unidad de post-grado

1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POST-GRADO

INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

EN MEDICINA HUMANA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGIA.

EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADO

CON EL BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD

DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA

ABDOMINAL.

AUTOR: Dr. HECTOR RIVERA RAMIREZ.

ASESOR: Dr. Rubén Vera Véliz.

Trujillo – Perú

2008

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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EFICACIA DE LA SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL

BROMURO DE ROCURONIO EN LA CALIDAD DE INTUBACION

ENDOTRAQUEAL EN CIRUGIA ABDOMINAL.

RESUMEN

Los objetivos del estudio fueron comparar las condiciones de

intubación endotraqueal, (según la Escala de Damual Metha modificada),

tiempos de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y recuperación

después de la administración de succinilcolina a dosis de 1.0 mg/Kg. y

bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg.

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, comparativo, en el

cual se incluyeron 32 pacientes en dos grupos que ingresaron al Hospital

Víctor Lazarte Echegaray entre el 01 Abril al 30 de Diciembre del 2007,

con edades entre 25 a 60 años, ASA I ó II en quienes se les administraron

anestesia general. Al monitorizar la relajación muscular con

neuroestimulador TOFF GUARD no se encontraron diferencias

estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a calidad

de intubación, pero el tiempo de latencia para el bromuro de rocuronio fue

sustancialmente prolongado.

Se concluyó que la succinilcolina y el bromuro de rocuronio

proporcionaron excelentes condiciones de intubación endotraqueal, pero

que si hubo diferencias significativas en el tiempo de latencia a favor de la

succinilcolina; sin embargo, el bromuro de rocuronio sigue siendo una

alternativa útil, y eficaz para la intubación rápida en pacientes en quienes

se contraindique la succinilcolina.

PALABRAS CLAVES: Intubación endotraqueal, comparación

succinilcolina/bromuro de rocuronio.



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EFFECTIVENESS OF SUCCINYLCHOLINE COMPARED TO

ROCURONIUM BROMIDE IN THE QUALITY OF ENDOTRACHEAL

INTUBATION IN ABDOMINAL SURGERY.

RESUME

The objectives of the study were to compare the conditions of

endotracheal intubation, (depending on the Scale of Damual Metha

modified), latency time, time locking up and recovery after the

administration of succinylcholine dose of 1.0 mg/Kg. rocuronium bromide

and a dose of 0.6 mg/kg.

We performed a prospective, randomized, comparative, which

included 32 patients in two groups who were admitted at the Victor Lazarte

Echegaray Hospital between April 01 to December 30, 2007, aged 25 to

60 years, ASA I or II who were given general anesthesia. When monitoring

muscle relaxation with neurostimulator TOFF GUARD we found no

statistically significant differences between the two groups in terms of

quality of intubation, but the latency for rocuronium bromide was

substantially extended.

We concluded that succinylcholine and rocuronium bromide allow

excellent endotracheal intubation, but there were significant differences in

latency in favor of succinylcholine. However, rocuronium bromide is still a

useful alternative and effective for rapid intubation in patients when

succinylcholine is contraindicated.

KEYWORD: endotracheal intubation, compared succinylcholine/

rocuronium bromide.



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INDICE

RESUMEN

I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………….. 5

II. MATERIAL PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS…………………….. 13

III. RESULTADOS…..………………………………………………….…. 19

IV. DISCUSIÓN …………………………..…………………………………. 24

V. CONCLUSIONES………………………………………………………. 30

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………… 31

VII. ANEXOS……………………………………………………………….. 37



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I. INTRODUCCIÓN

El uso del bloqueador neuromuscular ocupa un lugar

importante en la práctica anestésica, así como en terapia intensiva.

Con el desarrollo e introducción de nuevos bloqueadores

neuromusculares no despolarizantes, se abre un amplio espectro de

interés en el estudio de la relajación muscular y su medida

cuantitativa. Debido a la duración intermedia de la acción de los

nuevos bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se

requiere un régimen de dosificación óptimo para mantener un bloqueo

adecuado durante intervenciones quirúrgicas prolongadas y mucho

más pues debe permitirnos una adecuada y rápida intubación

endotraqueal 1,2.

La succinilcolina fue descrita en 1906 por Hunt y Taveau, en

una serie de análogos de la colina, que al ser probada en gatos

curarizados, no fueron descubiertas las propiedades bloqueadoras de

la placa neuromuscular 2,3.

Su estructura química es semejante a dos moléculas de

acetilcolina unidas por una función éster a partir de los grupos etilo,

cada una conservando su grupo amonio cuaternario 3.



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La succinilcolina es un compuesto inestable en solución acuosa

a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo

del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrólisis

enzimática a causa de la butiril colinesterasa, pseudoscolinesterasa o

colinesterasa plasmática que también se encuentra en el hígado 4,5.

La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la

rapidez de dicha reacción metabólica y accesoriamente a su

redistribución. Luego de la inyección intravenosa de succinilcolina en

pacientes adultos con actividad de colinesterasa normal, el relajante

exhibe una rápida eliminación, con una vida media de entre 2 y 4

minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80% de una

dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administración, indicando

que sólo una pequeña proporción de un total inyectado basta para su

efecto relajante. El volumen de distribución de la succinilcolina es de

difícil precisión dada su veloz biotransformación 3-5.

La succinilcolina es bien absorbida por las vías subcutánea,

intramuscular e intraperitoneal, además de la usual intravenosa,

aunque su efecto está reducido en potencia e influido por el solvente

empleado. Produce un bloqueo neuromuscular de tipo

despolarizante, o sea que responde a la neuroestimulación con

depresión proporcional al grado de bloqueo de la contracción

(frecuencia menor o igual a 0,1 Hertz), ausencia de fatiga tetánica a



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50 Hertz o al Tren de cuatro a 2 Hertz, y facilitación post tetánica no

significativa en el miomecanograma o ausente al electromiograma.

Es un relajante de gran potencia y con las dosis utilizadas en clínica al

inicio de la anestesia (1 mg/kg.) siempre produce un bloqueo al 100%

con duración de 8,5 minutos. Luego de la recuperación se observa

que las respuestas a la neuroestimulación exceden el nivel previo al

bloqueo, constituyendo una manifestación más de la actividad

facilitadora de la succinilcolina 6,7.

Se evidencian efectos colaterales con las fasciculaciones, tales

como aumento de la presión intraabdominal, intracraneal, intraocular,

mialgias, mioglobinemia, aumento de la CPK e hipertermia maligna7-9.

El motivo fundamental para no abandonar su uso es debido a

que sigue siendo el bloqueador neuromuscular más rápido cuando se

requiere una intubación traqueal de emergencia y más aún si se

supone que ésta puede resultar dificultosa. Otras indicaciones

importantes son: la inducción de anestesia general en pacientes con

estómago lleno (sangrado de vías digestivas altas, hernias de hiato,

embarazadas, obesidad mórbida, etc.); el laringoespasmo, la terapia

anticonvulsiva (basta con unos 0,3 mg/kg.), las intervenciones cortas

como endoscopias, reducción de fracturas o luxaciones 10,11.



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El bromuro de rocuronio es un nuevo bloqueador

neuromuscular no despolarizante aminoesteroideo, con un perfil

relajante similar al vecuronio, pero con una importante diferencia:

presenta un tiempo de latencia y un desarrollo del bloqueo muy

rápido, lo cual incide en un comienzo de acción extraordinariamente

corto, que permite unas condiciones de intubación a los 60 segundos,

similares a las obtenidas con la succinilcolina, pero con una excelente

estabilidad hemodinámica12.

El bromuro de rocuronio produce a concentraciones clínicas

adecuadas, parálisis muscular por antagonismo competitivo con la

acetilcolina en los receptores nicotínicos, de la unión neuromuscular.

Esta parálisis ocurre primero en los grupos musculares bien

perfundidos y por último el diafragma. La musculatura abductora de

la laringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades12,13.

La actividad relajante del bromuro de rocuronio finaliza por

disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio

agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según gradiente de

concentraciones. Su acción es fácilmente revertida por los

anticolinesterásicos 14,15.

La farmacocinética del bromuro de rocuronio ha sido

proporcionada por estudios europeos bajo anestésicos inhalatorios



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como halotano, sevofluorano e isofluorano, así como en pediatría,

ancianos, insuficiencia renal y hepática. Presenta una vida media de

distribución de 3 a 5 minutos y una vida media de eliminación de 60 a

120 minutos 8,12.

Su eliminación es hepato-biliar y sólo cantidades que oscilan

entre 15 y 25 % de la dosis total administrada se encuentran en orina

de 24 horas. Tanto en plasma como en orina o bilis hay ausencia de

metabolitos medibles. La acumulación del rocuronio depende de la

dosis administrada y de su distribución y eliminación 9,13.

La potencia del bromuro de rocuronio es aproximadamente 5 a

6 veces menor que la del vecuronio. Los resultados obtenidos en

diferentes estudios indican que posee un tiempo de latencia y un

comienzo de acción dos veces más rápido que los del vecuronio. A

las dosis de 0.6 mg/kg de peso, las condiciones de intubación son

excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes.

Presenta una duración clínica del efecto relajante y un índice de

recobro similar a los de otros bloqueadores neuromusculares no

despolrarizantes de acción intermedia. El comienzo de acción puede

ser más rápido y la duración del efecto más larga cuando se usan

técnicas inhalatorias en comparación con técnica intravenosa. La

reversión del bloqueo se obtiene fácilmente con los

anticolinesterásicos 10-14.



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La duración del efecto es proporcional a la dosis administrada,

por ello puede utilizarse en procedimientos de duración variable.

Utilizando una dosis estándar de 0,6 mg/kg, la duración de la acción

es de 30 a 32 minutos, utilizando dosis bajas (0,3 a 0,45 mg/kg) se

acorta la duración del efecto relajante hasta 22 minutos. Dosis altas

de 1 mg/kg, sin efectos de liberación de histamina (éstas altas dosis

no pueden utilizarse con los bloqueadores neuromusculares no

despolarizantes bencilisoquinoleinicos), producen efecto relajante

hasta 60 a 70 minutos 11,15.

El índice de recuperación espontánea del 25 al 75 %, es de 12

a 20 minutos. Los factores que influyen en la reversión son los

relacionados con el bloqueador neuromuscular no despolarizante,

anestésicos y antagonistas: la neostigma antagoniza el bloqueo

intenso con mayor eficacia que el edrofonio, la dosis oscila entre 0,04

a 0,08 mg/kg, en un tiempo de 5 a 10 minutos, previa administración

de atropina a 0.01 mg/kg de peso 9,11,14.

La seguridad de un bloqueador neuromuscular puede

evaluarse considerando los siguientes factores: liberación de

histamina, efectos cardiovasculares, respuestas a las colinesterasas,

tendencia a provocar reacciones alérgicas o anafilácticas,

acumulación, reversibilidad y/o actividades de los metabolitos. Con

rocuronio, las curvas de dosis respuesta obtenidas para bloqueo



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ganglionar, bloqueo vagal y liberación de histamina, están muy

separadas de las dosis que produce bloqueo neuromuscular en

animales de experimentación, por ello el margen de seguridad

autonómico y de liberación de histamina es muy alto. A dosis clínicas,

rocuronio no posee actividad sobre otros tipos de receptores que no

sean los receptores nicotínicos colinérgicos del músculo esquelético.

El ligero efecto vagolítico que puede ocasionar cuando se utilizan

dosis muy altas, puede ayudar a prevenir la bradicardia

intraoperatoria producida, por ejemplo por dosis muy altas de

narcóticos. Su relativa ausencia de bloqueo ganglionar o efecto

simpático mimético no origina problemas en pacientes bajo

tratamientos comunes hoy en día (antidepresivos, betabloqueadores,

etc.) y cuyo órgano diana es el sistema simpático 8,10,15.

El bromuro de rocuronio produce un bloqueo inicial muy rápido,

produciendo unas condiciones de intubación tan buenas como la

succinilcolina; pudiendo ser administrado tanto en dosis repetidas

como en infusión continua durante procedimientos de larga duración.

Asimismo podría utilizarse en procedimientos cortos o en cirugía

ambulatoria 7,9.

Con base en lo anterior, y al existir discordancias acerca de la

eficacia del bromuro de rocuronio, creo conveniente evaluar la



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eficacia de éste comparada con el de la succinilcolina en el momento

de la intubación endotraqueal.

1.1.- Enunciado del problema

¿Es el bromuro de rocuronio tan eficaz en el bloqueo

neuromuscular como la succinilcolina en el momento de la

intubación endotraqueal en cirugía abdominal?

1.2.- Hipótesis

El bromuro de rocuronio es tan eficaz como la succinilcolina en

el bloqueo neuromuscular en el momento de la intubación

endotraqueal.

1.3.- Objetivos

1.3.1.- Objetivo General:

Describir la eficacia en la intubación endotraqueal del

bromuro de rocuronio comparada con la succinilcolina,

en cirugía abdominal.

1.3.2.- Objetivos Específicos

Registrar el tiempo transcurrido desde la

administración del bloqueador neuromuscular, hasta

la aparición de la parálisis muscular flácida.



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Evaluar la eficacia del bloqueo neuromuscular de

ambas drogas.

Comparar el tiempo de recuperación de una dosis

única del bromuro de rocuronio y succinilcolina en

pacientes sometidos a cirugías cortas.

II. MATERIAL, PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS

2.1. Población Objetivo

Pacientes de ambos sexos, con edades entre 25 y 60 años,

estado físico ASA I-II según la American Society of

Anesthesiologists, e indicación de cirugía de abdomen en forma

electiva, bajo anestesia general inhalatoria con sevofluorane,

durante el periodo de estudio comprendido entre el 01 de abril al

30 de diciembre del 2007.

2.1.1. Criterios de Inclusión

o Con edades entre 25 y 60 años

o Con un peso de 50 a 80 kg.

o Pacientes con categoría ASA I-II.

2.1.2. Criterios de Exclusión

Obesidad mórbida.

Alergia a algún anestésico o droga a emplear.

Enfermedad renal, hepática o neuromuscular.



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Diabetes no controlada.

Mallampati III y IV.

Pacientes fumadores crónicos.

Embarazo.

Enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares.

Pacientes con patología asociada al vómito o

regurgitación.

2.2. Variables y Escala de Mediciones

Variable Medición Tipo Escala

- Tiempo de inicio de parálisis

muscular flácida.

- Tiempo de aparición de

respuesta al TOF.

- Score de intubación

endotraqueal.

- Cuantitativo.

- Cuantitativo.

- Cuantitativo.

- De razón.

- De razón.

- De intervalo.

2.3.- Universo Muestral

El estudio se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital

Víctor Lazarte Echegaray – Essalud, en pacientes entre edades

de 25 y 60 años con estado físico ASA I – II, programados

electivamente para cirugía abdominal con anestesia general



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inhalatoria con sevofluorane, entre el 01 de abril al 30 de

diciembre del 2007.

2.4.- Cálculo de Tamaño de la Muestra

El tamaño de la muestra viene dado por la siguiente

expresión:

2

22

12 2

BA

B

XX

SZZN

Donde:

Zα/2 : 1.96 Valor de la distribución normal para

un nivel de confianza del 95%

Zβ : 0.84 Para una potencia de prueba del

80 % (error β del 20%)

S2 : Varianza mayor de los grupos.

xA : Promedio de las características de

estudio en el primer grupo

xB : Promedio de la características de

estudio en el segundo grupo.

N = 32. (16 pacientes por grupo)

2.5. Proceso de captación de la información

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes

programados para ser sometidos a cirugía abdominal en los

cuales se requería anestesia general inhalatoria con



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sevofluorane; luego se entrevistó a los pacientes para completar

la información y confrontarlos con los criterios de exclusión. Los

pacientes incluidos fueron asignados aleatoriamente a uno de

dos grupos, 16 para cada uno.

Grupo A.- Recibieron succinilcolina como relajante muscular

para la intubación endotraqueal a dosis de 1mg/kg.

Grupo B.- Recibieron bromuro de rocuronio a dosis de

0.6 mg/kg.

Se utilizo una hoja de recolección de datos, donde se

anotaron los datos pertinentes al caso del paciente y el relajante

muscular utilizado (Anexo 1).

Todos los pacientes fueron premedicados con ranitidina

300 mg y diazepan 10 mg por vía oral doce horas antes de

ingreso a sala de operaciones.

En sala de operaciones se les canalizó una vía venosa

periférica con catéter Nº 18 y se administró midazolan a dosis de

0,05 mg/kg de peso por vía endovenosa. Se preoxigenó al

paciente con oxígeno al 100% a 10 ml/min. con mascarilla facial

por tres minutos antes del inicio de la inducción anestésica.



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El monitoreo no invasivo de funciones vitales; oximetría

de pulso, frecuencia cardíaca, electrocardiografía, presión

arterial, capnometría, se realizó con monitor de máquina para

anestesia general Dragër / Primus.

Para la inducción de la anestesia, se utilizó fentanyl a

dosis de 2 mg/kg de peso, propofol a dosis de 2 mg/kg de peso.

Como relajante muscular para la intubación endotraqueal,

se utilizaron en el Grupo A succinilcolina a dosis de 1 mg/kg de

peso, y en el Grupo B se empleo bromuro de rocuronio a dosis

de 0,6 mg/kg de peso respectivamente.

La monitorización de la relajación muscular se realizo en

el Toff Guard utilizando los siguientes patrones de estimulación:

- Estímulos simples de 0,7 Hz en una frecuencia de un

estímulo por segundo.

- TOF (tren de cuatro) para la monitorización durante el

mantenimiento.

Para el mantenimiento de la anestesia se utilizó en todos

los pacientes sevofluorane de 1.5 a 2% de concentración,

Oxigeno al 100% a 2.L/min. bromuro de rocuronio 0,15 mg/kg

por dosis adicional (cuando se obtuvo dos respuestas al TOF).



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Para la reversión del relajante muscular se usó neostigmina a

dosis de 0,03 mg/kg de peso y atropina 0,01 mg/kg de peso; los

que se administraron al término del acto quirúrgico.

Para la evaluación de la calidad de la intubación, se utilizó

la Escala de Damual Mehta modificada (Anexo 2), en ella se

consideraron los siguientes parámetros:

- Relajación de cuerdas vocales.

- Relajación mandibular.

- Respuesta al momento de la intubación.

Los puntajes considerados son los siguientes:

Condiciones de

intubación. Puntuación

Eficiente

Buena

Pobre

Pésimo

3 – 4

5 – 7

8 – 10

11 – 12

A todos los pacientes se les aplicó la puntuación de

STEWARD de recuperación clínica al término del acto

quirúrgico (Anexo 3).



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III. RESULTADOS.

Participaron en el estudio 32 pacientes; 16 en el grupo de

succinilcolina y 16 en el de bromuro de rocuronio, sin que fuera

necesario excluir posteriormente ninguno.

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES.

GRUPOS

A

B

p n %

n %

SEXO

Masculino

Femenino

5 31.3

11 68.8

6 37.5

10 62.5

EDAD

Media / DE

PESO

Media / DE

ASA I

II

TOTAL 16 16

En total fueron 21 (62.5 %) mujeres, 11 (37.5%) varones, 22

pacientes con ASA I (75%), y 10 pacientes con ASA II (25%). Las

edades de los pacientes en estudio para el Grupo A fluctuaron entre

0.7090

45.37/(9.61)

46.31/(11.08)

0.8000

58.87/(6.19)

61.31/(8.95)

0.3775

10 62.5

12 75.0 0.4456

6 37.5

4 25.0



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30 a 60 años con una media de 45.3; para el Grupo B entre 31 a 60

años con una media de 46.3. Los pacientes en estudio incluidos en el

Grupo A tuvieron un peso entre 51 a 72 kilos con una media de 58.8,

y para el Grupo B entre 50 a 80 kilos con una media de 61.3.

(Tabla 1).

Las características generales clínicas de los pacientes entre

ambos grupos no tuvieron diferencias significativas estadísticamente

(p> 0.05 ).

Todos los pacientes fueron intubados, con calidad de

intubaciones excelentes ( 3 – 4 puntos en la escala de Damual Metha

modificada), en los 16 pacientes del grupo de succinilcolina (100%), y

en los 16 pacientes del grupo de bromuro de rocuronio (100%)

(Tabla 2).

TABLA 2: CALIDAD DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL CON

SUCCINILCOLINA COMPARADA CON EL BROMURO DE ROCURONIO SEGÚN LA ESCALA DE DAMUAL METHA MODIFICADA

GRUPOS A B

CALIDAD n % n %

Excelente 16 100.0 16 100.0

Bueno 0 0.0 0 0.0

Regular 0 0.0 0 0.0

Pobre 0 0.0 0 0.0

Total 16 100.0 16 100.0



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Según la Escala de Damual Metha modificado, demuestra que

el grupo en el que se administro succinilcolina el 100% de pacientes

tuvieron un puntaje de 3. En el segundo grupo, en el que se utilizó

bromuro de rocuronio el 85.5% de pacientes obtuvieron 3 puntos y el

12.5% obtuvieron 4 puntos, sin que esto causara diferencias

estadísticas significativas entre estos dos grupos ( p> 0.05),

(Tabla 3).

TABLA 3: PUNTUACIÓN SEGÚN ESCALA DE DAMUAL METHA

MODIFICADA

* p = 0.1441

El tiempo de latencia para lograr el efecto relajante esperado de

los medicamentos fue significativamente diferente. Se obtuvieron una

media de 57.19 segundos para el grupo de la succinilcolina y 78

segundos para el grupo de bromuro de rocuronio respectivamente. De

hecho, el lapso de tiempo que transcurrió entre el fin de la infusión del

relajante hasta la desaparición de respuesta al estimulo del Tof, fue

GRUPOS A B

PUNTOS n % n %

3

4

5

16

0

0

100.0

0.0

0.0

14

2 *

0

87.5

12.5

0.0

Total 16 100.0 16 100.0



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significativamente mayor en el grupo de bromuro de rocuronio que en

el de la succinilcolina, diferencia altamente significativa (p<0.05),

(Tabla 4 ).

TABLA 4: TIEMPO DESDE LA ADMINISTRACIÓN DEL BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR HASTA LA DESAPARICIÓN DE RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS SIMPLES DEL TOFF GUARD

El tiempo de recuperación en una dosis única de bromuro de

rocuronio y succinilcolina, fueron evaluados en aquellos pacientes

sometidos a cirugías cortas; para ello se utilizaron como parámetro la

aparición de tres respuestas al estimulo del Tof. Se obtuvieron un

rango de 66 a 33 minutos con una media de 58.86 minutos para el

bromuro de rocuronio, y de 8 a 14 minutos y una media de 10.75

minutos para la succinilcolina (Tabla 5).

TABLA 5: TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE UNA DOSIS ÚNICA DE

BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE TRES RESPUESTAS DEL TOF

GRUPOS n Media ± DE t gl p

A 16 57.19 ± 4.446 -2.722 15.647 0.015

B 16 78 ± 30.263

RELAJANTES n Media ± DE

Succinilcolina 4 10.75 ± 2.50

Rocuronio 7 58.86 ± 16.83



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Se evaluaron en nueve pacientes, el tiempo de recuperación de

una segunda dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15 mg/kg),

teniendo como parámetro la aparición de dos respuestas al estímulo

del Tof, obteniéndose un rango de 21 a 45 minutos con una media de

35.11 minutos; Se evaluaron también el tiempo de recuperación de

una tercera dosis adicional de bromuro de rocuronio (0.15mg/kg) en

cinco pacientes, obteniéndose un rango de 34 a 44 minutos con una

media de 35.20 minutos ( Tabla 6 ).

A todos los pacientes se les aplicaron la puntuación de Steward

de recuperación clínica al término del acto quirúrgico, el cual se

realizó a los 5 minutos una vez recuperado el 25% de la

neurotransmisión y luego a los 10 minutos, observando que más del

90% de pacientes obtuvieron la puntuación de 6 a los 10 minutos,

siendo esta la máxima puntuación de recuperación clínica.

TABLA 6: TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE LA SEGUNDA Y TERCERA DOSIS ADICIONAL DE BROMURO DE ROCURONIO CON APARICIÓN DE DOS RESPUESTAS AL TOF

RELAJANTE Bromuro de Rocuronio

DOSIS 2º 3º

n 9 5

Tiempo de recuperación (min.)

Media DE Media DE

35.11 ± 8.34 35.20 ± 6.06



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IV. DISCUSION

En el trabajo se comparan dos relajantes neuromusculares, con

el fin de evaluar el tiempo de latencia, el tiempo de bloqueo máximo y

establecer la calidad de intubación con cada uno según la Escala de

Damual Metha modificada, y además evaluar los respectivos tiempos

de recuperación.

La investigación se llevó a cabo siguiendo los lineamientos del

consenso de Copenhagen de 1994 quien da las bases para la

realización de estudios farmacodinámicos de investigación en

relajantes musculares16

% de bloqueo de placa

neuromuscular

Nº de respuestas al

Tof

Menor del 75%

Del 75 – 80%

Del 80 – 90%

Del 90 – 95%

Mayor del 95%

4 respuestas

Abolida 4ª respuesta

2 respuestas

1 respuesta

Ninguna respuesta

Grado de bloqueo según el número de respuestas del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof).



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Es importante recalcar la ausencia de subjetividad en la

evaluación de la relajación muscular, ya que esta se realizó con

neuroestimulador “TOFF GUARD” en el músculo abductor del pulgar,

se correlaciono el grado de bloqueo según el número de respuestas

del grupo muscular al tren de cuatro estímulos (tof) cada diez

segundos producido por el estimulador del nervio periférico; Toff –

Gard. Las condiciones de intubación se evaluaron según la escala de

Damual Metha.

Las características generales clínicas de los pacientes (edad,

género, peso, ASA.) de los dos grupos fueron comparables y

similares, no encontrándose diferencias estadísticas significativas.

Los 32 pacientes pudieron ser intubados con excelentes

condiciones de intubación (3 puntos), solo en el grupo del bromuro de

rocuronio 2 pacientes (12.5%) presentaron respuestas a la intubación

endotraqueal sin que esto causara diferencias estadísticamente

significativas entre los dos grupos ( p > 0.05). Se comprueba entonces

que tanto la succinilcolina, como el bromuro de rocuronio brindan

buenas condiciones de intubación endotraqueal. Lo que concuerda

con lo descrito en la literatura en estudios comparativos de éstos dos

relajantes. 17,18,19,20



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La diferencia entre 1 y 2 puntos en la escala evaluada se debe a

la presencia o no de tos/pujo, lo cual incrementa las presiones

intragástrica, intraocular, intracerebral, haciendo mayor el riesgo de

bronco aspiración y otras complicaciones (neurológicas,

oculares)21,22,23,24 . Además hay que tener en cuenta que el grado de

bloqueo que se obtiene difiere de unos músculos a otros, siendo en

algunos casos poco representativa la respuesta del músculo abductor

del pulgar respecto al bloqueo provocado en la orofaringe. De este

modo, algunos pacientes cuyas respuestas al estimulo eléctrico en el

abductor del pulgar era nula, pueden presentar condiciones de

intubación peores que en otros donde el bloqueo no llegaba a ser tan

profundo.

En cuanto al tiempo de latencia, medido en segundos desde el

final de la infusión del relajante muscular hasta la desaparición de la

primera, segunda, tercera y cuarta respuestas del Tof encontrados en

los dos grupos no fueron similares. Si hubieron diferencias

significativas a favor de la succinilcolina (con una media de 57.19

segundos), contra el bromuro de rocuronio (con una media de 78

segundos); En la actualidad no disponemos de un relajante

neuromuscular no despolarizante que nos brinde un tiempo de inicio

de acción similar a los ofrecidos por la succinilcolina, éste es el único

bloqueador neuromuscular despolarizante actualmente en uso clínico

a pesar de sus múltiples efectos adversos como son: aumento de las



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presiones intracraneana, intraocular e intragástrica, liberación de

potasio, anafilaxia, fasciculaciones dolorosas en el postoperatorio,

mioglobinemia, hipertermia maligna, algunos efectos cardiovasculares

y en raros casos asistolia7,8,29,30.

La succinilcolina es una droga con bondades incuestionables en

pacientes que requieren manejo urgente de la vía aérea, sospecha de

estomago lleno, laringoespasmo o cualquier evento que represente

riesgo de bronco-aspiración8,23.

Últimamente se postula otra opción mas para disminuir los

efectos secundarios de la succinilcolina, así como para acortar el

periodo de apnea: reducir la dosis utilizada para la laringoscopía de

0.3 a 0.6 mg/Kg. de succinilcolina25,26, con la disminución de dosis del

fármaco se logra reducir las fasciculaciones, la recuperación del

reflejo de la tos es mas temprana, posibilita repetir la dosis en caso de

intubaciones difíciles fallidas al primer intento sin repercusiones

hemodinámicas con nula aparición de efectos adversos graves, sin

mermar las condiciones de calidad de intubación; Por otro lado,

encontramos un estudio de Estrada y colaboradores27 sobre la

interacción del sulfato de magnesio con un bloqueador

despolarizante; concluyendo que este inhibe las faciculaciones

producidas por la succinilcolina, en un alto porcentaje.



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También es conocido que siempre a sido posible conseguir

intubaciones rápidas administrando dosis de 3 a 4 veces la dosis

efectiva 95 (DE 95) de fármacos de acción intermedia como el

bromuro de vecuronio, bromuro de pancuronio y bromuro de

atracurio28,29,30,31, pero a costa de la prolongación del bloqueo

neuromuscular lo que limita su uso en procedimientos cortos; El

bromuro de rocuronio a dosis de 0.6mg/kg posee un periodo de

latencia y desarrollo del bloqueo muy rápido lo que incide en un

comienzo de acción extraordinariamente corto, pero esta dista mucho

de ser similar al de la succinilcolina como se comprobó en nuestro

estudio.

Un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza32,

para evaluar los efectos de la administración previa de sulfato de

magnesio, sobre la velocidad de acción, condiciones de intubación y

duración del bloqueo neuromuscular del bromuro de rocuronio,

concluyo que esta aumento la velocidad de inicio de acción del

bloqueo neuromuscular con significancia estadística, mejorando

clínicamente las condiciones de intubación; pero prolongando el

bloqueo neuromuscular inducido por el bromuro de rocuronio. Lo que

evidencia que en la actualidad existen estudios dirigidos a acortar el

tiempo de latencia del rocuronio; por otro lado la industria

farmacéutica a sintetizado recientemente el rapacuronio, bloqueador

neuromuscular con tiempo de inicio de acción similar al rocuronio con



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la finalidad de encontrar una alternativa al uso de la succinilcolina en

pacientes con estomago lleno y alto riesgo de aspiración.

En el estudio se comprobó que el tiempo de recuperación de

una sola dosis de rocuronio, fue en promedio de 58.86 minutos, y es

bastante similar a la del vecuronio que también es un compuesto de

acción intermedia, datos que concuerdan con otro reportado18.

También se midió el tiempo de recuperación de una sola dosis de

succinilcolina en pacientes sometidos a cirugías cortas siendo esta en

promedio de 10.75 minutos, sustancialmente mas rápida que con el

bromuro de rocuronio, igual que lo descrito en la literatura19,20,23 .

Se midió también el tiempo de recuperación de una segunda

dosis de bromuro de rocuronio ( 0.15 mg / kg ), se tuvo como

parámetro la aparición de dos respuestas al Tof, donde se hallo una

Media de 35.11 minutos, y para la tercera dosis adicional una Media

de 35.20 minutos, que coinciden con la descrito en otro estudios18.



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V. CONCLUSIONES

El bromuro de rocuronio a dosis de 2 x DE 95 (0.6 mg/Kg. de

peso), nos brinda una calidad de intubación que no difiere

estadísticamente a la brindada por la succinilcolina.

El bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mg/kg posee un periodo de

latencia y desarrollo del bloqueo neuromuscular muy rápido lo que

incide en un comienzo de acción extraordinariamente corto, pero

esta dista mucho de ser similar al de la succinilcolina.

El tiempo de duración de la relajación que brinda el bromuro de

rocuronio es similar a la de otros fármacos de acción intermedia

como el vecuronio; Siendo su intervalo de 33 a 66 minutos

utilizando dosis equipotentes.

El bromuro de rocuronio es una alternativa útil, y eficaz para la

intubación rápida en pacientes con estomago lleno a quienes se

contraindiquen la succinilcolina.



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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Siverman DG, Soun JB. Monitoreo del bloqueo neuromuscular.

Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. Editorial

Interamericana MC Grax Hill. México 1994; 2:239-266.

2. Cooper R, Mirakhur RK, Maddineni VR. Efectos neuromusculares

de Bromuro de Rocuronio (Org 9426) durante anestesia con

fentanilo y halotano. Anaesthesia 1993, 48:103-105.

3. Aristizabal GJ. Nuevos agentes relajantes neuromusculares. CDR

1998; 8:64-66.

4. Friedrich K, Puhringer RD, Karin S, Khuenl-Brady. Evaluación de

las condiciones de intubación endotraqueal de rocuronio y

succinilcolina en pacientes de cirugía ambulatoria. Anesth Analg

1992; 75:37-40.

5. Miller RD. Anesthesia. Churchill Livingstone. 1990:1369-1377.

6. Alvarez JA Gómez. "Rocuronio". Revista Española de

Anestesiología y Reanimación. Octubre 1997; 44(8):86-91.



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32

7. Alvarez Gómez JA - F. Gonzalez Miranda. Relajantes Musculares

en Anestesia y Terapia Intensiva. Editorial ELA. 1996; 111(3):173-

181.

8. Yong MV y Col. "Bromuro de Rocuronio, una alternativa como

relajante muscular". Actas Peruanas de Anestesiología y

Reanimación. Octubre 1997; 44(8): 24-27.

9. Rivera SA. Analgesia postoperatoria II Técnicas Analgésicas. Rev.

Méx. Anest 1992;15:85-95

10. Foldes F, Nagashima H. The neuromuscular effects of ORG 9426

in patients receiving balanced anaesthesia. Anaesthesiology.

1991;75:191-196.

11. Steward DJ. A simplified scoring system for the postoperative

recovery room. Can Anaesth Soc. 1975; 22:11-13

12. Mirakur RK, Cooper E. Evaluación de la calidad de intuí ación

con Rocuronio en estómago lleno. Eur J Anaesthesia 1994;

11(9):41-43.



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33

13. Van Den Brock L. Clínical Pharmacology of Rocuronium; study on

time course of actino, dose requerimentes, reversibility an

pharmacokinetics. J Clin Anesth 1994;6:288-296.

14. Tanelian Dl, The anesthetics, benefits, risks and use. Refresher

courses in anesthesiology of the American Society of

Anesthesiology, 1999;17(23):204,205

15. Bader AM, Tsen Lc. Camann WR. Clinical effects Rocuronio.

Anaesthesia 200;11(10):43-45.

16. J. Viby-Mogensen Et al, “Good clinical research preactice in

pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents”.

Acta Anesthesiology Scandinavica. 40: 5974. 1996.

17. ESMERON (rocuronium bromide). Product Monograph. Organon

Teknica, 1996.

18. Cooper, R.; Mirakhur, R.K.; Clarke, R.S.J.;Boules, Z. “Comparison

of intubating condition after administration of ORG 9426

(Rocuronium) end Suxamethonium”.



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34

19. Mirakhur RK, Cooper AR, Clarke SRJ. “Onset and intubating

conditiong of rocuronium bromide compared to those of

suxamethonium”. Eur J Anaesthe. 11: 41-43, 1994.

20. Otero R.A.”Estudio comparativo de las condiciones de

intubación entre el bromuro de rocuronio y la succinilcolina en

pacientes con estomago lleno” Rev.Col. Anest. 25:265-276. 1997.

21. Meistelman, C.,et al “Neuromuscular effects of succinilcolina on

the vocal cords and policis muscles”. Anesth. Analg. 73:278-282.

1991.

22. Mirakhuir, R.K., Mohamed, M.B. “Accelerated onsed of

rocuroniun” Canadiam journale of anesthesia. 42:447. 1995.

23. Mitterschiffhaler, G., Miller, R.D., Flannery, K., Magorian, T. “Are

only large dosis of rocuroniun an alternative to succynilcoline for

rapid-sequence induction?”. Anesthesiology. 80: 1411. 1994.

24. Puhringer, F, K., khuenl-Brady, K.S., Koller, J., et al “Evaluation of

the endotracheal intubating conditions of rocuroniun an

sucynilcoline in outpatient surgery”. Anesthe. Analg; 75: 37-40.

1992.



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35

25. Kaplan, R.F.”Malignant hyperthermia”. Annual Refresher; Section

226. 1992.

26. Martnez, A. Et al. “Bloqueo muscular por succinilcolina. Influencia

por diversos factores”. Rev. Esp. De A y R. Vol 40. 16. 1993.

27. Donati F. “The right dose of succinylcoline. Anesthesiology”.2003;

99(5): 1037-8.

28. Naguib M, Samarkandi A, Riad W, Alharby SW. “Optimal dose of

succinylcholine revisited”.Anesthesiology. 2003;99(5): 1045-9.

29. Estrada-gutierrez A, Leyva - Ramirez M, Lopez - Herranz P.

”Inhibición de las fasciculaciones producidas por la succinilcolina

mediante sulfato de magnesio”. Rev Med Hosp. Gen Mex

1999;62(4):251-254.

30. Huemer, G. Et al. “Pharmacodinamic, pharmacokinetics and

intubation condition alter priming with tree different doses of

vecuronium”. Anesth Analg. Vol. 80. 538. 1995.

31. Bangarten, R.K. Et al “Priming with nodepolarizing relaxantes for

rapid tracheal intubation: a double-bling evaluation”. Can J. A. Vol.

35. 5. 1988.



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32. Álvarez J. A. Col. “Facilitación de la intubación endotraqueal con

vecuronio y pancuronio al usar dosis previas de cebado de la

transmisión neuromuscular”. Rev. Esp. De Anest. 34. 355. 1987.

33. Tabeada J. A. Et al. “Refinig the priming principle for vecuronio

during rapid sequence induction of anestesia”. Anesthesiology.

Vol.64.243.1986.

34. Cevera S. J. “Tiempo de inducción con vecuronio a altas dosis”.

Rev. Esp de A. Vol.40 Suplemento 1: 18-19 1993.

35. Lenon, R. L. Et al. “Atracurium or vecuronium for rapid sequence

endotraqueal intubation”. Anesthesiology. Vol.64.510.1986.

36. Vanessa Vásquez, Luis Balbuena.,”Evaluación de los efectos del

sulfato de magnesio sobre la dosis efectiva 1,5×90 del rocuronio,

en la velocidad de inicio de acción, condiciones de intubación y

duración del bloqueo neuromuscular”.Rev. Actas Peruanas de

Anestesiologia. Vol 16. N 1.Sep 2007.



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ANEXO 1

FICHA CLINICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Eficacia de la Succinilcolina comparado con el Bromuro de Rocuronio

en la calidad de intubación endotraqueal en cirugía abdominal”

Paciente:………………………………………………………………………

Edad…………………...Sexo…………………………….Peso…………………

Fecha………………….Cirugía……………………….ASA..…………………..

Duración de la Anestesia………………………………………………………..

Duración de la Cirugía………………………Anestésico principal……………

PA FC

Inicial ………………….. ………………

Post Intubación ………………….. ………………

Tipo de relajante …………………. …….…………

Hora de administración del relajante……………………………………………

Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………..

Hora de administración de la 2ª dosis………………………………………….

Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………

Hora de administración de la 3ª dosis…………………………………………

Hora de aparición de la 1ª y 2ª respuesta TOF………………………………

(Sí sólo se administró una dosis de rocuronio entonces):

Hora de aparición de la 3ª respuesta TOF……………………………………

SCORE DE INTUBACION (Marcar con una aspa)

Cuerdas Vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas

Tos No Rpta Algunos Mov. Abundantes Severos

Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible

Puntaje Total:……………….



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ANEXO 2

SCORE DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

ESCALA DE DAMUAL MEHTA MODIFICADA

ABIERTO MOVIÉNDOSE CERRÁNDOSE CERRADAS

CUERDAS

VOCALES 1 2 3 4

NO

RESPUESTA

ALGUNOS

MOVIMIENTOS ABUNDANTES SEVEROS

TOS 1 2 3 4

LARINGOS-

COPIA 1 2 3 4

Puntaje mínimo : 3 puntos

Puntaje máximo : 12 puntos

CONDICIONES DE INTUBACIÓN:

Condiciones excelentes.

Condiciones buenas.

Condiciones pobres.

Condiciones pésimas.

3 4 puntos

5 7 puntos

8 10 puntos

11 12 puntos



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ANEXO 3

PUNTUACIÓN STEWARD DE RECUPERACIÓN CLÍNICA

CONCIENCIA VENTILACIÓN MOVIMIENTOS PUNTOS

No respuesta Requiere apoyo Ninguno 0

Respuesta a

estímulos. Respira solo Involuntarios 1

Despierto Tose a la orden Voluntarios 2

Puntuación Mínima = 0 puntos

Puntuación Máxima = 6 puntos



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ANEXO 4

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DEJO CONSTANCIA QUE YO ……………………………………………………………………………… Con DNI……………………….Con domicilio en:……………………………. DECLARO QUE SE ME HA INFORMADO QUE: La anestesia General: Permite eliminar el dolor, suprimiendo la

conciencia y propicia las condiciones para la realización de la cirugía u otro procedimiento que requiera anestesia, mediante la administración de anestésicos, por vía intravenosa o inhalatoria.

Que la Succinilcolina y el Bromuro de Rocuronio son relajantes

musculares, cuyo objetivo es facilitar la intubación endotraqueal y proteger la vía aérea.

Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una serie de

complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, que incluyen cierto riesgo de morbilidad y mortalidad, que puedan requerir tratamiento complementario. Estas complicaciones, en ocasiones, derivan directamente de la propia técnica anestésica; pero en otras, dependerán del procedimiento quirúrgico, del estado previo del paciente, del tratamiento que éste recibiendo, del uso del equipo médico, o de sus propias características anatómicas. Esto me ha sido explicado en lenguaje claro y sencillo, y se me ha permitido realizar las preguntas y observaciones y se han aclarado mis dudas. Por ello, manifiesto mí satisfacción con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del procedimiento.

En tales condiciones, CONSENTIMIENTO QUE SE ME ADMINISTRE SUCCINILCOLINA Y/O BROMURO DE ROCURONIO, y me reservo el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento antes de su consumación.

Trujillo, ……. de…………………del 2007 Firma del paciente, familiar y/o responsable DNI: …………………………………………..



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CONSTANCIA DE ASESORÍA

El que suscribe, Coordinador de la Especialidad de Anestesiología, del

Hospital “Víctor Lazarte Echegaray” EsSalud, Profesor Principal del

Departamento Académico de Ciencias Básicas de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es

ASESOR de la Tesis para Optar el Título de Especialista en

Anestesiología, intitulada: “Eficacia de la Succinilcolina comparada

con el bromuro de rocuronio en la calidad de intubación

endotraqueal en cirugía abdominal”, perteneciente a HÉCTOR RIVERA

RAMÍREZ, ex Médico Residente de Anestesiología del Hospital IV “Víctor

Lazarte Echegaray” - EsSalud.

Trujillo, Setiembre del 2008

DR. RUBEN VERA VÉLIZ Coordinador de Residencia de Anestesiología Hospital “Víctor Lazarte

Echegaray” EsSalud Profesor Principal del Departamento de Farmacología

Cod. 2821



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EVALUACION DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items

b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:..................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES :

El Título:......................................................................................................

.....................................................................................................................

Tipo de Investigación:................................................................................

......................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:..............................................................................................

Justificación:...............................................................................................

Problema:......................................................................................................

........................................................................................................................

Objetivos:....................................................................................................

Hipótesis:.....................................................................................................

Diseño de Contrastación:.........................................................................

Tamaño Muestral:....................................................................................

Análisis Estadístico:.................................................................................

3. RESULTADOS:....................................................................................

4. DISCUSIÓN: ....................................................................................................

...............................................................................................................................



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5. CONCLUSIONES: .................................................................. …………………

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:.......................................................

...............................................................................................................................

7. RESUMEN:.........................................................................................................

...............................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:

...............................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD: .........................................................................................

10. SUSTENTACION

10.1 Formalidad : ..................................................................................

10.2 Exposición : ..................................................................................

10.3 Conocimiento del Tema : ............................................................

CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Firma

Docente

Presidente: Dr. ...................................... …………… ……………

Grado Académico: ……………………………………………………………

Secretario: Dr. ....................................... …………… ……………

Grado Académico: ……………………………………………………………

Miembro: Dr. ........................................... …………… …………

Grado Académico: …………………………………….……………………….



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RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del

jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

a) Fundamentando su discrepancia b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar

TESIS:....................................................................................................

.................................................................................................................

..................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES :

El Título:......................................................................................................

........................................................................................................................

Tipo de Investigación:.................................................................................

........................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:................................................................................................

Justificación:.................................................................................................

Problema:......................................................................................................

........................................................................................................................

Objetivos:......................................................................................................

Hipótesis:.......................................................................................................

Diseño de Contrastación :..........................................................................

Tamaño Muestral :...................................................................................

Análisis Estadístico:.................................................................................



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3. RESULTADOS :.............................................................................................

4. DISCUSIÓN: ………………………………………………………………….

...............................................................................................................................

5. CONCLUSIONES: .............................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :...........................................................

...............................................................................................................................

7. RESUMEN :.........................................................................................................

...............................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ..............................................

…..........................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD: ...........................................................................................

10. SUSTENTACION

10.4 Formalidad : ....................................................................................

10.5 Exposición : .....................................................................................

10.6 Conocimiento del Tema : ..............................................................

.......................................................

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unidad de post-grado

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