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Dr. Carlos Ypez Montes

UNIDAD 11. ATENCIN MDICA INTEGRAL A GESTANTES Y PARTURIENTAS

TEMA 2 Gestorragias de la primera mitad del embarazo. Causas ms frecuentes de la

gestorragias de la primera mitad del embarazo. Aborto. Concepto y clasificacin. Factores predisponentes y desencadenantes del

aborto espordico y habitual. Cuadro clnico de cada una de las formas clnicas. Diagnstico y tratamiento. Embarazo ectpico:

Concepto, factores etiolgicos. Ectpico no complicado y complicado. Cuadro clnico, diagnstico y tratamiento. Enfermedad trofoblstica:

Concepto y fisiopatologa. Cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica. Diagnstico y evolucin. Conducta.

Gestorragias de la primera mitad del embarazo. Concepto Son los sangramientos que ocurren a consecuencia de un trastorno de la gestacin, y que pueden atentar no solo contra el producto de la concepcin, sino, tambin, contra la gestante. Causas ms frecuentes de la gestorragias de la primera mitad del embarazo. Las causas ms comunes son: Aborto espontneo

Amenaza de aborto espontneo

Embarazo ectpico

Enfermedad trofoblstica: Es una enfermedad en la que un tejido anormal crece rpidamente dentro el tero.

Lesiones a nivel de la vagina o a nivel del cuello uterino.

Aborto. Concepto y clasificacin. Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin o, si no se conoce la fecha de la ltima menstruacin, cuando el peso del producto es menor que 500 g. Si la interrupcin del embarazo ocurre antes de las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; si ocurre entre las 11 y 20 semanas, se denomina aborto tardo. Clasificacin.

Amenaza. Inevitable. Incompleto. Completo. Retenido. Sptico. Recurrente.

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Factores predisponentes y desencadenantes del aborto espordico y habitual. ABORTO HABITUAL Se denomina as al aborto que se presenta en 3 o ms ocasiones consecutivas de forma espontnea. Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosmicas en el mayor nmero de casos, y estn dadas fundamentalmente por la traslocacin y la inversin de los cromosomas en uno de los componentes de la pared. Las otras causas ms aceptadas y fciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Con la valoracin clnica de pacientes con aborto habitual y algunos exmenes como Ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual, y entonces tenemos que detectar las anomalas cromosmicas estudiando a los fetos de los abortos. Factores predisponentes: a) Factores genticos.

b) Factores uterinos.

c) Factores Endocrinos.

d) Endometriosis.

e) Infecciones.

f) Factores Inmunolgicos.

g) Factores Ambientales.

Factores desencadenantes: Entre las causas reconocidas de aborto recurrente se encuentran los factores genticos, uterinos, endocrinos, infecciosos, inmunolgicos, ambientales, entre otros, as como la edad de la mujer y la presencia de endometriosis. En ms de 50% de los casos no se halla la causa (4). Factores inmunolgicos y genticos anormalidades cromosmicas de los padres (ej. translocacin), el sndrome antifosfolipdico, el sndrome de ovario poliqustico y la edad materna mayor de 40 aos, con compromiso de la reserva ovrica.

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Diagnstico:

En general la paciente permanece asintomtica y el diagnstico se verifica por medio de H.S.G. o histeroscopa, siendo sta el nico medio para diagnstico definitivo. La H.S.G suele mostrar una o varias imgenes lacunares por defecto en el rellenado de tamao variable. La extensin vara segn la gravedad de las adherencias. La histeroscopa se utiliza para confirmar los hallazgos de la H.S.G. y es la nica manera de hacer un diagnstico definitivo.

Tratamiento: El rgimen teraputico tiene 4 objetivos:

1) Lisis de las adherencias: Mediante la lisis transcervical por diseccin con bistur bajo visin directa durante la histeroscopa o mediante una diseccin roma.

2) Prevencin de la recidiva: Mediante la insercin de un D.I.U. o una sonda Foley con baln inflado. Se intenta dejar stos elementos como mximo 2 horas.

3) Estimulacin de la proliferacin endometrial: La administracin de estrgenos conjugados mejora la regulacin del endometrio y promueve la cicatrizacin. La dosis que se emplea es de 1,25 y 2,5 mg./da durante 1 o 2 meses, con frecuencia en combinacin con un agente progestacional para producir el sangrado por deprivacin.

4) Verificacin de la restauracin de la normalidad uterina: La H.S.G es ms fcil de realizar que la histeroscopa, pero no es tan exacta y no permite la destruccin de las adherencias residuales.

Aborto espordico o espontaneo: Es aquel que se presenta de forma aislada.

Hay tres tipos de aborto espontneo:

El aborto diferido, en el que el feto muere pero la madre no expulsa nada.

El aborto incompleto, en el que se expulsa parte de los elementos de la concepcin pero todava quedan restos en la madre.

El aborto completo, es en el que la madre expulsa todos los productos de la concepcin.

Factores predisponentes: Alimentacin inadecuada o deficiente.

El tabaco, ser fumadora activa o pasiva, evita en la medida de lo posible

exponerte a ambientes cargados de humo.

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Insuficiencia o desequilibrio en determinadas hormonas.

Infecciones en la madre, como por ejemplo: rubola, vaginosis bacterial, Clamidia u otra infeccin transmitida sexualmente.

Problemas de salud no infecciosos, como por ejemplo lupus, enfermedades cardacas congnitas, enfermedades renales severas, diabetes, o enfermedades de la tiroides.

Exposicin a grandes dosis de radiacin.

Consumo de drogas, las cuales podran ser perjudiciales para el feto.

Situaciones de estrs o fuertes traumas.

Padecer fiebre alta en el embarazo.

Tener un DIU colocado en el momento de la concepcin.

Malformaciones del tero o presencia de grandes fibromas uterinos. Estos son algunos factores importantes, qu duda cabe que la mujer debe cuidarse desde el momento en que tiene intencin de quedarse embarazada, as muchos de los problemas, incluso en la calidad de su vulo quedarn reducidos. Es importante tambin que la pareja, que aporta la mitad de la carga gentica, tambin se cuide antes del embarazo, evitando tabaco, alcohol. En general, llevar una vida sana, antes, durante y despus del embarazo.

Factores desencadenantes: Normalmente no se conocen exactamente las causas del aborto espontneo, pero se sabe de algunos factores desencadenantes, como pueden ser desrdenes genticos en el feto, infecciones, defectos fsicos maternos, factores hormonales, enfermedades de la madre, respuestas inmunes Generalmente el aborto espontneo se presenta entre la semana 7 y la 12 del embarazo (durante el primer trimestre), y el riesgo aumenta en mujeres mayores de 35 aos, mujeres con diabetes o disfuncin tiroidea y en aquellas que ya han sufrido ms de 2 abortos espontneos. Cuadro clnico. Los sntomas de un aborto espontneo ms caractersticos son una metrorragia (sangrado vaginal) ms abundante que la del sangrado de implantacin y especialmente con cogulos, dolores abdominales ms fuertes que los de la regla y lgicamente, la constatacin ecogrfica de la ausencia de actividad del embrin o feto.

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Diagnstico. Ciertos estudios pueden confirmar si realmente el embarazo ha terminado y uno ha sufrido un aborto espontaneo. Un aborto incompleto es cuando todava queda tejido fetal dentro del tero; un aborto completo es cuando todo el tejido fetal ha salido del cuerpo. Los exmenes que se utilizan para diagnosticar un aborto espontaneo son los siguientes: Prueba de sangre y de orina para medir la hormona beta HCG

Ultrasonido Examen plvico

Tratamiento. Cuando se produce un aborto espontneo, es conveniente examinar el tejido expulsado para determinar si se trataba de un feto o una mola hidatiforme, as como comprobar si an queda algn tejido fetal en el interior del tero. Si el tejido del embarazo no se expulsa totalmente de forma natural, es necesario realizar un seguimiento de la paciente durante un tiempo, y es posible que se precise ciruga (legrado), o administracin de medicamentos, para eliminar los restos. Tras el aborto, la mujer generalmente reanuda su ciclo menstrual normal en unas cuantas semanas. Embarazo ectpico: Concepto, factores etiolgicos. Comprende la implantacin del blastocito fuera de su lugar, y el 98 % corresponde a la localizacin tubaria, que se distribuye as: 60 % es ampular, 30 % tsmico, 5 % fmbrico y 3 % intersticial; el 2 % restante corresponde a otras localizaciones como ovricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales. Factores etiolgicos. Mediante estudios prospectivos realizados en pases europeos con encuestas de casos-control, los factores de riesgo ms importantes son: 1. Infecciones por Chlamydia trachomatis: se ha demostrado que el riesgo de embarazo ectpico se multiplica por 6 despus de una salpingitis clnica. 2. Tabaquismo: su confirmacin en el papel etiolgico del embarazo ectpico debido a su uso en el momento de la concepcin es bastante reciente. El modo de accin es la toxicidad directa de la nicotina sobre el medio tubario, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los signos vibrtiles, tambin se menciona la accin antiestrognica de la nicotina. 3. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: entre ellas no est relacionada la cesrea, aunque s la apendicectoma y la ciruga tubaria, debido a las adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de esta ciruga.

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4. Mtodos anticonceptivos: su papel ha sido muy estudiado y todava est sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de embarazo ectpico. 5. Citrato de clomifn: en particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo ectpico (de 4 a 5 veces), independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente, como enfermedades de trasmisin sexual y enfermedad tubaria. 6. Edad materna: este factor tambin est discutido. La frecuencia de embarazo ectpico aumenta de forma bastante clara con la edad (las tasas son 5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos). 7. Reproduccin asistida: la estimulacin ovrica y la fecundacin in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectpico. Ectpico no complicado y complicado. Embarazo tubario no complicado. La ciruga conservadora (salpingectoma con aspiracin del contenido o el ordeo tubario se realizar slo cuando la otra trompa est daada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, ya que as se corre menos riesgo de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo sitio, y de que queden tejidos residuales. El tratamiento del embarazo ectpico con citostticos slo debe ser realizado en lugares especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento, y que, adems, posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo. Se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las Neisserias, como las tetraciclinas, eritromicinas y las quinolonas. Embarazo ectpico complicado. Puede dividirse en 2 grupos: 1. Con estabilidad hemodinmica. 2. Con signos de descompensacin hemodinmica o shock. En ambos, los sntomas del embarazo ectpico no complicado estarn presentes. Es muy poco probable que sea posible realizar ciruga conservadora, porque, por lo general, son fetos grandes y se ha roto la pared tubaria o uno de estos casos. El tratamiento es el ya descrito anteriormente: salpingectoma total y reposicin del volumen sanguneo. Embarazo ectpico intersticial. Es la localizacin ms peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca; en estos casos se recomienda realizar la extirpacin de una cua del cuerpo uterino que incluya la trompa, o la histerectoma. Embarazo ectpico intraligamentario. La tcnica quirrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que daemos los vasos iliacos o el urter. Embarazo ectpico abdominal. Ser tratado de inmediato por ciruga laparotmica por el cirujano y el anestesilogo de ms experiencia.

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Debemos garantizar antes de realizar la ciruga que contemos con 2 3 L de hemoderivados; tratar de precisar por ultrasonografa el sitio de insercin de la placenta y extraerla siempre que sea posible. En ocasiones, se deja in situ si est implantada sobre vasos gruesos. Cuadro clnico. Sntomas y signos

Retraso o irregularidad menstrual. Sntomas subjetivos de embarazo. Dolor. Tumoracin anexial.

tero con signos de gravidez. El diagnstico del embarazo ectpico es difcil. El primer requisito es pensar en l. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis antes de la perforacin y la lcera gstrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectpico tolerado. Cuando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin sealados, debe comprobarse con la laparoscopia. sta permite establecer el diagnstico categrico del embarazo tubario o excluir esa posibilidad y evitar as una operacin. Si se trata del embarazo ectpico complicado se puede realizar adems la puncin del saco de Douglas o la puncin abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal. La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros sntomas, cuando se percibe una resistencia en la bveda vaginal posterior, probable manifestacin de un hematocele. Diagnstico. Se establece por pruebas diagnsticas que pueden ser las siguientes: 1. No invasoras: a) Dosificacin de gonadotropina corinica: en el embarazo ectpico su produccin es menor, lo que alarga el tiempo de duplicacin. b) Ultrasonografa abdominal y vaginal: logra, en ocasiones, mltiples signos de valor diagnstico. 2. Invasoras: a) Puncin del fondo de saco de Douglas: es muy til para diferenciar el embarazo complicado del que no lo est. b) Puncin abdominal: es valiosa cuando se sospecha rotura. c) Legrado diagnstico: permite conocer si existe influjo de gonadotropina corinica sobre el endometrio, y descartar el aborto de encontrarse vellosidades. d) Laparoscopia: no es solo el mtodo diagnstico por excelencia, sino que es la forma ideal de tratar la mayor parte de los embarazos tubricos. Tratamiento. Todo embarazo ectpico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente. Es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervencin o simultneamente, mediante la transfusin de sangre total. Ms vale

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operar 10 casos y descubrir que el diagnstico fue equivocado que cometer una omisin (Dannventer). La operacin de eleccin es la salpingectoma total del lado correspondiente, respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay inters por tener nuevos hijos debe aplicarse la salpingectoma total bilateral. Algunos autores han recomendado la salpingectoma, vaciar el contenido y hacer hemostasis; pero se debe respetar la funcin reproductiva en el caso de que la paciente hubiera sufrido la extirpacin de la otra trompa. Debe recordarse que es probable el embarazo ectpico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraa. Enfermedad trofoblstica: Concepto y fisiopatologa. El trofoblasto humano, por sus caractersticas de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplsicos y tiene cualidades similares, como la tendencia invasora, que le facilita su implantacin dentro de la decidua. El trmino enfermedad trofoblstica se ha sustituido por neoplasia trofoblstica gestacional para enfatizar la benignidad cuando la evolucin clnica es hacia la curacin o la malignidad cuando esto no ocurre. Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se han dividido histolgicamente en 3 categoras: 1. Mola hidatiforme. 2. Mola invasiva (corioadenoma destruens). 3. Coriocarcinoma. Cuadro clnico de la enfermedad trofoblstica. Anamnesis. Puede referir la salida de vesculas entre el tejido expulsado a continuacin de los sntomas de aborto fundamentalmente, el sangramiento, y se acentan las nuseas y los vmitos. Examen fsico. Puede haber toma del estado general. Son mucho ms frecuentes, el signo de ms, el hallazgo de masas anexiales que correspondern a los quistes tecalutenicos, manifestaciones de anemia, preeclampsia precoz e hipertiroidismo. Diagnstico. El diagnstico de la ETG es esencialmente anatomopatolgico, aunque en ciertos casos es apoyado por tcnicas citogenticas, por la citometra de flujo y la utilizacin de sondas moleculares. Evolucin. La evolucin puede ser la curacin o la reaparicin de la enfermedad. Conducta: Ante el diagnstico evidente de esta patologa la paciente es ingresada para realizar la evacuacin del embrazo molar con el uso de legra de aspiracin y legra cortante que puede pasarse para corroborar la limpieza de cavidad uterina( ver protocolo de legrado uterino) servir para extraer cualquier resto de vellosidades adheridas a la pared uterina

Material evacuado es enviado al servicio de patologa

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Si la paciente es Rh negativa hacer uso de inmunoglobulina anti D para evitar la inmunizacin con 250 a 300mg. En caso de mujer de 40 aos de edad que desea no tener ms hijos se puede realizar una histerectoma dejando los ovarios a pesar de tener los quistes luteinicos caractersticos de esta entidad.

Se hace necesario la cobertura con antibioticos y oxitcicos, ya que los riesgos son los de un legrado uterino a ms de la embolizacin pulmonar del tejido trofoblastico

RECUERDEN PROFUNDIZAR EL TEMA MEDIANTE EL ESTUDIO

INDEPENDIENTE. REALIZADO POR Dr. Carlos Ypez Montes

RESIDENTE DEL 2do AO DE M.G.I.