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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TITULO:
MELANOMA: PRONOSTICO, SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO
HISTOPATOLOGICO Y ESTADIO AJCC.
SUBTITULO:
ESTUDIO A REALIZAR EN EL AREA DERMATOLOGIA
CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2013-2016
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR POR EL TITULO DE MEDICO GENERAL
AUTOR:
LUIS ANDRES CHONG LO
TUTOR:
DRA. MARIA ELENA VERA GORDILLO
GUAYAQUIL
2016 - 2017
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ACTA FINAL DE SUSTENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
En la ciudad de Guayaquil a los días del mes de ………. del 2017 reunidos en la
facultad de ciencias médicas, dado el cumplimiento con las disposiciones legales
contemplados en la LOES, se integró el tribunal constituidos por los abajo firmantes
con el fin de receptar la sustentación del trabajo de titulación: “MELANOMA:
PRONOSTICO, SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOPATOLOGICO Y
ESTADIO AJCC”. Subtítulo: “ESTUDIO A REALIZAR EN EL AREA
DERMATOLOGIA CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2013-2016”, sustentado por CHONG LO LUIS
ANDRES, como requisito para la obtención del título académico de MÉDICO.
PARAMETROS CALIFICACION PUNTOS RESULTADOS
Calidad de exposición PUNTOS
Aprobación
Material Audio Visual
PUNTOS
Reprobación Defensa del Proyecto PUNTOS
Recomendado para publicar Tiempo empleado PUNTOS
CALIFICACION PUNTOS
Para constancia de lo actuado se suscriben los docentes:
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutora del trabajo de titulación para optar el título de médico de la
facultad de ciencias médicas. Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de
titulación de grado presentado por el Señor Luis Andres Chong Lo, cuyo tema de
trabajo de titulación es Melanoma: Pronostico, Supervivencia según tipo
Histopatológico y Estadio AJCC. Estudio a realizar en el Área Dermatología consulta
externa y emergencia del Hospital Universitario de Guayaquil 2013-2016.
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
DRA. MARIA ELENA VERA GORDILLO
TUTORA
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DEDICATORIA
Dedico éste trabajo a mis adorados padres y a mi querida familia; ha sido un largo
trayecto, 7 años transcurridos de muchas experiencias y también muchos sacrificios,
cada momento han estado presentes apoyándome, en un abrir y cerrar de ojos pude
lograr mi meta. Los amo y adoro mucho.
LUIS ANDRES CHONG LO
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AGRADECIMIENTO
Doy gracias en primer lugar a Dios por darme salud, inteligencia y humildad de lograr
este título tan anhelado desde que tengo conciencia. Agradezco a mis amados padres,
quienes con su esfuerzo permitieron formarme como profesional y gracias a su
paciencia me acompañaron en cada momento de alegría y de tristeza vividos a lo largo
de mi carrera, no sé qué habría sido de mi sin ustedes, son mi pilar fundamental, me
enseñaron a amarse y respetarse en la salud y enfermedad, gracias por cada uno de los
valores y por formar mi personalidad. Me permito agradecer a mi hermana, a pesar que
hemos estado separados tanto tiempo, te tengo siempre presente, gracias por tu
paciencia y apoyo, por cada momento que hemos compartido en este poco tiempo que
nos pudimos reencontrar, por ser una madre al encontrarnos lejos de ella. Doy gracias en
especial a la Dra. María Elena Vera, al Hospital Universitario, sobre todo a mi novia
Vanessa Ling que ha sabido quererme, entenderme y apoyarme en esta dura y larga
carrera, a mis amigos de guardia Andrea Villon, Belén Muñoz, Priscila Navarrete,
Adriana Chilan, Eleanor Linch, María Vásquez quienes han hecho de esta guardia una
familia. Este trabajo es para todos y cada uno de ustedes, mis 7 años de trayecto me
enseñaron a valorar más a mis seres queridos y de decirles que pueden encontrar en mí,
un amigo y un médico presto a brindarles mi hombro cuando lo necesiten.
LUIS ANDRES CHONG LO
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REPOSITORIO DEL SENESCYT
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TITULO: MELANOMA: PRONOSTICO, SUPERVIVENCIA SEGÚN TIPO HISTOPATOLOGICO Y
ESTADIO AJCC.
SUBTITULO: ESTUDIO REALIZADO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL,
PERIODO 2013-2016.
AUTOR: Luis Andres Chong Lo
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
ESCUELA DE MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION:
ÁREAS TEMÁTICAS: SERVICIO DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
PALABRAS CLAVE: MELANOMA, EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION, PRONOSTICO, AJCC.
RESUMEN: Pronostico, Supervivencia según tipo Histopatológico y Estadio AJCC.
El objetivo principal de este trabajo es identificar los factores de riesgo, valorar el
pronóstico y la supervivencia de acuerdo al estadio AJCC en el periodo 2013 – 2016,
teniendo en cuenta la información estadística de 100 pacientes para proporcionar
información y estudios en el Sistema Nacional de Salud. La realización de una
investigación descriptiva, donde se analizó la historia clínica de cada paciente con
Melanoma maligno establecida. Se analizaron los datos estadísticos con la historia de
diagnóstico y evolución de la enfermedad, su incidencia en todo el mundo, la
epidemiología, historia natural y los métodos complementarios de diagnóstico. Con las
estadísticas se procederá a examinar las medidas necesarias para reducir la tasa de
complicaciones a través de protocolos de control y gestión adecuada con el fin de llegar a
la conclusión que es necesario proporcionar información para reducir los indicadores que
se encuentran durante la creación de la prevención de la estrategia a través del Ministerio
de Salud Pública y Hospitales implicados en la enfermedad.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON Teléfono: E-mail:
AUTOR/ES: 0997742874 [email protected]
CONTACTO EN LA Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL- FACULTAD DE
INSTITUCIÓN: CIENCIAS MEDICAS
Teléfono: (04) 2633690
E-mail: WWW.UG.EDU.EC
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Nª DE PÁGS:
REVISOR: Dra. María Elena Vera Gordillo
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA
Melanoma: Pronostico, Supervivencia según tipo Histopatológico y Estadio AJCC.
Estudio a realizar en el Área Dermatología consulta externa y emergencia del Hospital
Universitario de Guayaquil 2013-2016.
Autor: Luis Andres Chong Lo Tutora: Dra. María Elena Vera Gordillo.
RESUMEN Melanoma: Pronostico, Supervivencia según tipo Histopatológico y Estadio AJCC. El objetivo principal de este trabajo es identificar los factores de riesgo, valorar el
pronóstico y la supervivencia de acuerdo al estadio AJCC en el periodo 2013 – 2016,
teniendo en cuenta la información estadística de 100 pacientes para proporcionar
información y estudios en el Sistema Nacional de Salud. La realización de una
investigación descriptiva, donde se analizó la historia clínica de cada paciente con
Melanoma maligno establecida. Se analizaron los datos estadísticos con la historia
de diagnóstico y evolución de la enfermedad, su incidencia en todo el mundo, la
epidemiología, historia natural y los métodos complementarios de diagnóstico. Con
las estadísticas se procederá a examinar las medidas necesarias para reducir la tasa
de complicaciones a través de protocolos de control y gestión adecuada con el fin de
llegar a la conclusión que es necesario proporcionar información para reducir los
indicadores que se encuentran durante la creación de la prevención de la estrategia a
través del Ministerio de Salud Pública y Hospitales implicados en la enfermedad.
Palabras claves MELANOMA, EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION, PRONOSTICO, AJCC
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UNIVERSITY OF GUAYAQUIL FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
MEDICINE SCHOOL
Melanoma: Prognosis, Survival according to Histopathological type and AJCC Stage.
Study to be carried out in the Dermatology Area external consultation and emergency of
the Hospital Universitario de Guayaquil 2013-2016.
Author: Luis Andres Chong Lo
Tutor: Dr. María Elena Vera Gordillo.
ABSTRACT
Melanoma: Prognosis, Survival according to Histopathological type and AJCC Stage.
The main objective of this study is to identify risk factors, assess prognosis and survival
according to the AJCC stage in the period 2013 - 2016, taking into account the statistical
information of 100 patients to provide information and studies in the National System of
Health. The conduct of a descriptive investigation, where the clinical history of each
patient with established malignant melanoma was analyzed. Statistical data were
analyzed with the history of diagnosis and evolution of the disease, its incidence
worldwide, epidemiology, natural history and complementary diagnostic methods. The
statistics will examine the measures necessary to reduce the rate of complications
through appropriate control and management protocols in order to conclude that it is
necessary to provide information to reduce the indicators that are encountered during the
creation of the Prevention of the strategy through the Ministry of Public Health and
Hospitals involved in the disease.
Keywords:
MELANOMA, EPIDEMIOLOGY, PREVENTION, PROGNOSIS, AJCC
9
INDICE
DEDICATORIA ............................................................................................................................ 4
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................... 5
REPOSITORIO DEL SENESCYT ................................................................................................ 6
RESUMEN..................................................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 11
CAPITULO I .............................................................................................................................. 12
1.1 EL PROBLEMA .................................................................................................................... 13
1.2PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 13
1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................. 14
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 14
1.5DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 14
1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACION .................................................................................. 15
1.7 VIABILIDAD ........................................................................................................................ 15
1.8 FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS ............................................................. 15
1.8.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 15
1.8.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 15
1.8.3 HIPÓTESIS ............................................................................................................... 16
1.8.4 VARIABLES ........................................................................................................... 16
1.8.4.1 VARIABLE DEPENDIENTE ................................................................................. 16
1.8.4.2 VARIABLE INDEPENDIENTE ............................................................................. 16
CAPITULO II ............................................................................................................................ 17
MARCO TEORICO ..................................................................................................................... 18
2.1 CONCEPTO ........................................................................................................................... 18
2.2 FISIOPATOLOGÍA ............................................................................................................... 18
2.3 FACTORES DE RIESGO...................................................................................................... 18
2.4 HISTOPATOLOGIA ............................................................................................................. 20
2.5 PRESENTACION CLINICA................................................................................................. 21
2.6 COMPLICACIONES ............................................................................................................. 22
2.7 PRONOSTICO ....................................................................................................................... 24
2.8 SUPERVIVENCIA ................................................................................................................ 25
2.9 ESTADIFICACION ............................................................................................................... 26
2.10 DIAGNOSTICO .................................................................................................................. 27
2.11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................... 28
2.12 PREVENCION .................................................................................................................... 28
2.13 TRATAMIENTO ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.29
2.14 IDENTIFICACION DE PACIENTES CON MELANOMA ............................................... 29
CAPITULO III ........................................................................................................................... 31
3. MATERIAL Y METODOS ..................................................................................................... 32
3.1 METODO DE INVESTIGACION ........................................................................................ 32
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACION ........................................................................................... 32
3.3 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION ............................................... 32
3.4 MATERIALES ...................................................................................................................... 32
3.5 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO ...................................................... 32
3.6 UNIVERSO Y MUESTRA.................................................................................................... 32
3.7.1 UNIVERSO ........................................................................................................................ 32
3.7.2 MUESTRA .......................................................................................................................... 33
10
3.8 VIABILIDAD ........................................................................................................................ 33
3.9 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 33
3.10 RECURSOS A EMPLEAR.................................................................................................. 33
3.10.1 HUMANO ......................................................................................................................... 33
3.10.1 FÍSICO .............................................................................................................................. 33
3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................................... 34
VARIABLE DEPENDIENTE .............................................................................................. 35
3.12 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................. 35
3.12.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ......................................................................................... 35
3.12.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ........................................................................................ 35
CAPITULO IV ........................................................................................................................... 36
4.1 RESULTADOS ...................................................................................................................... 37
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS ................................................... 37
4.2 DISCUSION .......................................................................................................................... 43
4.3 CONCLUSIONES ................................................................................................................. 43
4.4 RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 44
4.5 PROPUESTA ......................................................................................................................... 44
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................... 45
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................................... 51
11
INTRODUCCIÓN
El melanoma maligno es una neoplasia originada de los melanocitos, ubicada
principalmente en la piel, y otras localizaciones como el bulbo ocular, meninges y
mucosas, se caracteriza por ser una enfermedad progresiva afectando a la población
adulto mayor, y por tener una gran capacidad de invasión y una alta agresividad que con
frecuencia puede producir la muerte del paciente.
La incidencia del melanoma maligno continua en aumento a nivel mundial, la detección
temprana juega un factor crucial en la supervivencia, teniendo una alta probabilidad de
supervivencia en pacientes diagnosticados en los estadios más tempranos.
Juega un papel muy importante ciertos elementos que conforman el pronóstico tales
como el crecimiento radial – vertical, Índice de Breslow, la presencia o no de ulceración
y mitosis, la respuesta inflamatoria, la invasión vascular y los niveles de LDH. Y para
estimar la supervivencia podemos guiarnos por medio del Estadio AJCC la cual nos da
una estadificacion del melanoma maligno.
Cabe mencionar que intervienen una serie de factores de riesgos tanto de carácter
individual, genético y ambiental; por lo tanto, se recomienda una detección temprana
ante cualquier signo de cambio a nivel dérmico y educar al paciente sobre los riesgos de
la exposición a los rayos ultravioleta, el uso de camas bronceadoras y las lámparas de
sol, y aconsejar el uso de protectores solares y el autoexamen de la piel.
El propósito de este trabajo investigativo es determinar los factores de riesgos y la
prevención del melanoma, para evitar futuras complicaciones en nuestra población, y
establecer medidas que disminuyan la incidencia de esta neoplasia a nivel local.
La metodología aplicada es la observación indirecta junto con el análisis correlacional a
través de la interpretación de los exámenes de diagnósticos realizado a cada paciente y
su relación con las manifestaciones sintomáticas que se encuentran descritas en las
historias clínicas. De esta manera se podrán establecer medidas preventivas para evitar
el progreso de esta enfermedad, sobre todo las complicaciones que se presentan en los
estadios avanzados donde el pronóstico es reservado y el impacto negativo en la calidad
de vida de estos pacientes.
12
CAPITULO I
13
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Debido a que la piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y una de sus
funciones principal es la de protección, también es la más propensa a sufrir de
agresiones tanto química, física, traumática, entre otras.
Los principales factores de riesgos que conlleva a esta enfermedad son: modificables
como los de origen ambiental entre ellas están la exposición prolongada a la luz
ultravioleta, la exposición de la luz artificial; y los no modificables como los de origen
individual entre ellas los factores hormonales, edad, genero, raza, factores genéticos,
número y tipos de nevus melanociticos.
A partir de este trabajo se trata de estimar la incidencia de esta enfermedad y el grado de
morbi-mortalidad, usando herramientas como: conocer los factores de riesgos, grados
histopatológicos, una detección exacta y temprana, factores pronósticos y estadios que
ayudan a predecir una tasa de supervivencia,
El melanoma maligno representa del 4 al 5% de todos los tipos de cáncer de piel, sin
embargo, entre ellos es el que más mortalidad ocasiona; su incidencia ha aumentado un
5% anual en todos los países del mundo, asociándose a una peor sobrevida para los
hombres con cifras a los 5 a 10 años de 69%, comparado con las mujeres con un 82%,
se estima que 1 de cada 55 hombres y 1 de cada 77 mujeres desarrollaran la enfermedad
durante su vida.
De acuerdo al Registro Nacional de Tumores del año 2010 en el Ecuador se reportaron
53 casos de melanoma, 28 casos en los hombres y 25 en las mujeres, cabe mencionar
que esta cifra puede estar en aumento en personas expuestas a los rayos ultravioletas
debido a factores laborales, a la exposición indiscrimada de los rayos UV, y también a la
falta de concientización del uso de protectores solares.
En el Hospital Universitario de Guayaquil Ecuador, esta neoplasia constituye una
patología de ingreso hospitalario por el área de consulta externa de dermatología en
pacientes que acude por presentar cambios dérmicos (color, tamaño, forma), de este
14
modo es de suma importancia el control de los factores de riesgo y las complicaciones
de esta enfermedad para así evitar la morbimortalidad entres los pacientes adultos
mayores.
1.2 JUSTIFICACIÓN
El objetivo en la realización de este anteproyecto es de estimar el pronóstico y la tasa de
supervivencia usando herramientas como el grado histopatológico y el estadio AJCC, y
determinar la morbi – mortalidad que causa esta enfermedad y sus complicaciones en
los pacientes adultos mayores, a nivel local.
Por ser una enfermedad en la cual la incidencia se encuentra en aumento entre la
población adulta este tema es actual, de contexto relevante a través de los diversos
estudios realizados en países en vías de desarrollo donde se mencionan y correlacionan
los múltiples factores desencadenantes que pueden estar presentes en las complicaciones
del melanoma.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo estimar el grado pronostico y la supervivencia usando la histopatología y el
estadio AJCC del melanoma en pacientes ingresados en el área de Dermatología del
Hospital Universitario en el año 2013 al 2016?
1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Determinar el grado pronostico y la tasa de supervivencia presente en pacientes con
melanoma maligno usando factores como: crecimiento radial – vertical, Índice de
Breslow, Nivel de Clark, la presencia o no de ulceración y mitosis, la respuesta
inflamatoria, la invasión vascular, niveles de LDH y el estadio AJCC.
Para realizar un mejor estudio de este tema necesitamos ver los siguientes aspectos
Naturaleza.: Descriptivo
Campo: Salud Publica
Área: Dermatología
Tema / Investigar: Melanoma: pronostico, supervivencia según tipo histopatológico y
estadio AJCC.
Lugar: Área de Dermatología Del Hospital Universitario en el Año 2013 al 2016
15
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo que influye en la aparición del melanoma? 2. Cuáles son las complicaciones que se presenta en pacientes con melanoma.
3. ¿Qué medidas preventivas se pueden establecer para evitar la aparición del
melanoma?
1.6 VIABILIDAD
La factibilidad de llevar a cabo esta tesis se sustenta en la disponibilidad de las
autoridades del Hospital Universitario Guayaquil, para permitirme la recolección de
casos clínicos y la información necesaria que aseguran la validez de los objetivos
planteados en este proyecto.
El desarrollo de la tesis es viable porque se contó con la asesoría y orientación del tutor
legal designado, con la facilidad de contar con los recursos materiales, bibliográficos y
tecnológicos, indispensables para la realización de este tipo de investigación.
Todos los objetivos planteados y la metodología empleada permiten identificar de
manera real la evolución de los pacientes con Melanoma, para poder prevenir de manera
oportuna la morbimortalidad de estos pacientes y mejorar su calidad de vida.
1.7 FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.7.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer el grado pronostico y la supervivencia en paciente con melanoma maligno en
el servicio de Dermatología del Hospital Universitario en el año de 2013 al 2016,
mediante la revisión bibliográfica para que disminuya la incidencia de esta enfermedad
crónica en adultos mayores.
1.7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar a los pacientes con melanoma maligno que son atendidos por el área de
consulta externa de Dermatología del Hospital Universitario de Guayaquil mediante
la revisión y estudio de cada paciente.
16
• Determinar el grado pronostico y supervivencia del melanoma maligno en pacientes
adulto mayores que son atendidos por el área de consulta externa de Dermatología
del Hospital Universitario de Guayaquil, mediante pruebas disponibles hasta el
momento en el Hospital Universitario de Guayaquil.
• Relacionar pronostico con datos histopatológicos de pacientes con melanoma
maligno.
• Cuantificar una tasa de supervivencia de acuerdo a una estadificacion usando el
estadio AJCC.
1.7.3 HIPÓTESIS
Si establecemos la Histopatológica y la Estadificacion AJCC para estimar el grado
pronostico y la tasa de supervivencia del melanoma, y así poder disminuir de forma
específica la morbilidad – mortalidad en pacientes adultos mayores que se atienen en el
área de dermatología del Hospital Universitario.
1.7.4 VARIABLES
1.7.4.1 VARIABLE DEPENDIENTE
• Pronostico según tipo histopatológico
• Supervivencia según Estadio AJCC
1.7.4.2 VARIABLEINDEPENDIENTE
➢ Melanoma maligno.
17
CAPITULO II
18
MARCO TEORICO
2.1 CONCEPTO
El melanoma maligno es un tipo de cáncer de piel originado en los melanocitos que
afecta primariamente la piel, aunque también puede surgir en ojo (úvea, conjuntiva y
cuerpos ciliares), meninges y mucosas. Constituye uno de los tipos más frecuente de
tumores en adultos, cuya tasa de incidencia y mortalidad han aumentado en los últimos
decenios. Hasta una quinta parte de ellos hacen metástasis generando el 90% de las
muertes por cáncer de piel. Se han descrito cuatro variantes clínicas: el melanoma de
extensión superficial, el nodular, el lentigo maligno y el melanoma lentiginosos acral.
(Dra. Lucero Pilar Quiroga Jimenez , 2014)
2.2 FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del melanoma proviene de una transformación maligna de los
melanocitos, las células que se encargan de pigmentar la epidermis, estas células derivan
de la cresta neural y se encuentran en mayor densidad en el estrato basal epidérmico.
Su principal función es la de producir el pigmento conocido como melanina y
transferirlo a los queratinocitos, esta melanina se concentra perinuclearmente en los
queratinocitos protegiendo así su ADN del daño por radiación UV.
(Dra. Andrea Masis, Dr. Manrique Vega. , 2013)
2.3 FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgos están los modificables y no modificables, siendo uno de los
principales que ocasionan el melanoma, la exposición intermitente a la Radiación
Ultravioleta seguido de la predisposición genética y fenotípica, pero existen otros
factores modificables como:
- Evitar la exposición prolongada a la luz ultravioleta
- Evitar la exposición de luz artificial (camas bronceadoras, lámparas de sol)
- Uso de protectores solares
Y los no modificables como:
- Fototipo de Fitzpatricks: 1 y 2
- Edad, género y raza
- Mutación del gen CDKN2A y CDK4
- Tipo, numero, tamaño y localización de nevus melanocitico
19
- Factores hormonales
- Síndrome del nevus displasico
- Antecedentes personales y familiares de melanoma
(Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
❖ FACTORES MODIFICABLES
• Exposición a la luz solar: La exposición intermitente a los rayos ultravioleta, y los
antecedentes de quemaduras solares, aparece como el mayor factor de riesgo para
desarrollar melanoma maligno cutáneo, en contraste con las neoplasias de piel no
melanoma, en que la exposición acumulativa a la luz solar toma mayor valor. El
antecedente personal de quemaduras solares en la infancia (menor de 15 años) se
asocia con un alto riesgo. (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
• Dieta: Se sugiere que el uso de antioxidantes disminuye el efecto carcinogénico de
los rayos ultravioleta (Dr. Tomas Chalela H., 2007)
❖ FACTORES NO MODIFICABLES
• Tipo de piel (Fototipo 1 y 2 de Fitzpatrick): Corresponde a individuos de piel
blanca, cabello rubio o pelirrojo, de ojos azules o verdes, con incapacidad para
broncearse y que ante la exposición solar mantenida puede causar una quemadura
tipo A eritematosa. (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014).
• Edad, genero: son dos factores a tener en cuenta, puesto que los varones presentan
un mayor riesgo de melanoma que las mujeres y, además a mayor edad, aumenta el
riesgo de la aparición de melanoma. (Dra. Maria Burgues Calderon , 2011)
• Mutación del gen CDKN2A y CDK4: el gen CDKN2A codifica para la síntesis de la
proteína P16 que participa en la progresión del ciclo celular ejerciendo una
regulación negativa para el paso de la etapa G1 a S; esta a su vez interactúa con la
ciclina dependiente de quinasa CDKA que interviene en los eventos tempranos del
ciclo celular y que al estar mutada produce la falta de respuesta a la inhibición de
P16. (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
20
• Factores hormonales y reproductivos: se cree tanto el estrógenos y la progesterona
participan estimulando la proliferación melanocitica, y es de ahí la relación que se
ha establecido con el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y el cáncer de
mama (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
• Historia familiar y personal: el antecedente personal de haber tenido un melanoma u
otro cáncer expone a desarrollar un melanoma maligno cutáneo. También existe una
relación con distintos síndromes familiares (retinoblastoma familiar, Síndrome de
Li-Fraumeni y Síndrome de Lynch tipo 2, etc). Los estados de inmunosupresión,
pertenecer al estrato socioeconómico alto, la obesidad, la dieta y algunos hábitos
como el tabaquismo también han sido relacionados con un mayor riesgo.
(Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
• Síndrome del nevus displasico: aproximadamente el 50% de ellos desarrolla
melanoma a los 50 años. En esta condición los melanomas se desarrollan en
pacientes jóvenes, de preferencia aparecen en tronco y habitualmente son de tipo
extensión superficial. (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
• Nevus melanocitico: presentan un riesgo variable según tipo, tamaño, número y
localización. Un 25% de los casos ocurre en relación a una lesión pre-existente.
Existiría una relación directa con el número de nevus con un riesgo 1,5 veces mayor
cuando se portan más de 10 lesiones. El nevus gigante (> 20cm) aumenta el riesgo al
doble. (Dr. Jorge Lavanderos F., 2014)
2.4 HISTOPATOLOGIA
El reporte histopatológico de toda lesión pigmentada escindida es fundamental no solo
en el proceso diagnóstico, sino también en el terapéutico; y de acuerdo con base a la
microestadificacion se norma la conducta a seguir, por lo que el reporte de patología no
solo debe proporcionar el diagnostico de melanoma maligno, sino también debe incluir:
• Nivel de Breslow (grosor tumoral): es medido con un micrómetro desde la superficie
del melanoma en la epidermis o el fondo de la ulcera hasta el sitio de mayor
profundidad de la neoplasia; por ellos es muy importante no fragmentar la lesión en
el momento de la resección – biopsia. Es el factor pronostico más importante y con
base en el cual decidimos el margen quirúrgico; junto con la ulceración y el índice
mitótico. Debe ser reportado el grosor en micras o milímetros exactos para clasificar
21
los melanomas in situ: < de 0,76 mm, de 0,76 a 1mm, de 1 a 2mm, de 2 a 4 mm y >
4mm.
• Ulceración: el segundo factor pronostico en importancia divide a los pacientes en
etapas A (no ulcerados) y B (ulcerados). La evaluación debe ser microscópica, no
solo clínica.
• Índice mitótico: es un indicador de proliferación celular y debe ser informado como
el número de metástasis por mm2. La American Joint Comitee on Cancer (AJCC)
recomienda realizar la medición con la (técnica de hot spot), esto es identificando el
sitio donde más mitosis hay y realizando ahí el conteo. El índice mitótico se clasifica
en: < 1, entre 1 a 6 y > 6 mitosis/mm2. Cuando es mayor a 1, el pronóstico es peor.
• Estado del margen quirúrgico e invasión linfovascular: una resección insuficiente
incrementa la posibilidad de metástasis y una invasión linfovascular es un factor
adverso en la etapa I.
• Satelitosis: identifica a un grupo de pacientes de muy alto riesgo para enfermedad
sistémica, su presencia confiere al paciente un pronóstico adverso similar a la etapa
3.
• Nivel de Clark es útil cuando el índice mitótico no se ha determinado en lesiones no
ulceradas y menores de 1mm. Mide la profundidad de la lesión y las capas de la
dermis infiltrada por la neoplasia
• Otros datos importantes, aunque no obligatorio son: crecimiento vertical, presencia
de infiltración linfocitaria y regresión.
(Dr. Jose Francisco Gallegos Hernandez, 2014)
2.5 PRESENTACION CLINICA
Para el diagnóstico clínico se implementa el sistema ABCDE del melanoma por medio
del cual se logra una sensibilidad del 70%. Este sistema hace referencia a: Asimetría,
Bordes irregulares, variación de Color, Diámetro > de 6mm y Elevación/Evolución.
22
Entre los cambios temprano están el aumento del tamaño de la lesión y cambios en el
color. Entre los tardíos están la elevación de la lesión, prurito, presencia de ulceración o
sangrado y de hipopigmentacion perilesional (denominado también halo de regresión).
Las presentaciones clínicas clásicas del melanoma son:
▪ Melanoma de extensión superficial: representa el 60 – 70 % de los casos, se presenta
como una macula o placa asimétrica de bordes y pigmentación irregular que crece
en el transcurso de años y pierde su pigmentación en la fase de crecimiento vertical.
60% de estos melanomas aparecen de novo y el resto surge a partir de nevus
melanociticos adquiridos. Aparece con más frecuencia en personas jóvenes entre 30
a 50 años.
▪ Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma: representa el 15% de los casos, el
lentigo maligno (melanoma in situ) se localiza en áreas expuestas crónicamente al
sol, en personas de edad avanzada, correspondiendo al 15% de los melanomas en
cabeza y cuello. Se presenta como una macula asimétrica parda, de bordes
irregulares que aumenta lentamente de tamaño y oscurece progresivamente. Su fase
de crecimiento horizontal puede durar más de 20 años, luego aparece un nódulo
pigmentado sobre la macula lo que corresponde al inicio de la fase de crecimiento
vertical y a la evolución del lentigo maligno en lentigo maligno melanoma.
▪ Melanoma nodular: representa el 15 – 30 % de los casos, se presenta como un
nódulo de superficie brillante con coloración uniforme que puede ser negro o sin
pigmento (amelanotico). Es común en hombres y se localiza en tronco, cuello y
cabeza, Su pronóstico es reservado debido a que tiene una corta o ausente fase de
crecimiento horizontal, con una agresiva fase de crecimiento vertical.
▪ Melanoma lentiginoso acral: representa el 5 – 10%, se localiza en palmas, planta y
lechos ungueales, presentándose como una macula o placa pigmentada de coloración
oscura y bordes irregulares, usualmente ulcerada.
(Dra. Lucero Pilar Quiroga Jimenez , 2014)
2.6 COMPLICACIONES
Las complicaciones dependen del grado de invasión, siempre y cuando sea detectado en
los estadios iniciales el pronóstico de supervivencia es mucho más favorable, en cambio
23
si llegamos a detectarlo en estadios más avanzados habrá una serie de complicaciones
como:
✓ Metástasis
✓ Infiltrado inflamatorio
✓ Microsatelitosis
✓ Invasión vascular
✓ Neurotropismo
• Metástasis: Se manifiesta siguiendo una secuencia de pasos: de melanoma primario
a metástasis regional y metástasis a distancia; esta última puede producirse
saltándose los ganglios linfáticos regionales, lo que indica diseminación
hematógena. Las metástasis a distancia ocurren generalmente a ganglios linfáticos,
piel y tejido subcutáneo (42 – 57%), pulmones (18 – 36%), hígado (14 – 29%),
cerebro (12 – 20%), hueso (11 – 17%), e intestino (1 – 7%).
Las metástasis en tránsito se definen como cualquier lesión localizada a más de 2
cm de la lesión original, pero entre esta y los nodos linfáticos regionales; las
micrometastasis se identifican en los nodos linfáticos regionales por biopsia de
ganglio centinela.
• Infiltrado inflamatorio: se manifiesta por un infiltrado linfocitario que bordea la
fase de crecimiento vertical del melanoma, este infiltrado puede ser intenso si
infiltra todo el componente invasivo del tumor, o si rodea el margen profundo de la
fase vertical.
• Microsatelitosis: Se define como cualquier nido discontinuo de células tumorales
metastásica mayores de 0.05 mm de diámetro y que están claramente separadas del
componente invasivo del tumor por dermis normal.
• Invasión vascular: Hace referencia a la formación de nuevos microvasos en la
dermis específicamente en la base del melanoma invasivo estando presente en
melanomas con grosor > 1.5 mm. Existen 4 patrones de vascularidad tumoral;
ausente, disperso, moderado y prominente.
• Neurotropismo: Hace referencia a la infiltración neoplásica de las fibras nerviosas,
con la subsecuente extensión del tumor a través de estos nervios.
24
(Dra. Lucero Pilar Quiroga Jimenez , 2014)
2.7 PRONOSTICO
La localización anatómica del tumor primario es un factor pronóstico muy importante,
aquellos que se encuentran primariamente en extremidades con excepción de manos y
pies son de mejor pronóstico que aquellos ubicados en cuello y tronco.
La edad ha sido considerada un factor importante, los pacientes mayores de 50 años
tienen peor pronóstico que los pacientes jóvenes.
El género también es considerado un factor, debido a que las mujeres tienen mejores
pronósticos que los hombres en estadios 1 y 2 (debido a que las mujeres consultan en
forma precoz).
Existen otros factores pronostico como:
• Crecimiento radial vs vertical: es uno de los factores pronostico más importante, el
crecimiento radial se caracteriza por el lento crecimiento y proliferación de células
atípicas, el tumor se expande de manera radial y se confina en la epidermis, su
resección da una cura del 100%. La fase de crecimiento vertical se caracteriza por la
formación de nódulo tumoral que se extiende hacia la dermis en donde las células
malignas tienen capacidad de diseminación activa.
• Índice de Breslow: Considerado como factor pronostico importante en los estadios
1 y 2 del melanoma, el Sistema AJCC estadifica el groso del tumor en 4 categorías:
> o = a 1 mm, 1,01 hasta 2 mm, 2,01 hasta 4 mm y >4 mm. La medida del índice
Breslow se relación en forma directa con el volumen del tumor y esto explica su
exactitud como medida de diagnóstico.
• Nivel de Clark: se estima una supervivencia a 5 años es de 95% para melanomas
con nivel Clark 2, 80 – 85% para Clark 3 y 4, y de 55% para melanomas que
presentan Clark 5. Los niveles de Clark han sido de gran utilidad para establecer la
supervivencia en tumores delgados (< 1mm) y los localizados en áreas con piel
delgada.
• Ulceración: la supervivencia disminuye de 80 a 55% en pacientes que presentan
ulceración en comparación con los que no presentaban, además el riesgo aumenta en
aquellas ulceraciones microscópicas mayores de 6mm.
25
• Mitosis múltiples: es considerado como un factor pronostico cuando la frecuencia
es mayor o igual a 6 mitosis por mm2.
• Repuesta inflamatoria: los pacientes que presentan un infiltrado de tipo intenso
tienen un mejor pronóstico. La respuesta inflamatoria es el Segundo factor predictor
de pronóstico en la enfermedad en estadio 1 y 2.
• Invasión vascular: la invasión de estructuras vasculares aumenta el riesgo de
metástasis en los tumores.
• Lactato deshidrogenasa: es uno de los factores predictores de descenso en la
supervivencia, se ha demostrado que estos niveles se correlacionan con el número de
metástasis.
(Dr. Alvaro Enrique Acosta , 2009)
2.8 SUPERVIVENCIA
Según las tasas de supervivencia basada en 60,000 pacientes por parte del AJCC del
2008 indican que:
✓ Etapa 1A: la tasa de supervivencia a 5 años es de 97% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 95%
✓ Etapa 1B: la tasa de supervivencia a 5 años es de 92% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 86%
✓ Etapa 2A: la tasa de supervivencia a 5 años es de 81% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 67%
✓ Etapa 2B: la tasa de supervivencia a 5 años es de 70% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 57%
✓ Etapa 2C: la tasa de supervivencia a 5 años es de 53% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 40%
26
✓ Etapa 3A: la tasa de supervivencia a 5 años es de 78% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 68%.
✓ Etapa 3B: la tasa de supervivencia a 5 años es de 59% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 43%.
✓ Etapa 3C: la tasa de supervivencia a 5 años es de 40% y la tasa de supervivencia a
10 años es de 24%.
✓ Etapa 4: la tasa de supervivencia a 5 años es de 15 – 20 % y la tasa de supervivencia
a 10 años es de 10 – 15%. El pronóstico es mejor si la propagación afecta solo a
partes distantes de la piel o a los ganglios linfáticos distantes, y si el nivel de lactato
deshidrogenasa en la sangre es normal.
(American Cancer Society , 2016)
2.9 ESTADIFICACION
Una vez confirmado el diagnostico, el paciente debe ser sometido a un examen físico
general incluyendo evaluación dermatológica y estudios de extensión para poder
estadificarlo según el American Joint Committee on Cancer (AJCC). En general la
neoplasia puede ser estadificada según la AJCC en 3 grupos:
• Enfermedad localizada sin evidencia de metástasis regional ni sistémica (Etapa 1 y
2)
• Enfermedad regional (Etapa 3)
• Enfermedad metastásica (Etapa 4)
A su vez, las etapas dependen de las características histológicas del tumor y se clasifican
en:
• Etapa 0: melanoma in situ
• Etapa 1A: grosor de 1mm o menos, índice mitótico < 1 mm2, no ulcerado, sin
factores pronósticos adversos (>0,75 mm de espesor, márgenes positivos, invasión
linfovascular o Clark 4).
• Etapa 1B y 2: grosor de 1mm o menos con ulceración o índice mitótico mayor o
igual a 1 mm2 o grosor > 1mm con ganglios no palpables.
• Etapa 3: ganglios clínicamente positivos y/o enfermedad en tránsito.
• Etapa 4: metástasis a distancia.
(Dr. Jose Francisco Gallegos Hernandez, 2014)
27
2.10 DIAGNOSTICO
Existen varios métodos diagnósticos entre ellos están:
✓ Biopsia: el diagnóstico definitivo se hace por histopatología, se recomienda realizar
una biopsia por escisión con márgenes laterales de 1 a 3 mm en todas las lesiones
sospechosa de melanoma. Si la sospecha no es alta se puede hacer seguimiento cada
3 meses con dermatoscopia y fotografía; en áreas tales como palmas, planta, dedos,
cara, orejas y en lesiones de gran tamaño donde no se pueda realizar biopsia por
escisión, se recomienda biopsia incisional o punch.
✓ Dermatoscopia: es una técnica no invasiva que utiliza un equipo con luz polarizada
y un juego de lentes con aumentos que ayuda a determinar exactamente el lugar para
hacer la biopsia y determinar aproximadamente la profundidad tumoral. Existen
algoritmos usados para interpretar los hallazgos dermatoscopicos de las lesiones
pigmentadas, entre ellas están: análisis por patrón, la regla de ABCDE, método de
Menzies, lista de chequeo de 7 puntos, algoritmo de CASH, algoritmo de ASAP.
✓ Luz de Wood: es absorbida por la melanina revelando la distribución anormal del
pigmento y permitiendo definir los bordes de la lesión.
✓ Análisis digital de imágenes y diagnostico computarizado: se utilizan programas
para documentar cambios clínicos en lesiones pigmentadas, específicamente en los:
colores, textura, bordes, diámetro, asimetría, área y compararlos con imágenes
previas.
✓ Imágenes multiespectrales y diagnostico digital: se utiliza imágenes tomadas con
ondas que permiten detallar la profundidad de las lesiones y la distribución del
pigmento. Existen 2 tipos: el análisis intracutaneo espectrofotométrico y la
MelaFind.
✓ Microscopia con focal laser: es un método no invasivo que permite realizar el
examen in vivo de la epidermis y dermis papilar con una resolución cercana a la
histológica. Las imágenes se reconstruyen en los planos horizontal y vertical
produciendo imágenes de las lesiones en vivo.
28
✓ Ultrasonido: ayuda a determinar in vivo el espesor y la vascularización del
melanoma, también ayuda a estimar la infiltración linfocitaria y determinar la
morfología alterada de los folículos pilosos y glándulas sebáceas.
(Dra. Lucero del Pilar Quiroga jimenez, 2014)
2.11 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Clínicamente, un melanoma debe diferenciarse de otras lesiones cutáneas
hiperpigmentadas como carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis seborreicas
irritadas y de morfología irregular, angioqueratomas, dermatofirbromas hemosideroticos
y tumores anexiales hiperpigmentados. Pero no debemos olvidar que algunos
melanomas son amelanoticos y con frecuencia se confunden con granulomas piógenos
sangrantes, poromas en las plantas de los pies u otras lesiones benignas.
En todos estos casos, una biopsia resuelve el fácilmente el diagnóstico diferencial, a
nivel histopatológico existen criterios que permiten diferenciar el melanoma de las
proliferaciones melanociticas benignas, siendo la maduración de superficie a
profundidad de la lesión el principal criterio a favor de benignidad.
(Dr. L. Requena, 2015)
2.12 PREVENCION
1) Prevención primaria: Consiste en reducir los principales factores de riesgo en
poblaciones de altor riesgo. El principal factor de riesgo modificable es la
exposición solar. Se debe limitar la cantidad de rayos UVA y UVB recibidos
mediante el empleo de prendas de ropa fotoprotectoras, sombreros de ala ancha y
aplicación de protectores solares, se debe evitar la exposición solar aguda intensa e
intermitente sobre todo en las horas centrales del día y reducir la exposición a otras
fuentes de radiación UV como las fuentes ocupacionales o camas de bronceado. Es
primordial tomar medidas de salud pública, educando a la población sobre la
protección solar y especialmente a los padres para que eviten las quemaduras solares
en los niños. Es importante promover el autoexamen de piel mediante la regla
ABCDE (Asimetría, Bordes, Color, Diámetro, Evolución)
29
2) Prevención secundaria: se basa en el diagnóstico y el tratamiento precoz. Hay que
identificar a los pacientes de alto riesgo y realizar un seguimiento periódico, este
grupo está representado por pacientes que padecen xeroderma pigmentoso,
inmunodeprimidos, con nevus displasico, nevus congénito gigantes, nevus atípicos,
más de 50 nevus, historia familiar de melanoma, etc.
3) Prevención terciaria: el objetivo principal es de limitar la morbilidad y aumentar la
supervivencia de pacientes con enfermedad avanzada.
(Dra. Maria Burgues Calderon , 2011)
2.13 TRATAMIENTO
La extirpación quirúrgica completa con margen es el tratamiento de elección para el
melanoma localizado, se recomienda que se realice la escisión quirúrgica definitiva con
márgenes de seguridad (de unos 5mm en los melanomas in situ, aquellos con grosor de
igual o menor de 2mm la escisión sea de 10mm, para los que tienen Breslow > 2mm se
recomienda un margen de 20mm) en las primeras 4 a 6 semanas de diagnóstico.
Las modalidades de tratamiento para las metástasis locoregionales a piel del melanoma
maligno incluyen: escisión quirúrgica, radioterapia, perfusión aislada de las
extremidades, hipertermia local, crioterapia, electrocirugía, curetaje, laser, terapia
fotodinámica, quimioterapia sistémica, inmunoterapia sistémica, terapia genética.
(Dra. Rosa Gutierrez Vidrio, 2007)
2.14 IDENTIFICACION DE PACIENTES CON MELANOMA
La identificación del paciente con melanoma nos permite detener la progresión,
evitando y previniendo futuras complicaciones.
Realizando al paciente una buena historia clínica y una exploración física exhaustiva
nos ayudara a detectar a tiempo la presencia de la enfermedad y en qué etapa se
encuentra:
- Raza: piel blanca, cabellos rubios o rojizos y ojos claros
- Edad y sexo: adultos mayores con ligero predominio por el sexo masculino
- Fototipo de piel: 1 y 2
- Piel con daño actínico
30
- Antecedentes familiares de melanoma
- Historia personal de melanoma u otros canceres cutáneo no melanoma (carcinoma
basocelular, carcinoma espinocelular)
- Múltiples nevos melanociticos
- Nevos con trastornos de arquitectura (nevos displasicos o atípicos)
- Nevo melanocitico congénito, especialmente los de gran tamaño
- Fotosensibilidad con tendencia a formar efélides.
- Dificultar para broncearse
- Haber recibido exposiciones solares intensas de tipo intermitente
- Fotoproteccion inadecuada.
- Antecedentes de quemaduras solares, especialmente durante la niñez y
adolescencia
- Tratamiento fototerapeuticos previos.
- Uso frecuente de gabinetes de bronceado (camas solares)
- Padecer de genodermatosis con potencial carcinogénico (xeroderma pigmentoso) o
poseer otras dermatosis marcadoras (síndrome de nevo displasico) o precursoras de
melanoma.
- Inmunosupresión
(Programa nacional de consensos inter sociedades, 2011)
31
CAPITULO III
32
3. MATERIAL Y METODOS
3.1 METODO DE INVESTIGACION
Método de Observación analítica con enfoque cuantitativo.
3.2 DISEÑO DE INVESTIGACION
Estimar el grado pronostico y la supervivencia usando la histopatología y el estadio AJCC del melanoma.
3.3 TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
Revisión de las historias clínicas ingresadas por Melanoma en el Hospital Universitario
de Guayaquil desde el 1 de Enero del 2013 al 1 de Enero del 2016.
3.5 MATERIALES
Pacientes con diagnóstico de Melanoma en el Hospital Universitario de Guayaquil,
periodo 2013 – 2016.
3.6 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO
Hospital Universitario de Guayaquil.
3.7 UNIVERSO Y MUESTRA
3.7.1 UNIVERSO
El universo corresponde 329 pacientes atendidos en el área de consulta externa de
dermatología; con diagnóstico de otras lesiones dermatológicas precancerosas
presentados durante el periodo 2013-2016 en el Hospital Universitario de Guayaquil.
33
3.7.2 MUESTRA
La muestra corresponde a 49 pacientes con diagnóstico de Melanoma que fueron
atendidos desde el 1 de Enero del 2013 hasta el 1 de Enero del 2016, en el Hospital
Universitario de Guayaquil.
3.8 VIABILIDAD
La factibilidad de llevar a cabo esta tesis se sustenta en la disponibilidad de las
autoridades del Hospital Universitario Guayaquil, para permitirme la recolección de
casos clínicos y la información necesaria que aseguran la validez de los objetivos
planteados en este proyecto.
El desarrollo de la tesis es viable porque se contó con la asesoría y orientación del tutor
legal designado, con la facilidad de contar con los recursos materiales, bibliográficos y
tecnológicos, indispensables para la realización de este tipo de investigación.
Todos los objetivos planteados y la metodología empleada permiten identificar de
manera real la evolución de los pacientes con Melanoma, para poder prevenir de manera
oportuna la morbimortalidad de estos pacientes y mejorar su calidad de vida.
3.9 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Periodo comprendido desde el 1 de Enero del 2013 al 1 de Enero del 2016.
3.10 RECURSOS A EMPLEAR
3.10.1 HUMANO
Interno de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil.
3.10.1 FÍSICO
Historias clínicas de los pacientes con Melanoma maligno proporcionadas por el
Departamento de Estadísticas del Hospital Universitario de Guayaquil.
34
3.11 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Establecer el grado pronostico y la supervivencia en paciente con melanoma maligno,
mediante los datos registrados por el médico que atendió el caso clínico.
DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Melanoma maligno en
pacientes adultos mayores
El melanoma
maligno es un
tipo de cáncer de
piel originado en
los melanocitos
Asimetría
Bordes
Colores
Diámetro
Evolución
Cambios en la simetría
de la lesión dividida en
2 ejes de 90grados
La lesión es dividida en
8 y se analiza
irregularidades.
Rojo, blanco, café,
claro, café oscuro, azul
grisáceo, negro.
6 mm de ancho
Cambios en tamaño,
forma, color
Historia
clínica
35
VARIABLE
DEPENDIENTE
Pronostico
Estimación según
síntomas, la
duración de la
enfermedad.
Crecimiento
radial – vertical
Otros factores
pronósticos
C. Vertical asocia
mayor mortalidad.
Índice de Breslow
Ulceración
Mitosis
Repuesta inflamatoria
LDH
Historia
clínica
Supervivencia
Estimación del
tiempo de
sobrevida de
acuerdo a la
gravedad.
Estadio AJCC
Mayor supervivencia
en etapa 1ra y menor
supervivencia en etapa
4ta.
Historia
Clínica
3.12 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.12.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Paciente que manifieste subclínicamente y/o clínicamente, signos y síntomas que
permiten el diagnóstico de Melanoma.
3.12.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Paciente que presenten signos y síntomas de otras lesiones dermatológicas.
36
CAPITULO IV
37
RESULTADOS
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
1. SEÑALAR LA PROCEDENCIAS Y CARACTERISTICAS
EPIDEMIOLOGICAS O CLINICAS GENERALES DE LA POBLACION EN
ESTUDIO.
Gráfico 1
38
Análisis e interpretación
Los resultados de las historias clínicas de casos de Melanoma maligno en pacientes
atendidos por el Servicio de Dermatología, en el Hospital Universitario de Guayaquil en
el periodo 2013 – 2016; mostraron que los 19 casos presentados en el género masculino
corresponden al 38.78% mientras que los 30 casos presentados en el género femenino
corresponden al 61.22%; a su vez entre la edad de 1 a 20 años se presentaron 2 casos lo
que representa un 4.08%, de los 21 a 40 años se presentaron 5 casos representando
10.20%, en la edad entre 41 a 60 años se presentaron 14 casos lo cual representa un
39
28.57%, en la edad entre 61 a 80 años se presentaron 15 casos lo cual represento un
30.61% y por lo último la edad entre 81 a 100 años se presentaron 13 casos dando como
resultado un 26.53%.
Con estos datos nos da a entender que esta enfermedad tiene una mayor incidencia en el
género femenino, a su vez la edad más afecta comprende entre los 61 a 80 años de edad.
2. IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO QUE INCLUYEN
EN LA APARICION DEL MELANOMA
40
Análisis e interpretación
Las historias clínicas de los casos de Melanoma maligno en pacientes del Servicio de
Dermatología del Hospital Universitario de Guayaquil, demuestra que entre los factores
de riesgo ya mencionados, la presencia de lunares atípicos represento un total de 5 casos
lo cual corresponde al 10.20%, los antecedentes familiares también juegan un rol para la
aparición del melanoma presentándose 10 casos que representa el 20.41%, la piel
sensible presento 13 casos correspondiendo un 26.53% y por ultimo uno de los factores
directamente relacionado con la aparición del melanoma es la exposición del sol y rayos
UV con un total de 21 casos representando un 42.86%
41
3. DETERMINAR EL PRONOSTICO Y SUPERVIVENCIA EN PACIENTES
CON MELANOMA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL.
42
Mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes con Melanoma Maligno
podemos visualizar que la mayor parte de los casos atendidos tienen buen pronóstico
debido a una oportuna detección precoz con un numero de 27 casos entre ambos sexos
el cual corresponde a un 55.10%, sin embargo hay pronostico no muy alentadores en el
cual se hace manifiesto signos y síntomas de las complicaciones propias de la
enfermedad presentándose un numero de 11 casos en ambos sexos el cual corresponde
al 22.455 y por último de los casos la muerte del paciente debido a una falta o retraso de
la detección que conlleva a complicaciones mayores del paciente dando como resultado
final la muerte del paciente del cual se registraron 11 casos representando un 22.45%.
Esto da por entender que, aunque las cifras van aumentando con la aparición de esta
enfermedad, también hay que enfatizar que hay una muy buena concientización acerca
de esta enfermedad que tanto aqueja a nuestra población sin aviso alguno.
43
4.2 DISCUSION
De acuerdo al análisis y la interpretación de los resultados recabados de los datos
obtenidos tenemos una clara relación que esta enfermedad es más predominante en el
sexo femenino con la exposición al sol como principal factor de riesgo, a su vez en el
sexo masculino es menor la incidencia teniendo a sí mismo la exposición al sol como
principal factor de riesgo, el pronóstico de esta enfermedad recae en su detección precoz
tal como nos muestran los resultados, por lo que nos indica claramente que estamos ante
un buen control y disminución de avance de esta progresiva y silenciosa enfermedad.
En un estudio realizado se concluyó que una de las principales causas de muerte son las
complicaciones asociadas a un retraso o ausencia de la detección del melanoma en sus
estadios iniciales.
4.3 CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos de las historias clínicas de casos de Melanoma, del
Servicio de Dermatología del Hospital Universitario de Guayaquil en el periodo 2013 –
2016, se presentaron en ambos sexos por igual sin embargo sus resultados varían de
acuerdo a la edad, influencias por factores tanto genéticos como laborales.
Por lo antes mencionado según los datos estadísticos de pacientes que fueron atendidos
y acudieron a controles y consultas médicas durante el periodo de 3 año, destacamos
que existe relación directa entre los pacientes con diagnóstico de melanoma con los
factores de riesgo; puesto que todos los pacientes presentaban más de un factor de riesgo
en su gran mayoría, de ahí establecemos y corroboramos que según mi investigación.
Es importante tener en consideración la detección temprana en los estadios iniciales y
aun en los estadios intermedios, pero con un buen seguimiento dan como resultado un
pronóstico favorable comparado con los estadios finales que son producidas debido a
una falta de detección de los signos y síntomas del melanoma.
44
4.4 RECOMENDACIONES
Tratar de implementar la educación a los pacientes acerca de esta patología, para que
ellos mismo sean conscientes de su estado y colaboren a mejorar algunos factores de
riesgo y sobre todo acudir controles médicos periódicos, así evitaremos complicaciones
a futuro que puedan comprometer la vida del paciente, y en estadios iniciales nos
permitiría la regresión de dicha patología y evitar llegar a estadios más avanzados donde
el daño es irreversible.
Es por ello que este trabajo de titulación de tesis, busca hacer énfasis en tratar de dar un
correcto diagnóstico y el direccionamiento de la patología a establecimientos de mayor
complejidad si lo ameritan.
4.5 PROPUESTA
Continuar con el estudio de esta patología, pues bien, además de significar un gran
porcentaje de casos en nuestros países, no debemos olvidar que en países desarrollados
también presenta mucha incidencia y aún continúan casos en crecimiento de
porcentajes. Es por ello que este trabajo de titulación busca proponer el diagnóstico
oportuno de la enfermedad y el correcto direccionamiento de las mismas para buscar el
tratamiento indicado y ser parte de los tantos países en los que significan cifras grandes.
Educar a la sociedad sobre realizar cambios en sus estilos de vida, controles periódicos;
promover y fomentar la auto detección de lesiones iniciales que puedan conllevar a la
aparición del melanoma, cuyos estadios iniciales son silentes y reversibles, para evitar
llegar a estadios avanzados, sintomatológicamente evidentes e irreversible.
45
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46
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49
ANEXOS
1. NIVELES DE CLARK PARA LA ESTADIFICACION DEL MELANOMA
MALIGNO.
2. INDICE DE BRESLOW PARA LA ESTADIFICACION DEL
MELANOMA MALIGNO.
50
3. ABCDE DEL MELANOMA: PARA LA IDENTIFICACION DE
LESIONES CANCEROSA DERMATOLOGICAS.
51
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
HISTORIAS CLINICAS DE PACIENTES ENTRE 40 Y 60 AÑOS CON
DIAGNOSTICO DE MELANOMA MALIGNO ATENDIDOS POR EL
SERVICIO DE DERMATOLOGIA, RECOPILADAS POR EL AREA DE
ESTADISTICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL.
NOMBRE DEL
PACIENTE
ID. DEL
PACIENTE
SEXO DEL
PACIENTE
EDAD DEL
PACIENTE
CIE-10
VANESSA
CARRILLO
86446 FEMENINO 31 C44.4 Tumor maligno de piel del
cuero cabelludo y cuello
MARIA AVILA 222428 FEMENINO 82 C44.1Tumor maligno de piel del
parpado, incluida comisura
palpebral
DIOMEDES
SALAS
285642 MASCULINO 56 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
LUCY ORDOÑEZ 291369 FEMENINO 18 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
BLANCA
ALVARADO
308637 FEMENINO 85 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
JORGE PADILLA 311695 MASCULINO 57 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
TEOTISTA
QUIJIJE
312061 FEMENINO 81 D03. Melanoma in situ
ABEL SANCHEZ 312900 MASCULINO 64 D03.8 Melanoma in situ en otros
sitios
IGNACIO
BONILLA
318612 MASCULINO 42 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
ACTIVIDADES JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
Denuncia el
tema
Elaboración
del
anteproyecto
Ejecución del
anteproyecto
Análisis de
resultado
Presentación /
resultados
Recolección
de datos de
estadisticia
Análisis y
formulación
de datos
Revisión y
corrección del
trabajo de
tesis
Revisión
preliminar del
trabajo de
tesis
52
ROSA MURILLO 319370 FEMENINO 68 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
AMADO
BURGOS
33403 MASCULINO 83 C44.1Tumor maligno de piel del
parpado, incluida comisura
palpebral
MARIA ACOSTA 163195 FEMENINO 59 C43.3 Melanoma maligno de las
otras partes y las no especificadas
de la cara
MARCELA
VALLEJO
285201 FEMENINO 18 C43.7 Melanoma maligno del
miembro inferior, incluido cadera
JUANA SUAREZ 288072 FEMENINO 84 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
AGACIO
CASTILLO
311647 MASCULINO 78 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
ROSA LOPEZ 318568 FEMENINO 92 C44.5 Tumor maligno de la piel del
tronco
PAULA VELEZ 320583 FEMENINO 63 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
MARIA
MOSQUERA
322650 FEMENINO 48 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
ROSA JIMENEZ 326622 FEMENINO 82 C44. Otros tumores malignos de la
piel.
JUAN VERA 346356 MASCULINO 38 C44.6 Tumor maligno de la piel del
miembro superior, incluido hombro
WALDO
MORANTE
372166 MASCULINO 61 C44.5 Tumor maligno de la piel del
tronco.
LUIS VILLEGAS 386462 MASCULINO 57 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado.
HOLGA ARANA 397058 FEMENINO 76 C43 Melanoma maligno de la piel.
TERESA SUAREZ 131674 FEMENINO 66 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas.
EDILMA
ALVARADO
295286 FEMENINO 83 C43.9 Melanoma maligno de piel,
sitio no especificado
PAHOLO
DELGADO
308506 MASCULINO 21 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado.
PETRA
ALVARADO
369672 FEMENINO 47 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas.
MARIANA
ESPINOZA
403057 FEMENINO 81 C44.X Otros tumores malignos de
la piel.
TROADIO
CHAUX
422490 MASCULINO 81 C44.X Otros tumores malignos de
la piel.
SILVIA YEPEZ 422567 FEMENINO 32 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado.
DANIEL
GUAMAN
426201 MASCULINO 55 C44.7 Tumor maligno de la piel
miembro inferior incluida la cadera.
EDITA
ZAMBRANO
431314 FEMENINO 89 C43.X Melanoma maligno de la
piel
LUIS QUISHPE 431978 MASCULINO 50 C44.X Otros tumores malignos de
la piel
ANGELA
MACIAS
433761 FEMENINO 49 C44.X Otros tumores malignos de
la piel.
PETRA VELIZ 435653 FEMENINO 78 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
ENRIQUE
CALDERON
437754 MASCULINO 54 C44.4 Tumor maligno de la piel del
cuero cabelludo y del cuello
53
APOLONIA
VASQUEZ
439105 FEMENINO 82 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
AMERICA
GARCIA
454347 FEMENINO 57 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
JULIO SOLIS 460210 MASCULINO 53 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas.
CASIMIRA
ESPINOZA
468269 FEMENINO 91 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
DAVID
GUTIERREZ
485194 MASCULINO 48 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
ANGELA
GARCIA
499834 FEMENINO 87 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas
CARLOTA
ASPIAZU
525742 FEMENINO 69 C44.4 Tumor maligno de la piel del
cuero cabelludo y del cuello
JUAN CLAVIJO 524982 MASCULINO 86 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas
JUANA SUAREZ 288072 FEMENINO 85 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas
FERNANDO
VILLAROEL
423905 MASCULINO 62 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas
ORLANDO
DUARTE
499819 MASCULINO 75 C44.1Tumor maligno de piel del
parpado, incluida comisura
palpebral
JESUS CONDO 500941 MASCULINO 62 C44.9 Tumor maligno de la piel,
sitio no especificado
MARIA VELEZ 501186 FEMENINO 86 C44.3 Tumor maligno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas