TRAUMATISME CERVICAL

Elisabeth Fernandez CastroServei Angiologia, Cirurgia Vascular i EndovascularHospital Vall d’Hebron

CAS

• 16 anys, portat SEM per traumatisme cervical amb arma blanca (ganivet llarg)

• Constants vitals:Conscient i orientat, bon estat generalTA 110/60mmHg, FC 80bpm, sat 99% aa, eupneïc

(sense suport)Glasgow 15

CAS• EXPLORACIÓ FÍSICA:

• Polsos carotidis presents. Polsos distals a les 4 extremitats.

• Tumefacció cervical dreta, suggestiu HEMATOMA. Es palpa tràquea centrada.

• 4 ferides incises de 1.5cm SENSE SAGNAT ACTIU a:• 2 a regió cervical posterior dreta• 2 a regió cervical lateral esquerra• 1 a espatlla esquerra a cara posterior (tall)

CAS

POSIBLE LESIÓ VASCULAR

ARTERIAL//VENOS?? LESIONS ASSOCIADES

ORIENTACIÓ DIAGNOSTICA:

HEMATOMA CERVICAL DRETAMB POC COMPROMÍS HEMODINÁMIC I RESPIRATORI

ACTITUT DIAGNÓSTICA:

• IOT preventiva? Assegurar via aèria.

• Rx cervical+VAT? Valorar lesions òssies

• Ecografia cervical? Estudi de parts toves i hematoma

• AngioTC? Valorar estructures vasculars i

osteomusculars.

• Angiografia amb actitud armada? Valorar lesions i

tractar-les.

PROVES COMPLEMENTARIES

• AG: Ht 40%, Hb 13.1 mg/dL, leuc 13.800, resta ok

• RX TÓRAX: normal, no desviació traqueal

• ANGIOTC: PSEUDOANEURISMA VENA

JUGULAR INTERNA DRETA EN 2 NIVELLS: A

TERÇ MIG I A TERÇ PROXIMAL (possible secció parcial

de vena jugular). No lesió arterial i de via aèria. Enfisema subcutani i

intramuscular lleu.

TRACTAMENT: Que fem?

Pacient estable, sense dolor, hematoma estable.

Més proves imatge: angiografia, ecoTSA,…Tractament mèdic, conducta expectant: control

TA i resta constants, immobilització cervical, antibiòtic+VATTractament quirúrgic obert urgentTractament endovascular urgent

Conducta expectant

Ingrés a UCIControl constant vitalsTractament antibiòtic i control feridesImmobilització + compressiu cervicalControl amb nous angioTC per veure evolució.

CONTROLS Pacient estable, reabsorció progressiva de l’hematoma. Tolerància oral. Ht estable.ANGIOTC 2º dia ingrés: Psedoaneurisma venós proximal sense canvis, distal resolt.

QUE FEM?

Seguir amb conducta expectant?Tractament quirúrgic obert?Tractament endovascular?Anticoagulació?Alta?

SEGUIM AMB CONDUCTA EXPECTANT

Alta de UCI a planta de hospitalitzacióPacient hemodinámicament estableFerides amb bon aspecteReabsorció de hematoma, no dolorTolerància oral correctaEs retira immobilització cervicalNou control amb angioTC

SEGUIMENT EVOLUTIUPacient estable, no dolor, no dispnea.DESAPARICIÓ TOTAL HEMATOMA.

PALPACIÓ DE TRHILL A ZONASUPRAESCAPULAR + AUSCULTACIÓ DEBUF

FAV A REGIÓ SUPRAESCAPULAR

NOU ANGIOTC

FAV ENTRE BRANQUES DEL TRONC TIROBICERVICOESPAULAR +PSEUDOANEURISMA VENOS DE JUGULAR INTERNA DRETA

Fístula arteriovenosa

Fístula arteriovenosa

I ARA QUE FEM?

Conducta expectant, valorar evolució amb control imatge?Tancament de FAV

Tractament quirúrgic obert:Lligadura tronc tirocervical+resecció pseudoaneurisme (anastomosis TT jugular, interposició PTFE,…)Lligadura jugularLligadura tronc tirocervicalTrombina

Tractament endovascularStent cobert jugularStent cobert subclaviEmbolització tronc tirocervical (coils, partícules??)

TRACTAMENT ENDOVASCULARZona de clampatge proximal difícil via oberta

(PROBABLE ESTERNOTOMIA)Zona infectada/bruta??Menys agressiva

COL·LOCACIÓ STENT COBERT ATRIUMADVANTA® 16MM A JUGULAR INTERNADRETA AMB COBERTURA DE VENASUBCLAVIA DRETA

TRACTAMENT ENDOVASCULAR

TRACTAMENT ENDOVASCULAR

POSTOPERATORIPacient estable, bona evolució. NO EDEMA ESD.Thrill encara palpable, encara que disminuïtNo anticoagulació/antiagregació

NOU CONTROL ALS 3 DIES POSTOP amb ECO-DOPPLER:

FAV permeable

POSTOPERATORI

I ara que fem?

Conducta expectantReconversió a cirurgia obertaEndovascular: Embolització entrada arterial de FAV

EMBOLITZACIÓ NESTER MICROCOILS COOK® DE TRONC TIROCERVICAL VIA SUBCLAVIA DRETA

EMBOLITZACIÓ

EMBOLITZACIÓ

EMBOLITZACIÓ

EMBOLITZACIÓ

POSTOPERATORI 2

Desaparició de thrill i bufPacient estable sense hematomaPols radial, no edema de ESD

DESAPARICIÓ FAV

POSTOPERATORI 2Control eco-doppler: CORRECTA EXCLUSIÓ FAV

En el cas de ttm quirúrgic obert, quina opció?

Lligadura jugular internaResecció pseudoaneurismes amb reparació jugular amb pedaç o interposició (amb vena??, amb pròtesi??)Injecció de trombina als pseudoaneurismes

A VALORAR//INCONVENIENTS:Possible infecció (ferida bruta??)Risc de trombosis jugularAbordatge

En cas de tractament quirúrgicendovascular: quina opció?

Embolització amb coils dels pseudoaneurismesStent cobert a jugular externa+-anticoagulació?Stent simple+embolització amb coils?Stent cobert a vena subclàvia + lligadura de jugular interna

A VALORAR//INCONVENIENTS:Possible infecció (ferida bruta??)Risc de trombosis jugularAbordatge