universidad de especialidades espiritu santo...
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UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPIRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGIacuteA GENERAL
ldquoHISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA EN EL HOSPITAL ION SOLCA ndash
GUAYAQUIL 2010 ndash 2016rdquo
Trabajo de titulacioacuten presentado como requisito previo a optar por el
Grado Acadeacutemico de Especialista en Cirugiacutea General
Autor Md Andreacutes Albaacuten Rivas
Tutor Dr Luis Peacutendola Goacutemez
Samborondoacuten enero de 2017
I
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo de tesis a mi Abuelo el Dr Eduardo Rivas
Ayora quien a pesar de su ausencia de casi 11 antildeos me continuacutea
ensentildeando protegiendo y sobretodo guiando
A mi Madre Mariacutea Elena quien me ha dado todo lo que tengo y
gracias a ella he logrado ser quien soy
A mis Abuelitas Alba y Eugenia quienes me consintieron siempre y
me dieron su amor sin reparo alguno
A mi Padre Eduardo quien ha confiado en mi capacidad y por
sentirse orgulloso de mi
A mis Hermanos Paula Eduardo Josueacute Beleacuten y Mateo por hacerme
maacutes difiacutecil la tarea de ser el hermano mayor y por ser mis mejores
ejemplos
Finalmentehellip
A mi esposa Liz quien siempre ha sido mi compantildeera el amor de mi
vida y quien me dio los dos mejores regalos mis hijos Andreacutes y
Sebastiaacuten quienes son todo para miacute Son mi inspiracioacuten y mi motivo para
seguir adelante luchando por maacutes
Andreacutes Eduardo
II
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a todas las personas que me apoyaron durante este
proceso
A uno de mis mejores amigos Joseacute sobretodo por su amistad que me
ha brindado durante este tiempo
A mis sobrinas cuntildeado primos tiacuteos y a toda mi familia quienes
siempre han confiado en mi
A Gabriel y a todos mis amigos quienes fueron una guiacutea y respaldo
especialmente por su sincera amistad
A mi tutor de tesis el Dr Luis Peacutendola Goacutemez quien ha confiado en miacute
para la realizacioacuten de este trabajo y por toda su ensentildeanza
A mis tutores el Dr Mario Leone Dr Fernando Mintildeaacuten Dra Elizabeth
Veacuteliz Dr Carlos Alarcoacuten Dr Carlos Marengo Dr Moises Idrovo a todos
los maestros por ensentildearme y demostrarme la mejor teacutecnica quiruacutergica
ademaacutes de los valores tanto meacutedicos como humanos que tienen cada
uno durante este periodo de formacioacuten
A todo el personal del Hospital Solca Juan Tanca Marengo del
Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontoacuten y del Hospital Luis Vernaza por
todo su apoyo y confianza
Andreacutes Eduardo
III
UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPIacuteRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGIacuteA GENERAL
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten de tesis para
optar el tiacutetulo de especialista en Cirugiacutea General de la facultad de
postgrados de la Universidad de Especialidades Espiacuteritu Santo
Certifico que he dirigido el trabajo de titulacioacuten presentada por el
meacutedico Andreacutes Eduardo Albaacuten Rivas con CI No 0301751657
Cuyo tema es ldquoHisterectomiacutea Laparoscoacutepica en el Hospital ION
SOLCA - Guayaquil 2010 - 2016rdquo
Revisado y corregido se aproboacute en su totalidad lo certifico
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tutor Dr Luis Peacutendola Goacutemez
IV
IacuteNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR IV
IacuteNDICE IV
RESUMEN VI
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 JUSTIFICACIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 3
31 Objetivo General 3
32 Objetivos Especiacuteficos 3
4 MARCO TEOacuteRICO 4
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis 4
411 Oacuterganos 4
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos 6
413 Irrigacioacuten 6
414 Vasos Linfaacuteticos 9
415 Inervacioacuten 10
42 Indicaciones para Histerectomiacutea 11
421 Miomatosis Uterina 11
422 Hemorragia Uterina Disfuncional 11
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento 12
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico 12
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial 12
426 Prolapso Genital 12
427 Urgencias Obsteacutetricas 13
428 Endometriosis 13
429 Neoplasias 13
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno 13
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica 14
44 Complicaciones de la histerectomiacutea 15
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO 17
51 Tipo de estudio 17
52 Universo y muestra 17
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
I
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo de tesis a mi Abuelo el Dr Eduardo Rivas
Ayora quien a pesar de su ausencia de casi 11 antildeos me continuacutea
ensentildeando protegiendo y sobretodo guiando
A mi Madre Mariacutea Elena quien me ha dado todo lo que tengo y
gracias a ella he logrado ser quien soy
A mis Abuelitas Alba y Eugenia quienes me consintieron siempre y
me dieron su amor sin reparo alguno
A mi Padre Eduardo quien ha confiado en mi capacidad y por
sentirse orgulloso de mi
A mis Hermanos Paula Eduardo Josueacute Beleacuten y Mateo por hacerme
maacutes difiacutecil la tarea de ser el hermano mayor y por ser mis mejores
ejemplos
Finalmentehellip
A mi esposa Liz quien siempre ha sido mi compantildeera el amor de mi
vida y quien me dio los dos mejores regalos mis hijos Andreacutes y
Sebastiaacuten quienes son todo para miacute Son mi inspiracioacuten y mi motivo para
seguir adelante luchando por maacutes
Andreacutes Eduardo
II
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a todas las personas que me apoyaron durante este
proceso
A uno de mis mejores amigos Joseacute sobretodo por su amistad que me
ha brindado durante este tiempo
A mis sobrinas cuntildeado primos tiacuteos y a toda mi familia quienes
siempre han confiado en mi
A Gabriel y a todos mis amigos quienes fueron una guiacutea y respaldo
especialmente por su sincera amistad
A mi tutor de tesis el Dr Luis Peacutendola Goacutemez quien ha confiado en miacute
para la realizacioacuten de este trabajo y por toda su ensentildeanza
A mis tutores el Dr Mario Leone Dr Fernando Mintildeaacuten Dra Elizabeth
Veacuteliz Dr Carlos Alarcoacuten Dr Carlos Marengo Dr Moises Idrovo a todos
los maestros por ensentildearme y demostrarme la mejor teacutecnica quiruacutergica
ademaacutes de los valores tanto meacutedicos como humanos que tienen cada
uno durante este periodo de formacioacuten
A todo el personal del Hospital Solca Juan Tanca Marengo del
Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontoacuten y del Hospital Luis Vernaza por
todo su apoyo y confianza
Andreacutes Eduardo
III
UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPIacuteRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGIacuteA GENERAL
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten de tesis para
optar el tiacutetulo de especialista en Cirugiacutea General de la facultad de
postgrados de la Universidad de Especialidades Espiacuteritu Santo
Certifico que he dirigido el trabajo de titulacioacuten presentada por el
meacutedico Andreacutes Eduardo Albaacuten Rivas con CI No 0301751657
Cuyo tema es ldquoHisterectomiacutea Laparoscoacutepica en el Hospital ION
SOLCA - Guayaquil 2010 - 2016rdquo
Revisado y corregido se aproboacute en su totalidad lo certifico
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tutor Dr Luis Peacutendola Goacutemez
IV
IacuteNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR IV
IacuteNDICE IV
RESUMEN VI
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 JUSTIFICACIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 3
31 Objetivo General 3
32 Objetivos Especiacuteficos 3
4 MARCO TEOacuteRICO 4
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis 4
411 Oacuterganos 4
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos 6
413 Irrigacioacuten 6
414 Vasos Linfaacuteticos 9
415 Inervacioacuten 10
42 Indicaciones para Histerectomiacutea 11
421 Miomatosis Uterina 11
422 Hemorragia Uterina Disfuncional 11
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento 12
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico 12
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial 12
426 Prolapso Genital 12
427 Urgencias Obsteacutetricas 13
428 Endometriosis 13
429 Neoplasias 13
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno 13
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica 14
44 Complicaciones de la histerectomiacutea 15
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO 17
51 Tipo de estudio 17
52 Universo y muestra 17
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
II
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a todas las personas que me apoyaron durante este
proceso
A uno de mis mejores amigos Joseacute sobretodo por su amistad que me
ha brindado durante este tiempo
A mis sobrinas cuntildeado primos tiacuteos y a toda mi familia quienes
siempre han confiado en mi
A Gabriel y a todos mis amigos quienes fueron una guiacutea y respaldo
especialmente por su sincera amistad
A mi tutor de tesis el Dr Luis Peacutendola Goacutemez quien ha confiado en miacute
para la realizacioacuten de este trabajo y por toda su ensentildeanza
A mis tutores el Dr Mario Leone Dr Fernando Mintildeaacuten Dra Elizabeth
Veacuteliz Dr Carlos Alarcoacuten Dr Carlos Marengo Dr Moises Idrovo a todos
los maestros por ensentildearme y demostrarme la mejor teacutecnica quiruacutergica
ademaacutes de los valores tanto meacutedicos como humanos que tienen cada
uno durante este periodo de formacioacuten
A todo el personal del Hospital Solca Juan Tanca Marengo del
Hospital Guayaquil Abel Gilbert Pontoacuten y del Hospital Luis Vernaza por
todo su apoyo y confianza
Andreacutes Eduardo
III
UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPIacuteRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGIacuteA GENERAL
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten de tesis para
optar el tiacutetulo de especialista en Cirugiacutea General de la facultad de
postgrados de la Universidad de Especialidades Espiacuteritu Santo
Certifico que he dirigido el trabajo de titulacioacuten presentada por el
meacutedico Andreacutes Eduardo Albaacuten Rivas con CI No 0301751657
Cuyo tema es ldquoHisterectomiacutea Laparoscoacutepica en el Hospital ION
SOLCA - Guayaquil 2010 - 2016rdquo
Revisado y corregido se aproboacute en su totalidad lo certifico
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tutor Dr Luis Peacutendola Goacutemez
IV
IacuteNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR IV
IacuteNDICE IV
RESUMEN VI
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 JUSTIFICACIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 3
31 Objetivo General 3
32 Objetivos Especiacuteficos 3
4 MARCO TEOacuteRICO 4
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis 4
411 Oacuterganos 4
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos 6
413 Irrigacioacuten 6
414 Vasos Linfaacuteticos 9
415 Inervacioacuten 10
42 Indicaciones para Histerectomiacutea 11
421 Miomatosis Uterina 11
422 Hemorragia Uterina Disfuncional 11
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento 12
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico 12
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial 12
426 Prolapso Genital 12
427 Urgencias Obsteacutetricas 13
428 Endometriosis 13
429 Neoplasias 13
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno 13
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica 14
44 Complicaciones de la histerectomiacutea 15
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO 17
51 Tipo de estudio 17
52 Universo y muestra 17
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
III
UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES ESPIacuteRITU SANTO
FACULTAD DE POSTGRADO
ESPECIALIDAD EN CIRUGIacuteA GENERAL
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigacioacuten de tesis para
optar el tiacutetulo de especialista en Cirugiacutea General de la facultad de
postgrados de la Universidad de Especialidades Espiacuteritu Santo
Certifico que he dirigido el trabajo de titulacioacuten presentada por el
meacutedico Andreacutes Eduardo Albaacuten Rivas con CI No 0301751657
Cuyo tema es ldquoHisterectomiacutea Laparoscoacutepica en el Hospital ION
SOLCA - Guayaquil 2010 - 2016rdquo
Revisado y corregido se aproboacute en su totalidad lo certifico
helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip Tutor Dr Luis Peacutendola Goacutemez
IV
IacuteNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR IV
IacuteNDICE IV
RESUMEN VI
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 JUSTIFICACIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 3
31 Objetivo General 3
32 Objetivos Especiacuteficos 3
4 MARCO TEOacuteRICO 4
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis 4
411 Oacuterganos 4
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos 6
413 Irrigacioacuten 6
414 Vasos Linfaacuteticos 9
415 Inervacioacuten 10
42 Indicaciones para Histerectomiacutea 11
421 Miomatosis Uterina 11
422 Hemorragia Uterina Disfuncional 11
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento 12
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico 12
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial 12
426 Prolapso Genital 12
427 Urgencias Obsteacutetricas 13
428 Endometriosis 13
429 Neoplasias 13
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno 13
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica 14
44 Complicaciones de la histerectomiacutea 15
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO 17
51 Tipo de estudio 17
52 Universo y muestra 17
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
IV
IacuteNDICE
DEDICATORIA II
AGRADECIMIENTO III
CERTIFICACIOacuteN DEL TUTOR IV
IacuteNDICE IV
RESUMEN VI
1 INTRODUCCIOacuteN 1
2 JUSTIFICACIOacuteN 2
3 OBJETIVOS 3
31 Objetivo General 3
32 Objetivos Especiacuteficos 3
4 MARCO TEOacuteRICO 4
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis 4
411 Oacuterganos 4
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos 6
413 Irrigacioacuten 6
414 Vasos Linfaacuteticos 9
415 Inervacioacuten 10
42 Indicaciones para Histerectomiacutea 11
421 Miomatosis Uterina 11
422 Hemorragia Uterina Disfuncional 11
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento 12
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico 12
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial 12
426 Prolapso Genital 12
427 Urgencias Obsteacutetricas 13
428 Endometriosis 13
429 Neoplasias 13
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno 13
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica 14
44 Complicaciones de la histerectomiacutea 15
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO 17
51 Tipo de estudio 17
52 Universo y muestra 17
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
V
53 Criterios de inclusioacuten 17
54 Criterios de exclusioacuten 17
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten 18
56 Variables de estudio 18
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten 18
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico 18
563 Caracteriacutesticas de seguimiento 18
57 Anaacutelisis de la informacioacuten 19
58 Consideraciones eacuteticas 19
59 Recursos 19
591 Humanos 19
592 Materiales 20
6 RESULTADOS 21
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten 21
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas 22
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica) 25
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas 26
7 DISCUSIOacuteN 28
8 CONCLUSIONES 33
9 RECOMENDACIONES 35
10 BIBLIOGRAFIacuteA 36
11 ANEXOS Graacuteficos 40
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
VI
RESUMEN
INTRODUCCIOacuteN La descripcioacuten de nuevos meacutetodos de laparoscopiacutea
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos no es la excepcioacuten en el hospital ION ndash Solca de Guayaquil ndash
Ecuador con la experiencia en la realizacioacuten de histerectomiacutea
laparoscoacutepica
OBJETIVOS Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash Guayaquil describir las
caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos realizados y determinar
la frecuencia de complicaciones derivadas de la realizacioacuten de
histerectomiacutea laparoscoacutepica
METODOLOGIacuteA El presente es un estudio descriptivo retrospectivo que
incluyoacute a todas las pacientes sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica
entre los antildeos 2010 y 2016 se estudiaron las variables referentes a sus
caracteriacutesticas bioloacutegicas antecedentes personales y patoloacutegicos
diagnoacutestico caracteriacutesticas del procedimiento complicaciones y
resultados obtenidos
RESULTADOS Se estudiaron 174 pacientes la edad media fue de
53plusmn12 antildeos Las indicaciones maacutes frecuentes para la cirugiacutea fueron
carcinoma escamocelular de ceacutervix (3563) carcinoma epidermoide de
ceacutervix (3103) y miomatosis uterina (1092) El tiempo quiruacutergico fue
en promedio de 16544plusmn5632 minutos La estadiacutea hospitalaria promedio
fue de 297plusmn072 diacuteas La tasa de conversioacuten alcanzoacute el 172 y no se
reportaron complicaciones posquiruacutergicas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
VII
CONCLUSIOacuteN Los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica
en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil fueron satisfactorios en
relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea hospitalaria y tasa de
conversioacuten mismos que corresponden a lo reportado en la bibliografiacutea
PALABRAS CLAVE HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOPIacuteA ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS COMPLICACIONES
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
1
1 INTRODUCCIOacuteN
La histerectomiacutea es la cirugiacutea ginecoloacutegica mayor maacutes
frecuentemente practicada alrededor del mundo despueacutes de la cesaacuterea
existen tres viacuteas para el procedimiento utilizadas con sus respectivas
variaciones abdominal vaginal y laparoscoacutepica (1)
La viacutea laparoscoacutepica no es considerada una alternativa indiscutible
de la histerectomiacutea vaginal y en su defecto deberiacutea ser indicada en los
casos de histerectomiacutea vaginal potencialmente difiacuteciles yo en los casos
que la histerectomiacutea abdominal deba ser evitada seguacuten algunos autores
(2 3) La descripcioacuten de nuevos meacutetodos laparoscoacutepicos de intervencioacuten
como alternativa a la cirugiacutea ginecoloacutegica convencional ha propiciado un
aumento de los procedimientos realizados por esta viacutea en los uacuteltimos
antildeos (4)
La primera histerectomiacutea laparoscoacutepica fue realizada por Reich en
1988 y hasta el momento existen decenas de estudios que respaldan su
viabilidad (5) el debate relacionado con sus indicaciones precisas se
mantiene en desarrollo actualmente (6)
Puede considerarse que los objetivos primordiales e la
isterectomiacutea laparosc pica incluyen reducir la frecuencia de las
complicaciones derivadas de una incisioacuten grande a nivel de la pared
abdominal con lo que disminuye el dolor posquiruacutergico se promueve una
recuperaci n m s raacutepida y se reduce la estancia
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
2
hospitalaria ventajas consideradas insignes del procedimiento por viacutea
vaginal (3)
La Histerectomiacutea Laparoscoacutepica es un procedimiento que no estaacute
exento de complicaciones y puede establecerse que la elecci n el tipo
de intervenci n en la pr ctica es el resultado de un anaacutelisis de varios
factores el tama o movili a el tero las con iciones e acceso
vaginal y el entrenamiento o experiencia del cirujano con ca a una e las
i erentes mo ali a es e isterectomiacutea suscepti les e ser realizadas
por laparoscopiacutea (2 6)
2 JUSTIFICACIOacuteN
La escasez de informacioacuten local regional y nacional concerniente a los
resultados obtenidos de la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica motivoacute la presente investigacioacuten con el fin de presentar la
experiencia fruto de la aplicacioacuten de esta teacutecnica quiruacutergica en el hospital
ION Solca ndash Guayaquil y comprobar las ventajas que ofrece este
procedimiento de acuerdo a varias investigaciones internacionales
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
3
3 OBJETIVOS
31 Objetivo General
Evaluar los resultados de la histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica en
el hospital ION Solca ndash Guayaquil
32 Objetivos Especiacuteficos
Describir las caracteriacutesticas generales de los actos quiruacutergicos
realizados
Determinar la frecuencia de complicaciones derivadas de la
realizacioacuten de histerectomiacutea laparoscoacutepica
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
4
4 MARCO TEOacuteRICO
41 Consideraciones anatoacutemicas de la pelvis
411 Oacuterganos
El cuerpo uterino tiene una forma aplanada y triangular en sus dos
extremos laterales superiores se abren las trompas de Falopio Como
oacutergano estaacute formado por tres capas el endometrio que es la capa
mucosa interna el miometrio que es la capa de muacutesculo liso y el
perimetrio o cubierta peritoneal que se refleja a nivel del istmo para cubrir
la cara superior de la vejiga formando el espacio uacuteterovesical y por la
pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcioacuten superior del ceacutervix
extendieacutendose hasta el recto formando el espacio rectouterino o fondo de
saco de Douglas (7 8)
Las trompas de Falopio de unos 12 cm de longitud comunican las
cavidades uterina y peritoneal Estaacuten situadas en el borde superior libre
del ligamento ancho (mesosaacutelpinx) entre los ligamentos redondo y uacutetero-
ovaacuterico Se pueden dividir en tres zonas 1 porcioacuten intersticial de 1cm
aproximadamente que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en
la cavidad 2 la porcioacuten iacutestmica (2- 4cm) y 3 la porcioacuten ampular que
constituye la zona maacutes gruesa y termina en forma de embudo en las
fimbrias denominaacutendose pabelloacuten y constituyendo la zona de contacto
entre la trompa y el ovario (7 8)
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
5
Los ovarios situados en la fosa ovaacuterica en el aacutengulo formado por
la bifurcacioacuten de la arteria iliaca primitiva Por la base de la fosa discurre
el nervio y los vasos obturadores mientras que por su borde posterior
desciende el ureacuteter y los vasos hipogaacutestricos El polo superior del ovario
estaacute en contacto con la trompa mientras que el polo inferior estaacute orientado
hacia el uacutetero y fijado a eacutel por el ligamento uacutetero ovaacuterico Por su borde
anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho
por el meso del ovario (sitio de llegada de la inervacioacuten y vascularizacioacuten
ovaacuterica) (7-9)
La vejiga urinaria tiene forma de tetraedro situada por detraacutes de la
siacutenfisis del pubis y por delante del uacutetero y de la vagina Los ureacuteteres
llegan a la misma por los dos aacutengulos posterolaterales mientras que su
aacutengulo inferior se prolonga a la uretra Su superficie superior se halla
tapizada en toda su extensioacuten por el peritoneo en contacto con el cuerpo
y cuello uterino formando asiacute el fondo de saco anterior o plica
vesicouterina El espacio de Retzius se situacutea entre el pubis y la vejiga
urinaria cubierto por tejido adiposo extraperitoneal (8)
El ureacuteter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcacioacuten
de la arteria iliacuteaca comuacuten y alcanza el suelo peacutelvico siguiendo la pared
lateral de la pelvis A nivel de la espina isquiaacutetica se dirige hacia delante y
hacia dentro por debajo del ligamento ancho y entre la arteria vaginal y
uterinas para alcanzar el foacuternix vaginal lateral En este punto se
encuentra a 2 cm del ceacutervix Despueacutes asciende por delante de la vagina
hasta alcanzar el triacutegono vesical penetrando en la vejiga en sentido
oblicuo (7 8)
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
6
412 Fijacioacuten de los oacuterganos peacutelvicos
El uacutetero se fija gracias a numerosas estructuras peritoneales
ligamentosa fibrosa y fibromusculares Los ligamentos redondos son
prolongaciones aplanadas que se extienden desde los cuernos uterinos
hacia abajo siguiendo el conducto inguinal para terminar en los labios
mayores Los ligamentos anchos parten de la pared peacutelvica lateral
formando dos amplias alas que rodean al uacutetero dividiendo la cavidad
peacutelvica en un compartimento anterior y otro posterior Su borde superior
rodea la trompa de Falopio continuaacutendose bajo el nombre de ligamentos
infundibulopeacutelvicos Por debajo es posible palpar los vasos uterinos y el
ureacuteter discurre por su borde inferior Entre las dos capas de peritoneo se
encuentra tejido adiposo ovaacuterico el parametrio estructuras vestigiales
como el epooacuteforo el paraooacuteforo el conducto de Gartner los vasos
uterinos y ovaacutericos los linfaacuteticos y los nervios Los ligamentos uacuteterosacros
unen la porcioacuten superior del ceacutervix con las zonas laterales del sacro Los
ligamentos cardinales o de Mackenrodt estaacuten formados por tejido fibroso
denso y fibras musculares lisas extendieacutendose desde la cara lateral del
istmo uterino a la pared de la pelvis Constituyen una gruesa capa de
tejido conectivo que rodea a los vasos uterinos Los ligamentos cardinales
se unen a la fascia uacuteterovaginal y a la fascia endopeacutelvica vesical Por
detraacutes se unen con los ligamentos uacuteterosacros Todos juntos forman los
ligamentos suspensores del uacutetero o retinacula uteri (7)
413 Irrigacioacuten
Las viacutesceras peacutelvicas se hallan irrigadas por las ramas
hipogaacutestricas de las arterias iliacas comunes a excepcioacuten de las arterias
ovaacuterica hemorroidal superior y sacra media Las arterias ovaacutericas son
ramas directas de la aorta Nacen a un nivel variable en un intervalo
comprendido entre las arterias renales y la arteria mesenteacuterica inferior Se
dirigen hacia abajo siguiendo lateralmente al muacutesculo psoas mayor y al
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
7
ureacuteter Entran en la pelvis cruzando la arteria iliaca comuacuten antes de su
bifurcacioacuten y penetran en el ligamento ancho Irrigan el ovario ademaacutes
de anastomosarse con las ramas ovaacutericas de las arterias uterinas e irrigar
tambieacuten la trompa el ureacuteter y el ligamento redondo La arteria hemorroidal
superior es rama de la arteria mesenteacuterica inferior anastomosaacutendose con
los vasos hemorroidales medios de la arteria hipogaacutestrica y las ramas
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna (7 8)
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y representa el
segmento peacutelvico atrofiado del tronco aoacutertico Las arterias iliacas
comunes son ramas de la aorta y se dividen en la arteria iliaca externa y
la arteria hipogaacutestrica o iliaca interna aproximadamente a nivel del borde
inferior de la quinta veacutertebra lumbar La arteria iliaca comuacuten derecha es
cruzada por los vasos ovaacutericos el ureacuteter y las fibras nerviosas simpaacuteticas
que descienden hacia el plexo hipogaacutestrico superior La arteria iliaca
comuacuten izquierda es cruzada ademaacutes por el colon sigmoide y el
mesocolon y por el extremo terminal de la arteria mesenteacuterica inferior La
arteria iliaca externa se dirige hacia abajo por la porcioacuten antero interna
del muacutesculo psoas hasta el arco crural donde se convierte en arteria
femoral La arteria hipogaacutestrica o iliaca interna se origina a nivel de la
articulacioacuten lumbosacra y desciende hasta el borde superior de la espina
ciaacutetica mayor dando diversas ramas que en su mayoriacutea nacen de dos
troncos uno anterior y otro posterior Su tronco posterior da lugar a tres
ramas parietales la arteria iliolumbar la arteria sacra lateral y la arteria
gluacutetea superior
El tronco anterior produce ramas parietales obturadora gluacutetea
inferior y pudenda interna y ramas viscerales vesical superior
hemorroidal media uterina y vaginal La arteria obturadora discurre sobre
la aponeurosis del obturador interno entre el nervio obturador que estaacute
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
8
por arriba y la vena que estaacute por debajo Produce ramas iliacas vesicales
puacutebicas y ramas que irrigan estructuras oacuteseas anastomosaacutendose con
ramas de la arteria epigaacutestrica inferior y de la arteria iliaca externa La
arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis desde la hipogaacutestrica
hasta el ombligo
En el adulto soacutelo es permeable su tramo peacutelvico dando numerosas
ramas vesicales superiores que se ramifican en la pared superior y lateral
de la vejiga la maacutes inferior de las cuales se llama a veces arteria vesical
media La arteria uterina procede de la rama anterior de la arteria
hipogaacutestrica Despueacutes de penetrar en el ligamento ancho es rodeada por
las venas uterinas a nivel del parametrio y por una hoja de tejido
conectivo denso A nivel del istmo uterino produce una rama cervical
descendente pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba
por los bordes laterales del uacutetero La arteria uterina termina produciendo
una rama tubaacuterica y una rama ovaacuterica que se anastomosa con la arteria
ovaacuterica a nivel del mesoovario (7 8)
En la zona en que la arteria uterina se incurva se halla en iacutentima
relacioacuten con el ureacuteter cruzaacutendolo por delante y por encima a unos 2 cm
del ceacutervix uterino La arteria vaginal puede proceder de la arteria
hipogaacutestrica de la arteria uterina o de las arterias vesicales superiores
Se dirige por detraacutes del ureacuteter hacia la porcioacuten superior de la vagina
donde se anastomosa con las ramas descendentes de la arteria uterina
formando una red vascular que rodea la vagina La arteria gluacutetea inferior
es una de las ramas terminales de la arteria hipogaacutestrica Irriga el muacutesculo
gluacuteteo mayor y los muacutesculos de la cara posterior del muslo La arteria
pudenda interna es la arteria del perineacute y de los oacuterganos genitales
externos Abandona la pelvis a traveacutes del orificio ciaacutetico mayor y
acompantildeado por sus venas y por el nervio pudendo penetra en un canal
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
9
fibroso (Canal de Alcock) formado por las fascias que recubren el
muacutesculo obturador interno Entre las ramas de la arteria pudenda interna
se numeran 1 Las arterias hemorroidales inferiores en nuacutemero variable
(1 2 o 3) y se dirigen a traveacutes de la fosa isquiorrectal a irrigar el conducto
anal el ano y la zona perineal 2 La arteria perineal que se separa de la
pudenda interna enfrente del borde posterior del muacutesculo transverso
superficial del perineacute e irriga los muacutesculos isquiocavernosos
bulbocavernosos y perineales transversos Las ramas terminales de la
arteria perineal o arterias labiales posteriores atraviesan la fascia de
Colles para acabar irrigando los labios mayores y menores 3 La arteria
del cliacutetoris discurre por el interior del muacutesculo perineal transverso
profundo y del esfiacutenter de la uretra membranosa dando finalmente cuatro
ramas que irrigan el tejido ereacutectil del compartimento perineal superficial (7-
9)
414 Vasos Linfaacuteticos
Los ganglios linfaacuteticos peacutelvicos reciben vasos linfaacuteticos procedentes
de los oacuterganos de la pelvis y de la regioacuten inguinal En general estos
ganglios siguen un recorrido paralelo al de los vasos sanguiacuteneos
principales y reciben el mismo nombre que estos Los ganglios iliacos
externos se hallan junto a los vasos iliacos externos por arriba y por
debajo de ellos Reciben vasos linfaacuteticos de la regioacuten inguinal de la pared
del abdomen de la vejiga del cliacutetoris del ceacutervix uterino y de los ganglios
iliacos internos Los ganglios hipogaacutestricos grupo iliaco interno se hallan
junto a las venas hipogaacutestricas siendo su nuacutemero y localizacioacuten variables
Reciben vasos aferentes de los ganglios iliacos externos del uacutetero de la
vejiga de la vagina y de la porcioacuten inferior del recto Los ganglios iliacos
comunes se encuentran junto a la cara media y lateral de los vasos iliacos
comunes inmediatamente por debajo de la bifurcacioacuten aoacutertica Reciben
vasos linfaacuteticos aferentes procedentes de los ganglios iliacos externos
internos y de las viacutesceras Los linfaacuteticos eferentes van a desembocar en
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
10
los ganglios periaoacuterticos La cadena ganglionar periaoacutertica se halla por
delante y lateralmente en relacioacuten con la aorta Estos ganglios
desembocan en los troncos lumbares que van a parar al conducto
toraacutecico Ganglios linfaacuteticos inguinales superficiales Los ganglios de la
vena safena drenan la extremidad inferior Los ganglios de la vena
circunfleja superficial drenan la cara poacutesterolateral del muslo y de las
nalgas Los ganglios de la vena pudenda externa superficial drenan los
genitales externos el tercio inferior de la vagina el perineacute y la regioacuten
perineal Ganglios linfaacuteticos inguinales profundos Generalmente situados
junto a los vasos femorales Pueden estar situados junto a la cara media
de la femoral por encima y por debajo de su punto de unioacuten a la safena
Los ganglios femorales profundos situados en posicioacuten maacutes elevada se
encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio de Cloquet o de
Rosenmuumlller) (7 9)
415 Inervacioacuten
Los oacuterganos peacutelvicos se hallan inervados por el sistema autoacutenomo
A nivel de la bifurcacioacuten aoacutertica se encuentra el plexo hipogaacutestrico
superior o nervio presacro Existe un plexo hipogaacutestrico medio situado
por debajo del promontorio sacro que no es constante El plexo
hipogaacutestrico inferior o nervios hipogaacutestricos proceden del plexo
hipogaacutestrico medio Estos nervios se situacutean a nivel de los ligamentos
uacuteterosacros para dirigirse hacia delante hasta la porcioacuten superior de la
vagina En las cercaniacuteas de la vagina reciben el nombre de plexos
peacutelvicos El plexo peacutelvico se divide en plexos secundarios el plexo rectal
que inerva el recto el plexo uacuteterovaginal que inerva la cara interna de las
trompas de Falopio el uacutetero la vagina y el tejido ereacutectil del bulbo
vestibular y el plexo vesical que inerva la vejiga Los plexos ovaacutericos
proceden de los plexos aoacutertico y renal que acompantildean a los vasos
ovaacutericos para inervar los ovarios la cara externa de la trompa de Falopio
y los ligamentos anchos (7)
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
11
Los muacutesculos y tejidos del perineacute se hallan inervados
principalmente por el nervio pudendo El nervio pudendo procede de las
ramas anteriores de los nervios sacros II III y IV y se divide en tres
ramas El nervio hemorroidal inferior que inerva el esfiacutenter anal externo y
la piel del perineacute el nervio perineal con una rama profunda y otra
superficial La rama profunda inerva el esfiacutenter anal externo el muacutesculo
elevador del ano los muacutesculos perineales superficial y profundo los
isquiocavernosos y bulbocavernosos y el esfiacutenter de la uretra
membranosa La rama superficial se divide en los nervios labiales
posterior medio y lateral La tercera rama del nervio pudendo es el nervio
dorsal del cliacutetoris para inervar el glande del cliacutetoris (7)
42 Indicaciones para Histerectomiacutea
421 Miomatosis Uterina
Los leiomiomas o miomas son los tumores peacutelvicos maacutes frecuentes
en las mujeres la necesidad de histerectomiacutea por leiomiomas uterinos
debe considerarse solo en las pacientes con paridad satisfecha La
decisioacuten de efectuar histerectomiacutea por leiomiomas suele basarse en la
necesidad de tratar siacutentomas como hemorragia uterina anormal o dolor
peacutelvico croacutenico Otras indicaciones incluyen el aumento raacutepido del tamantildeo
uterino (10-12)
422 Hemorragia Uterina Disfuncional
La hemorragia uterina disfuncional constituye la causa de cerca del
20 de las histerectomiacuteas Se recomienda que la histerectomiacutea se
reserve para las pacientes que no reaccionan o no toleran el tratamiento
meacutedico (9-13)
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
12
423 Dismenorrea Resistente al Tratamiento
Se refiere que aproximadamente un 10 de las mujeres adultas
quedan incapacitadas hasta durante 3 diacuteas al mes por dismenorrea Ante
el fracaso del tratamiento meacutedico y paridad satisfecha se debe
contemplar el tratamiento mediante histerectomiacutea (9-13)
424 Dolor Peacutelvico Croacutenico
La reduccioacuten del dolor peacutelvico despueacutes de la histerectomiacutea
representa una mejoriacutea de la calidad de vida de las pacientes afectadas
por dolor croacutenico sin respuesta al tratamiento cliacutenico (10 11 13)
425 Neoplasia Cervical Intra-epitelial
La histerectomiacutea es una opcioacuten terapeacuteutica apropiada en las
mujeres con paridad satisfecha y diagnoacutestico de neoplasia cervical intra-
epitelial de alto grado recurrente (10 11 13)
426 Prolapso Genital
El prolapso genital sintomaacutetico alcanza seguacuten reportes hasta un
15 como causa de histerectomiacutea esto debido a la afectacioacuten en la
calidad de vida de la paciente en este caso la indicacioacuten principal para
tratamiento quiruacutergico estaacute constituida por la histerectomiacutea vaginal (10
11 13 14)
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
13
427 Urgencias Obsteacutetricas
La mayor parte de las histerectomiacuteas de urgencia son requeridas a
causa de hemorragia posparto secundaria generalmente a atoniacutea uterina
placenta aacutecreta o placenta increta La rotura del uacutetero y el absceso peacutelvico
son causas muy importantes a tener en cuenta (4 10 11)
428 Endometriosis
La histerectomiacutea estaacute indicada para las pacientes que no
reaccionan al tratamiento meacutedico convencional o al tratamiento quiruacutergico
conservador las causas que derivan en histerectomiacutea obedecen
generalmente a dolor peacutelvico croacutenico yo dismenorrea causas descritas
previamente (10 11 13)
429 Neoplasias
La tendencia actual evidencia la evolucioacuten del procedimiento para
el tratamiento del caacutencer temprano como en estadios avanzados Las
metaacutestasis a sitios no ginecoloacutegicos pueden producir siacutentomas que
pueden requerir histerectomiacutea (6 10-13)
4210 Tumor Ovaacuterico Benigno
Los tumores ovaacutericos benignos independientemente de su
semiologiacutea requieren tratamiento quiruacutergico La posibilidad de
histerectomiacutea depende en estos casos de los antecedentes ginecoloacutegicos
de la paciente edad y paridad (10 11)
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
14
43 Histerectomiacutea Laparoscoacutepica
Los antecedentes de la aplicacioacuten de la teacutecnica inicialmente
estuvieron enfocados hacia el tratamiento de las patologiacuteas uterinas
benignas (10-15) con el paso del tiempo y la modificacioacuten de la teacutecnica
original descrita por Reich (1) ademaacutes de la aparicioacuten de maacutes y mejor
instrumental para laparoscopiacutea varias series han sido descritas sobre el
procedimiento en las cuales se han observado resultados importantes en
lo referente a estancia hospitalaria necesidad de conversioacuten de la cirugiacutea
y recuperacioacuten en el posquiruacutergico comparada con la teacutecnica por viacutea
abdominal (laparotomiacutea) en cantidad de sangrado tamantildeo de las
incisiones estadiacutea hospitalaria (3 6) La teacutecnica laparoscoacutepica no ha
mostrado afectacioacuten del tamantildeo de la pieza quiruacutergica obtenida en
comparacioacuten con aquellas obtenidas mediante la teacutecnica convencional (6)
Otro avance importante en el que ya se han iniciado investigaciones es la
modificacioacuten de la teacutecnica de histerectomiacutea laparoscoacutepica mediante
puerto uacutenico misma que seguacuten lo referido en un artiacuteculo por Barreiro y
colaboradores es segura y factible en casos seleccionados y tiene
ventajas similares a la histerectomiacutea laparoscoacutepica con muacuteltiples puertos
(6)
Se han reportado estudios que consideran a la histerectomiacutea
laparoscoacutepica como una opcioacuten vaacutelida en el tratamiento tanto de etapas
tempranas como avanzadas de neoplasias ginecoloacutegicas uterinas (3 4)
sin embargo el pronoacutestico en las pacientes con caacutencer no se ha visto
modificado por la teacutecnica quiruacutergica (16) Estudios recientes como el de
Kong han demostrado la posibilidad de uso en tumoraciones con tamantildeo
mayor a 3cm concluyendo la seguridad del procedimiento para
tumoraciones de este tamantildeo (17)
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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38
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17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
15
44 Complicaciones de la histerectomiacutea
Para colocar en perspectiva las diferentes teacutecnicas de
histerectomiacutea se pueden mencionar los resultados del estudio de Garry et
al que incluyoacute a 1380 pacientes con indicacioacuten de histerectomiacutea por
enfermedades no malignas y que desarrolloacute dos ensayos cliacutenicos
aleatorizados simultaacuteneos comparando histerectomiacutea laparoscoacutepica con
histerectomiacutea abdominal e histerectomiacutea laparoscoacutepica con histerectomiacutea
vaginal evidencioacute que la histerectomiacutea laparoscoacutepica tuvo complicaciones
mayores con una mayor frecuencia (111) en comparacioacuten a la
histerectomiacutea abdominal (62) los resultados no mostraron variaciones
importantes en la frecuencia de complicaciones mayores entre la
histerectomiacutea vaginal comparada con la histerectomiacutea laparoscoacutepica
(95 vs 98) La frecuencia de complicaciones menores fue mayor en
el grupo de histerectomiacutea abdominal (271) comparada con la del grupo
de histerectomiacutea laparoscoacutepica (252) y tambieacuten mayor en el grupo de
histerectomiacutea vaginal (279) en comparacioacuten con el grupo de
histerectomiacutea laparoscoacutepica (232) Se demostraron las ventajas
derivadas de evitar una incisioacuten abdominal en lo referente a disminucioacuten
del dolor posquiruacutergico estancia hospitalaria periacuteodo de convalecencia y
tiempo de recuperacioacuten La histerectomiacutea laparoscoacutepica requiere de un
tiempo quiruacutergico mayor La generalizacioacuten de estos resultados podriacutea
verse afectada principalmente por la influencia de la decisioacuten cliacutenica para
la seleccioacuten de las pacientes que conformaron uno u otro grupo de
acuerdo a la complejidad de los casos que determinoacute la seleccioacuten de una
u otra viacutea para el procedimiento quiruacutergico en las pacientes estudiadas (4
18)
Las complicaciones quiruacutergicas alcanzan aproximadamente un
10 de los casos que estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas propias de
la teacutecnica (por ejemplo insercioacuten de los troacutecares) el procedimiento en siacute
(lesiones de estructuras relacionadas con el uacutetero y sus anexos) y las
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
16
tardiacuteas (manifestadas tiempo despueacutes de realizado el procedimiento) (4)
Las principales lesiones perioperatorias incluyen lesiones neuroloacutegicas
ureterales vesicales y vasculares la conversioacuten del procedimiento seguacuten
varias series consultadas no es frecuente (5 6 18)
Las complicaciones tardiacuteas tienen una frecuencia aproximada de
entre 12 y 15 destacan estenosis ureteral retencioacuten urinaria
dehiscencia del muntildeoacuten vaginal neuropatiacutea perifeacuterica y fiacutestula urinaria (17
18) Las secuelas maacutes frecuentes e importantes en el tratamiento
quiruacutergico se deben a la remocioacuten del parametrio por su contenido de
fibras nerviosas autonoacutemicas relacionadas con la vejiga el intestino y la
funcioacuten sexual estas complicaciones han sido disminuidas con la
modificacioacuten de la teacutecnica mediante la liberacioacuten de las fibras nerviosas
susceptibles de lesioacuten procedimiento favorecido por la magnificacioacuten de
las imaacutegenes por medio de laparoscopiacutea (4 16 17)
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
17
5 DISENtildeO METODOLOacuteGICO
51 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo restrospectivo
52 Universo y muestra
El Universo de estudio estuvo constituido por todas las pacientes
sometidas a Histerectomiacutea Laparoscoacutepica en el hospital ION Solca ndash
Guayaquil a partir del mes de enero de 2010 hasta el mes de diciembre
del antildeo 2016 Se revisaron los registros meacutedicos de las pacientes
intervenidas mediante histerectomiacutea laparoscoacutepica (N=174)
53 Criterios de inclusioacuten
Se incluyeron las pacientes sometidas a histerectomiacutea
Laparoscoacutepica que contaron con registros meacutedicos con toda la
informacioacuten requerida para el correcto llenado del formulario de
recoleccioacuten de datos
54 Criterios de exclusioacuten
Se excluyeron a las pacientes con registros meacutedicos incompletos
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
18
55 Recoleccioacuten de la informacioacuten
La informacioacuten fue recolectada por el autor del presente trabajo a
traveacutes de un formulario electroacutenico desarrollado en Microsoft Excel reg
mismo que incluyoacute todas las variables de estudio La informacioacuten fue
obtenida del sistema Intranet del hospital ION ndash Solca de la ciudad de
Guayaquil
56 Variables de estudio
561 Caracteriacutesticas generales de la poblacioacuten
Edad en antildeos
Diagnoacutestico prequiruacutergico
Antecedentes gineco-obsteacutetricos nuacutemero de gestaciones
paridad abortos y realizacioacuten de cirugiacutea ginecoloacutegica previa
Antecedentes oncoloacutegicos personales
562 Caracteriacutesticas del procedimiento quiruacutergico
Tipo de procedimiento efectuado
Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica
Necesidad de conversioacuten
Necesidad de reintervenciones
Presencia de complicaciones y su descripcioacuten
Duracioacuten del procedimiento
563 Caracteriacutesticas de seguimiento
Diagnoacutestico histopatoloacutegico posquiruacutergico
Diacuteas de hospitalizacioacuten en el posquiruacutergico
Clasificacioacuten PTNM
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
19
Recidiva de la enfermedad
Complicaciones tardiacuteas
Tiempo de seguimiento posquiruacutergico
57 Anaacutelisis de la informacioacuten
Se utilizoacute la estadiacutestica descriptiva para la presentacioacuten de los
resultados por medio de frecuencia y porcentajes para las variables
cualitativas se utilizoacute ademaacutes el caacutelculo de medidas de tendencia central
para las variables cuantitativas La informacioacuten fue procesada utilizando el
software Microsoft Excel reg 2010 y se presentoacute mediante tablas y graacuteficos
58 Consideraciones eacuteticas
La presente investigacioacuten fue desarrollada bajo la supervisioacuten del
tutor siguiendo los lineamientos y normativas universitarias para
garantizar la confidencialidad de la informacioacuten recolectada a partir de los
registros meacutedicos de los pacientes que formaron parte del estudio La
autorizacioacuten respectiva fue provista por la direccioacuten del hospital No se
requirioacute de la firma de un consentimiento informado por el caraacutecter
retrospectivo de la investigacioacuten
59 Recursos
591 Humanos
- Autor (Md Andreacutes Albaacuten Rivas)
- Tutor (Dr Luis Peacutendola Gomez
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Kavallaris A Chalvatzas N Kelling K Bohlmann M Diedrich K
Hornemann A Total laparoscopic hysterectomy without uterine
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2 Richardson RE Bournas N Magos AL Is laparoscopic
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
20
592 Materiales
- Computador
- Hojas de papel A4
- USB Flash Memory
- Internet
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
21
6 RESULTADOS
Se obtuvieron los siguientes resultados
Tabla 1 Caracteriacutesticas generales de las mujeres estudiadas seguacuten sexo y antecedentes de gestacioacuten
CARAacuteCTERIacuteSTICA INTERVALO N=174 =100
EDAD
25-34 8 46
35-44 45 2586
45-54 43 2471
55-64 46 2644
65-74 21 1207
75-84 10 575
95-104 1 057
532plusmn1259 ANtildeOS
GESTACIONES
1 A 5 80 4598
6 A 10 43 2471
MAacuteS DE 10 8 46
NO ESPECIFICADO 43 2471
41plusmn313 GESTACIONES MODA 4
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla nuacutemero 1 se describe la poblacioacuten estudiada (N=174)
seguacuten su edad y nuacutemero de gestaciones Se evidencia que un 771 de
ellas tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de
532plusmn1259 antildeos El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea
laparoscoacutepica tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 41plusmn313
y una moda de 4 cabe mencionar que un 2471 de los registros no
incluyeron esta caracteriacutestica
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
22
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas
ANTECEDENTE VARIABLE N=174 (100)
MEacuteTODO ANTICONCEPTIVO
DESCONOCIDO 59 3391
ESTERILIZACION QUIRURGICA 11 632
NINGUNO 85 4885
ORAL 9 517
MAacuteS DE 1 10 575
ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOS
PATOLOGIacuteA N=48 (2758)
HTA 27 5625
HTA+DMT2 5 1042
DMT2 3 625
POLIOMIELITIS 2 417
BOCIO MULTINODULAR 2 417
EPILEPSIA 1 208
FIEBRE REUMATICA 1 208
GLAUCOMA 1 208
HERNIA DISCAL 1 208
ARTRITIS REUMATOIDEA 1 208
MIOMATOSIS UTERINA 1 208
ECV 1 208
POLIPO ENDOCERVICAL 1 208
TUBERCULOSIS 1 208
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS
TIPO N=9 (517)
ADENOMA DE TIROIDES 1 1111
CA DE TIROIDES 1 1111
CA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA
4 4444
CA RENAL 1 1111
DISGERMINOMA DE OVARIO 1 1111
TUMOR BENIGNO DE OVARIO 1 1111
ANTECEDENTES ONCOLOacuteGICOS FAMILIARES
FAMILIAR N=38 (2183)
HERMANOS 11 2895
MADRE 10 2632
PADRE 6 1579
ABUELA 5 1316
TIO 4 1053
HIJO 2 526
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
23
Tabla 2 Antecedentes personales de las mujeres estudiadas (continuacioacuten)
DIAGNOacuteSTICO FAMILIARES
TIPO N=38 (2183)
CA DE CEacuteRVIX 20 5263
CA DE MAMA 4 1053
CA DE ESTOMAGO 2 526
CA DE HIacuteGADO 3 789
CA DE PROacuteSTATA 2 526
CA DE LARINGE 1 263
CA DE PENE 1 263
CA DE PULMOacuteN 1 263
CA DE UTERO 1 263
CA DE CEREBRO 1 263
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
1 263
LINFOMA 1 263
INTERVENCIOacuteN ANTECEDENTE N=174 (100)
CONIZACIOacuteN PREVIA SI 143 8218
NO 31 1782
LEGRADO PREVIO NO 156 8966
SI 18 1034
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
En la tabla 2 se puede observar que el 4885 de las mujeres
estudiadas no han utilizado ninguacuten meacutetodo anticonceptivo el 3391 no
conoce que meacutetodo ha utilizado y el maacutes frecuente fue la esterilizacioacuten
quiruacutergica (632) El antecedente patoloacutegico maacutes frecuente fue la HTA
(5625) y el 7241 de las pacientes no tuvieron antecedentes
patoloacutegicos descritos El 517 de las pacientes tuvieron antecedentes
oncoloacutegicos mismos que incluyeron patologiacutea mamaria (4444) tiroidea
(2222) renal y ovaacuterica (2222) los antecedentes oncoloacutegicos
familiares estuvieron presentes en 2183 de las pacientes estudiadas
siendo el maacutes frecuente el de ceacutervix (5263) seguido por el caacutencer de
mama (1053) maacutes frecuentemente en hermanos (2895) y madre
(2632)
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
24
En cuanto a antecedentes ginecoloacutegicos un 8218 de las
pacientes fue sometida a una conizacioacuten previa y solamente el 1034 de
ellas tuvo un antecedente de legrado uterino
Tabla 3 Caracteriacutesticas prequiruacutergicas de las pacientes intervenidas
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
DIAGNOacuteSTICO PREQUIRUacuteRGICO
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX
62 3563
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 54 3103
MIOMATOSIS UTERINA 19 1092
LIE DE ALTO GRADO 17 977
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 6 345
LIE DE MODERADO GRADO 6 345
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
3 172
HIPERTROFIA ENDOMETRIAL 1 057
HEMATOMETROMA 1 057
LIE DE BAJO GRADO 1 057
EXTENSIOacuteN GLANDULAR (LESIONES MALIGNAS)
NO 82 4713
SI 92 5287
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO HISTOLOacuteGICO 154 8851
RADIOLOacuteGICO 20 1149
MEacuteTODO DIAGNOacuteSTICO ESPECIacuteFICO
BIOPSIA 154 8851
ECOGRAFIacuteA ENDOVAGINAL 18 1034
TAC 2 115
INFECCIOacuteN HPV NO 136 7816
SI 38 2184
TNM BENIGNO 34 1954
IN SITU 140 8046
NEOADYUVANCIA NO 174 100
SI 0 0
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa TAC tomografiacutea axial computarizada HPV virus del papiloma humano TNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
De acuerdo a la informacioacuten de la tabla 3 se evidencia que el
diagnoacutestico prequiruacutergico maacutes frecuente indicacioacuten de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica fue el carcinoma escamocelular de ceacutervix con el 3563
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix con un 3103 y la
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
25
miomatosis uterina que alcanzoacute un 1092 la extensioacuten glandular estuvo
presente en un 5287 de las pacientes el meacutetodo diagnoacutestico maacutes
frecuentemente utilizado fue la histologiacutea (8851) mediante biopsia Se
determinoacute infeccioacuten por HPV en solamente 2184 de las pacientes
Seguacuten la clasificacioacuten TNM se determinaron lesiones in situ en el 8046
de los casos Ninguna de las pacientes requirioacute neoadyuvancia
Tabla 4 Caracteriacutesticas de la intervencioacuten quiruacutergica (histerectomiacutea laparoscoacutepica)
CARACTERIacuteSTICA VARIABLE N=174 (100)
PROFILAXIS PREQUIRUacuteRGICA SI 174 100
NO 0 0
TIEMPO PREVIO INCISIOacuteN (MINUTOS)
25-44 164 9425
45-64 10 575
3698plusmn485 MINUTOS
CIRUGIacuteA REALIZADA
HISTERECTOMIacuteA ABIERTA 3 172
HISTERECTOMIacuteA LAPAROSCOacutePICA
171 9828
LINFADENECTOMIacuteA NO 166 954
SI 8 46
TIEMPO QUIRUacuteRGICO (MINUTOS)
45-74 4 23
75-104 13 747
105-134 39 2241
135-164 38 2184
165-194 30 1724
195-224 26 1494
225-254 9 517
255-284 7 402
285-314 6 345
315-344 2 115
16544plusmn5632 MIN 45 MAX 330
Solamente una paciente tuvo un antecedente de cesaacuterea anterior
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
La tabla 4 muestra informacioacuten referente al procedimiento de
histerectomiacutea laparoscoacutepica en ella se observa que la totalidad de las
pacientes intervenidas recibieron profilaxis antibioacutetica (N=174) con
Cefazolina por viacutea intravenosa (2gr) el 9425 de las pacientes
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
26
recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la primera incisioacuten con un
tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos Todas las pacientes fueron
programadas para histerectomiacutea laparoscoacutepica sin embargo 3 fueron
convertidas a histerectomiacutea abdominal abierta lo que significoacute un 172
de conversioacuten todos los casos fueron debidos a adherencias Se realizoacute
linfadenectomiacutea en 8 pacientes (46) El tiempo quiruacutergico promedio fue
de 16544plusmn5632 minutos con un tiempo miacutenimo de 45 y maacuteximo de 330
minutos el 7644 de las pacientes tuvieron un tiempo quiruacutergico entre
105 y 224 minutos
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
DIacuteAS DE HOSPITALIZACIOacuteN
1 1 057
2 46 2644
3 86 4943
4 38 2184
5 3 172
297plusmn072 DIacuteAS
TRATAMIENTO ANTIBIOacuteTICO (HOSPITALIZACIOacuteN)
NO 150 8621
SI 24 1379
DIAGNOacuteSTICO POSQUIRUacuteRGICO
(ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA)
CERVICITIS CROacuteNICA 74 4253
CA EPIDERMOIDE DE CEacuteRVIX 30 1724
CA ESCAMOCELULAR DE CEacuteRVIX 21 1207
MIOMATOSIS UTERINA 17 977
LIE DE BAJO GRADO 8 46
LIE DE ALTO GRADO 8 46
LIE DE MODERADO GRADO 4 23
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 3 172
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 2 115
ADENOMIOSIS 2 115
LIE DE LEVE GRADO 2 115
POLIPOSIS ENDOMETRIAL 1 057
SIN ALTERACIOacuteN 1 057
ADENOCARCINOMA DE CEacuteRVIX 1 057
LIE lesioacuten intraepitelial escamosa
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
27
Tabla 5 Resultados posquiruacutergicos de las cirugiacuteas realizadas (continuacioacuten)
RESULTADO VARIABLE N=174 =100
COMPLICACIONES NO 174 100
USO DE DRENES NO 174 100
INFECCIOacuteN DEL SITIO QUIRUacuteRGICO NO 174 100
EXTENSIOacuteN GLANDULAR POSQUIRUacuteRGICA NO 139 7989
SI 35 2011
PTNM
BENIGNO 112 6437
IN SITU 53 3046
PT1AN0M0 1 057
PT1AN1MX 1 057
PT1ANXMX 1 057
PT1BN0MX 2 115
PT2AN1MX 1 057
PT2ANXMX 2 115
PT2ANOMX 1 057
ESTADO RESECCIOacuteN R0 174 100
PTNM sistema de clasificacioacuten del Instituto Nacional del Caacutencer (anatomiacutea patoloacutegica)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Los resultados posquiruacutergicos (tabla 5) evidencian que el promedio
de estancia hospitalaria fue de 297plusmn072 diacuteas el 7644 de los pacientes
se mantuvieron hospitalizados entre 1 y 3 diacuteas luego de la cirugiacutea El
1379 de las pacientes recibieron tratamiento antibioacutetico durante la
hospitalizacioacuten El diagnoacutestico posquiruacutergico maacutes frecuente fue cervicitis
croacutenica con el 4253 de los casos seguido por carcinoma epidermoide
de ceacutervix con el 1724 y carcinoma escamocelular de ceacutervix (1207)
La extensioacuten glandular posquiruacutergica alcanzoacute el 2011 El estadio PTNM
definioacute que el 6437 de los casos tuvieron lesiones benignas en lo
referente a las lesiones malignas el 3046 fueron in situ y los estadios
superiores constituyeron el 517 (9 casos) No existieron complicaciones
posquiruacutergicas no se requirioacute el uso de drenes ni se reportaron
infecciones del sitio quiruacutergico El estado de reseccioacuten fue R0 en el 100
de las pacientes
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
28
7 DISCUSIOacuteN
A partir de estos resultados y con la recopilacioacuten bibliograacutefica se
establece que existen beneficios en la aplicacioacuten de teacutecnicas
laparoscoacutepicas en la histerectomiacutea los estudios iniciales descritos por
Nezhat y colaboradores en la deacutecada del 90 siguen probaacutendose
actualmente (20)
Dentro de las ventajas esta una estadiacutea hospitalaria maacutes corta (22
vs 44 diacuteas seguacuten Nezhat) Esta situacioacuten es corroborada por varios
estu ios reporta os entre los que estacan los e OrsquoHanlan - 14plusmn06 diacuteas
(con P˂005 vs isterectomiacutea a ominal) Seminario - 21 diacuteas Garry -
395plusmn238 y 429plusmn206 en los brazos de sus dos ensayos simultaacuteneos (en
los que se reportan diferencias significativas a la estancia hospitalaria)
Ramesh reportoacute estancias no mayores a 2 diacuteas en una serie de 846
pacientes y ademaacutes grandes estudios nacionales en los Estados Unidos
como los de Farquhar realizados durante la deacutecada del 90 y 2000 (3 19-
23) La estancia hospitalaria promedio fue de 297plusmn072 diacuteas en el
presente estudio resultado que mantiene la tendencia de lo reportado en
la bibliografiacutea
Una ventaja de la histerectomiacutea laparoscoacutepica dependiente de
factores teacutecnicos y el entrenamiento del profesional es la menor
frecuencia de complicaciones (17 18) En el presente estudio no se
presentaron complicaciones ni durante el acto quiruacutergico ni durante el
seguimiento a pesar de observarse varios estudios como los de Tieko
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
29
Seminario Celis y Garry asiacute como los resultados de Farquhar
reportan variables tasas de complicaciones que van entre el 54 y
133 que incluyen entre las principales la hemorragia mayor la lesioacuten
vesical la lesioacuten ureteral y la fiacutestula besico-vaginal que pueden hacerse
evidentes hasta 1 mes despueacutes de la intervencioacuten cabe mencionar que
dichos estudios han sido realizados en grupos mayores de pacientes y
basados en disentildeos prospectivos (3 16 20 23) Las reintervenciones no
fueron necesarias en la muestra de pacientes estudiadas no obstante
varios reportes sentildealan la necesidad de reintervencioacuten hasta en 4 de las
pacientes (18 24)
La frecuencia complicaciones puede verse afectada por la
administracioacuten de profilaxis antibioacutetica con Cefazolina por viacutea intravenosa
(2gr) y el tratamiento con antibioacuteticos en algunos casos 1379 el
9425 de las pacientes recibieron la profilaxis 45 minutos antes de la
primera incisioacuten con un tiempo promedio de 3698plusmn485 minutos A pesar
de ser una praacutectica rutinaria que esta descrita dentro de los protocolos de
intervencioacuten (3-5) la frecuencia de complicaciones secundarias a
infeccioacuten no son comunes en los reportes revisados (3 16 20-23)
En el presente estudio existioacute una tasa de conversioacuten del 172
todas motivadas por la presencia de adherencias La bibliografiacutea
consultada coincide con lo observado y muestra variaciones 06
093 3 5 y 52 debido principalmente a adherencias
endometriosis y tumoraciones como hallazgos intraoperatorios (19 21
22 25)
El menor dolor posquiruacutergico medido en la Escala Visual Anaacuteloga
del dolor seguacuten varios autores como Nanavati en sus estudios de caso
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
30
retrospectivos y prospectivos es otra ventaja importante que debe ser
tomada en cuenta a pesar de que en el presente estudio no se
consideroacute esta variable (5 6 16 19 24)
La histerectomiacutea laparoscoacutepica tiene la desventaja de un mayor
tiempo quiruacutergico en relacioacuten a las histerectomiacuteas abdominal y vaginal
(16-20) El tiempo quiruacutergico promedio fue de 16544plusmn5632 minutos en el
presente estudio se reportan tiempos similares en los estudios de
OrsquoHanlan (132plusmn55 minutos) Seminario (122 minutos) y mucho menores
en otros como los de Garry (entre 72 y 84 minutos en ambos brazos de
sus ensayos simultaacuteneos) y Ramesh (duracioacuten maacutexima de 2 horas ndash 120
minutos) (19 21 22) En los procedimientos realizados el 7644
tuvieron un tiempo quiruacutergico de entre 105 y 224 minutos adecuado
tomando en cuenta las referencias citadas
A pesar de evidenciarse superioridad de la histerectomiacutea
laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea abdominal en los resultados
obtenidos no existen ventajas significativas demostrables de la
histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la histerectomiacutea vaginal seguacuten varios
autores como Aarts Kovac y Ribeiro (6 15 26)
En la praacutectica quiruacutergica y al evaluar las indicaciones de
histerectomiacutea en el presente estudio se describe que el carcinoma
escamocelular de ceacutervix (3563) fue el diagnoacutestico maacutes frecuente
seguido del carcinoma epidermoide de ceacutervix (3103) y la miomatosis
uterina (1092) situacioacuten por la que se debe recalcar que al ser un
hospital oncoloacutegico la frecuencia en ese orden es esperable No asiacute en
diferentes estudios como los de Celis y Garry en los que se indica la
histerectomiacutea laparoscoacutepica principalmente en patologiacutea uterina benigna
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
31
El 4598 de las mujeres sometidas a histerectomiacutea laparoscoacutepica en
este estudio tuvieron entre 1 y 5 gestaciones con una media de 4plusmn3
gestaciones y una moda de 4 Garry reportoacute sin embargo una moda de 2
en su estudio lo que tambieacuten podriacutea haber influido en la indicacioacuten de
histerectomiacutea en ambas poblaciones una limitacioacuten del presente trabajo
es que un 2471 de los registros no contaron con informacioacuten suficiente
A pesar de que el procedimiento tendriacutea sus limitaciones en cuanto
a su indicacioacuten en patologiacutea maligna se efectuoacute el procedimiento en
8046 de las pacientes con lesiones malignas consideradas in situ antes
de la cirugiacutea y en el posquiruacutergico se corroboroacute el diagnoacutestico en el
3563 como patologiacutea maligna entre los cuales destaca que el 517
alcanzaron estadios superiores a la lesioacuten in situ por lo que fue necesario
realizar linfadenectomiacutea en el 46 de los casos se debe puntualizar que
un 8218 de las pacientes fue sometida a conizacioacuten previa y un 1034
de ellas tuvo un antecedente de legrado uterino Los hallazgos
mencionados corroboran que actualmente la histerectomiacutea laparoscoacutepica
se puede considerar como una alternativa de tratamiento en estadios IA2
y IB1seguacuten los estudios publicados por Diaz y Wang (27 28)
En relacioacuten a la poblacioacuten estudiada 771 de las pacientes
tuvieron edades entre los 35 y 65 antildeos con una media de 53plusmn12 antildeos
varios estudios utilizados contaron con poblaciones similares para la
comparacioacuten entre los que destacan Garry y colaboradores que
realizaron su estudio en pacientes con edad media de 4168plusmn758 antildeos
en el brazo laparoscoacutepico del ensayo abdominal y de 4089plusmn697 antildeos en
el brazo laparoscoacutepico del ensayo vaginal y el de Celis con una media de
edad de 46 antildeos (19 25)
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Kavallaris A Chalvatzas N Kelling K Bohlmann M Diedrich K
Hornemann A Total laparoscopic hysterectomy without uterine
manipulator description of a new technique and its outcome
Archives of Gynecology and Obstetrics 2011 283(5) 1053-1057
2 Richardson RE Bournas N Magos AL Is laparoscopic
hysterectomy a waste of time Lancet 1995 345 36-41
3 Seminario J Histerectomiacutea Laparoscoacutepica Rev Per Ginecol
Obstet 2009 55(2) 93-99
4 Protocolos SEGO X Curso Intensivo de Cirugiacutea Vaginal Prog
Obstet Ginecol 200649(3)159-66
5 Reich H DeCaprio J McGlynn F Laparoscopic hysterectomy J
Gynecol Surg 1989 5 213-6
6 Ribeiro SC Ribeiro RM Santos NC Pinotti JA A randomized study
of total abdominal vaginal and laparoscopic hysterectomy Int J
Gynecol Obstet 2003 8337-43
7 Rouvieacutere H Delmas A Anatomiacutea Humana Tomo II Ed Masson
1991
8 Kaumlsser O Ikle FA Hirchs HA Atlas de operaciones ginecoloacutegicas
Ed Marban 2003
9 Guzmaacuten-Loacutepez S Guzmaacuten-Loacutepez A Tratado de Ginecologiacutea
Obstetricia y Medicina de la Reproduccioacuten Tomo I Ed
Panamericana 2003
10 Burton R Gynecology Gynecology Surgery Uterine Surgery
Vaginal Hysterectomy Abdominal Hysterectomy Laparoscopic
Surgery Up to Date 2010
37
11 Pernoll M Ginecologiacutea y Obstetricia 10ordf Edicioacuten Mc Graw ndash Hill
Interamericana 2003 Capiacutetulo 31 909-945
12 Broder M Kanouse D Mittman B Bernstein S The
Appropriateness of Recommendation For Hysterectomy Obstetrics
and Gynecology 2000 95199 ndash 205
13 Berek J Hillard P Adashi E Ginecologiacutea de Novak 12ordf Edicioacuten
Editorial Mc Graw - Hil Interamericana 1997 Capitulo 22 727-763
14 icci P ema Sol esarrollo e la cirugiacutea laparosc pica
Pasa o presente uturo es e Hip crates asta la intro ucci n
e la ro tica en laparoscopia ginecol gica Rev Chil Obstet
Ginecol 2008 73(1) 63-75
15 Kovac SR y Ameo RA Choosing The Approach To Hysterectomy
Contemporary Obstetrics and Gynecology 35 ndash 49 December
1999
16 Tieko A Mattos C Andrade M Dos-Reis R Laparoscopia no
cacircncer de colo uterino Estado atual e revisatildeo da literatura Rev
Col Bras Cir 2015 42(5) 345-351
17 Kong TW Chang SJ Lee J Paek J Ryu HS Comparision of
laparoscopic versus abdominal readical hysterectomy for FIGO
stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3cm or
greater Int J Gynecol Cancer 201424(2)280-8
18 Chapron C Fauconnier A Goffinet F et al Laparoscopic surgery is
not inherently dangerous for patients presenting with benign
gynaecologic pathology Results of a meta-analysis Hum Reprod
2002 17 (5) 1334-42
19 Garry R Fountain J Mason S et al The evaluate study two
parallel randomized trials one comparing laparoscopic with
abdominal hysterectomy the other comparing laparoscopic with
vaginal hysterectomy BMJ 2004 379 84-91
20 Nezhat F Nezhat C Gordon S Wilkins E Laparoscopic versus
abdominal hysterectomy J Reprod Med 1992 37(3) 247-50
38
21 OrsquoHanlan K i le S Garnier AC euc ten erger M Total
Laparoscopic Hysterectomy Technique and Complications of 830
Cases JSLS 2007 Jan-Mar 11(1) 45ndash53
22 Ramesh B Rama CA Laparoscopic Hysterectomies Our 10 Years
Experience in a Single Laparoscopic Center J Obstet Gynaecol
India 2016 66(4) 274-81
23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
alternativa en cirugiacutea endoscoacutepica Rev Per Ginecol Obstet
200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
CD003677 doi 10100214651858CD003677pub5
27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
al Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy
versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
Gynecol Oncol 2008 111(2) 255-60
28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
32
La eleccioacuten del tipo de intervencioacuten adecuada para paciente debe
ser resultado del anaacutelisis de varios factores como la disponibilidad de
acceso vaginal entrenamiento y experiencia del cirujano costo-beneficio
etc (29) El tamantildeo uterino que anteriormente estableciacutea limitaciones
para la intervencioacuten ha sido evaluado sin demostrarse diferencias en la
disminucioacuten de hemoglobina luego de la histerectomiacutea aumento de
complicaciones ni estancia hospitalaria en varios estudios como los de
Terzi Uccella y Macciograve que incluso han tomado como punto de corte
teros con un peso ge 1500 gramos (30-32) La histerectomiacutea con puerto
uacutenico ha sido tambieacuten evaluada por Assef sin encontrarse diferencias en
la frecuencia yo tipo de complicaciones al ser comparada con
histerectomiacutea laparoscoacutepica multipuerto (33)
A pesar de los avances en diferentes tipos de procedimientos y las
indicaciones para histerectomiacutea actualmente no se ha encontrado una
ventaja costo-efectividad de la histerectomiacutea laparoscoacutepica sobre la
histerectomiacutea vaginal sin embargo resultados muestran que la relacioacuten
con la histerectomiacutea abdominal es balanceada (34) no debe pasarse por
alto ademaacutes que al ser una teacutecnica de mayor complejidad implica un
mayor entrenamiento y experiencia por parte del cirujano por lo cual su
ejecucioacuten debe estar reservada para cirujanos que hayan ido
desarrollando la experiencia necesaria en procedimientos de diversa
complejidad (35)
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Kavallaris A Chalvatzas N Kelling K Bohlmann M Diedrich K
Hornemann A Total laparoscopic hysterectomy without uterine
manipulator description of a new technique and its outcome
Archives of Gynecology and Obstetrics 2011 283(5) 1053-1057
2 Richardson RE Bournas N Magos AL Is laparoscopic
hysterectomy a waste of time Lancet 1995 345 36-41
3 Seminario J Histerectomiacutea Laparoscoacutepica Rev Per Ginecol
Obstet 2009 55(2) 93-99
4 Protocolos SEGO X Curso Intensivo de Cirugiacutea Vaginal Prog
Obstet Ginecol 200649(3)159-66
5 Reich H DeCaprio J McGlynn F Laparoscopic hysterectomy J
Gynecol Surg 1989 5 213-6
6 Ribeiro SC Ribeiro RM Santos NC Pinotti JA A randomized study
of total abdominal vaginal and laparoscopic hysterectomy Int J
Gynecol Obstet 2003 8337-43
7 Rouvieacutere H Delmas A Anatomiacutea Humana Tomo II Ed Masson
1991
8 Kaumlsser O Ikle FA Hirchs HA Atlas de operaciones ginecoloacutegicas
Ed Marban 2003
9 Guzmaacuten-Loacutepez S Guzmaacuten-Loacutepez A Tratado de Ginecologiacutea
Obstetricia y Medicina de la Reproduccioacuten Tomo I Ed
Panamericana 2003
10 Burton R Gynecology Gynecology Surgery Uterine Surgery
Vaginal Hysterectomy Abdominal Hysterectomy Laparoscopic
Surgery Up to Date 2010
37
11 Pernoll M Ginecologiacutea y Obstetricia 10ordf Edicioacuten Mc Graw ndash Hill
Interamericana 2003 Capiacutetulo 31 909-945
12 Broder M Kanouse D Mittman B Bernstein S The
Appropriateness of Recommendation For Hysterectomy Obstetrics
and Gynecology 2000 95199 ndash 205
13 Berek J Hillard P Adashi E Ginecologiacutea de Novak 12ordf Edicioacuten
Editorial Mc Graw - Hil Interamericana 1997 Capitulo 22 727-763
14 icci P ema Sol esarrollo e la cirugiacutea laparosc pica
Pasa o presente uturo es e Hip crates asta la intro ucci n
e la ro tica en laparoscopia ginecol gica Rev Chil Obstet
Ginecol 2008 73(1) 63-75
15 Kovac SR y Ameo RA Choosing The Approach To Hysterectomy
Contemporary Obstetrics and Gynecology 35 ndash 49 December
1999
16 Tieko A Mattos C Andrade M Dos-Reis R Laparoscopia no
cacircncer de colo uterino Estado atual e revisatildeo da literatura Rev
Col Bras Cir 2015 42(5) 345-351
17 Kong TW Chang SJ Lee J Paek J Ryu HS Comparision of
laparoscopic versus abdominal readical hysterectomy for FIGO
stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3cm or
greater Int J Gynecol Cancer 201424(2)280-8
18 Chapron C Fauconnier A Goffinet F et al Laparoscopic surgery is
not inherently dangerous for patients presenting with benign
gynaecologic pathology Results of a meta-analysis Hum Reprod
2002 17 (5) 1334-42
19 Garry R Fountain J Mason S et al The evaluate study two
parallel randomized trials one comparing laparoscopic with
abdominal hysterectomy the other comparing laparoscopic with
vaginal hysterectomy BMJ 2004 379 84-91
20 Nezhat F Nezhat C Gordon S Wilkins E Laparoscopic versus
abdominal hysterectomy J Reprod Med 1992 37(3) 247-50
38
21 OrsquoHanlan K i le S Garnier AC euc ten erger M Total
Laparoscopic Hysterectomy Technique and Complications of 830
Cases JSLS 2007 Jan-Mar 11(1) 45ndash53
22 Ramesh B Rama CA Laparoscopic Hysterectomies Our 10 Years
Experience in a Single Laparoscopic Center J Obstet Gynaecol
India 2016 66(4) 274-81
23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
alternativa en cirugiacutea endoscoacutepica Rev Per Ginecol Obstet
200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
CD003677 doi 10100214651858CD003677pub5
27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
al Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy
versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
Gynecol Oncol 2008 111(2) 255-60
28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
33
8 CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos por la realizacioacuten de histerectomiacutea por viacutea
laparoscoacutepica en el hospital ION ndash Solca de la ciudad Guayaquil son
satisfactorios en relacioacuten a la frecuencia de complicaciones estadiacutea
hospitalaria y tasa de conversioacuten mismos que corresponden a lo
reportado por la bibliografiacutea
La histerectomiacutea laparoscoacutepica constituye una alternativa segura
de tratamiento basado en la aplicacioacuten correcta de sus indicaciones y una
adecuada seleccioacuten del paciente por parte cirujano en relacioacuten a su
experiencia y entrenamiento
Los resultados de la realizacioacuten de este procedimiento
(histerectomiacutea por viacutea laparoscoacutepica) en el hospital ION ndash Solca
Guayaquil concuerdan con los descritos por otras investigaciones en lo
concerniente a sus indicaciones y tiempo quiruacutergico
No se han presentado complicaciones derivadas de la realizacioacuten
de histerectomiacutea laparoscoacutepica en las pacientes sometidas al
procedimiento durante el periacuteodo estudiado en el hospital ION ndash Solca de
la ciudad de Guayaquil
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
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32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
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3 5 5
4
1 1
0
5
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15
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25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
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38
50
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Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
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TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
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180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
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0
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SI NO
N pacientes Porcentaje
18
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0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
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Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
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0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
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120
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200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
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SI NO
N pacientes Porcentaje
20
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Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
34
La presente investigacioacuten constituye un aporte importante para el
hospital ION ndash Solca Guayaquil al establecer una liacutenea de base en la
realizacioacuten de procedimientos que permiten contrastar la teoriacutea con sus
resultados praacutecticos
Entre las principales limitaciones del estudio estuvieron su disentildeo
retrospectivo la falta de informacioacuten que haya permitido evaluar los
demaacutes resultados de la cirugiacutea (dolor posquiruacutergico seguimiento a largo
plazo reintegracioacuten a actividades cotidianas y calidad de vida) y la
imposibilidad de contrastar los hallazgos con otros obtenidos en diferentes
ciudades e instituciones del paiacutes
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Kavallaris A Chalvatzas N Kelling K Bohlmann M Diedrich K
Hornemann A Total laparoscopic hysterectomy without uterine
manipulator description of a new technique and its outcome
Archives of Gynecology and Obstetrics 2011 283(5) 1053-1057
2 Richardson RE Bournas N Magos AL Is laparoscopic
hysterectomy a waste of time Lancet 1995 345 36-41
3 Seminario J Histerectomiacutea Laparoscoacutepica Rev Per Ginecol
Obstet 2009 55(2) 93-99
4 Protocolos SEGO X Curso Intensivo de Cirugiacutea Vaginal Prog
Obstet Ginecol 200649(3)159-66
5 Reich H DeCaprio J McGlynn F Laparoscopic hysterectomy J
Gynecol Surg 1989 5 213-6
6 Ribeiro SC Ribeiro RM Santos NC Pinotti JA A randomized study
of total abdominal vaginal and laparoscopic hysterectomy Int J
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7 Rouvieacutere H Delmas A Anatomiacutea Humana Tomo II Ed Masson
1991
8 Kaumlsser O Ikle FA Hirchs HA Atlas de operaciones ginecoloacutegicas
Ed Marban 2003
9 Guzmaacuten-Loacutepez S Guzmaacuten-Loacutepez A Tratado de Ginecologiacutea
Obstetricia y Medicina de la Reproduccioacuten Tomo I Ed
Panamericana 2003
10 Burton R Gynecology Gynecology Surgery Uterine Surgery
Vaginal Hysterectomy Abdominal Hysterectomy Laparoscopic
Surgery Up to Date 2010
37
11 Pernoll M Ginecologiacutea y Obstetricia 10ordf Edicioacuten Mc Graw ndash Hill
Interamericana 2003 Capiacutetulo 31 909-945
12 Broder M Kanouse D Mittman B Bernstein S The
Appropriateness of Recommendation For Hysterectomy Obstetrics
and Gynecology 2000 95199 ndash 205
13 Berek J Hillard P Adashi E Ginecologiacutea de Novak 12ordf Edicioacuten
Editorial Mc Graw - Hil Interamericana 1997 Capitulo 22 727-763
14 icci P ema Sol esarrollo e la cirugiacutea laparosc pica
Pasa o presente uturo es e Hip crates asta la intro ucci n
e la ro tica en laparoscopia ginecol gica Rev Chil Obstet
Ginecol 2008 73(1) 63-75
15 Kovac SR y Ameo RA Choosing The Approach To Hysterectomy
Contemporary Obstetrics and Gynecology 35 ndash 49 December
1999
16 Tieko A Mattos C Andrade M Dos-Reis R Laparoscopia no
cacircncer de colo uterino Estado atual e revisatildeo da literatura Rev
Col Bras Cir 2015 42(5) 345-351
17 Kong TW Chang SJ Lee J Paek J Ryu HS Comparision of
laparoscopic versus abdominal readical hysterectomy for FIGO
stage IB and IIA cervical cancer with tumor diameter of 3cm or
greater Int J Gynecol Cancer 201424(2)280-8
18 Chapron C Fauconnier A Goffinet F et al Laparoscopic surgery is
not inherently dangerous for patients presenting with benign
gynaecologic pathology Results of a meta-analysis Hum Reprod
2002 17 (5) 1334-42
19 Garry R Fountain J Mason S et al The evaluate study two
parallel randomized trials one comparing laparoscopic with
abdominal hysterectomy the other comparing laparoscopic with
vaginal hysterectomy BMJ 2004 379 84-91
20 Nezhat F Nezhat C Gordon S Wilkins E Laparoscopic versus
abdominal hysterectomy J Reprod Med 1992 37(3) 247-50
38
21 OrsquoHanlan K i le S Garnier AC euc ten erger M Total
Laparoscopic Hysterectomy Technique and Complications of 830
Cases JSLS 2007 Jan-Mar 11(1) 45ndash53
22 Ramesh B Rama CA Laparoscopic Hysterectomies Our 10 Years
Experience in a Single Laparoscopic Center J Obstet Gynaecol
India 2016 66(4) 274-81
23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
alternativa en cirugiacutea endoscoacutepica Rev Per Ginecol Obstet
200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
CD003677 doi 10100214651858CD003677pub5
27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
al Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy
versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
Gynecol Oncol 2008 111(2) 255-60
28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
35
9 RECOMENDACIONES
Plantear futuras investigaciones prospectivas y comparativas con
diferentes procedimientos sobre histerectomiacutea laparoscoacutepica en diferentes
unidades meacutedicas del paiacutes
Expandir el campo de estudio de la presente investigacioacuten en lo
relacionado a dolor posquiruacutergico y seguimiento de la recuperacioacuten de las
pacientes intervenidas
Mantener la recopilacioacuten de informacioacuten que permita establecer
una mayor casuiacutestica para determinar resultados determinantes en cuanto
a pronoacutestico y generalizacioacuten de los resultados obtenidos en la presente
investigacioacuten
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Kavallaris A Chalvatzas N Kelling K Bohlmann M Diedrich K
Hornemann A Total laparoscopic hysterectomy without uterine
manipulator description of a new technique and its outcome
Archives of Gynecology and Obstetrics 2011 283(5) 1053-1057
2 Richardson RE Bournas N Magos AL Is laparoscopic
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3 Seminario J Histerectomiacutea Laparoscoacutepica Rev Per Ginecol
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4 Protocolos SEGO X Curso Intensivo de Cirugiacutea Vaginal Prog
Obstet Ginecol 200649(3)159-66
5 Reich H DeCaprio J McGlynn F Laparoscopic hysterectomy J
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6 Ribeiro SC Ribeiro RM Santos NC Pinotti JA A randomized study
of total abdominal vaginal and laparoscopic hysterectomy Int J
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7 Rouvieacutere H Delmas A Anatomiacutea Humana Tomo II Ed Masson
1991
8 Kaumlsser O Ikle FA Hirchs HA Atlas de operaciones ginecoloacutegicas
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9 Guzmaacuten-Loacutepez S Guzmaacuten-Loacutepez A Tratado de Ginecologiacutea
Obstetricia y Medicina de la Reproduccioacuten Tomo I Ed
Panamericana 2003
10 Burton R Gynecology Gynecology Surgery Uterine Surgery
Vaginal Hysterectomy Abdominal Hysterectomy Laparoscopic
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37
11 Pernoll M Ginecologiacutea y Obstetricia 10ordf Edicioacuten Mc Graw ndash Hill
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12 Broder M Kanouse D Mittman B Bernstein S The
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14 icci P ema Sol esarrollo e la cirugiacutea laparosc pica
Pasa o presente uturo es e Hip crates asta la intro ucci n
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17 Kong TW Chang SJ Lee J Paek J Ryu HS Comparision of
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19 Garry R Fountain J Mason S et al The evaluate study two
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abdominal hysterectomy the other comparing laparoscopic with
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abdominal hysterectomy J Reprod Med 1992 37(3) 247-50
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23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
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200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
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27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
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versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
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28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
36
10 BIBLIOGRAFIacuteA
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40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
20
15
3 5 5
4
1 1
0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
80
120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
40
80
120
160
SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
80
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
5
Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
96
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
4
170
2
98
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
37
11 Pernoll M Ginecologiacutea y Obstetricia 10ordf Edicioacuten Mc Graw ndash Hill
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21 OrsquoHanlan K i le S Garnier AC euc ten erger M Total
Laparoscopic Hysterectomy Technique and Complications of 830
Cases JSLS 2007 Jan-Mar 11(1) 45ndash53
22 Ramesh B Rama CA Laparoscopic Hysterectomies Our 10 Years
Experience in a Single Laparoscopic Center J Obstet Gynaecol
India 2016 66(4) 274-81
23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
alternativa en cirugiacutea endoscoacutepica Rev Per Ginecol Obstet
200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
CD003677 doi 10100214651858CD003677pub5
27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
al Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy
versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
Gynecol Oncol 2008 111(2) 255-60
28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
167
333
500
667
833
1000
1167
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
os
EDAD
1 0 0 0
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0
5
10
15
20
25
GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
34
0
13
25
38
50
63
Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
72
16
2
3
7
NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
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180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
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6 3 6 2 3 1 0
35
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105
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175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
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SI NO
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18
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0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
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3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
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10 1
0
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
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175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
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0
45
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180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
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Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
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75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
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180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
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135
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SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
150
14
86
0
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SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
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14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
139
20
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35
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
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Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
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SI NO
N pacientes Porcentaje
4
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2
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45
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180
SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
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00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
38
21 OrsquoHanlan K i le S Garnier AC euc ten erger M Total
Laparoscopic Hysterectomy Technique and Complications of 830
Cases JSLS 2007 Jan-Mar 11(1) 45ndash53
22 Ramesh B Rama CA Laparoscopic Hysterectomies Our 10 Years
Experience in a Single Laparoscopic Center J Obstet Gynaecol
India 2016 66(4) 274-81
23 Farquhar CM Steiner CA Hysterectomy rates in the United States
1990-1997 Obstet Gynecol 2002 99(2) 229-34
24 Nanavati AM Gokral SB A Prospective Randomized
Comparative Study of Vaginal Abdominal and Laparoscopic
hysterectomies J Obstet Gynecol India 2016 66(Supp 1) 389-
394 doi101007s13224-015-0756-z
25 Celis A Sandoval I Histerectomiacutea laparoscoacutepica total una nueva
alternativa en cirugiacutea endoscoacutepica Rev Per Ginecol Obstet
200147(1)27-36
26 Aarts JW Nieboer TE Johnson N Tavender E Garry R Mol
BW et al Surgical approach to hysterectomy for benign
gynaecological disease Cochrane Database Syst Rev 2015 12(8)
CD003677 doi 10100214651858CD003677pub5
27 Diaz JP Sonoda Y Leitao MM Zivanovic O Brown CL Chi DS et
al Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy
versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma
Gynecol Oncol 2008 111(2) 255-60
28 Wang W Chu HJ Shang CL Gong X Liu TY Zhao YH et al
Long-Term Oncological Outcomes After Laparoscopic Versus
Abdominal Radical Hysterectomy in Stage IA2 to IIA2 Cervical
Cancer A Matched Cohort Study Int J Gynecol Cancer 2016
26(7) 1264-73
29 Kovac SR Christic SJ Bindbeurel GA Abdominal versus vaginal
hysterectomy a statistical model for determining physician decision
making and patient outcome Med Decis Making 1991 1119-28
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
97
53
00
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333
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Antilde
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1 0 0 0
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GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
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Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
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NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
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NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
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6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
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175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
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SI NO
N pacientes Porcentaje
18
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0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
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3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
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0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
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0
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SI NO
N pacientes Porcentaje
20
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Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
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SI NO
N pacientes Porcentaje
17
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
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35
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
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Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
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2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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25
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NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
39
30 Terzi H Hasdemir PS Biler A Kale A Sendag Fatih Evaluation of
the surgical outcome and complications of total laparoscopic
hysterectomy in patients with enlarged uteruses Int J Surg 2016
36(Pt A) 90-95
31 Uccella S Casarin J Marconi N Cromi A Morosi C Gisone B et
al Laparoscopic Versus Open Hysterectomy for Benign Disease in
Women wit Giant Uteri (ge 1500gr) Feasi ilit an Outcomes
JMIG 2016 23(6) 922-927
32 Macciograve A Chiappe G Kotsonis P et al Arch Gynecol Obstet
2016 294 525 doi101007s00404-016-4075-0
33 Assef R Contis S Arantes G Chada E Single-Port Laparoscopic
Hysterectomy Preliminary Results Rev AssocMed Bras 2015
61(5) 446-451
34 Schulper M Manca A Abbott J Fountain J Mason S Garry R
Cost-Effectiveness Analysis of Laparoscopic Hysterectomy
Compared with Standard Hysterectomy Results from a
Randomized Trial BMJ doi101136bmj37942601331EE
35 Yavuzcan Ali Basbug Alper Bastan Merve Ccedilaglar
Mete Oumlzdemir Ismail The effect of adenomyosis on the outcomes
of laparoscopic hysterectomy J Turk Ger Gynecol Assoc 2016
17(3) 150-4
40
11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
27
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333
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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EDAD
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0
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GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
41
Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
49
5 6 6
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13
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38
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Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
PO
RC
EN
TA
JE
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16
2
3
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NoHTADMT2HTADMT2Varios
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
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2 3
0
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NO Ca de mama Varios
N de pacientes
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10 6 11 4 5 2
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6 3 6 2 3 1 0
35
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No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
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SI NO
N pacientes Porcentaje
18
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0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
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3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
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0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
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10 1
0
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
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0
45
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225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
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Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
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369
0
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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3
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
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Benigno In situ PT
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Perdida de vista
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Otras
Convertidas
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11 ANEXOS Graacuteficos Graacutefico 1 Medidas de tendencia central de la edad de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 2 Antecedentes Gineco-Obsteacutetricos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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GESTAS PARAS CESAREAS ABORTOS
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
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Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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5 6 6
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Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
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NoHTADMT2HTADMT2Varios
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Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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NO Ca de mama Varios
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No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
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Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Porcentaje
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Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
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Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
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Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Laparoscoacutepica Abierta
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Graacutefico 3 Antecedentes de meacutetodos anticonceptivos utilizados por las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 4 Antecedentes patoloacutegicos personales de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ninguno Oral Esterilizacioacutenquiruacutergica
Varios Desconocido
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NoHTADMT2HTADMT2Varios
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Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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NO Ca de mama Varios
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No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
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Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes
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Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
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Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Laparoscoacutepica Abierta
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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78
35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
42
Graacutefico 5 Antecedentes oncoloacutegicos de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 6 Antecedentes oncoloacutegicos familiares de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
165
4 5
95
2 3
0
45
90
135
180
NO Ca de mama Varios
N de pacientes
136
10 6 11 4 5 2
78
6 3 6 2 3 1 0
35
70
105
140
175
No Madre Padre Hermanoa Tiacuteoa Abueloa Hijoa
N de pacientes
Porcentaje
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
82
18
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40
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SI NO
N pacientes Porcentaje
18
156
10
90
0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
31
10
11
3
9
Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
82
53
47
0 25 50 75 100
SI
NO
N pacientes Porcentaje
45
Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
154
18 2
89
10 1
0
40
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120
160
200
Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
n de pacientes
0
35
70
105
140
175
SI NO
N pacientes
Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
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45
90
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180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
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2 0
45
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
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5
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SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
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14
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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10 43
14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
64
30
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Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
7
167
4
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0
45
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SI NO
N pacientes Porcentaje
4
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2
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SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
78
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00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
25
3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
43
Graacutefico 7 Antecedente de conizacioacuten previa en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 8 Antecedente de legrado previo en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
143
31
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SI NO
N pacientes Porcentaje
18
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0 40 80 120 160 200
SI
NO
N pacientes
Porcentaje
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
36
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Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
92
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0 25 50 75 100
SI
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N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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18 2
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
TAC
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SI NO
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Porcentaje
46
Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
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SI NO
N pacientes Porcentaje
20
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Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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3
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45
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Minutos
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Perdida de vista
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Otras
Convertidas
44
Graacutefico 9 Diagnoacutestico prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 10 Extensioacuten glandular prequiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ca escamocelularCa epidermoideLie de alto gradoMiomatosis uterinaHiperplasia endometrialOtros
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Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
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SI NO
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Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Laparoscoacutepica Abierta
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Graacutefico 11 Meacutetodos de diagnoacutestico utilizados en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 12 Infeccioacuten por HPV en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Biopsia Ecografiacuteatransvaginal
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Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Laparoscoacutepica Abierta
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
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Benigno In situ PT
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Perdida de vista
Dada de alta
Otras
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Graacutefico 13 Positividad de marcadores tumorales en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 14 Estadio prequiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
2
172
1
99
0
45
90
135
180
225
SI NO
N pacientes Porcentaje
20
80
Benigno
In situ
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
25
60
369
0
15
30
45
60
75
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
171
3
98
2 0
45
90
135
180
Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
8
166
5
95
0
45
90
135
180
SI NO
N pacientes Porcentaje
45
330
165
0 100 200 300 400
Miacutenimo
Maacuteximo
Promedio
Minutos
49
Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
24
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86
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SI NO
N pacientes Porcentaje
17
12
5
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14
Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
35
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SI NO
N pacientes
Porcentaje
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Benigno In situ PT
51
Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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SI NO
N pacientes Porcentaje
52
Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
0
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35
00
2000
Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
62
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3 8
2
NA
Perdida de vista
Dada de alta
Otras
Convertidas
47
Graacutefico 15 Administracioacuten de profilaxis antibioacutetica en las pacientes intervenidas seguacuten tiempo previo a la incisioacuten (minutos-medidas de tendencia central)
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 16 Cirugiacuteas completadas en las pacientes intervenidas seguacuten meacutetodo de intervencioacuten
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Laparoscoacutepica Abierta
n de pacientes
48
Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
50
Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
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Graacutefico 17 Linfadenectomiacuteas efectuadas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 18 Duracioacuten del acto quiruacutergico medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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SI NO
N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Ca epidermoideCa escamocelularLie de alto gradoMiomatosis uterinaCervicitis croacutenicaOtras
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
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Graacutefico 19 Indicacioacuten de tratamiento antibioacutetico posquiruacutergico en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 20 Diagnoacutestico definitivoposquiruacutergico de las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
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Graacutefico 21 Extensioacuten glandular posquiruacutergica de las lesiones malignas en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 22 Estadio PTNM (patologiacutea) de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
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Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Graacutefico 23 Indicacioacuten de adyuvancia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 24 Indicacioacuten de braquiterapia en las pacientes intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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N pacientes Porcentaje
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N pacientes Porcentaje
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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Miacutenimo Maacuteximo Promedio
Meses
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Convertidas
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Graacutefico 25 Tiempo de seguimiento luego de la intervencioacuten realizada Medidas de tendencia central
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
Graacutefico 26 Motivos de discontinuidad en el seguimiento de las mujeres intervenidas
Elaboracioacuten Md Andreacutes Albaacuten Fuente Registros de meacutedicos de las pacientes intervenidas
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