Traumatismo Abdominal1. Definir patologa: Se entiende por traumatismo abdominal la accin de cualquier noxa externa, no infecciosa, que a travs de la piel o desde la luz intestinal provoca un dao en cualquier tejido, rgano o aparato de la regin. Michans, 2002Tambin se define como la lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin.2. Describa la epidemiologa del traumatismo abdominal

El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. Su importancia radica en que casi el 90% requiere internacin y la mitad (50%) sern sometidos a laparoscopia exploradora. Michans, 2002.Las muertes por lesiones viscerales forman el segundo pico de la curva de mortalidad por trauma, durante la llamada hora dorada del traumatizado; es decir, son pacientes que a menudo llegan vivos a los servicios de emergencia y sus posibilidades de sobrevivir son elevadas cuando se los somete a una sistemtica apropiada de diagnostico y tratamiento. Michans, 2002OJO: los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.

3. Analizar la etiopatologa del traumatismo abdominal

Segn su etiologa se los puede dividir en:a. Traumatismo cerrado: en su mayora producidos por accidentes de trnsito vehicular (automviles, motocicletas, arrollamiento de peatones, etc), cadas o golpes con objetos contundentes, aplastamientos y explosiones.

La principal causa de traumatismos cerrados son los accidentes de trnsito. Michans, 2002.b. Traumatismo abierto o penetrante, que a su vez se divide en: Por arma de fuego

Por arma blanca

Otros: endoluminales del tubo digestivo (frecuente iatrognicas durante exmenes endoscpicos), estallidos y desgarros. Michans, 2002Las principales causas de traumatismo abierto son arma de fuego (80 - 90%), seguido de arma blanca (20 - 30%). Michans, 2002Segn su fisiopatologa:

a. Los traumatismos cerrados suelen responder a:

Impacto directo: transmisin de energa cintica a los rganos adyacentes

Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente, los rganos intraabdominales animados aun por la energa cintica tienden a continuar en movimiento producindose una sacudida, especialmente en los puntos de anclaje (vasos y mesenterio) que sufren desgarros parciales o totales.

Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.Las vsceras solidas son las ms vulnerables puesto que absorben la mayor cantidad de energa debida a este tipo de fuerzas, por lo cual el hgado, el bazo y el rin, en este orden, resultan los rganos ms frecuentemente comprometidos.

De manera simplificada, otra literatura lo refiere como:

Compresin: disrupcin tisular por aplastamiento Desgarramiento: movimientos de aceleracin y desaceleracin

Hiperpresin: incremento de presin en rganos huecos

De todos modos revisen los libros, en especial Michans, 2002.

b. Los traumatismos abiertos en cambio, la posibilidad de lesin de un rgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal, ya que al penetrar un cuerpo extrao, las vsceras ms grandes sern las ms frecuentemente lesionadas. El intestino delgado, hgado, el estomago y el colon son en orden decreciente las ms afectadas. Michans, 2002Las heridas de armas blancas y armas de fuego (< 600 m/seg) causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona perilesional, afectando a rganos adyacentes entre s, siguiendo la trayectoria del objeto que penetra. Por otro lado, las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg), transfieren gran energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal, y adems causan lesiones adicionales a su desviacin y fragmentacin. Michans, 20024. Explicar las consecuencias del traumatismo abdominal Por lesin de algn vaso principal: como vena cava, vena porta o alguna de sus ramas, como tambin arterias aorta o mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como hgado, bazo o rin, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularizacin de un asa intestinal por contusin de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardamente como necrosis puntiforme parietal y contaminacin peritoneal con sepsis grave.5. Especificar las caractersticas propias del traumatismo abdominal de acuerdo a la edad

*Anuario epidemiolgico 2005 extrado de la presentacin del Doctor Oswaldo Prez

Mortalidad de 1 a 4 aos: 1 Causa: Accidentes, 10 Causa: Suicidio-HomicidioMortalidad de 5 a 14 aos: 1 Causa: Accidentes, 4 Causa: Suicidio-HomicidioMortalidad de 15 a 24 aos: 1 Causa: Suicidio-Homicidio, 2 Causa: AccidentesMortalidad de 25 a 44 aos: 1 Causa: Suicidio-Homicidio, 2 Causa: AccidentesMortalidad de 45 a 64 aos: 5 Causa: Accidentes y 7 Causa: Suicidio-Homicidio6. Definir y reconocer en el material audiovisual, los diferentes tipos de traumatismo abdominal

Abdominal (54%)

80 %

Torax

Extremidades

Craneoencefalico

20 %

Cuello

Raquimedular

Lesiones asociadas (17 %)

7. Definir traumatismo abdominal cerrado:

Contusin en la pared abdominal que origina compresin o lesin por aplastamiento a las vsceras abdominales.Tambin se puede definir como una lesin dentro de la cavidad abdominal sin que exista una comunicacin con el medio externo.

8. Explicar traumatismo abdominal cerrado simple y complicado

Traumatismo abdominal cerrado simple:

Sin lesiones intraabdominales Traumatismo abdominal cerrado complicado:

*Lesiones de vsceras huecas

*Lesiones de vsceras macizas

9. Describir el cuadro clnico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de vscera huecaEl cuadro clnico es similar a leo paralitico.

El dolor abdominal es el sntoma cardinal Suele haber vmito, secundario al de dolor Distensin abdominal, flatulencia y constipacin. Fiebre, taquicardia, taquipnea, disminucin de la presin del pulso y oliguria son signos de hipovolemia y sepsis.

Descenso de la presin sangunea Hematomas, equimosis en la inspeccin El dolor intenso a la palpacin Sensibilidad de rebote en el rea de inflamacin Rigidez en caso de peritonitis generalizada Si se ha acumulado aire libre, es factible que no haya matidez heptica a la percusin, es decir, hay timpanismo. El dolor se agrava con cualquier movimiento, incluidos los estornudos y la tos No hay ruidos intestinales en caso de leon adinmico por inflamacin Hallazgos Radiolgicos: Las placas torcicas detectan aire libre por debajo del diafragma (Neumoperitoneo).10. Describir el cuadro clnico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de vscera maciza

El cuadro clnico es similar al de shock hipovolemico. Ansiedad o agitacin

Piel fra y pegajosa, en especial en extremidades, por falta de perfusin. Confusin y fatiga por falta de oxigeno.

Disminucin o ausencia de gasto urinario Debilidad general

Palidez cutnea y vasoconstriccin. Respiracin rpida por estimulacin del sistema nervioso y simptico y acidosis. Sed y boca seca por falta de lquidos. Pulso dbil y rpido (filiforme) Sudoracin.

Prdida del conocimiento Mirada distrada

*Revisar parmetros para clasificar los estados de shock hipovolemico11. Explicar la conducta ante un paciente con traumatismo abdominal cerradoEvaluacin primaria:

A (va area con control de la columna cervical).

B (respiracin y oxigenacin).

C (circulacin y control de la hemorragia externa).

D (deterioro neurolgico).

E (exposicin completa).

Evaluacin secundaria:

Examen fsico (inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin).

Evaluacin de estabilidad plvica. Genitales, tacto rectal y vaginal.

* Evaluacin primaria y secundaria explicada con mayor detalle en el objetivo n 23

a. Hemodinmicamente inestable: Imposibilidad de mantener una TA sistlica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en nios:

- Si el paciente presenta signos abdominales patolgicos (distensin abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografa simple), entonces la indicacin de laparotoma debe ser inmediata.

- Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoenceflico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad, traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rpido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patologa abdominal, fundamentalmente lquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes:

- Ecografa abdominal.

- Lavado peritoneal diagnstico (LPD).- Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.

b. Hemodinmicamente estable: Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:- Las vsceras macizas se lesionan con ms frecuencia que las huecas.

- El paciente est estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable.

Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo adems la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:

- Ecografa abdominal: si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extra abdominales, debe quedar en observacin, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografa en 6 a 12 horas de ser dado de alta.

-TAC: es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo despus del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes que son manejados de forma conservadora.

Segn el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisin:Si no hay lesiones: observacin.

Si hay lesiones:

- Lesin de rgano slido III: laparotoma.

- Lesin de rgano slido I-II: observacin.

- Lesin de vscera hueca: laparotoma.

12. Describir las tcnicas de paracentesis

Una paracentesis abdominal implica la puncin quirrgica de la cavidad abdominal con una aguja y la colocacin de un catter para la extraccin del exceso de lquido. El procedimiento puede ser un elemento de diagnstico* al ayudar a identificar la causa de la ascitis o puede emplearse como medida teraputica* en caso de que se pueda extraer una gran cantidad de lquido para disminuir la molestia y mejorar la respiracin.*Paracentesis como medida teraputica:

Procedimiento: con el paciente en decbito supino se procede localizar y marcar la zona de la puncin; normalmente en fosa iliaca izquierda, en la lnea imaginaria que une ombligo y espina ilaca antero superior izquierda, a nivel de la zona de unin del 1/3 externo con los 2/3 internos. Se realiza una desinfeccin completa y se coloca un campo estril.

Antes de realizar la puncin es aconsejable comprobar que el sistema de vaco funciona con normalidad y que los receptales estn montados adecuadamente.

Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la cnula perpendicularmente a la pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera puncin con aguja IM, para posteriormente retirar e introducir la cnula.

En el caso de que sea la primera paracentesis evacuadora y sobre todo si es a un paciente desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar las determinaciones analticas que se han especificado en la parecentesis diagnstica.Una vez comprobado que sale el lquido sin dificultad se procede a fijar la cnula con un apsito de gasas y se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de receptales y estos al sistema de vaco con una presin de 40 mm.Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia decbito lateral izquierdo, posicin en la que permanecer durante toda la paracentesis.La finalidad de la paracentesis es extraer la mxima cantidad de lquido en cada sesin, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida del lquido. Cuando se comprueba que ya no sale ms lquido, se extrae la cnula, se desinfecta nuevamente el punto de puncin, se retira el campo y se coloca un apsito estril. Despus es aconsejable colocar al paciente en decbito supino lateral derecho durante aproximadamente 1 hora.Durante toda la paracentesis, hay que vigilar TA y FC, as como el estado del paciente. Es aconsejable controlar la cantidad total de lquido extrado.

13. Describir la tcnica de lavado peritoneal

El mtodo consiste en la introduccin de un catter por una pequea incisin mediana infraumbilical (2 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical) con anestsico local, o mediante un trocar por puncin, dentro de la cavidad peritoneal. Se realiza la aspiracin del contenido, si lo hubiere (sangre, bilis, etc..); de lo contrario, se instilan de 500 a 1.000 ml de solucin fisiolgica o Ringer-lactato, se la deja por unos minutos y se procede a la recoleccin del liquido por efecto sifn, mediante el descenso del mismo frasco por debajo del nivel del abdomen. Michans, 2002Indicaciones: Cuando el examen abdominal es equivoco por presencia de lesiones de vecindad, como fracturas costales bajas, plvicas o de las vertebras lumbares, que pueden producir dolor y contracturas de dificultosa interpretacin.

Cuando el examen fsico no es confiable, por ejemplo, en pacientes inconscientes por un traumatismo craneoenceflico, drogados, intoxicados, alcoholizados o con lesiones medulares altas que enmascaran cualquier signo abdominal. Cuando el examen semiolgico es impracticable; por ejemplo, en pacientes que habiendo sido insuficientemente evaluados, son intervenidos bajo anestesia por lesiones en otras localizaciones o sometidos a otros estudios diagnosticos y presentan hipotensin o signos de hipovolemia no expicables por las patologas diagnosticadas hasta el momento.Contraindicaciones: La contraindicacin absoluta en primer lugar es inestabilidad hemodinmica y en segundo lugar que ya exista una indicacin de laparotoma. Las contraindicaciones relativas son una laparotoma previa por adherencias intracavitarias dificulten la difusin del lquido, las coagulopatias, la obesidad mrbida, la cirrosis descompensada y el embarazado avanzado.14. Explicar los criterios de positividad en lavado peritoneal diagnostico

Son criterios de positividad: Aspiracin de mas 5ml de sangre u otro fluido, como orina, bilis o liquido entrico.

Salida de lquido por un tubo previamente colocado en el paciente, como una sonda vesical, que significara un estallido intraperitoneal de la vejiga.

En caso de dudas sobre la positividad del estudio, se enva una muestra de lquido recogido al laboratorio. Tienen valor positivo hallazgo de ms de 100.000 glbulos rojos o 500 glbulos blancos por mm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares o bacterias, o cifras de amilasa superiores a 175 UL. Michans, 200215. Analizar otros procedimientos tcnicos para los diagnosticos de traumatismo abdominal: radiografas, ecosonogramas, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, laparoscopia, etc

Ecografa: mtodo diagnostico de gran difusin actual. Tiene 95% de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal, es de rpida implementacin, no invasivo, de bajo costo, de fcil repeticin para el seguimiento del paciente y no requiere traslado. Si bien realizar diagnostico de lesin en algunos traumatismos de vsceras solidas, durante el manejo inicial del paciente solo se le requiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de liquido.El ecofast consiste en la utilizacin de la ecografa para la bsqueda de sangre dentro de la cavidad abdominal y el saco pericardio en un paciente con politraumatismo. Es 100% sensible a sangre pero no especifico. Se evalan 3 puntos claves: esplnico, heptico e hipogstrico. Tomografa axial computarizada (TAC): es un excelente mtodo diagnostico, con una sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con un alta especificad de la lesin. Su gran ventaja es que permite la evaluacin simultanea de varias vsceras y puede identificar el sitio de la lesin, sobre todo en rganos slidos. Adems, es el mtodo de eleccin para ver el pncreas y el retroperitoneo, si se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre funcionalidad renal y sobre el estado del rbol vascular. Su interpretacin es menos dependiente del operador que la ecografa. Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operativos de lesiones de vsceras solidas sin compromiso hemodinamico. Se aplica a pacientes hemodinamicamente estables y bajo un continuo control aun en la sala de rayos. Su costo es elevado. Rx simple de abdomen: el traumatismo abdominal forma parte del examen secundario, por lo cual se supone que el paciente cuenta con la triada radiolgica de rigor (radiografa de la columna cervical de perfil, de trax de frente y de pelvis de frente). Por esta razn, la radiografa simple del abdomen se indica recin en esta etapa, ya que la mayora de los datos que brinda ya pudieron ser demostrados, al menos parcialmente, por las placas de torax y pelvis.

Los signos que se pueden encontrar estn referidos con mayor frecuencia a lesiones de partes seas que hacen sospechar compromiso visceral concomitante. Las fracturas de ltimas costillas deben llevar a pensar en probables traumatismos hepticos o esplnico, segn su derecha o izquierda respectivamente. La presencia de aire en cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesin de vscera hueca, y la observacin de aire retroperitoneal demarcando el borde del musculo psoas o una burbuja suspendida a la altura lumbar pueden ser las nicas manifestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon. Arteriografa: Su uso es limitado a la deteccin de lesiones del rbol vascular.

Endoscopia: nicamente tiene valor en lesiones gastroduodenales, sin indicacin de laparotoma. Videolaparoscopia diagnostica: permite la exploracin y visin directa del abdomen por un monitor, mediante la introduccin de una cmara de video.

Presenta buena sensibilidad para el diagnostico de lesiones hepticas, gstricas, colonicas, diafragmticas y renales, as como para certificar el compromiso peritoneal en las heridas penetrantes. No es til para intestino delgado y esplnicas y tienden a subestimar el volumen del hemoperitoneo. Requiere estabilidad hemodinmica del paciente y la realizacin de un neumoperitoneo con dixido de carbono bajo anestesia general.

16. Describir la variacin del nio con traumatismo abdominal cerradoIgual a traumatismo abdominal cerrado17. Explicar la conducta ante una paciente embarazada con un tratamiento cerrado de abdomen

Igual a traumatismo abdominal cerrado18. Enumerar la valoracin del anciano con traumatismo abdominal cerrado

Igual a traumatismo abdominal cerrado

Con respecto a los objetivos 16, 17 y 18 ninguna literatura refiere algo relacionado; sin embargo, no hay muchas variaciones en cuanto a la conducta del mdico ante un traumatismo abdominal cerrado.19. Definir traumatismo abdominal abierto

Agresin de la solucin de continuidad de la cavidad abdominal que permite la comunicacin con el medio externo.20. Definir traumatismo abdominal penetrante simple y complicado:El traumatismo abdominal penetrante simple es cuando hay una lesin penetrante en la cavidad abdominal sin que exista lesin de ningn rgano.

El traumatismo abdominal penetrante complicado es cuando hay una lesin penetrante de la cavidad abdominal con lesin de rganos internos.

21. Mencione la conducta ante un paciente con traumatismo abdominal abiertoEvaluacin primaria:

A (va area con control de la columna cervical).

B (respiracin y oxigenacin).

C (circulacin y control de la hemorragia externa).

D (deterioro neurolgico).

E (exposicin completa).

Evaluacin secundaria:

Examen fsico (inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin).

Exploracin local por heridas de arma blanca.

Evaluacin de heridas penetrantes (trayectos y posibles lesiones).*Evaluacin primaria y secundaria explicada con mayor detalle en el objetivo n 23

a. Arma blanca:- Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser

sometido a una laparotoma urgente.

- Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la primera maniobra que se debe realizar es la exploracin del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no. Esta exploracin debe ser realizada por un cirujano experimentado. Bajo condiciones estriles, se infiltra con anestsico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a travs de las capas de la pared.- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado en observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber recibir vacuna antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado.- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc... Si el paciente est estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a una ciruga urgente en el momento en que exista una mnima sospecha clnica, radiolgica o analtica.b. Arma de fuego:

Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.

Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.

22. Exponer los tratamientos adecuados de las lesiones ms comunes ocurridas en el traumatismo abdominal

NPI23. Analizar los elementos pronsticos del traumatismo abdominal de acuerdo a la atencin medica pre-hospitalaria, atencin medica hospitalaria y rehabilitacinEl manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe seguir las mismas prioridades descritas para cualquier politraumatizado. Esto significa que inicialmente se ha de completar el examen primario siguiendo el orden:

A (va area con control de la columna cervical)

B (respiracin y oxigenacin)C (circulacin y control de la hemorragia externa)

D (deterioro neurolgico)

E (exposicin completa)

Recurdese que la evaluacin del abdomen se lleva a cabo durante el denominado examen secundario, que se efecta en el paciente presuntamente estabilizado y que ha sido sometido a las maniobras de resucitacin, si es que estas fueron necesarias.

Anamnesis: destinada a recabar la mayor cantidad de datos referidos a las circunstancias y el entorno del accidente, a fin de poder inferir las posibilidades de daos y la magnitud de estos. Si el paciente se encuentra consciente, es la persona ms adecuada para poder contestar las preguntas. De no estarlo, el personal que actu en el lugar, policas, bomberos, enfermeros o testigos, podr brindar una informacin muy valiosa. *En traumatismo cerrados, frecuentemente por accidentes vehiculares, deben averiguarse las caractersticas del choque, direccin del impacto, velocidad aproximada, posicin dentro del vehiculo, si fue o no eyectado del habitculo, uso o no del cinturn de seguridad, tipo de cinturn, uso de casco, tiempo transcurrido desde el accidente, presencia de otras victimas fatales, etc.*En traumatismo penetrantes, el tipo de amor, tamao de la hoja si era cuchillo, cantidad de pualadas. En caso de armas de fuego, calibre de esta, distancia del disparo, cantidad y direccin de los impactos, cantidad y direccin de los impactos, cantidad de sangre en el lugar.

Todos estos datos ayudaran a tener una idea aproximada de la gravedad potencial de las lesiones, asi como sospechar otras posibilidades dadas a las circunstancias.

Examen fsico:

- Inspeccin: el paciente debe ser desvestido completamente y se debe identificar. Anotar todo tipo de escoraciones, laceraciones, contusiones y orificios penetrantes. Examinar la columna vertebral con la observacin del dorso. La regin perineal se observa infrecuentemente. La regin toracoabdominal merece una atencin especial por la posibilidad de compromiso de ambas cavidades.- Palpacin: dolor visceral temprano y mal localizado. Contractura muscular voluntaria y signos de irritacin peritoneal son claros ndices de lesiones viscerales y hemorragias.- Percusin: zonas de matidez corresponden a hematomas. La presencia de timpanismo heptico, por aire libre intraperitoneal, suele ser un signo tardio e infrecuente.- Auscultacin: presencia o ausencia de ruidos hidroareos.

*Tacto rectal: ausencia de tonismo rectal es un signo indirecto a una lesin medular. Disrupcin de las paredes rectales por inscrutamiento de fragmentos oseos, proyectiles o cuerpos extraos. Asimismo, pueden parparse fracturas oseas plvicas y puede hallarse sangre, lo cual indica una disrupcin del tracto digestivo.*Tacto vaginal: igual fundamento.Intubacin: Sonda nasogstrica: tiene como objeto descomprimir el estomago a fin de posibilitar y facilitar el examen fsico y evitar la aspiracin de un vomito, sobre todo en pacientes conscientes o que sern anestesiados. Tambin investigar el contenido gstrico (alcohol, sustancias ingeridas o sangre). La nica contraindicacin es traumatismo en la base del crneo, en este caso, se introduce una sonda orogstrica. Cateter urinario: sonda tipo Foley tiene como objetivo evacuar la vejiga y apreciar las caractersticas de la orina. La contraindicacin es lesin uretral.Bibliografa complementaria:http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/2.Tecnicas%20de%20Urgencias/PARACENTESIS.pdfhttp://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/trauabd.pdfhttp://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdfMichans, 2002