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Universidad Abierta Interamericana
Facultad de Ciencias Médicas
Licenciatura en Enfermería
Biología IV
Profesor Alejandro Vázquez
Nociones de diálisis
Valenzuela Sonia Sofía
Año 2007
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Índice
Introducción 1-diálisis.................................................................................. 1 1.1 diálisis renal. 1.2 hemodiálisis. .................................................................... 1 2- diálisis peritoneal............................................................... 2 3- 3.1 hemofiltracion.................................................................. 3 3.2 diálisis en bioquímica...................................................... 3 4- 4.1 descripción del riñón artificial......................................... 4 4.2 aparato............................................................................ 4 4.3 dializador......................................................................... 4 4.4 liquido concentración..................................................... 4 5- 5.1 tubos para la circulación externa de la sangre............... 5 5.2 descripción de la diálisis paso a paso............................. 5 5.3 predialisis........................................................................ 5 6- pasos de la predialisis..................................................... 6 7- pasos de la predialisis...................................................... 7 8- pasos de la diálisis........................................................... 8 9- posdialisis....................................................................... 9 10-astenia posdialisis......................................................... 10 11- indicaciones iniciales y crónicas de diálisis............... 11 12- membrana semipermeable.......................................... 12 13- prescripción................................................................ 13 14- acceso......................................................................... 14 15- el catéter..................................................................... 15 16- la fístula arteriovenosa y la de cimino........................ 16 17- injerto arteriovenoso................................................ 17 18- equipo...................................................................... 18 19-sistema de agua y dializador.................................... 19 20- imágenes del dializador........................................... 20 Bibliografía.....................................................................21
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Introducción
Cuando los riñones de una persona están tan dañados por enfermedad o una lesión que
ya no funcionan bien, entonces es necesario purificar la sangre artificialmente mediante
diálisis, que consiste en separar solutos grandes de otros más pequeños por medio de
una membrana con permeabilidad selectiva. Un método de diálisis es el riñón artificial,
un aparato que efectúa hemodiálisis porque filtra en forma directa la sangre del
paciente. Conforme la sangre fluye por los tubos construidos con una membrana
dializadora selectivamente permeable, los productos de desechos difunden de la sangre
a la solución de diálisis que rodea la membrana. Dicha solución se reemplaza de manera
continua para mantener gradientes de concentración favorables para la difusión de
solutos hacia adentro y fuera de la sangre. Después de pasar a través del tubo de diálisis,
la sangre purificada fluye de retorno al interior del cuerpo.
El destino del paciente en situación de fracaso renal irreversible ha cambiado
dramáticamente en el transcurso de las dos últimas décadas. Hace poco mas de quince
años, el sujeto afecto de insuficiencia renal Terminal no tenia otra alternativa que la de
enfrentarse a la muerte por uremia, teniendo que asistir sus médicos y familiares
pasivamente a este hecho en silenciosa frustración.
en la actualidad esta situación ha cambiado totalmente: en 1943, Kolff construye el
primer riñón artificial empleado con éxito en clínica humana; en 1955 Watschinger y
Kolff, diseñan la bobina gemelar, dializador desechable, compacto y fácilmente
esterilizable, que permite la popularización de la hemodiálisis en todo el mundo; en
1960,Quinton y Scribner desarrollan el corto-circuito externo y ello permite, finalmente,
el inicio de los programas de hemodiálisis para insuficiencia renal terminales.
A partir de este momento las mejoras técnicas son continuas: desarrollo de la fístula
arteriovenosa interna de Cimino-Brescia, modificación y mejora continua tanto de
maquinas como de dializadores, etc.... Naturalmente, este milagro terapéutico sobrepasa
el campo de los nefrólogos y ha sido el resultado de la estrecha colaboración entre
médicos, biólogos e ingenieros.
Estos avances técnicos han tenido como consecuencia una gran repercusión, de la cual
puede dar idea el hecho comparativo de que en 1965 se estaban dializando 160
pacientes en 40 centros de Europa, y en 1977 se había pasado a tratar a 31.297 enfermos
en 1016 centros.
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La diálisis es un proceso mediante el cual una máquina extrae las toxinas que el cuerpo
no elimina ya que los riñones no funcionan, bien sea por una infección o por algún otro
factor que no se haya determinado. Este proceso se debe realizar en un cuarto muy
limpio para no contraer ninguna infección en la sangre durante el proceso.
DIALISIS RENAL En medicina, la diálisis es un tipo de terapia de reemplazo renal
usada para proporcionar un reemplazo artificial para la función perdida del riñón debido
a una falla renal. Es un tratamiento de soporte vital y no trata ningunas de las
enfermedades del riñón. La diálisis puede ser usada para pacientes muy enfermos que
han perdido repentinamente su función renal (falla renal aguda) o para pacientes
absolutamente estables que han perdido permanentemente su función renal (enfermedad
renal en estado Terminal). Cuando son sanos, los riñones remueven los productos de
desecho de la sangre (por ejemplo potasio, ácido, y urea) y también quitan exceso de
líquido en forma de orina. Los tratamientos de diálisis tienen que duplicar ambas
funciones, eliminación de desechos (con diálisis) y eliminación de líquido (con
ultrafiltración). La diálisis trabaja con el principio de la difusión de solutos a lo largo de
un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable. En todos los
tipos de diálisis, la sangre pasa en un lado de una membrana semipermeable, y un
líquido de diálisis pasa en el otro lado. Alterando la composición del líquido de diálisis,
las concentraciones de solutos indeseados, (principalmente potasio y urea), en el líquido
son bajas, pero los solutos deseados, (por ejemplo sodio), están en su concentración
natural encontrada en la sangre sana, o en el caso de bicarbonato, mayor, para
neutralizar la acidosis que está presente a menudo.
-HEMODIÁLISIS: En hemodiálisis, la sangre del paciente se pasa a través de un
sistema de tuberías (un circuito de diálisis), vía una máquina, a una membrana
semipermeable, (el dializador) que tiene líquido de diálisis corriendo en el otro lado. La
sangre limpiada es entonces retornada al cuerpo vía el circuito. La ultrafiltración ocurre
aumentando la presión hidrostática de la sangre en el circuito de diálisis para hacer que
el agua cruce la membrana bajo un gradiente de presión. El proceso de la diálisis es muy
eficiente, permitiendo que el tratamiento sea ejecutado intermitentemente, generalmente
tres veces por semana, pero a menudo volúmenes bastante grandes de líquido deben ser
removidos en una sesión que a veces puede ser exigente para el paciente y su familia.
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-DIÁLISIS PERITONEAL: En la diálisis peritoneal, una solución estéril especial
corre a través de un tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del
intestino, donde la membrana peritoneal actúa como membrana semipermeable. El
líquido se deja allí por un período de tiempo para absorber los residuos, y después se
quita a través del tubo vía un procedimiento estéril. Esto generalmente se repite un
número de veces durante el día. En este caso, la ultrafiltración ocurre vía ósmosis, pues
la solución de diálisis se provee en varias fuerzas osmóticas para permitir un cierto
control sobre la cantidad de líquido a ser removido. El proceso de diálisis, en este caso,
es menos eficiente que en la hemodiálisis, pero el proceso de ultrafiltración es más lento
y suave y es realizado en el lugar de habitación del paciente. Esto les da más control
sobre sus vidas que una opción de diálisis basada en un hospital o clínica.
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-HEMOFILTRACIÓN: La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis,
pero en este caso, la membrana es mucho más porosa y permite el paso de una cantidad
mucho más grande de agua y solutos a través de ella. El líquido que pasa a través de la
membrana (el filtrado) es desechado y la sangre restante en el circuito tiene sus
deseados solutos y volumen fluido reemplazado por la adición de un líquido especial de
hemofiltración. Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran típicamente entre
12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltración es
muy lenta y por lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado
intensivo, donde es común la falla renal aguda. -HEMODIAFILTRACIÓN: La
hemodiafiltración es una combinación de hemodiálisis y hemofiltración, en ella es
incorporado un hemofiltro a un circuito estándar de hemodiálisis. La hemodiafiltración
se comienza a usar en algunos centros de diálisis para la terapia crónica de
mantenimiento.
Diálisis en bioquímica
En lo referido al pasaje celular sin gasto de energía, la diálisis es el pasaje de agua más
soluto de un lugar de mayor concentración a un lugar de menor concentración.
En bioquímica, la diálisis es el proceso de separar las moléculas en una solución por la
diferencia en sus índices de difusión a través de una membrana semipermeable.La
diálisis es una técnica común de laboratorio, y funciona con el mismo principio que
diálisis médica. Típicamente una solución de varios tipos de moléculas es puesta en un
bolso semipermeable de diálisis, como por ejemplo, en una membrana de la celulosa
con poros, y el bolso es sellado. El bolso de diálisis sellado se coloca en un envase con
una solución diferente, o agua pura. Las moléculas lo suficientemente pequeñas como
para pasar a través de los poros (a menudo agua, sales y otras moléculas pequeñas)
tienden a moverse hacia adentro o hacia afuera del bolso de diálisis en la dirección de la
concentración más baja. Moléculas más grandes (a menudo proteínas, ADN, o
polisacáridos) que tiene dimensiones significativamente mayores que el diámetro del
poro son retenidas dentro del bolso de diálisis. Una razón común de usar esta técnica
puede ser para quitar la sal de una solución de la proteína. La técnica no distinguirá
efectivamente entre proteínas.
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Descripción del riñón artificial
El riñón artificial consta básicamente de un aparato, un dializador, un líquido
concentrado, unos tubos para la circulación externa de la sangre, y unos dispositivos de
acceso a los vasos sanguíneos.
Aparato
Cumple la función de bombear la sangre a través de los tubos de circulación externa, de
mezclar el líquido concentrado con agua para obtener la dilución adecuada, y de
monitorizar las constantes esenciales durante todo el proceso.
Dializador
Es un recipiente cilíndrico de unos 40 cm. de largo, dentro del cual hay un número muy
elevado de finos capilares semipermeables. La sangre fluye por el interior de estos
capilares, mientras que por fuera fluye el líquido de diálisis, es decir el concentrado
diluido. En base al principio de ósmosis, las sustancias a eliminar de la sangre pasan a
través de estos capilares y son absorbidas por el líquido. El dializador es pues el
elemento principal de la hemodiálisis, ya que es el dispositivo en el que se realiza la
filtración de la sangre.
Líquido concentrado
Se suministra en una relación de 1/35, es decir, que debe ser diluido 35 veces. En la
hemodiálisis se utiliza líquido concentrado ya que la cantidad de líquido que se
consume en una sesión es muy considerable. Si los laboratorios fabricantes tuviesen que
suministrar el líquido diluido en la proporción 1/1, o sea lista para su uso, se crearían
problemas considerables de transporte y almacenamiento. El líquido contiene unas sales
y minerales que le dan el valor osmótico propio del cuerpo en condiciones normales. De
esta manera, al absorber las toxinas y demás sustancias a eliminar, el líquido diluido no
absorbe también las sales y los minerales que deben permanecer en el cuerpo del
paciente, ya que tanto el líquido como la sangre de éste tienen la misma concentración
de sales y minerales.
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Tubos para la circulación externa de la sangre
Uno de ellos transporta la sangre desde la vena por la que sale del cuerpo, a través de la
bomba hasta el dializador. El otro lleva la sangre desde el dializador, de nuevo por la
bomba, hasta la vena por la que la sangre retorna al organismo.
Dispositivos de acceso a los vasos sanguíneos
Es uno de los aspectos más delicados de la hemodiálisis. Sobre todo en pacientes que
están sometidos al tratamiento durante años, los vasos sanguíneos se resienten
considerablemente como consecuencia de las frecuentes punciones. Por este motivo se
utilizan agujas especialmente pulidas, para ocasionar el mínimo desgarro, o bien se
implantan tubos externos de silicona, los llamados shunts, que conducen la sangre desde
una arteria hasta una vena por fuera de la piel, y que sirven para puncionar en ellos cada
vez que se realiza una diálisis.
Descripción de la hemodiálisis paso a paso
Comenzar con el tratamiento de hemodiálisis es a menudo una experiencia espantosa.
Las máquinas de hemodiálisis son complicadas y las sesiones de diálisis son
interrumpidas frecuentemente con alarmas. Al principio y al final de la diálisis un
montón de cosas suceden. No saber lo que está sucediendo puede provocar ansiedad. La
siguiente descripción de la hemodiálisis paso a paso aclarará algunas cosas para la la
gente que se inicia en los tratamientos de diálisis y le permitirá a otros una mejor
comprensión de lo que trae consigo la diálisis.
Prediálisis
1. Una máquina de diálisis será preparada antes o
alrededor del momento en que el paciente llega
para su sesión programada. Hay muchos modelos
de máquinas de diálisis, pero en las máquinas
modernas típicamente habrá una computadora,
una pantalla, una bomba, y facilidades para la
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disponibilidad de los tubos y los filtros. Los filtros
(los riñones artificiales reales) son cilindros con
un exterior plástico transparente, con el material
del filtro visible en el interior (se ve como papel
grueso). Son quizás de entre 15 y 18 pulgadas de
largo, y entre 2 a 3 pulgadas de grueso. Tienen
conectores de tubos en ambos extremos. El
técnico o la enfermera instalará las tuberías en la
máquina con un patrón moderadamente complejo
que se ha diseñado para mover sangre a través del
filtro, en algunos casos permitir goteo salino, y
permitir que sean administrados algunos otros
medicamentos o químicos. La manera de colocar
los tubos varía entre los modelos de las máquinas
y los tipos de filtros. Para algunos filtros, es
necesario eliminar el líquido de esterilización del
filtro antes de conectar al paciente. Esto es hecho
alterando la conexión de los tubos para así poder
empujar una solución de cloruro de sodio a través
del filtro, y comprobar cuidadosamente con un
tipo de prueba tornasol.
2. La bomba no entra en contacto directamente con la
sangre o el líquido en los tubos - trabaja aplicando
presión en un punto del tubo, entonces moviendo
ese punto de presión a lo largo de una sección del
tubo. Piense en un disco con una protuberancia en
él. El disco está en una cercana guarnición en un
recinto de 270 grados. La tubería plástica va entre
el recinto y el disco, entrando y saliendo en los 90
grados abiertos. Ahora el disco de la bomba va
dando vueltas y la protuberancia del mismo
aplicará presión en la tubería, y el punto de
presión rodará alrededor en 270 grados del
recinto, forzando el líquido a moverse.
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Es característico de las máquinas de diálisis, que
en cualquier momento sea visible la sangre fuera
del cuerpo de los pacientes en los tubos y filtros.
Esto facilita el localizar averías, particularmente
la detección de coagulación.
3. Cuando el paciente llega, es cuidadosamente
pesado, y se toman las presiones arteriales de pie
y sentado, se toma también la temperatura.
4. El acceso es instalado. Para los pacientes con una
fístula (una modificación quirúrgica a una vena
del brazo o de la pierna para hacerla más robusta,
y por lo tanto usable para un movimiento de
sangre de alta capacidad requerido por la diálisis)
esto significa la inserción de dos agujas de gran
calibre en la fístula. Esto es doloroso para el
paciente, pero hay varios métodos de entumecer
los sitios de entrada antes de que las agujas sean
insertadas, los dos más comunes son la lignocaína
(lidocaína), un anestésico local inyectado debajo
la piel, y hay también una crema llamada EMLA
que es aplicada a la piel 45 minutos antes de que
las agujas sean insertadas. Las fístulas son
ampliamente consideradas la manera deseable de
conseguir el acceso para la hemodiálisis, pero
toman tiempo desarrollarse y madurarse (entre 5 a
15 semanas). Para otros pacientes, el acceso
puede ser vía un catéter instalado para conectar
con las venas grandes en el pecho. Otros arreglos
también se pueden tomar.
5. Cuando se ha instalado el acceso, el paciente
entonces está conectado a los tubos
preconfigurados, creando un lazo completo a
través de la bomba y el filtro.
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Diálisis
1. En la máquina de hemodiálisis se inician la bomba
y un contador de tiempo. La hemodiálisis está en
curso.
2. Periódicamente se toma la presión sanguínea,
normalmente cada media hora. Como cuestión
práctica, durante la diálisis también es removido
líquido. Además de otras restricciones dietéticas,
la mayoría de los pacientes de diálisis tienen
dietas con restricciones entre moderadas a severas
de líquidos, puesto que la insuficiencia renal
generalmente incluye una inhabilidad de regular
correctamente los niveles de fluidos en el cuerpo.
Una sesión de hemodiálisis puede quitar
típicamente entre 2 y 5 kilogramos (5-10 libras)
de líquido del paciente. La cantidad de líquido a
ser removido es fijada por la enfermera de diálisis
según el "peso seco estimado" del paciente. Éste
es un peso que el personal del cuidado cree
representa lo que debe pesar el paciente sin el
líquido acumulado debido a insuficiencia renal.
Quitar esta cantidad de líquido puede causar o
exacerbar una baja tensión arterial. El monitoreo
se hace para detectar esto antes de que se vuelva
demasiado severo. La baja tensión arterial puede
causar calambres, náusea, sacudidas, vértigos,
mareo, e inconsciencia.
3. Ocasionalmente durante la diálisis, los pacientes
pueden tener baja tensión arterial y pueden perder
la conciencia. Frecuentemente esto es temporal y
pasa después de que la cabeza se pone en un nivel
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más bajo que el resto del cuerpo, (posición de
Trendelenburg), por un tiempo corto. Esto se hace
mediante los controles en la silla-sofá en donde
descansa el paciente durante la hemodiálisis.
Postdiálisis
1. Al final del tiempo prescrito, se desconecta al
paciente de los tubos de las líneas de la sangre
(que son removidos y desechados, excepto quizás
el filtro, que puede ser esterilizado y reusado con
el mismo paciente en una fecha posterior). Las
heridas de la aguja (en caso de la fístula) se
vendan con gasa, se sostienen por hasta 1 hora
con presión directa para detener el sangramiento,
y después se pone teipe en el sitio. El proceso es
similar a la toma de muestras de sangre, sólo que
es más largo, y se pierde más líquido o sangre.
2. Otra vez se miden la temperatura, la presión
arterial de pie y sentado, y el peso. Los cambios
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de temperatura pueden indicar infección. El BP
discutido arriba. El pesar al paciente es para
confirmar el retiro de la cantidad deseada de
líquido.
3. El personal del cuidado verifica que el paciente
esté en condición conveniente para irse. El
paciente debe poder estar parado (si era capaz de
hacerlo previamente), mantener una presión
arterial razonable, y estar coherente (si
normalmente es coherente). Diferentes reglas
aplican el tratamiento del paciente hospitalizado.
Astenia postdialisis
Después de la hemodiálisis, los pacientes pueden experimentar un síndrome llamado
lavado o "washout". El paciente se siente débil, tembloroso, con extrema fatiga. Los
pacientes reportan que "están demasiado cansados, demasiado débiles para conversar,
sostener un libro o aún un periódico". Esto también puede variar en intensidad, que va
desde tener todo el cuerpo dolorido, rigidez en las articulaciones, y de otros síntomas
similares a los de la gripe, incluyendo dolores de cabeza, náusea, y la pérdida de apetito.
El síndrome puede comenzar hacia el final del tratamiento o en los minutos que siguen
al mismo. Puede durar 30 minutos o entre 12 a 14 horas en disiparse. Sin embargo, los
pacientes agotados tienen dificultad para dormir. Comiendo algo ligero, descansar y la
tranquilidad ayudan al paciente a hace frente al "washout" hasta que 'el desgaste
desaparece'.
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Indicaciones iniciales
La decisión para iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con falla renal puede
depender de varios factores, que se pueden dividir en indicaciones agudas o crónicas.
Indicaciones agudas para Diálisis o hemofiltración:
1) Hiperpotasemia
2) Acidosis metabólica
3) Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar)
4) Pericarditis urémica, una potencial complicación que amenaza la vida en una falla
renal
5) Y en pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dialisables, como el
litio
Indicaciones crónicas para la diálisis:
1) Falla renal sintomática
2) Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La terapia de reemplazo renal a menudo
recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2)
3) Otros marcadores bioquímicos de inadecuada función renal en el contexto de un GFR
(ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. Ésta sería generalmente la
hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento médico o a la anemia resistente al EPO
en el contexto de un GFR no mucho mayor que 15 mls/min/1.73m2.
La diálisis trabaja con el principio de la difusión de solutos a lo largo de un gradiente de
concentración a través de una membrana semipermeable. En todos los tipos de diálisis,
la sangre pasa en un lado de una membrana semipermeable, y un líquido de diálisis pasa
en el otro lado. Alterando la composición del líquido de diálisis, las concentraciones de
solutos indeseados, (principalmente potasio y urea), en el líquido son bajas, pero los
solutos deseados, (por ejemplo sodio), están en su concentración natural encontrada en
la sangre sana, o en el caso de bicarbonato, mayor, para neutralizar la acidosis que está
presente a menudo.
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Membrana semipermeable
El principio de la hemodiálisis es el mismo que otros métodos de diálisis; implica la
difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. En contraste con la
diálisis peritoneal, en la cual el transporte es entre compartimientos de fluidos bastante
estáticos, la hemodiálisis confía en transporte convectivo y utiliza el flujo de
contracorriente en donde, en el circuito extracorpóreo, el dialisato fluye en la dirección
opuesta al flujo sanguíneo. Los intercambios de contracorriente mantienen en un
máximo el gradiente de concentración a través de la membrana y aumentan la eficacia
de la diálisis.
La eficacia de la limpieza de desperdicios durante la hemodiálisis es mucho más alta
que con los riñones naturales. Por lo tanto, los tratamientos de diálisis no tienen que ser
continuos y pueden ser realizados intermitentemente, típicamente tres veces a la
semana.
La remoción de fluido (ultrafiltración) es alcanzada alterando la presión hidrostática del
compartimiento del dialisato, haciendo que el agua en exceso se mueva a través de la
membrana a lo largo de un gradiente de presión.
La solución de diálisis usada es una solución esterilizada de iones minerales. La urea y
otros desechos como el potasio y el fosfato se difunden en la solución de diálisis. Sin
embargo, las concentraciones de la mayoría de los iones minerales (como por ejemplo
sodio) son similares a los del plasma normal para prevenir pérdidas.
Observe que la hemodiálisis es un proceso diferente a la técnica relacionada llamada
hemofiltración.
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Prescripción
Una prescripción para la diálisis por un nefrólogo (el médico especializado en los
riñones) especificará varios parámetros para ajustar las máquinas de diálisis, como el
tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, tamaño del dializador (es decir, el área
de superficie), la tasa del flujo de sangre en diálisis, y la tasa de flujo del dialisato. En
general cuanto más grande es el tamaño de cuerpo de un individuo, más diálisis
necesitará. En otras palabras, los individuos grandes típicamente requieren sesiones de
diálisis mayores. En Estados Unidos y el Reino Unido, son típicas las sesiones de 3 a 4
horas, 3 veces por semana, aunque hay pacientes que se dializan 2, 4 ó 5 veces por
semana. También hay un número pequeño de pacientes que son sometidos a diálisis
nocturna de hasta 8 horas por noche, 6 noches por semana.
Efectos secundarios y complicaciones
Normalmente la hemodiálisis también implica la eliminación de fluido extra
(ultrafiltración), debido a que la mayoría de los pacientes con falla renal terminal orinan
poco o no orinan. El retiro repentino del líquido, en la diálisis, puede causar efectos
secundarios que generalmente son proporcionales a la cantidad de líquido eliminado.
Estos posibles efectos secundarios incluyen presión arterial baja, fatiga, dolores de
pecho, calambres en las piernas, y dolores de cabeza.
Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que
son sometidos ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede conducir a
septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el
hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado (ver
abajo). También puede ocurrir sangramiento, y otra vez el riesgo depende del tipo de
acceso usado.
El coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de
complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes 1. Mientras
que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden
conducir a sangramiento incontrolado. Ocasionalmente, la gente tiene reacciones
alérgicas severas a los anticoagulantes. En estos caso la diálisis se hace sin la
anticoagulación 2 o el paciente se pasa a un anticoagulante alternativo.
La heparina es el anticoagulante usado más comúnmente en pacientes de hemodiálisis,
dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protamina.
Una alternativa común a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados
intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina.
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El 'Síndrome del Primer Uso' es una muy rara pero severa reacción anafiláctica al
dializador. Sus síntomas incluyen el estornudo, pitidos en la respiración, respiración
corta, dolor de espalda, dolor de pecho, o la muerte repentina. Puede ser causado por
residuos de un agente esterilizador en el dializador o el material de la membrana en sí
mismo. En años recientes, la incidencia del Síndrome del Primer Uso se ha reducido
debido a un uso creciente de la irradiación gamma en vez de agentes esterilizadores
químicos, y del desarrollo de nuevas membranas de dializador con biocompatibilidad
más alta.
Hay complicaciones específicas asociadas a diversos tipos de acceso de hemodiálisis,
(que se listan más abajo).
Acceso
En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre:
El catéter intravenoso
La fístula de Cimino arteriovenosa (AV)
El injerto sintético (graft)
El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la
falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener
múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado
temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso
permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso.
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El catéter
Catéter temporal para realizar la hemodiálisis
El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) (Catéter
venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos
catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava,
vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz
grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada vuelva
por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menos que el de una
fístula o un injerto funcionando bien.
Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado.
El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a
menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de
la entrada en la vena.
El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la
piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia.
Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está
usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios
invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio
(solamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente.
Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis
venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena, y a menudo provoca una reacción
inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la
vena, a menudo al punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión
venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas
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drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha
posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los
accesos, así que esto puede ser un problema fatal.
El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata,
para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán
de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal Terminal, que están esperando a que
madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.
Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la
máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de
catéter, mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una
solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada.
La fístula arteriovenosa
Una fístula de Cimino.
Las fístulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el método de acceso más
adecuado. Para crear una fístula, un cirujano vascular junta una arteria y una vena a
través de anastomosis. Puesto que esto puentea los tubos capilares, la sangre fluye en
una tasa muy alta a través de la fístula. Esto se puede sentir colocando un dedo sobre
una fístula madura, se percibirá como un "zumbido" o un "ronroneo”. Esto es llamado el
"trill" ("frémito"). Las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante, y se
pueden situar en la mano (la fístula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente
una fístula radiocefálica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica) o
el codo (usualmente una fístula braquiocéfala, donde la arteria braquial es anastomosada
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a la vena cefálica). Una fístula necesitará un número de semanas para "madurar", en
promedio quizás de 4 a 6 semanas. Una vez madura podrá usarse para realizar la
hemodiálisis, durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fístula, una para
drenar la sangre y llevarla a la máquina de diálisis, y una para retornarla.
Las ventajas del uso de la fístula arteriovascular son índices de infección más bajos,
puesto que no hay material extraño implicado en su formación, caudales más altos de
sangre (que se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia más baja de
trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fístula tiene un flujo muy alto en
ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir
el síndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la
fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los tubos capilares del miembro.
Esto da lugar a extremidades frías de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave,
en daños del tejido fino. Una complicación a largo plazo de una fístula arteriovenosa
puede ser el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde
la pared de la vena es debilitada por la repetida inserción de agujas a lo largo del
tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una
técnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar cirugía correctiva
y puede acortar la vida útil de una fístula.
En el cateterismo con una mala técnica de limpieza se puede producir una miocarditis,
lo que puede ocasionar la muerte.
El injerto arteriovenoso (Graft)
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Un injerto arteriovenoso.
En la mayoría de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las
fístulas, excepto que una se usa una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas
venas artificiales se hacen de material sintético, a menudo PTFE (Goretex). Los injertos
son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fístula, maduran
más rápidamente que las fístulas, y pueden estar listos para usarse días después de la
formación. Sin embargo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el
injerto se ha cosido a la vena. Como resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la
coagulación o la trombosis. Como material extraño, tienen mayor riesgo de infección.
Por otro lado, las opciones de sitios para poner un injerto son más grandes debido al
hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. Así que pueden ser colocados en el
muslo o aún el cuello (el ' injerto de collar').
Equipo
Diagrama esquemático de un circuito de hemodiálisis
La máquina de hemodiálisis realiza la función de bombear la sangre del paciente y el
dialisato a través del dializador. Las máquinas de diálisis más recientes del mercado
están altamente computerizadas y monitorizan continuamente un conjunto de
parámetros de seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el dialisato, la
presión sanguínea, el ritmo cardíaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna lectura está
fuera del rango normal, sonará una alarma audible para avisar al técnico que está
supervisando el cuidado del paciente. Dos de los fabricantes más grandes de máquinas
de diálisis son Fresenius y Gambro.
Sistema de agua
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Un extenso sistema de purificación del agua es absolutamente crítico para la
hemodiálisis. Puesto que los pacientes de diálisis están expuestos a vastas cantidades de
agua, que se mezcla con el baño ácido para formar el dialisato, pueden filtrarse en la
sangre su incluso trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido
a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de quitar impurezas,
los iones que se introducen en la corriente sanguínea por vía del agua pueden aumentar
hasta niveles peligrosos, causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta
razón, el agua usada en hemodiálisis es típicamente purificada usando ósmosis inversa.
También es chequeada para saber si hay ausencia de iones de cloro y cloraminas, y su
conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua.
Dializador
El dializador, o el riñón artificial, es la pieza del equipo que de hecho filtra la sangre.
Uno de los tipos más populares es el dializador hueco de fibra, en el cual la sangre corre
a través de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se bombea en un
compartimiento que baña las fibras. El proceso mimetiza la fisiología del glomérulo
renal y el resto del nefrón. Los gradientes de presión son usados para remover líquido
de la sangre. La membrana en sí misma a menudo es sintética, hecha de una mezcla de
polímeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los dializadores
vienen en muchos tamaños diferentes. Un dializador más grande generalmente se
traducirá en un área incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la
cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores
tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrólogo
prescribirá el dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser
tanto desechado como reutilizado después de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un
procedimiento extenso de esterilización. Cuando se reutilizan, los dializadores no son
compartidos entre pacientes.
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Bibliografía:
Lo esencial de la hemodiálisis – editorial Marban – primera edición española
1979.
Manual de diálisis – editorial masson- segunda edición año 2003.
Paginas Web: www.monografias.com.ar
www.wikipedia.com.ar