triage y evaluacion nutricional gutierrez 2009
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Mayo 2008 1
Dr. Patricio GutierrezMédico Intensivista Unidad de Terapia Intensiva de AdultosHospital Materno Infantil - [email protected]
Dr. Patricio GutierrezMédico Intensivista Unidad de Terapia Intensiva de AdultosHospital Materno Infantil - [email protected]
Triage y Evaluación Nutricional en el Paciente Crítico
Octubre 2009 2
Soporte Nutricional
• Indicación Soporte Nutricional• Tipo de sustrato nutrientes• Vias administración
• Patologias diversas• Respuestas metabólicas diferentes• Fármaco Nutricional.
UTI
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Malnutrición
Definición “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto de uno o más nutrientes esenciales” (Caldwell)
Estado patológico con un mayor riesgo de presentar complicaciones y que podría beneficiarse de un tratamiento nutritivo” (Baker)
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Malnutrición
Definición Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o micronutrientes, ocurre cuando la ingesta nutricional es menor que la requerida. Y resulta en disfunción de órganos, anormalidades en la química sanguínea, masa corporal disminuida y evoluciones clínicas subóptimas.
ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
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Malnutrión
MALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRIONMALNUTRION
Fluidoterapia prolongada
Falta seguimiento de peso
Ausencia de peso y talla
Falta de seguimiento de la ingesta
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuado cálculo de necesidades
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Causas Iatrogénicas
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Valoración en UCI
Enfermedades asociadas con hipercatabolismo: síndrome nefrótico, quemaduras, diálisis infección, fiebre, hipertiroidismo, FOMEdema, caquexia, atrofia muscularInmovilizaciónIMC < 18.5 kg/m2
Pobre ingestaAlcoholismo crónicoAbuso de drogasDesórd. psiquiátricosBaja de peso > 10% en 3 meses, o 5% en 3 semanasRiesgo malnutrición: > 60 años, enfermedades debilitantes, disfagia, mala absorción crónica
UTI
Consideraciones especiales
ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL
Genton L., Jolliet P, Pichard C.Feeding the intensive care patient. Current Opinion in Anaesthesiology 2001
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Soporte NutricionalRecomendaciones
Los pacientes en estado crítico que no van a poder nutrirse durante un período mayor de 5 – 7 días deben recibir SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO (C)
SEMICYUC ESPEN
Todos los pacientes que no vayan a recibir dieta VO dentro de 3 días, DEBEN recibir Nutrición enteral. (C)
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clinical Nutrition 2006, 25, 210-223
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Valoración Nutricional
EXACTITUDEXACTITUD
PRECISIÓNPRECISIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Acuerdo entre medición y realidad
Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en pacientes malnutridos
Consistentemente normal en pacientes sin malnutrición
Requisitos de Marcadores
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Evaluar el riesgo de morbilidad y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas y consecuencias de malnutrición
Analizar el grupo de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
OBJETIVOSOBJETIVOS
Valoración Nutricional
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Valoración Nutricional Variables
ANTROPOMETRICAS
FUNCIONALES
BIOQUÍMICAS
INDICES PRONÓSTICOS
Peso, IMC, VGS
Proteínas musculares y viscerales
Función muscular e inmunológica
Bristian
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Variables antropométricas
Evalúan y detectan malnutrición pre existente Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos parámetros para seguimiento y pronóstico de pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL
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Variables Antropométricas
Mide el total de los componentes corporales
Pérdida involuntaria > 10% en últimos 6 meses
Su valor no ha sido analizado en pacientes críticos
Debe considerarse que los pacientes críticos pueden estar edematosos, y el peso medido generalmente no va a reflejar la masa corporal celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
PESO
>10 %
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Valoración Nutricional
Evalúa relación entre peso y talla
Índices menores a 15 kg/m2 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso 18,5 a 24,9: Peso normal 25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1 30 a 39,9: Obesidad grado 2 > 40: Obesidad severa o grado 3
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
INDICE DE MASA CORPORAL
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Valoración Nutricional
Pliegue del tríceps y área Pliegue del tríceps y área muscular del brazo muscular del brazo (medidas de la grasa (medidas de la grasa subcutánea y masa subcutánea y masa muscular)muscular)
Escasa utilidad en la Escasa utilidad en la valoración nutricional de valoración nutricional de pacientes críticospacientes críticos
OTRAS VARIABLESANTROPOMETRICAS
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Proceso ESG
Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
Comparación grupos triage nutricional
N=235 C/RN (93)
S/RN (142)
Valor de p
APACHE II (puntos) 19,9 18,6 0,3
Estadía (días) 8 6 0,08
Sin SN (%) 32,3 15,5 0,003
Alimentación oral, n=120, (%)
32,3 63,4 0,0001
SNE, n=75, (%) 29 33,8 0,44
SNP, n=26, (%) 20,4 3,5 0,0001
Mortalidad (%) 46,2 34,5 0,07Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
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Valoración Nutricional
VALORACION SUBJETIVA GLOBAL
Utiliza interpretación clínica y algunas variables fisiológicas
Es un buen indicador de malnutrición. Recomendada por FELANPE
VSG
RJR 20
Eutrófico 4,3%
Desnutrición grave43%
Desnutrido moderado
52,7%
Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
Gutierrez SP. Triage Nutricional, estado nutricional y su relación con la estadía y sobrevida de pacientes críticos. Un estudio observacional prospectivo. Med Intensiva. 2009
RR = 2,14
p = 0,02
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Subjective and objective Nutritional Assessment methods: What do they really assess?Barbosa – Silva, M Cristina GDeparment of Surgery, Catholic University of Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil.
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 11 (3): 248-254, May 2008
•Malnutrición es un proceso continuo•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni consumir demasiado tiempo•Métodos como la VGS son suficientes para identificar aquellos pacientes que necesitan intervención nutricional.
Valoración Nutricional
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OriginalValoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entredistintas metodologíasL. Villamayor Blanco*, G. Llimera Rausell**, V. Jorge Vidal*, C. González Pérez-Crespo*, C. IniestaNavalón*, M.ª C. Mira Sirvent*, M. Martínez Penella* y S. Rabell Íñigo**Servicio de Farmacia y **Servicio de Nutrición del Hospital Santa María del Rosell de Cartagena, España.
Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72•Ningún marcador cumple los requisitos del marcador ideal.•La VGS, y MNA, constituyen buenos predictores de alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición.•Cuentan con sencillez, fiabilidad y reproductibilidad.•Son aconsejables como métodos de rutina en distintos tipos de pacientes
Valoración Nutricional
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Variables bioquímicas
1. Indicativas del estado de las proteínas musculares
2. Indicativas del estado de las proteínas viscerales
• Se encuentran interferidas por los cambios que ocurren en pacientes críticos, por lo cual su interpretación es limitada.
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Variables bioquímicas
Indice Creatinina / Altura Mide catabolismo muscular Sus valores influenciados por la cantidad y contenido proteico de la dieta y por la
edad No es útil en insuficiencia renal, y también puede ser influenciado por edad,
dieta , estrés, ejercicio. En UCI: puede diagnosticar malnutrición al ingreso pero carece de valor
pronóstico o seguimiento. 3-Metil-Histidina
Es un aminoácido derivado del metabolismo muscular proteico Aumenta en hipermetabolismo y disminuye en ancianos y desnutridos Es un parámetro de seguimiento nutricional, renutrición y catabolismo muscular.
Excreción de Urea Mide catabolismo proteico Varía en relación con el volumen intravascular, aporte nitrogenado y función renal Es un indice de la intensidad de la respuesta metabólica al estrés
Balance Nitrogenado En post operados es un buen parámetro de renutrición En UCI no es válido como parámetro de desnutrición y seguimiento, pero sí como
índice pronóstico nutricional
Disminución corporal de proteínas:
-80% leve
-60 – 80% moderada
-< 60% severa
Proteínas musculares
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Variables bioquímicas
Albúmina Pre – albúmina Proteína ligada al
retinol Transferrina Somatomedina Otras proteínas Colesterol
Proteínas viscerales
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Variables bioquímicas
Albúmina Parámetro bioquímico más frecuentemente
usado en la valoración nutricional Su disminución se asocia a aumento de
complicaciones y aumento de la mortalidad En pacientes críticos su valor al ingreso tiene
valor pronóstico Por su elevada vida media (20 días) sus
valores son poco sensibles a los cambios agudos, tampoco es buen parámetro de seguimiento nutricional.
ALBUMINA
Desnutricion Leve: 2.8 – 3.4Desnutricion Moderada: 2.1 – 2.7Desnutricion Severa: <2.1
ALBUMINA
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Variables bioquímicas
Pre – albúmina Por su vida media corta ( 2
días) es un buen parámetro de evolución y seguimiento en pacientes críticos.
Sus valores pueden ser alterados por otros parámetros no nutricionales:
• Disminuyen en la infección y en insuficiencia hepática
• Aumentan en el fracaso renal
PRE ALBUMINA
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Variables bioquímicas
Por su vida media corta ( 12 horas) También es buen marcador de seguimiento nutricional
Aumenta con la ingesta de vitamina A.
Disminuye en la enfermedad hepática, infección y estrés grave
Carece de valor en la insuficiencia renal
PROTEINA LIGADA AL RETINOL
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Variables bioquímicas
Baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza en forma individual
Aumenta en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de mala absorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias
El déficit crónico de hierro, poli transfusión y alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro en el paciente crítico
Su vida media es de 8 a 10 días
Rango de déficit proteíco visceral:•150-200 mg/100 ml : leve
•100-150 mg/100 ml : moderado•< 100 mg/100 ml: severa
TRANSFERRINA
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Variables bioquímicas
• Péptido de bajo peso molecular cuya síntesis está regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la Insulina
• Mide la intensidad de la respuesta metabólica a la agresión y es un buen parámetro de seguimiento nutricional
SOMATOMEDINA
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Variables bioquímicas
» Proteína C» Alfa 1 antitripsina» Alfa 1 glicoproteína» Alfa 2 macroglobulina» Fibronectina» Fibrinógeno y Haptoglobina
Proteínas inespecíficas relacionadas con la intensidad de la respuesta metabólica
Se altera por un gran número de situaciones no relacionadas al estado nutricional
Otras proteínas
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Variables bioquímicas
La hipocolesterolemia se asocia con malnutrición en pacientes críticos y se relaciona con un incremento de la mortalidad
Se ha observado disminución en pacientes desnutridos, insuficiencia renal, hepática y síndrome de mala absorción.
COLESTEROL
Evaluación nutricional
INDICADOR VALOR
Albúmina sérica <3,5 g%
Linfocitos totales <1500 células/mm3
Transferrina sérica < 200 mg%
Prealbúmina sérica <15 mg%
Capacidad fijación Fe 250 – 450 g%
Colesterol sérico < 150 mg%
Heymsfield SB, et al. Modern nutrition in health and disease. 1994.
Evaluación nutricional, Px. agudo
INDICADOR VALOR
Albúmina sérica <3,5 g%
Prealbúmina sérica >10 mg%
Linfocitos totales <1500 células/mm3
Equilibrio energético aculado
- 10000 calorías
Equilibrio proteico acumulado
- 500 gramos
Bartlett RH. Metabolismo y Nutrición. En: Fisiopatología en Medicina Intensiva. Masson. España. 1997. pp 133
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The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Raguso, comasia, Dupertuis, Yves, Pichard, ClaudeDivision of Clinical Nutrition, University Hospital, geneva, Switzerland
Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 6 (2): 211-216, March 2003
En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la “condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del soporte nutricional.
Valoración Nutricional
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Variables Funcionales
• Parámetros de función muscular• Análisis de la fuerza
muscular activa y pasiva
• En UCI se altera por sedo-analgesia y poli neuropatías
• Parámetros de función inmunológica
• Disminución del recuento de linfocitos (<1500), indice CD3/CD4 (<50) y ausencia de la respuesta de inmunidad retardada
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Índices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones post operatorias•El más utilizado es el INDICE DE BRISTIAN, validado en pacientes quirúrgicos pero no en pacientes críticos
catabolismo Índice catabólico
Normal < 0 (estrés ausente)
Hipercatabolismo leve
1-5 (estrés leve)
Hipercatabolismo moderado
> 5 (estrés moderado)
Determina el grado de estrés catabólico. Considera la ingesta nitrogenada o proteica, que si esta baja, demostrara el aumento en la conversión de proteína endógena y dietaria a glucosa y urea por gluconeogénesis
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Valoración Nutricional
Imagenología: componentes corporales Impedancia bioeléctrica Potasio total corporal Activación de neutrones en vivo Agua corporal total Pruebas de funcionalidad
Otros métodos
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Valoración Nutricional
No se puede recomendar un solo parámetro de evaluación nutricional.
Cualquier método puede ser apropiado, conociendo sus aplicaciones y sobre todo sus limitaciones.
Si con un parámetro se detecta malnutrición, debe hacerse una evaluación mas compleja.
ACCP consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997.
Conclusión ACCP
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Valoración Nutricional
No hay estudios sobre valoración nutricional en pacientes críticos que validen el uso de diferentes parámetros (recomendación C)
En forma orientativa se recomienda lo siguiente:
(c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
Recomendación SEMICYUC
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Valoración Nutricional
Probable utilidad Parámetro
Valoración de malnutrición al ingreso
Pérdida de peso Índice de masa corporal
Índice creatinina/altura Colesterol sérico
Valoración subjetiva global
Renutrición 3-metil histidina Balance nitrogenado
Pre albúmina Somatomedina
Proteína ligada al retinol
Respuesta metabólica Excreción de urea
3 – metil histidina
Proteínas de fase aguda Urea
Seguimiento nutricional Prealbúmina Albúmina
Proteína ligada al retinol Función muscular
Somatomedina
Pronóstico Balance nitrogenado
Albúmina
SEMICYUC. Nutri.Hosp 2005, 20: 1-3
Recomendación SEMICYUC