universidad central del ecuador … · 2017-04-13 · la poliglobulia es una patología...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
“Estudio comparativo de los niveles de hemoglobina pre y pos técnica de
eritroféresis y flebotomía en pacientes con patologías de Poliglobulia en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito)
en el periodo de Julio 2015-Julio 2016”.
Trabajo de investigación previo a la obtención del Grado de
Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Autor: Veloz Hidalgo Polet Fernanda
Tutor: Dr. Chiriboga Urquizo Marcelo Hernán
Quito, noviembre 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Veloz Hidalgo Polet Fernanda, en calidad de autora del trabajo de
investigación: “Estudio comparativo de los niveles de hemoglobina pre y pos
técnica de eritroféresis y flebotomía en pacientes con patologías de
poliglobulia en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del
Ecuador (Quito) en el periodo de Julio 2015-Julio 2016”, autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me
pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y
su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización
y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de
conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación
Superior.
………………………………..
Veloz Hidalgo Polet Fernanda
C.I: 1722707195
Correo: [email protected]
Teléfono: 02 3184 346 / 0984305680
iii
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL
TUTOR
Yo, , en calidad de tutor del trabajo de titulación
“Estudio comparativo de los niveles de hemoglobina pre y pos técnica de
eritroféresis y flebotomía en pacientes con patologías de poliglobulia en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito) en el
periodo de Julio 2015-Julio 2016”, elaborado por la señorita Veloz Hidalgo Polet
Fernanda , estudiante de la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico, de
la Facultad de Ciencias Médicas, de la Universidad Central del Ecuador;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y en el campo epistemológico, para ser sometido a la evaluación
por parte del jurado examinador que se designe, por lo que le APRUEBO, a fin
de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de
titulación.
En la ciudad de Quito, a los días del mes de del año
Firma
Dr. Chiriboga Urquizo Marcelo Hernán
Docente-Tutor
C.I: 1703915726
iv
APROBACION DE LA PRESENTACION ORAL/TRIBUNAL
El tribunal construido por la Lic.Champutiz Eliana (presidenta del tribunal oral),
MSc. Ulloa Bernardita (vocal) y por la MSc. Toscano Cristina (vocal).
Luego de respetar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la
obtención del título (o grado académico) de Licenciada en Laboratorio Clínico e
Histotecnológico presentado por la señorita Veloz Hidalgo Polet Fernanda.
Con el título:
“Estudio comparativo de los niveles de hemoglobina pre y pos técnica de
eritroféresis y flebotomía en pacientes con patologías de Poliglobulia en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito) en el
periodo de Julio 2015-Julio 2016”.
Emite el siguiente veredicto: (aprobado)……19……
25 de Noviembre de 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre y apellido Calificación Firma
Presidente Lic. Champutiz Eliana ……19…… ………………….
Vocal 1 MSc. Ulloa Bernardita ……19…… ………………….
Vocal 2 MSc. Toscano Cristina ……19…… ………………….
v
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación está dedicado a mis padres Fernando y
Paulina por ser pilar fundamental en mi formación académica, a Génesis que ha
sido mi motivo de inspiración, a Xavi quien me ha apoyado incondicionalmente y
a toda mi familia por confiar en mí.
vi
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador quien me
abrió las puertas y permitió que surja esta investigación pero en especial al Mayo
Dr. Cristian López Jefe de Laboratorios, a la Dra. Paulina Aguilar Jefa del Banco
de sangre y a los licenciados que trabajan en esta área.
A la Universidad Central del Ecuador ya que ha sido un segundo hogar el que me
ha brindado y me ha impartido conocimientos necesarios durante el proceso de
formación de mi Carrera.
vii
ÍNDICE DE CONTENIDO
CAPITULO I ............................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA ................................................................................................................ 2
1.1. Planteamiento del problema ........................................................................................ 2
1.2. Formulación del Problema .......................................................................................... 5
1.3. Preguntas Directrices ................................................................................................... 6
1.4. Objetivos ..................................................................................................................... 7
1.4.1. Objetivo General .................................................................................................. 7
1.4.2. Objetivos Específicos ........................................................................................... 7
1.5. Justificación e Importancia .......................................................................................... 8
1.6. Limitaciones ................................................................................................................ 9
1.6.1. Criterios de exclusión ........................................................................................... 9
1.6.2. Criterios de inclusión ........................................................................................... 9
CAPITULO II .......................................................................................................................... 10
2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 10
2.1. Antecedentes ............................................................................................................. 10
2.2. Fundamentación teórica ............................................................................................ 11
2.2.1. La sangre ............................................................................................................ 11
2.2.2. Médula ósea ....................................................................................................... 11
2.2.3. Hematopoyesis ................................................................................................... 11
2.2.4. Origen y Maduración ......................................................................................... 12
2.2.5. Eritropoyesis ...................................................................................................... 13
2.2.6. Eritrocito ............................................................................................................ 15
2.2.7. Índices eritrocitarios ........................................................................................... 18
2.2.8. La hemoglobina .................................................................................................. 18
2.2.9. Hematocrito ........................................................................................................ 21
viii
2.2.10. Pruebas de rutina y de análisis de diagnóstico en Hematología ..................... 22
2.2.11. Enfermedades de la serie roja ......................................................................... 25
2.3 Fundamentación legal .................................................................................................... 44
2.4 Aspectos bioéticos .......................................................................................................... 45
2.4.1. Principios de la bioética ......................................................................................... 45
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 47
3. METODOLOGÍA DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ...................................................... 47
3.1. Diseño de la investigación ......................................................................................... 47
3.2. Población y muestra .................................................................................................. 47
3.2.1. Calculo de muestra ............................................................................................. 47
3.2.2. Población de estudio .......................................................................................... 47
3.3. Matriz de operacionalidad de variables ..................................................................... 48
3.4. Diseño metodológico ................................................................................................. 50
CAPITULO IV ......................................................................................................................... 52
4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ............................................... 52
4.1. Determinación de la eficacia de cada procedimiento ................................................ 52
4.1.1. Eficacia de Flebotomía ....................................................................................... 52
4.1.2. Eficacia de Eritroféresis ..................................................................................... 54
4.2. Comparación de la eficacia entre ambos procedimientos ......................................... 57
4.2.1. Análisis para Hemoglobina ................................................................................ 57
4.2.2. Análisis para Hematocrito .................................................................................. 58
CAPITULO V .......................................................................................................................... 60
5.1. Discusión ........................................................................................................................... 60
5.2. Conclusiones ..................................................................................................................... 61
5.3. Recomendaciones .............................................................................................................. 61
Bibliografía .............................................................................................................................. 62
ix
Lista de Tablas
Tabla 2. 1 Nomenclatura de precursores eritroides. ................................................................. 15
Tabla 2. 2 Composición de la membrana eritrocitaria. ............................................................ 16
Tabla 2. 3 Valores normales en sangre de Hematocrito y Hemoglobina. ................................ 19
Tabla 2. 4 Clasificación de las poliglobulias. .......................................................................... 27
Tabla 2. 5 Distribución de los componentes de la sangre según su densidad y
tamaño. ..................................................................................................................................... 30
Tabla 2. 6 Indicaciones terapéuticas Aféresis–ASFA 2013. .................................................... 34
Tabla 4. 1 Test de Normalidad a partir de valores de Hematocrito ......................................... 71
Tabla 4. 2 Estadística descriptiva a partir de valores de Hematocrito y
Hemoglobina (Flebotomía) ...................................................................................................... 71
Tabla 4. 3 T student para Hematocrito y Hemoglobina inicial y postratamiento
(Flebotomía) ............................................................................................................................. 72
Tabla 4. 4 Test de Normalidad a partir de valores de Hematocrito ......................................... 72
Tabla 4. 5 Estadística descriptiva a partir de valores de Hematocrito y
Hemoglobina (Eritroféresis)..................................................................................................... 73
Tabla 4. 6 T student para Hematocrito y Hemoglobina inicial y postratamiento
(Eritroféresis) ........................................................................................................................... 74
Tabla 4. 7 Prueba de normalidad para Hemoglobina post-procedimientos ............................. 75
Tabla 4. 8 Estadísticos de grupo Hemoglobina post-procedimientos ...................................... 75
Tabla 4. 9 Prueba de Levene para igualdad de varianzas ........................................................ 76
Tabla 4. 10 T de student (variables independientes) ................................................................ 77
Tabla 4. 11. Pruebas de normalidad Hematocrito post-procedimiento .................................... 78
Tabla 4. 12 Estadísticos de grupo Hematocrito post-procedimiento ....................................... 78
Tabla 4. 13 Prueba de Levene para igualdad de varianzas Hematocrito post-
procedimiento ........................................................................................................................... 79
Tabla 4. 14 T de student (variables independientes) ................................................................ 79
x
Lista de Gráficos
Gráfico 2. 1 Las diversas líneas de células de la hematopoyesis. ............................................ 13
Gráfico 2. 2 Estructura básica de la Hb con un solo grupo Hem. ............................................ 20
Gráfico 2. 3 Curva de disociación de Oxigeno-Hemoglobina. ................................................ 21
Gráfico 2. 4 Vista Frontal máquina de aféresis........................................................................ 36
Gráfico 2. 5 Vista posterior máquina de aféresis. .................................................................... 37
Gráfico 2. 6 Vista tablero frontal máquina de aféresis. .......................................................... 38
Gráfico 2. 7 COM.TEC Centrífuga-máquina de aféresis. ....................................................... 39
Gráfico 2. 8 Sensores de Detector de interfaz-máquina de aféresis. ....................................... 40
Gráfico 4. 1 Efecto de Flebotomía en la disminución de Hematocrito. .................................. 53
Gráfico 4. 2 Efecto de Flebotomía en la disminución de Hemoglobina. ................................. 53
Gráfico 4. 3 Efecto de Eritroféresis en la disminución de Hematocrito. ................................. 55
Gráfico 4. 4 Efecto de Eritroféresis en la disminución de Hemoglobina ................................ 56
xi
Lista de anexos
Anexo 1 Carta de confidencialidad ...................................................................................... 67
Anexo 2 Certificado de hospital ........................................................................................... 68
Anexo 3 Tabla de recolección de datos................................................................................ 69
Anexo 4 Cálculos Estadísticos ............................................................................................. 71
Anexo 5 Máquina: Fresenius Kabi COM.TEC Vista frontal .............................................. 80
Anexo 6 Máquina: Fresenius Kabi COM.TEC Vista frontalcon kit de proceso
de aféresis ............................................................................................................................ 81 81
Anexo 7 Máquina: Fresenius Kabi COM.TEC Centrifuga .................................................. 82
Anexo 8 Máquina: Fresenius Kabi COM.TEC Sensores de interfaz ................................... 83
xii
TEMA: “Estudio comparativo de los niveles de hemoglobina pre y pos técnica de
eritroféresis y flebotomía en pacientes con patologías de Poliglobulia en el hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito) en el periodo de Julio
2015-Julio 2016”.
Autor: Veloz Hidalgo Polet Fernanda
Tutor: Dr. Chiriboga Urquizo Marcelo Hernán
RESUMEN
La poliglobulia es una patología hematológica que se caracteriza por el incremento de
glóbulos rojos o por elevados valores de hemoglobina y hematocrito. El principal método
de tratamiento para esta patología es la flebotomía terapéutica cuyo efecto no permite
obtener resultados que permanezcan constantes a largo plazo. En esta investigación se
comparó estadísticamente dos tratamientos terapéuticos; a la flebotomía y la eritroféresis
para poder demostrar cual técnica tiene una mayor efectividad; para ello se realizó un
análisis de las historias clínicas y luego se procedió a la recolección de datos de pacientes
con patologías de poliglobulia en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas
N°1 del Ecuador (Quito) en el periodo de Julio 2015-Julio 2016. Se analizó a un grupo
tratado con flebotomía y otro tratado con eritroféresis, obteniéndose un total de 35
historias clínicas. Los datos fueron analizados en el Software SPSS 19,comparando
estadísticamente los valores de hematocrito y hemoglobina pre y pos procedimientos a
través de una T de student para variables relacionadas con un nivel de confianza del 95%,
con el fin de determinar la eficacia de cada procedimiento en la disminución de
hematocrito y hemoglobina en pacientes con poliglobulia. En la flebotomía los niveles de
hematocrito se reducen de 62.45% a 57.49% y los niveles de hemoglobina 20.28 g/dL a
18.95g/dL, en la técnica de eritroféresis los niveles de hematocrito disminuyen de 63.88%
a 52.32% y niveles de hemoglobina 20.81 g/dL a 16.97g/dL; demostrando
estadísticamente que la eritroféresis refleja mejores resultados entre las dos técnicas. Se
comparó los valores de hematocrito y hemoglobina pos procedimiento de ambas técnicas
a través de una T de Student para variables independientes en la que se obtuvo que la
eritroféresis presenta mayor efectividad frente a la flebotomía.
PALABRAS CLAVE: POLIGLOBULIA / ERITROFÉRESIS / FLEBOTOMÍA /
HEMOGLOBINA
xiii
TITLE: “Comparative e study of hemoglobin levels pre- and post-eritroferesis
and phlebotomy in patients with polyglobulia pathologies in Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito), from July 2015
to July 2016”.
Author: Veloz Hidalgo Polet Fernanda
Tutor: Dr. Chiriboga Urquizo Marcelo Henán
ABSTRACT
Polyglobulia is a hematologic pathology featured by the increase of red cells or increased
count of hemoglobin and hematocrit. Therapeutic phlebotomy is the main treatment
method for such a pathology that allows long lasting steady results. Two therapeutic
treatments were compared, phlebotomy and Eritroferesis, in order to analyze them
statistically and find out the most effective technics. A documentary analysis was
conducted by using medical histories and then data were compiled on patients with
polyglobulia pathologies in Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del
Ecuador (Quito), from July 2015 to July2016. A group treated with phlebotomy and
another one treated with eritroferesis was analyzed in 35 medical histories. Data were
analyzed by using Software SPSS 19, and a statistical comparison was conducted
between pre- and post-procedure (eritroferesis and phlebotomy) hematocrit and
hemoglobin, through a T student test, for variables related to a confidence level of 95%,
in order to determine efficacy of each procedure to lower hematocrit and hemoglobin in
patients with polyglobulia. When phlebotomy pre- and post-values were compared, it was
found that hematocrit levels decreased from 62.45% to 57.49%, and hemoglobin levels
from 20.28 g/dL to 18.95 g/dL. It was determined that while applying eritroferesis,
hematocrit levels decreased from 63.88% to 52.32%, and hemoglobin levels also
decreased from 20.81 g/dL to 16.97g/dL. It was statistically demonstrated that
electrophoresis provides better results. Afterwards, hematocrit and hemoglobin post
procedure values were compared, by using both technics with T Student test for
independent variables. It was demonstrated that eritroferesis is more effective to treat
phlebotomy.
KEYWORDS: POLIGLOBULIA / ERITROFERESIS / PHLEBOTOMY /
HEMOGLOBIN
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in
Spanish.
________
Ernesto Andino
Certified Translator
IC:1703852317
1
INTRODUCCIÓN
La poliglobulia se caracteriza por un incremento anormal de glóbulos rojos en la
cual los niveles de hemoglobina y hematocrito sobrepasan valores normales; la
poliglobulia puede ser absoluta cuando hay un incremento real de la masa
eritrocitaria total, o la poliglobulia puede ser relativa cuando hay un incremento de
la concentración de hematíes y masa eritrocitaria total, la cual poseerá una pérdida
de volumen plasmático.
El tratamiento de primera elección a esta patología es la tradicional flebotomía
terapéutica, sin embargo hay otra terapia alternativa como el procedimiento
llamado eritroféresis o eritrocitaféresis que se realiza a aquellos pacientes con
complicaciones de su cuadro clínico, proceso que el hospital de las Fuerzas
Armadas del Ecuador (Hospital Militar) se lo ha estado implementado desde
aproximadamente un año en pacientes como terapia de tratamiento de poliglobulia
con resultados muy apreciables desde el punto de vista del médico hematólogo y
satisfactorios por parte del paciente, como por ejemplo la estabilización de su
hemoglobina por un periodo de tiempo relativamente prolongado, así como
también la reducción inmediata de signos y síntomas que esta enfermedad acarrea
al no ser tratada.
Como terapia usada en bancos de sangre la eritroféresis la podemos aplicaren
tratamientos de primera elección para muchas patologías como la drepanocitosis,
pero para pacientes con patologías de poliglobulia no existe suficiente
investigación actual en el Ecuador; por ese motivo el presente trabajo quiere
demostrar la eficacia y la importancia del tratamiento de eritroféresis, que al ser
comparando con la flebotomía mediante una análisis estadístico podemos
establecer y verificar que tan beneficioso es optar por esta nueva terapia
implementada, la cual podría mejorar la calidad de vida de pacientes que padecen
de poliglobulia.
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1.Planteamiento del problema
La poliglobulia es una patología hematológica en la que según la Organización
Mundial de la Salud, se define como poliglobulia a un aumento de hemoglobina
mayor de 18,5 g/dL en varones y 16,5 g/dL en mujeres, pero según la AABB se
debe a un aumento del valor normal de la hemoglobina de 18.0 g/dLen hombres y
16.0 g/dL en mujeres,valores que si un paciente sano los sobrepasa inicia con una
serie de manifestaciones clínicas de esta patología que suelen ser de inicio
insidioso, junto a síntomas como astenia, sudoración nocturna, pérdida de peso,
cefalea, parestesias en las extremidades, sensación vertiginosa, visión borrosa,
acufenos, insomnio, dificultad para concentrarse o disnea.
La flebotomía terapéutica es el principal método de tratamiento para dicha
patología en nuestro país, cuyo efecto no permite obtener resultados que
permanezcan constante a largo plazo; por tal razón sabemos que hay nuevos
métodos para el tratamiento de pacientes que adolecen de esta patología, entre
ellos está el uso del tratamiento terapéutico denominado eritroféresis.
La eritroféresis consiste en un recambio parcial de sangre, es decir, se extrae una
cantidad específica de hematíes en relación al hematocrito y hemoglobina inicial
que presenta el paciente poliglobúlico a través de un acceso venoso y se
reemplaza con suero fisiológico en cantidad similar. Su principal limitante su
elevado costo y el desconocimiento del efecto terapéutico de la misma, así como
la carencia de separadores celulares en las instituciones de salud.
La eritroféresis puede disminuir el hematocrito rápidamente sin hipovolemia en
estados de policitemia y reducir el hierro más rápidamente que una simple
flebotomía en hemocromatosis. (Kaushansky, y otros, 2010).
3
En un estudio realizado en 2007 en el Servicio de Inmunohematología y Medicina
Transfusional del Hospital Giovanni di Dio ubicado en Crotone Italia, se
analizaron 98 pacientes con diferentes tipos de eritrocitosis los cuales se los
dividió en grupos de tratamientos: 1) pacientes que se trataron únicamente con
flebotomía, 2) pacientes que se trataron con eritroféresis; donde se obtuvo los
siguientes resultados con respecto al Hct: Un 80% de los pacientes tratados
únicamente con flebotomía mantuvo sus valores dentro del rango normal en un
intervalo de entre 20 días y 2 meses, en sujetos tratados únicamente con
eritroféresis los intervalos fueron entre 2 y 7 meses (Veccio, Musuraca, &
Geremicca, 2007).
En pacientes con eritrocitos patológicamente alterados, el intercambio de células
en la sangre es una medida terapéutica muy eficiente sin efectos secundarios
importantes. Una costosa pero segura alternativa de tratamiento muy eficiente es
el intercambio de glóbulos rojos. En los casos con derrame cerebral, síndrome
torácico agudo y otras complicaciones graves, la eritroféresis reproducible rompe
el círculo vicioso de enfermedades y ayuda a la deficiencia de oxígeno. Al mismo
tiempo uno puede aspirar a un hematocrito final exacto(Ullrich, y otros, 2016).
Los valores de hemoglobina y hematocrito bajan rápidamente al realizar esta
terapia de aféresis como lo comenta Dominguez-Morales, Lopez, Gallardo, &
Paniagua, (2016), trabajo en el cual se evidencia que la aféresis es un
procedimiento cada vez más utilizado para la obtención general o específica de
componentes de la sangre, la eritroféresis además de servir para la obtención de
derivados sanguíneos normales, también ha demostrado tener utilidad terapéutica
fundamentalmente en la reducción de niveles elevados de hemoglobina y el
hematocrito al estar conjuntamente relacionados al padecimientos en patología de
poliglobulia.
Comprobar que la efectividad de la eritroféresis es mayor que el de la terapia de la
flebotomía como lo dice U. Kaboth, (2015); que el exceso de células rojas de la
sangre (glóbulos rojos) en pacientes con policitemia vera se elimina generalmente
4
por la flebotomía repetida. Con el fin de mejorar la eficacia de este tratamiento, se
utilizó eritroféresis isovolémica de gran volumen por un separador de células,
luego se presentó un análisis retrospectivo de 69 pacientes con policitemia vera y
206 procedimientos de eritroféresis que indujo una reducción rápida, bien
tolerada, y de larga duración de Hct, Hb, y los recuentos de glóbulos rojos, así
como una desaparición inmediata o reducción de los síntomas clínicos de
policitemia vera como la tensión de oxígeno de los tejidos, el procedimiento tuvo
la aceptación por los pacientes y parece ser mejor que con la flebotomía
terapéutica que es procedimiento muy repetitivo.
5
1.2.Formulación del Problema
¿Cuál será el resultado al realizar un estudio comparativo de los niveles de
hemoglobina pre y pos técnica de eritroféresis y flebotomía en pacientes con
patologías de poliglobulia en el hospital de especialidades de las Fuerzas Armadas
N°1 del Ecuador (Quito) en el periodo de julio 2015-julio 2016”?
6
1.3.Preguntas Directrices
¿Qué datos de niveles de Hemoglobina se pueden obtener a partir a partir
de la base de datos del banco de sangre de pacientes poliglobúlicos que
han sido sometidos a eritroféresis y flebotomía como tratamiento en el
periodo 2015-2016 en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas N°1 del Ecuador?
¿Cuál es la efectividad de cada procedimiento (eritroféresis y flebotomía)
al comparar los datos de niveles de Hemoglobina pre y pos tratamiento?
¿Cuál será la efectividad de la eritroféresis en relación a la flebotomía?
7
1.4.Objetivos
1.4.1. Objetivo General
Comparar datos de niveles de hemoglobina obtenidos en la base de datos
del banco de sangre pre y pos procedimiento de eritroféresis y flebotomía,
de pacientes poliglobúlicos en el periodo Julio de 2015 - Julio de 2016 en
el Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador.
1.4.2. Objetivos Específicos
Analizar datos de niveles de hemoglobina a partir de la base de datos del
banco de sangre de pacientes poliglobúlicos que han sido sometidos a
eritroféresis y flebotomía como tratamiento en el periodo 2015-2016 en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador.
Comparar los datos entre niveles de hemoglobina pre y posprocedimiento
(eritroféresis y flebotomía) para estimar la efectividad de cada uno.
Estimar la efectividad de la eritroféresis en relación a la flebotomía
mediante el análisis estadístico de niveles de hemoglobina pre y pos
procedimiento.
8
1.5.Justificación e Importancia
Debido a que no existe información detallada y/o publicada sobre la problemática
tratada en el presente estudio en Ecuador o sobre una comparación de los
tratamientos aplicados a la misma (flebotomía y eritroféresis), es importante
realizar una profunda investigación sobre dicha problemática; ya que de acuerdo a
fuentes empíricas que conocen acerca de la poliglobulia, presenta una alta
incidencia de casos que si bien han sido tratados no han sido documentados ni
tampoco se ha estimado la efectividad de los procedimientos que se han utilizado
como tratamiento; por lo tanto es importante obtener y analizar datos que
permitirá obtener una visión más clara sobre este problema misma que será un
punto de partida para próximas investigaciones.
Al realizar un estudio estadístico comparativo entre los dos procedimientos
(Eritroféresis y Flebotomía), midiendo el porcentaje de disminución de la
hemoglobina antes y después de cada procedimiento, permitirá estimar la
efectividad de ambos procedimientos mismo que es importante para el médico
tratante el cual podrá considerar o discriminar el uso cualquiera de estas dos
técnicas en pacientes poliglobúlicos.
9
1.6.Limitaciones
1.6.1. Criterios de exclusión
1.6.1.1.Datos excluidos para la flebotomía
Fueron excluidas del tema de investigación 207historias clínicas de pacientes
registrados con procedimiento de flebotomía, ya que tenían patologías válidas
para el tema de tesis pero no tenían un control con biometría luego de la
flebotomía, requisito fundamental para la investigación.
Fueron también excluidas de la presente investigación 23 historias clínicas de
pacientes registrados con procedimiento de flebotomía pero a causa de otras
patologías diferentes al tema entre las cuales fueron 10 pacientes con otras
enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, 3 pacientes con
otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, 1 paciente con enfermedad
mieloproliferativa crónica, 1 paciente con otras deficiencias de la coagulación, 1
paciente con Insuficiencia renal crónica, 1 paciente con tumor maligno de los
bronquios, 1 paciente con otros linfomas de las células, 1 paciente con
insuficiencia respiratoria aguda, 2 pacientes sin diagnóstico, 1 paciente con
anormalidad de eritrocitos, 1 paciente con gastritis y duodenitis
1.6.1.2.Datos excluidos para la eritroféresis
Total de historias clínicas excluidas de pacientes registrados con procedimiento de
eritroféresis fueron 8 porque no tenían un control con biometría luego del
procedimiento.
1.6.2. Criterios de inclusión
1.6.2.1.Datos incluidos para la flebotomía
Las historias clínicas de pacientes registrados con procedimiento de flebotomía
con un control al día siguiente son 17 pacientes.
1.6.2.2.Datos incluidos para la eritroféresis
El número total de historias clínicas de pacientes registrados con procedimiento
de eritroféresis con un control al día siguiente son 18 pacientes.
10
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1.Antecedentes
La flebotomía conocida como la sangría es un tratamiento importante que ha sido
utilizado desde la antigüedad hasta el presente, la flebotomía históricamente se ha
realizado utilizando ventosas, acupuntura, o sanguijuelas, aunque estos
procedimientos en ocasiones conducen a muerte, como ejemplo podemos
mencionar al ex Presidente de los EE.UU George Washington que murió después
de perder 1,7 litros de sangre.
Además de la flebotomía, hay otras opciones para reducir los niveles de glóbulos
rojos y de hierro. Un ensayo investigó a la aféresis de eritrocitos en lugar de la
flebotomía, basado en la hipótesis de que dos y tres veces más hierro sería
eliminado por tratamiento, lo que requeriría menos frecuentes sangrías. Sin
embargo, la aféresis se asocia con varias limitaciones, incluyendo un alto costo,
los tiempos de tratamiento más largos, y varias restricciones para el tratamiento,
pero de igual manera con sus beneficios que es un procedimiento cómodo y
seguro(Kyung & Young, 2016).
El uso de separadores celulares modernos, la introducción de leucodepleción en
productos de la sangre, y la creciente seguridad de los concentrados de glóbulos
rojos han hecho de esta modalidad de tratamiento muy eficaz para la técnica de
eritroféresis, también conocido como el intercambio de glóbulos rojos.
Durante el procedimiento de eritroféresis se apunta a mantener el hematocrito
bastante estable(Ullrich, y otros, 2016).
A partir de los datos presentados, parece claro que el tratamiento de aféresis es
superior al tratamiento de flebotomía usual producida con clara disminución del
hematocrito y en mantener el nivel por debajo el umbral peligroso de 50% para un
tiempo más largo ya que este permite la eliminación de una mayor número de
células rojas de la sangre sin exponer al paciente. Los datos obtenidos son estables
a lo largo el largo plazo de un promedio de 4-5 meses. Además, a partir de un
punto de vista subjetivo, el paciente informa de un sentido del bienestar que se
11
mantiene durante un período considerable después la aféresis, es decir que es de
un punto de vista clínico, el balance costo-eficacia es suficientemente
positivo(Veccio, Musuraca, & Geremicca, 2007).
2.2.Fundamentación teórica
2.2.1. La sangre
La sangre está compuesta por plasma en el que se encuentran suspendidas células
especializadas como:
Glóbulos rojos(eritrocitos)
Glóbulos bancos(leucocitos)
Plaquetas
El plasma contiene factores de coagulación, substancias químicas y numerosas
sustancias metabólicas.
Las células sanguíneas se desarrollan de células precursoras que se producen
principalmente en la médula ósea(Salud, 2001).
2.2.2. Médula ósea
Durante los primeros 24 meses de vida la medula ósea activa (médula roja) se
localiza en todos los huesos pero gradualmente es reemplazada por tejido medular
inactivo (médula amarrilla o grasa), finalizando la expansión de tejido
hematopoyético en la infancia.
En el adulto la hematopoyesis se desarrolla en la medula ósea debido a su
capacidad dar el mejor microambiente para permitir el anidamiento, crecimiento y
la diferenciación de las células germinales hematopoyéticas a células
maduras(Rodak, 2012).
2.2.3. Hematopoyesis
La hematopoyesis es aquel mecanismo fisiológico responsable de la formación de
los distintos tipos de elementos sanguíneos continuamente y responsable de
mantenerlos dentro de la parámetros normales en sangre periférica.
En etapa embrionaria y fetal el sistema hematopoyético se desarrolla en diferentes
localizaciones anatómicas. Alrededor de la tercera semana de gestación se da un
12
fenómeno extraembrionario (hematopoyesis extraembrionaria), las células madre
hematopoyéticas se forman a partir de las células mesenquimales del saco
vitelino; en este periodo queda excluido la serie eritroide.
Luego acabar asentándose dentro del embrión siendo primero en el hígado
(hematopoyesis hepática) a partir de la sexta semana hasta el nacimiento; la
actividad hematopoyética del hígado disminuye gradualmente en los dos meses de
vida uterina y el momento del nacimiento solo quedan pequeños islotes
hematopoyéticos.
La producción en el bazo (hematopoyesis esplénica) se desarrolla en el mismo
periodo que la hepática, aunque su contribución es menor, siendo estos órganos
importantes para el desarrollo de la linfopoyesis.
A partir de la onceava semana de gestación, se instaura la hematopoyesis medular
siendo este el órgano hematopoyético definitivo(Sans-Sabrafen, y otros, 2006).
2.2.4. Origen y Maduración
2.2.4.1.Célula progenitora pluripotencial
El desarrollo de células sanguíneas propone un precursor celular común, el cual
bajo la influencias de factores humorales, da origen a las principales células
sanguíneas (ver Gráfico 1); siendo esta capaz de autoreproducirse, proliferar y
diferenciarse en todos los tipos de células hematopoyéticas.
Este tipo de células a su vez pueden dividirse de acuerdo a su madurez:
a) Células primitivas multipotenciales capaces de diferenciación y auto
renovación en todos los tipos de células sanguíneas.
b) Células progenitoras capaces de desarrollarse en cualquiera de los tipos de
células
c) Y las células maduras que no son capaces de proliferar pero si tienen
funciones especializadas(Mckenzie, 2000).
2.2.4.2.Células progenitora mieloide UFC-GEMM
Esta célula progenitora mutipotencial es capaz de diferenciarse en granulocitos,
monocitos, plaquetas y eritrocitos, esta célula puede formar tipos celulares
13
hematopoyéticos específicos bajo la influencia de factores de crecimientos
específicos.
Gráfico 2. 1 Las diversas líneas de células de la hematopoyesis.
Fuente: Recuperado de Loffler, H., Rastetter, J., & Haferlach, T. (2002). Atlas of Clinical
Hematology. Rio de Janeiro,: Springer.
2.2.5. Eritropoyesis
Es un proceso el cual permite que la concentración periférica de células se
conserve constante de la siguiente manera; las células progenitoras originan dos
tipos distintos de colonias eritroides en la presencias del factor de crecimiento
eritroide, eritropoyetina-EPO; un tipo de colonias que crece hasta su tamaño
máximo de 7 a 8 días es el progenitor sensible a la eritropoyetina de esta colonia
se denomina unidad de colonias eritroides (UGC-E) que es un descendiente de
UFB-E que da origen al primer precursor eritrocitario y la célula progenitora
14
primitiva UFB-E derivada de la UFC-GEMM es relativamente sensible a la
eritropoyetina y constituye grandes colonias a manera de brotes después de los 14
días.
Estas células progenitoras son inducidas a diferenciarse y proliferar por algunos
factores de crecimiento como el factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos, interleucina-3 e interleucina-4 los que actúan de manera sinergista
con la eritropoyetina.
La eritropoyetina es una glucoproteina especifica de linaje que evita la apoptosis
de los precursores eritrocitarios, se produce en células intersticiales peritubulares
del riñón o células tubulares renales, además el hígado produce una pequeña
cantidad de EPO, esta glucoproteina induce la síntesis de la hemoglobina y sirve
como un factor de diferenciación de las UFC-E para poder diferenciarse en los
primeros precursores en visualizarse en la médula.
Los precursores eritrocíticos nucleados se los conoce como eritroblastos o
normoblastos (ver tabla 1), la maduración de esta célula continúa en secuencia
ordenada lo que implica una disminución gradual del tamaño celular junto con la
condensación y expulsión con el tiempo del núcleo al mismo tiempo que el
normoblasto madura existe un incremento gradual de la producción de
hemoglobina. Los estadios desde la célula más inmadura hasta la célula más
madura son; pronormoblasto (rubliblasto), normoblasto basófilo (prorubricito),
normoblasto policromatófilo (rubricito), normoblasto ortocromático
(metarubricito), reticulocito y eritrocito(Mckenzie, 2000).
Nomenclatura Estados de maduración
Normoblástica Pronormoblasto
Normoblasto basófilo
Normoblasto policromatófilo
Normoblasto ortocromático
Eritrocito policromatófilo
Eritrocito
Eritroblástica Proeritroblásto
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromatófilo
15
Eritrocito policromatófilo
Eritrocito
Rubriblástica Rubriblásto
Prorrubricito
Rubricito
Metarrubricito
Eritrocito policromatófilo
Eritrocito
Tabla 2. 1 Nomenclatura de precursores eritroides.
Fuente: Recuperado de Rodak, F. K. (2012). Hematología fundamentos y aplicaciones clínicas.
Madrid: Medica Panamericana.
2.2.6. Eritrocito
El eritrocito es una célula sanguínea, bicóncava y anucleada que mide de 7 a 7.5
µm de diámetro y 80 a 100fL de volumen, posee una vida media de alrededor de
120 días.
Tiene como función principal el transporte y el intercambio del oxígeno a los
tejidos que lo realiza por medio de la sustancia que lleva en su interior
denominada hemoglobina y se tiñe de rosa a naranja debido a gran cantidad de
esta proteína acidófila intracelular(Mckenzie, 2000).
Es anucleada porque carece de núcleo o mitocondrias y el 33% de su contenido lo
constituye una solo proteína, la hemoglobina. Los mecanismos intracelulares
energéticos los suministra el metabolismo de la glucosa, cuya función es mantener
la hemoglobina en estado soluble, proveer cantidades adecuadas de 2,3-
difosfoglicerato y generar ATP para conservar funcionable la membrana(Hillman,
Ault, & Rinder, 2008).
2.2.6.1.Membrana del eritrocito
La membrana es responsable de mantener la elasticidad y deformidad dando las
características de forma discoide del eritrocito.
16
Esta está diseñada por el modelo de mosaico de fluido en la que los lípidos
forman una doble capa en la que se hallan total o parcialmente sumergidas
diversas proteínas denominadas integrales cuya superficie interna se halla
recubierta por una estructura fibrilar de proteínas denominada esqueleto, que
carecen de contacto directo con el componente lipídico de la membrana, y su
unión a la doble capa se establece por medio de las proteínas integrales.
La característica de la forma bicóncava se da por la interacción entre lípidos,
proteínas integrales y las proteínas del esqueleto, lo que permite al eritrocito una
elevada capacidad para deformarse en la circulación o atravesar espacios de
diámetro inferior al suyo(Sans-Sabrafen, y otros, 2006).
La membrana eritrocitaria es un complejo proteínico fosfolípido compuesto por
52% de proteína, 40% de lípidos y 8% de carbohidratos. Los eritrocitos maduros
carecen de organelos celulares núcleo y mitocondria
1. Lípidos 2. Proteínas
A. Colesterol no esterificado A. Proteínas integrales
B. Fosfolípidos Banda 3
Cefalina Glucoforinas A,B,C
Lecitina B. Proteínas periféricas
Esfingomielina Espectrina
Fosfatidilserina Anquirina- banda 2.1
C. Glucolipidos Banda 4.9
Actina
Banda 4.2
Banda 4.1
Aducina
Tropomiosina
Tabla 2. 2 Composición de la membrana eritrocitaria.
Fuente: Recuperado de Mckenzie, S. B. (2000). Hematologia Clinica. USA: El manual Moderno.
2.2.6.2.Vías metabólicas
2.2.6.2.1. Vía Embden–Meyerhof o glucólisis
17
Proporciona ATP para la regulación de la concentración intracelular de cationes
(Na, K, Ca, Mg) a través de bombas de cationes. El eritrocito obtiene energía en
forma de ATP del desdoblamiento de la glucosa por esta vía. Aproximadamente
90 a 95% del consumo celular de oxigeno utiliza esta vía. Los eritrocitos normales
no tienen depósitos de glucógeno. Dependen por completo de la glucosa
ambiental para la glucólisis. La glucosa penetra a la célula mediante difusión
facilitada, un proceso que no consume energía. Es metabolizada a lactato, donde
produce una ganancia neta de dos moles de ATP por un mol de glucosa.
2.2.6.2.2. Ciclo de la Hexosa Monofosfato
Proporciona Nicotinamida-Adenina Dinucleótido fosfato y glutatión para reducir
oxidantes celulares. Aproximadamente 5% de la glucosa celular ingresa a la vía
oxidativa Hexosa Monofosfato, un sistema auxiliar para producir sustancias
reductoras. Esta vía produce así mismo, glutation. El glutatión reducido protege a
la célula contra cualquier lesión oxidante permanente. Los oxidantes dentro de la
célula oxidan los grupos sulfhidrilo (SH) de la hemoglobina, a menos que los
oxidantes sean reducidos por el glutatión reducido.
2.2.6.2.3. Vía de la Hemoglobina Reductasa
Protege a la hemoglobina de la oxidación vía la NADH y metahemoglobina
reductasa. Se trata de una vía alterna a la vía Emboden – Meyerhof, esencial para
mantener al hierro hem en el estado reducido Fe++
. La hemoglobina con el hierro
en estado férrico, Fe+++
, es conocida como metahemoglobina. Esta forma de
hemoglobina no logra combinarse con el oxígeno. La metahemoglobina reductasa
en unión con el NADH producido por la vía Emboden – Meyerhof protege al
hierro hem de la oxidación. Sin este sistema, el 2 % de la metahemoglobina
formada todos los días, al cabo del tiempo se eleva a 20 a 40% limitando
gravemente la capacidad de transportadora de oxígeno en la sangre.
Medicamentos oxidantes pueden interferir con la metahemoglobina reductasa y
producir valores aún más elevados de metahemoglobina. Esto provoca cianosis.
18
2.2.6.2.4. Ciclo de Rapoport – Luebering
2,3 – difosfoglicerato (DPG) el cual facilita la liberación de oxígeno a los tejidos.
Este ciclo es parte de la vía Emboden – Meyerhof y tiene por finalidad evitar la
formación de 3 – fosfoglicerato y ATP. El DPG está presente en el eritrocito en
una concentración de un mol BPG/mol de hemoglobina y se une con fuerza a la
desoxihemoglobina, manteniendo a la hemoglobina en estado desoxigenado
facilitándose la liberación de oxígeno. El incremento en la concentración de
difosfoglicerato facilita la liberación de oxígeno a los tejidos mediante la
disminución en la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno. De esta manera el
eritrocito cuenta con un mecanismo interno para la regulación del aporte de
oxígeno a los tejidos(Mckenzie, 2000).
2.2.7. Índices eritrocitarios
Maxwell MyerWintrobe describió los llamados índices eritrocitarios en 1930 con
el fin de relacionar la concentración de hemoglobina en sangre y el hematocrito
con el número y tamaño de eritrocitos.
El volumen corpuscular medio (VCM), mide el tamaño de los hematíes.
La CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular media) o CHGM
(concentración de hemoglobina globular media) evalúa la concentración de
hemoglobina dentro del hematíe.
La HCM (hemoglobina corpuscular media) o HGM (hemoglobina globular
media) es el peso de la hemoglobina dentro de los hematíes(Wiliams Jw, 1990).
2.2.8. La hemoglobina
Es una heteroproteína conjugada de la sangre, presente en altas concentraciones
en los glóbulos rojos y se encarga del transporte de O2 del aparato respiratorio
hacia los tejidos periféricos; y del transporte de CO2 y protones (H+) de los tejidos
periféricos hasta los pulmones para ser excretados. La masa de eritrocitos de un
adulto contiene aproximadamente 600gr de Hb capaces de transportar 800mL de
oxígeno(Villegas, 2015).
19
Edad/genero Rango normal de
Hb(g/dL)
Porcentaje normal de
Hto
Al nacimiento (a término) 13.5-18-5 34,5
Niños: 2-6 meses 9.5-13.5 28.5
Niños: 6meses-6años 11-14 33
Niños: 6años 12años 11.5-15.5 34.5
Hombres adultos 13-17 39
Mujeres adultas: no
embarazadas
12-15 36
Mujeres adultas:
embarazadas
Primer trimestre 11-14 33
Segundo trimestre 10.5-14 31.5
Tercer semestre 11-14 33
Tabla 2. 3Valores normales en sangre de Hematocrito y Hemoglobina.
Fuente: Recuperado de Salud, O. M. (2001). El uso clinico de la sangre.Ginebra: Interprind
Limited.
De acuerdo a la AABB los valores normales en adultos de hemoglobina son; en
varones13.5-18.0 g/dL y en mujeres 12.0-16.0 g/dL (Fung, Grossman, Hillyer, &
Westhoff, 2014).
2.2.8.1.Estructura de la hemoglobina
La hemoglobina está formada por cuatro cadenas polipeptídicas es decir por una
estructura cuaternaria, dos α y dos β (hemoglobina adulta- HbA); dos α y dos δ
(forma minoritaria de hemoglobina adulta- HbA2); dos α y dos γ (hemoglobina
fetal- HbF), a cada una de las cuales se une un grupo hem, cuyo átomo de hierro
es capaz de unirse de forma reversible al oxígeno.
En el feto humano, en un principio, no se sintetizan cadenas alfa ni beta, pero si
cadena zeta (ζ) y épsilon (ξ) (Hb Gower I). Al final del primer trimestre la
subunidades αhan reemplazado a las subunidades ζ (Hb Gower II) y las
subunidades γ a los péptidos ξ. Por esto, la HbF tiene la composición α2γ2.Las
subunidades β comienzan su síntesis en el tercer trimestre y no reemplazan a γ en
su totalidad hasta algunas semanas después del nacimiento.
20
Las cadenas polipeptídicas alfa contienen141 aminoácidos, las no alfa 146 (β, γ,
δ) y difieren en la secuencia de aminoácidos. Se conoce desde hace décadas la
estructura primaria de las cuatro cadenas de Hb normales. La estructura
secundaria es muy similar: cada una exhibe 8 segmentos helicoidales designados
con las letras A a la H. Entre ellos se encuentran 7 segmentos no helicoidales.
Cada cadena α está en contacto con las cadenas β, sin embargo, existen pocas
interacciones entre las dos cadenas α o entre las dos cadenas β entre sí.
Las cuatro cadenas polipeptídicas de la Hb contienen cada una un grupo
prostético, el Hem, un tetrapirrol cíclico, que les proporciona el color rojo a los
hematíes. Un grupo prostético es una porción nopolipeptídica que forma parte de
una proteína en su estado funcional. El átomo de hierro se encuentra en estado de
oxidación ferroso (+2) y puede formar 5 o 6 enlaces de coordinación dependiendo
de la unión del oxígeno a la Hb (oxiHb, desoxiHb). Cuatro de estos enlaces se
producen con los nitrógenos pirrólicos de la porfirina en un plano horizontal. El
quinto enlace de coordinación se realiza con el nitrógeno del imidazol de una
histidina denominada histidina proximal. Finalmente, el sexto enlace del átomo
ferroso es con el O2, que además está unido a un segundo imidazolde una histidina
denominada histidina distal. Tanto el quinto como el sexto enlace se encuentran
en un plano perpendicular al plano del anillo de porfirina. La parte porfirínica del
Hem se sitúa dentro de una bolsa hidrofóbica que se forma en cada una de las
cadenas polipeptídicas(Brandan, Aguirre, & Giménez, 2016).
Gráfico 2. 2 Estructura básica de la Hb con un solo grupo Hem.
Fuente: Recuperado deVera, L. (2010). La hemoglobina . Programa de Promoción de la Cultura
Científica y Tecnológica, 213-232.
21
2.2.8.1.1. Curva de disociacion de Oxigeno-Hemoglobina
El oxígeno es la molécula que se puede combinar con el oxígeno de la sangre y
para ello se lo puede representar en una gráfica de disociación de oxigeno-
hemoglobina, en el que demuestra un aumento progresivo del porcentaje de
hemoglobina unida al oxígeno a medida que aumenta PO2 sanguínea, lo que s e
denomina saturación porcentual de hemoglobina (Guyton, 2006).
Gráfico 2. 3 Curva de disociación de Oxigeno-Hemoglobina.
Fuente: Recuperado de Guyton, A. (2006). Fisiología Médica. España: ElSevier, McGrawHill.
2.2.9. Hematocrito
El corresponde al volumen de los glóbulos rojos empaquetados con respecto al
volumen de sangre total y se expresa en porcentaje. El hematocrito se determina
en el Hemograma completo, un balance biológico practicado con una muestra de
sangre. Los hematocrito están comprendidos entre el 40 y el 55% en el hombre.
En las mujeres, varía entre el 35 y el 50%. Sus variaciones pueden poner en
evidencia diferentes patologías (Miale, 1985).
De acuerdo a la AABB los valores normales en adultos de hematocrito son; para
hombres 0.40-0.54 o 40-54% y para mujeres 0.38-0.47 o 38-47% (Fung,
Grossman, Hillyer, & Westhoff, 2014).
22
2.2.10. Pruebas de rutina y de análisis de diagnóstico en Hematología
Los médicos y laboratoristas desde antes de 1900 contaban los eritrocitos en
volúmenes medidos para la detección de policitemia.
Policitemia es un aumento del recuento de eritrocitos la cual refleja una cantidad
mayor de eritrocitos en el organismo, la cual conducirá a una hiperviscosidad
sanguínea(Rodak, 2012).
Para realizar las pruebas de rutina para el análisis del diagnóstico de la
poliglobulia, policitemia o eritrocitosis se puede usar pruebas manuales como las
siguientes:
2.2.10.1. Recuento celular manual de eritrocitos
2.2.10.1.1. Hemocitómetro
El hemocitómetro es un portaobjetos especializado y su estructura permite
conocer el volumen de cualquier líquido colocado sobre él y por debajo de su
cubreobjetos. Se encuentra compuesta por nueve cuadros de 1 mm2 cada uno. Los
cuatro cuadros de 1 mm2 localizados en cada esquina poseen a su vez 16 cuadros
de 0.0625 mm2. El cuadro central (también de 1 mm
2) se encuentra compuesto
por 25 cuadros de 0.04 mm2. Estos cuadros a su vez se encuentran compuestos por
cuadros menores de tan solo 0.0025 mm2. Dada la profundidad de la cámara de
tan solo 0.1 mm, cada una de estas unidades corresponde a volúmenes fijos
conocidos.
23
Procedimiento: El laboratorista pipetea con cuidado una pequeña alícuota de
sangre entera y la mezcla con solución fisiológica al 0.85%, siendo esta
concentración una solución fisiológica coincidente con la osmolalidad normal de
la sangre, en consecuencia los eritrocitos en suspensión conservan su morfología
original es decir no están hinchados ni contraídos. A una dilución de 1:100 y
usando una pipeta de Thoma la sangre diluida se transfería a una cámara de
recuento o Hemocitómetro y el laboratorista puede observar los eritrocitos en
áreas seleccionadas de la cámara.
𝑅𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠
=𝑐é𝑙𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠(𝑒𝑟𝑖𝑡𝑟𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠) 𝑥 𝑓𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑙𝑢𝑐𝑖ó𝑛
á𝑟𝑒𝑎(𝑚𝑚2) 𝑥 𝑝𝑟𝑜𝑓𝑢𝑛𝑑𝑖𝑑𝑎𝑑
Células contadas: Numero de células contadas
Factor de dilución: 100
Profundidad: 0.1
Área: 9𝑚𝑚2
(Lewis D. , Hematologia Practica, 2008)
2.2.10.2. Determinación de la Hemoglobina
Cianmetahemoglobina
La sangre se diluye con una solución de Drankin alcalina de ferrocianuro potásico,
cianuro de potasio, bicarbonato de sodio y un surfactante.
La hemoglobina es oxidada a metahemoglobina 𝐹𝑒3 por el ferrocianuro potásico
K3Fe(CN)6. El cianuro de potasio (KCN) a continuación se convierte la
hemoglobina en cianmetahemoglobina.
Hb𝐹𝑒2K3Fe(CN)6--- metahemoglobina𝐹𝑒3 KCN –cianmetahemoglobina
La absorbancia de la cianhemoglobina a 540nm (espectrofotómetro) es
directamente proporcional a la concentración de hemoglobina.
𝐻𝑏(𝑔/𝑑𝐿)
=𝐴𝑏𝑠𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑏𝑙𝑒𝑚𝑎
𝐴𝑏𝑠𝑜𝑟𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟𝑥
𝐶𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 (𝑚𝑔
𝑑𝑙) 𝑥251
100(𝑚𝑔/𝑔)
24
2.2.10.3. Microhematocrito
Método manual para obtener valor de hematocrito siendo esta una técnica muy
utilizada, por necesitar muy poca cantidad de sangre, muy sencilla y poderse
realizar en gran número de muestras a la vez y en muy poco tiempo. Se utilizan
tubos capilares de vidrio de 7 a 7,5 cm. de longitud por 1mm. de diámetro interno.
Heparinizados o no, dependiendo del tipo de muestra (sangre entera anticoagulada
o sangre capilar). Si se utiliza sangre capilar, se desechará la primera gota después
de la punción.
2.2.10.4. Hemograma
El hemograma, o biometría hemática es uno de los elementos de diagnósticos
básicos. En la que se expresan cantidad, proporción y variaciones de los
elementos sanguíneos.
cantidad de eritrocitos, hematocrito, hemoglobina e índices eritrocitarios,
recuento y fórmula leucocitaria,
cantidad de plaquetas
(Leach, Drummond, Mark, & Doig, 2015)
2.2.10.5. Pruebas de diagnóstico inmediato
Hemoglobinometro
El hemoglobinometro utiliza una cubeta pequeña que contiene un agente lítico y
reactivo para formar azida de hemoglobina, que se mide mediante un fotómetro y
permite determinar la concentración de hemoglobina
El analizador hematológico automatizado
Utiliza el poder de las tecnologías de citometría de flujo fluorescente y
tecnologías de enfoque hidrodinámico. Utilizando un exclusivo diodo láser con
tecnología de vanguardia, la citometría de flujo fluorescente la cual proporciona la
sensibilidad necesaria para medir y diferenciar tipos celulares en muestras de
sangre total y de fluidos corporales. La tecnología de fluorescencia y
enfoque hidrodinámico, permite al analizador diferenciar consistentemente
poblaciones normales de leucocitos, eritrocitos y plaquetas de las
anormales disminuyendo así el número de intervenciones manuales. La tecnología
25
del contador hematológico proporciona parámetros reportables clínicamente
relevantes.(Sysmex, 2016)
2.2.11. Enfermedades de la serie roja
Las hemopatías caracterizadas por alteraciones predominantes en la serie roja, se
traducen por una disminución del número de glóbulos rojos y de la cantidad de
hemoglobina o por un exceso de estos mismos elementos.
Distinguiremos las anemias y las poliglobulias
Las anemias son estados hematológicos caracterizados por la disminución del
número de glóbulos rojos. Si bien lo que permite el diagnóstico clínico de una
anemia es la comprobación de la reducción del número de glóbulos rojos, en
realidad, lo que la caracteriza desde el punto de vista fisiopatológico es la
disminución de la cantidad de hemoglobina. Es importante, por tanto,
correlacionar el número de glóbulos rojos con la cantidad de hemoglobina.
Las poliglobulias serán las que al examen de sangre periférica nos encontremos
con un exceso numérico de glóbulos rojos, antes de concluir que existe un
aumento real de la cifra de dichos elementos debemos descartar las causas capaces
de producir un aumento aparente de los hematíes, por ejemplo el espesamiento de
la sangre consecutivo a deshidrataciones bruscas (diarreas profusas, sudores
copiosos, poliuria, punciones de ascitis, etc.), puede dar un aumento de la cifra
globular por milímetro cúbico de sangre sin que exista en el organismo examinado
una cifra de glóbulos rojos superior a la del organismo normal.
2.2.11.1. Poliglobulia
La palabra poliglobulia proviene del griego poli que significa varios o muchos y
del latín globulus que significa glóbulo; es decir policitemia, poliglobulia o
eritrocitosis al aumento de la masa eritrocitaria circulante. Este incremento
absoluto del número de hematíes por unidad de volumen de sangre puede
explicarse por dos mecanismos patogénicos diferentes: 1) aumento de la masa de
hematíes en respuesta a un exceso fisiológico o patológico de eritropoyetina; 2)
aumento primitivo de la masa de hematíes sin aumento de eritropoyetina
(policitemia vera); es un término general que significa aumento de eritrocitos
26
circulantes regularmente acompañado de aumento del valor de hemoglobina y
hematocrito.
Es una patología hematológica en la que según la Organización Mundial de la
Salud, se define como poliglobulia absoluta a un aumento de hemoglobina mayor
de 18,5 g/dL en varones y 16,5 g/dL en mujeres, sin necesidad de realizar el
análisis de la masa eritrocitaria, como se hacía tradicionalmente(Merida &
Moreno, 2015).
Se define a la poliglobulia o eritrocitosis como el incremento de la hemoglobina o
el hematocrito por encima del rango de normalidad.
2.2.11.1.1. Clasificación de las poliglobulias
I. La poliglobulia relativa, espúrea o síndrome de Geisbock
(seudopoliglobulia o de estrés), sucede cuando el aumento de hemoglobina
es secundario a una reducción del volumen plasmático.
A veces pueden existir factores subyacentes causantes de este proceso,
como enfermedades renales, la hipoxemia, la hipertensión e incluso ser un
estadio precoz de una eritrocitosis absoluta
II. La poliglobulia verdadera o absoluta se produce cuando existe un
aumento de la masa eritrocítica.
Las poliglobulias absolutas se clasifican del modo siguiente: primarias, en
las que existe una alteración intrínseca del compartimiento eritroide;
secundarias, en las que la eritropoyesis es normal, y son debidas al
incremento de la eritropoyetina o a una respuesta aumentada a ésta y son
las más frecuentes, e idiopáticas, que se definen como poliglobulias
verdaderas sin una causa clara de eritrocitosis primaria o secundaria(Lopez
& Diaz, 2016).
I. Relativa (volumen plasmático disminuido)
Deshidratación
Aparente (plasma y volumen de hematíes normal)
Eritrocitosis por estrés
27
II. Absoluta (aumento del volumen de
hematíes)
Primaria
Policitemia Vera
Eritrocitosis (eritremia)
Secundaria
-Adecuada
Altitud
Enfermedad cardiopulmonar
Aumento afinidad de Hb por oxigeno
-Inadecuada
Quistes o tumores renales
Hepatoma
Hemangioblastoma cerebeloso
Esencial
Tabla 2. 4 Clasificación de las poliglobulias.
Fuente: Recuperado de WiliamsJw, B. E. (1990). Hematology. Nueva York: McGraw-
Hill.
La policitemia vera es una enfermedad clonal de la célula madre hematopoyética
o stem cell, que determina una proliferación crónica y progresiva de todas las
series hematopoyéticas, produciéndose un aumento absoluto de la masa de
hematíes acompañado de leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Tiene un
inicio insidioso y suele afectar a personas de sesenta años o mayores, aunque
también aparece en adultos jóvenes. La enfermedad tiene una incidencia de 5-
26/1.000.000 de habitantes con una prevalencia mayor en judíos del este de
Europa
El aumento del número de hematíes circulantes produce, tanto en la policitemia
vera como en las policitemias secundarias, un aumento de la viscosidad de la
sangre con enlentecimiento del flujo sanguíneo origen de signos y síntomas
característicos y comunes a otros estados que cursan con hiperviscosidad, como
las disproteinemias. En las policitemias secundarias se añaden, además, las
manifestaciones clínicas propias de la enfermedad de base.
28
La AABB en la décimo quinta edición de acuerdo a la categoría para la indicación
de aféresis terapéutica; propone como enfermedad a la eritrocitosis o policitemia
vera y como primera opción de procedimiento a la flebotomía (categoría de
indicación I), mientras que la eritroféresis como categoría de indicación II.
(Brecher, 2007)
En la décima octava edición se considera como enfermedad a la policitemia vera y
eritrocitosis; en la que la policitemia vera tiene como procedimiento a la
eritroféresis correspondiente a la categoría de clasificación I; mientras que la
eritrocitosis secundaria tiene como procedimiento a la eritroféresis
correspondiente a la categoría de indicación III.(Fung, Grossman, Hillyer, &
Westhoff, 2014)
2.2.11.2. Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas determinadas por el aumento de la masa de glóbulos
rojos son comunes a las policitemias secundarias y esenciales. Los hallazgos
iniciales de la policitemia incluyen: cefaleas, astenia, vértigo, sudoración
excesiva, zumbido de oídos, dificultad para concentrarse, parestesias en las
extremidades inferiores, dolor epigástrico y pérdida de peso. Junto a los síntomas
inespecíficos anteriormente descritos destaca el especial tono rojo púrpura de la
piel y mucosas, denominado eritrosis o plétora, que afecta, sobre todo, al cuello,
cara, conjuntiva y partes acras (nariz, manos y orejas), donde puede adoptar un
matiz cianótico (eritrocianosis). En la policitemia vera establecida también
aparece hepatomegalia, esplenomegalia, hipertensión arterial y episodios agudos
de prurito intenso (por la liberación de histamina a partir de los basófilos.
2.2.11.3. Tipos de tratamientos frente a la poliglobulia
2.2.11.3.1. Aféresis
Aféresis viene de la palabra griega“aphairos,” que significa "para tomar de",
durante el procedimiento, el paciente o donante es conectado a la máquina de
aféresis y la sangre total se separa en componentes durante la recolección según su
densidad, ecomponente elegido por el médico es recogido progresivamente por el
29
computador del separador en una bolsa especial y las células restantes se
devuelven al donante o paciente sin daño alguno.
Las aféresis pueden ser usadas en los siguientes propósitos:
Recolección de componentes destinados para transfusión, como apoyo en
la terapia transfusional (aféresis substitutiva).
Tratamiento mediante remoción de un elemento patológico de la sangre
(aféresis terapéutica).
Recolección y concentración de componentes especiales como células
progenitoras (madre) provenientes de sangre periférica o de médula
ósea(MD PhD Smith, 2014).
2.2.11.3.1.1. Aféresis terapéutica
Se entiende por aféresis a la extracción de sangre total de un enfermo o donante
para su separación en diferentes componentes según su tamaño, densidad y peso
en un campo gravitacional de una centrífuga, la retención del componente deseado
y la devolución de los elementos remanentes.
La aféresis terapéutica se puede realizar tanto en donantes sanos para la obtención
de componentes sanguíneos para transfusión, como en pacientes para la
eliminación de alguna sustancia patológica de la circulación o la obtención de
progenitores hematopoyéticos.
La Aféresis Terapéutica tiene como finalidad principal la extracción y eliminación
del plasma de la sangre de aquellos componentes considerados responsables de la
enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas, que no pueden extraerse por
otros medios. Representa por lo tanto, una alternativa terapéutica encaminada
fundamentalmente al tratamiento de determinadas enfermedades en las que el
tratamiento convencional (fármacos, cirugía) no ha obtenido los resultados
esperados o ha fracasado(Bravo, 2006).
30
2.2.11.3.1.2. Fundamentos de aféresis terapéutica
La sustancia a remover debe tener una vida media prolongada para que después de
su extracción tarde tiempo en regenerarse, debe ser lo suficiente grande (≥5000
Da) para su remoción y que clínicamente este indicada su rápida renovación.
2.2.11.3.1.3. Consideraciones técnicas
Tradicionalmente utiliza técnicas de centrifugación en la que tiene como base, la
fuerza gravitacional para separar del plasma sus diferentes componentes de
acuerdo al grado de densidad (gravedad específica), los componentes de la sangre:
Centrifugación Filtración
Densidad Gravedad Especifica (SG) Diámetro(µm)
Plasma 1.025-1.029 Plasma 0
Plaquetas 1.040 Plaquetas 3
Linfocitos 1.070 Hematíes 7
Granulocitos 1.087-1.092 Linfocitos 10
Hematíes 1.093-1.096 Granulocitos 13
Tabla 2. 5 Distribución de los componentes de la sangre según su densidad y tamaño.
Fuente: Recuperado de Anaya, F. (2005). Aféresis Terapéutica. Madrid: Norma-Capitel.
Aféresis es aquel proceso por el cual la sangre se retira de un sujeto, se separa de
forma continua o de forma intermitente sus componentes, para permitir que un
componente deseado se conserve mientras que el resto se devuelve al paciente.
Aféresis depende de la instrumentación, y muchos avances en la práctica de la
aféresis se han relacionado con los avances que se da en la instrumentación.
Los instrumentos de aféresis utilizan una de las dos versiones de centrifugación de
flujo; bien el procesamiento continuo (procesamiento por lotes) o discontinua
centrifugación de flujo en el campo de aféresis. De esta manera, es posible
procesar cantidades totales de sangre que igualan o exceden el volumen de sangre
del sujeto.
El primer dispositivo para centrifugación de flujo continuo de éxito comercial era
el separador de nata que funcionaba a manivela inventado en Suiza por el Dr. Carl
Gustav Patrick De Laval y patentado en los Estados Unidos en 1881.
31
La centrifugación de flujo continuo desde entonces ha encontrado muchas
aplicaciones, además de separación de la sangre, fue utilizado en la industria del
petróleo para eliminar las impurezas de partículas de aceite de lubricación, en la
industria de combustible nuclear para separar los isótopos de uranio, y en la
gestión de residuos para separar los residuos sólidos y líquidos a partir de una
corriente mixta, por nombrar sólo algunos. Además todavía se utiliza en la
industria láctea.
Una característica estructural común de estos dispositivos es el que es un medio
que separa componentes y componentes no necesarios se pueden recuperar de la
misma. La separación de la sangre impone restricciones únicas en las, que debe
evitar la desnaturalización de las moléculas biológicas y la conservación
estéril(Servicio, 2006).
2.2.11.3.1.4. Primer dispositivo para centrifugación de flujo
continuo-Centrífuga de Cohn
Gran parte de los primeros trabajos en la centrifugación de flujo continuo para la
separación de componentes de la sangre se hizo en la década de 1950 en los
laboratorios de Edwin J. Cohn, PhD, de la Escuela de Medicina de Harvard, había
ideado un esquema de fraccionamiento bioquímico para el plasma y fue la figura
central en un esfuerzo enorme en tiempos de guerra para proporcionar la albúmina
para la gestión de campo de batalla. A finales de la década de 1940, la
preocupación por el recurso nacional de sangre se había ampliado para incluir
componentes celulares que podrían ser necesarios en caso de una guerra nuclear.
En enero de 1949 el doctor Cohn la primera reunión del Grupo de elementos
formados para comenzar a abordar estas nuevas preocupaciones, y parte del
esfuerzo subsiguiente dirigida a la separación de los componentes celulares. A
principios de 1951 el doctor Cohn prevé un dispositivo para la separación de la
línea de sangre entera en componentes durante el proceso de la donación de sí
mismo, y pronto se dedicó a desarrollar el "equipo de biomecánica" que es la base
de la máquina que hoy se usa para la aféresis(Mcleod, 2003).
32
Algunas indicaciones de aféresis terapéutica
Miastenia Gravis
S. Guillaim Barré
Falla Hepática Aguda
Púrpura TrombocitopénicaTrombótica
Lupus Eritematoso Sistémico
Esclerosis Múltiple
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva
Trasplante Renal (rechazo, sensibilización)
Enfermedades Hematológicas Policitemia o poliglobulia(Schwartz, 2013)
2.2.11.3.1.5. Eritroféresis
Es el procedimiento de aféresis capaz de extraer hematíes del paciente con la
finalidad de reducir su hematocrito y/o ferritina como tratamiento de aquella
patología que así lo precise (Hemocromatosis, Poliglobulias, Policitemias,
Talasemias, etc.).
La eritroféresis se puede realizar en lugar de flebotomía manual para aliviar los
síntomas atribuibles a un aumento de masa de glóbulos rojos en policitemia vera o
policitemia secundaria resultante de enfermedad cardíaca congénita cianótica, la
principal ventaja de erythrocytapheresis en este entorno clínico es la capacidad de
mantener constante el volumen intravascular durante el procedimiento de en
pacientes hemodinámicamente inestable(Slonim & Murray, 2006).
2.2.11.3.1.6. Eritroféresis terapéutica
Las principales indicaciones de la eritroféresis terapéutica:
o Reducción de volumen eritrocitario en poliglobulias.- En estos pacientes,
el objetivo es reducir el incremento de la masa eritrocitaria que es la
responsable de síntomas como cefalea, mareos, trastornos visuales,
auditivos, disnea o trombosis. Clásicamente, para reducir los valores de
hemoglobina y hematocrito se han realizado sangrías terapéuticas
periódicas con objeto de mantener sus valores dentro de los rangos
normales. Si estos valores iniciales son muy altos suelen ser necesarias
33
muchas sangrías, debido a que el volumen extraído no puede sobrepasar
los 500ml. La eritroféresis terapéutica nos permite reducir la
hiperviscosidad más rápidamente y alcanzar antes los niveles de
hematocrito deseados.
o Sustitución y/o remoción de los hematíes.- Se ha de realizar en caso de
situaciones de urgencia vital frente a crisis venoclusivas, infecciones
parasitarias intracelulares que puedan presentar afectación pulmonar,
cerebral o renal.
o Descenso de la sobrecarga férrica en la hemocromatosis
o Hemodilución normovolémica
2.2.11.3.1.6.1. Ventajas de la Eritroféresis terapéutica
Dentro de sus ventajas más importantes están las siguientes:
a) Trabaja con flujo continuo por lo que mantiene estable la volemia del
paciente o donante sin causar secuestros de cantidades importantes de
sangre.
b) Inyecta menor cantidad de anticoagulante por lo que no se presentan
síntomas de hipocalcemia ni hay desbalances del pH.
c) Debido a que no se detiene para pasar de la fase de recolección a retorno,
ocupa menos tiempo para el proceso favoreciendo la comodidad del
donante/ paciente y del operador.
d) Recolecta mayor cantidad de células y plaquetas por donante, reduciendo
el costo de cada procedimiento (eficiencia).
e) Todo el software de los procedimientos vienen incorporados en el
computador y no requiere el cambio de tarjetas o hardware adicional para
su funcionamiento.
f) Otorga continua y total protección del paciente y donante, y no permite al
operador extracciones excesivas.
g) Fácil de manejar, versátil, eficiente y amigable con el usuario(Solano,
2013).
34
2.2.11.3.1.7. Categorías ASFA
El Comité de Aplicaciones de Aféresis, de la Sociedad Americana de Aféresis
(ASFA) es responsable de revisar y categorizar las indicaciones de la aféresis
terapéutica.
Trastornos para los cuales la aféresis se acepta como tratamiento de primera línea,
ya sea como tratamiento primario independiente o en conjunto con otras
modalidades de tratamiento. II. Trastornos para los cuales se acepta la aféresis
como tratamiento de segunda línea, como un tratamiento independiente o en
conjunto con otras modalidades de tratamiento. III El rol óptimo del tratamiento
con aféresis no está establecido. La toma de decisiones debe individualizarse. IV
Trastornos en los que la evidencia publicada demuestra o sugiere que la aféresis es
ineficaz o perjudicial. La aprobación de la IRB es deseable si se lleva a cabo el
tratamiento con aféresis en estas circunstancias.
I Se acepta como tratamiento de primera línea, ya sea como tratamiento
primario o asociado con otros modos de tratamiento
II. Se acepta como tratamiento de segunda línea, ya sea como tratamiento
independiente o en conjunción con otras modalidades de tratamiento.
III La función óptima de la terapia de aféresis terapéutica no está establecida.
La toma de decisiones debe ser individualizada.
IV La evidencia demuestra o sugiere que la aféresis es ineficaz o dañina.
Tabla 2. 6 Indicaciones terapéuticas Aféresis–ASFA 2013.
Fuente: Recuperado de ASFA. (2013). Guías sobre el uso de la Aféresis Terapéutica . USA:
WileyPeriodicals, Inc.
En la última revisión de la ASFA, la eritroféresis para el tratamiento de la
poliglobulia se encuadra en la categoría II (aceptada como tratamiento de soporte)
y el nivel de evidencia es de II-3 (series de pacientes publicadas avalan el
tratamiento, pero no existen estudios controlados)
Según la AABB se ha establecido las siguientes categorías para la elección de
tratamientos: Categoría I: Trastornos para los cuales la aféresis es tratamiento de
primera línea, ya sea como tratamiento autónomo primario o en conjunto conotros
modos de tratamiento.
35
Categoría II: Trastornos para los que la aféresis se acepta como terapia de
segunda línea, ya sea como un tratamiento independiente o en conjunto con otros
modos de tratamiento.
Categoría III: Trastornos en los que no se establece el rol óptimo de la terapia de
aféresis. La toma de decisiones para los pacientes debe ser individualizada.
Categoría IV: Trastornos en los que se publicó que la evidencia demuestra o
sugiere que la aféresis es ineficaz o dañina. La aprobación de la junta de revisión
institucional es deseable si se realiza el tratamiento de aféresis en estas
circunstancias (Fung, Grossman, Hillyer, & Westhoff, 2014)
En AABB edición 15 (2007) la eritrocitosis o policitemia vera tiene como
procedimiento la flebotomía con categoría de indicación I y la eritrocitosis con
categoría II; en AABB edición 18 (2014) la policitemia vera tiene como
procedimiento a la eritroféresis categoría de indicación I y para la eritrocitosis
secundaria la eritroféresis categoría III.
Máquina: FreseniusKabiCOM.TEC
El separador celular COM.TEC es la plataforma multiprocedimiento de aféresis
automatizada que se usa como separador de componentes sanguíneos en el que
utiliza la fuerza centrífuga como base de operación.
Los campos de aplicación son:
Aféresis Terapéutica es la retirada de células sanguíneas con finalidad terapéutica
o en el que el separador celular sanguíneo se utiliza para la reposición del plasma
sanguíneo por una solución de substitución plasmática o introducción nuevamente
del plasma después del procesado adecuado.
Recolección de hemocomponentes de donantes, el cual incluye la
donación de células sanguíneas (plaquetas, linfocitos, granulocitos,
leucocitos, células mononucleares, células precursoras de médula ósea) y
plasma.
36
2.2.11.3.1.7.1. Descripción General del Equipo
COM.TEC Vista Frontal
a. Soporte para soluciones intravenosas
b. Tablero frontal
c. Bombas de línea
d. Puerta de la Centrífuga
e. Cobertura de Inspección
f. Freno
g. Ruedas frontales giratorias
Gráfico 2. 4 Vista Frontal máquina de aféresis.
Fuente: Recuperado de COM.TEC, 2001, Instrucciones de Operación.BadHomburg.
COM.TEC Vista Posterior
A. Soporte para soluciones intravenosas
B. Tornillos Phillips para el soporte de soluciones intravenosas
C. Rejilla de Ventilación
D. Panel trasero
E. Caja de Archivo
F. Ventilador
G. Tablero de Conexión
H. Rejilla de Ventilación
I. Ventilador
37
J. Cable de fuerza
K. Llave de fuerza
L. Ruedas Fijas, traseras
Gráfico 2. 5 Vista posterior máquina de aféresis.
Fuente: Recuperado de COM.TEC, 2001, Instrucciones de Operación.BadHomburg.
COM.TEC Tablero frontal
a) Monitor.- teclas de función, estado del equipo, y mensajes de ayuda para
el usuario.
b) Teclas de Operación.- usa de 16 teclas.
c) Monitor de Presión.- indicadores con gráficos de tres barras controla la
presión de retorno, la presión de entrada y la presión P3 de la columna
terapéutica.
d) Pinza de retorno (Clamp 1)- Pinza seguridad que separa el circuito
donante/paciente del circuito del equipo en el caso que ocurra una alarma.
e) Detector de Spillover.- Sensor para medir el contenido de células rojas y
la turbidez por plaquetas en la línea de células.
f) Clamp 2 (roja)/ Clamp 3 (azul) (Clamp de Solución Salina).- Pinza
automática para control y suministro de la solución salina para el rellenado
del conjunto: para la función de mantenimiento venoso.
38
g) Clamp 6 o Pinza de Spillover.- Pinza automática para pasaje de células
rojas cuando se detectan en la línea de célula (spillover), y retorno de éstas
para el donador.
h) Detector de Aire.-Detecta aire en la línea de retorno
i) Detector de Final de Fluido de reposición.- Detecta aire en la línea de
fluido de reposición, cuando el suministro esté agotado.
j) Detector de HB/HC en el Plasma.- Detecta una posible hemólisis en el
sistema,
k) Bomba de ACD.- se utiliza en los procedimientos en los que ocurre la
recirculación plasmática, para liberar el ACD-A.
l) Detector de ACD.- Contador de gotas, controlar el flujo de
anticoagulante.
m) Pinza de Recolección de Plasma (Clamp 4).- Pinza para recolección de
plasma adicional durante trombocitaféresis.
n) Pinza de Desvío (Clamp 5).- Pinza para control del desvío de solución
salina.
o) Conector para medida de Presión.- medición de la presión de retorno.
p) Conector para Medida de presión.- medición de la presión de entrada.
q) Conector para medida de Presión – P3.- proporciona control de la
presión de entrada antes de un filtro.
Gráfico 2. 6 Vista tablero frontal máquina de aféresis.
Fuente: Recuperado de COM.TEC, 2001, Instrucciones de Operación.BadHomburg.
39
COM.TECCentrífuga
a. Cámara de Centrifugación
b. Rotor de Centrífuga
c. Traba de la Cámara
d. Soporte de la Cámara
e. Drive
f. Lámpara estroboscópica inferior
g. Guía de Línea
h. Lámpara estroboscópica superior
i. Visor/ detector de interfaz
Gráfico 2. 7COM.TEC Centrífuga-máquina de aféresis.
Fuente: Recuperado de COM.TEC, 2001, Instrucciones de Operación.BadHomburg.
Visor Óptico sobre la cámara de separación (cámaras de separación C4 y
PL1)
40
Gráfico 2. 8 Sensores de Detector de interfaz-máquina de aféresis.
Fuente: Recuperado de COM.TEC, 2001, Instrucciones de Operación.BadHomburg.
El separador de células sanguíneas controla automáticamente la posición del
límite de interfaz (límite entre la fracción celular externa y plasmática interna)
mediante el uso de un monitor de interfaz óptico. Dependiendo del programa
seleccionado la separación automática se programa previamente.
El programa de separación comienza cuando se presiona la tecla Start, mientras
que el ajuste de las bombas y el control de la recolección de componentes
(células) se definen automáticamente por el programa. Si la diferencia entre los
datos programados y la posición real de la interfaz es muy grande se desconecta la
separación automática y la bomba de plasma girará a una velocidad establecida
previamente hasta que la interfaz esté debidamente estabilizada para que se pueda
reactivar la separación automática.
Todas las líneas del conjunto poseen sistema cerrado: la cámara de separación y
los tubos de la centrífuga se conectan a las líneas del conjunto sin el uso de sellos
de rotación.
Todas las líneas del conjunto se hacen de plástico biológico compatible y se
fabrican de acuerdo con GMP y con los requisitos de la norma ISO 9001. Después
de la fabricación los conjuntos se prueban 100% respecto al derramamiento y se
someten a la prueba de presión de 750 mmHg (1 bar).
Sus filtros estériles aseguran que no haya contaminación en el interior del
conjunto de aféresis o en el concentrado y obtención de productos sanguíneos
durante la conexión de la soluciones. Este conjunto también posee una aguja de
entrada conectada previamente para minimizar una posible contaminación. El
41
almacenado de concentrado de los diferentes productos están asegurados por
medio del uso de dos bolsas de gran volumen confeccionadas por un material
altamente permeable a los gases (Fresenius, 2001).
2.2.11.3.1.7.2. Tipos de procedimientos de aféresis: FreseniusKabi
COM.TEC
Recolección de Plaquetas ( PVL)
Recambio Plasmático Terapéutico (RPT)
Leucaféresis Terapéutica (Leucoreducción)
Recambio de Hematíes
Recolección de Células Mononucleares (Células Madre)
Recolección de Células Polimorfonucleares (PMN)
Procesamiento de Médula Ósea
Recambio de Linfoplasma (RLP)
C5L Procedimiento de Plaquetas
Permite la recolección de plaquetas que se pueden almacenar durante un período
de hasta 5 días como máximo, esta separación se realiza en una solo etapa
mediante la cámara rígida de separación C5 con la operación de una vía de acceso
y una vía de retorno.
S5L Procedimiento de Plaquetas
Posee la misma función del conjunto de aféresis C5L con la operación del uso de
único de un acceso para el donante.
C4L Procedimiento de Reducción (Depletion)
Se utiliza para reducción terapéutica de plaquetas, la separación de la fracción
celular deseada se ejecuta en dos etapas con la cámara C4. Las células se
recolectarán fuera de la centrífuga en una bolsa de concentrado o bolsa de
transferencia de plasma que se conecta permanentemente.
42
C4F Procedimiento de Plaquetas
El objetivo es promover la reducción de células blancas en el sistema cerrado, se
utiliza para filtración estéril in line del concentrado de plaquetas.
P1Y Procedimiento de Leucocitos
Se indica en la recolección de células blancas, incluyendo los granulocitos, la
separación se realiza a través de la cámara de una etapa y las células recolectadas
se liberan cíclicamente para una o dos bolsas de concentrado localizadas
exteriormente a la centrífuga.
Además de la bolsa de concentrado el conjunto de aféresis P1Y también incluye
una bolsa de transferencia de plasma.
RVY Procedimiento de Leucocitos
RVY con reducido volumen de línea celular separa células blancas, con excepción
de granulocitos, en un pequeño volumen. La fracción celular deseada se separa
por medio de un proceso de dos fases, utilizando la cámara C4. Estas células se
recolectan en el exterior de la centrífuga en bolsas de concentrado.
2.2.11.3.2. Flebotomía terapéutica
Flebotomía es la extracción de sangre del cuerpo, y flebotomía terapéutica es el
tratamiento preferido para trastornos de la sangre en el que la eliminación de las
células rojas de la sangre
La flebotomía terapéutica implica la retirada de grandes volúmenes de sangre por
lo general o aproximadamente de 500 ml. Se realiza por el personal o flebotomista
que han sido especializado en el procedimiento o en flebotomías de donante, ya
que el procedimiento es similar a la recolección de sangre de donantes.
La flebotomía terapéutica tiene varios mecanismos fisiológicos; las células madre
de la médula ósea son estimuladas por las sangrías para generar nuevas células
rojas de la sangre (glóbulos rojos), lo que requiere el transporte de hierro (en
forma de ferritina) desde los almacenes del cuerpo para crear la hemoglobina
43
(Hb). Por lo tanto, los niveles de hierro globales del paciente se reducen, lo que
hace que la flebotomía terapéutica el tratamiento preferido para trastornos de la
sangre en el que la eliminación de los glóbulos rojos o el hierro sérico es el
método más eficiente para la gestión de los síntomas y complicaciones momento,
las principales indicaciones para la terapéutica flebotomía: hemocromatosis, la
policitemia vera, la porfiria cutánea tarda, la enfermedad de células falciformes y
la enfermedad de hígado graso no alcohólica con hiperferritinemia(McCall &
Tankersley, 2012).
44
2.3 Fundamentación legal
En la Constitución de la República del Ecuador, Ediciones Legales, 2016,
Sección VII Salud, artículo 32.(Asamblea, 2016)
Ley Orgánica de Salud, Ley 67, registro oficial suplemento 423 de 22-dic.-
2006 última modificación: 24-ene.-2012 estado: vigente El Congreso
Nacional; Capítulo I.(Nacional C. , 2006)
Del derecho a la salud y su protección, artículos 1,2 y 3; Capitulo II De la
autoridad sanitaria nacional, sus competencias y Responsabilidades
artículos 4 y 5.(Asamblea, 2016)
45
2.4 Aspectos bioéticos
2.4.1. Principios de la bioética
Los principios fundamentales, universalmente reconocidos de la bioética
planteados por
Beauchamp y Childress son:
Beneficencia: Se refiere a la obligación de prevenir o aliviar el daño hacer el bien
u otorgar beneficios, obrar en función del mayor beneficio posible para el paciente
y se debe procurar el bienestar la persona enferma. Los elementos que se incluyen
en este principio son todos los que implican una acción de beneficio que haga o
fomente el bien, prevenga o contrarreste el mal o daño; adicionalmente, todos los
que implican la omisión o la ausencia de actos que pudiesen ocasionar un daño o
perjuicio. El quehacer del profesional de la salud está fundamentado en el
principio de beneficencia y consiste en el deber de asistir a las personas que lo
necesiten. (Venez, 2009)
No Maleficencia: No hacer daño al paciente, es la formulación negativa del
principio de beneficencia que nos obliga a promover el bien, este principio nos
dice no matar, no inducir sufrimiento, no causar dolor, no privar de placer, ni
discapacidad evitables.
El equipo de salud en servicio al paciente debe preocuparse por hacer el bien, y
cuidarse de no hacer daño a una persona o a un colectivo. El principio de no
maleficencia no debe ser considerado de forma aislada ya que muchos
procedimientos en el área de la salud pueden ocasionar daños y/o sufrimientos, así
como causar riesgos al paciente, sin embargo se justifican en razón de los
beneficios que puedan generar, que por supuesto deben superar al dolor y la
discapacidad.
Autonomía: Consiste en que cada persona es autodeterminante para optar por las
propias escogencias en función de las razones del mismo, es decir, que al hacer
uso de la autonomía, cada quien conduce su vida en concordancia con sus
intereses, deseos y creencias
46
Al hombre le pertenece plenamente aquella parte de sus actos que no afecten a los
otros, y sobre la cual la sociedad no debe interferir, ya que la autonomía
constituye la esfera de la libertad humana. Se puede definir como la obligación de
respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas
decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a
equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección.
Justicia: Para analizar este principio comenzaremos definiendo la justicia que
para muchos griegos y filósofos constituye el elemento fundamental de la
sociedad, consideran que algo es justo cuando su existencia no interfiere con el
orden al cual pertenece, el que cada cosa ocupe su lugar. Cuando no sucede así, y
una cosa usurpa el lugar de otra, o cuando existe alguna demasía, se origina una
injusticia y se cumple con la Justicia al restaurar el orden de origen, cuando se
corrige y sanciona la desmesura. En los aspectos sociales de la justicia se destaca
el equilibrio en el intercambio entre dos o más miembros de la sociedad(Venez,
2009).
47
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍADISEÑO DE INVESTIGACIÓN
3.1.Diseño de la investigación
El presente estudio corresponde a un estudio descriptivo transversal y documental
retrospectivo ya que se compara el efecto de los tratamientos (eritroféresis y
flebotomía) en una muestra de datos obtenidos de historias clínicas en un solo
momento temporal.(Hernandez, Baptista, & Fernandez, 2010)
3.2.Población y muestra
3.2.1. Calculo de muestra
Por tener una población pequeña no se requirió cálculo de muestra, es decir se
trabajó con toda la población que cumplía con todos los parámetros requeridos en
esta investigación.
3.2.2. Población de estudio
A partir de los datos de Historias clínicas de pacientes poliglobúlicos que asisten
al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito) en
el periodo de Julio 2015-Julio 2016”, se obtuvieron 18 historias clínicas de
pacientes que se han realizado eritroféresis y para el procedimiento de flebotomía
se obtuvieron 17 historias clínicas; datos que fueron recolectados en una hoja de
registro. Ver Anexo 3
48
3.3.Matriz de operacionalidad de variables
Variable
Definición de
variable
Dimensión Tipo Indicador Técnica de
captación de datos
Eritroférisis
Procedimiento en que
se separa glóbulos
rojos de sangre total
de un paciente sujeto
a esta terapia pero los
componentes no
útiles se pueden
recuperar.
Número de pacientes
que su Hb redujo más
de 2g/dl
Número de pacientes
que su Hb no redujo
más de 2g/dl
Cuantitativa Niveles
dehemoglobina pre y
pos técnica de
eritroféresis
Técnica de análisis
documental
Flebotomía
Terapia usada en
pacientes
poliglobúlicos para
bajar los niveles de
Hemoglobina en
sangre
Número de pacientes
que su Hb redujo más
de 1g/dl
Número de pacientes
que su Hb no redujo
más de 1g/dl
Cuantitativa Niveles
dehemoglobina pre y
pos técnica de
flebotomía
Técnica de análisis
documental
La hemoglobina
Proteína globular,
presente en altas
concentraciones en
Alto, Normal, Bajo. Cuantitativa Niveles
dehemoglobina pre y
pos técnica de
Técnica de análisis
documental
49
los glóbulos rojos y
se encarga del
transporte de O2. Los
valores normales en
sangre son de 13 – 18
g/ dl en el hombre y
12 – 16 g/ dl en la
mujer.
eritroféresis y
flebotomía
50
3.4.Diseño metodológico
El desarrollo de la presente investigación se realizó de la siguiente manera:
3.4.1. Obtención del consentimiento del Hospital de Fuerzas Armadas
Se realizó un reunión con los directivos del Hospital para planteamiento de
investigación presentando documentos en el cual se manifiesta los antecedes y el
plan de proyecto para realización de la investigación y además la petición de
acceso a información para lo cual se hizo una carta de confidencialidad. Ver
Anexo 1
3.4.2. Recolección de Datos
Con la aprobación del tema en el hospital se obtuvo un permiso para poder
realizar un análisis documental de las Historias Clínicas y luego se procedió a la
recolección de datos, para lo cual se tuvo acceso a historias clínicas de pacientes
con poliglobulia que han sido tratados con flebotomía y/o eritroféresis,
obteniéndose un total de 35 historias clínicas en un registro de datos. Ver Anexo
3
3.4.3. Análisis de datos
Los datos fueron analizados en el Software SPSS 19 de la siguiente manera:
Se analizó paralelamente los datos de hematocrito pre y pos técnicas; ya que el
mismo está relacionado directamente con los niveles de hemoglobina.
3.4.3.1. Análisis de la eficacia de cada procedimiento.
Para tal motivo se realizó una comparación estadística entre los datos de
hematocrito y hemoglobina pre y pos procedimientos (eritroféresis y flebotomía) a
través de una T de student para variables relacionadas con un nivel de confianza
del 95%, con el fin de determinar la eficacia de cada procedimiento en la
disminución de hematocrito y hemoglobina en pacientes con poliglobulia.
51
3.4.3.2. Comparación de la eficacia entre ambos procedimientos
Para tal motivo se realizó una comparación estadística entre los datos de
hematocrito y hemoglobina pos procedimiento de cada método (eritroféresis y
flebotomía) a través de una T de student para variables independientes con un
nivel de confianza del 95%, con el fin de determinar si existe una diferencia
significa al aplicar uno u otro procedimiento en la disminución de hematocrito y
hemoglobina en pacientes con poliglobulia.
52
CAPITULO IV
4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Se obtuvieron un total de 35 historias clínicas de las cuales se extrajo la
información necesaria para la realización del presente estudio.
Los datos recolectados se encuentran detallados en el Anexo 3
4.1.Determinación de la eficacia de cada procedimiento
4.1.1. Eficacia de Flebotomía
Prueba de Normalidad
Ha: variables no se comportan como una distribución normal
Ho: variables se comportan como una distribución normal
De acuerdo a la prueba de Shapiro-Wilk se determina que P-valor para las
variables Hematocrito inicial y postratamiento son: 0.760 y 0.956
respectivamente, mismos que son mayores al valor de α = 0.05, por lo tanto se
concluye que ambas variables se comportan como una Distribución Normal (Ver
Anexo 4-Tabla 4.1).
A partir de la determinación del promedio tanto el hematocrito y hemoglobina
inicial como la del postratamiento, (Ver Anexo 4-Tabla 4.2) se puede evidenciar
que al usar la técnica de flebotomía el hematocrito disminuye de 62.46% a
57.49% (Ver Gráfico 4.1), y la hemoglobina disminuye de 20.28 g/dl a 18.95
g/dl (Ver Gráfico 4.2)
53
Gráfico 4. 1 Efecto de Flebotomía en la disminución de Hematocrito.
Fuente: Determinado a partir de la Base de datos del banco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por Polet Veloz
Demuestra el porcentaje de efecto que tiene la flebotomía en la disminución del
hematocrito a partir de valores de las medias de hematocrito inicial y hematocrito
postratamiento.
Gráfico 4. 2 Efecto de Flebotomía en la disminución de Hemoglobina.
Fuente: Determinado de datos obtenidos de la Base de datos del banco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por Polet Veloz
62,45%
57,49%
Hto inicial Hto postratamiento
20,28 g/dl
18,95 g/dl
Hb inicial Hb postratamiento
Hct inicial Hct postratamiento
54
Demuestra el porcentaje de efecto que tiene la flebotomía en la disminución de la
hemoglobina a partir de los valores de las medias de hemoglobina inicial y
hemoglobina postratamiento,
Prueba de T de Student
Ha: Existe una diferencia significativa en las medidas hematocrito y
hemoglobina antes y después de usar la flebotomía como tratamiento.
Ho: No existe una diferencia significativa en las medidas hematocrito y
hemoglobina antes y después de usar la flebotomía como tratamiento.
Se determina que hay una diferencia significativa entre las medidas de los
hematocrito y hemoglobina antes y después de la flebotomía ya que el P-valor
para Hematocrito es 0.00 y el P-valor para Hemoglobina es 0.00 mismos que son
menores a α=0.05 por lo tanto se acepta la Ha para ambos casos, por lo tanto se
concluye que la flebotomía si tiene efectos significativos sobre el hematocrito y
hemoglobina del paciente. Ver Anexo 4-Tabla 4.3
De hecho los pacientes en promedio bajaron de 62.45% a 57.49% en valores de
hematocrito y de 20.28 g/dl a 18.95 g/dl en valores de hemoglobina.
4.1.2. Eficacia de Eritroféresis
Prueba de normalidad
Ha: variables no se comportan como una distribución normal
Ho: variables se comportan como una distribución normal
De acuerdo a la prueba de Shapiro-Wilk se determina que P-valor para las
variables Hematocrito inicial y postratamiento son: 0.914 y 0.713
respectivamente, mismos que son mayores al valor de α = 0.05, por lo tanto se
concluye que ambas variables se comportan como una Distribución Normal. (Ver
Anexo 4-Tabla 4.4)
55
A partir de la determinación del promedio tanto el hematocrito y hemoglobina
inicial como la del postratamiento, (Ver Anexo 4-Tabla 4.5) se puede evidenciar
que al usar la técnica de Eritroféresis el hematocrito disminuye de 63.89% a
52.33% (Ver Gráfico 4.3) y la hemoglobina disminuye de 20.81 g/dl a 16.97
g/dl. (Ver Gráfico 4.4)
Gráfico 4. 3 Efecto de Eritroféresis en la disminución de Hematocrito.
Fuente: Determinado a partir de los datos obtenidos de la Base de datos del banco de sangre del
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por Polet Veloz
Demuestra las medias de hematocrito inicial y hematocrito postratamiento en
porcentaje del efecto de disminución del hematocrito en el tratamiento de
eritroféresis.
63,88%
52,32%
Hto inicial Hto postratamientoHct inicial Hct postratamiento
56
Gráfico 4. 4 Efecto de Eritroféresis en la disminución de Hemoglobina
Fuente: Determinado a partir de la Base de datos del banco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por Polet Veloz
Demuestra el porcentaje del efecto que tiene la eritroféresis en la disminución del
en valores de las medias de hemoglobina inicial y hemoglobina postratamiento,
Prueba de T de Student
Ha: Existe una diferencia significativa en las medidas de hematocrito y
hemoglobina antes y después de usar la eritroféresis como tratamiento.
Ho: No existe una diferencia significativa en las medidas de hematocrito y
hemoglobina antes y después de usar la eritroféresis como tratamiento.
20,81 g/dl
16,97 g/dl
Hb inicial Hb postratamiento
57
Se determina que hay una diferencia significativa entre las medidas de los
hematocrito y hemoglobina antes y después de la eritroféresis ya que el P-valor
para Hematocrito es 0.00 y el P-valor para Hemoglobina es 0.00 mismos que son
menores a α=0.05 por lo tanto se acepta la Ha para ambos casos, por lo tanto se
concluye que la eritroféresis si tiene efectos significativos sobre el hematocrito y
hemoglobina del paciente.
De hecho los pacientes en promedio bajaron de 63.88% a 52.32% en valores de
hematocrito y de 20.81 g/dl a 16.97 g/dl. (Ver Anexo 4-Tabla 4.6)
4.2.Comparación de la eficacia entre ambos procedimientos
Se obtuvieron un total de 35 historias clínicas de las cuales se extrajo la
información necesaria para la realización del presente estudio.
Los datos recolectados se encuentran detallados en exposición de datos (Anexo 3).
4.2.1. Análisis para Hemoglobina
Determinación de normalidad
Ha: los valores se comportan como una distribución normal
Ho. Los valores no se comportan como una distribución normal
De acuerdo a la prueba de Shapiro-Wilk se determina que P-valor para los grupos
flebotomía y eritroféresis son: 0.490 y 0.548 respectivamente, mismos que son
mayores al valor de α = 0.05, por lo tanto se concluye que la variable Tipo de
Procedimiento se comporta como una Distribución Normal. (Ver Anexo 4-Tabla
4.7)
Igualdad de Varianza
De acuerdo a la prueba de Levene se determina que P-valor es 0.473, mismo que
es mayor al valor de α = 0.05, por lo tanto se concluye que las varianzas son
iguales. (Ver Anexo 4-Tablas 4.8 y 4.9)
58
Cálculo prueba estadística T de student para variables independientes
Prueba de Hipótesis
Hipótesis
La efectividad del uso de eritroféresis como tratamiento es mayor que el uso de
flebotomía
H1: Existe una diferencia significativa de la disminución de nivel de
hemoglobina post procedimiento entre eritroféresis y flebotomía.
Ho: No existe una diferencia significativa de la disminución de nivel de
hemoglobina post procedimiento entre eritroféresis y flebotomía.
De acuerdo a la prueba de T de student se determina que P-valor es 0.000, mismo
que es menor al valor de α = 0.05, por lo tanto se acepta la hipótesis alternativa
Ha. Ver Anexo 4 Tabla 4.10
Por lo tanto se llega concluir que la eritroféresis usada para la disminución de
Hb tiene una mayor eficacia que la flebotomía.
4.2.2. Análisis para Hematocrito
Prueba de normalidad
Ha: los valores se comportan como una distribución normal
Ho. Los valores no se comportan como una distribución normal
De acuerdo a la prueba de Shapiro-Wilk se determina que P-valor para los grupos
flebotomía y eritroféresis son: 0.713 y 0.956 respectivamente, mismos que son
mayores al valor de α = 0.05, por lo tanto se concluye que la variable Tipo de
Procedimiento se comporta como una Distribución Normal. Ver Anexo 4-Tabla
4.11
Igualdad de Varianza
De acuerdo a la prueba de Levene se determina que P-valor es 0. 711, mismo que
es mayor al valor de α = 0.05, por lo tanto se concluye que las varianzas son
iguales. Ver Anexo 4-Tablas 4.12 y 4.13
59
Calculo prueba estadística T de student para variables independientes
Prueba de Hipótesis
Hipótesis
La efectividad del uso de eritroféresis como tratamiento es mayor que el uso de
flebotomía
Ha: Existe una diferencia significativa de la disminución de nivel de
hematocrito post procedimiento entre eritroféresis y flebotomía.
Ho: No existe una diferencia significativa de la disminución de nivel de
hematocrito post procedimiento entre eritroféresis y flebotomía.
De acuerdo a la prueba de T de student se determina que P-valor es 0.001 mismo
que es menor al valor de α = 0.05, por lo tanto se acepta la hipótesis alternativa
Ha. Ver Anexo 4-Tabla .14
Por lo tanto se llega concluir que la eritroféresis usada para la disminución de
Hto tiene una mayor eficacia que la flebotomía.
60
CAPITULO V
5.1. Discusión
Como lo comenta Dominguez-Morales, Lopez, Gallardo, & Paniagua, (2016) en
su trabajo en el que encontraron que la aféresis es un procedimiento que interviene
en la reducción de niveles importantes de la hemoglobina y el hematocrito lo
pudimos demostrar con esta investigación en la flebotomía disminuye 4.96% de
los niveles de hematocrito y 1.33g/dL de hemoglobina y que la eritroféresis
disminuye 11.56% del nivel de hematocrito y 3.84 g/dL de hemoglobina, en
pacientes con poliglobulia en el Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas N°1 del Ecuador (Quito), en el periodo de julio 2015-julio 2016”.
En esta investigación se comprobó que la efectividad de la eritroféresis es mayor
que el de la terapia de la flebotomía como lo dice U. Kaboth, (2015); al comparar
valores pre y pos técnica de flebotomía en la que los niveles de hematocrito se
reducen de 62.45% a 57.49% y los niveles de hemoglobina 20.28 g/dL a 18.95
g/dL, y se determinó que la eritroféresis disminuye en gran medida los niveles de
hematocrito de 63.88% a 52.32% y los niveles de hemoglobina 20.81 g/dL a
16.97g/dL; en la que se demuestra estadísticamente que la eritroféresis refleja
mejores resultados con una reducción rápida y bien tolerada.
Al reducir niveles de poliglobulia tradicionalmente se suele realizar sangrías
terapéuticas periódicas con objeto de mantener la hemoglobina y el hematocrito
dentro de valores normales. Si estos valores iniciales son muy altos, suelen ser
necesarias muchas sangrías, debido a que el volumen extraído no puede
sobrepasar los 500ml de sangre total. La eritroféresis terapéutica nos permite
reducir la hiperviscosidad más rápidamente y alcanzar niveles de hemoglobina y
hematocrito deseados con una sola terapia en la que el paciente informa de un
sentido del bienestar que se mantiene tal como demuestraVeccio, Musuraca, &
Geremicca, 2007 en sus investigaciones.
61
5.2. Conclusiones
Se demostró que la flebotomía disminuye los niveles de hematocrito y
niveles de hemoglobina a pacientes poliglobúlicos, resultado que continúa
alejado del límite superior del rango normal del hematocrito y
hemoglobina de un paciente sano.
Se determinó que la eritroféresis disminuye los niveles de hematocrito y
hemoglobina resultado que se encuentra dentro del rango normal de
hematocrito de un paciente sano; por lo que se estimó una mejor eficacia
de la eritroféresis frente a la flebotomía al comparar los resultados
obtenidos en el análisis estadístico del presente proyecto.
Se determinó que existe una diferencia estadísticamente significativa en la
disminución de hematocrito y hemoglobina entre la flebotomía y la
eritroféresis.
5.3. Recomendaciones
Se recomienda realizar estudios a profundidad a una población mucho
más grande para obtener resultados estadísticamente significativos y
aceptables, sobre la técnica de eritroféresis y su valoración en un periodo
más largo y con periodos establecidos a un determinado grupo de
pacientes con las mismas características patológicas con el objetivo de
determinar qué cantidad de tiempo mantiene estable los valores
hematológicos pos procedimiento.
Se recomienda hacer un seguimiento a cada paciente tratado con
eritroféresis o flebotomía con el objeto de determinar la satisfacción del
mismo al usar cualquiera de estos dos métodos como terapia para la
poliglobulia y este seguimiento se lo podría hacer midiendo los valores de
hematocrito y hemoglobina a través del mismo tipo método y equipo de
laboratorio, ya que un análisis de datos obtenidos por varios métodos de
laboratorio podrían dar resultados erróneos o sesgados en la determinación
de la eficacia de los procedimientos tratados en la presente investigación.
62
Bibliografía
A, J. M., & Ll, B. C. (2008). Fundamentos de reproducción. Madrid: Medico
Panamericana.
Álvarez Díaz, J. A. (2007). Un estudio exploratorio sobre la donación hipotética.
Manuales de medicina interna, 579-584.
Anaya, F. (2005). Aféresis Terapéutica. Madrid: Norma-Capitel.
Asamblea, N. (2016). Constittucion del Ecuador.
ASFA. (2013). Guías sobre el uso de la Aféresis Terapéutica . USA: Wiley
Periodicals, Inc.
Bonilla, M. D. (2010). Reproducción asistida, Abordaje en la practica Clínica.
Mexico: Médica Panamericana.
Brandan, N., Aguirre, M. V., & Giménez, C. E. (30 de enero de 2016).
moodle.org. Obtenido de moodle.org:
https://docs.moodle.org/all/es/images_es/5/5b/Hemoglobina.pdf
Bravo, A. y. (2006). Aféresis terapéutica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 77-80.
Brecher, M. (2007). Manueal Tecnico . Buenos Aires .
Casas, A., Salve, M. L., Amich, S., & Prieto, S. (1994). Laboratorio de
Hematologia. Madrid : Edigrafos.
COM.TEC. (2001). Instrucciones de Operación. BadHomburg.
Deobold, B. (20 de Junio de 2006). Neomagico. Obtenido de
http://noemagico.blogia.com/2006/091301-la-investigacion-
descriptiva.php
Dominguez-Morales, S. K., Lopez, L. C., gallardo, J. M., & Paniagua, J. M. (03
de Enero de 2016). Revista medica del Instituto Mexicano del Seguro
Social. Obtenido de Revista medica del Instituto Mexicano del Seguro
Social: https://www.researchgate.net/publication/280121922
63
Elkin Lucena, M. B. (2004). Primera getacion lograda a partir de óvulos humanos
vitrificados. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 55
No.3, 240-244.
Farreras-Rozman. (2009). Medicina Interna . España: Elsevier .
Fresenius, H. (2001). Instrucciones de Operación. COM.TEC, 9-61.
Fung, M., Grossman, B., Hillyer, C., & Westhoff, C. (2014). AABB Technical
manual. United States.
Guyton, A. (2006). Fisiologia Médica. España: ElSevier, McGrawHill .
Hernández. (1992). Hematología (I). Madrid: IDEPSA.
Hernandez, R., Baptista, M., & Fernandez, C. (2010). Metodologia de la
Investigacion. Mexico D.F.: Mc Graw Hill.
Hillman, R., Ault, K., & Rinder, H. (2008). Hematologia en la Práctica
Clinica.México: McGraw-Hill Interamericana.
Kaushansky, K., Lichtman, M., Beutler, E., Kipps, T., Seligsohn, U., & Prchal, J.
(2010). Williams Hematology (octava ed.). (McGraw-Hill, Ed.) United
States: New York.
Kurjak, C. (2008). Donald School ecografia en obstetricia y ginecologia.India:
Medica Panamericana.
Kyung, H., & Young, O. (2016). Clinical applications of therapeutic phlebotomy.
Dove Press, 139–144.
Latarjet, R. L. (2008). Anatomia Humana. Argentina: Medica Panamericana.
Leach, M., Drummond, Mark, & Doig, A. (2015). Citometria de Flujo. Caracas:
Amolca.
Lee Gr, B. T. (1993). Wintrobe’s clinical hematology. Filadelfia: OSKI FA.
Lewis, D. (2008). Hematologia Practica. Madrid: Elsevier.
64
Loffler, H., Rastetter, J., & Haferlach, T. (2002). Atlas of Clinical Hematology.
Rio de Janeiro,: Springer.
Lopez, J. M., & Diaz, R. A. (28 de Enero de 2016). Terapeutica. Obtenido de
Terapeutica:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=1304
0289&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=1&ty=0&accion=L
&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=1v63n1
454a13040289pdf001.pdf
Matamorras R., H. J. (2008). Tratado de reproduccion humana para
enfermeria.Buenos Aires: Medica Panamericana.
McCall, R., & Tankersley, C. (2012). Phelbotomy Essentials. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins.
Mckenzie, S. B. (2000). Hematologia Clinica. USA: El manual Moderno.
Mcleod, B. C. (2003). Apheresis Principles and Practice. United States: AABB
Press.
MD PhD Smith, J. (2014). Blood Component Collection. En A. A. Banks, AABB
(pág. 840).
Merida, F., & Moreno, E. (2015). Manual para Técnico Superior de laboraotrio
Clínico Y Biomédico. Madrid: Editorial Medica Panamericana S.A.
Miale, J. (1985). Hematología: medicina de laboratorio. Mami, Florida: Reverté,
S.A.
Nacional, A. (2008). Contitucion politica de la Republica de Ecuador., (pág. 29).
Nacional, C. (2006). Ley organica de la salud.
Rodak, F. K. (2012). Hematologia fundamentos y aplicaciones clinicas. Madrid:
Medica Panamericana.
65
Ross, P. (2007). HISTOLOGIA Texto y Atlas color con Bología Celular y
Molecular. Argentina: Medica Panamericana.
Salud, O. M. (2001). El uso clinico de la sangre.Ginebra: Interprind Limited.
Sans-Sabrafen, J., Besses Raebel, C., Castillo Cofiño, R., Florensa Brichs, L., P.,
P. P., J.L., V. C., & S., W. C. (2006). Hematologia Clinica. Madrid:
Elsevier.
Schwartz, J. (2013). Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical
Practice. Journal of Clinical Apheresis, 28:145–284.
Schwarze J., M. B. (2012). Vitrificacion ovocitaria para disponer fecundidad:
experiencia de la Unidad de Medicina Reproductiva de Clínica
Monteblanco. Revista de Chile Obstetricia y Ginecológia, 286-290.
Servicio, H. (2006). Protocolos de aféresis. Procedimiento de recambio
plasmático terapéutico. . Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc., 77-80.
Slonim, D., & Murray, M. (2006). Pediatric critical care medicine. Philadelphia:
Lippincott Williams y Wilkins.
Smith V., F. E. (1992). Manuale de embriologia y anatomia general. Valencia:
Nova Composición S.A.
Solano, J. (2013). Aferesis terapeutica. XV Jornadas de Medicina Transfosional,
(págs. 2-64). Asturia.
Sysmex. (21 de 11 de 2016). www.sysmex.com. Obtenido de
https://www.sysmex.com/la/es/Products/Documents/XT-4000i-
Espa%C3%B1ol.pdf
U. Kaboth, K. W.-H. (13 de Diciembre de 2015). Klinische Wochenschrift.
Obtenido de Klinische Wochenschrift: http://static-
content.springer.com/lookinside/art%3A10.1007%2FBF01648884/000.pn
g
66
Ullrich, H., Fische, R., Grosse, R., Kordes, U., Schubert, G., & Andreu, C. (03 de
Enero de 2016). Transfusion Medicine and Hemotherapy. Obtenido de
Transfusion Medicine and Hemotherapy:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3083277/
Urbina, L. B. (2008). Fertilidad y reproduccion asistida. Argentina: Medica
Panamericana.
Veccio, S., Musuraca, P., & Geremicca, W. (2007). A comparison of the results
obtained with traditional phlebotomy and with therapeutic
erythrocytapheresis in patients with erythrocytosis. The National Center
for Biotechnology Information.
Venez. (2009). Principios de la bioetica., (pág. 47).
Vera, L. (2010). La hemoglobina . Programa de Promoción de la Cultura
Científica y Tecnológica, 213-232.
Villegas, N. (2015). Medicina de laboratorio, Revision y actualizacion .Cali:
Almolca.
Wiliams Jw, B. E. (1990). Hematology. Nueva York: McGraw-Hill.
67
Anexos
Anexo 1 Carta de confidencialidad
Yo, Veloz Hidalgo Polet Fernanda, de nacionalidad Ecuatoriana, con CI:
1722707195; suscriptora de la presente carta me comprometo a mantener la
confidencialidad en relación a toda la documentación e información del cual
participe y declaro que estoy de acuerdo con lo siguiente:
a) No permitir a terceros el manejo de los datos de la documentación
resultante del proceso de la realización del proyecto de investigación.
b) No conservar documentación que sea de propiedad del banco de sangre del
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 Del Ecuador
(Quito).
c) No permitir que se realicen copias no autorizadas de esta información.
Asumo ética y responsablemente el manejo y/o acceso a esta información.
Si por algún motivo faltase a cualquiera de mis compromisos, acepto mi
responsabilidad por cada uno de mis actos y sus posibles consecuencias.
Dado en la Ciudad de Quito, a los 21 días del mes de Junio del 2016
Nombre: Veloz Hidalgo Polet Fernanda
Firma:
Cédula de Identidad No. 1722707195
68
Anexo 2 Certificado de hospital
69
Anexo 3 Tabla de recolección de datos
Inicial Final
código
paciente procedimiento Hcto. Hb. Hcto. Hb.
1 flebotomía 66 22 61,8 20,4
2 flebotomía 58,9 18,9 54,6 18
3 flebotomía 54,5 18,5 49,4 17,8
4 flebotomía 61 21 52 17,4
5 flebotomía 72,1 21,3 67,3 20,3
6 flebotomía 61,4 20 60 19,7
7 flebotomía 67,3 19,5 56,2 18,6
8 flebotomía 58,8 19,2 55,6 18,3
9 flebotomía 59,3 20,2 57,8 19,4
10 flebotomía 69,3 23 62,7 20,1
11 flebotomía 59,8 19,5 55,3 18,1
12 flebotomía 63,2 20,7 58,6 19,5
13 flebotomía 62 20,4 54,4 18,4
14 flebotomía 62,6 22 62 21
15 flebotomía 61,8 20,4 59,6 19,2
16 flebotomía 66 19 56,2 18,6
17 flebotomía 57,8 19,2 53,9 17,5
18 eritroféresis 63 20 54,8 17,2
19 eritroféresis 65,8 21,1 55,9 18,0
20 eritroféresis 61,8 19,9 45,3 14,6
21 eritroféresis 60,2 20,7 51,1 17,4
22 eritroféresis 65,3 20,3 53,8 16,8
23 eritroféresis 62 20,4 44,7 14,6
24 eritroféresis 68 22 58,9 19,4
25 eritroféresis 64 20,6 57,9 18,4
26 eritroféresis 62,4 20,3 53,3 16,8
70
27 eritroféresis 64 21,4 53,3 18,1
28 eritroféresis 62,2 20,1 48,1 15,4
29 eritroféresis 65,5 21 55,8 17,7
30 eritroféresis 64 21 49,7 16,3
31 eritroféresis 62,8 20,7 49 16,4
32 eritroféresis 67 21,6 52,8 17,6
33 eritroféresis 64 20 49,5 15
34 eritroféresis 65 22,3 55 18,5
35 eritroféresis 63 21.2 53 17.3
Muestra y población: 35 Historias Clínicas
71
Anexo 4 Cálculos Estadísticos
Tabla 4. 1 Test de Normalidad a partir de valores de Hematocrito
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Tabla 4. 2 Estadística descriptiva a partir de valores de Hematocrito y
Hemoglobina (Flebotomía)
Media N
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pair 1 Hematocrito inicial 62,4588 17 4,47829 1,08614
Hematocrito
postratamiento
57,4941 17 4,41906 1,07178
Pair 2 Hemoglobina inicial 20,2824 17 1,26057 ,30573
Hemoglobina
postratamiento
18,9588 17 1,08976 ,26431
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Shapiro-Wilk
Statis
tic Df Sig.
Hematocrito inicial ,967 17 ,760
Hematocrito
postratamiento
,980 17 ,956
72
Tabla 4. 3 T student para Hematocrito y Hemoglobina inicial y
postratamiento (Flebotomía)
PairedDifferences
T Df
Sig.
(2-
tailed
) Mean
Std.
Deviatio
n
Std.
Error
Mean
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
Pair
1
Hematocrito
inicial -
Hematocrito
postratamient
o
4,96471 2,99999 ,72760 3,42225 6,50716 6,823 16 ,000
Pair
2
Hemoglobina
inicial -
Hemoglobina
postratamient
o
1,32353 ,85479 ,20732 ,88404 1,76302 6,384 16 ,000
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Tabla 4. 4 Test de Normalidad a partir de valores de Hematocrito
Shapiro-Wilk
Statistic df Sig.
Hematocrito inicial ,977 18 ,914
Hematocrito
postratamiento
,966 18 ,713
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
73
Tabla 4. 5 Estadística descriptiva a partir de valores de Hematocrito y
Hemoglobina (Eritroféresis)
Media N
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pair 1 Hematocrito inicial 63,8889 18 1,96256 ,46258
Hematocrito
postratamiento
52,3278 18 3,98509 ,93929
Pair 2 Hemoglobina inicial 20,8111 18 ,69949 ,16487
Hemoglobina
postratamiento
16,9722 18 1,37875 ,32497
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
74
Tabla 4. 6 T student para Hematocrito y Hemoglobina inicial y
postratamiento (Eritroféresis)
Paired Differences
t Df
Sig.
(2-
tailed
) Mean
Std.
Dev
iati
on
Std.
Error
Mean
95%
Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
P
a
i
r
1
Hematocrito
inicial -
Hematocrito
postratamiento
11,56
111
3,0
967
0
,72990 10,021
16
13,101
07
15,839 17 ,000
P
a
i
r
2
Hemoglobina
inicial -
Hemoglobina
postratamiento
3,838
89
,97
023
,22868 3,3564
1
4,3213
7
16,787 17 ,000
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
75
Tabla 4. 7 Prueba de normalidad para Hemoglobina post-procedimientos
Tipo de
procedimiento
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadístico Gl Sig. Estadístico gl Sig.
Hemoglobina
post-
procedimiento
Eritroféresis ,121 18 ,200* ,954 18 ,490
Flebotomía ,158 17 ,200* ,955 17 ,548
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Tabla 4. 8 Estadísticos de grupo Hemoglobina post-procedimientos
Tipo de
procedimiento
N Media Desviación
típ.
Error típ.
de la media
Hemoglobina post-
procedimiento
Eritroféresis 18 16,9722 1,37875 ,32497
Flebotomía 17 18,9588 1,08976 ,26431
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
76
Tabla 4. 9 Prueba de Levene para igualdad de varianzas
Prueba de Levene para la
igualdad de varianzas
F Sig.
Hemoglobin
a post-
procedimien
to
Se han asumido
varianzas iguales
,527 ,473
No se han asumido
varianzas iguales
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
77
Tabla 4. 10 T de student (variables independientes)
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Prueba T para la igualdad de medias
t gl Sig.
(bilateral)
Diferenc
ia
de
medias
Error
típ.
de la
diferen
cia
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Inferior Superior
Hemogl
obina
post-
procedi
miento
Se han
asumido
varianzas
iguales
4,710 33 ,000 1,98660 ,42174 1,12856 2,84464
No se
han
asumido
varianza
s iguales
4,743 32,035 ,000 1,98660 ,41889 1,13340 2,83981
78
Tabla 4. 11. Pruebas de normalidad Hematocrito post-procedimiento
Tipo de
procedimiento
Kolmogorov-
Smirnova
Shapiro-Wilk
Estadís
tico
gl Sig. Estadístico gl Sig.
Hematocrito post-
procedimiento
Eritroféresis ,158 18 ,200* ,966 18 ,713
Flebotomía ,145 17 ,200* ,980 17 ,956
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Tabla 4. 12 Estadísticos de grupo Hematocrito post-procedimiento
Tipo de
procedimien
to
N Media Desviación típ. Error típ.
de la
media
Hematocrito post-
procedimiento
Eritroféresis 18 52,3278 3,98509 ,93929
Flebotomía 17 57,4941 4,41906 1,07178
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
79
Tabla 4. 13 Prueba de Levene para igualdad de varianzas Hematocrito post-
procedimiento
F Sig.
Hematocrito
post-
procedimiento
Se han asumido
varianzas iguales ,140 ,711
No se han asumido
varianzas iguales
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Tabla 4. 14 T de student (variables independientes)
Fuente: Determinado a partir de la base de datos delbanco de sangre del Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1 del Ecuador (Quito).
Elaborado por: Polet Veloz
Prueba T para la igualdad de medias
T Gl Sig.
(bilateral)
Diferenc
ia de
medias
Error típ.
De
la
diferencia
95% Intervalo
De confianza para
la diferencia
Inferior
Hemat
ocrito
post-
procedi
miento
Equalvari
ancesassu
med
3,636 33 ,001 5,16634 1,42081 2,27568 8,05700
Equalvari
ancesnota
ssumed
3,625 32,161 ,001 5,16634 1,42513 2,26402 8,06866
80
Anexo 5 Máquina: Fresenius Kabi COM.TEC Vista frontal
81
Anexo 6 Máquina: FreseniusKabi COM.TEC Vista frontal con kit de
proceso de aféresis
82
Anexo 7 Máquina: FreseniusKabi COM.TEC Centrifuga
83
Anexo 8 Máquina: FreseniusKabi COM.TEC Sensores de interfaz