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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA NAUSEA Y EL VOMITO INDUCIDOS POR LA QUIMIOTERAPIA EN PACIENTES DE CANCER

RESUMEN

Tomas Blasco Universitat Autónoma de Barcelona

En este trabajo se revisan los principales procedimientos psicológicos utilizados en el tratamiento de los episodios eméticos inducidos por el tratamiento de quimioterapia en pacientes de cáncer. Dicha revisión se agrupa en cuatro bloques: a) procedimientos de hipnosis; b) procedimientos de relajación; e) procedimientos de desensibilización sistemática, y: d) otros procedimientos. En cada uno de ellos se exponen las principales investigaciones y los resultados obtenidos. Finalmente, se lleva a cabo una discusión crítica sobre estos procedimientos, analizando cuáles pueden ser los mecanismos responsables de su eficacia. Palabras clave: Quimioterapia, Náuseas y vómitos, Cáncer, Tratamientos Psi-

cológicos.

ABSTRACT

The most habitual psychological treatments used against chemotherapy-induced nausea and vomiting are discussed. Treatments are classified into four main groups: a) Hypnotic procedures; b) Relaxation procedures; e) Systematic

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desensitization procedures, and, d) Other procedures. Research and data obtained by such kind of procedures is reviewed and discussed and, also, the possible mechanisms involved in their efficacy are considered. Key words: Cancer chemotherapy, Nausea and Vomiting, Psychological Treat-ments.

INTRODUCCION

La Psicología Oncológica, como disciplina aplicada que integra un conjunto de conocimientos sobre los pacientes de cáncer y su tratamiento (Bayés, 1985), ha desarrollado un conjunto de herramientas terapéuticas que se aplican en diversos momentos de la enfermedad oncológica y muy particularmente en el caso de las náuseas y vómitos producidos por la quimioterapia. Estos trastornos son probablemente los efectos secundarios más molestos producidos por este tratamiento y llegan a producir, en algunos casos, el abandono del tratamiento por parte del paciente, aun cuando ello ponga en riesgo su curación o supervivencia (Coates, 1986). Especialmente problemáticos son los denominados náuseas y vómitos anticipatorios; (aquéllos que aparecen en algunos pacientes tras diversas administraciones del tratamiento y antes de que reciban el siguiente ciclo del mismo (cfr. Carey y Burish, 1988; Watson y Marvell, 1992)), puesto que, en líneas generales, se muestran bastante resistentes a los fármacos antieméticos (Burish, Redd y Carey, 1985; Redd, 1987; Redd y Andrykowski, 1982; Redd, Andresen y Minagawa, 1982; Redd, Rosenberger y Hendler, 1983). Es por ello que la Psicología Oncológica ha desarrollado un conjunto de estrategias de intervención con el objetivo de paliar o eliminar esos síntomas anticipatorios, pero que también ha servido para tratar la náusea y el vómito posquimioterapia.

Este conjunto de estrategias se basa en diversos procedimientos que, en ocasiones, son muy semejantes entres~ por lo que es difícil establecer una clasificación que permita distinguir con claridad qué es lo que diferencia a unos métodos de otros. Aun sabiendo que nuestros criterios de clasificación pueden ser discutibles, hemos optado por distinguir tres métodos fundamentales en el tratamiento psicológico de las náuseas y vómitos, dado que son los más habituales en la literatura: la hipnosis, la relajación y la desensibilización sistemática. Asimismo, describiremos en otro epígrafe aquellas técnicas que se han utilizado con, a nuestro juicio, menor frecuencia, tales como el biofeedback o el uso de video-juegos. Describiremos los hallazgos obtenidos con cada uno de estos

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métodos y discutiremos, finalmente, qué tipos de mecanismos están involucrados en la eficacia de dichos tratamientos.

l. HIPNOSIS

En una revisión reciente, Carey y Burish (1988) han sugerido que el término hipnosis es utilizado en la literatura sobre el tratamiento de náuseas y vómitos para referir no a una técnica concreta, sino a un conjunto de procedimientos de inducción que requieren del paciente estar completamente atento y absorto en una tarea que el terapeuta le ha indicado y que puede ser únicamente cognitiva -dirigir la atención a un pensamiento concreto- o bien incluir componentes cognitivos y conductuales a la vez -relajación e imaginación dirigida a un pensamiento concreto-.

Por su parte, Die Trill (1988) señala que el término hipnosis se ha empleado con frecuencia para hacer mención de un procedimiento de relajación pasiva -muscular y cognitiva- acompañada de visualización dirigida -sugerencias de comodidad y bienestar-.

Finalmente, Redd, Rosenberger y Hendler (1983) utilizan "hipnosis con imaginación guiada" pero señalan que es difícil establecer con claridad si su procedimiento es realmente hipnosis o bien es entrenamiento en relajación, dado que no emplean procedimientos asociados comúnmente con hipnosis -regresiones, sugestiones posthipnóticas o inducciones de estados alterados de conciencia- pero sí usan procedimientos de inducción idénticos a aquellos utilizados frecuentemente por muchos terapeutas que identifican sus procedimientos como hipnosis.

Todo ello revela la dificultad de averiguar qué se significa cuando se utiliza el término hipnosis. Por ello, algunos autores (Carey y Burish, 1988) han sugerido que se explicite con detalle qué procedimiento se está utilizando con los pacientes cuando se señala que se está realizando hipnosis, con el fm de evitar esta imprecisión en el futuro. Por otra parte, y dada la connotación que en la literatura popular ha conllevado el término "hipnosis", algunos pacientes se muestran temerosos de someterse a este procedimiento, por lo que algunos autores describen la técnica a los pacientes sin aludir a esa palabra (Redd, Rosenberger y Hendler, 1983; Die Trill, 1988), reservándola para la comunicación científica.

No es nuestro objetivo solventar el problema subyacente al uso del término hipnosis, por lo que, habiendo mostrado ya la problemática que entraña, nos limitaremos a resumir los hallazgos terapéuticos en aquellos casos en que el au-

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tor del trabajo ha indicado explícitamente que utilizaba "hipnosis" en el tratamiento de náuseas y vómitos producidos por la quimioterapia.

Como se ha señalado en diversos trabajos de revisión (Burish, Redd y Carey, 1985; Carey y Burish, 1988; Redd y Andrykowski, 1982) los primeros informes sobre la utilización de hipnosis se circunscribían a estudios de caso o referencias clínicas que comportaban importantes problemas metodológicos, tales como la ausencia de defmición y distinción entre las náuseas y vómitos anticipatorios y las náuseas y vómitos postquimioterapia. No es sino hasta 1982 que empiezan a aparecer los primeros estudios diseñados con un mínimo rigor metodológico.

Redd, Andresen y Minagawa (1982) aplicaron hipnosis a seis mujeres que mostraban trastornos anticipatorios, obteniendo la supresión de dichos trastornos en todas las pacientes e independientemente del número de ciclos de tratamiento que habían recibido previamente. Es más, en aquellas sesiones en las que, por diversos motivos, no se aplicó la hipnosis, reapareció la emesis anticipatoria, desapareciendo de nuevo cuando se reintrodujo la hipnosis. En este estudio, la paciente recibía la quimioterapia mientras se hallaba bajo los efectos de la hipnosis, siendo "despertada" después.

Carey y Burish (1988) y Die Trill (1988) revisan los trabajos realizados por el grupo de Zeltzer y colaboradores con pacientes pediátricos. En uno de ellos (Zeltzer, Kellerman, Ellenberg et.al., 1983) se señala que, tras varias sesiones de entrenamiento -de una a tres- y recibiendo la hipnosis antes y durante la quimioterapia, hubo una sensible disminución de las náuseas y vómitos posquimioterapia. Sin embargo, el mismo grupo de investigadores llevó a cabo un segundo estudio (Zeltzer, LeBaron y Zeltzer, 1984) en el que asignó al azar a los pacientes bien a un grupo en el que recibían hipnosis, bien a otro grupo en el que recibían una terapia psicológica no hipnótica -enseñándoles a distraerse para que evitasen centrar su atención en los efectos secundarios del tratamiento-. Los resultados indicaron que ambos tratamientos fueron igualmente eficaces en la reducción de las molestias posquimioterapia.

Redd, Rosenberger y Hendler (1983) señalan que algunos pacientes que han sido hipnotizados antes y durante la administración de la quimioterapia manifiestan tener menos náusea tras la quimioterapia que antes de haber recibido la intervención terapéutica. Asimismo, indican que pacientes muy entrenados en autohipnosis pueden controlar sus reacciones o molestias posquimioterapia. Sin embargo, cuando el tratamiento de quimioterapia conlleva el uso de fármacos muy emetizantes como el platino, la hipnosis es completamente ineficaz para controlar los trastornos posquimioterapia. Es más, en algunos casos en que los pacientes sometidos a tratamiento con cisplatino decidieron se-

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guir utilizando los audiocasettes de inducción hipnótica a pesar de que no tenían ningún efecto sobre la emesis, señalaron que al oír la voz del terapeuta en la grabación sentían náuseas. Redd y colaboradores argumentan que el alto poder emetizante de la quimioterapia con platino enmascaró los posibles efectos beneficiosos de la hipnosis e indujo un condicionamiento clásico de respuesta de náusea, actuando la voz del terapeuta como estímulo condicionado.

Destacaremos, finalmente, el estudio de Die Trill (1988). Esta investigadora utilizó 26 pacientes mujeres, mastectomizadas, y con trastornos anticipatorios, asignándolas al azar a dos grupos. Uno de ellos recibió un tratamiento de "relajación hipnótica" -procedimiento muy similar al utilizado por Redd, Andresen y Minagawa (1982)- antes de la infusión de quimioterapia, mientras que el otro no recibió ningún tipo de procedimiento terapéutico, excepto la entrevista con la terapeuta para registrar la presencia e intensidad de los síntomas anticipatorios. Los resultados indicaron una disminución significativa de la náusea anticipatoria y de la ansiedad-estado en las enfermas del grupo que recibió hipnosis respecto a la línea-base, efecto que no tuvo lugar en las enfermas del grupo control.

Como conclusión fmal respecto a la utilidad de la hipnosis en el tratamiento de las náuseas y vómitos producidos por la quimioterapia cabe señalar que, a pesar de la escasez de estudios controlados, los resultados muestran una gran consistencia a favor de la eficacia de esta técnica terapéutica, y ello a pesar de los diferentes investigadores, diagnósticos de los pacientes incluidos en los estudios, etc. Cabe la posibilidad, sin embargo, -y nos remitimos a los estudios anteriormente citados del grupo de Zeltzer- de que algunos pacientes obtengan la misma eficacia terapéutica con otros métodos. Insistiremos sobre ello cuando discutamos los mecanismos subyacentes a la eficacia de los diversos métodos terapéuticos. No hay que olvidar, como ya se ha señalado, que la hipnosis puede ser eficaz únicamente ante quimioterapias de capacidad emetizante moderada, mostrándose totalmente inoperante ante otras que producen intensos efectos de náusea y vómito como aquéllas que incluyen entre los citostáticos el platino.

2. RELAJACION

Acompañada o no de imaginación guiada, la relajación muscular progresiva es la técnica utilizada más a menudo en el tratamiento psicológico de las náuseas y vómitos, probablemente por su sencillez de aplicación, su óptima relación coste/beneficio y porque, a diferencia de lo que ocurre con la hipnosis, no


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parece haber discusiones entre los autores cuando hacen referencia al uso de esta técnica. Básicamente, la técnica consiste en acomodar al individuo en una postura confortable y ofrecerle instrucciones para tensar y relajar los principales grupos de músculos; la teoría subyacente es la de que produce un estado corporal incompatible con la ansiedad (Die Trill, 1988).

Weddington, Blindt y McCracken (1983) refieren dos estudios de caso en los que los pacientes, tras haber mostrado trastornos anticipatorios, obtuvieron reducciones del 50% y 60% en la intensidad de esos síntomas cuando aplicaron la técnica de relajación que habían aprendido en un entrenamiento previo a la situación de quimioterapia. Por su parte, en un estudio piloto con diez pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario que recibían una quimioterapia altamente emetizante, Scott, Donahue, Mastrovito y Hakes (1983) aplicaron relajación con imaginación guiada para el tratamiento de la náusea y vómito posquimioterapia, obteniendo una reducción en la duración, frecuencia e intensidad de dichos síntomas.

Dahlquist, Gil, Armstrong, Ginsberg y Jones (1985) utilizaron una técnica en la que se enseñaba a los sujetos (3 niños de edades entre 11 y 13 años que recibían quimioterapia en situación de hospitalización en infusiones de 3 ó 5 días), relajación, respiración acompasada e imaginación de escenas positivas durante la relajación que luego debían aplicar a la situación de quimioterapia, previa imaginación de la aplicación de la técnica ante el tratamiento. Aun cuando en este estudio no se evaluaban directamente la náusea y el vómito sino la incomodidad que experimentaban los individuos, se observaron disminuciones en ésta de un 46%-68% lo que apoya indirectamente la utilidad de las técnicas de relajación para el tratamiento de las molestias producidas por la quimioterapia.

Probablemente, el autor que ha desarrollado una investigación más sistemática sobre la utilidad de la relajación en el tratamiento de la náusea y el vómito ha sido Burish, quien a lo largo de diversos estudios ha señalado de manera clara los aspectos más relevantes de este procedimiento terapéutico en la situación de quimioterapia.

En un primer estudio, Burish y Lyles ( 1981) evaluaron la eficacia de la relajación muscular progresiva con 16 pacientes que padecían síntomas anticipatorios y que fueron asignados al azar bien a un grupo de control que no recibió tratamiento, bien a un grupo que recibió relajación junto con imaginación guiada mientras se le administraba la quimioterapia en dos infusiones consecutivas. Los resultados indicaron que el grupo de relajación obtuvo una disminución de la ansiedad y la náusea durante la quimioterapia, así como también una reducción de la náusea posquimioterapia y del malestar emocional. Este efecto bene-

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ficioso del tratamiento utilizado se mantuvo durante las dos sesiones siguientes en las que no se utilizó relajación, pero fue disminuyendo con el paso del tiempo.

Un estudio posterior (Lyles, Burish, Krozely y Oldham, 1982) con 50 pacientes que mostraban náuseas y vómitos anticipatorios, confrrmó los resultados anteriores. En este caso se utilizó un diseño con tres grupos: uno de ellos recibió entrenamiento en relajación e imaginación guiada, otro grupo recibió asesoramiento con un terapeuta y el último sirvió como grupo control, ya que no recibió ningún tratamiento. Los resultados indicaron que los pacientes del grupo de relajación experimentaron menos ansiedad y depresión en el período posquimioterapia que los individuos de los otros grupos. Asimismo, el grupo de relajación disminuyó la náusea y la ansiedad experimentada durante la quimioterapia, así como también la náusea posquimioterapia. Debe señalarse que el grupo que recibió contacto con el terapeuta también indicó asimismo una disminución de la náusea posquimioterapia.

Tras estos dos estudios, que mostraron la eficacia de la relajación en el tratamiento de los trastornos anticipatorios, Burish, Carey, Krozely y Greco (1987) evaluaron la posibilidad de que la aplicación de la técnica de la relajación antes de que comience la quimioterapia -esto es, cuando el individuo va a recibir la quimioterapia por primera vez y no cuando los síntomas anticipatorios han hecho ya su aparición- prevenga o retrase la aparición de los mismos. Para ello llevaron a cabo un estudio con 24 pacientes divididos en dos grupos: uno de ellos recibió entrenamiento en relajación e imaginación guiada aplicando la técnica antes de cada infusión de quimioterapia durante los cinco primeros ciclos de tratamiento; el otro grupo no recibió ninguna intervención terapéutica y sirvió como control. Los resultados indicaron que no hubo diferencias entre los dos grupos en los tres primeros ciclos de quimioterapia, pero en los ciclos 4 y 5 la náusea del grupo control durante la quimioterapia se incrementó, permaneciendo constante en el grupo experimental. En lo que refiere a la náusea experimentada en las 48 horas posquimioterapia, ésta no dllrrió entre ambos grupos en las primeras 24 horas pero sí fue menor en el .grupo experimental que en el control en el intervalo comprendido entre las 24 y las 48 horas. En conjunto, los resultados muestran que el entrenamiento en relajación e imaginación guiada es un procedimiento efectivo para reducir, y quizá prevenir, la aparición de la náusea y el vómito anticipatorios, así como para disminuir la magnitud de las molestias de los trastornos posquimioterapia.

Finalmente, y una vez establecida la utilidad del método de relajación con imaginación guiada, Carey y Burish ( 1987) evaluaron la eficacia de diversos métodos de administración de dicha técnica buscando la mejor relación costo/be-

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neficio. Compararon la eficacia de la utilización de un profesional, un paraprofesional voluntario y una grabación en cassette sobre tres grupos de pacientes que mostraban síntomas anticipatorios. Los resultados indicaron que la actuación de los profesionales fue significativamente más eficaz que la intervención de los paraprofesionales, el uso de un cassette o la medicación antiemética tradicional. Debe destacarse que no se evaluó el efecto de las terapias sobre la náusea o el vómito sino sobre las disminuciones en el ritmo respiratorio, pulso y ansiedad de los pacientes, así como sobre el incremento del apetito en los días subsiguientes a la quimioterapia.

El conjunto de investigaciones aquí resumidas revelan una considerable eficacia del método de relajación e imaginación guiada tanto en la prevención como en el tratamiento de los síntomas eméticos producidos por la quimioterapia. Hay que señalar, sin embargo, que el efecto positivo de esta intervención parece reducirse cuando el terapeuta no está presente (Carey y Burish, 1988; Redd y Andrykowski, 1982).

3. DESENSIBILIZACION SISTEMATICA

Así como Burish y sus colaboradores se han dedicado a evaluar la eficacia de la técnica de relajación, Morrow ha centrado sus esfuerzos en la aplicación de la desensibilización sistemática. Este procedimiento consiste básicamente en enseñar al paciente una técnica de relajación y exponerle entonces progresivamente a estímulos cada vez más productores de ansiedad. El objetivo es asociar la presencia de estos estímulos a una respuesta de relajación y no a una reacción de ansiedad. La aplicación de la desensibilización sistemática al problema que nos ocupa ha sido evidenciada en algunos estudios de caso (Carey y Burish, 1988) y en investigaciones controladas llevadas a cabo por el grupo de Morrow y que resumiremos a continuación.

Morrow y Morrell (1982) seleccionaron a 60 pacientes que habían mostrado trastornos anticipatorios y los distribuyeron en tres grupos. Uno de ellos recibió una sesión de desensibilización sistemática de una hora antes de cada uno de los dos tratamientos de quimioterapia que recibió tras ser seleccionado para el estudio. En el segundo grupo, el paciente mantuvo contacto con el terapeuta durante el mismo período de tiempo. Por último, el grupo control no recibió ningún tipo de tratamiento. Los resultados indicaron que el grupo de desensibilización tuvo un índice de náusea anticipatoria significativamente inferior al de los otros dos grupos; además, los pacientes del grupo de desensibilización que mantuvieron la náusea anticipatoria, disminuyeron la intensidad y duración de

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la misma. Resultados similares se obtuvieron respecto al vómito anticipatorio, excepto en tres pacientes. Además, estos resultados fueron replicados en un estudio realizado más tarde (Dobkin y Morrow, 1988).

En un estudio posterior, Morrow {1986) evaluó si la relajación muscular por sí sola era tan efectiva como la desensibilización sistemática para el control de los trastornos anticipatorios. Para ello, sometió a un grupo de pacientes a entrenamiento en relajación y comparó después los resultados obtenidos con los del estudio anteriormente comentado de Morrow y Morrell (1982). Los resultados sugieren que la desensibilización sistemática es más eficaz que la relajación en el tratamiento de los síntomas anticipatorios, pero que ambas fueron efectivas en el tratamiento de las náuseas y vómitos posquimioterapia.

Aun cuando el conjunto de resultados ofrecidos por Morrow argumente en favor de la desensibilización sistemática como un método eficaz contra los trastornos anticipatorios, la superioridad de esta técnica respecto a la relajación debe ser contemplada con cautela. En efecto, y como han señalado Carey y Burish (1988), Morrow utilizó procedimientos de relajación diferentes a los de otros autores tales como: a) no acompañarla de imaginación guiada y: b) no utilizarla durante la infusión de quimioterapia.

4. OTROS METODOS

El biofeedback (técnica en la que el sujeto recibe información acerca de alguna función fisiológica de su propio organismo con el objeto de poder cambiarla), ha sido poco utilizado en el tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia. En su artículo de revisión, Carey y Burish (1988) sólo recogen dos trabajos. U no de ellos es un estudio de caso en el que se aplicó el biofeedback electromiográfico juntamente con la relajación muscular progresiva con imaginación guiada. En las cuatro sesiones en que se aplicó este tratamiento el paciente señaló que experimentaba menos náusea y ansiedad. Un segundo estudio, similar al anterior y en el que se administró biofeedback electromiográfico o termal acompañado de relajación, pero con mayor número de pacientes, corroboró los resultados del primero. En conjunto, los datos son indicativos de eficacia de las técnicas empleadas; pero dado que el biofeedback se utiliza en combinación con la relajación, resulta difícil establecer la eficacia de esta técnica por sí sola.

Las denominadas "técnicas distractivas" se han incorporado al tratamiento de los efectos secundarios de la quimioterapia a partir de los efectos positivos observados en el tratamiento del dolor en laboratorio (Carey y Burish, 1988) e

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intentan focalizar la atención del paciente en actividades o estímulos placenteros, desviando la atención de las sensaciones desagradables o de los potenciales estímulos condicionados involucrados en la situación. Así, en pacientes pediátricos se han utilizado con buenos resultados los video-juegos. Kolko y RickardFigueroa ( 1985) comprobaron con un diseño ABAB aplicado a tres pacientes pediátricos que el acceso a los video-juegos produjo un decremento significativo de los síntomas de malestar emocional previos y posteriores a la quimioterapia. Asimismo, se registró una disminución de la aversividad que los pacientes mostraban hacia los efectos secundarios de la quimioterapia.

Un estudio posterior de Redd, Jacobsen, Die Trill, Dermatis, McEvoy y Holland (1987) con 26 pacientes pediátricos que mostraban síntomas anticipatorios replicó los resultados anteriores mediante un diseño AB y dos grupos: el grupo control tenía acceso a juegos, libros o televisión, mientras que el grupo experimental accedía a un video-juego. Los resultados indicaron que la intensidad de la náusea se redujo significativamente tras la introducción del video-juego en el grupo experimental y permaneció constante en el grupo control.

Resultados similares han sido hallados en investigaciones con adultos (Carey y Burish, 1988), aun cuando al tratarse de estudios de caso, necesitan replicación.

Un caso muy particular de tratamiento de los trastornos anticipatorios es el llevado a cabo por Greene y Seime (1987), quienes utilizaron un estímulo enmascarador del sabor (una solución de zumo de limón). El método se aplicó a una paciente que, tras haber recibido diversos ciclos de quimioterapia, comenzó a notar un sabor desagradable asociado a la administración de la misma y que se acompañaba de náuseas y arcadas. Partiendo de la idea de que esta náusea había sido condicionada al sabor desagradable que la paciente notaba, se diseñó la intervención con el estímulo enmascarador del sabor, obteniéndose un claro descenso de las náuseas anticipatorias a lo largo de los tres ciclos de quimioterapia en que se aplicó este tratamiento.

Die Trill (1988) ha resumido brevemente otras técnicas psicológicas que se han utilizado en el control de los trastornos anticipatorios, tales como el consejo psicológico y la inoculación del estrés. Pero dado que su eficacia no ha sido evaluada en estudios controlados -excepto el consejo psicológico que fue utilizado como situación control en el estudio de Morrow y Morrell (1982) anteriormente descrito- no los contemplaremos aquí.

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5. VALORACION GLOBAL

En los apartados anteriores hemos presentado brevemente las técnicas psicológicas utilizadas en el tratamiento de las náuseas y vómitos producidos por la quimioterapia y los resultados que se han obtenido. Dado que, en conjunto, las intervenciones en este ámbito se han mostrado eficaces, queda por establecer qué mecanismos subyacen -y, en consecuencia, serían los responsables de la eficacia terapéutica- en la aplicación de estos procedimientos. Revisaremos a continuación estos aspectos y de acuerdo con Carey y Burish (1988) distinguiremos entre: factores inespecíficos, relajación fisiológica, contracondicionamiento, distracción y percepción de autoeficacia.

Parecen estar de acuerdo todos los autores en que no son los denominados ''factores inespecíficos" -efecto placebo, atención del terapeuta, demanda social, etc.- los responsables de la mayor parte de la eficacia terapéutica de los métodos psicológicos. Así ha sido señalado respecto a la hipnosis (Carey y Burish, 1988; Die Trill, 1988; Redd y Andrykowski, 1982; Redd, Andresen y Minagawa, 1982); la relajación (Burish, Carey, Krozely y Greco, 1987; Burish y Lyles, 1981; Carey y Burish, 1987; Lyles, Burish, Krozely y Oldham, 1982; Redd y Andrykowski, 1982), o la desensibilización sistemática (Burish, Redd y Carey, 1985; Carey y Burish, 1988; Morrow, 1986; Morrow y Morrell, 1982). Carey y Burish, en el trabajo de revisión que hemos citado repetidas veces (Carey y Burish, 1988) concluyen que debe descartarse el posible protagonismo de los ''factores inespecíficos" en la efectividad de estos tratamientos, aun cuando reconocen que podrían contribuir en alguna medida al conjunto de resultados existentes, opinión que compartimos plenamente a la luz de los datos proporcionados por la bibliografía revisada.

En lo que refiere al efecto de relajación fisiológica, que podemos identificar como disminución de la ansiedad, los argumentos a su favor se fundamentan en que dicho estado inhibiría la motilidad gastrointestinal involucrada en los procesos de náusea y vómito, evitando la exacerbación de los síntomas condicionados. Sin embargo, el elevado nivel de activación implicado en un procedimiento que se ha mostrado eficaz como es el anteriormente comentado de los videojuegos, pone en entredicho la veracidad de dicho mecanismo explicativo o, al menos, el que éste se encuentre involucrado en todos los tratamientos considerados aquí. Por otra parte, Morrow y Morrell (1982), que utilizan la desensibilización sistemática, señalan que los efectos terapéuticos de ésta no estuvieron asociados con reducciones de ansiedad. Por otra parte, se ha sugerido que en aquellos casos en que el tratamiento ha producido una disminución tanto de la ansiedad como de los síntomas anticipatorios, lo que ocurriría es que la ansie-


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dad actuaría como estímulo condicionado inductor de los trastornos anticipatorios y que la eliminación de la respuesta de ansiedad habría redundado en la mejora de los mismos (Burish, Carey, Krozely y Greco, 1987; Morrow, 1986). De ser cierta esta hipótesis, el efecto fisiológico de la relajación no actuaría directamente sobre el mecanismo orgánico de la emesis, sino enmascarando el estímulo condicionado y, en consecuencia, evitando la náusea y/o el vómito condicionados. De hecho, esta posibilidad vendría apoyada por el trabajo de Carey y Burish ( 1985) en el que se evaluaba la ansiedad previa a los tratamientos como factor pronóstico de la eficacia de los mismos -en su trabajo, los autores utilizaron los procedimientos de relajación, biofeedback electromiográfico y biofeedback de temperatura de la piel-. Carey y Burish hallaron que los pacientes con menores niveles de ansiedad previa eran los que obtenían más beneficio de la intervención terapéutica, lo cual está de acuerdo con investigaciones llevadas a cabo con otros trastornos. Así pues, podría ocurrir que la ansiedad -independientemente de su intensidad- fuera un estímulo condicionado para la aparición de los síntomas anticipatorios y que las técnicas psicológicas sólo fueran eficaces para disminuir la ansiedad leve o moderada de los pacientes, consiguiéndose los resultados antes comentados de Carey y Burish. En aquellos casos de ansiedad más elevada no sólo no se producirían efectos terapéuticos, sino incluso respuestas paradójicas de ansiedad ante los estímulos capaces de suscitar relajación (Morrow, 1984). Esto es, sin embargo, aún una especulación que requeriría de estudios más precisos y controlados que contrastaran empíricamente esta posibilidad. En este sentido, Kvale, Hugdahl, Asbjornsen et al. (1991) presentan unos resultados muy interesantes obtenidos mediante un diseño prospectivo y en el que se evidencia que los pacientes que desarrollan trastornos anticipatorios poseen una reactividad simpática superior a los individuos que no llegan a mostrar este tipo de trastorno, por lo que concluyen que la reactividad autonómica es un factor mediador en el desarrollo de síntomas anticipatorios.

El que el proceso involucrado en los tratamientos psicológicos se debiera a un contracondicionamiento es una posibilidad que vendría avalada por los trabajos de Morrow con la desensibilización sistemática. Pero esto no explicaría los resultados de los estudios con hipnosis o relajación, dado que es difícil admitir que los pacientes en estas circunstancias estén atendiendo a los estímulos del entorno en general y a los estímulos condicionados en particular, generándose -mediante esta asociación- el contracondicionamiento. Por otra parte, como señalan Carey y Burish (1988), es difícil -desde el punto de vista teóricoque se establezca una nueva asociación entre el estímulo condicionado y la respuesta incompatible -la relajación- mientras persista el estímulo incondi-

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cionado (la quimioterapia), que genera la respuesta aversiva; esto es, los episodios eméticos posquimioterapia. Creemos que todo ello debe ser contemplado de acuerdo a las siguientes matizaciones:

a) Dado que para la aplicación de la técnica de desensibilización sistemática es necesaria la elaboración de una jerarquía de estímulos, los pacientes que reciben este tratamiento son capaces de identificar o construir dicha jerarquía respecto a su propia experiencia con la quimioterapia; es decir, estos pacientes son los que realmente presentan un proceso de condicionamiento clásico en la manifestación de sus trastornos anticipatorios; por lo tanto, no debería ser sorprendente la eficacia de la técnica ni, en consecuencia, que el proceso subyacente sea realmente el contracondicionamiento. Ahora bien, no todos los pacientes que padecen síntomas anticipatorios son susceptibles, en principio, de establecer la jerarquía de estímulos condicionados aversivos, por lo que, en estos casos, quizá no habría en los síntomas anticipatorios un proceso de condicionamiento ni, en consecuencia, la posibilidad de un contracondicionamiento. Por lo tanto, en nuestra opinión, el contracondicionamiento sí podría ser el proceso involucrado en algunos casos, pero no en todos.

b) El hecho de que pueda producirse una disminución de la respuesta condicionada aun en presencia de la respuesta incondicionada no es descartable, puesto que en los estudios realizados no se niega la posibilidad de que el efecto del contracondicionamiento desaparezca con el paso del tiempo -no se han hecho seguimientos a largo plazo- y, además, no hay que olvidar que la reacción posquimioterapia puede no ser siempre igual para el mismo individuo, aun recibiendo el mismo tratamiento (Blasco, 1991; Blasco, Bayés et. al., en preparación). Por otra parte, el factor novedad involucrado en la administración de las primeras sesiones de desensibilización sistemática puede favorecer aún más la desaparición de la respuesta condicionada manifestada como síntoma anticipatorio, fenómeno éste ya evidenciado por Pavlov, quien lo etiquetó como inhibición externa.

En conjunto, pues, nuestra opinión es que el proceso de contracondicionamiento -a pesar de las objeciones presentadas por Carey y Burish- puede estar involucrado en aquellos casos que recibieron como procedimiento terapéutico la desensibilización sistemática, aunque no necesariamente en todos los demás.

La distracción o desvío de la atención es el mecanismo que tiene casi todos


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los datos en su favor y casi ninguno en contra. De hecho, puede existir distracción en todos los procedimientos que hemos descrito en este trabajo. Ello queda mostrado en aquellas investigaciones que no aplicaron hipnosis o relajación durante la administración de la quimioterapia, pues obtuvieron, en líneas generales, menor eficacia que aquellos estudios en los que el procedimiento terapéutico se aplicó durante la quimioterapia. Sin embargo, las investigaciones específicamente dirigidas a la evaluación de técnicas de distracción señalan la posibilidad de que la repetición de las mismas o del mismo estímulo distractor acarree la pérdida de eficacia de la técnica. Ello hace sospechar que, dado que las técnicas de relajación e hipnosis también parecen perder eficacia cuando el terapeuta no está presente así como con el paso del tiempo, sea realmente la distracción el proceso involucrado en la eficacia de las mismas. La distracción, como mecanismo de acción contra un proceso de condicionamiento, es fácilmente comprensible: el sujeto no prestaría atención al estímulo o estímulos capaces de suscitar la respuesta condicionada, por lo que ésta y, en consecuencia, los síntomas anticipatorios, no tendrían lugar. La distracción podría asimismo estar involucrada en la desensibilización sistemática en la medida en que el sujeto debe centrar su atención en el proceso de relajación.

En suma, pues, la distracción podría estar involucrada en todos los procedimientos y técnicas terapéuticos utilizados contra la náusea y el vómito anticipatorios y un posible mecanismo de habituación a los estímulos productores de esa distracción (habilidad en la consecución de un estado de relajación que no requiera la atención permanente del individuo, por ejemplo), justificaría que dichas técnicas perdieran su eficacia con el paso del tiempo y con la ausencia del terapeuta.

Por último, se ha considerado la posibilidad de que un mecanismo subyacente a las terapias psicológicas aplicadas a los trastornos anticipatorios sea el aumento de la percepción de control sobre los efectos del tratamiento que el paciente adquiriría. Sin embargo, esto no ha sido hallado en los estudios que evaluaron esta variable (Morrow y Morrell, 1982). Además, los pacientes que se benefician más de las técnicas psicológicas en este terreno parecen ser los que tienen un locos de control externo (Carey y Burish, 1988; Die Trill, 1988), lo cual estaría en desacuerdo con la hipótesis de que el paciente se percibe como capaz de controlar sus reacciones. En conclusión, pues, la posibilidad de que un sentimiento de capacidad para controlar las propias reacciones ante la quimioterapia por parte del paciente sea un mecanismo involucrado en la eficacia de las terapias psicológicas aquí descritas carece, por el momento, de datos empíricos que la apoyen.

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Hemos realizado una rápida aproximación a los posibles mecanismos invo-

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lucrados en los procesos terapéuticos aquí descritos, analizando para cada uno de ellos por separado las aportaciones a favor y en contra. Como señalan Carey y Burish (1988), es posible que no exista un mecanismo único, sino que todos interactúen entre sí; sin embargo, creemos que no puede comprenderse esta cuestión en su totalidad sin tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) La discusión anterior sobre los procesos terapéuticos se ha fundamentado en la aplicación de las técnicas a los síntomas anticipatorios, lo que significa que se presupone, en mayor o menor medida, un mecanismo psicológico -condicionamiento clásico- subyacente a dichos trastornos. Sin embargo, algunos estudios han señalado que los pacientes se beneficiaban también de disminuciones en los trastornos posquimioterapia tras la administración de las técnicas terapéuticas. Ello hace sospechar que su mecanismo de acción para unos y otros trastornos puede ser el mismo. En este caso, a la hora de averiguar cuál es, debería tenerse en cuenta el efecto de la técnica terapéutica sobre los trastornos posquimioterapia para tratar de averiguar con el mayor detalle posible cuál es su espectro y modo de acción. Por ejemplo, si realmente es la distracción el mecanismo subyacente, lel paciente se distrae sólo de los estímulos que produce la respuesta emética o también de las sensaciones corporales identificadas como náusea y que acontecen en el período posquimioterapia?

b) En líneas generales, los efectos beneficiosos de estas técnicas terapéuticas se han manifestado sobre la náusea, habiendo sido más difícil evaluar su efecto sobre los vómitos, dada la escasa incidencia de éstos en la mayor parte de investigaciones. Ello hace que deba plantearse la pregunta de si el efecto sería el mismo en quimioterapias con poder emetizante elevado que produjesen más episodios de vómito. En principio, la respuesta debe considerarse como negativa, dado que Redd, Rosenberger y Hendler (1983) señalaron ya la inoperancia de la hipnosis ante un citostático tan emetizante como el cisplatino.

e) No hay que olvidar que no todos los pacientes se benefician por igual del efecto curativo de las terapias conductuales. Se ha señalado ya la importancia del nivel de ansiedad previa, pero, probablemente, existen otros factores. Cotanch (1983), señala el caso de una paciente con trastornos anticipatorios que, aun cuando se beneficiaba del uso de la técnica de relajación, decidió no seguir aplicándola porque las sesiones de entrenamiento que debía realizar en casa le recordaban


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que era una paciente con cáncer. Posteriormente, esta paciente abandonó el tratamiento de quimioterapia. Cotanch argumenta que quizá el tratamiento de relajación hubiera sido mejor aceptado si se hubiera instaurado antes y que en estos casos avanzados es posible que los pacientes se beneficien más de una intervención que requiera una psicoterapia más global de la relación paciente-enfermedad, hecho éste que ha sido destacado por Pellicer (1991). En cualquier caso, la observación de Cotanch evidencia que es importante establecer qué tipo de paciente puede beneficiarse de qué tipo de intervención y que los resultados en algunos estudios pueden encontrarse sesgados por este hecho.

d) La buena relación coste/beneficio obtenida, en principio, con el procedimiento de relajación, puede haber frenado el interés hacia el establecimiento claro de los mecanismos involucrados en ésta y otras técnicas terapéuticas o la búsqueda de tratamientos nuevos que ofrezcan una mayor persistencia de resultados terapéuticos a lo largo del tiempo. Es conveniente establecer claramente los límites de eficacia de las técnicas -esto es, realizar estudios que conlleven un seguimiento cuidadoso- para valorar con elementos de juicio suficientes si es necesario mejorar las técnicas de que se dispone o elaborar otras que superen las limitaciones de las actuales.

e) Por último, y no menos importante, en muchos de los estudios que hemos revisado, los pacientes seguían recibiendo la medicación antiemética, por lo que el hecho de valorar los efectos terapéuticos obtenidos como privativos de las técnicas psicológicas puede ser excesivo. Quizá en aquellos casos de claros síntomas anticipatorios resistentes a los antieméticos o ansiolíticos, la mejora se deba a los tratamientos conductuales; pero en las mejorías en los trastornos posquimioterapia y que ya hemos señalado anteriormente, es posible que tenga lugar un efecto de interacción de ambos tratamientos -farmacológicos y psicológicos- o de potenciación del efecto de los antieméticos. J ohansson, Fredrikson, Fürst, Hursti, Peterson y Steineck (1989) han señalado que una combinación de tratamientos fannacológico y psicológico -relajación- es más eficaz en la prevención y reducción de las náuseas y vómitos que la terapia fannacológica por sí sola, pero que debería evaluarse en futuros estudios la contribución de cada tipo de tratamiento con el fin de establecer claramente los mecanismos de acción de cada uno de



ellos.

En suma, pues, el modo de acción de los tratamientos psicológicos contra la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia es tan complejo como el proceso que genera la aparición de dichos trastornos (Blasco y Bayés, 1990). Probablemente, el fenómeno es el resultado de un cúmulo de factores interrelacionados. Al respecto, y como consideración fmal, Burish y sus colaboradores han señalado en un reciente estudio (Burish, Snyder y J enkins, 1991) que una técnica paquete de tipo preventivo (aplicada al inicio del tratamiento de quimioterapia), en la que, entre otras estrategias, se mostraba al paciente a través de un video cómo era el tratamiento y cómo podía afrontarlo, fue mucho más eficaz en la reducción de efectos secundarios que el entrenamiento en relajación con imaginación guiada. Los resultados de este estudio son de sumo interés para la aplicación de técnicas de intervención por cuanto muestran que los trastornos psicológicos producidos por los efectos secundarios de la quimioterapia no son un fenómeno aislado, sino que se insertan dentro de un marco más global como es el de la propia situación de vivencia de la enfermedad (Cull, 1990), que requiere de una intervención más amplia que la que contemplan las estrategias tradicionales que hemos revisado en este trabajo.

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NOTA:

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB89-0312 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica del Ministerio de Educación y Ciencia.


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