TRAUMA ABDOMINAL

FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177

Curso: Cirugía I Docente: Dr. Oscar Velásquez de Velasco

Situación Anatómica del

Abdomen

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2 Camper - scarpa

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Traumatismo

Alteración celular causada por un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la cantidad de energía intercambiada.

Traumatismo Cerrado

◦ Impacto que deforma las estructuras creando fuerzas de compresión, elongación, que pueden producir daño visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de los órganos.

Traumatismo Abierto

◦ PAF: Efecto Cavitacional ◦ Herida punzocortante: probab. Injuria visceral baja.

Según la solución de continuidad de la piel:

Trauma Cerrado (Contusión)

• Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de peatones) Caída de alturas Asaltos con armas “contundentes” Explosiones

•Bazo (40% – 55%) • Hígado (35 % - 45%) • Intestino delgado (5% - 10%) •hematoma retroperitoneal 15%

Trauma Abierto

Daño de laceración - corte

•X arma blanca • Hígado (40%) • Intestino delgado (30 %) • Diafragma (20%) • Colon (15%)

PAF de “baja velocidad” (< 600 m/seg)

PAF de “alta velocidad” (>600 m/seg)

Daño por laceración o corte. Daño por desviación,

fragmentación y “efecto

cavitacional”. •Ceden poca energía. •Daño se localiza en la zona perilesional, afectando órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria del objeto que penetra.

Gran transferencia de energía cinética a las vísceras abdominales

•Las heridas de alta velocidad • Intestino delgado (50 %) • Colon (40%) • Hígado (30%) • Estructuras vasculares abdominales (25%)

ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA • Los principios de atención del paciente traumatizado en la escena incluyen:

a) Inmovilizar objetos empalados, b) control de la vía respiratoria, c) protección de la columna, d) estabilización de las fracturas y e) transporte.

La calificación de trauma RTS (Revised Trauma Score), que requiere el registro de la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la escala del coma de Glasgow

Arroja valores de 0 a 7.84. Los valores superiores se relacionan con mejores pronósticos.

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“ABC del trauma”

MANEJO INICIAL TRAUMA ABDOMINAL

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

Paciente agónico

no presenta esfuerzo ventilatorio, no tiene pulso femoral y no responde a la estimulación externa.

• El manejo en estos casos incluye:

• a. Asegurar y mantener la vía aérea

• b. Verificar que el problema no sea de origen ventilatorio, y si lo es, tratarlo.

• c. Cirugía inmediata para laparotomía o toracotomía de resucitación, más laparotomía según el caso.

Evaluación primaria

Paciente estable.

Realiza una historia clínica detallada, un examen cuidadoso y estudios diagnósticos para determinar si existe o no indicación para realizar una intervención quirúrgica.

Se debe realizar la intervención quirúrgica cuando:

• Inestabilidad hemodinámica: hipotensión que no responde a la administración de solución electrolítica hemorragia intraabdominal

• Signos de irritación peritoneal: defensa, dolor y rebote

• Evisceración

• Hematemesis o enterorragia

• Herida transabdominal por arma de fuego

Paciente inestable

•Pulso elevado por encima de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria por encima de 32 o por debajo de 12, Tensión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg.

“En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de la hipotensión ”

Paciente politraumatizado Shock

acidosis, hipotermia y coagulopatía

INTUBACIONES

Sonda NG

Sonda vesical

Evaluación Secundaria

Consiste en la evaluación sistemática, buscando lesiones o manifestaciones que permitan sospecharlas. El resultado de este proceso es la decisión de realizar exámenes o cirugía. Realizar anamnesis, dirigida a obtener la información pertinente para el manejo del trauma

Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar:

- Historia clínica completa,

- Examen físico exhaustivo,

- Laboratorios adecuados y,

- Estudios imagenológicos pertinentes.

- Tiempo transcurrido desde la lesión

-Tipo de arma (cuchillo, pistola,….

- Distancia del asaltante

- Numero de heridas o impactos

- Cantidad de hemorragia externa

Trauma Abierto

- Velocidad del vehiculo

- Tipo de colisión (impacto frontal, lateral, trasero; derrape o vuelco)

- En que parte del vehiculo estaba el paciente

- Uso o no del cinturón de seguridad

- Activación o no del “airbag”

- Altura de la caída

- Distancia al sitio de la explosión

Trauma Cerrado

> riesgo: * Caída de tres metros o más. * Salida o eyección de un vehículo en movimiento,

Choque con otro vehículo a más de 60 Km/h, Accidente en motocicleta.

* Trauma craneoencefálico, Lesión de columna. •Fractura de un hueso mayor, Fractura de costillas.

Trauma cerrado

40% de los pacientes con hemoperitoneo significante no presentan signos peritoneales. El perímetro abdominal o la distensión tampoco son signos confiables. En cambio, la presencia de equímosis en el lugar del cinturón de seguridad es un elemento de mucho mayor significado por cuanto implica que el impacto fue de gran magnitud. La presencia de equímosis periumbilical (signo de Cullen) o en el flanco (signo de Turner), orientan hacia una hemorragia retroperitoneal. Sin embargo, estos dos últimos signos son tardíos. Las fracturas en el hemitórax bajo obligan a sospechar una lesión intraabdominal. Tacto rectal: La próstata alta o no palpable es un signo de ruptura de uretra sangre en el tacto rectal, si bien es un signo muy poco frecuente, en el caso de existir obliga a descartar lesión de víscera hueca

Debe ser meticuloso y sistemático

- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”.

- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas

- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático

- Palpación: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote y determinar útero grávido.

EXAMEN FÍSICO

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- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura)

- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal)

- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)

- Examen glúteo

- Hemoclasificación (paciente inestable) - grupo sanguíneo

- Hemograma básico

- Amilasemia (trauma pancreático)

- Glucemia

- Potasio (rabdomiolisis)

- Creatinina sérica

- Uroanálisis

- Prueba de embarazo (mujeres fértiles)

- Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)

EXÁMENES DE LABORATORIO

- Rx de columna cervical

-Rx de tórax PA: cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma, neumoperitoneo

- Rx de abdomen (acostado, de pie y decúbito lateral): cuerpos extraños radioopacos

- Rx de pelvis

- TAC abdominal contrastado

- Ecografía abdominal y pélvica

- Uretrografía

- Cistografía

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

-Es un procedimiento útil para el diagnostico de hemoperitoneo y lesión de víscera hueca con contaminación entérica. sensibilidad del 98%

Politraumatismo Trauma ultimas costillas. Lesión raquimedular, fractura pelvis

Las contraindicaciones del LPD son:

- Indicación clara de Laparotomía exploradora

-Clínica evidente (irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, neumoperitoneo y lesiones del tubo digestivo por HPAF)

- Heridas del diafragma

- Lesiones del tubo digestivo por HPAF

- Operaciones abdominales previas

- Obesidad mórbida

- Cirrosis avanzada

- Coagulopatia prexistente

- Embarazo (tercer trimestre)

Las complicaciones del LPD son:

- Infección de la herida

- Hematomas

- Desgarro de la fascia

- Hernias incisionales

- Perforación iatrogénica de víscera hueca

- Lesiones vasculares

Procedimiento 1. Evacuar vejiga y estómago. 2. Preparar la piel con soluciones antisépticas. 3. Infiltrar anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica. 4. Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. --Incidir aponeurosis. 6. Incidir el peritoneo sobre dos pinzas 7. Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis 8. Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de solución salina por Kg. PC a través de un equipo de venoclisis conectado al catéter o sonda. 9. Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad. 10. Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón

Lesión de víscera hueca o la glándula pancreática.

Criterios para interpretación del LPD 1. Sangrado activo. - Aspiración de sangre mayor de 10 cc que no

coagula 2. Conteo de glóbulos rojos. mayor de 100.000 /mm3 3. Conteo de glóbulos blancos. mayor de 500/ mm3. La

sensibilidad de la prueba en el período inmediato postrauma es mala

4. Enzimas. Son dos marcadores enzimáticos con valor predictivo:amilasas y las fosfatasas alcalinas

5. bilis, materia fecal, bacterias es considerada positiva e indicativa de cirugía.

Ecografía diagnóstica (Ultrasonido)

FAST: Focus Assesment with Sonography for Trauma US identifica líquido en la cavidad pericárdica, espacio de Morison, receso esplenorrenal y saco de Douglas.

Tomografía axial computadorizada(TAC) • Procedimiento diagnóstico requiere el transporte del paciente a Rx y la

administración oral e intravenosa de contraste.

• Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis.

• Utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía.

DERRAME PERICÁRDICO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Llenado crónico más 3 meses, compresión de estructuras vecinas:

• Disfagia (compresión esófago)

• Tos (compresión bronquio o tráquea)

• Disnea (compresión parénquima pulmonar)

• Singulto (compresión nervio frénico)

• Afonía (compresión nervio laríngeo recurrente)

SECUENCIA DE CONTROL DE DAÑOS

LESIÓN GÁSTRICA

• Traumatismo cerrado (-1%) // Traumatismo penetrante : + frec

• En trauma abierto: shock hipovolemico x sangrado, peritonitis química. Tr cerrado: aumento de presión intraluminal: estallamiento, desgarro, rotura d vasos, hematomas.

• Dx: -Colocación de sonda nasogastrica …. hematemesis

-Evaluación intraoperatoria

• Tx: -Desbridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas con sutura absorbible.

-Resección parcial gástrica.

- Hemigastrectomía prox-distal. Gastrectomía total ----- Gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía (Billroth I y II) ----- Tecn Roux en Y

• Complicaciones: Hemorragia, fístula gástrica, y empiema.

Escala de lesión de Estómago

LESIÓN DEL INTESTINO DELGADO

• Traumatismo penetrante es el más frecuente. //Traumatismos cerrados: Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada --

• Tx: -Control de la hemorragia, Desbridamiento, Cierre primario, Resección, Reanastomosis.

• Complicaciones: Absceso intrabdominal, Sepsis, Fuga anastomotica, Infección de la herida, Fístula enterica, Obstrucción intestinal

Duodeno

Maniobra de Kocher - Catell

Resección duodenal con duodenoyeyunostomía terminoterminal en Y de Roux

Yeyuno – ileón

Evaluar vascularidad mesentérica: US doppler intraoperatorio, inyección fluoresceína … lámpara de wood Luego de cirugía, alta probabilidad de dehiscencia y fistulas… peritonitis

LESIONES ESPLÉNICAS

• El traumatismo cerrado es el más frecuente … Laceración o contusión simple sin rotura cápsulas hasta la fragmentación total del bazo.

• Clínica: Shock Hipovolemico – traumatismos de arcos costales izquierdos

• Tx: - Esplenectomía

- Tratamiento conservador

• Complicaciones:

- Hemorragia, Pancreatitis, Trombositosis transitoria, Absceso intraabdominal

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ESCALAS DE LESIÓN DEL BAZO

LESIONES PANCREATODUODENAL

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LESIONES DEL COLON

• Traumatismo penetrante más frecuente ----Por heridas de arma de fuego y punzantes en abdomen.

• Tx: -Cierre primario –Colostomía –Resección -Anastomosis.

• Complicaciones: Absceso, Fuga anastomotica, Hernia periestomal

Clasificación de Flint Grado 1: lesión única de colon con mínima contaminación, sin estado de choque ni daño de otros órganos. Grado 2: perforación única o múltiple del colon con contaminación moderada, con o sin afectación de otros órganos y sin estado de choque. Grado 3: gran pérdida de la pared colónica, desvascularización considerable, contaminación peritoneal intensa y estado de choque.

Heridas de colon: a) no destructivas, cuando es posible realizar el cierre primario y las resecciones y anastomosis primarias; los grados 1 y 2 de la clasificación de Flint b) destructivas, que incluye grado 3 de la clasificación de Flint; en estas lesiones está indicada la colostomía. Como sucede en las grandes lesiones del colon transverso, con contaminación abdominal notoria, no sólo es preciso efectuar la transversostomía, sino también la fístula mucosa del colon transverso