| SubSecretaría de Relaciones con la Comunidad y Control Urbano

Declaración Jurada Ordenanza Nº 5387/08

Solicitud de Habilitación/Renovación del Vehículo con carácter de Declaración Jurada. La falsedad de los datos consignados impedirá la obtención del beneficio.

Fecha:

DATOS PERSONALES DEL TITULAR1

Apellido/Razón Social: Nombres:

Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro

Número: Sexo: Femenino Masculino

No posee choferes Tel:

DATOS PERSONALES DEL CHOFER2

Apellido/Razón Social: Nombres:

Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro

Número: Sexo: Femenino Masculino

DATOS DEL VEHÍCULO:3

Marca: Modelo:

Año: Posee GNC: SI NO Nº de Oblea: Nº Patente:

Nº de Chasis: Nº de Motor:

Firma del Solicitante Aclaración

Documento

Planilla de datos del Vehículo y del Propietario

Por la presente en mi carácter de Propietario del Vehículo presto conformidad (tachar lo que no corresponda) que

los datos proporcionados son los correctos y que el mismo se utilizará en la modalidad de AUTOS AL INSTANTE.

SI NO

FORMULARIO 1

Domicilio: Nº: Localidad:

Por la presente, me dirijo a los efectos de dejar constancia que si en un plazo de 30 (treinta) días a partir de la fecha, no me registrara, no tuviera continuidad, se deje sin efecto el pedido de habilitación y se dé de baja correspondiente del expediente en cuestión.

CONSTANCIA DE PRESENTACIÓN DE DECLARACIÓN JURADA

Marca: Modelo:

Año: Número de Patente:

Firma del Agente Receptor Sello de la Dependencia Receptora

Fecha:

Apellido, Nombre/Razón Social del Titular:

Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº:

Apellido, Nombre/Razón Social del Chofer:

Tipo de Documento: DNI L.C. L.E. Cuit Otro Nº:

HABILITACIÓN/RENOVACIÓN DE VEHÍCULO AUTOS AL INSTANTE

Habilitación Renovación

Habilitación Renovación

1 63 560 17- L - UJAN

Municipalidad de Luján

Categoría de la Licencia:

Nº Licencia:

Ordenanza Nº 5387/08

Sello de la agencia / Firma Autorizada

Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante: Nº interno:

Presta servicio en la Agencia de Autos al Instante:

Nº interno:

JPB12