TUMORES DEL HÍGADO Los tumores originados en los tejidos del hígado se denominan tumores hepáticos primitivos, benignos o malignos, mientras que los que afectan a este órgano pero están originados en otros órganos constituyen los tumores hepáticos secundarios o metástasis hepáticas (tabla 51.1).

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Este tumor asienta sobre una cirrosis hepática en más del 90% de los casos. En un 5% de los pacientes con cirrosis hepática compensada se detecta un CHC si se exploran intencionadamente y este porcentaje alcanza un 15% al explorar pacientes que ingresan por hemorragia por varices esofágicas y/o descompensación de su hepatopatía.

SE DESCONOCEN MECANISMOS PRECISOS

PARTICIPAN VARIOS SUCESOS

Acumulación de mutaciones durante ciclos continuos de división celular puede dañar mecanismos de reparación del ADN y transformar a los hepatocitos CAMBIOS PRENEOPLASICOS que originan cambios displásicos en los hepatocitos

FISIOPATOLOGIA

MUTACIONES PUNTUALES

GENES CONCRETOS: KRAS, p53

EXPRESIONES CONSECUTIVAS: c MYC, c MET, TGF α, factor de crecimiento

insulinoide 2

PROTEINA X VHB

CARCINOMA VHB

Altera genoma celular por integración del VHB

IMPORTANTE lugar de integración del VHB

ACTIVA PROONCOGENESIS QUE FAVORTECE LA CARCINOGENIA

ACTIVADOR TRANSCRIPSACIONAL DE MULTIPLES GENES

TRANSFORMACION EN LA CÉLULA

VHC

VIRUS ARN , ENTONCES NO ALTERA EL ADN, POR LO TANTO NO PRODUCE PROTEINAS ONCOGENAS ???????

Indicios proteína NS5A podría participar en el desarrollo de CHC

Masa unifocal Masas multifocales

hepatomegalia Carcinoma infiltrante difuso

Aspecto macroscópico:

METASTASIS INTRAHEPATICAS: Grandes masas tumorales

invaden VENA CAVA INFERIOR extendiendose al lado derecho del corazón

Vena porta : OCLUSION CIRCULACION PORTAL

PATRONES DE CHC PROPENSION INVASION ESTRUCTURAS VASCULARES:SOBRE TODO EN LA VENA HEPATICA

METASTASIS EXTRAHEPÁTICA

clasificación en función de un aspecto: tres formas de CHC: nodular, masivo y difuso

clasificación según su forma de crecimiento: tres tipos: expansivo, infiltrativo y multifocal.

EXPANSIVO: posee seudocápsula reticulínica, que permite una distinción nítida entre el tumor y el parénquima vecino. A medida progresa se pueden detectar pequeños nódulos satélites cercanos al nódulo inicial

INFILTRATIVO los márgenes del tumor son más indefinidos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subyacente son sustituidos progresivamente por parénquima tumoral

Aspecto microscópico:Formado por células de características similares a los hepatocitos normales, pero con grados variables de anaplasia o de pleomorfismo.

Células conservan su aspecto poliédrico y su citoplasma eosinófilo granular, pero presentan una disminución de la relación citoplasma-núcleo, debido a que este último es grande, oval y con nucléolo destacado.

MULTIFOCALES se caracterizan por la presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño similar distribuidos por todo el hígado, lo que apoyaría su posible origen multicéntrico.

La primera manifestación es a veces una urgencia abdominal aguda causada por rotura o hemorragia del tumor.

manifestaciones metabólicas sistémicas, como hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia.

Los hallazgos en la exploración física no suelen ser muy característicos.

Presentaciones clínicas más frecuentesEl dolor abdominalpérdida de pesouna masa en el hipocondrio derechoempeoramiento inexplicado en un paciente con cirrosis La fiebre es relativamente frecuente

PRONÓSTICO

depende del estadio evolutivo en que se diagnostique el tumor y de la capacidad funcional del hígado sobre el que asienta. Las series que incluyen todo tipo de enfermos describen una supervivencia media inferior a 4 meses.

La clasificación más simple para distinguir los pacientes con pésimo pronóstico a corto plazo de aquellos con una esperanza de vida algo superior es la propuesta por Okuda et al. (tabla 51.2 ) y la evaluación del performance status (PS).

En fases avanzadas (Okuda 3 y/o PS 3 o 4) la supervivencia es inferior a los 3-6 meses. En tumores detectados en estadio precoz o asintomáticos, la mediana de supervivencia incluso sin tratamiento puede superar los 3 años.

Representa el 10-20% de los tumores hepáticos malignos y afecta a adultos de ambos sexos entre la sexta y séptima décadas de la vida. Los pacientes con colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli y colitis ulcerosa presentan un riesgo aumentado para esta neoplasia.

COLANGIOCARCINOMA

colangiocarcinoma

adenocarcinoma que se origina en el epitelio de los conductos biliares

la afección de los pequeños conductos

es multifocal

. La localización hiliar suele ser única

una tumoración gris-blanquecina, de consistencia firme, formada por células cuboides o cilíndricas, de citoplasma eosinófilo y granular, que adoptan un patrón tubular o glandular y crecen en el seno de un abundante estroma fibroso. Con frecuencia las células tumorales producen moco.

manifestaciones clínicas son inespecíficas •dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico.• Se detectan hepatomegalia en la exploración •patrón colestásico en la analítica. •En los casos de afección hiliar (tumor de Klatskin), la ictericia aparece precozmente.• En el 50% de los casos existen metástasis, que afectan fundamentalmente a ganglios abdominales, pulmón y esqueleto.

El pronóstico de esta neoplasia es malo, con una vida media de unos 6 meses. Si se consigue descomprimir la vía biliar la

supervivencia es algo superior

CISTADENOCARCINOMA Es un tumor muy infrecuente. Habitualmente se descubre por ecografía como una masa poliquística intrahepática de paredes gruesas e irregulares, en un paciente con dolor en el hipocondrio derecho y síndrome tóxico. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el quiste hidatídico mediante estudios serológicos. En la punción de la lesión quística se obtiene un líquido serohemático que hace sospechar el diagnóstico. Dado que es un tumor de crecimiento lento y que metastatiza tardíamente, debe intentarse siempre la resección quirúrgica.

HEPATOBLASTOMA Afecta casi de forma exclusiva a niños menores de 5 años y se manifiesta por un síndrome tóxico asociado a distensión abdominal. La pubertad precoz es su manifestación paraneoplásica más característica. En la analítica puede existir anemia y trombocitosis, y la alfafetoproteína está elevada en el 90% de los casos. El diagnóstico se establece por ecografía, TC o RM. Existen dos patrones anatomopatológicos: epitelial (constituido por hepatocitos de aspecto embrionario o fetal) y mixto (contiene además elementos mesenquimatosos, como tejido óseo). El tratamiento de elección es la resección quirúrgica o el trasplante.

METÁSTASIS HEPÁTICAS

Las metástasis hepáticas son frecuentes en el curso de diversas neoplasias. Pueden ser asintomáticas o bien manifestarse en forma de dolor en el hipocondrio derecho, asociado a síndrome tóxico, detectándose en la analítica un patrón colestásico de intensidad variable. Muy raramente, las metástasis pueden simular clínicamente una hepatopatía crónica o una insuficiencia hepática aguda grave debido a infiltración hepática masiva.

Por lo común se detectan por ecografía, TC o RM y se confirman, en caso necesario, por punción aspirativa. El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con metástasis hepáticas dependen de la neoplasia primaria y del estadio del tumor. En las secundarias a cáncer de origen digestivo puede estar indicada la resección quirúrgica en función de su número y localización.