EL PAÍSDIFTERIA

Un niño de Olot no vacunado, primer caso de difteria en España desde 1987

El menor, de seis años, está ingresado en la UCI del hospital Vall d'Hebron (Barcelona) en estado grave

Búsqueda por medio mundo de un fármaco para el menor ¿Quién debe vacunarse contra la difteria? In English: Six-year-old diagnosed with first case of diphtheria in Spain since 1987

Jessica Mouzo Quintáns / elena g. sevillano Barcelona / Madrid 2 JUN 2015 - 22:50 CEST

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Un niño es vacunado en un hospital. / Getty

Un niño de seis años vecino de Olot (Girona) está ingresado en estado grave en el hospital Vall d'Hebron de Barcelona tras ser diagnosticado de difteria. Es el primer caso de esta enfermedad infecciosa y grave que se detecta en España desde 1987, según los registros del Ministerio de Sanidad. El Departamento de Salud de la Generalitat confirmó que el menor no estaba vacunado. Según ha podido saber EL PAÍS, el motivo de que el niño no esté inmunizado contra esta enfermedad —que tiene unas tasas de vacunación en España de entre el 90% y el 95%— se debe a que sus padres están en contra de las vacunas.

El menor comenzó con la sintomatología inicial (malestar general, dolores de cabeza, fiebre e inflamación de las amígdalas) el 23 de mayo, pero no fue hasta cinco días después, el 28, cuando ingresó en el hospital comarcal de Olot debido a un empeoramiento de su estado, según informó la Agencia de Salud Pública de la Generalitat de Cataluña, que ese mismo día recibió el aviso de que podría tratarse de un posible caso de difteria (una enfermedad de declaración obligatoria).

El viernes 29 de mayo el Centro Nacional de Microbiología recibió la muestra procedente del hospital gerundense y el sábado 30 el laboratorio confirmó la difteria, según explicó este martes a EL PAÍS el secretario general de Sanidad, Rubén Moreno, que tachó de “irresponsabilidad” las campañas en contra de las vacunas. “Las consecuencias de no vacunar a un niño pueden ser dramáticas”, señaló, y añadió: “El derecho a la vacunación es de los niños, no de los padres”.

Cuando los análisis confirmaron la enfermedad, el menor fue llevado al Vall d'Hebron, donde sigue ingresado en la unidad de cuidados intensivos. Allí los médicos le están tratando con un fármaco, una antitoxina, que el Ministerio de Sanidad estuvo buscando por medio mundo. Sanidad lanzó una alerta internacional y pidió ayuda a la Organización Mundial de la Salud y a Estados Unidos para encontrar dosis de este fármaco. “El problema es que ya nadie tiene esta enfermedad. Está todo el mundo vacunado”, explicó Moreno. Finalmente, el embajador ruso medió para transportar en avión,en valija diplomática, el preparado de Moscú a Barcelona en la madrugada del lunes. Ayer por la noche estaba prevista la llegada de más dosis.

La difteria es una enfermedad grave causada por una bacteria que afecta al sistema respiratorio y que se contagia a través de la tos o los estornudos. Además de provocar dificultad para respirar y asfixia, la bacteria produce una toxina que afecta a otros órganos como el riñón, el corazón o el cerebro. De ahí que para tratar al niño se necesite la antitoxina que tanto ha costado encontrar. Algunos países, como Suecia o Francia, tenían dosis, pero caducadas.

El calendario de vacunación español incluye la inmunización contra la difteria, que se administra, siempre en conjunto con otras, a los dos, cuatro, seis y 15-18 meses de vida. También se incluye en la vacuna de refuerzo de los adolescentes (13-14 años). En España y el resto de Europa la difteria esya una enfermedad “extraordinariamente rara”, señala Antoni Trilla, epidemiólogo del Hospital Clínic de Barcelona. Sin embargo, sí sigue circulando en Rusia y algunas ex repúblicas soviéticas. No consta que el menor de Olot haya viajado en las últimas semanas.

Los expertos están investigando cómo pudo contagiarse el niño. Trilla apunta a dos posibilidades: que estuviera en contacto con una persona enferma, pero leve y que pasara desapercibida, o con un “portador asintomático”, alguien que puede haber pasado la enfermedad en las últimas semanas o meses en su país y que aún tenga la bacteria.

La Agencia de Salud Pública avanzó que está “administrando medicación preventiva y de refuerzo de vacunación a las personas que han tenido contacto estrecho con el paciente”. Son unas 150 personas, la mayoría niños: el menor estuvo de campamento escolar días antes de enfermar.

Fuentes de la zona de Olot confirmaron que los padres del niño eran contrarios a vacunar al menor ypartidarios de la medicina alternativa. “Es una tendencia bastante al alza en la zona; hay un sector neorural cada vez más fuerte que por ideología no vacuna a sus hijos”, explicaron.

Trilla asegura que el riesgo de contagiar a otra persona es muy bajo. “La inmensa mayoría de los

padres vacunan a los niños y la mayoría de adultos están suficientemente protegidos”, añadió. Se estima que un 30% de los adultos han perdido la inmunidad de las vacunas que recibieron en la infancia. La tasa de vacunación en niños supera actualmente el 90%.

La bacteria Corynebacterium diphtheriae ataca sobre todo a los niños menores de cinco años y a adultos mayores de 60 años. Se contagia a través de las vías respiratorias, mediante la tos y los estornudos. La dolencia se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias altas (amígdalas, faringe, laringe y fosas nasales posteriores, entre otras), que pueden producir dificultad para respirare incluso la asfixia.

Otros síntomas de la difteria son fiebre, dolor de cabeza, malestar general e inflamación de las conjuntivas (la membrana que cubre el globo ocular) o los órganos genitales, según la Sociedad Española de Vacunología. Uno de cada 10 enfermos de difteria fallece por alguna complicación derivada de los primeros síntomas.

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EL PAÍSSALUD

El sarampión en España surge más de la exclusión que del rechazo a vacunar

Los colectivos antivacunación no tienen la misma incidencia que en EE UU. La inmunización es alta y los casos aparecen ligados a problemas sociales

La moda que disparó el sarampiónTodas las noticias sobre VACUNAS

Javier Salas 4 FEB 2015 - 20:51

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Colegio granadino donde se detectó el brote en 2011. / JUAN PALMA

Los planes de las autoridades sanitarias españolas y europeas contaban con reducir el número de casos de sarampión en España hasta conseguir que no hubiera ni uno durante 2015. Sin embargo, los más de 2.800 casos registrados en los últimos cuatro años no invitan al optimismo. Solo en Sevilla, en 2011 se registraron 1.759 casos en un brote que acabó con la vida de una mujer, suceso que desmiente el tópico de que contagiarse el sarampión no es tan grave.

Este caso sevillano es un buen ejemplo del origen de los brotes españoles, cultivados más en la exclusión que en la peligrosa moda de los antivacunas que han causado más de un centenar de contagios en EE UU. Los contagios se produjeron en La Barriada de Santa Isabel, en San Juan de Aznalfarache, donde reside una comunidad romaní. Allí terminarían por contagiarse uno de cada mil habitantes, pero no por culpa de prejuicios contra las vacunas sino por exclusión social, en colegios en los que apenas la mitad de los escolares estaban vacunados.

Aunque el caso de Sevilla es el más grave que se ha registrado en los últimos años, tuvo más repercusión otro que comenzó en 2010 en Granada. En el barrio del Albaicín, conocido por su estilode vida alternativo —también en el uso de medicinas—, llegaron a contagiarse 308 personas. El foco, un colegio con apenas un 60% de niños inmunizados.

Los pocos casos de familias antivacunas no están agrupados, no hayconexión entre ellos", asegura Hernández

"En España no ha habido brotes importantes por culpa de colectivos antivacunas, salvo el de Granada. Al haber una alta tasa de inmunización, se frena el brote; la incidencia de estos colectivos es escasa, afortunadamente no han tenido éxito ni con el uso de las redes sociales", defiende Ildefonso Hernández, catedrático de Medicina Preventiva. "Un escenario como el de EE UU aquí esbastante poco verosímil", asegura, "ya que los pocos casos de antivacunas no están agrupados, no hay conexión entre ellos", lo que impide que surjan brotes graves.

Es la llamada inmunidad de grupo: con más del 95% de los niños vacunados, el caso de una familia aislada no tendría repercusión porque difícilmente podría extenderse, según explica Hernández, presidente de la Sociedad Española de Salud Pública. Por ejemplo, en 2013 se registraron tres casos de sarampión en el seno de una familia antivacunas en Baleares: el virus no logró extenderse por el colegio.

Los médicos Javier Padilla y Amanda Brea han estudiado los brotes de sarampión de 2003 a 2013 en España: de los siete brotes publicados en revistas científicas, cinco afectaban a colectivos marginados con carencias en el acceso al sistema sanitario y solo el de Granada tenía motivos ideológicos. El 81.4% de los casos de sarampión se produjo en población no vacunada. Sus números avalan que se trata de una enfermedad reemergente, con nuevos brotes anuales provocadospor la presencia de colectivos excluidos como principal determinante de su aparición y expansión.

"Es prioritario actuar sobre las desigualdades en salud para tratar de frenar la aparición de brotes relacionados con la no vacunación por exclusión social", concluye Padilla. Y añade: "Es curioso queel caso de Sevilla pasara desapercibido cuando tuvo mucho mayor impacto en la salud pública que el de Granada, que provocó tanto ruido por la respuesta judicial". Conforme a la ley, el juez autorizóla vacunación forzosa de los niños del barrio granadino, aunque en España la vacunación no es estrictamente obligatoria.

Es prioritario actuar sobre las desigualdades en salud para tratar defrenar la aparición de brotes", reclama Padilla

Ese caso es el único reciente en el que se extendió un brote con "condicionantes ideológicos", segúnel análisis de Padilla. "La mayoría de los casos tienen su fuente en determinantes sociales", asegura,"solo en Granada había un hilo discursivo común entre los afectados en torno a las medicinas alternativas". Este tipo de grupos, tanto los españoles como en EE UU y Europa (donde tienen más influencia), aseguran que las vacunas pueden generar en sus hijos más males que beneficios, generalmente a partir de un estudio que ya ha sido rechazado y desmontado.

La sociedad española tiene, por el momento, un importante respeto por las autoridades sanitarias y sus mensajes, según Ildefonso Hernández, que fue director general de Salud Pública entre 2008 y 2011. Pero alerta de que se trata de un respeto que hay que cuidar: "Para el futuro, las autoridades deben ser cuidadosas con este capital de credibilidad, la mala gestión política puede quebrar la confianza". Para Hernández, episodios como el desmantelamiento de la Sanidad pública, el uso de los calendarios de vacunación como herramientas electorales o episodios como la mala gestión de lacrisis del ébola puede poner en tela de juicio los mensajes que envían las autoridades sanitarias.

En esta noticia:

Estudio: Análisis de un brote de sarampión en una barriada de la provincia de Sevilla, España Estudio: STUDY OF A MEASLES OUTBREAK IN GRANADA WITH PREVENTIVE MEASURES APPLIED BY THE COURTS, SPAIN, 2010 TO 2011

lunes, 6 de junio de 2011

La moda que disparó el sarampión

La enfermedad crece en España ayudada por grupos que no vacunan a sus hijos por ideología - Los 1.300 casos de 2011 multiplican por cinco los de 2010

Antía Castedo Girona 6 JUN 2011

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Europa ha retrocedido una década en la lucha contra enfermedades como el sarampión y la rubéola, casi erradicadas en el cambio de siglo y que hoy vuelven a causar grandes brotes comunitarios. España, que solo sufrió dos casos de sarampión en 2004, acumula más de 1.300 en lo que va de año,cinco veces más que en todo 2010. El rebrote ha puesto en guardia a las autoridades de gran parte del continente: en Francia, por ejemplo, han muerto seis personas y más de 300 han sufrido neumonías graves entre los más de 5.000 afectados.

El descenso de la cobertura vacunal, espoleado por los grupos antivacunas y abonado por la pervivencia de grupos de población con riesgo de exclusión social, está en el origen del aumento de la incidencia de las viejas enfermedades infecciosas, alerta el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades, agencia de la Unión Europea con sede en Estocolmo (Suecia).

Es un problema europeo: en Francia hay seis muertos y 5.000 afectados

Un padre: "Corro un riesgo al no vacunar al niño, pero los que vacunan también"

Así, quienes se niegan a vacunar a sus hijos no son solo población marginada; también familias bienformadas que secundan estilos de vida pretendidamente naturalistas, que rechazan los productos de la industria farmacéutica como gesto de militancia.

La triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis) se aplica en dos dosis, una a los 15 meses y otra a los tres años de vida. Los expertos estiman que para frenar su transmisión es necesaria una cobertura vacunal infantil de más del 95%. En España, la cobertura de la primera dosis es elevada, pero baja en la segunda: 87% en Andalucía, 83% en Madrid o 92% en Cataluña. Esto facilita la circulación del virus hasta las bolsas de población no protegidas, formadas por dos grandes grupos. El primero lo forman los hijos de familias que no les vacunan, por ideología o dejadez. El segundo, la población adulta de 25 a 40 años, que creció cuando no existía la vacunación universal y no enfermaron de pequeños.

Andalucía ha sido la región más castigada, con 541 casos de sarampión. "El brote comenzó en Sevilla, en una comunidad marginal con muchos niños sin vacunar", explica José María Mayoral, jefe del Servicio de epidemiología. "Luego se extendió a los barrios de la capital", sigue.

Ante la virulencia del brote, que ha causado unas 100 hospitalizaciones, las autoridades incorporaron una dosis de vacuna a los seis meses allí donde ha habido casos y adelantaron la primera dosis a los 12 meses para todos los niños, algo que también han hecho Canarias y Cataluña.

En un colegio del Albaicín de Granada, la enfermedad se ensañó en 2010 con 35 niños cuyos padresse negaban a vacunarlos. Al final, un juez les obligó a hacerlo en defensa de la salud pública.

En Cataluña, segunda en casos, los afectados se concentran en la ciudad y provincia de Barcelona. "El brote surgió en la zona del Vallès y pasó desapercibido", explica Pere Godoy, jefe de epidemiología de la Generalitat. El retraso en la alerta facilitó que los casos llegaran a Barcelona. Algo similar ocurrió en Tenerife en marzo, cuando un niño de 14 meses que no estaba vacunado enfermó en un viaje a Madrid y de vuelta contagió a personal del hospital Nuestra Señora de la Candelaria y a pacientes de urgencias. Los médicos tardaron en darse cuenta de que sufría sarampión. "La poca familiarización de los médicos jóvenes con la enfermedad dificulta su detección", dice Domingo Núñez, director del Servicio de Epidemiología canario.

Alarmada por el aumento de enfermedades como el sarampión o la tos ferina, la Generalitat de Cataluña hará firmar un documento a los padres que no vacunan donde conste que conocen los riesgos a los que someten a su prole. Aunque en España son una minoría, en países como Reino Unido estos padres han tenido un gran impacto en la salud pública.

La publicación en 1998 de un artículo científico que vinculaba la triple vírica con el autismo provocó un descenso de la tasa de cobertura de la vacuna por debajo del 80% en 2004. Aunque la propia revista The Lancet, una de las más reputadas en el mundo científico, retiró el artículo porque el autor había falseado datos, los activistas lo siguen citando para alertar contra las vacunas. Para Lua Català, pediatra, homeópata y simpatizante de la Liga para la Libertad de Vacunación, la retirada del artículo de Andrew Wakefiled no es más que una prueba de "los intereses oscuros" que defienden las empresas farmacéuticas.

A pesar de que los grandes brotes acaban siempre con hospitalizaciones (y fallecimientos en algunos casos), Català defiende que las enfermedades infantiles prevenibles son "benignas". Añade que "las vacunas hacen enfermar y causan síntomas más graves que las enfermedades que se intentan prevenir".

David Moreno, de la Asociación Española de Pediatría, refuta esta idea: "En solo un 5% de los casos, la vacuna del sarampión produce fiebre moderada que dura uno o dos días. La enfermedad dura una semana, con 39 o 40 grados de fiebre. En el 5% de los casos produce neumonía, y en el 10% otitis. En países pobres, la mortalidad está entre el 5% y el 10%.

Marcel Bartomeus y su pareja, Gemma Solanas, han decidido no vacunar a su bebé, de siete meses. Mientras da al niño la papilla (ecológica), Bertomeus opina que las enfermedades infantiles transmisibles "refuerzan el sistema inmunitario", y por tanto no hay razón para intentar prevenirlas. "Yo corro un riesgo al no vacunar, pero los que vacunan también, y nadie les explica esto", afirma este catalán de 35 años.

Para José María Bayas, presidente de la Sociedad Española de Vacunología, la gente como Marcel está provocando "un retraso importante en la eliminación de enfermedades como el sarampión".

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Esa estúpida ciencia

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RETRACTED: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in childrenDr AJ Wakefield, FRCS, SH Much, MB, A Anthony, MB, J Linnell, PhD, DM Casson, MRCP, M Malik, MRCP, M Berelowitz, FRCPsych, AP Dhillon, MRCPath, MA Thomson, FRCP, P Harvey, FRCP, A Valentine, FRCR, SE Davies, MRCPath, JA Walker-Smith, FRCP

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(97)11096-0Summary Full Text Tables and Figures References

Summary

Background

We investigated a consecutive series of children with chronic enterocolitis and regressive developmental disorder.

Methods

12 children (mean age 6 years [range 3–10], 11 boys) were referred to a paediatric gastroenterology unit with a history of normal development followed by loss of acquired skills, including language, together with diarrhoea and abdominal pain. Children underwent gastroenterological, neurological, and developmental assessment and review of developmental records. Ileocolonoscopy and biopsy sampling, magnetic-resonance imaging (MRI), electroencephalography (EEG), and lumbar puncture were done under sedation. Barium follow-through radiography was done where possible. Biochemical, haematological, and immunological profiles were examined.

Findings

Onset of behavioural symptoms was associated, by the parents, with measles, mumps, and rubella vaccination in eight of the 12 children, with measles infection in one child, and otitis media in another. All 12 children had intestinal abnormalities, ranging from lymphoid nodular hyperplasia to aphthoid ulceration. Histology showed patchy chronic inflammation in the colon in 11 children and reactive ileal lymphoid hyperplasia in seven, but no granulomas. Behavioural disorders included

autism (nine), disintegrative psychosis (one), and possible postviral or vaccinal encephalitis (two). There were no focal neurological abnormalities and MRI and EEG tests were normal. Abnormal laboratory results were significantly raised urinary methylmalonic acid compared with agematched controls (p=0·003), low haemoglobin in four children, and a low serum IgA in four children.

Interpretation

We identified associated gastrointestinal disease and developmental regression in a group of previously normal children, which was generally associated in time with possible environmental triggers.

Introduction

We saw several children who, after a period of apparent normality, lost acquired skills, including communication. They all had gastrointestinal symptoms, including abdominal pain, diarrhoea, and bloating and, in some cases, food intolerance. We describe the clinical findings, and gastrointestinal features of these children.

Patients and methods

12 children, consecutively referred to the department of paediatric gastroenterology with a history of a pervasive developmental disorder with loss of acquired skills and intestinal symptoms (diarrhoea, abdominal pain, bloating and food intolerance), were investigated. All children were admitted to the ward for 1 week, accompanied by their parents.

Clinical investigations

We took histories, including details of immunisations and exposure to infectious diseases, and assessed the children. In 11 cases the history was obtained by the senior clinician (JW-S).

Neurological and psychiatric assessments were done by consultant staff (PH, MB) with HMS-4

criteria.1 Developmental histories included a review of prospective developmental records from parents, health visitors, and general practitioners. Four children did not undergo psychiatric assessment in hospital; all had been assessed professionally elsewhere, so these assessments were used as the basis for their behavioural diagnosis.

After bowel preparation, ileocolonoscopy was performed by SHM or MAT under sedation with midazolam and pethidine. Paired frozen and formalin-fixed mucosal biopsy samples were taken from the terminal ileum; ascending, transverse, descending, and sigmoid colons, and from the rectum. The procedure was recorded by video or still images, and were compared with images of the previous seven consecutive paediatric colonoscopies (four normal colonoscopies and three on children with ulcerative colitis), in which the physician reported normal appearances in the terminalileum. Barium follow-through radiography was possible in some cases.

Also under sedation, cerebral magnetic-resonance imaging (MRI), electroencephalography (EEG) including visual, brain stem auditory, and sensory evoked potentials (where compliance made these possible), and lumbar puncture were done.

Laboratory investigations

Thyroid function, serum long-chain fatty acids, and cerebrospinal-fluid lactate were measured to exclude known causes of childhood neurodegenerative disease. Urinary methylmalonic acid was measured in random urine samples from eight of the 12 children and 14 age-matched and sex-

matched normal controls, by a modification of a technique described previously.2 Chromatograms were scanned digitally on computer, to analyse the methylmalonic-acid zones from cases and controls. Urinary methylmalonic-acid concentrations in patients and controls were compared by a two-sample t test. Urinary creatinine was estimated by routine spectrophotometric assay.

Children were screened for antiendomyseal antibodies and boys were screened for fragile-X if this had not been done before. Stool samples were cultured for Campylobacter spp, Salmonella spp, andShigella spp and assessed by microscopy for ova and parasites. Sera were screened for antibodies toYersinia enterocolitica.

Histology

Formalin-fixed biopsy samples of ileum and colon were assessed and reported by a pathologist (SED). Five ileocolonic biopsy series from age-matched and site-matched controls whose reports showed histologically normal mucosa were obtained for comparison. All tissues were assessed by three other clinical and experimental pathologists (APD, AA, AJW).

Ethical approval and consent

Investigations were approved by the Ethical Practices Committee of the Royal Free Hospital NHS Trust, and parents gave informed consent.

Results

Clinical details of the children are shown in Table 1, Table 2. None had neurological abnormalities

on clinical examination; MRI scans, EEGs, and cerebrospinal-fluid profiles were normal; and fragile × was negative. Prospective developmental records showed satisfactory achievement of earlymilestones in all children. The only girl (child number eight) was noted to be a slow developer compared with her older sister. She was subsequently found to have coarctation of the aorta. After surgical repair of the aorta at the age of 14 months, she progressed rapidly, and learnt to talk. Speech was lost later. Child four was kept under review for the first year of life because of wide bridging of the nose. He was discharged from follow-up as developmentally normal at age 1 year.

Table 1

Clinical details and laboratory, endoscopic, and histological findings

LNH=lymphoid nodular hyperplasia; T ileum=terminal ileum. Normal ranges and units: Hb=haemoglobin 11·5–14·5 g/dL; PCV=packed cell volume 0·37–0·45; MCV=mean cell volume 76–100 pg/dL; platelets 140–400 109/L; WBC=white cell count 5·0–15·5 109/L; lymphocytes 2·2–8·6 109/L; eosinophils 0–0·4 109/L; ESR=erythrocyte sedimentation rate transaminase 5–40 U/L. Table 2Neuropsychiatric diagnosis

MMR=measles, mumps, and rubella vaccine.

In eight children, the onset of behavioural problems had been linked, either by the parents or by the child's physician, with measles, mumps, and rubella vaccination. Five had had an early adverse reaction to immunisation (rash, fever, delirium; and, in three cases, convulsions). In these eight children the average interval from exposure to first behavioural symptoms was 6·3 days (range 1–14). Parents were less clear about the timing of onset of abdominal symptoms because children were not toilet trained at the time or because behavioural features made children unable to communicate symptoms.

One child (child four) had received monovalent measles vaccine at 15 months, after which his development slowed (confirmed by professional assessors). No association was made with the vaccine at this time. He received a dose of measles, mumps, and rubella vaccine at age 4·5 years, the day after which his mother described a striking deterioration in his behaviour that she did link with the immunisation. Child nine received measles, mumps, and rubella vaccine at 16 months. At 18 months he developed recurrent antibioticresistant otitis media and the first behavioural symptoms, including disinterest in his sibling and lack of play.

table 2 summarises the neuropsychiatric diagnoses; the apparent precipitating events; onset of behavioural features; and age of onset of both behaviour and bowel symptoms.

Laboratory tests

All children were antiendomyseal-antibody negative and common enteric pathogens were not identified by culture, microscopy, or serology. Urinary methylmalonic-acid excretion was significantly raised in all eight children who were tested, compared with age-matched controls (p=0·003; figure 1). Abnormal laboratory tests are shown in table 1.

Figure 1

Urinary methylmalonic-acid excretion in patients and controls

p=Significance of mean excretion in patients compared with controls.

Endoscopic findings

The caecum was seen in all cases, and the ileum in all but two cases. Endoscopic findings are shown in table 1. Macroscopic colonic appearances were reported as normal in four children. The remaining eight had colonic and rectal mucosal abnormalities including granularity, loss of vascular

pattern, patchy erythema, lymphoid nodular hyperplasia, and in two cases, aphthoid ulceration. Fourcases showed the “red halo” sign around swollen caecal lymphoid follicles, an early endoscopic

feature of Crohn's disease.3 The most striking and consistent feature was lymphoid nodular hyperplasia of the terminal ileum which was seen in nine children (figure 2), and identified by barium follow-through in one other child in whom the ileum was not reached at endoscopy. The normal endoscopic appearance of the terminal ileum (figure 2) was seen in the seven children whose images were available for comparison.

Figure 2

Endoscopic view of terminal ilium in child three and in a child with endoscopically and histologically normal ileum and colon

Greatly enlarged lymphoid nodule in right-hand field of view. A and B=child three; C=normal ileum. Remainder of mucosal surface of terminal ileum is a carpet of enlarged lymphoid nodules.

Histological findings

Histological findings are summarised in table 1.

Terminal ileum

A reactive lymphoid follicular hyperplasia was present in the ileal biopsies of seven children. In each case, more than three expanded and confluent lymphoid follicles with reactive germinal

centres were identified within the tissue section (figure 3). There was no neutrophil infiltrate and granulomas were not present.

Figure 3

Biopsy sample from terminal ileum (top) and from colon (bottom)

A=child three; lymphoid hyperplasia with extensive, confluent lymphoid nodules. B=child three; dense infiltration of the lamina propria crypt epithelium by neutrophils and mononuclear cells. Stained with haematoxylin and eosin.

Colon

The lamina propria was infiltrated by mononuclear cells (mainly lymphocytes and macrophages) in the colonic-biopsy samples. The extent ranged in severity from scattered focal collections of cells beneath the surface epithelium (five cases) to diffuse infiltration of the mucosa (six cases). There was no increase in intraepithelial lymphocytes, except in one case, in which numerous lymphocytes had infiltrated the surface epithelium in the proximal colonic biopsies. Lymphoid follicles in the vicinity of mononuclear-cell infiltrates showed enlarged germinal centres with reactive changes thatincluded an excess of tingible body macrophages.

There was no clear correlation between the endoscopic appearances and the histological findings; chronic inflammatory changes were apparent histologically in endoscopically normal areas of the

colon. In five cases there was focal acute inflammation with infiltration of the lamina propria by neutrophils; in three of these, neutrophils infiltrated the caecal (figure 3) and rectal-crypt epithelium. There were no crypt abscesses. Occasional bifid crypts were noted but overall crypt architecture was normal. There was no goblet-cell depletion but occasional collections of eosinophils were seen in the mucosa. There were no granulomata. Parasites and organisms were not seen. None of the changes described above were seen in any of the normal biopsy specimens.

Discussion

We describe a pattern of colitis and ileal-lymphoidnodular hyperplasia in children with developmental disorders. Intestinal and behavioural pathologies may have occurred together by chance, reflecting a selection bias in a self-referred group; however, the uniformity of the intestinal pathological changes and the fact that previous studies have found intestinal dysfunction in childrenwith autistic-spectrum disorders, suggests that the connection is real and reflects a unique disease process.

Asperger first recorded the link between coeliac disease and behavioural psychoses.4 Walker-Smith

and colleagues5 detected low concentrations of alpha-1 antitrypsin in children with typical autism,

and D'Eufemia and colleagues6 identified abnormal intestinal permeability, a feature of small intestinal enteropathy, in 43% of a group of autistic children with no gastrointestinal symptoms, but not in matched controls. These studies, together with our own, including evidence of anaemia and IgA deficiency in some children, would support the hypothesis that the consequences of an inflamedor dysfunctional intestine may play a part in behavioural changes in some children.

The “opioid excess” theory of autism, put forward first by Panksepp and colleagues7 and later by

Reichelt and colleagues8 and Shattock and colleagues9 proposes that autistic disorders result from the incomplete breakdown and excessive absorption of gut-derived peptides from foods, including barley, rye, oats, and caesin from milk and dairy produce. These peptides may exert central-opioid effects, directly or through the formation of ligands with peptidase enzymes required for breakdown

of endogenous central-nervous-system opioids,9 leading to disruption of normal neuroregulation and brain development by endogenous encephalins and endorphins.

One aspect of impaired intestinal function that could permit increased permeability to exogenous

peptides is deficiency of the phenyl-sulphur-transferase systems, as described by Waring.10 The normally sulphated glycoprotein matrix of the gut wall acts to regulate cell and molecular

trafficking.11 Disruption of this matrix and increased intestinal permeability, both features of

inflammatory bowel disease,17 may cause both intestinal and neuropsychiatric dysfunction. Impaired enterohepatic sulphation and consequent detoxification of compounds such as the

phenolic amines (dopamine, tyramine, and serotonin)12 may also contribute. Both the presence of intestinal inflammation and absence of detectable neurological abnormality in our children are consistent with an exogenous influence upon cerebral function. Lucarelli's observation that after removal of a provocative enteric antigen children achieved symptomatic behavioural improvement,

suggests a reversible element in this condition.13

Despite consistent gastrointestinal findings, behavioural changes in these children were more

heterogeneous. In some cases the onset and course of behavioural regression was precipitous, with children losing all communication skills over a few weeks to months. This regression is consistent with a disintegrative psychosis (Heller's disease), which typically occurs when normally developingchildren show striking behaviour changes and developmental regression, commonly in association

with some loss of coordination and bowel or bladder function.14 Disintegrative psychosis is typically described as occurring in children after at least 2–3 years of apparently normal development.

Disintegrative psychosis is recognised as a sequel to measles encephalitis, although in most cases

no cause is ever identified.14 Viral encephalitis can give rise to autistic disorders, particularly when

it occurs early in life.15 Rubella virus is associated with autism and the combined measles, mumps, and rubella vaccine (rather than monovalent measles vaccine) has also been implicated.

Fudenberg16 noted that for 15 of 20 autistic children, the first symptoms developed within a week

of vaccination. Gupta17 commented on the striking association between measles, mumps, and rubella vaccination and the onset of behavioural symptoms in all the children that he had

investigated for regressive autism. Measles virus18, 19 and measles vaccination20 have both been implicated as risk factors for Crohn's disease and persistent measles vaccine-strain virus infection

has been found in children with autoimmune hepatitis.21

We did not prove an association between measles, mumps, and rubella vaccine and the syndrome described. Virological studies are underway that may help to resolve this issue.

If there is a causal link between measles, mumps, and rubella vaccine and this syndrome, a rising incidence might be anticipated after the introduction of this vaccine in the UK in 1988. Published

evidence is inadequate to show whether there is a change in incidence22 or a link with measles,

mumps, and rubella vaccine.23 A genetic predisposition to autistic-spectrum disorders is suggested by over-representation in boys and a greater concordance rate in monozygotic than in dizygotic

twins.15 In the context of susceptibility to infection, a genetic association with autism, linked to a null allele of the complement (C) 4B gene located in the class III region of the major-

histocompatibility complex, has been recorded by Warren and colleagues.24 C4B-gene products are crucial for the activation of the complement pathway and protection against infection: individuals inheriting one or two C4B null alleles may not handle certain viruses appropriately, possibly including attenuated strains.

Urinary methylmalonic-acid concentrations were raised in most of the children, a finding indicative of a functional vitamin B12 deficiency. Although vitamin B12 concentrations were normal, serum

B12 is not a good measure of functional B12 status.25 Urinary methylmalonic-acid excretion is increased in disorders such as Crohn's disease, in which cobalamin excreted in bile is not reabsorbed. A similar problem may have occurred in the children in our study. Vitamin B12 is essential for myelinogenesis in the developing central nervous system, a process that is not complete until around the age of 10 years. B12 deficiency may, therefore, be a contributory factor in

the developmental regression.26

We have identified a chronic enterocolitis in children that may be related to neuropsychiatric

dysfunction. In most cases, onset of symptoms was after measles, mumps, and rubella immunisation. Further investigations are needed to examine this syndrome and its possible relation to this vaccine.

Addendum:

Up to Jan 28, a further 40 patients have been assessed; 39 with the syndrome.

Contributors

A J Wakefield was the senior scientific investigator. S H Murch and M A Thomson did the colonoscopies. A Anthony, A P Dhillon, and S E Davies carried out the histopathology. J Linnell didthe B12 studies. D M Casson and M Malik did the clinical assessment. M Berelowitz did the psychiatric assessment. P Harvey did the neurological assessment. A Valentine did the radiological assessment. JW-S was the senior clinical investigator.

Acknowledgements

This study was supported by the Special Trustees of Royal Free Hampstead NHS Trust and the Children's Medical Charity. We thank Francis Moll and the nursing staff of Malcolm Ward for their patience and expertise; the parents for providing the impetus for these studies; and Paula Domizo, Royal London NHS Trust, for providing control tissue samples.

References

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The Lancet retracts Andrew Wakefield’s articlePosted by Steven Novella on February 3, 2010 29

In 1998 Andrew Wakefield and 11 other co-authors published a study with the unremarkable title: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Such a title would hardly grab a science journalist’s attention, but the small study sparked widespread hysteria about a possible connection between the mumps-measles-rubella (MMR) vaccine and autism spectrum disorder (ASD).

The study itself has not stood the test of time. The results could not be replicated by other labs. A decade of subsequent research has sufficiently cleared the MMR vaccine of any connection to ASD.The lab used to search for measles virus in the guts of the study subjects has been shown to have used flawed techniques, resulting in false positives (from the Autism Omnibus testimony, and here is a quick summary). There does not appear to be any association between autism and a GI disorder.

But it’s OK to be wrong in science. There is no expectation that every potential finding will turn outto be true – in fact it is expected that most new finding will eventually be found to be false. That’s the nature of investigating the unknown. No harm no foul.

Andrew Wakefield, however, was apparently guilty of more than just getting it wrong, or even of being a sloppy scientist. He has been the subject of an ethics investigation by the General Medical Council who recently concluded that:

The General Medical Council ruled he had acted “dishonestly andirresponsibly” in doing his research.

David Gorski has the full report on the GMC ruling, which I will not repeat.

What is also at issue, however, is the integrity of the published peer-reviewed medical research. Again – there is not the expectation that peer-reviewed research will always get the answer right. In fact, the published research stands as an important record of error – the blind alleys, red herrings, false correlations, and erroneous conclusions that are part of the history of science.

However, error should not include scientific fraud, or science that is thoroughly misrepresented. One aspect of the transparency demanded by science, and increasingly an issue, is disclosure of potential conflicts of interest. This is the issue that first got Wakefield in hot water with the Lancet –the journal that published his original research. Wakefield was being paid as an expert by lawyers who were suing over alleged vaccine injury. In fact some of the children in the study were the

children of parents who were suing. This is a massive conflict of interest.

When this came to light the Lancet responded by contacting the co-authors of the article and essentially asking them if they still stand by the results of the study. Ten of the original 12 authors of the study retracted their support for the study and its interpretation. In 2004 the Lancet published a retraction. However, it was only a partial retraction, and the study remained as part of the published literature.

In the wake of the GMC ruling, however, the Lancet has once again reviewed the study and concluded that there is now sufficient evidence of wrongdoing on Wakefield’s part to print a full retraction. Here is the entire text of the article:

Following the judgment of the UK General Medical Council’s Fitness to Practise Panel on Jan 28, 2010, it has become clear that several elements of the 1998 paper by Wakefield et al are incorrect, contrary to the findings of an earlier investigation. In particular, the claims in the original paper that children were “consecutively referred” and that investigations were “approved” by the local ethics committee have been provento be false. Therefore we fully retract this paper from the published record.

This should be the final nail in the coffin of this controversial and harmful study. Coming 12 years after the original paper, after just about every element of the research and its findings have been refuted, the Lancet retraction almost seems unecessary. But it is necessary and important. As the retraction indicates – it removes this dubious research from the published record.

While we can all celebrate this move, I also believe it highlights the need for scientific journals to have a lower threshold in retracting published studies that are found to be fraudulent, or are so flawed either ethically or scientifically that they should never have been published in the first place.

The process of editorial and peer-review is not perfect, and given the number of papers that are published there is no way to keep dubious, even fraudulent, research from slipping past the goalies. But peer-review does not stop when a paper is published – in fact that is when it begins in earnest. So it is common for serious problems with a paper to be discovered only after they are published. When this happens, the journal editors should be willing to admit error and correct their mistakes.

An example of the importance of correcting the published record is the Cha/Wirth/Lobo study conducted at Columbia University and published in the Journal of Reproductive Medicine in 2001. The study alleged to find that intercessory Christian prayer doubled the success of in-vitro fertilization. However, Rogerio Lobo, presented as the lead author, later acknowledged that he had nothing to do with the conduction of the study. His name was removed from the authors list in 2004.

But much worse than that, Daniel Wirth, who is not an MD and is not affiliated with Columbia University and who seems to be most responsible for the study results, was indicted by a federal grand jury and pleaded guilty to conspiracy to commit fraud. (See this excellent article by Bruce Flamm for all the details.) Essentially this study was conducted by a paranormal researcher with theresume of a con-artist.

And yet, the Journal of Reproductive Medicine has refused to admit error and retract the paper. It remains listed on PubMed, without any hint that the study has been seriously called into question.

They have published a clarification by the third author, Kwang Cha, who is digging in and

defending the paper, writing:

This deliberate design constraint made it impossible for Mr. Wirth to have played any role in manipulating or altering the data.

I find it very difficult to believe that manipulation was “impossible.” I think Dr. Cha overestimates the ability to protect against deliberate fraud, and underestimates the cleverness of those who choose to commit fraud. Cha would have us believe that it is more likely he proved the efficacy of amiraculous intervention than that someone guilty of fraud may have committed fraud.

While this study has been scientifically discredited, it remains part of the published record and continues to be cited by supporters of the efficacy of prayer.

Conclusion

I applaud the Lancet for finally retracting the Wakefield study and removing it from the published record. It should not, however, have taken this long.

Posted in: Science and Medicine

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PMCUS National Library of Medicine National Institutes of Health Journal List Indian J Psychiatry v.53(2); Apr-Jun 2011 PMC3136032

Indian J Psychiatry. 2011 Apr-Jun; 53(2): 95–96. PMCID: PMC3136032doi: 10.4103/0019-5545.82529

The MMR vaccine and autism: Sensation, refutation, retraction, and fraud

T. S. Sathyanarayana Rao and Chittaranjan Andrade1

Author information ► Copyright and License information ►This article has been cited by other articles in PMC.In 1998, Andrew Wakefield and 12 of his colleagues[1] published a case series in the Lancet, which suggested that the measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine may predispose to behavioral regression and pervasive developmental disorder in children. Despite the small sample size (n=12), the uncontrolled design, and the speculative nature of the conclusions, the paper received wide publicity, and MMR vaccination rates began to drop because parents were concerned about the risk of autism after vaccination.[2]

Almost immediately afterward, epidemiological studies were conducted and published, refuting the posited link between MMR vaccination and autism.[3,4] The logic that the MMR vaccine may trigger autism was also questioned because a temporal link between the two is almost predestined: both events, by design (MMR vaccine) or definition (autism), occur in early childhood.

The next episode in the saga was a short retraction of the interpretation of the original data by 10 of the 12 co-authors of the paper. According to the retraction, “no causal link was established between MMR vaccine and autism as the data were insufficient”.[5] This was accompanied by an admission by the Lancet that Wakefield et al.[1] had failed to disclose financial interests (e.g., Wakefield had been funded by lawyers who had been engaged by parents in lawsuits against vaccine-producing companies). However, the Lancet exonerated Wakefield and his colleagues from charges of ethical violations and scientific misconduct.[6]

The Lancet completely retracted the Wakefield et al.[1] paper in February 2010, admitting that several elements in the paper were incorrect, contrary to the findings of the earlier investigation.[7] Wakefield et al.[1] were held guilty of ethical violations (they had conducted invasive investigations on the children without obtaining the necessary ethical clearances) and scientific misrepresentation (they reported that their sampling was consecutive when, in fact, it was selective).This retraction was published as a small, anonymous paragraph in the journal, on behalf of the editors.[8]

The final episode in the saga is the revelation that Wakefield et al.[1] were guilty of deliberate fraud(they picked and chose data that suited their case; they falsified facts).[9] The British Medical Journal has published a series of articles on the exposure of the fraud, which appears to have taken place for financial gain.[10–13] It is a matter of concern that the exposé was a result of journalistic investigation, rather than academic vigilance followed by the institution of corrective measures. Readers may be interested to learn that the journalist on the Wakefield case, Brian Deer, had earlier reported on the false implication of thiomersal (in vaccines) in the etiology of autism.[14] However,Deer had not played an investigative role in that report.[14]

The systematic failures which permitted the Wakefield fraud were discussed by Opel et al.[15]

IMPLICATIONS

Scientists and organizations across the world spent a great deal of time and money refuting the results of a minor paper in the Lancet and exposing the scientific fraud that formed the basis of the paper. Appallingly, parents across the world did not vaccinate their children out of fear of the risk ofautism, thereby exposing their children to the risks of disease and the well-documented complications related thereto. Measles outbreaks in the UK in 2008 and 2009 as well as pockets of measles in the USA and Canada were attributed to the nonvaccination of children.[7] The Wakefieldfraud is likely to go down as one of the most serious frauds in medical history.[9]

Scientists who publish their research have an ethical responsibility to ensure the highest standards of research design, data collection, data analysis, data reporting, and interpretation of findings; therecan be no compromises because any error, any deceit, can result in harm to patients as well harm to the cause of science, as the Wakefield saga so aptly reveals. We sincerely hope that researchers will keep this ethical responsibility in mind when they submit their manuscripts to the Indian Journal of Psychiatry.

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Revista Española de Salud Pública

versión impresa ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.87 no.3 Madrid mayo-jun. 2013

http://dx.doi.org/10.4321/S1135-57272013000300005

ORIGINAL

Análisis de un brote de sarampión en una barriada de la provincia de Sevilla, España

Measles Outbreak in a Socially Deprived Area of the Province of Seville, Spain

Antonio Luna Sánchez, Luis Miguel Rodríguez Benjumeda y Paula Cristina Ortega Sánchez

Servicio de Epidemiología. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Fundamentos: En 2011 en Sevilla (España) un brote de Sarampión afectó a 1.759 personas. Comenzó en la Barriada de Santa Isabel, San Juan de Aznalfarache (Sevilla), donde reside una comunidad Romaní. El objetivo del trabajo es describir epidemiologicamente el brote en la localidad y calcular el riesgo de enfermar por sarampión de los residentes en la barriada Santa Isabel. Método: Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo. Se consideró población expuesta a los residentes en la barriada de Santa Isabel y no expuesta a la del resto del municipio. Las fuentes de datos fueron: el Instituto de Estadística de Andalucía, el Ayuntamiento del municipioy el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía. Se describió el brote y se calcularon incidencias y el Riesgo Relativo. Los casos fueron confirmados por criterios clónicos, de laboratorio y/o epidemiológicos. Resultados: En la barriada los casos se concentraron entre el colectivo etario de entre 2 y 19 años, mientras que en el resto de la localidad se produjo en menores de 2 y mayores de 19 años. La incidencia global del brote fue de 0,98 por 1.000 habitantes. En San Juan de 4,94 . Entre los expuestos fue de 23,15 y de 2,1 en los no expuestos. En el colectivo de 2 a 19 años laincidencia fue 89,58 por 1.000 habitantes en la Barriada y de 5,33 por 1.000 habitantes en el resto de la localidad.

Conclusiones: El brote afectó en mayor medida a menores de 20 años, a población no vacunada y residente en la Barriada Santa Isabel. El riesgo de enfermar de Sarampión en la Barriada fue de 11 y de 17 en el colectivo entre 2 y 19 años. Precisamos elaborar estrategias que reduzcan las desigualdades en salud que acompañan a algunos brotes epidémicos.

Palabras clave: Vacunación. Desigualdades sociales. Brote epidémico. Sarampión.

ABSTRACT

Background: In 2011 in Seville (Spain), measles outbreak affected 1759 people. It began in the neighbourhood of Santa Isabel (city San Juan de Aznalfarache), where Roma community resides. We described the outbreak epidemiologically and calculated the risk of disease in the population. Method: Descriptive study of outbreak and cohort study. Exposed population was considered to Barriada resident and not exposed to the rest of the municipality. The data sources were: theInstitute of Statistics of Andalusia, the social services of San Juan´s town and the Epidemiological Surveillance System of Andalusia. We described the outbreak and incidences were calculated and Relative Risk. The cases were confirmed by clinical, laboratory and/or epidemiological. Results: In the neighbourhood the cases were concentrated among the group between 2 and 19 years, while in the rest of the town occurred in children under 2 and over 19 years. The overall incidence of the outbreak was 0,98 per 1.000 inhabitants, 4,94 in San Juan; from 23,15 in the exposed, 2,1 in the unexposed and in the group of 2-19 years 89,58 in the neighbourhood and 5,33 in the rest on the town. Conclusions: The outbreak affected more children under 20 years old, unvaccinated and residents in the neighborhood Santa Isabel. The risk of falling ill with measles in the neighbourhood was 11 and 17 in the group between 2 and 19 years. We need to develop strategies to reduce health inequalities that accompany some outbreaks.

Key word: Vaccination. Social inequalities. Outbreak. Measles

Introducción

El brote epidémico de Sarampión que se produjo en 2011 en la Provincia de Sevilla (Andalucía, España) se inició en el mes de Enero y finalizó en Agosto del mismo año, afectando a 1.759

personas1. Su comienzo se situó en San Juan, un municipio próximo a la ciudad de Sevilla y en una barriada, Santa Isabel, cuya población es Romaní mayoritariamente.

El padrón municipal de habitantes de 2006 cifra en 2.712 la población residente en la barriada, lo que representa el 13,5% de la población total del municipio. La Junta de Andalucía consideró la Barriada Santa Isabel como zona necesitada de transformación social dentro del Plan de Acción contra la Desigualdad Social. Estas zonas se definen como "aquellos espacios urbanos claramente delimitados, en cuya población concurren situaciones estructurales de pobreza y marginación social y en los que son significativamente apreciables problemas en materia de

vivienda, deterioro urbanístico, déficit de infraestructuras, equipamiento y servicios públicos"2.

Según los datos de los Servicios Sociales municipales de2006, la barriada Santa Isabel presentauna alta natalidad, alto porcentaje de población joven -el 21% es menor de 20 años-, problemas de hacinamiento -el 22,6% de las familias del barrio tienen entre 5-7 miembros y un 12,37 % más de 8 miembros- con altas tasas de analfabetismo -el 21,8% de los residentes no sabe leer ni escribir y un 49% no tiene estudios-. El absentismo escolar es 28 veces superior al

que presenta el municipio en su conjunto -el 5,6% respecto al 0,2%-.

Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud3,4 en España y en Andalucía se aprobó un Plan de eliminación del Sarampión para el 2005 con los objetivos estratégicos de mejorar la vigilancia epidemiológica con el fin de detectar precozmente los casos y el incremento de las coberturas vacunales por encima del 95%, con objeto de evitar la

aparición de brotes epidémicos5-8. En el momento del brote epidémico, la vacuna contra el sarampión se administraba en Andalucía a los 15 meses de edad con una dosis de refuerzo a los 3 años, mediante la vacuna SRP, que incluía además las vacunas contra la parotiditis y contra la rubeola. Las coberturas de vacunación en Andalucía desde 1999 alcanzan el 95% en

la población infantil6,9-11.

Sin embargo, en algunos países de Europa, en España y en Andalucía, se han producido brotes

epidémicos de sarampión: Algeciras en 200812, Granada en 201013, Elche en 201214 y el que nos ocupa en Sevilla en 20111. La incidencia de la enfermedad en España en 2011 fue de 7,4

casos por 100.000 habitantes15.

El objetivo de la investigación es describir epidemiologicamente el brote de sarampión en la localidad de San Juan de Aznalfarache y determinar el riesgo de enfermar por sarampión en la población de la barriada Santa Isabel.

Sujetos y métodos

Se analizaron las características epidemiológicas del brote en el municipio de San Juan de Aznalfarache y se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo. La cohorte la formó la poblacióndel municipio de San Juan, siendo los sujetos expuestos los residentes en la barriada y los no expuestos el resto de población del municipio. La información sociodemográfica de la barriada fue proporcionada por los Servicios Sociales del Ayuntamiento del municipio de San Juan.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) fue la fuente de información epidemiológica de los casos de sarampión notificados por los profesionales sanitarios: médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y servicios de urgencias de centros de salud y hospitales.

Los datos censales fueron proporcionados por el Instituto de Estadística de Andalucía y los censos escolares por parte de la dirección de los respectivos centros.

Se calcularon las incidencias en cada municipio afectado y se compararon con la del municipio de San Juan. Igualmente se compararon las incidencias que tuvieron los municipios en el colectivo entre 2 y 19 años.

El análisis epidemiológico del brote contempló las variables de sexo, edad, lugar de residencia en el municipio, estado vacunal de los niños escolarizados y semana de notificación de los casos. Se estudió el número de casos por edad según lugar de residencia del municipio: barriada Santa Isabel u otra zona de la localidad, aunque no se pudieron calcular las incidencias por falta de denominador en cada grupo de edad.

Tanto en sujetos expuestos como no expuestos, los datos de vacunación contra el sarampión fueron estimados a partir de los censos de los centros docentes y el estado vacunal se confirmó mediante la revisión de las cartillas de vacunación y la información de las historias de salud de los escolares. Se calculó la incidencia en cada edad de los niños escolarizados y se relacionó con su cobertura vacunal.

Todos los casos fueron confirmados mediante criterios clónicos, de laboratorio y/o epidemiológicos.

La curva epidémica fue representada gráficamente según semana de notificación de los casos.

Los datos de San Juan fueron desglosados en: datos relativos a la población residente en la barriada y datos correspondientes al resto de la población del municipio. Se procedió a la comparación de las incidencias y se calculó el Riesgo Relativo (RR) que presentaron los primeros a la hora de enfermar en relación con los restantes habitantes de la localidad. Igualmente se procedió con el colectivo de edad entre los 2 y 19 años.

Resultados

Durante el brote epidémico la incidencia del sarampión en el municipio de San Juan fue del 4,9 por 1.000 habitantes, siendo la incidencia en el conjunto de la provincia de 0,98 y de algo más de 2 por 1.000 en los municipios más afectados (tabla 1, figura 1).

En el municipio de San Juan el brote afectó por igual a hombres (52 casos) que a mujeres (54 casos), el 63% de los casos se dio en el colectivo de edad comprendido entre los 2 y los 19 años representó con una incidencia del 17,06 por 1.000 (tabla 2, figura 1).

Se notificaron casos en todas las edades, desde menores de 15 meses a mayores de 19 años, si bien en la barriada el mayor numero de afectados se produjo en el colectivo de niños y jóvenes entre los 2 y 19 años de edad y fuera de ella los grupos más afectados fueron los menores de 15 meses y los mayores de 19 años (figura 2).

La cobertura vacunal que presentaron los escolares estudiados en el conjunto de la localidad fue del 94%. Los colegios que no pertenecían a la barriada Santa Isabel presentaron una cobertura del 98%, tan solo en los escolares de 6 años la cobertura bajó al 94%, mientras que en el resto de edades superó el 95%. Los escolares del colegio de la barriada presentaron una cobertura vacunal global del 56%, cifra que osciló desde el 36% que presentaron los escolares de 4 años al 82% que presentaron los de 3 años de edad (tabla 3). Las bajas coberturas de vacunación en cada edad en los escolares de la barriada Santa Isabel parecen corresponderse con las altas incidencias de la enfermedad y viceversa (figura 3).

Al comienzo del brote los niños nacidos en 2009, con edades comprendidas entre los 12 y 24 meses, presentaron una cobertura de vacunación del 74,8% y en dicho grupo de edad se produjeron 6 casos de sarampión, de los cuales 3 correspondían a residentes en la barriada Santa Isabel.

Los casos en la barriada supusieron el 63% del total de casos del municipio, incidencia del 23,15 por 1.000 habitantes, mientras que en el resto de la localidad la incidencia fue del 2,1 por 1.000 habitantes. El colectivo de edades comprendido entre los 2 y los 19 años presentaronuna incidencia en la barriada del 89,58 por 1.000 habitantes mientras que en el resto del municipio de San Juan la incidencia en esta franja de edad fue del 5,33 por 1.000 hab (tabla 4).

El brote a nivel provincial duró de Enero a Agosto de 2011, aunque en el municipio de San Juan aproximadamente el 90% de los casos se declararon antes del mes de Abril (figura 4).

Discusión

San Juan fue el municipio de la provincia más afectado por el brote, con una incidencia 5 veces superior a la que presentó el brote en general. En la barriada se produjeron 2 de cada 3 casos de sarampión del municipio y 7 de cada 10 de los casos de la barriada tenían entre 2 y 19 años. El municipio de San Juan fue el mas afectado, y, dentro de la localidad, los residentes en la Bda. Sta. Isabel con edades comprendidas entre los 2 y 19 años.

El riesgo de enfermar de los residentes en la barriada fue 11 veces superior al de los residentesen las otras zonas de la ciudad y 17 veces mayor en el colectivo entre los 2 y los 19 años de edad.

El brote epidémico de sarampión ocurrido en Sevilla en 2011 comenzó en San Juan de Aznalfarache. En este municipio tuvo su máximo exponente durante el período de tiempo entre

la 3a y 9a semana de 2011 y, a partir de ella, los casos se redujeron en esta localidad y se

extendieron al resto de municipios de la provincia1.

Las altas coberturas de vacunación encontradas en niños que acuden a los colegios de fuera dela barriada se acompañan de bajas incidencias de enfermedad -el 5,33 por 1.000 niños entre los 2 y 19 años-, mientras que los escolares de la barriada, con incidencias del 89,58/ 1.000 residentes entre los 2 y 19 años presentan coberturas vacunales por debajo del 60%. Por otro lado la incidencia en cada edad de estos escolares tiene su correlato en una baja cobertura.

Según las estimaciones de vacunación por edad de los niños escolarizados, un numero importante de menores de 19 años de la barriada de Santa Isabel -el 44% de niños entre los 3 y 11 años de edad- eran susceptibles de enfermar al no estar inmunizados contra la enfermedad. Este colectivo de al menos 75 niños formó parte de la bolsa de sujetos susceptibles que posiblemente dio lugar a la expansión del brote.

Las bajas coberturas vacunales en la Barriada de Santa Isabel están relacionadas con la actitudante la salud y la enfermedad que está presente en las creencias de la población Romaní, en la que hay un escaso sentido de la prevención.

En Europa durante 2011 se notificaron más de 28.000 casos de sarampión, siendo Francia, España, Alemania, Italia y Rumania los países en los que se produjeron el mayor número de

casos17. En España hasta el mes de octubre se habían notificado 45 brotes en 17 comunidad autónomas. En algunos casos el brote se inició en niños menores de 15 meses que aún no estaban inmunizados debido a su edad, en poblaciones marginales no vacunadas, en grupos contrarios a la vacunación, en viajeros y en personal sanitario susceptible. En varias comunidades autónomas la población de etnia gitana ha tenido un papel importante en el

inicio y difusión de la enfermedad5,16,17.

Los brotes de sarampión habidos en Andalucía en 2011 afectaron preferentemente a los jóvenes de entre 15 y 39 años, mientras que en Europa los afectados fueron los niños entre los

5 y 14 años17. El análisis de un brote en su conjunto puede ocultar pequeñas bolsas de sujetos susceptibles. El análisis de las distintas situaciones por separado (municipios, colectivos específicos, etc) puede mostrar resultados diferentes a los iniciales. De este modo, analizado globalmente, en el brote de Sevilla más del 50% de los sujetos afectados superaba los 15 años de edad mientras que en la localidad de San Juan dicho colectivo tan solo supuso el 31% del total de los casos.

Mientras que en el conjunto de brotes de sarampión habidos en Andalucía en los últimos años los más afectados fueron los jóvenes y adultos mayores de 19 años, tanto en el brote de

Granada12 como en San Juan de Aznalfarache los más afectados fueron los menores de esa edad. Las razones por las que existía un volumen importante de susceptibles diferían, mientrasque en Granada la no vacunación de la población infantil afectada se debía al rechazo de la vacunación por motivos ideológicos de índole naturalista en una población con un poder adquisitivo y nivel cultural medio-alto, en San Juan (Sevilla) el rechazo a la vacunación se producía en un colectivo con altas tasas de analfabetismo, desempleo y bajo poder adquisitivo.

La ausencia de casos debidos a la inmunidad de rebaño puede dar lugar a una sensación de seguridad que posibilitaría el refuerzo de las actitudes antivacunación, al no tener cercano el

daño que la enfermedad puede producir18.

Como medidas de control del brote se tomaron las siguientes: notificación de todos los casos sospechosos, aislamiento de los casos, vacunación de los profesionales sanitarios no inmunizados previamente, revisión de todas las cartillas de vacunación de los escolares, vacunación con 1 dosis de triple vírica a todos los niños del municipio a partir de los 12 meses de edad, vacunación de los contactos a partir de los 6 meses de edad -vacuna que

posteriormente deberá volver a administrarse a la edad correspondiente-. Se visitaron todos loscentros escolares de la localidad y se solicitó a todos los escolares la cartilla de vacunación y serevisó la información sanitaria al respecto en las historias de salud de los escolares. Ello permitió alcanzar coberturas de vacunación del 92% de los niños entre los 12 y 24 meses de edad.

En los estudios sobre desigualdades en salud, colectivos marginales, poblaciones étnicas con determinadas peculiaridades sociales, etc... nos encontramos con ausencia de información demográfica desagregada que imposibilita la realización de análisis mas exhaustivos del problema. Establecer tasas por barrios, por etnias, etc. en muchas ocasiones no es posible.

Si bien deben realizarse esfuerzos encaminados a mejorar las coberturas de vacunación para

alcanzar tasas superiores al 95% y evitar la aparición de brotes epidémicos19, no podemos obviar que para que estas medidas resulten más efectivas deben desarrollarse acciones encaminadas a potenciar la integración social e intentar reducir el rechazo que estos colectivosplantean ante las vacunaciones. El abordaje de los problemas relacionados con la accesibilidad y asunción de las intervenciones sanitarias preventivas como las vacunas deben contar con el apoyo de las personas que, dentro de su comunidad, ejercen el liderazgo bien social bien

religioso16.

La Junta de Andalucía viene realizando desde 2006 esfuerzos en las denominadas zonas necesitadas de transformación social para mejorar el acceso a los servicios de salud y a las prestaciones sanitarias preventivas, sin embargo siguen existiendo resistencias a la vacunaciónpor parte de su población y posiblemente tengamos que revisar las estrategias y plantear nuevos compromisos con entidades sociales y comunitarias, asociaciones, entidades religiosas,lideres sociales, corporaciones municipales, etc. que ayuden a reducir las desigualdades sociales que subyacen en el origen de la aparición de algunos brotes epidémicos como el que nos ocupa.

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Dirección para correspondencia: Antonio Luna Sánchez Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte Servicio de Epidemiología Av. De las Américas s/n Mairena del Aljarafe 41927- SEVILLA antonio.luna.sanchez.sspa@juntadeandalucia.es

viernes, 26 de noviembre de 2010 Reportaje:vida&artes

Tu vacuna también es por mí

Un juez de Granada obliga a los padres de un centro a vacunar a sus hijos para frenar un brote desarampión - El derecho a la salud prima sobre la libertad individual

La lucha contra la enfermedad

Reyes Rincón / María R. Sahuquillo 26 NOV 2010 ¿Se puede obligar a unos padres a vacunar a su hijo? Un juez de Granada ha considerado que sí. El titular del Juzgado de lo Contencioso Administrativo 5 de la capital autorizó ayer la vacunación forzosa contra el sarampión de 35 niños cuyos padres habían ignorado los requerimientos de la Junta de Andalucía para que les inmunizasen contra esta enfermedad. La medida, sin precedentes enEspaña, pretende servir para frenar la expansión de un brote de sarampión detectado a principios de octubre y que ayer ya afectaba a 46 personas: ocho adultos y 38 menores (14 han requerido atenciónhospitalaria y tres siguen ingresados). Ninguno estaba vacunado.

Los niños a los que el juez obliga a inmunizar son alumnos del colegio público de Infantil y Primaria Gómez Moreno, en el barrio del Albaicín, donde se inició el brote. Cuando la enfermedad empezó a extenderse, la Consejería de Salud pidió hasta tres veces por carta a los padres de los niños no vacunados de la llamada triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) que les vacunaran. A los 79 que no contestaron les enviaron un burofax. Las familias de 30 niños hicieron caso omiso de la petición de la Junta para que presentasen la cartilla de vacunación y las de otros cinco contestaron que no iban a inmunizarles. A esos 35 menores es a los que el juez ha impuesto la vacunación forzosa.

La vacunación en España es voluntaria como en gran parte de Europa

Han enfermado 38 niños, incluidos 17 bebés, y ocho adultos

Los detractores sostienen que la vida y la comida sanas suplen al fármaco

En Holanda, la negativa a inmunizar causó un brote de paperas

Los expertos creen superior el riesgo de sufrir sarampión que de vacunarse

La cobertura de la triple vírica ronda el 95% en España

Tras conocer la resolución judicial, la Consejería andaluza de Salud dio ayer de plazo hasta el próximo martes para que los niños sean vacunados. La Junta se pondrá en contacto con ellos y se ofrecerá a administrarles la inyección en casa, el colegio o en el centro de salud que prefieran. "Queremos darles todas las facilidades", explicó la consejera de Salud, María Jesús Montero. Si el

martes todavía hay algunos que no han respondido, la Junta volverá a llevar el caso al juez. Con todo, los padres tienen 15 días para recurrir la resolución de ayer, lo que dilataría los plazos marcados por Salud, aunque en la Consejería apuntan a que el fallo es "ejecutivo" por lo que harán todo lo que esté en su mano para que se cumpla ya y si luego la justicia da la razón a los padres que hayan recurrido, se les indemnizará. El juez ha facultado a la Junta a contar, "si fuere necesario", con la ayuda de la policía para administrar las vacunas.

La vacunación es voluntaria en España, como en la mayoría de los países europeos. ¿Cómo puede entonces autorizarse la vacunación forzosa? Lo que Andalucía planteó al juez fue una confrontaciónde derechos: el de los padres a no inmunizar a sus hijos y el colectivo "de defensa de la salud pública", según lo definió ayer la consejera de Salud. Uno de los argumentos de las autoridades es que el sarampión está empezando a cebarse con dos sectores de la población indefensos ante la enfermedad: personas de entre 25 y 40 años que no la sufrieron en su infancia (ya se registraban menos casos que en décadas anteriores), pero tampoco están inmunizados porque no existía vacuna;y, sobre todo, niños menores de 15 meses, la edad a la que ahora se administra la primera dosis de latriple vírica. De los 46 casos registrados hasta ayer en Granada, 17 son bebés. Para intentar frenar los contagios en esta franja de edad, la Junta ha adelantado de forma excepcional la vacunación a todos los niños de más de seis meses. Pero considera que la epidemia "solo podrá ser controlada si se vacuna a la práctica totalidad de niños susceptibles al sarampión que hay actualmente en el barrioy, en especial, en el Colegio Público Gómez Moreno", según explicó en la información remitida al juzgado.

La ley de medidas especiales en materia de salud pública, de 1986, permite, cuando "así lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad" y "con el fin de controlar las enfermedades transmisibles", que las autoridades sanitarias adopten las medidas oportunas "para el control de enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato". Es lo que Sanidad se había planteado hacer, por ejemplo, si la gripe A hubiera sido muy virulenta.

Es precisamente en esta ley del 1986 en la que se basa el juez de Granada para obligar a inmunizar alos menores. El juez ha entendido que la medida es "idónea y necesaria" sin que suponga para los padres antivacunas un "sacrificio desmedido". Su resolución confronta los posibles efectos secundarios de la vacuna (un 10% de casos de malestar general y fiebre durante uno o dos días) con los del sarampión (entre un 5% y un 15% de casos en los que surgen complicaciones que aumentan en niños malnutridos y adultos con inmunodeficiencias y que en uno de cada 1.000 enfermos causa la muerte) y concluye que el daño que puede causar la enfermedad justifica la vacunación forzosa.

"El auto establece una medida excepcional ante una situación que considera grave. Cree proporcionada la vacunación forzosa porque además se trata de menores", explica Eduardo Asensi, abogado especializado en Derecho Sanitario de Asjusa Letramed. "Es una sentencia fundamentada jurídicamente por motivos de salud pública y muy coherente", añade. El único problema, y al que los padres pueden agarrarse para recurrir la sentencia, es que las autoridades sanitarias no han decretado oficialmente aún una situación de emergencia en este caso.

Desde que a mediados de los ochenta se incluyó la triple vírica en el calendario de vacunación, la incidencia de la enfermedad ha caído en picado. En 1986 hubo en Andalucía 1.007 casos por cada 100.000 habitantes; el año pasado, 24 en toda la comunidad. Sin embargo, cada año se registran uno

o varios brotes en España. Este año, antes del de Granada ha habido uno en Murcia con 114 afectados. En 2009, coincidieron 11 casos en Cataluña, además de alguno aislado en otras comunidades; y en 2008, hubo acumulación en Andalucía, Cataluña, Madrid, y la Comunidad Valenciana.

Pero José María Mayoral, jefe del servicio de Epidemiología de la Consejería andaluza de Salud, admite que es la primera vez que se encuentra con una circunstancia como la de Granada: decenas de padres que se niegan a vacunar a sus hijos. "Lo normal es que te digan que se les ha pasado la fecha, que no se han acordado. Pero esta es una decisión consciente", explica.

El colegio donde se originó el brote está ubicado a unos metros del mirador de San Nicolás, en pleno corazón del Albaicín. El barrio histórico, que se ha ido despoblando en las últimas décadas novive con intensidad esta polémica que sí genera controversia en el centro, entre los docentes y los padres. "Hay un problema porque las opiniones son contradictorias entre conocidos, compañeros e incluso amigos", explicaba ayer a la salida del centro un profesor y padre que prefiere mantener el anonimato.

Lo que se cuestionan los implicados es si debe ser cada progenitor el que decida por su vástago o puede hacerlo la Administración por ellos. Tasnim Pinart acudió ayer al mediodía con su hijo de añoy medio a recoger al hermano mayor, de tres. "Los dos acaban de pasar el sarampión". No estaban vacunados. "Ni mi madre nos vacunó, ni yo lo he hecho y mi familia está sana. Han pasado el sarampión sin problema, ahora están perfectamente, les ha sentado bien", afirma. No se opone a todas las vacunas y, de hecho, ahora se replantea algunas pero cree, como la mayoría de padres que se han negado en este caso, que con una vida y alimentación saludables no son necesarias.

No opina lo mismo la madre de otro bebé que no se atreve a pasear por las inmediaciones del colegio por temor a que el niño se contagie. La ideología pero, sobre todo, la opción de acogerse a métodos naturales para proteger el sistema inmunológico son las principales razones que aducen lospadres que hasta ahora se han opuesto.

En España aún no han cuajado las corrientes antivacunas que sí tienen auge en otros países como Estados Unidos, donde el movimiento contrario a las inmunizaciones tiene mucha fuerza. Y más ahora cuando se han sumado a él los veganos (vegetarianos estrictos). En Europa, es Holanda el estandarte de estos grupos. Allí, en 2008 las autoridades sanitarias alertaron sobre un brote de paperas en varios municipios en los que residen protestantes ortodoxos que, por razones religiosas, se niegan a vacunar a sus hijos.

"En los países latinos estos movimientos no han cobrado fuerza", explica el secretario de la Liga para la Libertad de Vacunación, Vicenç Robles. Esta asociación, con unos con 700 miembros en España, defiende que aunque la vacunación no es obligatoria los ciudadanos no tienen información sobre los riesgos que supone. Solo de los beneficios. "Cuestionamos la vacunación sistemática, que es lo que se hace ahora. Las inmunizaciones se presentan como la panacea y no lo son", explica. Su pareja y él decidieron hace 15 años no vacunar a su hija. "Y le ha ido bien, más que evitar la enfermedad la hemos acompañado a pasarla y eso ha ayudado a su maduración global", dice.

La Liga para la Libertad de Vacunación sostiene que haber triplicado en 20 años el número de vacunas que se inoculan a un menor de hasta tres años no puede ser bueno. "Se ponen demasiadas ymuy alegremente, eso no es bueno para el sistema inmunológico", esgrime.

La mayoría de los epidemiólogos creen, sin embargo, que los daños potenciales de sufrir la enfermedad son mucho mayores que los de la vacuna. "El sarampión sigue causando estragos en muchos países", advierte Fermín García, técnico de vacunas de la Consejería andaluza de Salud. En su opinión, lo que está ocurriendo en muchos países occidentales, es que como ya no convivimos habitualmente con la enfermedad, algunos padres "se han relajado". Una situación que se ha repetido a lo largo de la historia, explica este médico: cuando se tiene miedo a la enfermedad, todo el mundo pide una vacuna contra ella. "Es lo que pasó hace décadas con la polio", recuerda. Luego se pasa a una etapa en la que no se tiene miedo ni a la enfermedad ni a la vacuna. "Y todo el mundo se vacuna por rutina". "Pero llega un momento en el que ya todo el mundo se ha olvidado de la enfermedad en cuestión y solo está pendiente de si al pincharse se le hincha el brazo o le da un pocode fiebre", explica. Es lo que puede estar empezando a pasar con el sarampión o la rubeola, igual que el año pasado ocurrió con la gripe A: cuando se pensaba que la enfermedad era altamente letal, todo el mundo aspiraba a estar incluido en un grupo de riesgo que le diera derecho a la inmunización. Pero al comprobarse que era como una gripe más, empezó a ponerse en cuestión la seguridad de la vacuna y apenas se la puso el 15% de la población de riesgo.

La cobertura de la vacuna contra el sarampión ronda en España el 95%. En Granada, también. Pero el brote surge siempre cuando la enfermedad coincide en un foco en el que se concentran muchas personas no vacunadas, como ha ocurrido esta vez. Las estadísticas de vacunación en España arrojan un dato que preocupa a los médicos: alrededor del 10% de los niños a los que se administró la primera dosis de una vacuna (normalmente antes de los dos años de edad), no recibieron la segunda dosis que, por ejemplo, en el caso del sarampión, se administra entre los tres y los seis años. "Los padres ven que el niño está sano y no perciben esa sensación de riesgo que sí se tiene con los bebés", opina Fermín García. "Hay que insistir en que las vacunas no se acaban cuando el niño cumple dos años. Hay muchas que pierden su poder inmunológico", señala el médico, que advierte que la mayor parte de las enfermedades incluidas en el calendario de vacunación español no tienen tratamiento posible.

Con información de Valme Cortés.

La lucha contra la enfermedad- El sarampión se considera una de las enfermedades más contagiosas y continúa siendo una de las principales causas de mortalidad infantil, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se contagia, sobre todo, a través de la tos.

- La enfermedad se caracteriza por un cuadro clínico de fiebre, manchas rojas en la piel, y, en algunos casos, tos, rinitis o conjuntivitis. Entre un 5% y un 15% de los casos se complican y puede causar otitis, convulsiones neumonía, diarrea, encefalitis o ceguera. En los países desarrollados, la tasa de fallecimientos es de uno por cada mil afectados.

- La Región Europea de la OMS estimó en 2003 que en ningún país debía haber más de un 5% de niños mayores de nueve años no vacunados. La cifra se cumple en la mayoría de los países, pero ha fracasado el plan para eliminar la enfermedad en 2010.

La ley permite forzar la vacunación por razones sanitarias de urgencia. / AFP

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