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Psiquiatría II septiembre 2008 Página 1

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL

PSIQUIATRIA II

Psicofarmacología-Ansiolíticos

Dr. Willy González Ibarra.

Objetivos:

1- Interpretar las aportaciones de la Psicofármacologia y específicamente de los

ansiolíticos en el tratamiento de los trastornos mentales y del comportamiento a

través de la revisión del material bibliográfico, discusión en clase y análisis de casos

clínicos.

2- Interpretar las formas de uso adecuado de las benzodiacepinas en base a sus

propiedades y sus efectos sobre el organismo a través del análisis de casos clínicos en

sesiones de grupo.

La ansiedad como trastorno sindrómico a sido estudiada desde hace algún tiempo y se han

diseñado varios modelos de abordaje basados en los neurotransmisores involucrados, así tenemos

por ejemplo los sistemas neuroquímicos más implicados en la génesis y mantenimiento de la

sintomatología ansiosa son el complejo receptor GABAA-benzodiazepínico, el sistema

serotonérgico y el noradrenérgico.

Los medicamentos que se utilizan para tratar los trastornos de ansiedad son conocidos como

ansiolíticos, los más populares dentro de estos son las benzodiacepinas aunque también existen

otros, en este material se abordaran el uso de las benzodiacepinas y se mencionaran brevemente

algunos otros para conocimiento general ya que su uso en atencion primeria es limitado.

Las benzodiacepinas actuan sobre los receptores GABA, debido a su rápida acción y eficacia son

de los medicamentos más prescritos en el mundo, tanto para los trastornos de ansiedad como para

otros usos, son utilizados practicamente a todo nivel de atencion y por todas las especialidades, su

uso está en aumento y su distribución se trata de controlar debido al gran potencial de dependencia

y adicción que tienen, aun con todo y eso son medicamentos muy útiles.

En este documento abordaremos su uso desde el punto de vista de la psiquiatría aunque debemos

recordar que sus indicaciones son más que las que presentamos aquí.

Algunos datos de farmacocinética y farmacodinámica que debemos recordar de estos

medicamentos:

Su metabolismo es hepático.

Tienen buena absorción oral.

Alta biodisponobilidad y liposolubilidad (atraviesa la barrera hematoencelfálica)

Por vía I.M. las únicas con comprobada utilidad son Midazolam y Lorazepam.

Se unen a tejido graso.

la medición con niveles plasmáticos no siempre nos indica la correlación con la respuesta

clínica.

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Actúan facilitando la transmisión gabaérgica, y disminuyen el recambio de algunos

neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopamina, lo que

contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico.

Incrementa la entrada del ión cloro a la célula, lo que inhibe la excitabilidad neuronal.

Su vida media varia desde 2 horas, como el midazolam, hasta 74 horas como el flurazepam.

Las benzodiacepinas y sus metabolitos activos se unen a proteínas plasmáticas en un rango

entre 70 y 90%.

Tienen acción directa sobre los receptores del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, inhibiendo

la secreción de ACTH, cortisol, TSH y prolactina (que se produce en situación de estrés,

¿recuerdan?)

Las benzodiacepinas recibieron su nombre debido a su estructura

química compuesta por un anillo de benceno (A) fusionado a un

anillo de diazepina de 7 miembros (B). Todas las

benzodiacepinas importantes contienen un sustituyente 5-arilo

(En el anillo C). Las diferentes sustituciones en los radicales

originan las distintas benzodiacepinas con predominio de algunas

propiedades: ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsivantes o

antagonistas del receptor.

Mecanismo de acción.

Se ha descubierto mucho sobre el mecanismo de acción de las benzodiacepinas, algo que está

bastante claro es que su acción esta mediada a traves de un neurotransmisor inhibitorio: acido

gama-aminobutírico (GABA), el farmaco se liga a los receptores y una vez ligada, las

benzodiacepinas cierran al receptor en una configuración que le da al neurotransmisor GABA una

mayor afinidad por el receptor,

aumentando la frecuencia de

apertura del asociado canal ionico

de cloro e hiperpolarizando la

membrana celular, esto potencia el

efecto inhibitorio del GABA,

produciendo efectos sedativos y

ansiolíticos, miorrelajantes,

hipnoticos, anticonvulsivantes.

Cada benzodiazepina tiene una

afinidad diferente por el receptor

GABA por lo que los efectos

dependeran del grado de afinidad.

En síntesis vamos a decir que las

benzodiacepinas son capaces de

producir todos los niveles de

depresión del SNC que van desde una sedación leve hasta el coma y que estos efectos dependen de

el grado de afinidad de cada benzodiacepina en particular con respesto al receptor GABA, de la

dosis utilizada, de la idiosincrasia de la persona y de la asociacion con otros medicamentos que

puedan potenciar o disminuir el efecto de estas.

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Clasificaciones:

A: Clasificación de los ansiolíticos desde el punto de vista funcional:

1) Ansiolítico-sedante-hipnóticos: benzodiacepinas, barbitúricos y meprobamato.

2) Agonistas parciales de receptores 5-HT1A: buspirona.

3) Bloqueantes de algún componente vegetativo: antihistamínicos, neurolépticos,

antidepresivos y -bloqueantes.

B: Clasificación es en base a su vida media

1. Benzodiacepinas

1.1 De Acción Prolongada

Clonazepam

Diazepam

Clobazam

1.2 De Acción Intermedia

Alprazolam

Bromazepam

Lorazepam

1.3 De Acción Corta

Oxazepam

Temazepam

2. No Benzodiazepínicos

2.1 Azapironas

Buspirona

2.2. Antidepresivos con efecto ansiolítico

Venlafaxina XR

. Escitalopram

Paroxetina

Duloxetina

C: Clasificación en base a su acción farmacológica (Solamente Benzodiacepina)

Benzodiacepinas principalmente ansiolíticas

Diazepam

Bromazepam

Clobazam

Lorazepam

Oxazepam

Alprazolam

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Benzodiacepinas principalmente hipnóticas

Nitrazepam

Flurazepam

Flunitrazepam

Midazolam

Quazepam

Triazolam

Benzodiacepinas predominantemente anticonvulsivantes

Clonazepam

Diazepam

Lorazepam

Benzodiacepinas especiales y compuestos relacionados

Agonistas BZ1 selectivos:

Zolpidem

Zopiclona

Antagonista de las BZ:

Flumazenil

Indicaciones generales y dosis. Los trastornos en los que predomina la ansiedad, ejemplo trastornos adaptativos, trastornos de

pánico, trastornos de ansiedad generalizada, fobias, trastornos de estrés postraumático, depresión

reactiva, trastorno bipolar, acatisia, catatonia, insomnio, espasmo muscular, convulsiones,

abstinencia de alcohol, preanestésico. (Al final del documento aparece una tabla con los fármacos

y sus indicaciones).

Las dosis mostradas a continuación son de los fármacos más utilizados.

medicamento marcas registradas* Dosis aproximada

equivalente diaria

Alprazolam Xanax, Tafil, 0.25mg, 0.5mg, 1 mg o 2mg

Bromazepam Lexotan, 3-9 mg

Clordiazepóxido Librium, 5-50 mg

Clobazam Nor-urban, Urbadam 10-30 mg

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Clonazepam Klonopin, Klonapin, Rivotril 0,5 mg-4 mg

Diazepam Valium, , Diazepan 10 mg

Lorazepam Ativan, 2-5 mg

Midazolam Dormicum, 2-5 mg

Oxazepam Serax, Alopam, Oxabenz, Oxapax 20 mg

Temazepam Restoril, Normison, Euhypnos 20 mg

Triazolam Halcion, Rilamir 0,5 mg

Efectos adversos:

Somnolencia

Laxitud muscular

Vértigo

Visión borrosa

Agitación paradójica

Confusión

Trastornos de la coordinación

Despertar prematuro con insomnio de rebote

Trastornos del ritmo cardíaco

Ataxia con dosis altas o en anciano

Temblor

mayor riesgo de caídas

Debilidad

Amnesia

Disminución de la agudeza menta

Sueños inusuales o pesadillas

Contraindicaciones: Absolutas:

Hipersensibilidad a las benzodiacepinas

Enfermedades neurológicas con severa hipotonía (ej. miastenia gravis)

Insuficiencia respiratoria.

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Relativas:

Cuando se realice trabajo con maquinaria peligrosa que requiera agilidad mental.

Antecedente de uso de sustacias psicoactivas.

Nefropatia o hepatopatia.

Glaucoma de angulo estrecho (solo algunas de ellas).

Embarazo y lactancia.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

Interacciones medicamentosas: Las interacciones mas importantes las encontramos con el alcohol, que incrementa los efectos de

los farmacos, el propanolol, la digoxina, el disulfiram, los anticonceptivos y la cimetidina tienden a

retardar su metabolismo, se debe usar con precaución con antiepilépticos ya que en ocasiones

pueden incrementar la aparición de crisis comisiales.

En general, cualquier medicamento, sustancia o condicion médica que altere el funcionamiento

del higado alterará en igual magnitud el efecto de las benzodiacepinas.

Sobredosis: La sobredosis, ya sea por aumento de la dosis del medicamento o por la combinacion con otras

sustancias, puede causar cualquiera de los efectos secundarios que revisamos previamente, incluso

hasta causar coma o depresion cardiorrespiratoria. El manejo de estas condiciones requiere de las

medidas de mantenimiento y la eliminación del fármaco aún no absorbido mediante lavado

gástrico con carbón y laxantes (sulfato de Mg). El antídoto específico es el flumanezil, este es un

derivado de las benzodiazepinas que tienen una alta afinidad por el receptor benzodiazepínico

y que actúa como un antagonista competitivo. la dosis de administración son de un bolo

inyectado de flumazenil en el rango de 0,1 a 0,3 mg y repetir cada hora en dosis de hasta 0,3-0,5

mg por cada hora dependiendo de la condicion clinica del paciente.

este medicamento se debe emplear con precausion cuando tenemso pacinetes con antecedentes de

epilepsia, en quienes se sospeche o se conozca uso de drogas proconvulsionantes, pacientes con

dependencia fisica a las benzodiacepinas ya que su uso puede derivar en un sindrome de

abstinencia severo.

Sindrome de abstinencia: El sindrome de abstinencia a benzodiazepinas puede ser desde muy leve como para pasar

desapercibido o muy intenso con muchas complicaciones, en general las manifestaciones son las

siguinetes:

Después de dosis moderadas:

Ansiedad, agitación

Aumento de la sensibilidad a la luz y a los ruidos Parestesias,

Calambres musculares.

Crisis mioclónicas.

Disturbios del sueño

Vértigos

Después de altas dosis Convulsiones

Delirios

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Otros Ansioliticos En general llamados anisoliticos no benzodiacepinicos, revisaremos tres grupos, los Ansioliticos

serotoninergicos y como representante de este grupo esta la Buspirona; Bloqueantes de algún

componente vegetativo donde destacan los antidepresivos con efecto ansiolíticodentro de los que

destacan Venlafaxina XR, Escitalopram, Paroxetina y Duloxetina, los batabloquadores como el

propranolol y algunos antihistaminicos El tercer grupo es el de los gabaergicos no

benzodiacepinanicos donde encontramos la Zoiclona y el Zolpiden.

Gabaergicos no benzodiacepinanicos.

Zopiclona: características hipnoticas aunque tiene la desventaja de causar

muchos problemas de memoria anterograda,las dosis de uso son de 3.75-7.5

mg/día (4.5 mg) en la noche.

Zolpidem: Hipnotico cuyo problema principal es la sedacion residual el día

siguinete, las dosis de uso son 10 a 20 mg en la noche.

Ansioliticos serotoninergicos.

Buspirona: alivia la ansiedad pero no tiene efectos hipnóticos,

anticonvulsivantes o relajantes musculares, ejerce su acción a través de

agonismo parcial en receptores serotoninérgicos cerebrales. Las dosis

recomendadas son de 15-30 mg/día, los efectos secundarios más

frecuentes son mareo, nausea, cefalea, nerviosismo e insomnio.

Bloqueantes de algún componente vegetativo

Se destacan los antidepresivos, cuyo rango de accion incluye los trastornos de

ansiedad(que seran tratados en la clase respectiva), algunos betabloquedores entre

los que se destaca el propanolol y que es el de escoge para fobia social, y finalmente

algunos antihistaminicos que tienen efecto sedante como la hidroxicina y la

clorfeniramina.

Biliografia:

1 Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UES; “Manual terapeutico biopsicosocial”, pags 13-27,

ediccion 2008.

2. Ned H. Cassem, MD; Theodore A. Stern, MD; Jerrold F. Rosenbaum, MD; Michael S., Jellinek, MD.

“Manual de Psiquiatria en Hospitales Generales”; Massachusetts General Hospital. Cap. 10; 4a Ed. 1988, ed.

HARCOURT BRACE.

3. R.F. Duch, MD; L. Ruiz de Porras,MD; D. Gimeno Ruiz,MD; “Manejo Clinico de los ansioliticos”, revista Centro Médico de L’Espluga de Francolí, Semergen 24 (10): 826-836 Tarragona, España. 2005.

4. Theodore A. Stern, MD; John B. Herman, MD; Peter L. Slavin; “Psiquiatria en la consulta de atencion

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HILL INTERAMERICANA.

5. Tamayo JM. Nombre del capítulo . Psicofarmacologia On-Line [cited 200_ Mes _]. Available from: URL:

http://psicofarmacologia.info

6. Vallejo Ruiloba, J. MD, “Introduccion a la psicopatologia y la Psiquiatria” cap 44, 5ª edic. 2004, edit

MASSON.

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Tabla resumen de ansiolíticos

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