FACULTAD DE MEDICINA HUMANA - PIURAMODELO DE HISTORIACLNICA DOCENTE :CSAR COLONIAALUMNA : GUERRERO PALOMINO; BELENCICLO : IXPiura, ABRIL 2015HISTORIA CLNICAEsa!"#$i%i#&' (# sa"u()H's*ia" : Hospital I Santa RosaS#r+i$i' : Emeren!ias Ca%a : "#C'&(i$i,&: SIS I--ANAMNESIS:Ti*' : $ire!taF#$.a (# I&/r#s' : #"%"&%#'F#$.a (# H- C-: #"%"&%#'H'ra : ()*" P+M Fu# : No Con,a-le1- FILIACION: A*#""i('s 0 N'%!r#s : G+R+A E(a( : &" S#1' : Mas!.lino Ra2a : Mesti/a Esa(' $i+i": Con0i0iente 3ra(' (# i&sru$$i,& : Primaria in!ompleta O$u*a$i,& : Ari!.ltor R#si(#&$ia Ha!iua": Pi.ra Lu/ar (# *r'$#(#&$ia : H.an!a-am-a R#"i/i,&: Cat1li!a N4 (# DNI : &223(42& N4 (# T#"56'&' Fi7')C#"u"ar : No re!.er5a Dir#$$i,& : H.an!a-am-a S%N I(i'%a : Castellano Lu/ar (# &a$i%i#&': H.an!a-am-a F#$.a (# &a$i%i#&' : ##%##%#(3& F#$.a (# i&/r#s': #"%"&%#' H'ra (# i&/r#s' : "#)#" a+m+ F'r%a (# i&/r#s' : Emeren!ias P#rs'&a R#s*'&sa!"# : $olores G.errero R.i/2- ENFERMEDAD ACTUAL:2-1 MARCO DE LA ENFERMEDAD: Niea2-2 MOTI8O DE CONSULTA : Epiastralia6 ,e-re6 na.seas6 01mitos+2-9 RELATO CRONOLO3ICO :Ti#%*' (# #&6#r%#(a( ) & 57asF'r%a (# i&i$i' : Insi5iosoCurs': Proresi0oRELATO EMERGENCIAS/REFERENCIA:Paciente hace 4 das refere door a!do"ina irradiado a hi#ocondrioderecho$ fe!renoc%antifcadaC/&horas$noc%antifcada' refereto"aranti#ir(tico)Pa!iente 5e se8o mas!.lino6 &" a9os 5e e5a56 inresa por el ser0i!io 5e emeren!iasel 57a#"%"&%#'; 5on5ere,ere:.e&57asantes5es.inreso6 alas()""a+m+presento 5olor a-5ominal6 tipo opresi0o6 !onstante :.e !omen/1 a ni0el 5elepiastrio6 !on .na intensi5a5 5e #%#" en la es!ala 5e E;A6 :.e se irra5ia a /ona.m-ili!al6 en perio5os intermitentes6 :.e no !e57a !on el reposo < se in!rementa-aante al=n mo0imientos6 para lo !.al no le presto aten!i1n al.na+Apro8ima5amente a las ## a+m in!rementa el 5olor a *%#" en la es!ala 5e E;A6 paraestoa!.5ea.na>arma!ia5ela/ona6 5on5eseles.ministra.npastilla6 !.e!to al.no+# 57a antes 5e s. inreso el 5olor se e8a!er-a a .na intensi5a5 5e 3%#";in!apa!itante6 a!tor san.7neo) Inm.ni/a!iones) $esarrollo psi!omotri/ ECRE$F ) Normal2+#+B+!Ante!e5entes 7ne!o o-stAtri!os) GEn el !aso 5e m.CerH Menar:.7a ) RAimen !atamenial) IUM ) Menopa.sia ) ;i5a se8.al a!ti0a ) Li-i5o)No re,ereo Ini!io ) o H@-itos 5e rieso ) IUP ) NJ Partos ) Compli!a!iones ) I1rm.la o-stAtri!a ) G) P)H;) HM) A-ortos) K-ito >etal)9-1-CA$#(#s *#rs'&a"#s *a'",/i$'s)2+#+C+aENIERME$A$ES ME$ICAS En>erme5a5es !onAnitas) En>erme5a5es propias 5e la in>an!ia ) $i>teria ) No presento Es!arlatina) No presento Paroti5itis ) No presento RosAala ) No presento R.-Aola) No presento Sarampi1n) No re!.er5a Dos >erina ) No presento ;ari!ela) No re!.er5a Hepatitis) No presento Otras En>erme5a5es ) Car5io0as!.lares) No presento P.lmonares ) No presento Genito.rinario ) No presento Gastrointestinales ) No presento Osteoarti!.lares) No presento Ne.rol1i!as) No presento En5o!rinol1i!as ) No presento Mentales ) No presento In>e!!iosas) No presento SI$A) No presento Mi!osis) No presento Parasitosis) No presento $e los senti5os ) No presento2+#+C+-Ante!e5entesL.ir=ri!os) No re,ere2+#+C+!Dra.matismos ) No re,ere2+#+C+5+Alerias ) Niea2+#+C+e+ Drans>.siones ) Niea2+#+C+>Hospitali/a!iones Pre0ias ) Niea9-2-A$#(#s Fa%i"iar#sPa5re ) Aparentemente sanos+ Ma5re) Aparentemente sanos+ Hermanos ) Aparentemente sanos+HiCos ) Aparentemente sanos+ Esposo EaF ) Aparentemente sano+9- RE8ISIONANAMNASICAPOR APARATOS B SISTEMAS::-1 SC&'%as /#ra"#s:a+ Iie-re ) Si presenta-+ Es!alo>r7os ) Niea !+ Astenia) Niea 5+ Malestar eneral ) Niea e+ $ia>oresis ) Niea>+ Pr.rito) Niea:-2 D#r%a'",/i$'s:a+ Piel) Color < 0aria!iones )De/ tri.e9a Enormo!olorea5aF6 ti-ia EnormotArmi!aF6 se!a6 lisa6 5e t.ren!ia6 elasti!i5a56 rosor < mo0ili5a5 normales6 !on -.ena ?iiene < sin lesiones+ Pali5e/ ) Si presenta M%MMM I!teri!ia ) No presento Lesiones ) No presento Pr.rito) No presento E5ema) No presento Masas !.t@neas%s.-!.t@neas) No presento-+ U9as) Color < 0aria!iones) Lieramente p@li5as MMM%MMM+ Lesiones ) No presenta lesiones!+ Pelos) Color < 0aria!iones)Ca-ello nero6 B.ena ?iiene; 5e !olor < pimenta!i1n6 !anti5a56 te8t.ra < 5istri-.!i1n normales6 5e a!.er5o !on s. e5a56 se8o < ra/a+ Lesiones )No se apre!ian lesiones:-9 Ca!#2a:a+ Ce>alalia) No re,ere-+ Mareos ) No re,ere!+ ;Artios) No re,ere5+ Dra.matismos ) No re,ereDr/a&'s (# "'s s#&i('s:a+ OCos) ;isi1n) Conser0a5a Miop7a ) No presento Hipermetrop7a) No presento $olor o-ia ) No presento Xero>talmia ) No presento E8o>talmos) No presento $iplop7a ) No presento Pr.rito ) No presento-+ O75os) $olor a!i1n) Conser0a5a6 en am-os ori,!ios Epista8is ) No presento Se!re!iones) No presento Conesti1n ) No presento O-str.!!i1n) No presento5+ G.sto6 Bo!a6 Iarine6 Larine) Ge.sis ) No presento $olor + E5ema orma!i1n arti!.lar) No presento/- Limita!i1n 5e la motili5a5 arti!.lar) No presento :-10 Sis#%a r+i's':a+ Cam-io 5e !on5.!ta ) No presento-+ Altera!iones 5e la memoria) No presento!+ Altera!i1n 5el ni0el 5e !on!ien!ia) No presento5+ Altera!i1n $elC.i!io ) No presentoe+ Altera!i1n $el !ar@!ter) No presento>+ Altera!i1n $el s.e9o) No presento+ Con0.lsiones ) No presento?+ Paresias o par@lisis) No presentoi+ Parestesias ) No presentoC+ Mo0imientos in0ol.ntarios ) No presentoN+ Altera!iones 5e sensi-ili5a5 ) No presentol+ Ata8ia) No presento%- Altera!iones 5el len.aCe) No presentoII-- EJAMEN FISICO:II-AEJAMEN 3ENERAL #+OaF Sinos 0itales) DJ ) 23 JC O 9H-5 KC P+A+ ) #*"%4" mmHO 190)F0 P.lso) P" p.ls+ %min+ O I+R+ ) #4 resp+ %min+ O 22 I+C ) P" O FG-F Antropometr7a Peso ) P4 Dalla ) #+3* mPeso I5eal ) O N IMC) *2+"' EN%m*F *+OApre!ia!i1n eneral 5el pa!iente Aparien!ia General ) Ia!ies ) Ia!ies 5olorosa Sinos 5e malestar) Si presenta Esta5o eneral ) Aparente -.en esta5o eneral Esta5o aparente 5e sal.5) Aparente -.en esta5o sal.5 Esta5o n.tri!ional ) Aparente mal esta5o n.tri!ional A!tit.5 ) $e!=-ito 5orsal H@-ito !orporal o -iotipo) Lonil7neo A,ni5a5 al entorno) Coopera5or Len.aCe ) Co?erente < Q.i5o Aliento ) No ?alitosis6 !et1ni!o6 ?e!es o amonia!o $ispositi0os ) No presenta+APRECIACIKN GENERAL) Pa!iente 5e se8o mas!.lino6 a5.lto6 !.r.tas; 5espierto6 orienta5o en tiempo6 espa!io < persona6 !on len.aCe !o?erente orma5os6 0ello es!aso 5isemina5o6 !olor!orrespon5iente al resto 5el !.erpo6 sin !i!atri!es aparentes+Pa"*a$i,&: Se en!.entra tono m.s!.lar !onser0a5os en am-os miem-ros in>eriores6>.er/am.s!.lar !onser0a5a+ P.lsospresentes5e-.enaintensi5a5re!.en!ia+ReQeCo a:.iliano presente 5e -.ena intensi5a5+ No e8isten 5atos 5e ?ipertro,a+ Col.mna 0erte-ral)I&s*#$$i,&: No presen!ia 5e es!oliosis6 no presenta post.ras anti@li!as6 ampollas6!i!atri!es < altera!iones 5e !olor+Pa"*a$i,&: No 5olor a la palpa!i1n s.per,!ial < pro>.n5a+M'+i"i(a(: Conser0a5aCa!#2a Cr@neo) Normo!A>alo Cara )O0oi5e OCos)ran5es6 sin e8o>talmos ni eno>talmias6 sin rasos mon1li!os+ ReQeCo!orneal presente+ Mo0imientos o!.lares sin limita!iones+ CeCas)!eCa !ompleta+ -.ena implanta!i1n sin presen!ia 5e se-orrea nipe5i!.losis sin altera!iones Pesta9as)simAtri!as6 !olor nero6-.ena implanta!i1n sin presen!ia 5e se-orreani pe5i!.losis P@rpa5os)7nteros6 a!or5eala!olora!i1n5el resto5el !.erpo6 sinptosis6 nilesiones aparentes+ Aparato la!rimal) Sin lesiones6 ni 5e>orma!iones+ Glo-os o!.lares) Conser0a5o6 no presen!ia 5e estra-ismo . otras patolo7as ConC.nti0as) Conser0a5as+ Es!ler1ti!a) Conser0a5as no presen!ia 5e e5emas o se!re!iones+ C1rnea)Dransparente6 intera6 sinlesiones aparentes6 l./ o-li!.a6 ar!osenil6reQeCos !orneales !onser0a5os6 no se e0i5en!ia ?emorraia !orneal+ Iris) Conser0a5o6 sin lesiones aparentes P.pila)Iso!ori!as6!onser0a5a65e me5i5as) *O& mm6 5e i.al >orma e i.al5a56rea!ti0i5a5 a la l./ < !onsens.al6 rea!!i1n a la a!omo5a!i1n+ Ion5o 5e oCo) No reali/a5o A.5e/a 0is.al) Aparentemente !onser0a5o+ Nari/) Iorma) Pirami5al Iosas Nasales) Permea-le M.!osa nasal) Hi5rata5a Bo!a < >arine La-ios ) SimAtri!os6 7nteros6 ?i5rata5os6 !olor rosa5o6 sin lesiones aparentes+ M.!osa oral ) Lieramente se!a+ Len.a ) Central6 e.!r1mi!a6 ?i5rata5os6 !olor rosa5o6 sin lesionesaparentes+ papila5a6 rosa5a Pala5ar ) !olor rosa5o6 sin lesiones aparentes+ U0.la ) simetr7a6 !entral6 pe:.e9a+ !olor rosa5o6 sin lesiones aparentes+ $ientes ) Limpios6 5enta5.ra !ompleta6 sin lesiones6 ni !aries+ Am75alas ) ?i5rata5os6 !olor rosa5o6 sin lesiones aparentes+ S.-lin.al ) ?i5rata5os6 !olor rosa5o6 sin lesiones aparentes+ O75os) Pa-ell1n a.ri!.lar)pa-ellones a.ri!.lares 7nteros < simAtri!os6!olora!i1n a!or5e alresto 5el!.erpo6 sin se!re!iones aparentes6 sinper>ora!i1n6 l1-.lo li-re6 estr.!t.ras !artilainosas interas6 sin:.istes6 ni to>os6 sin 5olor a la palpa!i1n+ CAE ) sin se!re!iones aparentes6 sin per>ora!i1n+ D7mpano ) Sin anormali5a5es6 li-re 5e se!re!ionesC.ello Inspe!!i1n )!.ello!il7n5ri!o6 alara5o6 sinlesiones 5Armi!asaparentes+ Dr@:.ea !entral+ Palpa!i1n) noseen!.entrananlios presentes en!a5enaso!!ipitales6 retro < pre a.ri!.lar6 s.-ma8ilares < s.-mentonianos+Dr@:.ea palpa-le6 sin 5olor a la palpa!i1n6 5espla/a-le+ Presenta-.ena >.er/a m.s!.lar 5el esterno!lei5omastoi5eo < el trape!io6!on,rm@n5ose as7 el -.en >.n!ionamiento 5el XI par !raneal Espinal oA!!esorio+ A.s!.lta!i1n)Car1ti5as) no 0isi-les6 p.lso palpa-le6 re.lar rAmitos+ C?o:.e 5e la p.nta ) 'to espa!iointer!ostal i/:+ a # !m 5e la l7nea me5io!la0i!.lar+ IrAmitos) no se palpan Per!.si1n) se 5elimita /ona pre!or5ial sin altera!iones ni !ar5iomealia+ A.s!.lta!ion) se en!.entra >re!.en!ia !ar5ia!a 5e 3&%min+ Sin presen!ia 5e r.i5ososarea5os6 estertores ni si-ilan!ias+ R.i5os !ar5ia!os r7tmi!os6 sinpresen!ia5er.i5os area5os6 ni 5es5o-lamientos+A-5omen6 ?7a5o6 est1mao6 intestinos6 p@n!reas < -a/o Inspe!!i1n)A-5omen -lan5o6!olora!i1n !orrespon5iente al resto 5el !.erpo6 respira!i1npre5ominantemente a-5ominal6 0ello p=-i!o !onser0a5o+ PLANO Palpa!i1n) $olor a la palpa!i1n s.per,!ial < pro>.n5a+ Per!.si1n) Se per!i-e timpanismo+A.s!.lta!i1n) RHA DISMINUIDOS EN TONO B FRECUENCIA+ R.i5os area5os) nose a.s!.ltan soplos ni otros r.i5osNe.rol1i!o Sensiti0o ) B $olor < temperat.ra) Conser0a5oB Posi!i1n < 0i-ra!i1n) normalB $is!rimina!i1n 5e 5istintos est7m.los) normal Motor ) B Mo0imiento) B Contra ra0e5a5) normales6 M%M en e8tremi5a5es s.periores < in>eriores+B Contra resisten!ia) normales6 M%M en e8tremi5a5es s.periores < in>eriores+B Mo0imientos anormales) B Espont@neos) no e0al.a5osB Pro0o!a5os) no e0al.a5osReQeCos ) B C.t@neos) reQeCo plantar normalB Osteoten5ineos) normales E8amen 5e pares !raneales) sin altera!iones EXPLORACION CEREBELOO Pr.e-a 7n5i!e nari/) normalO Coor5ina!i1n motri/) normalO Metr7a) normalO Sino 5e Rom-er) neati0o SIGNOS MENINGEOSO Rii5e/ 5e n.!a) neati0oO Br.5/insNemeninos) E8amen 5e enitales e8ternos e internos+ EEspe!.los!op7a6 ta!to 0ainal < re!talF) No reali/a5o Per!.si1n) No reali/a5o A.s!.lta!i1n) No reali/a5o DATOS IMPORTANTES: #+ E5a5 *+ Se8o1- A8ISO DE OPERACIDN:GUERRERO RUIX ARCA$IO*+: APEN$ICIDIS AGU$A)TIPO *E OPERACI,N: APEN$ICECDOMIA2- ANALISIS DE ORINA:COLOR: AMARILLOASPECTO: DURBIOEJAMEN MICROSCOPICO:LEUCOCIDOS) *O'%CAMPOHEMADIES) 2OP%CAMPOBACDERIAS) REGULAR CANDI$A$HEMO3RAMA AUTORISADO:GB) #2+2LINIOCIDOS) "+(GRANULOCIDOS) #"+'0H)0:)15HD) &'Y E23O&*FGB) #(+2"" E'"""O#""" XMM2FNAUSEAS Y VOMITOSCAUSANDO DOLOR VAGO Y DIFUSO EN ABDOMEN MEDIO OEL EPIGASTRIO BAJO(+) TERMINACIONESNERVIOSAS DE FIBRASVISCERALES AFERENTESCAPACIDAD LUMINAL DEAPENDICE NORMAL: 0.1 ML