tumor carcinoide gastrointestinal
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Tumores CarcinoidesWagner Romero HualcaR1 Cirugía GeneralUCE
Embriología
Langman’s Embriology 9th Ed. Chapter 5
Células Enterocromafines Células de Kulchitsky Pertenecen al sistema APUD Contienen entre el 80 - 90% de la 5-HT Localización:
Submucosa del tubo digestivo Revestimiento epitelial aparato
respiratorio
http://flipper.diff.org/app/pathways/info/1637
Serotonina Deriva del triptófano Sitios de formación y almacenmiento
Celulas enterocromafines Nucleos del rafe Plaquetas
Departamento de Ciencias Fisiológicas. Universidad Javeriana de Colombia.http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c35.htm
Bioquímica
5-HT: Funciones GI:
Aumento de la motilidad interna por efecto directo sobre el ML e indirecto sobre las NE
Estimula la secreción de liquido Provoca náuseas y vómito (5-HT3)
Vascular: vasoconstriccion cerebral (migraña) 5-HT.
Endotelio periferico: vasodilatacion + activaccion plaquetaria o vasoconstriccion
SNC: dolor, regulación humoral, del sueño, la temperatura corporal, la sexualidad y el apetito.
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Tumores Carcinoides Los tumores carcinoides son un grupo
heterogéneo de neoplasias derivadas de las celulas de Kulchitsky*, que se caracterizan por la producción de aminas biogenas y hormonas polipeptidicas.
Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed. Chapter 44.
Tumores Carcinoides Historia
1888: Otto Lubarsch 1907: Oberndorffer “Karzinoide” 1949: Pearson y Fitzgerald: MTS 1953: Lembeck: 5-HT 1954: Thorson et al: Sx
Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed. Chapter 44.
Epidemiologia Incidencia en alza
De 4,4/100.000 a 8,4/100.000 hab./año * Sx carcinoide: 0,5/100.000 Afroamericanos Relación H:M Edad > 60 años En Ecuador: RNT SOLCA 2003- 2005
reporto 7 casos (6:1)Varas Lorenzo MJ, Muñoz Agel F, Espinós Pérez JC, Bardají Bofill M.
Tumores carcinoides digestivos. Rev Esp Enferm Dig 2010;102: 533-537
Estudio en mas de 100 hospitales de EEUU, 2387 casos
GODWIN, J. D.: Carcinoid tumors: an analysis of 2.837 cases. Cáncer 36:560 Agosto 1975
REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 102. N.° 9, pp. 533-537, 2010
Localización
Localización
(n=2837)
Godwin JD, 2nd. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer 1975; 36: 560-9.
Anatomía Patológica
Crecimiento lento pero algunas veces son agresivos.
Correlación entre el tamaño y la MTS. Tumores <1cm: No MTS >2cm: casi siempre MTS a nódulos
linfaticos y al hígado. Formas histológicas:
Insular Trabecular Glandular Indiferenciada Mixta
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59
Anatomía Patológica
La reacción argentafínica (Masson) es positiva si hay presente 5-hidroxitriptamina (serotonina)
El índice mitótico, basado en la tinción Ki-67, da una indicación del grado de malignidad del tumor
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59
Fisiopatología
Aminas Histamina 5-hidroxitriptofano Noradrenalina Serotonina
Proteinas ACTH Bradicininas Calcitonina Cromograninas Hormona liberadora
de corticotrofina β-endorfina Gastrina GHRH Glucagón GH
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59
Fisiopatología
Proteinas Insulina Polipéptido amieloide del islote Calicreína Neuroquinina A Neuroquinina B Neuropéptido K Neurotensina Polipéptido pancreático Péptido YY Péptido relacionado con la
hormona paratiroide Somatostatina Sustancia P Proteína intestinal vasoactiva
(VIP)
Prostaglandinas PGE2 PGF2α
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59
Fisiopatología Aun no esta clara 5-HT 1-3mg/g de tejido
tumoral 5-HT circulante 0,5 – 3
mcg/ml* T1/2 30 – 60’’
50 – 600mg/24h
TUMORTRIPTOFANO
DEFICITNIACINA PROTEINAS
PELAGRA EDEMA
SEROTONINA
MUSCULO LISOEF. VASOMOTORESHIPERPERISTALSISBRONCOESPASMO
HISTAMINA
CALICREINA
BRADICININA
HIGADO
MAOPULMON
CORAZON
Genetica MEN-1 (Wermer)
paratiroides, pituitaria anterior, y el páncreas
MEN-2 Ca medular tiroideo, feocromocitoma
Neurofibromatosis I Von Hippel Lindau Complejo de Carney
Kulke MH, Mayer RJ 1999 Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999; 340: 858–868.
Clasificación
Por producción de síntomas (funcionantes frente a no funcionantes)
OMS (potencial malignidad) Por su origen embrionario* TNM Classification of Malignant Tumours, 7.ª
ed. de la UICC y la propuesta de clasificación TNM de la ENET Society
Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores
Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010
Clasificación
Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59
Clasificación
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Cuadro Clínico
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Cuadro Clínico
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Cuadro Clínico
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Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010
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Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010
Diagnostico
Sospecha clínica Marcadores Bioquímicos
5-HIAA en orina de 24hs Cromogranina A en plasma (CgA)
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012
Diagnostico
Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012
Diagnostico
Centellografia con octreotide radiomarcado (Indium111) S:90%
Centellografía ósea con 99mTc S: 50 – 90% Centellografía 123I-MIBG TC: 76 – 100% RM: 67 – 100% TEP: hasta 100% de SyE usando (11C-5-
HTP)*
* Orlefors H, Sundin A, Garske U, et al.: Whole-body (11)C-5-hydroxytryptophan positron emission tomography as a universal imaging technique for neuroendocrine
tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 90 (6): 3392-400, 2005.
Diagnostico
Diagnostico
Diagnostico
Ecografía endoscópica* Detecta tumores de hasta 2 – 3mm 90% colorrectales
Endoscopía capsular** Util en intestino delgado.
Enteroscopía Aun en estudio
*Zimmer T, Ziegler K, Liehr RM, et al.: Endosonography of neuroendocrine tumors of the stomach, duodenum, and pancreas. Ann N Y Acad Sci 733:
425-36, 1994. **Coates SW Jr, DeMarco DC: Metastatic carcinoid tumor discovered by capsule endoscopy and not detected by esophagogastroduodenoscopy.
Dig Dis Sci 49 (4): 639-41, 2004.
Diagnostico
Angiografía Demostrar el grado de vascularidad Identificar las fuentes de suministro
vascular. Delinear la relación del tumor con
estructuras vasculares adyacentes importantes.
Proveer información con relación a la invasión vascular.
Modlin IM, Latich I, Zikusoka M, et al.: Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies. J Clin Gastroenterol 40 (7):
572-82, 2006.
Diagnostico
Factores Pronósticos Sitio de origen.
Apéndice y recto Estomago intestino delgado y colon
Tamaño del tumor primario. Extensión.
I.D. mayor tasa de MTS Reduccion de sobrevida 39-60%
Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005
Factores Pronósticos Síndrome carcinoideo.
30% supervivencia* Enfermedad cardíaca carcinoide. 5-HIAA urinario y cromogranina A
plasmatica**.
*Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005
**Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al.: Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a
referral center. Ann Oncol 8 (7): 685-90, 1997.
Tratamiento Cirugía. Análogos de la somatostatina. Interferones. Tratamiento para la metástasis
hepática. Radionúclidos. Tratamiento de la fibrosis relacionada
con el carcinoide. Tratamiento sintomático.
Tratamiento Cirugía. (20% eficacia)
Abierta Endoscopica
ASS Octreotide (70%Eficacia)*
100-600mcg/dia SC. Luego 150mcg sc tid Long Term** 20mg im
Lanreotida (75-80%) IFNa: 70% eficacia. Podria reducir el tamaño
tumoral.
*Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.
**Anthony LB, Kang Y, Shyr Y, et al.: Malignant carcinoid syndrome: survival in the octreotide LAR era. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-4084, 328s,
2005.
JCO February 1999 vol. 17 no. 2 600
Tratamiento MTS HEPATICAS
Reseccion QX 61% supervivencia vs 30%*
Embolización de la arteria hepática Polvo de gelatina 34-42%
Crioablación y ablación de radiofrecuencia (ARF) 70% de alivio significativo a la semana**
Trasplante ortotópico de hígado. Evidencia en contra
*Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1):
29-37, 2003**Mazzaglia PJ, Berber E, Milas M, et al.: Laparoscopic radiofrequency ablation of
neuroendocrine liver metastases: a 10-year experience evaluating predictors of survival. Surgery 142 (1): 10-9, 2007
Cirugia Gastricos
Tipo I < 1cm: Reseccion Endoscopica Lesiones multifocales: Gastrectomia EDA anual ASS
Tipo II Reseccion de gastrinomas duodenales ASS
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
Cirugia Gastricos
Tipo III < 2cm
Gastrectomia Linfadenectomia regional
>2cm, o atipia, o infiltracion Gastrectomia Linfadenectomia radical
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
Cirugia
Duodenales <1cm
Reseccion endoscopica 1-2cm
Escicion de grosor total > 2cm
Escicion de grosor total + linfadenectomia Posterior al duodeno y la cabeza del páncreas
y anterior a la vena cava inferior. Posterior o lateral al conducto biliar o la vena
portal. Anterior a la arteria hepática común
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
Cirugia
Yeyuno – Ileon Temprano
Reseccion en cuña de la mesenterica Reseccion de MTS ganglionares que rodean
a la mesenterica Avanzado
Reseccion de segmento + linfadenectomia de MTS locales
Supervivencia del 50%
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
Cirugia
Apendice cecal <1cm: apendicectomia >2cm: Hemicolectomia derecha +
iliotransversoanastomosis + linfadenectomia iliocecal
1-2cm: controversial Colon
Similar al TTO del adenocarcinoma
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.
Cirugia
Recto < 1cm: endoscopico 1-2cm:
Ecoendoscopia transanal Invasion de pared o mts local
Escicion de grosor total >2cm
No MTS: escicion de grosor total MTS: reseccion + linfadenectomia radical.
Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.