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Resumen

Se presenta una aproximacin a lo que es e implica la rehabi-litacin para los profesionales de enfermera, sobre todocuando se enfrentan al cuidado de las personas en situacin dediscapacidad y vejez. Parte de una revisin de literatura sobre laconceptualizacin de la rehabilitacin desde la perspectiva de laprofesin de enfermera y su desarrollo histrico para continuarcon algunos aspectos relacionados con la legislacin en esta ma-teria, y seguir con una breve ilustracin sobre el abordaje de larehabilitacin dado por distintos autores. Aproximacin que

permite plantear lo que es y significa este tema para los profesio-nales de enfermera con base, tambin, en las reflexiones a partirde la experiencia y los resultados de la investigacin realizadapor las autoras, sobre el diseo y evaluacin de un modelo decuidado cultural de la salud para personas ancianas en situacinde discapacidad y pobreza en zonas urbano-marginal y rural ale-daas a Bogot D. C., durante tres aos consecutivos a partir de2004. Se espera que este artculo sea fuente de motivacin paraseguir indagando, profundizando y estableciendo prcticas deenfermera culturalmente adaptadas y orientadas a la rehabilita-cin de las personas en situacin de discapacidad.

Palabras clave: rehabilitacin, enfermera, atencin de enfer-mera (Fuente: DeCS, BIREME)

Abstract

Adefinition is presented on what rehabilitation is and entailsfor nursing professionals, especially when they are faced

av.enferm., XXVIII (1): 152-165, 2010 ARTCULO DE REVISIN

Una mirada de la rehabilitacindesde la perspectiva de la profesin de enfermera

A look at rehabilitation from thenursing professions perspective

Um olhar para a reabilitao desdea perspectiva da profisso de enfermagem

MARTHA LUCA ALZATE POSADA*, LUCERO LPEZ **, VILMA VELSQUEZ***

* Enfermera, egresada y profesora asociada de la Facultadde Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia, sedeBogot. MSc Administracin en Salud, Ph. D. Salud Pblica,Universidad de San Pablo, Brasil. Miembro del grupo deinvestigacin Cuidado Cultural de la Salud, Facultad deEnfermera, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogot,clasificacin B en Colciencias. Lder del grupo de investigacinVIH/SIDA y Salud, del Programa interfacultades Doctorado enSalud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia,mlalzatep@unal.edu.co, Bogot, Colombia.

** Enfermera, M. Sc., Ph. D. en Enfermera, egresada yprofesora asociada de la Facultad de Enfermera, UniversidadNacional de Colombia, Lder grupo de investigacin CuidadoCultural de la Salud. allopezdi@unal.edu.co, Bogot, Colombia.

*** Enfermera, MSc en Enfermera, egresada y profesoraasistente de la Facultad de Enfermera, Universidad Nacional deColombia, Miembro del grupo de investigacin Cuidado Cultural dela Salud. velsquez@unal.edu.co, Bogot, Colombia.

Nota: este trabajo se realiz en el marco de los proyectosdel grupo Cuidado Cultural de la Salud, Facultad de Enfermera dela Universidad Nacional, con el apoyo financiero de la Direccin deInvestigacin, Sede Bogot, Universidad Nacional (DIB), cdigos20201007520 y 20601003556, Colciencias y Facultad deEnfermera de la Universidad Nacional, cdigo 11010416453.

Recibido: 4-05-08 Aprobado: 5-12-08

with the care of the disabled or the elderly. It begins with a litera-ture review on the conceptualization of rehabilitation from thenursing professions perspective and its historical developmentto continue with some aspects related with legislation on thissubject matter, followed by a brief illustration on the rehabilita-tion approach given by the different authors. A definition thatenables us to state what this topic is and means for the nursingprofessionals based on reflections about experiences as well ason the results of the study conducted by the authors, on the de-sign and in the assessment of a culture based care model for theelderly in a situation of disability and poverty in urban and in ru-ral deprived areas in the outskirts of Bogot D. C., during threeconsecutive years as of 2004. This article is expected to become asource of motivation to continue researching, studying in depthand establishing nursing practices culturally adapted and gearedtowards the rehabilitation of people in a condition of disability.

Key words: rehabilitation, nursing, nursing care

Resumo

Apresenta-se uma aproximao sobre o significado e impli-caes da reabilitao para os profissionais de enferma-gem, especialmente, frente ao cuidado das pessoas em situaode discapacidade e velhice. O estudo est baseado em uma revis-o de literatura sobre a conceituao da reabilitao desde aperspectiva da profisso de enfermagem e seu desenvolvimentohistrico, continua com alguns aspectos relativos legislaonesta matria e com uma pequena ilustrao sobre a abordagemda reabilitao na opinio de diversos autores. O trabalho ofere-ce uma aproximao que permite colocar o que este tema signifi-ca para os profissionais de enfermagem, com base em reflexesobtidas a partir da experincia e dos resultados da pesquisa rea-lizada pelas autoras, sobre o desenho e avaliao de um modelode cuidado cultural da sade para pessoas idosas em situao dediscapacidade e pobreza em zonas urbano-marginais e rurais vi-zinhas a Bogot, D.C., durante trs anos consecutivos contados apartir de 2004. Espera-se que este artigo seja fonte de motivaopara continuar indagando, aprofundando e estabelecendo prti-cas de enfermagem culturalmente adaptadas e voltadas para aspessoas em situao de discapacidade.

Palabras chave: reabilitao, enfermagem, cuidados de enfer-magem

Lo que establece el mrito propio no es cun alto

se puede uno encumbrar, sino qu tan lejos

se puede llegar, considerando los obstculos.

Archibald Rutledge

Segn la Real Academia de la Lengua Espaola (1992),rehabilitar tiene varios significados: habilitar de nuevoo restituir una persona o cosa a su antiguo estado o

conjunto de mtodos que tiene por finalidad la

readquisicin de una actividad o funcin perdida o dis-

minuida por tratamiento o enfermedad, es decir, vol-ver a lograr o alcanzar algo perdido temporalmente, yasea una cosa o una actividad o funcin que realizaba unapersona.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definien 1969 la rehabilitacin como el conjunto de medidasmdicas, educativas, sociales y profesionales para pre-

parar o readaptar al individuo, con el fin de alcanzar la

mayor proporcin posible de capacidad funcional (1),lo que para Maturana es rehabilitacin mdica (2). Defi-nicin que se centra ms en la capacitacin o reeduca-cin de las personas para lograr ser funcionales; sinembargo, no hace mencin a la capacidad funcional entrminos del ser, hacer, tener de las personas. Es ms unmedio que un fin.

Segn Brunner, la rehabilitacin es un mtodo por elcual un individuo enfermo o discapacitado se preparapara obtener el mximo posible de eficacia fsica, mental ysocial. Es llamada la tercera fase de la medicina despusde la promocin de la salud y la prevencin de la enferme-dad (3). Definicin que se centra en el entrenamiento,preparacin y habilitacin de la persona despus de undao, limitacin o enfermedad para utilizar sus potencia-lidades biopsicosociales, mas no las espirituales.

Morrissey define la rehabilitacin moderna comoun proceso de adaptacin positiva a la discapacidad, pormedio de la orientacin al paciente para integrar todossus recursos y concentrarse ms en sus capacidades resi-duales que en las incapacidades permanentes con quedebe vivir (4). La adaptacin requiere de un proceso inte-rior y una reorientacin de valores, actitudes y aptitudes.

Vera y Pinzn (5) se refieren a la rehabilitacincomo la aplicacin de tcnicas de tratamiento y educa-tivas, para lograr un desempeo funcional, utilizando

las habilidades residuales, a pesar de existir discapaci-

dad. Este trmino se utiliza en adultos que han perdido

una capacidad y se les hace un tratamiento para que la

recuperen o compensen su prdida. Y definen la habili-tacin como el tratamiento aplicado a los nios, quie-nes no han adquirido determinada habilidad, por su

edad e inmadurez cerebral. La utilizacin de algunas

tcnicas de tratamiento har que en el nio afectado se

regule el tono muscular, se inhiban los reflejos de

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maduracin que ya no debe tener para su edad y se esti-

mulen los reflejos y las habilidades que debe poseer y es-

tn acordes con su neurodesarrollo.

Estas ltimas definiciones hacen nfasis tambin en

la educacin y el entrenamiento como componentes fun-

damentales de la rehabilitacin; por lo tanto, es la posibi-

lidad de dotar a las personas de capacidades para seguir

siendo, actuando y viviendo.

En 1947, Howard Rusk llev a cabo el primer pro-

grama completo de rehabilitacin en el Hospital Belle-

vue en New York, y a partir de esa poca todo programa

de rehabilitacin requiere un equipo de profesionales

para realizar un trabajo conjunto con el paciente lisia-

do, minusvlido, que han de ser positivos, dedicados,

con paciencia, voluntad y perseverancia para lograr pa-

sar de la inactividad a la actividad (6, 7). Con los aos,

empiezan estos programas a tener inters no solo indivi-

dual sino tambin colectivo, con presencia de la nacin y

la sociedad, en que la rehabilitacin ha de ser entendida

como una accin en lugar de apoyo, y rehabilitacin en

lugar de alivio.

Poco a poco la rehabilitacin fue incorporando el

abordaje de aspectos como: lo econmico, centrado en

ayudas para los individuos; laborales en lugar de depen-

dencia social, y cambio de concepcin de una persona

desvalida y dependiente a un individuo activo social-

mente. La rehabilitacin para grupos de personas con

discapacidad o limitaciones mental, emocional o fsica,

ancianos y personas vulnerables por condiciones de po-

breza y exclusin social, puede adoptar diversas concep-

ciones y, en esa medida, asumir posturas y prcticas de

cuidado novedosas y determinadas ya sean favorables o

no a su salud y vida. Hasta qu punto la rehabilitacin

implica la construccin de un particular modelo de aten-

cin en salud?

Si una de las metas de la rehabilitacin es lograr al

mximo el desarrollo de las capacidades y potencialida-

des del enfermo o persona discapacitada para conseguir,

mediante motivacin, su interdependencia personal y

social, los profesionales de enfermera han de estar aten-

tos a ello para orientar su quehacer profesional y discipli-

nar, el cual se traduce en acciones de cuidado que han de

incidir tanto en la persona con discapacidad como en su

familia y su ambiente cultural y social.

La rehabilitacin en el mundo y en Colombia adoptaculturalmente distintos imaginarios. Por ejemplo, un ca-rcter discriminatorio, de aislamiento y temor social, cu-yas causas ms frecuentes se atribuyen al castigo, a lasuerte, a los efectos mgico-religiosos y a la impotencia ycarencia de conocimientos para enfrentarla. No se per-mita al individuo vivir en sociedad; por lo tanto, haydiscapacidad social o lo que Ruiz Mora (2005)1 conside-ra exclusin y aislamiento.

Es importante resaltar cmo a travs del tiempo lascomunidades religiosas han jugado un papel importanteen los cuidados y asistencia a personas con discapacidad(fsica, mental y social) o enfermedades con muy pocasposibilidades de recuperacin o en que la posibilidad derehabilitacin es muy lenta. Igualmente han intervenidoen asuntos que afectan a grupos poblacionales desprote-gidos, como hurfanos, pobres, ancianos, enfermosmentales o privados de la libertad.

En la dcada de los cuarenta, con la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panameri-cana de la Salud (OPS), desde el Ministerio de Higiene seestablecieron las directrices polticas en el campo de larehabilitacin, que hasta la fecha siguen vigentes (8). LaSegunda Guerra Mundial marc un hito en la rehabilita-cin, tanto fsico como social, con la institucionalizacinde programas para asistir a las personas lisiadas o ensituacin de discapacidad que quedaban despus de lasguerras y que requieren rehabilitacin. Tambin se crea-ron programas para la preparacin de profesionales de lasalud en este campo.

Aos ms tarde, y segn la organizacin del sistemade salud, la evolucin en la concepcin de la salud y la en-fermedad, la rehabilitacin ocupa un lugar en el espaciopblico y de polticas pblicas. Hacia 1938, bajo el go-bierno de Alfonso Lpez Pumarejo, se permiti a las per-sonas con discapacidad incursionar en la fuerza laboral yser protegidos, en parte, por el Estado. En 1946, con lacreacin del Instituto Colombiano de los Seguros Socia-les se inicia el proceso de atencin a personas con

1 Juan Ruiz Mora (Bogot, agosto 10 de 1908 - Bogot, enero7 de 1990) cre la Escuela Nacional de Fisioterapia, considerada laprimera en su gnero en Latinoamrica, para formar all alpersonal idneo que la atencin de sus jvenes pacientes requera.Con el correr del tiempo, la idea germin hasta convertirse en laactual Escuela Colombiana de Rehabilitacin.

enfermedades profesionales, maternidad, invalidez, ve-jez e indemnizacin por muerte.

A partir de la Fundacin Saldarriaga Concha en Bo-got, Juan Ruiz Mora, mdico ortopedista y pionero de larehabilitacin fsica, cre el Instituto Franklin DelanoRoosevelt, para nios invlidos, el 30 de noviembre de1947, y aos ms tarde se crea la Escuela Colombiana deRehabilitacin, para la formacin de fisioterapeutas fsi-ca, fonoaudiolgica y ocupacional, y posteriormente laterapia respiratoria (9). Despus de 20 aos de laboresen el Instituto, se establecen los cinco pilares del procesode atencin de salud a las personas con discapacidad: elespiritual, el biolgico, el emocional o psquico, el socialy el educativo-formativo. Cada uno de ellos con gradosdistintos en su desarrollo terico, conceptual y prctico.

En 1973, la Fundacin Saldarriaga Concha es legiti-mada y sigue sus objetivos iniciales y, para mayor cum-plimiento de sus fines y acciones, se crea la AsociacinColombiana del Voluntariado (Acovol).

Estos hechos muestran cmo en Colombia la rehabi-litacin viene, paulatinamente, ocupando un lugar impor-tante en los mbitos social (salud, educacin, laboral),poltico (polticas pblicas, programas y acciones) y eco-nmico (asignacin de algunos recursos financieros), conpredominio en la participacin de profesiones de la saluddistintas a enfermera. Las mismas personas que requie-ren rehabilitacin, o sus familiares, participan activamen-te en estos mbitos, en la bsqueda de mejoresreivindicaciones y cumplimiento de sus derechos huma-nos. Surgen ms organizaciones gubernamentales y nogubernamentales (ONG) orientadas especficamente a larealizacin de acciones relacionadas con discapacidad yrehabilitacin, y da a da ms profesionales de la salud seinteresan y preparan en este campo, e incluso ya se cuentacon programas de formacin de posgrado.

El Ministerio de Salud de Colombia, en Ocupacin,discapacidad y costos, define la rehabilitacin funcionalcomo

la combinacin de conocimientos y tcnicas interdiscipli-

narias susceptibles de mejorar el pronstico funcional.

Comprende el conjunto organizado de actividades, proce-

dimientos e intervenciones tendientes a desarrollar, me-

jorar, mantener o restaurar la capacidad funcional fsica,

psicolgica, mental o social, previniendo, modificando,

aminorando o desapareciendo las consecuencias de la

edad, la enfermedad o los accidentes, que puedan reducir

o alterar la capacidad funcional de las personas para de-

sempearse adecuadamente en su mbito fsico, familiar,

social y laboral (10).

Es considerada el ltimo periodo de la atencin m-dica conocida como fase de la rehabilitacin funcionalproductiva, de apoyo y orientacin al desempeo de lasactividades ocupacionales cotidianas: hogareas, educa-tivas, recreativas, culturales, laborales y comunitarias,previa a la rehabilitacin profesional. Incluye valoracinocupacional personal, valoracin ergonmica del am-biente ocupacional, elaboracin y ejecucin de un planque oriente acciones para el desarrollo de habilidades,destrezas, conocimientos, actitudes y aptitudes para ga-rantizar su ptimo proceso de integracin social.

Sin embargo, de estas definiciones y avances surgenvarios interrogantes que ameritan ser tenidos en cuentapor los profesionales de enfermera; por ejemplo: cmolograr rescatar o restituir lo perdido en una persona?Cul sera el papel del profesional de enfermera en cadauno de los temas, caractersticas o componentes en estecampo? Qu se requiere para ejercer una prctica profe-sional de enfermera desde y para la rehabilitacin?

Segn el Santa Clara Valley Medical Center (SCVMC)(11), la rehabilitacin puede y debe hacerse en el hogar(atencin domiciliaria o ambulatoria) por medio de unequipo multiprofesional que da atencin directa, educa-cin y entrenamiento personal y familiar, supervisin yevaluacin de la atencin (cuidados) con el fin de llevar ala persona a lograr su mxima funcin de independencia.Enfermera, por su formacin y esencia profesional disci-plinar, est llamada a participar activamente en la reha-bilitacin institucional y domiciliar, individual, familiary grupal.

Gmez y Curcio (12) plantean que la rehabilitacines un concepto que ha evolucionado a expensas de la con-cepcin de la salud y de la enfermedad, y determinan al-gunos elementos constitutivos de este concepto:

Su eje central es la consecucin de la recuperacinde la funcin.

Ms que la bsqueda de la supervivencia, propen-de al autodesarrollo.

Las estrategias se orientan a recuperar, mantenero preservar la independencia fsica, mental, social yespiritual.

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Atencin institucionalizada (incremento de costossociales, familiares y personales, surgimiento de barrerasde acceso e inequidades).

Desarrollada por equipos interdisciplinarios.

Introduccin de nuevas tcnicas y tecnologas so-portadas con conocimientos cientficos y populares.

Acompaamiento, seguimiento y evaluacin en supropio medio del progreso, deterioro y potencialidades.

Requiere de una inversin mayor de tiempo, es-fuerzo y recursos.

Con objetivos especficos, concretos, realistas y co-nocidos por el adulto mayor, su familia y los cuidadores.

Sin embargo, estos elementos sugieren tambin unamirada distinta del abordaje de la rehabilitacin, en tr-minos de un trabajo ms centrado en la familia, la comu-nidad y la corresponsabilidad individual y grupal paragarantizar el contacto de la persona en su contexto cultu-ral y social, es decir, poder volver a ser para poder ha-cer (pg. 386). Metfora que induce a comprender larehabilitacin ms all de la recuperacin, es decir, almantenimiento de la funcionalidad. Implica el logro dela autonoma e independencia, el establecimiento de re-des y relaciones familiares, sociales y de apoyo, la conti-nuidad o el rescate en la productividad, la autoconfianza,expresiones de comunicacin y reforzamiento de capaci-dades para ser, hacer, tener, poder y amar.

Desde esta perspectiva, los modelos de rehabilitacinhan de ser integrales e integrados. Incluir al individuo ensu ambiente y con su familia. Abordar el ser en su totali-dad, desde lo biofsico, social, psicolgico, afectivo y espi-ritual. Sustentados cientficamente y en armona entre losconocimientos, las tecnologas y los procedimientos. Coninteracciones interdisciplinares y multiprofesionales don-de se conserven las individuales pero con acciones globali-zantes, es decir, que se tengan en cuenta lasparticularidades de cada persona y las generalidades detodos. Igualmente, han de ser dinmicos, flexibles y coor-dinados. Estas caractersticas de los modelos de rehabili-tacin pretenden ser ms reales y concordantes con lasnecesidades y realidades de las personas que requierenrehabilitacin para lograr una mejor calidad de vida o unavida digna, donde prime el estmulo para que sean ms co-participativos de su proceso discapacidad-rehabilitacin.

En el caso de que se diseen e implementen modelosde rehabilitacin para ancianos (mayores de 60 aos),

deben tener incorporados e interrelacionados varios pi-lares:

El anciano: con su historia, creencias, hbitos,percepciones que tenga sobre la salud, la enfermedad, ladiscapacidad y la rehabilitacin, sus limitaciones y capaci-dades para continuar viviendo.

Su familia: segn grado de funcionalidad, integra-cin, proceso de participacin, relaciones internas y exter-nas, grado de autonoma, toma de decisiones,responsabilidades y comprensin de la situacin del an-ciano y de la rehabilitacin.

Su ambiente o entorno: geofsico, psicolgico,emocional y sociocultural. Redes de apoyo, adecuaciones,disponibilidad y acceso a servicios sociales, de salud ycomunitarios.

El cuidador: con sus conocimientos, aptitudes,habilidades, motivaciones, experiencias y sentimientosfrente a la vejez, el envejecimiento, la discapacidad y larehabilitacin.

En el anciano, ms que mantener y restablecer lafuncionalidad, el reto desde la nueva rehabilitacin, eslograr el desarrollo de las capacidades potenciales y exis-tentes, en su contexto para redireccionar su proyecto devida hasta la muerte digna.

Segn Gmez y Curcio (12), el principio fundamen-tal de la rehabilitacin geritrica (RG) es la individuali-zacin. Es decir, tener en cuenta las particularidades deladulto mayor, su situacin y su contexto sociocultural,para lograr la posibilidad de que alcance su realizacinpersonal, autonoma, productividad e independenciafuncional y social, mediante la elaboracin, ejecucin,seguimiento y evaluacin de un plan, que implica res-ponder a mltiples interrogantes, como: qu valor hay enel anciano para rehabilitar el bienestar y la satisfaccinde sus necesidades (fisiolgicas, biolgicas, emocionales,afectivas, psicolgicas, espirituales, sociales), cul es elreconocimiento de su existencia y sus capacidades po-tenciales (para ser, hacer y desarrollarse). Individualiza-cin que implica el establecimiento de las condicionesbiolgicas, fsicas, psicolgicas, cognitivas, emocionalesy espirituales y que se traduce en el potencial de la reha-bilitacin que es la capacidad existente en un anciano

para participar en un programa de rehabilitacin. El

sustrato o potencial existente en el organismo suscepti-

ble de ser rehabilitado (pg. 393).

La valoracin del anciano debe responder al qu,porqu, para qu, cmo, cundo, dnde, quines y conqu, en las esferas biolgica, fsica y funcional, psicolgi-ca y cognitiva, social, cultural y espiritual. Y la rehabilita-cin est directamente condicionada a una serie defactores que influyen en su operacionalizacin. Estos fac-tores son:

La edad: biolgica, fuerza neurolgica, osteoarti-cular y muscular. Las funciones cardiopulmonares, gas-trointestinales, urogenitales, nivel de actividad fsica,fragilidad, vulnerabilidad, estado sensorial y mental,otras. Psicolgica (memoria, lentitud de aprendizaje, es-tados anmicos, creencias acerca de su situacin de salud,discapacidad, rehabilitacin, otras). Social-cultural (vi-sin del mundo, del envejecimiento, expectativas y moti-vaciones, reconocimiento de barreras culturales, sociales,econmicas, entre otras).

Multienfermedad: los adultos mayores presen-tan en promedio 3 enfermedades crnicas con sintomato-logas interrelacionadas. Desde lo biolgico(multipatologas, lesiones agudas y crnicas, polifarma-cia, deterioro, limitacin y descondicionamiento). Psi-colgico (dficit cognitivo, depresin, motivacin,aislamiento). Social- cultural (hbitos, roles, discrimina-cin, infraestructura inaccesible, acceso a servicios, siste-ma de vinculacin).

Georreferencia de la rehabilitacin: segn ellugar donde se lleven a cabo las acciones de rehabilitacin,estas inciden en los aspectos biopsicosociales del adultomayor. En lo biolgico estabilidad en la atencin mdicay empata, necesidades de cuidado de enfermera, necesi-dades teraputicas, capacidad funcional..., en lo psicol-gico aceptacin, capacidad de participacin,satisfaccin y en lo social-cultural acceso, oportuni-dad, educacin, situacin econmica, servicios, redes deapoyo.

Llama la atencin que en estos tres factores no se ex-plicita el aspecto espiritual, y que en nuestra cultura, tie-ne un enorme valor en asuntos de vida, salud yenfermedad, un alto componente de fe, religiosidad ycreencias que dan sentido a la existencia de las personasy quizs reorientan las prcticas tanto populares comoprofesionales. Aqu hay un campo amplio y complejopara estudio desde las ciencias de la salud en general y deenfermera en particular.

Otra pregunta puede nortear el quehacer de los pro-fesionales de enfermera en rehabilitacin cuando cui-dan al adulto mayor: qu es susceptible de rehabilitaren el adulto mayor? Cuatro posibilidades seran:

1. Las lesiones localizadas que producen alteracio-nes temporales de las actividades de la vida diaria

(AVD). Son leves y se recuperan en su totalidad. All lasacciones de rehabilitacin se orientan al alivio de snto-mas, restablecer movilidad, restaurar fuerza muscular yprevenir complicaciones. Ejemplo: lesiones de tejidoblando, gota, fracturas de Colles, entre otras.

2. Condiciones agudas que deterioran la capacidadfuncional. Con dificultades en la realizacin de las AVDen el nivel instrumental. Requieren intervenciones devarios profesionales y se orientan al restablecimiento delnivel previo de funcionalidad. Ejemplo: fractura de cade-ra y delrium.

3. Condiciones que originan discapacidad perma-nente. Producen prdida aguda de la capacidad funcio-nal, y la recuperacin es parcial. Se pretende evitarcomplicaciones y discapacidad. Requieren educacin in-dividual y familiar. Ejemplo: accidente cerebrovascular,amputacin de extremidades.

4. Condiciones que originan deterioro progresivo.Son las ms comunes en los adultos mayores. Su inicio eslento y progresivo hasta llevar a la persona a la inmovili-dad. Las acciones de rehabilitacin estn orientadas a lo-grar mantener el mximo de independencia yfuncionalidad residual. Son importantes la adecuacindel ambiente, el fortalecimiento de redes de apoyo y so-porte familiar y social. Se requiere un equipo multiprofe-sional e interdisciplinario.

Para Gmez y Curcio es importante, por tanto, dife-renciar entre lo que es una rehabilitacin potencial y unade resultados. La primera entendida como la que se pue-de recuperar en un adulto mayor, lo esperado, la estimu-lacin de las capacidades individuales y cooperacin, y lasegunda, orientada a logros reales obtenidos mediante laejecucin del plan de rehabilitacin, son las gananciasdel adulto mayor. Segn el nivel de rehabilitacin reque-rido por el adulto mayor, se pueden establecer las necesi-dades y requerimientos, ya sea una rehabilitacin aguda,subaguda o crnica. Segn el modelo de atencin impe-rante (institucional permanente, intermedio o transito-rio), el sitio de atencin (servicios, instituciones,

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hogares, residencias), si se necesita atencin parcial, to-tal o mnima de un equipo de salud, el tiempo de rehabili-tacin: diario, semanal, permanente o por horas. Segncapacidad funcional (ausente, deteriorada) y los resulta-dos esperados (inciertos, pocos, moderados, buenos)(12)

Estos planteamientos inducen a reflexionar sobre elpapel e importancia de los profesionales de enfermeraen el campo de la rehabilitacin, para que orienten lasprcticas profesionales, los estudios investigativos yapropien la ciencia y la tecnologa, no solo desde la pers-pectiva de lo biolgico, aunque es importante y funda-mental, sino bajo una perspectiva cultural, social yhumanstica.

Para Acnfora y Salvador (13), el proceso de enveje-cimiento trae consigo desgaste, deterioro (discapacidad,dependencia y limitacin) y no ha de confundirse con al-teraciones patolgicas (signos y sntomas) agudas y cr-nicas. Las intervenciones de rehabilitacin tienen quever con las estructuras social, familiar y del sistema desalud imperante. La rehabilitacin se centra en evitar yprevenir complicaciones y consecuencias derivadas de lasituacin de salud de la persona (envejecimiento y pato-logas), en ejercitar habilidades o buscar compensacio-nes que le permitan al adulto mayor desempearse lomejor posible en su entorno y circunstancias, previa va-loracin integral (biolgica, psicolgica, social, cultural yespiritual) individualizada (al individuo con su proble-ma).

Tambin enfatizan en la necesidad de contar conequipos multiprofesionales, debidamente entrenados,capacitados y actualizados para responder a los requeri-mientos en materia de rehabilitacin de los adultosmayores. Mediante programas de rehabilitacin de tiporeparador, segn grado de compromiso funcional se es-tablecen las intervenciones en el menor tiempo posiblede acuerdo con priorizacin y en forma integral. Los pro-blemas ms frecuentes que se enfrentan en rehabilita-cin son el dolor (frmacos), contracturas musculares yatrofias por desuso.

Plantean la posibilidad de hacer rehabilitacin en elmbito institucional (unidades geritricas para agudosdonde prima la rehabilitacin precoz con un equipo in-terdisciplinario; puede haber reacciones, riesgos, mayo-res costos). En entidades de mediana estancia

(restablecer su funcionalidad, autonoma, evitando ins-titucionalizaciones prolongadas). El hospital de da paralos adultos mayores con algn grado de discapacidad(puede ser por turnos, jornadas completas, intermitentey con equipo multiprofesional). Recientemente se hablade la rehabilitacin domiciliaria (asistencia) en que se in-volucra a los cuidadores familiares, se optimizan los po-cos recursos, hay seguridad emocional, menos molestiasy costos y se aborda al adulto mayor en su ambiente.

Estos autores asumen la rehabilitacin ms desde lamirada biolgica fsica, en trminos de patologas (delaparato locomotor, prevencin de cadas, amputacio-nes), cuyas acciones van encaminadas al autocuidado,la ayuda tcnica y la adaptacin para la realizacin de lasAVD. Poco explican Acnfora y Salvador el abordaje de larehabilitacin en trminos de lo social, cultural y psicol-gico, pero s sugieren, para el abordaje de la rehabilita-cin, el uso de prcticas y teraputicas alternativas, porejemplo: el termalismo, la balneoterapia y msicotera-pia, entre otras.

Borja, citado por Fonseca Galia (14), coincide conlos planteamientos de los autores mencionados antes enque la rehabilitacin es un proceso complejo, integral,continuo y que propende al retorno a una vida feliz, sanay productiva del adulto mayor. Identifica diversos aspec-tos comportamentales y psicolgicos que se requierenpara hacer posible el proceso de rehabilitacin: la moti-vacin, aceptacin, receptividad, apropiacin, utiliza-cin y soporte psicolgico. La rehabilitacin fsica es enprimer lugar un fenmeno de tipo psicolgico (pg.125).

Plantea que, para abordar la rehabilitacin por unequipo interdisciplinario, se deben tener en cuenta los si-guientes aspectos generales:

El impacto de la discapacidad transitoria o perma-nente en l y en su familia.

Proceso de duelo.

Recuperacin o construccin de roles sociales yfamiliares.

Tipo de apoyos sociales, psicolgicos y afectivos.

Elaboracin o ajustes de su proyecto de vida.

La orientacin sexual (fuerte carga emocional,cultural).

Fonseca Galia refiere que el funcionamiento orgni-co se rige por principios fsicos: fuerza, masa, peso,

momento, trabajo, energa, mecnica, friccin. El univer-so de la discapacidad y la rehabilitacin se apropian de latecnologa para resolver en parte o totalmente las defi-ciencias, limitaciones y lograr cierto grado de autonoma,independencia y vala. La tecnologa puede ser ms parapermitir que el adulto mayor realice sus AVD con mayorindependencia. El uso de soportes y aparatos ortopdicos,prtesis y dems elementos de comodidad (camas, col-chones) se constituye en tecnologa que les ha de facili-tar ms su movilidad, autonoma e independencia y queno los inmovilice, limite y atemorice para la marcha, eldesplazamiento y vivir en su cotidianidad con otros (15).

El estudio en el barrio Bello Horizonte de Bogot,Programa Eterna Juventud, en 1996, orientado a prevenirlos efectos del descondicionamiento y del envejecimientopatolgico y prematuro en un grupo de ancianos, adaptuna metodologa a partir de las escalas de evaluacin fun-cional de Barthel, Katz, Klein-Bell y Kenny, para medir laparticipacin del adulto mayor (escala de 1 = dependenciatotal, 2 = semidependencia y 3 = independencia comple-

ta) en la realizacin de actividades relacionadas con: mo-vilidad en la cama, traslados, locomocin, uso deescaleras, vestirse, higiene personal, control de vejiga, ali-mentacin, estado mental y comunicaciones. Al aplicarlaa un grupo de ancianos identificaron que la mayora pre-sentaban limitaciones fsicas pero que con medidas pre-ventivas y de rehabilitacin mejoraban el desempeo y la

funcionalidad. Resaltan la importancia de reforzar estasactividades mediante la realizacin de talleres orientadosa la rehabilitacin, a mejorar postura, ejercicio, peso e im-portancia de la independencia en las AVD. Talleres quepueden reforzarse con el uso de cartillas como Eterna ju-ventud, que consta de ms imgenes que palabras, y el re-forzamiento de lo aprendido sobre el ejercicio.Actividades que deben ser continuas, persistentes y conun alto componente motivacional de la persona afectada ysu cuidador (16).

Al hacer una revisin de la legislacin en el mbitointernacional y nacional en materia de rehabilitacin, seobserva cmo, en la medida en que evoluciona el concep-to de rehabilitacin, los organismos internacionales, losEstados y los entes gubernamentales responsables delmbito social (salud especficamente) asumen responsa-bilidades que se reflejan en la emisin de un sinnmerode actos legislativos y administrativos en las modalidadde acuerdos, declaraciones, convenios, resoluciones, le-yes y decretos, que si bien han sido importantes paraabordar la rehabilitacin, no son suficientes, integrales,armnicos, equitativos y continuados, ni permiten a lar-go plazo mostrar efectos significativos relacionados conla rehabilitacin y sus diferentes modalidades: socioafec-tiva, biolgica y psquica.

Desde 1948, con la promulgacin de la Declaracinde los Derechos Humanos, surgen acuerdos

AVANCES EN ENFERMERA VOL. XXVIII No. 1 ENERO-JUNIO 2010

158

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UNA MIRADA DE LA REHABILITACIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PROFESIN DE ENFERMERA

159

internacionales y legislacin que definen el marco de unapoltica sobre discapacidad y rehabilitacin. A

continuacin se resaltan algunos de estos actos legislati-vos y administrativos:

Colombia

Decreto 2358 de 1981, del Ministerio de Salud. Creacin del Sistema Nacional de Rehabilitacin.

Ley 13 de 1987, por la cual se establecen los requisitos de construccin del espacio pblico para eliminacin de barreras

arquitectnicas y posibilitar el hacer de las personas con discapacidad.

Ley 50 de 1988, Normas sobre educacin, reeducacin, readaptacin y reubicacin laboral.

Decreto Ley 2737 de 1989, Cdigo del Menor.

Ley 10 de 1990, art. 4, proceso de rehabilitacin dentro del sistema de salud.

Constitucin Poltica de Colombia de 1991, arts. 13, 47, 48, 49, 54 y 68.

Ley 60 de 1993, arts. 2, 3, 4, 5, y 21 numerales 2 y 7.

Internacional

Resolucin CD47.R1, Consejo Directivo de la OMS/OPS. Discapacidad: prevencin y rehabilitacin en el contexto del

derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y otros derechos relacionados, 29 de septiembre

de 2006, Washington, por la cual se adopta un modelo de rehabilitacin integral, cuyo objetivo primario sea prevenir,minimizar o revertir las consecuencias de las prdidas o alteraciones funcionales e incidir sobre factores que impidan laparticipacin plena fortalezcan y desarrollen los servicios de rehabilitacin para la atencin de todas las personas, in-dependientemente de su discapacidad, a fin de que logren alcanzar y mantener un nivel ptimo de funcionamiento,autonoma y bienestar.

Colombia

Ley 100 de 1993, arts. 1, 38, 39, 152, 153 numeral 3, 156 literal j, 157, 162, 163, 166, captulo tercero, rgimen de beneficia-

rios, art. 257.

Ley 115 de 1994, y su Decreto Reglamentario 2082, que reglamenta la atencin educativa para personas con limitacin o

con capacidades y talentos excepcionales.

Decreto 1938 de 1994, del Ministerio de Salud, arts. 2, 3, 4, 5, 23 pargrafos 2 y 3.

Acuerdo 008 de 1994 del CNSSS, arts. 1 y 2.

Ley 163 de 1994, por la cual se reestructura el sistema electoral colombiano autorizando a las personas discapacitadas a

votar en compaa.

Resolucin 5261 de 1994, arts. 6, 11, 12, 32, 33, 37, 44 literal c, 51, 52, 54, 84, 88, 90, 96, 109.

Documento Conpes 2761 de 1995, poltica de prevencin y atencin a la discapacidad.

Decreto 692 1436 de 1995, Manual nico para la clasificacin de la invalidez.

Resolucin 3165 de 1996, del Ministerio de Salud.

Ley 361 de 1997, por la cual se establecen los mecanismos de integracin social de las personas con limitacin.

Ley 582 de 2000, por la cual se define el deporte para las personas con discapacidad.

Ley 715 de 2001, por la cual se dictan disposiciones para organizar la prestacin de servicios de educacin y salud.

Ley 762 de 2002, por medio de la cual se elimina toda forma de discriminacin a personas con discapacidad.

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Plan Nacional de Atencin a las Personas con Discapacidad (PNAPD), gobierno de Andrs Pastrana, 1999-2002.

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Ley 1145 de 2007, por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad para el territorio nacional.

Si bien estas legislaciones muestran cmo, a travsdel tiempo, los organismos internacionales, los gobier-nos, el sector salud y la comunidad se movilizan e inten-tan buscar mecanismos para lograr prestar servicios derehabilitacin, en la actualidad no son suficientes, algu-nas de ellas distan de la realidad vivida no solo por quie-nes padecen de discapacidad, sino tambin por suentorno familiar, comunitario y social. Todas ellas, con elcorrer de los aos y los cambios sociodemogrficos y epi-demiolgicos de la discapacidad y la rehabilitacin, vanintroduciendo trminos como invlidos, disminuidos, li-mitacin o impedidos.

Actores distintos a los de salud, poco a poco se incor-poran e incursionan en este campo, como la sociedad, lafamilia, las organizaciones no gubernamentales y lasmismas personas en situacin de discapacidad que me-diante la movilizacin activa se constituyen en agentesde cambio para ejercer su ciudadana y lograr tener me-jores condiciones de salud e igualdad social.

Es importante resaltar los avances sobre discapaci-dad que se han obtenido mediante la iniciativa de reha-bilitacin basada en la comunidad (17-19), la cual seorienta al fomento del ejercicio de la ciudadana, me-diante acciones de participacin social y comunitariapara el establecimiento de estrategias y acciones conjun-tas para lograr igualdad, equidad y justicia para todos ytodas, en asuntos de inters social (salud, educacin,

trabajo, recreacin), y por ende alcanzar mejores nivelesde vida y de desarrollo humano para las poblaciones msvulnerables2.

Segn Radek, la rehabilitacin basada en la comuni-dad (RBC) en el marco de la igualdad, solidaridad e inclu-sin pretende asegurar que las personas con discapacidadpuedan sacar el mximo provecho de sus facultades fsicasy mentales, que se beneficien de las oportunidades y servi-cios comunes y que alcancen la plena insercin social. Vamucho ms all de lo biolgico, mdico y tcnico. Para ellose basa en los enfoques de promocin de la salud, preven-cin, rehabilitacin, insercin, acceso, oportunidad, todoello bajo el contexto de los derechos humanos, la familia yla comunidad, lo social (educacin, trabajo, recreacin,salud) y la cultura (20). En este sentido, los profesionalesde enfermera tienen grandes oportunidades y retos paralograr que su participacin activa, centrada en el cuidadode la salud y vida de las personas, contribuya a viabilizarlos fines de la RBC, como un modelo ms de rehabilitacin

AVANCES EN ENFERMERA VOL. XXVIII No. 1 ENERO-JUNIO 2010

160

Bogot, Distrito Capital

Acuerdo 16 de 1994, Concejo de Bogot, y Decreto 801 de 1995, Alcalda Mayor de Bogot; se conforma el Conse-jo Distrital para el Discapacitado.

Poltica Social del Distrito Capital, 1997, para la poblacin con discapacidad.

Acuerdo 22 de 1999, Concejo Distrital, para las personas que presentan limitantes de carcter fsico, psquico osensorial.

Acuerdo 002 de 1999, creacin de los consejos locales para personas con discapacidad.

Lineamientos de atencin en salud para personas con discapacidad en Bogot D. C. 2001.

Acuerdo 091 de 2003, por el cual se establece el plan de igualdad de oportunidades para la equidad de gnero enel Distrito Capital.

Acuerdo 137 de 2004, por el cual se establece el sistema de atencin integral de personas en condicin de disca-

pacidad en el Distrito Capital.

Plan Distrital de Discapacidad 2001-2005, Secretara Distrital de Salud de Bogot D. C., Direccin de Salud P-

blica.

Decreto 470 de 12 de octubre de 2007, por el cual se adopta la poltica pblica de discapacidad para el Distrito

Capital, 2007-2020.

2 La RBC es una estrategia sectorial del desarrollo comunitariopara la rehabilitacin, equiparacin de oportunidades e integracinsocial de personas con discapacidad. La RBC se instrumentamediante los esfuerzos combinados de los componentes de lacomunidad con la participacin activa de las propias personas condiscapacidad, sus familias y comunidades, para facilitar su accesoa servicios adecuados de salud, educacin, sociales, vocacionales yotros (acordado en 1994 por OIT, Unesco y OMS).

UNA MIRADA DE LA REHABILITACIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PROFESIN DE ENFERMERA

161

(21) con mltiples complejidades, mediante gestin so-cial, trabajo comunitario, participacin ciudadana y rela-ciones coordinadas multisectoriales, profesionales einstitucionales.

En el actual contexto del pas y de la Seguridad So-cial en Salud, un concepto se viene trabajando desde lapoltica pblica en discapacidad: el de la habilitacin yrehabilitacin- integracin, cuyos fundamentos bsicosestn orientados a la equiparacin de oportunidades,promocin de entornos protectores y prevencin de ladiscapacidad, que articula al individuo, la familia y la co-munidad con el Estado para responder a esta problem-tica de orden social (22). Aqu hay un escenario amplio ycomplejo para el desempeo de los profesionales de en-fermera, que hay que explorar e indagar.

ABORDAJE DE LA REHABILITACIN

POR ENFERMERA: SNTESIS

DE LA LITERATURA

Se realiz una bsqueda de literatura en espaol y en in-gls entre 1990 y 2007, en las bases de datos Medline,MedicLatina, Health, Sourse, utilizando las palabras cla-ve modelo y anciano, programa y anciano, cuidado yanciano, adulto mayor y discapacidad, model and el-derly, nursing and rehabilitation, care and elderly,disability and program, model and care, model andrehabilitation, rehabilitation framework y algunascombinaciones entre ellas, lo que arroj un resultado ini-cial de 67 artculos, de los cuales se preseleccionaron soloaquellos que cumplieran con los siguientes criterios deinclusin: a) describir modelos de intervencin o mode-los conceptuales donde se propongan estrategias para elcuidado de personas ancianas con enfermedades disca-pacitantes mediante acciones de rehabilitacin; b) in-cluir estrategias aplicables en la comunidad o domicilio;c) describir la labor desempeada por enfermeras u otrosprofesionales en el proceso de cuidado de estas personasorientado a la rehabilitacin; d) tener disponible el textocompleto.

Dieciocho resmenes cumplieron con los requisitosy se localizaron 14 artculos en full text. Los artculos seconsignaron en una matriz de sntesis sobre: nombre,ao, lugar, origen de la intervencin, enfoques filosficosy tericos, conceptos clave, enfoques metodolgicos, fi-nes de la intervencin para los receptores y los

proveedores del cuidado, actores que intervienen y des-cripcin de la intervencin especificando procesos y pro-cedimientos con sus respectivos tiempos y responsables.

Con la matriz se realiz una categorizacin de las ac-tividades, sus efectos, y se constituy en la evidenciacientfica. Es de anotar que los estudios muestran pro-puestas o intervenciones que en su mayora se orientan amejorar la calidad de vida de las personas con discapaci-dad, a fomentar la independencia para la realizacin delas actividades de la vida diaria, el acompaamiento, eladiestramiento para cuidadores, el establecimiento deotras formas de organizacin comunitaria para apoyo aestas personas mediante redes sociales y lneas de comu-nicacin, entre otros.

Los estudios de Secrest (23) refieren que las enfer-meras pueden tener un papel altamente significativo enla rehabilitacin, entendida como un proceso dinmicoque requiere de mltiples acciones interrelacionadas,participativas y acordes con el contexto sociocultural querodea a las personas en situacin de discapacidad y a sufamilia. Acciones orientadas a mejorar la calidad de vida,mantener el potencial de salud presente, restablecer pr-didas funcionales, disminuir el dolor, evitar el deterioroy lograr que tanto las personas afectadas como los cuida-dores lleven una vida ms digna. Igualmente el entrena-miento, el ejercicio y el soporte psicosocial sonindispensables entre las acciones que realiza la enferme-ra para las personas con enfermedad crnica y que re-quieren de rehabilitacin.

Para que el profesional de enfermera pueda orien-tar las acciones de rehabilitacin, debe basarse en la co-municacin, el conocimiento acerca de situacionessimilares y la manera como han sido afrontadas. Una vi-sin holstica, integral y continuada es fundamental paralograr los objetivos de la rehabilitacin (24, 25),incluyendo la religin y la espiritualidad en el cuidado deestas personas y los adultos mayores (26). Igualmente, esfundamental reconocer las prcticas y creencias en saludque tienen las personas, para poder adecuar los planes deaccin. Estos aspectos son cruciales tanto para los profe-sionales de la salud y de enfermera como para los formu-ladores de polticas pblicas en torno a la rehabilitacin ylos tomadores de decisiones (27).

El espacio donde se lleva a cabo la rehabilitacin esfundamental; se ha demostrado que el cuidado

domiciliar (28), adems de ser el mismo entorno de lapersona y la familia afectadas, es ms propicio, reducecostos, la eficiencia se incrementa (29) y se pueden esta-blecer redes sociales y familiares de apoyo (30) ms acor-des con cada necesidad, sobre todo en zonas rurales ocomunitarias donde el acceso a servicios de salud es msreducido. El cuidado domiciliar es ms propicio para ca-sos en los cuales las personas vulnerables tienen limita-ciones o discapacidad mental o requieren reposoprolongado (31-33).

En todo proceso de rehabilitacin, los profesionalesde enfermera deben jugar con el factor tiempo, la perse-verancia, la continuidad en el cuidado, la autoconcien-

cia y la autoestima (34). Factores fundamentales paralograr que tanto ellos como los cuidadores o los integran-tes de la red de apoyo o soporte social (35) acten en con-cordancia con los requerimientos de las personasafectadas y para que cada da logren mantener su poten-cial de salud y niveles de independencia, autonoma ymovilidad cada da ms aceptables. De esto se desprendela importancia de una permanente valoracin de los lo-gros alcanzados en el proceso de rehabilitacin (36), lo-gros de independencia funcional para predecir el nivel decuidados de enfermera (37) y la inclusin paulatina de lafamilia (38) y el trabajo en redes.

Para el profesional de enfermera la rehabilitacin seconstituye en un campo amplio, complejo y con diferentesvas de accin que van desde la asistencia parcial o total,directa o indirecta, centrada en el cuidado de la salud delas personas y basada en la evidencia cientfica. Comoplantea Barrer (39), es la expansin del rol de enfermeraen rehabilitacin como parte de cuidados en casa o insti-tucionalizado (40) hasta la investigacin (operativa, teri-ca) con enfoques diferentes a los estudios cuantitativos,que den ms cuenta de las experiencias, vivencias, signifi-cados y representaciones que las personas, las familias ylas comunidades tienen acerca de la discapacidad y larehabilitacin en la vejez.

Por lo tanto, el ejercicio de las enfermeras en el cam-po de la rehabilitacin requiere de conocimientos, actitu-des, habilidades demostradas a travs del entrenamientopermanente y certificacin para ejercer su rol y atender alas personas y sus familias con problemas de salud, dis-capacidad (41) de distinta ndole (fsica, sensorial, psi-coafectiva, social). Algunos autores llaman la atencin

acerca de la importancia que tiene para enfermera el

identificar las necesidades y requerimientos de los pa-

cientes y su familia para establecer el plan de trabajo en

rehabilitacin e incorporarlos en la dinmica del soporte

social y ejecucin del mismo (42, 43). reas donde enfer-

mera desarrolla su prctica profesional y ejerce cargos

directivos; por ejemplo, las unidades de rehabilitacin

cardiaca, de neurociencia, de accidente cerebrovascular,

geritrica (44), entre otras, se constituyen en fuentes de

desempeo profesional muy importante y con posibili-

dades de mezclar otras terapias (45, 46) o generar mode-

los de cuidado centrados en la rehabilitacin que

garanticen mejoramiento funcional, psicolgico y emo-

cional en las personas usuarias de estos servicios, e inclu-

so logrando optimizar los recursos y requerimientos en

la rehabilitacin (47-49).

El profesional de enfermera puede tambin orien-

tar sus acciones a la formacin de cuidadores y redes de

apoyo especficas para la rehabilitacin, ser agente de

cambio en la adopcin e implementacin de polticas p-

blicas en rehabilitacin o generar procesos investigativos

que aporten nuevos conocimientos en rehabilitacin

desde la mirada terica y prctica de enfermera (50). Se

espera que cada vez ms en los planes de estudio de la ca-

rrera de enfermera se aborde el tema de la rehabilitacin

desde distintos enfoques y modelos de cuidado integral.

AGRADECIMIENTOS

Las autoras agradecen la colaboracin recibida en la re-visin crtica, traduccin de artculos y sugerencias deYolanda Dalos, enfermera docente de la Fundacin Uni-versitaria del rea Andina. yolydal@yahoo.es

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