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UN IVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
EVALUACIÓNEVALUACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA DE LAS ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA
INCIDENCIA INCIDENCIA
DEL DENGUE EN EL ESTADO DE COLIMADEL DENGUE EN EL ESTADO DE COLIMA
Participación comunitaria, fumigación ULV y ambas
Tesis que para obtener el grado de
DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
MC OLIVER MENDOZA CANO
Asesores
DC Carlos Moisés Hernández Suárez
DC Xóchitl Angélica Rosío Trujillo Trujillo
Coasesor
DC Héctor Ochoa Díaz-López
Colima, Colima, abril de 2010
Investigación desarrollada con:
• Financiamiento Fondo Mixto CONACYT–Gobierno del Estado de Colima (FOMIX-
Colima 2007-C02-75206). Proyecto: Evaluación de estrategias integrales con enfoque
ecosistémico para el control del dengue en Colima.
• Financiamiento Fondo Mixto CONACYT–Gobierno del Estado de Colima (2007-C02-
74994). Proyecto: Unidad de inteligencia epidemiológica para el estado de Colima.
• Financiamiento CONACYT del Fideicomiso Institucional para el fomento de la
tecnología y el Fomento, desarrollo y consolidación de científicos y tecnólogos.
Artículos publicados en concordancia con esta investigación:
• Hernández-Suárez, M. y Mendoza-Cano, O. (2009). Applications of occupancy urn
models to epidemiology. Mathematical Biosciences and Engineering,
Doi:10.3934/mbe.2009.6.509, July, volume 6 (3): 509-520.
• Mendoza-Cano O., Hernández-Suárez M., Trujillo-Trujillo X., Espinoza-Gómez F.
Ochoa H., y Montesinos-López O. (2010). Analysis of new strategies versus dengue
in Colima, México: an economical and decision making approach. Sometido al
Journal Health Economics.
Agradecimientos
Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT), por beneficiarme como becario
(Núm. 213509).
A mis asesores, Dr. Carlos Moisés Hernández Suárez y Dra. Xóchitl Angélica Rosío Trujillo
Trujillo por sus invaluables aportaciones, enseñanzas neurálgicas en cuanto a aportaciones
técnicas, pero más importantes aún sus enseñanzas de vida, que son al final del día las que
contribuyen para obtener trabajos científicos enfocados a resolver problemas concretos y
avanzar siempre, paso a paso.
Al equipo de trabajo del proyecto FOMIX-Colima (2007-C02-75206), a su líder el Dr.
Francisco Espinoza Gómez y a la MC Miriam de la Cruz Ruíz, por su nutrida participación y
aportes invaluables en beneficio de la salud de la gente de Colima.
A mi coasesor, Dr. Héctor Ochoa Díaz-López del Colegio de la Frontera Sur en San Cristóbal
de las Casas, por su valiosa asesoría y sugerencias puntuales.
Al MC Atanacio Valencia Mendoza, del área de Economía de la Salud del Instituto Nacional
de Salud Pública, por sus atinados consejos en el desarrollo de este trabajo.
A los integrantes del área de epidemiología de la Secretaría de Salud (SSA), Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE), y a mis compañeros del posgrado por su compañía y comentarios a mi
trabajo.
Dedicatoria
A mis padres, mi hermano….
.
A todos los que directa o indirectamente contribuyeron a que, el día de hoy,
me encuentre en este paso de mi vida.
Índice
I. RESUMEN …………………………………………………………………...…………… 13
II. ABSTRACT .……………………………………...…………………………...…………. 14
III. MARCO TEÓRICO ………………………………………………...….……………...… 15
3.1 Definición del problema .…………………………………………….…….……….. 15
3.2 Antecedentes ……………………………………………………...…...……………. 16
3.2.1 Consecuencias de las intervenciones en salud …………………….…………... 17
3.2.2 El dengue …………………………………………………………..………...… 18
3.2.2.1 Situación del dengue en el mundo …………...…………..…………... 19
3.2.2.2 Situación del dengue en América …………………………......……... 20
3.2.2.3 Situación del dengue en México …………………………...…......…. 21
3.2.2.4 Situación del dengue en Colima …………….………………..…….... 23
3.2.3 Costos institucionales del dengue ……………………………….……..…….... 23
3.2.4 Estrategias de control del dengue según la norma oficial ….…………..…..….. 24
3.2.5. Enfoques de la evaluación económica ……………………………..……….… 25
3.2.5.1 Evaluación económica en salud ……………...………………..…….. 25
3.2.5.2 Modelado de decisiones y rol en la evaluación económica ….....….... 27
3.2.5.3 Tipos de evaluación económica ………………………...………….... 27
3.2.5.4 Espacio costo–consecuencia ………………………..…..…………… 28
3.2.5.5 Limitantes de la evaluación económica ….…………..………….…... 29
3.2.5.6 AVAD …...………………………………....…………….……….…... 30
3.2.5.6.1 Limitantes de los AVAD ………....……………….……….…... 30
3.3 Los modelos epidémicos y R0 …………….…………………………....................... 31
3.4 Justificación …………………….……………………………………...………….... 33
3.4.1 Propósito …………………………………………..…………………....……... 35
3.4.2 Pregunta de investigación ……………………..……………………….……… 36
3.4.3 El problema ……………………………………….………………………….... 36
3.5 Objetivo general ………………………………………….…………..………....…... 36
3.6 Objetivos específicos ……………………………….……………………...……..… 36
3.7 Hipótesis ……………………………………….……………..………..…….…...… 37
IV. MATERIALES Y MÉTODOS …………………..…..……….……………...………..… 38
4.1 Diagrama de flujo de la metodología ………….…………………….….………..…. 38
4.2 Universo de trabajo ……………………….…………….…………….…..……........ 39
4.3 Diseño del estudio …………………….………………….………….………...……. 40
4.4 Intervenciones contra el dengue en Colima, en evaluación ….…...…...….……….... 40
4.5 La prueba diagnóstica para seroconversión ……………..………..……………….... 43
4.6 Obtención de datos ……………….……………………………...…………...……... 44
4.6.1 Cálculo del tamaño de la muestra del ensayo a evaluar …...............………...… 44
4.6.2 Criterios del estudio FOMIX-Colima 207-C02-75206 ….......………….…..…… 45
4.4.2.1 Criterios de inclusión ……….....…...……………………….….……. 45
4.4.2.2 Criterios de exclusión …….…………………………………..……… 45
4.4.2.3 Criterios de eliminación …………..………………………….……… 45
4.6.3 Temporalidad …...………………………………………..……………….…… 45
4.6.4 Perspectiva ……………….………………………………….……….…..……. 46
4.7 Matriz lógica .……………………………………...……….……..………….……... 46
4.8 Definición de las variables …………………...…………………………….….…… 46
4.8.1 Variables independientes …..…………...……..………….…….……..………. 46
4.8.2 Variables dependientes …………………………….....….…….….…..………. 48
4.9 Evaluación .….……….…………………………..……..………...….……….…….. 52
4.10 Análisis de las decisiones ……………………………….……..…...……………... 56
7.10.1 Formulación de las reglas para las decisiones …………..….…...…………… 56
4.11 El modelo Susceptible–Infectado–Recuperado (SIR) ………………..…..………… 57
4.12 El método estocástico costo-beneficio …...……………………………..……….… 59
4.12.1 Análisis de sensibilidad ………...………..…………………..….……….…… 60
4.12.1.1 Estrategia (A): Participación comunitaria …………………....…..… 60
4.12.1.2 Estrategia (B): Fumigación …………….…………………....…...… 60
4.12.1.3 Estrategia (AB): Participación comunitaria y fumigación .………… 61
4.13 Aspectos éticos .………………..…………..…………..………………………….. 61
V. RESULTADOS ……….…………………….…………………………..……………….. 62
5.1 Resultados de las evaluaciones según sus incidencias .…………………………...… 62
5.2 Efecto de las intervenciones sobre la incidencia de forma global …….……………. 63
5.3 Análisis de costos de las estrategias ……………………………………………...… 64
5.4 Análisis de la efectividad y costos médicos directos asociados a las estrategias ...… 66
5.5 Años de vida perdidos y años de vida perdidos por discapacidad …….……………. 69
5.6 Análisis de costos directos de hospitalización con respecto a R0 ……...…………… 69
5.7 Análisis del modelo estocástico costo–beneficio …..…………..………................... 73
5.8 Análisis de sensibilidad ……………………………………………….……….…… 75
VI. DISCUSIÓN ……………………….…………………………..……………….….……. 76
VII. CONCLUSIONES ……………..…………………………………………..….……....... 81
VIII. PERSPECTIVAS ….….……..…………………………………………..…….....….… 83
IX. GLOSARIO ………………………...………………...……………………………….… 84
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …….……………….…………………………….. 86
XI. ANEXOS …………………………………………..……………………...…………….. 95
Anexo 1. Consentimiento informado …..…………………...………………..…………. 95
Anexo 2. Tabla de valores para el cálculo de AVAD ………………..……………..…… 96
Anexo 3. Tabla de valores para graficar razón costo–beneficio en función de la
eficacia de la figura 16 …………………………………………………….….………… 98
Índice de tablas
Tabla I. Tipos de evaluación económica …………………………………………………… 28
Tabla II. Matriz lógica de la investigación …………………………………………………. 46
Tabla III. Bloques y tratamientos finales de intervención a evaluar ……………………….. 53
Tabla IV.Incidencia de casos de infección por virus del dengue por cada bloque explorado..63
Tabla V. Efecto de la intervención sobre la incidencia en forma global …………….……... 64
Tabla VI. Análisis de incidencias y eficacia de las intervenciones …......……..…….…….. 64
Tabla VII. Gasto de la intervención de la participación comunitaria …...…..………..….…. 65
Tabla VIII. Gasto de la intervención fumigación ULV …...…………………..………...…... 65
Tabla IX. Costos considerados en la estrategia control ……..………..………….…………. 66
Tabla X. Costos hospitalarios y efectividad asociados para cada estrategia ….......……..…. 67
Tabla XI. Casos confirmados de dengue hemorrágico vs hospitalizados en
instituciones públicas de salud en Colima …...……….………………………………..……. 70
Tabla XII. Costos de tratamiento individual por paciente de dengue …...……..…..………. 70
Tabla XIII. Promedio ponderado del gasto de enfermos de dengue …...………………...… 70
Tabla XIV. Número de infectados e incidencia de acuerdo al R0 …...…..…………………. 71
Tabla XV. Datos del modelo proyectivo para calcular los costos directos de hospitalización
por dengue hemorrágico y atención por dengue clásico para diferentes valores de R0, en las
estrategias en evaluación para efectos de realizar un análisis de sensibilidad …...………….. 71
Tabla XVI. Análisis de sensibilidad …...…………………………………....……………… 75
Anexo 1. Consentimiento informado ………..………………………………….…………… 95
Anexo 2. Tabla de valores para el cálculo de AVAD ……..….…………………………….… 96
Anexo 3. Tabla de valores para graficar la razón costo-beneficio en función a la eficacia
de la figura 17 ……..………………………………………………………………………… 98
Índice de figuras
Figura 1. Evaluación económica simple que relaciona los costos de una intervención
contra sus beneficios entre intervenciones ……………….………………...……...………… 16
Figura 2. Distribución de Aedes aegypti y áreas de transmisión del dengue, 2002 ……...…. 19
Figura 3. Países con brote epidémico de dengue hemorrágico en 2003 …………...……….. 20
Figura 4. Riesgo de transmisión del dengue en México …...…………………………..…… 21
Figura 5. Incidencia de dengue por estados, 2009 …...…………………………………..…. 22
Figura 6. Casos de dengue hemorrágico en México por estados afectados, 1984-2002 ..….. 22
Figura 7. Esquema de intervenciones y sus efectos ………………………………………… 26
Figura 8. Espacio costo–consecuencia ………...……………………………………………. 29
Figura 9. Diagrama de flujo de la metodología …...……………………………….……….. 39
Figura 10. Diseño de los conglomerados en el proyecto FOMIX …………...……………….. 41
Figura 11. Ejemplo de la división de bloques en zona conurbada Colima-Villa de Álvarez...42
Figura 12. Ahorro por gasto médico evitado respecto a control ….....……………………… 67
Figura 13. AVAD evitados respecto a control ...…………………………..…………………. 68
Figura 14. Razón costo–efectividad de las intervenciones …...………….…………………. 68
Figura 15. Análisis de YLL y YLD ...………………………………………...………………. 69
Figura 16. Costos directos de hospitalización por dengue hemorrágico y atención
por dengue clásico para diferentes valores de R0, en las estrategias en evaluación ………… 72
Figura 17. Costos directos de hospitalización por dengue hemorrágico y atención por
dengue clásico para diferentes valores de R0, en las estrategias en evaluación. Valores
para B y AB ………………………………………………………….…...……...……...…… 73
Figura 18. Razón costo–beneficio en función de la eficacia con las tres estrategias en
evaluación de acuerdo al modelo estocástico costo-beneficio …...……………………..…… 74
13
I. Resumen
Introducción: El estado de Colima se considera una zona endémica para el dengue, y pese a
los esfuerzos de las autoridades para contrarrestar al vector Aedes aegypti, no se tienen
consideraciones económicas adecuadas sobre las acciones y los costos médicos directos
asociados.
Objetivo: Evaluar, comparar y analizar, efectiva y económicamente, las intervenciones de
participación comunitaria con enfoque educativo (A), fumigación ULV (B), participación
comunitaria–fumigación ULV (AB) y el control (C). Y conocer cuál es la relación contra la
proliferación del dengue en el Estado de Colima de las citadas estrategias de intervención.
Materiales y métodos: Se realizó un ensayo comunitario aleatorizado en 26 conglomerados
en zonas urbanas y rurales del estado de Colima. Dichos conglomerados fueron sometidos a
tres diferentes estrategias: (A), (B), (AB) y el control. También se realizó el análisis de
eficacia, efectividad, comparativo de ahorros y costo-utilidad con enfoque estocástico para
cada una de las estrategias arriba mencionadas.
Resultados: El costo de la implementación de las estrategias (A), (B) y (AB), fue de 305,160;
347,239 y 653,399 pesos, respectivamente. La eficacia de las estrategias participación
comunitaria (A), fumigación ULV (B) y ambas (AB) son 0.4233, 0.5263 y 0.5230
respectivamente. El balance costo–efectividad predomina para la estrategia (A), pues es
113,613 pesos/AVAD evitados, mientras para la (B): 113,180 y (AB): 68,953 pesos/AVAD
evitados.
Conclusiones: Los resultados muestran que en el balance costo–efectividad y en el modelo
estocástico costo–beneficio, predomina la estrategia participación comunitaria con enfoque
educativo (A). Sin embargo, es difícil hacer conclusiones definitivas sobre la eficacia de las
intervenciones con participacion comunitaria con incidencias calculadas sobre tamaños
muestrales tan pequeños.
14
II. Abstract
Introduction: The state of Colima is considered an endemic zone for dengue, and aside from
the authorities’ effort to control the vector Aedes aegypti, there are no adequate economical
considerations on the actions to be taken and direct medical cost associated.
Objective: To evaluate, compare and analyze, effectively and economically, the effect of
educational focus (community involvement) (A), ULV spraying (B), a combination of both
(AB) as well as the control group (C).
Methods and Materials: A random test was made based on 26 community clusters in both
rural and urban zones from the state of Colima. These clusters were subject to three different
strategies: (A), (B), (AB) and the control. An analysis was made on efficiency, effectiveness,
and an economical evaluation approach for each of the strategies mentioned above.
Results: The cost of implementation of strategies (A), (B) and (AB) was 205,160; 347,239
and 653,399 pesos, respectively. The effectiveness of community involvement (A), ULV
Spraying (B) and both (AB) is 0.4233, 0.5263 and 0.5230 respectively. The cost-effectiveness
is dominant in strategy (A), with 113,613 pesos/AVAD avoided, while for strategy (B): 113,180
and (AB): 68,953 pesos/AVAD avoided.
Conclusions: The results show that both the balance cost–effectiveness, as well as the cost–
benefit mathematical study reflects the dominance of strategy A, which is community
envolvement with an educational focus (A). However, it is difficult to reach definitive
conclusions about the effectiveness of interventions with community participation with
incidences calculated on such small sample sizes.
15
III. Marco teórico
3.1 Definición del problema
Dado el aumento de la prevalencia del dengue y los esfuerzos a nivel mundial por controlar
tanto al virus como al vector, se ha diseñado una vacuna así como múltiples formas de control
para el problema epidemiológico (Wisconsin State Journal, 2009). Sin embargo, la mutación,
que muy probablemente presenta el virus, hace más tangible y costeable probar técnicas de
control alternativas para este grave problema de salud pública (Blaney et al., 2007), y que a la
vez representa una importante carga económica para los sistemas de salud nacionales y
estatales. Prueba de ello es que los costos directos generados por dengue para casos graves
requieren entre 10 y 20 días de hospitalización, lo que se traduce en altos costos de atención:
aproximadamente 52 mil pesos por paciente con fiebre hemorrágica (SSA, 2009). Si
analizamos los costos de atención con tan sólo el número de casos confirmados en el estado de
Colima para dengue hemorrágico, en 2008 fueron confirmados 1,056; por tanto, los costos
asociados para el sector salud fueron en definitiva altos, más no revelados aún.
De acuerdo a Suaya et al., (2009), la enfermedad del dengue tiene un alto costo para los
sistemas de salud pública y la sociedad, e incide de manera considerable sobre la economía de
cada país afectado. Un estudio realizado en ocho países de América Latina y Asia (Brasil, El
Salvador, Guatemala, Panamá, Venezuela, Cambodia, Malasia y Tailandia), revela que el
costo total anual promedio estimado para la enfermedad del dengue es de $587 millones de
dólares. De ese total 89% corresponde a los casos oficialmente reportados y el restante 11% a
las muertes causadas entre los años 2001 a 2005.
Hasta el momento existen pocas estimaciones del impacto económico del dengue a nivel
mundial (Torres, 2007). De los temas que han sido utilizados para evaluar el impacto de la
enfermedad destacan: el costo–efectividad de una posible vacuna pediátrica (Shepard et al.,
2004) y la utilización de los AVAD (Meltzer et al., 1998; Clark et al., 2005) para estimar la
carga de la enfermedad. También se ha estudiado el empleo de métodos de evaluación de
costo–efectividad para estimar la eficiencia de diferentes estrategias de control larvario y
16
participación comunitaria en Puerto Rico y Cuba, respectivamente (McConnel y Gubler, 2003;
Toledo et al., 2007). Existe evidencia científica sobre el costo–efectividad de acciones de
control del dengue en poblaciones abiertas. Por ejemplo, muchos trabajos como Baly et al.
(2007) y Suaya et al. (2007) hacen aportes significativos al respecto; sin embargo no usan
indicadores de incidencia de dengue por cambio serológico, en donde la tasa de infección
fuera el indicador más importante de efectividad sobre las estrategias en evaluación.
De la misma manera, no se encontró evidencia acerca de estimaciones con referentes basados
en los ponderadores de discapacidad que sugiere la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Basados en lo anterior, resulta imperativo evaluar intervenciones de control del mosco Aedes
aegypti bajo los criterios que sugiere la OMS, análisis de costo-efectividad, un método
estocástico de proyección de gastos y de beneficios (en términos de eficacia).
3.2 Antecedentes
Ante la carencia de salud y los recursos cada vez más limitados, las evaluaciones económicas
pueden resultar en opciones que se evalúen entre sí, relacionando los resultados (beneficios)
de una intervención con carácter médico contra los insumos o entradas (recursos consumidos)
(Kernick, 2000). La Figura 1 muestra en el esquema lo anterior.
Figura 1.
Evaluación económica simple que relaciona los costos de una intervención contra sus beneficios entre intervenciones.
(Kernick, 2000).
Para Kernick (2000), cuando los recursos son limitados, algunos ganan y otros pierden. Al
momento de medir los costos en términos económicos el objetivo es identificar el costo de
17
oportunidad, es decir, lo que es el valor de la mejor alternativa de proveer algún servicio, en
este caso de salud o intervención, que se renuncia.
En el estado de Colima, el dengue se ha estudiado de manera aislada y, recurrentemente, se
establecen mecanismos para el control, sin que puedan verse reflejados los resultados al final
de una epidemia o año (Espinoza-Gómez et al., 2002). En Espinoza-Gómez et al. (2002) se
encuentra que la campaña educativa resulta más efectiva que el asperjado de malatión; y que
la combinación de ambos tratamientos puede reducir la eficacia debido a la falsa expectativa
de protección que crea los métodos de aspersión, en este caso el uso del fumigante.
El grave problema del dengue ha orillado a los gobiernos municipales a lanzar campañas
masivas de control y lucha contra el vector Aedes aegypty, que si bien tienden a mejorar la
curva de aprendizaje de la población (mediante actividades de divulgación, en prensa por
ejemplo) no pueden ser comparados de ninguna forma y menos llevarlos a políticas basadas en
evidencia científica que orienten a las instancias de salud sobre los efectos positivos de sus
propias intervenciones como abatización, fumigación, concientización, campaña publicitaria,
entre otras (Hernández-Suárez C.M., comunicación personal, 7 de octubre de 2009).
Actualmente, ante la incierta respuesta de alternativas que ayuden a disminuir la incidencia del
dengue, es necesario determinar qué medidas pueden ser económicamente viables para
entidades como Colima. Dado que los esfuerzos de las autoridades son insuficientes para
implementar nuevas estrategias en contra de esta enfermedad, que cada vez está afectando a
miles de personas no sólo en el estado de Colima o nuestro país, sino a nivel mundial
(Guzmán et al., 2006).
3.2.1 Consecuencias de las intervenciones en salud
Una evaluación económica en salud debe identificar las consecuencias y efectos de un
tratamiento o intervención en salud. Conocer el costo de cada uno de los efectos o posibles
resultados, y hacer una relación entre los costos y los efectos en un lenguaje que permita su
uso e interpretación por no especialistas, además de tener otra alternativa para comparar
(Gálvez, 2004). Para ello, es neurálgico establecer en la metodología un esquema integral de
18
evaluación que permita innovar en el diseño en que se integra un estudio (costos versus
incidencia y otros factores como AVAD ganados, relación costo–efectividad y relación costo–
beneficio).
3.2.2 El dengue
El dengue constituye un problema creciente de salud pública en América y el mundo, y por el
elevado número de personas afectadas está considerada como la enfermedad viral más
importante transmitida por artrópodos (Gubler, 2002). De acuerdo a Alonso et al. (1999) la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado también al dengue como el
mayor problema de salud pública de América, luego del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA), encontrándose dos tercios de la población mundial en zonas propicias para
el desarrollo de la enfermedad. Es posible que cada año 80 millones de personas la contraigan.
El dengue es una enfermedad de carácter agudo febril, con frecuencia epidémico. Es la
infección humana más prevalente de las causadas por un virus de la familia Flaviviridae,
propia de regiones subtropicales y tropicales donde es transmitida por mosquitos del género
Aedes (SSA, 1998). Aunque se ha encontrado evidencia de que el vector no sólo acude ni se
desarrolla en sitios como los mencionados, sino en una mayoría de regiones ya no exclusivas
del trópico y obedece a modelos epidemiológicos diversos, donde el papel de susceptible se
torna central dentro del modelo de infección (Hernández-Suárez y Mendoza-Cano, 2009).
Según la SSA (1998), el dengue es una enfermedad aguda producida por un virus llamado
Dengue Virus, del cual hay cuatro serotipos diferentes (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), y
se trasmite por un mosco llamado Aedes aegypti. A partir del momento en que el mosco
transmite el virus, éste pasa por un proceso de incubación que tarda aproximadamente 15 días.
Terminado el proceso de incubación se presenta la enfermedad con diferentes manifestaciones
clínicas, dependiendo de la capacidad del paciente para responder a la infección, el número de
veces que ha padecido dengue y el serotipo infectante, entre otras cosas. La enfermedad puede
presentarse en forma leve como Dengue clásico, más severa como Dengue hemorrágico o
grave como Síndrome de choque por dengue.
19
3.2.2.1 Situación del dengue en el mundo
La presencia de la enfermedad depende de la existencia del mosquito transmisor, el virus y la
población susceptible, esto da una idea de la distribución a nivel mundial de la enfermedad ya
que es casi seguro que donde coexisten estos tres elementos hay dengue. Las condiciones
climáticas y geográficas favorecen la sobrevivencia del vector, y las regiones tropicales y
subtropicales son consideradas de mayor riesgo (CENAVECE, 2007).
Según el Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades
(CENAVECE, 2007), a nivel mundial, la prevalencia del dengue se ha incrementado
drásticamente en las últimas décadas. Endémica, en más de 100 ciudades en África, América,
el Mediterráneo y sureste de Asia (véase figura 2). Los continentes más afectados por dengue
hemorrágico son el asiático y el africano, con un drástico incremento desde 1995.
Figura 2.
Distribución de Aedes aegypti y áreas de transmisión del dengue, 2002.
Fuente: CENAVECE.
En las últimas décadas, la incidencia de dengue ha crecido de manera acelerada en todo el
mundo: aproximadamente 2.5 miles de millones de personas —dos quintos de la población
mundial— están ahora en riesgo de contraer dengue; mientras que la OMS estima que
anualmente existen 50 millones de casos (OPS, 1999).
20
El dengue hemorrágico se describió por primera vez durante las epidemias de fiebre
hemorrágica viral que ocurrieron en Manila, Filipinas, y en Bangkok, Tailandia, en la década
de 1950. A partir de ese momento, el dengue hemorrágico se extendió a otros países del
sudeste asiático y del Pacífico occidental y posteriormente a las Américas (Guzmán, 2006).
3.2.2.2 Situación de dengue en América
De acuerdo a OPS (1995), desde hace más de 200 años se han venido notificando enfermedades
como la del dengue en las Américas. Hasta la década de 1960, casi todos los brotes de la
enfermedad se han producido a intervalos de uno o más decenios, aunque posteriormente los
espacios se han acortado.
La primera epidemia de dengue clásico de las Américas documentada en laboratorios estaba
relacionada con el serotipo 3 y afectó a la Cuenca del Caribe y Venezuela, en 1963-1964. Con
anterioridad, sólo se había aislado el virus de dengue 2 en la región, en Trinidad en 1953-
1954, en una situación no epidémica (OPS, 1995).
Figura 3.
Países con brote epidémico de dengue hemorrágico en 2003.
Fuente: CENAVECE.
21
3.2.2.3 Situación del dengue en México
Como en otras partes del mundo, en México la presencia del dengue está condicionada a la
existencia del vector, que habita en áreas bien determinadas. Puede apreciarse en la figura 4
que los estados de la república mexicana con menor riesgo de dengue son: Baja California,
Chihuahua, Durango, Zacatecas, Aguascalientes, Guanajuato, Querétaro, Tlaxcala y Distrito
Federal; y los que tienen mayor riesgo son: Sonora, Nuevo León, Tamaulipas, Sinaloa,
Veracruz, Nayarit, Jalisco, Colima, Michoacán, Guerrero, Oaxaca, Chiapas, Tabasco,
Campeche, Yucatán y Quintana Roo (CENAVECE, 2007). Sin embargo, estas estimaciones hoy
en día no pueden tomarse tan en serio en zonas donde no se consideran riesgosas, debido a que
a finales de 2009 se percibieron signos de alarma entre las autoridades por las altas
incidencias. En la figura 5 se muestran las incidencias en el país.
Figura 4.
Riesgo de transmisión del dengue en México.
Fuente: CENAVECE.
22
Figura 5. Incidencia de dengue por estados, 2009.
Fuente: CENAVECE.
A partir de 1984 se registraron casos de dengue hemorrágico en el país, siendo Nuevo León,
Tamaulipas, Veracruz, Colima y Guerrero los estados más afectados (véase figura 6). Los
primeros casos se presentaron en San Luis Potosí, situación que prevaleció durante dos años.
Sin embargo, a partir de 1990 la frecuencia de esta enfermedad se incrementó en número de
casos y en extensión territorial (CENAVECE, 2007).
Figura 6.
Casos de dengue hemorrágico en México por estados afectados, 1984-2002.
Fuente: CENAVECE.
23
3.2.2.4 Situación del dengue en Colima
Definido actualmente como una enfermedad re-emergente en salud pública, la fiebre por
dengue y fiebre hemorrágica por dengue, continúan siendo problemas de salud en el estado de
Colima (Morens, 2004; Secretaria de Salud, 2006).
En el periodo de 2000 a 2006 se reportaron 89,088 casos de dengue en el país, incluyendo
15,866 de fiebre hemorrágica por dengue. Del total, Colima notificó 4,495 (5.0%) casos de
dengue. En 2006 se confirmaron 27,287 casos de dengue en el país: 22,810 de fiebre por
dengue y 4,477 de fiebre hemorrágica por dengue; un incremento de 23% de fiebre por dengue
y 1% de fiebre hemorrágica por dengue con respecto al año 2005 (SSA, 2006).
De acuerdo a SSA (2006), los estados con mayor tasa promedio de fiebre por dengue para el
periodo 2000-2006 son: Colima con 87 casos por cada 100 mil habitantes, seguido por los
estados de Quintana Roo (49), Veracruz (42), Guerrero (34), Nayarit (32), Tamaulipas (27),
Morelos (24) y Oaxaca (21).
3.2.3 Costos institucionales del dengue
Gustavo Kourí (2006) analizó la situación epidemiológica mundial del dengue y la carga
económica que representa dicha enfermedad. Según la OMS, más de 100 países —en los que
viven 2,500 millones de personas— informan de casos de dengue: más de 500,000 son de
Dengue Hemorrágico (DH/SCD) y de ellas, alrededor de 25,000 personas fallecen anualmente.
Los cuatro elementos básicos para controlar el dengue son: la voluntad política, la
coordinación intersectorial, la participación activa de la comunidad y el fortalecimiento de las
leyes sanitarias (Kourí, 2006).
Añez et al. (2006), después de analizar los costos directos e indirectos asociados con la
atención de enfermos de dengue en Zulia, Venezuela, del periodo de 1997 a 2003,
concluyeron que los directos fueron 474,251 dólares; de esa suma, 132,042 dólares
24
correspondieron a la atención en los servicios de urgencia y 342,209 dólares a gastos de
hospitalización de los casos con DH/SCD. Mientras que los costos indirectos ascendieron a 873,
824 dólares (costo del ausentismo laboral) y representaron 64.8% del gasto total que fue de
1,348,077 dólares durante los años que duró su estudio. Reportándose el costo unitario directo
de atención para cada caso de dengue en 105.1 dólares americanos y 2.96 dólares americanos
por día de ausentismo laboral.
3.2.4 Estrategias de control del dengue según la norma oficial
En México, las estrategias para impedir la proliferación del vector transmisor del dengue
incluyen vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades (NOM-EM-003-
SSA2-2008).
Entre las estrategias marcadas por la NOM-EM-003-SSA2-2008 se considera la supervisión y
evaluación en las localidades endémicas del aplanado de techos y pisos con cemento, al igual
que el recubrimiento con hidróxido de calcio en las paredes, a fin de cubrir la superficie o
rellenar las grietas en donde anidan algunos vectores, y crearles con ello un ambiente hostil.
Así como implementar protecciones para evitar el acceso de vectores a las viviendas, mediante
la instalación de mallas de alambre o plástico en puertas y ventanas, incluso cubrir los
dormitorios con pabellones mosquiteros (impregnados o no con insecticidas).
En la NOM se considera el supervisar, evaluar y ejecutar la eliminación de vegetación que
favorece el desarrollo de larvas An. Pseudopunctipennis; la eliminación de algas verdes y
verdeazules filamentosas ayuda a reducir considerablemente la densidad de larvas y mosquitos
adultos cuando se realiza en ríos, arroyos o charcas durante la época de sequía. Se debe
capacitar y organizar al personal de los programas de salud y a la comunidad para que realicen
estas acciones por lo menos una vez al mes durante todo el año. Adicionalmente, debe
integrase la limpieza de basuras de los ríos y arroyos, remover obstáculos que puedan crear
remansos, encausar recodos o lagunetas, eliminar charcos artificiales y otro tipo de
vegetaciones dentro de las localidades donde se reproduzca el anofelino, eliminando así las
condiciones donde proliferan las larvas de mosquitos (NOM-EM-003-SSA2-2008).
25
La descacharrización, aspecto que se señala en la NOM, requiere de acciones de las autoridades
municipales junto con la comunidad, con el objetivo de disminuir criaderos de mosquitos.
De la misma manera, esta NOM recomienda el empleo de insecticidas y repelentes para
proteger la salud pública, con productos que cuenten con las autorizaciones sanitarias de la
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). El insecticida debe
tener eficacia biológica (mortalidad sobre insectos blanco) en campo. Igualmente debe
tomarse en cuenta que la población de insectos bajo control sea susceptible a la dosis
recomendada y que exista evidencia científica de no generar efectos adversos significativos en
seres humanos, animales o en el ambiente, incluso que no dañe los equipos de aplicación
(NOM-EM-003-SSA2-2008).
3.2.5 Enfoques de la evaluación económica
3.2.5.1 Evaluación económica en salud
Para diversas intervenciones en salud, la evaluación económica permite apoyar las mejores
opciones en cuanto a financiamiento a los sistemas de salud. Desde la publicación de la
primera evaluación en salud en 1960, ha habido un incremento considerable en el número de
estudios publicados cada año dentro de este tema (Drummond, 2004).
El incremento del uso de la evaluación económica para la toma de decisiones ha propiciado
que los investigadores desarrollen nuevos requerimientos y métodos analíticos (Sculpher et
al., 2005). Esto incluye la necesidad de incorporar toda evidencia apropiada de análisis para
comparar nuevas tecnologías, así como las alternativas relevantes que reflejen la evidencia de
la incertidumbre en las conclusiones de análisis.
Entonces, la evaluación económica en salud puede ser definida como la comparación de las
opciones o alternativas en términos de sus costos y consecuencias (Drummond et al., 2005);
por tanto, es estrictamente comparativa. No es posible establecer un valor económico de
alguna configuración de recursos (por ejemplo el uso de alguna intervención médica) a
26
excepción de que sus costos y consecuencias sean comparadas con al menos una alternativa
como opción en el mismo estudio, lo anterior se esquematiza en la figura 7.
Figura 7. Esquema de intervenciones y sus efectos.
Fuente: Brazier et al., (2007).
De acuerdo a Rovira (2004) la evaluación económica en salud se está consolidando en muchos
países como una herramienta para el análisis de las tecnologías y programas sanitarios. Existe
un sector importante de empresas consultoras y centros académicos que se dedican de forma
exclusiva o preponderante a lo que se conoce como investigación de resultados en salud, que
incluye la propia evaluación económica, los estudios de calidad de vida y utilización de
tecnologías y otras técnicas que van más allá de la investigación clínica tradicional. Sin
embargo, la utilización sistemática, explícita y transparente de la evaluación económica para la
toma de decisiones y la asignación de recursos por parte de los entes aseguradores y
reguladores del sistema sanitario sólo se da en un número relativamente reducido de países,
entre los que destacan el Reino Unido, Australia y Estados Unidos.
En la actualidad, el enfoque de evaluación económica se ha extendido a otros países como
España y organismos financieros internacionales como el Banco Mundial y el Banco
Interamericano de Desarrollo ponen como condición al otorgamiento de créditos y
financiamiento de proyectos de inversión a la realización de análisis de costo–beneficio
(comunicación personal con el Dr. Héctor Ochoa, el 16 de marzo de 2010).
27
Posiblemente, la causa más importante es la inadecuación de los incentivos que actúan sobre
los gestores de los sistemas sanitarios para decidir de forma eficiente. En muchos casos se
obtienen mayores ventajas económicas y prestigio utilizando tecnologías nuevas de baja o
incierta evidencia que utilizando las opciones más eficientes o coste-efectivas (Rovira, 2004).
En nuestro medio, las decisiones de políticas se basan más en criterios y juicios de valor más
que en evidencia científica (comunicación personal con el Dr. Héctor Ochoa, el 16 de marzo
de 2010).
3.2.5.2 Modelado de decisiones y rol en la evaluación económica
El análisis de decisiones es definido como un acercamiento sistemático a la toma de decisiones
bajo cierta incertidumbre. Dentro del contexto de una evaluación económica, un análisis de
decisiones usa relaciones matemáticas para definir una serie de posibles consecuencias que
pudieran fluir de algún grupo de opciones o alternativas que se estén evaluando. Basado en los
insumos dentro del modelo, la posibilidad de cada consecuencia es expresada en términos de
probabilidades, y cada consecuencia tiene su respectivo costo y su consecuencia en salud. Para
una opción dada, el costo esperado (resultado) es la suma de todos los costos (resultados) de
cada una de las consecuencias valoradas por la probabilidad de las consecuencias. Por ello es
esencial para la evaluación económica usar toda la evidencia relevante (Raiffa, 1968) y
también diferenciar entre los resultados o beneficios en términos de cambios en el estado de
salud y los costos de cada alternativa bajo análisis (comunicación personal con el Dr. Héctor
Ochoa, el 16 de marzo de 2010).
De acuerdo a Sackett et al. (1996), y en el contexto de los parámetros relativos a la eficacia de
las intervenciones, la evaluación económica es coherente con el dogma de la medicina basada
en evidencia. Sin embargo, debería también aplicar para otros parámetros relativos a la
evaluación económica, por ejemplo, los recursos del uso de la calidad de vida (utilidades). Por
tanto, proporciona un medio para caracterizar la historia natural de una condición dada, el
impacto de las intervenciones alternativas y los costos y efectos en salud con datos clínicos
que sustenten su eficacia.
28
3.2.5.3 Tipos de evaluación económica
Según Palmer (1999), los tipos de evaluación económica pueden estar definidos como se
muestran en la tabla I:
Tabla I.
Tipos de evaluación económica
Tipo de análisis Costos Consecuencias o beneficios Resultados
Minimización de costos (AMC)
En pesos o dólares
americanos
Idénticas en todos los respectos Alternativa menos costosa
Costo–Efectividad (ACE)
En pesos o dólares
americanos
Magnitud diferenciada de una medida común, ejemplo: años de vida ganados, reducción de
la presión sanguínea
Costo por unidad de consecuencia, ejemplo: costo por año de vida
ganado
Costo–Utilidad (ACU)
En pesos o dólares
americanos
Efectos únicos o múltiples no necesariamente comunes, valorados como utilidad, ejemplo: AVAC o QALY
Costo por unidad de consecuencia, ejemplo:
QALY
Costo–Beneficio (ACB)
En pesos o dólares
americanos
Como para el ACU pero valoradas en unidades
monetarias.
Razón costo–beneficio TIR, VPN
3.2.5.4 Espacio costo–consecuencia
Para definir y evaluar las razones por las cuales el costo incremental y efectos incrementales
en salud se comportan y tienen su fundamentación para ser analizadas, podemos plantear el
siguiente esquema (figura 8), el cual representa el modelo de decisión que convendría aceptar,
rechazar o evaluar la razón costo–efectividad de cierta intervención en salud. Así, por ejemplo,
si el efecto incremental en salud es positivo (+) y el costo incremental negativo (-) la opción es
la más favorable, por lo tanto se recomienda hacerlo.
El cálculo de los costos en salud depende principalmente de la derivación misma del costo,
pero igualmente debe considerarse cuáles son los costos relevantes. Kernick (2005) afirma que
los costos no deben hacerse estimados sino con alto rigor analítico y recomienda tenerse
precaución al usar los datos de costos, teniendo en claro que son usados sólo en el marco del
estudio y sus derivaciones directas.
29
Figura 8. Espacio costo-consecuencia.
Costo incremental
+ -
+ Evaluar la razón C/E Hacerlo
- No Evaluar la razón C/E Ef
ecto
incr
emen
tal
en sa
lud
Fuente: Drummond et al. (2005).
De acuerdo a la teoría sobre análisis económico en general, cuando dos intervenciones o
tratamientos producen resultados iguales se recomienda optar por la más barata. Y si el costo
es el mismo, se recomienda optar por la que mejor resultado en salud produzca; de igual
manera, si un procedimiento que mejora la salud es más costoso se busca la relación costo-
efectividad con respecto a la salud obtenida.
3.2.5.5 Limitantes de la evaluación económica
De acuerdo a Drummond et al. (2005), desde el punto de vista de las políticas públicas y
como principio fundamental, se establece que las evaluaciones económicas o suelen incorporar
la importancia de la distribución, el costo y consecuencias para diferentes tipos de pacientes o
grupos de población (por ejemplo, los pobres, los de edad más avanzada, madres trabajadoras
o un sistema geográfico). Lo anterior puede ser un factor muy importante para asignar el deseo
social de algún servicio o programa específico.
Muchos tipos de efectos en la salud se han utilizado en investigación sobre costo-efectividad.
Algunos ejemplos incluyen años de vida salvados y casos detectados. Estos efectos en salud
tienen limitaciones cuando se trata de asignar recursos públicos, porque es difícil interpretar el
resultado costo-efectividad de las intervenciones que utilizan diferentes medidas de resultado
(Noyes y Holloway, 2004).
30
3.2.5.6 AVAD
Según el Global Burden of Disease (2004), los Años de Vida Ajustados por Discapacidad
(AVAD) amplían el concepto de años potenciales de vida perdidos por muerte prematura al
incluir los años equivalentes de vida sana perdidos por estar en los estados de salud o
discapacidad (enfermedad).
Un AVAD (DALY) puede considerarse como un año perdido de vida sana, y la carga de la
enfermedad puede ser pensada como una medida de la brecha entre el actual estado de salud y
una situación ideal, donde todos viven en la vejez libres de enfermedad y discapacidad.
Los AVAD de cierta enfermedad se calculan como la suma de los Años de Vida Perdidos por
Muerte Prematura (YLL, Years of Life Lost), Años de Vida Perdidos de la Población (AVP),
Años Perdidos por Discapacidad (YLD, Years Lost for Disability) y Años Perdidos por
Incidentes de la Enfermedad o Lesión (AVD).
Los AVP se calculan a partir del número de muertes de cada edad, multiplicado por la
esperanza de vida para cada edad. Los AVD (YLD) por una causa particular en un período de
tiempo determinado se calculan como sigue:
AVD (YLD) = número de casos incidentes del periodo × duración media del periodo × factor
de ponderación de la enfermedad
El factor de ponderación de la gravedad de la enfermedad refleja la severidad de una
enfermedad en una escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerte).
3.2.5.6.1 Limitantes de los AVAD
Existen problemas técnicos que limitan el uso de los AVAD y se hacen incompatibles con el
escenario de referencia (Gold, Siegel, Rusell y Weinstein, 1996; Muenning y Gold, 2001). El
AVAD es controversial, pero metodológicamente es de medición sólida. Sólida porque usa el
valor de la expectativa estándar de vida y sencillamente se calcula pudiendo hacer
31
comparaciones entre diversos países o regiones; sin embargo es controversial por la misma
manera en que es medida la calidad de vida respecto a la salud (Muenning, 2008).
Los AVAD generalmente no están basados en análisis de casos de referencia, y por muchas
diferentes razones no produce compatibilidad con los AVAC (Gold, Siegel, Rusell y Weinstein,
1996; Gold y Muenning, 2002). Por esta razón, generalmente el AVAD no debería ser usado en
un análisis costo-efectividad. Una exepción podría ser que en el campo de trabajo en países en
desarrollo no hubiera mediciones de calidad de vida (Muenning, 2008).
3.3 Los modelos epidémicos y R0
Los modelos epidémicos son un instrumento básico para entender los factores principales que
conducen una epidemia. Entre éstos, hay dos modelos que apoyan su simplicidad y utilidad
(Kermack y McKendrick, 1991): Susceptible–Infectado–Susceptible (SIS) y Susceptible–
Infectado–Recuperado (SIR).
En el primer modelo, un individuo puede hacerse infectado por un individuo infeccioso y
después de un período de tiempo, que es característico de la enfermedad, se hace susceptible
otra vez. En el segundo modelo, resulta inmunizado después del período infeccioso.
Tradicionalmente, un modelo epidémico consiste en un sistema de las ecuaciones diferenciales
que representan el cómo ocurren los acontecimientos diferentes (infecciones, retiros,
nacimientos, muertes, etcétera). La mayor parte de los sistemas son solucionados
numéricamente debido a condiciones de no linealidad y el énfasis especial es hecho sobre el
comportamiento asintótico del modelo para encontrar la contribución de los parámetros
diferentes al comportamiento de la epidemia, permitiendo a la puesta en práctica de políticas
de control más eficientes. Para revisar sobre el desarrollo de modelos epidémicos puede verse
a Bailey (1975), Anderson y May (1992) y Daley y Gani (1999).
El modelo de SIR muestra fenómenos interesantes debidos al agotamiento progresivo de
individuos susceptibles, hay una pequeña probabilidad de que la epidemia afectará la
población entera. Esto es verdad a muy altos parámetros de transmisión. Así, entre las
32
propiedades asintóticas más importantes de este modelo epidémico es el tamaño, es decir, el
número total de los individuos que fueron infectados en algún tiempo. Una cantidad
importante relacionada muy estrechamente con el costo de la epidemia, es una constante
multiplicada por la suma de la duración del período infeccioso de todos aquellos infectados.
Un parámetro importante en epidemiología es el Número Reproductivo Básico (R0), el cual se
define como el número promedio de infecciones causadas por un individuo infeccioso cuando
es introducido a una población de susceptibles (Diekmann et al., 1990), y esto pretende
plasmar la capacidad reproductiva de cualquier enfermedad. Ha habido un considerable
avance en esta área bajo la suposición subyacente de que todas las que pertenecen a los
parámetros de distribuciones exponenciales debido a que modelos estocásticos de SIR son de
Poisson homogéneo; sin embargo, los intervalos de confianza para este parámetro son más o
menos aproximados (Becker, 1989).
Los modelos de urnas parecen proporcionar un marco natural para analizar modelos
epidémicos. Incluso hay un rico acervo de literatura sobre el asunto con usos a la biología, la
ingeniería, la medicina, la física, etcétera (Johnson y Kotz, 1977). Además son de construcción
sencilla.
Estos modelos recientemente han proporcionado un modo de construir simulaciones de las
infecciones que permiten estimar la eficacia de vacunas en ajustes muy robustos (Hernández-
Suárez y Castillo-Chávez, 2000; Hernández-Suárez, 2001). Colocando pelotas al azar en un
juego de N urnas vacías, y considerando cada pelota como un intento de infección y pelotas
vacías y ocupadas como susceptible e infectado, respectivamente. En este experimento el
proceso de infección puede ser reproducido.
El número de urnas ocupadas nos permite inferir sobre el número total de pelotas lanzadas y
de aquí su inferencia sobre la capacidad reproductiva de la enfermedad. A la inversa, estos
modelos también permiten saber, si es que se conoce, el número esperado de infecciones y
obtener el tamaño epidémico.
33
3.4 Justificación
Existe un sinnúmero de ejemplos en la literatura acerca del uso de evaluaciones económicas
para los tomadores de decisiones en una gama de intervenciones en salud desde hace más de
dos décadas. Por ejemplo, el Departamento de Salud de Reino Unido comisionó una
evaluación económica para informar su decisión sobre si convendría expandir la capacidad de
los hospitales para hacer trasplantes de órganos (Buxton, 1987). Más recientemente,
innumerables jurisdicciones en el mundo han pedido a los manufactureros de las tecnologías
para la salud incluir datos de costo-efectividad en sus aplicaciones de reembolso. Estas
solicitudes están generalmente acompañadas de un juego de directrices para la valoración de
datos económicos (Hjelmgreen, Berggren y Anderson, 2001).
Todas las unidades de costeo deben ser colectadas junto con las intervenciones de salud en
evaluación. Sin embargo, los recursos en investigación generalmente son limitados y la colecta
de los datos, como tal, puede influenciar el estudio. En muchos casos, las unidades de costos
son obtenidas en estudios paralelos, tanto de estadísticas nacionales o datos aproximados de
instituciones (Kernick, 2000), dado lo anterior, en este estudio los datos son tomados en
campo y con los proveedores de los insumos.
Como se mencionó previamente, el dengue clásico junto con su forma más grave, el dengue
hemorrágico, son un problema de salud en muchas partes de México (CENAVECE, 2007).
Origina un alto costo al sector salud tanto por la atención de los pacientes como de las
campañas de emergencia para el control de vectores. Incluso tiene efectos significativos en la
economía familiar y en la de los sectores productivos, particularmente el turismo por las
alertas que se dan cuando existe un alto riego de contagio en cierta región.
Los estimados de inversión del sector salud en el estado de Colima, según datos de la
Secretaría de Salud Estatal (SSA Colima), tanto en la fase de atención como en las campañas
de prevención se estiman alrededor de veinte millones de pesos al año. Al dato anterior habrá
de agregarse el impacto a la economía familiar y los costos sociales, por los días de
incapacidad que se estima llegan a ser hasta de siete en los casos de dengue clásico. Según
cifras dadas por el área de Epidemiología de la SSA Colima en 2007, se estima que, de
34
presentarse una epidemia de dengue hemorrágico, los costos para poder enfrentar el problema
serían del orden de los sesenta millones de pesos por año.
Gálvez (2004) menciona que pese a la tendencia creciente de las evaluaciones económicas en
salud, los expertos en el tema plantean que aún son escasos y limitados los mecanismos de
diseminación de sus resultados, si se tiene en cuenta que el peso de los estudios publicados se
concentra en el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá.
Es preciso señalar que los resultados de las evaluaciones económicas se enmarcan en un
contexto, tanto en espacio como en tiempo, de ahí que la extrapolación de resultados sea
sumamente difícil en algunos casos e imposible en otros. Para subsanar lo anterior, el presente
estudio enmarca el análisis y construcción de variables que, según el Global Burden of
Disease (2004), un AVAD representa la pérdida del equivalente de un año de plena salud.
Usando AVAD, la carga de las enfermedades que causan la muerte prematura, pero poca
discapacidad (por ejemplo: ahogamiento o sarampión), puede ser comparada a la de las
enfermedades que no causan la muerte pero sí discapacidad (por ejemplo: ceguera a
consecuencia de pterigión).
Por otro lado, los cambios demográficos y el incremento de usuarios han abierto espacios para
una sobre-expansión de la demanda por servicios de salud.
Jefferson (1996), como otros autores, plantean que la economía de la salud es un marco lógico
y explícito para ayudar a los trabajadores de esta área, a tomadores de decisiones, gobiernos y
a la sociedad en general, a seleccionar opciones que permitan determinar la mejor forma de
utilizar los recursos. Nos encontramos entonces ante una brecha entre la demanda y la oferta
de servicios de salud y, ante esta situación de recursos limitados, es necesario hacer esfuerzos
significativos para lograr una adecuada asignación de los recursos, para que los gobiernos
realicen como políticas públicas las intervenciones de salud que se experimentan.
Así, con el presente estudio, se podrán mejorar las instancias locales de control del dengue y el
consecuente control de otras enfermedades, mejorando además las acciones relacionadas a la
35
vigilancia epidemiológica, alerta temprana, reacciones a emergencias, investigaciones y
gestiones participativas de los servicios con la comunidad.
3.4.1 Propósito
La investigación es una evaluación de estrategias de intervención en el estado de Colima. En
los municipios con mayor densidad de población, los cuales son: Colima-Villa de Álvarez,
Tecomán, Armería y Manzanillo. El estudio se realizó durante un periodo de ocho meses
durante el año 2008 y se valoran en costos las estrategias, se realiza una proyección del costo
médico directo con diferentes niveles de R0 para cada estrategia si se realizara en toda la
población del estado, el análisis costo-efectividad usando costo médico salvado sobre AVAD
salvados, según lo marca la metodología sugerida por Muenning (2008) y un modelo
estocástico para valorar la razón costo-beneficio.
La razón más importante de realizar una evaluación de las estrategias por los métodos
sugeridos es seguir la metodología que el GBD (2008), la cual para el análisis de carga de la
enfermedad los pasos seguidos en este trabajo, y luego poder obtener una medida de resultado
de costo-efectividad. Estos datos en Colima no se habían obtenido antes, y era preciso evaluar
en un estudio poblacional los efectos de las campañas habituales de los servicios de salud
respecto al enfoque educativo de participación comunitaria, ambas, un control y el parámetro
del PE de R0 1.2, el cual está reportado como un valor alto en la transmisión epidémica en
Colima por Chowell et al. (2007). De la misma manera, se elaboró una forma original de
evaluar la razón costo-beneficio, y fue el modelo estocástico empleando el software
Mathematica©.
Los hallazgos son útiles para estimar el costo de las intervenciones a nivel global en el estado
de Colima, igualmente para hacer estimaciones de ahorros por costos de atención médica por
incidencias de acuerdo al PE calculado. De la misma manera, los resultados otorgan una
herramienta para que los tomadores de decisiones puedan evidenciar la eficacia de sus propias
acciones como lo es la fumigación ULV. Finalmente, el modelo estocástico provee mediante el
análisis de la eficacia versus la razón costo-beneficio una metodología distinta a la manera
convencional de evaluar dicho parámetro.
36
3.4.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es la razón costo–efectividad y costo–beneficio de las nuevas estrategias contra el
dengue en Colima?
3.4.3 El problema
En estudios como el presente, no existe evidencia para decir que las alternativas a evaluar son
igualmente efectivas (A, B o AB), por lo tanto, las consecuencias en salud son valoradas en
términos de unidad de resultado natural (casos prevenidos, curados, muertes evitadas, años de
vida ganados) y los resultados se reportan como razones de costo–efectividad y costo–
beneficio (Muenning, 2008).
En el proceso de obtención de los resultados se pretende esclarecer dudas acerca de los costos
asociados al dengue y su tratamiento y control, por supuesto la efectividad de la estrategia y
los años de vida salvados por cada estrategia.
3.5 Objetivo general
Evaluar, comparar y analizar, efectiva y económicamente, diversos tipos de intervención
contra la proliferación del dengue en el estado de Colima.
3.6 Objetivos específicos
1. Estudiar la interrelación de los factores de conversión serológica y la eficacia de
las intervenciones de participación comunitaria, fumigación ULV, participación
comunitaria–fumigación ULV, así como el control.
2. Valorar económicamente las intervenciones en evaluación.
3. Valorar la razón costo–efectividad para las estrategias en evaluación.
4. Evaluar la comparabilidad del R0 y de los costos directos médicos para cada
estrategia en evaluación.
5. Evaluar con un modelo estocástico la razón costo-beneficio de las estrategias con
respecto a su eficacia.
37
3.7 Hipótesis
Las intervenciones realizadas en el estado de Colima en contra del dengue resultan costo–
efectivas con respecto al grupo control.
38
IV. Materiales y métodos
4.1 Diagrama de flujo de la metodología Se analizaron los datos sobre incidencias de dengue para definir un método de decisiones,
cuantificando la implementación de las estrategias y las consecuencias económicas de
atención y hospitalización. Posteriormente se calcularon los costos en los conglomerados del
estudio para cada estrategia en evaluación, así como los costo–consecuencias según los datos
reales de incidencia vs la eficacia de cada estrategia: por un lado, valuar los beneficios en
términos económicos (ahorros AVAD y en costos médicos directos) para el análisis costo–
efectividad y, por otro, expresar los beneficios en términos de rendimiento o resultado,
teniendo como unidades la razón costo–beneficio. Luego se realiza un estudio de sensibilidad
con la misma variabilidad de las incidencias en los conglomerados, para comparar los costos
con los resultados y con los beneficios totales. Finalmente se realizan la discusión y las
conclusiones.
39
Figura 9. Diagrama de flujo de la metodología.
4.2 Universo de trabajo
El estudio se realizó en 2008 en el estado de Colima, que cuenta con una población de 593,224
habitantes para 2008 (CONAPO, 2008).
Con datos de incidencia del ensayo aleatorio y controlado en comunidad del proyecto FOMIX-
2007-C02-75206, se elaboró un muestreo en conglomerados de 26 bloques de
aproximadamente dos hectáreas, con 10 casas y 40 muestras por conglomerado, estratificados
por localidad y por uso de suelo (zonas habitacionales y zonas comerciales o públicas).
40
4.3 Diseño del estudio
El presente estudio consiste en el seguimiento prospectivo poblacional. Donde los pacientes
permiten construir el indicador de incidencia Se realiza la evaluación de la eficacia,
efectividad, comparativo de ahorros de acuerdo al R0 y costo-utilidad, el cual posee un
enfoque estocástico.
4.4 Intervenciones contra el dengue en Colima, en evaluación
De acuerdo a los resultados del proyecto FOMIX-Colima 2007-C02-75206 (Espinoza-Gómez
F., comunicación personal, 1 de abril de 2009), éste consistió en un ensayo aleatorio y
controlado en comunidad con muestreo en conglomerados: 26 bloques de aproximadamente
dos hectáreas con 10 casas y 40 muestras por conglomerado, estratificados por localidad y por
uso de suelo (zonas habitacionales y zonas comerciales o públicas), elegidas de acuerdo a los
siguientes criterios con respecto a los habitantes:
a. Permanecer en el mismo sitio durante el día.
b. Estar expuestos a la misma tasa de picadura.
c. Compartir el área de actividad de población de Aedes.
Se elaboraron algunas variables de análisis, pero para el presente estudio sólo usaremos la
variable: Incidencia de infecciones por dengue por bloque en dos años (aparición de casos
clínicos nuevos y seguimiento de una cohorte con determinación de IgG e IgM).
La intención de realizar la medición antes mencionada es para monitorear la eficacia y
efectividad directa de las siguientes intervenciones:
• Estrategia A. Estrategias no convencionales de intervención comunitaria, integradas
con participación municipal Enfoque educativo.
• Estrategia B. Uso de nuevos productos y modalidades de aplicación. La fumigación
espacial se realiza con equipo pesado y aplicando Permetrina- Butóxido de piperonilo a
41
Ultra Bajo Volumen (ULV, por sus siglas en inglés). En la primera fase se usó de la SSA
(variable interviniente).
• Estrategia A+B.
• Control: Son los conglomerados donde no se encontró evidencia de fumigación ULV, y
donde no se realizó participación comunitaria (A) según De la Cruz-Ruíz (2010).
Algunos criterios de selección de los conglomerados están relacionados con lo siguiente:
• Barreras naturales para el Aedes (calles, avenidas o puentes).
• Dos tipos de zonas: habitacionales y públicas.
Según Gubler y Kuno (1997), el mosquito se alimenta durante el día y media tarde, por ello se
consideraron zonas en las que hubiese personas en dichos horarios, en ambos criterios
propuestos.
La figura 10 esquematiza los conglomerados y cómo se seleccionaron los bloques del
proyecto.
Figura 10. Diseño de los conglomerados en el proyecto FOMIX.
Se realizó un muestreo en racimos en tres zonas del estado de Colima:
• Colima–Villa de Álvarez.
• Manzanillo y Tecomán–Armería.
42
Estratificado en barrios, zonas y colonias, se hicieron conglomerados de aproximadamente dos
hectáreas, primero se seleccionó el racimo por aleatorización simple y las viviendas o edificios
a intervenir se seleccionaron también mediante aletorización simple.
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó tomando en cuenta la reducción de incidencia
del dengue más baja: 5% (conglomerado control), y del grupo con mejor respuesta: 25%, se
tendrán aproximadamente 24 conglomerados. Se determinaron dos hectáreas dado que, según
Gubler y Kuno (1997), el mosquito se alimenta durante el día y media tarde, además de que su
radio en que se alimenta oscila entre los 30 y 50 metros. La selección se hizo utilizando el
programa satelital Google Earth y posteriormente se definieron ocho conglomerados en
Colima–Villa de Álvarez, ocho más en Tecomán, ocho en el municipio de Manzanillo y dos
en zonas rurales del estado.
Figura 11.
Ejemplo de la división de bloques en zona conurbada Colima-Villa de Álvarez.
43
Los grupos en las zonas urbanas se diseñaron de la siguiente manera:
Grupo habitacional Colima–Villa de Álvarez Bloque 1 Fumigación
Bloque 2 Control Bloque 3 Intervención
Bloque 4 Fumigación e intervención
Grupo no habitacional Colima–Villa de Álvarez Bloque 5 Fumigación
Bloque 6 Fumigación e intervención Bloque 7 Control
Bloque 8 Intervención
Grupo habitacional Tecomán Bloque 1 Intervención
Bloque 2 Control Bloque 3 Fumigación
Bloque 4 Fumigación e intervención
Grupo no habitacional Tecomán Bloque 5 Control
Bloque 6 Fumigación Bloque 7 Intervención
Bloque 8 Fumigación e intervención
Bloque habitacional Manzanillo Bloque 2 Fumigación e intervención
Bloque 3 Fumigación Bloque 6 Intervención
Bloque 7 Control
Grupo no habitacional Manzanillo Bloque 1 Intervención
Bloque 4 Control Bloque 5 Fumigación e intervención
Bloque 8 Fumigación
4.5 La prueba diagnóstica para seroconversión
Para la obtención de resultados de seroconversión del proyecto FOMIX-Colima 2007-C02-
75206 (Espinoza-Gómez F., comunicación personal, 1 de abril de 2009) se ha evidenciado la
alta utilidad en estudios de seroprevalencia, aunque muestre limitantes en cuanto al valor
diagnóstico. Este estudio mencionado de seroprevalencia consiste en la recolección de sangre
total a través de un papel filtro y la posterior reconstitución del suero obtenido para detectar
anticuerpos IgM e IgG (Tran et al., 2006). Dicha prueba descrita por Tran et al. (2006) es la
usada para medir la conversión serológica en el presente estudio. Se menciona acerca de ella
lo siguiente:
Muestras capilares recogidas en un papel filtro con diámetros de 6 mm son de utilidad para
reconstituir 25 microlitros de sangre, que corresponden a 10 microlitros de suero que
contienen IgM e IgG y que pueden ser detectadas por cromatografía. Las aportaciones hechas
a esta prueba principalmente son en cuanto a la temperatura, en la cual deben transportarse y
mantenerse dichas muestras, el tiempo máximo en que pueden almacenarse para que exista
concordancia de la lectura, así como los reactivos en que habrá de eluirse dicho papel filtro y
obtener el suero reconstituido (Vázquez, 1998; Cuzzubbo, 2001; Hogrefe et al., 2002; Tran et
al., 2006). En cuanto a la temperatura ideal, se describe que no hay diferencia entre mantener
las muestras a 4° C o temperatura ambiente, lo cual permite que las muestras recolectadas
44
puedan ser transportadas, incluso a otro país, y no necesariamente se requiera de un
refrigerador o dispositivo especial que permita una temperatura de -20° C (Vázquez, 1998;
Tran et al., 2006). Por otra parte, el tiempo en que se han procesado estas muestras va de uno a
cinco meses, y no hay diferencias significativas en la concordancia de los resultados
(Vázquez, 1998; Tran et al., 2006). Utilizando la técnica de anticuerpos monoclonales, la
sensibilidad y especificidad de la inmunocromatografía es de 90 y 86%, respectivamente
(Cuzzubbo, 2001).
4.6 Obtención de datos
4.6.1 Cálculo del tamaño de la muestra del ensayo a evaluar
Comparación entre dos proporciones, según Velasco et al. (2003).
Para determinar la proporción esperada de la variable de interés en ambos grupos:
• Presuponer la frecuencia del resultado en el grupo 1 (p1), así como su complemento
(q1=1 - p1).
• La frecuencia del resultado que se espera en el grupo 2 (p2), así como su complemento
(q2=1 - p2).
• Nivel de confianza que se desea: 95% con una probabilidad de error α =5% (0.05).
• Establecer el poder o potencia del estudio (1- β), que se estableció en 80% que de
acuerdo a la tabla de la constante K se traduce en 6.2:
Donde: p1= 1.77 (0.0177) incidencia de dengue en los sujetos sin la intervención. q1 = 0.9823. p2= 0.5 (0.005) incidencia de dengue en los sujetos con la intervención. q2= 0.995. K= 6.2.
45
Esto es:
N= 859.58585157 + 20% de pérdidas (171.91717031) = 1031.50302188
N =1,032 con 20% de pérdidas incluidas.
4.6.2 Criterios del estudio FOMIX-Colima 2007-C02-75206
4.6.2.1 Criterios de inclusión
• Cualquier género y edad.
• Residentes diurnos de las zonas muestreadas (hogares, lugares de trabajo o estudio).
• Consentimiento informado para la toma sangre capilar y participación en el estudio
(véase anexo 1).
4.6.2.2 Criterios de exclusión
• Individuos que no acepten la punción para la obtención de muestra capilar.
4.6.2.3 Criterios de eliminación
• Individuos que emigren de las zonas en estudio antes de seis meses en que se realizará
la segunda medición de títulos de anticuerpos IgM e IgG.
4.6.3 Temporalidad
Se analizaron datos de ocho meses del año 2008, y se procesó la información mediante el
método de estimación de la enfermedad y años de vida ajustados por discapacidad salvados
(Dariush et al., 1999), así mismo se realizó la evaluación de las estrategias durante 2009.
46
4.6.4 Perspectiva
Según Muenning (2008), cuando una organización en particular incluye sólo costos y
resultados de acuerdo a sus necesidades, se dice que la investigación está conducida desde su
propia perspectiva. Esta tesis está desarrollada desde una perspectiva académica, planteando
en todo momento los resultados y discusiones de las autoridades correspondientes en salud
pública (costos institucionales y sociales). Es posible que algunos de los valores asumidos o de
las conclusiones no sean compartidos por individuos o por grupos de pacientes afectados por
determinada enfermedad.
4.7 Matriz lógica
Tabla II. Matriz lógica de la investigación.
Productos Objetivos Variables Indicadores Instrumentos/ Fuente de datos
Beneficios Eficacia Conversión serológica
IgM, IgG Prueba rápida (gota de sangre)
Ahorros Costos Institucionales Recursos usados en los servicios de salud del estado. Recursos usados de las diferentes intervenciones y R0
Datos de CAUSES (2008). Datos de campo de gastos institucionales de hospitalización del IMSS e ISSSTE
Ahorros Costos Sociales Horas y tiempo invertidos en intervenciones por parte de la sociedad
Datos sobre indicadores plurales en México (salario mínimo)
Beneficios Efectividad Años de vida ganados
Año de vida ganado por estrategia
Cálculo según GBD (2004)
Beneficio Efectividad proyectiva
Costo-beneficio Modelo estocástico Programa Mathematica©
4.8 Definición de las variables
4.8.1 Variables independientes
1) Estrategia A. Enfoque educativo. FOMIX-Colima 2007-C02-75206.
• Definición conceptual. Estrategias no convencionales de intervención comunitaria
integradas con participación municipal: enfoque educativo.
47
• Definición operacional. Se entenderá por enfoque educativo al desarrollo de la técnica
de investigación cualitativa: grupos focales, que consiste en una estrategia de
recolección de información de campo y al mismo tiempo de intervención; se le conoce
también como: entrevistas en grupo y grupos de discusión (Krueger et al., 1998;
Álvarez y Jurgenson, 2003). Mediante pláticas en comunidad y distribución de material
didáctico a los asistentes (con frecuencia quincenal) se sensibilizó e invitó de una
manera diferente a los ciudadanos con respecto a las medidas que tienen que tomar para
impedir que el Aedes aegipty se reproduzca en sus viviendas.
• Categoría. Cualitativa.
2) Estrategia B. Fumigación (variable interviniente)
• Definición conceptual. La fumigación espacial se realiza con equipo pesado
especializado, aplicando Permetrina–Butóxido de piperonilo a ULV (primera fase,
producto usado por la SSA) para control de mosquitos adultos.
• Definición operacional. Se realiza con equipo motorizado, cuya estructura de armado
va de 25 a 250 kilogramos, por lo que requieren de vehículo motororizado tipo pick up
para su instalación, transporte y operación de nebulización espacial del insecticida
dirigido a los vectores con periodicidad bimestral o trimestral, con un alcance de
penetración hasta de 100 metros y un rendimiento de 60 a 80 hectáreas por jornada,
con potencia de 18 caballos de fuerza. Se realizó una encuesta simple en esos
conglomerados para constatar la frecuencia de la fumigación por parte de la autoridad.
• Categoría. Cualitativa.
3) Estrategia AB. Enfoque educativo y fumigación
• Definición conceptual. Estrategias no convencionales de intervención comunitaria
integradas con participación municipal enfoque educativo junto con el uso de nuevos
productos y modalidades de aplicación. La fumigación espacial se realiza con equipo
pesado especializado, aplicando Permetrina–Butóxido de piperonilo a ULV (primera
fase, producto usado por la SSA) para control de mosquitos adultos.
48
• Definición operacional. Se entenderá por enfoque educativo al desarrollo de la técnica
de investigación cualitativa: grupos focales, junto con la fumigación aplicada con
equipo motorizado (descrito en la estrategia B).
• Categoría. Cualitativa.
4) Control.
• Definición conceptual. El grupo que recibe un tratamiento alternativo o un placebo.
Este diseño permite evaluar los efectos relativos a las intervenciones.
• Definición operacional. Se define al grupo control, donde por medio de entrevistas
aleatorias se encontró evidencia del no cumplimiento de los criterios de fumigación
ULV bimensual y donde no se realizó la estrategia de enfoque educativo (De la Cruz-
Ruíz, 2010).
• Categoría. Cualitativa.
4.8.2 Variables dependientes
1) Variables dependientes de costo–efectividad: costos directos de las intervenciones
• Definición conceptual. Son los relacionados con la implementación de las estrategias
en evaluación, considera el tiempo estimado del análisis (ocho meses) para la
estrategia enfoque educativo (A), fumigación ULV (B), ambas (AB) y el control de
algunos sueldos y valor de renta de oficinas.
• Definición operacional. Mide los costos de personal, de estudiantes, empleados en las
estrategias, impresiones, del uso de la computadora, renta de sala de reunión, de equipo
de fumigación, vehículos y viáticos.
• Categoría. Cuantitativa.
• Escala de medición. Continua.
Unidades de medición. Pesos y centavos.
2) Variables dependientes de efectividad: Eficacia de las estrategias.
• Definición conceptual. Según Jekel et al. (2007), la incidencia es la frecuencia
(número) de los casos de enfermedad, lesión o muerte, es decir, el número de
transiciones de sanos a enfermos, desde ilesos a los heridos, o de vivo a muerto en la
49
población de estudio durante el período de tiempo de la investigación. Se toma la
incidencia como base para calcular la eficacia de las estrategias. Esta misma medida de
eficacia sirve para hacer el análisis costo–efectividad y costo–beneficio.
• Definición operacional. Es el cambio en la seroconversión de la población en el
transcurso del estudio por cada estrategia en evaluación y se calcula comparando cada
estrategia con el control.
• Categoría: Cuantitativa.
• Escala de medición. Medida de eficacia de 0 a 1.
3) Costos directos médicos
• Definición conceptual. Son los relacionados con la prestación del servicio médico y
están relacionados con el medicamento, la asistencia, las pruebas diagnósticas,
hospitalización, tratamiento de los efectos adversos, honorarios profesionales, etcétera.
• Definición operacional. Los gastos (outcomes) hospitalarios usan la tarifa calculada
por el sistema de salud en el CAUSES (2008), la cual consta de los recursos consumidos
en atención al dengue en el país, así como los costos que tiene tasados el IMSS y el
ISSSTE, con un promedio ponderado para calcular los costos totales de hospitalización y
con base en los casos de dengue confirmados en 2008 en el estado de Colima.
Diagnóstico y tratamiento de dengue clásico
Según el CAUSES (2008), el dengue clásico es una enfermedad febril ocasionada por un virus
de la familia Flaviviridae, trasmitido por el mosquito Aedes aegypti. El hombre y los primates
son su único reservorio, su período de incubación oscila entre cinco a ocho días y se
manifiesta por fiebre de hasta 38° C, cefalea frontal, dolor retro orbitario, escalofríos,
mialgias, artralgias, náusea, vómito, dolor abdominal leve y diarrea, molestia a la luz,
conjuntivitis, faringe hiperémica, alteraciones del gusto, prurito localizado, insomnio, temor,
depresión, así como bradicardia relativa y adenopatías. Puede desarrollarse una erupción
maculopapular evanescente (10% de los casos) o petequial al final de la etapa febril. La fiebre
dura aproximadamente cinco días, durante los cuales también está el periodo de contagio. En
niños menores de cinco años, es frecuente que sólo se presente la fiebre: los casos leves son
extremadamente difíciles de diagnosticar; mientras que en casos severos puede diagnosticarse
50
trombocitopenia y hemoconcentración. El diagnóstico debe confirmarse mediante serología
(ELISA). No existe tratamiento específico, solamente es sintomático y de soporte, por lo que la
hidratación es de capital importancia. Debe evitarse la aspirina por la naturaleza hemorrágica
de la enfermedad. El diagnóstico se establece con base al cuadro clínico, la exploración física
y se apoya con estudios serológicos. Se incluyen auxiliares de diagnóstico y tratamiento
ambulatorio para la variedad clásica.
• Medicamentos. Electrolitos orales (sobre de 27.9 gr), Paracetamol (20 tabletas de 500
mg), Paracetamol (suspensión de 100 mg frasco de 15 ml).
• Auxiliares de diagnóstico. Biometría hemática y serología para dengue.
• Categoría. Cuantitativa.
• Escala de medición. Continua.
• Unidades de medición. Pesos y centavos.
Diagnóstico y tratamiento del dengue hemorrágico
Según el CAUSES (2008), el dengue hemorrágico es una enfermedad infecciosa de etiología
viral, transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. Representa un
problema importante de salud en nuestro país debido a su comportamiento endémico, con
aumento de la letalidad en los últimos tiempos. Se considera una urgencia epidemiológica que
debe tratarse de inmediato. Las manifestaciones clínicas son las descritas para el dengue
clásico, a las que se agregan los signos y síntomas siguientes: extravasación de líquido por un
incremento de la permeabilidad vascular, que se evidencia como edema, ascitis, derrame
pleural, derrame pericárdico, hemoconcentración e hipoproteinemia, trombocitopenia,
plaquetas en valores de 100,000/mm³ o menos, elevación de hemoglobina y hematocrito (esto
último consecutivo a hemoconcentración), manifestaciones hemorrágicas que pueden incluir
por lo menos una de las siguientes: prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis y
hemorragias de mucosas, sangrado gastrointestinal, sangrado por sitios de venopunción u otros
lugares.
El dengue hemorrágico puede expresarse sin choque o con choque. En la mayoría de los casos
se expresa sin choque y el monitoreo sistemático de los signos vitales, nos permite advertir
51
tempranamente esta complicación. Para anticipar el diagnóstico de choque se deben observar y
monitorear estrictamente algunos signos y síntomas de alarma: dolor abdominal, vómitos
persistentes, descenso brusco de la temperatura, inquietud, somnolencia, lipotimia y dificultad
respiratoria El diagnóstico es clínico y se apoya con análisis de laboratorio y estudios de
gabinete. El manejo del paciente en unidad de cuidados intensivos, si así se llegará a requerir,
comprende el manejo multidisciplinario del equipo médico.
Independiente del tratamiento de la enfermedad, se debe considerar su prevención y control
basada en un adecuado saneamiento doméstico. Con poco o ningún gasto, los miembros de
cada familia pueden eliminar el problema sin utilizar productos químicos (insecticidas),
únicamente evitando y eliminando los criaderos del mosquito, tapando los recipientes donde
se almacena el agua y con un paño aplicando cloro a las paredes interiores de los hogares.
Se incluye atención en urgencias, medicamentos, sangre y hemoderivados y un promedio de
tres días en terapia intensiva y dos en hospitalización para los pacientes de la Secretaría de
Salud, mientras que para los pacientes del IMSS e ISSTE sólo cuatro días de hospitalización,
dependiendo de las cifras que las instituciones atiendan.
• Medicamentos. Paracetamol (20 tabletas de 500 mg), sangre y hemoderivados.
• Auxiliares de diagnóstico. Biometría hemática, examen general de orina, serología para
dengue, gasometría en sangre, electrolitos séricos, tiempos de coagulación, rayos X de
tórax.
• Categoría. Cuantitativa.
Escala de medición. Continua.
Unidades de medición. Pesos y centavos.
4) Costos indirectos
• Definición conceptual. Son los gastos relacionados con cambios en la capacidad
productiva del individuo, fundamentalmente la pérdida de días de trabajo (horas) por
las actividades relacionadas directa o indirectamente con las estrategias en evaluación.
52
Definición operacional. En toda aplicación de las estrategias se evaluarán los tiempos
que la población invierte en su aplicación directa o indirecta.
• Categoría. Cuantitativa.
Escala de medición. Continua.
Unidades de medición. Pesos y centavos.
4.9 Evaluación
Existe el debate de que si es la teoría normativa apropiada para la evaluación económica en
salud; sin embargo, en alguna forma el análisis costo–efectividad predomina en términos de
investigación aplicada (Pritchard, 1998). En el presente estudio se usará el costo–efectividad
para el análisis de decisiones de las estrategias contra el dengue en Colima y el enfoque de
costo–beneficio, donde mediante un modelo estocástico se evalúa la componente de eficacia
de las intervenciones. Otros análisis que contribuyen al análisis de las estrategias se detallan
en este mismo apartado.
1. Variable dependiente compuesta. Incidencia de infecciones por bloque (aparición de
casos clínicos nuevos y seguimiento de una cohorte con determinación de IgG e IgM).
Para el cálculo de AVAD se usaron las bases de datos del Instituto Nacional de
Estadística y Geografía (INEGI) para la distribución de edades en el estado de Colima.
Estos mismos datos se usaron para que de manera ponderada se estimara el número de
infectados por dengue en los conglomerados estudiados. El cálculo anterior se realizó
con base a 3,000 individuos, que es el estimado medio de los individuos que se diseñó
en un inicio para que fueran sometidos a cada intervención por conglomerados. Se
hace con fines comparativos.
Para los cálculos de las tasas empleadas para la obtención de los AVAD se utilizaron
datos reales, por ejemplo: de los 4,478 casos confirmados por la SSA, sólo 356 fueron
dengue hemorrágico; por tanto, 356 / 4,478 otorgará la probabilidad de contraer dengue
hemorrágico (0.0794) una vez infectado. Los casos de dengue clásico resultan por
diferencia de acuerdo a los infectados menos los casos de dengue hemorrágico por
cada grupo de edad.
53
2. Variable independiente. Tipo de intervención.
a. Participación comunitaria con enfoque educativo (A).
b. Fumigación, variable interviniente (B).
c. Combinada participación comunitaria con enfoque educativo y fumigación
(AB).
d. Control.
Tabla III. Bloques y tratamientos finales de intervención a evaluar.
Localidad Bloque Tipo de intervención 1 B
Colima–Villa de Álvarez 2 B
3 A 4 AB 5 C 6 AB 7 C 8 AB
Tecomán 1 AB 2 B 3 B 4 AB 5 B 6 B 7 AB 8 AB
Manzanillo 1 AB 2 AB 3 B 4 C 5 A 6 AB 7 B 8 B
Los Asmoles 1 C Flor de Coco 1 B
54
3. Calcular variables de costo para las diferentes intervenciones y grupo control. En
relación a los datos recabados por el personal que implementa la participación
comunitaria (enfoque educativo) se efectúa la valoración de costos para los ocho meses
que dura el ensayo comunitario aleatorizado. Se usan estándares medios de sueldos de
profesionales, de la beca CONACYT para estudiantes con algunos ingresos adicionales,
entre otros aspectos que se detallan en la sección de resultados. Los conceptos usados
en la valoración de costos son en la participación comunitaria: tiempo de maestros,
tiempo de estudiantes, tiempo de ciudadanos que invirtieron en recibir las pláticas y en
trabajar en sus propios hogares, tiempo de equipo (empleados), impresiones, uso de
computadora, sala de trabajo y viáticos. Igualmente, con respecto a la fumigación ULV
(variable interviniente) se midieron en extensión y área los 20 conglomerados en donde
la Secretaría de Salud efectuó la fumigación ULV, se cuantificó económicamente la
intervención fumigación usando parámetros reales de sueldos y salarios de trabajadores
de la Secretaría de Salud, tiempos de fumigación a la velocidad indicada (10 km/hr), el
que la camioneta con fumigante tiene que pasar dos veces por cada calle, así como
datos de arrendamiento particular de ciertos equipos de fumigación y vehículo (pick
up) para una estimación más acertada. Los conceptos usados en la valoración fueron:
tiempo de coordinadores y directivos, tiempo de personal técnico de la Secretaría de
Salud, tiempo de ciudadanos al abrir y cerrar sus ventanas y puertas.
4. En un primer paso, para obtener los costos del análisis costo–efectividad fue necesario
identificar los recursos relevantes que serían consumidos (Gold et al., 1996). Se
consideraron ocho meses para costos: un mes de trabajo previo, seis meses de
intervención y un mes para obtener resultados y concluir.
5. Con respecto a los costos directos de atención a enfermos de dengue y dengue
hemorrágico, se toman los datos de los costos de cada estrategia usada y medida; para
los gastos (outcomes) hospitalarios se usa la tarifa calculada por el sistema de salud en
el CAUSES (2008), la cual consta de los recursos consumidos en atención del dengue en
el país, así como los costos que tiene tasados el IMSS y el ISSSTE, usando una promedio
ponderado para calcular los costos totales de hospitalización y con base en los casos de
dengue confirmados en 2008 en el estado de Colima.
55
6. Análisis de las intervenciones A (participación comunitaria), B (variable interviniente
fumigación) y AB (participación comunitaria junto con fumigación) durante un
periodo de ocho meses. Analizar los niveles de IgM a IgG en los individuos de las
zonas estudiadas para determinar la situación serológica y posteriormente a los seis
meses (en los mismos individuos) para determinar si hubo seroconversión y en qué
proporción. La técnica utilizada para la detección de IgM e IgG en el proyecto FOMIX
75206 fue inmunocromatografía, en un dispositivo DUO con marcaje (oro coloidal)
para las dos inmunoglobulinas.
7. Variable interviniente fumigación (B). Algunos bloques recibieron fumigación espacial
a ULV durante el estudio, como parte de las estrategias que utilizan las autoridades
estatales de salud en el control del dengue. Se analizó el efecto de esta intervención
durante el diseño y se detectaron controversias sobre su efectividad en matar mosquitos
dentro de las casas. La mayor parte de las veces, el viento toma control de la dirección
de la nube de insecticida; si el viento está en contra, la nube se deposita en las
viviendas del lado opuesto de la calle. La presencia de árboles en las banquetas detiene
parte de la nube de insecticida. Estructuras como bardas altas, puertas y ventanas
cerradas, patios localizados detrás de las casas se suman a restar la penetración del
insecticida en el interior de las viviendas. La biología del Aedes aegypti indica que es
un mosquito endofílico, es decir que después de alimentarse de sangre, prefiere
digerirla protegido dentro de la casa. Este comportamiento confirma la necesidad de
que el rociado ULV penetre en las viviendas. Algunos resultados documentados sobre
mortalidad de las poblaciones de Aedes aegypti dentro de las casas van en un rango de
5–90%, usando mosquitos dentro de jaulas experimentales. Por otra parte, Focks et at.
(1987) demostró en Louisiana que cuando únicamente se aplica ULV en vehículos y no
se eliminan criaderos de los patios, las poblaciones de mosquitos recuperan los niveles
en dos o tres semanas.
8. Análisis del segundo muestreo en cada conglomerado para volver a calcular incidencia
y eficacia de las intervenciones.
9. Análisis de los Años de Vida Perdidos (YLL, por sus siglas en inglés) y los Años
Vividos con Discapacidad (YLD, por sus siglas en inglés) de cada estrategia según la
metodología sugerida por el GBD (2004).
56
10. Cálculo de AVAD para medir el impacto de las intervenciones con respecto a un R0 de
1.3 que, según Chowell et al. (2007), es un valor de referencia alto, de acuerdo a los
rangos utilizados en su estudio (de 1.15 a 1.33).
11. Cálculo del costo evitado de cada estrategia con respecto al control.
12. Valoración de la razón costo–efectividad de las estrategias.
13. Análisis de las implicaciones en costos directos hospitalarios que generan las
estrategias a diversos valores de R0, en un rango de 1.05 a 1.5. Para el cálculo de estos
valores se estimaron las tasas de hospitalización con base a la información de casos
confirmados en 2008 en el estado de Colima, y el promedio ponderado de
hospitalizados con base a su frecuencia con respecto a los datos de fiebre por dengue
hemorrágico confirmados en las instituciones públicas de salud en el estado.
14. Análisis de la razón costo–beneficio de las estrategias. Se usó el programa de cómputo
Mathematica© y se establecieron las ecuaciones para cada estrategia y su razón costo–
beneficio con sus respectivos límites de confianza, de acuerdo a la eficacia de las
intervenciones.
15. Conclusiones y discusión.
4.10 Análisis de las decisiones
4.10.1 Formulación de las reglas para las decisiones
En el presente estudio se manejan varios enfoques, uno es el de costos de cada estrategia;
otro es el de cálculo de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), junto con su
análisis YLL y YLD; seguido por el de efectividad de costos directos por gastos médicos
hospitalarios a distintos niveles de potencial devastador de la epidemia (R0) y, por último,
el enfoque costo–beneficio, que ofrece un criterio de decisión claro y muestra el
predominio de la estrategia con mejor razón costo–beneficio.
Si el valor monetario de los beneficios ($B) excede el valor monetario de los costos ($C),
entonces la intervención es aceptable. Esto significa que el beneficio neto es positivo ($B -
$C > 0) o bien que la razón beneficio sobre costo excede el 1 ($B/$C > 1). Algunos autores
informan relaciones costo–beneficio en lugar de relaciones beneficio–costo. En este caso,
57
la regla de decisión es que la relación debe ser menor que uno, aunque las reglas de
decisión reflejen sólo el costo y el beneficio total, no su distribución.
4.11 El modelo Susceptible–Infectado–Recuperado (SIR) En el presente estudio aplicamos el R0 para encontrar expresiones para:
• El tamaño de la epidemia.
• La estimación del número reproductivo básico de cierta enfermedad.
En un modelo estocástico, cada individuo infeccioso tiene contactos con el otro —escogido al
azar— a cierta tasa λ; es decir, cierto número de contactos por unidad de tiempo. Como
contacto se define cualquier actividad que causará la infección de un susceptible por un
individuo infeccioso. Una vez que un individuo se infecta, se recupera a una tasa µ. En
modelos estocásticos, ambos parámetros λ y µ son asumidos para ser los parámetros de
distribuciones exponenciales, por tanto, conducen a un proceso de Poisson homogéneo para
ambos acontecimientos: infecciones y recuperaciones.
Asumiendo un tamaño constante demográfico como N, entonces la N = I + S + R. Así, el
estado del proceso del tiempo t puede ser identificado como X(t) = {St, It}; es decir, el número
de individuos infectados y recuperados en el tiempo t. Cuando hay infectados I y susceptibles
(a infección) S, las probabilidades de transición son:
P (X t+δ = {St – 1, It +1} | Xt = {St, It}) = λ It St / N + o (δ)
P (X t+δ = {St, It - 1} | Xt = {St, It}) = µIt + o (δ)
El parámetro principal que conduce la epidemia es el número reproductivo básico, R0. Este
parámetro recibe varias definiciones, principalmente en el contexto del número esperado de
infecciones que un individuo puede causar, ya que la cantidad de éstas está claramente
influenciado por el número de susceptibles disponibles (Diekmann et al., 1990).
Al haber infecciones claramente se produce un agotamiento continuo de los susceptibles, por
lo que la primera infección individual tiene mayor número de infecciones que el segundo, y así
continuamente. Esto es, si el número esperado de infecciones causadas por el primer individuo
58
es menor o igual a uno, la epidemia se acabará rápidamente con la probabilidad de uno. De
aquí la importancia de calcular R0.
El parámetro más importante en el curso de una epidemia es R0. Hernández-Suárez (2002)
propuso una definición simple al respecto:
R0 es el numero esperado de contactos que un individuo infectado tiene durante todo su
periodo infeccioso, definiendo como contacto cualquier acto que puede causar la
infección del susceptible.
Para revisar R0, sus propiedades o reglas generales para su cálculo, consúltese Heesterbeek
(1996) y Diekmann y Heesterbeek (2000). Así mismo, Hernández-Suárez (2002) propuso un
algoritmo simple para calcular R0 basándose en las cadenas de Markov, y que pueden ser
aplicadas a los modelos epidémicos estocásticos (Hernández-Suárez y Mendoza-Cano, 2009).
En los modelos estocásticos SIR puede mostrarse que el número de contactos de un individuo
infectado durante toda su vida infecciosa es una variable aleatoria geométrica con el parámetro
µ / ( λ + µ ), que es:
P (X = k) = ( λ / λ + µ)k (µ / β + µ’) k = 0.1,2,…
La función de probabilidad de masa de número de infectados puede reescribirse como:
P (X = k) = ( R0 / 1 + R0)k (1 + R0)-1 k = 0.1,2,…
Kermack y McKendrick (1991) derivaron una expresión para el tamaño de epidemia SIR como
la única raíz para la ecuación de:
x = N (1- e –R
0x/N).
Con esta última expresión es posible calcular diversos escenarios para medir las estrategias
contra el dengue, en función del peor escenario para Colima y su impacto en costos y
consecuencias.
59
4.12 Método estocástico costo–beneficio
Este es el costo implementando la estrategia A en función de la eficacia (x) y su costo
(CostoE).
A = N ⋅ y ⋅ (1-x) ⋅ pdc ⋅ Cdc + N ⋅ y ⋅ (1-x) ⋅ pdh ⋅ Cdh +CostoE
CostoE + Cdc ⋅ N ⋅ pdc (1-x) y + Cdh ⋅ N ⋅ pdh (1-x) y
Este es el costo sin estrategia (control) (x = 0)
B = N ⋅ y ⋅ pdc ⋅ Cdc + N ⋅ y ⋅ pdh ⋅ Cdh + C sin Est
C sin Est + Cdc ⋅ N ⋅ pdc ⋅ y + Cdh ⋅ N ⋅ pdh y
Este es el ahorro (beneficio, B - A)
Ahorro = B - A
-CostoE + C sin Est + Cdc ⋅ N ⋅ pdc ⋅ y + Cdh ⋅ N ⋅ pdh ⋅ y - Cdc ⋅ N ⋅ pdc (1-x) ⋅ y - Cdh ⋅ N ⋅ pdh (1-x) ⋅ y
Por lo tanto, para que la estrategia empleada se pague sola necesita que B - A = 0, por lo tanto
se requiere x:
Solve [B –A = = 0, x]
Esta es la razón costo–beneficio
Simplificando
Por lo tanto, la función que expresa la relación costo–beneficio, como función de x (eficacia
es):
60
Definiendo variables en Mathematica©: N = 1,000 individuos. y = 19/63 incidencia control. pdc = 0.9205 probabilidad de obtener dengue clásico una vez infectado. pdh=1 – pdc probabilidad de obtener dengue hemorrágico una vez infectado. Cdc = $483.21 costo ponderado de atención del dengue clásico en Colima. Cdh = $24,857 costo ponderado de atención del dengue hemorrágico en Colima. CestA = $305,160/3 costo de la estrategia A, participación comunitaria. CestB= $347,239/3 costo de la estrategia B, fumigación ULV. CestAB = CestA+CestB costo de la estrategia AB, participación comunitaria y fumigación ULV. CsinEst = $144,589/3 costo sin estrategia (control). Co = {CestA, CestB, CestAB}.
4.12.1 Análisis de sensibilidad
4.12.1.1 Estrategia (A): Participación comunitaria
Esta es la media y la desviación estándar de la eficacia de la estrategia participación
comunitaria.
µ = 0.4233. σ = 0.72142.
Calculando la distribución normal de la eficacia para la estrategia participación comunitaria:
Eficacia = Normal Distribution [µ, σ]
4.12.1.2 Estrategia (B): Fumigación
Esta es la media y la desviación estándar de la eficacia de la estrategia fumigación ULV:
µ = 0.5263. σ = 0.3196.
Calculando la distribución normal de la eficacia para la estrategia fumigación ULV:
Eficacia = Normal Distribution [µ, σ]
61
4.12.1.3 Estrategia (AB): Participación comunitaria y fumigación
Esta es la media y la desviación estándar de la eficacia de la estrategia participación
comunitaria y fumigación ULV:
µ = 0.5230. σ = 0.2864.
Calculando la distribución normal de la eficacia para la estrategia participación comunitaria y
fumigación ULV:
Eficacia = Normal Distribution [µ, σ]
4.13 Aspectos éticos
Para obtener los datos de seroconversión del ensayo en comunidad fue necesaria una punción
en el dedo índice del paciente. Se considera un estudio de baja invasividad (por la muestra de
sangre) y para su aprobación se contó con la autorización del Comité Institucional de
Investigación de los Servicios de Salud del Estado. Para cada persona se obtuvo
consentimiento informado (véase anexo 1).
62
V. Resultados
5.1 Resultados de las evaluaciones según sus incidencias
El indicador central de la eficacia de las intervenciones es el de incidencia, antes y depués de
cada intervención.
Se estudiaron 26 bloques (conglomerados) entre mayo y junio de 2008. Y dentro de ese
número de conglomerados de 987 personas inicialmente incluidas en el estudio, solamente se
pudo dar seguimiento a 407 (para un segundo muestreo serológico posterior a ocho meses).
De acuerdo con Espinoza (2002), una forma más racional de explorar la dinámica de
transmisión del dengue es a través de la estimación del valor de R0, cuyo valor permite
predecir el costo total o riesgo acumulado que tendría la transmisión en una comunidad, de
manera más confiable en comparación con los estudios de prevalencia tradicionales basados
en la captación pasiva de datos clínicos, ya que es bien conocido que un porcentaje
significativo de infecciones por dengue son asintomáticas y muchos enfermos no acuden a
consulta y, por ende, no son captados por el sistema de vigilancia.
En la tabla IV se muestra la distribución de las 407 personas que se lograron seguir durante el
periodo de ocho meses por cada bloque y localidad. En esa misma tabla se muestra la
aparición de casos nuevos de infección por dengue, ya sea por seroconversión IgG, por
presencia de IgM o por cuadro clínico más seropositividad. El total de casos nuevos fue de 69
entre los 407 individuos, lo que representa una incidencia cruda total de 17% (IC95%: 13.3–
20.6%) en seis meses (aproximadamente 2.8% mensual, considerando que en el segundo
muestreo se encontraron únicamente casos positivos a IgG, lo que indica que la infección
sucedió al menos dos meses antes de la última toma).
63
Tabla IV. Incidencia de casos de infección por virus del dengue por cada bloque explorado.
* En el bloque 7 de Colima (IUBA de la Universidad de Colima) sólo se rescataron dos muestras, siendo ambas positivas (100%), pero se hizo ajuste a una tasa mínima esperada de 55%. ** Incidencia cruda 17% (IC a 95%: 13.3–20.6). Fuente: Espinoza (2009) en comunicación personal el 1 de abril.
5.2 Efecto de las intervenciones sobre la incidencia en forma global
En la tabla V se observa el número de individuos por cada bloque con respecto al tipo de
intervención recibido. Para fines de comparación solamente se analizaron aquellos con
aplicación de fumigación espacial (ULV) y los que recibieron campaña informativa
personalizada en su fase intensiva.
Localidad Bloque Personas en 2º muestreo
Seropositivo IgG o IgM
Caso nuevo clínica+ IgM Tasa relativa
1 11 3 (4.6%) 0.272 Colima–Villa de Álvarez 2 13 2 (3.1%) 0.153
3 13 4 (6.2%) 0.300 4 16 4 (6.2%) 0.250 5 19 4 (6.2%) 0.210 6 16 4 (6.2%) 0.250 7 2 2 (3.1%) 0.550* 8 22 0 1 0.045
Subtotal Tecomán 1 18 0 0.000
2 17 1 (1.5%) 0.058 3 17 5 (7.8%) 0.294 4 9 2 (3.1%) 0.220 5 14 0 0.000 6 14 3 (4.6%) 0.210 7 9 2 (3.1%) 0.222 8 19 3 (4.6%) 0.157
Subtotal Manzanillo 1 9 1 (1.5%) 0.111
2 17 2 (3.1%) 0.117 3 20 4 (6.2%) 0.200 4 28 8 (12.5%) 4 0.444 5 10 0 0.000 6 11 2 (3.1%) 0.181 7 16 1 (1.5%) 0.062 8 27 3 (4.6%) 0.111
Subtotal Los Asmoles 1 14 1 (1.5%) 0.071 Flor de Coco 1 26 3 (4.6%) 0.115
Totales 26 407 64 5 0.17**
64
Tabla V. Efecto de las intervenciones sobre la incidencia en forma global.
Fumigación ULV (B)
Participación Comunitaria (A)
Participación Comunitaria y Fumigación ULV (AB) Control
Casos 175 23 146 63
Cuenta (+) 25 4 21 19
Incidencia 0.1428 0.1739 0.1438 0.3015 Fuente: Espinoza (2009) en comunicación personal el 1 de abril.
En la tabla VI se presenta el cálculo para la eficacia de las intervenciones en evaluación. Al
comparar la incidencia promedio de cada estrategia con la de control se obtiene la incidencia
tratada y se le resta la eficacia de uno para calcular la eficacia de cada estrategia. Así se
obtienen las eficacias respecto al control, y con ello la primera medida de resultado de
evaluación.
Tabla VI.
Análisis de incidencias y eficacia de las intervenciones.
Nombre estrategia Denominación Casos Cuenta Incidencia Incidencia tratada control Eficacia
Participación comunitaria y
Fumigación ULV AB 146 21 0.1438 0.4769 0.5230
Fumigación ULV B 175 25 0.1428 0.4736 0.5263 Participación comunitaria A 23 4 0.17391 0.5766 0.4233
Control C 63 19 0.3015 1 0
5.3 Análisis de costos de las estrategias
Como se observa en la tabla VII, los gastos para la intervención participación comunitaria
fueron de 305,160 pesos. Tuvo apenas 42,079 pesos menos que la fumigación ULV (tabla
VIII). Sin embargo, puede observarse que el tipo de gasto para la fumigación ULV incluye
equipo y vehículos. Por lo tanto, los costos de mantenimiento y de desgaste propio de los
insumos afectan considerablemente conforme pasa el tiempo. Para fines de esta investigación
sólo se toman los gastos de la intervención en el tiempo dado.
65
Tabla VII. Gasto de la intervención de la participación comunitaria.
Concepto Periodo Planificación Implementación Evaluación Comunicación Total Costo ($)
Tiempo maestros Horas 170 480 200 240 1,090 59,950.00
Tiempo estudiantes Horas 480 100 240 820 11,480.00
Tiempo ciudadanos Horas 240 240 38,400.00 Tiempo equipo
(empleados) Meses 0.5 2 1 3.5 42,000.00
Impresiones Unidades 66 360 140 566 2,830.00
Computadora Horas 100 160 50 40 350 3,500.00
Sala de trabajo Mes 2 2 2 2 8 48,000.00
Viáticos $ 300 día Evento/día laborados 25 40 10 35 110 99,000.00
Total intervención 305,160.00 Consideraciones: Horas asesor: tomando en consideración $40,000/mes de ingresos, $55 pesos/hr laborable mes. Horas estudiante: tomando en consideración $10,000/mes de ingresos. $13.88 pesos/hr laborable mes. Tiempo ciudadanos: 0.5 hr/sesión de participación comunitaria y 1.0 hrs de acciones en casa, por 10 casas, 12 conglomerados y dos personas, tomando dos Salarios Mínimos (SM) a $40 pesos el SM. Tiempo equipo de trabajo: dos meses implementando estrategia a $4,000/mes, por tres empleados. Impresiones: tomando a $5 la impresión en ciber convencional. Computadora: tomando las horas de trabajo requeridas en la computadora para esa estrategia $10 pesos/hr en ciber convencional. Sala de trabajo con aire acondicionado: tomando en cuenta la renta de un local a $6,000/mes por ocho meses. Viáticos para el equipo de trabajo: $300/día, por tres elementos, incluye combustible para transporte.
Tabla VIII. Gasto de la intervención fumigación ULV.
Concepto Periodo Capacitación Implementación Evaluación Total Costo ($)
Tiempo de coordinadores y directivos Horas 20 200 50 270 81,000.00
Tiempo personal técnico de la Secretaría de Salud Horas 40 320 360 7,589.00
Tiempo ciudadanos Horas 440 440 4,400.00 Equipo de fumigación Horas 480 480 144,000.00 Vehículo para fumigar Días 15 15 26,250.00
Sala de reunión Mes 2 4 2 8 56,000.00 Viáticos $ 400/ día Día 10 15 10 35 28,000.00 Total intervención 347,239.00
Consideraciones: Tiempo de coordinadores y directivos: tomando en consideración un coordinador y un directivo del programa de Salud. 20 hrs/capacitación anual y 200 horas de implementar la vigilancia en 20 bloques para fumigación, y 50 hrs de rendir informes, a $150/h $40,000/mes de ingresos, $55 pesos/hr laborable mes. Tiempo personal técnico SS: tomando en consideración una persona de Salud en camioneta de fumigación con carga social de 40 horas de capacitación anual y 320 horas de implementación (15 días tiempo completo), $10,000/mes de ingresos, $13.88 pesos/hr laborable mes. Tiempo ciudadanos: a tres minutos por casa para abrir ventanas y puertas, dos habitantes por casa; 55 casas/bloque y 20 bloques ULV; 1,100 casas y cuatro periodos, por dos SM/8 hrs a $10/hr. Equipo de fumigación: renta de equipo de fumigación ULV con fumigante, valor del equipo: 400,000 pesos. Considerando 300 pesos /hr. ocho horas en 15 días y cuatro periodos de fumigación. Vehículo para fumigar: renta de vehículo pick up para fumigar 20 conglomerados ULV, en 15 días y cuatro periodos de fumigación, con costo de $1,500/día. Sala de trabajo con aire acondicionado: tomando en cuenta la renta de un local a $6,000/mes por ocho meses. Viáticos para el equipo de trabajo: $400/día, por dos elementos, incluye combustible para transporte.
66
Para las estrategias de enfoque educativo (A) y fumigación ULV (B) se suman los dos costos y,
puesto que ambas variables son independientes una de la otra, dan como resultado (AB) =
653,399.00 pesos.
Con respecto al grupo control, se supuso el gasto de 144,589 pesos (véase tabla IX); para el
cálculo de este monto se consideró el tiempo de coordinadores y directivos, de personal
técnico de la Secretaría de Salud —el necesario para atender los cuatro grupos control en el
estudio por ocho meses que duró el estudio—.
Tabla IX.
Costos considerados en la estrategia control.
Concepto Periodo Capacitación Implementación Evaluación Total Costo ($)
Tiempo de coordinadores y directivos Horas 20 200 50 270 81,000.00
Tiempo personal técnico de la Secretaría de Salud Horas 40 320 360 7,589.00
Sala de reunión Mes 2 4 2 8 56,000.00 Total intervención 144,589.00
5.4 Análisis de la efectividad y costos médicos directos asociados a las
estrategias Se realizó el cálculo por tres mil habitantes para cada estrategia respecto a los costos de
dengue clásico y hemorrágico y AVADS. La base de estos cálculos puede verse en el anexo 2,
donde para cada grupo de edad se calcularon el número de infectados y hospitalizados en un
año, la mortalidad y años perdidos por persona. Lo anterior para obtener los YLL y los YLD los
cuales sumados son los AVADS.
En la tabla X se presenta el resumen del análisis de efectividad y costos por cada estrategia en
evaluación. Puede observarse el análisis de costos evitados respecto al control y la efectividad
en AVAD evitados respecto al control, y al peor escenario (PE o WCS, Worst Case Scenario) en
el valor medio de 1.2 (Chowell, 2007). Como se observa en la misma tabla X, los costos del
PE son de 613,736 pesos más que en el control.
67
Tabla X. Costos hospitalarios, ambulatorios y efectividad asociados para cada estrategia.
Estrategia Costo estrategia
Efectividad (AVAD
evitados respecto a control)
Efectividad (AVAD
evitados respecto a PE)
AVAD Costos dengue clásico
Costos dengue
hemorrágico
Costos evitados
respecto a control
Costos totales
AB $652,399 6.928206846 9.983637871 6.317034912 $191,943.10 $706,655.06 $477,727.36 $1,550,997
B $347,239 6.971179873 10.0266109 6.274061885 $190,637.37 $701,847.88 $789,000.28 $1,239,724
A $305,160 5.607253376 8.662684401 7.637988382 $232,080.28 $854,423.51 $637,060.75 $1,391,664
Control $144,589 0 3.055431025 13.24524176 $402,456.67 $1,481,678.86 $2,028,725
PE $0 0 16.30067278 $564,437.22 $2,078,024.19 $2,642,461
En la figura 12 se observa la gráfica de barras del ahorro por gasto médico evitado respecto al
control, así como la estrategia fumigación ULV (B) que evita más costos hospitalarios con
789,000; seguido de la estrategia de participación comunitaria (A) con 637,061 pesos.
Figura 12.
Ahorro por gasto médico evitado respecto a control.
En la figura 13 se presentan los AVAD evitados respecto al control. Este gráfico es una muestra
de la paridad en carga de la enfermedad de la estrategia fumigación (B) y participación
comunitaria junto con fumigación (AB).
68
Figura 13. AVAD evitados respecto a control.
La figura 14 muestra la razón costo–efectividad de las intervenciones en evaluación. Dicha
razón es solamente la división del costo evitado entre los AVAD evitados por cada estrategia.
Figura 14. Razón costo–efectividad de las intervenciones.
AB B A
Razón costo–efectividad
$68,953/AVAD evitado
$113,180/ AVAD evitado
$113,613/ AVAD evitado
69
5.5 Años de vida perdidos y años de vida perdidos por discapacidad
La figura 15 esquematiza los AVAD tomando en consideración las estrategias en evaluación
con respecto a control y al peor escenario (PE) (1.2). Pueden apreciarse en esta misma figura
los Años de Vida Perdidos (YLL, por sus siglas en inglés) y los Años Perdidos por
Discapacidad (YLD, por sus siglas en inglés), que juntos suman los AVAD.
Figura 15.
Análisis de YLL y YLD.
5.6 Análisis de costos directos de hospitalización con respecto a R0
En la tabla XI se presentan los casos confirmados y hospitalizados por institución en el año
2008. Se puede observar que por cada institución se obtuvieron los datos de casos confirmados
por dengue y hospitalizados por la misma enfermedad. En esta tabla se consideran las
instituciones públicas de salud ISSSTE, IMSS y SSA. Para obtener un costo homogéneo, en el
estudio se usó el promedio ponderado que se muestra en la tabla XIII; se solicitó la
información respectiva a las áreas de epidemiología y directivos de cada institución de salud
pública en el estado previamente mencionadas, que a su vez refirieron datos oficiales para
determinar los costos de atención hospitalaria, lo que aduce la falta de información
generalizada al respecto.
70
Tabla XI. Casos confirmados de dengue hemorrágico vs hospitalizados
en instituciones públicas de salud en Colima.
Institución Confirmados Hospitalizados ISSSTE 31 (8.7%) 31 (10.5%) IMSS 142 (39.88%) 132 (44.7%) SSA 183 (51.4%) 132 (44.7%)
Total 356 295
En la tabla XII se observan los costos de tratamiento individual por paciente de dengue
clasificado por institución pública de salud ISSSTE, IMSS y SSA.
Tabla XII.
Costos de tratamiento individual por paciente de dengue.
Institución Dengue clásico Dengue hemorrágico ISSSTE $478.00 $12,540.00 IMSS $478.00 $12,540.00 SSA $489.65 $40,068.00*
Total $1,445.65 $65,148.00 * Basado en manual CAUSES (2008).
En la tabla XIII se muestra el promedio ponderado con respecto al gasto de los enfermos de
dengue. Se calculó el promedio de hospitalizados por institución pública de salud, y se
ponderó por su costo individual para obtener un costo total por tipo de dengue.
Tabla XIII.
Promedio ponderado del gasto de enfermos de dengue.
Promedio hospitalizados por institución (probabilidad) Dengue clásico Dengue
hemorrágico ISSSTE 0.105084746 ) $50.23 $1,317.76 IMSS 0.447457627 $213.88 $5,611.12 SSA 0.447457627 $219.10 $17,928.73
Total $483.21 $24,857.61
Se estudiaron y calcularon, de acuerdo a Hernández-Suárez y Mendoza-Cano (2009), el
número de infectados para el estado de Colima, considerando 600,000 habitantes en su
totalidad.
71
En la tabla XIV se muestran el número de infectados y la incidencia respectiva.
Tabla XIV.
Número de infectados e incidencia de acuerdo al R0.
R0 Número de infectados Incidencia por 600,000 individuos
1.05 56221 0.0937 1.1 105680 0.1761
1.15 149401 0.2490 1.2 188219 0.3136
1.25 222822 0.3713 1.3 253782 0.4229
1.35 281576 0.4692 1.4 306607 0.5110
1.45 329214 0.5486 1.5 349687 0.5828
En la tabla XV se observan para cada valor de R0 de 1.1 a 1.5, los valores de incidencia y
junto con los casos proyectados para 600,000 individuos en el estado de Colima. De los
cuales se desglosan el número de casos de dengue clásico, hemorrágico y los costos directos
provenientes de la atención de dichos enfermos por cada estrategia evaluada, asi como el
control y el PE con el valor de 1.2.
Tabla XV.
Datos del modelo proyectivo para calcular los costos directos de hospitalización por dengue hemorrágico y atención por dengue clásico para diferentes valores de R0, en las
estrategias en evaluación para efectos de realizar un análisis de sensibilidad.
PE y escenarios de
estrategias
Valores de incidencia con respecto a las estrategias en
evaluación
Casos proyectados de dengue (total)
Casos proyectados de dengue
hemorrágico
Casos proyectados de dengue clásico
Costos directos de hospitalización por dengue
hemorrágico y atención por dengue clásico para diferentes valores de R0
R0 1.1
PE 0.17613333 105680 8402 97278 $220,063,602
Control 0.16937787 101627 8079 93548 $211,623,226
A 0.09769640 58618 4660 53958 $122,063,342
AB 0.08029072 48174 3830 44344 $100,316,424
B 0.08085219 48511 3857 44654 $101,017,938
R0 1.2
PE 0.31369833 188219 14963 173256 $391,939,356
Control 0.30166667 181000 14389 166611 $376,906,813
A 0.17400000 104400 8299 96101 $217,398,184
AB 0.14300000 85800 6821 78979 $178,666,324
B 0.14400000 86400 6869 79531 $179,915,738
72
R0 1.3
PE 0.42297000 253782 20176 233606 $528,464,999
Control 0.40674730 244048 19402 224646 $508,196,116
A 0.23461004 140766 11191 129575 $293,125,274
AB 0.19281170 115687 9197 106490 $240,901,805
B 0.19416003 116496 9261 107235 $242,586,433
R0 1.4
PE 0.51101166 306607 24375 282232 $638,465,565
Control 0.49141219 294848 23440 271408 $613,977,692
A 0.28344438 170067 13520 156547 $354,139,619
AB 0.23294567 139767 11111 128656 $291,045,779
B 0.23457466 140745 11189 129556 $293,081,064
R0 1.5
PE 0.582811667 349687 27800 321887 $728,173,551
Control 0.560458358 336275 26734 309541 $700,244,995
A 0.323269904 193962 15420 178542 $403,898,218
AB 0.265675840 159406 12673 146733 $331,939,340
En la figura 16 se muestra la gráfica de costos directos de hospitalización derivados de cada
estrategia en evaluación, suponiendo una población de 600,000 individuos con respecto a una
incidencia de 0.31369, que corresponde al valor de R0 de 1.2.
Figura 16.
Costos directos de hospitalización por dengue hemorrágico y atención por dengue clásico para diferentes valores de R0, de acuerdo a las estrategias en evaluación.
73
En la figura 17 se muestran los valores para fumigación ULV (B) y participación comunitaria
junto con fumigación ULV (AB). Mismos que están casi traslapados, sin embargo existe una
diferencia mínima para participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) con respecto
a fumigación ULV (B); lo que se traduce en una efectividad mayor (aunque mínima) en ahorros
de costos médicos directos para participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB). La
estrategia al hacer el balance costo–efectividad no es tan costo–efectiva por la mínima
diferencia en las razones costo–efectividad entre ambas estrategias: AB y B (figura 14).
Figura 17.
Costos directos de hospitalización por dengue hemorrágico y atención por dengue clásico para diferentes valores de R0, en las estrategias en evaluación. Valores para B y AB.
5.7 Análisis del modelo estocástico costo-beneficio
Se elaboró mediante el software Mathematica©, sustituyendo los valores en el estudio para
cada estrategia la razón costo–beneficio en función a la eficacia (x). El modelo de hecho se usa
para realizar un análisis de sensibilidad del análisis de costo-beneficio utilizando diferentes
valores de eficacia. Entonces para la estrategia A, B y AB respectivamente éste será:
-0.526186 + 7.17775 x -0.583604 + 6.30794 x -0.778373 + 3.3574 x
74
Las ecuaciones de las rectas anteriormente descritas significan el comportamiento de la razón
costo–beneficio respecto a la eficacia (x). Dado lo anterior, podemos observar en la figura 18
que la estrategia A (en azul) presenta dominancia sobre las otras dos estrategias B y AB, en
color rojo y verde respectivamente. Los datos para la construcción de esta gráfica se muestran
en el anexo 3.
Figura 18.
Razón costo–beneficio en función de la eficacia con las tres estrategias en evaluación de acuerdo al modelo estocástico costo–beneficio.
Límites de confianza del modelo estocástico. A B AB
Promedio (incidencias) 0.1538 0.1482 0.1558 Varianza (incidencias) 0.0473 0.0092 0.0074
Varianza (eficacia) 0.5204 0.1021 0.0820 Desv Std (eficacia) 0.7214 0.3196 0.2864
75
5.8 Análisis de sensibilidad
En la tabla XV se muestran los límites de confianza a un intervalo de 95%.
Tabla XV. Análisis de sensibilidad.
Estrategia Denominación IC 95% Participación comunitaria A {0, 12.66}
Fumigación ULV B {0, 6.68} Participación comunitaria y Fumigación ULV AB {0, 2.86}
76
VI. Discusión
Con la presente investigación se pudo delimitar y proyectar de manera económica, eficaz y
efectiva las tres estrategias en evaluación. Al inicio del estudio se detectó la eficacia casi símil
entre la fumigación ULV (B) y la participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB)
(0.5263 y 0.5230, respectivamente), mientras que A se mostraba por debajo de estas dos
alternativas. Cabe señalar que este trabajo es sin duda una aportación al conocimiento con
respecto a costos derivados del dengue para Colima. Dentro de los estudios en referencia
(dengue y costos), podemos mencionar el de McConnell y Gubler (2003), quienes estudiaron
las guías con base al costo–efectividad del control larvario en Puerto Rico para reducir la
transmisión del dengue; Anderson et al, (2007), por su parte, cuantificaron los AVAD de
acuerdo a serotipo de dengue que afectó a una población de niños en Tailandia. De la misma
manera, el modelo propuesto por Tran y Raffy (2006) acerca de la dinámica espacial y
temporal de la fiebre del dengue, establece la dinámica de la población de vectores mediante
una ecuación de difusión que se basa en los parámetros ambientales en la escala de una
imagen de teledetección. Por otra parte, Ibrahim et al. (2005) describen un sistema no invasivo
de predicción para vaticinar la defervescencia en los pacientes con dengue, utilizando redes
neuronales artificiales que son desarrolladas exclusivamente en los síntomas y signos clínicos.
Los resultados muestran que el sistema propuesto es capaz de predecir el día de la
defervescencia en pacientes con dengue con exactitud de predicción de 90%. Si los pacientes
potencialmente enfermos se pueden identificar con plena seguridad con tiempo, una gran
cantidad de gastos hospitalarios pueden ser evitados. Esto definitivamente tiene impacto
importante en el costo de atención a la salud y ahorros debido al enorme problema de dengue
en la región de Kebangsaan, Malasia (Ibrahim et al., 2005).
Al analizar el costo de las estrategias en evaluación, se abordó la recomendación que hace
Kernick (2005), de tomar en cuenta en un estudio económico en salud sólo los costos
relevantes y con alto rigor científico; sin embargo, en algunos casos, el costo se tuvo que
proyectar con base al costo comercial de ciertos servicios y otros se tuvieron que asumir
(como la renta de equipo de fumigación) de acuerdo al valor del equipo mismo. Estos datos
77
están en sintonía con la forma de trabajo, rutina y cumplimiento de objetivos trazados y
evidenciados en campo. Así, la participación comunitaria se llevó a cabo y se recabaron datos
de la Secretaría de Salud, de donde también se elaboraron supuestos allegados a las
operaciones reales. Cabe mencionar que no se encontró literatura científica que cuantificara
económicamente las operaciones de fumigación en México.
En el presente estudio también se calcularon las variables de efectividad: DALY (o AVAD, por
sus siglas en español) y el costo evitado respecto a control. Así mismo, pudimos constatar que
los AVAD evitados son para participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) y
fumigación ULV (B): 6.928 y 6.9711, respectivamente, y para la estrategia participación
comunitaria (A) de 5.60. Para este aspecto existe bibliografía científica que muestra que para
comparar efectividad se deben calcular los AVAD evitados; al respecto se menciona Rheingans
et al. (2007), quienes usaron el costo/AVAD evitado para medir efectividad. Los costos
evitados por las estrategias en evaluación se muestran en la tabla X, donde la diferencia en
costos evitados es de 151,940 pesos de fumigación ULV (B) respecto a participación
comunitaria (A). Este dato es importante si se considera que muchas veces los equipos de
fumigación sufren averías serias al cabo de uno o dos años de intenso uso, lo que a simple
vista daría ventaja a la participación comunitaria (A) sobre la fumigación ULV (B), por la poca
diferencia entre ambas. Sin embargo, es de recalcarse (al margen de los resultados) que las
autoridades de salud ahorraron en costos médicos directos 1’903,788 pesos con las tres
estrategias y 637,060 tan sólo con la estrategia de participación comunitaria (A).
Un punto a destacar en esta investigación es la cercanía en costos y efectos respecto al PE con
R0 de 1.2 y del grupo control, siendo de 16.3 y 13.2, respectivamente. Una diferencia no
significativa, si consideramos que el valor de R0 en 1.2, dado que la estimación de Chowell et
al. (2007) fue de 1.24 el R0 para Manzanillo, Colima, Villa de Álvarez, Tecomán, Cuauhtémoc
y Coquimatlán —con el más alto tamaño epidémico en su estudio—.
En este mismo contexto —por poner un ejemplo para una epidemia con R0 de 1.2 con 188,219
infectados en el estado e incidencia de 0.313698—, las estrategias en evaluación A, B y AB
tendrían infectados 104,400; 86,400 y 85,800 individuos, respectivamente; logrando una
78
disminución de 55.4, 45.9 y 45.5%, en el mismo orden. Este último hallazgo es también
interesante para predecir mediante el potencial devastador de la epidemia, en términos de
valores monetarios, cuánto podrán contribuir las estrategias en evaluación a mermar dicho
impacto desde el punto de vista epidemiológico y de costos (véase tabla XV).
En artículos como el de Baltussen et al. (2005), puede observarse cómo se interpreta el
análisis costo–efectividad (costo/AVAD evitado). Para el caso, la presente investigación tuvo
evidencia de que la estrategia A tiene la razón costo–efectividad más alta, con 113,613
pesos/AVAD; mientras que B: 113,180 y AB: 68,953 pesos/AVAD evitados. Esto último infiere
la paridad costo–efectiva entre participación comunitaria (A) y fumigación ULV (B), ya que
conforme incrementa el R0, la diferencia se hace más evidente y, por ende, la diferencia de la
participación comunitaria (A) respecto a fumigación ULV (B) no debe soslayarse.
En la figura 15 se esquematizan los YLL y los YLD, así como la similitud entre el PE y el grupo
control cuando R0 de 1.2, donde los YLD son proporcionales para el caso del control con el PE.
También se tiene evidencia de la similitud entre la ponderación de discapacidad (AVAD) entre
fumigación ULV (B) y la participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB).
Igualmente, al hablar de los costos de atención médica directa por dengue, se tomaron los
datos disponibles, los cuales se muestran en las tablas XI y XII. Para obtener un costo
homogéneo, en el estudio se usó el promedio ponderado que se muestra en la tabla XIII; se
solicitó la información respectiva a las áreas de epidemiología y directivos de cada institución
de salud pública en el estado (SSA, IMSS e ISSSTE), que a su vez refirieron datos oficiales para
determinar los costos de atención hospitalaria, lo que aduce la falta de información
generalizada al respecto.
En la literatura científica existe evidencia de los costos asociados con la atención de dengue y
dengue hemorrágico. Añéz et al. (2006) mencionan que el dengue clásico y hemorrágico
constituye un importante problema de salud pública que ocasiona grandes gastos y afecta
considerablemente el desarrollo de la economía regional y nacional en Zulia, Venezuela. Para
el caso del presente estudio, podemos afirmar que es el primer problema de impacto
79
económico en el estado de Colima y el primero también en involucrar parámetros de R0 con
costos asociados a la enfermedad y a distintas medidas de control propuestas (véase figura 16).
Orellano y Pedroni (2008) evaluaron el costo–beneficio del control de vectores en la
transmisión potencial del dengue mediante el cálculo del Valor Presente Neto (VPN), con
incidencias asumidas (sugeridas): VPN = Σ (beneficio–costo). Dicho enfoque es el tradicional
para calcular el costo–beneficio, sin embargo no nos otorga la distribución de las estrategias
que se evalúan ni permite conocer la fórmula y el modelo estocástico de cada estrategia con
sus propios grados de libertad en cada uno de los casos de A (12.66), B (6.68) y AB (2.82) a
95% de confianza. Aunque la estrategia AB presenta menor variabilidad de los datos (y menor
incertidumbre), la estrategia dominante es A, pues posee una tendencia alta siempre en su
razón costo–beneficio. Vale la pena mencionar, con respecto a la estrategia A, que se asume
el balance positivo sobre las otras dos estrategias dada la alta dispersión de sus datos por sólo
disponer de un par de incidencias de A (0.3076 y 0.000), lo que nos da como resultado una
varianza en la incidencia grande (0.047). Es de observarse también que por la cantidad de
datos obtenidos para la estrategia de participación comunitaria (A), no se puede afirmar con
certeza que sea la mejor opción. Pues posee la mayor variabilidad de eficacia (véase sección
5.8). Aunado a lo anterior, en Suárez et al. (2005) se puede observar que los itinerarios
terapéuticos de los individuos y su percepción de la enfermedad en las políticas públicas
anunciadas en folletos y volantes y en la televisión, difiere radicalmente de la opinión de la
gente. Esta diferencia influye en el éxito o fracaso de estas políticas.
Espinoza et al. (2002) mencionan en sus conclusiones que la combinación de tratamientos con
enfoque educativo y aspersión con malatión, probablemente reduce su eficacia debido a la
falsa expectativa de protección que la fumigación por malatión ofrecía, y esto hacía que la
población descuidara la eliminación de criaderos domésticos de Aedes aegypti. Un panorama
símil ofrecen los resultados de este estudio, puesto que la estrategia participación comunitaria
junto con fumigación ULV (AB) muestra la eficacia más baja de las tres en evaluación (como se
observa en figura 17) y se establece el supuesto del artículo anteriormente mencionado y la
presente investigación, acerca de que la conciencia y acción ciudadanas en contra del vector
del dengue es neurálgica en el combate a la enfermedad.
80
Uno de las principales limitantes del estudio fue el contar con poca información para calcular
la eficacia de estrategia de participación comunitaria (A). Pues sólo hubo dos bloques
exclusivos donde esa estrategia se probó sin que la variable interviniente fumigación ULV (B)
tuviera efecto en los resultados. Otra limitante fue en los costos médicos, de atención y de
hospitalización del IMSS e ISSSTE, pues los respectivos departamentos de epidemiología se
limitaron a proporcionar las tarifas base para consulta de urgencia y por día–cama. Lo que
contribuye a tener una buena aproximación, pero no un dato exacto. Otra limitante se refiere a
los supuestos en las valoraciones económicas que se debieron aplicar en ciertos costos, por
ejemplo el valor comercial de renta de vehículo, renta por hora de computadora, etcétera.
Respecto a las implicaciones académicas del presente estudio, se tiene un artículo publicado:
Hernández-Suárez, M. y Mendoza-Cano, O. (2009), y el diseño de otro más enfocado en
evaluación económica y proyectiva estocástica.
Finalmente, en el contexto de las implicaciones en políticas de salud, este estudio deberá
coadyuvar al empoderamiento de la sociedad y los tomadores de decisiones, la reingeniería y
los procesos de calidad para disminuir la incidencia de dengue, así mismo en apoyar los
proyectos que contribuyan a tener un mayor marco muestral para que probando eficiencias de
distintas o símiles estrategias contra el dengue, se establezcan políticas públicas macros.
81
VII. Conclusiones
Podemos concluir que:
• El costo de la implementación de las estrategias participación comunitaria (A),
fumigación ULV (B) y participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) fue de
305,160; 347,239 y 653,399 pesos del año 2008, respectivamente.
• La eficacia de las estrategias participación comunitaria (A), fumigación ULV (B) y
participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) son de 0.4233, 0.5263 y
0.5230, respectivamente.
• El balance costo–efectividad es mejor para la estrategia participación comunitaria (A),
pues es de 113,613 pesos/AVAD evitados, mientras que para la fumigación ULV (B) es
de 113,180 y para participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) es de
68,953 pesos/AVAD evitados.
• Con respecto a la comparabilidad de R0 y de los costos directos médicos, la estrategia
dominante es para participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) con
respecto a fumigación ULV (B); sin embargo al hacer el balance costo–efectividad, la
estrategia participación comunitaria junto con fumigación ULV (AB) ya no es costo–
efectiva.
• El estudio costo–beneficio otorga a la estrategia participación comunitaria (A)
predominio sobre las otras dos a 95% de confianza.
• El factor de R0 con valor de 1.2 sirve como referencia para calcular los diversos
escenarios de ahorro que se tendrían al proponer las medidas de control en evaluación,
en prospectiva para toda la población en el estado, dado que R0 en 1.2 es muy cercano
al comportamiento del control.
Conviene mencionar que los costos reportados en el presente estudio son conservadores, pues
en ellos se incluyen solamente los casos oficialmente reportados a los establecimientos de
salud que, por lo general, están subestimados.
82
Una de las aportaciones más importantes de este estudio es que permite conocer la carga
(burden of disease) que esta enfermedad genera en el estado. Este conocimiento, hasta ahora
inexistente, dará la pauta para generar estudios que cuantifiquen la carga de otras
enfermedades y gestar la urgencia de tratarlas a tiempo, sin que impacte en costos y en salud
pública.
Es dificil poder llegar a conclusiones definitivas sobre la eficacia de las intervenciones con
participación comunitaria con incidencias calculadas sobre tamaños muestrales tan pequeños.
83
VIII. Perspectivas
Indudablemente se requiere incrementar las investigaciones sobre métodos contra el vector
Aedes aegypti. Con respecto a la fumigación ULV que realiza la autoridad competente del
estado, existen hipótesis sobre la forma en la que se está llevando a cabo. Podrían hacerse
pruebas como manejar el vehículo a menor velocidad para emitir mayor cantidad de
insecticida en el área; usar solventes con base de aceite para producir nieblas más compactas,
así como anti–evaporantes; mover los ángulos de la boquilla para rociar directamente las casas
e incluso generadores de mayor potencia de motor. También podría probarse la participación
comunitaria bajos otros esquemas no convencionales de participación (usando la tecnología e
Internet con jóvenes y niños en actividades educativas y de fomento de saneamiento básico)
sobre todo con las nuevas generaciones. Igualmente, la visión global de la no contaminación y
deterioro ambiental entra en escena con el uso de los insecticidas y el aprovechamiento
racional de los recursos. Será conveniente realizar estudios que involucren cada vez menos el
uso de este tipo de sustancias dando énfasis a métodos sociales y amigables al ambiente.
Otra perspectiva es el estudio de los fenómenos de movilidad del vector del dengue, derivados
del cambio climático y sus implicaciones en salud, aunque ya comienzan a darse los estudios
que interrelacionan la salud pública y el ambiente global, según Epstein y McMichael (1993).
Se considera importante cuantificar los costos indirectos con respecto al ausentismo laboral en
Colima, pues en el estudio de Añéz (2006), en Venezuela, estos costos ascendieron a 64.8%
del gasto total.
Finalmente, es necesario hacer la cuantificación detallada de los costos de atención médica, así
como la medida de calidad con la variable que recomienda la OMS y que ciertamente es
complementaria del AVAD, esto es el Quality Adjusted Live Year (Año de Vida Ajustado por
Calidad o QALY, por sus siglas en inglés). La cuantificación futura del QALY es también
necesaria dado que en el presente estudio se comprobó que no existe un criterio homogéneo
para hospitalizar a una persona con diagnóstico presuntivo de dengue.
84
IX. Glosario
ANOPHELES Género de la clase Insecta, orden Diptera, de la familia Culicidæ, subfamilia
anophelinæ, constituida por tres géneros y aproximadamente diez subgéneros y 532
especies en el mundo.
AN. PSEUDOPUNCTIPENNIS Entre las especies más importantes de anopheles en México, por ser
vectores del paludismo, se encuentran An. pseudopunctipennis, An. albimanus, An.
vestitipennis, An. cruzians y An. darlingi.
AVAC Años de Vida Ajustados por Calidad (también QALY por sus siglas en inglés).
AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad (también DALY por sus siglas en inglés).
AVD Años Perdidos por Incidentes de la Enfermedad o Lesión.
AVP Años de Vida Perdidos de la Población.
CAUSES Catálogo Universal de Servicios de Salud.
CENAVECE Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.
COFEPRIS Comisión para la Protección contra Riesgos Sanitarios.
CONACYT Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.
CONAPO Consejo Nacional de Población.
DALY (Disability Adjusted Life Years (también AVAD, Años de Vida Perdidos Ajustados por
Discapacidad).
DC Dengue Clásico.
DEFERVESCENCIA (del latín, defervescere, enfriarse) disminución o desaparición completa de
la fiebre.
DH Dengue Hemorrágico.
FOMIX Fondo Mixto.
GDB Global Burden of Disease.
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social.
INEGI Instituto Nacional de Estadística y Geografía.
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
NOM Norma Oficial Mexicana.
NOM-EM-003-SSA2-2008 Norma Oficial Mexicana para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de enfermedades transmitidas por vector.
85
OMS Organización Mundial de la Salud.
OPS Organización Panamericana de la Salud.
PE Peor Escenario (Worst Case Scenario).
QALY Quality Adjusted Live Year (AVAC, por sus siglas en español).
R0 Número Reproductivo Básico.
SCD Síndrome de Choque por Dengue.
SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SIR Susceptible–Infectado–Recuperado.
SIS Susceptible–Infectado–Susceptible.
SSA Secretaría de Salud.
TIR Tasa Interna de Retorno.
ULV Ultra Bajo Volumen (Ultra Low Volume).
VPN Valor Presente Neto.
WCS Peor Escenario (Worst Case Scenario).
YLD Años Perdidos por Discapacidad (Years Lost for Disability).
YLL Años de Vida Perdidos por Muerte Prematura (Years of Life Lost).
86
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95
XI. Anexos
Anexo 1. Consentimiento informado
Universidad de Colima Facultad de Medicina
Consentimiento informado
La infección por virus del dengue es un síndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales. La infección por virus del dengue se adquiere por la picadura del mosquito hembra, que tiene hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, pica al amanecer y al atardecer y se reproduce en las acumulaciones de aguas dulces, en áreas tropicales y subtropicales principalmente después de la temporada de lluvias y en más de la mitad del territorio nacional. No se transmite de persona a persona. Colima es una entidad que por sus características, la enfermedad se presenta frecuentemente. El objetivo de este estudio es evaluar el contacto del dengue con la comunidad antes y después de realizar participación comunitaria. Es necesario tomar una muestra del dedo índice con un dispositivo de lanceta especial, puede haber irritación local por el uso de alcohol y aparición de una mancha violácea en la zona y elevación, sin riesgo para el paciente. Se hace de su conocimiento que el resultado del estudio se dará a conocer cuando termine dicha investigación y será de forma general.
Siendo informado del objetivo de la investigación, el que suscribe
C. _________________________________________________________________ (Firma o huella digital del padre, tutor o responsable legal del paciente participante)
Doy mi consentimiento para que se efectúe dicho procedimiento en mi persona.
___________________________________________________________________ Miriam de la Cruz Ruiz
Médico responsable del proyecto
96
Anexo 2. Tabla de valores para el cálculo de AVAD
Estrategia AB
Grupos de edad Colima (INEGI) Habitantes Infectados
en un año Hospitalizados
en un año Mueren en
un año
Mortalidad por 100,000 habitantes
Edad media
Esperanza de vida
AP por persona YLL
0-19 años 1158 253 0.15 0.06 1.881971 10 75.3 65.3 3.6870
20-39 años 942 103 0.06 0.02 0.766643 30 75.5 45.5 1.0465
40-59 años 554 60 0.04 0.01 0.445669 50 75.5 25.5 0.3410 60-79 años o más y no identificados 346 16 0.04 0.00 0.117767 70 75.5 5.5 0.0194
3,000 432 0.26 0.10 3.21 5.0939
Estrategia B
Grupos de edad Colima (INEGI) Habitantes Infectados
en un año Hospitalizados
en un año Mueren en
un año
Mortalidad por 100,000 habitantes
Edad media
Esperanza de vida
AP por persona YLL
0-19 años 1158 251 0.15 0.06 1.869168 10 75.3 65.3 3.6618892
20-39 años 942 102 0.06 0.02 0.761428 30 75.5 45.5 1.0394028
40-59 años 554 59 0.04 0.01 0.442637 50 75.5 25.5 0.3386350 60-79 años o más y no identificados 346 16 0.04 0.00 0.116966 70 75.5 5.5 0.0193004
3,000 429 0.25 0.10 3.19 5.0592275
Estrategia A
Grupos de edad Colima (INEGI) Habitantes Infectados
en un año Hospitalizados
en un año Mueren en
un año
Mortalidad por 100,000 habitantes
Edad media
Esperanza de vida
AP por persona YLL
0-19 años 1158 306 0.18 0.07 2.275509 10 75.3 65.3 4.4579521
20-39 años 942 125 0.07 0.03 0.926956 30 75.5 45.5 1.2653599
40-59 años 554 72 0.04 0.02 0.538863 50 75.5 25.5 0.4122513 60-79 años o más y no identificados 346 19 0.04 0.00 0.142394 70 75.5 5.5 0.0234961
3,000 522 0.31 0.12 3.88 6.1590596 Efectividad control.
Grupos de edad Colima (INEGI) Habitantes Infectados
en un año Hospitalizados
en un año Mueren en
un año
Mortalidad por 100,000 habitantes
Edad media
Esperanza de vida
AP por persona YLL
0-19 años 1158 530 0.31 0.12 3.946021 10 75.3 65.3 7.7306550
20-39 años 942 216 0.13 0.05 1.607459 30 75.5 45.5 2.1942948
40-59 años 554 126 0.07 0.03 0.934457 50 75.5 25.5 0.7148962 60-79 años o más y no identificados 346 33 0.04 0.01 0.246929 70 75.5 5.5 0.0407453
3,000 905 0.54 0.20 6.73 10.680591 Efectividad PE R0 de 1.2
Grupos de edad Colima (INEGI) Habitantes Infectados
en un año Hospitalizados
en un año Mueren en
un año
Mortalidad por 100,000 habitantes
Edad media
Esperanza de vida
AP por persona YLL
0-19 años 1158 490 0.44 0.11 3.645112 10 75.3 65.3 7.1411424
20-39 años 942 398 0.18 0.09 2.965546 30 75.5 45.5 4.0481787
40-59 años 554 234 0.10 0.05 1.744422 50 75.5 25.5 1.3345516 60-79 años o más y no identificados 346 146 0.04 0.03 1.090432 70 75.5 5.5 0.1799305
3,000 1269 0.75 0.28 9.45 12.703803
97
… Continuación anexo 2. Casos dengue hemorrágico
Casos dengue clásico
YLD dengue hemorrágico
YLD dengue clásico YLD AVAD
20.1005 232.7365 0.128849252 0.587808841 0.716658093 4.403628772
8.1882 94.8080 0.052488284 0.239450963 0.291939248 1.338461276
4.7600 55.1143 0.030512768 0.139198903 0.169711671 0.510666137
1.2578 14.5639 0.008062959 0.03678313 0.044846089 0.064278727
34.3065 397.2227 0.219913263 1.003241837 1.223155101 6.317034912
19.96374535 231 0.127972727 0.583810141 0.711782868 4.373672114
8.1324705 94 0.052131221 0.237822045 0.289953266 1.329356097
4.727610863 55 0.030305198 0.138251972 0.16855717 0.507192218
1.249265047 14 0.008008109 0.036532905 0.044541014 0.063841457
34.07309176 394.5204614 0.218417255 0.996417063 1.214834318 6.274061885
24.30369 281 0.155792885 0.710725389 0.866518274 5.324470399
9.90039887 115 0.063464095 0.28952249 0.352986585 1.618346553
5.755352355 67 0.036893284 0.168306749 0.205200033 0.617451395
1.520844405 18 0.009749003 0.04447484 0.054223843 0.077720035
41.48028563 480.2857791 0.265899267 1.213029468 1.478928734 7.637988382
42.14568464 488 0.270164645 1.232488075 1.502652721 9.233307796
17.16854883 199 0.1100548 0.502068762 0.612123562 2.806418427
9.980511822 116 0.06397764 0.291865274 0.355842914 1.070739126
2.637337321 31 0.016906008 0.077125021 0.094031029 0.134776409
71.93208261 832.8765296 0.461103094 2.103547132 2.564650226 13.24524176
38.93180274 451 0.249562838 1.138502863 1.388065701 8.52920817
31.67366218 367 0.203036296 0.926249301 1.129285597 5.177464331
18.63138838 216 0.119431977 0.544847336 0.664279313 1.998831009
11.64641606 135 0.074656513 0.340582175 0.415238688 0.595169273
100.8832694 1168.092237 0.646687624 2.950181675 3.596869299 16.30067278
98
Anexo 3. Tabla de valores para graficar la razón costo–beneficio en función a la eficacia de la figura 16
Eficacia Estrategia A Estrategia B Estrategia AB Eficacia Estrategia A Estrategia B Estrategia AB
0.2 0.909364 0.677984 -0.106894 0.58 3.63691 3.075 1.16892
0.21 0.981141 0.741063 -0.0733202 0.59 3.70869 3.13808 1.20249
0.22 1.05292 0.804142 -0.0397462 0.6 3.78046 3.20116 1.23606
0.23 1.1247 0.867222 -0.00617224 0.61 3.85224 3.26424 1.26964
0.24 1.19647 0.930301 0.0274017 0.62 3.92402 3.32732 1.30321
0.25 1.26825 0.993381 0.0609757 0.63 3.9958 3.3904 1.33679
0.26 1.34003 1.05646 0.0945496 0.64 4.06757 3.45348 1.37036
0.27 1.41181 1.11954 0.128124 0.65 4.13935 3.51656 1.40393
0.28 1.48358 1.18262 0.161698 0.66 4.21113 3.57963 1.43751
0.29 1.55536 1.2457 0.195272 0.67 4.28291 3.64271 1.47108
0.3 1.62714 1.30878 0.228845 0.68 4.35468 3.70579 1.50466
0.31 1.69892 1.37186 0.262419 0.69 4.42646 3.76887 1.53823
0.32 1.77069 1.43494 0.295993 0.7 4.49824 3.83195 1.5718
0.33 1.84247 1.49802 0.329567 0.71 4.57002 3.89503 1.60538
0.34 1.91425 1.56109 0.363141 0.72 4.64179 3.95811 1.63895
0.35 1.98603 1.62417 0.396715 0.73 4.71357 4.02119 1.67253
0.36 2.0578 1.68725 0.430289 0.74 4.78535 4.08427 1.7061
0.37 2.12958 1.75033 0.463863 0.75 4.85713 4.14735 1.73967
0.38 2.20136 1.81341 0.497437 0.76 4.9289 4.21043 1.77325
0.39 2.27314 1.87649 0.531011 0.77 5.00068 4.27351 1.80682
0.4 2.34491 1.93957 0.564585 0.78 5.07246 4.33659 1.8404
0.41 2.41669 2.00265 0.598159 0.79 5.14424 4.39967 1.87397
0.42 2.48847 2.06573 0.631733 0.8 5.21601 4.46275 1.90754
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