traumatismo genito urinario

TRAUMA GENITO-URINARIO

Traumatismo Genitourinario

EPIDEMIOLOGIALa incidencia de los traumatismos renales se ha incrementado en los últimos años debido al aumento de la frecuencia de los accidentes de tráfico y a la práctica de los deportes de riesgo. Representan el 0.7% de los traumatismos torácicos y abdominales y suponen 1/3000 ingresos hospitalarios con una incidencia anual de 6.5 traumatismos renales por 100,000 habitantes y año.


Su frecuencia es máxima entre la 2ª y 3ª décadas de la vida. En niños se ha visto un aumento de la incidencia por la precoz iniciación en la práctica de deportes de riesgo y características anatómicas del riñón en el niño (mayor frecuencia de riñones patológicos, menor grasa perirrenal, musculatura abdominal más débil, falta de osificación de las últimas costillas y una posición más intraabdominal).Son más frecuentes en hombres que en mujeres, con una relación de 3/1 y afectan más al riñón izquierdo que al derecho..


Alrededor del 10% de todas las lesiones observadas en la sala de emergencia involucra al sistema genitourinario.

Solo un 5.4% de los traumas renales corresponden a lesiones importantes y mas del 98% pueden tratarse de modo conservador.El trauma ureteral se produce en menos del 4% y 1% de los traumas abiertos y cerrados respectivamente.La lesión vesical es relativamente rara.Entre el 4% y 14% de las fracturas pélvicas se acompañan de lesión uretral.


BASES ANATOMICASLos riñones son vísceras toracoabdominales, situadas en el

retroperitoneo superior. Su longitud oscila entre 11 y 12 cm, situándose el riñón izquierdo generalmente más alto que el derecho. Están envueltos por la cápsula renal; entre ésta y la fascia de Gerota, nos encontramos con la grasa perirrenal, que los mantiene en su posición anatómica habitual y los protege de las agresiones externas junto con la grasa pararrenal, el riñón derecho se relaciona con: hígado, colon derecho y duodeno, mientras que 10 el izquierdo lo hace con estómago, cola de páncreas, bazo y ángulo esplénico del colon. Dorsalmente los riñones están protegidos por las últimas costillas (11ª-12ª), así como por las estructuras óseas y musculares de la espalda.

TRAUMATISMO GENITOURINARIO

La mejor atención que se puede proporcionar a un paciente politraumatizado (paciente con lesiones craneanas, toracicas, abdominales, renales y extrarenales (higado, bazo) pelvicas y oseas) requiere la participación de un equipo multidisciplinario, en la que el urólogo es un miembro muy importante del equipo, por la experiencia que puede aportar en este tipo de lesiones muy especiales.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ASOCIADAS SEGÚN SU IMPORTANCIA( VIAS AEREAS, PERDIDAS DE SANGRE, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, LESIONES DIGESTIVAS, LESIONES URINARIAS Y FRACTURAS OSEAS


ETIOLOGÍA. A. Mecanismos de producción de los traumatismos renales. Los mecanismos de producción de la lesión renal pueden ser divididos en: − Directos (la lesión renal se produce por la acción directa del agente agresor sobre el riñón). − Indirectos (la lesión se produce por mecanismos de aceleración, desacelaración o aumento de la presión abdominal).

B. Tipos de traumatismos renales. Los tipos de traumatismos renales pueden ser divididos también en: − Traumatismos renales cerrados (TRC), cuando no hay solución de continuidad en la piel. − Traumatismos renales abiertos o penetrantes (TRA/P), cuando hay solución de continuidad en la piel.


Los golpes directos en la espalda o en los flancos que resultan en contusiones, hematomas o equimosis merecen una evaluacion del aparato urinario: TAC abdominal con contraste EV, pielografia endovenosa o arteriografia renal.

Otras indicaciones:1.Hematuria macroscopica2.Hematuria microscopica en pacientes con:

1. Herida penetrante en abdomen2. Episodio de hipotension en trauma cerrado de abd.3. Lesiones intraabdominakes asociadas a trauma

cerrado.

ATLS 8° Edicion pag 132


Las lesiones uretrales generalmente están presente en fracturas de pelvis anterior.

Se dividen en dos grupos:1.Posteriores: Disrrupcion por encima del diafragma urogenital, por lo general en paciente con multiples traumas y fractura pelvica2.Anteriores: : Disrrupcion por debajo del diafragma urogenital, resulta de un impacto a horcajadas.

ATLS 8° Edicion pag 132


SÍNTOMAS. Dolor lumbar o abdominal, secundario a las lesiones óseas, renales y abdominales.

Hematuria macro/microscópica: es el signo más frecuente (60-100% de las series) en los pacientes con traumatismo renal, pero puede estar ausente en el 40% de las lesiones renales, incluso en las graves; el 25% de las lesiones del pedículo renal y la vía urinaria no la presentan. Objetivar su presencia (microhematuria) es fundamental, ya que si existe, será necesario la realización de estudios radiológicos del aparato urinario. Hay que tener en cuenta que aunque la hematuria no guarda relación directa con la gravedad del traumatismo renal. La microhematuria para algunos autores es más frecuente en las contusiones renales que en laceraciones y estallidos renales.

EL EXAMEN FÍSICO DEBE SER COMPLETO, EN CONTEXTO DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO, POR SISTEMAS, ORDENADO Y MINUCIOSO.


Sabiston 18° edicion pag 2262

Urologia gral Smith

Clasificación

Las indicaciones para la exploración renal después de un trauma se pueden separar en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas incluyen evidencia de sangrado renal persistente, ampliando hematoma perirrenal y hematoma perirrenal pulsátil. Indicaciones relativas incluyen extravasación urinaria, el tejido no viable, retraso en el diagnóstico de la lesión arterial, lesión arterial segmentaria, y puesta en escena incompleta.

Cuándo está indicada la exploración quirúrgica de trauma renal, se recomienda utilizar un abordaje transabdominal y la exploración temprana del hilio renal y vascular antes de explorar el retroperitoneo.Realizar control vascular temprano antes de explorar el riñón lesionado, que a menudo tiene un gran hematoma retroperitoneal asociada.El sangrado renal es una causa importante de la nefrectomía en el paciente traumatismo renal. El control vascular precoz ha demostrado que disminuye la tasa de la nefrectomía del 56% al 18%.

Nefrectomía se indica en el paciente inestable que tiene un riñón contralateral normal. Controlar el sangrado, la corrección de las alteraciones metabólicas y de coagulación, y la planificación de la cirugía correctiva en 24 horas cuando se estabiliza el paciente ofrece una buena opción para la reparación reconstructiva renal retardada. Nefrectomía inmediata está indicada cuando la vida del paciente se vea amenazada como consecuencia de una hemorragia incontrolada grave y cuando la cirugía reconstructiva no puede ser técnicamente factible.

Las lesiones ureterales

Las lesiones ureterales en la unión pieloureteral (UPU) la interrupción después de un traumatismo cerrado es poco frecuente y se puede pasar desapersibida porque los pacientes a menudo no presentan hematuria. El diagnóstico de la UPJ interrupción se realiza por un alto índice de sospecha en casos de lesiones de alto desaceleración. Imágenes tardias de TAC con contraste, que visualizan el material de contraste excretado en el sistema colector renal y el uréter proximal y son el mejor modo de evaluar la integridad UPJ.

Las lesiones ureterales

Cuando las imágenes con contraste tardias no son posibles debido a la inestabilidad hemodinámica, debe practicarse una pielografia intraoperatoria –una toma-(material de contraste 2 mg / kg IV se le dan 10 minutos antes de placa simple de abdominal) pielografía IV se recomienda en pacientes con hipotensión o antecedentes desaceleración significativa, a pesar de la ausencia de hematuria macroscópica. Palpación intraoperatoria de la UPJ por lo general no es lo suficientemente sensible para evaluar cualquier interrupción UPJ.

Las lesiones de la vejiga

Lesiones de la vejiga están asociados con 6% a 10% de todas las fracturas de pelvis. En presencia de una lesión de la vejiga, la mayoría de los pacientes (83% -100%) sufren de otras fracturas de pelvis.

Las lesiones vesicales se pueden clasificar en dos tipos: extraperitoneales e intraperitoneal. Rupturas extraperitoneales se cree que son el resultado de la laceración directa, por lo general por espículas de hueso de la pelvis fracturados. Rotura vesical extraperitoneal puede más comúnmente tratarse de forma conservadora con drenaje del catéter que lleva a la curación espontánea de la lesión de la vejiga.


Sin embargo, algunos autores han enumerado varias contraindicaciones para tal tratamiento conservador: 1.Fragmento de hueso que se proyecta en la vejiga.2.Fractura pélvica abierta3.Perforación rectal4.Otra indicación relativa es cuando se asocia a lesiones abdominales o pélvicas que ameritan reparación quirúrgica.

En estas circunstancias, la reparación quirúrgica de la lesión de la vejiga puede reducir potencialmente el riesgo de fístula vesicocutáneo.


Cistografía retrógrada es la técnica de imagen utilizada tradicionalmente para el diagnostico de la ruptura de la vejiga.La TC también se puede utilizar para el diagnóstico de la lesión de la vejiga. El método preferido para evaluar el daño de la vejiga es por llenado retrógrado de la vejiga con 300 a 400 ml de medio de contraste (o hasta que el paciente experimenta molestias) a través de un catéter de Foley, la obtención de imágenes durante las fases tanto llenado y drenado del estudio.

Las lesiones uretrales

Las lesiones uretrales se asocian con el 4% y el 14% de todas las fracturas de pelvis y son más comunes en los casos de lesiones pélvicas bilaterales. El diagnóstico de lesión uretral se realiza por un alto índice de sospecha de la presencia de sangre en el meato uretral, incapacidad para orinar, o una vejiga llena palpable en la exploración abdominal. Cuando la sangre está presente en el meato, ayudas uretrografía retrógrada en el diagnóstico de lesión uretral. En la presencia de lesión uretral de menor importancia, un catéter puede ser colocado por un urólogo experimentado con o sin la ayuda de un cistoscopio.


Para el tratamiento de las lesiones de uretra posterior, realineación endoscópica precoz es la opcion terapeutica mas aceptada como tratamiento inicial. La realineacion de la utra dañada con un catéter de Foley como stent puede lograr la curación completa de la lesión de la uretra. Si la realineación de la uretra dañada no se puede lograr, a continuación, la cateterización suprapúbica, seguido por reparacion endoscopica o la reparación quirúrgica abierta, se lleva a cabo.


En contraste a las lesiones uretrales posteriores, que a menudo se asocian con lesiones de la pelvis, las lesiones uretrales anteriores a menudo suelen ser aisladas y se asocian na una caida a horcajadas. La uretra bulbar es típicamente el sitio de la lesión. La mejor modalidad de tratamiento inicial de las lesiones uretrales anterior no está bien definido; Sin embargo, la mayoría estan de acuerdo en que la realineación primaria con un catéter de Foley es el mejor tratamiento inicial. En los casos de lesiones de uretra anterior grave, un catéter suprapúbico puede ser requerido, seguido de la reparación quirúrgica abierta retardada.

Lesiones genitales externo

La causa más común de amputación del pene es la auto-mutilación genital. Si el pene amputado está disponible, el reacoplamiento del pene se recomienda en la mayoría casos; La consulta psiquiátrica siempre es necesaria para evaluar el riesgo de una nueva auto-mutilación.


La "fractura" de pene o rotura de los cuerpos cavernosos a partir de un trauma en el pene erecto más comúnmente se produce al golpear la sínfisis del pubis o el periné durante la relación sexual. Presentación de fractura de pene incluye un trauma en el pene erecto, seguido por un sonido "crujiente", el dolor y la detumescencia inmediata. Fracturas de pene se asocian con lesiones uretrales en 38% de los casos. Por lo tanto, la uretrografía se realiza en los presuntos casos cuando el paciente tiene sangre en el meato, hematuria macroscópica, o incapacidad para orinar. Se recomienda la reparación inmediata de la lesión del pene porque hay menor riesgo de deformidad del pene, una recuperación más rápida y menor morbilidad.


El riesgo de ruptura testicular después de un traumatismo directo en el escroto es superior al 50%. Las causas más comunes son las agresiones, lesiones deportivas y accidentes automovilísticos. Se recomienda la exploración y la reparación de hematocele significativa, hematoma intratesticular, o ruptura de la túnica albugínea quirúrgica.

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