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Tuberculosis: actualización diagnóstica y terapéutica
20.02.2015Marta Sanz Rubio
R1 Medicina InternaH. La Paz
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Global TB Report 2014 (WHO)
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2)TBC en cifras: emergencia de la MDR-TBC
1.1. DuraciónDuración
2.2. ComplejidadComplejidad
3.3. BacteriostátiBacteriostáticoscos
4. Perfil EA 4. Perfil EA
Global TB report 2014 (WHO)
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Global TB Report 2014 (WHO)
OBJETIVOS:
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Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico rápida : GenXpert MTB/RIF®
Actualización en tratamiento:
Moxifloxacino-Rifapentina
Bedaquilina
Sutezolid
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Gold estándar: BK esputo seriadas + cultivo
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Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: GenXpert MTB/RIF ®
Dco. rápido (<24h)
Detecta R a RIFAMPICINA
Validez diagnóstica:
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GenXpert MTB/RIF® como 1ª línea de dco: justificación clínica
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¡¡Sólo el 6% de los pacientes en aislamiento respiratorio dan positivo para TBC en cultivo!!
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Estudio observacional prospectivo (San Francisco, EEUU)
N= 142142 pacientes con sospecha de TBC pulmonar
Objetivo: medición impacto teórico a nivel clínico y epidemiológico de GenXpert en utilización y reducción del tiempo de estancia de aislamiento respiratorio
Se realizó BK y Gen-Xpert en esputo, calculando la validez diagnóstica de ambas estrategias en comparación con técnica de referencia ( cultivos seriados), y se estimó el potencial impacto que tendría cada una en la toma de decisiones clínicas
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Características basales
Diseño del estudio: selección de pacientes
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Prevalencia TBC en el estudio: 9/142= 6,338%
Resultados:
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Discusión: Aplicabilidad del estudio en nuestro medio
Diferencias epidemiológicas (etnia)
Diferencias en el porcentaje de población indigente
Diferencias en el porcentaje de pacientes VIH+
Diferencias en el % de muestras inducidas
Utilización de 2 esputos en vez de 3
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Si asumimos SS: 89% y ES: 100%:
VVP: 50,85% VPN : 99,89%Prevalencia estudio: 9/142=
6,338% Prevalencia HULP: 33/2861= 1,155%
Validez externa del estudio:
¿Serían aplicables estos resultados a nuestro hospital?
E S
+ 30 29 59
- 3 2799 2802
33 2828 2861
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Hypothetical Impact of Xpert assay on time to Testing Completion and Duration of
Respiratory Isolation among patients with negative Tuberculosis Cultures (n=133)
Impact Smear microscopy
Strategy
Concentrated Xpert Strategy
(>3h)
Direct Xpert strategy
(<3h)
Time to result (h)
66 (58-85)
34 (28-53) 4,5 (2.9-10)
Total time in isolation (days/year)
840 (116-1564)
684 (0-1410) 35 (31-39)
Resultados del estudio:
-35hs
-45hs
-159 días/año -258días/año
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Discusión:
Los tests de diagnóstico rápido tienen alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TB, y permitirían un diagnóstico precoz y la reducción de tiempo de aislamiento innecesario en< de 24h, en comparación con la técnica diagnóstica de referencia con BK.
Podría ser un método de screnning precoz para decidir qué pacientes se beneficiarían de aislamiento respiratorio
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Validez diagnóstica de gen-xpert en muestras no respiratorias:
UptoDate: Nucleic acid amplification (NAA) tests may be performed for specimens other than respiratory secretions, although this is an "off-label" application and is not approved by the FDA.
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Evolución tratamiento TBC: Fármacos en desarrollo
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EC fase III, multicéntrico, aleatorizado, grupo control (simple ciego)
N=827827 pacientes con TBC pulmonar de reciente diagnóstico:
- 2 muestras de esputo positivas (BK)
-< de 1mes en tratamientotuberculostático
Brazos de tratamiento: Grupo Control (6m) (275): ISO+RIF+PIR+ET (2m) + ISO+RIF (4m) Grupo A (4m) (275) : MOX + RIF+PIR+ET (2m) + MOX/RIFAP (2v/semana)
(2m) Grupo B (6m) (277) : MOX + RIF + PIR + ET (2m) + MOX/RIFAP
(semanal) (4m)
Diseño del estudio:Diseño del estudio:
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Características basales:
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Objetivos:Objetivos:
Demostrar NO-INFERIORIDAD de régimen experimental intermitente con MOXIFLOXACINO-RIFAPENTINA frente a régimen estándar (margen de no-inferioridad: (margen de no-inferioridad: 6% e IC:90%)
Seguimiento: 18 meses. BK + cultivo posterior (mensual durante 12 m, 15,18)
Variable principal: % de pacientes con evento % de pacientes con evento desfavorabledesfavorable
-Fracaso terapéutico
-Recidiva
-Fallecimiento
-Cambio de tratamiento
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Resultados:Resultados:
Los resultados por PP fueron similares a los obtenidos por ITT (4,9; 18,2; 3,2%)
14,4%
26,9%
13,7%
Análisis por intención de tratar
Grupo B 6m: IC 90% (-4,7-5,6)Grupo A 4m: IC 90% (6,8-19,4)
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DiscusiónDiscusión::
1) La terapia combinada intermitente de 6 meses con moxifloxacino y rifapentina a altas dosis, en fase de continuación, en comparación con tratamiento convencional:- Demostró eficacia similar (no inferior)-Buen perfil de EA-El régimen expermiental con una duración de 4 meses, no demostró eficacia (> % recaída)
2)El mismo esquema terapéutico, con una duración de 4 meses, no ha demostrado eficacia3) Mejoraría la adherencia terapéutica4) Requiere menor número de visitas médicas5) Útil en R a isoniacidaNo aplicable a población VIH ( 27%)
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Bedaquilina (Sirturo, TMC207)
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Metodología:
EC fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupo control
N= 160 pacientes con TBC de reciente dco (BK +)
1) N=79 BQ 400mg/d (2sem) + 200mg/3d (22sem) + Tto.2ªlínea
24 sem
2) N=81 Placebo + Tto. 2ª línea 24 sem
120 sem
120 sem
PirazinamidaEtionamidaOfloxacinoKanamicinaCicloserina
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ResultadosResultadosEnd-point: TIEMPO hasta negativización del cultivo
-% NEGATIVIZACIÓN -% resistencias - SEGURIDAD
P<0.001
125
83 58%
79%
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P=0,003
Resultados:Resultados:
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Efectos adversos:Efectos adversos:
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DISCUSIÓN:DISCUSIÓN:
En este estudio:
-La adición de bedaquilinabedaquilina al tratamiento para la TBC multiR durante 24 semanas, aceleró la negativización del cultivo y aumentó la tasa de curación a las 120 semanas, en comparación con placebo.-Se objetivó > mortalidad en grupo tratado con bedaquilina-Tamaño muestral pequeño-No aplicable a pacientes VIH+ en tratamiento antirretroviral
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Gracias por su atención