trauma nariz y senos

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Y FUNCIONAL ELEMENTAL DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Fernando García Alcántara

Servicio ORL. C. Hospitalario La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real

1. RECUERDO ANATÓMICO

La nariz es una región anatómica especialmente predispuesta a trau-matismos y fracturas debido a su posición prominente y su delicado esqueleto. Su estructura conforma una pirámide de base inferior y vértice superior que la componen un esqueleto osteocargilaginoso y una cober-tura cutáneomucosa y que contiene dos cavidades o fosas nasales sepa-radas por una estructura central, el tabique o septum nasal. En íntima relación con las fosas nasales se encuentran los senos paranasales, que representan expansiones de contenido aéreo en condiciones normales, que rodean a cada una de las cavidades nasales y están delimitados por estructuras óseas tanto de la fosa nasal como del macizo facial.

1.1 Pirámide nasal

La pirámide nasal podemos dividirla en dos partes: un tercio superior óseo y dos terciones inferiores cartilaginosos.

El tercio superior óseo está constituído por los dos huesos propios nasales y las apófisis acendentes del maxilar superior (Fig. 1). Los huesos propios son dos láminas cuadrangulares situadas a ambos lados de la línea media que se articulan lateralmente con la apófisis ascendente del maxilar superior, superior y lateralmente con la apófisis nasal del frontal, medial y cranealmente con la espina nasal del frontal y la lámina perpen-dicular del etmoides, así como con el hueso propio contralateral. El lugar donde habitualmente se producen líneas de fractura es la porción distal de los huesos propios, ya que en esta zona son más finos y frágiles que en la parte proximal (Fig.2). La apófisis ascendente del maxilar superior se articula medialmente con el hueso propio ipsilateral y superiormente con la escotadura nasal del hueso frontal.

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Los dos tercios inferiores de la pirámide nasal constituyen un esque-leto osteocartilaginoso formado por los cartílagos triangulares, cartílagos alares, cartílago septal y cartílagos sesamoideos.

Los cartílagos triangulares o laterales superiores constituyen triángu-los de base medial, la cual se articula en la línea media con las expan-siones laterales del extremo ventral del septo cartilaginoso (Fig.3). En su parte craneal el cartílago triangular se une al septal de forma íntegra, formando una unidad anatómica (unión septolateral). Sin embargo, en su extremo caudal la unión del cartílago triangular al septal es más sutil, formando una pequeña escotadura tapizada por una capa de tejido conectivo, de unos 10 – 15º de angulación y que se conoce con el nom-bre de VÁLVULA NASAL, cuya repercusión en la fisiología nasal es de enorme importancia.

Los cartílagos alares o laterales inferiores son los elementos más importantes de la punta nasal. Se dividen en 3 segmeentos: a) crura medial, que junto con la contralateral constituyen la columela; b) crura lateral; c) dome o bóveda, que une las dos anteriores (Fig. 4).

Los cartílagos sesamoideos son pizas cartilaginosas totalmente inde-pendientes, de escasa relevancia anatomo – funcional, que representan expansiones del tejido conectivo en la zona de transición entre cartílagos triangulares y cartílagos alares.

1.2 Septo nasal

El septo nasal es una estructura vertical que divide la cavidad nasal en dos fosas únicas que se comunican en la parte posterior, a nivel de las coanas. Los elementos fundamentales que componen el septo nasal son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, el hueso premaxilar y el cartílago septal (Fig. 5).

El vómer constituye una lámina ósea en la región posteroinferior del septo que se articula superiormente con la cara inferior del esfenoides y el borde caudal del cartílago cuadrangular. En la zona posterior, su borde libre limita ambas coanas.

La lámina perpendicular del etmoides representa el 1/3 superior del espacio septal óseo y se relaciona anatómicamente de atrás a delante con la lámina cribosa y crista galli, espina nasal del frontal y huesos propios.

El hueso premaxilar, también llamado intermaxilar, se sitúa entre el vómer posteriormente, el cartílago septal cranealmente y el maxilar cau-


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dalmente (Fig. 6). Este hueso emite unas prolongaciones laterales que se continúan ventralmente hacia lo que llamamos espina nasal anterior.

El cartílago septal o cuadrangular es una lámina cartilaginosa que se articula posteroinferiormente con el borde superior del vómer y el hueso premaxilar, mientras que su borde anterosuperior forma parte del dorso nasal.

1.3 Cavidad nasal

Las fosas nasales son dos cavidades separadas por el septum nasal.

El orificio piriforme delimita dos regiones bien diferenciadas en la fosa nasal, una anterior o vestíbulo, que constituye una especie de atrio que atraviesa el aire y representa la parte móvil de la fosa nasal. La segunda porción, más amplia, es la cavidad interna de la fosa nasal, que comprende las cochas o cornetes y los conductos nasales. La porción más posterior de esta cavidad interna está representada por la coana, que separa la cavidad nasal de la nasofaringe.

El límite medial de la fosa nasal lo constituye el septum o tabique nasal.

La pared lateral de la fosa nasal presenta una superficie muy irregular cubierta en su mayor parte por los cornetes. La región superior de esta pared la constituye la pared medial de la órbita, en la que participan estructuralmente la apófisis ascendente del maxilar superior en la región anteriory la pared lateral del etmoides en la región posterior. La zona inferior de la pared lateral la componen la pared medial del seno maxilar en la parte anterior y la cara medial del ala interna de la apófisis pteri-goides posteriormente.

Los cornetes son unas láminas óseas con una cubierta mucosa, con una superficie de concavidad externa, que se insertan a lo largo de la pared lateral. Se componen de una cabeza que se dispone paralela al dorso nasal, un cuerpo, y una cola que termina cerca de las coanas. Generalmente se presentan tres cornetes en cada fosa nasal, cornete inferior, medio y superior, pudiendo faltar el último en casos excepcio-nales. Estos cornetes delimitan junto con la pared lateral de la fosa tres espacios que se denominan meatos (inferior, medio y superior) (Fig. 7). En el meato inferior desemboca el conducto nasolacrimal. El meato medio contiene dos estructuras óseas importantes, la bulla etmoidal (celda etmoidal más anterior), y la apófisis unciforme. Ambas limitan el complejo osteomeatal (Fig. 8), lugar donde drenan el seno maxilar, el


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seno frontal y las celdas etmoidales anteriores. La parte anterosuperior de este complejo osteomeatal es estrecha y se denomina infundíbulo, que suele terminar en un fondo de sco, bien en el seno frontal o bien en las celdas etmoidales del suelo del seno frontal. Por el contrario, el orificio de drenaje del seno maxilar se encuentra en el extremo posteroinferior del complejo osteomeatal, más ancho que el infundíbulo. Esta zona se conoce con el nombre de hiatus semilunaris. Las fontanelas se corres-ponden con defectos óseos en la pared medial del seno maxilar que se producen como consecuencia de una unión incompleta de la apófisis unciforme con los huesos vecinos.

El meato superior es más estrecho que los otros y en él drenan las celdas etmoidales posteiores. El orificio de drenaje del seno esfenoidal se localiza habitualmente por encima del cornete superior, en el ángulo que forma la lámina cribosa con la cara anterior del esfenoides.

El techo de la fosa nasal se divide en una zona anterior limitada por la cara posterior del hueso propio nasal y la espina nasal del frontal, una zona media etmoidal que contiene la lámina cribosa del etmoides, y una zona esfenoidal delimitada por la cara interna del cuerpo del esfenoides (Fig. 9).

El suelo de la fosa nasal, que separa la cavidad nasal de la cavidad oral, es una estructura ósea constituida por la apófisis palatina del maxi-lar superior anteriormente y la lámina horizontal del hueso palatino en la parte posterior.

La fosa nasal está recubierta en toda su extensión por una mucosa que presenta unas características determinadas en cada zona. A grandes rasgos pueden distinguirse dos porciones, una superior u olfatoria, que suele limitarse a las estrechas hendiduras de los surcos olfatorios, y otra inferior o respiratoria. A nivel de los cornetes inferiores, la mucosa con-tiene unos vasos muy desarrollados que forman una especie de tejido eréctil que tiene un papel importante en determinadas patologías de la cavidad nasal (Fig. 10).

1.4 Senos Paranasales (Fig. 11)

La raíz tabicante del cornete medio o lamela basal se corresponde con la zona de inserción de dicho cornete, y constituye el límite de separación entre los senos paranasales anteriores (senos maxilares, senos frontales y celdas etmoidales anteriores) que drenan en el meato medio, y los senos paranasales posteriores (senos esfenoidales y celdas etmoi-dales posteriores) que drenan en el meato superior.


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El Seno Maxilar es el de mayor tamaño y su pared mdial está for-mada or la lámina vertical del hueso palatino, la apófisis unciforme del etmoides, la apófisis maxilar del cornete inferior, y una pequeña por-ción del hueso lacrimal. La pared posteroinferior la integran la porción alveolar del maxilar superior y el hueso palatino. La fosa pterigomaxilar, donde discurren la arteria maxilar interna, el nervio vidiano y el trigémi-no, limita posteriormente con el seno maxilar. El suelo del seno maxilar se relaciona estrechamente con el 2º premolar y el 1º y 2º molares, lo que en condiciones anómalas origina sinusitis secundaria a procesos dentarios. Por último, el techo del seno maxilar limita superiormente con el suelo de la órbita.

Las Celdas Etmoidales se disponen en la fosa nasal a modo de laberinto que de manera esquemática puede entenderse con el símil de una caja de cerillas, que limita superiormente con la fosa craneal anterior (formando el techo del etmoides parte de la base del cráneo), lateral-mente con la pared medial de la órbita, medialmente con la pared lateral de la fosa nasal, e inferiormente con el techo del seno maxilar (Fig. 12). Este laberinto etmoidal está compuesto por una serie de cavidades neu-matizadas de tamaño y número variables que esquemáticamente pueden dividirse en celdas anteriores, que drenan en el meato medio, y celdas posteriores, que drenan en el meato superior. Ocasionalmente el cornete medio aparece invadido por algunas celdas etmoidales dando lugar a la neumatización del mismo, lo que se conoce como concha bullosa.

El Seno Frontal es el que se desarrolla a edad más tardía y su tama-ño y forma es muy variable de unos sujetos a otros, de hecho, existe una asimetría evidente entre ambos senos frontales del mismo sujeto en muchas ocasiones. El seno frontal drena en el meato medio a través del conducto nasofrontal o infundíbulo. La pared posterior del seno frontal se corresponde con el límite anterior de la fosa craneal anterior, y su suelo forma parte del techo de la órbita, discurriendo por él el canal del nervio infraorbitario.

Los Senos Esfenoidales tienen también un tamaño variable y suelen ser asimétricos, yq que el septum que divide el seno derecho del izquier-do se suele localizar en una situación paramedial. Se sitúan en el interior del cuerpo del hueso esfenoides y drenan en el meato superior a través del ostium esfenoidal, que suele localizarse cerca del tabique nasal, por encima de la cola del cornete medio, aproximadamente a 1 cm del límite superior de la coana. La glándula hipofisaria tiene una estrecha relación anatómica con la pared superior del seno esfenoidal. Otras estructuras anatómicas íntimamente relacionadas con el seno esfenoidal son el ner-vio óptico, que discurre por la pared lateral del seno, y la arteria carótida


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interna y seno cavernoso, que discurren por la parte externa de la cara lateral del seno esfenoidal.

1.5. Vascularización sanguínea

El aporte sanguíneo de las fosas nasales procede de la arteria caró-tida, tanto de su rama externa como de la interna. La arteria carótida externa da la rama maxilar interna, que a su vez se divide en la arteria esfenopalatina, la cual supone gran parte del aporte sanguíneo de la fosa nasal. La arteria carótida interna da la arteria oftálmica, de la que proce-den las arterias etmoidal anterior y posterior. Por último, gran parte de la porción anterior del septum se nuetre de una extensa red de pequeñas arteriolas en la que participan varios de los sistemas anteriores, y que se conoce con el nombre de plexo de Kiesselbach.

2. FRACTURAS NASALES

Por ser la estructura más prominente de la cara y por su delicado esqueleto, la nariz está especialmente predispuesta a traumatismos y frac-turas, siendo las fracturas nasales las más frecuentes en la región facial, y globalmente las terceras en incidencia, por detrás de las fracturas de clavícula y las de muñeca.

Gran parte de las fracturas nasales y septales no son diagnosticadas en el momento del traumatimo, pero sin embargo representan una causa importante de obstrucción nasal a posteriori, constituyendo un motivo frecuente de septoplastia y/o rinoplastia diferida.

La mayoría de las fracturas nasales pueden solucionarse de forma satisfactoria con anestesia local y sin necesidad de cirugía abierta, aun-que para ello es necesario una buena anamnesis y exploración previa que permita descartar lesiones severas óseas y/o cartilaginosas. Además, la reducción, tanto abierta como cerrada es mucho más fácial cuando se lleva a cabo dentro de las 2 primeras semanas tras el traumatismo. El resultado funcional y estético empeora cuando se realiza de forma diferida.

La elección de reducción abierta versus cerrada también influye en el resultado, y quizá sea éste el aspecto más importante de este capítulo, por lo que se pretenderá establecer un razonamiento lógico para llevar a cabo esa decisión.


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2.1. Mecanismos fisiopatológicos

Para un manejo adecuado es imprescindible una comprensión del mecanismo fisiopatológico del trauma nasal. Los factores más importan-tes a tener en cuenta son:

a) Elasticidad tisular, lo que estará condicionado fundamentalmen-te por la EDAD del paciente.

b) Intensidad del traumatismo.

c) Dirección de la fuerza golpeante.

d) Naturaleza del objeto traumatizante.

De forma genérica podemos clasificar los traumas nasales en lesio-nes de partes blandas (laceraciones, equimosis, hematomas externos o internos) y lesiones del esqueleto osteocartilaginoso (fracturas, luxaciones, fracturas – luxaciones). Las personas de edad avanzada están más predispuestas a lesiones de partes blandas y fracturas conminutas, mientras que los niños presentan más frecuentemente luxaciones que fracturas y lesiones de partes blandas.

Otro aspecto importante es el medio en que se produce el trauma-tismo. En las áreas urbanas suelen estar en relación con peleas calleje-ras, actividades deportivas y accidentes de tráfico. En ambiente rural se relacionan con accidentes de trabajo (agrícolas – ganaderos), actividades deportivas y de ocio, etc. Generalmente los traumatismos más graves ocurren en accidentes automovilísticos.

En cuanto a la dirección de la fuerza traumatizante podemos consi-derar tres tipos:

1) Fuerzas LATERALES: pueden provocar fracturas con hundi-miento sólo del hueso nasal ipsilateral, y si son más intensas, también del lado contralateral. Si la intensidad es suficiente pueden asociar fracturas del septum nasal, lo cual puede producir una torsión de la pirámide y eventualmente una interposición de fragmentos óseos y/o cartilaginosos que hacen poco posible la reducción con técnicas cerradas.

2) Traumatismos FRONTALES: el rango de severidad abarca desde fracturas leves (margen distal de los huesos propios) hasta fractu-ras severas (hundimiento completo del esqueleto externo) con categorías intermedias en base a la profundidad de hundimiento en el plano frontal (Fig. 13).

3) Fuerzas aplicadas DESDE ABAJO HACIA ARRIBA: Estos traumatismos tienen más posibilidades de provocar fracturas septales y luxaciones, sobre todo luxaciones del cartílago cuadrangular. Es posible


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también la interposición de fragmentos y la disminución de la altura de la pirámide.

2.1. Clasificación de las fracturas nasales

Existen muchas clasificaciones realizadas por varios autores que en resumen tratan de diferenciar la severidad de las fracturas nasales en base fundamentalmente a los criterios mencionados anteriormente. De todas ellas, se present la clasificación de Rodrich por su bajo grado de complejidad. Esta clasificación divide las fracturas nasales en cinco gru-pos diferentes:

• Tipo I: Fractura simple unilateral

• Tipo II: Fractura simple bilateral

• Tipo III: Fractura conminuta

a) Unilateral

b) Bilateral

c) Frontal

• Tipo IV: Fractura comopleja (nasoseptal)

a) Con hematoma septal asociado

b) Con laceraciones nasales

• Tipo V: Fracturas nasoorbitoetmoidales

A nivel práctico en la clínica, lo fundamental es decidir el mejor método de tratamiento para conseguir un buen resultado funcional y estético, y de ello depende fundamentalmente la elección de una técni-ca de reducción abierta versus cerrada, al mismo tiempo que el uso de anestesia local versus anestesia general. Para ello no podemos hacer uso estricto de ninguna clasificación, sino que existen factores dependientes tanto del medio en que nos movamos, como del propio paciente y del tipo de fractura que van a ser determinantes en el manejo, y por lo tanto en el resultado final (Fig. 14).

2.2. Diagnóstico de las fracturas nasales

A) HISTORIA CLÍNICA: una buena anamnesis es fundamental para orientar el diagnóstico de fractura nasal y con ello decidir la actitud sobre el manejo a seguir. Cualquier traumatismo severo sobre la pirámi-


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de nasal debe hacer sospechar una fractura. La combinación de trauma nasal y epistaxis supone una probabilidad alta de fractura. Otros datos que en la historia clínica deben hacer sospechar una fractura nasal son la percepción subjetiva de modificaciones en el aspecto y el comienzo de síntomas de insuficiencia respiratoria nasal, uni o bilateral. Es funda-mental recoger en la historia clínica datos referentes a la intensidad del traumatismo, dirección del mismo y naturaleza del objeto traumatizante.

B) EXPLORACIÓN FÍSICA: es sin duda la parte más importante en el diagnóstico y clave para un manejo apropiad con buen resultado funcio-nal y estético. Una buena exploración física debería ser siempre llevada a cabo NO MÁS ALLÁ DE 48 – 72 HORAS TRAS EL TRAUMA, aunque la experiencia en la práctica clínica demuestra que esto no se cumple en un elevado porcentaje de casos, y ello motivado fundamentalmente por dos razones. En primer lugar, la subestimación frecuente por parte del paciente de la seriedad del traumatismo, lo que le lleva a no buscar aten-ción médica. En segundo lugar, el edema que muchas veces acompaña al traumatismo, lo cual ensombrece las lesiones de la pirámide nasal. Una parte importante en la exploración física es la INSPECCIÓN NASAL tanto externa como interna (RINOSCOPIA), debiendo descartar lacera-ciones, deformidades, desviaciones y contornos anormales (Fig. 15). La inspección interna debe ir siempre precedida de aspiración de coágulos y aplicación de algún método de vasocinstricción nasal. Los signos que deben hacer sospechar la existencia de fractura son: desgarros mucosos (Fig. 16), equuimosis o hematomas. A nivel externo sugieren también la presencia de fractura el edema palpebral, equimosis periorbitaria y hemorragia subconjuntival. En ocasiones puede apreciarse enfisema subcutáneo, la mayoría de las veces provocado por una maniobra de Valsalva por parte del paciente.

La siguiente parte fundamental en la exploración es la PALPACIÓN EXTERNA, con el objeto de identificar hundimientos, movilidad del esqueleto óseo, inestabilidad, crepitaciones y escalones óseos, todo ello altamente sugestivo de fractura. También es importante la PALPACIÓN INTERNA, ya sea manual o instrumental. Nunca hay que olvidar la explo-ración de los cartílagos tanto septales como piramidales, poniendo espe-cial atención a los cartílagos triangulares, la válvula nasal y el cartílago cuadrangular. La punta nasal debe ser presionada hacia atrás para valorar la estabilidad del septum. Otra maniobra útil es la palpación bidigital de la espina maxilar, tratando de desplazarla bilateralmente, de tal forma que cuando esto se consigue se levanta la sospecha de una lesión septal severa.


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Es importante tener en cuenta que todas estas maniobras pueden ser de difícil ejecución, dependiendo del tipo de paciente y también por el edema frecuentemente asociado al trauma y la existencia de dolor aún con un buen método de anestesia local. Todo ello puede llevar a una exploración extremadamente delicada que nos puede encaminar a obte-ner conclusiones erróneas sobre la severidad de la lesión.

C) ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: el empleo de técnicas de imagen está controvertido por varias razones. En primer lugar, las líneas de fractura pueden confundirse con marcas vasculares, líneas de sutura e incluso con fracturas antiguas. Además, la radiología simple no objetiva-rá ninguna alteración hasta en el 47% de pacientes con fractura (Bailey BJ y cols.). Por último, los resultados de varios estudios clínicos no han demostrado beneficio de los estudios radiológicos para el diagnóstico y tratamiento de las fracturas nasales. Por todo ello, la mayoría de los especialistas no justifican el empleo de técnicas radiológicas en base a la elevado relación tiempo – coste / beneficio clínico (Sharp JF y cols.). Sólo en algunas ocasiones la radiología revela detalles de la fractura que orientan en alguna medida el diagnóstico y actitud terapéutica. Cuando se hace uso de ella suelen emplearse proyecciones laterales de partes blandas. También puede emplearse la proyección de Waters para estu-diar el esqueleto óseo septal, el dorso piramidal y las paredes laterales nasales.

D) EXPLORACIÓN GENERAL DEL MACIZO FACIAL: por último, no puede nunca olvidarse una exploración general del macizo facial para descartar lesiones habitualmente asociadas a las fracturas nasales, tales como fracturas dentarias, traumatismos oculares, lesiones del aparato lacrimal, fístulas de líquido cefalorraquídeo. Con respecto a estas últimas hay que tener en cuenta que la sospecha clínica puede ser evidente hasta varios días después del traumatismo. Esta sospecha se fundamenta en la presencia de anosmia y rinorrea unilateral clara posicional, es decir, en relación con los movimientos de cabeza (Fig. 17). La presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo debe hacer sospechar fractura de la base del cráneo, fundamentalmente la lámina cribiforme. El diagnóstico de fístu-la de líquido cefalorraquídeo (LCR) se basa en estudios de laboratorio, de los que el más empleado es la detección de B2 – transferrina en el líquido que sale de la fosa nasal. Estos estudios se complementan con pruebas de imagen (TC – marcadores) para intentar localizar el lugar donde se ha producido la fractura en la base del cráneo. Otros ensa-yos recientes de laboratorio como la detección de glucosa en el líquido (Chan DT y cols.) no han demostrado tanta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de fístula de LCR como la B2 – transferrina.


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En resumen, el diagnóstico de un paciente con fractura nasal debe ir encaminado a establecer el mejor método para el manejo de dicha fractura con vistas a un buen resultado, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Y para ello, aparte de investigar sobre el estado previo del paciente (incluído el estado funcional de base) es importante recoger datos referentes al tipo de traumatismo que originó la fractura y lugar físico donde éste se produjo, así como una inspección visual donde se pueden encontrar signos de epistaxis, edema y tumefacción nasal, desviaciones laterales o hundimientos de la pirámide, heridas cutáneas, etc. Tras esta inspección visual es fundamental la PALPACIÓN de la pirámide nasal buscando escalones óseos y/o crepitaciones. Y por último no puede olvidarse la RINOSCOPIA (Fig. 18) que debe llevarse a cabo en todo traumatismo nasal, se sospeche o no fractura, y en la que deben buscarse HEMATOMAS o desviaciones septales. Dado que cualquier lesión en el tabique nasal es causa de deformidad nasal secun-daria, este paso es de crucial importancia en el correcto tratamiento de las fracturas nasales. Hay que prestar especial atención a la presencia de hematomas septales (Fig. 19), ya que si éstos existen y no se realiza un drenaje precoz adecuado, puede desarrollarse una infección con necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio, y de forma secuandaria, una deformidad severa permanente. Además, las infecciones en la línea media pueden propagarse por vía hematógena al endocráneo y tener consecuencias más graves.

2.4. Tratamiento de las fracturas nasales

La mayor probabilidad de éxito en el tratamiento de una fractura nasal se produce en las TRES PRIMERAS HORAS TRAS EL TRAUMATISMO (Colton y cols.), aunque, como puede entenderse, esto no es posible en la mayoría de las ocasiones. Aún siendo posible, la mayoría de los autores coinciden en el beneficio de diferir la cirugía lo necesario hasta que haya desparecido el componente inflamatorio, a ser posible, EN LOS PRIMEROS 3 – 7 DÍAS tras el traumatismo. Aún así, sigue existiendo controversia en este punto, y como norma general, se puede decir que el tiempo límite para poder reducir una fractura de forma no diferida es como media de 10 DÍAS. Pasado este tiempo límite habría que recurrir en la gran mayoría de los casos a una cirugía reglada diferida.

Si no se ha sobrepasado el límite de tiempo, lo siguiente que hay que decidir es el tipo de anestesia que se va a emplear (local o general), lo cual va a estar en función del tipo de paciente, el tipo de fractura y el medio en que nos movamos. Como norma general, la mayoría de las


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fracturas nasales pueden ser reducidas con anestesia local, asocien o no lesiones en el septum nasal.

La última decisión que se deberá tomar es la técnica de reducción a emplear, ya sea abierta o cerrada. Las indicaciones para REDUCCIÓN CERRADA son:

1. Fractura uni o bilateral de huesos propios

2. Fractura nasoseptal con desviación nasal menor del 50% de la anchura de la pirámide.

Por el contrario, se recomienda una técnica de REDUCCIÓN ABIERTA en las siguientes situaciones:

1. Fractura – luxación amplia de los hueso propios y el septum

2. Desviación nasal mayor del 50% de la anchura de la pirámide

3. Fractura – luxación del septum caudal

4. Fracturas septales abiertas

5. Persistencia de la deformidad pese a un intento de reducción cerrada

Nunca debe olvidarse el proporcionar al paciente o a su representante legal un CONSENTIMIENTO INFORMADO (Baterman y cols.) que debe incluir una discusión de estrategias alternativas de tratamiento, explica-ción de riesgos quirúrgicos (en este caso debe informarse sobre la posi-bilidad de persistencia de la deformidad), y en el caso de pacientes en edad pediátrica, la posibilidad de que el traumatismo y/o la propia ciru-gía puedan alterar los centros osteocartilaginosos de crecimiento naso-septal con la consiguiente deformidad septopiramidal a largo plazo.

2.4.1. REducción cerrada

Como ya se mencionó anteriormente, la mayoría de las fracturas nasoseptales pueden reducirse con anestesia local, aunque el tipo de paciente y el tipo de fractura pueden obligar a emplear una técnica de anestesia general. No existen criterios claros establecidos en este aspecto, por lo que también es importante el hábito preponderante del cirujano a la hora de decidir el tipo de anestesia a emplear. Publicaciones recientes tratan de demostrar los mismos resultados satisfactorios empleando tanto la anestesia local como la anestesia general, incluso para las fracturas nasales más simples (Rajapakse y cols.).

Si se va a emplear anestesia local, muchos son los métodos utilizados. A modo de ejemplo se explica el siguiente: tras aspirado exhaustivo y


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limpieza de ambas fosas nasales se introducen 4 algodones impregnados de solución anestésica con vasoconstrictor (tetracaína + epinefrina 1:10.000 + cocaína 4%). Se recomienda no usar más de 8 ml de cocaína 4%. Los lugares donde se colocan los algodones son: 1) debajo del dorso nasal hacia lámina cribosa, buscando la raíz del nervio etmoidal anterior; 2) 1/3 medio pared lateral nasal – meato medio, con el objetivo de anes-tesiar las cercanías del ganglio esfenopalatino; 3) suelo de la fosa nasal; 4) 1/3 medio de la mucosa septal. Posteriormente se pasa a la fase de anestesia infiltrativa, que consiste en la infiltración de una solución de lidocaína al 2% + epinefrina 1:100.000 fundamentalmente en 3 puntos: 1) dorso nasal, para bloquear el nervio infratroclear; 2) región lateral de la pirámide nasal, para bloquear el nervio infraorbitario; 3) región anterior de la base del septum nasal.

Una vez anestesiada la nariz, se procede a la reducción cerada, actuando primero sobre la pirámide nasal cuando existen lesiones del tabique asociadas:

2.4.1.a) Reducción de la pirámide nasal

Lo primero debe ser reducir los fragmentos óseos con hundimiento simple o bilateral. Para este propósito existen múltiples instrumentos que son de gran ayuda (elevador de Boies, elevador de Ballenger, forceps de Walsham, forceps de Asch, forceps de Kelly, etc.) (Fig. 20). Los forceps de Walsham y de Asch pueden utilizarse de dos formas. Una introduciendo las dos ramas dentro de la fosa nasal, y otra introduciendo una rama por dentro de la fosa nasal y la otra por fuera, sobre la piel subyacente. Una vez medida la distancia desde el orificio nasal al ángulo nasofron-tal, el instrumento debe introducirse hasta un punto situado a dicha distancia menos 1 cm. Para elevar el fragmento hundido debe ejercerse una presión en dirección opuesta a la fuerza fracturante, generalmente anterolateralmente, y posteriormente habrá que medializar el hueso con-tralateral en caso de que éste se encuentre desplazado lateralmente. Esto último es habitual poder realizarlo con una simple presión manual. Lo más frecuente es que tras la colocación de fragmentos en su posición desaparezca la deformidad, aunque en algunos pacientes es necesario complementarlo con un moldeamiento manual.

Todos aquellos fragmentos óseos o cartilaginosos que queden suel-tos o desvitalizados deben ser extirpados. En raras ocasiones el cirujano aprecia gran dificultad para reducir la fractura con una técnica cerrada, por lo que es importante en estos casos ir pensando en un planteamiento de reducción abierta por si fuera necesario.


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2.4.1.b) Reducción del tabique nasal

La existencia de una fractura – luxación de tabique asociada a una fractura de la pirámide puede impedir una reducción satisfactoria de la nariz externa a menos que se reduzca correctamente el septum.

En otras ocasiones, la simple reducción de los fragmentos óseos de la pirámide puede reducir simultáneamente el desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique.

La primera maniobra para reducir un desplazamiento septal debe ser recolocar la base del septum en el interior del surco del vómer (Fig. 21). Posteriormente se procede a hacer presión sobre las áreas desplazadas con forceps de Walsham o de Asch, introduciendo una rama a cada lado del septum y realizando un movimiento oscilante hacia el puente nasal (en dirección craneal y anterior). Es importante que los fragmentos puedan ser movilizados en ambas direcciones, puesto que una fractura incompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores. Por lo tanto, si éstas existiesen deberían convertirse en fracturas com-pletas.

No puede olvidarse nunca la posibilidad de un hematoma septal, en cuyo caso el drenaje del mismo debe ser inmediato, realizando una incisión en el borde caudal del tabique (Fig. 22) con despegamiento mucopericóndrico y aspiración del hematoma.

2.4.2. Reducción abierta

En términos generales, la reducción abierta de una fractura nasal debería realizarse siempre que existan dudas sobre la capacidad de redu-cir una fractura por la posible existencia de fragmentos óseos o cartila-ginosos telescopados. En caso de que esta sea la elección, se realiza un aborde de septoplastia, generalmente a través de una incisión hemitrans-fixiante en el lado de la desviación. Para solucionar las deformidades de la pirámide nasal suele realizarse una incisión en la columela y levanta-miento de la piel del dorso nasal por encima del plano de los cartílagos laterales y del plano de los huesos propios

(Fig. 23). Han de exponerse y reducirse todos los fragmentos car-tilaginosos desviados, y eventualmente extirpar algunos de ellos. Los fragmentos óseos hundidos se levantan con instrumental apropiado y las desviaciones laterales pueden requerir osteotomías para llevar a cabo una remodelación adecuada.


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2.4.3 Tratamiento diferido

El tratamiento diferido de las deformidades septopiramidales traumá-ticas supone un gran reto por la elevada dificultad en muchas ocasiones de conseguir un buen resultado, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Esta dificultad se debe a la participación multiestructural de la deformidad por un lado (estando implicadas habitualmente tanto el componente óseo como el cartilaginoso y la cobertura mucosa) y por otro lado a la frecuente participación de un gran componente de fibro-sis en las zonas de fractura que dificulta la corrección adecuada de las deformidades. Por todo ello, y como ya se dijo previamente, la situación ideal pasa por reducir las deformidades en los primeros 10 días tras el traumatismo. Aún en estas circunstancias, en muchas ocasiones es inevitable el tratamiento a largo plazo por el fracaso de la reducción (ya sea abierta o cerrada) primaria de la fractura.

Cuando se lleva a cabo este tratamiento diferido, lo ideal es esperar al menos 6 meses desde el accidente traumático, permitiendo así la estabilización de las líneas de fractura y la maduración del proceso de fibrosis. Los procedimientos más comúnmente empleados son variacio-nes de la rinoplastia o septorrinoplastia tradicional, o bien septorrino-plastia abierta.

2.4.4 TAponamientos nasales (Fig. 24)

El empleo de taponamientos nasales tras el tratamiento de las frac-turas está controvertido, existiendo partidarios del empleo mandatorio de los mismos, y otros autores que están en contra de utilizarlos por el peligro de síndrome de shock tóxico.

Cuando se utilizan se buscan dos objetivos: por un lado una fun-ción de hemostasia, y por otro lado una función de soporte interno para evitar el desplazamiento de los fragmentos deducidos.

Lo ideal es retirar los taponamientos a las 48 – 72 horas desde su colocación para evitar infecciones. Los métodos empleados de taponamiento nasal son muy variados: materiales hemostáticos como Spongostan® , Merocel® o Surgicel®, venda de gasa orillada impregnada en tul graso, neumotaponamientos, etc.


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2.4.5 Férulas nasales

El empleo de férulas nasales cumple la función de proteger la pirámi-de nasal mientras se produce la estabilización de la fractura, mantenien-do los fragmentos alineados y disminuyendo la formación de edema.

Existen muchos materiales que pueden ser empleados como féru-las: férulas de yeso, materiales termoplásticos, férulas metálicas, alam-bres, etc. Las férulas metálicas y alambres suelen emplearse en las frac-turas muy conminutas.

La férula debe retirarse a los 7 – 10 días desde su colocación.

2.5 Complicaciones de las fracturas nasales

1) A corto plazo:

• Epistaxis

• Edema

• Equimosis

• Hematoma piramidal / septal

• Infección

• Fístula de líquido cefalorraquídeo

2) A largo plazo:

• Insuficiencia respiratoria nasal

• Retracción, fibrosis

• Deformidad secundaria

• Sinequias (Fig. 25)

• Nariz “en silla de montar” (Fig. 26)

• Perforación septal (Fig. 27)

La mayoría de las complicaciones a corto plazo se resuelven de forma espontánea. Especial atención merece el HEMATOMA SEPTAL, que debe ser siempre buscado, y en caso de existir, drenado inmediatamente, para evitar la infección y posible pérdida del soporte cartilaginoso septal, con la consiguiente deformidad de carácter severo. El hematoma septal debe sospecharse ante cualquier paciente que presente dolor e inflamación persistente.


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La epistaxis suele ceder espontáneamente sin necesidad de trata-miento, aunque en algunas ocasiones pueden ser necesarios procedimien-tos mínimos d cauterización o taponamiento nasal. En casos excepciona-les la epistaxis puede ser masiva y requerir ligadura o procedimientos de embolización de vasos principales, dependiendo del origen:

1) Epistaxis anterior: habitualmente se produce por lesión de la arteria etmoidal anterior, rama de la arteria oftálmica, rama de la arteria carótida interna.

2) Epistaxis posterior: el origen puede estar en la arteria etmoi-dal posteior (rama de la arteria oftálmica) o en la rama lateronasal de la arteria esfenopalatina (rama de la arteria maxilar interna).

Cuando se utilizan métodos de taponamiento nasal, la presión ejerci-da no debe ser excesiva para no comprometer el aporte vascular de un tabique ya de por sí comprometido por el propio traumatismo.

La infección es una complicación infrecuente que sólo merece aten-ción en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes (inmunode-primidos) y también en pacientes con hematoma dorsal importante y/o hematoma septal. En ellos siempre debe realizarse profilaxis antibiótica.

La rinolicuorrea puede apreciarse a corto o largo plazo (a las 4 – 6 semanas del traumatismo). Se suele asociar a fracturas con participación de la lámina cribiforme o la pared posterior del seno frontal. Lo habitual es el cierre espontáneo de la fístula de LCR, pero en ocasiones es nece-sario un cierre quirúrgico, bien con abordaje endoscópico nasal, o bien con abordaje neuroquirúrgico.

En cuanto a las complicaciones a largo plazo, el mejor tratamiento es la prevención de las mismas en la medida de lo posible, para lo que será necesaria una buena orientación diagnóstica inicial que ayude a tomar la decisión sobre el mejor manejo posible.

2.6. Fracturas nasales en niños

Las fracturas nasales en niños merecen una consideración especial por presentar ciertas peculiaridades que las diferencian de las fracturas nasales en adultos. Entre estas diferencias están las siguientes:

• Mayor proporción de componenete cartilaginoso, y por tanto mayor flexibilidad y resistencia a las fracturas.

• Las estructuras cartilaginosas se luxan y/o torsionan más frecuen-temente que se fracturan.


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• Las fracturas más frecuentes a nivel de los huesos nasales y sep-tales son las fracturas en tallo verde.

• El hematoma septal es más frecuente que en adultos, y también más difícil de diagnosticar.

• Las fracturas se estabilizan en los 2- 4 primeros días tras el trau-matismo.

• Tanto el traumatismo como la cirugía pueden dañar los cen-tros osteocartilaginosos de crecimiento con la consiguiente deformidad secundaria. Ello invita a adoptar medidas más conservadoras que en el caso del adulto.

• Los estudios radiológicos son menos útiles en niños que en adul-tos.

• Para reducir una fractura nasal en un niño suele ser casi siempre necesaria la anestesia general.

Por todo esto, la precaución debe ser la norma ante todo traumatismo nasal en niños, teniendo en cuenta que las fracturas son poco frecuentes pero también por otro lado que éstas pueden ser más difíciles de diag-nosticar y de manejar que en el caso de los adultos. Aún así, y con todo ello, los procedimientos radicales sólo deberían emplearse cuando los resultados a largo plazo en términos de deformidad nasal y obstrucción nasal se prevé que no serían buenos en ausencia de estos procedimien-tos. Esta situación se presenta fundamentalmente cuando se aprecia una pérdida de soporte de la estructura nasal, fragmentos telescopados o una desviación nasal importante.

3. FRACTURAS NASOSINUSALES

En general, el diagnóstico de las fracturas sinusales se hace mediante Tomografía Computerizada (TC) y el tratamiento de las mismas requie-re reposición de todos los fragmentos óseos e inmovilización interna mediante alambres o placas metálicas.

3.1 Fracturas Nasofrontoetmoidales

Este tipo de fracturas se asocian a traumatismos de intensidad mode-rada – severa que se dirigen contra la superficie inferior de la nariz, con posibilidad de interposición de fragmentos entre estructuras nasales, frontales y etmoidales.


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Determinadas estructuras anatómicas pueden lesionarse por proxi-midad, como la lámina cribiforme, el conducto nasofrontal y los ligamen-tos cantales mediales. Como consecuencia de ello, los signos clínicos que pueden asociarse a estas fracturas son: rinolicuorrea, anosmia, alteracio-nes visuales, epífora y contusión cerebral.

Para el manejo de estas fracturas siempre será necesario la reduc-ción abierta con estabilización de los fragmentos óseos, para lo cual puede ser necesario el uso de alambres, aunque en ocasiones, si la con-minución es importante, pueden necesitarse placas de metálicas. Algunos autores (Frodel JL y cols.) recomiendan para la reconstrucción del dorso nasal injertos heterólogos de hueso animal (ternero) por presentar menos complicaciones a largo plazo, excelentes resultados estéticos y ausencia de sensación de artificialidad.

3.2 Fracturas Nasoetmoidoorbitarias

Las estructuras habitualmente implicadas en este tipo de fracturas son la pared lateronasal, la porción lateral etmoidal – pared orbitaria medial, el arco orbitario inferior y la apófisis frontal del hueso maxilar.

El tratamiento requiere generalmente reducción abierta con fijación de fragmentos y eventualmente reposición con injertos óseos.

3.3 Fracturas del Seno Maxilar

Los senos maxilares pueden afectarse en el contexto de una frac-tura por blow – out o una fractura aislada del suelo de la órbita. En este último caso el contenido orbitario se hunde dentro del seno maxilar a través de su techo. También pueden producirse fracturas del seno maxi-lar en los traumatismos directos en el 1/3 medio facial.

Como ocurre con las otras fracturas de senos, las fracturas de seno maxilar con cierto grado de desplazamiento requieren reducción abierta con fijación de fragmentos y eventualmente reposición de fragmentos óseos.

3.4 Fracturas del Seno Frontal (Fig. 28)

Las fracturas del seno frontal suponen un reto en el diagnóstico y tratamiento debido a la posibilidad de complicaciones serias tales como meningitis y absceso cerebral.


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Entre todas las fracturas del macizo facial, las del seno frontal ocu-pan el tercer lugar, tras las fracturas mandibulares y las nasales. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. Entre otras causas destacan los disparos con arma de fuego, actividades deportivas, accidentes indus-triales y precipitaciones.

Pese a sus relaciones anatómicas con estructuras vitales, el seno frontal es el que más tolerancia tiene a los golpes directos de todos los huesos del macizo facial. Además, la pared anterior es más delgada que la posterior, siendo ésta la que más proximidad tiene con el compartimento endocraneal, y por tanto la de mayor riesgo de complicaciones graves.

El diagnóstico de las fracturas del seno frontal puede ser complica-do, debido por un lado a que son pocos los signos aparentes de fractura en la mayoría de los casos, y por otro lado a que estas fracturas suelen presentarse en el contexto de un paciente politraumatizado en el que existen otro tipo de lesiones prioritarias. Determinados aspectos clínicos pueden hacer sospechar una fractura del seno frontal, tales como heri-das penetrantes en la región frontal que permitan visualizar el contenido del seno, salida de LCR por la región frontal y/o por las fosas nasales, hemorragia intensa regional (que puede alarmar sobre la rotura del seno sagital superior u otros vasos de la dura o del tejido cerebral), etc. En ocasiones una fractura de seno frontal se asocia a una fractura de la arcada orbitaria superior, pudiendo existir alteraciones de la movilidad ocular y/o exo – enoftalmos.

En cuanto al manejo de un paciente con sospecha de fractu-ra frontal, va a depender del contexto en que és se presente. Si el paciente es un politraumatizado, la actuación deberá seguir el orden de prioridades ABCDE, siempre descartando en primera instancia una alteración de la vía aérea. Una vez solucionados los problemas vitales prioritarios, si existe sospecha de fractura del seno frontal siempre estará indicada la realización de una TC que incluya región facial y endocráneo. Cuando se demuestra factura del seno frontal debe instaurarse un tratamiento ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO para evi-tar sinusitis y sepsis intracraneal. El resto de medidas a seguir van a depender del tipo de lesión:

1) Fractura de la pared anterior del seno:

1a) No desplazadas: las más frecuentes. El tratamiento ha de ser conservador, únicamente con observación domiciliaria.

1b) Desplazadas:

• Sin pérdida ósea: tratamiento dirigido a obtener buen resultado estético. Abordaje quirúrgico (bicoronal o


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supraorbitario) para reducción de la fractura y estabili-zación de fragmentos con alambres o microplacas.

• Conminutas o con pérdida ósea:

a) Con posibilidad de recuperar componente óseo: tratamiento similar a las previas.

b) Sin posibilidad de salvar hueso: diferentes técnicas de cranioplastia.

2) Fracturas de la pared posterior del seno:

2a) No desplazadas

• Sin fuga de LCR: tratamiento antibiótico profiláctico y observación

• Con fuga de LCR: exploración endoscópica

2b) Desplazadas o fracturas conminutas abertias: casi siempre existe salida de LCR. Siempre es necesaria una exploración endoscópica.

• S in pérdida ósea y sin lesión del conducto nasofrontal: reducción y fijación de fragmentos.

• Con pérdida ósea y/o con lesión del conducto naso-frontal: cuando se mantiene el drenaje del seno frontal en el interior de la fosa nasal está comprobado que el proceso de consolidación de la fractura es eficien-te. En caso contrario, la actitud debe ir encaminada a procedimientos de obliteración del seno frontal para evitar infecciones intracraneales por vía retrógrada. Si además existe una pérdida considerable de material óseo, no solamente se debe obliterar el seno frontal, sino que además debe realizarse una cranialización del seno frontal con extirpación de la pared posterior del mismo, poniendo en contacto la duramadre con la pared anterior. En este caso la obliteración del conducto nasofrontal no sólo pretende evitar la infección intra-craneal retrógrada, ino también prevenir la formación de un encefalocele. La cranialización del seno frontal pretende prevenir la aparición de complicaciones como fístula de LCR, meningitis y absceso cerebral.

Entre las posibles complicaciones de una obliteración del conducto nasofrontal está la formación de mucoceles.


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4. ALTERACIONES OLFATORIAS

Aproximadamente un 50% de la población mayor de 65 años presenta algún tipo de disfunción olfatoria, la cual puede responder a una gran variedad de causas y puede repercutir de forma importante en la calidad de vida del sujeto. Además, el sentido del olfato tiene enorme influencia en el sabor de los alimentos, a la vez que representa un sistema de alar-ma para la detección de agentes externos peligrosos, tales como alimen-tos en mal estado, contaminantes ambientales, etc. Todo ello, unido a la dificultad en el diagnóstico y manejo, hacen que los trastornos olfatorios supongan un importante reto en la práctica clínica.

Existen tres sistemas neuronales especializados que se localizan den-tro de la fosa nasal:

1) I par craneal: representa el principal elemento del sistema olfa-torio, participando de forma fundamental en la sensación olorosa y en la discriminación de distintos olores.

2) Sistema trigeminal somatosensorial: representado por el V par craneal. Interviene en la mediación de determinadas sensaciones somatosensoriales intrínsecas al olor (caliente, frío, irritante, picante, etc.)

3) Nervio terminal (nervio craneal 0): se trata de un plexo neuronal ganglionar que está representado en casi toda la extensión de la mucosa nasal antes de entrar por la lámina cribiforme a la cavidad endocraneal. No se conoce con exactitud cuál es la verdadera función de este componente.

Las células epiteliales olfatorias representan el único grupo de neu-ronas con capacidad de regeneración. El neuroepitelio olfatorio es un epitelio columnar pseudoestratificado que se localiza en la vertiente superior de cada fosa nasal, incluyendo lámina cribiforme, cornete supe-rior, porción superior del tabique nasal, y porción superior del cornete medio. Este neuroepitelio contiene receptores sensoriales del sistema olfatorio principal y algunas terminaciones nerviosas del V par craneal. Estos receptores sensoriales contienen unos cilios que constituyen los principales elementos receptores del olor.

En la parte superior de la lámina cribiforme, a nivel de la base del lóbulo frontal, en la fosa craneal anterior, se encuentra el bulbo olfato-rio, que recibe miles de axones de las neuronas receptoras olfatorias, las cuales hacen sinapsis con una serie de neuronas secundarias que forman el tracto olfatorio, el cual se proyecta hacia la corteza olfatoria, represen-tada en los lóbulos frontal y temporal, tálamo e hipotálamo.


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Los trastornos de la olfación pueden clasificarse de la siguiente mane-ra:

1) ANOSMIA: ausencia de sensación olfatoria.

2) ANOSMIA PARCIAL: incapacidad para percibir sólo determi-nados olores.

3) HIPOSMIA: disminución, pero no ausencia, de sensibilidad para los olores.

4) HIPEROSMIA: sensación olfatoria anormalmente excesiva.

5) DISOSMIA: percepción olorosa alterada, distorsionada, por ejemplo, cacosmia.

6) FANTOSMIA: es una especie de alucinación olorosa, es decir, se perciben olores en ausencia de estímulo oloroso.

7) AGNOSIA OLFATORIA: el estímulo oloroso se percibe, pero el individuo es incapaz de reconocerlo.

Otra clasificación habitualmente empleada para los trastornos olfato-rios divide a éstos en tres grandes grupos:

1) DISFUNCIÓN OLFATORIA CONDUCTIVA: aquélla que se produce en presencia de cualquier mecanismo de obstrucción nasal (por ejemplo, poliposis rinosinusal).

2) DISFUNCIÓN OLFATORIA NEUROSENSORIAL: relacionada con cualquier daño producido a nivel del neuroepitelio (uso de vaso-constrictores, toxinas ambientales, etc.).

3) DISFUNCIÓN OLFATORIA CENTRAL: producida por cual-quier daño a nivel del sistema nervioso central (tumores, infecciones, trastornos neurodegenerativos, etc.).

4.1 Causas de disfunción olfatoria

1) Infecciones del Tracto Respiratorio Superior:

Constituyen la causa más frecuente de disfunción olfatoria en el adul-to, expresándose habitualmente como una anosmia parcial. Los agentes víricos producen edema celular a nivel del neuroepitelio, con necrosis de los cilios y destrucción celular. El grado de destrucción celular es variable, y suele ser seguido de una regeneración del epitelio sensorial por un epitelio de tipo respiratorio. Si la destrucción es importante y no es seguido de un proceso regenerativo, el individuo presentará anosmia. Si es una destrucción parcheada presentará hiposmia. En ocasiones se


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produce una regeneración errónea, con conexiones equivocadas a nivel central, lo cual puede manifestarse como disosmia.

No existe tratamiento eficaz para las disfunciones olfatorias produci-das tras infecciones del tracto respiratorio superior. Cabe la posibilidad de una recuperación espontánea de la sensación olfatoria, que disminuye en relación directa con la duración del período de disfunción.

2) Traumatismos Craneales:

Estudios recientes hablan de una elevada incidencia de anosmia secundaria a traumatismo craneal, alcanzando algunas series hasta un 60 % en traumatismos severos. Existe consenso en relacionar la severidad del traumatismo con la probabilidad de presentar anosmia postraumáti-ca.

Los mecanismos que pueden explicar la disfunción olfatoria postrau-mática son varios, como la interrupción de los tractos nasosinusales que se produce tras lesiones mucosas, la obstrucción al flujo de aire produ-cida por sinequias o fracturas, la amputación de los filamentos nervio-sos olfatorios y la contusión y/o hemorragia cerebral en los territorios olfatorios.

Muchas de las alteraciones olfatorias producidas tras un trauma cra-neal son irreversibles. Los trastornos conductivos secundarios a altera-ciones del tracto nasosinusal suelen recuperarse cuando se soluciona el mecanismo obstructivo y se restaura el flujo de aire, siendo más difícil esta reversibilidad en el resto de la situaciones. La forma de instauración de la disfunción olfatoria puede orientar al mecanismo que la produce. Así, cuando la pérdida olfatoria se produce bruscamente, es habitual que se relacione con la sección de fibras nerviosas olfatorias, mientras que la pérdida gradual y progresiva suele asociarse a trastornos inflamatorios en el contexto del traumatismo.

3) Enfermedades Nasosinusales

Las alteraciones olfatorias que acompañan a la enfermedad inflama-toria nasosinusal (rinosinusitis, poliposis rinosinusal, etc.) se explican no sólo por el trastorno conductivo (bloqueo del flujo nasal), sino también, y parece ser que de forma predominante, por los cambios histopato-lógicos que se producen en la mucosa olfatoria (Fig. 29). Esto es más fácil de entender con determinados estudios que demuestran la ausencia de recuperación total de la función olfatoria tras un tratamiento médi-


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co (corticoides tópicos o sistémicos) o quirúrgico (polipectomía) de la enfermedad obstructiva. La hipótesis para explicar estos hechos se basa en que en adición a la pérdida conductiva, la inflamación crónica puede ser tóxica para las neuronas olfatorias, produciéndose cambios hitopa-tológicos de cuya severidad depende en gran parte el grado de pérdida olfatoria.

4) Otras causas de disfunción olfatoria

• Agentes químicos industriales y ambientales: el grado de dis-función olfatoria va a depender del tiempo de exposición, concentración y toxicidad del agente. Entre ellos se pueden mencionar el benceno, formaldeído, disolventes, residuos industriales de cereales, silicona, algo-dón, papel, cemento, plomo, carbón, cromo y níquel.

• Tumores intranasales: fundamentalmente papiloma invertido, hemangiomas y estesioneuroblastoma.

• Tumores intracraneales: meningiomas del surco olfatorio o de la lámina cribiforme, tumores hipofisarios con extensión supraselar, tumores del lóbulo frontal, tumores del lóbulo temporal (pueden produ-cir alucinaciones olfatorias o cacosmia).

• Anosmia congénita: suelen ser trastornos hereditarios poco frecuentes que abarcan un amplio rango de disturbios olfatorios y fre-cuentemente se presentan como agenesias o disgenesias del bulbo y/o tractos olfatorios.

• Alteraciones endocrinas: algunas de ellas se han asociado a disfunción olfatoria, sin que se entienda muy bien el mecanismo por el que la producen. Entre las que se han relacionado con trastornos de la olfación están la Enfermedad de Addison, hipotiroidismo, pseudohipo-paratiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de Turner y síndrome de Kallmann.

• Trastornos psiquiátricos como esquizofrenia, anorexia nerviosa y trastornos afectivos.

4.2 Evaluación y diagnóstico de los trastornos olfatorios

A) HISTORIA CLÍNICA: varios aspectos han de ser reflejados en la historia clínica de un paciente con disfunción olfatoria. Entre ellos se mencionan los siguientes:


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• Nivel de olfación previo al comienzo de los síntomas.

• Antecedentes personales pasados o actuales que puedan rela-cionarse con la disfunción olfatoria, tales como traumatismos craneales, infecciones de vías respiratorias altas, exposición a t´xicos ambientales, etc.

• Fluctuaciones en la función olfatoria: las fluctuaciones espon-táneas o tras tratamiento con vasoconstrictores tópicos orientan hacia trastornos obstructivos más que trastornos neurales.

• Patologías asociadas a disfunción olfatoria: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, epilepsia.

• Historia de enfermedad inflamatoria rinosinusal o síntomas alér-gicos.

• Uso previo o actual de tratamientos farmacológicos a menudo relacionados con los trastornos olfatorios tales como IECAs o agentes antifúngicos.

• Tabaquismo: determinados estudios demuestran el papel del tabaco como factor de riesgo para la disfunción olfatoria, así como la desaparición o mejoría de los síntomas cuando se abandona el hábito de fumar.

B) EXPLORACIÓN FÍSICA.

• Exploración neurológica: debe centrarse en la función cerebral, examen cerebeloso y exploración de los pares craneales.

• ENDOSCOPIA NASAL: hay que descartar la presencia de neoplasias, pólipos, exudados, trastornos inflamatorios de la mucosa, desviaciones septales u otras alteraciones mecánicas que supongan una obstrucción al flujo aéreo.

C) TESTS DE LABORATORIO: el empleo de los mismo se llevará a cabo en base a la historia clínica y exploración física.

D) ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: se deben utilizar sólo en situa-ciones específicas. La Tomografía Computerizada es de elección para el estudio de enfermedades rinosinusales, mientras que la Resonancia Magnética tiene más valor para el estudio de patología endocraneal.

E) TESTS OLFATORIOS: existe una amplia variedad tests para la eva-luación de la función olfatoria, pero el más ampliamente empleado por su sencillez, rapidez y fiabilidad es el Test de Identificación del Olor de la Universidad de Pensilvania (UPSIT), también llamado Test de Identificación del Olor, en el que se le presentan al paciente 4 bloques que contienen 10 olores microencapsulados, de tal forma que se ofrece


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la posibilidad de 4 respuestas alternativas para cada olor (Fig. 30). Este test puede ser aplicado tanto en la consulta médica como en el propio hogar del paciente, pudiendo ser realizado en no más de 1 minuto. Las puntuaciones obtenidas se comparan con unas tablas universales que ya diferencian determinados grupos de pacientes en base a características específicas, sexo y edad. Esta puntuación clasifica al paciente en algu-na de las siguientes categorías: microsmia leve, microsmia moderada, microsmia severa, anosmia y probable “malingering”.

Existen algunos tests electrofisiológicos también factibles para esta-blecer la función olfatoria, aunque tienen escasa aplicación en la práctica clínica, siendo más empleados con fines experimentales.

4.3. Tratamiento de la disfunción olfatoria

El tratamiento del paciente con disfunción olfatoria va a depender de que la causa subyacente sea conductiva o neurosensorial. En el caso de que el problema sea conductivo el tratamiento irá dirigido a eliminar la obstrucción mecánica al flujo de aire nasal. Los pacientes con rinitis alérgica suelen mejorar su función olfatoria tras tratamiento antialérgico específico y corticoides tópicos y/o sistémicos. En pacientes con poli-posis rinosinusal o sinusitis crónica los procedimientos quirúrgicos que reducen el componente obstructivo han demostrado mejorar la función olfatoria, aunque en algunos casos se requiere un tratamiento médico complementario, en muchas ocasiones necesitándose el empleo de cor-ticoides orales.

Sin embargo, la disfunción olfatoria secundaria a trastornos neuro-sensoriales tiene un manejo mucho más difícil, siendo el pronóstico muy pobre en la mayoría de los casos. Se han propuesto tratamientos como el empleo de zinc o determinadas terapias vitamínicas sin la certeza de que estas terapias sean efectivas, a menos que el paciente deficiencias vitamínicas específicas o de zinc.

5. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL

El conjunto de síntomas y signos que acompañan a la insuficiencia respiratoria nasal (IRN) se conoce con el nombre de SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN NASAL, dentro del cual, la IRN constituye el síntoma central. La clave para el diagnóstico y posterior tratamiento de la IRN es clasificarla en 3 grandes grupos:


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1) IRN UNILATERAL

2) IRN BILATERAL

3) IRN ALTERNANTE

5.1. Causas de Insuficiencia Respiratoria Nasal

1) MECÁNICAS: desviación septal, cuerpos extraños, alteraciones congénitas (atresia de coanas, etc.), concha bullosa.

2) TRASTORNOS DE LA MUCOSA: rinitis alérgicas, vasomotoras, intrínsecas, infecciosas, sinusitis.

3) TUMORALES

4) TRASTORNOS NASOFARÍNGEOS: hipertrofia adenoidea, tumores de cavum.

5) TRASTORNOS DEL FLUJO AÉREO: perforación septal y rinitis atróficas.

6) ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

5.2 Diagnóstico de la Insuficiencia Respiratoria Nasal

A) HISTORIA CLÍNICA: como ya se ha mencionado lo más impor-tante es diferenciar la IRN unilateral de la bilateral y de la alternante. Además hay que conocer el tiempo de evolución, relación estacional, síntomas asociados (rinorrea anterior y/o posterior, acuosa, mucosa, san-guinolenta, epistaxis, síntomas alérgicos, cefalea o algias faciales, anos-mia) y antecedentes traumáticos nasales.

B) RINOSCOPIA ANTERIOR

C) ENDOSCOPIA NASAL: explorando toda la fosa hasta rinofarin-ge.

D) RINOMANOMETRÍA: se trata de una prueba OBJETIVA que permite valorar las resistencias al flujo aéreo dentro de las fosas nasales tanto en inspiración como en espiración, tanto en condiciones basales como tras la aplicación de un vasoconstrictor, lo que nos va a dar una orientación importante sobre el origen del problema, ya que si éste es un trastorno en la mucosa nasal mejorará con vasoconstrictor, mientras que si es un problema anatómico (por ejemplo una desviación septal) no se producirá esa mejoría. (Fig. 31)


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E) PRUEBAS DE IMAGEN: deben ser utilizadas sólo en casos espe-cíficos. La más utilizada es la Tomografía Computerizada, que sirve fundamentalmente para descartar procesos tumorales y para valorar la extensión de procesos inflamatorios. La principal aplicación de la Resonancia Magnética es determinar la extensión de procesos tumorales y diferenciar tumores de retenciones mucosas. En niños puede ser útil la Radiología simple, sobre todo para valorar la presencia de hipertrofia adenoidea.

5.3 Manejo del paciente con Insuficiencia Respiratoria Nasal

5.3.1 Insuficiencia Respiratoria Nasal Unilateral

La causa más frecuente es la DESVIACIÓN SEPTAL, aunque existen otras posibilidades. Si con Rinoscopia Anterior se aprecia una clara des-viación septal, el tratamiento de elección es quirúrgico (septoplastia). Si la desviación septal no es claramente oclusiva se debe realizar una Rinomanometría. Ésta puede demostrar unos flujos normales, por lo que se realizará una Endoscopia Nasal, que puede ser normal, en cuyo caso la actitud será observación, medidas higiénicas y sólo en casos excep-cionales, prueba de imagen, o por el contrario puede ser patológica, realizándose entonces un tratamiento específico según el diagnóstico endoscópico. Si por el contrario la Rinomanometría es patológica, se aplicará un vasoconstrictor y se repetirá la prueba, de modo que si ésta mejora se orientará el problema hacia trastornos en la mucosa y el tra-tamiento médico será el de elección. Si la Rinomanometría no mejora tras la aplicación de un vasoconstrictor, el mecanismo obstructivo más probable será una desviación septal, debiendo proponer un tratamiento quirúrgico si las condiciones del paciente son adecuadas.

La última posibilidad es que no se aprecie desviación septal con Rinoscopia Anterior. En este caso está indicada la realización de una Endoscopia Nasal y ocasionalmente una TC. Si éstos son patológicos el tratamiento será específico para el diagnóstico. Si la endoscopia y/o TC no demuestran alteraciones se debe realizar una Rinomanometría, que si es normal nos llevará a la observación – medidas higiénica, y si por el contrario es patológica, obliga a valorar la posibilidad de alteraciones a nivel de la válvula nasal.

Por último, ante una IRN unilateral no se deben olvidar nunca otras causas posibles como tumores de fosas nasales y senos paranasales. La presencia de epistaxis unilateral y algias faciales asociada a IRN unilateral es sospechosa de estas lesiones.


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5.3.2. Insuficiencia Respiratoria Nasal Bilateral

Las causas más frecuentes en adultos son las rinitis, pólipos nasales, neoplasias y desviaciones septales (bien en “S” o por hipertrofia com-pensadora contralateral). En niños la causa más frecuente es la hipertro-fia adenoidea. En estos caos siempre hay que realizar tanto Rinoscopia Anterior como Endoscopia Nasal. El diagnóstico se hace directamente con estas exploraciones en muchas ocasiones, aunque tendrá que com-plementarse con pruebas de imagen en el caso de tumores y pólipos nasales. Hay que prestar especial atención a la presencia de hipertrofia adenoidea en un adulto, que obliga a descartar siempre infección por VIH, por la relativamente elevada frecuencia de asociación de estas dos entidades. Además, en estos casos estará siempre indicada la biopsia de cavum para descartar linfoma.

Cuando se aprecia una mucosa normal o una mucosa alterada en ausen-cia de otra patología, vuelve a adquirir importancia la Rinomanometría, que decantará la situación por un tratamiento quirúrgico (septoplastia, turbinectomía, etc.) o por un tramiento fundamentalmente médico.

En caso de apreciarse una hipertrofia generalizada de la mucosa (incluídos los cornetes), se debe realizar una Prick a inhalantes, realizan-do tratamiento antialérgico específico si éste es positivo, y enfocando el problema como en el apartado anterior se éste es negativo.

5.3.3 Insuficiencia Respiratoria Nasal Alternante

Las Rinitis Alérgicas Intrínsecas y Vasomotoras son las causas más fre-cuentes, de modo que en la historia clínica se tendrá que preguntar sobre sintomatología alérgica asociada. Siempre hay que realizar Rinoscopia Anterior y Endoscopia Nasal para descartar pólipos (frecuentemente aso-ciados a las rinitis alérgicas).

Cuando existen síntomas alérgicos asociados (lagrimeo, estornudos, picor ocular, relación estacional), debe realizarse un Prick a inhalantes. Cuando éste es positivo se lleva a cabo un tratamiento antialérgico.

En los pacientes sin sintomatología aérgica asociada, o en los que tengan un Prick negativo, se realizará Rinomanometría para objetivar las resistencias y el posible beneficio de un tratamiento quirúrgico.


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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Fig. 4. Cartílagos alares. Punta nasal. Tomado

de”Cirugía Funcional y Estética de la Nariz”.

Montserrat JR y cols. Por: Sarandeses A. Y Fabra

JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2002.

g. 3. Bóveda cartilaginosa señalando la articulación de losrtílagos triangulares con el cartílago septal.

g.1. A: Visión lateral de la bóveda ósea de la pirámide nasal. B:ertura piriforme. Tomado de”Cirugía Funcional y Estética d e la

ariz”. Montserrat JR y cols. Por: Sarandeses A. Y Fabra JM. Ed.

con Cusi S.A., 2002.

Fig. 2. Fractura distal dehuesos propios

Fig. 5. Septum nasal. Tomado de: Sobotta J. “Atlas de Anatomía Humana”. 19ª edición. Vol.I. Ed. Médica Pa-namericana, 1990


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Fig. 6. Hueso premaxilar. Tomado de”Cirugía Funcional y Estética de la Nariz”. Montserrat JR y cols. Por: Sara n-

deses A. Y Fabra JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2002.

Fig. 7. Pared lateral de la fosa nasal con sus corn e-tes y meatos

Fig. 8. Imagen de TC que muestra el complejo osteomeatal con buena permeabilidad del ostium del seno maxilar

Fig. 9. Techo de la fosa nasal donde se muestra la participación de los huesos propios nasales, el etmo i-

des y el hueso esfenoidal. Tomado de: Gray, Henry.

Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea &

Febiger, 1918; Bartleby.com, 2 000

Fig. 10. Hipertrofia de cornetes. Tomado de: Ra-

mírez Camacho M. “Manual de Otorrinolaring o-logía”. Ed. Mc Graw Hill Interamericana, 1998


4416

Fig. 11. Senos Paranasales. Cortesía de: The Mayo Clinic F a-

mily Health Book, 1992; Mayo Clinic Foundation for Medical

Education and Research Fig. 12. Símil de la caja de cerillas para representar el complejoetmoidal. Tomado de: May. “ Endoscopic Sinus Surgery”. Co m

plex Anatomy of the Lateral Nasal Wall, by: Howard L Levine y

cols.

Fig. 13. Fracturas nasales en relación con la profundidad en el plano frontal. Tomado de: Bailey BJ, Tan LK. “Head and

Neck Surg ery—Otolaryngology”, 3ª ed, Vol. I. Ed. Lippincott

Williams and Wilkins, 2001

Fig. 14. Fracturas Nasales. A: Unilateral. B: Bilateral. C: En librabierto. D: Conminuta. E: Por impacto posterior —inferior. F :

Avulsión del ligamento cantal medial. Tomado de: Bailey BJ, T

LK. “Head and Neck Surgery —Otolaryngology”, 3ª ed, Vol. I. E

Lippincott Williams and Wilkins, 2001

Fig. 15. Laterorrinia

derecha

Fig. 16. Desgarro de

la mucosa septal


4417

Fig. 17. Rinolicuorrea posicional. Tom a-do de: Tomás M. Por: Bernal M y Ortega

P. “Atlas de Otorrinolaringología y Pat o-

logía Cervicofacial”. Ed. Alcon Cusi S.A.,

2001

Fig. 18. Rinoscopia anterior

Fig. 19. Hematoma septal

Fig. 20. Instrumental para la reducción de fra c-turas nasales. Tomado de: Poole Derqui G. Y

cols. “Fracturas Nasales”. En: “ Manual de Cir u-

gía Plástica”. SECPRE, 2001

Fig. 21. Luxación del cartílago cu a-drangular. Tomado de: Sarandeses A.

Por: Bernal M y Ortega P. “Atlas de

Otorrinolaringología y Patología Ce r-

vicofacial”. Ed. Alcon Cusi S.A., 2001

Fig. 22. Incisión en el borde caudal del tabiqu e-Tomado de”Cirugía Funcional y Estética de la

Nariz”. Sarandeses A. y cols. Por: Sarandeses A.

Y Fabra JM. Ed. Alcon Cusi S.A., 2 002


4418

Fig. 23. Abordaje de rinoplastia abierta para exponer bóveda cartilaginosa y plano óseo de la pirámide n a-

sal. Tomado de”Cirugía Funcional y Estética de la Nariz”. Trinidad Pinedo J. y cols. Por: Sarandeses A.

Y Fabra JM. Ed. Alcon Cu si S.A., 2002

Fig. 24. Taponamientos nasales. A,B: Gasa orillada. C: Merocel

Fig. 25. Sinequia entre cornete i n-ferior derecho y tabique nasal. T o-

mado de: Sarandeses A. Por: Bernal

M y Ortega P. “Atlas de Otorrinol a

ringología y Patología Cervicof a-

cial”. Ed. Alcon Cusi S.A., 2001

Fig. 26. Nariz e n silla de mo ntarFig. 27. Perforación septal


4419

Fig. 28. Fractura de ambos senos frontales Fig. 29. Poliposis nasal

Fig. 30. Test de Identificación del Olor. A: Cuestionario ilustr a-

do. B: Disquete oloroso en formato aplicadorFig. 31. Rinomanómetro

trauma nariz y senos

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