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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE RGANOS SLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patologa, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermera en Trasplante

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Indicacin clnica: Disfuncin Protocolo: Seguimiento Investigacin Lesiones focales (masas, quistes)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Disfuncin Complicaciones quirrgicas Obstruccin (rin hgado - pncreas) Infecciones Toxicidad por medicamentos (rin) Recidiva de enfermedad del rgano Rechazo

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia Fijacin: Formol Excepto: - Estudio por congelacin - Inmunofluorescencia - Microscopa electrnica

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia Inmunofluorescencia - Enviar en fresco - En solucin salina - Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro - Enviar rpidamente; - si no: refrigerar (mximo 6 horas)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Procesamiento de la biopsia Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al da siguiente) - Coloraciones especiales (rin, hgado) Un das ms Microscopa electrnica Varios das. Poco usada en trasplante.

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Para qu? Disfuncin por muchas causas Distintas causas igual clnica En muchas slo la visualizacin directa microscpica del tejido permite el Dx. Principal razn: Diagnstico preciso

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del injerto Otra utilidad? 1. Determinar pronstico (severidad del dao dao crnico) 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnstico principal 3. Evolucin de las lesiones (Biopsias Posteriores) Aprender ms del trasplante (investigacin en cada centro, mejores tratamientos)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo De acuerdo a la presentacin clnica: Hiperagudo (inmediatamente) Agudo acelerado (primera semana) Agudo (cualquier momento) Crnico (evoluciona en tiempo largo)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo Reaccin inmune contra antgenos HLA y otros antgenos celulares en: Clulas endoteliales: todos los rganos Clulas epiteliales: Rin, hgado, pncreas, pulmn, intestino, otros Clulas estromales: Corazn (otros)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo De acuerdo al mecanismo Rechazo celular ( mediado por clulas T) Rechazo humoral (mediado por anticuerpos) Combinacin de mecanismos

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo hiperagudo Anticuerpos preexistentes Es inmediato post-trasplante Casi inexistente en la actualidad Dao endotelial severo con alteracin de la microvasculatura: - Microangiopata trombtica - Cambios isqumicos severos - No funcin Tratamiento: Explante

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Rechazo agudo Clulas infiltrantes Linfocitos Macrfagos Granulocitos Clulas plasmticas Clulas NK

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo agudo Lesin vascular - Arteritis (ms fcil de detectar en rin) - Venulitis Infiltracin intersticial Lesin epitelial o de clulas estromales

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo agudo Graduacin 1.Severidad del infiltrado linfocitario 2.Severidad del dao epitelial (mioctico en corazn) Presencia o no de lesin vascular y severidad de sta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2, 3)

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Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es ms severo y suele requerir tratamiento ms agresivo

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo Crnico Dao inmune del rgano con lesiones irreversibles Ms frecuentemente (o mejor conocido) mediado por clulas Tambin existe dao crnico por anticuerpos (>renal) Graduacin de acuerdo a fibrosis, prdida epitelial y fibrosis intimal arterial

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Rechazo crnico: pulmn

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo crnico: pncreas

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo crnico: intestino

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos Ms estudiado en rin Ms reconocido el hiperagudo y el agudo Existe tambin crnico

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos Criterios: Disfuncin del rgano Cambios morfolgicos Demostrar depsitos de anticuerpos o de va clsica del complemento (C1 C4) Demostrar Anticuerpos anti-donante

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos Cambios morfolgicos: Clulas inflamatorias en capilares (Capilaritis) Microangiopata trombtica Necrosis sin infiltrado linfocitario Abundantes polimorfos Otros de acuerdo al rgano Casos sin cambios morfolgicos evidentes

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos C4d: Fraccin del complemento Suele indicar activacin por la va clsica (por anticuerpos) Es ms duradero en el tejido Hay un buen mtodo para detectarlo en el laboratorio

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas C4d en hgado Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas C4d en corazn Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos C4d Qu indica?: Casi siempre activacin del complemento Sugiere rechazo por Anticuerpos. Ayuda a confirmar sospecha de rechazo humoral Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias renales.

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: A veces positivo y no rechazo En corazn no utilidad en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts. Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6 En hgado y otros rganos pocos estudios

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos Si hay activacin del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante, pero no alteraciones morfolgicas ni disfuncin: Acomodacin (o adaptacin) (??)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low- income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Infecciones Virus (citomegalovirus, poliomavirus, otros) Hongos (Histoplasma, Criptococo, Aspergillus, Cndida) Micobacterias (TBC, atpicas) Neoplasias (piel, PTLD, Kaposi, cervix, otros)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Toxicidad Principalmente renal Recidiva enfermedad del rgano Hgado (hepatitis) Corazn (enfermedad coronaria, Chagas) Pulmn (inusual) Rin (Glomerulopatas)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Efecto Quilty

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Efecto Quilty Etiologa no conocida Posible sitio de reconocimiento antignico No clara asociacin con rechazo No implicaciones en pronstico o tratamiento Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Otros diagnsticos Efecto Quilty Cano LC, et al. Quilty effect areas are frequently associated with endocardial C4d deposition. J. Heart Lung Transplantation 2008; 27:775-9

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante Pretrasplante : para decidir si trasplantar o no (estudio por congelacin) Intraoperatoria: para conocer histologa de base (corazn)

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante Recomendable en todos los casos de donante subptimo (no ideal, limtrofe, marginal) Lesiones focales: ndulos, reas hemorrgicas o con aspecto anormal

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Biopsia del donante En corazn suele hacerse por protocolo. Cuestionada su utilidad en los ltimos aos Medelln: Entre 200 trasplantes con biopsia del donante: Ninguna anormal Utilidad?

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Conclusiones Diferente enfoque diagnstico y teraputico si se hace biopsia por disfuncin o por protocolo Si hay disfuncin el diagnstico ms frecuente es rechazo, pero hay otros diagnsticos importantes El estudio histopatolgico adems de hacer diagnstico grada lesiones y orienta pronstico

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas Conclusiones El rechazo humoral es cada vez ms reconocido y acompaa muchos casos de rechazo celular Muy importante la prontitud del diagnstico En un futuro cercano ms pruebas moleculares

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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del pas www.kidneypathology.com