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Un Enfoque Multidisciplinario en el Estudio de la Epilepsia Farmacorresistente PeditricaDra. Sandra Orozco Surez Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas de Salud

Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

Grupo Multidisciplinario Para el Estudio y Tratamiento de la Epilepsia FrmacorresistenteUnidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Neurolgicas, Unidad de Investigacin Mdica en Inmunobiologa, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXIDepartamento de Neurociruga, Departamento de Neurologa, (3).Hospital de Pediatra, CMN. Siglo XXI Departamento de Neurofisiologa, Hospital de Pediatra, CMN. Siglo XXI(4), Departamento de Psicologa Hospital de Pediatra. Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Departamento de Neurologa Peditrica, Hospital General, Centro Mdico Nacional La Raza

Dra. Sandra Orozco- Surez (1), Dario Rayo Mares D, Dr. Gerardo Snchez Vaca (5) , Dr. Jaime Diegoprez Ramrez (2), Dra. Griselda Ramrez Reyes (2), (3), Dra. Mara Ins Fraire Martnez (4), Dr. Rodolfo Cabrera (3). Dra. Justina Sosa Maldonado (6) Dr. Jaime Ruz Chavez(6), Dr. Jefferson Proao Narvez (1) Dra. Iris Feria Romero (1), Dra. Lourdes Arriaga(2) Israel Grijalva Otero (1*)

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Crisis convulsivas en neonatos e infantes El periodo neonatal es el periodo ms vulnerable para desarrollar crisis epilpticas. Este riesgo es debido a la hiperexcitabilidad del cerebro neonato. Prevalencia 3.8-4.7 /1000Incidencia 1.8 a 3.5 / 1000 HA Etiologa Encefalopata isqumica o hipxica (40% - 60%)Hemorragia intracraneal (7% - 18%)Malformaciones del desarrollo cortical (5% - 9%)Neuroinfecciones

Del 20-30% de los pacientes con epilepsia que son refractarios al tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) ,generan un costo Institucional (IMSS) de $ 2700 dlares/paciente Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasParticularmente en los primeros dos aos de vida (30%) 3(Semah 1998, Regesta y Tanganelli, 1999, Sisodiya, 2002)EPILEPSIA REFRACTARIA Inicio temprano de las crisisElevada frecuencia de crisis antes del inicio del tratamientoHistoria de crisis febrilesTipo de crisis o epilepsiaLesiones cerebrales estructurales Reorganizacin anormal de los circuitos neuronalesAlteracin de los receptores neuronalesPatologas en los canales inicosAutoinmunidad reactivaPenetracin alterada de los frmacos antiepilpticosAlteraciones a nivel barrera hematoenceflica CAUSASUMAE Hospital de Especialidades, C.M.N. Siglo XXI

Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas4Epilepsia farmacorresistenteAquella en la que existe falla a dos regmenes teraputicos (apropiados y bien tolerados), ya sea como monoterapia o en combinacin para lograr la libertad de crisis sostenida.ILAE, 2010 (Patrick Kwan y col. Epilepsia, 2010). Pacientes categora 1. Favorable al tratamiento actual del FAESiResponde al tratamientoNoPacientes actualmente con 2 FAEs y con categora 2Pacientes categora 2 con 1 FAE (puede tener otro FAE y ser categora 3), previamente con 1 FAE clasificado como categora 2Indefinido NoNoPaciente farmacorresistente SiSiALGORITMO PARA ERUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas5Aunque hoy da no se tiene una definicin como tal de ERTAFAR, la definicin que permiti catalogar al grupo de estudio es la siguienteFACTORES CLNICOS ASOCIADOSA EPILEPSIAS DE DIFCIL CONTROL Inicio temprano de las crisis convulsivas (menos de 2,9 aos). Crisis parciales simples. Crisis mioclnicas. Antecedentes de estados epilpticos. Etiologa sintomtica de las crisis epilpticas. Resonancia magntica cerebral anormal.

FACTORES ELECTROENCEFALOGRFICOSASOCIADOS A EPILEPSIAS DE DIFCIL CONTROL Ritmo de fondo anormal (incluye lentificacin difusa, asimetra y amplitud). Presencia de espigas y ondas de alto voltaje. Actividad espiga onda focal.

FACTORES ASOCIADOS A LA PROPIA EPILEPSIA PREDETERMINACION GENETICA

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w

Ionotropic Glutamate ReceptorsNMDA AMPA KAINATONR1 NR2A-D NR3A GluR1-4 GluR5-7 KA1,2

ENCEFALITIS AUTOINMUNEENCEFALITIS DE TIPO VIRALSINDROME PARANEOPLASICODIAGNOSTICOCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

Lymphocytes

La citometria de flujo ha permitido establecer la respuesta inmune a nivel del SNC con una mayor sensibilidad, corroborado con el estudio histopatologicoCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasSuerosueroLCRAlbumina-LCR19003425.5555555619002308.2608695719005203.6538461519003505.4285714319006003.1666666719004504.2222222219003205.9375

LCR Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

C11-2007Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasEpilepsiaVolume 52, Issue SUPPL. 3, May 2011, Pages 26-32 12

20m

Albumin extravassationCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

CD4+

CD8+

MicrogliaRD

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REMOTA6000X

EVRBBB/AD

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*p 70% por UGT1A4, 10% se excreta sin cambiosLEVITERACETAM60% se excreta sin cambios, 24% hidrlisis de acetamida y 2.5% por la va de CYP450 Variabilidad gentica y su posible efecto en la respuesta individual a los frmacos antiepilpticosCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasESTUDIOS GENETICOSEdad de 1 a l6 aos.Padres biolgicosDiagnstico de epilepsia parcial compleja refractaria y no refractaria. Con exmenes de laboratorio Que acepten ingresar al proyecto ambos padres.Pacientes peditricos con epilepsia parcial compleja Pacientes con patologas sanguneasCon anticoagulantesCon dao hepticoCon crisis de patrn mixtoTodos aquellos que no aceptarn ingresar al protocolo.Cuando el paciente lo solicitePaciente portador de epilepsia parcial asintomtico.Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasBasado en Remy S. y Beck H. Brain 2005CABBlancoFrmacoRefractario a tratamientoNormalTorrente sanguneoGlaNeuronaMDTsClula endotelialFrmacoReceptorHiptesis de los mecanismos de farmacorresistencia Hiptesis de los blancos teraputicosHiptesis de transportadores multifrmacosUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas22Figura 2. Representacin esquemtica de las hiptesis de los mecanismos de refractoriedad en ELT (basados en Remy S. y Beck H. 2006). A y B) hiptesis de los blancos teraputicas. A) el frmaco (ligando) es reconocido por su receptor (blanco) permitiendo el acoplamiento correcto entre ambos. B) el receptor a sufrido modificaciones estructurales en el sitio de unin del ligando (frmaco) lo cual a pesar de ser reconocido no se genera el acoplamiento correcto bloqueando el efecto teraputico esperado. C) hiptesis del transportador multi-frmacos. La BBB es una barrera selectiva que solo permite el paso de sustancias altamente lipoflicas (como muchos antiepilpticos) por difusin simple al interior del cerebro (flechas continuas). Como un mecanismo de defensa, la BBB expresa protenas MDTs como son glicoproteina P y MRPs que se expresan en las clulas endoteliales y actan como bombas de eflujo, recogiendo el frmaco del espacio intersticial para introducirlo de nuevo al torrente sanguneo (flechas discontinuas) controlando as la concentracin de sustancias en el cerebro. En el cerebro epileptognico con refractoriedad, se observa mayor presencia de MDTs en las clulas endoteliales lo cual evita que el frmaco llegue a su blanco terapeutico generando la refractoriedad en el paciente. BBB: barrera hematoenceflica; MDTs: transportadores de multi-frmacos; MRPs: protenas asociadas a la resistencia a multi-frmacos,

Gen con mutacionesGen SimpleSobre-expresin del genSin enzimaEnzima InestableEnzima normalAlteracin al substrato especificoAltos niveles de enzimaNo metabolizaReduce su metabolismoMetabolismo normalPara otros metabolitosIncrementa el metabolismo(Magnus 1999,Casandra 2006)VARIABILIDAD METABLICAUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas23Datos clnicos de los pacientes con epilepsia parcial compleja farmacorresistentes y controlados.Datos clnicos farmacorresistentescontroladosEdad (aos sd), rango10.23 0.78 (1-15)10.53 1.56 (1-15)Gnero (F/M)14:8 *3:4Inicio de las crisis (aos sd), rango4.38 0.81 (1-14) 4.57 1.43 (2-10)Nmero de crisis/mes63.45 27.76 (3-450)--------Aos con crisis5.85 0.84 (1-12)-------Tiempo controlados (aos sd) rango-----1.9 0.28 (0.6-2)AVP dosis mg/da598.0 129.7814.3 212.1AVP concentracin/saliva (mg)0.57 0.121.68 0.59AVP concentracin /plasma (mg)31.62 8.0335.17 18.04CBZ dosis mg/da 900.0 100.0 600.0 200.0CBZ concentracin/saliva (mg) 0.7244 0.32321.017 0.034CBZ concentracin /plasma (mg)5.900 0.1566.76 0.29 PHT dosis mg/da145.0 55.00PHT concentracin/saliva (mg)0.9337 0.06814PHT concentracin/plasma (mg)3.150 1.750LEV dosis mg/da 1250 322.7LEV concentracin/saliva (mg)1.661 0.8825LEV concentracin/plasma (mg)4.657 0.5897*p= 0.1 F= femenino; M= masculino; AVP= cido valproco; CBZ= carbamazepina; PHT= fenitona; LEV= levetiracetam.Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas Polimorfismos del gen ABCB1SNPsReginPresenteAusenters9282564Exn 2Xrs2229109Exn 11Xrs1128503Exn 12Xrs28381209Exn 14Xrs2032582Exn 21Xrs1045642Exn 26Xrs28364274Exn 28Xrs22141025UTR Xrs2235047IntrnicaXrs2235048Intrnica XUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasFrecuencias polimrficas del gen ABCB1ExnSNPsNucletidoAsociacin protecaFrecuencia (%) HeterocigotoHomocigotoAminocidoLocalizacinExn 111199GASerAsn400: sitio de unin;2 dominiocitoplasmtico 9.09100Exn 121236CTSinnimoGlyGly412: 2 dominio Citoplasmtico; cadena beta 59.138.561.5Exn 212677TGSerAla893; 3er dominio citoplasmtico; cadena alfa-hlice 59.146.253.8Exn 263435CTSinnimoIleIle1145; 4 dominio citoplasmtico 48.646.253.8Intrn 26-exn 27rs2235047TGIntrnicaIntrn entre el exn 25 y 26 18.18100Intrn 26-exn 27rs2235048CTintrnica Intrn entre el exn 25 y 26 40.944.555.5Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasPolimorfismos del gen ABCC2SNPsReginPositivoNegativors2273697Exn 10Xrs8187692Exn 25Xrs17222723Exn 25Xrs3740066Exn 28Xrs7899457Exn 2966744 T>G Exn 28X (no reportado)68049 T>AExn 29X (no reportado)67967C>AExn 29X (no reportado)68072C>AExn 29X (no reportado)68088 G>CIntrn entre el exn 29 y 30X (no reportado)Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasCromatogramas que muestran los cambios encontrados en el gen ABCC2 en pacientes peditricos mexicanos con epilepsia farmacorresistente.

A) Cambio 66744T>G localizado en el exn 28. B) Cambio 67967 C>A localizado en el exn 29. Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasFrecuencias polimrficas del gen ABCC2ExnSNPsNucletidoAsociacin proteicaFrecuencia(%) HeterocigotoHomocigotoAminocidoLocalizacinExn 2866744TGIle Ser 1324; 4 dominio; regin citoplasmtica22.71000Exn 2866745CTIle Ile1324; 4 dominio; regin citoplasmtica4166.733.3Exn 2967967CASerSer1342; 4 dominio; regin citoplasmtica9.11000Exn29 68049 TALeu His 1373; 4 dominio; regin citoplasmtica0.01000Exn29 68072CAProThr1381; 4 dominio regin citoplasmtica22.71000Intrn entre el exn 29 y 3068088GCintrnicaRegin intrnica entre el exn 29 y 304.5100Unidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasGENEXNSNP POSICINSECUENCIAREGINNO REP/REPCAMBIOrs ACTIVIDAD ENZIMATICACYP2D61C INS 1551GCCTGCGTCCTINTRNNO REPORTADO?--------------------------------------C1719 TGCTACCCACCAEXNREPORTADOP 34 Srs1065852NULIFICAC INS 1854CAGAACGCAAAINTRNNO REPORTADO?--------------------------------------3T INS 6605CTGCGTCGGAGINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------C INS 6606TGCGTCGGAGAINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------C INS 6634GGAGTCGGGTGINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------G/C 6752TCCGTGTCCACEXNREPORTADOVALrs1058164DISMINUYEC/G 6752TCCGTCTCCACEXNREPORTADOVALrs1058164DISMINUYEG/A 6937CCCCAGGAGGCINT-EXNO REPORTADO?---------------------------------------A/G 6937CCCCAAGAGGCEXN 4NO REPORTADO?---------------------------------------5C INS 7528CTGGTCGTAGGINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------A/G 7560CCTGCATATCCEXNNO REPORTADO?---------------------------------------G/A 7560CCTGCGTATCCEXNNO REPORTADO?--------------------------------------G/C 7641GCACAGGATGAEXNNO REP Y DEL A?---------------------------------------C/G 7641GCACACGATGAEXNNO REP Y DEL A?---------------------------------------A/C 7656CACCCAGCCCAEXNNO REPORTADO?---------------------------------------C/A 7657CACCCCGCCCAEXNNO REPORTADO?---------------------------------------6C INS 7837GTGCACGAATTINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------C 7941 TACCTGCGCATAEXNREPORTADOR 296 C-------------------------------------G 8041 CGCAGCGTGAGCEXNREPORTADO325 Hrs030418DISMINUYE G/A 8079GGGAGGAAGGGINTRNREPORTADO?rs28371725DISMINUYEA/G 8079GGGAGAAAGGGINTRNREPORTADO?rs28371725DISMINUYECYP2C95A DEL 24080TATTAAATGCTINTRNNO REPORTADO?--------------------------------------C INS 24091TTTTACTTTAAINTRNNO REPORTADO?---------------------------------------A INS 24153TTCCCAGGGAAEXNNO REPORTADO?---------------------------------------SNIPs IDENTIFICADOS EN CYPsCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasLa identificacin de biomarcadores genticos permitir individualizar a aquellos casos de farmacorresistencia, mediada por la sobreexpresin de transportadores de eflujo. Algunos de los marcadores tienen su base en el genotipo de los pacientes, mientras que otros en sus fenotipos, principalmente condicionados por fenmenos cinticos sistmicos.

Proporcionar un mejor seguimiento farmacoteraputico de los pacientes en las concentraciones de frmaco en saliva, mtodos utilizados desde hace muy largo tiempo (1991), y que recientemente fue estandarizado en nuestro laboratorio para pacientes mexicanos.

Identificar en la poblacin mexicana y latina las principales causas que generan la resistencia a tratamiento farmacolgico, apoyado en las teoras: La farmacodinmica que describe la resistencia a frmacos por la modificacin de molculas blanco como canal de sodio SCN1A y GABABBR1 Y GABRB3; y La farmacocintica que se inclina por la sobreexpresin de molculas transportadoras asociadas a la farmacorresistencia como las protena PgP y MRP2. MetasCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones MdicasConocer la variabilidad metablica de las drogas por su relacin con los alelos de los citocromos P450 (CYP-450); CYP3A4, CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 y CYP2D6.

Mejorar la infraestructura Institucional en lo que respecta a: implementar y fortalecer los laboratorios de la Unidad de investigacin, as como los servicio de neurofisiologa, neurociruga y neurologa, con tecnologa de punta enfocada al servicio de la salud.

Consolidar a jvenes investigadores; seguir formando estudiantes a nivel de Maestra y Doctorado; e involucrar a estudiantes de la subespecialidad en neurologa.

MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN Y LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES Y AHORRAR RECURSOS A LARGO PLAZO PARA LA INSTITUCIN.

Coordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas Epilepsy

Original Research ARTICLEFront. Neurol., 09 October 2014 | doi: 10.3389/fneur.2014.00184

MDR-1 and MRP2 gene polymorphisms in Mexican epileptic pediatric patients with complex partial

Genetic polymorphisms associated with antiepileptic metabolism. Frontiers in Bioscience E6, 377-386, June 1, 2014]

Genetic variants of CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 and CYP3A4 and their relationship to antiepileptic drug concentrations in pharmacoresistant Mexican pediatric epilepsy patients. frontiers in Molecular and cellular neuroscience

Expression of ABC transporter proteins and their relation with inflamatory processes in rasmussen encephalitis. 1Orozco-Surez S, 1Prez-Camargo A., 1Alanis-Olvera Ma. 1Feria-Romero I.,2Diego-Prez J.,3Rayo D., 4Fraire-Martinez Ma.I.,3 Snchez-Vaca G., 1Grijalva

Expression of cation-chloride co-transporters, NKCC1 and KCC2 in biopsies from patients with intractable epilepsy associated with malformations of cortical development.1Orozco-Surez S, 1Prez-Camargo A., 1Alanis-Olvera Ma. 1Feria-Romero I.,2Diego-Prez J.,3Rayo D., 4Fraire-Martinez Ma.I.,3 Snchez-Vaca G., 1Grijalva I.

PRODUCTOSCoordinacin de Investigacinen SaludUnidad de Educacin, Investigaciny Polticas de SaludDireccin de Prestaciones Mdicas

ESTUDIANTES, RESIDENTES, PERSONAL TECNICO Y ADMINISTRATIVO DE LA UIEM Y DE LOS SERVICIOS DE NEUROLOGIA, NEUROFISIOLOGIA, NEUROCIRUGIA, SALUD MENTAL, E IMAGEN DEL HOSPITAL DE PEDIATRIA, INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA, CINVESTAV, CENTRO DE MOMNITOREO DE FARMACOS. URUGUAY

GRACIAS

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