En EEUU y Cánada, unas 350.000 personas (la mitaddentro del hospital) sufren un paro cardíaco y un númeromenor reciben RCP

Los paros cardíacos atendidos por los EMS tienen una prevalencia de 50 a 55/100 000 personas/año y el 25% de ellas presentan arritmias ventriculares sin pulso

La incidencia de paro cardiaco intrahospitalarioes de 3 a 6 por 1000 ingresos y un 25% presentan arritmias ventriculares sin pulso.

Todos los pacientes en Paro cardíaco se benefician de seguir una serie de pasos a través de su atención, pero son los que presentan FV o TVsP quienes tienen mejor pronóstico y la causa más frecuente de ello es el IAM

Cadena de supervivencia

Desde la implementación de las guías de prevención en enfermedad cardiovascular y de reanimación (AHA/ILCOR) la mortalidad por FV/TVsP han disminuido significativamente, sin embargo por AESP y Asistolia ha aumentado

Parish DC, Dinesh Chandra KM, Dane FC. Success changes the problem: why ventricular fibrillation is declining, why pulseless electrical activity is emerging, and what to do about it. Resuscitation 2003;58:31—5.

En AESP/Asys el tratamiento y posible reversión de parocardíaco dependen de que la causa desencadenante recibaun adecuado tratamiento, ésto se aprecia cuando casi la mitad del texto de ACLS para proveedores experimentadosse dedica a éste tema en particular y su tratamientoespecífico

Las recomendaciones actualesrecomiendan buscar las causasreversibles de paro (5H’s y 5T’s) deforma clínica y “tímidamente“mencionan la Eco-Cardiografía comoun método posiblemente útil.

A pesar de ello, en los últimos 15años hay acumulada evidencia quedemuestra aún sin el peso científicoadecuado que en parocardiopulmonar el ultrasonido cadavez más juega un gran papel.

Causas de Actividad Eléctrica Sin Pulsos (AESP)

Reversibles

* Causas Mecánicas:- Neumotórax a tensión- Taponamiento cardíaco- IAM- TEP- Hipovolemia

* Causas Metabólicas:- Hiperkalemia/Acidosis- Hipotermia- Sobredosis

Irreversibles

IAM MasivoAESP con corazón no contráctil (Disociación Electro-Mecánica)

Causas secuenciales de AESP

Hughes S, McQuillan PJ. Sequential recall of causes of electromechanical dissociation (EMD). Resuscitation 1998;37:51.

Se refiere al uso de la tecnologíadel ultrasonido en “la cabeceradel paciente” la cual permiteuna evaluación de las condiciones médicas y puedediagnosticar, reanimar al paciente críticamente enferm o herido, guiar procedimientos de alto riesgo y monitorizar ciertosestados patológicos comoayuda a la terapia

Son evaluaciones US ejecutadase interpretadas por Especialistasen Medicina de Emergenciasdentro y fuera del hospital (medio civil prehospitalario, medio militar, lugares remotos o inclusive el espacio).

Se trata de un examen ultrasónico dirigido (guiado pormetas) que intenta responder a preguntas clínicas críticasde forma breve dentro de un cuadro clínico establecido.

Es complementario al examen físico pero puedeconsiderarse como una entidad aparte ya que permiteobtener información anatómoca, fisiológica y funcionalnecesaria para el cuidado del paciente urgente

Es un procedimiento de la rutina de los médicos de emergencias y no debe considerarse como un conflicto de

intereses con otras profesiones que lo utilizan en otrascircunstancias (Radiólogos, Cardiólogos)

Hace parte de la categoría de Ultrasonido de Reanimaciónde las guías ACEP 2009

Se requiere de una aproximación diagnóstica organizada y estructurada que permita determinar con mayor grado de

certeza las causas desencadenantes de un paro cardíaco no arritmogénico con la suficiente agudeza diagnóstica que

permita justificar terapias más agresivas

Ann Emerg Med. 2009;53:550-570

Un protocolo efectivo para la evaluación con ultrasonidode emergencias en un paciente con paro cardíaco requierepoder descartar las causas reversibles más probables:

- Hipovolemia severa- Neumotórax a tensión- Taponamiento cardíaco- TEP- IAM

A novel use of ultrasound in Pulseless Electrical Activity: The Diagnosis of an Acute Abdominal Aortic Aneurysm Rupture

Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, pp. 141–144, 2001

Hendrickson RG, Dean AJ, Costantino TG

Paciente de 68 años con AP de HTAc y FAc, anticoagulación con warfarina. Encontrada inconciente por su familia

Atendida por APH:

* Intubación y RCP* No se logró canalizar vena

Visión transversa delabdomen, 4 cm debajo delombligo, muestra un gran AAAcon trombo intraluminalDiámetro máximo dela Aorta:8.3 cm

Ingreso a Urgencias, continuan RCP, inician adrenalina (altas dosis), cristaloides y Atropina (Guías 2000), retorno de pulso transitorio detectado por Doppler, realizan ECO Subxifoideaencontrando cmovimiento cardíaco coordinado pero débil con ventrículos aplanados

Cx: Gran AAA roto con hemorragia retroperitoneal masiva

Diagnóstico rápido de AAA roto:

• 11.000 casos/año en EEUU• Error en el diagnóstico en el 30% de los casos• Tasa de mortalidad 44–58%

Sensibilidad del EF: 50%, mucho menor en un paciente sin pulsos

Diagnóstico por Ultrasonido en sala de urgencias:

* Por Radiologos: Sensibilidad del 98% , Especificidad del 95%* Por Urgentologos: muy similar

Lanoix R, Leak LV, Gaeta T, Gernsheimer JR. A preliminary evaluation of emergency ultrasound in the setting of an emergency medicine training program. Am J Emerg Med 2000

Jehle D, Davis E, Evans T, et al. Emergency department sonography by emergency physicians. Am J Emerg Med 1989;7:605–11.

Kuhn M, Bonnin RLL, Davey MJ, Rowland JL, Langlois SP. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate and advantageous. Ann Emerg Med 2000;36:219 –23.

Existen ya estudios que demuestran que la evaluaciónultrasónica puede desarrollarse sin necesidad de interferircon las compresiones torácicas ni con los procesos de la reanimación y que es útil para guiar la reanimación

Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, et al. Rapid cardiacultrasound of inpatients suffering PEA arrest preformed by

nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81—7.

Tovar EA, Borsari A, Kunelis CT, Song M. Diagnosis of fulminantpulmonary embolism by transthoracic echocardiogram. Tex

Heart Inst J 1997;24:68—70.

Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states.

Resuscitation 2003;59:315—8.

Diversos estudios demuestran que los especialistas en emergencias refuerzan mucho su sospecha clínica cuando una imagen ultrasónica los apoya vs examen físico sólo.

C.A.U.S.E. / Cardiac Arrest Ultra-Sound ExamA better approach to managing patients in primary

non-arrhythmogenic cardiac arrest

Hernandez C, Shuler K, Hannan H, Sonyika C,Likourezos A, Marshalla J

Resuscitation (2008) 76, 198—206

Propuesta de una estrategia de evaluación ultrasonográficasistemática en paro cardiopulmonar

Revisión de las patologías más comunes de la AESP:

* Taponamiento cardíaco* Hipovolemia* TEP* Neumotórax a tensión* Asistolia verdadera

Review:Usefulness of emergency ultrasound in

nontraumatic cardiac arrestGiovanni Volpicelli

American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 216–223

Revisión de la literatura disponible

Pocos estudios grandes en paro cardíaco

Otros estudios demuestran alta sensibilidad oespecificidad en las patologías según sea el caso, realizadapor personal no radiólogo (Urgentólogos, Intensivistas,Cirujanos, Internistas e incluso paramédicos) siguiendo lasnormas de la ACEP

An evaluation of echo in life support (ELS)Is it feasible? What does it add?

Hayhurst C, Lebus C, Atkinson PR, Kendall RMadan R, Talbot J, Ross P, Lewis D

Determinar las habilidades de los Urgentologos para realizar ECO Cardiografía en Paro Cardíaco

La ECO-Cardio TT durante el paro cardiaco es una habilidadNivel 1 reconocida por el Royal College of Radiologists y el College ofEmergency Medicine

Emerg Med J 2011;28:119e121

49 pacientes en 2 años, ELS sólo en los 10 s de pausa para ventilación y determinar pulsos

Éxito para obtener buenas imágenes en 10 segundos (90%)

Is it feasible?What does it add?

Taponamiento cardíaco: - Derrame pericárdico- Compromiso del llenado ventricular

Ventana subxifoidea

Ventana apical

Ventana paraesternal

TEP: - Dilatación del VD- Pobre llenado VI- Movimiento anormal del septo en dirección hacia el VI

IAM:- Trastornos segmentarios de la motilidad del VI

Asistolia verdadera:- Corazón no batiente

Hipovolemia:- Ventrículos pequeños- Actividad miocárdica coordinada rápida

Neumotórax a tensión:- Pérdida de la imagen de deslizamiento pulmonar y colas de cometa

El ultrasonido de emergencias debe tener cabida dentro del proceso de la reanimación

Es útil para realizar un diagnóstico adecuado en una situación tan desesperada y caótica

Puede evitar realizar procedimientos de alto riesgo que tendrían consecuencias mortales para el paciente

Se necesita un entrenamiento adecuado del personal que ejecuta el procedimiento

Levitt MA, Jan BA. The effect of real time 2D-echocardiography on medical decisionmaking in the emergency department. J Emerg Med2002;22:229—33.

Tovar EA, Borsari A, Kunelis CT, Song M. Diagnosis of fulminant pulmonary embolism by transthoracic echocardiogram. Tex Heart Inst J 1997;24:68—70.

Knowles P. Transthoracic echocardiography during cardiac arrest due to massive pulmonary embolism. Emerg Med J 2003;20:395—6.

Hendrickson RG, Dean AJ, Costantino TG. A novel use of ultrasound in pulseless electrical activity: the diagnosis of an acute abdominal aorticaneurysm rupture. J Emerg Med 2001;21:141—4.

Hilty WM, Hudson PA, Levitt MA, Hall BJ. Real-time ultrasoundguided femoral veincatheterization during cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 1997;29:331—7.

Bocka JJ, Overton DT, Hauser A. Electromechanical dissociation in human beings: an echocardiographic evaluation. Ann Emerg Med 1988;17:450—2.

Varriale P, Maldonado J. Echocardiographic observations during inhospital cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1997;25:1717—20.

Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside emergency department echocardiogram. AcadEmerg Med 2001;8:616—21.

Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA and near-PEA states.Resuscitation 2003;59:315—8.

Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, et al. Rapid cardiac ultrasound of inpatients suffering PEA arrest preformed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81—7.