unidad de cuidados intensivos polivalente (uci-5) · 2013. 1. 28. · espirometría incentivada -...

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

POLIVALENTE (UCI-5)

VENTILACION ARTIFICIAL

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)

Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Servicio de Cuidados Intensivos de Cirugiacutea Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Jaime Parellada Blanco Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba

Servicio Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCI-5) ucihhasldcu

Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten Enero 2012

DEFINICIOacuteN La ventilacioacuten mecaacutenica artificial (VMA) es un procedimiento de respiracioacuten artificial que

emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria en pacientes

portadores de insuficiencia respiratoria de cualquier causa (Tobin 2006)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS Criterios generales para la aplicacioacuten de soporte ventilatorio ( Net Castel 1998) Se

consideraraacute un paciente candidato a recibir soporte ventilatorio cuando exhiba uno o

maacutes de los siguientes criterios de insuficiencia respiratoria aguda (Net Castel 1998)

bull Cliacutenicos

bull Hemogasomeacutetricos

bull De mecaacutenica pulmonar

bull Radioloacutegicos

bull Combinacioacuten de dos o maacutes de ellos

Criterios cliacutenicos

bull Apnea

bull Bradipnea

bull Cianosis importante o progresiva

bull Inconsciencia

bull Signos de hipoxemia grave

bull Signos de hipercapnia

bull Tos deacutebil

bull Dificultad para expectorar o secreciones retenidas en la orofaringe

Gasomeacutetricos - PaO

2 le 50 a 60 mm Hg que no mejora con oxigenoterapia

- Acidosis respiratoria grave o mixta

- Relacioacuten PaO2FiO

2 menor que 180

- Fraccioacuten de shunt superior que 30

- VDV

T mayor que 06

Mecaacutenica pulmonar

bull Volumen corriente( VT) por debajo de 5 mLkg de peso

bull Capacidad vital por debajo de 10 mLkg de peso

bull Fuerza inspiratoria negativa le -20 cm H20

bull Compliance pulmonar estaacutetica menor de 35 mL cm H20

bull Volumen minuto superior a 10 mLkg

bull Polipnea superior a 35-40 respiracionesminuto

Radioloacutegicos

bull Edema intersticial alveolar o uno de ellos

bull Broncograma aeacutereo

bull Infiltrados condensaciones pulmonares unilateral o bilaterales

bull Atelectasias

CLASIFICACIOacuteN (Esteban 2008) - Ventilacioacuten artificial invasiva Cuando para lograr la entrega del volumen de

ventilacioacuten alveolar entre el paciente y el respirador se necesita establecer

una viacutea aeacuterea artificial a traveacutes de tubo endotraqueal o traqueostomiacutea

- Ventilacioacuten artificial no invasiva (VMNI) La entrega de un flujo mezcla de

aire y oxiacutegeno desde el respirador hasta el tracto respiratorio superior con el

fin de aumentar la ventilacioacuten alveolar se realiza a traveacutes de una maacutescara

nasal o facial sin necesidad de una viacutea aeacuterea artificial

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS Monitoreo de la ventilacioacuten (Net Castel 1998)

La evaluacioacuten del paciente en ventilacioacuten artificial debe incluir al menos las siguientes

variables ventilatorias - Presiones en la viacutea aeacuterea P

1 P

2 P

media

- Volumen corriente volumen minuto frecuencia respiratoria

- Diferencia entre voluacutemenes corrientes inspirados y espirados

- Niveles de PEEP seguacuten curvas de presioacuten-volumen y cifras de PaO2

en la

gasometriacutea

bull Presencia de auto PEEP

bull Compliance estaacutetica

bull Oxigenacioacuten de la hemoglobina por gasometriacutea y oximetriacutea de pulso (HbO2)

bull Niveles de CO2

por capnometriacutea capnografiacutea

bull Curvas de presioacuten volumen flujo y bucles de presioacutenvolumen

RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS

Estrategias ventilatorias

bull Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten (PEEP) (Gordo-Vidal 2007 Phoenix 2009)

bull Hipoxemia susceptible de mejorar con el aumento de la capacidad residual

funcional (CFR)

bull Profilaxis y tratamiento de la atelectasia y microatelectasias

bull Inversioacuten de la relacioacuten I-E (Moran 2005) - En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo cuando

los niveles de PEEP crecientes no han logrado mejorar la oxigenacioacuten

(hipoxemia refractaria)

- En pacientes con presiones muy elevadas en la viacutea aeacuterea a expensas de la

presioacuten meseta donde existe riesgo elevado de barotrauma si se aplican niveles

crecientes de PEEP

bull Ventilacioacuten pulmonar protectora o hipoventilacioacuten controlada con hipercapnia

permisiva (Hickling 1994 Amato 1998 Meade 2008) a En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo o

injuria pulmonar aguda

b VT

de 5-6 mLkg peso o hasta alcanzar PaCO2

entre 45 y 60 mm Hg

bull Ventilacioacuten prona (Petrucci 2007 Abroug 2008 Gattinoni 2010)

- En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo o

injuria pulmonar aguda en los que se evidencia por la radiologiacutea predominio

de unilateralidad de las lesiones

bull Maniobras de reclutamiento alveolar (Lim 2004 Villar 2006)

- En pacientes portadores de Siacutendrome de Distress Respiratorio Agudo con

relacioacuten p02Fi02 menor o igual a 100

Sedacioacuten

bull Ver guiacutea praacutectica de analgesia y sedacioacuten del servicio UCI-5

Seleccioacuten del respirador a utilizar (MacIntyre 2005)

Seguacuten la patologiacutea causante de la insuficiencia respiratoria y el tiempo previsto que

duraraacute la ventilacioacuten se emplearaacuten equipos presiomeacutetricos de la serie Bird o equipos

mixtos ejemplos Servo 900-C Servo 300 Servo i Galileo Evita-4 Evita XL y Sabina

bull Indicaciones de respiradores presiomeacutetricos de la serie Bird

bull En pacientes que requieran ventilacioacuten de corta duracioacuten

bull Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen extra pulmonar

bull Indicaciones de respiradores mixtos o ciclados por microprocesadores

bull En pacientes que requieran ventilacioacuten artificial prolongada de cualquier

etiologiacutea

bull En pacientes los portadores de insuficiencia respiratoria de origen pulmonar

Fijacioacuten de paraacutemetros

Despueacutes de intubado y conectado el paciente al respirador deberaacuten fijarse los

siguientes paraacutemetros en el mismo

- Modalidad ventilatoria

- Fraccioacuten inspirada de 02

- Frecuencia respiratoria

- Volumen tidal (VT) calculado entre 6-7 mLkg de peso para obtener PaCO

2 entre

45 y 60 mm Hg

- Niveles de presioacuten positiva al final de la espiracioacuten (PEEP)

Tratamiento rehabilitador Fisioterapia respiratoria en el ventilado (De Lucas 2000)

En el paciente en fase de deshabituacioacuten o una vez o separado del respirador y

cuando se identifique hipoventilacioacutenatelectasias secreciones respiratorias

importantes asiacute como debilidad del fuelle toraacutecico se aplicaran las siguientes teacutecnicas

- Drenaje postural

- Maniobras manuales favorecedoras de la limpieza de secreciones respiratorias

vibraciones externas

- Teacutecnicas para aumentar la CRF Sistema Bullow Espirometriacutea incentivada

- Entrenamiento de la musculatura respiratoria Respiracioacuten contra resistencias

Trigger por presioacuten

Complicaciones potenciales (Net Castel 1998)

- Relacionadas con la viacutea aeacuterea artificial

Al instaurar la viacutea aeacuterea artificial

minus Intubacioacuten traqueal traumaacutetica

minus Traqueostomiacutea hemorragia obstruccioacuten traqueal falsa viacutea de canulacioacuten

neumotoacuterax enfisema subcutaacuteneo

Por mantenimiento de la viacutea aeacuterea artificial

minus Lesiones locales erosiones ulceraciones estenosis dilatacioacuten traqueal

granulomas paraacutelisis de cuerdas vocales

minus Fiacutestula traqueoesofaacutegica

minus Infeccioacuten

- Complicaciones relacionadas con la ventilacioacuten mecaacutenica

minus Atelectasias por acuacutemulo de secreciones y de reabsorcioacuten

minus Barotrauma

minus Volutrauma

minus Biotrauma

minus Complicaciones cardiovasculares arritmias hipotensioacuten arterial

minus Complicaciones infecciosas neumoniacutea sinusitis traqueobronquitis

minus Toxicidad por oxiacutegeno

minus Complicaciones renales fallo renal agudo

minus Complicaciones gastrointestinales hemorragia digestiva iacuteleo voacutemitos

minus Complicaciones neuroloacutegicas Hipertensioacuten endocraneana distreacutes

psicoloacutegico dependencia de la ventilacioacuten

Criterios de retirada - Ver protocolo de deshabituacioacuten del Servicio UCI-5

EVALUACIOacuteN DEL RESULTADO

Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos humanos

personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA listo para su apliacioacuten gt 95

Recursos materiales de respiradores de ciclado mixto para aplicacioacuten del PA gt 95 respiradores presiomeacutetricos para aereosolterapianebulizacioacuten gt 95 de material gastable no reutilizable gt 95

Recursos organizativos Planillas recogida datospaciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100

Indicadores de procesos Estaacutendar () de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 pacientes con ventilacioacuten prolongada y traqueostomiacutea 100

Indicadores de resultados Estaacutendar () de pacientes ventiladosfallecidos lt 50

de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV) Densidad de incidencia

24 episodios 1000 diacuteas ventilacioacuten

de pacientes con barotrauma asociado a la ventilacioacuten lt10

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ANEXOS ALGORITMO PARA IMPLEMENTACIOacuteN DEL SOPORTE VENTILATORIO

Criterios cliacutenicos Polipnea taquicardia

Glasgow-15 pts Tos efectiva estabalidad hemodinaacutemica y

paciente cooperador

Criterios gasomeacutetricos PO2FiO2 lt 250-300

Criterios radioloacutegicos Ausencia de condensacioacuten

inflamatoria lobar

Criterios cliacutenicos Apnea bradipnea polipnea

Taquicardia bradicardia Hipotensioacuten arterial cianosis

Diaforesis

Criterios gasomeacutetricos PO2FiO2 lt 200

Criterios radioloacutegicos Infiltrado pulmonar

unibilateral

Intubacioacuten VAM

Ventilacioacuten pulmonar protectora VT 5-7 mLKg Presiones lt 30-35 cmH2O

Si

Necesidad de soporte gt 7-10 dias

Traqueostomiacutea

Deshabituacioacuten de la VAM

No Intubacioacuten VNI

Si

No mejoriacutea de FR FC pO2 pCO2 en 2-4 horas

Necesidad de soporte lt 7-10 dias

Mantener Intubacioacuten Cambio de tubo

Insuficiencia Respiratoria Aguda de cualquier etiologiacutea con intolerancia a la ventilacioacuten espontaacutenea expresada por

DESHABITUACIOacuteN DE LA VENTILACION ARTIFICIAL


Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martinez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista II Grado Medicina Intensiva y de EmergenciaProfesor Auxiliar Hospital Hermanos Ameijeiras Dr Jaime Parellada Blanco Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba


Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero 2012

DEFINICIOacuteN Es el periodo de retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica (VM) que culmina con el

restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubacioacuten o separacioacuten

definitiva del respirador en los traqueostomizados o sea el paciente asume de nuevo

la respiracioacuten espontaacutenea (MacIntyre 2001)

CLASIFICACIOacuteN (Boles 2007 Funk 2010)

minus Destete simple Se consigue la extubacioacuten sin dificultad en el primer intento tras la

prueba de ventilacioacuten espontaacutenea

minus Destete dificultoso Fallo tras el primer intento Extubacioacuten tras hasta tres intentos

o de duracioacuten de hasta una semana despueacutes del primer intento

minus Destete prolongado Extubacioacuten tras maacutes de tres intentos o maacutes de una semana

tras el primero

Criterios generales para la retirada del soporte ventilatorio (Tobin 2005) Para decidir si un paciente estaacute en condiciones de comenzar la deshabituacioacuten de la

ventilacioacuten debe cumplir los siguientes criterios

1 Resolucioacuten del proceso que motivoacute el inicio de la ventilacioacuten

2 Estabilidad hemodinaacutemica o al menos buena tolerancia a drogas vasoactivas

expresada en

bull Tensioacuten arterial ge 70 mm Hg y le 160 mm Hg

bull Frecuencia cardiacuteaca ge 60minuto y le 120min

bull Ausencia de arritmias agudas

3 Normalizacioacuten de trastornos hidroelectroliacuteticos y metaboacutelicos

4 Adecuado nivel de conciencia o al menos un nivel que permita ventilacioacuten

espontaacutenea (Glasgow ge 8)

5 Control del dolor

6 Ausencia de infiltrados pulmonares en la radiografiacutea de toacuterax

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Blackwood 2010) Una vez corroborado que el paciente cumple con los criterios de retirada se evaluacutea

diariamente en el horario de la mantildeana los siguientes predictores o iacutendices de

deshabituacioacuten

1 Relacioacuten PaO2FiO

2 ge 300

2 Presioacuten inspiratoria maacutexima negativa ge 20 cm H2O

3 Iacutendice respiracioacuten raacutepida y superficial (fVT) le 105

4 Compliance estaacutetica ge 40 mLcm H2O

5 Presencia del reflejo de la tos espontaacuteneo o al aspirar al paciente

RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS Estrategias de deshabituacioacuten (International Perspectives on the Influence of

Structure and Process of Weaning From Mechanical Ventilation 2011) Clasificacioacuten de los pacientes ventilados

Los pacientes ventilados son asignados a dos subgrupos seguacuten la causa que motivoacute la insuficiencia respiratoria aguda y por tanto la necesidad de soporte ventilatorio

prolongado asiacute como la modalidad que presenta en el abordaje de la viacutea aeacuterea artificial

minus Intubados

minus Traqueostomizados

1 Acciones en paciente ventilado intubado - Reduccioacuten decremental de la FiO

2 desde una concentracioacuten de 05

- Reduccioacuten de PEEP de 2 en 2 cm H2O hasta un valor de 5 cm H

2O

- Ventilacioacuten con soporte de presioacuten Se disminuye de 5 en 5 cm H2O la asistencia

inspiratoria hasta un miacutenimo de 10 cm H2O

- Ensayo de espontaneidad o prueba de ventilacioacuten espontaacutenea de 2 horas de

duracioacuten

- Extubacioacuten si tolerancia a la prueba

- Aereosoles a presioacuten positiva intermitente (PPI) en los intervalos que demande el

paciente

- Fisioterapia respiratoria Ver protocolo de VAM

Ensayo de espontaneidad o prueba de ventilaciacuteoacuten espontaacutenea (Esteban 1994

Ambrosino 2010)

- Sentar al paciente en el lecho a 45 grados

- Desacoplar al paciente del respirador colocando al extremo del tubo dispositivo con

suplemento de O2

- Monitoreo a la cabecera del paciente de los signos de intolerancia de la ventilacioacuten

espontaacutenea

- Espirometriacutea con (caacutelculo del iacutendice de Yang y Tobiacuten) a los 30 minutos a la hora y a

la 2da hora

Signos de intolerancia a la prueba de ventilacioacuten en espontaacutenea - Apnea

- Polipnea mayor de 35 respiraciones por minuto

- Taquicardia mayor de 120 latidos por minuto

- Sudoracioacuten

- Cianosis

- Respiracioacuten paradoacutejica

- Caiacuteda de la saturacioacuten de la hemoglobina por debajo 90

2 Acciones en paciente ventilado traqueostomizado - Reduccioacuten decremental de la FiO



2O



- Ofrecer 5 minutos de espontaneidad con atmoacutesfera huacutemeda en la primera hora El

resto de tiempo acoplar a un respirador de la serie Bird en presioacuten asistida y con un

nivel miacutenimo de PEEP de 5 cm H2O

- Aumentar el tiempo de espontaneidad a 10 15 minutos en la 2da y 3ra horas

respectivamente

- En las horas sucesivas incrementar el tiempo de espontaneidad hasta alcanzar los

50 minutos tiempo a partir del cual el paciente permaneceraacute todo el tiempo en

espontaacutenea con atmoacutesfera huacutemeda y recibiraacute aereosoles a PPI cada 1-2 horas

seguacuten necesidad en respirador presiomeacutetrico

- Desinflar el cuff de la caacutenula de traqueostomiacutea todo el tiempo excepto para acto de

la alimentacioacuten y aereosolterapia

- Retirar el respirador por ciclado mixto de la habitacioacuten del paciente

- Fisioterapia respiratoacuteria

En todos los casos si aparecen signos de intolerancia a la prueba o ensayo de

espontaneidad se interrumpe el proceso de deshabituacioacuten hasta el siguiente diacutea

evaluaacutendose las causas de fracaso de la misma

3 Meacutetodos de deshabituacioacuten de los enfermos con destete difiacutecil o prolongado

(Esteban 2008 Mantega 2011)

- Evaluar y diagnosticar la presencia de las siguientes situaciones

bull Aumento de la carga respiratoria

bull Aumento de la resistencia (presencia de PEEP intriacutenseca secreciones

abundantes)

- Disminucioacuten de la fuerza muscular por

bull Alteraciones electroliacuteticas

bull Sepsis

bull Malnutricioacuten

bull Faacutermacos (aminoglucoacutesidos esteroides)

bull Polineuropatia del enfermo criacutetico

- Fracaso de los muacutesculos respiratorios por

bull Disminucioacuten de la capacidad neuromuscular

bull Disfuncioacuten del centro respiratorio

bull Disfuncioacuten del nervio freacutenico

bull Disfuncioacuten de los muacutesculos respiratorios (hiperinflacioacuten disfuncioacuten diafragmaacutetica

fatiga muscular malnutricioacuten acidosis respiratoria alteraciones electroliacuteticas

aminoglucoacutesidos esteroides poli neuropatiacutea del enfermo criacutetico miopatiacutea)

bull Aumento en la carga de los muacutesculos respiratorios

Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la produccioacuten de CO2

aumento del espacio muerto aumento inadecuado del estiacutemulo respiratorio)

- Factores cardiovasculares

- Edema agudo de pulmoacuten

- Arritmias

- Isquemia miocaacuterdica

- Factores no cardiopulmonares

- Componentes del ventilador y de los circuitos

- Aspectos psicoloacutegicos

Conducta 1 Realizacioacuten de traqueostomiacutea

2 Sentar fuera del lecho

3 Emplear solo respiradores con trigger por presioacuten ( Serie Servo 900-C 300 Servo i)

4 Entrenamiento del diafragma en pacientes portadores de fracaso de los muacutesculos

respiratorios

- Ventilacioacuten en modalidad soporte de presioacuten con incrementos progresivos del

trigger por encima de 6-8 cm H20

5 Ofrecer periacuteodos de descanso en las noches con modalidades de ventilacioacuten

controlada

6 Evaluaciacuteoacuten nutricional especializada por GAN

7 Fisioterapia especializada y rehabilitacioacuten respiratoria

Criterios de traslado (Funk 2010)

Trascurridas 48 horas y ratificada la ventilacioacuten espontaacutenea se concluye el proceso de

deshabituacioacuten de la ventilacioacuten artificial como exitoso

El paciente puede ser trasladado fuera de la UCI toda vez que no necesite cuidados

respiratorios

Complicaciones potenciales 1 Las mismas asociadas a la VAM Ver protocolo de ventilacioacuten artificial

EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS

Indicadores de estructura Estaacutendar Recursos humanos

del personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA para su aplicacioacuten praacutectica gt 95

Recursos materiales Disponibilidad de respiradores de ciclado mixto gt 95 de respiradores presiomeacutetricos seguacuten lo planteado por el PA gt 95 de espiroacutemetro de Wright disponibles para aplicar el PA gt 95

Recursos organizativos Planillas recolectoras de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100

Indicadores de procesos Estaacutendar de pacientes con aplicacioacuten de lo establecido por el protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100

Indicadores de resultados Estaacutendar De pacientes con fracaso o fallo en la deshabituacioacuten lt20 de pacientes con fallo en la deshabituacioacuten fallecidos lt50

ALGORITMO PARA LA DESHABITUACIOacuteN DE LA VENTILACIOacuteN

BIBLIOGRAFIacuteA

Prueba de ventilacioacuten espontaacutenea

Evaluacioacuten diaria Criterios de deshabituacioacuten

Cumple los criterios

Continuar con VAM

Si

Tolera la prueba

No

No

Si

Retirada progresiva de la VAM

Evaluacioacuten diaria

Destete dificultoso

Si

Realizar traqueostomiacutea

Tos efectiva Adecuado nivel de

conciencia

Si

EXTUBACIOacuteN

El motivo de la ventilacioacuten ha sido resuelto

-Relacioacuten PaO

2FiO

2 ge 300

-Presioacuten inspiratoria maacutexima negativa ge 20 cm H

2O

-Iacutendice respiracioacuten raacutepida y superficial (fV

T) le 105

-Compliance estaacutetica ge 40 mLcm H

2O


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Budapest April 28-29

VENTILACION MECAacuteNICA NO INVASIVA

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar del Servicio de Cuidados Intensivos de Cirugiacutea Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Jaime Parellada Blanco Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Ventilacioacuten a presioacuten positiva donde la entrega de un flujo de gas al tracto respiratorio

superior con el fin de aumentar la ventilacioacuten alveolar se realiza sin establecer una viacutea

aeacuterea artificial o sea sin requerir de intubacioacuten traqueal o traqueostomiacutea En su lugar

utiliza una interfase de adaptacioacuten entre la tubuladura del ventilador mecaacutenico y el

paciente a traveacutes de un dispositivo o mascarilla (Elliot 1994)

CLASIFICACIOacuteN

- BiPAP (Doble o dos niveles de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Sistema presiomeacutetrico

donde se pauta la presioacuten y el volumen depende del paciente (British Thoracic

Society Standards of Care Committee 2002)

- La IPAP es la presioacuten prefijada durante la inspiracioacuten (inspiratory positive airway

pressure)

- La EPAP es la presioacuten pautada durante la espiracioacuten (expiratory positive airway

pressure) Es similar al Soporte de presioacuten (PSV) + PEEP

- PSV (Ventilacioacuten con soporte de presioacuten) Es un sistema de ventilacioacuten ciclado

por flujo y limitado por presioacuten en la que cada inspiracioacuten puede ser disparada por

el paciente que marca la FR del dispositivo Conceptualmente la PSV es la

diferencia de la presioacuten existente entre los niveles establecidos de IPAP y EPAP

- CPAP (Presioacuten Positiva Continuacutea en la viacutea aeacuterea) Presioacuten positiva continuacutea por

encima del nivel de la presioacuten atmosfeacuterica aplicada durante todo el ciclo respiratorio

en la viacutea aeacuterea de un paciente en respiracioacuten espontaacutenea

RECOMENDACIOacuteNES TERAPEacuteUTICAS Indicaciones Son candidatos a recibir soporte ventilatorio no invasivo las siguientes situaciones

(International consensus conferences in Intensive Care Medicine 2001 Antonelli 2001)

- En la reagudizacioacuten de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC)

- Edema Pulmonar de origen cardiogeacutenico

- Crisis asmaacutetica moderada

- Deshabituacioacuten precoz de la ventilacioacuten mecaacutenica convencional

- Distreacutes Respiratorio (SDRA) en pacientes inmunocomprometidos

- Neumoniacuteas no extensas

- Bronquiolitis aguda

- Enfermedad intersticial pulmonar aguda

- Cifoescoliosis

- Malformacioacutenes de la caja toraacutecica

- Siacutendrome de apnea obstructiva del suentildeo (SAOS)

- Fibrosis pulmonar

- Posoperatorio de cirugiacutea de toacuterax

- Terapia paliativa en pacientes portadores de enfermedad terminal con indicacioacuten de

intubacioacuten orotraqueal

- Hipoventilacioacuten alveolar secundaria a afectacioacuten SNC

Siacutendrome de Guillain Barre

Siacutendrome de Arnold Chiari

Siacutendrome de Ondina

Hidrocefalia

Neoplasias SNC

Mielomeningocele Siringomielia

Atrofia muscular espinal

Poliomielitis Miastenia gravis

Esclerosis lateral amiotroacutefica

Distrofias musculares miopatiacuteas

Lesioacuten medular aguda

Criterios de aplicacioacuten Los pacientes susceptibles a recibir soporte ventilatorio no invasivo deben cumplir

necesariamente los siguientes criterios (Brochard 1990 Elliott 2005)

bull Ser portador de IRA hipoxeacutemica yo hipercapnica

pO2 FiO2 por debajo de 300-250

pCO2 comprendida entre 20-60 mm Hg

bull Frecuencia respiratoria( FR) le 35 rpm

bull Capacidad para proteger la viacutea aeacuterea

bull Tos eficaz

bull Secreciones moderadas

bull Vigil (Glasgow 15 puntos) y cooperador

bull Estabilidad hemodinaacutemica

bull Ausencia de condensacioacuten inflamatoria neumoacutenica foca l (lobar) en Rx de

toacuterax

Contraindicaciones (Ferrer 2001)

bull Presencia de IRA hipoxeacutemica severa con pO2FiO2 lt 200 donde se evidencie

claramente la necesidad de soporte ventilatorio artificial invasivo

bull Compromiso de la vigilia

bull Paciente no cooperador

bull Presencia de cirugiacutea trauma reciente o deformidad facial

Seleccioacuten de la mascarilla o interfase (British Thoracic Society Standards of Care

Committee 2002 Palacio 2007)

bull La aplicacioacuten del tipo de mascara depende de la experiencia personal

tolerancia y eficacia en cada paciente

bull La mascarilla puede ser nasal o facial

bull Debe ajustarse perfectamente a la cara del paciente fijada mediante el arneacutes

para no permitir fugas

bull Si hay alto grado de disnea es mejor utilizar la mascarilla facial

Seleccioacuten del respirador La VMNI puede conseguirse de forma similar a la ventilacioacuten invasiva es decir con

ventiladores ciclados por volumen por presioacuten mixtos o maacutes recientemente con el

ventilador que logra presiones positivas en la viacutea aeacuterea tanto en inspiracioacuten como en

espiracioacuten (BPAP Bilevel positive airway pressure) disentildeado especiacuteficamente para la

ventilacioacuten no invasiva

ALGORITMO A SEGUIR EN LA IMPLEMENTACIOacuteN DE LA VMNI (British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002)

Posicionar al paciente en el lecho con Fowler a 45ordm

Escoger el tamantildeo adecuado de la mascarilla facial

Aplicar la mascarilla a la cara del paciente en los primeros 15-20minutos de forma manual hasta que el mismo se sienta

coacutemodo y muestre sincronia con el respirador

Ajustar la mascarilla con el arneacutes cuidando los puntos de apoyo oacuteseos

Prefijar el respirador en modalidad soporte de presioacuten en espontaacutenea comenzando con 10-15 cm H2O de asistencia inspiratoria y PEEP entre 0-5 cm H2O

Si a los 20-30 minutos no se ha logrado disminucioacuten de la FC FR

Aumentar la presioacuten de soporte hasta alcanzar VT espirado e8-10 mLKg P1 le 30 cmH20 FRle 25 rpm

Ajustar FiO2 para obtener HbO2 por pusioximetriacutea gt 90 mm Hg

Fijar las alarmas del respirador

Detectar y controlar las peacuterdidas o fugas de aire

El tiempo de alternancia entre la espontaneidad y la VNI estaacute determinado por el juicio cliacutenico

del meacutedico y la tolerancia del paciente

Predictores de eacutexito y fracaso de la VMNI (Antonelli 2007) Predictores de eacutexito minus Descenso de la frecuencia respiratoria y frecuencia cardiacuteaca en la 1ordf hora de su

implementacioacuten

minus Mejoriacutea del pH pCO2 y frecuencia respiratoria despueacutes de la primera y segunda hora de VMNI

ndash Adecuado nivel de conciencia ndash pH 725-735 Predictores de fracaso - APACHE II elevado - Neumoniacutea lobar extensa en la radiografiacutea de toacuterax - Secreciones respiratorias excesivas - Paciente sin dientes - Estado nutricional deficiente - Inadecuado nivel de conciencia Cuidados mediatos - Monitorizacioacuten continuacutea de pacientes sometidos a VMNI (Garpestad 2007)

minus Grado de mejoriacutea de la disnea confort

minus Estado mental uso de musculatura accesoria asincroniacutea toacuteraco-abdominal

minus FC FR tensioacuten arterial oximetriacutea de pulso

minus Gases en sangre cada 1-2 horas y despueacutes cada 6 horas seguacuten evolucioacuten

minus Presencia de fugas de aire

minus Presencia de complicaciones

minus Radiografiacutea de toacuterax

minus Paraacutemetros del respirador

Criterios para su descontinuacioacuten (British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002) - Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor - Disnea persistente - Imposibilidad de mejorar la gasometriacutea Acidosis o hipoxemia severas - Inestabilidad hemodinaacutemica - Encefalopatiacutea hipercaacutepnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos

de su aplicacioacuten Complicaciones (Scala 2007) - Dolor nasal eritema facial y ulceraciones necrosis del puente nasal - Claustrofobia congestioacuten nasal dolor en senos paranasales dolor de oiacutedos

sequedad de mucosas irritacioacuten ocular y distensioacuten gaacutestrica - Broncoaspiracioacuten - Barotraumaneumotoacuterax EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS BIBLIOGRAFIacuteA

Indicadores de Estructura Estaacutendar Recursos humanos

personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para su aplicacioacuten gt 95

Recursos materiales Disponibilidad de respiradores de ciclado mixto gt 95 de respiradores presiomeacutetricos seguacuten propone el PA gt 95 de mascarillas y arneses disponibles para aplicar el PA gt 95

Recursos organizativos recogida de datos por paciente atendido 100 pacientes recogidos en la Base de Datos gt 95

Indicadores de Procesos Estaacutendar de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100

Indicadores de Resultados de pacientes con fracaso de la VMNI lt18 de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV)



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ASMA FATAL


Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva Asistente Dr Julio Alfredo Blanco Ruiz Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA DrC Juan Carlos Rodriacuteguez Vaacutezquez Especialista de II Grado en Neumologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Carlos Gassiot Nuntildeo Especialista de II Grado en Neumologiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Ailema Lima Guerra Especialista de I Grado en Neumologiacutea del Servicio de Neumologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Exacerbacioacuten asmaacutetica aguda severa potencialmente fatal caracterizada por la

instalacioacuten de un broncoespasmo muy marcado intenso y mantenido que se ha hecho

resistente al tratamiento con los medicamentos habituales y que de forma raacutepida y

progresiva produce un estado de graves alteraciones cliacutenicas bioloacutegicas y fisioloacutegicas

que de no ser controladas adecuada y raacutepidamente ocasionan una falla respiratoria de

caraacutecter irreversible pudiendo comprometer la vida del paciente(Mataramas Pentildeate

2002)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios cliacutenicos

El cuadro cliacutenico de disnea espiratoria severa y los antecedentes de estar sometido el

enfermo a un tratamiento meacutedico correctamente establecido sin lograr restablecer el

mismo la mejoriacutea del enfermo establece ya el diagnoacutestico de que el paciente estaacute

presentando un cuadro de Asma Grave que de no ser tratada eneacutergicamente puede

tener un desenlace fatal (Afessa 2011)

Cliacutenicamente los siacutentomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en

dos categoriacuteas (Shoemaker 2002 Caballero Loacutepez 2008)

1 Extrema gravedad de inicio en un paciente estable La presencia de una de las

siguientes caracteriacutesticas indica la existencia de una situacioacuten limite en el enfermo

que obliga a permeabilizar precozmente la viacutea aeacuterea

- Cianosis

- Bradicardia

- Confusioacuten

- Inconsciencia

- Ansiedad extrema

- Agotamiento

2 Potencial gravedad Mantenimiento de broncoespasmo severo con predominio de

los estertores bronquiales secos sibilantes

Existen grupos de poblaciones identificados con factores de alto riesgo para evolucioacuten

desfavorable con crisis aguda dentro de ellos los mas importantes son (Marrero

Martiacutenez 2006 Mataramas Pentildeate 2002)

minus Edad gt 55 anos por la comorbilidad asociada

minus Sexo femenino presentan episodios mas severos y con

mayor mortalidad sin explicaciones satisfactorias

minus Haacutebitos toacutexicos cigarro alcoholismo

minus Alta Hospitalaria o visitas recientes a urgencias

minus Historia de crisis severa con ingresos en UCI

minus Asma persistente cortico dependiente

minus Crisis nocturnas

minus Empeoramiento a pesar de la medicacioacuten

minus Uso de altas dosis de agonistas β2 adreneacutergicos (AβA)

Se describen signos que alertan sobre la presencia de crisis severagrave que

identifican la agudizacioacuten grave del asma los cuales son (Negrin Villavicencio 2004

Caballero Loacutepez 2008)

minus Alteraciones del estado mental minus Dificultad para hablar imposibilidad para acabar las frases minus Cianosis hipoxia minus Taquicardia gt 120 o bradicardia minus Frecuencia Respiratoria gt 35minuto minus Hipotensioacuten minus Uso de musculatura accesoria minus Disociacioacuten toacuteraco- abdominal minus Diaforesis minus Pulso paradoacutejico gt 15 mm Hg minus Silencio pulmonar minus Hipercapnia

Criterios espiromeacutetricos y hemogasomeacutetricos (Shoemaker 2002 Civetta 2009) - Cuando se utiliza la espirometriacutea forzada la presencia de obstruccioacuten bronquial

se traduce en la disminucioacuten del volumen espiratorio maacuteximo en el primer

segundo (FEV1) ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el

vaciado de los pulmones

- Cuando la obstruccioacuten bronquial es acentuada la Capacidad Vital Forzada (FVC)

tambieacuten suele disminuir Esta disminucioacuten es por el atrapamiento aeacutereo

secundario a la obstruccioacuten bronquial lo que ocasiona el aumento del Volumen

Residual del Pulmoacuten y con ello la disminucioacuten de la Capacidad Vital

- A medida que aumenta la obstruccioacuten bronquial se acentuacutean las alteraciones en

la ventilacioacuten alveolar puesto que algunas zonas del pulmoacuten estaacuten mal aireadas

Si en estas zonas la perfusioacuten se mantiene de manera adecuada la relacioacuten

entre la ventilacioacuten y perfusioacuten se ve alterada con el consiguiente desarrollo de

hipoxemia

- Cuando la obstruccioacuten bronquial es extrema la entrada de aire en la zona de

Intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir

hipoventilacioacuten alveolar que acentuacutea auacuten maacutes el desequilibrio en el intercambio

de gases

- En las fases avanzada la hipoxemia se hace maacutes evidente y aparecen como

resultado de la hipoventilacioacuten hipercapnia y acidosis esta uacuteltima puede ser

mixta ya que al descenso del pH que crea la hipercapnia se le antildeade la acidosis

metaboacutelica debida a que el desequilibrio ocasionado por el aumento del trabajo

respiratorio y al disminucioacuten del oxigeno producen acidosis laacutectica

- La normocapnia y al hipoxemia moderada son signos de alarma y por lo

consiguiente se debe considerar que el estado del enfermo es grave

CLASIFICACIOacuteN El asma grave por lo expresado puede dividirse en dos formas

1 Asma grave de debut en un paciente que se encontraba estable y que obliga a

considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la Ventilacioacuten

Mecaacutenica

2 Alteraciones de los gases sanguiacuteneos que pueden llegar a hipoxemia

hipercapnia o ambas (Civetta 2009)

Clasificacioacuten cliacutenica hemogasometrica (Bocles) Empleada por mucho tiempo pero una relacioacuten no directamente proporcional entre los

signos cliacutenicos y el estado de la funcioacuten pulmonar expresado este por la VEF1 ha

llevado a establecer en la actualidad para su mejor anaacutelisis los estadios de severidad

de estado de mal asmaacutetico de la siguiente manera (Negrin Villavicencio 2004)

ESTADIOS DE SEVERIDAD DEL ESTADO DE MAL ASMATICO SEGUacuteN BOCLES

Grado paO2 mm Hg

paCO2 mm Hg VEF1 pH

I 65 a 80 De 36-44 lt 2 740

II 55 a 65 lt 35 De 1-2 gt 745

III 45 a 55 40 lt 1 740

IV lt 45 gt 45 lt 1 lt 735

() Depende de la respuesta a la Oxigenoterapia () Se supone bajo oxigenoterapia PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS A su llegada a la UCI

- Rx toacuterax

- Hemoglobina hematocrito leucograma

- Ionograma

- Gasometriacutea

- Glucemia

Continuar cada 1 h y seguacuten evolucioacuten cliacutenica espaciar a intervalos miacutenimo de 4 h

bull Ionograma

bull Gasometriacutea

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Inicialmente (Marrero Martiacutenez 2006 Mataramas Pentildeate 2002)

Medidas generales - Reposo Fowler 30- 45 - O2 por caacutenula nasal 3 a 6 litros para garantizar saturacioacuten gt 90 (en la

embarazada gt 95 ) - Si hipoxemia refractaria al suplemento de oxigeno sospechar o descartar o

ambas las siguientes complicaciones Barotrauma Atelectasia Sepsis resspsirastosria Broncoaspiracioacuten

bull Monitorizacioacuten cardiovascular

bull Oximetriacutea de pulso capnografia

bull Acceso venoso de preferencia viacutea profunda vena yugular

bull Hidratacioacuten (en cada caso seguacuten exista desequilibrios del metabolismo

hiacutedrico) Terapia convencional Es importante iniciar eneacutergicamente esta primera conducta ante el paciente pues en

innumerables oportunidades la crisis severa cede ante la aplicacioacuten correcta y precoz

de esta terapeacuteutica (Caballero Loacutepez 2008 Marrero Martiacutenez 2006 Rodrigo2004)

- Aerosol a PPI con equipos de la serie Bird con presioacuten prefijada gt30 cm H2O

conteniendo su caacutemara nebulizadora la solucioacuten a nebulizar

- Agonistas β2 adreneacutergicos -selectivos (Aβ2A selectivo)

bull Salbutamol (bulbo de 5 mL 05 nebulizaciones)

Inicio 5 mg = 1 mL diluido en 3 mL de solucioacuten salina 09

Repetir cada 20 minutos 25 mg (05 mL) durante la primera hora

Reevaluar continuamente para valorar respuesta al tratamiento

Si mejoriacutea Continuar los aerosoles cada 1 h y evaluar horario la respuesta

De continuar buena evolucioacuten espaciarlos a 4 horas como miacutenimo

No mejoriacutea

Mantener los aerosoles cada 20 min y evaluar a la hora siguiente

Evaluar posibilidad de VMA en caso de no respuesta favorable Vigilar estrechamente el establecimiento de hipocaliemia y arritmias cardiacas

derivadas de este tratamiento

bull La administracioacuten de adrenalina salbutamol e isoproterenol viacutea IV han

demostrado similar o menor eficacia que la viacutea inhalatoria con mayores

efectos colaterales principalmente en aparato cardiovascular por lo que no

recomendamos esta viacutea excepto en pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica en

los que no se pueda administrar a traveacutes de aerosoles recomendando la

siguiente dosis

- Salbutamol (Ampl 4 mg) Dosis de ataque 4 microgkg viacutea IV

Mantenimiento 02-005 microgkg viacutea IV

o Adrenalina (Aacutempl 11000)

Contraindicada al no ser Aβ2A selectivo en enfermos mayores de 40

antildeos y con patologiacutea cardiaca asociada o cuando la FC sea superior a 140

latidosminuto

Puede usarse en pacientes donde no existan estas contraindicaciones

como otra opcioacuten cuando no exista mejoriacutea cliacutenica con el uso del

Salbutamol inhalado

Dosis Viacutea subcutaacutenea 03-05 mg

Repetir la dosis seguacuten respuesta cada 15 min hasta 3 dosis

En infusioacuten continua viacutea IV 001 microgkgmin

- Corticoides

Es un componente bien establecido del reacutegimen terapeacuteutico de la agudizacioacuten

grave del asma Deben administrarse por viacutea IV aunque su accioacuten terapeacuteutica no

es inmediata (demora entre 6 - 12 h)

bull Hidrocortisona (bbo 100 mg) Dosis de ataque 5 mgKg

Mantenimiento 15 mgkgdosis cada 4 hora

bull Metilprednisolona (bbo 500 mg y 1 g) Dosis de ataque 15 a 2 mgKg

Mantenimiento 05 a 1 mgkgdosis cada 6 a 8 horas

Solo cuando esteacute estable el paciente puede iniciarse en forma segura cambio a

bull Prednisona (Tab 5 y 20 mg) 05- 1 mgkgdiacutea por viacutea oral y evaluar

reduccioacuten paulatina a las 48 a 72 horas

- Metilxantinas

Su uso permanece controvertido Aunque se ha demostrado que no ofrece

efecto aditivo sobre las dosis adecuadas de β2 agonistas tiene otros efectos

potencialmente beneficiosos

bull Inhibicioacuten de sustancias mediadoras que generan broncoespasmo

bull Mejoriacutea de la contractilidad diafragmaacutetica

bull Aumento del transporte mucociliar y depuracioacuten de tapones mucosos

bull Disminucioacuten de las presiones arteriales pulmonares

bull Prolongar la respuesta de los β2-agonistas entre dosis

Con estos elementos ha sido recomendado su empleo

Dosis Si no existe antecedente de uso previo de teofilinas

bull Aminofilina (aacutempula 250 mg=200 mg teofilina) Ataque 6 mgkg viacutea IV en

20-30 minutos

Si hubo empleo previo de teofilinas en las uacuteltimas 12 horas Ataque 3 mgkg

Mantenimiento En pacidentes fumadores 09 mgkgh

En pacientes no fumadores 05 mgkgh

En pacientes en Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica o con hepatopatias 02

mgkgh

Vigilancia estrecha de los efectos adversos

Ventilacioacuten Mecaacutenica Indicaciones

bull Manifestaciones de insuficiencia respiratoria aguda (Ver protocolo de Ventilacioacuten

mecaacutenica del Servicio de UCI-5)

bull Fatiga de muacutesculos respiratorios

bull Inestabilidad hemodinaacutemica

bull Compromiso del medio Interno

bull Disfuncioacuten del sensorio

Para minimizar el nivel de auto-PEEP se recomienda ventilar con

VT 6-8 mLkg

FR 10-12 rpm

Tasas de flujo inspiratorio pico altas de 80-100 lmin

Estrategia ventilatoria (Shoemaker2002 Civetta2009 ) - Modalidad recomendada Volumen control regulado por presioacuten La modalidad

Presioacuten Control es otra opcioacuten y exhibe la ventaja de controlar la presioacuten

inspiratoria pero tiene el inconveniente de hipoventilacioacuten cuando el

broncoespasmo es severo y las presiones en la viacutea aeacuterea altas

- No recomendamos el Volumen Control excepto en situaciones puntuales donde

no se logre la ventilacioacuten adecuada con las modalidades previamente sentildealadas

dado el inconveniente de la modalidad de ofrecer voluacutemenes constantes pero

presiones variables

- Los niveles bajos de PEEP extriacutenseca con valores similares al nivel de PEEP

intriacutenseca tienen valiacutea para lograr sincroniacutea paciente-respirador

fundamentalmente durante el proceso de deshabituacioacuten de la ventilacioacuten

artificial

- Sedacioacuten yo relajacioacuten en caso de ser necesario esta ultima para lograr

Ventilacioacuten Artificial controlada seguacuten protocolo de analgesia y sedacioacuten del

servicio

Deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten Artificial Debe efectuarse seguacuten protocolo de deshabituacioacuten del servicio UCI-5

Otras opciones de tratamiento farmacoloacutegico

- Agentes anticolineacutergicos

bull Bromuro de Ipratropio Uso muy controvertido Se reporta que puede ser uacutetil

en aquellos pacientes con broncoespasmo inducido por β-bloqueadores y en

pacientes complicados con Enfermedad Obstructiva Croacutenica (Civetta 2009)

Presentacioacuten(20 microgdosissolucioacuten para nebulizar 500microg3ml Suero

Fisioloacutegico)

Dosis 40-80 microgramos cada 6-8 horas aunque puede aumentarse hasta

120 microgramos cada 6 horas

- Sulfato de magnesio (Rodrigo 2006) Puede tener un efecto aditivo al de los agonistas β en la actualidad se plantea

que este efecto aditivo aunque miacutenimo pudiera ayudar a aquellos pacientes con

refractariedad al tratamiento con agonistas β2-adrenergicos

Sulfato de Magnesio (1 aacutempula al 10= 1gramo) Dosis 12 a 2 g viacutea IV

administrado en 10 min

En pacientes con broncoespasmo severo y en VAM se puede utilizar de 10 a

20 gramos en 4 horas por infusioacuten IV (Civetta 2009 Negrin Villavicencio 2004)

- Antibioacuteticos La indicacioacuten debe reservarse para aquellos casos con evidencias cliacutenicas de

sepsis no esta justificado el empleo profilaacutectico Se procederaacute seguacuten poliacutetica

antibioacutetica de la unidad

EVALUACIOacuteN DDE LOS RESULTADOS


Intensivista y personal auxiliar entrenados en contenido del PA

95

Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA 95 Disponer de los medicamentos expuestos en el PA 95 Disponer de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones

95

Recursos organizativos Garantizar el nuacutemero programado de 2 operacionessemana 95 pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA 100 pacientes con PRD incluida en la Base de Datos 100

Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes con asma agudizada grave que cumplieron criterios de ingreso en UCI

100

pacientes con asma agudizada grave recibieron VAM seguacuten criterios del PA

100

Indicadores de resultados Estaacutendar pacientes con asma agudizada grave que desarrollaron sepsis respiratoria nosocomial luego de ingreso en UCI le 20

pacientes con asma agudizada grave ingresados en UCI que fallecieron le5

Anexos

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inadecuado Arch Bronconeumol4024-31pp

Shoemaker W (2002)Asma potencialmente Fatal En Tratado de Medicina Critica y

Terapia Intensiva4ta Edicioacuten 1428- 1435pp

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO COMPLICADO


Dr Julio Alfredo Blanco Ruiz Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado en Medicina Ge neral Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor Dra Daymara del Rio Bazaacuten Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Orlando Aacutelvarez Toledo Especialista de I Grado en Cardiologiacutea Jefe de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Liz Aacutelvarez Gonzaacutelez Especialista de I Grado en Cardiologiacutea de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marlenys Cruz Cardentey Especialista de I Grado en Cardiologiacutea Instructor de la Unidad de Cuidados Coronarios Agudos del Servicio de Cardiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN El teacutermino infarto del miocardio refleja la muerte de miocitos cardiacos provocada por

isquemia prolongada Tanto la presentacioacuten cliacutenica como la evolucioacuten dependen de la

localizacioacuten de la obstruccioacuten la intensidad y la duracioacuten de la isquemia y de la

existencia de circulacioacuten colateral(Antman2008)

La lesioacuten miocaacuterdica predispone al paciente a una serie de consecuencias adversas

potenciales o complicaciones por lo que continua siendo una de las principales causa

de muerte a pesar de los avances de la terapeacuteutica farmacoloacutegica e intervencionista El

IMA complicado demandaraacute un despliegue de recursos humanos tecnoloacutegicos y

farmacoloacutegicos que requieren organizacioacuten y manejo protocolizado

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS

bull Criterio cliacutenico Historia de angina de reposo prolongada o equivalente anginoso

(30 minutos)

bull Criterio electocardiograacutefico ECG 12 derivaciones

Supradesnivel del ST mayor que 2 mm en V1-V3 y 1 mm en el resto

Bloqueo de rama izquierda de aparicioacuten reciente

Infradesnivel del ST mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas

bull Elevacioacuten de la concentracioacuten de marcadores bioloacutegicos cardiacos

CLASIFICACIOacuteN Desde un punto de vista electrocardiograacutefico en funcioacuten de los cambios del

segmento ST el IMA se clasifica en (Thygesen 2007)

- IMA con elevacioacuten del segmento ST

- IMA sin elevacioacuten del segmento ST

Desde un punto de vista cliacutenico (Thygesen 2007)

Tipo 1 IMA espontaneo relacionado a isquemia por evento coronario primario por

fisuracioacuten o ruptura de placa

Tipo 2 IMA secundario a isquemia debido a incremento de la demanda de oxigeno o

disminucioacuten del aporte como vasoespasmo coronario embolismo coronario anemia

arritmias hipotensioacuten

Tipo 3 IMA asociado a muerte suacutebita con siacutentomas sugestivos de isquemia miocaacuterdica

acompantildeado de nueva elevacioacuten del ST o nuevo bloqueo de rama izquierda pero que

ocurre la muerte antes de obtener la muestra sanguiacutenea o antes que aparecieran en

sangre biomarcadores cardiacos

Tipo 4a IMA relacionado con intervencioacuten coronaria percutanea ICP

Tipo 4b IMA asociado con trombosis del stent documentado por angiografiacutea o

autopsia

Tipo 5 IMA asociado cirugiacutea de revascularizacioacuten aorta coronaria

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS Laboratorio

Al ingreso del paciente se realizaraacuten los siguientes complementarios

- Estudio completo de coagulacioacuten

- Hemograma

- Glicemia

- Creatinina plasmaacutetica

- Ionograma

- Lipidograma completo

- Aspartato aminotranferasa

- Alanino aminotransferasa

Biomarcadores de lesioacuten miocaacuterdica (Antman 2008 Apple 2009)

bull CPK total Fue el marcador bioloacutegico maacutes utilizado actualmente tiene valor en

ausencia de troponina y fraccioacuten MB

bull CPK fraccion MB Tiene sensibilidad y especificidad para lesioacuten miocaacuterdica mayor al

95 si se determina 24 y 36 h del inicio del dolor toraacutexico

La concentracioacuten aumenta en 3 a 12 h alcanza un pico a las 24 h y vuelve a su

valor basal a la 24-72 hEs uacutetil en la deteccioacuten de pequentildeos infartos relacionados

con procedimientos

bull Troponinas Se detectan a las 4-6h tiene un maacuteximo a las 12h y un descenso gradual

hasta los 10 diacuteas lo que permite el diagnostico subagudo del infarto Los niveles en

sangre guardan relacioacuten con el nivel de necrosis independientemente de la causa

bull Electrocardiograma (Antman 2008) Pacientes con elevacioacuten del segmento Elevacioacuten nueva del segmento ST 2mm en varones o 15 en mujeres en V2-V3 o 1mm

en el resto de derivaciones en ambos sexos o el desarrollo de un BRI nuevo

En los IAM inferiores debe obtenerse un ECG con derivaciones derechas para

detectar afectacioacuten del ventriacuteculo derecho asociada que se caracteriza por elevacioacuten

del segmento ST en V1 V3R V4R En el IAM posterior se produce descenso del ST y

posteriormente ondas RgtS en precordiales derechas La elevacioacuten del ST en la

derivacioacuten aVR es maacutes frecuente en pacientes con oclusioacuten de tronco coronario

izquierdo (Kinch 1994)

Pacientes sin elevacioacuten del segmento ST

bull Descenso del segmento ST gt1 mm en dos o maacutes derivaciones contiguas en el

contexto cliacutenico apropiado (la magnitud de la infradesnivelacioacuten del ST tiene

informacioacuten pronoacutestica)

bull Con menor especificidad la presencia de ondas T invertidas simeacutetricas (gt1 mm) en

derivaciones con onda R predominantes

bull Radiografiacutea de toacuterax Se realiza para excluir otras causas de dolor toraacutecico

bull Ecocardiografiacutea Es el estudio de eleccioacuten para descartar la existencia de

complicaciones mecaacutenicas identificacioacuten de valvulopatiacuteas asociadas asiacute como

trombos intracavitarios RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Al Ingreso en UCI Al recibir el paciente en UCI se realiza una exploracioacuten cliacutenica dirigida y un

electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos El objetivo del

tratamiento inmediato en pacientes con IMA complicado es la identificacioacuten de los

pacientes que son candidatos a repercusioacuten miocaacuterdica (Colectivo de autores

Guidelines 2008 Focused 2008) Los pacientes con elevacioacuten del ST mayor de 1 mm en al menos 2 derivaciones

contiguas o bloqueo de rama izquierda de reciente aparicioacuten que se presenten en las

primeras 12 horas del inicio de los siacutentomas son candidatos a fibrinoacutelisis o intervencioacuten

coronaria percutaacutenea

Reconocimiento y tratamiento de otras complicaciones potencialmente letales como

edema pulmonar hipotensioacuten y arritmias Tratamiento meacutedico no medicamentoso Medidas generales

bull Monitorizacioacuten hemodinaacutemica y respiratoria

bull Monitorizacioacuten electrocardiograacutefica para valoracioacuten de taquibradiarritmia

bull Obtener acceso venoso de preferencia dos viacuteas perifeacutericas (no realizar

punciones arteriales ni de venas centrales si no son imprescindibles) a la vez

que se obtienen las muestras sanguiacuteneas

bull Oxigenoterapia con tenedor nasal a dos litros por minutos o mascarilla para

saturacioacuten de O2 mayor de 90 Si es necesario se debe instaurar ventilacioacuten

mecaacutenica que disminuye el trabajo respiratorio y la demanda miocaacuterdica de

oxiacutegeno

bull Dieta absoluta en las primeras 4 a 12 horas si el paciente estaacute estable se

iniciaraacute viacutea oral con dieta pobre en sal en grasas saturadas y colesterol

bull Reposo en cama en 30 grados

bull Control gluceacutemico estricto

bull Mantenimiento de normokaliemia y normomagnesemia los niveles de potasio

deben mantenerse por encima de 4 mEql Tratamiento de complicaciones que llevan seguimiento en cuidados intensivos (Anderson 2011) - Bloqueo tercer grado AV implantacioacuten de marcapasos transitorio

- Indicaciones de marcapasos transitorio en el IMA complicado

bull Asistoacutelia

bull Bradicardia sintomaacutetica o bloqueo de segundo grado mobitz tipo 1 que no

responde a atropina

bull Bloqueo de segundo grado mobitz tipo 2

bull Pausas sinusales de repeticioacuten

bull Bloqueo trifascicular nuevo o de duracioacuten no determinada

bull Bloqueo de tercer grado

bull Bloqueo de rama bilateral de nueva aparicioacuten

- Arritmias ventriculares

bull Fibrilacioacuten ventricular y taquicardia ventricular sin pulso FV y TVSP La

fibrilacioacuten ventricular primaria debe diferenciarse de la fibrilacioacuten ventricular

secundaria a insuficiencia cardiaca o shock cardiogeacutenico La fibrilacioacuten

ventricular tardiacutea es la que acontece a las 48 h del IMA o posterior La incidencia

de fibrilacioacuten ventricular primaria es superior en las primeras 4 h del IMA

Tratamiento

La fibrilacioacuten ventricular se debe tratar con un choque eleacutectrico asincroacutenico con

una energiacutea inicial de 200 J si fuera ineficaz se debe dar otro choque de 200-

300 J y si fuera necesario un nuevo choque de 360 J La taquicardia ventricular

polimorfa mantenida con afectacioacuten hemodinaacutemica debe tratarse como la

fibrilacioacuten ventricular

bull Insuficiencia cardiaca (Gheorghiade 2005 Antman 2008)

Todo IMA tiene mayor o menor grado de disfuncioacuten ventricular que se relaciona

con la extensioacuten de la necrosis y la duracioacuten de la reduccioacuten del flujo coronario

Por lo que es fundamental la correcta y raacutepida deteccioacuten de los signos de

afectacioacuten hemodinaacutemica La clasificacioacuten de Killip nos permitiraacute un aproximacioacuten

raacutepida al manejo terapeacuteutico si no contamos con monitoreo invasivo

I Ausencia de signos y siacutentomas de insuficiencia cardiacuteaca congestiva

II Presencia de III ruido yo estertores huacutemedos bibasales

III Edema pulmonar

IV Shock cardiogeacutenico

Se debe establecer el estado de precarga de ambos ventriacuteculos y del gasto

cardiaco siendo de gran utilidad el ecocardiograma para evaluar estado de

contractilidad ventricular y descartar complicaciones mecaacutenicas asociados asi

como monitorizacioacuten invasiva mediante cateacuteter de Swan-Ganz permitiendo

encuadrar cada IMA en una de las 4 situaciones hemodinaacutemicas de la

clasificacioacuten de Forrester seguacuten sea su presioacuten capilar pulmonar y su iacutendice

cardiaco

Cada uno de los estadios lleva tratamiento diferente

I Hemodinaacutemica normal lt 18 mmHg gt 22 L minm2 - No lleva tratamiento hemodinaacutemico especiacutefico

II Congestioacuten pulmonar gt 18 mmHg gt 22 L minm2 - Existe congestioacuten pulmonar con perfusioacuten perifeacuterica adecuada Debe realizarse

ecocardiografiacutea para valorar la disfuncioacuten ventricular y evaluar las complicaciones

mecaacutenicas que pudieran existir Las medidas terapeacuteuticas fundamentales estaacuten

encaminadas a disminuir la precarga ventricular izquierda mediante el uso de

diureacuteticos de asa y vasodilatadores venosos esta situacioacuten corresponde a la clase II

de Killip En circunstancias de mayor gravedad en franco edema agudo del pulmoacuten

clase III de Killip de no resolver con estas medidas seraacute necesario la utilizacioacuten de

drogas inotroacutepicas vasoactivas ventilacioacuten mecaacutenica artificial inclusive la implantacioacuten

de baloacuten de contra pulsacioacuten aortica

Tratamiento meacutedico medicamentoso

bull Aporte de oxigeno para obtener saturacioacuten arterial superior a 90 en mascara

facial pudiendo ser necesaria acople a ventilacioacuten mecaacutenica artificial

bull Morfina amp 10 mg 2-4 mg IV en bolo en los casos de congestioacuten pulmonar

bull Inhibidores de la ECA de accioacuten corta comenzando con bajas dosis a menos

que se asocie hipotensioacuten

bull Captopril tab 25 mg Dosis 625-125 mg via oral

bull Furosemida amp 20 mg Dosis 05-1 mgkg IV en bolo

bull Nitroglicerina amp 5 mg Dosis 10 -20 mcgmin IV en infusioacuten continua si TAS

mayor de 100 mmHg

bull Dobutamina bulbo 250 mg Dosis 2-20 mcgkg min IV en infusioacuten continua si TAS

entre 70 y 100 mmHg y no signos o siacutentomas de shock

bull Dopamina amp 200 mg Dosis 5-15 mcgkgmin si TAS menor de 70 mmHg

III Hipoperfusioacuten perifeacuterica lt 18 mmHg lt 22 L minm2

bull No existe congestioacuten pulmonar o incluso hay una cierta hipovolemia pulmonar y

la perfusioacuten perifeacuterica es insuficiente Esta situacioacuten se corresponde con infartos

de ventriacuteculo izquierdo en pacientes hipovoleacutemicos por administracioacuten previa o

excesiva de diureacuteticos o maacutes comuacutenmente es secundaria a infartos inferiores

con afectacioacuten del ventriacuteculo derecho

bull Infarto del ventriacuteculo derecho complicado

Se ve con mayor frecuencia en pacientes con infarto de la cara inferior La mitad

aproximadamente tiene compromiso hemodinaacutemico como consecuencia de la

afectacioacuten del ventriacuteculo derecho Las presiones de llenado en el VI estan

normales o disminuidas las presiones en la auriacutecula derecha estaacuten aumentadas

y el iacutendice cardiaco disminuido Los signos cliacutenicos son hipotensioacuten incluso

shock cardiogeacutenico aumento de la presioacuten venosa yugular signo de Kussmaul

durante la inspiracioacuten aumenta la presioacuten venosa yugular tercer y cuarto ruido

audible en el lado derecho con auscultacioacuten pulmonar normal

Se deben obtener por ECG precordiales derechas la maacutes especiacutefica es V4R

para detectar posibles elevaciones del segmento ST

Ecocardiografiacutea muestra un VD dilatado con fraccioacuten de eyeccioacuten disminuida

Tratamiento Fluidoterapia intravenosa para optimizacioacuten de precarga que en caso de

hipotensioacuten esta indicada la dobutamina como inotroacutepico y a veces la

implantacioacuten de un baloacuten de contrapulsacioacuten intraaortica

En pacientes con bloqueo cardiaco y falta de sincronizacioacuten AV pude ser

beneficioso la implantacioacuten de marcapasos

IV Congestioacuten pulmonar e hipoperfusioacuten perifeacuterica gt 18 mmHg lt 22L minm2 Shock cardiogeacutenico (Babaev 2005 Antman 2008 Kinch1994))

Se define como hipotensioacuten y funcioacuten cardiaca inadecuada para las necesidades

metaboacutelicas ocasionando hipoperfusioacuten orgaacutenica que se puede manifestar con

disfuncioacuten de varios organoslas causas fundamentales son

bull Necrosis e isquemia extensa con depresioacuten importante de la funcioacuten

ventricular

bull Depresioacuten de la funcioacuten ventricular derecha por infarto del ventriacuteculo derecho

extenso

bull Complicaciones mecaacutenicas del IMA

bull Coexistencia de varias de estas causas

Tratamiento

bull Baloacuten de contra pulsacioacuten intraaortica en pacientes que no se controlan

raacutepidamente con tratamiento farmacoloacutegico

bull Revascularizacioacuten precoz intervencioacuten coronaria percutaacutenea o cirugiacutea

bull Tratamiento fibrinolitico si no se puede realizar tratamiento invasivo y no

existen complicaciones para el mismo

Junto con estas medidas se deben contemplar los siguientes aspectos

- Correccioacuten raacutepida de la hipoxemia con oxigenoterapia e intubacioacuten y conexioacuten a

ventilacioacuten mecaacutenica si es preciso

- Correccioacuten de las alteraciones metaboacutelicas e ioacutenicas

En caso de congestioacuten pulmonar se valoran

bull Los diureacuteticos

bull Control de las arritmias o alteraciones de la conduccioacuten

bull Drogas vasoactivas que deben individualizarse en los casos de hipotensioacuten con

PAS 70 y 90 mmHg

Se comienza con dopamina aacutempula de 200 mg a dosis 5-15 mcgkgmin IV en

infusioacuten continua

Si PAS menor de 70 mmHg

Noradrenalina aacutempula de 4mg dosis 001-01 mcg kgmin

Si PAS alrededor de 90 mmHg

Dobutamina bulbo de 250 mg dosis 2-20 mcgkgmin suele ser suficiente como

inotroacutepico sin afectar la poscarga ventricular

COMPLICACIONES MECAacuteNICAS (Colectivo de autores 2007)

Insuficiencia mitral aguda por rotura del aparato valvular El mecanismo es la rotura de un muacutesculo papilar siendo maacutes frecuente la del muacutesculo

papilar posteromedial debido a que el aporte sanguiacuteneo es uacutenico Puede ocurrir en IAM

no-Q Suele presentarse durante los diacuteas 3-5 posterior al infarto Cliacutenicamente se

caracteriza por edema agudo del pulmoacuten y signos de bajo gasto de instauracioacuten aguda

En la auscultacioacuten se precia un soplo holosistoacutelico de regurgitacioacuten que irradia hacia la

axila o la base

La implantacioacuten de cateacuteter de flotacioacuten en la arteria pulmonar es uacutetil para el diagnostico

como para el tratamiento mostrando presiones capilares altas y onda V gigante en el

trazado sin salto oximeacutetrico entre AD y AI El diagnostico se confirma con

ecocardiografiacutea doppler

Tratamiento El objetivo es mejorar el edema pulmonar y el gasto cardiaco para realizar cirugiacutea

correctora y revascularizacioacuten miocaacuterdica por lo que se coordinara con Servicio de

Cirugiacutea Cardiovascular tratamiento quiruacutergico urgente

Rotura del tabique interventricular Se asocia mas habitualmente a los infartos de cara anterior provocando una alta

mortalidad Debe sospecharse por aparicioacuten de soplo pansistoacutelico intenso con signos de

afectacioacuten biventricular producieacutendose un cortocircuito de izquierda derecha dando

lugar a una sobrecarga del ventriacuteculo derecho un aumento del flujo pulmonar y una

sobrecarga de la auriacutecula izquierda y del ventriacuteculo izquierdo El diagnoacutestico debe

confirmarse con ecocardiografiacutea doppler

Tratamiento La estabilizacioacuten mediante reduccioacuten de poscarga con nitroprusiato o nitroglicerina asiacute

como soporte inotroacutepico con dobutamina y un baloacuten de contrapulsacioacuten intraaortica

pude ser necesario en aquellos inestables hemodinamicamente hasta que se pueda

realizar tratamiento definitivo con reparacioacuten quiruacutergica

Rotura de la pared libre de VI Complicacioacuten suacutebita en la que se produce una comunicacioacuten entre el ventriacuteculo y el

espacio pericardico constituyendo el 10 de las muertes en las fases iniciales se ve

con frecuencia en mujeres con hipertensioacuten que presentan el primer infarto transmural

extenso tratado con fibrinolisis tardiacuteamente y a las que se le administra AINE y

esteroides Suele asociarse a enfermedad multivaso en 81 de los casos cliacutenicamente

produce taponamiento con hipotensioacuten y disociacioacuten electromecaacutenica el diagnoacutestico se

confirma por ecocardiograma doppler donde objetiviza derrame pericaacuterdico mayor de 5

mm con coaacutegulos en su interior y signos de taponamiento

Tratamiento Reparacioacuten quiruacutergica del ventriacuteculo y revascularizacioacuten miocaacuterdica coordinaacutendose

inmediatamente con servicio de cirugiacutea cardiovascular

ALGORIacuteTMO GENERAL DE TAQUICARDIAS

EVALUACIOacuteN iquestEl paciente estaacute estable o inestable

(Siacutentomas y signos graves debido a la taquicardia)

Funcioacuten cardiacuteaca preservada Insuficiencia cardiacuteaca

Inestable Estable

Cardioversioacuten eleacutectriacuteca

inmediata

FV gt 150min inestable

hemodinaacutemicamente

Identificar tipo de taquicardia

FibrilacioacutenFlutter auricular

Taquicardia con QRS estrechos

Taquicardia con QRS anchos

Tipo no determinado

TV estable monomorfa o

polimorfa

- Reevaluacioacuten cliacutenica - Control FV - Cardioversioacuten farmacoloacutegica o eleacutectrica - Anticoagulacioacuten

- Confirmar origen supra ventricular - ECG - Cliacutenica - Maniobra vagal

Manejo especiacutefico (Anexo IV)

- Definir origen supra- ventricular o ventricular de la taquicardia

TSV TV estable Manejo

especiacutefico (Anexo II)

Manejo especiacutefico (Anexo III)

Tipo indeterminado

Cardioversioacuten (eleacutectrica o con amiodarona)

Manejo especiacutefico de las taquicardias con complejos estrechos supra ventriculares

FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40

bull No CV electrica bull Siacute

- Amiodarona -- β-bloqueador


- Amiodarona

bull Anticaacutelcicos bull β-bloqueador bull Digoxina bull CV eleacutectrica si

se torna inestable o no resuelve

bull No CV electrica bull Digoxina bull Amiodarona bull Diltiazeacuten

bull No CV eleacutectrica bull Anticaacutelcicos bull β-bloqueador bull Amiodarona

bull No CV eleacutectrica bull Amiodarona bull Diltiazeacuten

Taquicardia de la unioacuten

bull TSV Paroxiacutestica

bull TSV ectoacutepica o

TSV Con QRS estrechos

Manejo especiacutefico de las taquicardias ventriculares monomoacuterficas y polimoacuterficas

Puede ir directamente a la CV eleacutectrica

Funcioacuten cardiaca Pobre FE QT Normal - - QT Prolongado - - Normal

Pobre FE

TV Monomoacuterfica

TV Polimoacuterfica

bull Amiodarona

bull Lidocaiacutena

bull Amiodarona

bull Lidocaiacutena bull CV

bull Tto a la isquemia

bull Correccioacuten electroliacutetica

bull Amiodarona

bull β-bloqueador bull Lidocaina S t l l

- Correccioacuten electroliacutetica

- Lidoca

TV estable iquestMonomoacuterfica o polimoacuterfica



personal calificado disponible para la aplicacioacuten del PA gt95

Recursos materiales

disponibilidad estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90

disponibilidad equipos meacutedi cos para la aplicacioacuten del PA ge90

disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90

Recursos organiza-tivos

disponibilidad de la Planilla de Recoleccioacuten Datospaciente 100

disponibilidad Base de Datos para procesar la informacioacuten 100

Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes con IMA complicado provenientes de UCC que fueron ingresados en UCI-5 gt95

pacientes con IMA complicado con diagnoacutestico de las complicaciones existentes gt95

pacientes con IMA complicado que necesitaron de monitoreo invasivo gt95

pacientes con IMA complicado que recibieron cardiologiacutea intervencionista si criterios gt95

Indicadores de resultados Estaacutendar pacientes con IMA complicado fallecidos posterior a 72 h de ingreso (mortalidad neta) lt60

pacientes con complicaciones mecaacutenicas resueltas lt10 pacientes con complicaciones del ritmo cardiacuteaco resueltas gt60

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INFECCIOacuteN URINARIA ASOCIADA A CATEacuteTER VESICOURETRAL

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva Intensiva y de Emergencias Dr Aleacutexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Gonzalo Catalino Esteacutevez Torres Especialista de I Grado en Higiene General Profesor Auxiliar Jefe del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba MSc Dra Ileana Froacutemeta Suaacuterez Especialista de II Grado en Epidemiologiacutea Maacutester en Epidemiologiacutea Profesora Auxiliar del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marcia Hart Casaacuteres Especialista de II Grado en Microbiologiacutea Profesor Auxiliar Jefa del Departamento de Microbiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Se define como bacteriuria la presencia de geacutermenes en el tracto urinario maacutes allaacute de

la uretra anterior Las infecciones del tracto urinario son las infecciones que con maacutes

frecuencia se adquieren en el hospital 80 de estas infecciones son atribuibles al uso

de cateacuteter uretral (Saint 2003) El riesgo diario de adquirir una infeccioacuten urinaria variacutea

entre 3 y 7 cuando se mantiene colocado el cateacuteter vesical Alrededor de 3 de

estos pacientes pueden presentar bacteriemia y sepsis (Saint S 2006) Estaacute reconocida

como la causa maacutes frecuente de bacteriemias por gram-negativos la cual constituye

una causa importante de morbilidad y mortalidad por sepsis en cuidados intensivos

(Irwin 2008)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS - Bacteriuria sintomaacutetica de las viacuteas urinarias

Es diagnosticada seguacuten cualquiera de los dos siguientes criterios

- Presencia de uno de los siguientes signos o siacutentomas fiebre (gt 38ordmC) tenesmo

polaquiuria disuria o dolor suprapuacutebico y en pacientes geriaacutetricos agitacioacuten

psicomotora sin otra explicacioacuten y cultivo de orina con maacutes de 105 UFCmL con no

maacutes de dos especies de organismos

- Presencia de dos de los siguientes signos o siacutentomas fiebre (gt 38ordmC) tenesmo

polaquiuria disuria o dolor suprapuacutebico maacutes cualquiera de los siguientes

bull Nitratos o leucocito-estearasa positivo

bull Piuria gt 10 leucocitosmL

bull Visualizacioacuten de microorganismos en la tincioacuten de Gram

bull Dos urocultivos con gt 103 UFCmL del mismo germen

bull Urocultivo con ge 105 UFCmL de orina de un solo patoacutegeno en paciente

tratado con terapia antimicrobiana apropiada

- Bacteriuria asintomaacutetica de las viacuteas urinarias

Se diagnostica con el siguiente criterio

bull Paciente asintomaacutetico (ausencia de fiebre tenesmo polaquiuria disuria y dolor

suprapuacutebico) al que se le detecta una concentracioacuten bacteriana mayor de 105

UFCmL con no maacutes de dos especies de microorganismos y ha tenido un cateacuteter

urinario colocado dentro de los siete diacuteas previos al cultivo urinario ( Horan TC

2008)

Comentarios

bull Un cultivo positivo de una punta de cateacuteter urinario no es una prueba del

laboratorio aceptable para diagnosticar una infeccioacuten del aparato urinario

bull Los cultivos de orina deben ser obtenido usando una teacutecnica apropiada alcanzar

una recoleccioacuten limpia o por cateterizacioacuten

bull Auacuten en recuentos de maacutes de 105 UFCmL pueden considerarse contaminantes los

microorganismos que colonizan comuacutenmente la uretra distal y piel periuretral de

ambos sexos o la vagina en las mujeres como son el estreptococo alfa hemoliacutetico

Staphylococcus Epidermidis Staphylococcus coagulasa negativo por lo que al menos

se requiere el aislamiento en 2 urocultivos para no declararlos contaminacioacuten (CDC

2002)

Usualmente las infecciones en pacientes con un cateacuteter vesical son asintomaacuteticas Es a

menudo difiacutecil reconocer en un paciente en UCI con cateterismo vesical la presencia de

siacutentomas muchos tienen niveles de conciencia alterado la presencia de cateter elimina

las manifestaciones disuacutericas y se puede encontrar hematuria y piuria en ausencia de

infeccioacuten relacionado con la inflamacioacuten esteacuteril y el trauma inducido por el propio

cateacuteter (Horan TC 2008) por lo que el diagnostico microbioloacutegico es de gran peso

Diagnostico baacutesico - Estudios microbioloacutegicos

La toma de Urocultivo en pacientes con cateacuteter vesical debe realizarse mediante la

puncioacuten del mismo teniendo en cuenta los siguientes pasos

bull Clampear la sonda en su extremo distal y esperar que se llene la vejiga

bull Descontaminar la zona externa proacutexima (del cateacuteter) al meato con iodopovidona

bull Para la puncioacuten aspirar la orina con jeringa y aguja esteacuteril

bull Colocar la orina en un frasco esteacuteril Enviar de inmediato al Laboratorio

Se procede a realizar urocultivos como parte del pesquizaje de infeccioacuten del tracto

urinario ( ITU) de la forma previamente expuesta en pacientes de alto riesgo

bull Pacientes que se reciban en el servicio con cateterismo vesical procedente de

otras aacutereas de hospitalizacioacuten

bull A partir del cuarto diacutea de colocada la sonda vesical

bull Ante la presencia de sepsis sin foco conocido

bull En caso de positividad repetir estudios evolutivos despueacutes de cambio de sonda

bull En caso de recibir tratamiento especifico realizar estudios evolutivos tras

culminar el mismo

CLASIFICACIOacuteN

bull Bacteriuria sintomaacutetica de las viacuteas urinarias

bull Bacteriuria asintomaacutetica de las viacuteas urinarias

Pacientes con factores de alto riesgo para ITU - Factores intriacutensecos

bull Edad avanzada

bull Sexo femenino

bull Enfermedad patoloacutegica de base como Diabetes Mellitus Insuficiencia

renal Malformaciones uroloacutegicas

bull Pacientes Inmunosuprimidos

- Factores extriacutensecos

bull Cateterismo vesical

bull Uso no justificado de cateacuteter

bull Duracioacuten del cateterismo

bull Fallas en el cuidado del cateacuteter

bull Cistoscopia

bull Cirugiacutea uroloacutegica

bull Uso de antibioacuteticos

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Tratamiento Preventivo - Educar al personal respecto a las teacutecnicas de insercioacuten y mantenimiento de las

sondas

bull Evitar los sondajes innecesarios

bull Colocar el cateacuteter urinario solo cuando sea necesario para el cuidado del

paciente

bull Dejarlo colocado solo mientras exista la indicacioacuten

Indicaciones del sondaje vesical

bull Control de diuresis en pacientes con shock u oligoanuria o si requieren diuresis

forzada para evaluar estado hemodinaacutemico

bull Retencioacuten urinaria

bull Cirugiacutea mayor o cirugiacutea sobre la ureter

Lavarse las manos antes y despueacutes de cualquier manipulacioacuten de la sonda

Insertar la sonda de forma aseacuteptica utilizando un equipo y guantes esteacuteriles

Fijar la sonda despueacutes de su insercioacuten para evitar el movimiento y la traccioacuten

uretral

- El cateacuteter vesical puede fijarse sobre la cara interna del muslo para evitar la traccioacuten

que puede causar el movimiento de los pacientes

- Utilizar sistemas de drenaje cerrado evitando la desconexioacuten entre sonda tubo y

bolsa y mantener separado a 20 cm del piso

- Usar guantes campos y apoacutesitos solucioacuten antiseacuteptica para la higiene del meato

urinario y un envase de lubricante esteacuteril para la colocacioacuten

- Usar el cateacuteter maacutes pequentildeo posible que permita el drenaje consistente para

minimizar el trauma uretral

- Mantener el flujo de orina sin obstrucciones

- Vaciar la bolsa de drenaje regularmente utilizar un recolector de orina individual

para cada paciente y evitar que el pico de la bolsa toque el recolector de orina

- Mantener la bolsa del sistema de drenaje de orina por debajo del nivel de la vejiga

todo el tiempo

Tratamiento medicamentoso - La modalidad terapeacuteutica maacutes importante es la retirada del cateter si la condicioacuten del

paciente lo permite

- En cuanto al tratamiento de las bacteriurias asintomaacuteticas en pacientes sondados la

mayoriacutea de los autores coinciden en que no deben ser tratadas ya que el uso

abusivo de antimicrobianos podriacutea determinar una seleccioacuten de geacutermenes

resistentes que dariacutean lugar a infecciones nosocomiales de difiacutecil tratamiento y

complicado control

- Soacutelo estariacutea justificado el uso de antibioacuteticos en

bull Pacientes que van a ser sometidos a cirugiacutea o manipulacioacuten uroloacutegica

bull Trasplante renal

bull Pacientes con neutropenia o estados de inmunosupresioacuten

bull Caso de persistir bacteriuria despueacutes de 48 hrs de removido el cateter

bull Infecciones por Proteus spp (riesgo de formacioacuten de caacutelculos de estruvita) y en

los pacientes diabeacuteticos (eventualmente)

bull Pacientes con valvulopatiacutea cardiacuteacas

Bacteriuria sintomaacutetica Los episodios de infeccioacuten urinaria sintomaacutetica siempre deben ser tratados La eleccioacuten

del antibioacutetico dependeraacute de criterios epidemioloacutegicos de la unidad y de la gravedad del

paciente asiacute como de la posibilidad de disponer con rapidez de un antibiograma

El tratamiento de la Candiduria es una situacioacuten particular - El recambio del cateacuteter es una medida poco eficaz sin embargo la retirada del

cateacuteter se acompantildea de 40 de erradicaciones

- El tratamiento antifuacutengico puede realizarse con fluconazol por su buena eliminacioacuten

urinaria y debe reservarse para aquellos pacientes con

bull Candiduria sintomaacutetica

bull Riesgo de infeccioacuten ascendente en pacientes con candiduria asintomaacutetica y que

tengan las siguientes condiciones

bull Neutropeacutenicos

bull Inmunosuprimidos

bull Manipulaciones uroloacutegica



personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA parfa aplicar el protocolo gt95

Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt95 Disponibilidad de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt95

Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla de recogida de datospacientes atendidos 100 Planillas introducidas en la Base de datos electroacutenicas 100

Indicadores de proceso Estaacutendar () con correcta realizacioacuten de estudios microbioloacutegicos gt95 con tratamiento antimicrobiano guiado por antibiograma gt95

Indicadores de resultado Estaacutendar () pacientes con indicacioacuten de uso del cateacuteter vesicouretral lt125 pacientes con bacteriuria asociada al cateacuteter (episodios1000 dias o densidad de incidencia) lt89

BIBLIOGRAFIA Calandra T Cohen J (2005) The international sepsis forum definition of infection in the

ICU consensus conference Crit Care Med 33(7)1538-40pp

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BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATETER VENOSO CENTRAL


Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Gonzalo Catalino Esteacutevez Torres Especialista de I Grado en Higiene General Profesor Auxiliar Jefe del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba MSc Dra Ileana Froacutemeta Suaacuterez Especialista de II Grado en Epidemiologiacutea Maacutester en Epidemiologiacutea Profesora Auxiliar del Departamento de Epidemiologiacutea Hospitalaria del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Marcia Hart Casaacuteres Especialista de II Grado en Microbiologiacutea Profesor Auxiliar Jefa del Departamento de Microbiologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Los cateacuteteres venosos son imprescindibles en la praacutectica meacutedica actual Sin embargo

su presencia constituye una potencial fuente de infeccioacuten que puede ocasionar

complicaciones locales y sisteacutemicas capaces de alterar la evolucioacuten normal del proceso

del paciente antildeadiendo Aproximadamente 60 de estas infecciones estaacuten producidas por diferentes especies

de Gram positivos (Pujol 2007) siendo las que se aiacuteslan con maacutes frecuencia

- Sthaphylococcus coagulasa negativo

- Sthaphylococcus aureus

- Enterococcus

En los uacuteltimos antildeos los bacilos Gram-negativos (BGN) (enteacutericos y no fermentadores)

estaacuten aumentando considerablemente llegando a alcanzar en algunas series 40 del

espectro etioloacutegico El aparente motivo de este cambio es la cada vez mayor

complejidad de nuestros pacientes con estancias prolongadas y uso de antibioterapia

previo al desarrollo de la bacteriemia (Marcos 2011) Los maacutes frecuentes aislados en

nuestro medio son

- No fermentadores Acinetobacter Spp y Baumannii

Pseudomona aeruginosa

- Fermentadores Klebsiella pneumoniae

Citrobacter spp

Enterobacter cloacae

Candida spp con una tendencia bastante estable praacutecticamente completa el espectro

etioloacutegico

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS El diagnoacutestico de las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares asienta en la

valoracioacuten cliacutenica y en la confirmacioacuten microbioloacutegica Aunque las manifestaciones

derivadas de la bacteriemia son generalmente indistinguibles de la de cualquier otro

foco existen hallazgos sugerentes de que la infeccioacuten provenga del dispositivo (Mermel 2009)

- Signos locales de infeccioacuten

- Disfuncioacuten del cateacuteter

- Aparicioacuten de signos de sepsis que aparecen inmediatamente tras la infusioacuten a traveacutes

del cateacuteter o la manipulacioacuten del mismo

- La raacutepida mejoriacutea del paciente al retirar eacuteste

Es por esto que debe sospecharse siempre un BRC ante una fiebre de reciente aparicioacuten sin foco aparente en un paciente portador de un CVC Diagnostico con retirada del cateter

minus Cateacuteter Cortar los 5 cm distales del cateacuteter que corresponden a la porcioacuten

intravascular Por uacuteltimo se introduce el segmento de cateacuteter en un tubo seco esteacuteril

correctamente identificado y se enviacutea al Laboratorio de Microbiologiacutea en un periodo

inferior a 30 minutos

minus Hemocultivo Se toma muestra de hemocultivo por puncioacuten de vena perifeacuterica con

las teacutecnicas de asepsia recomendadas para la toma de los mismos antes de iniciar

terapia antibioacutetica o cambio de la misma

Se confirma cuando existe crecimiento del mismo microorganismo en punta de

cateter y hemocultivo perifeacuterico (ver clasificacioacuten)

Diagnostico sin retirada del cateacuteter En pacientes estables sin riesgo de bacteriemia complicada

minus Para valorar una BRC sin retirada del mismo se deben tomar muestras pareadas de

sangre al menos una obtenida del cateacuteter y otra de vena perifeacuterica El diagnoacutestico

definitivo de BRC requiere que el mismo organismo crezca en ambas muestras

minus Si no se pudiera extraer sangre perifeacuterica se recomienda maacutes de dos muestras por

diferentes luces

CLASIFICACIOacuteN

- Cateacuteter colonizado Crecimiento de maacutes de 15 unidades formadoras de colonias

(UFC) de un microorganismo en cultivo semicuantitativo de la punta del cateacuteter en

ausencia de infeccioacuten del sitio de entrada ni siacutentomas de infeccioacuten sisteacutemica con

hemocultivo de sangre perifeacuterica negativo

- Infeccioacuten del punto de insercioacuten Puede ser

- Cliacutenicamente documentada Signos locales de infeccioacuten en el sitio de entrada

- Microbioloacutegicamente documentada Signos locales de infeccioacuten con cultivo

positivo del sitio de entrada pero sin bacteriemia concomitante

- Bacteriemia relacionada con cateacuteter Aislamiento del mismo microorganismo

(especie y antibiograma) en el cultivo semicuantitativo de la punta del cateacuteter y en al

menos 1 hemocultivo extraiacutedo de sangre perifeacuterica en un paciente con signos y

siacutentomas de infeccioacuten sisteacutemica siempre que se excluya otro diagnoacutestico etioloacutegico

alternativo a la bacteriemia

- Bacteriemia probablemente relacionada con el cateter En ausencia de cultivo

de la punta del cateter en un paciente con cliacutenica de infeccioacuten con al menos un

hemocultivo perifeacuterico positivo y en el que desaparezca la sintomatologiacutea a las 48 h

de retirado el dispositivo vascular

- Cateacuteter usado en nuestro medio y riesgo de bacteriemia en relacioacuten con el mismo

bull Cateacuteteres venosos centrales Definido por los CDC como aquel dispositivo de

acceso vascular que termina en el corazoacuten o en una gran vena del toacuterax

Cateacuteter venoso central no tunelizado es el maacutes usado dentro de los CVC

Se inserta percutaacuteneamente en venas centrales (yugular interna subclavia o

femoral) Generalmente de longitud superior a 8 cm Suponen el 90 de las

BRC siendo el riesgo de bacteriemia de 27 por 1000 diacuteas de cateacuteter La

localizacioacuten yugular aumenta el riesgo de infeccioacuten aunque presenta menores

complicaciones mecaacutenicas La localizacioacuten en subclavia se relaciona con

menor riesgo de infeccioacuten aunque presenta maacutes complicaciones como

neumotoacuterax puncioacuten traqueal puncioacuten arterial y lesioacuten nerviosa perifeacuterica

(Goetz 1998) La localizacioacuten femoral se recomienda en nintildeos pues en

adultos presenta mayor riesgo de trombosis venosa profunda y

complicaciones infecciosas (Trottier 1995)

En UCI-5 usamos la viacutea yugular como opcioacuten de preferencia por el menor riesgo de

complicaciones mecaacutenicas

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Tratamiento antimicrobiano empiacuterico ante la sospecha de bacteriemia asociada a cateacuteter (Grupo para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares de la Sociedad

Andaluza de Enfermedades Infecciosas 2011) El esquema de antibioterapia que debemos utilizar empiacutericamente lo determina

- La situacioacuten cliacutenica del paciente

- El tipo de cateacuteter

- Los factores de riesgo de infeccioacuten por determinados patoacutegenos

- Patrones de resistencia locales

I En situaciones de sepsis graveshock seacuteptico - La retirada inmediata del cateacuteter es parte inexcusable del abordaje terapeacuteutico

- El tratamiento con antibioacuteticos debe iniciarse de inmediato

Esquema antimicrobiano empiacuterico recomendado

Vancomicina o Daptomicina +

Cefepime o Meropenem o Piperacilina-Tazobactam + Anfotericina B

Dar preferencia al uso de Daptomicina sobre Vancomicina en - Sepsis graveshock seacuteptico

- Colonizacioacuten previa por S aureus resistente a meticilina (SARM)

- Incidencia elevada de SARM en la unidad con CMIgt1

- Imposibilidad para retirar el cateacuteter

- Existencia de material proteacutesico

Los pacientes con nutricioacuten parenteral uso prolongado de antibioacuteticos de amplio

espectro o con cateterizacioacuten femoral tienen riesgo de padecer infeccioacuten por

Candida spp

II En ausencia de sepsis graveshock seacuteptico Si el paciente permanece estable la pauta de antibioticoterapia a utilizar vendraacute

determinada por

bull Evolucioacuten cliacutenica

bull Existencia o no de predictores de una bacteriemia complicada

bull Ecologiacutea local

bull Presencia de factores de riesgo de infeccioacuten por determinados microorganismos

Predictores de una bacteriemia no complicada

bull Situacioacuten cliacutenica estable

bull Hemocultivos negativos en las primeras 72 horas de inicio del tratamiento eficaz

bull Ausencia de signos cliacutenicos y radioloacutegicos de infeccioacuten profunda

bull Ecocardiografiacutea transesofaacutegica (ETE) sin signos de endocarditis

recomendaacutendose realizar la ETE a partir del 7ordm diacutea desde el inicio de la

bacteriemia para minimizar posibles falsos negativos

bull Ausencia de material proteacutesico intravascular o articular

bull Ausencia de inmunosupresioacuten


Cloxacilina o Daptomicina o Vancomicina + Cefepime o Meropenem o Piperacilina-Tazobactam

En situaciones donde no hay sepsis grave ni shock seacuteptico el paciente no es

portador de cardiopatiacutea estructural de riesgo para el desarrollo de endocarditis ni de

material proteacutesico endovascular y se puede retirar el cateacuteter de forma precoz no es

necesario aportar cobertura empiacuterica para estafilococos resistentes a meticilina

Recomendaciones especiacuteficas por germen Sthaphylococcus coagulasa negativo (SCN) Generalmente tienen un curso benigno En caso de BRC no complicada

bull Si el cateacuteter causante se ha retirado la duracioacuten del tratamiento antibioacutetico no

debe ser superior a 5-7 diacuteas

bull Si el paciente permanece estable y afebril no hay dispositivos intravasculares ni

evidencia de infeccioacuten profunda metastaacutesica y los hemocultivos posteriores a la

retirada del cateacuteter son negativos no hay necesidad de tratamiento sisteacutemico

antiestafilocoacutecico

bull SCN es tambieacuten un contaminante comuacuten de los hemocultivos por lo que en

muchas ocasiones es difiacutecil distinguir si se trata o no de verdadera bacteriemia

Se considera bacteriemia verdadera cuando se aiacutesla en 2 o mas hemocultivos

con un intervalo de 48 h entre ambos

Sthaphylococcus aureus - El tratamiento de eleccioacuten de la bacteriemia por S aureus meticilin-sensible (SAMS)

es Cloxacilina

- Para cepas meticilin-sensibles el uso de Vancomicina o Daptomicina estaacute

reservado para pacientes aleacutergicos

- En los pacientes con programas de hemodiaacutelisis perioacutedica cefazolina es el

antibioacutetico de eleccioacuten para el tratamiento de la bacteriemia relacionada con cateacuteter

(BRC) por SAMS

- En el tratamiento de una BRC por un S aureus meticilin-resistente (SAMR) con una

CMIgt1 debe considerarse el uso de Daptomicina

- Si se utiliza Gentamicina como tratamiento combinado debe usarse a dosis bajas

exclusivamente durante los 3-5 primeros diacuteas y evitarse en caso de utilizar un

segundo faacutermaco potencialmente nefrotoacutexico

- Faacutermacos como cotrimoxazol las combinaciones de fluorquinolonas con

rifampicina y en determinadas circunstancias linezolid podriacutean utilizarse como

tratamiento secuencial en aquellos casos de bacteriemias no complicadas

- El tratamiento de la bacteriemia complicada debe hacerse durante 4-6 semanas

- En aquellos casos que cumplan una serie de criterios predefinidos de bacteriemia no

complicada el tratamiento puede reducirse a 10-14 diacuteas

- Puede valorarse una pauta corta (10-14 diacuteas) auacuten en ausencia de ecocardiografiacutea

transesofaacutegica en aquellos pacientes que cumplen el resto de criterios predictores

de bacteriemia no complicada

Sthaphylococcus sensible a meticilina (SAMS) () Eleccioacuten

bull Cloxacilina (Bb1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 160

mg) 3 mgKg24 h por via IV

Alternativa

bull Cefazolina (Bb1 g) 2 g cada 8 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 160 mg) 3

mgKg24 h por via IV

(La cefazolina se usa en caso de alergia a Cloxacilina)

Sthaphylococcus resistente a meticilina (SAMR) Eleccioacuten

bull Vancomicina (Bb 500 mg) Dosis inicial 25-30 mgKg Mantenimiento 15-20

mgKg cada 8-12 h o

bull Daptomicina (Bb 500 mg) Dosis 8-12 mgKgdiacutea

Alternativa

bull Linezolid (Bb600mg ) Dosis 600 mg cada 12 h via IV

Enterococcus spp () - Ampicilina es el antibioacutetico de eleccioacuten para Enterococcus spp sensible

- Vancomicina es el tratamiento de eleccioacuten para aquellos casos con resistencia o

alergia a betalactaacutemicos

- Se recomienda la retirada del CVC en especial en BRC por E faecium y en

pacientes con valvulopatiacutea dispositivo intravascular yo material proteacutesico

- No hay evidencias claras sobre el beneficio de la terapia combinada en aquellos

casos sin endocarditis

- En casos de resistencia a ampicilina y a glicopeacuteptidos se valoraraacute el uso de

Linezolid o Daptomicina

- La duracioacuten del tratamiento en bacteriemias no complicadas es de 7-14 diacuteas

- Si estaacuten presentes algunas de las siguientes circunstancias

bull Siacutentomas o signos de endocarditis

bull Bacteriemia o fiebre prolongada a pesar de tratamiento antibioacutetico adecuado

bull Evidencia radiograacutefica de fenoacutemenos emboacutelicos pulmonares

bull Presencia de proacutetesis valvulares o cuerpos extrantildeos intravasculares

Estaacute indicado realizar ecocardiografiacutea para despistar la endocarditis infecciosa

Enterococcus sensible a ampicilina () Eleccioacuten

bull Ampicilina (Bb 1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Ceftriaxona (Bb 1g)

Dosis 2 g cada 12 h por via IV

Alternativa

bull Ampicilina (Bb 1 g) Dosis 2 g cada 4 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 60

mg) Dosis 3 mgKg24 h por viacutea IV

Enterococcus resistente a ampicilina () Eleccioacuten

bull Vancomicina (Bb 500 mg) Dosis 15 mgKg12 h via IV plusmn Gentamicina Aacutemp

80 mg) Dosis 3 mgKg24 h por via IV

Alternativa

bull Linezolid (Bb 600 mg 2 mgmL solucioacuten para perfusioacuten intravenosa 300 mL)

Dosis 600 mg cada 12 h por via IV o Daptomicina (Bb 500 mg ) Dosis 8-10

mgKg24 h por via IV plusmn Gentamicina (Aacutemp 80 mg mg) Dosis 3 mgKg24 h

por via IV

Enterobacterias () Eleccioacuten

bull Ciprofloxacino (frasco 200 mg) Dosis 400 mg cada 12 h por via IV

Alternativa

bull Aztreonam (Bb 1 g) Dosis 1000-2000 mg cada 8 h por via IV

Enterobacterias productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) () Eleccioacuten

bull Meropenem (Bb1 g) Dosis 1 g cada 8 h por viacutea IV

Candida spp Los factores favorecedores de infecciones por Candida spp son

bull Uso previo de antibioacuteticos de amplio espectro

bull Utilizacioacuten de CVC

bull Alimentacioacuten parenteral

bull Neutropenia

bull Terapia inmunosupresora neoplasias y trasplantes

Al elegir el tratamiento antifuacutengico hay que tener en cuenta varios factores

bull Terapia reciente con azoles

bull Especie de Candida y datos de sensibilidad gravedad de la situacioacuten cliacutenica

bull Evidencia de complicaciones metastaacutesicas

bull Existencia de neutropenia y comorbilidades importantes

Recomendaciones - Se recomienda tratamiento empiacuterico con fluconazol en pacientes estables no

neutropeacutenicos y que no han sido tratados recientemente con azoles

- En los pacientes con sepsis grave o shock seacuteptico neutropeacutenicos o tratamiento

reciente con azoles se recomienda utilizar Anfotericin B

- Una vez dispongamos de la identificacioacuten de la especie de Candida spp se

recomienda fluconazol para aquellas especies sensibles

- La duracioacuten del tratamiento de una candidemia sin datos de complicaciones es de

dos semanas una vez comprobada la negatividad de los hemocultivos y la

resolucioacuten de los siacutentomas atribuibles a la infeccioacuten

Recomendaciones ante Candida spp ()

minus Fluconazol (Bb 200 mg) Dosis Inicial 12 mgkg por viacutea IV Mantenimiento 6

mgKgd por viacutea IV

minus Anfotericina B liposomal (Bb 50 mg) Dosis 3-5 mgKg24 h por via IV

minus Anfotericin B dexosicolato

Bacilos gram negativos

La incidencia de BRC por BGN multirresistentes ha aumentado en los uacuteltimos antildeos y se

relaciona con una mayor morbi-mortalidad La IDSA recomienda que la duracioacuten

miacutenima del tratamiento deba ser de 10 a 14 diacuteas

Recomendaciones - Los pacientes con sepsis grave shock seacuteptico y colonizacioacuten reciente por

microorganismos gram negativos multirresistentes deben recibir cobertura inicial con

dos faacutermacos con actividad para gram negativos que deberaacute ser optimizada una

vez conocida la etiologiacutea

- Se aconseja un miacutenimo de tratamiento de 5-7 diacuteas en caso de bacteriemia no

complicada siempre que el enfermo no sea portador de un dispositivo intravascular

y el cateacuteter causante haya sido retirado

Dosis y viacuteas de administracioacuten seguacuten geacutermenes aislados () Recomendaciones ante Pseudomona aeruginosa () Eleccioacuten

minus Meropenem (Bb 1g) Dosis 1000 mg cada 8 h pot via IV o Piperacilina-Tazobactam (Bb 225 g) Dosis 4 g y 500 mg cada 6 h por via IV plusmn Amikacina (Bb

05 g) Dosis15 mgKg24 h por via IV

Alternativa

minus Ceftazidima (Bb1g) Dosis 2000 mg cada 8 h por via IV o Cefepime (Bb 1 g)

Dosis 2000 mg cada 8 h via IV o Ciprofloxacino (Bb 200 mg) Dosis 400 mg cada

8 h por via IV + Amikacina (Bb 05 g) Dosis 15 mgKg24 h por via IV

Recomendaciones ante Pseudomona aeruginosa multirresistente ()

minus Colistina (Bb100 mg) Dosis 2-3 MUI cada 8 h por via IV

minus Amikacina (Bb 05 g) Dosis 15 mgKg24 h por via IV

minus Aztreonam (Bb1g) Dosis 2000 mg cada 8 h por via IV

Recomendaciones ante Acinetobacter baumannii () Las peculiaridades de este microorganismo obligan a hacer un tratamiento que en el

caso de multirresistencia suele basarse en combinaciones de los siguientes faacutermacos

minus Colistina (Bb 100 mg) Dosis 2-3 MUI cada 8 h por via IV

minus Rifampicina (Tab 600 mg ) Dosis 600 mg24 h por via IV

Recomendaciones ante Stenotrophomonas maltophilia () - Cotrimoxazol (Bb 480 mg) Dosis 525 mgKg cada 8 h por viacutea IV

() recomendadas por la CDC

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON CATEacuteTER

bull Tromboflebitis supurada asociada a cateter

bull Complicaciones hematoacutegenas a distancia (principalmente endocarditis)

Tromboflebitis supurada Tambieacuten denominada ldquoseacutepticardquo es la inflamacioacuten de la pared de la vena causada por la

presencia de microorganismos la cual suele asociar trombosis pus dentro de luz

(ldquovena abscesificadardquo) inflamacioacuten perivascular bacteriemia persistente y elevada

morbimortalidad (Crowley et al 2008)

Clasificacioacuten

- Tromboflebitis supurada asociada a cateacuteter (TSAC) profunda si se trata de un CVC

- Tromboflebitis supurada asociada a cateacuteter perifeacuterica cuando se trata de accesos

venosos perifericos

Cliacutenica Ante un paciente con bacteriemia o fungemia persistente portador de un cateacuteter o que

lo haya tenido recientemente sin otro foco evidente de infeccioacuten endovascular debe

sospecharse la presencia de TSAC se acompantildea de

- Marcada afectacioacuten del estado general y con frecuencia signos de sepsis grave

- Persistencia de la bacteriemia varios diacuteas tras la retirada del cateacuteter y uso apropiado

de antimicrobianos

- Puede acompantildearse de eacutembolos pulmonares seacutepticos y otras infecciones

metastaacutesicas constituyendo en ocasiones su forma de presentacioacuten

En la TSAC profunda el paciente presenta los signos de sepsis grave con escasos

siacutentomassignos locales de infeccioacuten aunque a veces el paciente aqueja dolor en la

base del cuello fosa supraclavicular u hombro y se puede apreciar edema distal a la

vena comprometida o disfuncioacuten del cateacuteter Cuando la trombosis no es oclusiva puede

ser totalmente asintomaacutetica

Hallazgos del examen fiacutesico que pueden indicar la presencia de trombosis son

- Una diferencia de 2 cm en las circunferencias de los brazos medidas 5 cm por

encima del olecranon

- Distensioacuten venosa asimeacutetrica visible del toacuterax yo del brazo ipsilateral o contralateral

- Venas de la mano distendidas persistentemente tras la elevacioacuten del brazo

ipsilateral o contralateral

Pruebas diagnoacutesticas Para confirmar la sospecha cliacutenica se procede a solicitar las siguientes estudios

- Realizacioacuten de una ecografiacutea doppler del territorio venoso sospechoso para

confirmar la presencia y extensioacuten de la trombosis en la sospecha de TSAC Permite

diagnosticar la trombosis de la extremidad superior con una sensibilidad del 70-100

y una especificidad del 93 Es la prueba de eleccioacuten tanto para el diagnoacutestico

de la TSAC profunda que afecta a las venas centrales ldquomenos profundasrdquo como

yugular interna axilar subclavia (menos su parte interna) o femoral

El diagnoacutestico de trombosis ldquodefinitivardquo se realiza cuando se evidencia la suma de

- Un trombo (masa intraluminal ecogeacutenica)

- La no compresibilidad de la vena

- Patroacuten anormal de flujo venoso

Se considera un diagnoacutestico de trombosis ldquoposiblerdquo si cualquiera de los tres hallazgos

mencionados estaacute presente

Ante una ecografiacutea no concluyente o no diagnoacutestica para confirmar el diagnoacutestico hay

que recurrir a la TAC contrastada

El microorganismo responsable de la TSAC se identifica normalmente por los

hemocultivos

Tratamiento Los principios del tratamiento en la TSAC son

- Retirada del cateacuteter

- Instauracioacuten raacutepida de antimicrobianos por viacutea intravenosa y a altas dosis

- Considerar la anticoagulacioacuten

La duracioacuten oacuteptima de la terapia antimicrobiana de la TSAC no estaacute establecida Para la

TSAC profunda provocadas por S aureus o Candida spp se ha propuesto una terapia

intravenosa prolongada (duracioacuten miacutenima de 4-6 semanas tras la retirada del cateacuteter

comprometido) con objeto de erradicar posibles focos metastaacutesicos que se hayan

producido durante la bacteriemia o fungemia prolongada caracteriacutestica de la TSAC


Indicadores de estructura Estaacutendar ( ) Recursos humanos

personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA para su aplicacioacuten asistenciall gt 95

Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt 95 de los medicamentos expuestos en el PA gt 95 Disponibilidad de recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt 95

Recursos Organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt 95 Planilla de recogida de datos por paciente atendido 100 planillas introducidas en la Base de datos electroacutenicas 100

Indicadores de proceso Estaacutendar ( ) pacientes con correcta realizacioacuten de estudios microbioloacutegicos gt 95 pacientes con tratamiento antimicrobiano respaldado por antibiograma gt 95

Indicadores de resultados Estaacutendar ( ) pacientes con indicacioacuten de uso del cateacuteter venoso central 054 pacientes con bacteriemia asociada al cateacuteter (lt125 episodios 1000 dias o densidad de incidencia) lt 10

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PREVENCIOacuteN DE ULCERAS POR PRESIOacuteN EN PACIENTES CRIacuteTICOS


Dr Jorge Luis Pico Pentildea Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Joseacute Cairos Baacuteez Especialista de II Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Rafael Rodriacuteguez Garcell Especialista de II Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Herman Gonzaacutelez Reyes Especialista de I Grado en Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Servicio de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Podemos definir las uacutelceras por presioacuten (UPP) como toda lesioacuten isqueacutemica de la piel y

tejidos subyacentes con peacuterdida de sustancia cutaacutenea producida cuando se ejerce una

presioacuten prolongada o friccioacuten entre dos planos duros y tiene como consecuencia una

degeneracioacuten raacutepida de los tejidos (Coiffman 1994 Department of Health and Human

Services 2010)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Garciacutea D 2005) A) Criterios cliacutenicos Historia Cliacutenica

- Antecedentes patoloacutegicos personales y conocer tiempo y motivo de la lesioacuten del

paciente

- Calidad de vida (grado funcional basal) Funciones fiacutesicas actividades de la vida

diaria grado de autonomiacutea para la alimentacioacuten aseado vestido movilidad y

continencia de esfiacutenter

- Funciones cognitivas orientacioacuten capacidad de mantener conversacioacuten loacutegica

capacidad de conocer a las personas trastornos del humor alteraciones mentales

vida vegetativa

- Medicacioacuten anterior

- La UPP puede presentarse tanto como principal causa nosoloacutegica o como una

complicacioacuten dentro del contexto de otra patologiacutea de base

- Perdida motora y sensitiva (lesiones medulares politraumatizados extensas feacuterulas o

tracciones)

- Pacientes quiruacutergicos desnutridos albuacutemina seacuterica inferior a 38 gL deshidratado

peacuterdida 5 de su peso falta de vitamina C y de Zn o anemias que provocan hipoxia

tisular

- Faacutermacos sedantes analgeacutesicos corticoides citostaacuteticos secuelas por

psicofaacutermacos radioterapia espasticidad contracturas articulares

- Enfermedades que producen secuelas metaboacutelicas (diabetes obesos)

- Incontinencia urinaria o fecal

- Malos cuidados por falta de higiene (humedad en la piel por el propio sudor)

- Peacuterdida de elasticidad de la piel (ancianos)

- Deterioro del estado mental (neuroloacutegicos coma psiquiaacutetricos)

- Aacutengulo de la cabeza mayor de 30ordm

- Hipotensioacuten arterial

Cuadro Cliacutenico (Coiffman 1994)

Los siacutentomas asociados a las UPP son muy escasos Se invoca que las UPP se

producen en primer lugar en zonas con sensibilidad muy afectada como se

observa en las paraplejias algunos siacutendromes neuroloacutegicos o coma prolongado o

en segundo lugar porque se relacionan con los estados de postracioacuten o de

inhibicioacuten de las reacciones de defensas normales en siacutendromes tales como ciertas

neurosis depresivas en politraumatizados y en casos de anemias con grave

hipoproteinemia No obstante son de referir los siguientes - Dolor es raro y cuando surge es de escasa intensidad

- Exudado o supuracioacuten en relacioacuten directa a la extensioacuten de la escara con proceso

infeccioso asociado

- Olor desagradable que se percibe en relacioacuten con el tipo de infeccioacuten grado de

exudado y su mayor o menor retencioacuten en la escara

- Hemorragia eventual a partir del tejido de granulacioacuten y en relacioacuten con una

acentuada espasticidad en las paraplejias

Examen fiacutesico El aspecto cliacutenico de la lesioacuten estaacute en relacioacuten con la fase evolutiva en que se

encuentre

- Fase de eritema o flictena

- Fase de necrosis o escara

- Fase de ulceracioacuten y de granulacioacuten

- Fase ulcero-cicatrizal

Los sitios maacutes comunes donde se presentan las uacutelceras de decuacutebito se relacionan

con el aacuterea sobre los huesos cercanos a la piel como sacro trocaacutenter codo

talones tobillos hombros espalda y la parte posterior de la cabeza

El diagnoacutestico de una uacutelcera por presioacuten no presenta problemas si se recuerda que

un aacuterea de eritema que no blanquea con la presioacuten o ampollas sobre prominencias

oacuteseas constituyen ya una UPP (Garciacutea D 2005)

CLASIFICACIOacuteN

La clasificacioacuten maacutes aceptada seguacuten la gravedad es la propuesta por la Agencia para

Programas e Investigacioacuten de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for

Health Care Policy and Research (AHCPR) basada en la clasificacioacuten original de

Byrne y Feld que diferencia cuatro estadios

Cuadro 1 Clasificacioacuten de la evolucioacuten de las uacutelceras por presioacuten seguacuten Byrne y Feld

modificada por la Agencia para Programas e Investigacioacuten de los Cuidados de Salud de

Estados Unidos AHCPR) (Loacutepez-Ambit M 2004)

Estadio Caracterizacioacuten

I - Eritema que no palidece tras presioacuten Piel intacta (en

pacientes de piel oscura observar edema induracioacuten decoloracioacuten y calor local)

II - Hay dantildeo al tejido que se encuentra bajo la piel Peacuterdida

parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis dermis o ambas La piel se ampolla o forma una uacutelcera abierta El aacuterea alrededor de la ampolla puede estar roja o irritada

III - Peacuterdida total de grosor de la piel con lesioacuten o necrosis del

tejido subcutaacuteneo pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla La uacutelcera aparece como un craacuteter profundo

IV - Peacuterdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o

dantildeo muscular oacuteseo o de estructuras de sosteacuten (tendoacuten caacutepsula articular etc)

() El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necroacuteticos La identificacioacuten del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS - Hemograma con diferencial y eritrosedimentacioacuten - Glicemia creatinina proteinas totales y fraccionadas - Coagulograma - Cituria y Urocultivo - Cultivo de lesioacuten (realizarlo por biopsia que es una prueba maacutes fiel) o por frotis - Rayos X seguacuten el aacuterea afectada - Doppler vascular RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (GNEAUPP 2003) Las directrices generales sobre el tratamiento de las uacutelceras por presioacuten se presentan

ordenadas bajo los siguientes epiacutegrafes

1 Valoracioacuten

2 Alivio de la presioacuten en los tejidos

3 Cuidados generales

4 Cuidados de la uacutelcera

5 Colonizacioacuten e infeccioacuten bacteriana en las uacutelceras por presioacuten

6 Reparacioacuten quiruacutergica de las uacutelceras por presioacuten

7 Educacioacuten y mejora de la calidad de vida

8 Cuidados paliativos y uacutelceras por presioacuten

9 Evaluacioacuten indicadores y paraacutemetros

Valoracioacuten - Valoracioacuten inicial del paciente debe tener en cuenta

- Identificacioacuten del estado de la piel sequedad excoriaciones eritema maceracioacuten

fragilidad temperatura e induracioacuten Sensacioacuten de picor o dolor

- Prominencias oacuteseas (sacro talones tobillos codos y occipucio) Para identificar

precozmente lesiones y asociar intervenciones preventivas en todos los grupos de

riesgo

- Realice una historia y examen fiacutesico completos Prestar especial atencioacuten a

- Factores de riesgo y enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacioacuten

(alteraciones vasculares y del colaacutegeno respiratorias metaboacutelicas inmunoloacutegicas

procesos neoplaacutesicos psicosis depresioacuten senectud tabaco alcohol estado de

higiene)

- Tratamientos farmacoloacutegicos (corticoides antiinflamatorios no esteroideos

inmunosupresores faacutermacos citotoacutexicos)

- El uso de una escala de valoracioacuten de riesgo de desarrollar ulceras por presioacuten

puede ser de gran utilidad la escala de Norton predice cuales son los pacientes con

mayor probabilidad de desarrollar UPP inmovilizacioacuten mala nutricioacuten incontinencia

fecal y urinaria y disminucioacuten del grado de conciencia

Cuadro 2 Escala de Norton modificada por el INSALUD Estado fiacutesico

general Estado mental Actividad Movilidad Inconti-

nencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apaacutetico Disminuida Camina con ayuda Ocasional 3

Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o

fecal 2

Muy malo Estuporoso Comatoso Inmoacutevil encamado

Urinaria y fecal 1

Cuadro 3 Clasificacioacuten de riesgo

Puntuacioacuten Grado de riesgo 5 a 9 Muy alto

10 a 12 Alto 13 a 14 Medio

Maacutes de 14 Miacutenimo no riesgo

La valoracioacuten se realizaraacute al ingreso del paciente y con una revisioacuten perioacutedica cada 7

diacuteas despueacutes de la uacuteltima en caso de no observarse cambios relevantes

bull Cirugiacutea mayor

bull Aparicioacuten de isquemia por cualquier causa

bull Periodos de hipotensioacuten

bull Peacuterdida de movilidad de cualquier origen

bull Peacuterdida de sensibilidad de cualquier origen en los pacientes de alto riesgo o en los

pacientes ingresados en servicios de Cuidados IntensivosCiacuteticos

bull Valoracioacuten nutricional

bull Utilice un instrumento sencillo de valoracioacuten nutricional para identificar estados de

malnutricioacuten (caloriacuteas proteiacutenas nivel de albuacutemina seacuterica minerales vitaminas)

bull Valoracioacuten psicosocial

bull Examine la capacidad habilidad y motivacioacuten del paciente para participar en su

programa terapeacuteutico

bull Valoracioacuten de la lesioacuten por el especialista de Cirugiacutea Plaacutestica y Caumatologiacutea

Es importante la valoracioacuten y el registro de la lesioacuten al menos una vez por semana Esta

valoracioacuten debiera de incluir al menos los siguientes paraacutemetros

bull Localizacioacuten de la lesioacuten y clasificacioacuten-estadiaje I II III IV

bull Dimensiones Longitud-anchura aacuterea de superficie y volumen

bull Existencia de tunelizaciones excavaciones trayectos fistulosos

bull Tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesioacuten tejido necroacutetico tejido

esfacelado y tejido de granulacioacuten

bull Estado de la piel perilesional iacutentegra lacerada macerada ezcematizacioacuten celulitis

signos cliacutenicos de infeccioacuten local

bull Secrecioacuten de la uacutelcera escasa profusa purulenta hemorraacutegica y serosa

bull Dolor

bull Antiguumledad y curso-evolucioacuten de la lesioacuten

Alivio de la presioacuten sobre los tejidos Cada actuacioacuten estaraacute dirigida a disminuir el grado de presioacuten rozamiento y

cizallamiento Esta disminucioacuten se puede obtener mediante la utilizacioacuten de teacutecnicas de

posicioacuten y la eleccioacuten de una adecuada superficie de apoyo

Teacutecnicas de posicioacuten Con el paciente sentado

bull La posicioacuten de los individuos sentados debe de variarse al menos cada hora

facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos mediante cambio

postural o realizacioacuten de pulsiones

bull Si no fuera posible variar la posicioacuten cada hora deberaacute ser enviado nuevamente a la

cama o cuando se ha formado una uacutelcera sobre las superficies de asiento

Con el paciente encamado

bull No se deben apoyar sobre la ulcera por presioacuten o disminuir el tiempo de exposicioacuten

aumentando la frecuencia de los cambios Se puede utilizar una amplia variedad de

superficies de apoyo

En ambas posiciones

bull Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo

bull Siempre realizar un plan individualizado y escrito

bull Implicar a la persona cuidadora en la realizacioacuten de las actividades dirigidas al alivio

de la presioacuten

Superficies de apoyo Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles las superficies y los sistemas de

alivio de la presioacuten se produce una reduccioacuten del nivel de la presioacuten en los tejidos

blandos por debajo de la presioacuten de oclusioacuten capilar ademaacutes de eliminar la friccioacuten y el

cizallamiento

Superficies estaacuteticas

bull Colchonetas-cojiacutenes estaacutetico de aire

bull Colchonetas-cojiacutenes de fibras especiales (siliconizadas)

bull Colchonetas de espumas especiales

Superficies dinaacutemicas

bull Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire

bull Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire

bull Camas y colchones de posicionamiento lateral

bull Camas fluidificadas y bariaacutetricas

bull Camas que permiten el decuacutebito

Cuidados generales Prevencioacuten de nuevas lesiones por presioacuten Realizar higiene diaria con agua y jaboacuten

neutro seguacuten procedimiento asiacute como bantildeo local cuando

minus Se observe un aacuterea corporal huacutemeda La piel puede estar enrojecida y fisurada o

presentar un exantema rojizo

minus El paciente refiera molestias por humedad ndashropa de vestir o cama huacutemedas o friacuteas

escalofriacuteos

Al realizar la higiene

Eliminar pomadas y polvos

Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene

Aclarar y secar bien la piel entre los dedos y pliegues

Aplicar vaselina (para proteger contra el dantildeo enzimaacutetico por la saliva diarrea

drenaje de fiacutestula) tras la higiene diaria o bantildeo local en zonas potencialmente

huacutemedas

No masajear aacutereas rojaseritemas

Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas

Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad)

Si el paciente presenta incontinencia

Aplicar sonda urinaria externa o colocar bolsa de recogida en el perineacute

Proteger con pantildeales absorbentes

Cambiar inmediatamente el pantildeal huacutemedo

Prevenir y aliviar la presioacuten y el rozamiento con los materiales con que cuenta el

hospital almohadas colchones etc Use una superficie estaacutetica si el paciente

puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la uacutelcera o una

superficie dinaacutemica de apoyo colchones de aire alternante para enfermos de

medio y alto riesgo

Colocar almohadas para reducir la presioacuten

Vigilar sondas viacuteas centrales drenajes y vendajes evitando la presioacuten

constante

Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacioacuten

programada cada 2-3 horas durante el diacutea y cada 4 horas durante la noche

movilizar al silloacuten siempre que el estado del paciente lo permita procurar un

dispositivo de alivio Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo

Vigilancia especial - En las Prominencias oacuteseas (sacro talones caderas tobillos codos ) y pieles

secas con excoriaciones eritema maceracioacuten al lavarlas secarlas bien

- Vigilar especialmente aquellas zonas de la piel que anteriormente han existido

ulceras debido a que son pieles muy fraacutegiles y el riesgo de aparicioacuten de ulceras es

alto

- Zonas expuestas a humedad (por incontinencia transpiracioacuten estomas

secreciones y otros) maceran e irritan la piel

- No utilizar alcohol o lociones que lo contengan (alcohol de Romero taninos

colonias etc) porque resecan la piel

- No utilizar talcos porque produciraacute al mezclarse con el sudor una pasta que

produciraacute maceracioacuten de la zona provocando ulceras

- Utilizar si es posible productos con aacutecidos grasos hiperoxigenados en las zonas de

riesgo de desarrollo de uacutelceras por presioacuten cuya piel esteacute intacta

- Realizar suaves masajes o fricciones en piel intacta NO realizaacutendolo si existen

enrojecimiento o palidez Tampoco se debe realizar en prominencias oacuteseas

- Mantener la ropa de cama y del paciente limpia seca y sin arrugas

- Para evitar lesiones por friccioacuten se pueden utilizar los apoacutesitos principalmente no

adhesivos Hidrocolohides Hidrocelulares de poliuretano

- No utilizar vendajes protectores y si se utilizan cambiarlos diariamente Los vendajes

no dejan traspirar la piel y no se puede vigilar adecuadamente

- Aplicacioacuten de productos de proteccioacuten cutaacutenea si precisara

bull Drenajes Para evitar que la piel periulceral macere se utilizaraacuten las bolsas de

colostomia ileostomias nefrostomiasetc

bull El sudor Provoca un exceso de humedad importante principalmente en

pacientes con temperatura elevada Cambiaremos la ropa de cama tantas veces

sea necesario realizando la higiene y vigilancia de pliegues cutaacuteneos

Soporte nutricional

La dieta del paciente con uacutelceras por presioacuten deberaacute garantizar el aporte como miacutenimo

de (Schimdt 2002)

- Caloriacuteas (30-35 Kcal x Kgdiacutea)

- Proteiacutenas (125 - 2 grKgdiacutea)

- Minerales Zinc Hierro Cobre

- Arginina

- Vitaminas Vit C Vit A Complejo B

- Aporte hiacutedrico (1cc agua x Kcaldiacutea) (30 cc aguadiacuteaKg)

Soporte emocional CUIDADOS DE LA UacuteLCERA (National Guideline Clearinghouse 2006)

Uacutelcera de estadio I El cuidado local se ha de basar en aliviar la presioacuten en la zona afectada mediante

cambios de posicioacuten en el lecho

Colocar en decuacutebito supino Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente

- Una debajo de la cabeza

- Una debajo de los gemelos

- Una manteniendo la posicioacuten de la planta del pie

- Dos debajo de los brazos (opcional)

- No se debe producir presioacuten sobre talones coacuteccix sacro escaacutepulas y codos

Precauciones

- Mantener la cabeza con la cara hacia arriba en una posicioacuten neutra y recta de

forma que se encuentre en alineacioacuten con el resto del cuerpo apoyar las rodillas en

posicioacuten ligeramente flexionada (evitando la hiperextensioacuten) codos estirados y

manos en ligera flexioacuten

- Las piernas deben quedar ligeramente separadas

- Si la cabecera de la cama debe elevarse procurar que no exceda de 30ordm

- Evitar la rotacioacuten del trocaacutenter

- Evitar la flexioacuten plantar del pie

Colocar en decuacutebito lateral Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente


- Una apoyando la espalda

- Una separando las rodillas y otra el maleacuteolo externo de la pierna inferior

- Una debajo del brazo superior

- No se debe producir presioacuten sobre orejas escaacutepulas costillas crestas iliacuteacas

trocaacutenteres gemelos tibias y maleolos

Colocar en posicioacuten sentada Se acolcharaacute con almohadas de la forma siguiente

- Una detraacutes de la cabeza

- Una debajo de cada brazo

- Una debajo de los pies

- No se debe producir presioacuten sobre omoacuteplatos sacro y tuberosidades isquiaacuteticas

Precauciones

- La espalda quedaraacute coacutemodamente apoyada contra una superficie firme

- No se permitiraacute la situacioacuten inestable del toacuterax

- En pacientes que pueden levantarse al silloacuten o realizar alguacuten movimiento en la

cama se deberaacute ayudar y animar a realizar movimientos activos colocar soportes y

asideros que faciliten su movilizacioacuten

- Es importante que esteacuten sentados correctamente

- Los pies y manos deben conservar una posicioacuten funcional

- Los cambios posturales (siempre que no este contraindicado) los realizaremos

bull Cada 2-3 horas a los pacientes encamados siguiendo una rotacioacuten programada

e individualizada

bull Cuando este sentado las movilizaciones deben ser horarias Si puede realizarlo

autoacutenomamente ensentildee al paciente a movilizarse cada quince minutos

bull Cuando realicemos los cambios posturales debemos tener en cuenta los

siguientes puntos

bull No apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones ni prominencias oacuteseas

tambieacuten evitaremos el contacto directo entre prominencias oacuteseas utilizando

almohadas o cualquier superficie blanda

bull Tener presente las recomendaciones de salud laboral de coacutemo manejar pesos y

cargas

bull Vigilar el alineamiento corporal el equilibrio del paciente y la distribucioacuten del

peso

bull Procurar realizar las movilizaciones del paciente evitando el arrastre evitando las

fuerzas tangenciales la friccioacuten o cizallamiento

bull En decuacutebito lateral hay que evitar que sobrepase los 30ordm

bull Hay que evitar elevar la cabecera de la cama pero si hay que hacerlo que sea lo

miacutenimo posible (maacuteximo 30ordm) y durante el miacutenimo tiempo

bull No utilizar flotadores Producen edema y congestioacuten venosa facilitando la

aparicioacuten de UPP

bull Uso de medidas locales en el alivio de la presioacuten por ejemplo

bull Apoacutesitos que cumplan con los siguientes requisitos

bull Efectivos en el manejo de la presioacuten

bull Que reduzcan la friccioacuten

bull Permitan la visualizacioacuten de la zona lesional al menos una vez al diacutea

bull No dantildeen la piel sana

bull Ser compatibles con la utilizacioacuten de productos toacutepicos para cuidar de la piel

- Proteccioacuten local ante la presioacuten

- En los talones y regioacuten occipital se pueden utilizar apoacutesitos hidrocelulares

especiales para codos talones o guantes no esteacuteriles rellenos de agua

Uacutelcera en estadio II III y IV un plan baacutesico de cuidados locales de la debe contemplar

- Desbridamiento del tejido necroacutetico quiruacutergico quiacutemico autoliacutetico mecaacutenico

osmoacutetico o larval

- Limpieza de la herida

- Prevencioacuten y abordaje de la infeccioacuten bacteriana

- Eleccioacuten de un producto que mantenga continuamente el lecho de la uacutelcera huacutemedo

y a temperatura corporal

Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necroacutetico bien sea

como escara negra amarilla de caraacutecter seco o huacutemedo actuacutea como medio ideal

para la proliferacioacuten bacteriana e impide el proceso de curacioacuten

Limpieza de la lesioacuten Utilice como norma suero salino fisioloacutegico Use una presioacuten

de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus bacterias y restos de curas

anteriores pero sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano La

presioacuten de lavado maacutes eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la

que realizamos a traveacutes de una jeringa llena con 35 mL con una aguja o cateacuteter de

19 mm que proyecta el suero fisioloacutegico sobre la herida a una presioacuten de 2 kgcm2

Como norma no limpie la herida con antiseacutepticos locales (povidona iodada agua

oxigenada aacutecido aceacutetico solucioacuten de hiplocorito) o limpiadores cutaacuteneos Todos

son productos quiacutemicos citotoacutexicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede

provocar problemas sisteacutemicos por su absorcioacuten en el organismo

Prevencioacuten y abordaje de la infeccioacuten bacteriana

Tratamiento coadyuvante

- La terapia de cicatrizacioacuten asistida por vaciacuteo

- Sistemas de estimulacioacuten eleacutectrica y teacutermica

La colonizacioacuten y la infeccioacuten bacteriana en las ulceras por presioacuten - Todas las uacutelceras por presioacuten estaacuten contaminadas por bacterias En la mayor parte

de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacioacuten

bacteriana progrese a infeccioacuten cliacutenica (Livesley NJ 2005)

- El diagnoacutestico de la infeccioacuten asociada a uacutelcera por presioacuten debe ser

fundamentalmente cliacutenico Los siacutentomas claacutesicos de infeccioacuten local de la uacutelcera

cutaacutenea son

bull Inflamacioacuten (eritema edema tumor calor)

bull Dolor

bull Olor

bull Exudado purulento

La utilizacioacuten de antibioacuteticos debe realizarse conforme a las poliacuteticas antimicrobianas

del servicio y la institucioacuten y guiadas por los cultivos microbioloacutegicos y

antibiogramas

Terapia operatoria - Se deberaacute considerar la reparacioacuten quiruacutergica en aquellos pacientes con uacutelceras por

presioacuten en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional Del

mismo modo seraacute necesario valorar elementos como la calidad de vida riesgos de

recidiva preferencias del paciente etc junto a las posibilidades para ser candidato a

tratamiento quiruacutergico (inmovilidad posquiruacutergica evitando la presioacuten sobre la regioacuten

afectada nutricioacuten adecuada pacientes medicamente estables etc)(Revis 2005)

Terapia paliativa El que un paciente se encuentre en estado criacutetico con puntaje de APACHE elevado no

justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicioacuten de las uacutelceras

por presioacuten (Casimiro 2002 Ceballos Atrenzo 2003)

En el caso de que el paciente presente uacutelceras por presioacuten se deberaacute de actuar

- Planteando objetivos terapeacuteuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de

curacioacuten evitando en lo posible teacutecnicas agresivas

- Manteniendo limpia y protegida la herida para evitar el desarrollo de la infeccioacuten

- Seleccionando apoacutesitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para

evitar el disconfort causado por estos procedimientos

- Mejorando el bienestar del paciente evitaacutendole dolor e intentando controlar de

existir el mal olor de las lesiones (mediante apoacutesitos de carboacuten activado gel de

metronidazol)

- En situacioacuten criacutetica extrema seraacute necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente

Seguimiento al alta - Se reevaluaraacute por el Caumatologo y tendraacute seguimiento por grupo de asistencia EVALUACIOacuteN DE LOS RESULTADOS

Indicadores de estructura Estaacutendar ()

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Recursos humanos personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para poder aplicarlo gt 95

Recursos materiales Disponibilidad material desechable para curas 100 de colchoacuten antiescaraspaciente presente gt 95

Recursos organizativos plantilla de recoleccioacuten de datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100

Indicadores de procesos Estaacutendar () de pacientes con aplicacioacuten del protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100

Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes con alguna de las posibles causas nosoloacutegicas o como una complicacioacuten descritas en este protocolo que presentaron lesiones por presioacuten Poblacioacuten estudiada en la fecha en la que se hace el estudio (prevalencia puntual)

lt 25

pacientes en ventilacioacuten prolongada con lesiones por presioacuten y ecamamiento lt 50

pacientes con heridas por presioacutenfallecidos por esta causa lt 25

pacientes com UPP Nordm de enfermos ulcerados con UPP identificados de riesgo bajo pacientes ulcerados con UPP identificados de riesgo mediopacientes ulcerados con UPP identificados de riesgo altopacientes ulcerados

lt 15 lt 25 lt 50 lt 75

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2118-24

ANEXO Estadiacuteos de las uacutelceras por presioacuten

ESCARA Placa negruzca dura y muy adherida

ESTADIO I

Eritema cutaacuteneo que no palidece en piel intacta En pacientes de piel oscura observar edema induracioacuten decoloraciones calor local

ESTADIO II

Piel con solucioacuten de continuidad vesiacuteculas y flictenas Afecta a la Epidermis y Dermis superficial

ESTADIO III Peacuterdida total del grosor de la piel que implica lesioacuten o necrosis del tejido subcutaacuteneo que puede extenderse hacia abajo pero no llega a afectar muacutesculo ESTADIO IV Peacuterdida total del grosor de la piel con destruccioacuten extensa necrosis del tejido o lesioacuten en muacutesculo hueso o estructuras de sosteacuten

SEPSIS PUERPERAL

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Aleacutexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dra Daymara del Rio Bazaacuten Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia EXPERTOS EN VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Joseacute Oliva Rodriacuteguez Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesora Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dr C Blanca Manzano Ovies Especialista de II Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba Dra Ada Ortuacutezar Chirino Especialista de I Grado en Ginecologiacutea y Obstetricia Instructor del Hospital Gineco Obsteacutetrico Ramoacuten Gonzaacutelez Coro La Habana Cuba


Teleacutefono 876-1176 Actualizacioacuten enero del 2012

DEFINICIOacuteN Infeccioacuten del tracto genital que ocurre desde el periacuteodo trascurrido entre la rotura de

membranas o el nacimiento y los 42 diacuteas del pospartoSe trata de una infeccioacuten

quiruacutergica y puede tener lugar en la herida placentaria del parto normal en la

episiotomiacutea desgarro o cesaacuterea (Cunningham 2001 Saacutenchez Padroacuten 2011)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Fernaacutendez-Peacuterez 2005 Saacutenchez Padroacuten 2011)

- Presencia de uno o maacutes de los siguientes datos cliacutenicos

- Dolor peacutelvico

- Flujo vaginal anormal

- Flujo feacutetido transvaginal

- Retardo en la involucioacuten uterina

- Fiebre gt 38ordm C

- Presencia de SRIS asociado a foco infeccioso documentado en el tracto genital o

su sospecha (uno o maacutes de los siguientes) (Bryant 2007)

- Temperatura mayor de 38ordmC (o menor de 36ordmC)

- Frecuencia cardiacuteaca mayor de 90 latidosmin

- Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiracionesmin o PaCO2 lt 32 mmHg

- Conteo de gloacutebulos blancos mayor de 12000 cel mmsup3 menor de 4000 cel mmsup3 o

maacutes de 10 de formas inmaduras

- Presencia de sepsis severashock seacuteptico asociado a foco infeccioso documentado

en el tracto genital o su sospecha y expresado en los siguientes (Annane 2005)

- Disfuncioacuten orgaacutenica evidencias de perfusioacuten orgaacutenica alterada yo hipotensioacuten

arterial (presioacuten arterial sistoacutelica le 90 mmHg o una presioacuten arterial media lt 70

mmHg o una disminucioacuten de la presioacuten sistoacutelica de 40 mmHg o maacutes en adultos o

menos de 2 veces lo normal para la edad en relacioacuten a las cifras basales en

ausencia de otras causas de hipotensioacuten) que no responden al aporte adecuado de

volumen y necesidad de drogas vasopresoras

Las anormalidades en la perfusioacuten se manifiestan por (Vincent 2004)

- Relacioacuten PaO2FiO2 no superior a 280 (en ausencia de enfermedad pulmonar o

cardiovascular)

- Acidosis laacutectica

- Oliguria (diuresis menor de 05 mlkg de peso real al menos por una hora)

- Alteracioacuten aguda del estado mental

Cuadro cliacutenico (Norwitz 2010)

- Dependeraacute del sitio en el que se encuentre la infeccioacuten

- Endometrio pelvis mamas tracto urinario herida venas mamas pulmones

- Fiebre y escalofrios

- Dolor en flancos disuria

- Eritema signos flogiacutesticos y secrecioacuten de la herida quiruacutergica o episiotomiacutea

- Dolor abdominal venas de la pelvis palpables

- Loquios malolientes

- Congestioacuten yo eritema mamario

- Siacutentomas respiratorios tos dolor pleuriacutetico disnea estertores huacutemedos

CLASIFICACIOacuteN (Norwitz 2010)

- Endometritis posparto

- Absceso peacutelvico

- Infeccioacuten de la herida

- Infeccioacuten de la episiotomiacutea

- Infeccioacuten del tracto urinario

- Mastitis

- Tromboflebitis peacutelvica seacuteptica

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Sessler 2004)

- Hematoacutecrito hemoglobina leucograma con diferencial laacutemina perifeacuterica

- Conteo de plaquetas tiempo de protombina INR tiempo parcial de tromboplastina

fibrinoacutegeno

- Glucosa creatinina urea

- Gasometriacutea en sangre arterial y venosa mezclada (si cateacuteter de flotacioacuten

implantado)

- Ionograma

- Aumlcido laacutectico

- TGO TGP GGT FAL Bilirrubinas

- Estudios imagenoloacutegicos que se requieran radiografiacuteas (toacuterax abdomen simple)

ultrasonido abdominal tomografiacutea computarizada y cualquier otro estudio que sea

necesario para orientar u confirmar diagnoacutestico

- Cultivos de loquios herida quiruacutergica colecciones o secreciones con tincioacuten de

Gram

- Hemocultivos urocultivos

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Russell 2006 Saacutenchez Padroacuten 2011)

Primer esquema Antibioticoterapia inicial empiacuterica

bull Una Cefalosporina de 3era 4ta generacioacuten + Aminoglucoacutesido + Metronidazol

siempre por viacutea intravenosa

Cefalosporinas de III generacioacuten

bull Ceftriaxona (Rocephin Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 1 - 2 gdiacutea por viacutea IV

La infusioacuten continua es superior al bolo IV c12 h por sobrepasar este uacuteltimo la

capacidad de unioacuten a la proteiacutena transportadora

bull Cefotaxima (Fortun Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 3 -12 gdiacutea por viacutea IV

Cefalosporinas de IV generacioacuten

- Cefepime (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 2 g por viacutea IV EV8 - 12 h

Aminoglucoacutesidos

- Gentamicina (Ampolletas 10 mg 1 mL y 80 mg 2 mL) es el aminoglucoacutesido inicial

Dosis muacuteltiples Dosis carga de 2 mgkg por viacutea IV y seguir con 17 mgkg por viacutea IV

cada 8 horas Diluir en 50- 100 mL de solucioacuten salina y pasar en no menos de 30

minutos Si fallo renal ajustar dosis

Dosis uacutenica 51 mgkg por viacutea IVdiacutea (7 si el paciente estaacute criacutetico)

- Amikacina Bulbo 500 mg 2 mL Por considerarse un antibioacutetico estrateacutegico se

recomienda como segunda opcioacuten en sepsis por geacutermenes susceptibles si hay

resistencia a la gentamicina

Dosis muacuteltiples 75 mgkg por viacutea IV cada 12 h Diluir en 50-100 mL de solucioacuten

salina y pasar en no menos de 30 minutos Si fallo renal ajustar dosis

Dosis uacutenica 15 mgkgdiacutea por viacutea IV

Metronidazol Bulbo 500 mg 100 mL

Dosis de ataque 15 mgkgdiacutea por viacutea IV y seguir con 75 mgkgdiacutea por viacutea IV cada

6 horas No exceder 4 gramos en 24 horas Si fallo renal ajustar dosis

Si reaccioacuten secundaria a Penicilina o β - lactaacutemico usar

- Ciprofloxacina Bulbo 200 mg 100 mL 400 mg por viacutea IV cada 12 h (1200 mg24

h) en no menos de 30 minutos

Evolutivamente y teniendo en cuenta el comportamiento cliacutenico pueden considerarse

otras combinaciones terapeacuteuticas de no contar aun con los resultado microbioloacutegicos

Una vez recibido los cultivos y sus antibiogramas se tomaraacute en cuenta la respuesta

cliacutenica y el criterio microbioloacutegico para dirigir el tratamiento antimicrobiano especiacutefico

- Si se aiacutesla un germen en los cultivos realizados y la respuesta cliacutenica al tratamiento

empiacuterico inicial es buena se recomienda no cambiar antibioacuteticos aunque el estudio

de sensibilidad a los mismos no se corresponda

- Si aparecen nuevos signos de infeccioacuten o empeoran los existentes deben repetirse

las tomas de muestras para cultivo y aumentar el escaloacuten terapeacuteutico

Si es necesario valorar cambio de antibioacutetico por mala evolucioacuten cliacutenica y no hay

resultado de cultivos disponibles tomar conducta por consenso seguacuten los esquemas

terapeacuteuticos siguientes

Segundo esquema Forma de uso siempre por viacutea intravenosa

bull Ceftazidima (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 6 gd + Ciprofloxacina (considerar

como alternativos ceftazidima + amikacina)

Tercer esquema

bull Cefepime (Bulbo 1 g polvo liofilizado) Dosis 4 - 6 gdiacutea por viacutea IV si no ha sido

usado + droga asociada de ser necesario

bull Meropenem (Bulbo 05 y 1 g polvo liofilizado) Dolsis 3 gdiacutea por viacutea IV + otra

droga asociada de ser necesario

Cuarto esquema (Penicilinas con inhibidores de lactamasas)

- PiperacilinaTazobactam (Bulbo Piperacilina 1 g + Tazobactam 250 mg polvo

liofilizado) Dosis 300 mgkgdiacutea viacutea IV (en base a la Piperacilina) + otra droga

asociada de ser necesario

- Amoxicilinasulbactam (Bulbos amoxicilina (500 mg) + sulbactam (250 mg) Dosis

150 mgkgdiacutea por viacutea IV (100 mgkg de amoxicilina con 50 mgkg sulbactam) en

cuatro subdosis

El aislamiento de Staphylococcus aureus meticillin resistente (SAMR) obliga al

tratamiento en nuestro medio con Glicopeacuteptidos

- Vancomicina (Bulbo 500 mg) Dosis 30 mgkgdiacutea pir viacutea IV o 1 g en 3-4 subdosis

El aislamiento de Gram negativos multiresistentes principalmente Pseudomona

aeruginosa y Acinetobacter baumanni obliga al tratamiento con Meropenen o

Colistina

- Colistina (Polimixiacuten E) Se encuentra en el cuadro baacutesico nacional de medicamentos

como colistina para uso parenteral en forma de bulbos de 100 mg (1mg = 12 500

ud) y se presenta internacionalmente como colistimetato de sodio Dosis 3-5 mgkg

de peso dividida en 2 subdosis

Tratamiento meacutedico no medicamento

Medidas generales - Confeccionar la historia cliacutenica detallada luego del ingreso en la unidad

- Garantizar monitoreo cardiovascular continuo

- Crear un acceso venoso optar por una vena central (yugular interna

preferiblemente) para favorecer ademaacutes la disponibilidad de monitorizacioacuten de la

presioacuten venosa central (PVC)

- Monitorear los signos vitales cada una hora

- Medir diuresis miccional (si la paciente coopera) o mediante colocacioacuten de sonda

vesical en cuyo caso la medicioacuten seraacute horaria

- Colocar sonda nasogaacutestrica

- Tomar muestra de sangre a su llegada para exaacutemenes de laboratorio y realizacioacuten

de hemocultivos

- Realizar cultivos (hemocultivos y urocultivos) diarios y con antibiograma

- Realizar cultivo de las secreciones de la herida quiruacutergica o de drenajes

abdominales si los tuviera diariamente

- Realizar cultivo de secreciones respiratorias diariamente si la paciente estuviera

intubada

- Proteger la mucosa gaacutestrica con el empleo de sucralfato (tabletas 1 gsobres 1g) a

dosis de 1 g cada 6 horas

MEDIDAS ESPECIacuteFICAS Y DIRIGIDAS Estabilizacioacuten hemodinaacutemica fluidoterapia y soporte hemodinaacutemico (Vincent 2006)

- Una adecuada y temprana reposicioacuten de volumen es la piedra angular en la

terapeacuteutica de la sepsis grave el empleo de vasopresores sin alcanzar apropiadas

presiones de llenado cardiaco (indicado en situacioacuten de riesgo vital inminente)

puede incrementar la tensioacuten arterial media sin haber logrado una satisfactoria

replecioacuten vascular y facilitar los efectos adversos El objetivo de la fluidoterapia en la

sepsis grave es restablecer la perfusioacuten tisular (no alcanzar un valor hemodinaacutemico

fijo predeterminado)

- La calidad de los fluidos a infundir dependeraacute de la situacioacuten especiacutefica No existe

evidencia de superioridad entre coloides y cristaloides Pueden utilizarse como

expensaores plasmaacuteticos Solucioacuten Salina 09 Presentacioacuten Fcos 500 y 1000

mL Ringer Lactato gelatinas almidones (Ver anexo 1)

- Se debe descartar razonablemente situaciones de peacuterdidas liacutequidas o hemorragias

que causan hipotensioacuten por mecanismos distintos a la infeccioacuten grave En presencia

de hipotensioacuten arterial se administran 500-1000 ml (20 mLkg) de cristaloides o 300-

500 mL de coloides en 15 minutos Se puede repetir la carga de volumen en funcioacuten

de la respuesta y la estimacioacuten de la volemia asiacute como de la reserva cardiacuteaca y del

riesgo de desarrollo de siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo

- La reposicioacuten de volumen debe continuarse bajo la guiacutea de la PVC y el cateacuteter

central de flotacioacuten o Swan-Ganz

- El objetivo hemodinaacutemico inicial es una tensioacuten arterial sistoacutelica (TAS) ge 90 mmHg o

una tensioacuten arterial media (TAM) ge 65 mmHg Si tras la administracioacuten de 2 a 3 litros

de cristaloides o de 1 a 15 litros de coloides la presioacuten venosa central (PVC) es gt 8

mmHg y persiste la TAM lt 65 mmHg deben asociarse vasopresores

preferentemente noradrenalina a una dosis inicial de alrededor de 004 microgkgmin (8

mg de noradrenalina en 250 mL a 5 mLh) con incrementos de 5 mLh cada 5 a 10

minutos en funcioacuten de la respuesta hemodinaacutemica Se desaconseja la

administracioacuten de adrenalina en infusioacuten continua

- En caso de hipotensioacuten grave (TAS lt 70 mmHg o TAM lt 50 mmHg) puede iniciarse

la perfusioacuten de noradrenalina en fases precoces de la expansioacuten de volumen

cuando la PVC es auacuten lt 8 mmHg Una vez conseguida una TAS gt 90 o TAM gt 65

mmHg se podraacute considerar incrementar la dosis de infusioacuten de la noradrenalina si la

persistencia del lactato seacuterico elevado o la oliguria sugieren una mala perfusioacuten

tisular

- Una vez conseguida una PVC gt 8 mmHg y TAM ge 65 mmHg si la SvcO2 lt 70 o

el lactato seacuterico gt 3 mmolL o persisten otros signos de hipoperfusioacuten tisular podraacute

considerarse iniciar la perfusioacuten de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras

- Si el hematocrito en presencia de normovolemia es menor de 30 volL o la

Hemoglobina le7gdL indicar transfusioacuten de gloacutebulos rojos La administracioacuten de

plasma fresco congelado debe realizarse siempre y cuando se documente

deficiencia de factores de coagulacioacuten

Oxigenacioacuten

- Se recomienda proporcionar aporte suplementario de oxiacutegeno para mantener

saturaciones por pulsioximetriacutea superiores a 92 La decisioacuten de proceder a la

intubacioacuten endotraqueal y conexioacuten a ventilacioacuten mecaacutenica en pacientes con sepsis

grave o shock seacuteptico debe obedecer a los mismos criterios claacutesicos de soporte

ventilatorio pero debe ser precoz y con estrategia de ventilacioacuten pulmonar

protectora (Ver protocolo de VAM)

Otras medidas (Kumar 2009 Marini 2010)

- Glucocorticoides En pacientes con tratamiento esteroideo sisteacutemico croacutenico es

obligatorio administrar hidrocortisona intravenosa Puede considerarse la

administracioacuten de glucocorticoides en pacientes con hipotensioacuten refractaria a la

expansioacuten de volumen e infusioacuten de aminas a dosis altas La hidrocortisona (50 mg

intravenosa en bolo cada 6 horas o 100 mg intravenosos cada 8 horas)

- Anticuagulacioacuten Si no existe evidencia de cuagulopatiacutea debe administrarse

profilaacutecticamente heparina de bajo peso molecular

Terapia operatoria (Kimberly 2004 Guinn 2007)

- El foco seacuteptico de origen deberaacute se removido o eliminado previo a su traslado al

servicio de cuidados intensivos de nuestro hospital lo cual seraacute responsabilidad de

los especialistas de ginecobstetricia de los hospitales de procedencia Igualmente la

necesidad de reintervencioacuten deberaacute ser consensuada entre los obstetras de

asistencia nuestro servicio y deberaacute contar con la presencia en el quiroacutefano de un

cirujano de nuestra institucioacuten

Complicaciones potenciales (Saacutenchez Padroacuten 2011)

Se pueden identificar complicaciones variadas y en todos los sistemas y aparatos

siendo las mas frecuentes las siguientes

- Disfuncioacuten de muacuteltiples oacuterganos (DMO)

- Shock seacuteptico

- Siacutendrome de distress respiratorio agudo (SDRA)

- Insuficiencia renal aguda

- Neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten (NAV)

- Coagulopatiacutea aguda multifactorial

Criterios para alta o traslado - Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital

materno de procedencia si cumple con los siguientes criterios

- No evidencias de disfuncioacuten de oacuterganos

- Control de la sepsis

- Ventilacioacuten espontaacutenea

- Previa valoracioacuten y conocimiento de su obstetra de asistencia y comunicacioacuten al

PAMI Provincial


Hemoglobina le7gdL indicar transfusioacuten de gloacutebulos rojos

- La administracioacuten de plasma fresco congelado debe realizarse siempre y cuando se

documente deficiencia de factores de coagulacioacuten
















Criterios para alta o traslado Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital


- Ninguna evidencia de disfuncioacuten de oacuterganos




PAMI Provincial



personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en el contenido del PA para poder aplicarlo gt 95

Recursos materiales Disponibilidad de cateacuteteres para monitoreo invasivo de la hemodinamia gt 95

Disponibilidad material Gastable no reutilizable gt 95 de medios de cultivos microbioloacutegicos y antibiogramas gt 95


Indicadores de procesos Estaacutendar () con aplicacioacuten de la poliacutetica antimicrobiana seguacuten protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 de pacientes ingresadas seguacuten regionalizacioacuten del PAMI gt 90 de pacientes valoradas multidisciplinariamente 100

Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes que desarrollaron trastornos de la coagulacioacuten lt 20

de pacientes seacutepticas con sobrevida gt 50 de pacientes sin nuevas complicaciones seacutepticas ( NAV sepsis del tracto urinario asociada al cateacuteter) lt 50

ALGORITMO DEL USO DE ANTIBIOacuteTICOS () Con permiso Dr Alfredo Saacutenchez PadroacutenUCI del Hospital ProvFaustino Peacuterez Matanzas Cuba BIBLIOGRAFIacuteA Annane D Bellissant E Cavaillon JM(2005) Septic shock The Lancet 365 63 ndash 78pp

Embarazada o pueacuterpera con sepsis severa o choque seacuteptico

Eliminacioacutencontrol fuente seacuteptica

Antibioticoterapia precoz y empiacuterica

Obtener muestras para cultivos

Primer Esquema Ceftriaxona 2 - 4gdiacutea Cefotaxima 6 - 12 gdiacutea o Cefepime 4 - 6 gdiacutea + mgkg8 h o Gentamicina 2 mgkg (dosis carga) o Amikacina 75 mgkg12 h + Metronidazol15 mgkg (dosis ataque) seguir con 75 mgkg6 h Si intolerancia o alergia a Penicilina u otro β Lactaacutemico usar Ciprofloxacina 800ndash1200 mgdiacutea en subdosis cada 8-12 h24 h

No mejoriacutea cliacutenica

bull Tomar muestras de cultivos Tincioacuten de Gram si es posible teacutecnicamente

bull No suspensioacuten de antibioacuteticos si riesgo vital bull Con suspensioacuten de antibioacuteticos por 24-48 horas si no hay riesgo

vital T d l t i i i d N

Tercer esquema Cefepime 6 g diacutea + antibioacutetico asociado de ser necesario o Meropenem 3 g diacutea + antibioacutetico asociado de ser necesario

Cuarto esquema PiperacilinaTazobactam 300 mgkg (en base a la Piperacilinadiacutea + antibioacutetico asociado si necesario

Cunningham GF Gant FN Kenneth J Leveno LC Gilstrap JC Hauth K et al (2001)

common complications in pregnancy Section 7 Chapter 26 Puerperal infection

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Intensivos Polivalentes Hospital Universitario Faustino Peacuterez Matanzas

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evidence ndash based review Crit Care Med 32 (11 Suppl) 451 ndash 54pp

PREECLAMSIA GRAVE ECLAMPSIA




DEFINICIOacuteN La preeclampsia- eclampsia es una enfermedad sisteacutemica propia de la raza humana

que aparece despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten y que se caracteriza por

hipertensioacuten edemas y proteinuria pudiendo evolucionar hacia la convulsioacuten yo el

coma y en la cual su alteracioacuten patoloacutegica fundamental es un dantildeo orgaacutenico y

bioquiacutemico a nivel del endotelio vascular (Cifuentes 1994 Sibai 2002)

La preeclampsia-eclampsia forma parte de un espectro de condiciones conocidas como

desoacuterdenes hipertensivos o enfermedad hipertensiva del embarazo que tiene en

comuacuten la existencia de hipertensioacuten arterial Puede ocurrir antes o durante el parto o en

los primeros diacuteas del puerperio

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Cunningham1992 Oliva 1995 Gratacoacutes 2000)

- Hipertensioacuten arterial cifras elevadas de tensioacuten arterial de 140 90 mmHg o maacutes

en dos determinaciones consecutivas con intervalos de 6 horas o una toma uacutenica

de 160110 mmHg en ausencia de antecedentes de hipertensioacuten croacutenica y cuando

la hipertensioacuten aparece despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten

- Proteinuria 300 mg o maacutes en una muestra de orina de 24 horas

- Al menos uno de los siguientes criterios de gravedad

- Siacutentomas de disfuncioacuten del sistema nervioso central (SNC) visioacuten borrosa

escotomas cefalea severa alteracioacuten del nivel de conciencia

- Siacutentomas de distensioacuten de la caacutepsula de Glisson dolor severo en hipocondrio

derecho naacuteuseas o voacutemitos

- Dantildeo hepatocelular elevacioacuten de transaminasas al doble del valor de referencia del

laboratorio

- Hipertensioacuten arterial severa PAS ge 160 mm Hg o PAD ge 110 mm Hg en al menos

dos ocasiones separadas 6 horas entre siacute - Trombocitopenia lt 100000 plaquetas por mm3

- Proteinuria 2 g o maacutes en 24 horas

- Oliguria lt 500 mL en 24 horas

- Crecimiento fetal retardado severo

- Edema pulmonar o cianosis

- Accidente cerebrovascular

Cuadro cliacutenico (Botella 1982 Cifuentes 1994)

Ademaacutes de los siacutentomas y signos que conforman los criterios diagnoacutesticos se

describen

- Cefalea

- Epigastralgia

- Trastornos visuales escotomas visioacuten borrosa ceguera temporal

- Hiperreflexia osterotendinosa

- Oliguria

- Edemas en cara y manos y que no desaparece con el reposo

CLASIFICACIOacuteN (Cifuentes 1994 Grupo Nacional de Ginecologiacutea y Obstetricia1995)

La preeclampsia-eclampsia debe considerarse como una misma enfermedad por lo

que cualquier clasificacioacuten responde a fines didaacutecticos Claacutesicamente y atendiendo a la

magnitud de los siacutentomas y signos que la caracterizan se clasifica en

- Preeclampsia sin signos de agravamiento (leve)

- Preeclampsia con signos de agravamiento (grave)

- Eclampsia

Dentro de las formas graves de hipertensioacuten inducida por el embarazo admitidas en las

UCI se identifican cuatro subtipos de una misma entidad nosoloacutegica (Roberts 2003

Saacutenchez Padroacuten 2004 )

- Eclampsia

- Preeclampsia grave una variante de esta uacuteltima denominada

- Siacutendrome HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets)

- Preeclampsia sobreimpuesta

El siacutendrome HELLP representa una variedad de preeclampsia grave con anemia

hemoliacutetica no autoinmune plaquetopenia por consumo y trombosis sinusoidal con

isquemia o necrosis hepaacutetica periportal (Sibai 2002)

Se particulariza de la preeclampsia grave por presentar mayor riesgo de

complicaciones raacutepida evolucioacuten y elevada mortalidad materna y fetal

Cuadro Cliacutenico

Astenia anorexia adinamia nauseas persistentes voacutemitos dolor epigaacutestrico o

sangrado en mucosas con o sin hipertensioacuten arterial

Clasificacioacuten (Clasificacioacuten de Mississippi (Martin J)

- Plaquetopenia

- Clase 1 menor de 50000mm3

- Clase 2 51000 a 100000mm3

- Clase 3 101000 a 150000mm3

- Hemoacutelisis y disfuncioacuten hepaacutetica

- LDH igual o mayor de 600 UIL

- TGO TGP o ambas mayores de 40 UIL

Clasificacioacuten de Tennessee (Sibai B)

- Plaquetopenia Menor de 100000mm3



- TGP mayor de 70 UIL

- Formas Completas los tres elementos

- Formas Incompletas dos de los tres criterios

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS (Rubio

Lorente 2011)

Laboratorio Cliacutenico - Hematologiacutea Hemograma con diferencial frotis de sangre perifeacuterica

Coagulograma productos de degradacioacuten del fibrinoacutegeno (PDF)

- Hemoquiacutemica Glicemia creatinina urea bilirrubinas TGO TGP fosfatasa

alcalina LDH proteiacutenas totales y albuacutemina

- Otros Proteinuria de 24 horas determinacioacuten de magnesio seacuterico

- Gasometriacutea arterial e ionograma

Imaginologiacutea Rayos X de toacuterax

Ultrasonido abdominal y ginecoloacutegico

Tomografiacutea Computarizada (TC) si hay signos de focalizacioacuten neuroloacutegica o de

hipertensioacuten endocraneana

Otros - Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Zeeman 2006 Olarra 2011)

Objetivos 1) Prevenir las convulsiones

2) Controlar la hipertensioacuten

3) Interrupir la gestacioacuten

Tratamiento meacutedico medicamentoso En la preeclampsia grave y en la eclampsia

- Sulfato de Magnesio Faacutermaco de eleccioacuten (Aacutempulas de 1g 10 ) Dosis de 4 a 6

g en bolo al inicio diluidos en 100 mL de Solluciograven Salina 09 o Dextrosa 5 a

administra durante 30 minutos Se sigue con una infusioacuten continuacutea a razoacuten de 1g

por hora hasta completar 24 h (durante su uso deben vigilarse la diuresis los

reflejos y la frecuencia respiratoria) No hay unanimidad para su uso en la

preeclamsia leve

Tratamiento de la hipertensioacuten (Elliot 2001)

- Hidralazina (grado de recomendacioacuten A) Faacutermaco de eleccioacuten en la crisis

hipertensiva (Aacutempulas de 25 y 20 mg y tabletas de 50 mg) Dosis Por viacutea

intravenosa se administran 5-10 mg de inicio para mantener la TAD entre 90 y 100

mmHg pues descensos bruscos de la misma pueden reducir el flujo uacutetero-

placentario y provocar muerte fetal Esta dosis puede repetirse cada 15 a 20

minutos siempre en forma de bolos intermitentes aunque se puede administrar una

infusioacuten continua a razoacuten de 1-5 microgKgmin Por viacutea oral 25-50 mg cada 6-8 horas

hasta una dosis maacutexima es de 200 mg en 24 horas

- Labetalol (grado de recomendacioacuten A en la crisis hipertensiva) Presentacioacuten

bulbos de 100 mg Dosis Por viacutea intravenosa 10 mg al inicio seguidos de 20 mg a

los 10 minutos pudieacutendose continuar con dos dosis de 40 mg y hasta 80 mg de

no lograrse la respuesta esperada sin sobrepasar la dosis total de 220 mg por

episodio hipertensivo Se puede administrar en infusioacuten continua a razoacuten de 100

mg cada 6 horas Si no se logra el control de la TA se debe asociar otro faacutermaco

Por viacutea oral y como dosis de mantenimiento emplear 100 a 200 mg cada 6 u 8 h

- Nifedipina (Tabletas de 10 mg) Dosis inicial de 10-20 mg y dependiendo de la

respuesta se puede aumentar 10 mg cada 30 minutos Dosis de mantenimiento 10

a 20 mg cada 6 u 8 horas No debe utilizarse la viacutea sublingual y no debe asociarse

al Sulfato de Magnesio De ser necesario su empleo debe ser con precaucioacuten

- Nitroprusiato de sodio (Aacutempulas de 20 mg Dosis de 025 microgkgminuto por viacutea

intravenosa en infusioacuten aumentando 025 microgkgminuto cada 5 minutos hasta una

dosis maacutexima de 8-10 microgkgminuto Debe utilizarse en caso de refractariedad a los

otros faacutermacos o en caso de encefalopatiacutea hipertensiva por su conocida toxicidad

- Nitroglicerina (Aacutempulas de 5 y 25 mg) Dosis inicial de 5-10 microgkgminuto en

infusioacuten continua Aumentar la dosis cada 5 minutos hasta una dosis maacutexima de

100-200 microgkgminuto

- Metildopa (Tabletas 250 mg) No es de eleccioacuten para la preeclampsia grave ya que

no es un medicamento de accioacuten raacutepida Dosis no debe pasar de 2 g en 24 h

comenzando con 500 mg cada 6-8 h por viacutea oral

- Diureacuteticos (grado de recomendacioacuten B) Solo se indican en casos de edema

pulmonar Furosemida (Aumlmpulas de 20 y 50 mg) Dosis 05-2 mgkg pesodosis por

viacutea IV

Otros medicamentos - Fluidoterapia Se valoraraacute de acuerdo a vigilancia hemodinaacutemica llegando incluso

a monitoreo invasivo mediante la colocacioacuten de cateacuteter de flotacioacuten (Swan-Ganz)

tomando en consideracioacuten la complejidad de la administracioacuten de los fluidos La

calidad de los liacutequidos a infundir estaraacute en relacioacuten con las determinaciones de

electrolitos seriadas y estricto balance hidromineral

- Proteccioacuten gaacutestrica en el siguiente orden de prioridades

- Medicamentos que mejoran la defensa de la mucosa

- Sucralfato (Tabletas) o por sonda nasogaacutestrica el contenido del sobre de 1 g diluido

cada 6 horas

- Inhibidores de la bomba de protones

- Omeprazol (Bulbos 40 mg o caacutepsulas 20 mg) Dosis 20 mg por viacutea IV o por viacutea

oral una o dos veces al diacutea o

- Antagonistas de los receptores H2

- Ranitidina (Aacutempula 50 mg) Dosis 150 mg cada 12 horas por viacutea IV

Terapia operatoria ( Botella 1982 Oliva 1995)

- Interrupcioacuten de la gestacioacuten uacutenico tratamiento eficaz reconocido Se realizaraacute

dependiendo de la edad gestacional la madurez fetal y las pruebas de bienestar

fetal La presencia de CIUR define a la preeclampsia como grave

- Existen condiciones que impiden la conducta expectante en relacioacuten a la

interrupcioacuten de la gestacioacuten en la preeclampsia grave como son

- Eclampsia

- HELLP siacutendrome

- Edema agudo del pulmoacuten

- Transaminansas elevadas

- Hipertensioacuten grave sostenida

Tratamiento higieacutenicondashdieteacutetico - Vigilancia estricta meacutedica y de enfermeriacutea

- Medir signos vitales cada 1 hora o menos

- Diuresis horaria

- Balance hidromineral estricto

- Monitorizacioacuten cardiovascular continua

- Seguimiento de oxigenacioacuten por oximetriacutea de pulso o gasometriacutea

- Realizar fondo de ojo

- Indicar los exaacutemenes complementarios a su llegada a la UCI(Ver pruebas

diagnoacutesticas o confirmatorias)

En presencia de convulsiones (estado de eclampsia) a lo anterior se antildeade

Tratamiento de las convulsiones

- Sulfato de Magnesio Dosis de 6 a 7 g en bolo al inicio diluidos en 100 mL de

Solucioacuten Salina 09 administrados lentamente durante 20-30 minutos La dosis

de mantenimiento igual que la propuesta para la preeclampsia

- Diazepam (Aacutempulas 5 mg) Dosis 02 mgkg por viacutea IV

- Midazolan (Aacutempulas de 10 mg) Dosis 02 mgkg por viacutea IV

- Lorazepam (Aumlmpulas de 10mg) Dosis 01 mgkgh por viacutea IV

- Difenilhidantoniacutea soacutedica (Bulbo 250 mg) Dosis de 15 mgkg a pasar en 1 hora

Dosis mantenimiento 250 a 500 mg cada 6-8 horas o hasta alcanzar 17 mgKg peso

- Thiopental (Bulbo 50 mg) Dosis inicial 3- 5 mgkg por viacutea IV Dosis

mantenimiento 1 mgkgh en infusioacuten continua

Tratamiento higieacutenicondashdieteacutetico

bull Manejo de la viacutea aeacuterea mantenerla permeable y si es necesario proceder con

ventilacioacuten mecaacutenica (Ver criterios de intubacioacutenventilacioacuten en protocolo de

Ventilacioacuten Artificial)

bull Proteccioacuten de la paciente contra traumas derivados de caiacutedas mordeduras de la

lengua etc

Complicaciones (Botella 1982 Von Dadelszen 2009)

- Neuroloacutegicas Eclampsia hemorragia cerebral edema cerebral

- Cardiopulmonares Shock edema pulmonar derrame pleural derrame pericaacuterdico

- Renales Glomeruloendoteliosis necrosis cortical insuficiencia renal aguda

siacutendrome nefroacutetico

- Hematoloacutegicas volumen plasmaacutetico disminuido trombocitopenia hemoacutelisis

microangiopaacutetica coagulacioacuten intravascular diseminada

- Hepaacuteticas Hemorrragia subcapsular insuficiencia hepaacutetica aguda

- Oculares desprendimiento de retina

- Placentarias desprendimiento prematuro de placenta

Criterios para alta o traslado

Se trasladaraacute a la paciente hacia el servicio de Cuidados Perinatales de su hospital




- Control de la tensioacuten arterial


PAMI Provincial


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Disponibilidad material Gastable no reutilizable gt 95 Disponibilidad de equipo de Ecocardiografiacutea para monitoreo no invasivo de la hemodinamia gt 95


Indicadores de procesos Estaacutendar () con aplicacioacuten de la poliacutetica antimicrobiana seguacuten protocolo 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100 de pacientes ingresadas seguacuten regionalizacioacuten del PAMI gt 90


de pacientes preeclaacutempticas con sobrevida gt 95 pacientes preeclaacutempticas sin complicaciones asociadas a la hipertensioacuten gt 95

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ANEXOS Tabla resumen de tratamiento de la preeclampsia

TRASPLANTE RENAL POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dra Mercedes Herrera Vilches Especialista de II Grado en Nefrologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de Servicio de Nefsrologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Gerardo Borroto Diacuteaz Especialista de II Grado en Nefrologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar del Servicio de Nefrologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Bertha Gonzaacutelez Muntildeoz Especialista de I Grado en Nefrologiacutea Instructor del Servicio de Trasplantes de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN El trasplante renal con eacutexito es en la actualidad y desde hace antildeos la terapia de

eleccioacuten para la mayoriacutea de las causas de insuficiencia renal en la que estaacute indicado

(Martiacuten de Francisco AL 2005) Mejora la calidad de vida al prescindir de la

dependencia de la diaacutelisis y de las dietas rigurosas aumenta la supervivencia de los

pacientes y es el tratamiento maacutes econoacutemico cuando se compara con la diaacutelisis Es un

procedimiento rutinario y su aplicabilidad viene limitada por la disponibilidad de rintildeones

en relacioacuten con la demanda creciente de pacientes que lo precisan Existen dos

modalidades el donante cadaveacuterico y el donante vivo emparentado La opcioacuten del

trasplante donante vivo es una excelente alternativa pues permite una cirugiacutea reglada

puede llevarse a teacutermino en situacioacuten de prediaacutelisis y preferentemente estaacute indicada en

gente joven donde los resultados son maacutes beneficiosos (Magee C Pascual M 2004)

PROCESOS ASISTENCIALES INICIALES Manejo a su llegada a la UCI La entrada al aacuterea de Ingreso del trasplante se haraacute con bata gorro mascarilla y botas

Se mantendraacute aislado durante su estancia en la unidad Seraacute responsabilidad su

atencioacuten de forma conjunta por eacutel medico intensivista y el nefroacutelogo de trasplante

cumplimentaacutendose el protocolo terapeacuteutico que se detalla (Borroto2002)

El paciente llega del quiroacutefano con

- Cateacuteter arterial

- Tubo orotraqueal

- Sonda nasogaacutestrica

- Sonda urinaria

- Drenaje en el sitio quiruacutergico

- Cateacuteter venoso central

Monitorizacioacuten de signos vitales y paraacutemetros hemodinaacutemicos - TA debe mantener una PAM mayorigual que 90 mmHg

- Presioacuten Venosa Central (PVC) debe encontrase entre 11 y 14 cm de H2O

- Frecuencia Cardiaca dentro de los paraacutemetros normales

- Frecuencia Respiratoria dentro de paraacutemetros normales

- Temperatura

- Saturacioacuten Arterial de O2 mayor de 95

- Relacioacuten PaO2FiO2 mayor de 250

- Diuresis horaria

- Deacutebito por drenajes cada 1 hora durante primeras 24 h

El intervalo del control de constantes y drenajes se adecuaraacute a las necesidades

y circunstancias del paciente

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS A su llegada - Hematocrito

- Coagulograma

- Gasometriacutea arterial

- Ionograma

- Glucemia

- Azoados

Evolutivos - Cada 6 horas Ionograma gasometriacutea arterial y glucemia

- Diarios Hematocrito Leucograma con diferencial conteo de plaquetas creatinina

urea perfil hepaacutetico

- A las 24 h de realizado el trasplante Ultrasonido Doppler del injerto

El intervalo de realizacioacuten de complementarios asiacute como la realizacioacuten de otros

exaacutemenes se adecuaran a la evolucioacuten del paciente

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Monitorizacioacuten de la funcioacuten del injerto

- Control del volumen de diuresis el cual debe seguirse horario y permite el

reemplazo de volumen a traveacutes del siguiente esquema

Hidratacioacuten seguacuten diuresis

bull Si diuresis menor de 50 mLhora

Dextrosa 5 a 7 gotasmin a mantener vena

bull Si diuresis entre 50 y 200 mLhora reponer

- Igual cantidad a razoacuten de frac12 de dextrosa 5 + frac12 solucioacuten salina 09

bull Si diuresis mayor de 200 mLhora reponer

Las 45 partes a razoacuten de frac12 de dextrosa 5 + frac12 de solucioacuten salina 09

bull Antildeadir 1 aacutempula de gluconato de potasio (polisal) por cada 1000 mL de solucioacuten

administrada si el paciente orina

bull Si el gasto urinario se mantiene menor a 50 mlh con un volumen intravascular

adecuado estaacute indicado el uso de Furosemida 100 mg cada 6 h por viacutea IV

- Control del drenaje perirrenal El deacutebito desproporcionado de un liacutequido seroso

obligaraacute a descartar una fiacutestula urinaria o un linfocele El deacutebito hemaacutetico obligaraacute a

descartar una hemorragia

Evaluacioacuten de la deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten Mecaacutenica Artificial De recibirse el paciente ventilado

- Se procederaacute a evaluar deshabituacioacuten precoz (en primeras 12 h) de cumplir con los

criterios para ello (Ver protocolo de deshabituacioacuten ventilatoria del servicio UCI-5)

De recibirse extubado

- Se programaran medidas de fisioterapia respiratoria

Tratamiento inmunosupresor Los diversos faacutermacos o agentes se agrupan a grandes rasgos en cinco grupos

- Corticoesteroides

- Inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolimus

- Inhibidores de la siacutentesis de nucleoacutetidos Micofenolato Mofetil (MMF) Micofenolato

soacutedico con cubierta enteacuterica (EC-MFA) y Azatioprina

- Inhibidores del m-TOR o de la sentildeal de proliferacioacuten Siroacutelimus o Everoacutelimus

- Anticuerpos antilinfocitarios policlonales (ATG) o monoclonales anti CD3 (OKT3) o

anti receptor de IL-2 (Basiliximab Daclizumab)

En nuestro medio usamos los esteroides los inhibidores de la siacutentesis de calcineurina

los inhibidores de la siacutentesis de nucleoacutetidos y los anticuerpos policlonales en diferentes

combinaciones aplicadas de manera individualizada para cada paciente ( ver protocolo

de Grupo de trasplante)

Profilaxis antimicrobiana

bull Ceftriaxona 1 g por diacutea

bull Sulfaprim (480 mg) 1 amp por viacutea IV diario

bull Metronidazol 500 mg por via IV cada 8 h

bull Nistatina en suspensioacuten 30 mL por viacutea oral cada 6 h

bull Profilaxis con antivirales en este caso ganciclovir se realizara en los pacientes

que reciban el esquema de inmunosupresioacuten cuaacutedruple secuencial

Proteccioacuten gaacutestrica Omeprazol (Bulbo 40 mg) Dosis 20 mg por viacutea IV cada 12 h Nutricioacuten Se usa la viacutea enteral una vez restablecido el traacutensito intestinal A las 12 h se inicia la

ingesta de liacutequidos posteriormente se instaura de forma progresiva una dieta liacutequida-

blanda seguacuten tolerancia y en condiciones de maacutexima esterilidad En general en la

mayor parte de los pacientes la dieta es hiponatremica y con control inicial de la

ingestioacuten de proteiacutenas y alimentos que contengan potasio sobre todo en los pacientes

con retardo en la funcioacuten del injerto

Complicaciones Disfuncioacuten precoz del injerto (Borroto Diacutea Guerrero Diacuteaz 2002)

En el postoperatorio inmediato se denomina

Funcioacuten renal retardada Causas fundamentales

- Necrosis tubular aguda

- Reaccioacuten inmunoloacutegica de rechazo agudo acelerado

- Rechazo hiperagudo

- Obstruccioacuten del tractus urinario

- Oclusiones vasculares del injerto

- Hipovolemia

- Toxicidad por drogas (ciclosporina A)

Procederes para el diagnoacutestico y tratamiento de estas entidades seraacute Ausencia de diuresis inmediata

- Verificar permeabilidad de la sonda vesical

- Comprobar estado de la volemia

Siacute deacuteficit de la misma (PVC lt 8 cm H2O PAM lt 60 mm Hg PAS lt 80 mm Hg y

signos cliacutenicos de hipovolemia) administrar solucioacuten salina 09 hasta lograr los

paraacutemetros deseados

bull Si ambas condicionales son satisfactorias pensar en

- Necrosis tubular aguda postrasplante se define como la necesidad de diaacutelisis

en la primera semana postrasplante debido a un estado de oliguriaanuria con

persistencia de la insuficiencia renal Si bien es una complicacioacuten relativamente

frecuente en el trasplante renal de donante cadaacutever es muy excepcional en TR

de donante vivo

Factores de riesgo

bull Tiempo de isquemia friacutea prolongado (mayor de 24 h)

bull Tiempo de isquemia caliente secundaria prolongado (gt 60 minutos)

bull Deplecioacuten de volumen (PVC menor de 8 cm de agua)

bull Edad avanzada del receptor (mayor de 60 antildeos)

bull Edad avanzada del donante (mayor de 60 antildeos)

bull Sangrado yo inestabilidad del receptor durante el acto operatorio

bull Dificultades en la percusioacuten del oacutergano al desclampaje

- Complicaciones vasculares (ver complicaciones quiruacutergicas)

bull Oclusiones arteriales o venosas se descartan con la realizacioacuten del ultrasonido

Doppler

- Complicaciones uroloacutegicas (ver complicaciones quiruacutergicas)

bull A descartar con la realizacioacuten del ultrasonido Doppler

(Ambas condicionales a valorar y resolver con el equipo quiruacutergico formado por

cirujanos y uroacutelogos)

- Reaccioacuten inmunoloacutegica de rechazo

El rechazo es la principal complicacioacuten tras el trasplante renal Se puede clasificar

en

bull Hiperagudo ocurre en las 48 h tras la vascularizacioacuten del injerto y obliga a

su extirpacioacuten Con la prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la

incidencia ha disminuido hasta ser de 01-1

bull Rechazo agudo acelerado es muy parecido al hiperagudo pero aparece en la

1ordf semana postrasplante obligando igualmente a realizar la trasplantectomiacutea Una vez descartadas las complicaciones anteriores si se sospecha se realizaraacute una

biopsia renal debe sospecharse en receptores hiperinmunizados (maacutes de 50 de

sensibilidad en el momento del trasplante) o retrasplantados en cuyos casos como

prevencioacuten deben cumplimentarte los protocolos de inmunosupresioacuten establecidos (Ver

protocolo de trasplante renal)

Sospechar en presencia de - Fiebre

- Dolor y aumento de tamantildeo del oacutergano trasplantado

- Caiacuteda de la diuresis

- Ascenso o estabilizacioacuten de las cifras de creatinina

Complicaciones quiruacutergicas (Kamali K 2003)

minus Sepsis de la herida quiruacutergica valoracioacuten a cargo del equipo quiruacutergico

minus Trombosis arterial o venosa

1 Ausencia de diuresis

2 Hematuria (venosa)

3 Ausencia de pulsos en el miembro homolateral al trasplante (arterial)

4 Edema del miembro homolateral al trasplante (venosa)

5 Ultrasonido doppler con ausencia de vascularizacioacuten (perfusioacuten) del rintildeoacuten

trasplantado

Profilaxis 1 Se basa en una adecuada teacutecnica quiruacutergica y por lo tanto a desencadenar por el

equipo quiruacutergico

Conducta Valoracioacuten por el equipo quiruacutergico y trasplantectomia

bull Fiacutestula urinaria ( Singer J 2005) Salida de orina a traveacutes de la herida quiruacutergica

yo los drenajes o presencia de coleccioacuten en los ultrasonidos de seguimiento o

disfuncioacuten del injerto

Diagnoacutestico Anaacutelisis bioquiacutemico del liacutequido drenado (dosificacioacuten de creatinina en valores

superiores a los plasmaacuteticos no uacutetil en situacioacuten de NTA)

Conducta Valoracioacuten por el equipo uroloacutegico para diagnoacutestico topograacutefico y tratamiento

Complicaciones cardiovasculares (Marceacuten R2005)

2 Hipertensioacuten arterial se tratara si la PAM supera los 110 mmhg El tratamiento

hipotensor se individualizaraacute en funcioacuten de las necesidades del paciente de

eleccioacuten uno de los siguientes y si es necesario combinacioacuten de ellos

bull Antagonistas del calcio (amlodipino nifedipina)

bull Diureacuteticos

bull Betabloqueantes

bull Alfa-bloqueantes

En el posoperatorio inicial se intentaraacute evitar los IECA y los ARAII por el riesgo de

disfuncioacuten rena y del diltiazem y verapamil por la interaccioacuten con la

ciclosporinatacrolimus

Otras complicaciones

A valorar por los meacutedicos de asistencia

Complicaciones metaboacutelicas 3 Hiperglucemia Complicacioacuten muy frecuente en posoperatorio inmediato que

obedece a muacuteltiples causas siendo las maacutes frecuentes

bull Uso de esteroides y anticalcineuriniacutecos

bull Estress metaboacutelico

Se trata cuando la glucemia asciende por encima de 10 mmolL con insulina en forma

de bolos a dosis convencionales y en casos de mala respuesta se puede usar en

infusioacuten continua a dosis habituales Se realizara seguimiento estricto del

comportamiento de los niveles de glucemia

Criterio de traslado

El alta del paciente se valora a las 48 h de evolucioacuten en decisioacuten conjunta con el grupo

de trasplante

EVALUACION DE LOS RESULTADOS


personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenado en contenido del PA al momento de su aplicacioacuten gt95

Recursos materiales Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos seguacuten PA gt95 de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de los recursos para la aplicacioacuten de investigaciones gt95

Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla de recogida de datos por paciente atendido 100 Planillas ingresadas en la Base de datos electroacutenicas 100

Indicadores de proceso Estaacutendar () Pacientes con TxR con correccioacuten hidroelectroliacutetica seguacuten PA 100 Pacientes con TxR con Inmunosupresioacuten seguacuten el protocolo 100 Pacientes de con TxR con antibioticorapia seguacuten el protocolo 100

Indicadores de resultado Estaacutendar () Pacientes con TxR con estadiacutea en la UCI seguacuten el PA (le 48 h) gt95

con TxR que fallecieron en el posoperatorio en la UCI le 10

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TRASPLANTE ORTOTOacutePICO HEPAacuteTICO POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI

EXPERTOS DE VALIDIOacuteN INTERNA (Autores)

Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr C Armando B Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Manuel Lescay Cantero Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Fernando Gonzaacutelez Castillo Especialista de I Grado en Medicina Interna Instructor del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Joseacute A Copo Cuza Especialista de II Grado en Cirugiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales dell Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Anselmo Abdo Cuza Especialista de II Grado de Medicina Intensiva Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Centro de Investigaciones Meacutedico-Quiruacutergicas (CIMEQ) La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN El trasplante hepaacutetico es el tratamiento de eleccioacuten actual para un gran nuacutemero de

enfermedades hepaacuteticas agudas y croacutenicas es un procedimiento muy dinaacutemico y en

palabras de TE Starzl un ldquoproducto inacabadordquo Sigue siendo un reto meacutedico

formidable pero los avances en las teacutecnicas quiruacutergicas y anesteacutesicas en

inmunosupresioacuten cuidados intensivos infecciones asiacute como una estrecha colaboracioacuten

y una perfecta organizacioacuten de todos los profesionales que integran el equipo de

trasplante hacen que los resultados hoy diacutea sean oacuteptimos (Hospital Regional

Universitario Carlos Haya 2001)

Este protocolo es una guiacutea de referencia para todos los integrantes del equipo de

trasplante donde se indican las pautas de diagnostico y tratamiento aceptadas o

utilizadas en nuestro centro para el cuidado de los pacientes trasplantados de hiacutegado

CRITERIOS QUE PAUTAN LA ATENCIOacuteN La evolucioacuten inicial del trasplantado estaacute marcada por 3 hechos fundamentales

1 Estado preoperatoio del receptor - Clasificacioacuten de Child Pugh

- Estado nutricional

- Funcioacuten renal

- Funcioacuten pulmonar

2 Complejidad de la Cirugiacutea

- Tiempo quiruacutergico prolongado

- Sangrado y requerimientos transfusionales

- Siacutendrome de reperfusioacuten

- Necesidad de drogas vasoactivas

3 Calidad del oacutergano y funcioacuten inicial del injerto

- Donante de edad avanzada

- Uso de drogas vasoactivas en el donante

- Hipernatremia severa (Na mayor a 155 en el donante)

- Hospitalizacioacuten prolongada del donante

- Tiempos de isquemia prolongados

Estos tres factores seraacuten los que determinen el curso posoperatorio inmediato y en

definitiva la supervivencia a corto y medio plazo (Lapointe amp Goldstein 2008)

PROCESOS DE ATENCIOacuteN Conducta a su llegada a la UCI - Entrada al Aacuterea de Ingreso del trasplantado con bata gorro mascarilla y botas

- El paciente llega del quiroacutefano con

bull Cateacuteter arterial

bull Cateacuteter de Swan-Ganz

bull Tubo orotraqueal

bull Sonda nasosgaacutestrica

bull Sonda urinaria

bull Diferentes drenajes en abdomen (2 subfreacutenicos y 1 subhepaacutetico) Puede traer un

drenaje Kehr

bull Uno o maacutes cateacuteteres venosos centrales

bull Uno o maacutes cateacuteteres venosos perifeacutericos

- Se monitorizaraacute

bull Tensioacuten Arterial por meacutetodo no invasivo

bull Presioacuten capilar pulmonar presioacuten venosa central y SvO2 a traveacutes del cateter de

Swan-Ganz

bull Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria

bull Temperatura

bull Saturacioacuten Arterial de O2

bull Diuresis y deacutebito por drenajes cada 1 hora durante primeras 24 horas

El intervalo de control de constantes y drenajes se adecuaraacute a las necesidades y

circunstancias del paciente

- Controles del Laboratorio Cliacutenico

A su llegada

bull Hemograma completo

bull Coagulograma

bull Conteo de plaquetas

bull Glucemia

bull Creatinina

bull Ionograma


Los estudios evolutivos en las primeras 24 h se adecuaran a los hallazgos iniciales

y las correcciones que sean necesarios hacer

A las 24 horas


bull Estudio de coagulacioacuten

bull Dosificar factores de coagulacioacuten a 48 h de evolucioacuten y si no existe aporte previo

de plasma fresco

bull Bioquiacutemica sanguiacutenea que incluya perfil hepaacutetico y estudio de la funcioacuten renal

Las circunstancias cliacutenicas del paciente definen los Controles Analiacuteticos evolutivos

- Otros controles

bull Control microbioloacutegico y seroloacutegico si existe sospecha cliacutenica de infeccioacuten y no

mediante cultivos de vigilancia protocolizados

bull Estudios radioloacutegicos Radiologiacutea de Toacuterax a su llegada y posextubacioacuten

posteriormente se solicitan orientados por la cliacutenica

Objetivos del seguimiento en la UCI Control hemodinaacutemico - Mantener la TAM por encima de 60 mm Hg

- La Presioacuten Capilar Pulmonar (PCP) se mantiene entre 8 y 10 mm Hg evitando

tanto la hipovolemia (riesgo Insuficiencia Renal ) como la hipervolemia (riesgo de

eacutextasis en zona del injerto)

- Presioacuten venosa central debe mantenerse por debajo de 10 mm Hg

La gran mayoriacutea de los pacientes trasplantados son cirroacuteticos y su situacioacuten

hiperdinaacutemica se mantiene durante el postoperatorio

Habitualmente expresan un patroacuten de hipovolemia el aporte de soluciones parenterales

se adecuaran a los paraacutemetros hemodinaacutemicos y el comportamiento cliacutenico y la

decisioacuten de los liacutequidos a aportar se adecuaran a las condiciones del paciente con

balances fraccionados programados

Control respiratorio - Mantener una normal oferta de O2 a los tejidos

- Intentar alcanzar una relacioacuten PaO2FiO2 superior a 250 con la menor FiO2 y PEEP

posible

- Evaluar retirada precoz de la Ventilacioacuten Mecaacutenica

- El meacutetodo de retirada de la ventilacioacuten se ajusta al protocolo de la sala

- Tras la extubacion se colocaraacute Ventimask o Gafas Nasales SaO2 gt 94

- Ante toda taquipnea descartaremos hipoxia dolor acidosis metaboacutelica infeccioacuten

ansiedad y encefalopatiacutea

Control de la hemostasia - Durante las primeras 48 horas postransplante es frecuente el sangrado por deacuteficit en

la siacutentesis de factores o por hiperconsumo (sangrado posquiruacutergico elevado)

Ante toda hemorragia activa tras corregir coagulacioacuten no olvidar causas quiruacutergicas

- El aporte de hemoderivados estaacute indicado en las siguientes situaciones

bull Hb lt 85 gL

bull Trombopenia lt 20000mL

bull Tiempo de Protrombina por encima de 20 segundos

La situacioacuten cliacutenica es el mejor control para tomar decisiones en el aporte de

hemoderivados

Control del funcionamiento del injerto El funcionamiento del oacutergano trasplantado se valora mediante

- Monitorizacioacuten de la salida de bilis por el tubo de Kehr (cantidad y calidad)

- Controles bioquiacutemicos y de la coagulacioacuten

- Estado mental y otros signos de insuficiencia hepaacutetica

- Correccioacuten de la acidosis

- Metabolismo de la glucosa

Control de la infeccioacuten

bull Asepsia en el manejo del paciente

bull Gorro mascarilla bata botas y guantes para todo el personal en el Aacuterea de

Aislamiento

bull Extremos cuidados en el manejo de las viacuteas venosas y de la herida quiruacutergica

bull La retirada precoz del tubo orotraqueal disminuye incidencia de Neumoniacutea

Nosocomial

bull Prevenir las atelectasias disminuye las infecciones del aacuterbol bronquial

bull Retirar precozmente los drenajes sondas y cateacuteteres una vez que el paciente

no los requiera

bull Profilaxis antibioacutetica q uiruacutergica

- Se mantiene 48 h en pacientes no complicados y 5 diacuteas en el Trasplante de Alto

Riesgo

- Utilizar Amoxicilina-Sulbactam viacutea parenteral (ver protocolo del Servicio de

Trasplante)

COMPLICACIONES Las complicaciones en el posoperatorio inmediato se dividen en extrahepaacuteticas y

relacionadas con el aloinjerto A su vez pueden ser meacutedicas o quiruacutergicas (Mongea

2002)

Complicaciones de tipo extrahepaacuteticas

Complicaciones gastrointestinales - Sangrado digestivo La incidencia del sangrado gastrointestinal oscila entre 7 y 15

El diagnoacutestico de eleccioacuten y en muchas ocasiones el tratamiento es endoscoacutepico

Hacemos profilaxis del sangrado gastroduodenal con Omeprazol y Sucralfato a

dosis convencionales

- Sangrado intra abdominal Es la causa maacutes frecuente de reintervencioacuten No

siempre hay evidencia de salida de sangre por los drenajes El abdomen puede

retener grandes cantidades de sangre En general ante toda caiacuteda inexplicable de

hematocrito en el posoperatorio inmediato hemos de descartar sangrado

intraabdominal y valorar una posible reintervencioacuten Maacutes que el volumen de

sangrado va a ser la sospecha cliacutenica la que ponga en marcha las medidas

diagnoacutesticas y terapeacuteuticas La actuacioacuten ha de ser precoz para evitar el shock dado

que el hiacutegado trasplantado tolera muy mal la hipoxia - Pancreatitis aguda postoperatoria Es infrecuente aunque muy grave de

producirse suele estar en relacioacuten con endoscopias terapeacuteuticas o bien con

manipulacioacuten quiruacutergica intraoperatoria prolongada Debe sospecharse en todo

paciente con iacuteleo perpetuado en el posoperatorio y evolucioacuten toacuterpida

Complicaciones metaboacutelicas - Hiperglucemia es la complicacioacuten maacutes comuacuten en nuestros pacientes Es

favorecida por el estreacutes y el tratamiento esteroideo Usar Insulina en forma de bolos

a 01 udkgdosis

- Hipoglucemia es rara y hemos de vigilar su presencia como signo de fallo hepaacutetico

- Hipernatremia habitualmente presente muchas veces en relacioacuten a aporte

exoacutegeno (aporte de Na+ con las transfusiones de plasma crioprecipitados etc) Ser

cuidadosos en la correccioacuten del Na+ por el peligro de cambios de la osmolaridad

bruscos con el consiguiente dantildeo a nivel cerebral

- Hipocalcemia el Calcio ioacutenico suele estar descendido por efecto del Citrato de

los Hemoderivados

Complicaciones respiratorias

Existen factores preoperatorios favorecedores del desarrollo de este tipo de

complicaciones de hecho la enfermedad hepaacutetica en fase terminal puede asociarse a

disfuncioacuten pulmonar por siacutendrome hepatopulmonar o por afectacioacuten ventilatoria de tipo

restrictivo Se asocian a una elevada morbilidad y mortalidad postoperatoria (Sussman

2011)

- Atelectasias es favorecida por factores relacionados con una mecaacutenica ventilatoria

inadecuada principalmente la extubacioacuten prematura del enfermo tambieacuten influye el

dolor la retencioacuten de secreciones mucosas o la disminucioacuten del nivel de conciencia

El diagnoacutestico de sospecha es cliacutenico siendo la confirmacioacuten radioloacutegica Se

recomienda realizar una adecuada profilaxis mediante fisioterapia respiratoria

intensa y tratamiento adecuado del dolor en pacientes intubados se ha

recomendado el empleo de PEEP a un nivel bajo (2-5 cmH2O) para evitar efectos

deleteacutereos en la perfusioacuten del injerto En el paciente extubado se emplea de

ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva y en casos refractarios se recurriraacute a la intubacioacuten

endotraqueal y ventilacioacuten con presioacuten positiva intermitente y se realizaraacute

broncospia que permitiraacute evaluar de forma directa la luz del aacuterbol traqueobronquial y

la aspiracioacuten de secreciones bronquiales esta medida es bastante eficaz en

pacientes intubados

- Derrame pleural es la alteracioacuten pulmonar maacutes frecuente Suele ser derecho lo

cual puede explicarse debido a una lesioacuten o irritacioacuten del hemidiafragma homolateral

por su retraccioacuten durante la cirugiacutea El diagnoacutestico se basa en la sospecha cliacutenica

siendo confirmado por la radiologiacutea toraacutecica El tratamiento depende de la cuantiacutea

del derrame de su repercusioacuten ventilatoria y del estado cliacutenico del paciente no

suelen causar compromiso respiratorio y tienden a resolverse espontaacuteneamente

durante el primer mes tras la cirugiacutea En el caso de producir afectacioacuten moderada

del intercambio gaseoso se inicia tratamiento conservador basado sobre todo en

forzar la diuresis Si el derrame no se resuelve adecuadamente y restringe de forma

grave la funcioacuten ventilatoria del paciente se procede a su drenaje mediante la

colocacioacuten de un tubo toraacutecico

- Edema pulmonar su desarrollo suele relacionarse con sobrecarga de volumen

durante el periacuteodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato yo con la existencia de

disfuncioacuten cardiacuteaca El diagnoacutestico es cliacutenico y radioloacutegico siendo de gran ayuda los

datos obtenidos mediante el cateacuteter de arteria pulmonar El tratamiento difiere seguacuten

la causa que haya ocasionado el cuadro en general estaacute dirigido a forzar la

eliminacioacuten renal de liacutequidos mediante diureacuteticos sobre todo si existe evidencia de

sobrecarga previa de volumen y en caso de alteracioacuten de la contractilidad

miocaacuterdica pueden ser de ayuda los agentes inotroacutepicos en nuestro medio

dobutamina Es uacutetil el empleo de PEEP o la ventilacioacuten con CPAP seguacuten el paciente

esteacute intubado o no respectivamente dichas medidas tratan de evitar la progresioacuten

del edema y mejorar el intercambio gaseoso por el aumento de la presioacuten

espiratoria en la viacutea aeacuterea distal y por la mejoriacutea de la capacidad residual funcional

- Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto es una complicacioacuten poco frecuente

si bien su incidencia oscila entre 5 y 17 El factor precipitante suele ser la sepsis

aunque tambieacuten se han implicado otros como la infusioacuten masiva de fluidos falla

hepaacutetico ente otros su tratamiento consiste en corregir las causas y ventilacioacuten

mecaacutenica pulmonar controlada con estrategia protectora para el pulmoacuten con los

menores niveles de PEEP posibles

- Sepsis respiratoria es maacutes frecuentes en pacientes retrasplantados con

ventilacioacuten mecaacutenica prolongada reintubaciones yo postoperatorio complicado

Complicaciones renales - Fracaso renal agudo El primer signo de disfuncioacuten renal es la oliguria ademaacutes de la

diuresis en la valoracioacuten cliacutenica de la funcioacuten renal se evaluacutea la urea y creatinina

plasmaacuteticas teniendo en cuenta la posible alteracioacuten de la ureageacutenesis en los

pacientes con disfuncioacuten hepaacutetica asiacute como el posible descenso de la creatinina

plasmaacutetica por malnutricioacuten y agotamiento muscular nos puede llevar a estimar

erroacuteneamente en exceso la funcioacuten renal de forma anaacuteloga la elevacioacuten importante

de la bilirrubina en plasma interfiere con la medicioacuten de la creatinina plasmaacutetica

pudiendo inicialmente enmascarar una disfuncioacuten renal

Es maacutes confiable usar un paraacutemetro directo para determinar la funcioacuten renal

constituyendo el de eleccioacuten el aclaramiento de creatinina El tratamiento debe ir

dirigido a solventar la causa primaria responsable del cuadro cliacutenico asiacute como

intentar conservar una funcioacuten renal adecuada con medidas conservadoras

mantener normovolemia evitar faacutermacos nefrotoacutexicos (Lau 2011)

Si estaacute oliguacuterico con valores de presioacuten capilar pulmonar y PVC dentro de los

paraacutemetros normales y estabilidad hemodinaacutemica comenzar con furosemida en

bolos o en perfusioacuten continuaLa hemodiaacutelisis convencional es el meacutetodo de

depuracioacuten a utilizar cuando cumple con los criterios para ello previa valoracioacuten por

nefrologiacutea

Complicaciones neuroloacutegicas Usualmente el paciente se despierta 6-12 h tras la cirugiacutea a medida que la funcioacuten del

injerto va aclarando las drogas anesteacutesicas La valoracioacuten del estado neuroloacutegico es

muy importante ya que por un lado es un excelente indicador de la funcioacuten hepaacutetica y

por otro son muy frecuentes las complicaciones

- Alteracioacuten del estado de consciencia la encefalopatiacutea es la complicacioacuten

neuroloacutegica maacutes frecuente tras el THO Cliacutenicamente oscila desde cambios sutiles en

las funciones mentales superiores (confusioacuten leve alteracioacuten de la atencioacuten o la

memoria) hasta afectacioacuten cerebral difusa llegando al coma

En cualquier paciente que no despierta una vez finalizada la cirugiacutea y el tiempo

estimado de accioacuten de los faacutermacos usados por el anestesioacutelogo descartar

bull Lesioacuten cerebral isqueacutemica

bull Encefalopatiacutea hepaacutetica

bull Falla renal

Si tras despertar el deterioro es progresivo

bull Excluiremos mielinolisis central pontina

bull Rechazo del injerto

bull Hemorragia intracraneal

bull Toxicidad de inmunosupresores

bull Sepsis

No obstante la causa de la encefalopatiacutea suele ser multifactorial

- Convulsiones es la segunda complicacioacuten en frecuencia del sistema nervioso

central Pueden deberse a - Alteraciones electroliacuteticas

- Inmunosupresores (CsA y FK506 OKT3)

- Lesiones orgaacutenicas cerebrales

La causa maacutes usual es la administracioacuten de medicacioacuten inmunosupresora

(ciclosporina A FK506 0KT3) Es importante conocer la etiologiacutea para un adecuado

tratamiento Son frecuentes en relacioacuten con la administracioacuten de ciclosporina sobre

todo si existe hipomagnesemia aunque inusual se descartaraacute siempre una lesioacuten

de tipo estructural En su mayoriacutea son episodios aislados y autolimitados no

obstante si persisten varios minutos se pueden usar benzodiacepinas no existiendo

anticonvulsivante de eleccioacuten En pacientes con riesgo de recidiva se inicia

tratamiento con fenitoiacutena o fenobarbital aunque al ser inductores enzimaacuteticos

pueden disminuir los niveles de ciclosporina

Deben evaluarse con TAC craneal y EEG

- Enfermedad cerebrovascular Pueden ser a su vez de tipo isqueacutemico o

hemorraacutegico

Todo cuadro de descenso del nivel de conciencia con focalidad obligan a TAC urgente

- Agitacioacuten psicomotriz y psicosis aguda Muchos pacientes lo desarrollan

favorecidos por el ambiente y mala preparacioacuten psicoloacutegica

- Mielinolisis Pontina puede ser tanto central como extrapontina esta uacuteltima

caracteriacutestica de la neurotoxicidad por ciclosporina A en ocasiones se subestima al

manifestarse en el seno de otras complicaciones como sepsis o rechazo siendo con

frecuencia un hallazgo postmortem La etiologiacutea es incierta aunque lo maacutes frecuente

es su asociacioacuten a correccioacuten raacutepida de una hiponatremia prolongada siendo los

enfermos hepaacuteticos cirroacuteticos susceptibles al ser habitual en ellos la hiponatremia

dilucional eacutesta puede revertirse de forma abrupta por cambios en la natremia

peroperatorios administracioacuten de productos hemaacuteticos y bicarbonato soacutedico durante

la cirugiacutea disfuncioacuten renal Sin embargo este siacutendrome tambieacuten se describioacute en

ausencia de cambios en la natremia implicaacutendose a las variaciones en la

osmolaridad plasmaacutetica como etiologiacutea

El diagnoacutestico de sospecha se basa en la cliacutenica si bien eacutesta es muy variable

desde cuadriplejia el tiacutepico y poco frecuente siacutendrome de cautiverio hasta

alteraciones del habla ante la duda estaacute indicada la praacutectica de una resonancia

magneacutetica

bull Infeccioacuten del Sistema Nervioso Central La presencia de fiebre y cambios

neuroloacutegicos obligan a descartarla

Complicaciones cardiovasculares

bull Disfuncioacuten ventricular en el posoperatorio precoz este tipo de alteraciones

suelen relacionarse con patologiacutea cardioloacutegica preoperatoria del receptor el

fracaso cardiacuteaco postoperatorio es poco frecuente Es importante un estudio

cardiacuteaco preoperatorio oacuteptimo de estos pacientes para descartar anomaliacuteas en la

funcioacuten cardioloacutegica Tanto la hemorragia postquiruacutergica como el fallo primario

del injerto pueden ocasionar inestabilidad hemodinaacutemica con repercusioacuten

cardiovascular

bull Hipertensioacuten arterial es muy frecuente pudiendo estar en relacioacuten con dolor

hipoventilacioacuten fracaso renal toxicidad farmacoloacutegica se trata con las drogas

convencionales

bull Arritmias la maacutes comuacuten en el posoperatorio precoz es la bradicardia sinusal

aunque rara vez es sintomaacutetica

Complicaciones relacionadas con el injerto - Disfuncioacuten primaria se define como la falla hepaacutetica en el periodo postoperatorio

inmediato sin una causa demostrable (LapointeampGoldstein 2008) La presencia de

encefalopatiacutea hipoglucemia ausencia en la produccioacuten de bilis patroacuten bioquiacutemico

de citolisis alteracioacuten en los factores de coagulacioacuten ictero disfuncioacuten de

pareacutenquimas obligan a descartarlo El retrasplante es la uacutenica opcioacuten terapeacuteutic

- Dantildeo de preservacioacuten se manifiesta durante las primeras 72 h se expresa

inicialmente como una funcioacuten inicial muy pobre dado por el comportamiento del

perfil humoral con retardo en el descenso de enzimas hepatocelulares persistencia

de elevacioacuten de enzimas de colestasis persistencia de las alteraciones de la

coagulacioacuten con requerimientos de hemoderivados(Nissen 2005) Sus causas son

muacuteltiples y estaacuten relacionadas con caracteriacutesticas del donante y del receptor difiere

del fracaso primario en su severidad y la probabilidad de recuperacioacuten Se recupera

a partir de las 72 hrs

- Small for size siacutendrome es maacutes frecuente en pacientes que reciben un injerto

parcial (Split) se caracteriza por retraso de la funcioacuten de siacutentesis pobre produccioacuten

de bilis y colestasis

- Rechazo agudo del injerto se pone de manifiesto con cliacutenica de falla del injerto

fiebre leucocitosis y dolor en hipocondrio derecho El hiperagudo se presenta en

las primeras 48 h suele ser muy infrecuente y es mediado por anticuerpos

preformados El agudo es maacutes frecuente suele presentarse a partir del 7mo diacutea

cliacutenicamente se expresa con disfuncioacuten del injerto Tratamiento de rescate con

inmunosupresores (ver protocolo del servicio de Trasplante) Diagnostico con

biopsia y Ecografiacutea Doppler

Trombosis vasculares - Trombosis de la arteria hepaacutetica aunque rara es la complicacioacuten maacutes grave es el

origen de 10 de las fallas hepaacuteticas agudas Se presenta en varias formas

cliacutenicas si bien en 30 de los casos son asintomaacuteticos

- Fa lla he paacute tica fulminante

- Fa lla e n la e limina cioacuten biliar

- Bacteriemias de repeticioacuten

El tratamiento es el retrasplante aunque se puede intentar la revascularizacioacuten en el

quiroacutefano (con otro hiacutegado por si hay que retrasplantar) o mediante teacutecnicas de

radiologiacutea intervencionista La profilaxis con antiagregantes es el mejor tratamiento

manteniendo un cierto grado de hipocoagulabilidad el cual es a decisioacuten de

cirujanos de trasplante

- Trombosis de la vena porta Es menos frecuente suele ser insidiosa y bien

tolerada salvo que sea precoz y raacutepida en el posoperatorio inmediato pudiendo

ocasionar Insuficiencia Aguda Hepaacutetica

Complicaciones de la viacutea biliar

- Fuga biliar Es la maacutes frecuente en el postoperatorio inmediato obedece a

necrosis de la anastomosis por complicaciones vasculares y dificultades teacutecnicas

Muchas veces se ve cuando existe discrepancia en el diaacutemetro de la viacutea biliar del

receptor y el donante Cliacutenicamente se presenta con ictero fiebre dolor iacuteleo y se

puede ver salida de bilis por los drenajes o por la incisioacuten quiruacutergica

Se trata con correccioacuten quiruacutergica de urgencia

Otras recomendaciones terapeacuteuticas

- Tratamiento Inmunosupresor la inmunosupresioacuten despueacutes del trasplante hepaacutetico

se ha visto reorientada al objetivo de minimizar la toxicidad y mejorar la calidad de

vida En el postoperatorio inmediato la inmunosupresioacuten es decidida por el

Hepatoacutelogo del grupo multi disciplinario (Ver Protocolo de inmunosupresioacuten del

Servicio de Trasplante)

- Nutricioacuten la funcioacuten digestiva se recupera precozmente si no existe ninguna

complicacioacuten intraabdominal (hemoperitoneo fuga biliar etc) Normalmente a las

24-48 h el paciente trasplantado puede iniciar la alimentacioacuten enteral siendo posible

retirar la sonda nasogaacutestrica durante el 2do o 3er diacutea del posoperatorio Si existe una

derivacioacuten hepaticoyeyunal la alimentacioacuten enteral se diferiraacute hasta el 5to dia

siempre bajo el criterio de cirugiacutea En cuanto el enfermo sale del iacuteleo postquiruacutergico

se iniciaraacute dieta oral oacute enteral

- Sedo-analgesia es importante una buena analgesia para evitar atelectasias y

cuadros de agitacioacuten y desorientacioacuten (ver guiacutea de actuacioacuten del servicio)

Valoracioacuten del alta La de cis ioacuten de l a lta de l pa cie nte de s de la UCI s e a cue rda con e l e quipo de trasplante

La estancia media suele oscilar entre 48 horas y los 5 diacuteas



personal (Intensivista y personal auxiliar) entrenados en contenido del PA para permitir su aplicacioacuten correcta gt95

Recursos materiales

Aseguramiento instrumental y equipos meacutedicos gt95 de los medicamentos expuestos en el PA gt95 de recursos para la aplicacioacuten de las investigaciones gt95

Recursos organizativos Disponibilidad disentildeo organizativo para aplicar el PA gt95 Planilla recogida datos del PA por paciente atendido 100 planilla ingresada en la Base de datos electroacutenica 100

Indicadores de proceso Estaacutendar () pacientes operados Trasplante Hepaacutetico deshabituados de la Ventilacioacuten Artificial Mecaacutenica seguacuten el protocolo 100

pacientes sometidos a discusioacuten interdisciplinaria diaria con el GMD de Transplante 100

pacientes con Trasplante Hepaacutetico con estadiacutea en la UCI seguacuten el PA (le 5 diacuteas) gt90

Indicadores de resultados Estaacutendar () pacientes con Trasplante Hepaacutetico que presentaron nuevas complicaciones luego de ser recibidos desde el saloacuten lt 20

pacientes con Trasplante Hepaacutetico que presentaron com- Plcaciones seacutepticas durasnte su estancia en la UCI lt 10

pacientes con Trasplante Hepaacutetico que fallecieron en el posoperatorio lt 40

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Clin Proc 200378197ndash210

RECEPTOR DE INJERTO HEPAacuteTICO PROVENIENTE DEL QUIROacuteFANO

POSOPERATORIO INMEDIATO EN UCI FASES INICIAL INTERMEDIA FINAL

MONITOREO FUNCIONES

DETECCIOacuteN COMPLICACIONES

CONDUCTA INMEDIATA

HEMODINAacuteMICAS FC TA PwSv02 Diuresis

RESPIRATORIAS P02Fi02 pC02ETC02 Hb02

RENAL Diuresis Azoemia

MEDIO INTERNO Na KCl Ca Glicemia HCO3 arterial COAGULACIOacuteN ProtombinaKao-lin Plaquetas Factor II V VII

NEUROLOGICAS Despertar Puntos Glasgow

DIGESTIVO CalidadCantidad biacutelis Peristalsis

HipovolemiaHemorragiaHipervolemiaClaudicaci

SDRA postrans-fusionalAletectasiaNeumotoacuterax

Insuficiencia renal aguda

HipernatremiaHipocaliemiacalcemiaHiperhipoglicemiaAcidemiaalcalemia metab

Sangramiento hemodilucioacuten de factores

Encefalopatiacutea anoxometaboacute -licaHemorragia IC Fallo primaacuterio Injerto

Mal funcionalis-mo injertoIleo paraliacutetico

FluidosDrogas vasoactivasReintervencioacuten

Hipoventilacioacuten controlada+PEEPBroncoscopia Pleurotomiacutea

Tratar hipovole-miahipotensioacutenDiureacuteticos Hemo diaacutelisis Correccioacuten tras-tornos electrolit acidobaacutesicos Aporte Insulina Valorar shock

Reponer plaquetas factores de coagulacioacuten

Corregir medio internoValora-cioacuten neuroquiruacuter gica

Corregir medio internoDescartar procesos Intraabdominales

NUTRICIOacuteN

ANTIMICROBIANOS

INMUNO SUPRESIOacuteN

VIGILANCIA DE COMPLICACIONES

EVALUACIOacuteN Y SEGUIMIENTO

SI HEMODINAMIA ESTABLE

AUSENCIA DE ILEO Enteral

PROFILAXIS Amoxicillina+Sulbactan 3 gdiacutea

PRESENCIA DE SEPSIS SIN CULTIVO Carbapeneacutemico +Aminoglucoacutesido


Ciclosporina via oral 6 mgkg c12 hras seguacuten funcioacuten renal

6-Metil prednisolona 200 mg a las 12 hras del PO Reduccioacuten 40mgdia

Micofenolato-Mofetil 2 grsdia VO en 2 dosis

-Fallo primario de injerto -Rechazo agudo -Trombosis portaarteria hepaacutetica -Fuga biliar

-Sepsis -Colangitis -Hepatitis -Toxicidad farmacoloacutegica

DIARIO Bilirrubinas TGO TGP FAL GGTLDH Albuacutemina Cratinina Fact cuagII V VII Hemograma completo Ciclosporinemia Rx Toacuterax

A LAS 48 HRAS Ultrasonido Doppler

AUSENCIA DE COMPLICACIONES

MEJORIacuteADEL PERFIL

BIOQUIacuteMICO

Si Si

TRASLADO DE LA UCI

Si retardo en uso Ciclosporina Anticuerpos monoclonales

PRESENCIA DE ILEO Parenteral

POSOPERATORIO DE TIMECTOMIA EN MIASTENIA GRAVE

ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) DrC Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la APS Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Miguel Martiacuten Gonzaacutelez Especialista de II Grado en Cirugiacutea General Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Luis E Gonzaacutelez Espinosa Especialista de I Grado en Neurologiacutea Asistente del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN

La miastenia grave es un trastorno autoinmune adquirido de la transmisioacuten

neuromuscular en la cual el receptor de acetilcolina en la membrana postsinaacuteptica de la

placa motora es atacado por anticuerpos La enfermedad se caracteriza por debilidad

muscular que se exacerba con el ejercicio y puede evolucionar hasta la crisis

miasteacutenica episodio que puede comprometer la vida del enfermo (Bril 1998)

Desde los inicios del siglo pasado se asegura la relacioacuten entre el timo y la miastenia

graves por lo que se ha considerado la timectomiacutea como una importante accioacuten

terapeacuteutica

Fundamentacioacuten de la atencioacuten en la Unidad dde Cuidados Intensivos Dentro de los principales objetivos perseguidos al ingresar este tipo de pacientes en

una unidad de cuidados intensivos estaacute el diagnoacutestico precoz y tratamiento inmediato

de la crisis miasteacutenica del posoperatorio la vigilancia de la posible aparicioacuten de

hipoventilacioacuten o de atelectasias la deshabituacioacuten raacutepida y precoz de la ventilacioacuten

mecaacutenica artificial y la vigilancia de la aparicioacuten de complicaciones seacutepticas al

considerar que estos pacientes tienen determinado grado de inmunosupresioacuten al estar

tratado con medicamentos inmunosupresores desde tiempos atraacutes


bull Ver el protocolo sobre miastenia gravis del Servicio de Neurologiacutea

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Fundamentacioacuten de la timectomiacutea en miastenia graves Se han propuesto varias teoriacuteas con relacioacuten al mecanismo de accioacuten de la

timectomiacutea Una sostiene que elimina la fuente antigeacutenica ya que las ceacutelulas

epiteliales en el timo normal muestran semejanzas histoloacutegicas con las miocitos

embrionarios por lo que se les ha llamado ceacutelulas mioides pudiendo

diferenciarse en ceacutelulas de muacutesculos estriado identificaacutendose en sus receptores

la acetilcolina

Otro relaciona la proximidad de las ceacutelulas con linfocitos vecinos que serian

estimulados anormalmente con los receptores de acetilcolina

Se ha sentildealado que el timo libera una hormona propia que contribuye a la

produccioacuten de la enfermedad

En la actualidad es indiscutible que una vez realizado el diagnoacutestico de

miastenia graves la precocidad de la cirugiacutea influye en su evolucioacuten posterior

Preopleratorio Los autores coinciden en que en el protocolo perioperatorio de la timectomiacutea se incluya

minus Supresioacuten de drogas anticolinesteraacutesicas

minus Tratamiento con plasmafeacuteresis (5 sesiones de recambio de 2 litros de

plasma) o

minus Inmunoglobulina G endovenosa a 400 mgkgdiacutea por 3 diacuteas

El objetivo es que el paciente llegue mejor preparado a la intervencioacuten quiruacutergica y

evitar la temida crisis miasteacutenica del postoperatorio

Transoperatorio Seguacuten la viacutea de abordaje quiruacutergica

Timectomiacutea por viacutea tranesternal o estaacutendar

Timectomiacutea por miacutenimo acceso o viacutea videotoracoscOacutepica (VAPS)

Posoperatorio inmediato Recepcioacuten en la UCI procedente directamente del quiroacutefano

bull Siacute el paciente llega ventilado desde el saloacuten de operaciones se procede a la

deshabituacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica siguiendo los criterios claacutesicos (ver

protocolo de deshabituacioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica del Servicio de UCI-5)

bull Se continuacutea tratamiento especiacutefico con

Tratamiento meacutedico medicamentoso - Hidrocortisona (bulbo100 mg) Dosis 100 mg cada 6 horas viacutea IV con

disminucioacuten progresiva de la dosis hasta llegar al mantenimiento por viacutea oral

generalmente 1 mgkgdiacutea de Prednisona

- Inmunoglobulina G (Intacglobin frascos de 25 g y 3 g) Dolsis 400 mgkgdiacutea

disuelto en 500 mL de Dextrosa 5 por viacutea IV a pasar en no menos de 6 horas

al segundo y tercer diacutea del posoperatorio (sumadas a las 3 dosis que se

administraron en el periodo preoperatorio se completan las 5 dosis de

Inmunoglobulina G)

- La plasmafeacuteresis es una alternativa terapeacuteutica de no disponerse de

Inmunoglobulina G Se realizan 5 sesiones de recambio de 2 litros de plasma

cada vez


- Protector de la mucosa gaacutestrica Sucralfato 1 g cada 8 horas viacutea oral

- Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol 20 mg viacutea oral

- Anti-H2 Ranitidina 50 mg viacutea IV cada 12 horas o Cimetidina 300 mg viacutea IV

cada 12 horas)

Complicaciones potenciales 1 Crisis miasteacutenica Sepsis

2 Neumotoacuterax Derrame pleural

3 Atelectasia Sangrado mediastiacutenico

4 Hemotoacuterax Dehiscencia de esternoacuten

5 Lesioacuten del freacutenico Lesioacuten vascula

Cuidados mediatos posoperatorios Tratamiento meacutedico no medicamentoso 1 Una vez extubado se inicia tratamiento con aerosoles a presioacuten positiva intermitente

y fisioterapia respiratoria con inspirometriacutea incentivada 10 minutos cada 1 hora

2 Se mantendraacute atmoacutesfera huacutemeda durante las primeras horas para que garantice una

humectacioacuten adecuada de la viacutea aeacuterea

- Tratamiento higieno-dieteacutetico - En cuanto la viacutea oral este expedita se iniciara la alimentacioacuten por esta viacutea

- Monitoreo cardiovascular constante medicioacuten de diuresis y balance hiacutedrico estricto

- Realizacioacuten de estudios complementarios cada vez que sea necesario teniendo en

cuenta la evolucioacuten del paciente

- Hemograma


- Hemoquiacutemica

- Rx de toacuterax de manera obligada al ingreso despueacutes de pinzar sonda pleural (de

tenerla colocada el paciente) posterior a la retirada de la misma y antes de su

egreso de la unidad

- En caso de existir dolor se tratara de acuerdo con el protocolo de analgesia y

sedacioacuten

- Siacute a las 24 horas de operado se evidencia reexpansioacuten pulmonar y no existe

evidencia de sangramiento activo se retira la sonda de pleurotomiacutea o drenaje

toraacutecico

- Ante la aparicioacuten de sepsis se emplearaacuten antibioacuteticos seguacuten protocolo de la unidad


- Se trasladaraacute a la sala de Neurologiacutea cumplidas 72 horas del posoperatorio

ventilando de manera espontaacutenea sin tubo toraacutecico ni evidencia alguna de sepsis


BIBLIOGRAFIacuteA

Amaro Hernaacutendez A Peacuterez Nellar J Lloreacutens Figueroa JA (1997) Caracteriacutesticas

cliacutenicas de 217 pacientes miasteacutenicos clasificados de acuerdo con la histologiacutea

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af-ter open and thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis Surg

Endosc222470-77pp


personal calificado disponible para la aplicacioacuten del PA gt95 Recursos materiales

disponibilidad estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90 disponibilidad equipos meacutedicos para la aplicacioacuten del PA ge 90 disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90

Recursos organizativos disponibilidad de la Planilla de Recoleccioacuten Datospaciente 100 disponibilidad Base de Datos para procesar la informacioacuten 100 Indicadores de procesos Estaacutendar pacientes timectomizados ingresados inmediatamente al salir saloacuten 100

pacientes deshabituacioacuten de la VAM seguacuten protocolo en cada pacientes 100

pacientes con Intacglobin a 24 horas de su estadiacutea en UCI 100 pacientes con fisioterapia respiratoria inmediata a la retirada del tubo endotraqueal 100

pacientes con analgesia eficaz de acuerdo Al PA 100 Indicadores de resultados Estaacutendar

pacientes operados con complicaciones seacutepticas lt1 operados con crisis miasteacutenica en el posoperatorio inmediato lt5

operados fallecidos en el posperatorio inmediato en UCI lt5

Barcena Llona J amp Zarranz Imirizaldu JJ (2002) Miastenia Gravis diagnoacutestico y

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2128

Werneck LC Cunha FM Scola RH (2008) Myasthenia Gravisa retrospective study

comparing tymectomy conservastive treatment Acta Neurolscand 10141

ANEXO

Posoperatorio de Timectomiacutea

Deshabituacioacuten de la Ventilacioacuten

Inmuno supresioacuten

Esteroides (Hidrocortisona 100 mg c6 h con reduccioacuten gradual hasta dosis de mantenimiento conPrednisona oral)

Inmuno modulacioacuten

Medidas generales

Intacglobiacuten (400mgkgd en 500ml de Dextrosa 5 EV en 6 horas por los 2 primeros dias del posoperatorio cumpliendo junto a las 3 dosis preoperatorios 5 dosis de tratamiento)

O Plasmafeacuteresis

2 sesiones de recambio 2 litros de plasma sesioacuten (los 2 primeros dias del posoperatorio cumpliendo junto a las 3 sesiones preoperatorios 5 dias de tratamiento)

Monitorizacioacuten continua Balance hiacutedrico estricto Medidas antiescaras Fisioterapia especiali-zada precoz Soporte nutricional Proteccioacuten de la mucosa gaacutestrica Antimicrobianos si fuera necesario

Posextubacioacuten Aerosolterapia intermi-tente + Fisioterapia respiratoria Inspiro-metriacutea incentivada

Traslado a sala de neurologiacutea a las 48 horas de estadiacutea en UCI

iquestComplicaciones

SI NO

Crisis miasteacutenica

Aplicar protocolo de Crisis miasteacutenica

Otras Tratamiento especiacutefico

CRISIS MIASTEacuteNICA

ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores)

Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Profesor Titular Doctor en Ciencias Meacutedicas MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la APS Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA DrC Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Miguel Martiacuten Gonzaacutelez Especialista de II Grado en Cirugiacutea General Profesor Auxiliar del Servicio de Cirugiacutea General del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Luis E Gonzaacutelez Espinosa Especialista de I Grado en Neurologiacutea Asistente del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN

La miastenia graves es una enfermedad auto inmune que afecta la unioacuten

neuromuscular en la que se producen anticuerpos contra los receptores nicotiacutenicos de

acetilcolina situados en la placa motora de los muacutesculos esqueleacuteticos Se considera que

el paciente estaacute en crisis miasteacutenica cuando se produce exacerbacioacuten de la debilidad

muscular comprometiendo el fuelle toraacutecico o la deglucioacuten o ambas lo que requiere

soporte respiratorio o nutricional o ambos (Harrisson 2010)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Barcena Llona 2002)

Cliacutenicos

- El paciente exhibe dificultad respiratoria que puede ser el resultado de la

incapacidad para mantener permeable la viacutea aeacuterea o de la debilidad de los muacutesculos

inspiratorios

- Con frecuencia la viacutea aeacuterea se obstruye por secreciones que el paciente es incapaz

de expulsar porque la tos es ineficaz incluso aunque la viacutea aeacuterea esteacute permeable

- Los muacutesculos utilizados para la inspiracioacuten (los intercostales el diafragma) pueden

estar demasiado deacutebiles para crear una adecuada presioacuten inspiratoria negativa

(mayor que -20 cm H2O) o una capacidad vital forzada (CVF) mayor que 15 mLkg

peso

- Se aprecia aumento de la frecuencia respiratoria con empleo de muacutesculos

accesorios de la ventilacioacuten movimiento abdominal paradoacutejico y evidencias de

fatiga

- Incremento de la voz nasal

- Disfagia

- Exacerbacioacuten de la debilidad muscular con predomino proximal (musculatura

cervical y cintura escapular) aunque tambieacuten se presenta distalmente Se aprecia

debilidad de los muacutesculos oculares expresado por ptosis palpebral y diplopiacutea

- No hay trastornos de los reflejos osteotendinosos ni de la sensibilidad

Diagnoacutestico diferencial Si el paciente lleva tratamiento con drogas anticolinesteraacutesicas es importante establecer

el diagnoacutestico diferencial con la crisis colineacutergica ejercicio muy difiacutecil y que en el

orden praacutectico asumimos como que coexisten en consecuencia nuestra primera accioacuten

es suprimir estas drogas pero la prueba con edrofonio (2 mg IV) empeora los siacutentomas

en la crisis colineacutergica y mejora los correspondientes a la miastenia Nuestros

resultados han sido excelentes con este enfoque inspirado en la base auto inmune de la

fisiopatogenia no obstante otros grupos continuacutean usando drogas colineacutergicas hasta en

este estadio de la enfermedad (Vincent 2002)

CASIFICACION DE OSSERMAN (Vincent 2001)

Clase I Ocular (Ptosis diplopia)

Clase IIa Generalizada ligera Compromiso difuso moderado de muacutesculos

esqueleacuteticos sin deacuteficit respiratorio (Debilidad generalizada ptosis

diplopia)

Clase IIb Generalizada moderada Compromiso muscular severo asociado a

compromiso ocular (Debilidad marcada problemas de disfagia

disartria masticacioacuten y oculares)

Clase III Aguda fulminante Compromiso muscular raacutepidamente progresivo

asociado a compromiso ocular y de muacutesculos bulbares (Se asocia

deacuteficit respiratorio)

Clase IV Severa tardiacutea Miastenia croacutenica con severo compromiso muscular

difuso ocular y bulbar resultante de la gradual progresioacuten de los tipos I

II III

Grado V Miastenia aguda con severo compromiso muscular difuso ocular y

bulbar resultante de la aparicioacuten de novo de la enfermedad

Grado VI Miastenia neonatal observada en hijos de madres miasteacutenicas

DIAGNOacuteSTICO DE LA CAUSA DESENCADENANTE (Colectivo de autores 2001)

Otro aspecto que se debe tratar es identificar la causa que desencadenoacute la crisis y de

ser posible actuar sobre ella Se identifican frecuentemente

bull El periodo menstrual de la mujer

bull Embarazo

bull Crisis de asma

bull Proceso seacuteptico

bull Drogas

bull Aminoglucoacutes idos

bull Fenotiacinas

bull Quinidina

bull Litio

bull Lidocaiacutena

bull Magnesio

6 Supresioacuten de los anticolinesteraacutesicos

7Afecciones endocrinas asociadas (las enfermedades tiroideas tienen relevancia)

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Bedlack 2000)

Atencioacuten inicial bull A su llegada a la unidad

- Suspender de manera inmediata el tratamiento con drogas anticolinesteraacutesicas si el

paciente las estaba recibiendo

- Iniciar el tratamiento meacutedico medicamentoso especiacutefico

bull Inmunoglobulina G (Intacglobin) (Fcos de 25 y 3 g) 400 mgkg de pesodiacutea

diluidos en 500 mL Dextrosa 5 por viacutea IV a pasar en no menos de 6 horas

Generalmente se usa por 5 diacuteas En casos muy puntuales donde aun no se ha

recuperado objetivamente la debilidad muscular o donde no se ha podido iniciar

o avanzar en la deshabituacioacuten de la ventilacioacuten artificial se prolonga el

tratamiento hasta 10 diacuteas

bull Plasmafeacuteresis alternativa terapeacuteutica en caso que no disponer en esos

momentos de la Inmunoglobulina G por viacutea IV se realizan 5 sesiones de

recambio de 2 litros de plasma en cada sesioacuten

bull Esteroides (Hidrocortisona Bb 100 mg) 100 mg por viacutea IV cada 6 horas para

comenzar e ir reduciendo hasta lograr dosis de mantenimiento equivalente a 20

mg de prednisona por viacutea oral en una sola dosis

Tratamiento de la refractariedad de la crisis (Mustelier Fernaacutendez 1999)

La refractariedad de la crisis se expresa en la mayoriacutea de los casos por la

imposibilidad de separar de la ventilacioacuten mecaacutenica al paciente miasteacutenico

- Determina prolongar hasta 10 diacuteas el uso de inmunoglobulina por viacutea IV)

- Exige introducir en el tratamiento la Azatioprina (Tabl 50 mg) 50 mgdiacutea por viacutea

oral y se va incrementando la dosis hasta alcanzar 2 a 3 mgkg de pesodiacutea

teniendo la precaucioacuten de que el conteo leucocitario no sea inferior a 3 000

- Tambieacuten se puede recurrir seguacuten particularidades evolutivas de cada caso a otras

medidas entre las que se destacan plasmafeacuteresis (ya sentildealada) Ciclosfosfamida

o Ciclosporina en combinacioacuten con los esteroides

bull Seguimiento En muchas ocasiones con la iniciacioacuten raacutepida y precoz de la terapeacuteutica el paciente

comienza a mejorar ostensiblemente y se aborta la necesidad de ventilacioacuten

mecaacutenica artificial el soporte nutricional o uno de ellos

- La vigilancia de la funcioacuten respiratoria la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia

a presioacuten positiva intermitente (PPI) son medidas encaminadas a este fin

- Cuando existan criterios de ventilacioacuten mecaacutenica artificial procederemos de acuerdo

al protocolo de actuacioacuten que rige este procedimiento en la Unidad de Cuidados

Intensivos

- Se aplica soporte nutricional a traveacutes de sonda nasogaacutestrica en caso de que esteacute

comprometida la deglucioacuten o el paciente esteacute ventilado de acuerdo a nuestras

normas destinadas a este fin

- Las medidas generales comprenden el monitoreo cardiovascular constante la

medicioacuten del volumen de diuresis y el balance hiacutedrico estricto Como en todo

paciente con debilidad muscular debe prestarse atencioacuten precoz a la posicioacuten en la

cama del enfermo y el uso de feacuterulas para prevenir uacutelceras por decuacutebito posiciones

anormales y contracturas

- La fisioterapia especializada deberaacute iniciarse tan precozmente como la estabilidad

del paciente lo permita

- Proteccioacuten de la mucosa gaacutestrica siguiendo este orden de prioridades

bull Sucralfato 1 g cada 8 horas por viacutea oral

bull Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol 20 mg c12 horas VO

bull Anti-H2 Ranitidina 50 mg viacutea IV cada 12 h o Cimetidina 300 mg viacutea IV cada

12 h




estudios necesarios en laboratorios seguacuten PA ge 90 disponibilidad equipos meacutedicos para aplicacioacuten del PA ge90

medicamentos necesarios para aplicar el PA gt90 Recursos organizativos

Planilla de Recoleccioacuten de Datospaciente atendido 100 Planillas ingresadas en la Base de Datos para procesar la informacioacuten 100

Indicadores de procesos Estaacutendar () con MG con valoracioacuten neuroloacutegica pre ingreso 100 con CMG que recibieron tratamiento con Intacglobin 100 con CMG sin medicacioacuten con anticolinesteraacutesicos desde su ingreso 100

con CMG que recibieron fisioterapia especial 24-48 h antes de ingresar 100

pacientes con CMG a quienes se les aplicoacute el PA de la UCI-5 de deshabituacioacuten de VMA 100

Indicadores de resultados Estaacutendar ()

ingresados con CMG con sepsis respiratoria nosocomial lt 60

en CMG con fracaso en la deshabituacioacuten de la VMA lt 5 pacientes en crisis miasteacutenica fallecidos lt 5

BIBLIOGRAFIacuteA






pp 2730-2743










2128

ALGORITMO DEL PROCESO TERAPEacuteUTICO DE LA CRISIS MIASTEacuteNICA


Suspender Anticolinesteraacutesicos

Inmunosupresioacuten

Esteroides

-Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas y reduccioacuten gradual hasta dosis de mantenimiento con Prednisona oral

Inmunomodulacioacuten Medidas generales y sosteacuten vital

Refractariedad de la crisis

Intacglobiacuten (400 mgkgdiacutea en 500 mL de Dextrosa 5 EV en 6 horas por 5 dias)

o

Plasmafeacuteresis 5 sesiones de recambio 2 litros plasma sesioacuten

Otros inmunosupresores -Azatioprina 50 mgdiacutea con incremento progresivo hasta 2-3 mgkgdiacutea bajo seguimiento con leucograma

o Ciclofosfamida o Ciclosporina

Alternativas

-Prolongar a 10 dias tratamiento con Intacglobiacuten

yo Plasmafeacuteresis si refractariedad al Intacglobiacuten

-Monitorizacioacuten contiacutenua -Balance hiacutedrico estricto -Medidas antiescaras -Fisioterapia especializada precoz -Soporte nutricional -Proteccioacuten de mucosa gaacutestrica -Antimicrobianos si necesario -VMA protectora pulmonar -Soporte hemodinaacutemico si fuera necesario

SIacuteNDROME DE GUILLAIN BARREacute STROHL Polineuropatiacutea Inflamatoria Aguda


Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia Instructor Dr Jorge Luis Pico Pentildea Especialista de I Grado de Medicina Interna y de II Grado de Medicina Intensiva y de Emergencia MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencia Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la Atencioacuten Primaria de Salud EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba DrC Javier Saacutenchez Loacutepez Especialista de II Grado en Neurologiacutea y de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Investigador Auxiliar del Instituto de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN Polirradiculoneuropatiacutea aguda frecuentemente grave y de evolucioacuten fulminante que

tiene un origen autoinmunitario caracterizada por un deacuteficit motor simeacutetrico progresivo

ascendente e hiporreflexia o arreflexia generalizada en su forma claacutesica se acompantildea

de siacutentomas sensitivos de afectacioacuten de los nervios craneales y de trastornos

disautonoacutemicos cuya incidencia aumenta con la edad y es de 12100000 a

16100000 habitantes siendo un poco maacutes comuacuten en los hombres

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS (Asbury 2008) Criterios cliacutenicos - Debilidad simeacutetrica que evoluciona en cuestioacuten de horas o diacuteas acompantildeada de

parestesias y entumecimiento ligero de las extremidades

- El patroacuten habitual es una paraacutelisis ascendente Las piernas se afectan maacutes que los

brazos

- En la mitad de los pacientes hay paresia facial Se afectan pares craneales bajos y

dificultad para el control de las secreciones y el mantenimiento de la viacutea respiratoria

- Desaparecen los reflejos tendinosos profundos Puede haber disfuncioacuten vesical

transitoria

- Afectacioacuten del sistema nervioso autoacutenomo (fluctuaciones de la presioacuten arterial

hipotensioacuten postural y arritmias cardiacuteacas

- El dolor es frecuente el maacutes frecuente es el dolor profundo e intenso de los

muacutesculos debilitados otros son el dolor en la espalda el dolor disesteacutesico en las

extremidades debido a afectaciones de fibras nerviosas sensitivas

Necesarios para el diagnoacutestico (Asbury 2008 Winer 2008 Gamarra 2010)

- Debilidad progresiva en dos o maacutes miembros por neuropatiacutea

- Arreflexia

- Evolucioacuten de la enfermedad lt 4 semanas

De apoyo para el diagnoacutestico - Debilidad relativamente asimeacutetrica

- Afectacioacuten sensitiva de grado leve

- Afectacioacuten del nervio facial o de otros pares craneales

- Ausencia de fiebre

- Perfil tiacutepico en el LCR (acelular aumento en el nivel de proteiacutenas)

- Signos electrofisioloacutegicos de desmielinizacioacuten

() Con exclusioacuten del siacutendrome de Miller Fisher y de otras variantes

Ver Anexo 1 Criterios diagnoacutesticos para el Siacutendrome de Guillain Barreacute Tiacutepico (Modificados de Asbury y Cornblath)

Diagnoacutestico diferencial (Ronquillo 2008) - Vasculitis (Poliarteritis nudosa Lupus eritematoso sisteacutemico Siacutendrome Churg-Strauss)

- Toxinas (organofosforados plomo) botulismo ciguatera difteria

- Porfiria

- Siacutendrome localizado en meacutedula espinal o cola de caballo mielopatiacutea cervical

- Poliomielitis

- Meningitis carcinomatosa

- Crisis miasteacutenica Siacutendrome miasteacutenico de Lambert- Eaton

- Paraacutelisis Tick

- Trombosis de la arteria basilar

- Lesiones estructurales de la base del craacuteneo infartos pontinos precoces

- Hipofosfatemia

- Polimiopatiacutea por esteroides

CLASIFICACIOacuteN (Ropper 2005 Shy 2007) Variedades cliacutenicas o formas de presentacioacuten 1 Con debilidad motora predominante

bull Polirradiculoneuropatiacutea inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA)

bull Neuropatiacutea axonal sensoro-motora aguda (NASMA)

bull Neuropatiacutea axonal motora aguda (NAMA)

2 Otras variantes Siacutendrome de Miller Fisher

Neuropatiacutea pandisautonoacutemica aguda

Faringo-cervico-braquial

Polineuritis craneana

Paraparesia

Ptosis sin oftalmoparesia

Diplejiacutea facial y parestesias con ROT disminuidos

Paresia del VI par con parestesias y ROT disminuido

Ataxia pura Polirradiculoneuropatiacutea inflamatoria desmielinizante aguda (PIDA) Es la forma claacutesica de presentacioacuten Se presenta en forma de paraacutelisis ascendente con

poco compromiso sensitivo o con debilidad en manos y brazos y toma de pares

craneales la maacutexima debilidad motora se alcanza despueacutes del deacutecimo diacutea de comienzo

de los siacutentomas

A partir del segundo o tercer diacutea ya puede encontrarse la claacutesica disociacioacuten

albuminocitoloacutegica y de igual forma despueacutes que la presentacioacuten cliacutenica es evidente

aparecen los trastornos neurofisioloacutegicos caracterizados por signos de desmielinizacioacuten

y presencia de anticuerpos antiganglioacutesidos GM1 hasta en 30 de los casos

Neuropatiacutea axonal sensoromotora aguda (NASMA) Se caracteriza por desorden destructivo que afecta los axones lo cual hace que su

recuperacioacuten sea prolongada Tienen con frecuencia alteraciones sensoriales mientras

que esta es rara en la neuropatiacutea axonal motora aguda (NAMA) y la mayor toma motora

se evidencia con maacutes precocidad que en la PIDA maacutes o menos alrededor del quinto diacutea

de haber comenzado los siacutentomas

Las secuelas o discapacidad motora se manifiestan fundamentalmente por dificultad

para caminar o incluso obligacioacuten de andar en silla de ruedas

Neuropatiacutea axonal motora aguda Es virtualmente indistinguible de la PIDA desde el punto de vista cliacutenico excepto por su

elevada prevalencia en los paiacuteses asiaacuteticos su predileccioacuten por los nintildeos y su mayor

incidencia en el verano ademaacutes de que desde el punto de vista neurofisioloacutegico la

distincioacuten entre la desmielinizacion de la PIDA y la toma motora primaria por dantildeo

axonal de la NAMA es evidente

Se ha descrito fundamentalmente al norte de China aunque ya se ha visto en otras

latitudes y se encuentra muy vinculada a una infeccioacuten previa por Camphilobacter jejuni

Constituye el 3 de los casos diagnosticados como SGB (CDC 2011)

Siacutendrome de Miller-Fisher Se caracteriza por la triacuteada de ataxia arreflexia osteotendinosa y oftalmoplejiacutea con

ausencia de debilidad motora de extremidades Tiene un comienzo agudo evolucioacuten

monofaacutesica autolimitada con recuperacioacuten y disociacioacuten albuminocitoloacutegica La ataxia y

la oftalmoplejiacutea son las manifestaciones cliacutenicas maacutes prominentes Maacutes del 90 de los

pacientes que presentan esta variante tienen presente el anticuerpo Ig G anti GQ1b

Faringo-cervico-braquial Se caracteriza por visioacuten borrosa y diplopiacutea marcada debilidad de la musculatura

orofariacutengea hombros y cuello por lo cual frecuentemente evoluciona con insuficiencia

respiratoria aguda La arreflexia solo se evidencia en las extremidades superiores y no

hay trastornos sensitivos ni existe paresia de las extremidades inferiores


Compromete a los pares craneales bulbares (IX X XI y XII) siendo muy parecido a la

forma faringo-cervico-braquial pero sin compromiso de las extremidades superiores

50 evoluciona hacia PIDA y un pequentildeo grupo hacia el siacutendrome de Miller- Fisher

Pandisautonomiacutea aguda Estaacute considerado como una variante del SGB debido a su comienzo agudo presencia

de disociacioacuten albuminocitoloacutegica en el LCR inflamacioacuten perivascular del nervio sural

en algunos casos y frecuentes antecedentes de infeccioacuten La disfuncioacuten autonoacutemica

puede afectar tanto la funcioacuten simpaacutetica como la parasimpaacutetica

Paraparesia Presentan solo paraparesia flaacuteccida con ROT disminuidos durante toda la evolucioacuten de

la enfermedad conservando la fuerza y los ROT en las extremidades superiores y sin

compromiso de pares craneanos aunque es frecuente un dolor lumbar extenso En los

estudios neurofisioloacutegicos se encuentra el caracteriacutestico patroacuten desmielinizante y la

disociacioacuten albuminocitoloacutegica cuando se estudia el LCR

Debe hacerse el diagnoacutestico diferencial con las lesiones medulares agudas o

subagudas mediante la realizacioacuten de un estudio de resonancia magneacutetica nuclear

(RMN) Se presenta en el 2 de los casos

Ptosis sin oftalmoparesia Aparece con una significativa ptosis palpebral sin oftalmoparesia y puede presentar leve

paresia facial desde el inicio del cuadro que obliga a diferenciarla de la miastenia

gravis Habitualmente evolucionan hacia una PIDA o una variante faringo-cervico-

braquial

Diplejiacutea facial y parestesias con reflejos osteotendinosis disminuidos Comienzan con parestesias distales sin deacuteficit sensitivo ni motor puede aparecer una

paraacutelisis facial bilateral aunque asimeacutetrica Por regla tienen una buena evolucioacuten

debiendo hacerse el diagnoacutestico diferencial con la enfermedad de Lyme y la

sarcoidosis Se observa en el 1 de los casos

PRUEBAS DIAGNOacuteSTICAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS O AMBAS - LCR elevacioacuten del nivel de proteiacutenas (100 a 1000 mgdL) sin pleocitosis

acompantildeante En 10 de los pacientes es acelular pero en el resto hay de 10 a

15 ceacutel con linfocitos predominantes En pocos casos existe pleocitosis y el nuacutemero

de ceacutelulas puede descender raacutepidamente en el teacutermino de 2 a 3 diacuteas De no ocurrir

asiacute debe pensarse en otro diagnoacutestico alternativo (Latronico 2011) - Electromiografiacutea los estudios de conduccioacuten nerviosa son de gran importancia y

constituyen un indicador en el diagnoacutestico temprano de SGB cuando ya ha

comenzado la toma motora inicial pero con frecuencia su forma de presentacioacuten

cliacutenica tiacutepica hace innecesaria la realizacioacuten de estos estudios Las caracteriacutesticas

patoloacutegicas son leves o inexistentes durante las fases iniciales y van por detraacutes

de la evolucioacuten cliacutenica En los casos con desmielinizacioacuten las caracteriacutesticas maacutes

habituales son las latencias distales prolongadas el retraso de la velocidad de

conduccioacuten los signos de bloqueo de la conduccioacuten y la dispersioacuten temporal del

potencial de accioacuten compuesto En los casos con afectacioacuten axonal primaria el

principal hallazgo es la disminucioacuten de la amplitud de los potenciales de accioacuten

compuestos sin retraso de la conduccioacuten ni prolongacioacuten de las latencias distales

- Teacutecnica de ELISA o cromatografiacutea de capa fina se pueden determinar los tiacutetulos

de anticuerpos antiganglioacutesidos los cuales pueden ser uacutetiles para pretender

confirmar un diagnoacutestico confuso sobre todo en el siacutendrome de Miller Fisher

- Niveles elevados de interleuquina (IL-2) unida a receptores provenientes de las

ceacutelulas T activadas e IL-2 por siacute sola en el suero de pacientes con SGB agudo

- Anticuerpos anti-GM y su derivado anti-GQ1b se encuentran en casi todos los

pacientes con variante de Fisher Aproximadamente 15 de los pacientes tienen

anticuerpos anti-GM durante su evolucioacuten los tiacutetulos maacutes elevados se dan en los

casos relacionados con Camphylobacter

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Hughes2009 Villar 2009 ) Tratamiento meacutedico medicamentoso

bull Inmunoglobulina (Intacglobin) Bulbos de 05 25 oacute 5 g de IgG)

minus Dosis 400 mgkgdiacutea viacutea intravenosa Diluir la dosis en 500 mL de Dextrosa

5 y administrar en 6 horas durante 5 diacuteas continuos Tratamiento meacutedico no medicamentoso

bull Plasmafeacuteresis

minus Recambio de plasma de 200-250 mLkg en 4 o 6 tratamientos en diacuteas

alternos se intercambian aproximadamente 50 mLkg en cada sesioacuten

Medidas generales

bull Sosteacuten ventilatorio teniendo en cuenta que la indicacioacuten para permeabilizar la

viacutea aeacuterea y acoplar al paciente a ventilador mecaacutenico se haraacute seguacuten los criterios

cliacutenicos espiromeacutetricos y gasomeacutetricos claacutesicos presentes en protocolo de

ventilacioacuten mecaacutenica elaborado por la UCI

bull Fisioterapia respiratoria y toilette de secreciones de obligatorio cumplimiento

para evitar complicaciones (atelectasias hipoventilacioacuten etc) por lo que se

aspiraraacuten secreciones respiratorias cada vez que sea necesario y se haraacuten las

maniobras correspondientes a la fisioterapia

bull Hidratacioacuten adecuada basada en un balance hidroelectroliacutetico estricto La

calidad de los fluidos a infundir dependeraacute de la situacioacuten especiacutefica evaluada a

la cabecera del enfermo

bull Soporte nutricional de acuerdo con el protocolo de nutricioacuten del grave

bull Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar con - Heparina de bajo peso molecular preferentemente con alguno de los

preparados fraxiparina enoxaparina o dalteparina

Las dosis profilaacutecticas variaraacuten seguacuten el preparado disponible

- Heparina no fraccionada bulbos de 50 UdmL en 5 mL 50 Ud (1 mL) viacutea

SC cada 6 a 8 horas


Medicamentos que mejoran la defensa de la mucosa - Sucralfato por viacutea oral o por sonda naso gaacutestrica el contenido diluido de

sobres de 1 g) 1 g cada 6 horas

Inhibidores de la bomba de protones - Omeprazol bulbos 40 mg viacutea IV o caacutepsulas 20 mg viacutea oral 20 mg una o

dos veces al diacutea o Antagonistas de los receptores H-2 - Ranitidina aacutempulas de 50 mg 150 mg viacutea IV cada 12 horas o - Cimetidina aacutempulas 300 mg 2 mL 300 mg viacutea IV cada 6 a 8 horas

bull Medidas antiescaras Cambios posturales frecuentes evitando posiciones

anoacutemalas de miembros y protegiendo los puntos de apoyo

bull (Ver Protocolo de uacutelcera de presioacuten del Servicio UCI-5)

bull Fisioterapia solicitando previamente al servicio de Medicina Fiacutesica y

Rehabilitacioacuten la evaluacioacuten del paciente con vistas a comenzar precozmente la

fisioterapia para intentar agilizar el proceso de rehabilitacioacuten y evitar secuelas

invalidantes

bull Atencioacuten psicoloacutegica estos pacientes suelen requerir atencioacuten psicoloacutegica

individualizada por parte del personal de Psicologiacutea

bull Tratamiento antimicrobiano No se utilizan antimicrobianos de manera

profilaacutectica Estaraacuten indicados una vez comprobado foco seacuteptico

bull (Ver protocolo de sepsisdel Servicio UCI -5)


BIBLIOGRAFIacuteA

Asbury AK Hauser SL(2008) Siacutendrome de Guillain-Barre y otras neuropatiacuteas

mediadas por mecanismos inmunitarios En Harrison Principios de Medicina

Interna 17ma ed Editorial McGraw Hill Volumen II Cap 378 2933-2936 pp


Personal (Intensivista y personal auxiliar entrenados en el contenido del PA 100

Recursos materiales Disponibilidad de los medicamentos expuestos gt95 Disponibilidad de Instrumental y equipos meacutedicos gt95 Disponibilidad de los recursos para investigacioacuten gt95

Recursos organizativos Planillas Recogidas de Datos por paciente atendido 100 de pacientes recogidos en la Base de Datos 100

Indicadores de procesos Estaacutendar con aplicacioacuten del protocolo (tratamiento con Inmuno globulina profilaxis de trombosis venosa profunda) 100

de pacientes que recibieron fisioterapia especializada 100 pacientes con aplicacioacuten de APACHE II -IV 100

Indicadores de resultados Estaacutendar de pacientes fallecidos le10 de pacientes que no presentaron complicaciones seacutepticas le50 de pacientes que no presentaron uacutelceras de presioacuten le50

CDC (2010) Preliminary Results Surveillance for Guillain-Barreacute Syndrome After eceipt

of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine --- United States 2009mdash2010

June 201059 (EarlyRelease) 1-5URL disponible en

httpwwwcdcgovmmwrpreviewmmwrhtmlmm59e0602a1htm

httpwwwbmjcomcgicontentextract337jul17_1a671

Hughes RA Raphael JC Swan AV van Doorn PA (2009) Intravenous immunoglobulin

for Guillain-Barre syndrome Cochrane Database Syst Rev(1)CD002063

Latronico N Bolton CF (2011) Polineuropatiacutea y miopatiacutea del enfermo grave Lancet

Neurol 10 931ndash41 pp McGrogan A Madle GC Seaman HE de Vriers CS (2009) The epidemiology of

Guillain-Barreacute syndrome worldwide Neuroepidemiology32150mdash63pp Ronquillo JG y Loacutepez AC (2008) Siacutendrome de Guillain-Barreacute En Terapia Intensiva 2da

ed Editorial Ciencias Meacutedicas La Habana Tomo III cap 76 1071-1085 pp

Ropper AH Brown RH (2005) Diseases of the peripheral nerves En Adams and

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1127 pp

Shy ME (2007) Peripheral neuropathies En Cecil Medicine 23ra ed Editorial

Saunders Elsevier Philadelphia Tomo II cap 446

Soledad Gamarra G Rosciani FC (2010) Siacutendrome de Guillen Barre Una revisioacuten

Revista de Posgrado de la VIa Caacutetedra de Medicina Ndeg 199

Villar AR Garnacho-Montero J Rincoacuten Ferrari MD (2009) Patologiacutea Neuromuscular

en cuidados intensivos Med Intensiva v33 n3 Barcelona

Winer JB (2008) Guillain-Barreacute syndrome BMJ [En liacutenea] [fecha de acceso 17 Enero

2010]671337URLdisponible en

ANEXO

Criterios Diagnoacutesticos para el Siacutendrome de Guillain Barreacute Tiacutepico (Modificados de Asbury y Cornblath)

Rasgos requeridos para el diagnoacutestico bull Debilidad motora progresiva en maacutes de una extremidad bull Arreflexia Rasgos que apoyan fuertemente el diagnoacutestico bull Progresioacuten de los siacutentomas hasta un maacuteximo de cuatro semanas bull Simetriacutea relativa bull Signos o Siacutentomas sensitivos leves bull Afectacioacuten de nervios craneales especialmente paraacutelisis facial bilateral los nervios oculomotores pueden afectarse bull Comienzo de la recuperacioacuten entre 2-4 semanas despueacutes de cesar la progresioacuten bull Disfuncioacuten autonoacutemica bull Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad bull Elevacioacuten de la concentracioacuten de proteiacutenas en liacutequido cefalorraquiacutedeo con menos de 10 ceacutelulasmm3 bull Hallazgos tiacutepicos en los estudios neurofisioloacutegicos Rasgos dudosos para el diagnoacutestico bull Presencia de un nivel sensitivo niacutetido bull Marcada o persistente asimetriacutea de los siacutentomas o los signos bull Disfuncioacuten esfinteriana persistente y grave bull Maacutes de 50 ceacutelulasmm3 en el liacutequido cefalorraquiacutedeo bull Presencia de polimorfonucleares en el liacutequido cefalorraquiacutedeo Rasgos que excluyen el diagnoacutestico bull Diagnoacutestico de Botulismo Miastenia Grave Poliomielitis Neuropatiacutea toacutexica bull Trastornos e el metabolismo de las porfirinas bull Difteria reciente bull Siacutendrome sensitivo puro sin debilidad bull Progresioacuten de la enfermedad durante maacutes de dos meses( polirradiculo neuropatiacutea croacutenica inflamatoria)

MUERTE ENCEFAacuteLICA


Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de I Grado Medicina Intensiva y de Emergencia MSc Dra Maritza Peacuterez Silva Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Maacutester en Urgencias Meacutedicas en la Atencioacuten Primaria de Salud (APS) Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Jesuacutes Peacuterez Nellar Especialista de II Grado en Neurologiacutea Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Investigador Titular del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Claudio Scherle Matamoros Especialista de II Grado en Neurologiacutea Profesor Auxiliar Jefe de la Unidad de Ictus del Servicio de Neurologiacutea del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Cs Calixto Machado Curbelo Especialista de II Grado en Neurologiacutea y Neurofisiologiacutea Cliacutenica Doctor en Ciencias Profesor Titular Investigador Titular Presidente de la Comisioacuten Nacional para la Determinacioacuten y Certificacioacuten de la Muerte Instituto de Neurologiacutea y Neurocirugiacutea La Habana Cuba



DEFINICIONES ESENCIALES - Muerte por criterios encefaacutelicos cese completo e irreversible de todas las

funciones de integracioacuten encefaacutelica considerando como tal a los hemisferios

cerebrales el troncoenceacutefalo y cerebelo con el sosteacuten artificial de las funciones

cardiocirculatorias y pulmonar

- Muerte por criterios cardiopulmonares cese de la funcioacuten cardiopulmonar en

forma irreversible lo cual implica ausencia total de respuesta al tratamiento

(reanimacioacuten baacutesica y avanzada) o a cualquier medio de soporte vital

disponible (Escudero (a) 2009 Escudero (b) 2009 Machado 1994) ADMISIOacuteN DIRECTA DE PACIENTES AL PROTOCOLO Pacientes ingresados en la propia UCI o provenientes de

- Saloacuten de Operaciones o Unidad de Cuidados Posoperatorios

- Servicio de Neurologiacutea o la Unidad de Ictus

- Servicio de Neurocirugiacutea

- Otras UCI de nuestro hospital

- Unidades de Cuidados Intensivos de otras instituciones

FUNCIONES DE LA COMISIOacuteN EVALUADORA - El diagnoacutestico se realizaraacute por 3 oacute maacutes meacutedicos especialistas con experiencia y

entrenamiento suficientes garantizaacutendose que estos no se vinculen directamente

con la actividad de trasplantes

- Son funciones del intensivista garantizar los prerrequisitos para el diagnoacutestico

participar de la exploracioacuten neuroloacutegica e instrumental confeccionar el certificado de

defuncioacuten y el mantenimiento posterior del posible donante de oacuterganos

- El Neuroacutelogo o en su defecto el Neurocirujano dirigen la exploracioacuten neuroloacutegica e

instrumental completan los datos de la planilla de evaluacioacuten y certifican la muerte

(ver anexo 1)

Este grupo multidisciplinario informa a la familia del fallecido sus conclusiones y si

procede solicitaraacuten el consentimiento para la donacioacuten de oacuterganos

En el supuesto caso que el dictamen de la comisioacuten sea que el paciente no estaacute

fallecido debe comentarse que elemento diagnoacutestico no se cumplioacute

- Queda a cargo del intensivista solicitar una reevaluacioacuten futura de posible ME En tal

caso se cumpliraacute nuevamente y de forma estricta todo el algoritmo diagnoacutestico

planteado en este protocolo institucional

- Puede ser evaluado nuevamente el paciente por la misma comisioacuten o solicitarse una

nueva comisioacuten previa aprobacioacuten por los Jefes de Servicio implicados (Cuidados

Intensivos Neurologiacutea yo Neurocirugiacutea)

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS Monitorizacioacuten general recomendada

- Evaluacioacuten cliacutenica sistemaacutetica principalmente de la funcioacuten cardiovascular y

pulmonar

- Electrocardiograma continuo

- Presioacuten Arterial Sisteacutemica continua (la liacutenea arterial permanente es de eleccioacuten

facilitaacutendose ademaacutes la toma de muestra seriadas para hemogasometriacuteas)

- Oximetriacutea de pulso (brinda SpO2 y curva pletismograacutefica continua)

- Medicioacuten del CO2 espirado por el tubo orotraqueal oacute caacutenula de traqueostomiacutea

(ETCO2)

- Monitoreo graacutefico de la ventilacioacuten mecaacutenica artificial

- Temperatura corporal central (de no ser posible en nuestro medio utilizamos

sensores teacutermicos ubicados en conducto auditivo externo esoacutefago o recto)

- Balance hiacutedrico horario con ingresos y egresos Establecer ademaacutes cortes

temporales que evaluacuteen tendencias evolutivas y considerar peacuterdidas insensibles

- Presioacuten Venosa Central (cateacuteter en Vena Cava Superior)

- Cateacuteter de Swan-Ganz con todas las mediciones derivadas de su uso (si se

encuentra disponible y se precisa un manejo preciso de una hemodinamia

compleja) Una alternativa puede ser el sistema PiCCO

- Datos de laboratorio con la frecuencia que determine el criterio meacutedico

hemogasometriacutea arterial + ionograma glicemia perfil hepaacutetico coagulograma

completo leucograma con diferencial creatinina urea SvO2 SvcO2 SjO2 lactato

seacuterico etc (ACNS 2006 Greer 2008 Kitchener 2012 Wijdicks (a) 2006) Neuromonitorizacioacuten Exploracioacuten cliacutenica Valora en nuestro aacutembito dos aspectos esenciales los cambios en el nivel de

conciencia y la presencia de focos de disfuncioacuten cerebral La escala de coma de

Glasgow (ECG) se utiliza como elemento sencillo reproducible y pronoacutestico en la

evaluacioacuten del paciente neurocriacutetico Debe complementarse siempre con la exploracioacuten

motora o sensitiva la observacioacuten de posturas anormales y la evaluacioacuten de los reflejos

de integracioacuten troncoenfaacutelica (especialmente la valoracioacuten del tamantildeo forma y

reactividad pupilar) Pruebas neurofisioloacutegicas (teniendo en cuenta su disponibilidad)

bull Electroencefalografiacutea (EEG) Evaluacutea los ritmos eleacutectricos de actividad encefaacutelica

predominantes de fondo y los grafoelementos (puntas y husos) de presentacioacuten

intermitente o paroxiacutestica La monitorizacioacuten video-EEG es una teacutecnica adicional

muy uacutetil en el control del paciente neurocriacutetico y se recomienda su uso en los

siguientes supuestos

Deteccioacuten de crisis subcliacutenicas en los pacientes con disminucioacuten del nivel de

conciencia y en especial en los estatus epileacutepticos Asiacute hasta el 50 de los

pacientes con estatus epileacuteptico convulsivo presentan crisis subcliacutenicas

despueacutes de su aparente resolucioacuten cliacutenica

Caracterizacioacuten de los episodios paroxiacutesticos en los pacientes comatosos ya

que no todos los movimientos anormales son crisis

Control del grado de sedacioacuten anesteacutesica en los pacientes tratados con coma

farmacoloacutegico y deteccioacuten de crisis durante la retirada del tratamiento

bull El Iacutendice Biespectral (BIS) Compara el grado de coherencia entre las diferentes

frecuencias de un EEG obtenido de forma simplificada y cuantifica en una

escala de 0 a 100 la actividad del sistema nervioso central (SNC)

bull Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS) o auditivos (PEATC) Evaluacutean la integridad encefaacutelica cortical y de las viacuteas de conduccioacuten de impulsos

desde el punto de estimulacioacuten No resultan interferidos por la presencia de

faacutermacos sedantes o relajantes Su normalidad o el aumento de algunos

componentes (como el N20) sugieren buen pronoacutestico

bull Monitorizacioacuten de la perfusioacuten cerebral (con excepcioacuten de las teacutecnicas de

Ecografiacutea Doppler Transcraneal disponible en el servicio el resto son menos

accesibles y es imprescindible la estabilidad cardiovascular y ventilatoria sin

hipoxemia para proceder al traslado del paciente al aeacuterea de Imagenologiacutea o

Medicina Nuclear)

bull Ecografiacutea Doppler Transcraneal Espectral (DTC) y Codificada en Color

(DTCC) De faacutecil utilizacioacuten inocuos repetibles y portaacutetiles por lo cual son

herramientas diagnoacutesticas muy valiosas para estos pacientes Su uso con fines

diagnoacutesticos incluye el Doppler (continuo o pulsado) la ecografiacutea (modos A M

B color power segundo armoacutenico tridimensional etc) y sus combinaciones

Duplex o Triplex A traveacutes de sus diferentes ventanas acuacutesticas pueden

identificarse la totalidad de los vasos principales del Poliacutegono de Willis Su

principal uso es la deteccioacuten del vasoespasmo estenosis intracraneales antes

de que puedan ser detectados por otras teacutecnicas de medicioacuten del FSC ademaacutes

resulta uacutetil para monitorizar la respuesta al tratamiento registrar la reperfusioacuten o

el posible hiperaflujo y la inferencia de la presioacuten intracraneal (PIC)

bull Teacutecnicas de neuroimagen convencionales la TAC y la RMN convencionales

registran muy bien la presencia de las densidades tisulares habituales en lugares

alterados (sangre extravascular tumores etc) pero son poco sensibles para

detectar los sutiles cambios de densidad producidos por la isquemia solo hasta

transcurrir varias horas La teacutecnica de RMN de difusioacuten-perfusioacuten tiene un valor

sustancial y detecta en minutos la acumulacioacuten (difusioacuten) anormal intracelular de

agua por edema citotoacutexico en tejidos irreversiblemente infartados Por otra parte

la inyeccioacuten raacutepida de un contraste como el Gadolinio permite dibujar mapas de

distribucioacuten del flujo sanguiacuteneo cerebral (perfusioacuten) Es preciso comentar que la

RMN interfiere con todos los equipos de monitorizacioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica)

Como otras teacutecnicas utilizables podemos recomendar el uso de Tomografiacutea

helicoidal multicorte y la Panangiografiacutea cerebral (angiografiacutea de 4 vasos) seguacuten

se requiera

bull Tomografiacutea por Emisioacuten de Positrones (PET) o Tomografiacutea Computarizada

por Emisioacuten de Fotones Simples (SPECT) Cuando se inyectan en dosis

trazadoras compuestos marcados con radioisoacutetopos la emisioacuten de positrones o

de fotones puede ser detectada mediante incrementos adicionales de la

sustancia Las imaacutegenes representan la acumulacioacuten del radioisoacutetopo en el

organismo y pueden reflejar por ejemplo el flujo sanguiacuteneo cerebral (FSC) el

metabolismo del oxiacutegeno y la glucosa o la concentracioacuten de transportadores de

la dopamina

bull Aclaramiento de xenoacuten-133 (133 Xe) La colocacioacuten del paciente en un detector

de rayos gamma permite la medicioacuten cuantitativa del Flujo Sanguiacuteneo Cerebral

regional tras la inhalacioacuten o la inyeccioacuten (intraarterial o intravenosa) de un

radioisoacutetopo como el 133 Xe y el posterior caacutelculo de su aclaramiento y

recirculacioacuten

bull Fluoximetriacutea laacuteser-Doppler El anaacutelisis de los cambios producidos al reflejarse

una emisioacuten laacuteser en una pequentildea muestra de tejido permite una valoracioacuten no

invasiva del estado de la microcirculacioacuten con buena correlacioacuten con otras

teacutecnicas de medicioacuten del FSC Su variabilidad y la excesiva focalizacioacuten de las

medidas obtenidas limitan su empleo en Neuromonitorizacioacuten

bull Presioacuten intracraneal (PIC) En el paciente neurocriacutetico es necesario monitorizar

directamente la PIC al no poder estimarse su valor de forma certera ni por

signos neuroloacutegicos ni por hallazgos de la TAC ni por otra teacutecnica no invasiva

Los instrumentos utilizados para la monitorizacioacuten de la PIC utilizan manometriacutea

directa con columna de liacutequido (cmH2O) manometriacutea indirecta con columna de

aire o liacutequido acoplada a un sistema de mercurio (mmHg) o sistemas de fibra

oacuteptica con transductor en el extremo Los sensores pueden ser colocados en

posicioacuten epidural (habitualmente con llenado gaseoso intermitente) subdural

(tornillos) intraventricular (cateacuteteres simples) o intraparenquimatosa (cateacuteteres

especiales) Debiendo siempre situarse en el hemisferio maacutes afectado para

prevenir alliacute el dantildeo cerebral secundario El sistema de referencia de la

monitorizacioacuten de la PIC para nuestro servicio sigue siendo el cateacuteter

intraventricular Este permite ademaacutes extraer liacutequido cefalorraquiacutedeo (LCR) como

medida de emergencia en caso de un aumento de la PIC gt 20 mmHg hasta que

se analice la causa y se actuacutee con tratamientos especiacuteficos

Monitorizacioacuten de la extraccioacuten cerebral de oxiacutegeno

bull Saturacioacuten venosa yugular de oxiacutegeno (SjO2) Puede utilizarse de forma

intermitente mediante el muestreo de la sangre venosa cerebral mezclada y

arterial perifeacuterica (meacutetodo de las diferencias de contenidos arterioyugulares de

oxiacutegeno o Dif(a-j) O2) o de forma continua monitorizando la saturacioacuten de la

oxihemoglobina venosa en el bulbo de la vena yugular interna mediante la

insercioacuten retroacutegrada de un cateacuteter de fibra oacuteptica (teacutecnica de la SjO2) La posicioacuten

correcta del cateacuteter debe comprobarse mediante una radiografiacutea lateral de

craacuteneo El valor normal de la SjO2 debe estar entre 60-70 los valores

inferiores a 50 indican un aumento del consumo de oxiacutegeno (sedacioacuten

insuficiente crisis epileacuteptica etc) o una disminucioacuten del transporte de oxiacutegeno

(isquemia) inversamente los valores SjO2 de superiores a 75 indican

disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno o exceso de transporte (hiperemia)

bull Oximetriacutea cerebral por espectroscopia cercana al infrarrojo No disponible en

nuestro medio y de cuestionada utilidad Aporta datos de difiacutecil interpretacioacuten de

una mezcla arterial venosa y capilar en proporciones variables Su utilizacioacuten

como monitoreo continuo tiene una alta sensibilidad en la deteccioacuten precoz no

invasiva de cambios en la oxigenacioacuten cerebral

bull Presioacuten tisular de oxiacutegeno (PtiO2) Se lleva a cabo a traveacutes de un cateacuteter

estaacutendar polarograacutefico tipo Clark (diaacutemetro de 5 mm y aacuterea de sensibilidad de 14

mm2) conectado a un monitor La monitorizacioacuten continua de la PtiO2 indica la

disponibilidad de O2 cerebral e indirectamente el estado del balance entre la

oferta y la demanda de oxiacutegeno Los valores normales de la PtiO2 o el umbral de

isquemia (~ 10 mmHg) no se ha definido todaviacutea con claridad En nuestro

servicio no la utilizamos hasta el momento

bull Anaacutelisis neuroquiacutemico La monitorizacioacuten metaboacutelica puede conseguirse

mediante anaacutelisis seriados del LCR y con microdiaacutelisis mediante un cateacuteter

intraparenquimatoso cerebral a traveacutes del cual se introduce un liacutequido de

dializado que se mezcla con el liacutequido intersticial cerebral y del que se extrae una

muestra Las sustancias que actualmente se miden son metabolitos relacionados

con la utilizacioacuten de los sustratos energeacuteticos por parte del cerebro (glucosa

lactato y piruvato) neurotransmisores (glutamato) marcadores de lesioacuten celular

(glicerol) y urea como componente endoacutegeno Actualmente en fase de

investigacioacuten maacutes que asistencial en nuestro centro

PRERREQUISITOS IMPRESCINDIBLES PARA EL DIAGNOacuteSTICO Por consenso se excluyen de este protocolo a todos los pacientes menores de 16 antildeos

A diferencia de otros protocolos hospitalarios este tiene una base legal preestablecida

que debe cumplirse Existen condiciones previas a la realizacioacuten del diagnoacutestico de ME

relacionadas con la historia cliacutenica las pruebas diagnoacutesticas y el tratamiento que

pueden alterar los hallazgos de la exploracioacuten neuroloacutegica Dentro de estos requisitos

se encuentran (Machado (a) 1994 Saposnik 2005 Wijdicks (a) 2006 Wijdicks(d)

2010)

- Paciente en coma profundo (ECG=3puntos) durante al menos 30 minutos y en

ventilacioacuten mecaacutenica controlada (ausencia de esfuerzo inspiratorio)

- Demostracioacuten que la causa del coma es un dantildeo encefaacutelico estructural irreversible Se conciben situaciones provocadas por trauma craneal severo ictus isqueacutemico o

hemorraacutegico tumores complicaciones neuroquiruacutergicas etc Determinar estas entidades requiere siempre de una evaluacioacuten cliacutenica exhaustiva y la

realizacioacuten de alguacuten estudio de Neuroimagen Tomografiacutea Axial Computarizada (TAC)

Resonancia Magneacutetica Nuclear (RMN) Angiografiacutea Cerebral (AC) etc En muchos

casos el contexto cliacutenico puede ser suficiente (trauma severo con exposicioacuten de masa

encefaacutelica etc) Cuando la historia del paciente no ofrece suficiente informacioacuten e

impide un diagnoacutestico preciso no se procede a determinar la muerte encefaacutelica

Recordar que auacuten con lesiones estructurales severas el principal objetivo del

tratamiento cliacutenico o quiruacutergico es brindar todas las posibilidades de recuperacioacuten al

paciente Ausencia de causas potencialmente reversibles de coma - Intoxicacioacuten por toacutexicos exoacutegenos o faacutermacos depresores del Sistema Nervioso

Central agentes aneteacutesicos alcohol barbituacutericos benzodiacepinas meprobamato

fenotiacinas antidepresivos triciacuteclicos butirofenonas neuroleacutepticos atiacutepicos etc Se

realiza examen toxicoloacutegico (determinaciones en sangre y orina) a todo paciente sin

causa estructural demostrable o en los que se presuma su uso Si las

concentraciones plasmaacuteticas se encuentran por debajo del rango terapeacuteutico de

estas drogas deben excluirse otras causas de coma Puede considerarse si se

conoce con exactitud los faacutermacos administrados siendo normales las funciones

hepaacuteticas y renales y descartaacutendose interacciones medicamentosas que el periodo

miacutenimo de observacioacuten equivaldriacutea al tiempo de vida media del faacutermaco multiplicado

por 5 Corresponde utilizar de no estar accesibles de inmediato estas posibilidades

un periodo de observacioacuten prolongado entre 48 y 72 horas utilizando todos los

meacutetodos posibles para la eliminacioacuten o el antagonismo farmacoloacutegico del toacutexico

- Uso de bloqueadores neuromusculares La anamnesis adecuada o la simple

observacioacuten de los reflejos espinales excluyen esta posibilidad En caso de dudas

debe utilizarse la evaluacioacuten del ldquotren de 4 canalesrdquo con maacutexima estimulacioacuten del

nervio ulnar para descartar su uso El uso de antagonistas en estas situaciones

resulta controversial

- Hipotermia severa En la ME existe hipotermia por la peacuterdida de los mecanismos

hipotalaacutemicos que regulan la temperatura pero esta no desciende por debajo de

322 degC (90degF) Por debajo de este valor la propia hipotermia que puede provocarse

solo por causas externas hace que el paciente pueda estar comatoso y con

abolicioacuten de reflejos troncoencefaacutelicos en una situacioacuten neuroloacutegica que puede

asemejarse a la ME Aunque se acepta como vaacutelida una temperatura central

superior a 32 degC es preferible mantener una temperatura siempre superior a 35 degC

para evitar los efectos cliacutenicos indeseables de la propia hipotermia y facilitar la

realizacioacuten del test de apnea pues si el paciente estaacute hipoteacutermico se genera poco

CO2 lo que dificulta alcanzar cifras de PaCO2 gt 60 mmHg en los periodos de

observacioacuten establecidos La realidad es que la hipotermia severa no es una causa

comuacuten de dificultad diagnoacutestica en nuestro medio Se aceptan como vaacutelidas

mediciones de temperatura central a traveacutes de cateacuteter de Swan-Ganz o en liacuteneas

arteriales en su defecto pueden utilizarse aproximaciones a este valor a traveacutes de

sensores en conducto auditivo externo o en el recto Se utilizaraacuten medidas de

recalentamiento gradual para alcanzar los valores referidos infundir soluciones

cristaloides recalentadas a 43 degC por viacutea EV y por sondas nasogaacutestricas o vesicales

mantas teacutermicas externas y en los casos que lo precisen y se encuentre accesible

Circulacioacuten Extracorpoacuterea con elevacioacuten progresiva de la temperatura sanguiacutenea

- Estados de Shock Por cualquiera de sus causas originan una disminucioacuten criacutetica o

cese transitorio de las funciones encefaacutelicas con un cuadro cliacutenico potencialmente

reversible que simula la ME Deben tratarse todos los factores causales restituir el

volumen intravascular de forma eneacutergica y emplear de ser necesario faacutermacos

inotroacutepicos yo vasopresores seguacuten el contexto cliacutenico

- Estados hipoacutexico-isqueacutemicos El estatus post parada cardiorrespiratoria es el

maacuteximo exponente de esta situacioacuten Si se logra restablecer la hemodinamia y

persiste una ECG en 3 puntos deben considerarse estos tiempos miacutenimos de

observacioacuten antes de evaluar la posibilidad de ME

bull Sin EEG periacuteodo de observacioacuten de 24 horas

bull Con EEG periacuteodo de observacioacuten de 12 horas

- Trastornos endocrino-metaboacutelicos severos (independientemente de que sean la

causa primaria del coma o un factor contribuyente) Mencionamos como los maacutes

significativos las encefalopatiacuteas metaboacutelicas asociadas con la insuficiencia hepaacutetica

y la uremia coma mixedematoso coma hiperosmolar coma hipogliceacutemico

hiponatremia e hipofosfatemia severa

- Encefalitis de causa infecciosa

- Descartar causas de pseudocoma mutismo acineacutetico siacutendrome de

enclaustramiento siacutendrome de Guillain Barreacute estados catatoacutenicos histeria de

conversioacuten etc

Estas causas generalmente excluyen la posibilidad de realizar el diagnoacutestico de la

muerte encefaacutelica y presuponen siempre un tratamiento eneacutergico y relativamente

prolongado sin embargo el diagnoacutestico podraacute realizarse a partir de una consideracioacuten

diferenciada despueacutes de tratadas si se presume el establecimiento de una lesioacuten

metaboacutelica irreversible del enceacutefalo teniendo en cuenta los siguientes aspectos

- Se dispone de las pruebas confirmatorias (ver al final)

- Si no se dispone de las pruebas confirmatorias se requieren periacuteodos de

observacioacuten de hasta 72 horas durante los cuales se mantienen los criterios

establecidos

- En caso de etiologiacutea desconocida no se realiza el diagnoacutestico

Antes de proceder a aplicar los criterios diagnoacutesticos de ME se evaluaraacuten las siguientes

variables que requieren optimizacioacuten inmediata

- Temperatura corporal (no debe encontrarse por debajo de 35 ordmC)

- Presioacuten arterial sistoacutelica (recomendamos alcanzar valores ge 100 mmHg)

- Frecuencia cardiacuteaca (entre 50-120 lpm si no coexiste hipotensioacuten arterial)

- Hemoglobina ge 10 mgdL (100 gL)

- Estabilidad de la funcioacuten respiratoria Debe comprobarse que el reacutegimen de

ventilacioacuten controlada sea el adecuado ajustaacutendose para alcanzar los siguientes

objetivos controlar en lo posible la P1 (lt 50 mmHg) y limitando el uso de la PEEP (lt

10 cmH2O) por su efecto en el aumento de la PIC PO2FiO2 gt 200 mmHg SpO2 ge

95 PaCO2 (entre 30-45 mmHg) FR ajustada a las variables anteriores para

alcanzar normocapnia

- Es prioritario corregir todos los trastornos graves de tipo hidroelectroliacuteticos y aacutecido-

base presentes

- Debe priorizarse dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos la realizacioacuten de este

proceso garantizando todos los recursos humanos y materiales necesarios La

coordinacioacuten previa con otros servicios de la institucioacuten es imprescindible para la

realizacioacuten de las pruebas complementarias que se requieran

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (Machado(a) 1994 Wijdicks (d) 2010)

Exploracioacuten neuroloacutegica

El diagnoacutestico cliacutenico de ME se basa en tres pilares fundamentales coma arreactivo

ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos y pruebas complementarias para evaluar la

actividad del troncoenceacutefalo (Test de Atropina y Test de Apnea)

Coma arreactivo - El paciente debe presentar hipotoniacutea muscular generalizada coma profundo y

arreactivo con 3 puntos en la Escala de Coma de Glasgow

- La presencia de actividad motora de origen espinal espontaacutenea o inducida no

invalida el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica La actividad motriz de origen medular

es un hecho observado con relativa frecuencia por lo que es muy importante saber

diferenciarla de las respuestas motrices de origen encefaacutelico Puede haber actividad

motriz tanto espontaacutenea como refleja provocados por estiacutemulos propioceptivos o

cutaacuteneos Son siempre movimientos no propositivos es decir carentes de intencioacuten

y estereotipados La variedad de reflejos que se observan es muy amplia y entre los

maacutes frecuentes hay que destacar los reflejos cutaneoabdominales cremasteacuterico

plantar flexor y extensor de retirada y tonicocervicales

- Tambieacuten puede observarse actividad motriz espontaacutenea especialmente miocloniacuteas

espinales y actividades toacutenicas en las extremidades superiores En ocasiones

pueden verse movimientos complejos como el ldquosigno de Laacutezarordquo con elevacioacuten y

aproximacioacuten de ambos brazos que en su presentacioacuten maacutes espectacular se

acompantildean de flexioacuten del tronco hasta la sedestacioacuten Existen situaciones en las

que se producen reflejos viscero-somaacuteticos y viscero-viscerales durante la cirugiacutea de

extraccioacuten orgaacutenica del paciente en ME Todas estas situaciones sin duda muy

inquietantes requieren que se las conozca ampliamente para informar

adecuadamente y tranquilizar al personal sanitario no familiarizado con estas

situaciones Al completarse todo el algoritmo diagnoacutestico de ME puede

administrarse de ser necesario bloqueadores neuromusculares

Ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos La exploracioacuten debe ser bilateral y se debe constatar la ausencia de todos los reflejos

Sus viacuteas aferentes y eferentes transcurren a lo largo de los nervios craneales y son

potentes indicadores de la integracioacuten funcional del tronco encefaacutelico

- Reflejo pupilar a la luz (fotomotor) Viacutea aferente nervio oacuteptico Viacutea eferente

nervio motor ocular comuacuten Nivel anatoacutemico explorado mesenceacutefalo

- Reflejo corneal Viacutea aferente nervio trigeacutemino Viacutea eferente nervio facial y motor

ocular comuacuten Nivel anatoacutemico protuberancia

- Reflejos oculocefaacutelicos Viacutea aferente nervio auditivo Viacutea eferente nervio motor

ocular comuacuten y motor ocular externo Nivel anatoacutemico unioacuten bulboprotuberancial

- Reflejos oculovestibulares Viacutea aferente nervio auditivo Viacutea eferente nervio

motor ocular comuacuten y nervio motor ocular externo Nivel anatoacutemico unioacuten

bulboprotuberancial

- Reflejo nauseoso (fariacutengeo) Viacutea aferente nervio glosofariacutengeo Viacutea eferente

nervio vago Nivel anatoacutemico bulbo

- Reflejo tusiacutegeno Viacutea aferente nervio glosofariacutengeo y nervio vago Viacutea eferente


Existen otros reflejos que evaluacutean tambieacuten la actividad del tallo cerebral pero su uso no

se ha extendido y estandarizado en la valoracioacuten de la ME

Pruebas complementarias para evaluar la actividad del tronco encefaacutelico - Test de atropina Explora farmacoloacutegicamente la actividad del nervio vago y de sus

nuacutecleos troncoencefaacutelicos (nivel bulbar) Se administran 004 mgkg de sulfato de

atropina intravenosa (dosis estandarizada de 2mg) comprobaacutendose la frecuencia

cardiacuteaca antes durante y despueacutes de la inyeccioacuten La frecuencia cardiacuteaca no debe

superar 10 de la frecuencia cardiacuteaca basal en un periodo de observacioacuten 10

minutos Es uacutetil hacer un registro basal de 15 segundos del electrocardiograma asiacute

como a los 5 min y a los 10 minutos para dejar constancia graacutefica de la prueba en

la historia cliacutenica No se debe administrar la atropina por la misma viacutea venosa por la

que se estaacuten infundiendo faacutermacos con efecto sobre los receptores szlig-cardiacuteacos

(dobutamina dopamina isoproterenol etc) pues puede producirse taquicardia por

estiacutemulo perifeacuterico sobre el corazoacuten e interferir con el resultado El test de atropina

debe realizarse despueacutes de la valoracioacuten del tamantildeo pupilar pues la atropina puede

producir midriasis Las actuales guiacuteas de la Academia Americana de Neurologiacutea no

consideran la realizacioacuten de esta prueba

- Test de apnea Cronoloacutegicamente debe ser realizado al final de toda la exploracioacuten

Se realiza en pacientes en que se demuestra con anterioridad la ausencia de

esfuerzo inspiratorio desde el punto de vista cliacutenico y con la evaluacioacuten de variables

asociadas al uso de la ventilacioacuten mecaacutenica (activacioacuten espontaacutenea del ldquotriggerrdquo por

el paciente anaacutelisis de las curvas de flujo inspiratorio con ldquotriggerrdquo miacutenimo y la

evaluacioacuten del estiacutemulo central por la P 01 o presioacuten de pseudoclusioacuten de la viacutea

aeacuterea) El objetivo es demostrar que el paciente no respira cuando el centro res-

piratorio estaacute maacuteximamente estimulado por la hipercapnia (PaCO2 gt 55 mmHg) y la

acidosis correspondiente a estos valores No se incluiraacuten en este test los casos con

una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica Severa (por criterios cliacutenicos

radioloacutegicos hemogasomeacutetricos y pruebas funcionales respiratorias) obesidad tipo

IV extrema (IMCgt50) u otros estados de retencioacuten croacutenica de CO2 estrictamente

documentados previo a la admisioacuten en la UCI En ellas se provoca una peacuterdida o

retraso significativo de la respuesta a la hipercapnia durante la prueba de apnea

con un umbral de estimulacioacuten muy superior con respecto a sujetos normales No se

recomienda tampoco su uso en pacientes con severos trastornos de la oxigenacioacuten

PO2FiO2 lt 200 mmHg

Procedimientos

- Garantizar las siguientes condiciones previo a la realizacioacuten del test TASge100

mmHg Tge35 degC euvolemia PaCO2 de 35-45 mmHg (la eucapnia debe alcanzarse

al reducir la FR a 10 rpm y modificar variables ventilatorias como el flujo volumen

corriente tiempo inspiratorio etc) y SpO2 ge95

- Preoxigenar (FiO2 100 durante al menos 20 minutos)

- En los casos que sea posible reducir la PEEP hasta 5 mmHg sin comprometer

significativamente la oxigenacioacuten

- Se debe extraer una gasometriacutea arterial basal inicial para documentar la PaCO2

PaO2 pH bicarbonato estandarizado (SB) y exceso de bases (EB)

- Desconectar al paciente del respirador artificial

- Introducir un cateacuteter hasta la traacutequea a traveacutes del tubo orotraqueal o similares (a 2-3

cm de la carina) con oxigeno a 6 lmin para conseguir una oxigenacioacuten adecuada

por difusioacuten y evitar la hipoxemia que puede causar asistolia Debe considerarse que

el diaacutemetro externo de la caacutenula que se utilice sea inferior a frac12 diaacutemetro interno del

tubo orotraqueal Esto evita que la presioacuten positiva que genera el flujo de oxiacutegeno

produzca insuflacioacuten pulmonar significativa con el consiguiente movimiento toraacutecico

- Se observaraacute detenidamente el toacuterax y el abdomen comprobando que no haya

ninguacuten tipo de movimiento incluyendo la respiracioacuten ataacutexica respiracioacuten apneacuteusica

suspiro o hipo Cualquiera de los movimientos anteriores sentildeala que una parte del

tallo cerebral funciona y es evidencia suficiente como para negar la presencia de

ME Si se produce alguacuten esfuerzo inspiratorio el paciente no estaacute en ME Deben

descartarse los movimientos abdominales generados por la onda pulsaacutetil de la aorta

abdominal y los reflejos espinales espontaacuteneos

- Debe monitorizarse estrictamente la SpO2 ritmo cardiacuteaco y tensioacuten arterial

- Se aborta la prueba si aparecen arritmias cardiacuteacas graves la TAS lt 90 mmHg o la

SpO2 es lt85 por maacutes de 30 segundos En estas condiciones se estabiliza la

hemodinamia y se reinicia el proceder con una pieza en T CPAPge10 cmH2O FiO2

=100 y un flujo de oxiacutegeno =12 Lmin

- El tiempo de desconexioacuten debe ser como norma de 8-10 min

- Al finalizar el test de apnea se practica una gasometriacutea arterial para constatar los

valores de PaCO2 PaO2 pH SB y EB

- Por cada minuto de desconexioacuten la PaCO2 se eleva 2-3 mmHg (gt20mmHg sobre el

valor basal) por lo tanto el valor de la PaCO2 al final del test debe ser gt 60 mmHg

considerando una PaCO2 basal estaacutendar de 40mmHg La prueba resulta diagnoacutestica

cuando alcanza los valores referidos Deben adjuntarse a la historia cliacutenica los

resultados impresos de las hemogasometriacuteas antes y despuacutees de la prueba

- Si la prueba no resulta diagnoacutestica y el paciente estaacute hemodinaacutemicamente estable

durante el proceder se preoxigena nuevamente y repetimos el proceder durante un

periodo de 15 minutos Si el paciente concluido este periodo auacuten no cumple los

criterios establecidos y no se observan movimientos respiratorios se considera

entonces la posibilidad de una prueba complementaria que apoye al resto de las

evidencias cliacutenicas de ME

- En la actualidad no se recomienda realizar el test claacutesico descrito previamente ya

que se produce una despresurizacioacuten en la viacutea aeacuterea y aumento del colapso alveolar

sobre todo en casos con hipoxemia previa dependiente de PEEP En todos los

casos que se decida realizar pero especialmente cuando se trate de un potencial

donante de pulmoacuten hay que hacer siempre un test de apnea con CPAP Los

ventiladores mecaacutenicos de nueva generacioacuten permiten esta modalidad y ademaacutes

tienen la ventaja de que permiten visualizar en el monitor las curvas de presioacuten flujo

y volumen generados En liacuteneas generales hay que saber adaptar el test de apnea

a las condiciones respiratorias del paciente valorando adecuadamente la utilizacioacuten

de sus diferentes opciones No recomendamos su utilizacioacuten sin una

hemogasometriacutea arterial fiable

SITUACIONES ESPECIALES PARA LA EVALUACIOacuteN NEUROLOacuteGICA - Imposibilidad para realizar el Test de Apnea por cualquiera de las causas ya

referidas (EPOC Obesidad Extrema y otras enfermedades que provocan grave

retencioacuten croacutenica de PaCO2) intolerancia hemodinaacutemica hipoxemia significativa o

no disponibilidad de hemogasometriacutea arterial Se utilizaraacute el resto de la evaluacioacuten

cliacutenica neuroloacutegica asociado a cualquiera de los meacutetodos instrumentales de

confirmacioacuten diagnoacutestica disponibles

- Destruccioacuten bilateral de estructuras oculares en esta situacioacuten para corroborar

el diagnoacutestico se utilizaraacuten los puntos del examen cliacutenico-neuroloacutegico que puedan

realizarse y como meacutetodo instrumental deberaacute emplearse alguno de los estudios

que miden el flujo sanguiacuteneo encefaacutelico Una situacioacuten similar es el edema palpebral

bilateral grave que dificulta significativamente la evaluacioacuten

- Destruccioacuten del pentildeasco yo rotura timpaacutenica bilateral el diagnoacutestico de Muerte

Encefaacutelica se realizaraacute con el examen cliacutenico-neuroloacutegico (exceptuando las pruebas

oculovestibulares) y la constatacioacuten instrumental a traveacutes de pruebas

neurofisioloacutegicas o las que evaluacutean el FSC

- Hipoxia cerebral difusa ademaacutes de prolongarse el periodo de reevaluacioacuten cliacutenica

debe instrumentarse una prueba confirmatoria

- Intoxicacioacuten con depresores del Sistema Nervioso Central los periodos de

evaluacioacuten dependen del tiempo de eliminacioacuten o neutralizacioacuten del toacutexico

utilizaacutendose ademaacutes estudios neurofisioloacutegicos y de flujo cerebral

- Lesiones Infratentoriales la peacuterdida de funciones del tronco encefaacutelico es el

resultado en la inmensa mayoriacutea de los casos de debacles supratentoriales con

repercusioacuten infratentorial En algunos casos lesiones estructurales primarias del

tronco encefaacutelico con peacuterdida de las funciones del mismo se acompantildean de relativa

conservacioacuten de la actividad hemisfeacuterica que se constata por ejemplo mediante el

uso del EEG o de los potenciales evocados visuales En lesiones de esta

naturaleza (primarias del tronco encefaacutelico) se requiere el uso de los potenciales

evocados multimodales que muestren ausencia de respuestas de integracioacuten tanto

del tronco encefaacutelico como de los hemisferios cerebrales o de un silencio eleacutectrico

cerebral (EEG) o ausencia de flujo sanguiacuteneo cerebral (Panangiografiacutea cerebral

confirmatoria etc)

PERIacuteODOS DE OBSERVACIOacuteN Es preciso definir que los periodos de evaluacioacuten son secuenciales y que se necesita en

nuestro medio de una evaluacioacuten cliacutenica inicial con una segunda evaluacioacuten

confirmatoria al transcurrir un tiempo establecido Esto se basa en la legislacioacuten vigente

en Cuba auacuten cuando existe evidencia cientiacutefica suficiente que avala la realizacioacuten de

una sola evaluacioacuten tal como se aplica en varios paiacuteses desarrollados El uso de

pruebas instrumentales puede realizarse indistintamente en uno de los dos tiempos lo

que no pueden obviarse es el examen cliacutenico-neuroloacutegico completo en las dos

evaluaciones

- Como regla general los criterios establecidos para la exploracioacuten neuroloacutegica deben

estar presentes durante al menos 30 minutos y a las seis (6) horas en la

reevaluacioacuten que confirma la muerte encefaacutelica

- Cuando se ha asistido a un proceso de degradacioacuten rostro-caudal a pesar de todas

las medidas terapeacuteuticas es posible acortar el periacuteodo de reevaluacioacuten a 4 horas

- Cuando se requiere por decisioacuten de la comisioacuten evaluadora acortar los tiempos de

evaluacioacuten antes establecidos es imprescindible realizar una prueba confirmatoria

de muerte encefaacutelica especiacuteficamente una de las que evaluacutean flujo cerebral entre

las que recomendamos SPECT angio-TC multicorte Angiografiacutea por sustraccioacuten

digital panangiografiacutea cerebral etc En cualquier caso el periodo para la segunda

evaluacioacuten neuroloacutegica no puede ser inferior a las (2) dos horas

- En caso de encefalopatiacutea hipoacutexica se establecen periodos de reevaluacioacuten de 12

horas cuando se monitoriza el paciente con EEG y de 24 horas cuando se prescinde

de este estudio

Si se sospecha intoxicacioacuten por faacutermacos o sustancias depresoras del SNC no

demostradas por exaacutemenes toxicoloacutegicos los periodos de reevaluacioacuten antes de

certificar la muerte pueden extenderse hasta 72 horas sobre todo en casos con

funcioacuten renal yo hepaacutetica alteradas y no es posible aplicar una prueba instrumental

evaluadoras del FSC de forma precoz

PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLIC Las pruebas instrumentales para el diagnoacutestico de ME se clasifican en dos tipos

electrofisioloacutegicas y las que evaluacutean el flujo sanguiacuteneo cerebral

Electrofisioloacutegicas Electroencefalograma El EEG soacutelo estudia la actividad bioeleacutectrica de la corteza cerebral en la convexidad de

los hemisferios cerebrales pero no de la corteza de la base la profundidad de los

hemisferios ni por supuesto el troncoenceacutefalo Para ser diagnoacutestico de ME debe

mostrar silencio eleacutectrico cerebral en al menos 2 determinaciones La principal

limitacioacuten del EEG es que se interfiere por los faacutermacos depresores del SNC por lo que

en pacientes que reciben este tipo de tratamiento o estaacuten en coma barbituacuterico no es uacutetil

El EEG debe realizarse con una teacutecnica rigurosa siguiendo las recomendaciones

internacionales

Condiciones teacutecnicas recomendadas

bull Se deben utilizar como miacutenimo 8 (ocho) electrodos en el scalp ademaacutes del

electrodo de tierra cubriendo como miacutenimo las aacutereas frontales centrales

temporales y occipitales a fin de asegurarse que la ausencia de actividad

bioeleacutectrica cerebral no sea un fenoacutemeno focal

bull La impedancia interelectrodo debe ser mayor de 100 (cien) ohms y menor de

10000 (diez mil) ohms a los fines de no distorsionar la sentildeal ni disminuir

artificialmente la amplitud de la misma Pueden utilizarse electrodos de aguja

para insercioacuten que aunque tienen mayor impedancia que los de contacto

aseguran valores similares para cada electrodo

bull Se debe testear la integridad del sistema de registro en todo trazado que muestre

ausencia de actividad bioeleacutectrica Para esto se tocan suavemente los

electrodos para producir en el registro el artificio que asegure el adecuado

funcionamiento del sistema

bull La distancia interelectrodo debe ser amplia al menos 10 (diez) cm a fin de

permitir el registro de sentildeales de muy bajo voltaje que no son detectables por los

montajes de uso cliacutenico habitual Se sugiere para los adultos el siguiente

montaje Fp1-C3 C3-O1 Fp2-C4 C4-O2 T3-Cz Cz-T4 con un canal para

electrocardiograma y otro para un par de electrodos no cefaacutelicos (dorso de la

mano)

bull La amplificacioacuten debe ser aumentada hasta llegar a 2 (dos) o 25 (dos coma

cinco) μv por miliacutemetro durante la mayor parte del registro el cual debe tener una

duracioacuten de al menos 30 (treinta) minutos en los adultos Debe incluir una

adecuada calibracioacuten

bull Se debe usar una constante de tiempo de 03 (tres deacutecimas) o mayor o un filtro

de frecuencias bajas de no maacutes de 1 (un) Hz con el fin de no atenuar los

potenciales lentos El filtro de frecuencias raacutepidas no debe ser menor de 30

(treinta) Hz Si es necesario es aceptable usar un filtro para ruido de 50

(cincuenta) Hz

bull Se deben utilizar cuando sea necesario teacutecnicas de monitoreo de artificios en

especial de electrocardiograma y otros artificios del paciente o el ambiente

bull El registro debe ser realizado por un teacutecnico en EEG con experiencia en esta

tarea en las unidades de terapia intensiva quien debe trabajar bajo la

supervisioacuten de un meacutedico especialista en neurologiacutea adecuadamente capacitado

en electroencefalografiacutea o un neurofisioacutelogo

bull Siempre que el resultado del estudio no sea concluyente no se debe dudar en

repetirlo en un intervalo de tiempo de por ejemplo 6 (seis) horas

Iacutendice Biespectral o BIS (Bispectral Index Scale) El BIS es un paraacutemetro que surge del anaacutelisis matemaacutetico complejo multivariable

(latencia amplitud bicoherencia) y del biespectro extraiacutedo del EEG El BIS se utiliza en

las UCI para determinar el grado de sedacioacuten Los valores BIS caen a 0 inmediatamen-

te despueacutes de aparecer la tormenta simpaacutetica catecolamiacutenica previa a la parada

circulatoria cerebral Una vez confirmado el diagnoacutestico de ME la BIS es 0 y la tasa de

supresioacuten (TS) es 100 Puede haber BIS de 0 y reflejo tusiacutegeno ya que hay un tiempo

variable entre la parada circulatoria supratentorial y la peacuterdida de reflejos tronco-

encefaacutelicos Al ser un estudio regional de la actividad eleacutectrica no debe ser utilizado

exclusivamente como test confirmatorio

Potenciales evocados (PE) Son la respuesta del SNC a un estiacutemulo externo La estimulacioacuten de diversas viacuteas

sensitivas provoca una sentildeal eleacutectrica cortical de muy pequentildeo voltaje Seguacuten el

estiacutemulo sensorial podemos obtener PE visuales (PEV) PE auditivos troncoencefaacutelicos

(PEAT) y PE somesteacutesicos (PES)

Consideraciones diagnoacutesticas relacionadas con los potenciales evocados multimodales y electrorretinografiacutea (ERG) Sirven para explorar la actividad del

sistema nervioso frente a determinados estiacutemulos sensoriales Se consideraraacuten

compatibles con el diagnoacutestico de ME los patrones siguientes

bull Potenciales auditivos del tallo cerebral Plano bilateral (maacutes frecuente) onda I

aislada bilateral o unilateral y onda I y II aisladas unilaterales o bilaterales y las

demaacutes ondas ausentes

bull Potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia por estimulacioacuten del

nervio mediano

bull Ausencia de P15 N20 P25 y potenciales corticales maacutes tardiacuteos en la derivacioacuten

cefalo-cefaacutelica

bull Presencia de los componentes P9 P13 Nm y del potencial de Erb

bull Potenciales evocados y ERG Persistencia de actividad retiniana y ausencia de

potenciales evocados visuales corticales

bull La combinacioacuten de abolicioacuten de los PEAT y peacuterdida bilateral del componente

cortical de los PES es exclusiva de ME (no se afectan por drogas ni por

hipotermia)

Pruebas que evaluacutean el flujo sanguiacuteneo cerebral Doppler Transcraneal (DTC) Para el diagnoacutestico de ME hay que constatar la parada circulatoria cerebral tanto

anterior como posterior En este proceso pueden distinguirse cuatro etapas

bull La PIC supera la presioacuten arterial diastoacutelica y la velocidad al final de la diaacutestole es

cero pero persiste el flujo durante la siacutestole Esta primera etapa no se

corresponde todaviacutea con una parada circulatoria completa

bull Sonograma con flujo reverberante flujo oscilante bifaacutesico o patroacuten de flujo

diastoacutelico invertido La suma del fluo cerebral anteroacutegrado y retroacutegrado (medido

como el aacuterea bajo la curva positivo en sistoacutele maacutes el area bajo la curva en

diastoacutele se acerca a cero o debe ser menos s 10 cms la fase sistoacutelica es picuda

y de breve duracioacuten No debe existir flujo positivo durante la diastoacutele

bull Espigas sistoacutelicas o espiacuteculas sistoacutelicas Curvas de flujo unidireccionales y

afiladas durante la sistoacutele de menos de 200 ms de duracioacuten y menos de 50

cms de velocidad de pico sistoacutelico No existe flujo en diastoacutele

bull Ausencia de sonograma No se detecta sentildeal alguna en el DTC Esta situacioacuten

aparece en casos muy evolucionados de ME Para aceptarlo como vaacutelido debe

ser confirmado por el mismo explorador que previamente haya observado flujo

sanguiacuteneo cerebral En estos casos cuando desaparecen las sentildeales

intracraneales se puede realizar el diagnoacutestico de ME con el estudio de las

arterias extracraneales (arterias caroacutetida interna extracraneal caroacutetida comuacuten y

vertebrales) ya que tambieacuten se puede objetivar el patroacuten de flujo oscilante

Para el diagnoacutestico de la parada circulatoria cerebral en ME se recomienda realizar

dos exploraciones Doppler separadas al menos unos 30 min utilizar el equipo

adecuado que el explorador sea experto en la teacutecnica y considerar sus

limitaciones

Angiogammagrafiacutea cerebral con radiofaacutermacos difusibles De los radiofaacutermacos difusibles uno de los maacutes utilizados es el 99Tc-HMPAO

(hexametilpropilenamina oxima) por su menor coste y su mayor disponibilidad en los

servicios de medicina nuclear El diagnoacutestico de ME se realiza con base en dos

criterios ausencia de perfusioacuten por las arterias caroacutetidas internas durante la fase

angiogammagraacutefica y ausencia completa de captacioacuten del radiotrazador en los

hemisferios cerebrales y la fosa posterior imagen que se conoce como el signo del

laquocraacuteneo huecoraquo

La angiogammagrafiacutea cerebral es una teacutecnica con sensibilidad y especificidad del

100 no tiene interferencia con faacutermacos depresores del SNC y es poco invasiva auacuten

asiacute es una teacutecnica de uso limitado en nuestro medio por su alto coste En la actualidad

es la prueba instrumental mejor valorada en el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica

Arteriografiacutea cerebral convencional Histoacutericamente se la ha considerado el estaacutendar para demostrar la ausencia de flujo

sanguiacuteneo cerebral Ademaacutes de la claacutesica arteriografiacutea de cuatro vasos con

cateterizacioacuten selectiva de las dos arterias caroacutetidas internas (ACI) y las dos arterias

vertebrales se puede realizar una arteriografiacutea cerebral de troncos supraaoacuterticos

Igualmente se pueden realizar angiografiacuteas por sustraccioacuten digital (ASD) Este tipo de

angiografiacuteas hoy han sido superadas ampliamente en calidad de imagen y facilidad de

la teacutecnica por la angiografiacutea mediante TC helicoidal de alta resolucioacuten

Angiografiacutea cerebral mediante tomografiacutea computarizada (angio-TAC) Los criterios diagnoacutesticos maacutes utilizados en el mundo son la ausencia de contraste en

arteria basilar arterias pericallosas y terminales del coacutertex venas profundas seno

sagital superior y seno recto junto con una visibilidad realzada de la vena oftaacutelmica

superior Estudios recientes concluyen que la ausencia de ramas corticales de la ACM y

de opacificacioacuten de la vena cerebral interna son los mejores criterios para el diagnoacutestico

de ME por angio-TC

La nueva incorporacioacuten de la TAC multicorte de alta resolucioacuten permite realizar

angiografiacuteas cerebrales de alta calidad estudiando tanto la circulacioacuten anterior a traveacutes

de arterias caroacutetidas internas como la circulacioacuten posterior a traveacutes de arterias

vertebrales y basilar Con estas TC multicorte se obtiene una excelente definicioacuten de

imagen pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales del aacuterbol vascular y se

puede diagnosticar la parada circulatoria cerebral Se reporta una sensibilidad del 90

y una maacutexima seguridad diagnoacutestica con especificidad del 100

Angiografiacutea cerebral con RMN Permite evaluar el flujo sanguiacuteneo y realizar reconstrucciones en 3D del aacuterbol vascular

verificando la existencia o no de flujo arterial y venoso intracraneal En ME no se

identificaraacute presencia de flujo en los vasos del poliacutegono Willis Su uso reporta

similitudes con al angio-TAC Su principal limitacioacuten es su interferencia con los

dispositivos de monitoreo criacutetico y de soporte vital

VALORACIONES EacuteTICAS Y DECISIONES CLIacuteNICAS TRAS EL DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA

bull El enfermo es en siacute es el primer objetivo de todos los profesionales de la salud

por lo tanto debe existir plena conciencia de que se hizo todo lo posible para el

restablecimiento del paciente criacutetico

bull Se prescinde durante el tratamiento intensivo inicial y el proceso de diagnoacutestico

de ME de cualquier idea relacionada con la necesidad de favorecer a pacientes

posibles receptores de trasplantes Una vez confirmado el diagnoacutestico de ME la

hora del fallecimiento registrada en el certificado de defuncioacuten debe ser la hora

en que se completa el diagnoacutestico de muerte encefaacutelica

bull El meacutedico intensivista en estos casos y en colaboracioacuten con el coordinador de

trasplantes cuando cumpla con los criterios establecidos valoraraacute al paciente

como un donante potencial de oacuterganos y se iniciaraacuten las medidas de

mantenimiento oportunas

bull La familia deber ser preparada previamente mediante la informacioacuten perioacutedica

que recibe del personal de salud sobre el deterioro evolutivo y el posible

fallecimiento de su ser querido Por lo tanto la comunicacioacuten oficial de la muerte

debe realizarse de una forma inequiacutevoca sin rodeos y en un lenguaje asequible

y solidario por el equipo multidisciplinario que realizoacute el diagnoacutestico encabezado

por el intensivista de asistencia Hay que informar con claridad que la muerte

encefaacutelica es igual al fallecimiento de la persona a efectos cientiacuteficos eacuteticos y

legales La familia casi siempre en estas situaciones de duelo revela

emociones de todo tipo que el meacutedico debe saber comprender y acompantildear

garantizaacutendoles las explicaciones necesarias y la privacidad de su duelo Se

solicitaraacute de ellos si es pertinente la posibilidad de donacioacuten de oacuterganos

anotaacutendose el criterio familiar firmado en la historia cliacutenica En estos casos es

aconsejable identificar a un liacuteder familiar con relaciones de primer orden con el

fallecido y ascendencia sobre el resto para explicarle todo el procedimiento y

que coadyuve con la informacioacuten disponible del procedimiento al resto Es

preciso considerar que la negativa familiar al proceder es un derecho reconocido

en Cuba y como tal debe respetarse esa decisioacuten sin criacuteticas o valoracioacuten

alguna Se les informara ademaacutes de los traacutemites institucionales a realizar para la

disposicioacuten final del cadaacutever

En caso de que la donacioacuten de oacuterganos estuviera contraindicada o se obtuviera

negativa familiar se procederaacute a la retirada de todas las medidas de soporte incluida la

ventilacioacuten mecaacutenica La decisioacuten de retirar las medidas de soporte es responsabilidad

del intensivista y en ninguacuten caso puede estar condicionada por la opinioacuten de los

familiares u otros profesionales de la salud un proceder contrario estos preceptos

contradice el diagnoacutestico cientiacutefico y legal establecido


Indicadores De Estructura Estandar Recursos Humanos (Capacitacioacuten)

personal especializado aprobado para definir la ME (Especialistas en Medicina Intensiva Neurologiacutea Neurociru- giacutea Neurofisiologiacutea Imagenologiacutea Medicina Nuclear y personal de Enfermeriacutea de la UCI)

gt95

Recursos Materiales (Disponibilidad) Recursos materiales para el sosteacuten del paciente neurocriacutetico gt95 Instrumental para el neuromonitoreo intensivo gt95 Equipamiento necesario para emplear las teacutecnicas confirmatorias de ME gt95

Recursos para la aplicacioacuten de investigaciones sobre este PA gt95 Recursos Organizativos (Planificacioacuten)

Elaboracioacuten y funcionamiento de un disentildeo organizativo para aplicar este protocolo 100

Utilizacioacuten de un modelo para la recogida de datos 100 Utilizacioacuten y actualizacioacuten de una base de datos electroacutenica 100

Indicadores de Proceso Estandar pacientes con Glasgow lt 7 puntos identificados como posible donante gt90

de pacientes con Glasgow al ingreso entre 7 y 10 puntos y evolucioacuten a recuperacioacuten neuroloacutegica total o parcial gt60

Indicadores de Resultados Estandar de pacientes con categoriacutea de donante potencial y en los que se obtiene consentimiento familiar para donar oacuterganos gt80

de pacientes donantes potenciales que alcanzan la categoriacutea de donante real gt50

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ANEXO 1

MINISTERIO DE SALUD PUacuteBLICA DE CUBA HOSPITAL CLIacuteNICO-QUIRUacuteRGICO ldquoHERMANOS AMEIJEIRASrdquo


PROTOCOLO PARA LA EVALUACIOacuteN DE LA MUERTE ENCEFAacuteLICA EN ADULTOS

(MODELO PARA LA RECOLECCIOacuteN DE DATOS)

Datos Generales del Paciente Nombres y Apellidos___________________________________________ Edad__________ Sexo______ Carnet de Identidad ( HC)__________ Resumen Probleacutemico (enumerar diagnoacutesticos principales) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Evolucioacuten Cliacutenica (resumen) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Nota importante el llenado de este modelo se realizaraacute con letra de molde y tinta negra o azul Su confeccioacuten es imprescindible e independiente de los comentarios en la historia cliacutenica a la cual se adjunta Paacuteg1

PRERREQUISITOS NECESARIOS PARA INICIAR LA PRIMERA EVALUACIOacuteN (MARCAR CON UNA X)

a) Paciente en coma profundo durante al menos 30 minutos_____ b) No respiracioacuten espontaacutenea (VMA controlada) _____ c) Coma con lesioacuten estructural irreversible ______ Neuroimagen que confirma la

causa ___ d) Ausencia de causas potencialmente reversibles de coma

bull Intoxicacioacuten por toacutexicos exoacutegenos o faacutermacos depresores del SNC l____ bull Bloqueadores neuromusculares____ Hipotermia severa (lt32degC)____ bull Estados de Shock____ Encefalopatiacutea hipoacutexica ____ bull Coma de causa endocrina oacute metaboacutelica____ Otras causas de coma____

Variables vitales necesarias FC (50-120lpm) ___ TAS (ge100mmHg)___ SpO2 ( ge 95)___ PaCO2 (entre 30-45 mmHg)___ Hb (ge 10 mgdL)___ No desequilibrios hidroelectroliacuteticos o aacutecido-base graves ___ PRIMERA EVALUACIOacuteN DE LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (MARCAR CON UNA X)

Inicio de la primera evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)________ Hora ______

I EXPLORACIOacuteN NEUROLOacuteGICA (deben cumplirse de forma secuencial todos los criterios para ME si uno no resulta diagnoacutestico seguacuten el protocolo se interrumpe la evaluacioacuten) bull Coma arreactivo (los reflejos espinales no son considerados)___ bull Ausencia de reflejos troncoencefaacutelicos pupilar a la luz (fotomotor)___

corneal___ oculocefaacutelicos___ oculovestibulares___ nauseoso (fariacutengeo)___ tusiacutegeno___

bull Pruebas complementarias Test de Atropina (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ (adjuntar EKG al modelo) Test de Apnea (diagnoacutestico) Siacute ____ No___ Suspendido____ Contraindicado___ (adjuntar hemogasometriacuteas al modelo)

II PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO (solo son obligatorias en coma sin dantildeo estructural demostrado por neuroimagen situaciones especiales en las que se dificulta o resulta dudosa una completa valoracioacuten neuroloacutegica y cuando se precisa acortar el tiempo para la reevaluacioacuten definido en el protocolo) Doppler Transcraneal (DTC)___ Electroencefalograma (EEG)___ Potenciales Evocados (PE)___Panangiografiacutea cerebral (PAC)___ Angio-TC helicoidal___ Angioganmagrafiacutea cerebral con radiofaacutermacos difusibles___ No realizada a criterio de la comisioacuten___

III Periodo establecido de observacioacuten hasta la reevaluacioacuten seguacuten PA (h)___

Conclusioacuten de la primera evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)______ Hora ______

COMISIOacuteN EVALUADORA DEL PROTOCOLO Dr_____________________ Firma________________ RP____________ Dr_____________________Firma________________ RP____________ Dr____________________________ Firma__________________ RP______________

PRERREQUISITOS NECESARIOS PARA INICIAR LA SEGUNDA EVALUACIOacuteN (MARCAR CON UNA X)

Variables vitales necesarias FC(50-120lpm)___ TAS (ge100mmHg)___ SpO2( ge 95)___ PaCO2 (e 30-45 mmHg)__ Hb (ge 10 mgdL)__ No desequilibrios hidroelectroliacuteticos o aacutecido-base graves ___ SEGUNDA EVALUACIOacuteN DE LOS CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS DE MUERTE ENCEFAacuteLICA (MARCAR CON UNA X)

Inicio de la segunda evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo) ___________ Hora ____________




I PRUEBAS CONFIRMATORIAS PARA EL DIAGNOacuteSTICO (se aplican a criterio de la comisioacuten si se presentan situaciones especiales en las que se dificulta o resulta dudosa una completa valoracioacuten neuroloacutegica solo requieren una segunda exploracioacuten las que presentamos a continuacioacuten ) Doppler Transcraneal (DTC)___ Electroencefalograma (EEG)___ Potenciales Evocados (PE)___

No realizada a criterio de la comisioacuten___ Conclusioacuten de la segunda evaluacioacuten Fecha (diacuteamesantildeo)___________ Hora ____________ DIAGNOacuteSTICO DE MUERTE ENCEFAacuteLICA SIacute_______ NO_______

COMISIOacuteN EVALUADORA DEL PROTOCOLO Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________ Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________ Dr____________________________________ Firma__________________ RP_______________

MANTENIMIENTO DEL DONANTE MULTIORGAacuteNICO

EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencias Dra Odalys Marrero Martiacutenez Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr Alejandro Areu Regateiro Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias Profesor Auxiliar Responsable de la Oficina de Coordinacioacuten de Trasplantes del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Joseacute A Copo Jorge Especialista de II Grado en Cirugiacutea Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Trasplante de Oacuterganos Abdominales del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Anselmo Abdo Cuza Especialista de II Grado de Medicina Intensiva Esspecialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Centro de Investigaciones Meacutedico-Quiruacutergicas (CIMEQ) La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN El donante de oacuterganos es aquella persona que ha decidido donar sus oacuterganos en vida

(donante vivo) o despueacutes de su muerte (donante cadaveacuterico) para ser implantados a un

receptor que padece insuficiencia terminal de alguacuten oacutergano o tejido Puede ocurrir que

no lo haya manifestado en vida y al fallecer es un donante presunto(Chagoyen 2006)

Conceptos esenciales (ONT 2011 Rojas 2007 Seller 2009) - Posible donante todo paciente que al ingreso en la UCI tiene una Escala de Coma

de Glasgow lt 7 puntos una vez analizados los criterios de exclusioacuten

- Donante potencial todo paciente al que se le realiza el diagnoacutestico de muerte

encefaacutelica (donante a corazoacuten latiendo) o pacientes con diagnoacutestico de muerte

cardiacuteaca o en asistolia (donante a corazoacuten parado)

- Donante real donante al que se le realiza la extraccioacuten exitosa de oacuterganos o

tejidos

- Donante vivo son aquellos que pueden donar oacuterganos (rintildeoacuten unilateral hiacutegado

parcial) y tejidos (meacutedula oacutesea sangre) Si bien es posible el trasplante con donante

vivo este representa una mutilacioacuten que va quedando soacutelo como una alternativa

para casos excepcionales La seleccioacuten y caracteriacutesticas de este tipo particular de

donantes no son objetivo este protocolo

- Donante cadaveacuterico podemos dividirlos en dos grupos

bull Donantes en muerte encefaacutelica son aquellos en los que se ha diagnosticado la

muerte por cese irreversible de las funciones encefaacutelicas cuyo corazoacuten continuacutea

latiendo y que estaacuten en asistencia respiratoria mecaacutenica Es sin duda en esta

situacioacuten donde la procuracioacuten de oacuterganos cadaveacutericos puede beneficiar a un

mayor nuacutemero de receptores con insuficiencias orgaacutenicas terminales En efecto

un donante a corazoacuten latiendo adecuadamente mantenido desde el

reconocimiento de la ME puede y debe ser asumido como un Potencial Donante

Multiorgaacutenico

- Donantes en parada cardiacuteaca (asistolia) podraacuten ser valorados generalmente como

donantes de tejidos pero tambieacuten pueden ser considerados como donantes de

oacuterganos como hiacutegado rintildeones y pulmones Los tejidos deben ser ablacionados

dentro de las 6 horas de producida la detencioacuten circulatoria (o maacutes si el cadaacutever se

ha conservado refrigerado) En ambos casos tanto oacuterganos como tejidos deben ser

preservados pre y post-ablacioacuten con teacutecnicas y medios de conservacioacuten que

permitan una tolerancia a la isquemia por tiempos variables seguacuten el oacutergano o tejido

Algunos tejidos procesados en bancos pueden luego ser conservados durante

lapsos prolongados de tiempo antes del implante

bull Donantes marginales sus oacuterganos no tienen caracteriacutesticas fisioloacutegicas

oacuteptimas para la donacioacuten por lo cual se ablacionan en tiempos suboacuteptimos o

deben ser descartados

EVALUACIOacuteN CLIacuteNICA DEL DONANTE DE OacuteRGANOS (AMIB-ABTO 2011 del Riacuteo

2008 NHMRC 2010 ONT 2011 Rojas 2007) La seleccioacuten de un donante cadaacutever es un procedimiento complejo que involucra al

grupo multidisciplinario de donacioacuten de oacuterganos de la Institucioacuten En general en nuestro

medio son considerados donantes todos aquellos cadaacuteveres en situacioacuten de muerte

encefaacutelica por enfermedad cerebrovascular isqueacutemica o hemorraacutegica traumatismo

craneoencefaacutelico complicaciones neuroquiruacutergicas y anoxia cerebral como las fuentes

principales de oacuterganos

La evaluacioacuten del donante tiene dos objetivos

- Descartar toda enfermedad transmisible al donante

- Hacer una valoracioacuten funcional y morfoloacutegica de los oacuterganos a trasplantar

Criterios a seguir en la evaluacioacuten del donante Historia Cliacutenica - Precisar las caracteriacutesticas personales edad sexo y raza la fecha de ingreso al

hospital el motivo de internacioacuten fecha y hora de inicio de la asistencia respiratoria

mecaacutenica

- Precisar nacionalidad y paiacuteses visitados recientemente

- Establecer de forma precisa la causa de muerte para descartar las enfermedades

que pueden evolucionar hacia la muerte cerebral y que son contraindicacioacuten para el

trasplante como las neoplasias metastaacutesicas del Sistema Nervioso Central (SNC)

enfermedades del SNC por priones y otras afecciones degenerativas del SNC de

etiologiacutea desconocida Si la muerte es de causa desconocida el donante deberaacute ser

descartado

- Investigar o indagar sobre

bull Enfermedades croacutenicas preexistentes

bull Ingresos hospitalarios previos de origen medico o quiruacutergico y sus causas

bull Consumo habitual de faacutermacos

bull Haacutebitos toacutexicos y su cuantificacioacuten (tabaco alcohol drogas y modo de

administracioacuten etc)

bull Profesioacuten y haacutebitos de riesgo

bull Estancia en prisioacuten reciente

bull Antecedentes de enfermedades infecciosas como malaria fiebre tifoidea SIDA

bull Antecedentes hemodinaacutemicos de la internacioacuten actual arritmias estados de

shock mantenido uso de drogas vasoactivas e inotroacutepicas tiempo de PCR

oliguria etc

Exploracioacuten Fiacutesica

bull Completa y exhaustiva debiendo considerarse ademaacutes

bull Presencia de lesiones cutaacuteneas y tatuajes

bull Fondo de ojo para evaluar la repercusioacuten orgaacutenica de enfermedades sisteacutemicas

(ej HTA y Diabetes Mellitus)

bull Exploracioacuten de mamas genitales externos y proacutestata

Evaluacioacuten antropomeacutetrica del donante de oacuterganos

Ademaacutes de la compatibilidad inmunoloacutegica entre donante y receptor (ver maacutes

adelante) es necesario para los trasplantes cardiacos hepaacuteticos renales y

pulmonares la compatibilidad antropomeacutetrica entre donante y receptor Incluye

peso talla periacutemetro abdominal y periacutemetro toraacutecico

PRUEBAS BAacuteSICAS O CONFIRMATORIAS EN EL DONANTE DE OacuteRGANOS - Hemograma completo con foacutermula diferencial de leucocitos

- Coagulograma completo

- Perfil renal urea y creatinina en plasma proteinuria y sedimento en orina

- Perfil hepaacutetico determinacioacuten de ASAT ALAT GGT bilirrubina total y directa La

alteracioacuten de estos enzimas puede indicar una patologiacutea hepaacutetica croacutenica o ser

secundaria a hipoperfusioacuten tisular por las complicaciones derivadas del

mantenimiento y el estado hemodinaacutemico del cadaacutever

- Perfil cardiaco determinacioacuten de troponinas (TnIc y TnTc) pro-BNP CPK total y

CK-MB2 para evaluar el posible dantildeo infligido al corazoacuten especialmente en

aquellos casos en que la muerte se acompantildeoacute de traumatismo toraacutecico o bien

parada cardiaca y masaje cardiaco con restablecimiento de la funcioacuten cardiaca

- Perfil pancreaacutetico determinacioacuten de glicemia y amilasa seacuterica y especialmente de la

lipasa seacuterica para evaluacioacuten de la viabilidad del paacutencreas para trasplante Los

niveles de lipasa no se suelen afectar en situacioacuten de muerte encefaacutelica pero siacute los

de glucemia y amilasa

- Perfil pulmonar gasometriacutea arterial pH arterial PaO2 PaCO2 y bicarbonato seacuterico

Es imprescindible para considerarlo como potencial donante pulmonar el que

presente PaO2 gtde 300 mmHg tras la administracioacuten al donante de oxigeno al 100

durante 15 minutos con una PEEP de 5 cm de H2O La gasometriacutea debe ser

monitorizada en el donante cada 4 horas

- Test de embarazo en mujeres en edad feacutertil (despueacutes de la menarquiacutea y antes de la

menopausia)

- Serologiacutea determinacioacuten de

bull Virus de inmunodeficiencia humana(VIH)

bull Virus de la hepatitis B (VHB)

bull Virus de la hepatitis C (VHC)

bull Citomegalovirus (CMV)

bull Virus Epstein-Barr (VEB)

bull Virus HTLV II

bull Siacutefilis

bull Chagas

bull Brucelosis

En el caso del VHC positivo puede ser aceptado para receptores positivos pero es

de gran utilidad la cuantificacioacuten del virus en el donante mediante la realizacioacuten de

la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) cuyo resultado se asocia a

la evolucioacuten cliacutenica del trasplantado Es muy importante considerar la posibilidad de

un resultado seroloacutegico falsamente positivo para los VIH VHB o VHC

especialmente cuando el resultado es deacutebilmente positivo en estos casos es

necesario realizar test maacutes especiacuteficos como el Western-Blot o la PCR Tambieacuten se

debe considerar un resultado falsamente negativo en especial cuando el donante

ha sido politrasfundido guardar en estos casos una muestra de sangre previa a la

transfusioacuten

- Microbiologiacutea la presencia en el donante de hongos y bacterias especialmente de

bacterias gram-negativas puede provocar una grave infeccioacuten en los receptores

trasplantados Se deben tomar muestras sanguiacuteneas urinarias y secreciones

bronquiales para estudio microbioloacutegico

- Examen anatomopatoloacutegico si durante el proceso de extraccioacuten se detecta una

tumoracioacuten o linfadenopatia sospechosa de malignidad se realizara un examen

anatomopatoloacutegico En donantes con lesioacuten ocupante de espacio intracraneal sin

diagnostico histoloacutegico previo se deberaacute realizar una autopsia completa del Sistema

Nervioso Central antes de que ninguacuten oacutergano sea trasplantado

- Marcadores tumorales esta especialmente indicada en donantes antildeosos Los

marcadores a determinar son

bull Antiacutegeno carcinoembrionario

bull Alfa-fetoproteina Se asocia a carcinomas hepatocelulares y tumores germinales

bull Hormona gonadotropina corioacutenica (HGC) En el coriocarcinoma tumores

germinales (ovario y testes) y tumores con secrecioacuten ectoacutepica de HGC (vejiga

urinaria)

bull Antiacutegeno prostaacutetico especifico (PSA) marcador en el caacutencer de proacutestata

Si los marcadores tumorales tienen significado (niveles seacutericos muy elevados) en

estos casos la extraccioacuten se acompantildearaacute de autopsia perioperatoria

Otras exploraciones complementarias

bull Electrocardiograma de 12 derivaciones puede evidenciar repercusioacuten en el

corazoacuten de enfermedades sisteacutemicas como hipertensioacuten arterial o el grado de

una afectacioacuten cardiaca por una enfermedad primaria del mismo

bull Radiografiacutea simple de Toacuterax Es importante para la valoracioacuten pulmonar se

descartaraacute la presencia de neumoniacutea edema pulmonar neumotoacuterax o

hemotoacuterax

bull Ecografiacutea abdominal Permite evaluar la morfologiacutea de hiacutegado rintildeones y

paacutencreas

bull Ecocardiografiacutea Valoracioacuten del corazoacuten para trasplante

bull TAC abdominal y TAC toraacutecico Si existen alteraciones de difiacutecil definicioacuten por

Rx de toacuterax o ecografiacutea de abdomen

bull Coronariografiacutea En donantes mayores de 45 antildeos que van a donar corazoacuten

para trasplante

Antigenos de Histocompatibilidad y Grupo Sanguiacuteneo

bull La determinacioacuten del grupo sanguiacuteneo en el donante de oacuterganos se debe

realizar de forma inmediata para poder seleccionar el receptor del oacutergano a

trasplantar el receptor de un trasplante debe tener compatibilidad de grupo

sanguiacuteneo con el donante Se utilizan los sistemas estandarizados de

clasificacioacuten (ABORh)

bull Antiacutegenos de histocompatibilidad El tipaje HLA es imprescindible sobre todo

para seleccionar el receptor maacutes adecuado de trasplante renal Se deben hacer

determinaciones de antiacutegenos A B y DR En cada receptor se tiene en cuenta el

nuacutemero y la calidad de antiacutegenos compartidos Se le asigna un valor a cada uno

DR=120 B=55 y A=25 Se asigna la mitad del valor para los Split Dichos valores

determinan una tabla de valores o Score que se extiende desde el Receptor 1 (6

igualdades) al 27 (sin igualdades) Es imprescindible la utilizacioacuten de teacutecnicas

moleculares para la tipificacioacuten antigeacutenica sobre todo si nos referimos al antiacutegeno

DR Se determinan con una muestra de sangre del donante aunque tambieacuten se

puede determinar de un ganglio (inguinal o axilar)

Condiciones para la extraccioacuten de sangre para las pruebas analiacuteticas seroloacutegicas

y de histocompatibilidad

bull 10 cc de sangre con heparina para serologiacutea y pruebas analiacuteticas

bull 40 cc de sangre maacutes 4 cc de EDTA para histocompatibilidad

bull 1 cc de sangre heparinizada para gases en sangre

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS FASES DE LA DONACIOacuteN DE OacuteRGANOS 1 Identificacioacuten del posible donante de oacuterganos Corresponde al intensivista

valorar los aspectos relacionados con la donacioacuten de oacuterganos en pacientes con

lesiones encefaacutelicas graves con alta probabilidad de evolucionar hacia la muerte

encefaacutelica

2 Identificacioacuten del donante potencial Tras la certificacioacuten de la muerte encefaacutelica

por la comisioacuten evaluadora y obtener el consentimiento familiar corresponde al

intensivista y al coordinador de trasplantes descartar los criterios maacutes importantes

que excluyen la donacioacuten de oacuterganos Se efectuacutea en esta etapa una evaluacioacuten

integral por el grupo multidisciplinario de donacioacuten de oacuterganos Esta fase incluye el

mantenimiento y preservacioacuten de las funciones orgaacutenicas

3 Donacioacuten real Extraccioacuten de oacuterganos o tejidos Corresponde a cada equipo

extractor estos realizan ademaacutes una evaluacioacuten inicial de la viacutescera o tejido a

conservar

4 Preservacioacuten del oacutergano o tejido Implica el uso de soluciones de preservacioacuten de

oacuterganos y tejidos y minimizar los tiempos de isquemia (friacuteacaliente)

5 Injerto del oacutergano oacute tejido Corresponde al equipo de cirujanos la evaluacioacuten de la

viabilidad de la viacutescera y realizar el implante

bull Medidas generales y monitorizacioacuten recomendada - Evaluacioacuten cliacutenica sistemaacutetica principalmente de la funcioacuten cardiovascular y

pulmonar

- FC y Electrocardiograma continuo

- Ecocardiografiacutea transtoraacutecica bidimensional + Doppler seriadas (medicioacuten no

invasiva de variables hemodinaacutemicas y valoracioacuten de la funcioacuten contraacutectil)

- Presioacuten Arterial Sisteacutemica continua (la liacutenea arterial permanente en miembros

superiores es de eleccioacuten facilitaacutendose ademaacutes la toma de muestra seriadas para

hemogasometriacuteas lo cual evita las punciones muacuteltiples de arterias femorales)



(ETCO2)

- Colocar sonda nasogaacutestrica y descompresionar el estoacutemago

- Viacutea venosa perifeacuterica de alto flujo

- Viacutea Venosa Central (permite administracioacuten de fluidos y medicioacuten de PVC de

preferencia en vena cava superior evitando punciones innecesarias de venas

femorales o iliacuteacas)

- Cambiar todos los dispositivos intravasculares que hayan sido insertados bajo

condiciones suboacuteptimas con extremo cuidado para prevenir infecciones

- Cateacuteter de Swan Ganz con todas las mediciones derivadas de su uso (solo si se



- Retirar dispositivos de medicioacuten de la Presioacuten Intracraneal (PIC)


- Temperatura corporal central (de no ser posible se aceptan mediciones en conducto

auditivo externo esoacutefago o recto)

- Balance Hiacutedrico horario con ingresos y egresos Establecer ademaacutes cortes




completo leucograma con diferencial creatinina urea SvO2 aacutecido laacutectico etc

- Cultivos microbioloacutegicos seriados

- Cuidados especiales de las coacuterneas

Objetivos terapeacuteuticos El objetivo principal en el manejo del donante de oacuterganos en muerte encefaacutelica es evitar

el paro cardiaco y optimizar la perfusioacuten de los oacuterganos y el suministro de oxiacutegeno a los

tejidos La viabilidad y funcioacuten de los oacuterganos luego del trasplante se correlacionan con

la correcta estabilizacioacuten hemodinaacutemica durante la fase de mantenimiento Los

siguientes paraacutemetros aseguran una perfusioacuten tisular y disponibilidad de oxiacutegeno

adecuadas

- Presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) mayor o igual a 90 mm Hg

- Presioacuten arterial media (PAM) mayor de 70 mm Hg

- FC 60-120 latidosmin

- Presioacuten venosa central 8 a 10 mm Hg ( ~10 a 14 cm H2O)

- Si se dispone del uso de cateacuteter de Swan-Ganz o sistema PiCCO

- SvO2SvcO2 gt 70

- Presioacuten capilar de enclavamiento pulmonar (PCP) 8-12 mm Hg

- Iacutendice cardiaco gt24 Lminuto x m2 de SC

- Resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS) 800-1200 dynassegcm-5

bull Diuresis 1ml Kghora (liacutemite superior de 300 mlhora)

bull Temperatura central ge35deg C

bull PaO2 90-100 mm Hg

bull SpO2 ge 95

bull PH 735 - 745

bull Hemoglobina ge10 gdl

bull Hematocrito 30-35

bull Ausencia de acidosis laacutectica (lt 20 mmolL)

bull Evitar alteraciones electroliacuteticas severas seguacuten los valores de referencia para

(Sodio Potasio Calcio ionizado Magnesio Cloro y Foacutesforo)

bull Medidas especiacuteficas para el mantenimiento del donante multiorgaacutenico (AMIB-ABTO 2011 Belloso 2006 DuBose 2008 Venkateswaran 2009)

Control hemodinaacutemico Hipertension arterial

bull Excepcionalmente puede aparecer hipertensioacuten arterial y cuando se presenta es

generalmente inmediatamente despueacutes de la herniacioacuten cerebral

bull La coexistencia de fallo ventricular izquierdo anemia microangiopaacutetica

cardiopatiacutea isqueacutemica diseccioacuten aoacutertica e insuficiencia renal determinan un

tratamiento agresivo de la tensioacuten arterial Se debe tratar solo si se mantiene en

el tiempo (maacutes de 30 minutos) con cifras de PAS gt 180 mm Hg PAD gt 120 mm

Hg yo PAM gt 95 mm Hg

bull El tratamiento se debe realizar con faacutermacos de vida media corta ya que

frecuentemente este periodo es limitado y se establece raacutepidamente hipotensioacuten

Los faacutermacos recomendados son

- Esmolol Bloqueante szlig-1 cardioselectivo de muy corta duracioacuten de accioacuten Dosis

100ndash500 μgkg bolo seguido de 100ndash300 μgkgminuto en infusioacuten continua

- Nitroprusiato Vasodilatador mixto arterial y venoso que disminuye las RVS y

aumenta la capacitancia del sistema venoso 05ndash50 μgkgminuto en infusioacuten

continua

- Urapidilo Antagonista de los receptores α1 y α2 adreneacutergicos possinaacutepticos

perifeacutericos y agonista de los receptores de serotonina 5-HT1A centrales Reduce la

RVS y la actividad simpaacutetica sisteacutemica aumenta el gasto cardiaco con escasa o

nula taquicardia refleja Dosis 25-50 mg en bolo repetir la dosis a los 5 minutos si

es necesario Dosis de mantenimiento en infusioacuten de 9-30 mgh

- Nitroglicerina Vasodilatador coronario y a dosis elevadas arterial y venoso

sisteacutemico Tambieacuten se le atribuyen propiedades de antiagregacioacuten plaquetaria

Dosis de perfusioacuten continua de 10-200 mcg x min

No se recomienda el uso de labetalol pues tiene una vida media de 4-6 horas

Hipotension arterial

bull La hipovolemia es una de las causas fundamentales que originan la hipotensioacuten

arterial por lo tanto el primer paso en el tratamiento de la inestabilidad

hemodinaacutemica seraacute realizar una reposicioacuten eneacutergica y adecuada de volumen

bull El tipo de fluido a utilizar dependeraacute de las situaciones cliacutenicas individuales

usando una mezcla de coloides y cristaloides de preferencia isotoacutenicos en una

proporcioacuten de 35 de coloides y 65 de cristaloides con respecto al volumen

total infundido La dosis inicial a administrar oscila entre 20-30 mLKg

bull Para decidir el volumen y el tipo de liacutequidos administrados a partir de ese

momento se tendraacuten en cuenta las variables hemodinaacutemicas el ionograma

sanguiacuteneo y las perdidas urinarias de electrolitos Resulta altamente provechoso

la realizacioacuten de pruebas de volumen guiadas por PVC o PCP para determinar

con el aporte de bolos entre los 100-200 mL la respuesta hemodinaacutemica

efectiva de cada caso en particular Cualquier elevacioacuten superior a los ge 3

mmHg sobre el valor previo puede indicar una mala respuesta al aporte de

fluidos

bull Como medidas vaacutelidas y maacutes exactas de monitoreo se recomienda siempre que

sea posible el anaacutelisis de las variaciones del pulso arterial variacioacuten de la curva

pletismograacutefica SvO2 SvcO2 mediciones del gasto cardiaco iacutendice sistoacutelico

iacutendice de trabajo sistoacutelico del VI resistencias vasculares sisteacutemicas y

pulmonares entre otras de valor en estos casos

De forma habitual si no se consigue con un aporte de volumen adecuado una PVC

de 6-10 mm Hg o una PCP de 8-12 mm Hg o ambas y el donante continua con

hipotensioacuten arterial seraacute preciso iniciar tratamiento con drogas vasoactivas o

inotroacutepicas o ambas

- Noradrenalina es un vasoconstrictor (α-1) con deacutebil efecto inotroacutepico (szlig-1) La

dosis de noradrenalina es la misma que se utiliza en los pacientes criacuteticos (015- 25

μgkgmin) teniendo en cuenta que lo ideal es tratar siempre con la menor dosis

posible y evitar la vasoconstriccioacuten intensa que pueda disminuir el flujo sanguiacuteneo

esplaacutecnico

- Adrenalina es un vasoconstrictor e inotroacutepico con efectos estimulantes sobre

receptores α-1 y szlig-1 Si el donante precisa altas dosis de noradrenalina o fuera

preciso mantenerla durante mucho tiempo algunos autores recomiendan el cambio

a una perfusioacuten de adrenalina ya que esta droga tiene la ventaja de mejorar el flujo

sanguiacuteneo hepaacutetico La dosis utilizada es la habitual en pacientes criacuteticos (005-2

μgkgmin) y como siempre se debe utilizar a la menor dosis posible

- Dopamina con efectos sobre receptores dopamineacutergicos centrales y perifeacutericos szlig-

cardiacos y α-perifeacutericos La dosis utilizada es la habitual de los pacientes criacuteticos y

fue tradicionalmente la droga maacutes utilizada en el mantenimiento del donante Como

en el caso de la Noradrenalina y la Adrenalina debe evitarse dentro de lo posible

dosis elevadas (siempre lt 10 μgkgmin) con el fin de no empeorar la perfusioacuten

cardiaca y hepaacutetica por efecto alfa-agonista

El tipo y dosis de drogas presoras debe ser comunicado a los equipos

quiruacutergicos trasplantadores

bull Dobutamina su efecto predomina en los receptores szlig-cardiacuteacos con un deacutebil

efecto sobre receptores α2-perifeacutericos Su indicacioacuten fundamental es en

donantes donde la disfuncioacuten ventricular es la causa primordial de la hipotensioacuten

(FEVI lt 40 IC lt 25 Lminm2SC) Esta puede ser debida a ldquomiocardio

atontadordquo secundario a la ldquotormenta simpaacuteticardquo donantes politraumatizados con

contusioacuten miocaacuterdica o historia previa de insuficiencia cardiaca La dobutamina

puede aumentar la vasodilatacioacuten y empeorar la hipotensioacuten al disminuir las RVS

que ya suelen estar bajas en ME por lo que precisa un estricto control

hemodinaacutemico En estos casos se debe asociar tratamiento con Noradrenalina o

con Dopamina Dosis habituales de 25-10 μgkgmin se desaconsejan dosis

superiores en esta situacioacuten

bull Vasopresina es liberada por la neurohipoacutefisis y ha sido utilizada en el

mantenimiento del donante La vasopresina tiene dos tipos de receptores V1 y

V2 La hormona posee dos efectos principales que dependen de sus niveles

plasmaacuteticos Efecto antidiureacutetico con niveles plasmaacuteticos bajos (5 pgmL) y

efecto vasopresor por encima de 30 pgmL La estimulacioacuten de los receptores V1

(V1a vasculareshepaacuteticos) y V1b (hipoacutefisis anterior) provoca vasoconstriccioacuten

activacioacuten plaquetaria glucogenolisis y aumento de la hormona

adrenocorticotropica Los receptores V2 se encuentran en segmentos distales de

la neurona La dosis recomendada es 1 unidad en bolo continuando con 05-4

unidadesh para conseguir RVS entre 800-1200 dynasseg-cm-5

La mayoriacutea de los donantes se mantienen adecuadamente con una buena

reposicioacuten de volumen y bajas dosis de catecolaminas Como regla general la dosis

de drogas vasoactivas utilizadas debe ser la menor posible pero es preciso destacar

que el uso de altas dosis de catecolaminas por cortos periodos de tiempo (lt 6 h) no

debe excluir en ninguacuten caso la donacioacuten de oacuterganos Se recomienda realizar niveles

de lactato seriados si hay inestabilidad hemodinaacutemica que no se corrige con las

medidas habituales

- Trasfusiones sanguiacuteneas Mantener la hemoglobina en torno a 9-10 gL puede ser

razonable para mejorar la funcioacuten cardiopulmonar pero si no hay inestabilidad

hemodinaacutemica se puede aceptar un liacutemite inferior de 7 g Si existen alteraciones de

la coagulacioacuten y sangrado se realizaraacute el soporte hematoloacutegico habitual

transfundiendo plasma fresco congelado y plaquetas (ver protocolo de

transfusiones)

Corazoacuten - En muerte encefaacutelica pueden existir cambios en el electrocardiograma (ECG) como

alteraciones inespeciacuteficas en el segmento ST y onda T asiacute como T negativas o QT

largo que no indican necesariamente dantildeo al miocardio o enfermedad coronaria

Diversos estudios han demostrado que la ME provoca disfuncioacuten miocaacuterdica lo que

contribuye a la inestabilidad hemodinaacutemica en el donante Esto puede favorecer un

deterioro transitorio de la contractilidad cardiaca objetivada en una ecografiacutea si esta

se realiza inmediatamente despueacutes de producirse la muerte encefaacutelica Esta

disfuncioacuten carece generalmente de sustrato orgaacutenico y puede ser reversible con el

tiempo El anaacutelisis seriado de los biomarcadores de necrosis miocaacuterdica estudia la

funcionalidad miocaacuterdica Su valoracioacuten debe encuadrarse en el contexto cliacutenico del

donante Un valor alterado de los mismas no contraindica ldquoper serdquo la donacioacuten

cardiaca pero si nos orienta sobre la presencia de un dantildeo estructural y nos permite

hacer el diagnostico diferencial con el estupor miocaacuterdico que seriacutea una situacioacuten

funcional potencialmente reversible

- Existen recomendaciones para la valoracioacuten ecocardiograacutefica en situacioacuten de ME

I ME diagnosticada al menos una hora antes de su realizacioacuten

II Lo ideal seriacutea diferir la realizacioacuten del mismo el maacuteximo tiempo posible

III Situacioacuten metaboacutelica corregida (alteraciones electroliacuteticas y del equilibrio aacutecido-

base)

IV Se realizaraacute preferentemente sin adrenalina ni dobutamina para evitar un mayor

sesgo en la valoracioacuten de la funcioacuten sistoacutelica

V La exploracioacuten debe ser realizada por personal experto

VI Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas vasoactivas en la medida de lo

posible) suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg

VII PVC entre 3-8 mmHg Si no es donante de pulmoacuten mantener PVC maacutes elevadas

hasta 10 mmHg

Valoracioacuten particular del donante cardiaco

Ademaacutes de la historia cliacutenica y las exploraciones complementarias la viabilidad del

corazoacuten se realizara por el ecocardiograma Si no hay alteraciones estructurales se

valora la funcioacuten sistoacutelica de ambos ventriacuteculos (esencialmente del izquierdo) y

obtendremos

- FE ge 50 en presencia de un corazoacuten no dilatado ni hipertroacutefico corazoacuten valido

para trasplante

- FE 40-50 en ausencia de cualquier anomaliacutea estructural el ecocardiograma en

las condiciones citadas y descartando una elevacioacuten significativa de troponinas debe

repetirse en 2-4 h Si tras este periodo el miocardio ha recuperado una FE ge 50 el

corazoacuten seraacute valido para trasplante

- FE lt 40 en ausencia de dilatacioacuten o cualquier otra anomaliacutea estructural podriacutean

ser considerados como donantes de forma excepcional Esto exigiriacutea un

mantenimiento hemodinaacutemico muy estricto y una evaluacioacuten ecocardiograacutefica

seriada Este mantenimiento prolongado solo se recomienda en sujetos joacutevenes sin

dantildeo estructural documentado por troponinas y siempre que no ponga en peligro la

viabilidad del resto de los oacuterganos

- Solo en casos muy especiales cuando se quieran valorar donantes marginales de

corazoacuten y de forma individual se debe considerar la coronariografiacutea pero la propia

situacioacuten criacutetica del donante hace que su realizacioacuten sea realmente excepcional

Actualmente el TAC multicorte es una prueba eficaz para descartar aterosclerosis

coronaria en la poblacioacuten general

- Los donantes con hemorragia subaracnoidea o con mucha liberacioacuten de

catecolaminas en la ldquotormenta simpaacuteticardquo pueden tener lesioacuten miocaacuterdica con

miocitolisis subendocaacuterdica y elevacioacuten de troponinas hecho que hay que valorar a

la hora de considerar donantes cardiacos cuya etiologiacutea de ME sea la HSA

Arritmias En ME pueden presentarse arritmias cardiacas de origen auricular y ventricular asiacute

como diversos grados de bloqueo La etiologia de las arritmias puede ser multifactorial

Para prevenir las arritmias hay corregir la hipotermia la hipoxemia y todas las

alteraciones metaboacutelicas y hemodinaacutemicas

En ME la bradicardia es resistente al efecto parasimpaticoliacutetico de la atropina ya que no

hay actividad vagal En caso de bradicardia con repercusioacuten hemodinaacutemica se iniciara

tratamiento con agentes cronotroacutepicos positivos

- Isoproterenol (aacutemp 02 mgmL) = 1-3 microgmin en infusioacuten continua

- Dopamina (aacutemp 200 mg) = 3-10 microgKgmin en infusioacuten continua

- Adrenalina (aacutemp 1 mg) = 005-2 microgKgmin en infusioacuten continua

En casos refractarios al tratamiento se puede considerar la utilizacioacuten de un

marcapasos provisional (ver protocolo de bradiarritmias) aunque este hecho es

excepcional

El tratamiento de las taquiarritmias no difiere del recomendado para otro tipo de

pacientes y se seguiraacuten las guiacuteas de praacutectica cliacutenica de nuestra institucioacuten Los anti-

arriacutetmicos maacutes usados son

- Lidocaiacutena (2 ) = 1-15 mg x Kg en bolo IV evaluando su respuesta

- Amiodarona (aacutemp 150 mg) = 300 mg en bolo IV

Para perfusiones continuas de ambos faacutermacos y las reacciones adversas consultar el

protocolo de arritmias Si hay taquicardia ventricular polimorfa tipo torsade de pointes se

debe utilizar tambieacuten Sulfato de Magnesio 10 en las dosis habituales

En casos de asistolia se realizaran maniobras de RCP seguacuten los estaacutendares

establecidos teniendo en cuenta la ineficacia de la atropina en la ME

Cuidados respiratorios - El donante de oacuterganos precisa un soporte respiratorio mediante ventilacioacuten

mecaacutenica artificial para mantener la oxigenacioacuten y ventilacioacuten adecuadas

Podriacuteamos decir que el mantenimiento ideal del pulmoacuten empieza por realizar el

test de apnea con CPAP para evitar despresurizacioacuten de la viacutea aeacuterea y el

colapso alveolar (ver protocolo de muerte encefaacutelica)

- Si se ha utilizado hiperventilacioacuten en el tratamiento de la hipertensioacuten

endocraneal previamente al diagnostico de ME hay que modificar los

paraacutemetros del respirador para conseguir unos niveles de PaCO2 normales (35-

45 mmHg) con el fin de evitar vasoconstriccioacuten sisteacutemica por alcalosis

respiratoria que pudiera empeorar la perfusioacuten de los oacuterganos

- El donante se debe mantener en posicioacuten Fowler a 30deg para evitar las

broncoaspiraciones y la aparicioacuten de neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten

Atelectasias

bull Debido a la peacuterdida de respiracioacuten espontanea y a la inmovilizacioacuten existe una

mayor tendencia al desarrollo de atelectasias y alteracioacuten del intercambio

gaseoso secundario no debido a dantildeo estructural pulmonar sino a la perdida de

la capacidad residual funcional por colapso alveolar de las zonas dependientes

del pulmoacuten Se ha demostrado que la utilizacioacuten de niveles ldquoPEEP oacuteptimardquo y

maniobras de reclutamiento pulmonar previene la aparicioacuten de atelectasias y de

insuficiencia respiratoria secundaria Igualmente se adoptaran las medidas

habituales para evitar atelectasias tales como drenajes posturales con decuacutebitos

laterales percusioacuten con utilizacioacuten de vibrador y broncoscopia precoz

En casos con patologiacutea unilateral pulmonar la broncoscopia para valora la

viabilidad del pulmoacuten sano para trasplante En estos casos no debe descartarse un

pulmoacuten si la PaO2 es lt 300 mmHg (Con FiO2 de 100 y PEEP de 5 cm H2O) ya

que esta cifra solo es vaacutelida en la valoracioacuten de la funcioacuten bipulmonar

Cuidados especiales en el donante de pulmoacuten

bull Antibioterapia se iniciara profilaxis antimicrobiana endovenosa lo maacutes

precozmente posible (seguacuten protocolo especiacutefico)

bull Cuidados de la viacutea aeacuterea las aspiraciones endobronquiales solo deben

realizarse cuando sea estrictamente necesario evitando aspiraciones repetidas

que puedan causar desreclutamiento pulmonar La introduccioacuten de la sonda de

aspiracioacuten se realizara a traveacutes del tapoacuten elaacutestico de la pieza que conecta el tubo

traqueal a la tubuladura del mismo sin desconectar al paciente del respirador

Asiacute se evita la peacuterdida de presioacuten de la viacutea aeacuterea y el colapso alveolar La sonda

se avanza hasta el extremo distal del tubo traqueal y sin profundizar maacutes se

procede a la aspiracioacuten suave de forma intermitentemente y breve Las

aspiraciones endobronquiales se realizaraacuten con las maacuteximas condiciones de

asepsia para evitar infecciones respiratorias Se obtendraacuten muestras de aspirado

traqueal para tincioacuten de Gram y cultivo Siempre que sea necesario se realizara

broncoscopiacutea para toilette bronquial aspiracioacuten de secreciones y tratamiento de

atelectasias con toma de muestras para estudios microbioloacutegicos

bull Estrategia ventilatoria

- FiO2 miacutenima para mantener PaO2 gt 90 mmHg o SpO2 gt95 Ajustar estrictamente

FiO2 (lt 50 ) para evitar toxicidad pulmonar por oxigeno y atelectasias por

reabsorcioacuten

- pH en sangre arterial 735-745

- Volumen Tidal 6-7 mLKg de peso ideal

- PEEP de al menos 5 cm H2O Seriacutea recomendable la utilizacioacuten de PEEP superior a

8 cm H2O con el fin de prevenir la aparicioacuten de atelectasias

- Mantener una presioacuten meseta (Plateau) lt 30 cm H2O para minimizar el dantildeo

pulmonar

- Maniobras de reclutamiento pulmonar y posicioacuten en decuacutebito no utilizadas en

nuestro medio para estos pacientes por el riesgo de barotrauma y la inestabilidad

hemodinaacutemica que generan

- Fluidoterapia

Debido a la ldquotormenta simpaacuteticardquo catecolamiacutenica puede haber edema pulmonar

neurogeacutenico lo que condiciona hipoxia grave y riesgo de hipoxia tisular en los

diferentes oacuterganos Si el donante estaacute muy inestable y es necesario administrar gran

cantidad de liacutequidos se recomienda mantener una PVC de 6-8 mmHg (en caso de

monitorizacioacuten con Swan-Ganz la PCP recomendada estaraacute entre 8-12 mmHg) En

caso de monitorizacioacuten con sistema PiCCO mantener un iacutendice de agua

extravascular pulmonar (EVLWI) lt 10 mLKg Si fuera necesario se recomienda

tratamiento con diureacuteticos de asa

- Otras medidas

bull En caso de aumento de resistencias en la viacutea aeacuterea pueden utilizarse

broncodilatadores Se recomienda ademaacutes utilizar metilprednisolona (15 mgKg)

pues se ha comprobado que altas dosis de corticoides pueden bloquear la

respuesta inflamatoria mediada por citoquinas evitando dantildeo celular y mejoran

la funcioacuten pulmonar En todos los casos se realizaran controles frecuentes de

gasometriacuteas arteriales para detectar precozmente episodios de hipoxia

Alteraciones hormonales Diabetes insiacutepida neurogeacutenica

La diabetes insiacutepida neurrogeacutenica (DING) provoca poliurias intensas con peacuterdidas

importantes de electrolitos lo cual condiciona hipovolemia con hipotensioacuten y

alteraciones ioacutenicas (hipernatremia hipopotasemia hipomagnesemia hipofosfatemia e

hipocalcemia)

Los criterios diagnoacutesticos de DIN son

bull Diuresis gt 4 mLKghora

bull Hipernatremia

bull Densidad urinaria lt 1005

bull Osmolaridad urinaria lt 300 miliosmolkg y osmolaridad plasmaacutetica gt300

miliosmolkg

El tratamiento de eleccioacuten es la 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (d-DAVP) o

desmopresina anaacutelogo sinteacutetico de la vasopresina que resulta un agonista altamente

selectivo de los receptores V2 que median el efecto antidiureacutetico y liberador del factor

VIII en contraposicioacuten a los receptores V1 que controlan el efecto presor

glucogenoliacutetico y proagregante plaquetario La relacioacuten entre vasopresina y

Desmopresina con respecto al cociente efecto antidiureacuteticoefecto presor es la

siguiente la vasopresina 11 y la Desmopresina 20001 La Desmopresina (Aacutemp 4 microg1

mL) al ser un agonista selectivo de los receptores V2 carece de efecto presor no

produciendo por tanto vasoconstriccioacuten ni isquemia sobre los oacuterganos del donante En

ME se utilizan dosis de 2-6 microg por viacutea IV pudiendo repetirla a demanda valorando la

diuresis horaria y la densidad urinaria Las complicaciones descritas con el uso de la

Desmopresina son intoxicaciones hiacutedricas con hiponatremias severas y alteraciones

hemodinaacutemicas Estos efectos estaacuten descritos con el uso de dosis unas 15 veces

superior a las dosis antidiureacuteticas recomendadas Para otras patologiacuteas la dosis oscila

entre 003-015 microgKg 2-3 veces al diacutea

La vasopresina es utilizada por su efecto presor y antidiureacutetico a dosis de 05-4

Unidadesh A dosis elevadas (gt 004 unidadesmin) la vasopresina produce

vasoconstriccioacuten coronaria renal y en el territorio esplaacutecnico pudiendo empeorar la

funcioacuten cardiaca renal y hepaacutetica

En el tratamiento de la DIN ademas de la Desmopresina hay que realizar una

reposicioacuten adecuada de volumen con control de la PVC y sin excesos en la reposicioacuten

que pueden perpetuar la poliuria

Otras alteraciones hormonales

- En ME hay alteraciones en las hormonas tiroideas su posible tratamiento con

terapeacuteutica hormonal sustitutiva ha sido muy controvertido aunque en la actualidad

no hay evidencia que justifique su utilizacioacuten rutinaria

- Los hallazgos maacutes recientes corresponden con la presencia de un Siacutendrome del

Enfermo Eutiroideo (SEE) presente en muchos pacientes en estado criacutetico

(politraumatizados quemados sepsis etc) y en los cuales no estaacute aceptado el

tratamiento hormonal Varios estudios confirman que las alteraciones hormonales de

la ME corresponden mas a un SEE que a un verdadero hipotiroidismo En la

actualidad no existe unanimidad sobre los hallazgos obtenidos en la situacioacuten

hormonal de la ME por lo que no estaacute justificado el uso rutinario del tratamiento con

hormonas tiroideas en el mantenimiento del donante

En caso de que se decida o ante la presencia de patologiacutea tiroidea previa las dosis de

hormonas tiroideas recomendadas son

T3 4 μg bolo por viacutea IV continuando con 3 μgh por viacutea IV en perfusioacuten continua

T4 20 μg bolo por viacutea IV continuando con 10 μgh por viacutea IV en perfusioacuten

continua

Algunos protocolos recomiendan la terapia hormonal con T3T4 asociada a vasopresina

y metilprednisolona en donantes con fraccioacuten de eyeccioacuten le 40 e inestabilidad

hemodinaacutemica

Corticoides

Diversos estudios tanto experimentales como cliacutenicos sugieren un beneficio potencial

de los esteroides tanto en el mantenimiento de los oacuterganos toraacutecicos como

abdominales disminuyendo el dantildeo por las citoquinas proinflamatorias Aun sin

evidencias cientiacuteficas incuestionables en el caso de los corticoides la potencialidad de

efectos beneficiosos inmunomoduladores su contribucioacuten a la estabilidad

hemodinaacutemica y la favorable relacioacuten riesgo-beneficio-coste en estas situaciones

justifican la recomendacioacuten de utilizar 15 mgkg de 6-metilprednisolona tan pronto

como sea posible en bolo durante una hora Una administracioacuten alternativa puede ser

un bolo inicial de 250 mg seguidos de una perfusioacuten de 100 mghora

Alteraciones metaboacutelicas Trastornos electroliacuteticos

bull La poliuria por Diabetes Insiacutepida Nefrogeacutenica (DINF) provoca cambios en la

volemia y peacuterdidas ioacutenicas siendo una de las causas maacutes importantes de las

alteraciones electroliacuteticas en los donantes Las alteraciones maacutes frecuentes son

hipernatremia hipopotasemia hipomagnesemia hipocalcemia e hipofosfatemia

bull La hipofosfatemia se puede agravar si se utiliza vasopresina IV ya que produce

un aumento de la eliminacioacuten urinaria de fosfatos Aunque no se ha podido

demostrar que la hipocalcemia sea uno de los mecanismos implicados en la

disfuncioacuten miocaacuterdica de la ME si se ha comprobado que los donantes con

hipocalcemia requieren dosis maacutes altas de dopamina para mantener su PA lo

que estariacutea explicado por el hecho de que el calcio es un componente esencial

en el tono vascular y que la hipocalcemia puede producir vasodilatacioacuten siendo

conocido que la administracioacuten de calcio aumenta las RVS y que la dependencia

de la dopamina para mantener la PA ha sido descrita tambieacuten en pacientes

criacuteticos con hipocalcemia Corregir de forma precoz las alteraciones electroliacuteticas

evita la aparicioacuten de arritmias que provocan mayor inestabilidad cardiovascular

bull Un hallazgo bastante frecuente en el donante es la hipernatremia Se produce

por el aumento en el aporte de sodio en forma de soluciones hipertoacutenicas antes

de la ME y por la poliuria que condiciona la DIN Es muy importante corregir la

hipernatremia ya que se ha comprobado que la hipernatremia gt155 meql es un

factor independiente asociado a disfuncioacuten hepaacutetica en el trasplante

bull Con el fin de conseguir una correcta administracioacuten de iones se debe realizar un

ionograma cada 3-4 horas ademas de chequear las peacuterdidas de iones por orina

para realizar las reposiciones de iones lo maacutes ajustadas posible a la tendencia

evolutiva del paciente Se emplearan las formas de reemplazo habituales en la

UCI manteniendo los valores recomendados en la donacioacuten de oacuterganos

Sodio 136-142 mEqL

Potasio 35-55 mEqL

Magnesio 12- 2 mEqL

Foacutesforo 25-45 mgdL

Calcio ionizado 4-46 mgdL

Hiperglicemia

- La hiperglicemia puede ocasionar una situacioacuten hiperosmolar con la consiguiente

deshidratacioacuten intracelular acidosis metaboacutelica y poliuria que contribuiraacute a mantener

la hipovolemia En estos casos es necesario corregir la hiperglucemia con insulina

raacutepida por viacutea endovenosa en bolos (01-02 UnidadesKg de peso ideal) o en

perfusioacuten continua (005-02 UnidadesKg de peso idealhora) hasta mantener la

glucemia en valores cercanos a 100-150 mgdL (55-83 mmolL)

bull Hipotermia La hipotermia es una de las complicaciones maacutes frecuentes de la ME La temperatura

debe ser monitorizada utilizaacutendose la viacutea central a traveacutes de un cateacuteter venoso profundo

o de un cateacuteter de Swan-Ganz Alternativas a la medicioacuten vaacutelidas en nuestro medio son

la utilizacioacuten de sensores teacutermicos esofaacutegicos timpaacutenicos o rectales

El mejor tratamiento de la hipotermia es el preventivo Estaacute comprobado que si

instauramos precozmente medidas para evitar las peacuterdidas de calor por radiacioacuten y

conveccioacuten no habraacute excesivas dificultades para mantener la temperatura del donante

en cifras superiores a los 35 oC

Cuando la hipotermia ya esta instaurada su correccioacuten es lenta y laboriosa Su

tratamiento incluye

- Recalentamiento externo es preciso elevar la temperatura ambiente (hasta 24degC)

con la utilizacioacuten de mantas acolchadas mantas alumiacutenicas laacutemparas eleacutectricas y

mantas de aire o agua caliente (Debe cuidarse la posibilidad de vasodilatacioacuten y la

instauracioacuten de una situacioacuten de shock por recalentamiento activo externo que

puede complicar la situacioacuten hemodinaacutemica comprometer la perfusioacuten a oacuterganos

trasplantables valiosos y producir hipotermia central)

- Recalentamiento interno elevando la temperatura de los gases inspirados en el

ventilador artificial (42-46 degC) calentar los productos sanguiacuteneos y fluidoterapia con

soluciones cristaloides (a 43 degC por viacutea venosa profunda de 150-200 mlhora) La

irrigacioacuten coloacutenica vesical pleural o peritoneal con soluciones recalentadas no

deben practicarse en los donantes multiorgaacutenicos La aplicacioacuten de circulacioacuten

extracorpoacuterea con manipulacioacuten externa de la temperatura sanguiacutenea resulta vaacutelido

en casos refractarios

bull Control de la hemostasia - La presencia de coagulacioacuten intravascdular diseminada (CID) es del 80 en los

traumatismos craneoencefaacutelicos (TCE) graves la evidencia de alguna coagulopatiacutea

en el donante debe corregirse en forma inmediata en los que se manifiestan

cliacutenicamente La correccioacuten se realiza con crioprecipitados plasma fresco

plaquetas Es deseable tener Concentracioacuten de Protrombina gt 50 KPTT lt 60

seg Plaquetas gt50 000 Si no se encuentran en estos valores se debe tomar las

precauciones para su reposicioacuten en el momento de la ablacioacuten o en caso de

manifestaciones cliacutenicas de trastorno hemorraacutegico En cuanto a la masa eritrocitaria

siempre se recomendaron valores de Hb gt10gdL No obstante en aquellos

pacientes que tienen Hb ge 7gdL sin cardiopatiacuteas previas compromiso de la

oxigenacioacuten o inestabilidad hemodinaacutemica severa deben evitarse las transfusiones

para disminuir las posibilidades de transmisioacuten de enfermedades y sensibilizaciones

Recomendamos previamente a la utilizacioacuten del hemoderivado tomar una muestra

de 10 cc de sangre en tubo seco

bull Prevencion y control de las infecciones - Todas las teacutecnicas realizadas al donante se realizaraacuten con las maacuteximas medidas de

asepsia siguiendo los protocolos establecidos para el resto de los pacientes criacuteticos

con el fin de minimizar el riesgo de infecciones y su potencial transmisioacuten al

receptor Se obtendraacuten muestras para cultivo de orina aspirado traqueobronquial

hemocultivos y todos aquellos estudios microbioloacutegicos que se consideren

oportunos

- Auacuten cuando se ha demostrado la presencia de traslocacioacuten bacteriana en estudios

realizado a donantes de oacuterganos que manteniacutean ldquoconservadardquo la integridad

anatoacutemica intestinal no se recomienda el uso profilaacutectico de antimicrobianos en

estas situaciones

- La presencia de infecciones localizadas diagnosticadas previamente y que han sido

tratadas correctamente bajo una guiacutea de antibiograma no representan una

contraindicacioacuten absoluta para la donacioacuten aunque exigen una valoracioacuten

bacterioloacutegica y cliacutenica maacutes exhaustiva por parte del intensivista el coordinador de

trasplantes y los equipos quiruacutergicos trasplantadores

bull Mantenimiento especiacutefico de las corneas - El mantenimiento oacuteptimo precisa de la oclusioacuten ocular correcta instilando

frecuentemente soluciones lubricantes como lagrimas artificiales suero o incluso

colirio antibioacutetico de Tobramicina o Gentamicina En ocasiones incluso la aplicacioacuten

de bolsas con hielo puede minimizar las alteraciones epiteliales

bull Traslado al saloacuten de operaciones Deben extremarse las medidas para garantizar personal especializado en esta funcioacuten

fijacioacuten adecuada de tubos endotraqueales y dispositivos vasculares un ventilador de

traslado con bateriacutea y reserva de oxiacutegeno suficiente monitorizacioacuten hemodinaacutemica

continua agilidad en el traslado y recepcioacuten inmediata del paciente con el equipo

meacutedico de extraccioacuten muacuteltiple en espera Categorizacioacuten cliacutenica del donante potencial

La evaluacioacuten cliacutenica permite definir tres categoriacuteas de acuerdo al status hemodinaacutemico

- Categoriacutea A Incluye a potenciales donantes con estado hemodinaacutemico normal y

estable con adecuado funcionamiento de sus aparatos y sistemas Generalmente

responden durante el mantenimiento a la administracioacuten de liacutequidos y a la reposicioacuten

de electrolitos durante un tiempo prolongado Son donantes habitualmente joacutevenes

con ingreso reciente al hospital La causa de muerte suele ser una injuria aguda del

sistema nervioso central Son los candidatos para las ablaciones multiorgaacutenicas

- Categoriacutea B Incluye a donantes con estado hemodinaacutemico inadecuado que

requieren durante el mantenimiento altas dosis de inotroacutepicos y que tienen

habitualmente una reposicioacuten insuficiente de la volemia Registran internaciones de

maacutes de 24 h de evolucioacuten con complicaciones secundarias a la muerte encefaacutelica

como hipotermia diabetes insiacutepida etc El manejo de estos donantes propone una

raacutepida reposicioacuten de volumen para disminuir el requerimiento de inotroacutepicos y el

tratamiento raacutepido y adecuado de las complicaciones De la respuesta al tratamiento

depende la viabilidad de los distintos oacuterganos La mayoriacutea de los donantes

pertenecen a esta categoriacutea

- Categoriacutea C Son donantes con mal estado hemodinaacutemico con escasa o nula

respuesta a la reposicioacuten de voluacutemenes o a la administracioacuten de drogas vasoactivas

Generalmente son soacutelo donantes de rintildeoacuten

CRITERIOS PARA LA SELECCIOacuteN DE OacuteRGANOS Contraindicaciones generales - Caacutencer (excepto carcinoma basocelular de piel carcinoma in situ de cervix uterino y

el tumor primitivo del SNC que este confinado al craacuteneo)

Tumores del SNC que contraindi-can la donacioacuten de oacuterganos

Tumores del SNC que no contra-indican la donacioacuten de oacuterganos

bull Glioblastoma multiforme bull Meduloblastoma bull Ependimoma maligno bull Pineoblatoma bull Meningioma maligno anaplasico bull Sarcoma intracraneal bull Tumor germinal intracraneal bull Cordoma bull Linfoma cerebral primaacuterio

bull Meningioma benigno bull Adenoma pituitario bull Schwannoma acuacutestico bull Craniofaringioma bull Astrocitoma grado I bull Tumor epidermoide bull Quiste coloide del III ventriacuteculo bull Papiloma del plexo coroideo bull Hemangioblastoma

bull Ganglioglioma bull Pineocitoma bull Oligodendroglioma bull Ependimoma bull Teratoma maduro

- Isquemia caliente prolongada (ge 90 min)

- Coma de causa desconocida

- Enfermedades hematoloacutegicas de causa desconocida

- Disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos

- Muerte por suicidio cuando la droga o el producto utilizado mantiene

concentraciones significativas en sangre

- Enfermedades neuroloacutegicas de causa desconocida o degenerativa

- Enfermedades del tejido conectivo

- Arterosclerosis generalizada severa Hipertensioacuten Arterial o Diabetes Mellitus con

grave repercusioacuten visceral

- Enfermedades Trasmisibles Contraindicaciones absolutas

minus Positividad al VIH (VIH-1VIH-2) o factores de riesgo para VIH (prostitucioacuten

prisioneros adictos a drogas por viacutea parenteral)

minus Virus de la leucemia de ceacutelulas T del adulto tipo I y II (HTLV I-II)

minus Hidatidosis diseminada

minus La infeccioacuten diseminada (viral tuberculosis o fuacutengica) como causa de muerte

minus Sepsis bacteriana acompantildeada de Shock yo disfuncioacuten orgaacutenica

minus Funguemia

minus Meningitis por Listeria monocytogenes Micobacterium tuberculosis hongos

protozoarios y encefalitis herpeacutetica

minus Tuberculosis activa de cualquier localizacioacuten

minus Exclusioacuten de los oacuterganos para trasplante que tengan un proceso infeccioso local

minus Bacteriemia por microorganismos multirresistentes

minus Enfermedades producidas por priones agentes patoacutegenos infecciosos de estructura

proteica resistentes a las proteasas y otras sustancias con actividad proteoliacutetica y

capaces de formar agregados y depoacutesitos fibrilares (Creutzfeldt-Jakob Kuru

Insomnio familiar fatal y Gerstmann-Straumlussler-Scheinker)

Situaciones que no contraindican formalmente el trasplante (a considerar seguacuten el

criterio del grupo multidisciplinario)

minus Bacteriemia por geacutermenes no multirresistentes con estabilidad hemodinaacutemica y

sin disfuncioacuten multiorgaacutenica bajo tratamiento antibioacutetico efectivo (durante al menos

48 h) y una buena respuesta cliacutenica El tratamiento debe ser continuado en el

receptor

minus Meningitis bacteriana como causa de muerte cerebral no es contraindicacioacuten si se ha identificado el germen adecuado tratamiento antibioacutetico ausencia de otra

localizacioacuten de infeccioacuten funcioacuten normal del oacutergano a trasplantar y se trate al

receptor

minus Infeccioacuten urinaria a) Pielonefritis aguda Si el germen es identificado y tratado

durante 48 horas otros oacuterganos excepto el rintildeoacuten pueden ser trasplantados b)

Contaminacioacuten del cateacuteter urinario El rintildeoacuten puede ser usado Un cultivo en el

momento de la extraccioacuten es recomendado

minus Infeccioacuten pulmonar si existe neumoniacutea con tratamiento efectivo se descarta el

pulmoacuten el resto de los oacuterganos pueden ser usados

minus Citomegalovirus el estado seropositivo en el donante implica que si el receptor

es seronegativo tiene alto riesgo para infeccioacuten primaria Por ello evaluar siempre

profilaxis

minus Virus Epstein-Barr la infeccioacuten donante seropositivo-receptor negativo es

asociado con mayor riesgo de desordenes linfoproliferativos pos trasplante

Medidas de prevencioacuten no existen Auacuten cuando entran en la categoriacutea de donantes

marginales en nuestra institucioacuten nos e consideran como donantes a estos

pacientes

minus Treponema Pallidum si el donante es seropositivo se debe tratar al receptor

minus Toxoplasma gondii el estado seropositivo del donante con receptor seronegativo

supone riesgo de infeccioacuten En el trasplante cardiaco la enfermedad es frecuente y

severa la profilaxis debe ser realizada en cualquier caso

minus Equinococo granuloso si bien el riesgo real de transmisioacuten es desconocido en

pacientes con antecedentes realizar TAC toraco-abdominal para descartar lesiones

extra hepaacuteticas

CRITERIOS DE VALIDACIOacuteN SEGUacuteN OacuteRGANO O TEJIDO A TRASPLANTAR - Se describen con detalles en cada protocolo institucional especiacutefico para corazoacuten

rintildeoacuten hiacutegado paacutencreas-rintildeoacuten coacuterneas etc CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL DONANTE A CORAZOacuteN PARADO (Riacuteo-

Gallegos 2009 de Vita 2008)

En Cuba no existen experiencias documentadas del uso de protocolos hospitalarios en

este tipo de donantes para la obtencioacuten de oacuterganos ni legislacioacuten que lo avale Como

consideracioacuten especial establecemos algunas consideraciones basadas en las

experiencias de varios grupos de investigadores en el mundo con el objetivo futuro de

evaluar en nuestro centro la posibilidad de utilizar este tipo de donante

Clasificacioacuten internacional de donantes a corazoacuten parado de acuerdo con la reunioacuten de Maastricht de 1995 (primer panel internacional) - Tipo I fallecido antes de llegar al hospital con tiempo de asistolia conocido - Tipo II fallecido en el hospital tras maniobras de reanimacioacuten infructuosas - Tipo III fallecido tras la retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica en situaciones de gran

dantildeo neuroloacutegico irreversible - Tipo IV fallecido tras el mantenimiento del donante en muerte cerebral en el que la

asistolia se produce antes de proceder a la extraccioacuten De acuerdo con la clasificacioacuten antes mencionada los donantes tipo I y II se denominan

incontrolados por lo cual la muerte sobreviene habitualmente en ausencia de un

meacutedico entrenado en esos procedimientos que la presencie ocurriendo de forma suacutebita

o inesperada

Los donantes tipo III y IV se consideran controlados porque su muerte se produce bajo

una vigilancia intensiva y el momento del cese de la funcioacuten cardiacuteaca se puede prever o

intuir A fines praacutecticos es preciso sentildealar que no existen condiciones actuales que

posibiliten el establecimiento de un protocolo que incluya a los pacientes tipo I y II en

nuestro centro por lo cual no seraacuten considerados a pesar de sus potenciales ventajas

Los pacientes tipo III son estimados como una alternativa vaacutelida en varios paiacuteses del

mundo pero su esencia radica en solicitar a la familia retirar el soporte vital de un

individuo con el uacutenico objetivo de la donacioacuten de oacuterganos esto presupone un conflicto

directo con nuestra legislacioacuten actual y los principios eacuteticos que rigen nuestra sociedad

por lo tanto quedan excluidos como posibilidad

Como base a las investigaciones iniciales sobre el tema estariacutean incluidos los donantes

tipo IV Este grupo de corresponde con la parada cardiacuteaca que acontece durante el

periodo de mantenimiento del donante en muerte encefaacutelica El riesgo de parada

cardiacuteaca tras el enclavamiento es elevado y se deriva de varios factores

- Trastornos hidroelectroliacuteticos y acidosis grave

- Descarga catecolamiacutenica intensa

- Depresioacuten miocaacuterdica grave

- Disminucioacuten del umbral para arritmias ventriculares por la hipotermia

- Cardiopatiacutea isqueacutemica preexistente

Afortunadamente la asistolia no es una situacioacuten habitual en nuestro medio pero

precisa de un procedimiento establecido para la obtencioacuten de oacuterganos al producirse la

muerte en estas condiciones pues el proceso de extraccioacuten de oacuterganos puede

demorarse en espera del consentimiento familiar y otras situaciones de tipo logiacutesticas

Es imprescindible diferenciar en estos pacientes 2 situaciones distintas

bull La muerte se produce por parada cardiacuteaca antes de que se realice el diagnoacutestico definitivo de muerte encefaacutelica Los criterios legales que

determinan la muerte en estas situaciones son los cardiorrespiratorios En tal

sentido el principal dilema eacutetico y legal consiste en cuando declarar a un individuo

fallecido iniciando entonces las maniobras de preservacioacuten de los oacuterganos Antes

de intentar estudios al respecto debe modificarse la legislacioacuten actual sobre el

proceso de donacioacuten de oacuterganos

bull Se ha diagnosticado la muerte encefaacutelica con el debido consentimiento familiar para la donacioacuten y posteriormente sobreviene una parada cardiaca la cual no es posible revertir antes de la extraccioacuten de los oacuterganos En estas

condiciones la Reanimacioacuten Cardiopulmonar (RCP) se considera una medida de

preservacioacuten orgaacutenica transitoria para una inmediata extraccioacuten En nuestro centro

dada la proximidad de la UCI con la unidad quiruacutergica principal es posible

implementar estos criterios manteniendo 2 estrategias guiadas a preservar

fundamentalmente los rintildeones y excepcionalmente el hiacutegado

a) No detener las maniobras de reanimacioacuten y trasladar al paciente al quiroacutefano

de inmediato Se procede a la anticoagulacioacuten del paciente con heparina

soacutedica intravenosa (1000 UnidadesKg) Estariacutea indicado si estuvieran

accesibles la utilizacioacuten de dispositivos mecaacutenicos de cardiocompresioacuten Una

vez en el quiroacutefano se debe realizar una laparotomiacutea media para una raacutepida

canulacioacuten aoacutertica y perfusioacuten con solucioacuten friacutea de preservacioacuten de ambos

rintildeones tras pinzamiento aoacutertico por encima y debajo de los vasos renales En

el caso de optarse por preservar el hiacutegado el pinzamiento de la aorta debe

hacerse respetando la circulacioacuten mesenteacuterica hepaacutetica Una extraccioacuten en

estas condiciones exigen un alto nivel de experiencia por parte del cirujano

hepaacutetico

b) Perfusioacuten renal con solucioacuten de preservacioacuten e hipotermia Algunos grupos

utilizan este protocolo como medio de preservacioacuten exclusivo para la

extraccioacuten renal Consiste en la colocacioacuten durante la RCP y a traveacutes de la

arteria femoral de un cateacuteter de doble baloacuten que bloquea el flujo por encima y

por debajo de los vasos renales Este cateacuteter tiene varios orificios de entrada y

salida entre ambos balones que permiten extraer la sangre de ese territorio

vascular y perfundir a traveacutes de este solucioacuten de preservacioacuten a 4 deg Tras la

colocacioacuten del cateacuteter se detienen las maniobras de RCP y se mantiene la

perfusioacuten hipoteacutermica con solucioacuten de preservacioacuten hasta la extraccioacuten renal

Se hace necesario tambieacuten la anticoagulacioacuten con heparina

c) By-pass femorofemoral con intercambiador de temperatura y oxigenador de

membrana Es sin dudas el meacutetodo de eleccioacuten para la preservacioacuten del

donante en estas condiciones Tras la colocacioacuten del bypass con canulacioacuten

por arteriotomiacutea y flebotomiacutea se coloca en la arteria femoral contralateral un

baloacuten de Fogarty para la interrupcioacuten del flujo por encima de la arteria

mesenteacuterica superior en situacioacuten proximal al tronco celiacuteaco Se produce el

cebado y la premedicacioacuten de la bomba de circulacioacuten extracorpoacuterea (CEC)

con solucioacuten de preservacioacuten Se anticoagula siguiendo la pauta ya

comentada Se mantiene el bypass extracorpoacutereo con oxigenacioacuten de

membrana hasta unas 4 horas como maacuteximo En el caso que se considere la

extraccioacuten hepaacutetica la CEC seraacute siempre normoteacutermica hasta que se

considere la viacutescera como vaacutelida tras la comprobacioacuten por biopsia

transoperatoria Se procederaacute entonces a la perfusioacuten con soluciones de

preservacioacuten friacuteas (Wisconsin o Euro-Collins) a traveacutes de la caacutenula situada en

la arteria femoral con exanguinacioacuten simultaacutenea a traveacutes de la caacutenula venosa

Este periodo se considera como el inicio de la isquemia friacutea Bajo estas

condiciones puede extraerse tambieacuten los rintildeones Si interesa solo un donante

renal la preservacioacuten seraacute preferentemente hipoteacutermica


Indicadores de estructura Estaacutendar () Recursos Humanos (Capacitacioacuten)

de Especialistas programados a intervenir (Medicina Intensiva Especialistas del Servicio de Trasplantes de Oacuterganos Intrabdo- minales Especialistas Especialistas en Cirugiacutea Cardiovascular Nefrologiacutea Oftalmologiacutea Laboratorio cliacutenico Microbiologiacutea Imaginologiacutea Anatomiacutea Patoloacutegica Enfermeras de la UCI-5)

gt95

Recursos Materiales (Disponibilidad)

Recursos materiales para mantenimiento del donante de oacuterganos gt95 Instrumental para el monitoreo intensivo del potencial donante gt95 Medicamentos disponibles propuestos por el protocolo gt95 Equipamiento para realizar los exaacutemenes complementarios que evaluacutean al donante potencial gt95

Recursos para aplicacioacuten de investigaciones sobre este protocolo gt95 Recursos Organizativos (Planificacioacuten)

Disponibilidad de un disentildeo organizativo para aplicar el PA 100 Planilla Recoleccioacuten de Datos por pacientes atendido 100 Planillas incorporada a la Base de Batos electroacutenica 100

Indicadores de proceso Estaacutendar () de extracciones logradas seguacuten lo propuesto por los grupos de extraccioacuten y de implantes gt 95

de extracciones logradas con relacioacuten consentimiento familiartiempo de extraccioacuten menor de 2 horas gt 90

de donantes potenciales que no alcanzan la categoriacutea de reales por invalidacioacuten del Grupo de Trasplante lt 10


donantes potenciales que alcanzan la categoriacutea de donante real gt 50 donantes potenciales que no alcanzan la categoriacutea de donante real por fallo en el mantenimiento del donante lt 10

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ESTATUS POSPARADA CARDIacuteACA

ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de 1er Grado en Medicina Intensiva y Emergencias

Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr Livaacuten Santana Chill Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista I Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Lucas Cordoviacute de Armas Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Auxiliar Jefe del Servicio de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Rosa Mariacutea Abad Hernaacutendez Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Verticalizada en Cuidados Intensivos del Adulto Profesor Auxiliar del Servicio de Anestesia y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dra Cs Idoris Cordero Escobar Especialista de II Grado en Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Doctora en Ciencias Profesora Titular Profesora Consultante del Servicio de Anestesia y Reanimacioacuten del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba


Teleacutefono 876-1176 -1777 Actualizacioacuten enero 2012

DEFINICIOacuteNES BASICAS

Siacutendrome Posparada Cardiacuteaca (SPP) es una entidad cliacutenica que se produce como

consecuencia de la aplicacioacuten de maniobras de reanimacioacuten cardiopulmonar-cerebral

(RCP-C) que consiguen el retorno a la circulacioacuten espontaacutenea (RCE) en una viacutectima

de parada cardiacuteaca suacutebita (PCS) (Martiacuten-Hernaacutendez 2010 Neumar 2008)

La intensidad y la gravedad de las manifestaciones cliacutenicas de este siacutendrome guardan

proporcioacuten directa con la duracioacuten del intervalo PCS-RCE y con el tiempo de PCS sin

recibir RCP-C Si el retorno a la circulacioacuten espontaacutenea se consigue raacutepidamente tras el

comienzo de la parada cardiacuteaca el siacutendrome posparada podriacutea no ocurrir

El conocimiento de los 4 componentes claves (subsiacutendromes) de esta entidad

permiten un enfoque integral de nuestros esfuerzos

- Persistencia de la enfermedad precipitante que habraacute que intentar identificar y tratar

precozmente

- Lesioacuten cerebral posparada como consecuencia de la isquemia y la particular

respuesta encefaacutelica a la reperfusioacuten Este proceso resulta criacutetico a escasos minutos

del cese del flujo cerebral y se mantiene durante horas o diacuteas despueacutes del RCE La

neurotoxicidad por deplecioacuten de sustratos metaboacutelicos (O2 glucosa ATP)

neurotransmisores excitatorios formacioacuten de radicales libres disregulacioacuten

metaboacutelica del calcio intracelular y otros electrolitos activacioacuten de proteasas la

apoptosis y la peacuterdida de la autorregulacioacuten cerebral constituyen el sustrato

fisiopatoloacutegico baacutesico Auacuten cuando se garantice la recirculacioacuten de sangre al cerebro

antes de los 15 minutos puede presentarse a nivel de la microvasculatura un

fenoacutemeno de ldquono reflujordquo con activacioacuten de las viacuteas de la coagulacioacuten y una

respuesta inmune alterada lo cual perpetua la isquemia y produce pequentildeas aacutereas

de infartos tanto en sustancia gris como en la sustancia blanca

- Disfuncioacuten miocaacuterdica posparada con importante ldquoaturdimiento miocaacuterdicordquo y

disfuncioacuten sistoacutelica o diastoacutelica o ambas producida por deplecioacuten de depoacutesitos de

alta energiacutea (ATP) y el subsecuente efecto negativo del calcio en el citoplasma de

los miocitos Esta disfuncioacuten puede prolongarse regularmente hasta 72 horas

despueacutes de la parada aunque puede tomar semanas una recuperacioacuten total de la

funcioacuten miocaacuterdica

- Siacutendrome de Isquemia-Reperfusioacuten que representa un severo estado de shock con

peacuterdida brusca de oxiacutegeno y otros sustratos metaboacutelicos esenciales Se produce

una lesioacuten celular inmediata con raacutepida activacioacuten inmunoloacutegica y de las viacuteas de la

coagulacioacuten Esto determina la presencia de una cascada proinflamatoria sisteacutemica

y un cuadro hemodinaacutemico con similitudes al que se observa en la sepsis lo cual

condiciona la disfuncioacuten multiorgaacutenica

PUNTOS CRIacuteTICOS DE ACTUACIOacuteN TRAS RETORNO A LA CIRCULACIOacuteN ESPONTAacuteNEA

Se proponen por las guiacuteas ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)

las siguientes fases tras el RCE (Nolan(a) 2008)

- Fase inmediata durante los primeros 20 min tras el RCE

- Fase precoz desde los 20 min hasta las 6-12 h cuando las intervenciones precoces

podriacutean tener mayor efectividad

- Fase intermedia desde las 6-12 h hasta las 72 h cuando los mecanismos de lesioacuten

auacuten permanecen activos y se debe mantener un tratamiento intensivo

- Fase de recuperacioacuten a partir de las 72 h cuando el pronoacutestico se hace maacutes fiable

y los resultados finales son maacutes predecibles

- Fase de rehabilitacioacuten desde el alta hospitalaria hasta lograr la maacutexima funcioacuten

orgaacutenica posible

RECOMENDACIONES TERAPEacuteUTICAS (Ewy 2009 Jones 2008 Martiacuten-Hernaacutendez

2010 Neumar 2008 Nolan(b) 2008)

Objetivos iniciales de la atencioacuten

- Optimizar la funcioacuten cardiopulmonar y la perfusioacuten sisteacutemica especialmente la

perfusioacuten cerebral

- Trasladar a la viacutectima de paro cardiaco intra o extrahospitalario a una de las

unidades de atencioacuten al paciente criacutetico de nuestra institucioacuten que se encuentre

adecuadamente equipada y preparada para la recepcioacuten

- Identificar las causas que precipitaron el paro

- Establecer medidas para prevenir la recurrencia de la parada

- Tratamiento individualizado de los subsiacutendromes de esta entidad

- Establecer medidas que mejoren la supervivencia a largo plazo minimizando las

secuelas neuroloacutegicas

I ADMISIOacuteN DE PACIENTES AL PROTOCOLO

Pacientes reanimados de una parada cardiacuteaca ingresados en la propia UCI o

provenientes de

- Salas de hospitalizacioacuten (Ver distribucioacuten de la atencioacuten de la parada en aacutereas no

protegidas en Anexo 1)

- Saloacuten de operaciones (incluye ademaacutes salones especiacuteficos de marcapasos y

electrofisiologiacutea cardiologiacutea intervencionista-hemodinamia angiografiacutea fertilizacioacuten

in vitro endoscopia digestiva y CPRE (colangiopancreatografiacutea retroacutegrada

endoscoacutepica)

- Unidad de recuperacioacuten posanestesia

- Aacutereas de consulta externa y otros servicios hospitalarios (Imaginologiacutea Laboratorio

Cliacutenico Banco de Sangre etc)

- Servicios de tratamiento ambulatorio

II AVISO DE PARADA CARDIACA INTRAHOSPITALARIA FUERA DE LA UCI Dada las condiciones actuales de nuestra institucioacuten y teniendo en cuenta que

Anestesia y Reanimacioacuten ha sido historicamente la especialidad lider frente a la RCP-C

vuelve la parada cardiacuteaca a ser atendida de manera inicial por este servicio quedando

responsabilizados de los cuidados o status posparada en las aacutereas no protegidas las

unidades de cuidados intensivos de los pisos 5to y 8vo

bull Una vez que se reciba la comunicacioacuten que la parada cardiaca ha sido

reanimada por el servicio de Anestesia y cumpliendo con los requisitos meacutedicos

para el traslado el equipo de resucitacioacuten que asistioacute al paciente lo transportaraacute

hacia la UCI Durante el traslado deben extremarse las medidas de soporte vital

avanzado contando de ser posible con un especialista en medicina intensiva y

emergencias de apoyo y monitorizacioacuten de la funcioacuten hemodinaacutemica y

respiratoria

bull Se crearaacuten inmediatamente las condiciones para recibir el paciente

(disponibilidad de cama recursos humanos y materiales etc)

III RECEPCIOacuteN DEL PACIENTE EN LA UCI Durante la fase inmediata al ingreso del paciente en la UCI asegurar los

componentes del ABCD logrando una estabilizacioacuten inicial

Debe producirse una reevaluacioacuten causal secundaria y establecer al mismo

tiempo la monitorizacioacuten necesaria para desarrollar un tratamiento guiado por

objetivos La posibilidad de que recurra la parada cardiacuteaca en el entorno de la

UCI es frecuente en tal caso se procederaacute con el protocolo de parada

cardiorrespiratoria ya establecido

Si se logra RCE entonces se reiniciariacutean las medidas posparo que

presentamos a continuacioacuten

bull Breve historia cliacutenica en la que se busque activamente antecedente de dolor

toraacutecico o causa obvia de parada cardiorrespiratoria no cardiacuteaca

bull Es importante identificar cualquier factor cardiaco electroliacutetico toxicoloacutegico

pulmonar y neuroloacutegico que haya precipitado el paro

bull Se sugiere que el meacutedico conozca la regla mnemoteacutecnica de las H y las T para

recordar los factores que contribuyeron al paro cardiaco y que complican la

atencioacuten posresucitacioacuten

bull Hipovolemia bull Toxinas bull Hipoxia bull Taponamiento (cardiacuteaco) bull Hidrogeniones

(acidosis) bull Neumotoacuterax a tensioacuten

bull Hipocalemiahipercalemia

bull Trombosis en arterias coronarias (IMA)

bull Hipoglucemia bull Trombosis en arterias pulmonares (TEP) bull Hipotermia bull Traumatismos

bull La tipificacioacuten del ritmo inicial de resucitacioacuten (desfibrilable o no desfibrilable)

encontrado y registros de electrocardiografiacutea (ECG) previos a la llegada al

hospital son importantes

bull Se realizaraacute un ECG (incluida desviacioacuten del segmento ST) con derivaciones

derechas y posteriores para poder decidir con la mayor brevedad si al paciente

se le debe realizar cateterismo cardiacuteaco urgente e intervencionismo coronario

percutaacuteneo (ICP) si lo precisara El resultado seriacutea la clasificacioacuten de 2 grandes

subgrupos de pacientes

bull PC de causa claramente no cardiacuteaca

bull Pacientes con PC de causa posible probable o evidente cardiacuteaca isqueacutemica

- Si fuera factible un ecocardiograma tambieacuten podriacutea ayudarnos en esta tarea la

ausencia de alteraciones de la contractilidad global y segmentaria hace muy

improbable una oclusioacuten coronaria aguda persistente susceptible de

revascularizacioacuten urgente Ademaacutes el ecocardiograma nos ayudaraacute a valorar la

hemodinamia y la presencia e intensidad de la disfuncioacuten miocaacuterdica posparada

- La valoracioacuten del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow

(EDCG) es fundamental para decidir durante esta fase inmediata la necesidad o no

de instaurar la hipotermia terapeacuteutica (HT) Es uacutetil tambieacuten en estas situaciones el

uso de la escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) que incorpora la

valoracioacuten de funciones troncoencefaacutelicas en el paciente ventilado

- La realizacioacuten de una TAC craneal es importante siempre que no demore la

revascularizacioacuten inmediata en los casos en los que existan dudas sobre si el coma

puede ser de origen neuroloacutegico estructural e interfiera con la decisioacuten de establecer

HT

- La monitorizacioacuten debe incluir

bull ECG continuo

bull Saturacioacuten de oxiacutegeno por pulsioximetriacutea (SpO2) continua

bull Medicioacuten del CO2 espirado (ETCO2)

bull Presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) diastoacutelica (PAD) y media (PAM) de modo

continuo mediante cateacuteter arterial

bull Presioacuten venosa central (PVC)

bull Saturacioacuten venosa central de oxiacutegeno (SvcO2) si estuviera accesible

bull Temperatura central (mediante sonda termomeacutetrica esofaacutegica vesical o

pulmonar)

bull Diuresis continua mediante sonda vesical

bull Si fuera necesario se realizaraacute una monitorizacioacuten hemodinaacutemica avanzada

(cateacuteter de Swan-Ganz oacute sistema PiCCO) que incluya todas las mediciones

posibles por estos sistemas

bull La ecocardiografiacutea transtoraacutecica convencional seriada combinada con teacutecnicas

doppler es recomendable aunque seriacutea ideal la monitorizacioacuten por ECO-doppler

transesofaacutegico

bull De ser posible precisamos del monitoreo del bloqueo neuromuscular por

estimulacioacuten repetitiva del nervio ulnar y monitorizacioacuten electroencefalograacutefica (el

BIS resulta una alternativa recomendable en estas situaciones) bien de forma

continua o seriada seguacuten indicacioacuten

bull Del mismo modo se precisa una analiacutetica inicial baacutesica que incluya

bull Gasometriacutea arterial ionograma glicemia lactato seacuterico hemograma completo

bull Biomarcadores de lesioacuten miocaacuterdica (troponinas CK-MB) coagulograma grupo

sanguiacuteneo test de embarazo en mujeres en edad feacutertil

bull Otros que se consideren imprescindibles

bull Por uacuteltimo se debe realizar un Rx de toacuterax portaacutetil inicial de control para

confirmar la adecuada colocacioacuten del tubo endotraqueal los abordajes venosos

profundos secuelas de la RCP-C o causas asociadas a la parada cardiacuteaca

(neumotoacuterax hemotoacuterax atelectasias fracturas costales etc)

- Se dispondraacute de accesos venosos perifeacutericos y centrales cuando se requiera Asiacute

mismo se establece la utilizacioacuten de sonda de Levine (descompresioacuten gaacutestrica) y

sonda de Foley (valoracioacuten del gasto urinario)

- Tras la valoracioacuten inicial hay que decidir lo antes posible el tratamiento especiacutefico

de cada uno de los factores causales identificados En esta etapa corresponde

valorar la necesidad o no de realizacioacuten de HT y de reperfusioacuten coronaria urgente

IV FASE DE TRATAMIENTO INTENSIVO A OPTIMIZACIOacuteN TERAPEacuteUTICA GUIADA POR OBJETIVOS

Se produce durante las fases inmediata precoz e intermedia del SPP

- Tratamiento especiacutefico de las complicaciones del infarto del miocardio agudo

(IMA) el shock cardiogeacutenico y arritmias no asociadas al IMA se exponen en los

protocolos especiacuteficos de estas entidades

- Frecuencia cardiacuteaca (FC)

Consideramos como objetivo una FC entre 50 y 100 lpm (incluso entre 40 y 100 en

los pacientes con HT puede ser aceptable) Es necesario detectar inmediatamente

las arritmias y tratarlas

No se recomienda la administracioacuten sistemaacutetica de faacutermacos antiarriacutetmicos de modo

preventivo La primera medida para evitar las arritmias en el SPP seraacute corregir las

alteraciones hidroelectroliacuteticas Podriacutea ser razonable continuar la infusioacuten de un

faacutermaco antiarriacutetmico que esteacute asociado al retorno de la circulacioacuten espontaacutenea

Ante la recurrencia de arritmias ventriculares en un paciente con SPP en el que no

se ha realizado coronariografiacutea deberaacute valorarse de nuevo la indicacioacuten de

cateterismo urgente e ICP si procede siendo este el mejor tratamiento Cuando la

PC haya tenido como causa una arritmia primaria el tratamiento generalmente

consistiraacute en un marcapasos definitivo o un desfibrilador automaacutetico implantable

- Presioacuten Arterial Media Mantendremos una PAM de entre 80 y 100 mmHg En los pacientes con SCA

insuficiencia cardiacuteaca congestiva o shock cardiogeacutenico sugerimos mantener a los

pacientes cerca del liacutemite inferior (80 mmHg) y en los pacientes con hipertensioacuten

previa mal controlada maacutes cerca del liacutemite superior (100mmHg)

No debe permitirse en ninguacuten momento la hipotensioacuten que puede conllevar

hipoperfusioacuten cerebral ni la hipertensioacuten que puede aumentar los efectos adversos

de la reperfusioacuten y producir hiperemia con aumento de la presioacuten intracraneal (PIC)

La hipertensioacuten (PAM gt100mmHg) se trataraacute con vasodilatadores y diureacuteticos en

caso de insuficiencia cardiacuteaca congestiva o sobrecarga hiacutedrica Si existe taquicardia

o SCA con funcioacuten sistoacutelica conservada considerar betabloqueantes

- Presioacuten venosa central Se precisa mantener una PVC entre 8 y 12 mmHg Aunque sea eacuteste el objetivo

deben considerarse algunos aspectos En primer lugar la coexistencia en el SPP de

una importante disfuncioacuten sistoacutelica o diastoacutelica puede hacer de la PVC un mal iacutendice

del estado de la precarga y es maacutes adecuado el objetivo de una presioacuten capilar

pulmonar (PCP) de entre 15 y 18 mmHg dependiendo de la intensidad de la

disfuncioacuten diastoacutelica valorada mediante el conjunto de los datos hemodinaacutemicos

obtenidos por ecocardiograma monitorizacioacuten arterial sisteacutemica y pulmonar invasiva

(gasto cardiacuteaco resistencias vasculares PAM PCP etc) Por otra parte debe

tenerse en cuenta el riesgo de edema agudo de pulmoacuten en caso de coexistencia con

insuficiencia ventricular izquierda Finalmente pueden existir causas de aumento de

la PVC que no se deben al estado de volumen vascular (taponamiento pericaacuterdico

infarto de ventriacuteculo derecho hipertensioacuten pulmonar neumotoacuterax etc)

En caso de hipotensioacuten en el SPP si la PVC es inferior a 8 mmHg la primera

medida seraacute la infusioacuten raacutepida de volumen (cristaloides o coloides no glucosados) de

500 mL en 5-10 min cada 20 min hasta alcanzar el objetivo de PVC si se ha

decidido la utilizacioacuten de HT se infundiraacuten 30 mLkg de suero fisioloacutegico o solucioacuten

de Ringer lactato a 4o C

Si persiste hipotensioacuten arterial tras conseguir el objetivo de PVC deberaacute

considerarse una monitorizacioacuten hemodinaacutemica avanzada para valorar la

contribucioacuten relativa de cada uno de los componentes del SPP en esta situacioacuten y

tratarlos adecuadamente

Tratamiento meacutedico medicamentoso de la disfuncioacuten cardiovascular En este siacutendrome coexisten con frecuencia ademaacutes de la peacuterdida de volumen la

disfuncioacuten miocaacuterdica grave y la vasoplejiacutea secundaria a la liberacioacuten masiva de

mediadores de la inflamacioacuten con el consiguiente SIRS Por tanto puede ser

aconsejable la utilizacioacuten soacutelo de vasoconstrictores soacutelo de inotroacutepicos o de ambos

desde un principio Resulta recomendable la optimizacioacuten de la contractilidad precarga

y la poscarga cardiacuteacas con el monitoreo por uno de los siguientes dispositivos ECO-

doppler cateacuteter de Swan-Ganz sistemas PiCCOreg o LiDCOreg plus)

- La dobutamina es el uacutenico inotroacutepico que se ha estudiado sistemaacuteticamente en

modelos experimentales de SPP En estudios cliacutenicos la dobutamina (25-20

microgKgmin) se mostroacute superior al baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico en el

tratamiento de la disfuncioacuten sistoacutelica y diastoacutelica del SPP sobre todo en los

pacientes sin enfermedad coronaria

Como alternativa reciente estaacute la utilizacioacuten del levosimendaacuten (dosis de carga 12-

24 microgkg luego infusioacuten continua a 005-02 microgkgmin) cuyo mecanismo de accioacuten

es el aumento de la sensibilidad al calcio de las proteiacutenas contraacutectiles en lugar de

dopamina o dobutamina cuyo mecanismo de accioacuten final es aumentar auacuten maacutes el

calcio citoplasmaacutetico No hay estudios que apoyen o descarten la utilizacioacuten

simultaacutenea de dobutamina y levosimendaacuten

Como norma general mantendremos la siguiente estrategia seguacuten valoracioacuten

hemodinaacutemica perioacutedica

- Si se observa una FE deprimida y no hay respuesta aceptable a inotroacutepicos a dosis

habituales (Dobutamina Dopamina Levosimendaacuten Adrenalina etc) debe

considerarse el baloacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico Si no se consigue

estabilidad cardiovascular con las medidas anteriores pueden emplearse otros

dispositivos de asistencia ventricular o bypass cardiopulmonar

- Si se observan una FE normal y unas RVS bajas utilizaremos vasoconstrictores

(norepinefrina dopamina fenilefrina etc)

- Si se observa una FE deprimida y unas RVS bajas utilizaremos inotroacutepicos y

vasoconstrictores Los objetivos hemodinaacutemicos deseados (FC PVCPCP y TAM) deben

correlacionarse con una SvcO2 SvO2 = 65-75 aacutecido laacutectico lt 22 mmolL y

volumen de diuresis ge 1 mLKgh

Estrategia ventilatoria Primero debe asegurarse la colocacioacuten y permeabilidad del tubo orotraqueal o

similares La mayoriacutea de los pacientes precisaraacuten ventilacioacuten mecaacutenica tras el RCE No

existe evidencia de que ninguacuten modo de ventilacioacuten sea mejor que otro en el SPP Lo

que recomiendan las guiacuteas actuales es mantener un reacutegimen que sea capaz de

proporcionar normocapnia y normoxemia

La hiperventilacioacuten con hipocapnia pueden producir vasoconstriccioacuten cerebral e

isquemia La hipoventilacioacuten tambieacuten puede ser dantildeina porque la hipoxia y la

hipercapnia podriacutean aumentar la presioacuten intracraneal (PIC) y la acidosis que es

frecuente tras la RCE Aunque es importante evitar la hipoxemia que podriacutea agravar el

dantildeo cerebral cada vez hay maacutes evidencias de que la hiperoxia agrava la lesioacuten de

reperfusioacuten sobre el cerebro y otros oacuterganos pues el exceso de oxiacutegeno tisular se

deriva hacia la generacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno toacutexicos en la fase de

reperfusioacuten

Por tanto se recomienda cambiar la ventilacioacuten con oxiacutegeno al 100 que el paciente

ha estado recibiendo durante las maniobras de RCP inmediatamente tras el RCE a

una estrategia ventilatoria guiada por los siguientes objetivos

- PaCO2 entre 38 y 42 mmHg

- SpO2 entre el 94 y el 96

- FiO2 lt 50 si es posible evitando la toxicidad por oxiacutegeno y mantenerla durante las

fases inmediata precoz e intermedia del SPP

La utilizacioacuten de modalidades controladas precisa en varias ocasiones sedacioacuten y

bloqueo neuromuscular

Glicemia

- Sugerimos medir las glicemias con frecuencia horarias durante las primeras 12

horas SPP sobre todo si se estaacute realizando HT y durante la fase de

recalentamiento Durante el resto de la fase intermedia debe hacerse cada 4-6 h Se

impondraacute un control moderado entre 100 y 180 mgdL (55-10 mmolL) utilizando

terapia con soluciones glucosadas o insulina simple en bolos yo perfusioacuten continua

seguacuten corresponda

Insuficiencia suprarrenal - No se recomienda el uso rutinario de esteroides en ausencia de insuficiencia

suprarrenal documentada por valores del cortisol y ACTH

Temperatura corporal En los pacientes en los que no esteacute indicada la HT o no se pueda realizar se

recomienda evitar una temperatura superior a 37 oC utilizando todos los meacutetodos de

enfriamiento disponibles

Hipotermia terapeacuteutica (Arrich 2007 Bernard 2008 Castren 2009 Soar 2007)

- Tanto la hipotermia permitida (grado leve de hipotermia gt33 degC [915 degF] que a

menudo se presenta espontaacuteneamente despueacutes del paro) como la induccioacuten activa

de hipotermia pueden tener una funcioacuten importante en la atencioacuten posresucitacioacuten

La primera decisioacuten se basa en el estado de conciencia y consiste en establecer si

existe o no indicacioacuten urgente de inducir HT La HT debe formar parte de una

estrategia de tratamiento estandarizada y global en los pacientes que sobreviven a

una PC

En la actualidad hay muchos meacutetodos disponibles que permiten realizar el

enfriamiento En nuestro centro dependiendo de las necesidades y posibilidades

debe elegirse el sistema maacutes conveniente debiendo adaptarse a la accesibilidad de

cada teacutecnica

La administracioacuten de fluidos intravenosos friacuteos (generalmente 30-40 mLkg de

cristaloides diacutegase solucioacuten salina 09 o solucioacuten de Ringer lactato enfriados a

4o C) por su sencillez y rapidez de aplicacioacuten es la teacutecnica maacutes utilizada en el

mundo A la administracioacuten de los fluidos friacuteos debe asociarse el uso de bolsas de

hielo colocadas en axilas ingles y alrededor del cuello y la cabeza Estas teacutecnicas

han mostrado ser seguras y eficaces pero tienen la dificultad de mantener la

hipotermia por lo cual deben asociarse a otra teacutecnica que mantenga al paciente en

la temperatura deseada Otra gran ventaja es que los pacientes pueden llevarse al

laboratorio de hemodinamia para realizar la angiografiacutea mientras se realiza el

enfriamiento

Monitoreo de la temperatura

Recomendamos medir la temperatura central y que la medicioacuten sea continua

Normalmente se utiliza la temperatura vesical o timpaacutenica pero tambieacuten pueden ser

uacutetiles la rectal las determinadas por los propios dispositivos invasivos de enfriamiento o

la proporcionada por el cateacuteter de arteria pulmonar en aquellos pacientes que

dispongan de eacutel Se calcula que la temperatura cerebral es aproximadamente 01-02 oC

diferente a la medida sisteacutemica

Sedacioacuten y bloqueo neuromuscular (Chamorro 2010)

Si despueacutes de 5-10 min de recuperar el latido tras la PC el paciente no muestra signos

de despertar adecuados se puede requerir ventilacioacuten mecaacutenica y sedacioacutenanalgesia

Habitualmente se utilizan benzodiacepinas o propofol como sedantes y opiaacuteceos para la

analgesia Para la monitorizacioacuten de estos pacientes son uacutetiles las escalas de sedacioacuten

de Ramsay o de Richmond Se debe realizar monitorizacioacuten de la sedacioacuten y de la

evolucioacuten neuroloacutegica (ver maacutes adelante) Aunque no existe un periacuteodo establecido de

duracioacuten de sedacioacutenbloqueo neuromuscular tras una PC parece recomendable al

menos durante la fase de hipotermia-recalentamiento

En general lo ideal es utilizar uno de los siguientes faacutermacos

Cuadro __ Medicamentos sedantes y para bloqueo neuromuscular

Faacutermaco Dosis de Carga Infusioacuten contiacutenua Propofol 15-2 mgkg 05-5 mgkgh

Remifentanilo 1 ndash 2 μgkg 0025-025 μgkgmin

Fentanilo 5 ndash 15 μgkg 003 ndash 01 μgkgmin

Vecuronio 008 ndash 012 mgkg 06 ndash 2 μgkgmin

Cisatracurio 03-06 mgkg 25-32 μgkgmin

Control y prevencioacuten de convulsiones y miocloniacuteas

Convulsiones miocloniacuteas o ambas ocurren en entre el 5 y 15 de los adultos que se

recuperan de una PC y en entre el 10 y 40 de los que permanecen en coma Las

convulsiones incrementan el metabolismo cerebral hasta en 3 veces Las convulsiones

y las miocloniacuteas requieren un tratamiento inmediato aunque no estaacute demostrado el

empleo profilaacutectico de ninguacuten faacutermaco Los faacutermacos que se pueden utilizar para las

convulsiones seraacuten benzodiacepinas fenitoiacutena valproato propofol o barbituacutericos a sus

dosis habituales aunque todos ellos pueden producir hipotensioacuten El clonazepam seriacutea

el faacutermaco de eleccioacuten para las miocloniacuteas en casos refractarios se asocia el valproato

el levetiracepam o el propofol

Neuroproteccioacuten En los uacuteltimos 30 antildeos se han intentando estandarizar esquemas de neuroproteccioacuten

en la isquemia cerebral global tras un paro cardiacuteaco La realidad es que se utilizan

anesteacutesicos anticonvulsivantes inmunosupresores factores de crecimiento inhibidores

de proteasas agonistas GABA y antagonistas de los receptores de Na + Ca ++ N-MDA

No obstante los resultados de cualquiera de estos faacutermacos no son del todo positivos

y no han logrado establecerse en el tratamiento rutinario de estos pacientes

En general conviene minimizar en lo posible las secuelas neuroloacutegicas utilizando los

siguientes elementos

- Estrategia de normoventilacioacuten y normoxemia ya descrita limitando el uso de PEEP

(solo con PO2FiO2 lt 200)

- Utilizacioacuten de la hipotermia terapeacuteutica

- Uso rutinario de manitol 20 (05-1 gKgdiacutea en dosis fraccionadas c2 h) en los

casos de RCP-C prolongada o pacientes con EDCG lt 8 puntos tras el RCE y

evidencias cliacutenicas o imagenoloacutegicas de encefalopatiacutea hipoacutexica

- Control de los estados de agitacioacuten y convulsiones (ver protocolos especiacuteficos)

- Si se justificara monitoreo de la Presioacuten Intracraneal (PIC)

Revascularizacioacuten coronaria urgente

La enfermedad coronaria estaacute presente y es la causa precipitante en la mayoriacutea de los

pacientes que han tenido una PC debe establecerse inmediatamente si el paciente

requiere reperfusioacuten miocaacuterdica bien por ICP bien con trombolisis seguacuten el protocolo

establecido para el tratamiento del SCA (Ver protocolo de SCA del Servicio de

Cardiologiacutea) (Noc 2008)

V PREVENCIOacuteN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES Se ha demostrado que la neumoniacutea aspirativa en pacientes recuperados tras una

parada cardiacuteaca es superior al resto de los pacientes criacuteticos Esta realidad asociada al

riesgo de sepsis por los procederes de emergencia y la disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos

no justifica por siacute solo el uso profilaacutectico de antibioacuteticos pero precisa una vigilancia

cliacutenica y microbioloacutegica especiacutefica para implementar de forma inmediata y eneacutergica el

tratamiento adecuado

VI EVALUACIOacuteN DEL PRONOacuteSTICO NEUROLOacuteGICO

Aunque puede hacerse una valoracioacuten en las primeras horas tras la recuperacioacuten de la

PC la evaluacioacuten pronoacutestica neuroloacutegica no debe producirse generalmente antes de la

fase de recuperacioacuten es decir tras las 72 h del RCE o de revertir la HT si eacutesta se ha

aplicado Aun asiacute el momento en el que se debe realizar la evolucioacuten pronoacutestica es

controvertido (Gueacuterit 2009 Langhelle 2005 Martiacuten-Hernaacutendez 2010)

Evaluacioacuten pronoacutestica

Deberaacuten considerarse factores previos del paciente factores relativos a la propia PC y

los factores posteriores que se evidencien en el paciente tras la RCE

- Factores previos edad avanzada diabetes mellitus sepsis caacutencer metastaacutesico

fallo renal accidente cerebrovascular sedentarismo etc

- Factores de la propia PC intervalo de tiempo largo entre la parada y el inicio de la

RCP duracioacuten de la RCP calidad de la RCP ETCO2 superior a 10 mmHg asistolia

como ritmo inicial en la PC causas no cardiacuteacas de la PC

- Factores posteriores Exploracioacuten neuroloacutegica la alteracioacuten del estado neuroloacutegico

inmediatamente despueacutes de la RCE no es un buen predictor de la evolucioacuten

neuroloacutegica Deben siempre tenerse en cuenta al realizar la exploracioacuten

neuroloacutegica los factores que pueden influir en eacutesta como hipotensioacuten shock

o alteraciones metaboacutelicas asiacute como diversos faacutermacos sedantes o relajantes

neuromusculares e incluso la hipotermia

Hallazgos de mal pronoacutestico en la exploracioacuten neuroloacutegica maacutes significativos son

Ausencia de reflejo corneal a las 24 horas

Ausencia de respuesta pupilar a las 24 horas

Ausencia de respuesta de retraccioacuten ante el dolor a las 24 horas

Ausencia de respuesta motora a las 24 48 y 72 horas

Ausencia de reflejos de integracioacuten en el troncoenceacutefalo tras 12 horas de

RCE (valorar la posibilidad de muerte encefaacutelica seguacuten protocolo especiacutefico)

Presencia de estatus miocloacutenico en las primeras 72 horas tras el RCE

Pruebas confirmatorias Teacutecnicas complementarias de exploracioacuten neuroloacutegica I Test neurofisioloacutegicos

Electroencefalograma (EEG) Son patrones de mala evolucioacuten supresioacuten

generalizada brote supresioacuten con actividad epileptiforme generalizada y

complejos perioacutedicos generalizados sobre una base de trazado isoeleacutectrico

aunque todos ellos con escaso valor predictivo La monitorizacioacuten continua

cuantitativa del EEG puede ser de utilidad a pie de cama para el seguimiento

de los pacientes desde las primeras horas despueacutes de la recuperacioacuten de la

PC La presencia de los mismos patrones que en el EEG puntual muestran

en el EEG continuo una correlacioacuten con el pronoacutestico A pesar de todo no

estaacute demostrada la utilidad de la monitorizacioacuten continua del EEG Debido a

la relativamente elevada incidencia de las convulsiones en la encefalopatiacutea

posparada puede ser recomendable el EEG continuo durante el tratamiento

sostenido con bloqueantes musculares

Potenciales evocados somatosensoriales Seguacuten un reciente consenso sobre

el uso de test neurofisioloacutegicos en UCI es probablemente el mejor test y el

maacutes uacutetil La ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales

evocados somatosensoriales con la estimulacioacuten del nervio mediano entre las

24 h y los 7 diacuteas tras la RCE es un buen predictor de mala evolucioacuten

neuroloacutegica aunque su presencia en pacientes en coma no es por otro lado

predictor de un buen pronoacutestico Otros potenciales evocados auditivos o

visuales no se han confirmado como de utilidad pronoacutestica

Iacutendice biespectral (BIS bispectral index) Valores de BIS de 0 en las

primeras 72 h del tratamiento en la UCI incluso durante la hipotermia se

correlacionan con un mal pronoacutestico neuroloacutegico o muerte Por el contrario

valores maacutes elevados de BIS no se correlacionan con un buen pronoacutestico

II Doppler transcraneal El anaacutelisis del flujo sanguiacuteneo en las arterias del poliacutegono de

Willis mediante ultrasonografiacutea Doppler transcraneal (DTC) refleja los cambios en la

perfusioacuten cerebral tras la recuperacioacuten de la actividad cardiacuteaca espontaacutenea Al

combinar la velocidad media (Vm) de las arterias cerebrales (en cms) y su iacutendice de

pulsatilidad (IP) pueden identificarse 5 patrones de flujo que representan otras tantas

posibilidades en la hemodinaacutemica cerebral

En los pacientes que permanecen en coma al menos 20 min tras recuperarse

de una PC el patroacuten DTC predominante incluye Vm bajas e IP altos reflejo

del estado de trombosis y vasoespasmo de la microcirculacioacuten cerebral en

ausencia de complicaciones estos valores tenderiacutean a normalizarse a las 72

h pero sin poder diferenciar los pacientes que sobreviviraacuten ni la situacioacuten

neuroloacutegica alcanzada La existencia de un patroacuten DTC de hiperemia (alta Vm

en las arterias cerebrales medias (ACM) bajo IP y cociente inferior a 3 con la

Vm registrada en el segmento distal submandibular de las arterias caroacutetidas

internas (ACI) ipsolaterales) se asocia de forma concluyente a un mal

pronoacutestico neuroloacutegico con evolucioacuten a hipertensioacuten intracraneal La

presencia de un patroacuten DTC normal en esta primera valoracioacuten no implica en

siacute misma un buen pronoacutestico El DTC realizado a las 4 16 y 24 h tras la

recuperacioacuten de una PC permite detectar complicaciones e identificar a los

pacientes con evolucioacuten a discapacidad muy intensa o fallecimiento

La persistencia de hipodinamia (Vm bajas e IP elevados) en ausencia de

disfuncioacuten miocaacuterdica intensa indica muy mal pronoacutestico La presencia de

arterias cerebrales hipodinaacutemicas que alternan con otras con patroacuten DTC

normal o hipereacutemico puede indicar la presencia de hipoperfusioacuten focal y se ha

indicado como predictora de ictus tras la PC recuperada Transcurridas 12h

se puede detectar con DTC la aparicioacuten de un patroacuten de hiperemia (Vm alta

con IP bajo y Vm ACMVm ACIlt3) que puede llevar a hipertensioacuten

intracraneal lo que contribuye a un peor pronoacutestico Su aparicioacuten en la fase

de recalentamiento deberiacutea llevar a su inmediata suspensioacuten

III Teacutecnicas de neuroimagen No estaacute claramente definida la teacutecnica que mejor puede

ayudar a la valoracioacuten pronoacutestica

- La resonancia magneacutetica con imaacutegenes de difusioacuten y perfusioacuten parece ser de

utilidad y una teacutecnica prometedora Igualmente puede ocurrir con otro tipo de

estudios como la angio-TAC la resonancia magneacutetica espectroscoacutepica la

tomografiacutea de emisioacuten de positrones y la tomografiacutea computarizada con xenoacuten para

estudio del flujo cerebral

IV Marcadores bioquiacutemicos Se han utilizado fundamentalmente enolasa

neuroespeciacutefica y S100β Auacuten con las limitaciones de su uso en nuestro medio por su

elevado coste se pueden considerar de mal pronoacutestico valores de enolasa

neuroespeciacutefica gt33μgL entre las 24 y las 72 h tras el RCE o de S100β gt12μgL entre

las 24 y las 48 h

VII VALORACIOacuteN DEL ESTADO NEUROLOacuteGICO Y DE DISCAPACIDAD EN LOS SUPERVIVIENTES DE UNA PARADA CARDIacuteACA COMO MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN DE LOS CUIDADOS POSPARADA Se puede realizar en la fase de recuperacioacuten a partir de las 72 h tras recobrar la

circulacioacuten espontaacutenea en la fase de rehabilitacioacuten durante su estancia en la UCI al

alta de la UCI y fundamentalmente al alta hospitalaria si eacutesta llega a producirse Aunque

han mostrado ciertas dificultades para pronosticar con exactitud los niveles de

discapacidad y calidad de vida se debe utilizar de forma generalizada 2 escalas

pronoacutesticas

Cuadro ___ Escala pronoacutestsica de Glasgow

La Escala Pronoacutestica De Glasgow

- Muerte

- Estado vegetativo persistente

- Discapacidad grave (consciente pero dependiente) El sujeto depende de otros para

la vida cotidiana debido a deacuteficit fiacutesicos mentales o ambos

- Discapacidad moderada (discapacitado pero independiente) El sujeto es

independiente para las actividades de la vida diaria auacuten cuando quede

discapacitado como consecuencia de deacuteficit como hemiparesia disfasia ataxia

aleraciones intelectuales deacuteficit de memoria o cambios de personalidad

- Buena recuperacioacuten El sujeto se reincorpora a sus actividades normales auacuten

cuando puedan quedar deacuteficit neuroloacutegicos o psicoloacutegicos menores

Cuadro ___ Clasificacioacuten de la funcioacuten cerebral seguacuten GlasgowPittsburgh

Glasgow-Pittsburgh Cerebral performan Categories

1 Buena funcioacuten cerebral

2 Discapacidad cerebral moderada

3 Discapacidad cerebral grave

4 Coma o estado vegetativo

5 Muerte En lo referente al estado vegetativo el pronoacutestico definitivo se podraacute establecer entre

los 3 y los 12 meses dependiendo de las recomendaciones de distintas sociedades

cientiacuteficas

Por otro lado alrededor de la mitad de los supervivientes presentan trastornos

cognitivos como alteraciones de la memoria trastornos de atencioacuten alteraciones de la

conducta y trastornos emocionales Estas alteraciones pasan desapercibidas en

numerosas ocasiones y es conveniente la realizacioacuten de test neuropsicoloacutegicos para

detectarlas

ANEXO 2

Patrones de Flujo en Doppler Transcraneal



de Especialistas programados a intervenir (Medicina Intensiva Especialistas del Servicio de Hemodinamia Especialistas en Cirugiacutea Cardiovascular Cardiologiacutea Neurologiacutea Laboratorio Cliacutenico Imaginologiacutea Enfermeras de la UCI)

gt95


Recursos materiales para el tratamiento del siacutendrome posparada cardiaca gt95

Instrumental para el monitoreo intensivo gt95 Medicamentos disponibles propuestos por el protocolo gt95 Equipamiento para realizar los exaacutemenes complementarios que evaluacutean la afectacioacuten orgaacutenica y el pronoacutestico de estos pacientes (Doppler Transcraneal)

gt95



Indicadores de proceso Estaacutendar () de pacientes que ingresan en la unidad seguacuten distribucioacuten de la parada en Aacutereas No Protegidas gt 90

de pacientes reanimados en Aacutereas No Protegidas portadores de enfermedad terminal lt 20

pacientes que recibieron el tratamiento que establece este PA gt95


de pacientes que sobreviven luego del tratamiento establecido gt 50 de pacientes que evolucionan a muerte encefaacutelica o con graves secuelas neuroloacutegicas tras una parada cardiaca intrahospitalaria lt 30

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Kuisma M Boyd J Voipio V Alaspaumlauml A Roine RO Rosenberg P (2010)

Comparison of 30 and the 100 inspired oxygen concentrations during early

post-resuscitation period a randomised controlled pilot studyResuscitation

81(5)549-54

Langhelle A Nolan J Herlitz J Castren M Wenzel V Soreide E et al on behalf of

the participants at the 2003 Utstein Consensus Symposium (2005)

Recommended guidelines for reviewing reporting and conducting research on

post-resuscitation care Resuscitation 66271-83

Martiacuten-Hernaacutendez H et al (2010) Managing the post-cardiac arrest siacutendrome

Comiteacute Directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC Barcelona

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of Southern Africa) the American Heart Association Emergency Cardiovascular

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Council on Cardiopulmonary Perioperative and Critical Care the Council on

Clinical Cardiology and the Stroke Council Circulation 1182452-2483

Noc M Radsel P (2008) Urgent invasive coronary strategy in patients with sudden

cardiac arrest Curr Opin Crit Care 14287-291

Nolan JP (a) Laver SR Welch CA Harrison DA Gupta V Rowan K (2007)

Outcome following admission to UK intensive care units after cardiac arrest a

secondary analysis of the ICNARC Case Mix Programme Database

Anaesthesia 621207-16

Nolan JP (b) Neumar RW Adrie C Aibiki M Berg RA Boumlttiger BW et al (2008)

A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation

the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee the

Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia the Council on

Cardiopulmonary Perioperative and Critical Care the Council on Clinical

Cardiology the Council on Stroke Post-cardiac arrest syndrome epidemiology

pathophysiology treatment and prognostication Resuscitation 79350-79

Peberdy MA Kaye W Ornatto JP Larkin GL Nadkarni V Mancini ME et al

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Soar J Nolan JP (2007) Mild hypothermia for post cardiac arrest syndrome BMJ

335459-60

ANEXO 1

DISTRIBUCIOacuteN DE LA RCP-C EN LAS AacuteREAS NO PROTEGIDAS UCI para los

cuidados pos-reanimacioacuten

Teleacutefonos Servicio responsable de

la RCP-C

Aacutereas que protegeraacute

Piso 22-B 1012 1842

Caumatologiacutea Piso 22

Piso 24-23 1742 1848

CCV Piso 23 Piso 21 Piso 20 Piso 19

Piso 5 1176 1179

Anestesiologiacutea 1182 1183 1133 1178

Piso 18 Piso 17 Piso 16 Piso 15 Piso 14 Piso 13

Piso 8 1838 1152



Piso 5 1176 1179


Piso 6 Piso5ImagenologiacuteaHemodinamia

Piso 4 Piso 3 Lobby

Policliacutenico

MODELO PRONOacuteSTICO APACHE IV EN CUIDADOS INTENSIVOS

ESPECIALISTAS DE VALIDACIOacuteN INTERNA (Autores) Dr Amaury Chang Cruz Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Especialista de I Grado en Medicina General Integral Instructor Dr Abdel Elicio Pentildea Quijada Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos y de Emergencias Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dra C Rosa Eugenia Jimeacutenez Paneque Especialista de II Grado en Bioestadiacutestica Doctora en Ciencias Meacutedicas Profesora Titular Jefa Del Departamento de Investigaciones y Bioestadiacutesticas del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr C Teddy Osmin Tamargo Barbeito Especialista de I Grado en Bioestadiacutestica Doctor en Ciencias de la Salud Profesor Auxiliar del Departamento de Bioestadiacutesticas del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba



ELEMENTOS ESENCIALES PARA EL USO DE MODELOS PRONOacuteSTICOS En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) la combinacioacuten de enfermedades que

comprometen la vida el elevado coste de los recursos materiales y humanos y la

utilizacioacuten de teacutecnicas terapeacuteuticas y de monitoreo invasivas imponen la necesidad de

contar con datos adecuados en los cuales basar las decisiones y establecer

prioridades (NIH 1983)

DEFINICIOacuteN Los sistemas pronoacutesticos en Cuidados Intensivos son instrumentos que predicen la

evolucioacuten de los pacientes basaacutendose en paraacutemetros fisioloacutegicos que se correlacionan

con comorbilidades la evolucioacuten cliacutenica el anaacutelisis estadiacutestico o la opinioacuten de expertos

Estas herramientas utilizadas racionalmente superan la experiencia individual de

cualquier meacutedico aplicando al juicio cliacutenico sin suplantarlo un necesario orden de

prioridades profundidad y objetividad estadiacutestica para la toma de decisiones meacutedicas y

administrativas (NIH 1983 Lovesio 2006)

Como todos los meacutetodos de medicioacuten los ldquoscoresrdquo son susceptibles de fallas y errores

sistemaacuteticos por lo debe existir conciencia de estas limitaciones No se ha logrado un

sistema ideal con 100 de precisioacuten Es necesario precisar que no se puede

considerar ninguacuten sistema pronoacutestico como terminado por lo que debe evaluarse su

desempentildeo en tiempo real Los pronoacutesticos originales son continuamente ajustados y

actualizados con el decursar del tiempo variaacutendose las decisiones basadas en estas

predicciones (Granados 2009 Harrison 2006 Sinuff 2006 Savastano 2009)

IacuteNDICE DE EVALUACIOacuteN PRONOacuteSTICA APACHE IV (A= Acute P= Physiology A= and C= Chronic H= Health E= Evaluation)

Versiones anteriores

bull APACHE I (Knaus W et al USA 1978)

bull APACHE II (Knaus W et al USA 1985)

bull APACHE III (Knaus W et al USA 1991)

bull APACHE III-i (Cerner Corp USA 1998)

bull APACHE III-j (Cerner Corp USA 1998)

Versioacuten actual adaptada del original a nuestra UCI

- APACHE IV (Zimmerman JE and Kramer AA et al USA 2006)

Utilidades baacutesicas del modelo predictivo Determinacioacuten individual de (Zimmerman (a)(b) 2006)

- Probabilidad diaria de morir en la UCI

- Probabilidad diaria de morir en el hospital

- Probabilidad de egresar vivo en las proacuteximas 48 horas

- Prolongacioacuten de la estadiacutea en UCI

- Prolongacioacuten de la estadiacutea hospitalaria

- Obtencioacuten de un TISS (Therapeutic Intervention Scoring System)

- Riesgo del tratamiento activo

- Riesgo de monitorizacioacuten hemodinaacutemica invasiva

- Duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica

Admisioacuten de pacientes al protocolo - Todo paciente que ingrese en la unidad ge 16 antildeos de edad

- Tiempo de evolucioacuten en la UCI ge 12 horas

Evaluacioacuten del iacutendice pronoacutestico

bull Diario y evolutivo hasta el egreso definitivo de la UCI

Variables imprescindibles a determinar en cada paciente - APACHE IV SCORE valor del APACHE IV diario durante la estadiacutea en la UCI Se

calcula su valor a partir de la foacutermula conocida (A + B + C) tal y como se describe

en el anexo 1 Obtenemos el siguiente rango de valores APS IV (0-252 puntos)

APACHE IV SCORE (0-299 puntos) A los propoacutesitos de este protocolo se

establecen los iacutendices APACHE IV-1 APACHE IV-2 APACHE IV-3 APACHE IV-n

sucesivamente correspondiendo a los APACHE IV evolutivos por cada diacutea de

permanencia en cuidados progresivos

- Δ APS IV indica el delta o variacioacuten en la puntuacioacuten del Acute Physiology Score

(APS) con respecto al diacutea previo Se obtiene evolutivamente a partir de las 48 horas

de estadiacutea y hasta el diacutea del egreso definitivo

bull Δ APS IV-2 = APS IV-2 ndash APS IV-1


Asiacute de forma continua hasta la obtencioacuten del uacuteltimo valor del Δ APS IV-n

El valor positivo de la variable representa deterioro del estado fisioloacutegico y los

valores negativos presumen mejoriacutea del paciente con respecto al diacutea anterior

- Edad se utiliza en antildeos cumplidos con valores discretos y finitos seguacuten los liacutemites

bioloacutegicos del ser humano Tiene preestablecidos rangos de edades con

puntuaciones particulares (ver anexo 1)

- Sexo seguacuten sexo bioloacutegico del paciente clasificaacutendose como masculino y

femenino - Estadiacutea pre-UCI definida como la estadiacutea hospitalaria previa al ingreso en la UCI

Establece valores considerados en diacuteas como nuacutemeros enteros

- PaO2FiO2 cociente establecido por la relacioacuten entre la presioacuten arterial de oxiacutegeno

(PaO2) en mmHg y la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2) Su uso diario determina

el uso de las variables PaO2FiO2-1 PaO2FiO2-2 y PaO2FiO2-3hellip etc Su valor

depende la cuantiacutea de la PaO2 y la FiO2

- ECG ajustada representa la escala de coma de Glasgow ajustada o recalculada

Se obtiene de la sumatoria de los componentes originales de la ECG (apertura

ocular + respuesta verbal + respuesta motora) otorgaacutendose la mejor puntuacioacuten en

cada acaacutepite (ver anexo 2) La diferencia de 15 - ECG del paciente establece la

cuantiacutea de la variable en este caso con un valor miacutenimo de 0 y maacuteximo de 12

puntos posibles

- ECNT enfermedad croacutenica no transmisible preestablecida Deben considerarse solo

las incluidas en el APACHE IV original (ver anexo 1) La presencia de otra

enfermedad no categorizada por el score o la coexistencia de maacutes de 2

comorbilidades croacutenicas se refleja en la base de datos pero puntua como cero (0)

para el pronoacutestico que se establece Este requisito se mantiene hasta que finalice la

investigacioacuten en curso para modificar el contenido del APACHE IV SCORE en

nuestro medio

Diagnoacutestico considera la entidad nosoloacutegica establecida como causa principal de

ingreso en la unidad de cuidados criacuteticos Modificamos las categoriacuteas del APACHE

IV original recomendando la utilizacioacuten de las siguientes categoriacuteas

I Cardiovascular

II Genitourinario

III Gestacioacuten y Puerperio

IV Gastrointestinal

V Neuroloacutegico

VI Respiratorio

VII Trasplante

VIII Traumas

IX Otros

El desarrollo de una nueva categorizacioacuten diagnoacutestica forma parte de una

investigacioacuten en curso Por ese motivo debe seleccionarse en la base de batos el

nuacutemero correspondiente a la agrupacioacuten diagnoacutestica ya descrita y en la casilla

contigua debe ubicarse la numeracioacuten correspondiente a la nueva clasificacioacuten (ver

anexo 3)

bull Estado al egreso define la condicioacuten del paciente al alta de la UCI

clasificaacutendolo en vivo o fallecido

bull Tipo de paciente

bull Cliacutenico paciente con enfermedad que complica su estado de salud que no

necesitoacute tratamiento quiruacutergico previo a la admisioacuten en cuidados intensivos

bull Quiruacutergico electivo paciente con enfermedad que deteriora su estado de

salud necesitando tratamiento quiruacutergico electivo previo a la admisioacuten en la

UCI

bull Quiruacutergico de urgencia paciente con enfermedad que deteriora su estado de

salud demandando tratamiento quiruacutergico de urgencia por riesgo de muerte

inminente antes de su ingreso en la UCI - Procedencia constituye el origen de los pacientes que ingresan en cuidados

progresivos

bull Ingreso directo admisioacuten desde el hogar u otra institucioacuten no hospitalaria

Incluye aacutereas de acceso a la institucioacuten unidad de tratamiento meacutedico

ambulatorio servicios de imagenologiacutea y consulta externa

bull Sala del hospital traslado a la UCI desde una sala de hospitalizacioacuten

bull SO UCPO transferencia a la unidad desde los salones de operaciones (SO) o

la unidad de cuidados post-operatorios (UCPO) Incluye ademaacutes salones

especiacuteficos de marcapasos y electrofisiologiacutea cardiologiacutea intervencionista-

hemodinamia angiografiacutea fertilizacioacuten in vitro endoscopia digestiva y CPRE

(colangiopancreatografiacutea retroacutegrada endoscoacutepica)

bull Otro hospital admisioacuten de pacientes criacuteticos desde otra institucioacuten hospitalaria

- VMA precisa la ventilacioacuten mecaacutenica artificial proporcionada o no como soporte

temporal a un paciente en su evolucioacuten Queda puntualizada en su evaluacioacuten

diaria como VMA-1 VMA-2 VMA-3hellip VMA-n - Trombolisis en el IMA indica el tratamiento con estreptoquinasa recombinante a

pacientes con Infarto del Miocardio Agudo (IMA) seguacuten los criterios establecidos al

respecto

Recogida de datos El considerable nuacutemero de variables comprendidas determina la necesidad de utilizar

un modelo (ver anexo 4) facilitando asiacute la recogida manual de la informacioacuten hasta su

descarga definitiva en la base de datos creada en SPSS 190 Statistics Professional

Edition for Windowscopy (IBM Corporation 2011) Se dispondraacute de todas computadoras del

servicio conectadas a la red interna hospitalaria con conexioacuten directa con el sistema

GALEN para actualizar los datos de laboratorio cliacutenico y de registros meacutedicos Los

especialistas y Residentes de Medicina Intensiva son los responsables de este proceso

Resultados pronoacutesticos Se obtienen de la aplicacioacuten de modelos de regresioacuten logiacutestica muacuteltiple seguacuten la

metodologiacutea descrita por investigaciones previas de nuestro servicio (Pentildea AE 2011)

Perspectivas de desarrollo relacionadas con el score pronoacutestico - Incorporar la evaluacioacuten nutricional al sistema pronoacutestico

- Considerar una amplia gama de comorbilidades croacutenicas e incluir nuevas variables

fisioloacutegicas modificando los puntajes del APS IV SCORE y APACHE IV SCORE

- Establecer nuevas categoriacuteas diagnoacutesticas simplificadas para este sistema

- Desarrollar iacutendices pronoacutesticos propios adaptados a nuestra situacioacuten

socioeconoacutemica

- Determinar nuevas utilidades del iacutendice

- Incorporar su evaluacioacuten pronoacutestica a todas las liacuteneas de investigacioacuten del servicio

Consideraciones eacuteticas Cumpliendo con lo establecido para las investigaciones meacutedicas en seres humanos

tras la probacioacuten por el Comiteacute de Eacutetica Institucional y el Consejo Cientiacutefico se

mantiene la estricta confidencialidad de los datos obtenidos de los registros cliacutenicos La

identidad de los pacientes y los resultados de la puntuacioacuten del iacutendice pronoacutestico es

preservada en la base de datos para uso exclusivo del servicio Como no constituye un

instrumento validado en nuestro medio para decidir limitaciones de esfuerzos

terapeacuteuticos dictar oacuterdenes de no resucitacioacuten o alguna variante parecida no debe

utilizarse con este propoacutesito Por las caracteriacutesticas de este protocolo no es necesario

obtener el consentimiento informado individual de cada paciente para su realizacioacuten



personal (Especialistas en Medicina Intensiva Laboratorio Cliacutenico Bioestadiacutestica Licenciados en Informaacutetica Perso- nal de Enfermeriacutea de la UCI) entrenados en el protocolo

gt95

Recursos Materiales (Disponibilidad) Recursos materiales para la realizacioacuten de los exaacutemenes complementarios seriados gt95

Instrumental para el monitoreo intensivo gt95 Recursos para la aplicacioacuten de investigaciones sobre este protocolo gt95

Recursos Organizativos (Planificacioacuten) Disponibilidad del disentildeo organizativo para aplicar este PA 100 Planilla recogida de datos por paciente atendido 100 Ingreso de planillas en la base de datos electroacutenica 100

Indicadores de proceso Estaacutendar () de pacientes a los cuales se aplica regularmente el iacutendice pronoacutestico gt95

de pacientes en los que el resultado diario de la aplicacioacuten del iacutendice se refleja en la historia cliacutenica gt95

Indicadores de resultados Estaacutendar () de pacientes en los que el iacutendice pronoacutestico contribuyoacute a la toma de decisiones cliacutenicas yo administrativas gt90

de pacientes en los que no se utilizoacute el score pronoacutestico lt10 pacientes en los que fue posible desarrollar todas aplicaciones posibles del iacutendice gt90

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Zimmerman JE (b) Kramer AA McNair DS Malila FM Shaffer VL (2006)

Intensive care unit length of stay Benchmarking based on Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation (APACHE) IV Crit Care Med 34(10) 2517-2529

ANEXO 1 Variables del APACHE IV SCORE (APS IV + ECNT + EDAD) Variables fisioloacutegicas del APS-IV

Puntuacioacuten del APS-IV para las alteraciones neuroloacutegicas de acuerdo con la

presencia o ausencia de apertura ocular Las aacutereas sombreadas o sin puntuacioacuten

representan combinaciones cliacutenicas inusuales o improbables La colocacioacuten de un

paciente en alguna de esas casillas deberaacute hacerse despueacutes de una cuidadosa

confirmacioacuten de los hallazgos cliacutenicos Si el paciente estaacute anestesiado bajo la

influencia residual de anesteacutesicos totalmente paralizado (bloqueo neuromuscular) o

sedado durante todo el periodo de recogida de la informacioacuten trate de obtener la

ECG en un periodo de 12 horas previo a la admisioacuten en UCI Si no es posible

documentar una evaluacioacuten de la ECG durante ese periodo debe asignarse una

puntuacioacuten de cero Si no es posible determinar la respuesta verbal (paciente con

intubacioacuten orotraqueal o dispositivos similares) use el juicio cliacutenico para asignar una

respuesta verbal acorde a la siguiente escala alerta y orientado = 5 puntos confuso

= 3 puntos sin respuesta alguna = 1 punto

ANEXO 1 Variables del APACHE IV SCORE (APS IV + ECNT + EDAD) continuacioacuten

ANEXO 2 Escala de Coma de Glasgow

(A) Variables fisioloacutegicas del APS-IV continuacioacuten de la valoracioacuten neuroloacutegica

Variable Respuesta Puntuacioacuten

Apertura Ocular Espontaacutenea 4 Al llamado 3

Al dolor 2 Ninguna 1

Respuesta Verbal

Orientado 5 Conversacioacuten confusa 4 Palabras inapropiadas 3

Sonidos incomprensibles 2 Ninguna 1

Respuesta Motora

Obedece ordenes 6 Localiza el dolor 5

Retirada en flexioacuten al dolor 4 Rigidez de decorticacioacuten 3

Rigidez de descerebracioacuten 2 Ninguna 1

ANEXO 3 Diagnoacutesticos al ingreso en UCI

COacuteDIGOS Cardiovascular (Diagnoacutesticos Cliacutenicos) 1 Scacest Siacutendrome Coronario Agudo Con Elevacioacuten Del St 2 Scasest Siacutendrome Coronario Agudo Sin Elevacioacuten Del St 3 Shock_c Shock Cardiogeacutenico 4 Shock_oe Shock obstructivo extracardiacuteaco 5 Shock_d Shock distributivo 6 Shock_h Shock hipovoleacutemico 7 Shock_m Shock de etiologiacutea mixta 8 Pcr Paro cardiaco (asociado o no a paro respiratorio) 9 Miocar Miocardiopatiacuteas 10 Insuf_c Insuficiencia cardiacuteaca 11 Otras_c Endocarditis 12 Septic_ci Septicemia sepsis por cateter intravascular 13 Chta Emergencia hipertensiva 14 Otras_c Pericarditis derrame pericaacuterdico 15 Hipovol Hipovolemia de cualquier causa (excluye estados de shock) 16 Arrit Trastornos del ritmo yo conduccioacuten auriculo-ventricular

(B)

(C)

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

17 Otras_c Taponamiento cardiaco 18 Aneuol Trombosis arterial 19 Otras_c Trombosis venosa profunda 20 Otras_c Vasculitis 21 Tep Tromboembolismo pulmonar 22 Toxdrog Toxicidad de drogas cardiovasculares 23 Otras_c Otras afecciones cardiovasculares

Coacutedigos Cardiovascular (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 24 Aneu_byp Cirugiacutea por aneurismas aoacuterticos (incluye bypass) 25 Coro_s Coronariografiacutea consin angioplastia coronaria transluminal percutaacutenea 26 Embolec Embolectomiacutea 27 Endar Endarterectomiacutea de grandes vasos 28 Art_emb Arteriografiacutea consin embolizacioacuten intravascular

29 O_vasc Otras afecciones vasculares con tratamiento quiruacutergico (excluye cirugiacutea cardiacuteaca de cualquier tipo)

Coacutedigos Genitourinario (diagnoacutesticos cliacutenicos) 30 Ira Insuficiencia renal aguda de cualquier causa 31 Urosep Urosepsis 32 Sep_eip Sepsis ginecoloacutegica enfermedad inflamatoria peacutelvica 33 Shepator Siacutendrome hepatorrenal 34 Can_rv Caacutencer renal vesical o de uacutetero 35 Hemo_rv Hemorragia renal vesical 36 Ogeu Otras afecciones genitourinarias

Coacutedigos Genitourinario (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 37 Ruper Reparacioacuten de rupturaperforacioacuten de la vejiga o el uacutetero 38 Reqo Ruptura oacute exeacuteresis de quiste de ovario por tumor benignoneoplasia 39 Hist_c Histerectomiacutea por caacutencerenfermedad beninga del uacutetero 40 Nefrec Nefrectomiacutea por cualquier causa 41 Cobstu Cirugiacutea por nefrolitiasis con sin derivacioacuten 42 Prost Prostactectomiacutea 43 Csurog Cirugiacutea por sepsis urogenital 44 O_gu Otra cirugiacutea genitourinaria

Coacutedigos Gestacioacuten y puerperio (diagnoacutesticos cliacutenicos) 45 Embect Embarazo ectoacutepico 46 Abor_sep Aborto seacuteptico 47 Toxem Preclampsiaeclampsia 48 Icteiii Enfermedades hepaacuteticas propias de la gestacioacuten 49 Hemoiii Hemorragias del iii trimestre 50 Embola Embolismo de liacutequido amnioacutetico 51 Embpuer Otras enfermedades asociadas al embarazo y puerperio

Coacutedigos Gestacioacuten y puerperio (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 52 Hemopar Hemorragia posparto (incluye histerectomiacutea obsteacutetrica) 53 Cesar Cesaacuterea 54 Sepspuer Sepsis puerperal 55 Aagesta Abdomen agudo quiruacutergico asociado a la gestacioacuten 56 C_fiv Complicaciones de la fertilizacioacuten in vitro 57 C embpuer Otras entidades quiruacutergicas del embarazo y puerperio

Oacutedigos Gastrointestinal (diagnoacutesticos cliacutenicos)

58 Sanve Sangrado gastrointestinal por vaacuterices esofaacutegicas 59 Sda Sangrado digestivo alto 60 Sdb Sangrado digestivo bajo 61 Cangi Caacutencer gastrointestinal avanzado 62 Diarrea Enfermedad diarreica aguda 63 Cole_cola Colecistitis colangitis aguda 64 Encefh Encefalopatiacutea hepaacutetica 65 Cole_cola Otras infecciones gastrointestinales (incluye abcesos hepaacuteticos) 66 Ocluin Oclusioacuten intestinal 67 Trombmes Isquemia mesenteacuterica 68 Hemoperi Hemorragia intra o retroperitoneal 69 Encefh Insuficiencia hepaacutetica aguda 70 Panagud Pancreatitis aguda 71 Cole_cola Peritonitis 72 Otragi Otras patologiacuteas gastrointestinales

Coacutedigos Gastrointestinal (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 73 Cirapen Cirugiacutea por apendicitis 74 Cirsdb Cirugiacutea por sangrado digestivo 75 Cir_ccr Cirugiacutea por caacutencer colorrectal 76 Cir_ccr Cirugiacutea por caacutencer esofaacutegico 77 Cir_ccr Cirugiacutea por otras neoplasias gastrointestinales 78 Circoco Cigiacutea para colecistectomiacuteacolangitisderivacioacuten de viacuteas biliares (incluye cpre)

79 Cirapen Cgiacutea por complicaciones de intervencioacuten previa (dehiscencia de suturas sangrado abcesos etc)

80 Cfisabc Cirugiacutea por fiacutestula o abcesos 81 Cobsi Cirugiacutea por oclusioacuten intestinal (incluye liberacioacuten de bridas) 82 Cperfi Cirugiacutea por perforacioacuten o ruptura de viacutesceras 83 Rsecint Reseccioacuten intestinal por isquemia 84 Cirapen Cirugiacutea por pancreatitis 85 Cir_ccr Cirugiacutea de whipple para caacutencer de paacutencreas 86 Cirapen Otras cirugiacuteas gastrointestinales

Coacutedigos Neurologico (diagnoacutesticos cliacutenicos) 87 Neurinf Abcesos de estructuras del sistema nervioso 88 Neurinf Meningitis encefalitis de cualquier causa 89 Coma Coma y otras alteraciones de la conciencia (no incluye causas endocrinas

metaboacutelicas o cardiacuteacas) 90 Coma_ai Coma no traumaacutetico por anoxia-isquemia 91 Ecvi Enfermedad cerebrovascular isqueacutemica 92 Ecve Enfermedad cerebrovascular hemorraacutegica 93 Abstd Abstinencia de drogas 94 Coma Encefalopatiacuteas (excluye la hepaacutetica) 95 Neuro Hidrocefalia obstructiva 96 Neurmus Miastenia gravis 97 Neurmus Siacutendrome de guillain -barreacute 98 Neurmus Otras enfermedades neuromusculares 99 Neoneuro Tumores del sistema nervioso 100 Intoxd Intoxicacioacuten por psicofaacutermacos toxinas y drogas de abuso 101 Convul Crisis convulsivastatus epileptico 102 Neuro Otras afecciones neuroloacutegicas

Coacutedigos Neurologico (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 103 Cneuro Cirugiacutea por abceso o infeccioacuten intracraneal 104 Cneuro Cirugiacuteaembolizacioacuten por malformacioacuten arteriovenosa o aneurisma 105 Cpme Cirugiacutea sobre meacutedula espinal y columna vertebral 106 Chemic Cirugiacutea por hemorragiahematoma intracraneal 107 Ctumic Cirugiacutea por tumor intracraneal 108 Cneuro Derivaciones y revisiones por complicaciones de cirugiacuteas previas 109 Cneuro Otras afecciones neuroquiruacutergicas

Coacutedigos Respiratorio (diagnoacutesticos cliacutenicos) 110 Sdra Sindrome de distreacutes respiratorio agudo 111 Pcr Paro respiratorio (sin parada cardiacuteaca) 112 Respab Agudizacioacuten grave del asma bronquial 113 Respcan Caacutencer viacutea aeacutereapulmoacuten 114 Respenf Hemoptisishemorragia pulmonar masiva 115 Respenf Derrame empiema pleural 116 Respenf Mediastinitis 117 Respenf Hemotorax 118 Respenf Ahogamiento incompleto 119 Obsva Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea 120 Neumoasp Neumoniacutea aspirativa 121 Neumobac Neumoniacutea bacterianabronconeumoniacutea 122 Neumo_x Otras neumoniacuteas 123 Respenf Neumotoacuterax 124 Embopul Embolismos pulmonares (no incluye tep) 125 Respenf Otras afecciones respiratorias 126 Epoc Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica descompensada 127 Deshd Deshabituacioacuten difiacutecil de la ventilacioacuten mecaacutenica (caso de otra unidad)

Coacutedigos Respiratorio (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 128 Corl Cirugiacutea por afecciones otorrinolaringoloacutegicas 129 Cclp Cirugiacutea por caacutencer de pulmoacuten

Coacutedigos TX de oacuterganos soacutelidos intrabdominales (diagnoacutesticos cliacutenicos) 137 Txren Trasplante renal 138 Texhep Trasplante de hiacutegado 139 Otx Otros transplantes combinados

Coacutedigos TX oacuterganos soacutelidos intrabdominales (diagnoacutestico posquiruacutergico) 140 Ctxren Trasplante renal 141 Ctexhep Trasplante de hiacutegado 142 Cotx Otros transplantes combinados

Coacutedigos Diagnoacutesticos cliacutenicos especiales 159 Zoo Enfermed transmitidas por animales (dengue rabia leptospirosis etc) 160 Enfq Enfermedades por agentes fiacutesicosquiacutemicos externos 161 Oncoemer Siacutendrome de lisis tumoral y otras emergencias oncoloacutegicas

130 Cmax Cirugiacutea facial por afecciones maxilofaciales 131 Cinfa Cirugiacutea por infeccioacutenabcesos 132 Toratum Toracotomiacutea por tumores benignos (masas mediastinales timect etc) 133 Torapleu Toracotomiacutea para patologiacuteas pleurales 134 Videot Videotoracoscopia 135 Cirtraq Cirugiacutea traqueabronquios (excluye caacutencer) 136 Ocresp Otras enfermedades respiratorias que precisan cirugiacutea

Coacutedigos Trauma (diagnoacutesticos cliacutenicos) 143 Trauabpel Trauma de abdomen yo pelvis 144 Trautor Trauma de toacuterax 145 Trauext Trauma de extremidades 146 Trafac Trauma facial 147 Tce Trauma craneoencefaacutelico 148 Trm Trauma raquimedular 149 Polit Politrauma 150 Otratrau Otras afecciones no quiruacutergicas relacionadas con trauma

Coacutedigos Trauma (diagnoacutesticos posquiruacutergicos) 151 Ctrauabpel Cirugiacutea por trauma abdominal yo pelvis 152 Ctrautor Cirugiacutea por trauma de toacuterax 153 Ctrauext Cirugiacutea por trauma de extremidades 154 Ctrafac Cirugiacutea por trauma facial 155 Ctce Cirugiacutea por trauma craneoencefaacutelico 156 Ctrm Cirugiacutea por trauma raquimedular 157 Cpolit Cirugiacutea por politrauma 158 Cotratrau Otras afecciones quiruacutergicas relacionadas con trauma

Coacutedigos Hematologiacutea (diagnoacutesticos cliacutenicos) bull Rpost Reaccioacuten postransfusional

bull Coagulo Coagulopatiacutea

bull Leuce Leucemias agudas

bull Leuce Leucemias croacutenicas

bull Leuce Linfoma hodgkin

bull Leuce Linfoma no hodgkin

bull Coagulo Neutropenia febril

bull Coagulo Pancitopenia

bull Anem Crisis sickleacutemica

bull Coagulo Trombocitopenia

bull Anem Otras enfermedades hematoloacutegicas Coacutedigos Hematologiacutea (diagnoacutesticos posquiruacutergicos)

bull Anem Cirugiacutea por linfoma hodgkin

bull Anem Cirugiacutea por linfoma no hodgkin

bull Anem Otras cirugiacuteas sobre oacuterganos hematoloacutegicos Coacutedigos Endocrino-metaboacutelico y nutricioacuten (diagnoacutesticos cliacutenicos)

bull Altheab Alteraciones hidroelectroliacuteticas acido-base

bull Compd Cetoacidosis diabeacutetica coma hiperosmolar no cetoacutesico hipoglicemia severa

bull Endmisc Crisistormenta tiroidea

bull Endmisc Crisis adrenal

bull Endmisc Hipotiroidismomixedema

bull Endmisc Neoplasias de oacuterganos endocrinos

bull Nutricomp Complicaciones de procederes o terapias nutricionales

bull Endmisc Otras enfermedades endocrino-metaboacutelicas Coacutedigos Endocrino-metaboacutelico y nutricioacuten (diagnoacutesticos posquiruacutergicos)

bull Endmisc Cirugiacuteas por padecimientos endocrinosmetaboacutelicos Coacutedigos Musculo-esqueleacuteticopiel (diagnoacutesticos cliacutenicos)

bull Enfsoma Artritis reumatoidea

bull Enfsoma Artritis seacuteptica

bull Celulit Celulitis o infeccioacuten de tejidos blandos localizada

bull Enfsoma Enfermedad mixta del tejido conectivo

bull Enfsoma Lupus eritematoso sisteacutemico

bull Enfsoma Vasculitis

bull Enfsoma Esclerodermia

bull Enfsoma Otras afecciones del sistema osteomioarticular Coacutedigos Musculo-esqueleacuteticopiel (diagnoacutesticos posquiruacutergicos)

bull Camput Amputacioacuten de extremidades (no incluye trauma)

bull Ccelulit Cirugiacutea por celulitis o infeccioacuten de tejidos blandos localizada

bull Cenfsoma Cirugiacutea esteacutetica oacute reconstructiva

bull Cenfsoma Cirugiacuteas ortopeacutedicas (excluye columna vertebral)

bull Cenfsoma Otras cirugiacuteas de piel

Nemer N Barbas C Caldeira J (2009) A new integrative weaning index of discontinuation from mechanical ventilation Critical Care 13R15

ASMA FATAL

ANEXO

Estadiacuteos de las uacutelceras por presioacuten

ESTADIO II

Huang CT Lin HC Chang SC Lee WC Pre-operative risk factors predict post-operative respiratory failure after liver transplantation 20116(8)e22689 Epub 2011 Aug 1

Sussman NL Kochar R Fallon MB 40TPulmonary complications in cirrhosis40T43T Curr Opin Organ Transplant43T 2011 Jun16(3)281-8

Amaro Hernaacutendez A Peacuterez Nellar J Lloreacutens Figueroa JA (1997) Caracteriacutesticas cliacutenicas de 217 pacientes miasteacutenicos clasificados de acuerdo con la histologiacutea del timo Rev Cubana Med 36(3-4)167-72pp

CDC (2010) Preliminary Results Surveillance for Guillain-Barreacute Syndrome After eceipt of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine --- United States 2009mdash2010 June 201059 (EarlyRelease) 1-5URL disponible en httpwwwcdcgovmmwrpreviewmm

VENTILACION ARTIFICIAL


Dra Nora Lim Alonso Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar Dr C Armando Pardo Nuacutentildeez Especialista de II Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Doctor en Ciencias Meacutedicas Profesor Titular Dr Alexis Martiacutenez Valdeacutes Especialista de I Grado en Medicina Interna Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y de Emergencia Asistente EXPERTOS DE VALIDACIOacuteN EXTERNA Dr C Humberto Fagundo Saacutenchez Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Servicio de Cuidados Intensivos de Cirugiacutea Cardiovascular del Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba Dr Jaime Parellada Blanco Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Luis Diacuteaz Soto La Habana Cuba Dr Huber Blas Rivero Especialista de II Grado Medicina Intensiva y de Emergencia Profesor Auxiliar del Hospital Enrique Cabrera La Habana Cuba



DEFINICIOacuteN La ventilacioacuten mecaacutenica artificial (VMA) es un procedimiento de respiracioacuten artificial que

emplea un aparato mecaacutenico para ayudar o sustituir la funcioacuten respiratoria en pacientes

portadores de insuficiencia respiratoria de cualquier causa (Tobin 2006)

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS Criterios generales para la aplicacioacuten de soporte ventilatorio ( Net Castel 1998) Se

consideraraacute un paciente candidato a recibir soporte ventilatorio cuando exhiba uno o

maacutes de los siguientes criterios de insuficiencia respiratoria aguda (Net Castel 1998)

bull Cliacutenicos






bull Apnea

bull Bradipnea


bull Inconsciencia



bull Tos deacutebil






2 menor que 180


- VDV

T mayor que 06








Radioloacutegicos




bull Atelectasias











1 P

2 P

media




en la

gasometriacutea




bull Niveles de CO2







funcional (CFR)







crecientes de PEEP




b VT


entre 45 y 60 mm Hg








Sedacioacuten











etiologiacutea









2 entre

45 y 60 mm Hg






- Drenaje postural



















minus Barotrauma

minus Volutrauma

minus Biotrauma






















Med 341002-1011 pp




















Med 39 1562-1563 pp













JAMA 299 637-645 pp








CD003844




110 1098ndash1105 pp











paciente cooperador



inflamatoria lobar



Diaforesis



unibilateral

Intubacioacuten VAM


Si


Traqueostomiacutea



Si




















tras el primero





expresada en







5 Control del dolor




deshabituacioacuten


2 ge 300









minus Intubados





2O




duracioacuten



paciente



Ambrosino 2010)



suplemento de O2


espontaacutenea


la 2da hora




- Sudoracioacuten

- Cianosis






2O







respectivamente

















abundantes)



bull Sepsis
















- Arritmias









respiratorios




controlada







respiratorios










BIBLIOGRAFIacuteA




Continuar con VAM

Si

Tolera la prueba

No

No

Si



Destete dificultoso

Si



conciencia

Si

EXTUBACIOacuteN


-Relacioacuten PaO

2FiO

2 ge 300


2O


T) le 105


2O



Oct4 (5)685-92pp























375-396 pp
















CLASIFICACIOacuteN





pressure)




















- Cifoescoliosis



- Fibrosis pulmonar








Hidrocefalia

Neoplasias SNC














bull Tos eficaz





toacuterax



































implementacioacuten
































York 427-53 pp













Med 163 283-291pp






ASMA FATAL











2002)












- Cianosis

- Bradicardia

- Confusioacuten

- Inconsciencia

- Ansiedad extrema

- Agotamiento
































hipoxemia




de gases











Mecaacutenica








Grado paO2 mm Hg

paCO2 mm Hg VEF1 pH

I 65 a 80 De 36-44 lt 2 740

II 55 a 65 lt 35 De 1-2 gt 745

III 45 a 55 40 lt 1 740

IV lt 45 gt 45 lt 1 lt 735


- Rx toacuterax


- Ionograma

- Gasometriacutea

- Glucemia


bull Ionograma






















No mejoriacutea









siguiente dosis






latidosminuto



Salbutamol inhalado




- Corticoides











- Metilxantinas












20-30 minutos





mgkgh










VT 6-8 mLkg

FR 10-12 rpm









presiones variables




artificial



servicio








Fisioloacutegico)
















95


95



100


100



Anexos








Ameijeiras

































(30 minutos)






















autopsia





- Hemograma

- Glicemia


- Ionograma











con procedimientos







































oxiacutegeno








bull Asistoacutelia


responde a atropina












Tratamiento














III Edema pulmonar








cardiaco





















mayor de 100 mmHg
































ventricular


extenso



Tratamiento














PAS 70 y 90 mmHg














axila o la base
































Inestable Estable


inmediata







Tipo no determinado


polimorfa








Tipo indeterminado



FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40




- Amiodarona













Pobre FE

TV Monomoacuterfica

TV Polimoacuterfica

bull Amiodarona

bull Lidocaiacutena

bull Amiodarona




bull Amiodarona



- Lidoca





Recursos materiales













BIBLIOGRAFIacuteA









1230pp




100pp




















1217pp
















(Irwin 2008)





















2008)

Comentarios










2002)






















culminar el mismo

CLASIFICACIOacuteN




bull Edad avanzada

bull Sexo femenino









bull Cistoscopia




sondas



paciente










uretral













todo el tiempo


paciente lo permite





complicado control













































Dis 40643









Control 34401-407pp















- Enterococcus






nuestro medio son




Citrobacter spp



etioloacutegico

























diferentes luces

CLASIFICACIOacuteN




















































Candida spp


determinada por
































es Cloxacilina





(BRC) por SAMS


















Alternativa


mgKg24 h por via IV




mgKg cada 8-12 h o


Alternativa





















Alternativa






Alternativa




por via IV



Alternativa








bull Neutropenia



































Alternativa





















Clasificacioacuten



venosos perifericos






de antimicrobianos






























hemocultivos








































JAMA 286700-pp






















Services 2010)



paciente






vida vegetativa





tracciones)



tisular



















infeccioso asociado






encuentre











CLASIFICACIOacuteN




















1 Valoracioacuten














riesgo





higiene)









nencia Puntos




fecal 2


Urinaria y fecal 1






























bull Dolor















En ambas posiciones




de la presioacuten




cizallamiento
















escalofriacuteos







huacutemedas












medio y alto riesgo



constante









alto






















Soporte nutricional


de (Schimdt 2002)




- Arginina












Precauciones





















Precauciones










e individualizada




siguientes puntos





cargas


peso















































cutaacutenea son


bull Dolor

bull Olor




antibiogramas


















metronidazol)



















lt 25




lt 15 lt 25 lt 50 lt 75















Infect Dis 1390-6





2118-24



ESTADIO I


ESTADIO II



SEPSIS PUERPERAL
































cardiovascular)




















- Mastitis





fibrinoacutegeno



implantado)

- Ionograma







Gram














































Tercer esquema











cuatro subdosis






Colistina
















de hemocultivos





intubada




































tisular








Oxigenacioacuten





































PAMI Provincial


























PAMI Provincial







































Wilkins





































laboratorio










describen

- Cefalea

- Epigastralgia



- Oliguria








- Eclampsia




- Eclampsia









Cuadro Cliacutenico




- Plaquetopenia


- Clase 2 51000 a 100000mm3

- Clase 3 101000 a 150000mm3












Lorente 2011)






















preeclamsia leve

































viacutea IV









cada 6 horas












- Eclampsia







- Diuresis horaria
























lengua etc


















PAMI Provincial




Care Med18274-7
















927-932





58pp 61-3























Med 34(suppl)208-14























- Tubo orotraqueal


- Sonda urinaria







- Temperatura



- Diuresis horaria





- Coagulograma


- Ionograma

- Glucemia

- Azoados






























- Corticoesteroides
































- Hipovolemia













de donante vivo

Factores de riesgo










Doppler







en






















trasplantado

































de trasplante













med v41 n6 nov-dic









1641373-74pp


























































bull Sonda urinaria


drenaje Kehr






Swan-Ganz


bull Temperatura






A su llegada


bull Coagulograma


bull Glucemia

bull Creatinina

bull Ionograma




A las 24 horas




de plasma fresco



- Otros controles


















posible










bull Hb lt 85 gL




hemoderivados










Aislamiento



Nosocomial



no los requiera



Riesgo


Trasplante)



2002)



















a 01 udkgdosis







los Hemoderivados






2011)













pacientes intubados

















































nefrologiacutea













bull Falla renal






bull Sepsis

















hemorraacutegico


















magneacutetica










cardiovascular



convencionales



































































Recursos materiales















200610407ndash435
















doi101016jcld201108001



Reanim 2002 49 529-540
















MONITOREO FUNCIONES


CONDUCTA INMEDIATA




















NUTRICIOacuteN

ANTIMICROBIANOS


















BIOQUIacuteMICO

Si Si

TRASLADO DE LA UCI







DEFINICIOacuteN








terapeacuteutica















la acetilcolina










plasma) o



















Inmunoglobulina G)



cada vez





cada 12 horas)














- Hemograma


- Hemoquiacutemica



egreso de la unidad


sedacioacuten



toraacutecico






BIBLIOGRAFIacuteA








Endosc222470-77pp



















pp 2730-2743

















2128



ANEXO






Medidas generales








SI NO









DEFINICIOacuteN








Cliacutenicos



inspiratorios






peso



fatiga


- Disfagia

















diplopia)









II III








bull Embarazo

bull Crisis de asma


bull Drogas


bull Fenotiacinas

bull Quinidina

bull Litio

bull Lidocaiacutena

bull Magnesio





































Intensivos















12 h













BIBLIOGRAFIacuteA






pp 2730-2743










2128





Esteroides





o




Alternativas


















brazos




transitoria








- Arreflexia












- Porfiria


- Poliomielitis






- Hipofosfatemia










Paraparesia























































braquial




































Medidas generales

















SC cada 6 a 8 horas












invalidantes







BIBLIOGRAFIacuteA
























1127 pp









ANEXO





























(ver anexo 1)













pulmonar






(ETCO2)












































Medicina Nuclear)
























se requiera








la dopamina





recirculacioacuten





























































2010)




































































conversioacuten etc









establecidos















base presentes











































bulboprotuberancial





































PO2FiO2 lt 200 mmHg

Procedimientos




















































































confirmatoria etc)








evaluaciones














de este estudio















internacionales




















mano)









(cincuenta) Hz





























nervio mediano








hipotermia)
























limitaciones
























de ME por angio-TC






















































gt95













1086-1091 ISBN 978-959-212-175-1












ndash289






























711240 ndash1244


Press




Neurology741911

ANEXO 1










































tejidos














Multiorgaacutenico

























mecaacutenica







descartado












oliguria etc

































menopausia)







bull Virus HTLV II

bull Siacutefilis

bull Chagas

bull Brucelosis










transfusioacuten
















urinaria)










hemotoacuterax


paacutencreas





para trasplante

























encefaacutelica









conservar






pulmonar









(ETCO2)



























adecuadas






- SvO2SvcO2 gt 70







bull SpO2 ge 95

bull PH 735 - 745






















continua

























fluidos














esplaacutecnico










































medidas habituales






transfusiones)



















base)







hasta 10 mmHg





obtendremos


para trasplante
































excepcional























Atelectasias

































reabsorcioacuten






pulmonar




- Fluidoterapia









- Otras medidas











hipocalcemia)



bull Hipernatremia



miliosmolkg







































continua



hemodinaacutemica

Corticoides




































Sodio 136-142 mEqL

Potasio 35-55 mEqL

Magnesio 12- 2 mEqL



Hiperglicemia
















tratamiento incluye

































oportunos




estas situaciones


























































minus Funguemia















receptor



receptor









profilaxis





pacientes





















o inesperada















































hepaacutetico
































gt95

















Montevideo Uruguay













Care Med 23367-75











































precozmente






































2010 Neumar 2008 Nolan(b) 2008)














provenientes de






endoscoacutepica)
















respiratoria















































HT


bull ECG continuo








pulmonar)







transesofaacutegico
















































































































reperfusioacuten










Glicemia



















una PC




cada teacutecnica










enfriamiento



























































































































































las 24 y las 48 h






pronoacutesticas



- Muerte


















cientiacuteficas





detectarlas

ANEXO 2





gt95




gt95





















Scand 53280-8





57(9)1126ndash66










Draft 01-13-09 USA







81(5)549-54








































335459-60

ANEXO 1




la RCP-C


Piso 22-B 1012 1842


Piso 24-23 1742 1848


Piso 5 1176 1179



Piso 8 1838 1152



Piso 5 1176 1179



Piso 4 Piso 3 Lobby

Policliacutenico













































































puntos posibles







nuestro medio




I Cardiovascular

II Genitourinario


IV Gastrointestinal

V Neuroloacutegico

VI Respiratorio

VII Trasplante

VIII Traumas

IX Otros





anexo 3)








UCI




progresivos















respecto















socioeconoacutemica















gt95



















Duazary I 71-75









analyticsspss















Habana Cuba






885



























Respuesta Verbal



Respuesta Motora






(B)

(C)






























































ASMA FATAL

ANEXO


ESTADIO II










bull Apnea

bull Bradipnea


bull Inconsciencia



bull Tos deacutebil






2 menor que 180


- VDV

T mayor que 06








Radioloacutegicos




bull Atelectasias











1 P

2 P

media




en la

gasometriacutea




bull Niveles de CO2







funcional (CFR)







crecientes de PEEP




b VT


entre 45 y 60 mm Hg








Sedacioacuten











etiologiacutea









2 entre

45 y 60 mm Hg






- Drenaje postural



















minus Barotrauma

minus Volutrauma

minus Biotrauma






















Med 341002-1011 pp




















Med 39 1562-1563 pp













JAMA 299 637-645 pp








CD003844




110 1098ndash1105 pp











paciente cooperador



inflamatoria lobar



Diaforesis



unibilateral

Intubacioacuten VAM


Si


Traqueostomiacutea



Si




















tras el primero





expresada en







5 Control del dolor




deshabituacioacuten


2 ge 300









minus Intubados





2O




duracioacuten



paciente



Ambrosino 2010)



suplemento de O2


espontaacutenea


la 2da hora




- Sudoracioacuten

- Cianosis






2O







respectivamente

















abundantes)



bull Sepsis
















- Arritmias









respiratorios




controlada







respiratorios










BIBLIOGRAFIacuteA




Continuar con VAM

Si

Tolera la prueba

No

No

Si



Destete dificultoso

Si



conciencia

Si

EXTUBACIOacuteN


-Relacioacuten PaO

2FiO

2 ge 300


2O


T) le 105


2O



Oct4 (5)685-92pp























375-396 pp
















CLASIFICACIOacuteN





pressure)




















- Cifoescoliosis



- Fibrosis pulmonar








Hidrocefalia

Neoplasias SNC














bull Tos eficaz





toacuterax



































implementacioacuten
































York 427-53 pp













Med 163 283-291pp






ASMA FATAL











2002)












- Cianosis

- Bradicardia

- Confusioacuten

- Inconsciencia

- Ansiedad extrema

- Agotamiento
































hipoxemia




de gases











Mecaacutenica








Grado paO2 mm Hg

paCO2 mm Hg VEF1 pH

I 65 a 80 De 36-44 lt 2 740

II 55 a 65 lt 35 De 1-2 gt 745

III 45 a 55 40 lt 1 740

IV lt 45 gt 45 lt 1 lt 735


- Rx toacuterax


- Ionograma

- Gasometriacutea

- Glucemia


bull Ionograma






















No mejoriacutea









siguiente dosis






latidosminuto



Salbutamol inhalado




- Corticoides











- Metilxantinas












20-30 minutos





mgkgh










VT 6-8 mLkg

FR 10-12 rpm









presiones variables




artificial



servicio








Fisioloacutegico)
















95


95



100


100



Anexos








Ameijeiras

































(30 minutos)






















autopsia





- Hemograma

- Glicemia


- Ionograma











con procedimientos







































oxiacutegeno








bull Asistoacutelia


responde a atropina












Tratamiento














III Edema pulmonar








cardiaco





















mayor de 100 mmHg
































ventricular


extenso



Tratamiento














PAS 70 y 90 mmHg














axila o la base
































Inestable Estable


inmediata







Tipo no determinado


polimorfa








Tipo indeterminado



FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40




- Amiodarona













Pobre FE

TV Monomoacuterfica

TV Polimoacuterfica

bull Amiodarona

bull Lidocaiacutena

bull Amiodarona




bull Amiodarona



- Lidoca





Recursos materiales













BIBLIOGRAFIacuteA









1230pp




100pp




















1217pp
















(Irwin 2008)





















2008)

Comentarios










2002)






















culminar el mismo

CLASIFICACIOacuteN




bull Edad avanzada

bull Sexo femenino









bull Cistoscopia




sondas



paciente










uretral













todo el tiempo


paciente lo permite





complicado control













































Dis 40643









Control 34401-407pp















- Enterococcus






nuestro medio son




Citrobacter spp



etioloacutegico

























diferentes luces

CLASIFICACIOacuteN




















































Candida spp


determinada por
































es Cloxacilina





(BRC) por SAMS


















Alternativa


mgKg24 h por via IV




mgKg cada 8-12 h o


Alternativa





















Alternativa






Alternativa




por via IV



Alternativa








bull Neutropenia



































Alternativa





















Clasificacioacuten



venosos perifericos






de antimicrobianos






























hemocultivos








































JAMA 286700-pp






















Services 2010)



paciente






vida vegetativa





tracciones)



tisular



















infeccioso asociado






encuentre











CLASIFICACIOacuteN




















1 Valoracioacuten














riesgo





higiene)









nencia Puntos




fecal 2


Urinaria y fecal 1






























bull Dolor















En ambas posiciones




de la presioacuten




cizallamiento
















escalofriacuteos







huacutemedas












medio y alto riesgo



constante









alto






















Soporte nutricional


de (Schimdt 2002)




- Arginina












Precauciones





















Precauciones










e individualizada




siguientes puntos





cargas


peso















































cutaacutenea son


bull Dolor

bull Olor




antibiogramas


















metronidazol)



















lt 25




lt 15 lt 25 lt 50 lt 75















Infect Dis 1390-6





2118-24



ESTADIO I


ESTADIO II



SEPSIS PUERPERAL
































cardiovascular)




















- Mastitis





fibrinoacutegeno



implantado)

- Ionograma







Gram














































Tercer esquema











cuatro subdosis






Colistina
















de hemocultivos





intubada




































tisular








Oxigenacioacuten





































PAMI Provincial


























PAMI Provincial







































Wilkins





































laboratorio










describen

- Cefalea

- Epigastralgia



- Oliguria








- Eclampsia




- Eclampsia









Cuadro Cliacutenico




- Plaquetopenia


- Clase 2 51000 a 100000mm3

- Clase 3 101000 a 150000mm3












Lorente 2011)






















preeclamsia leve

































viacutea IV









cada 6 horas












- Eclampsia







- Diuresis horaria
























lengua etc


















PAMI Provincial




Care Med18274-7
















927-932





58pp 61-3























Med 34(suppl)208-14























- Tubo orotraqueal


- Sonda urinaria







- Temperatura



- Diuresis horaria





- Coagulograma


- Ionograma

- Glucemia

- Azoados






























- Corticoesteroides
































- Hipovolemia













de donante vivo

Factores de riesgo










Doppler







en






















trasplantado

































de trasplante













med v41 n6 nov-dic









1641373-74pp


























































bull Sonda urinaria


drenaje Kehr






Swan-Ganz


bull Temperatura






A su llegada


bull Coagulograma


bull Glucemia

bull Creatinina

bull Ionograma




A las 24 horas




de plasma fresco



- Otros controles


















posible










bull Hb lt 85 gL




hemoderivados










Aislamiento



Nosocomial



no los requiera



Riesgo


Trasplante)



2002)



















a 01 udkgdosis







los Hemoderivados






2011)













pacientes intubados

















































nefrologiacutea













bull Falla renal






bull Sepsis

















hemorraacutegico


















magneacutetica










cardiovascular



convencionales



































































Recursos materiales















200610407ndash435
















doi101016jcld201108001



Reanim 2002 49 529-540
















MONITOREO FUNCIONES


CONDUCTA INMEDIATA




















NUTRICIOacuteN

ANTIMICROBIANOS


















BIOQUIacuteMICO

Si Si

TRASLADO DE LA UCI







DEFINICIOacuteN








terapeacuteutica















la acetilcolina










plasma) o



















Inmunoglobulina G)



cada vez





cada 12 horas)














- Hemograma


- Hemoquiacutemica



egreso de la unidad


sedacioacuten



toraacutecico






BIBLIOGRAFIacuteA








Endosc222470-77pp



















pp 2730-2743

















2128



ANEXO






Medidas generales








SI NO









DEFINICIOacuteN








Cliacutenicos



inspiratorios






peso



fatiga


- Disfagia

















diplopia)









II III








bull Embarazo

bull Crisis de asma


bull Drogas


bull Fenotiacinas

bull Quinidina

bull Litio

bull Lidocaiacutena

bull Magnesio





































Intensivos















12 h













BIBLIOGRAFIacuteA






pp 2730-2743










2128





Esteroides





o




Alternativas


















brazos




transitoria








- Arreflexia












- Porfiria


- Poliomielitis






- Hipofosfatemia










Paraparesia























































braquial




































Medidas generales

















SC cada 6 a 8 horas












invalidantes







BIBLIOGRAFIacuteA
























1127 pp









ANEXO





























(ver anexo 1)













pulmonar






(ETCO2)












































Medicina Nuclear)
























se requiera








la dopamina





recirculacioacuten





























































2010)




































































conversioacuten etc









establecidos















base presentes











































bulboprotuberancial





































PO2FiO2 lt 200 mmHg

Procedimientos




















































































confirmatoria etc)








evaluaciones














de este estudio















internacionales




















mano)









(cincuenta) Hz





























nervio mediano








hipotermia)
























limitaciones
























de ME por angio-TC






















































gt95













1086-1091 ISBN 978-959-212-175-1












ndash289






























711240 ndash1244


Press




Neurology741911

ANEXO 1










































tejidos














Multiorgaacutenico

























mecaacutenica







descartado












oliguria etc

































menopausia)







bull Virus HTLV II

bull Siacutefilis

bull Chagas

bull Brucelosis










transfusioacuten
















urinaria)










hemotoacuterax


paacutencreas





para trasplante

























encefaacutelica









conservar






pulmonar









(ETCO2)



























adecuadas






- SvO2SvcO2 gt 70







bull SpO2 ge 95

bull PH 735 - 745






















continua

























fluidos














esplaacutecnico










































medidas habituales






transfusiones)



















base)







hasta 10 mmHg





obtendremos


para trasplante
































excepcional























Atelectasias

































reabsorcioacuten






pulmonar




- Fluidoterapia









- Otras medidas











hipocalcemia)



bull Hipernatremia



miliosmolkg







































continua



hemodinaacutemica

Corticoides




































Sodio 136-142 mEqL

Potasio 35-55 mEqL

Magnesio 12- 2 mEqL



Hiperglicemia
















tratamiento incluye

































oportunos




estas situaciones


























































minus Funguemia















receptor



receptor









profilaxis





pacientes





















o inesperada















































hepaacutetico
































gt95

















Montevideo Uruguay













Care Med 23367-75











































precozmente






































2010 Neumar 2008 Nolan(b) 2008)














provenientes de






endoscoacutepica)
















respiratoria















































HT


bull ECG continuo








pulmonar)







transesofaacutegico
















































































































reperfusioacuten










Glicemia



















una PC




cada teacutecnica










enfriamiento



























































































































































las 24 y las 48 h






pronoacutesticas



- Muerte


















cientiacuteficas





detectarlas

ANEXO 2





gt95




gt95





















Scand 53280-8





57(9)1126ndash66










Draft 01-13-09 USA







81(5)549-54








































335459-60

ANEXO 1




la RCP-C


Piso 22-B 1012 1842


Piso 24-23 1742 1848


Piso 5 1176 1179



Piso 8 1838 1152



Piso 5 1176 1179



Piso 4 Piso 3 Lobby

Policliacutenico













































































puntos posibles







nuestro medio




I Cardiovascular

II Genitourinario


IV Gastrointestinal

V Neuroloacutegico

VI Respiratorio

VII Trasplante

VIII Traumas

IX Otros





anexo 3)








UCI




progresivos















respecto















socioeconoacutemica















gt95



















Duazary I 71-75









analyticsspss















Habana Cuba






885



























Respuesta Verbal



Respuesta Motora






(B)

(C)






























































ASMA FATAL

ANEXO


ESTADIO II






bull Atelectasias











1 P

2 P

media




en la

gasometriacutea




bull Niveles de CO2







funcional (CFR)







crecientes de PEEP




b VT


entre 45 y 60 mm Hg








Sedacioacuten











etiologiacutea









2 entre

45 y 60 mm Hg






- Drenaje postural



















minus Barotrauma

minus Volutrauma

minus Biotrauma






















Med 341002-1011 pp




















Med 39 1562-1563 pp













JAMA 299 637-645 pp








CD003844




110 1098ndash1105 pp











paciente cooperador



inflamatoria lobar



Diaforesis



unibilateral

Intubacioacuten VAM


Si


Traqueostomiacutea



Si




















tras el primero





expresada en







5 Control del dolor




deshabituacioacuten


2 ge 300









minus Intubados





2O




duracioacuten



paciente



Ambrosino 2010)



suplemento de O2


espontaacutenea


la 2da hora




- Sudoracioacuten

- Cianosis






2O







respectivamente

















abundantes)



bull Sepsis
















- Arritmias









respiratorios




controlada







respiratorios










BIBLIOGRAFIacuteA




Continuar con VAM

Si

Tolera la prueba

No

No

Si



Destete dificultoso

Si



conciencia

Si

EXTUBACIOacuteN


-Relacioacuten PaO

2FiO

2 ge 300


2O


T) le 105


2O



Oct4 (5)685-92pp























375-396 pp
















CLASIFICACIOacuteN





pressure)




















- Cifoescoliosis



- Fibrosis pulmonar








Hidrocefalia

Neoplasias SNC














bull Tos eficaz





toacuterax



































implementacioacuten
































York 427-53 pp













Med 163 283-291pp






ASMA FATAL











2002)












- Cianosis

- Bradicardia

- Confusioacuten

- Inconsciencia

- Ansiedad extrema

- Agotamiento
































hipoxemia




de gases











Mecaacutenica








Grado paO2 mm Hg

paCO2 mm Hg VEF1 pH

I 65 a 80 De 36-44 lt 2 740

II 55 a 65 lt 35 De 1-2 gt 745

III 45 a 55 40 lt 1 740

IV lt 45 gt 45 lt 1 lt 735


- Rx toacuterax


- Ionograma

- Gasometriacutea

- Glucemia


bull Ionograma






















No mejoriacutea









siguiente dosis






latidosminuto



Salbutamol inhalado




- Corticoides











- Metilxantinas












20-30 minutos





mgkgh










VT 6-8 mLkg

FR 10-12 rpm









presiones variables




artificial



servicio








Fisioloacutegico)
















95


95



100


100



Anexos








Ameijeiras

































(30 minutos)






















autopsia





- Hemograma

- Glicemia


- Ionograma











con procedimientos







































oxiacutegeno








bull Asistoacutelia


responde a atropina












Tratamiento














III Edema pulmonar








cardiaco





















mayor de 100 mmHg
































ventricular


extenso



Tratamiento














PAS 70 y 90 mmHg














axila o la base
































Inestable Estable


inmediata







Tipo no determinado


polimorfa








Tipo indeterminado



FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40

FC normal

IC FE lt 40




- Amiodarona













Pobre FE

TV Monomoacuterfica

TV Polimoacuterfica

bull Amiodarona

bull Lidocaiacutena

bull Amiodarona




bull Amiodarona



- Lidoca





Recursos materiales













BIBLIOGRAFIacuteA









1230pp




100pp




















1217pp
















(Irwin 2008)





















2008)

Comentarios










2002)






















culminar el mismo

CLASIFICACIOacuteN




bull Edad avanzada

bull Sexo femenino









bull Cistoscopia




sondas



paciente










uretral













todo el tiempo


paciente lo permite





complicado control













































Dis 40643









Control 34401-407pp















- Enterococcus






nuestro medio son




Citrobacter spp



etioloacutegico

























diferentes luces

CLASIFICACIOacuteN




















































Candida spp


determinada por
































es Cloxacilina





(BRC) por SAMS


















Alternativa


mgKg24 h por via IV




mgKg cada 8-12 h o


Alternativa





















Alternativa






Alternativa




por via IV



Alternativa








bull Neutropenia



































Alternativa





















Clasificacioacuten



venosos perifericos






de antimicrobianos






























hemocultivos








































JAMA 286700-pp






















Services 2010)



paciente






vida vegetativa





tracciones)



tisular



















infeccioso asociado






encuentre











CLASIFICACIOacuteN




















1 Valoracioacuten














riesgo





higiene)









nencia Puntos




fecal 2


Urinaria y fecal 1






























bull Dolor















En ambas posiciones




de la presioacuten




cizallamiento
















escalofriacuteos







huacutemedas












medio y alto riesgo



constante









alto






















Soporte nutricional


de (Schimdt 2002)




- Arginina












Precauciones





















Precauciones










e individualizada




siguientes puntos





cargas


peso















































cutaacutenea son


bull Dolor

bull Olor




antibiogramas


















metronidazol)



















lt 25




lt 15 lt 25 lt 50 lt 75















Infect Dis 1390-6





2118-24



ESTADIO I


ESTADIO II



SEPSIS PUERPERAL
































cardiovascular)




















- Mastitis





fibrinoacutegeno



implantado)

- Ionograma







Gram














































Tercer esquema











cuatro subdosis






Colistina
















de hemocultivos





intubada




































tisular








Oxigenacioacuten





































PAMI Provincial


























PAMI Provincial







































Wilkins





































laboratorio










describen

- Cefalea

- Epigastralgia



- Oliguria








- Eclampsia




- Eclampsia









Cuadro Cliacutenico




- Plaquetopenia


- Clase 2 51000 a 100000mm3

- Clase 3 101000 a 150000mm3












Lorente 2011)






















preeclamsia leve

































viacutea IV









cada 6 horas












- Eclampsia







- Diuresis horaria
























lengua etc


















PAMI Provincial




Care Med18274-7
















927-932





58pp 61-3























Med 34(suppl)208-14























- Tubo orotraqueal


- Sonda urinaria







- Temperatura



- Diuresis horaria





- Coagulograma


- Ionograma

- Glucemia

- Azoados






























- Corticoesteroides
































- Hipovolemia













de donante vivo

Factores de riesgo










Doppler







en






















trasplantado

































de trasplante













med v41 n6 nov-dic









1641373-74pp


























































bull Sonda urinaria


drenaje Kehr






Swan-Ganz


bull Temperatura






A su llegada


bull Coagulograma


bull Glucemia

bull Creatinina

bull Ionograma




A las 24 horas




de plasma fresco



- Otros controles


















posible










bull Hb lt 85 gL




hemoderivados










Aislamiento



Nosocomial



no los requiera



Riesgo


Trasplante)



2002)



















a 01 udkgdosis







los Hemoderivados






2011)













pacientes intubados

















































nefrologiacutea













bull Falla renal






bull Sepsis

















hemorraacutegico


















magneacutetica










cardiovascular



convencionales



































































Recursos materiales















200610407ndash435
















doi101016jcld201108001



Reanim 2002 49 529-540
















MONITOREO FUNCIONES


CONDUCTA INMEDIATA




















NUTRICIOacuteN

ANTIMICROBIANOS


















BIOQUIacuteMICO

Si Si

TRASLADO DE LA UCI







DEFINICIOacuteN








terapeacuteutica















la acetilcolina










plasma) o



















Inmunoglobulina G)



cada vez





cada 12 horas)














- Hemograma


- Hemoquiacutemica



egreso de la unidad


sedacioacuten



toraacutecico






BIBLIOGRAFIacuteA








Endosc222470-77pp



















pp 2730-2743

















2128



ANEXO






Medidas generales








SI NO









DEFINICIOacuteN








Cliacutenicos



inspiratorios






peso



fatiga


- Disfagia

















diplopia)









II III








bull Embarazo

bull Crisis de asma


bull Drogas


bull Fenotiacinas

bull Quinidina

bull Litio

bull Lidocaiacutena

bull Magnesio





































Intensivos















12 h













BIBLIOGRAFIacuteA






pp 2730-2743










2128





Esteroides





o




Alternativas


















brazos




transitoria








- Arreflexia












- Porfiria


- Poliomielitis






- Hipofosfatemia










Paraparesia























































braquial




































Medidas generales

















SC cada 6 a 8 horas












invalidantes







BIBLIOGRAFIacuteA
























1127 pp









ANEXO





























(ver anexo 1)













pulmonar






(ETCO2)












































Medicina Nuclear)
























se requiera








la dopamina





recirculacioacuten





























































2010)




































































conversioacuten etc









establecidos















base presentes











































bulboprotuberancial





































PO2FiO2 lt 200 mmHg

Procedimientos




















































































confirmatoria etc)








evaluaciones














de este estudio















internacionales




















mano)









(cincuenta) Hz





























nervio mediano








hipotermia)
























limitaciones
























de ME por angio-TC






















































gt95













1086-1091 ISBN 978-959-212-175-1












ndash289






























711240 ndash1244


Press




Neurology741911

ANEXO 1










































tejidos














Multiorgaacutenico

























mecaacutenica







descartado












oliguria etc

































menopausia)







bull Virus HTLV II

bull Siacutefilis

bull Chagas

bull Brucelosis










transfusioacuten
















urinaria)










hemotoacuterax


paacutencreas





para trasplante

























encefaacutelica









conservar






pulmonar









(ETCO2)



























adecuadas






- SvO2SvcO2 gt 70







bull SpO2 ge 95

bull PH 735 - 745






















continua

























fluidos














esplaacutecnico










































medidas habituales






transfusiones)



















base)







hasta 10 mmHg





obtendremos


para trasplante
































excepcional























Atelectasias

































reabsorcioacuten






pulmonar




- Fluidoterapia









- Otras medidas











hipocalcemia)



bull Hipernatremia



miliosmolkg







































continua



hemodinaacutemica

Corticoides




































Sodio 136-142 mEqL

Potasio 35-55 mEqL

Magnesio 12- 2 mEqL



Hiperglicemia
















tratamiento incluye

































oportunos




estas situaciones


























































minus Funguemia















receptor



receptor









profilaxis





pacientes





















o inesperada















































hepaacutetico
































gt95

















Montevideo Uruguay













Care Med 23367-75











































precozmente






































2010 Neumar 2008 Nolan(b) 2008)














provenientes de






endoscoacutepica)
















respiratoria















































HT


bull ECG continuo








pulmonar)







transesofaacutegico
















































































































reperfusioacuten










Glicemia



















una PC




cada teacutecnica










enfriamiento



























































































































































las 24 y las 48 h






pronoacutesticas



- Muerte


















cientiacuteficas





detectarlas

ANEXO 2





gt95




gt95





















Scand 53280-8





57(9)1126ndash66










Draft 01-13-09 USA







81(5)549-54








































335459-60

ANEXO 1




la RCP-C


Piso 22-B 1012 1842


Piso 24-23 1742 1848


Piso 5 1176 1179



Piso 8 1838 1152



Piso 5 1176 1179



Piso 4 Piso 3 Lobby

Policliacutenico













































































puntos posibles







nuestro medio




I Cardiovascular

II Genitourinario


IV Gastrointestinal

V Neuroloacutegico

VI Respiratorio

VII Trasplante

VIII Traumas

IX Otros





anexo 3)








UCI




progresivos















respecto















socioeconoacutemica















gt95



















Duazary I 71-75









analyticsspss















Habana Cuba






885



























Respuesta Verbal



Respuesta Motora






(B)

(C)






























































ASMA FATAL

ANEXO


ESTADIO II





unidad de cuidados intensivos polivalente (uci-5) · 2013. 1. 28. · espirometría incentivada -...

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