DATOS DEL INTERESADO

NIF/NIE/CIF: Nombre y apellidos/Razón social/Denominación:

DOMICILIO DEL INTERESADO Tipo de vía: Nombre de la vía: Número:

Bloque: Portal: Escalera: Planta: Puerta: KM:

Código Postal: Provincia: Municipio: Localidad:

País: Teléfono: Correo electrónico de contacto:

DATOS DE LOS VEHÍCULOS Matrícula de vehículo a motor: Tipo/Marca/Modelo: ¿Precisa de ACC para

circular?

Sí No

Matrícula de vehículo remolcado: Tipo/Marca/Modelo: Nº de ACC

Materia que transporta: ¿Materia peligrosa?

Sí No

DATOS DEL ITINERARIO Origen: Destino: Fecha de inicio: Fecha de fin:

Descripción del itinerario:

Justificación de la necesidad ineludible de efectuar el desplazamiento por esos itinerarios y en los periodos de restricción:

En , a de de

Firma del interesado/representante Firma del empleado público

INSTRUCCIONES

Presente una sola solicitud por cada trámite.

Le informamos que los datos de carácter personal recogidos en este formulario serán tratados exclusivamente para la finalidad de prestar el servicio solicitado en la DGT, aplicando la normativa vigente de protección de datos y legitimados por la Ley 6/2015 de 30 de octubre. El responsable del tratamiento es la Dirección General de Tráfico. Podrá ejercer sus derechos dirigiendo formulario a: DGT, calle Josefa Valcárcel 44, 28071 Madrid; o bien: protecciondedatos@dgt.es. No están previstas trasferencias internacionales y la conservación de los datos será por el tiempo necesario para cumplir con la finalidad del tratamiento.

https://sede.dgt.gob.es/es/contenidos/proteccion-de-datos.shtml

TRÁMITES DE AUTORIZACIÓN ESPECIAL PARA CIRCULAR EN FECHAS E ITINERARIOS RESTRINGIDOS

MO

D 2

0/2

01

8-0

2-E

S

CO

D. D

IR3

E0

01

30

20

1