tungiasis enfermedad olvidada en población indígena del departamento del vaupés

Tungiasis , enfermedad olvidada en el departamento del Vaupés 2013

Tungiasis enfermedad olvidada en población indígena del

departamento del Vaupés: Experiencia de un Viaje

Juan S. Escobar1, Javier Rincón

1, Juan C. Marin

1, Maritza A. Rojas

1.

1. Grupo de Investigación Fitoquímica y Farmacognosia. Departamento de

Farmacia, Universidad Nacional de Colombia, carrera 30 Nº 45-03, Bogotá, D.

C., Colombia. *Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Se realizó un viaje al departamento del Vaupés con el propósito de acceder a las

comunidades indígenas e identificar los factores de riesgo que favorecen la tungiasis,

entender desde el punto de vista indígena como conciben la enfermedad y como la tratan y

aportar haciendo talleres de etnoeducación para prevenir la misma.

Palabras clave: tungiasis, población indígena, pulgas, enfermedad olvidada. Colombia

SUMARY

Was made a trip to Vaupés (Colombia) with the purpose to access native Amerindians and

identify risk factors that favor tungiasis, understand from indigenous perspective as

conceived as disease and provide treatment. Ethnoeducation workshops were conducted to

prevent it.

Key words: tungiasis, indigenous population, fleas, neglected diseases, Colombia.


INTRODUCCIÓN

El nombre de enfermedades olvidadas se ha acuñado para un grupo de enfermedades

infecciosas tropicales, prevalentes en los países menos desarrollados del mundo, y que

incluyen infecciones por protozoarios y helmintos, así como otras infecciones como

tracoma y lepra. Los cálculos de la carga de enfermedad en el mundo ubican a estas

enfermedades, en un cuarto lugar, después de infecciones respiratorias bajas, VIH/sida y

enfermedad diarreica, y por encima de tuberculosis y malaria. El principal problema con

estas enfermedades es que afectan a poblaciones marginadas, a los más pobres de los

pobres, y son excepcionales en los países desarrollados; por esa razón son en gran medida

ignoradas por la ciencia (3). La tungiasis es una enfermedad olvidada que ocasiona

problemas de salud en áreas endémicas de América Latina, el Caribe y África que causa

una elevada morbilidad en las comunidades afectadas (2). Aunque a veces se emplea el

título de enfermedad huérfana como un sinónimo de enfermedad rara: las enfermedades

huérfanas realmente agrupan tanto las enfermedades raras como las olvidadas. Son

“huérfanas” tanto desde la perspectiva de los Estados y sus políticas públicas, como de los

intereses del mercado (1).

En 2010 se promulgó en Colombia la Ley 1392 en la cual se define y se regula la atención

de las enfermedades huérfanas en el país. Con esta norma legal se definió una enfermedad

huérfana como aquélla que afecta a menos de una persona por cada 5000 habitantes (la

versión original de la Ley establecía 1 por cada 2000 personas, pero esta prevalencia fue


modificada mediante la Ley 1438 de 2011 a 1 por cada 5000 personas). Dentro de esta

definición se incluyen las enfermedades raras, las ultrahuérfanas y las olvidadas.

Definición de la enfermedad

La tungiasis es la infestación de la piel producida por la pulga Tunga penetrans. Afecta los

pies en el 95% de los casos y predomina en las poblaciones con pobreza extrema de

América y África, entre las cuales alcanza prevalencias de 16% a 54%; es poco conocida

por los médicos y es una enfermedad desatendida por los programas de salud (4,5). T.

penetrans tiene numerosas denominaciones regionales, tales como nigua, bicho dos pes,

bicho do porco, pulga de la arena, chica, pico, pica y varios más (6). La enfermedad es una

zoonosis cuyos huéspedes principales son el perro, el cerdo, los gatos y las ratas (7,8)

Ciclo biológico de Tunga penetrans

Tanto el macho como la hembra son hematófagos, pero sólo la pulga hembra permanece

incrustada en la piel para chupar sangre y efectuar la postura de huevos (9). Su hábitat ideal

es el piso arenoso caliente, seco, sombreado, con polvo o cenizas, en el cual los huevos

pasan por las fases larvarias y de pupa, alimentándose de restos de comida y de hojas secas.

En el estado adulto es la pulga más pequeña conocida, con apenas un milímetro de longitud

(Figura 1.) (4,5). Este ciclo ambiental, que dura de 3 a 4 semanas en las mejores

condiciones, puede mantenerse en suspenso durante semanas o meses en terrenos

abandonados, hasta que aparezca el deseado huésped (3). La pulga salta un máximo de 20

centímetros, por lo cual las lesiones que produce ocurren en los pies en el 95% de los casos,

pero puede afectar cualquier sitio de la piel (4,10). Penetra la epidermis e introduce su


proboscis en la dermis papilar; su porción anogenital se abre a la superficie cutánea, para

eliminar las heces y poner huevos. Con el comienzo de la ingestión de sangre se

hipertrofian los segmentos abdominales, cambios que se designan como neosomía, o

cuerpo nuevo (10,11). Su volumen se incrementa por un factor de 2.000 a 3.000 (2).

Cuando agota su postura de centenares de huevos (9), disminuye de tamaño, muere y su

carcasa es eliminada por el huésped (11).

Figura 1. Las características generales de la pulga T. penetrams (13)

Huevo fértil (a), larva eclosionando el huevo (b), primero y segundo estados larvarios (c y d) y adultos,

hembra (e) y macho (f), de Tunga penetrans. Las imágenes no están a escala.

En 2010 el Instituto Nacional de Salud en la revista Biomédica en el Volumen 30 publica

un artículo original llamado “Tungiasis en población indígena del departamento de Vaupés:

epidemiología, clínica, tratamiento y prevención” (13) donde se explicaba de forma

detallada la enfermedad y las implicaciones que tenía sobre la salud indígena.

http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/185

http://www.revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/185


Las complicaciones detectadas en los casos presentados en el departamento del Vaupés

fueron dolor local, incapacidad para caminar, infección secundaria, anoniquia, fisuras,

úlceras, deformación y amputación parcial de los dedos de los pies. La infección secundaria

se constató por la presencia de dolor, eritema y secreción purulenta o serohemática. La

dificultad para caminar era una complicación grave porque impedía la capacidad de

recolección y de caza, fuente básica del sustento. La pérdida de las uñas y la deformación

digital fueron complicaciones importantes y frecuentes de la enfermedad. La anoniquia es

irreversible. No se han presentado casos de tétanos ni de gangrena. Tres pacientes murieron

con tungiasis grave, sin atención médica. Por interrogatorio a sus familiares, se dedujo que

la causa de muerte pudo haberse debido a septicemia (13).

En vista al panorama presentado se decidió realizar un viaje al departamento del Vaupés

con la intención de continuar la exploración de la enfermedad teniendo en cuenta el punto

de vista de las comunidades indígenas. Buscando responder interrogantes tales como ¿Cuál

son las creencias con respecto al origen de la enfermedad?, ¿Cuál es la manera de tratarla?

Adicional a esto según la disposición de las comunidades realizar campañas de

etnoeducación con la plan de prevenir su adquisición.

METODOLOGIA

Por medio del dialogo con los habitantes de la capital del departamento, Mitú, se

establecieron contactos que permitieron el desplazamiento y los mecanismos de acceso y

las comunidades indígenas.


RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Mecanismo de acceso a comunidades

A través del coordinador del grupo de Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV)

constituido por un biólogo y por indígenas promotores y auxiliares comunitarios de salud,

se obtuvo la información que permitió el ingreso a las comunidades, siendo este el

procedimiento aplicado en la mayor parte del viaje: Al llegar a una comunidad lo primero

que se debe hacer es ubicar al «Capitán» (Figura 3.) quien es el líder y dirigente,

seleccionado por sus habitantes, responsable de todo lo que suceda a nivel legal, social y

ambiental (Ley 89/1890. Decreto 1088/1993). Luego de ubicarlo viene la presentación,

explicando de forma concisa y amable “quien soy”, “de dónde vengo”, y “para que vengo”.

Cabe resaltar que cuando se menciona ser estudiante de la Universidad Nacional de

Colombia se facilitan las cosas, puesto que la universidad cuenta con gran prestigio en el

territorio amazónico y más cuando se señala que se quiere trabajar con las comunidades

para mejorar la salud. Enseguida el «Capitán» evaluaba la proposición y la intención y

decide si dar el acceso o negarlo. Al concederlo el Capitán se encargaba de hacer la

presentación formal ante toda la comunidad (Figura 2.) o simplemente autoriza la ejecución

del trabajo.

Figura 2. Presentación formal a la

comunidad de Garrafa.

Figura 3. Capitán de la comunidad

Yurupari hablando a sus habitantes.

Figura 4. Aceptación por la

comunidad de Tierra Grata.


Identificación de los factores de riesgo asociados a la enfermedad.

A modo ilustrativo el coordinador de ETV quien también es el autor principal del artículo

publicado sobre la tungiasis en el Vaupés, sugirió que visitara la comunidad de Pueblo

Nuevo, lugar de fácil acceso ya que conecta con Mitú por la única carretera construida en el

departamento y se puede llegar en 1 hora pagándole a mototaxistas de la zona, aunque en

mi caso el trasporte corrió por cuenta de la cabina trasera de un camión de la policía. El

objetivo de la visita era ubicar una familia que reportaba frecuentes casos de tungiasis en

uno de sus miembros, observar sus condiciones de vida e identificar los factores que

favorecieran la adquisición de la enfermedad. Al ser localizada se encontró que vivían en

una casa con techo de paja sobre una superficie de arena de 20 m2

el suelo contenía restos

de hojas secas y alimentos. La familia constaba de 10 personas, padre, madre y 8 hijos

quienes no usaban calzado, además de tener 4 perros adultos, 3 cachorros y 2 armadillos. El

fogón se encontraba en el suelo y se mantenía encendido de forma constante para la

cocción del chontaduro (Figura 5). Señalo que estas condiciones de vida no son un común

denominador en la población indígena, este es un caso particular que cumple con el

propósito de señalar los escenarios óptimos para la adquisición de la enfermedad.

Figura 5. Vivienda con techo de paja, piso con arena seca, con cenizas y residuos de alimentos,

presencias de perros y fogón en el suelo, habitad ideal para el desarrollo de la pulga Tunga pentrans.


Dialogo personalizado con miembros de la comunidad (Entrevistas)

Luego de ser autorizado por el Capitán, parte del trabajo consistió en visitar las viviendas, y

lograr una conversación con sus habitantes con el objetivo de indagar sobre las creencias y

tratamientos de la enfermedad. La gente de las comunidades según el contexto social en el

que se encuentren al momento del abordaje son asequibles o no, por ejemplo si una mujer

indígena “esposa”, se encuentra sola en su casa es difícil entablar un conversación siendo el

entrevistador un hombre, mientras que si la mujer se encuentra con el esposo u otros

miembros de la comunidad se le facilitara el dialogo con personas ajenas. En la mayoría de

casos era el hombre quien brindaba la entrevista pero la cantidad de información dependía

de la empatía que se lograra en el transcurso de la conversación (Figura 6), esta empatía

estaba ligada a las señales que se emanaban como entrevistador, por ejemplo nunca sentirse

en una posición superior, siempre con expresión amable y atendiendo a cada cosa que

mencionen sin ánimo de juicio, ellos detectan la intención autoritaria y se cierran con

facilidad, algo que sucede cuando van los de bienestar familiar. Cualquier lugar era

adecuado para iniciar la conversación como una hamaca, el suelo (Figura 7) o el rio. Es

común que la gente de interior no acepte la comida que ellos ingieren, que en su mayoría es

a base de pescado y yuca, un gesto que ellos aprueban es recibirla y comerla con agrado.

Luego de la entrevista, se explicaba de forma sencilla con material visual el estudio

realizado en el departamento sobre la enfermedad (Figura 8).

La enfermedad: Parte de la población indígena ya identifica la enfermedad como el

resultado de la penetración a la piel de una pulga que poseen los perros. También suele

interpretarse como productos de actos agresivos mágicos o de fuerzas metafísicas que el

individuo o el grupo han provocado con su comportamiento o por las rivalidades internas.


Específicamente esta enfermedad surge de la carne del individuo por maldades ocasionadas

por la envidia de otras personas.

Tratamiento: Se realiza la extracción inmediata de la pulga usando material vegetal en

forma de púa como la espina de naranjo, espina de árbol de limón (Figura 9), o espina de

pupunha (chontaduro). Evitan el uso de instrumentos quirúrgicos como agujas o pinzas

porque hace que la curación sea más lenta. El procedimiento demanda cuidado y

experiencia para no fragmentar la pulga complicando la infección. Otro tratamiento

consiste en eliminar la maldición por medio de rituales y rezos del «Payé» quien es un líder

espiritual e incursiona en el área de la salud de los indígenas, el rezo debe hacerse en la

lengua de la etnia a la que pertenezca, no se deben usar traducciones al español de los

mismos.

Figura 6. Dialogo personalizado con habitantes, al fondo se

observa el fogón de la cocina elevado

Figura 9. Uso de espina de árbol de limón en la

extracción de la pulga T.pentrans

Figura 7. Comunicación de saberes culturales

Figura 8. Explicando la enfermedad con ayuda

de tecnología


Etnoeducación

El tipo de educación impartida no consistió en transferir conocimientos y practicas a

manera de recetas salidas de su contexto biológico, social y cultural y la mayoría de las

veces dirigido a unas pocas personas, sino más bien una formación en busca de un

reencuentro con sus conocimientos, valores y practicas saludables ancestralmente, que los

ayude a auto-cuidarse de la misma forma como lo hicieron antes de la entrada del hombre

no indígena al territorio del Vaupés (14). Las charlas estaban constituidas en tres partes. La

primera era dar a conocer la enfermedad “que era”, “quien la portaba” y “como se

transmitía”. Segundo indicarles cómo controlar los factores de riesgo, en las primeras

intervenciones se cometieron errores en este punto ya que no eran coherentes con lo

mencionado inicialmente por ejemplo: se les decía que evitaran tener el perro cerca a los

lugares que ellos frecuentaban por ser el principal huésped del parasito ¡Error! Un indígena

menciono que era difícil sacar al animal de la vivienda porque para ellos desde hace mucho

tiempo el perro es el guardián de la casa. Por lo tanto si queremos hacer etnoeducación la

solución no es sacar al perro porque interfiere con sus creencias y no es la idea. Entonces se

planteó una alternativa que era elevar los fogones (figura 6). Ya que son los lugares

óptimos para el desarrollo de la pulga por las condiciones del suelo y siendo este el lugar

donde mantienen la mayoría de tiempo los perros. Por lo tanto al elevar el fogón, la arena

no se secaría tan rápido disminuiría los rastros de ceniza y comida y alejaría al perro de la

zona. La tercera parte de la charla consistía en potencializar los factores protectores como

el uso de calzado, mantener la arena húmeda y cuando les fuera posible entablar el piso de

las viviendas. Para todas las charlas se utilizó material visual que facilitara las

explicaciones (Figura 10 a 12)


Figura 12. Etnoeducación en la

caseta principal de la comunidad.

Comunidad: Tierra Grata

Figura 10. Etnoeducación, se muestran

imágenes de casos presentados de la

enfermedad en el departamento.

Comunidad: San Joaquín de Ñamu.

Figura 11. Etnoeducación en escuela.

Comunidad: Santa Rosa


Tratamientos preventivos

A una hora en lancha desde Mitú subiendo por el rio Cuduyarí se encuentra la comunidad

de Garrafa de etnia Cubeo. El propósito principal de la visita fue acompañar a un habitante

de Mitú a cortar madera para completar la construcción de su casa, objetivo que se cumplió

y a cambio de la colaboración recibida, de forma voluntaria se convirtió en mi guía,

fotógrafo y ocasiones fue el quien realizó el procedimiento de extracción de la pulga en los

perros (Figura 13 y 14). A este animal se extrajeron en total 24 pulgas de sus cuatro patas.

Se rociaron pisos con creolina (Figura 15) con el fin de evitar el desarrollo de la pulga en

lugares que presentaban las características adecuadas para su proliferación y crecimiento.

Figura 13 y 14. Extracción de pulgas de las

almohadillas plantares del perro.

Figura 15 y 16. Choza para visitantes, permanece

sin habitantes la mayoría del tiempo, siendo ocupada

por varios perros de la comunidad de Santa Rosa.


Documentación de casos de Tungiasis:

A continuación se presenta el registro de las notas de viaje en el momento en que se

presentaron los casos de la enfermedad.

Comunidad: Santa Rosa

22 de enero de 2013

El conductor de la lancha que nos transporta a las nueve de la mañana sentado en su

hamaca comienza a vociferar en tono sarcástico y burlón “¡Juan se me metió una nigua, se

me metió una nigua!”. De entrada no le creí porque en todo el trayecto compartido se la

ha pasado molestando con las niguas por el trabajo que vengo realizando. Salí a realizar

charlas y las 11:00 am regrese a la maloca donde residíamos, el continuaba en su hamaca

y me recibió diciendo “Juan, lo estaba esperando para que me saque la nigua” escéptico

me acerque a revisarle el pie y realmente no vi nada pero el continuo rascándose luego se

levantó, salió de la maloca, llamo a una mujer y le dijo que por favor lo revisara cuando

me acerque, la mujer ya estaba con la espina de árbol de limón realizando el

procedimiento. Salí rápido por la cámara, necesitaba documentarlo. (Figura 17 y 18).

Al finalizar el día se le extrajeron en total 3 pulgas de ambos pies a la misma persona.

Figuras 17. Extracción manual de la pulga, parte

inferior del dedo gordo del pie izquierdo

Figuras 18. Pulga retirada. Su tamaño sugiere que el

ingreso a la piel ocurrió 1 o 2 días antes


Comunidad: Yacayaca

26 de enero de 2013

Navegamos por el rio Vaupés y el nivel del agua está disminuyendo demasiado rápido

dificultando la bajada de la lancha ya que no hay puerto en las comunidades y el descenso

se realiza en lugares embarrados, llenos de hojas y ramas. Al bajar no uso zapatos por

temor a que se me queden enterrados en el barro, cosa que resulto un problema ya que al

saltar de la lancha caí sobre un lodazal lleno de ramas provocándome una herida en el pie,

o eso creía, eso fue hace 5 días. Hoy continúo con el dolor y me preocupa que no haya

sanado porque me está dificultando el caminar. Me examino detenidamente y noto que

dicha cortada, era un pliegue normal en la bola del pie que con la suciedad del suelo daba

la apariencia de una herida. Lo limpio y observo detenidamente, notó un pequeño orificio

con punto negro, es evidente, tengo una nigua. La sugestión que provoca tanta literatura

me hace más sensible provocándome más dolor. El dolor me ínsita a visualizar con rabia,

miedo y asco que con cada pisada que doy estoy aplastando ese bicho que quiere engordar

bajo mi piel para poner más huevos a costa de mi sangre. Busco con urgencia quien me la

saquen, más que dolor me está generando repulsión y quiero ver eso afuera ¡ya!

Afortunadamente la comunidad tiene un puesto de salud donde una mujer indígena utiliza

una aguja estéril y extrae la pulga más grande sacada de una persona que haya visto en

todo el viaje, la observo con sorpresa y asco, ya presentaba la hipertrofia abdominal

mencionada en la bibliografía, la almaceno en un porta nuestras, lo marco con mi nombre,

el lugar y la fecha. Me cubro la herida con iodopovidona y paso el resto del dia

balanceándome en la hamaca, cero entrevistas y cero charlas.

La herida ocasionada por la extracción duro en sanar aproximadamente 2 meses.


Cada entrevista se tiene evidencia escrita donde se incluye el tipo de vivienda, creencias, en

que se desempeña el entrevistado, el número de animales con que convive y si tienen o no

el parasitismo entre otra información. Paras la etnoeducación realizada se creó un formato

de firmas donde se registraba el nombre de la comunidad visitada, el nombre de la persona

que recibía la educación, el número de identificación y la firma.

Tabla 1. Resultados generales del viaje

Comunidad Entrevistas Etnoeducación Tratamientos Casos

Pueblo nuevo 0 0 0 0

Garrafa 7 10 1 0

Yuruparí 8 24 0 0

San Joaquin de Ñamu 4 30 0 0

Santa Rosa 2 21 1 3

Mandí 1 5 0 0

Guamal 3 6 0 0

Tierra Grata 4 45 2 1

Yacayaca 0 0 0 1

Mitú 0 4 0 0

Total 29 145 4 5

Rociar suelo con creolina Desparasitar perros

CONCLUSIÓN

El viaje fue un logro pequeño en cuanto a impacto social por lo estrecho del recorrido pero

un triunfo significativo a nivel personal como profesional de la salud. La tungiasis puede

ser considerada una “enfermedad olvidada” pero al terminar el viaje se evidenció que no

están olvidadas por las personas que las padecen, ni por los mecanismos gubernamentales

que las manejan. Estas patologías son evadidas por la disciplina que más podría aportar por

ellas: la investigación.


AGRADECIMIENTOS

Al Grupo de Investigación de Fitoquímica y Farmacognosia de la Universidad Nacional de

Colombia por aceptar el proyecto. A la población de Mitú por su hospitalidad que facilito el

acceso al resto del departamento. A la gobernación del Vaupés por los mapas brindados. A

Hollman Miller, Jose Luis Baylon, y Mateo Estrada por ser apoyo, guía y colaboración. A

todas las comunidades indígenas que abrieron sus puertas y compartieron su tiempo y

conocimiento.

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tungiasis enfermedad olvidada en población indígena del departamento del vaupés

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