maternos y neonatales que se producen por la inducción del parto con Misoprostol
Fuente: Área de Estadística del Hospital Universitario Elaborado por: Juana Isabel García García Análisis: Los principales efectos maternos y neonatales que se observaron por la
inducción del parto con Misoprostol fue el Parto vaginal (62%) donde se obtuvieron
recién nacido sanos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
EFECTOS NEONATALES FRECUENCIA PORCENTAJE
RN SANO 226 62%
APGAR BAJO 35 9%
LIQUIDO MECONIAL 87 23%
DISTRES RESPIRATORIO 23 6%
TOTAL 371 100%
-
42
3.8.2. RESULTADOS DE LA ENTREVISTA
¿Cree usted que la inducción del parto con Misoprostol es una alternativa segura?
Tabla 6 Misoprostol como inductor seguro del parto
Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: De un total de 5 entrevistados, el 80 % que corresponde a 4 personas
indicaron que el Misoprostol es un inductor seguro del parto.
Respuesta Frecuencia %
SI 4 80%
No 1 20%
Total 5 100%
SI80%
No20%
Gráfico 4 Misoprostol como inductor seguro del parto
-
43
¿Qué requisitos obstétricos, deben ser considerados para la inducción del trabajo de
parto?
Tabla 7 Requisitos obstétricos que consideran para la inducción del trabajo de parto
Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: En relación con las indicaciones para uso de Misoprostol como inductor de
trabajo de parto el 100.00 % indicó que puede ser usado en gestaciones con
preeclampsia y en ruptura prematura de membranas, un 80% indicó que su uso es
válido en embarazos >39 semanas y un 60 % indicó que es adecuado ante presencia
de óbito fetal.
Respuesta Frecuencia %
Gestación > 39 semanas 4 80%
Ruptura Prematura de Membranas 5 100%
Preeclampsia 5 100%
Óbito fetal 3 60%
Total, encuestados 5 100.00
80%
100%
100%
60%
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
GESTACIÓN > 39 SEMANAS
RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS
PREECLAMPSIA
ÓBITO FETAL
Gráfico 5 Requisitos obstétricos que consideran para la inducción del trabajo de parto
-
44
¿Qué tiempo promedio usted considera necesario, para considerar inducción
fallida?
Tabla 8 TIEMPO REQUERIDO PARA CONSIDERAR INDUCCIÓN FALLIDA
NIVELES DE PROCALCITONINA
N VÁLIDO 5
PERDIDOS 0
MEDIA 24.15
DESVIACIÓN 4.28
MÍNIMO 16.28
MÁXIMO 36.00
Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: En relación con el tiempo promedio necesario para considerar inducción
fallida, los encuestados concordaron que es de 24 horas con una desviación estándar
de ± 4 horas lo que indica que puede variar entre 20 y 28 horas. Los registros de
encuestas demostraron que las cifras mínimas para los encuestados fueron de 16
horas y la máxima de 36 h respectivamente.
-
45
¿Está usted de acuerdo con la aplicación de inducción electiva del trabajo de parto?
Tabla 9 Está de acuerdo con la aplicación de inducción electiva del trabajo de parto
Respuesta Frecuencia %
No 3 60%
Si 2 40%
Total 5 100%
Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: Un 60 % de encuestados indicaron no estar de acuerdo con la inducción
electiva del trabajo de parto lo que corresponde a 3 casos.
No60%
Si40%
Gráfico 6 Está de acuerdo con la aplicación de inducción electiva del trabajo de parto
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46
En su experiencia, que tiempo promedio de inducción del parto con Misoprostol es
necesario para progresar a parto vaginal.
Tabla 10 TIEMPO PROMEDIO DE INDUCCIÓN DEL PARTO CON MISOPROSTOL
NIVELES DE PROCALCITONINA
N VÁLIDO 5
PERDIDOS 0
MEDIA 20.41
DESV. DESVIACIÓN 4.10
MÍNIMO 12.47
MÁXIMO 28.91
Elaborado por: Juana Isabel García García
Análisis: En función al tiempo promedio para progresión a parto vaginal según criterio
de los encuestados, estos estimaron que es de 20 horas con una desviación de ± 4
horas. Los rangos de horas requeridas según los encuestados pueden ir entre 12 y
28 horas.
-
47
3.9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
3.9.1. CONCLUSIONES
Se evidenció que se utiliza Misoprostol como inductor del trabajo de parto en
Preeclampsia, ruptura prematura de membranas, restricción del crecimiento
intrauterino y óbito fetal.
La dosis efectiva de Misoprostol en la población de estudio fue de 25
microgramos, con un número de tres dosis e intervalo de 6 horas; con el cual
se obtuvo un 62 % de recién nacidos sanos; porcentaje equiparable con la
progresión a parto vaginal observada en las madres incluidas en esta
investigación.
Entre los efectos adversos estuvieron líquido meconial y test APGAR bajo al
nacer; sin embargo, pueda que estos hallazgos no se deban únicamente al uso
de Misoprostol, debido a que en estos productos coexistieron factores
desfavorables como: Ruptura de membranas y Preeclampsia que son
patologías que condicionan el bienestar fetal y la adaptación neonatal al medio
externo.
Es por tal motivo que se concluye como rango de seguridad un tiempo
promedio de inducción del trabajo de parto que no sobrepase las 20 ± 4 horas,
lo que garantizará una progresión efectiva a parto vaginal.
-
48
3.9.2. RECOMENDACIONES
Al realizar inducción del parto con Misoprostol esta debe ser efectuada en un
lugar que cuente con los recursos tecnológicos para valoración fetal como son:
Registro cardiotocográfico externo, departamento de alto riesgo obstétrico.
Se recomienda realizar nuevas investigaciones que comparen los resultados
entre dosis promedio de 50 microgramos de Misoprostol con un intervalo de 6
horas y dosis de 25 microgramos cada 4 horas, para determinar la efectividad
de la droga y los rangos de seguridad en función a los resultantes maternos y
neonatales.
Para evitar las complicaciones en gestantes y neonatos por inducciones
fallidas se debe planificar en llevar un control de la hora de administración de
Misoprostol, el número de inducciones, para evitar efectos no deseados.
Implementar una adecuada capacitación para el personal de salud en función
al manejo de resultados adversos derivados de esta droga como son
taquicardia materna y alza térmica en el puerperio inmediato, para evitar
confusiones con complicaciones tempranas de otra índole confinadas al
puerperio.
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49
CAPITULO IV
4.1. PROPUESTA Plan para inducción de trabajo de parto adecuado, con Misoprostol desarrollado en el
Hospital Universitario de la Ciudad de Guayaquil.
4.2. JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
La inducción del parto con Misoprostol es una práctica obstétrica que efectuada
de manera correcta mejora el tiempo requerido para el desarrollo de la labor de parto
y el nacimiento. A pesar de sus indicaciones precisas en la práctica diaria alrededor
de todo el mundo incluido el Ecuador aún se siguen realizando inducciones electivas
las cuales están desaconsejadas por organismos internacionales como, American
College of Obstetricians and Ginecologists (ACOG) y la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) , debido a que en muchos casos no cumplen su
objetivo de facilitar el parto y más bien presentar un número considerable de
complicaciones maternas y fetales. Es por tal razón se propone la siguiente propuesta
con el fin de capacitar al personal de cuidado directo con la finalidad de concientizar
y mejorar el uso de Misoprostol en nuestra población obstétrica.
4.3. OBJETIVOS
4.3.1. OBJETIVO GENERAL
• Establecer un plan de capacitación para inducción del parto adecuado con
Misoprostol desarrollado en el hospital Universitario de la ciudad de Guayaquil.
4.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Realizar una lista de verificación para el personal de salud para inducción
adecuada del parto con Misoprostol.
• Aplicar una encuesta de evaluación sobre indicaciones absolutas para
inducción del trabajo de parto con Misoprostol.
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50
4.4. ASPECTOS TEÓRICOS DE LA PROPUESTA
Para realizar actividades de aprendizaje que mejoren el conocimiento del
personal de salud en cuanto al uso adecuado de Misoprostol se enumeran los
parámetros incluidos en la presente lista de verificación la cual se basa en las
recomendaciones y guías del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
(ACOG., 2016):
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA INDUCCIÓN SEGURA DEL TRABAJO DE PARTO
Si No
1. Informar a la paciente sobre los beneficios y perjuicios del uso de Misoprostol.
2. Hacer constancia del mismo mediante firma de un consentimiento informado.
3. Anotar en la Historia Clínica el número de dosis que se le ha administrado a la paciente con la hora de administración.
4. Realizar un monitoreo electrónico fetal intermitente de más de 20 minutos previo a primera dosis de Misoprostol.
5. Hacer una correcta evaluación de cuello uterino cada 3 h después de iniciada actividad uterina útil (3-4 contracciones en 10 min).
6. Monitorizar: el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.
7. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en el partograma C/30min: duración y frecuencia de las contracciones hasta que se establezca AU de 3 en 10, FCF por cualquier método después de que la contracción ha cesado.
8. La dosis eficaz de misoprostol varia para cada mujer. 9. La eficacia por vía oral es similar a la vía vaginal y tiene tasas más
bajas de hiperestimulación. 10. La administración es dosis respuesta con dosis sucesivas a los
intervalos indicados, hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un patrón de contracciones satisfactorias.
11. La administración se mantiene hasta establecer un índice de Bishop de 6 o más No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10min
12. Use oxitocina exclusivamente si ha transcurrido 4-6 horas de la última dosis de misoprostol y si ha aumentado la puntuación de Bishop.
13. Realizar monitoreo fetal intermitente C/2-3h con un mínimo de 30 min si disponibilidad una vez que se comiencen a registrar contracciones.
14. Si se produce hiperestimulación o si hay más de 5 contracciones en 10min, coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo y considere el uso de tocolíticos.
15. Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop a las dosis máximas, considere una inducción fallida y realice una cesárea.
-
51
4.5. DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA
La presente propuesta será desarrollada en el centro obstétrico del hospital
Universitario de la ciudad de Guayaquil, la aplicabilidad de este se hará en base al
cumplimiento de la lista de verificación que incluye 15 pasos.
Entre el grupo de pacientes con indicaciones para el cumplimiento de esta propuesta
están: Mujeres con embarazos mayores a 39 semanas o que tengan alguna
indicación obstétrica para finalización del parto como: Preeclampsia, ruptura de
membranas, óbito fetal.
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52
Ilustración 1 FASES DEL PARTO
Tomado de: (Cunningham et al., 2016)
Ilustración 2 ETAPAS CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO
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53
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