UNIDAD 6: SISTEMAS DE SALUD Los sistemas. Definición de sistema. Explicación y ejemplos. Supersistemas y subsistemas. Sistemas de salud. Concepto de Sistemas y Subsistemas. Modelos de Sistema de Salud: - Asistencia Pública, - Seguridad Social (Bismarck), - Servicio Nacional (Beveridge), Mercado. Beneficiarios, financiamiento y prestación. Fortalezas y debilidades de cada modelo. Financiamiento de salud. Costos. El sistema de servicios como parte del sistema de salud. Sistemas Locales de Salud (SiLoS).

Los sectores concurrentes y la organización intersectorial. La salud Pública como actividad interdisciplinaria intersectorialComponentes de un sistema de salud. Sistemas locales de salud. Sistemas de salud formal e informal.

SISTEMA

DEFINICIÓN

CONJUNTO DE ELEMENTOS EN INTERACCIÓN UNOS O CON OTROS O

LA UNIDAD QUE COMPRENDE PARTES INTERDEPENDIENTES EN MUTUA INTERACCIÓN

QUE OPERAN CON DETERMINADAS LEYES DE FORMA TAL QUE

EL EFECTO TOTAL O FINAL ES MÁS QUE LA SIMPLE SUMA DE LAS PARTES

SISTEMA

CLASIFICACIÓN: CERRADOS - ABIERTOS

COMPONENTES:SUBSISTEMA DE ENTRADA (INPUT)SUBSISTEMA DE CONVERSIÓN (PROCESO)SUBSISTEMA DE SALIDA O DE PRODUCTO O DE RESPUESTA

SEGÚN NIVEL DE REFERENCIA:SUPRASISTEMA: AMBIENTE POLÍTICO ECONÓMICO CULTURALSISTEMA: SISTEMA DE SALUDSUBSISTEMA: SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA

FEEDBACK - CONTROL

SISTEMA DE SALUD

DEFINICIÓN

ORGANIZACIÓN CREADA PARA PROVEER SERVICIOS DESTINADOS A

PROMOVER, PREVENIR, RECUPERAR O REHABILITAR EL DAÑO EN SALUD

CON LA META DE ASEGURAR EL ACCESO A UNA ATENCIÓN DE CALIDAD ADECUADA Y AUN COSTO

RAZONABLE

SISTEMA DE SALUD

• El concepto de Sistema de Salud abarca todas

las organizaciones, instituciones y los recursos

dedicados a producir actividades de salud

• Se entiende por actividad de salud todo acto en

el ámbito de la salud personal, de los servicios de

salud pública o de iniciativas intersectoriales,

cuyo principal objetivo sea mejorar la salud.

SISTEMAS DE SALUD

OBJETIVOS

• Mejorar la saludsalud de la población.

• Mejorar la capacidad de respuestacapacidad de respuesta a las

expectativas no médicas de la personas.

• Equidad de la contribución financiera.contribución financiera.

SISTEMAS DE SALUD

REQUISITOSREQUISITOS

1. UNIVERSAL: ACCESIBILIDAD PARA TODOS

2. INTEGRAL: ATENDER TODAS LAS NECESIDADES DE SALUD

3. EQUITATIVO: SATISFACCIÓN DE GRUPOS DE MAYORES NECESIDADES

4. SOSTENIBLE: ECONÓMICAMENTE

ACCIONES

• EFICACES

• SEGURAS

• OPORTUNAS

SISTEMAS DE SALUD

IMPORTANCIA

• Los sistemas de salud son valiosos e importantes,

pero podrían lograr mucho más si aplicaran los

conocimientos actuales de cómo mejorar la salud.

• Las fallas del desempeño no son por falta de

conocimiento sino por una mala o inadecuada

aplicación del conocimiento.

SISTEMAS DE SALUD

ACTIVIDADES

1. INVESTIGACIÓN

2. DOCENCIA

3. ATENCIÓN DE LA SALUD

A.- PREVENCIÓN

B.- REPARACIÓN

C.- REHABILITACIÓN

NECESIDADES DEMANDA

OFERTA - RECURSOS

NIVEL DE ATENCIÓN

GRADIENTES

SISTEMAS DE SALUD

COMPONENTES1. CONDICIONES NATURALES DEL AMBIENTE

2. CONDICIONES PRODUCIDAS POR LA CULTURA

A.- PROPIO SECTOR (NIVELES DE COMPLEJIDAD)

B.- SECTORES CONCURRENTES

TIPOS• LOCALES - REGIONALES - COSMOPOLITAS

• OFICIAL O FORMAL - NO FORMAL

BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS

SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX

• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias

• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )

• Años 50 - 70: “Welfare State” (Beveridge )

• Años 70 - 80: Extensión de Cobertura / Atención Primaria (Alma -

Ata )

• Años 80 - 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del

gasto público en salud (Organismos Financieros Multilaterales )

MODELOS SISTEMAS DE SALUD

• “BISMARCK”: Seguridad Social

• “BEVERIDGE”: Sistema Navional de Salud

• MERCADO PRIVADO

• MERCADO REGULADO

• MIXTOS

SISTEMA “BISMARCK”

• Seguridad Social obligatoria

• Financiada por contribuciones y aportes

• Alemania

• Costa Rica

• Regula el Estado

• Beneficios para los accidentes del trabajo/laborales

• Beneficios para la tercera edad

• Beneficios para los incapacitados

• Provisión de servicios de rehabilitación prolongada

• Expansión a la cobertura de otros servicios de salud.

SISTEMA “BEVERIDGE”

1. Sistemas Nacionales de Salud

2. Financiado a través de impuestos grales.

3. Público

4. Sistema Nacional de Salud británico

5. Sistema de Salud de Cuba

6. Consiste de una red de organizaciones de servicios de salud regionales y nacionales

7. Decisiones se toman en diferentes niveles

8. Existen fuertes controles en los tipos de servicios, disponibilidad de los mismos, tipos de tratamientos, medicinas

9. Control de costos y gastos

MODELO PRIVADO

• Seguros Privados

• Planes acordes a capacidad de pago

• Estados Unidos

• Paraguay

ESPAÑAINGLATERRA

ITALIASUECIACANADÁ

ALEMANIAAUSTRIABÉLGICA

HOLANDA

ESTADOS UNIDOS

UNIVERSALIDADPRESTADORES PÚBLICOS

FINANCIACIÓN = IMPUESTOS

SOLIDARIOPRESTADORES PRIVADOS

Y PÚBLICOSFINANCIACIÓN = APORTES

Y CONTRIBUCIONES

NO UNIVERSALAUTONOMÍA INDIVIDUALPRESTADORES PRIVADOSFINANC. = PAGO DIRECTO

SERVICIONACIONAL DE

SALUD

SEGURONACIONAL DE

SALUD

SEGUROSLIBRES O PRIVADOS

MODELOS DE ORGANIZACIÓN

COMPONENTES Y RELACIONES

TIPOLOGÍA

PODER DE COMPRA POBREZA

PRIORIDAD SOCIALMEN.PERCIBIDA

CIUDADANIA

REGULACIÓNATENCIÓN PRIVADA

BENEFICENCIA PRIVADA

SERVICIOS DE

EMPRESAS

SEGURO SOCIAL- MOD.

ALEMAN

FINANCIAMIENTO------------ MEDICAID

SEGURO SOCIAL

INCIPIENTE

SEGURO NAC. DE SALUD

PRESTACIÓN------------- ASISTENCIA

PÚBLICA

SEGURIDADSOCIAL

LATIN.AMER.

ATENCION SOCIALIZADASERV. NAC. SAL.

GRADO DE CONTROL POR EL ESTADO

PRINCIPIO DE ACCESO DE LA POBLACIÓN

SISTEMAS DE SALUD

DE ACUERDO A SU FORMA DE FINANCIACIÓN:

– SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Inglaterra. Dificultad: acceso. Hoy tiende a privatizar.

– SEGURIDAD SOCIAL: España – Francia. Presupuesto definido por ley. Tienden al S.N.S.

– ASEGURAMIENTO PRIVADO: EEUU. 50 millones de personas sin cobertura. EEUU reembolsa al Medicare por debajo de los costos y por ello se encarecen las pólizas.

– ARGENTINA: Los tres anteriores

SISTEMAS DE SALUD

ARGENTINA

SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD: LEY 23661/89

“PLENO GOCE DEL DERECHO A LA SALUD SIN NINGÚN TIPO DE

DISCRIMINACIÓN”

SECTORES

• PÚBLICO

• OBRAS SOCIALES

• PRIVADO

FORMA DE GOBIERNO: REPRESENTATIVA – REPUBLICANA – FEDERAL

SUBSECTORES

1. PÚBLICO: NACIONAL – PROVINCIAL – MUNICIPAL

2. SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL: LEY 23.660 Y 23.661

3. PRIVADO

4. ORGANIZACIONES INTERMEDIAS: CIENTÍFICAS – PROFESION. Y

GREMIALES

REPÚBLICA ARGENTINA - SALUD

Argentina gasta más del 8 por ciento de

su producto bruto en atención de la salud,

este monto representa más de 650 dólares

per capita por año, del cual el 43% se

encuentra financiado por el sector privado

y el resto involucra al sector público y al

de la seguridad social.

Los problemas a modificar

• Crisis del subsector privado

• Desigualdad de cobertura

• Falta de regulación de los recursos humanos

• Variabilidad en la calidad

• Indefinición del modelo prestacional

• Desigualdad en el acceso

• Bajas capacidades de rectoría

• Fragmentación

• Ineficiencia en el uso de los recursos

• Mortalidad y morbilidad evitable

• Escasos recursos asignados a prevención

• Falta de regulación de Tecnologías

• Falta articulación federal

• Inequidades inter e intra provinciales

UN SISTEMA DE SALUD EN CRISIS

-

SECTORES EN SALUD

Sectores Fuente Financiadora

• Público Tesorerías Nac., Prov. y Municipales

• Seguridad Social Aportes y Contribuciones

• Privado Cuotas y/o facturas

SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA FINANCIAMIENTO

• UNIVERSAL

• CONTRIBUTIVO

• MIXTO

Rentas generales

Aportes y Contribuciones

Ambos

Efecto Sector Público Seguridad Social Sector Privado*

Descreme Concentración de lapoblación más pobrey de mayor edad

Concentración de lapoblación trabajadorade ingresos medios

Concentración de lapoblación más joveny más rica.

Selección adversa Concentración de lapoblación másenferma y conmayorespreexistencias

Concentración deenfermedadesprofesionales yaccidentes laborales

Concentración de lapoblación más sana ycon menorespreexistencias

Sobredemandahacia el sectorpúblico

Lista de espera,insuficiencia derecursos, malaatención

Subutilización outilizacióninadecuada derecursos einstalaciones

Subutilización deservicios einstalaciones

Menores recursospara el sectorpúblico

Falta de suministros,bajos salarios, malaatención

Subutilización derecursos einstalaciones

Subutilización derecursos, servicios einstalaciones

EFECTOS DE LA SEGMENTACIÓN

Sector Privado

Obras Sociales

Sector Público

Demanda Oferta

SISTEMAS DE SALUD

POBLACIÓN SIN

COBERTURA DE

SEGURO

POBLACIÓN CON

COBERTURA DE

SEGURO

MODELOS DE SISTEMAS DE ATENCIÓN MÉDICA

1. Universalista o S.N.S. MODELOS 2. Seguro Social (Obras Sociales) IDEALES 3. Asistencialista

4. Seguros Privados

Organización

Financiamiento Cobertura: horizontal y vertical

Estrategias de At. Médica:

Provisión de servicios niveles de atención médica de familia, atención domiciliaria, modalidades de pago a los prestadores.

INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL: Es necesario que la

organización disponga del abanico de servicios necesarios

para mantener y mejorar la salud de los ciudadanos

INTEGRACIÓN FUNCIONAL: Se refiere a la coordinación

efectiva de los servicios. El flujo de pacientes entre

instituciones de salud se ha de hacer de manera análoga

al de productos intermedios entre empresas.

INTEGRACIÓN VERTICAL

Se efectúa entre instituciones que pertenecen a diferentes niveles de atención. Sus objetivos son:

- Creación de sistemas de atención integrales, con capacidad de proveer servicios en base a la continuidad de la atención sanitaria

- Mejora de la satisfacción del usuario, que percibe que al sistema de manera integral (no parcelada), homogénea y personalizada.

- Mejora de la satisfacción del profesional: agilidad de los flujos de trabajo, visión integral de la asistencia, evita duplicidades y otras situaciones que generen frustración entre los profesionales.

- Mejora de la eficiencia: redistribución de recursos y actividades, disminución de costos de transacción.

- Mejora de la efectividad.

INTEGRACIÓN VERTICAL

Tiene lugar entre instituciones pertenecientes al mismo

nivel de atención (grupos de hospitales, de centros de

atención primaria, etc.) y los objetivos perseguidos son:

•ALCANZAR UNA DIMENSIÓN DE MAYOR DESARROLLO:

- Mejoras en la eficiencia (economías de escala)

- Palanca estratégica para obtener recursos: atracción de profesionales, inversiones en equipamientos, etc.

- Desarrollar y fortalecer el nivel de atención.

•ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES:

- Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los pacientes.

- Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global.

INTEGRACIÓN HORIZONTAL

• Aumento de la esperanza de vida.

• Innovación tecnológica y su rápida difusión en

diagnóstico, terapia y gestión de servicios.

• Extensión de la cobertura: horizontal y vertical.

• Incremento de las expectativas del usuario.

PROBLEMAS de los SISTEMAS DE SALUD

ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD

1. El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema.

2. La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios

3. Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud

4. Los proveedores de servicios de salud

5. Las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

1. Información

2. Regulación

3. Financiamiento público

4. Desarrollo de recursos

5. Provisión de servicios

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

1. Información:

Sistema de comunicación social dirigido a

usuarios, prestadores institucionales y

profesionales del campo de la salud.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

2. Regulación:

Orientar y conducir el comportamiento de

los agentes del sistema de salud (formular

políticas, rectoría, normalización, control,

monitoreo, etc.)

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

3. Financiamiento público:

Recaudar, reunir y financiar o comprar los

servicios de salud brindados a la

comunidad.

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

4. Desarrollo de recursos:

Inversiones en estructura, bienes de capital

y tecnología; y formación y entrenamiento

del recurso humano

INTERVENCIÓN DEL ESTADO

5. Provisión de servicios:

Oferta de servicios públicos (Hospitales,

Centros de Salud, Centros de Diagnóstico,

Servicios de Cuidados Domiciliarios).

MACRO-MODELOS INSTITUCIONALES

• Monopolio estatal

• Sistema público

• Competencia estructurada

• Libre mercado

MONOPOLIO ESTATAL

• Rol del Estado: es al mismo tiempo regulador, financiador y prestador de servicios.

• Instrumento fundamental: presupuesto público.

• Forma de control: tecnocrática y corporativa.

• Financiamiento: subsidio a la oferta

• Base doctrinaria: socialismo

LIBRE MERCADO

• Rol del Estado: mínimo. Pluralidad de reguladores, financiadores y prestadores de servicios.

• Instrumento fundamental: Libre juego del mercado, sin regulación ni financiamiento estatal.

• Forma de control y regulación: el mercado.

• Financiamiento: privado y articulado por la libre demanda.

• Base doctrinaria: neoliberalismo

DEBILIDADES DE LOS MODELOS

• Monopolio estatal:

Burocratización, ineficiencia y centralismo

• Libre mercado:

Imposibilidad para controlar las fallas del mercado por la ausencia de un Estado regulador

SISTEMA PÚBLICO

• Rol del Estado: Las funciones de regulación y financiamiento, separadas de la función de provisión.

• Instrumento fundamental: el contrato.

• Forma de control: tecnocrático y público directo e indirecto.

• Financiamiento: subsidio a la oferta o a la demanda

• Base doctrinaria: social democracia

COMPETENCIA ESTRUCTURADA

• Rol del Estado: reconoce las fallas del mercado en salud y valora los mecanismos de competición. Propone una relación trilateral (competencia gerenciada)

• Instrumento fundamental: relación de agencia.

• Forma de control: tecnocrático, público, mercado

• Financiamiento: subsidio a la demanda

• Base doctrinaria: social liberalismo

CONFIGURACIÓN DEL SECTOR

• Coexistencia de subsectores prestadores

público, de la seguridad social y privado,

con escasa articulación.

• Cobertura poblacional basada

principalmente en un sistema de obras

sociales organizadas por rama de

producción.

• Progresiva medicalización.

GASTO EN SALUD

ANTES DE 2001: 1091 DOLARES

ACTUAL: 24.000 MILLONES DE PESOS

45% PRIVADO

33% OBRAS SOCIALES

22% ESTADO

EN ATENCIÓN 96%

EN PREVENCIÓN 4%

PROFESIONALES

MEDICOS: 116.000 ODONTOLOGOS: 30.000

FARMACEUTICOS: 17.000 BIOQUIMICOS: 12.500

PSICOLOGOS: 48.000 KINESIOLOGOS: 12.000

NUTRICIONISTAS: 6.000 ENFERMEROS: 95.000

ASISTENTES SOCIALES: 4.500

1 MEDICO CADA 300 HABITANTES (95 A 960)

RECURSOS

Costo es el conjunto de erogaciones en que se

incurre en pos de un objetivo determinado.

La Contabilidad de Costos rama de la ciencia

contable que se ocupa de la determinación,

registración y análisis de las erogaciones en

que se incurre en pos de su objetivo primordial.

COSTOS

Un costo directo es aquél que puede

identificarse directamente con un proceso,

producto , trabajo, o cualquier otra sección del

negocio.

Un costo indirecto es aquel que no puede

atribuirse directamente a estas secciones del

negocio.

COSTOS

Los costos no sólo se relacionan de manera directa o indirecta con los trabajos, productos o

procesos, sino que también pueden variar diferentemente en cantidad total con los

cambios en la producción o en las ventas.

Es esencial tener un conocimiento acerca de la variabilidad de los costos par el planeamiento de las utilidades, control de costos y toma de

decisiones.

COSTOS - VARIABILIDAD

GASTOS EN LA PRODUCCIÓN DEL SERVICIO

COSTO DE SERVICIOS = GASTO/ Nº DE UNIDADES DE PRODUCCIÓN POR CADA SERVICIO

COSTOS:1. HISTÓRICOS - REALES - POR ABSORCIÓN: son los del final de proceso; se los recomienda cuando se empieza a implementar un sistema de costos

2. ESTIMADOS: prevén variación

3. ESTÁNDARES - PREDETERMINADOS: se obtienen por comparación con instituciones o empresas de similar complejidad que operan con eficiencia y capacidad. permiten conocer el costo y el comportamiento

1. LO QUE FUE 2. LO QUE PUEDE SER 3. LO QUE DEBE SER

EFICIENCIA: COMPARAR COSTO REAL CON EL ESTANDAR

COSTOS

MÉTODOS

POR PROCESO: GASTO TOTAL/ Nº DE UNIDADES

PRODUCIDAS (promedio)

POR ÓRDENES DE TRABAJO (POR PATOLOGÍA):

SUMATORIA DE GASTOS POR CADA UNIDAD DE

PRODUCCIÓN gasto real por unidad

REQUISITOS

• SENCILLO

• BAJO COSTO RELATIVO

• INFORMACIÓN ÚTIL Y OPORTUNA

COSTOS

FIJOS: SE MANTIENEN FIJOS INDEPENDIENTEMENTE DEL NUMERO DE UNIDADES PRODUCIDAS (SALARIOS, SERVICIOS PUBLICOS, ALQUILERES)

VARIABLES: FLUCTUAN CON LA PRODUCCION (MEDICAMENTOS, MAT. DESCARTABLE, ALIMENTO, PLACAS RX.)

DIRECTO: PUEDEN ATRIBUIRSE INDUBITABLEMENTE A UNA UNIDAD PRODUCIDA (PELICULA AL SERV. DE RADIOLOGIA)

INDIRECTO: NO SE PUEDE O ES MUY DIFICULTOSO ESTABLECER EL CARGO UNITARIO (MANTENIMIENTO, LIMPIEZA)

OTROS:HORAS-HOMBRE: rendimiento productivoVOLUMEN DE PRODUCCION: toma como base la modificación del gasto por modificación de la producciónBASE DE LA PROPORCION DE PERSONAL utilizable para determinar la necesidad de agentes auxiliares

COSTOS

“En Argentina ningún hospital privado conoce sus costos y para fijar sus aranceles sólo buscan descubrir el punto

donde la gente ya no está dispuesta a pagar”

• No hay autoridad que obligue a revelar sus estructuras de costos

• Se toma a los costos en salud como información confidencial

• Variabilidad en el comportamiento de los proveedores

• En el sector público debe actuar la SIGEN

• Los únicos hospitales que pueden ganar dinero, sin llegar a extremos, son lo que tienen una ventaja competitiva muy importante o los que cuentan con sociedades que aportan muchos recursos. 

COSTOS - ARGENTINA

RELACIÓN ESTADO - SOCIEDAD

Europa Argentina

Canadá Otros LAC

Estado de Bienestar Estado de compromiso

Proceso de acumulación Proceso de acumulación Sustentable Escasamente sustentable Mayor equidad Menor equidad

ESTABLECIMIENTOS

CON INTERNACIÓN: 3.310

SIN INTERNACIÓN: 12.775

TOTAL: 16.085

CAMAS HOSPITALARIAS

SECTOR PÚBLICO: 81.816

OBRAS SOCIALES: 3.947

SECTOR PRIVADO: 67.233

MIXTAS: 69

TOTAL: 153.065

RECURSOS

SILOS

Sistemas locales de salud - SILOS

Es el conjunto de servicios, recursos, organizaciones

e individuos que pertenecen a una comunidad

determinada, que se articulan con la finalidad de

atender apropiadamente las necesidades de salud

de una población adscrita a una zona geográfica y

social de influencia en un contexto de mutua

responsabilidad.

SISTEMA LOCAL DE SALUD

PRIMER NIVEL

PRESERVAR Y CONSERVAR LA SALUD: PROMOCIÓN DE LA SALUD , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

SEGUNDO NIVEL

TERCER NIVEL

RESTAURACIÓN DE LA SALUD: Atención especializada, ambulatorio y/o internación

PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD DEL SISTEMA

NIVELES DE ACCESIBILIDAD

INTERSECTORIALIDADINTERSECTORIALIDAD

“INTERACCIÓN DE LOS DIFERENTES SECTORES DE LA SOCIEDAD QUE CONCURREN A LA SALUD”

1. COLABORACIÓN INTERSECTORIAL

2. COORDINACIÓN

3. COOPERACIÓN

4. COMUNICACIÓN PRODUCTIVA

5. ACCIÓN INTERSECTORIAL

I. COMUNIDAD: PARTICIPACIÓN SOCIAL RESPONSABLE

II. NACIONAL: OBTENCIÓN Y COORDINACIÓN DE RECURSOS

III. SECTOR PÚBLICO

IV. SECTOR PRIVADO

INTERSECTORIALIDAD

» Saneamiento y cuidados del medio ambiente

» Educación - Trabajo

» Vivienda - Seguridad