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Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias Ildefonso Sánchez del Río, 4 ­ 1º B 

33001 Oviedo (Spain) 

Listado de Artículos del Año 2001 . nº 3 . 

SEPARANDO EL GRANO DE LA PAJA EN LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. José Ramón Fernández Hermida y Marino Pérez Álvarez , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 337­344. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA. Oscar Vallina Fernández y Serafín Lemos Giráldez , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 345­364. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA. Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández Hermida , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 365­380. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO. Carmina Saldaña , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 381­392. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Ernesto Quiroga Romero y José Manuel Errasti Pérez , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 393­406. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA HIPOCONDRÍA. Concepción Fernández Rodríguez y Rafael Fernández Martínez , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 407­418. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Miguel Ángel Vallejo Pareja , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 419­427. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES. Francisco Javier Labrador y María Crespo , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 428­441. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA. Antonio Capafons , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 442­446. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS FOBIAS ESPECÍFICAS. Juan I. Capafons Bonet , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 447­452. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA AGORAFOBIA. Arturo Bados López , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 453­464. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO. Cristina Botella , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 465­478. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL ESTRÉS POST­TRAUMÁTICO. María José Báguena Puigcerver , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 479­492. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN. Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 493­510. 

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO BIPOLAR. Elisardo Becoña y Mª del Carmen Lorenzo* , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 511­522. 

EL GRANO Y  LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. Marino Pérez Álvarez y José Ramón Fernández Hermida , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 523­529. 

SOBRE LA VIDA FELIZ. Alfredo Fierro , Psicothema, 2001, Vol. 13, pág. 530­531.

Algunas razones a favor

Desde la publicación por Eysenck (1952) de su artículo sobrelos efectos de la Psicoterapia hasta nuestros días, el interés porevaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicotera-péuticos no ha hecho más que crecer. El auge que ha tomado estátemática desde los años 90 presenta causas remotas y cercanas, se-gún vengan determinadas por la propia naturaleza de las cosas obien por factores coyunturales, aunque no pasajeros, de gran im-portancia.

Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primerase refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica, tal y como esconcebida por las asociaciones profesionales de psicólogos de másrelieve. Tanto la APA –American Psychological Association–

(modelo Boulder), como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos–(COP, 1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica comouna actividad científico-profesional. Esto quiere decir que el psi-cólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acerca-miento científico –sometido, por lo tanto, a los estándares que encada momento marquen las ciencias que sustentan su práctica–,como de perspectiva profesional –en la medida en que sólo a tra-vés de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clíni-co. Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica desus habilidades y recursos profesionales, desarrollada siempre me-diante las herramientas metodológicas y conceptuales que esta-blezca, en cada momento, el estado del arte en la ciencia y en laprofesión. Sin embargo, la realidad no se acomoda fielmente a es-tas premisas.

Hay una gran cantidad de teorías y modelos que se utilizan enla clínica que no tienen un apoyo en pruebas empíricas (Garb,2000; Beutler, 2000). Así, por ejemplo, Beutler (2000) se refiere alos procedimientos terapéuticos que han sido empleados para re-cuperar recuerdos de abuso sexual y Garb (2000) al uso de deter-minados tipos de instrumentos de evaluación, como los tests pro-yectivos, que no gozan, en su mayoría, de suficiente apoyo cientí-

Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos

José Ramón Fernández Hermida y Marino Pérez ÁlvarezUniversidad de Oviedo

La evaluación empírica de los tratamientos, sean psicológicos o de otro tipo, se ha convertido en unanecesidad que tiene sus principales causas en razones deontológicas, profesionales, científicas, econó-micas y, en último término, políticas. Los críticos a este tipo de valoración aducen, entre otras razones,que la psicoterapia es una actividad que no puede sujetarse a un procedimiento evaluativo que es aje-no a su naturaleza, y que no tiene en cuenta la complejidad de la persona y de la relación terapéutica.Para estos autores, las variables inespecíficas son más importantes que las técnicas, lo que ha llevadoa sostener la equivalencia de eficacia entre las distintas psicoterapias (lo que se ha llamado “veredictodel pájaro Dodo, según el cual todas ganan y todas tienen premios). Sin embargo, a pesar de los in-convenientes, la evaluación empírica de los tratamientos es necesaria y es posible y, de hecho, se estáabriendo paso, siendo las guías de tratamiento su principal exponente. En este artículo se analizan lasprincipales características de los estudios de eficacia y efectividad y se aboga por la complementarie-dad de ambas aproximaciones a la evaluación empírica. Por último, se discuten los pros y contras delas guías de tratamiento.

Separating the wheat from the chaff in psychological treatments. The empirical assessment of treat-ments, psychological or otherwise, has become a necessity. The principal reasons are deontological,professional, scientific, economic and, ultimately, political. Critics of this type of evaluation maintainthe argument, among others, that psychotherapy is an activity which cannot be subjected to an assess-ment process that is alien to its nature, and which fails to take into account the complexity of the per-son and the therapeutic relationship. For such authors, the non-specific variables are more importantthan the technical ones, and this has led to a claim for an equivalence of efficaciousness between thedifferent psychotherapies (in what has been referred to as “the Dodo verdict”, according to which ever-yone wins and they all get a prize). Nevertheless, despite the drawbacks, the empirical assessment oftreatments is necessary and possible, and is in fact gaining ground, with treatment guides as its princi-pal exponent. This paper analyses the main characteristics of studies of efficaciousness and effective-ness, and defends the complementary nature of the two approaches to empirical assessment. Finally,the advantages and disadvantages of treatment guides are discussed.

Correspondencia: José Ramón Fernández HermidaFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: jrhermid@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 337-344 Copyright © 2001 Psicothema

fico (validez y fiabilidad inadecuadas). En lo que se refiere a esteúltimo caso, la experiencia española es significativa, basta ver quelos tests proyectivos ocupan un cuarto lugar en la lista de los testsmás utilizados por los psicólogos en España (Muñiz Fernández &Fernández Hermida, 2000). Norcross (2000), por su parte, cita unainvestigación llevada a cabo en 1983, en la que se preguntaba a losclínicos las razones por las que habían elegido una orientación psi-coterapéutica con un perfil teórico determinado. Los resultadosapuntaron a que las causas principales eran personales (p.ej.: la eli-gieron porque era la orientación de su propio terapeuta / profesor)mientras que apenas nadie estableció un vínculo importante entresu elección y los resultados de la investigación (Norcross & Pro-chaska, 1983).

Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psi-cólogos corren parejas de sus posiciones conceptuales frente a laPsicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profe-sión. Así, en palabras del propio código ético de la APA (APA,1992):

«1.05. Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psi -cólogos que realizan evaluación, terapia, formación, aseso -ramiento organizacional u otras actividades profesionalesmantendrán un nivel razonable de conocimiento de la in -formación científica y profesional en los campos de su acti -vidad y llevarán a cabo los esfuerzos necesarios para man -tener su competencia en las habilidades que usen. 1.06. Ba-ses para los juicios científicos y profesionales. Los psicólo -gos se basarán en el conocimiento científico y profesionalcuando formulen juicios científicos o profesionales o cuan -do estén implicados en tareas académicas o profesionales»

Por su parte, el propio Código Deontológico del COP (COP,1993), dice en su artículo 18:

«Sin perjuicio de la legítima diversidad de teorías, escuelasy métodos, el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedi -mientos que no se hallen suficientemente contrastados, den -tro de los límites del conocimiento científico vigente. En elcaso de investigaciones para poner a prueba técnicas o ins -trumentos nuevos, todavía no contrastados, lo hará saberasí a sus clientes antes de su utilización.»

Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es lanecesidad de establecer claramente cuáles son las prácticas profe-sionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Dichode otra manera, resulta imprescindible distinguir la buena de lamala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales paraencuadrar a una técnica terapéutica dentro de la «buena prácticaprofesional» se basan en el respaldo que dicha técnica tenga en lacomunidad profesional (Beutler, 2000). Sin embargo, la populari-dad de un procedimiento o su sustento por razones ajenas al razo-namiento científico (comodidad, familiaridad, etc.) no son razonesque se puedan aducir en su defensa, de acuerdo con lo que dicenlos preceptos deontológicos que se han mencionado anteriormen-te. Parece por lo tanto necesario que se proceda al análisis de sueficacia o efectividad, de acuerdo con procedimientos empíricosnacidos dentro de la lógica científica, con el fin de que los tera-peutas tengan puntos claros de referencia. No sobra decir que estetipo de evaluaciones con fundamento científico, que gozan de res-paldo por parte de los organismos profesionales, tendrá, además,

consecuencias evidentes en las demandas (ante las organizacioneso ante los tribunales) por mala práctica que se puedan seguir con-tra los profesionales.

Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la efi-cacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes factores. Elprimero hace referencia a la evolución de la ciencia psicológica, ymás concretamente de la psicopatología, el diagnóstico psicológi-co y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta nues-tros días. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de unmodelo emergente de psicoterapia (terapia de conducta) que esta-ba empezando a desarrollarse en aquel momento, al calor del avan-ce de la Psicología científica, basada principalmente en la Psico-logía del Aprendizaje, que era más asequible a la indagación cien-tífica sobre su eficacia que el modelo psicodinámico, enfoque pre-dominante hasta entonces. El persistente hallazgo de Eysenck deque las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor que la re-misión espontánea en las neurosis, estuvo asociado con el recono-cimiento del potencial que encerraba la naciente terapia de con-ducta, sobre todo por su adecuación a la contrastación empírica yporque brindaba mejores resultados que sus competidoras (Nathan& Gorman, 1998). En relación con este aspecto de la inadecuaciónde las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientosprincipales de evaluación empírica, hay algunos autores (Bohart,O’Hara & Leitner, 1998; Messer, 2000) que denuncian la baja re-presentación de este tipo de terapias en las guías, proponiendonuevos objetivos (p.ej.: calidad y significado de la vida, o proce-sos en vez de resultados) y métodos de evaluación (análisis de ca-so frente a análisis de grupo) como remedio para cambiar la situa-ción.

Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de lostratamientos psicofarmacológicos en dura competencia con lostratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la inves-tigación sobre la eficacia y la efectividad de estos últimos trata-mientos (Task Force, 1995). Alguna parte de esta polémica seapunta en algunos de los trabajos que se recogen en este mono-gráfico, pero hay que señalar que ésta no es una discusión sólo decarácter científico. La aparición de los psicofármacos ha alineadoa gran parte de la Psiquiatría en el bando de la psiquiatría biológi-ca, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. Laintervención psicoterapéutica que, en la época que escribió Ey-senck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis, mayoritariamen-te en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiadonotablemente en la actualidad. Hoy, hay miles de psicólogos clíni-cos que manejan como único arsenal terapéutico las intervencio-nes psicológicas, que dirigen sus intervenciones a capas socialescada vez más amplias y que reciben sus emolumentos de las com-pañías privadas o de los recursos estatales que cubren los gastos delos sistemas sanitarios. La utilización de los estudios de eficacia yefectividad de los fármacos en relación con la psicoterapia en lostrastornos mentales tiene, por lo tanto, repercusiones gremiales ycomerciales evidentes por cuanto ambos tipos de intervención es-tán operadas, de facto, por gremios diferentes y compiten por re-cursos económicos limitados destinados a un mismo fin.

El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudada-nos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con lanecesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean és-tos públicos o privados. Efectivamente, la aparición de terceros pa-gadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el interéspor conocer cuáles son las intervenciones más eficaces que pro-porcionen, por lo tanto, el máximo de beneficio al paciente, con el

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mínimo de gasto para el que paga (Barlow, 1996). Esta batalla nose circunscribe, obviamente, al campo de la psicoterapia. Es un he-cho bien conocido que su principal campo de maniobras se en-cuentra en la demanda de servicios médicos y farmacológicos, queparecen encaminados a estrangular las capacidades financieras decualquier sistema que no intente controlar el gasto.

Algunas razones en contra

A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidadde poner a prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas yde establecer las guías de consenso sobre las intervenciones conrespaldo empírico, existen algunos autores que, sin mucho éxito,pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diame-tralmente opuesta a esta corriente general. Las razones que se adu-cen son básicamente tres.

La primera razón sería la resistencia de los clínicos al cambio,un argumento de naturaleza básicamente psicológica. Hay una tra-dición firmemente consolidada de dar preeminencia a la observa-ción y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del métodocientífico (Elliot & Morrow-Bradley, 1994). Para Garb (2000), losclínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando losdescubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Estatendencia es tan marcada, que los clínicos están poco habituados aejercer una disciplina metodológica sobre sus propias observacio-nes, por lo que no es infrecuente que cometan errores cuando in-tentan aprender de sus propias experiencias (Garb, 1998; Garb,2000). Además, habría otros dos motivos para esta resistencia. Noes tarea fácil aprender un gran número de intervenciones diferen-tes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversaspatologías, lo que contrasta con la situación actual en la que unmismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan varia-ciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendríadeterminado por la preservación de la autoestima y la reducción dela disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar concien-cia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sidopuesto en tela de juicio, por lo que una manera simple de eludir elproblema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de laeficacia de la terapia.

La segunda razón es que los tratamientos psicoterapéuticos nopueden ser concebidos como tratamientos médicos «sensu stric-tu», ya que no buscan resultados y objetivos concretos, sino modi-ficaciones de la persona de «amplio espectro» que no siempre pue-den ser detectadas por el terapeuta, al menos en el corto plazo.Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea«medicalizadora» de la psicoterapia, con lo que constituyen unaamenaza para la predominancia profesional del psicólogo en estecampo (Goldfried & Wolfe, 1998).

Siguiendo el hilo de este razonamiento, la tercera razón afirmaque la metodología científica usada para la evaluación empírica delos tratamientos psicológicos es totalmente inadecuada para esefin, ya que su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de le-yes universales de equiparación entre síntomas – trastornos y téc-nicas psicoterapéuticas, en las que la persona tiene poca o nula in-fluencia. Una exacerbación de este argumento se encontraría enaquéllos que, basándose en las condiciones de los estudios de efi-cacia y de efectividad, invalidan los resultados referentes a las psi-coterapias. Efectivamente, los estudios empíricos de los trata-mientos tienen una serie de requisitos que pueden parecer insupe-rables desde la perspectiva humanista. Schneider (1998), en un ex-

tenso artículo en defensa de lo que él denomina «las terapias ro-mánticas», carga contra la metodología «positivista» seguida en laevaluación de los tratamientos y enumera los males que se derivande su aplicación. Para este autor, la investigación experimentalpuede aportar datos significativos relacionados con la reducción delos síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como elimpacto que tiene esa mejoría en las capacidades más personales,como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación,innovar o vivir en un entorno más culturalmente más enriquecedor.Y éste olvido es tanto más importante cuánto, en diversas encues-tas de opinión, lo que realmente valoran los ciudadanos no es elgrado de adaptación o ajuste a su entorno, sino su renovado senti-do de comunidad, el revival de los valores espirituales y una vidacon significado social. Frente a esto, una simple valoración de lossíntomas, tal y como se recogen en los sistemas diagnósticos, pa-rece un criterio muy pobre.

En esa estela teórica de negar utilidad al enfoque actual de eva-luación de tratamientos, pero desde una perspectiva diferente, semueve otro argumento de gran calado que se puede resumir en lasiguiente frase: lo importante son los principios que guían las de-cisiones y no la equiparación entre problema y técnicas (Beutler,2000). Desde esta posición, se postula que una evaluación, tal ycomo se lleva a cabo actualmente, conduce a unas guías o listas detratamientos soportados empíricamente que se pueden convertir enextensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, con-virtiéndose de facto en rígidos protocolos de actuación que no tie-nen en cuenta ni la extrema variabilidad de la patología y las ne-cesidades de los clientes ni las disposiciones creativas imprescin-dibles para todo buen clínico. Concretamente, en lo que se refiereal clínico, se ha argumentado (Crists-Christoph & Mintz, 1991),que dejar fuera esta variable supone la exclusión del factor quemás varianza del resultado explica, por encima de la técnica tera-péutica. Además, la perspectiva de que para cada problema psico-patológico exista un tratamiento específico indicado, choca con lanatural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientosque se muevan en orientaciones teóricas de su elección, para lasque han sido entrenados y en donde han desarrollado sus habilida-des. La solución se encontraría en encontrar un serie de principiostrans-teóricos (aplicables a cualquier técnica de cualquier orienta-ción teórica) que orienten la intervención terapéutica. Estos prin-cipios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y suaplicación estaría en función de unas características pre-definidasque habría que identificar en el cliente o en su demanda. Una for-mulación que se mueve en esa dirección es el modelo transteóricode Prochaska y DiClemente (1982).

Hay un hecho empírico que parece corroborar indirectamenteestas objeciones a los estudios de evaluación de las intervencionespsicoterapéuticas. En diversas investigaciones (Kopta, Lueger,Saunders & Howard, 1999; Wampold, Mondin, Moody, Stich,Benson & Ahn, 1997), llevadas a cabo mediante la metodologíameta-analítica, se ha venido a establecer la imposibilidad de de-mostrar la superioridad de unas intervenciones psicoterapéuticassobre otras. Este efecto, que ha tomado la denominación de «vere-dicto del pájaro Dodo», en razón del personaje de Alicia en el Pa-ís de las Maravillas que proclamó la sentencia de «Todos han ga-nado y todos tienen premios», está sujeto a una fuerte controver-sia que no parece tener fin. Por una parte, los defensores de los es-tudios meta-analíticos consideran que las pruebas de la igualdadde las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Porotra parte, los detractores (Crits-Christoph, 1997), observan múlti-

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ples defectos metodológicos y de concepto que impiden que lasconclusiones sean tan robustas como se pretende. Además, los es-tudios pormenorizados del «veredicto del pájaro Dodo» afirmanque no es homogéneo para todas las categorías diagnósticas(Chambless & Ollendick, 2001).

Estas críticas no están exentas de fundamento y sirven paramarcar los límites de nuestras afirmaciones y pulir nuestros con-ceptos y métodos. Es posible que los supuestos que subyacen a lasguías de «tratamientos empíricamente apoyados», que equiparantécnicas con trastornos, no sean los mejores cimientos para una in-dagación rigurosa de la utilidad relativa de las psicoterapias. Eneste sentido, algunos autores (Beutler, 2000; Garfield, 1998) apo-yan una evaluación desde una perspectiva diferente, que tenga encuenta más a la persona y al terapeuta, que se centre menos en elnosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicoló-gicos que están implicado en el cambio terapéutico. Sin embargo,aunque la propuesta es sugerente aun debe formalizarse como au-téntica alternativa. Mientras tanto, no es posible compatibilizaruna visión científico – profesional de la Psicología Clínica con unacercamiento a la psicoterapia exento de control en las interven-ciones, bien porque se considere que la naturaleza humana es in-conmensurable, bien porque se piense que la psicoterapia no pue-de sujetarse a la supervisión empírica, dada la complejidad del ob-jeto que aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica cien-tífico profesional, debe existir un mecanismo, ajeno a las reglas delmercado terapéutico (no todo lo que se vende es útil), que permi-ta decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Lodemás son ganas de eludir la crítica para situarnos en el plano delo incontestable, de la religión o del engaño.

Así pues, dejando de lado la enmienda a la totalidad y toman-do nota de los aspectos críticos (criticables) del actual sistema deevaluación y difusión de tratamientos eficaces (apoyados empíri-camente), puede ser de gran interés repasar dos de los principalesfocos en los que se centran los estudios que evalúan las prácticaspsicoterapéuticas. Uno de los más candentes es el que hace re-ferencia a las ventajas e inconvenientes asociados a los estudios deeficacia y efectividad y a la necesidad o no de combinar ambosprocedimientos de valoración. El otro es la existencia misma de lasguías de tratamiento.

Eficacia y efectividad

Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empí-ricamente desde, al menos, dos perspectivas diferentes (dejamos aun lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva esla que viene dada por los estudios de eficacia. Este concepto hacereferencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cam-bios psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección es-perada que sean claramente superiores con respecto a la no inter-vención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, alos otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.

La metodología necesaria en los estudios de eficacia está con-dicionada a las exigencias que comporta demostrar la superioridadde una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempoo frente a otras intervenciones que, o bien, no contienen los prin-cipios activos que se desean probar, o bien producen resultadosque se consideran mejorables. Una primera característica de estosestudios viene dada por la imposibilidad de realizarlos en los dis-positivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellosde los mecanismos de control necesarios para la realización de la

investigación. Las condiciones usuales en las que debe desarro-llarse una evaluación de este tipo (Nathan, Stuart & Dolan, 2000;Seligman, 1995) son las siguientes:

1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posi-ble para comparar los efectos del tratamiento en el grupo experi-mental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento están-dar. La homogeneidad de los grupos se consigue mediante una es-tricta selección previa de los pacientes que pueden entrar en el pro-ceso de distribución aleatoria.

2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de trata-miento y control, con el fin de controlar, aun más, los factores es-púreos que puedan influir en el cambio del comportamiento, de-jando como única variable explicativa del mismo la condición derecibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedi-miento.

3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele pro-ceder mediante un método «ciego» en el que los pacientes no sa-ben a qué grupo se les ha asignado, en contraste con la posibilidadde «doble ciego» que es usual en las pruebas clínicas con psico-fármacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta descono-cen el grupo en el que se encuentran. Esta opción es claramentemejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbitode la psicoterapia, dado que el terapeuta no puede ser ajeno («cie-go») a la técnica que practica. Cabría, sin embargo, que el evalua-dor fuera ciego respecto al tratamiento recibido, si bien es difícil.Esta dificultad se da incluso en el caso de la psicofarmacoterapia,donde existe una polémica acerca de las condiciones para su via-bilidad (Even, Siobud-Dorocant & Dardennes, 2000).

4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estarconvenientemente sistematizadas mediante un «manual» y los te-rapeutas que las aplican deben de ser expertos en su utilización.

5. Los pacientes que participan en estos estudios no suelen pa-gar por recibir el tratamiento y son voluntarios.

6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta me-diante procedimientos previamente estandarizados, especificandola o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo,que es generalmente breve.

Las conclusiones de un estudio de estas características presen-tan una elevada validez interna, ya que establecen con pequeñosmárgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una rela-ción directa con los cambios comportamentales que se desean, enlas condiciones y con los límites que marca el procedimiento se-guido. En razón de esta robustez interna para la obtención de con-clusiones sobre la utilidad de un tratamiento determinado, la TaskForce para la promoción y difusión de los procedimientos psicoló-gicos de la División de Psicología Clínica de la APA ha elegido es-te tipo de procedimiento para evaluar si una intervención terapéu-tica se incorpora a la categoría de tratamientos con apoyo empíri-co o bien se encuentra a la espera de lograr ese respaldo (Cham-bless & Ollendick, 2001).

Sin embargo, esta atención tan focalizada a la validez interna ysu completo olvido de la validez externa sería su principal hándi-cap. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil paratratar un trastorno en condiciones tan controladas como las que sedan en una prueba clínica que estudie su eficacia, ¿no nos estare-mos refiriendo a pacientes y tratamientos irreales, en el sentido deque ni los pacientes existen tal y como son vistos en los experi-mentos, ni los tratamientos pueden ser aplicados en la misma for-

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ma y con las mismas pautas en la clínica real? (Seligman, 1995),o dicho de otro modo, ¿pueden extenderse estas conclusiones a laclínica real? ¿cuál es, en definitiva, su relevancia en el tratamientode pacientes reales?.

Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a esta pre-gunta. Mediante estos trabajos se pretende determinar si los trata-mientos propuestos producen efectos medibles en amplias pobla-ciones de pacientes en el ambiente clínico real. Alejados de las li-mitaciones presentes en los estudios de eficacia, los estudios deefectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que pre-sentan una sintomatología menos homogénea por criterios de ex-clusión e inclusión rígidos, que suelen pagar (directa o indirecta-mente a través de terceros) para recibir tratamiento, que puedenelegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variablesen función del criterio del terapeuta, al que seleccionan frecuente-mente en función de sus preferencias (Seligman, 1995). No haypues, posibilidad de controlar los efectos de la expectativa, ni losotros muchos factores que pueden influir en el cambio del com-portamiento en el grupo experimental. Además, la asignación ale-atoria que se utiliza en los estudios de eficacia para controlar lasvariables espúreas que puedan modular los resultados es de muydifícil aplicación en estos ámbitos clínicos ya que el sujeto puedeexigir el tratamiento más eficaz en cada momento, produciendouna merma de la confianza en la relación que se observe entre tra-tamiento y mejora. Son trabajos, en suma, con una menor validezinterna aunque maximizan la validez externa de los procedimien-tos terapéuticos.

Se ha podido comprobar que no hay incompatibilidad entre losresultados presentados por los estudios de eficacia con los que ob-tienen en los de efectividad. Así Chambless y Ollendick (2001) enuna somera revisión sobre este tema afirman que:

a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podidoreplicar en estudios de efectividad

b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividadpresentaron una menor validez interna, y en ellos los pacientes nomejoraron en la misma medida no obstante haber recibido máscantidad de tratamiento que en los estudios de eficacia.

c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clíni-cos si se quiere dar valor a los estudios de eficacia.

De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambasformas de aportar evidencia empírica a los tratamientos puedenobtenerse dos conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son in-compatibles (Seligman, 1997) y sería recomendable que se pudie-ran llevar a cabo ambos procedimientos de valoración antes de queun tratamiento se incluyera en las guías de tratamiento. Las exi-gencias de validez interna es un pre-requisito necesario para laevaluación de la validez externa del procedimiento, ya que seríainaceptable la implantación de un modelo de psicoterapia que ba-sase todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psi-cológicas que introduce. Por otra parte, un tratamiento con alta va-lidez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico,siendo sólo un producto de laboratorio que no puede generalizar-se a la condiciones reales donde se desenvuelven los pacientes ylos terapeutas.

A tenor de este razonamiento, sería deseable que las guías clí-nicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos te-rapéuticos que hubieran pasado el doble control de evaluar su efi-cacia y su efectividad. Esta es una necesidad que ya fue detectada

por el Grupo de Trabajo de la APA que elaboró las directrices pa-ra la evaluación de las intervenciones psicológicas, cuando reco-noció que, además de la eficacia, debía tenerse en cuenta la utili-dad o efectividad (Chambless & Hollon, 1998), suponemos que enrazón de que los tratamientos se aplican fuera de los laboratorios.La mayor dificultad para llevar a cabo este propósito, es la escasezextrema de estudios de efectividad serios, realizados con una me-todología seria y rigurosa (Chambless & Ollendick, 2001). Por-que, aunque la efectividad supone un menor control de los facto-res que afectan a la variable dependiente –la conducta patológica–,los requisitos metodológicos asociados a los estudios de efectivi-dad no son poco exigentes. Así, el diseño debe ser sensible a lasamenazas a la validez interna, por lo que debe reunir los requisitosmetodológicos necesarios para sacar inferencias válidas de los tra-tamientos. Pero, además, debe incorporar como experimentadoresa clínicos y llevarse a cabo en espacios de tratamiento estándar,podrá aplicar cantidades variables de tratamiento, o mezclas deprocedimientos terapéuticos, puede incluir a pacientes con múlti-ples trastornos y normalmente utilizará medidas de mejora dife-rentes a la simple medición de los síntomas, como la calidad de vi-da (Mintz & Crits-Christoph, 1996), el ajuste global (Chambless& Ollendick, 2000) y otros que, en vez fijarse en la reducción delos síntomas, supongan su aceptación y el distanciamiento de losmismos, junto con la orientación hacia metas valiosas (valores) pa-ra el paciente (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).

En la revisión de los tratamientos que se hace en este mono-gráfico, se han seguido los criterios mantenidos en un informe dela División 12 de la APA (Chambless et al., 1997), en el que se ac-tualizan las condiciones para la inclusión de los tratamientos en lasdiferentes categorías de apoyo empírico. Estos criterios son exi-gentes, y apuntan claramente al estándar de tratamiento eficaz másque a la efectividad. Sin embargo, se advirtió a los autores que par-ticipan en este número, que además de establecer la eficacia, se-ñalaran las evidencias respecto a la efectividad y a la eficiencia delos tratamientos. Los mencionados criterios pueden verse en la Ta-bla 1, a los que debe añadirse con carácter general que los trastor-nos psicológicos deben estar claramente delimitados, los partici-pantes en los estudios empíricos deben de estar c laramente espe-cificados y los tratamientos deben contar con referencias precisasen las que se encuentre expuesta su naturaleza y procedimientos.

Las guías de tratamiento

Basta con echar un somero vistazo a los artículos de este nú-mero para observar las dificultades para construir las guías de tra-tamiento. Parece muy arduo llevar a cabo todas las investigacionesnecesarias que permitan avanzar con paso seguro en la direccióncorrecta, prueba de ello es la escasez, o incluso la ausencia, de pro-cedimientos terapéuticos respaldados empíricamente que existenen la actualidad para algunos trastornos, como es el caso de la ma-yoría de los trastornos de personalidad. Algunas de las dificultadesse comentarán a continuación.

Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campode la psicoterapia, radica en su naturaleza nomotética, y en todoslos problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. Laperspectiva biográfica es uno de los pilares angulares de la meto-dología clínica en el ámbito psicológico, ya que se supone que lascondiciones en las que se ha desarrollado y en las se desenvuelveel individuo determinarán los problemas que padece actualmente.Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico

SEPARANDO EL GRANO DE LA PAJA EN LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS 341

ajustado al caso, en el que los valores medios propios de los siste-mas nosológicos (CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como aun sistema de toma de decisiones terapéutico también ligado al in-dividuo, lo que se adecúa francamente mal con los procedimientosestandarizados de terapia asociados a un manual (Beutler, 2000;Seligman, 1995; Seligman, 1997). Sin embargo, los estudios deeficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridadde un tratamiento (en condiciones controladas, de práctica real omediante comparación de costos – eficacia) para un segmento depacientes o para un tipo de problemas (o ambas cosas a la vez) pa-ra lo que deben definir un protocolo de intervención (manuales detratamiento con procedimientos más o menos especificados ade-más del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente (o detrastornos – problemas definidos la mayor parte de las veces segúnDSM o CIE). La conclusión es que, a primera vista, la práctica dela Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir ensentidos opuestos, por lo que no es extraña la parquedad de laspruebas y la controversia que llevan asociadas. Además, los pro-blemas asociados al uso de etiquetas diagnósticas son muchos yvariados (Schneider, 1998). En primer lugar, es francamente difí-cil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real,siendo mucho más frecuente la existencia de clientes que presen-tan múltiples trastornos, muchas veces interdependientes, que re-quieren el diseño de intervenciones completamente «ad hoc». Ensegundo lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. Enbuena medida, es posible que muchos de los problemas que nece-siten intervención psicológica no se puedan circunscribir al redu-cido número de categorías de los sistemas nosológicos. Además,puede haber clientes que prefieran por múltiples razones un estiloterapéutico diferente al que aparece indicado en los manuales, de-bido, entre otras razones, a que la intervención no se dirige a lossíntomas clásicos sino a aspectos más globales de la persona.

La libertad de prescripción de los clínicos es otro de los ele-mentos que entran en juego cuando se habla de las guías de trata-miento. En momentos como éstos, en los que los terceros pagado-res (públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y lacantidad del tratamiento que se introduce en el sistema de salud, lalibertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de pres-cribir, puede considerarse más un derecho del paciente que una

prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a unaguía de tratamientos puede ser visto, por lo tanto, como una limi-tación no sólo del derecho de prescripción sino también como unrecorte del derecho de elección de los pacientes.

Las objec iones a las guías de tratamiento también se ha ex-tendido al ámbito de la inve s t i gación. Por parte de algunos se hapodido pensar que la existencia de guías de tratamientos empí-ricamente validados puede desincentivar la inve s t i gación, yaque no tiene sentido desarrollar procedimientos u objecionesque pongan en tela de juic io unas estrat egias terapéuticas quehan sido defi n i t ivamente acreditadas (validadas interna y ex t e r-namente). Con e l fin de sortear la connotación de irre f u t ab i l i d a dasociada a la palab ra «validada», a lgunos autores han re c u rri d oal término «ap oyadas empíricamente», dando a entender que elestado de conocimiento actual no es defi n i t ivo y que puede serd e s a fiado mediante otras pru ebas empír icas que re futen o mejo-ren las hoy existentes (Kendall, 1998). No debe cre e rse que es-ta distinción term i n o l ó gica es baladí, ya que re f leja fielmente lanecesidad de que el proceso de evaluación sea continuo, con elfin de que las certezas estén siempre sometidas al dictado de lasp ru eb a s .

A pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se hanabierto paso. Las dos mayores organizaciones profesionales de laSalud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana y la Aso-ciación Psicológica Americana, han publicado sus respectivas guí-as y mantienen una actualización constante de las mismas (ver suspáginas web respectivas: http://www.psych.org/clin_res/prac_gui -de.cfm y http://www.apa.org/divisions/div12/rev_est/index.shtml)Por otra parte, en ámbitos más especializados como el de las dro-godependencias, el NIDA (National Institute on Drug Addiction –ver su página web: http://www.nida.nih.gov/PODAT/PODATIn -dex.html) ha sacado a la luz su propia guía de tratamiento, mar-cando los estándares en ese ámbito de aplicación. En España, conun estilo un poco más chapucero, también se ha editado una espe-cie de lista negativa (de supresión) de tratamientos psicoterapéuti-cos ya que se han suprimido de las prestaciones de los servicios sa-nitarios públicos el psicoanálisis y la hipnosis, aunque esta supre-sión no ha estado acompañada de estudio de eficacia, efectividado eficiencia alguno (es de suponer que alguno de estos criterios ha-

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA Y MARINO PÉREZ ÁLVAREZ342

Tabla 1Criterios de clasificación en la evaluación de tratamientos usados en este monográfico

Tra tamiento Bien Establecido (Condiciones I o II)

I. Al menos dos estudios con diseño de grupo llevados a cabo por investigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamiento en una o más de las siguientes maneras:a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacológico o al placebo, o a otro tratamientob. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con adecuado poder estadístico

II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único. Estos estudios deben tener:a. Un buen diseño experimentalb. Haber comparado la intervención dentro del modelo de diseño único con el placebo, con la intervención farmacológica o con otros

Tratamiento Probablemente Eficaz (Condiciones III o IV o V o VI)

III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es más eficaz que un grupo control en lista de esperaIV. En dos estudios se cumplen los criter ios de Tratamiento Bien Establecido pero son llevados a cabo por el mismo investigadorV. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad del tratamiento pero muestran una gran heterog eneidad en las muestr as de clientesVI. Usando metodología de caso único se reúnen los criterios para Tratamiento Bien Estab lecido, pero la serie de estudios es pequeña (menos de tres)

Tra tamiento en Fase Exper imental

VII.Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categ orías anteriores, aunque existan indicios exper imentales prometedores de que se pueden alcanzar los niv eles de eficacia establecidos

ya influido, pero no se ha razonado explícitamente en ese sentido,que sepamos).

¿Cuáles son las razones por las que, a pesar de las pegas e in-convenientes, las guías de tratamiento progresan? Algunas ya sehan apuntado anteriormente cuando se han enumerado algunas ra-zones a favor de la evaluación de los tratamientos. Pero hay otrasno menos importantes.

El mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y lascompañías farmacéuticas son cada vez más conscientes de su po-der económico y político. Las agresivas campañas de promociónde los productos farmacéuticos, cada vez más dirigidas al gran pú-blico, deben encontrar su contrapunto (salvo que se desee la quie-bra de los sistemas sanitarios) en la exigencia de controles riguro-sos por parte de los organismos estatales de regulación de los fár-macos (Federal Drug Administration – FDA, Agencia Europea delMedicamento). Los ensayos clínicos rigurosos se han convertidoen la única vía de acceso fiable al sistema sanitario. En el caso delos trastornos psicopatológicos, los fármacos no compiten sólo en-tre sí por los recursos disponibles, sino también con las estrategiaspsicológicas, que deben demostrar su eficacia, efectividad yeficiencia en los trastornos donde se aplican (Echeburúa, Corral &Salaberría, 1998; Labrador, Echeburúa & Becoña, 2000a). En esteambiente, la Asociación Psicológica Americana se dio cuenta dela necesidad de establecer guías de tratamiento a semejanza de lasque se utilizan en otros ámbitos de la medicina si quería mantenerla disponibilidad de la psicoterapia dentro de las prestaciones quereciben los pacientes por las aseguradoras privadas. Además, esanecesidad no viene condicionada sólo por la mencionada compe-tencia por los recursos disponibles, sino también por la necesidadde que el paciente decida con libertad entre los distintos trata-mientos disponibles, una libertad que está salvaguardada por laposibilidad de que se impongan fuertes correctivos a los clínicosque apliquen procedimientos terapéuticos no respaldados empíri-camente en los trastornos en los que se han realizado estudios.

La tendencia está extraordinariamente definida y parece que, ola Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque, o la tentación dedejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicotera-péuticos va a ser muy fuerte.

No menos relevante, es el deseo de superación de las divisionesde escuela que han minado la credibilidad de la Psicología Clíni-ca durante muchos años. Este deseo puede verse claramente refle-jado en el eclecticismo (Labrador, Echeburúa & Becoña, 2000b)que busca la superación de las divergencias mediante la búsquedade los factores comunes que subyacen a las diversas psicoterapias,o bien en la decidida aplicación del método científico en la eva-luación de resultados, con su cohorte de exigencias anexas, talescomo: la necesidad de operativizar el diagnóstico o la evaluacióny el tratamiento, el sometimiento de los análisis a un procedi-miento cuantitativo, la parcialización del problema huyendo de en-foques holísticos, etc., exigencias todas ellas que, a buen seguro,repugnarán a un buen número de seguidores de las corrientes máshumanistas y psicodinámicas de la Psicología. Esta corriente sub-terránea a las guías de tratamiento rara vez se explicita, y en todocaso parece refutarse por la aparente equidistancia del método decomparación con respecto a las técnicas implicadas. Para ese mé-todo sólo importan los resultados. Pero la racionalidad que se im-pone en los análisis tiene su lógica interna, y buena prueba de ello,es la predominancia absoluta de las técnicas conductuales o cog-nitivo-conductuales en las guías actualmente existentes.

En todo caso, sea cual sea el futuro de las técnicas psicotera-péuticas, la edad de la inocencia ya ha pasado y nada será igualque antes. Pacientes (o clientes) mejor informados, sistemas pú-blicos o privados celosos de mantener controlado el gasto sanita-rio y una creciente competencia profesional son factores muy po-tentes que mantendrán en marcha un proceso de mejora y eficien-cia que necesariamente conllevará la evaluación objetiva de lo quese brinda a los pacientes. Es muy probable que para bien de losusuarios y de los profesionales.

SEPARANDO EL GRANO DE LA PAJA EN LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS 343

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA Y MARINO PÉREZ ÁLVAREZ344

A lo largo del pasado siglo, la aplicación de tratamientos psi-cológicos a la esquizofrenia ha seguido un curso irregular. Par-tiendo de orígenes pesimistas, dominados por la visión organicis-ta de la psiquiatría representada por Kraepelin, que contemplaba ladesintegración de la personalidad como una consecuencia inevita-ble del deterioro cognitivo de la psicosis, y pasando por la visióndel psicoanálisis, que consideraba a la demencia precoz como unaneurosis narcisista donde la transferencia y el tratamiento analíti-co no eran posibles, se ha llegado al momento actual de floreci-miento y desarrollo de múltiples modalidades psicológicas de in-tervención, que han significado un cambio en la atención desde losprocesos de rehabilitación o mejoría de las incapacidades secun-darias a los síntomas a centrarse en los propios síntomas (Birch-wood, 1999).

Tras varias décadas de intentos fallidos de aplicación de losprocedimientos psicoanalíticos a la psicosis (Fenton, 2000; Mar-tindale, Bateman, Crowe, & Margison, 2000), las tres últimas hanrepresentado el momento álgido del cambio en las actitudes y enel abordaje de los problemas de salud mental severos desde la óp-tica de las terapias psicológicas, durante el cual Slade y Haddock(1996) diferenciaron tres etapas sucesivas. En la primera, queabarca los años 1960 y comienzos de 1970, se diseñaron las pri-meras intervenciones en psicosis basándose en los principios delcondicionamiento operante, que significaron el desarrollo de «in-geniera conductual» dirigida al control ambiental de la conducta.En la década de 1970 y principios de 1980 se constató la intro-

ducción de los tratamientos familiares y de los procedimientos deentrenamiento en habilidades sociales e instrumentales con los pa-cientes. Finalmente, durante la década de 1990 hemos asistido a laconsolidación de estas dos modalidades de intervención y a la in-troducción y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales pa-ra el tratamiento de síntomas psicóticos residuales.

Los ámbitos de intervención cognitivo-conductual en las psi-cosis, catalogados por Davidson, Lambert & McGlashan (1998),comprenden diversos déficit o anomalías, como la predisposicióna la desorganización aguda, las distorsiones perceptivas, el dete-rioro de la atención, memoria, razonamiento diferencial y juiciosocial, los trastornos emocionales y deterioro en la regulación delafecto, la incapacidad social y la distorsión del sentido del yo y delos demás.

Los principales avances en las estrat egias de tratamiento para lae s q u i zo f renia se han desarrollado y re finado basándose en el mo-delo de vulnerabilidad-estrés; un marco que mu e s t ra cómo intera c-túan los estre s o res ambientales con la vulnerabilidad biológica pa-ra producir la psicopat o l ogía y las incapacidades psicosociales se-c u n d a rias propias de la esquizo f renia (Falloon, Held, Roncone, Co-ve rd a l e, & Laindlaw, 1998; Nuech t e rlein, 1987; Nuech t e rlein &S u b o n i ck, 1998). Este modelo ha suscitado el surgimiento de la ga-ma de fo rm atos terapéuticos que actualmente conocemos y que seo rientan hacia un doble objetivo; por un lado, el desarrollo y fo rt a-lecimiento de aquellos fa c t o res que permiten una óptima pro t e c c i ó nde la persona (y que básicamente incl u yen el tratamiento fa rm a c o-l ó gico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoefi c a-cia, la capacidad cog n i t iva de procesamiento y el ap oyo familiar ysocial) y, por otro, la disminución o eliminación de los estre s o re sambientales y de la vulnerabilidad biológica subyacente (Birch wo-o d, Hallet, & Preston, 1989; Wy kes, Ta rri e r, & Lewis, 1998).

De los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de estemodelo, el apoyo experimental más fuerte, hasta este momento, se

Tratamientos psicológicos eficaces para la esquizofrenia

Óscar Vallina Fernández y Serafín Lemos Giráldez*Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) y * Universidad de Oviedo

Se presentan resultados de la investigación empírica sobre diversos abordajes psicológicos de la es-quizofrenia. La revisión de los estudios permite identificar el desarrollo de cuatro grandes modalida-des de tratamiento psicológico durante las últimas décadas: las intervenciones psicoeducativas fami-liares, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias cognitivo-conductuales para los síntomaspsicóticos, y los paquetes integrados multimodales (Roder, Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Se abor-dan brevemente aspectos teóricos de cada modalidad terapéutica, como su validez ecológica, y final-mente se sugieren algunos principios prácticos para su utilización.

Efficacious psychological treatments for schizophrenia. The empirical status of psychological approa-ches to schizophrenia is presented. A review of outcome studies identifies four broad psychological tre-atment procedures in the last decades: family psychoeducational interventions, social skills training,cognitive-behavioural therapies for psychotic symptoms, and multimodal integrated packages (Roder,Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Theoretical issues, such as ecological validity of every interventionprocedure, are briefly addressed, and finally some practical principles are suggested.

Correspondencia: Serafín Lemos GiráldezFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: slemos@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 345-364 Copyright © 2001 Psicothema

ha observado en las siguientes modalidades de intervención: elmodelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos,los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación la-boral, las intervenciones familiares, el entrenamiento en habilida-des y en automanejo de la enfermedad, la terapia cognitivo-con-ductual para síntomas psicóticos y el tratamiento integrado parapacientes de diagnóstico dual, especialmente por consumo de dro-gas (Mueser & Bond, 2000).

En el presente artículo se describen los tratamientos psicoló-gicos que han demostrado ser eficaces, de acuerdo con las direc-trices de Psicothema (Fernández Hermida y Pérez Álvarez, 2001),para una mejor recuperación de la esquizofrenia y que, junto a lasestrategias farmacológicas, se concretan en los siguientes: (a) lasintervenciones familiares psicoeducativas, (b) el entrenamiento enhabilidades sociales, (c) los tratamientos cognitivo-conductuales,dirigidos tanto hacia los síntomas positivos de la enfermedad co-mo a las alteraciones de los procesos cognitivos básicos subya-centes, y (d) los paquetes integrados multimodales (Falloon et al.,1998; Penn & Mueser, 1996).

La mayoría de estos procedimientos de intervención psicológi-ca, en consecuencia, han sido sugeridos en las directrices clínicasde tratamiento de las principales asociaciones profesionales inter-nacionales (American Psychiatric Association, 1997; CanadianPsychiatric Association, 1998; Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork, 1998; Sociedad Española de Psiquiatría, 1998), ExpertConsensus Treatment Guideline (McEvoy, Scheifler, & Frances,1999), como los más recomendables para el tratamiento de la es-

quizofrenia. Un cuadro sinóptico con las recomendaciones e indi-caciones terapéuticas psicológicas de dichas asociaciones, paraabordar las distintas necesidades que presenta cada fase de la en-fermedad, se presenta en la Tabla 1; en donde se puede observarque dichos tratamientos se dirigen a mejorar el funcionamiento so-cial e interpersonal del paciente, a promover la vida independien-te y el mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad delos síntomas y las comorbilidades asociadas (fundamentalmente,depresión, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el mane-jo de la enfermedad.

Intervenciones familiares psicoeducativas

La desinstitucionalización de los pacientes durante las dos últi-mas décadas favoreció la incorporación de sus familiares como unimportante recurso terapéutico; sobre todo tras investigaciones quehabían destacado la influencia de ciertas características del con-texto familiar en la evolución de la esquizofrenia, como la emo-ción expresada. Consecuencia de ello fue también el impulso ex-perimentado por asociaciones familiares de auto-ayuda, cuyo ob-jetivo era reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el co-nocimiento de la enfermedad y desarrollar procedimientos educa-tivos para el manejo del paciente. Todo ello confluyó en el desa-rrollo de diferentes modelos terapéuticos de intervención familiar,entre los que han destacado: (a) el paquete de intervenciones so-ciofamiliares de Leff (Kuipers, Leff, & Lam, 1992; Leff, Kuipers,Berkowitz, Eberlein-Vries, & Surgeon, 1982); (b) el modelo psi-

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ346

Tabla 1Comparación de las intervenciones indicadas, según las fases de esquizofrenia

American Psychiatric Association Canadian Psychiatric Association Scottish Intercollegiate Guidelines Expert Consensus Treatment Sociedad Española de Psiquiatría(1997) (1998) Network (1998) Guideline (1999) (1998)

Fase agudaEstablecer alianza con pacientes Evaluación inicial y relación Evaluación Formación del paciente y Información a la familiay familia terapéutica Apoyo de la familia Elaboración de un proyecto Prevención del daño Manejo de casos Refuerzo de la realidad Monitorización de la medicación terapéuticoReducción de la sobre-estimulación Información al paciente y familia Tratamiento de conductas desafi a n t e s y síntomas Evaluación médica,Estructuración del ambiente A b o rdaje d e crisis e impacto fa m i l i a r Información al paciente según Terapia individual de apoyo, psicopatológica y socialComunicación simple Alianza con la familia su estado centrada en la realidadApoyo tolerante Planear descarga Información a la familia Grupo de apoyoInformación Evaluación psicosocialTalleres de supervivencia familiar

Fase de estabilizaciónReducción del estrés Educación familiar, individual Psicoeducación del paciente Terapia individual de apoyo Reducción del estrés del pacienteAdaptación a la comunidad o grupal Cumplimiento con el tratamiento centrada en la realidad Prevención de recaídasTerapia de apoyo Adherencia a la medicación Intervención familiar Rehabilitación Adaptación a la vida en la Psicoeducación del paciente y Prevención de recaída Grupo familiar Entrenamiento cognitivo y de comunidadde la familia Tratamiento psicológico, que incl u ye : Integración de los cuidados habilidades sociales Reducción de síntomasAutocontrol de la medicación y educación, estigma, relaciones, Apoy o familiar individual y grupalde los síntomas auto-identidad, presión socialHabilidades de conversación Reinteg ración laboral, educativaInicio de re h abilitación, de bajo tono Entrenamiento de habilidades

Fase estableEntrenamiento en habilidades Optimizar recuperación Rehabilitación: auto-cuidados, Psicoeducación al paciente Rehabilitación laboral, cognitiva ysociales y de vida diaria Afianzar el tratamiento de fase ocupación y ocio R e h abilitación conductual y lab o ra l de síntomas residualesRehabilitación laboral anterior Intervención familiar Grupos de autoayuda Entrenamiento en habilidadesRehabilitación cognitiva Supervisar fallos y cumplimiento Terapia cognitivo-conductual para Apoy o familiar socialesManejo de estrés del tratamiento síntomas de la psicosis Monitorización de síntomas Intervención familiarTratamiento psicológ ico Prevención de recaídas e Grupos de autoayudaPrevención de recaídas intervención tempranaEfectos adv ersos de la medicación

coeducativo de Anderson (Anderson et al., 1986); (c) las interven-ciones cognitivo-conductuales de Tarrier (Barrowclough & Ta-rrier, 1992; Tarrier & Barrowclough, 1995); y (d) la terapia con-ductual familiar de Falloon (Falloon et al., 1985; Falloon, Lapor-ta, Fadden, & Graham-Hole, 1993). Se sintetizan, en la Tabla 2, losprincipales componentes de estos procedimientos, remitiendo allector a otros trabajos para mayor detalle (Muela & Godoy, 2001;Vallina Fernández & Lemos Giráldez, 2000).

En general, estos modelos psicoeducativo-conductuales noconfiguran un grupo homogéneo de intervención y manifiestanuna considerable variación en la importancia concedida a los in-gredientes de tratamiento y al grado de estructuración del proceso;sin embargo, comparten importantes elementos comunes, esencia-les para alcanzar eficacia terapéutica, y que Lam (1991) resumióen los siguientes:

(a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina conlas familias, evitando culpabilizarlas, respetando sus propias nece-sidades y recursos de afrontamiento, reconociendo la sobrecargaque les supone cuidar del familiar enfermo, y enseñándoles lasmejores maneras de abordar todos los problemas.

(b) Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan te-rapéutico con contactos regulares que proporcione a la familia unaestructura asistencial que les ayude a superar la sensación de des-control e impredecibilidad generada por la esquizofrenia, y desa-rrollando climas familiares igualmente predecibles, estructuradosy estables.

(c) Centrarse en el «aquí y ahora», trabajando con los pro-blemas y con el estrés concretos que encaran las familias, anali-zando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individua-les de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles.

( d ) Utilización de conceptos fa m i l i a re s, establ e c i e n d o l í m i t e si n t e r- p e rsonales e inter- ge n e racionales cl a ros y una visión de la fa-

milia como un todo, ap oyando a la pareja pat e rna y pro m oviendo las ep a ración e independencia del hijo enfe rmo cuando sea necesari o .

(e) Reestructuración cognitiva, intentando proporcionar a lasfamilias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientosdel paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser más hábiles ya disponer de mejores recursos de afrontamiento.

(f) Aproximación conductual, centrando el trabajo clínico, ba-jo una estructura de solución de problemas, en evaluar los recur-sos y necesidades de la familia, establecer metas realistas, fijarprioridades, descomponer las metas en pequeños pasos conduc-tuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revi-sarlas.

(g) Mejorar la comunicación, poniendo especial cuidado enentrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de unmodo simple, claro y específico, por medio de ensayos de con-ducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repe-tida y generalización.

Diversos revisores del tema (Dixon, Adams, & Lucksted, 2000;Dixon & Lehman, 1995; Lam, 1991; Penn & Mueser, 1996; Ta-rrier & Barrowclough, 1995) señalan que las intervenciones inclu-yen, en diferentes combinaciones, psicoeducación, solución deproblemas, entrenamiento en manejo de la enfermedad, apoyo fa-miliar e intervención en crisis, radicando las diferencias en la for-ma de aplicación (en grupo o individualmente), lugar (en el hogaro en un entorno clínico), presencia o no del paciente, duración dela intervención, y fase de la enfermedad.

Conclusiones sobre las intervenciones con familias

A partir de los datos experimentales acumulados, particular-mente de los estudios realizados durante la década de 1990, quehan comparado la eficacia de los diferentes procedimientos tera-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 347

Tabla 2Componentes de los principales programas de intervención familiar

Modelo

Paquete de intervenciones sociofamiliares Modelo psicoeducativo de Anderson Intervenciones cognitivo-conductuales Terapia familiar conductual de Falloonde Leff de Tarrier

ObjetivosReducir la EE y el contacto con el paciente Reducir la vulnerabilidad del paciente Identificar y eliminar los componentes Desarrollar habilidades, con técnicas

a estímulos internos y externos de la emoción expresada altamente estructuradas

Aumentar las redes sociales de la familia Evitar el riesgo de recaídas Incrementar el nivel de funcionamiento del paciente

Reducir las expectativas no realistas Identificar las necesidades y planificar cómo satisfacerlas

Mejorar la comunicación

Fases del tratamientoPrograma educativo Conexión con familias Programa educativo Evaluación de la unidad familiar

Grupos inter-familiares Taller psicoeducativo Manejo de estrés y las respuestas Educación sobre la enfermedadde afrontamiento

Sesiones unifamiliares Reinteg ración a la sociedad Establecimiento de metas Entrenamiento en comunicación

Rehabilitación social y profesional Entrenamiento en solución de problemas

Etapa final de desenganche Estrateg ias conductuales específicas

péuticos, su mejor adaptación a las fases de la enfermedad y a lascaracterísticas familiares (con alta o baja emoción expresada), yhan contemplado otras variables clínicas relevantes (como la so-brecarga y las necesidades familiares, la calidad de vida, los esti-los de afrontamiento, etc.), es posible extraer algunas conclusionesde interés práctico:

(a) Eficacia de las intervenciones familiares: Combinadascon medicación antipsicótica del paciente, han probado ser efica-ces en la reducción de la carga y de la emoción expresada familia-res; la sintomatología clínica, las recaídas y rehospitalizaciones delos pacientes; así como en su rentabilidad económica para los ser-vicios sanitarios. Además, la eficacia se ha demostrado en entor-nos clínicos asistenciales naturales y en distintas realidades cultu-rales (Dixon et al., 2000).

Por otra parte, existe acuerdo en que los elementos básicos a te-ner en cuenta en las intervenciones con familias deben ser: con-templar la esquizofrenia como una enfermedad; requerir una di-rección profesionalizada; no incluir modelos terapéuticos tradicio-nales que presumen que la conducta y la comunicación familiarjuegan un papel etiológico clave en el desarrollo de la esquizofre-nia; y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentesterapéuticos y no como pacientes.

(b) Componentes de las intervenciones familiares: Las guíasde consenso y agrupaciones de expertos (American PsychiatricAssociation, 1997; International Association of Psychosocial Re-habilitation Services (IAPSRS), 1997; Lehman & Steinwachs,1998; McEvoy et al., 1999; World Health Organization, 1997)coinciden en afirmar que deben proporcionar una combinación delos siguientes ingredientes comunes: compromiso de la familia enel proceso de tratamiento, dentro de una atmósfera sin culpa; edu -cación sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de vulnerabili-dad al estrés, teorías etiológicas, variaciones en el pronóstico, mo-tivos de los distintos tratamientos, y recomendaciones para en-frentarse con el trastorno; entrenamiento en comunicación, dirigi-do a mejorar la claridad de la comunicación en general y los mo-dos de dar feedback positivo y negativo dentro de la familia, aun-que, por sí solo, podría no tener influencia decisiva en la evoluciónclínica del paciente (Bellack, Haas, Schooler, & Flory, 2000); en -trenamiento en solución de problemas, dirigido a mejorar el ma-nejo de las discusiones y problemas del día a día, el manejo de lossucesos estresantes concretos de la vida, y la generalización de ha-bilidades de solución de problemas; e intervención en crisis, en-trenamiento en detección de señales tempranas de recaída e inter-vención en los momentos de máximo estrés, implicando a losmiembros de la familia cuando son evidentes los signos de inci-piente agudización.

(c) Duración de las intervenciones: Han sido diseñados for-matos breves (entre 6 y 15 sesiones) (Solomon, Draine, Manion, &Meisel, 1996; Solomon, Draine, Mannion, & Meisel, 1998; Szmu-kler, Herrman, Colusa, Benson, & Bloch, 1996; Vaughn et al.,1992); formatos intermedios (entre 9 y 18 meses) (Leff, Kuipers,Berkowitz, & Sturgeon, 1985; Leff et al., 1982; Linszen et al.,1996; Linszen, Lenior, de Haan, Dingemans, & Gersons, 1998;Randolph et al., 1994; Tarrier et al., 1988); y formatos prolonga-dos (de 2 o 3 años) (Hogarty et al., 1997; Hogarty et al., 1986; Mc-Farlane, Link, Dushay, Marchal, & Crilly, 1995; Rund et al., 1994;Xiong et al., 1994). Los resultados confirman una escasa eficaciade las intervenciones breves; el mantenimiento temporal de losefectos en las intervenciones de duración intermedia; y la conve-niencia de intervenciones a largo plazo, con una duración óptima

en torno a 2 años, con apoyo posterior permanente a cierta distan-cia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesibleel recurso asistencial.

(d) Modalidades de intervención preferentes: Los resultadosindican que, tanto el modelo psicoeducativo de Anderson como elmodelo de intervención conductual sugerido por Falloon, son for-matos igualmente válidos (Schooler et al., 1997). Del mismo mo-do, el formato unifamiliar a domicilio o el multifamiliar en gruposon modalidades igualmente eficaces (Leff et al., 1990; McFarla-ne et al., 1995); si bien los beneficios sobre la socialización, la ex-tensión de las redes de apoyo natural de las familias, así como sumenor costo y mayor facilidad de aplicación en entornos clínicosasistenciales, aconsejan el formato multifamiliar.

(e) Fases de la enfermedad: La práctica totalidad de los estu-dios de evaluación se han realizado con intervenciones familiaresde pacientes con varios años de historia de enfermedad, siendo es-casas las intervenciones en primeros episodios. El momento clíni-co de aplicación de la intervención es una cuestión todavía en es-tudio, y de gran interés por el actual desarrollo de modalidades deintervención temprana en psicosis; no obstante, la fase inicial de laenfermedad incluye una serie de rasgos que la distinguen de eta-pas posteriores y puede requerir un tratamiento específico, fijandoobjetivos clínicos distintos y una adaptación de las terapias exis-tentes (Gleeson, Jackson, Stavely, & Burnett, 1999; Kuipers &Raune, 2000; McGorry, 1995).

(f) Barreras a la implantación de las intervenciones familia -res: A pesar de la evidencia empírica de eficacia de estos progra-mas de intervención familiar, resulta llamativa la resistencia a suutilización, como procedimientos de elección, en algunos disposi-tivos sanitarios. Las explicaciones pueden derivarse de la escasaconfianza que algunos responsables de los servicios de salud men-tal tienen en las evidencias científicas; del peso de otras teorías tra-dicionales en los profesionales, poco compatibles con estos proce-dimientos; de la no-valoración de las familias como aliados tera-péuticos y como importantes recursos asistenciales; o tal vez delalto nivel requerido de formación y cualificación en los equipos ydel cambio exigido en las rutinas clínicas de intervención (Hahl-weg & Wiedemann, 1999; Lehman, 2000).

Entrenamiento en habilidades sociales

No plantea dudas que las relaciones interpersonales son un ele-mento fundamental para lograr un adecuado desempeño y conser-vación de los diversos papeles sociales que una persona tiene quecubrir a lo largo de su vida, y de que son un factor determinantepara su integración social y su adaptación a largo plazo. Por estemotivo, necesitamos disponer de una serie de capacidades cogniti-vas, conductuales y emocionales que permiten y facilitan la convi-vencia y el intercambio social. La esquizofrenia es una enferme-dad que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el déficit enel funcionamiento social e interpersonal, siendo un elemento cla-ve en la definición del trastorno, además de constituir una fuentede estrés y contribuir a las recaídas y exacerbaciones sintomáticas(Bellack, Morrison, & Mueser, 1989; Liberman, 1993; Wallace,1984a). Este déficit es relativamente estable a lo largo del tiempoy correlaciona levemente con los síntomas positivos (Smith, Be-llack, & Liberman, 1996a), y altamente con el síndrome negativo(Heinssen, Liberman, & Kopelowicz, 2000).

Por ello, a lo largo de las dos últimas décadas, el entrenamien-to en habilidades sociales ha sido una técnica central para reme-

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ348

diar el pobre funcionamiento social de los esquizofrénicos (Brady,1984; Haldford & Hayes, 1992) y para potenciar sus recursos in-dividuales de afrontamiento y la red de apoyo social; con el fin deatenuar o eliminar los estresores ambientales y personales quepueden desestabilizar el frágil equilibrio o vulnerabilidad subya-cente (Bellack & Mueser, 1993; Liberman, Massel, Mosk, &Wong, 1985).

Las habilidades sociales se contemplan como conductas o des-trezas cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcio-namiento interpersonal, como el proceso de afrontamiento por elcual se logra la capacidad social; se concretan en capacidades decomunicación verbal y no verbal, identificación de sentimientosinternos, actitudes y percepción del contexto interpersonal; y posi-bilitan el logro de los objetivos individuales instrumentales o in-terpersonales a través de la interacción social (Liberman & Corri-gan, 1993; Mueser & Sayers, 1992). Queda claro que la habilidadsocial no es meramente una suma de características cognitivas oconductuales individuales estandarizadas, sino que supone un pro-ceso interactivo de combinación de estas características individua-les en contextos ambientales cambiantes; lo que conlleva un grandinamismo y motilidad en aspectos como el esquema corporal, elentorno físico, el bagaje histórico y sociocultural del individuo ydel contexto concreto de interacción, el medio social de pertenen-cia, o los objetivos en juego de los participantes en la interacción(Orviz & Fernández, 1997).

De acuerdo con el desarrollo y naturaleza de las habilidades so-ciales, y con vista a su evaluación y tratamiento, Mueser y Sayers(1992) establecieron una serie de principios básicos que las carac-terizan:

(a) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseña -das a personas con deterioros. A través de las influencias combi-nadas de la observación de modelos, del refuerzo social y del re-fuerzo material, se puede adquirir un repertorio de habilidades pa-ra su uso social en personas con déficit; que puede provenir de lafalta de motivación, del desuso, de los efectos de los síntomas po-sitivos o de la pérdida de las relaciones contingenciales de refuer-zo dispuestas en el ambiente.

(b) Las habilidades sociales son específicas a cada situación,de modo que lo apropiado de la conducta social depende en partedel contexto ambiental en el que ocurre. Las reglas que regulan laconducta social están influidas por diferentes factores, como elpropósito de la interacción, el sexo de los participantes, el gradode familiaridad y relación entre los actores, el número de personaspresentes, el escenario y el momento. Por estas razones, la evalua-ción debe ser situacional.

(c) Las habilidades facilitan la competencia social, pero no laaseguran, en la medida en que ésta es el resultado de una red queincluye las habilidades de la persona y otros factores no relaciona-dos con las destrezas, como la ansiedad y el ambiente.

(d) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamientosocial y sobre el curso de la esquizofrenia. A través de la mejoraen la calidad de vida y la reducción de las exacerbaciones sinto-máticas, las habilidades sociales son un instrumento de protecciónpersonal.

Una formulación más técnica de los componentes esenciales delas habilidades sociales fue aportada por Bedell y Lennox (1994),que incluyen: (a) percibir con exactitud la información derivada deun contexto interpersonal; (b) transformar esta información en unprograma conductual viable; y (c) ejecutar este programa a travésde conductas verbales y no verbales que maximicen la probabili-

dad de lograr las metas y de mantener una buena relación con losdemás.

Esta definición presume que las habilidades sociales compren-den dos grupos de destrezas: cognitivas y conductuales. Las cog-nitivas engloban la percepción social y el procesamiento de infor-mación que definen, organizan y guían las habilidades sociales.Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales yno verbales usadas para la puesta en práctica de la decisión surgi-da de los procesos cognitivos. Este modelo es especialmente apli-cable en personas con esquizofrenia, ya que sus déficit cognitivosprobablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracterís-tica ejecución defectuosa de este trastorno.

En esencia, las habilidades sociales comprenden un extensoconjunto de elementos verbales y no verbales que se combinan encomplejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser en-señados a los pacientes en los diversos programas de entrena-miento. Los elementos tradicionalmente más importantes son con -ductas expresivas (contenido del habla, elementos paralingüísti-cos: volumen de voz, ritmo, tasa de emisión y entonación, y con-ducta no verbal: contacto ocular, postura, expresiones faciales,movimientos corporales y distancia y postura interpersonal); con -ductas receptivas (percepción social, que abarca atención e inter-pretación de pistas relevantes y reconocimiento de emociones);conductas interactivas (momento de respuesta, turnos de conver-sación y uso de reforzadores sociales); y factores situacionales (la«inteligencia social» o conocimiento de los factores culturales ylas demandas específicas del contexto) (Bellack, Mueser, Ginge-rich, & Agresta, 1997; Mueser & Sayers, 1992).

Estos componentes moleculares de las habilidades se estructu-ran en torno a una serie de áreas generales características de las in-teracciones interpersonales que serán evaluadas en cada caso para,posteriormente, entrenar aquellas que se presenten deficitarias encada paciente; entre las que se incluyen: habilidades básicas deconversación, habilidades intermedias de comunicación, declara-ciones positivas, declaraciones negativas, solución de conflictos,manejo de medicación, relaciones de amistad y compromiso, so-lución de problemas y habilidades laborales.

Es evidente que no todos los pacientes presentan las mismasdisfunciones y que, por lo tanto, no deben recibir el mismo for-mato de entrenamiento. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eck-man y Massel (1986) describen tres modelos de entrenamiento enhabilidades sociales, aunque todos comparten una tecnología co-mún que incluye instrucciones, role-play, ensayo conductual, mo-delado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural alta-mente sistematizado para la facilitación del aprendizaje y la cons-trucción o desarrollo de las habilidades individuales que cada pa-ciente necesita.

(a) Modelo básico de entrenamiento: El proceso se establecede un modo gradual para moldear la conducta del paciente refor-zando las aproximaciones sucesivas a la habilidad apropiada quese está entrenando. Se aplica a través del procedimiento de ins-trucciones, modelamiento del uso apropiado de las habilidades,ensayo conductual, role-play y retroalimentación positiva, con ta-reas entre sesiones para promover la generalización.

(b) Modelo orientado a la atención: Este método ayuda a cen-trar la atención del paciente sobre aquellos materiales relevantespara el aprendizaje y, a la vez, trata de minimizar las demandas so-bre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos múltiples,discretos y de corta duración, a la vez que intenta minimizar la dis-traibilidad por medio de una cuidadosa manipulación de los com-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 349

ponentes de enseñanza. Una presentación controlada y secuencialde los componentes de aprendizaje son sus rasgos fundamentales.Este procedimiento se ha utilizado principalmente con esquizofré-nicos crónicos con importantes desorganizaciones del pensamien-to, institucionalizados y altamente distraíbles, y en habilidades deconversación, área en la que ha probado su eficacia (Liberman &Corrigan, 1993; Massel, Corrigan, Liberman, & Milan, 1991).

(c) Modelo de solución de problemas: La ejecución inadecua-da de habilidades en situaciones sociales puede proceder del défi-cit en las capacidades de solución de problemas. Desde esta pers-pectiva, la comunicación interpersonal se considera un procesocon tres estadios: habilidades de recepción, habilidades de proce-samiento y habilidades de emisión (Liberman et al., 1986; Walla-ce, 1984b). Durante la fase de recepción, las habilidades consistenen estar atento y percibir correctamente las claves y los elementoscontextuales que conforman las situaciones interpersonales. Lashabilidades de procesamiento consisten en la generación de variasrespuestas alternativas, en sopesar las consecuencias de cada unade ellas y en seleccionar la opción más indicada. Las habilidadesde emisión hacen referencia a la aplicación de la opción elegidapara conseguir una respuesta social eficaz, que integre los compo-nentes verbales y no verbales.

Conclusiones sobre el entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales es quizás uno de losprocedimientos más ampliamente utilizado y evaluado en el trata-miento de los trastornos psiquiátricos crónicos. Corrigan (1991),en un meta-análisis de 73 estudios sobre intervenciones de entre-namiento en habilidades sociales en población adulta, con diversaspatologías, concluyó que los pacientes que participan en este tipode programas amplían su repertorio de destrezas, las mantienendurante varios meses después de acabar el tratamiento y presentanuna disminución de la sintomatología relacionada con las disfun-ciones sociales. A la vez, destacó que es un método más útil parapacientes ambulatorios que para pacientes internos. Benton y Sch-roeder (1990), en otro meta-análisis de 27 estudios de entrena-miento en habilidades sociales sólo con población esquizofrénica,concluyen que se produce un impacto positivo sobre medidas con-ductuales de dichas habilidades, sobre la asertividad autoevaluaday sobre la tasa de altas hospitalarias. El impacto sobre la recaída,sin embargo, es más moderado, y los efectos son más marginal-mente significativos sobre evaluaciones más amplias de síntomasy de funcionamiento social. A la par, observaron que ni la homo-geneidad del diagnóstico, el número de técnicas empleadas o lacantidad de entrenamiento, parecen diferenciar significativamentelos resultados.

En consecuencia, ya existe un amplio bagaje de experimenta-ción y conocimiento acumulado sobre el entrenamiento en habili-dades sociales en la esquizofrenia, recientemente revisado porHeinssen, Liberman y Kopelowicz (2000), y presentado resumida-mente en la Tabla 3, en la que se examinan los efectos del entre-namiento sobre la sintomatología, el ajuste social y las recaídas.De dichas investigaciones pueden derivarse las siguientes conclu-siones:

(a) Eficacia de las intervenciones: La mayoría de los pacien-tes que reciben entrenamiento en habilidades demuestra una grancapacidad para adquirir, mantener y generalizar habilidades rela-cionadas con el funcionamiento comunitario independiente(Heinssen et al., 2000; Smith et al., 1996a). Además, se ha com-

probado que la sintomatología positiva influye muy poco en la ca-pacidad de los pacientes para adquirir las habilidades (Liberman etal., 1998; Marder et al., 1996; Smith et al., 1996a); sin embargo, elbeneficio del entrenamiento sobre los síntomas positivos es muyescaso o inexistente cuando se compara esta técnica con otros pro-cedimientos, perdiéndose a largo plazo los posibles beneficiosconseguidos durante la fase activa de terapia (Dobson, McDougall,Busheikin, & Aldous, 1995; Hayes, Halford, & Varghese, 1995;Hogarty et al., 1991; Marder et al., 1996). Por otro lado, los pa-cientes con síndrome deficitario (síntomas negativos prominentes,primarios y permanentes) se muestran refractarios al tratamiento;lo que requiere plantearse la aplicabilidad de estos tratamientoscuando el síndrome pudiera deberse a deterioros neuro-cognitivos,neuro-anatómicos o neuro-biológicos, que limitan el potencial deaprendizaje del paciente (Kopelowicz, Liberman, Mintz, & Zara-te, 1997). No obstante, algunos autores sostienen la validez de in-tervenciones ambientales, por cuanto pueden paliar las limitacio-nes de esos déficit cognitivos (Liberman & Corrigan, 1993; Velli-gan et al., 2000).

(b) Componentes de las intervenciones: Los procedimientosmodulares diseñados para compensar las incapacidades cognitivasy de aprendizaje, enfatizando un formato altamente estructurado,repetición frecuente del material nuevo, presentación auditiva yverbal de la información, son los que predominan; especialmentelos módulos de entrenamiento en habilidades sociales y vida inde-pendiente desarrollados por Liberman y su grupo de colaborado-res. Éstos utilizan una combinación de técnicas que incluyen ins-trucciones focalizadas, modelado en vídeo de instrucciones, ensa-yo conductual con feedback inmediato, sobre-aprendizaje, rees-tructuración cognitiva y planificación de generalización, encami-nadas a la reducción o eliminación de la apatía, la distraibilidad,las dificultades de memoria y la deficiente capacidad de soluciónde problemas (Bellack et al., 1997; Liberman, DeRisi, & Mueser,1989).

( c ) Fases de la enfe rmedad: El procedimiento se ha ap l i c a d oen los distintos momentos de la enfe rmedad: estado agudo (Ko-p e l owicz, Wa l l a c e, & Zarat e, 1998), subagudo (Dobson et al. ,1995; Hayes et al., 1995), y en aquellos con fo rmas pers i s t e n t e sde esquizo f renia (Liberman et al., 1998) obteniéndose buenos re-sultados en todos ellos. Los trabajos ex p e rimentales confi rm a nque el entrenamiento en habilidades sociales puede adap t a rse alas necesidades de distintos perfiles de pacientes en dife rentes es-c e n a rios clínicos. La mayoría de pacientes parecen ser capaces deap render nu evas habilidades si el contenido, la fo rma y la dura-ción de l entrenamiento se a justa a su nivel de tolerancia al estrésy a sus limitaciones de procesamiento de info rmación; por lo quelos clínicos deberían ajustar estos procedimientos de entre n a-miento al particular per fil de síntomas de l pac iente, a sus défi c i tde habilidades, deteri o ros de ap rendizaje y a sus cara c t e r í s t i c a sm o t iva c i o n a l e s .

(d) Duración de las intervenciones: Se observa una gran va-riabilidad en la duración de las distintas intervenciones que se hanvenido evaluando. Se han diseñado intervenciones para preparar lasalida de un dispositivo asistencial para fases agudas de enferme-dad y la vuelta a la comunidad, con duración entre una y tres se-manas (Kopelowicz et al., 1998; Smith et al., 1996b), hasta inter-venciones que se mantienen durante dos años (Hogarty et al.,1986; Liberman, Kopelowicz, & Smith, 1999; Marder et al.,1996), así como de duración intermedia, en torno a los tres meses(Bellack, Turner, Hersen, & Luber, 1984). En general, y aunque

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depende de las necesidades de cada caso, parece recomendableuna duración prolongada en el tiempo para rentabilizar al máximolos beneficios de esa técnica.

En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos del en-t renamiento en habilidades sociales en la esquizo f renia fueron fo r-mulados por Liberman (1994) en los siguientes términos: (1) lospacientes con esquizo f renia pueden ap render una amplia va ri e d a dde habilidades instrumentales y afi l i at ivas en situaciones específi-cas de entrenamiento; (2) se pueden esperar moderadas ge n e ra l i z a-ciones de las habilidades adquiridas a situaciones ex t e ri o res simila-

res a las del entrenamiento, pero la ge n e ralización es menor con ha-bilidades de relaciones sociales más complejas; (3) cuando se ani-ma a los pacientes a utilizar las habilidades que han ap rendido enlas sesiones de entrenamiento en ambientes nat u rales y cuando sonre forzados por sus compañeros, fa m i l i a res y cuidadores por usarsus habilidades, se potencia la ge n e ralización; (4) las hab i l i d a d e sson ap rendidas con dificultad o incompletas por los pacientes quetienen sintomat o l ogía fl o rida y son altamente distra í bles; (5) los pa-cientes info rman consistentemente de disminución en ansiedad so-cial después del entrenamiento; (6) la duración de las hab i l i d a d e s

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 351

Tabla 3Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia

Estudio Condiciones de tratamiento N Frecuencia y duración Síntomas Recaída Ajuste social(Grupos de comparación) del tra tamiento

Bellack et al. (1984) Entrenamiento en habilidades 29 3 horas por semana, Tras 6 meses, mejor el grupo Tras 1 año, igual ambos sociales durante 3 meses de habilidades sociales gruposGrupo control 14 que el grupo control

Liberman et al. (1986) Entrenamiento en habilidades 14 10 horas a la semana, Tras 2 años, mejor el grupo Tras 2 años, iguales Tras 2 años, mejor el gruposociales durante 9 semanas de habilidades sociales que ambos grupos de habilidades sociales queTratamiento holístico 14 el de tratamiento holístico el de tratamiento holístico

Hogarty et al. Entrenamiento en habilidades 23 Habilidades sociales A 2 años, sin diferencias Tras 2 años, la psicoeducación A 2 años, el mejor ajuste se(1986, 1991) sociales semanales, el primer año, entre las cuatro igual al grupo combinado y observó en el siguiente

Psicoeducación familiar 22 y quincenales, el segundo las condiciones mejor que los de habilidades orden: gr upo combinado,Habilidades sociales + 23 sociales y control. Iguales g rupo de psicoeducación,psicoeducación los grupos de habilidades grupo de habilidades socialesGrupo control 35 sociales y control y g rupo control

Dobson et al. (1995) Entrenamiento en habilidades 15 4 sesiones semanales, Tras 9 semanas, sin Tras 1 año, iguales ambossociales d u rante 9 semanas diferencias, entre grupos, tratamientosAmbiente social 13 en síntomas positivos, y

mejor el gr upo dehabilidades sociales enlos negativosTras 6 meses, ambos grupos iguales

Hayes et al. (1995) Entrenamiento en habilidades Sesiones de 75 minutos, Tras 6 meses, ambos Tras 6 meses, el grupo de Ambos g rupos iguales en elsociales durante 18 meses grupos iguales habilidades sociales mejor funcionamiento comu n i t a ri oGrupo de discusión que el de discusiónTotal pacientes 63

Marder et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 43 2 años: 3 horas por semana, Tras 2 años, ambos Tras 2 años, ambos Tras 2 años, el grupo desociales el primer año, y 90 minutos grupos iguales grupos iguales habilidades sociales mejorTerapia de apoyo 37 por semana, el segundo año que el de terapia de apoyo

Smith et al. (1996) Entrenamiento en habilidades 3 semanas Reducción de síntomas Mejor cumplimiento cuidadossociales positivos y ne gativos posteriores al alta

Kopelowicz et al. (1997) Hab. sociales (con síndrome 3 2 horas semana, durante Los pacientes sin síndromedeficitario) 3 meses menos síntomas negativosHab. sociales (sin síndrome 3 y mejores habilidadesdeficitario) conductuales

Kopelowicz et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 28 8 sesiones, durante G rupo de habilidades socialessociales 1 semana mejor ajuste comunitarioTerapia ocupacional 31 posterior al alta

Liberman et al. (1998) Entrenamiento en habilidades 42 2 años: 12 horas semana en Tras 2 años, el gr upo de A 2 años, el grupo desociales 6 meses, precedidas de 18 habilidades sociales menor habilidades sociales mejorTerapia ocupacional 42 meses de manejo de casos angustia. funcionamiento en

Mantenimiento de los habilidades de vida diaria,síntomas positivos incluso en áreas no

r elacionadas con lasentrenadas

a d q u i ridas depende de la duración del entrenamiento, y la re t e n c i ó nes poco pro b able que ocurra si el entrenamiento es infe rior a 2-3meses con dos sesiones por semana; y (7) el entrenamiento en ha-bilidades sociales, cuando se realiza entre 3 meses y un año y se in-t egra con otros servicios necesarios (p. ej., la medicación), re d u c elas recaídas y mejora el funcionamiento social.

A propósito de la generalización de los resultados del entrena-miento, a similares conclusiones han llegado Heinssen, Libermany Kopelowicz (2000) al señalar que la puesta en práctica de las ha-bilidades adquiridas en contextos naturales se ve favorecida cuan-do se cambia de escenario o lugar de entrenamiento; el tratamien-to se mantiene durante largos períodos de tiempo; se crean opor-tunidades para utilizar las habilidades dentro del ambiente del pa-ciente; y la ejecución de las habilidades es reforzada por agentesexternos.

Tratamientos cognitivo-conductuales para los deliriosy las alucinaciones

La década de 1990 ha supuesto el reencuentro de las terapiasconductuales con la psicosis, hasta entonces la «niña olvidada» dela modificación de conducta y otras terapias psicológicas, debidofundamentalmente a la creencia de que este diagnóstico es una eti-queta genérica y que el trastorno no existe; al convencimiento deque la base biológica de la enfermedad no la hace accesible a la te-rapia de conducta; al supuesto de que la esquizofrenia está ade-cuadamente tratada con medicación y la terapia de conducta se ha-ce superflua; o a la opinión de que se trata de un trastorno dema-siado severo, no accesible a las terapias psicológicas. A partir deese momento, los esfuerzos se dirigieron principalmente hacia larehabilitación y se produjo un fuerte desarrollo del entrenamientoen habilidades sociales y de las intervenciones familiares (Bellack,1986).

En la pasada década, surgió también el interés por explorar laposible eficacia de aproximaciones cognitivo-conductuales a lapsicosis, y que vino determinado, en opinión de Norman y Town-send (1999), por nuevos datos como la evidencia del éxito de lastécnicas cognitivo-conductuales en otras patologías como la de-presión y la ansiedad; la comprobación de que los pacientes desa-rrollan sus propias estrategias de afrontamiento para reducir la fre-cuencia, gravedad y/o exacerbación de los síntomas psicóticos; eldesarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrés que subrayan la in-fluencia de los factores ambientales en el curso de la enfermedad;la constatación de que entre un 30 y 50% de las personas con psi-cosis tratadas con neurolépticos continúan presentando dificulta-des derivadas de los síntomas clínicos; y el consenso creciente entorno a la complementariedad de las aproximaciones farmacológi-cas y psicológicas para el abordaje de los trastornos mentales, in-cluyendo la esquizofrenia.

Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras al uso no re-solvían la problemática relacionada con la sintomatología positivapsicótica y prestaban poca atención a las experiencias subjetivasde la psicosis, ignorando a menudo importantes problemas comola depresión, ansiedad, desesperanza y riesgo de suicidio (Fowler,1996); mientras que la terapia cognitiva aporta técnicas de ayudaa los pacientes para manejar sus experiencias psicóticas, enseñán-doles no sólo a re-etiquetar o cambiar las creencias sobre la natu-raleza de estas experiencias sino a dar sentido psicológico a sussíntomas psicóticos (Yusupoff, Haddock, Sellwood, & Tarrier,1996).

Respecto a las alucinaciones, cualquier explicación teórica oprocedimiento de intervención exige integrar diversas observacio-nes, como son su mayor frecuencia en períodos de ansiedad y es-trés y su fluctuación con la activación psicofisiológica; la influen-cia sobre su aparición de ciertas circunstancias ambientales, comola deprivación sensorial o la exposición a «ruido blanco» u otrasformas de estimulación ambigua o no estructurada; la relación delas alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la mus-culatura del habla o subvocalización; y su bloqueo o inhibición porotras tareas verbales concurrentes, como leer o hablar.

En la actualidad, existe consenso respecto a que las alucinacio-nes tienen lugar cuando los sucesos privados o mentales no sonatribuidos al propio individuo sino a una fuente externa. Se han su-gerido, sin embargo, mecanismos explicativos diferentes formula-dos en forma de modelos defectuales y modelos de sesgo. Entrelos primeros figuran los puntos de vista de Hoffman (1986; 1994),quien las atribuye a alteraciones de los procesos de planificacióndel discurso y producción verbal, cuya consecuencia sería la ex-periencia del lenguaje subvocal como no intencionado; David(1994) sugiere que dependen de fallos neuropsicológicos en las ví-as responsables de la producción verbal; o Frith (1987; 1992) quelas explica por supuestos déficit en los mecanismos internos demonitorización que regulan el lenguaje interno.

Desde la pers p e c t iva del sesgo, Bentall (1990) sugi e re que lasalucinaciones se derivan de un error at ri bucional, no debido a und é ficit pri m a rio sino a la influencia de las creencias y ex p e c t at iva srespecto a los sucesos que pueden ocurrir; es decir, a procesos dea rri b a - abajo, así como también a procesos de re forzamiento (espe-c í ficamente de reducción de ansiedad), que pueden facilitar la cl a-s i ficación errónea de ciertos tipos de sucesos auto-ge n e rados, comoson los pensamientos negat ivos respecto a uno mismo. Morri s o n ,H a dd o ck y Ta rrier (1995) y Baker y Morrison (1998), en esta mis-ma línea, postulan que la at ri bución ex t e rna de los pensamientos in-t ru s ivos a los que van ligados las alucinaciones se mantiene porq u ereduce la disonancia cog n o s c i t iva que se deriva de ser dichos pen-samientos incompat i bles con lo que el sujeto piensa de sus cre e n-cias (las creencias meta-cog n i t ivas, en especial creencias sobre lac o n t ro l abilidad). Consideran, además, que las respuestas cog n i t i-vas, conductuales, emocionales y fi s i o l ó gicas a la voz o ex p e ri e n-cia alucinat o ria pueden influir también en su mantenimiento.

En el orden práctico, se han ensayado como tratamientos psi-cológicos de las alucinaciones técnicas operantes, parada del pen-samiento, procedimientos distractivos o de supresión verbal comoescuchar música o contar mentalmente, auto-observación, terapiaaversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de acción de estas in-tervenciones pueden dividirse en tres grupos: (a) técnicas que pro-mueven la distracción de las voces; (b) técnicas que promueven lafocalización en las voces; y (c) técnicas que persiguen reducir laansiedad.

En opinión de Bentall, Hadd o ck y Slade (1994), las técnicas ded i s t racción (p. ej., llevar un walkman estéreo o la lectura), aun sien-do útiles para algunos pacientes, sólo producen efectos tra n s i t o ri o sal no diri gi rse al pro blema central del sesgo cog n i t ivo implicado,como es at ri buir sucesos auto-ge n e rados a una fuente ex t e rna. Es-tos autores predicen que las técnicas de focalización, en las que elrequisito esencial es que los alucinadores identifiquen las voces co-mo propias, deberían producir efectos más dura d e ros. Pa ra ello,han diseñado un procedimiento de intervención en tres fases, quep retende reducir la frecuencia de las voces y el malestar asociadomediante la gradual re at ri bución de las voces a uno mismo:

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ352

(a) Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y ca -racterísticas físicas de las voces, como el número, la intensidad ovolumen, tono, acento, aparente sexo y localización en el espacio,y lo someta a discusión en la sesión de terapia.

(b) Teniendo en cuenta que el contenido, obviamente, suelereflejar sus preocupaciones y ansiedades, una vez que el pacientelogra sentirse cómodo atendiendo a las características físicas de lasvoces, se le solicita que preste atención a su contenido (p. ej., es-cribiéndolo o sometiéndolo a discusión en la sesión de terapia). Almismo tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre se-siones, como tarea para casa.

(c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y pensamien-tos respecto a las voces; para lo cual, se le alienta a registrar los su-cesos que anteceden a las voces, las voces mismas, así como lospensamientos y sentimientos que les siguen, tanto durante las se-siones como tarea para casa. Ello conduce a la formulación de unsignificado y función de las voces que es compartido entre el tera-peuta y el paciente, y que sirve de base para la intervención en se-siones posteriores. Dicha formulación normalmente desemboca enla aceptación de que las voces son auto-generadas, en un contextoque supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastornomental.

El procedimiento terapéutico propuesto por los autores se de-sarrolló en 20 sesiones, pero no han investigado si el resultado de-pende directamente del número de sesiones.

La terapia cognitivo-conductual se ha interesado también tantopor la forma como por el contenido de las ideas delirantes. Se asu-me que el contenido de los delirios puede tener un origen motiva -cional, representando intentos de la persona por dar sentido a ex-periencias previas anormales, como ocurre en el caso de los deli-rios generados como explicaciones para las experiencias alucina-torias; o bien puede tener un origen defectual, derivándose de lainterpretación distorsionada de la realidad. En ambos casos, losprocesos de pensamiento implicados en las creencias delirantes seconsideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándo-se de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un es-pectro de grado de resistencia a la modificación por evidencias ysucesos desconfirmadores. Así, mientras que el contenido repre-senta las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido, laforma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitacionesen los modos en que la persona ha sido capaz de dar sentido a esasexperiencias (Fowler, Garety, & Kuipers, 1998).

El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientosy creencias, revisar las evidencias que fundamentan esas creen-cias, fomentar la auto-monitorización de las cogniciones, relacio-nar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar lossesgos de pensamiento (Chadwick, Birchwood, & Trower, 1996;Fowler, Garety, & Kuipers, 1995; Kingdon & Turkington, 1994).Ahora bien, este proceso de aplicación de la terapia cognitiva con-vencional a la psicosis exige una adaptación a la complejidad ygravedad de los problemas característicos de este cuadro clínico,que va desde la presencia de déficit neuro-cognitivos a la dificul-tad de trabajar con la comprensión subjetiva de la psicosis. Para es-ta adaptación terapéutica, Alford y Beck (1994) aconsejan dedicaratención especial a una serie de aspectos fundamentales, como losproblemas especiales en la colaboración terapéutica; la dificultadpara obtener evaluaciones de convicción, como evitar y reducir laconfrontación a través del método socrático; la colaboración en eldiseño de tareas para casa; las estrategias de distanciamiento o «to-ma de perspectiva»; y la necesidad de identificar y explorar las

emociones asociadas con los diversos delirios, especialmente lossentimientos sobre la posibilidad de que los delirios sean falsos.

En la actualidad, ya existe una importante cantidad y variedadde terapias cognitivo-conductuales aplicadas a las psicosis, quedisponen de manuales publicados para el tratamiento y de un so-porte experimental que avala su eficacia. En la Tabla 4 se presen-tan los componentes principales de la terapia cognitivo-conductualpara la psicosis de Fowler, Garety y Kuipers (1995); la terapia cog-nitiva para delirios, voces y paranoia de Chadwick, Birchwood yTrower (1996); la terapia conductual de Kingdon y Turkington(Kingdon & Turkington, 1994); las estrategias de potenciación delafrontamiento para alucinaciones y delirios (Yusupoff & Haddock,1998; Yusupoff et al., 1996; Yusupoff & Tarrier, 1996); y la tera-pia de cumplimiento de Kemp, Hayward y David (1997). Todasestas terapias son altamente estructuradas, variando su duración yfrecuencia entre sesiones de acuerdo con la gravedad de los pro-blemas del paciente. A excepción de la terapia de cumplimiento,que se diseñó y desarrolló para las unidades de atención de pa-cientes agudos, y cuyos objetivos se dirigen específicamente aconseguir una óptima adherencia al tratamiento farmacológico ysecundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight(Hayward, Kemp, & David, 2000), el resto de las intervencionestienen como objetivos principales reducir la angustia y la interfe-rencia con el funcionamiento normal producidos por la sintomato-logía psicótica residual, reducir el trastorno emocional y promoveren el individuo una comprensión de la psicosis que permita su par-ticipación activa en la regulación del riesgo de recaída y de la in-capacidad social que habitualmente genera la esquizofrenia. Estasintervenciones, con las variantes específicas de cada terapia, com-parten etapas y componentes que Garety, Fowler y Kuipers (2000)definen del siguiente modo:

(a) Enganche y evaluación. Todos los autores coinciden enseñalar como determinante del curso y del éxito de la terapia laconstrucción y mantenimiento de la relación terapéutica, en unaprimera fase; estableciendo una aproximación flexible que aceptelas emociones y las creencias del paciente y que partiendo de laperspectiva del paciente, desde una óptica de «empirismo colabo-rador», evite el desafío directo y la descalificación.

(b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivo-con -ductuales. Se trata de enseñar al paciente el uso de estrategias deafrontamiento (cognitivas, conductuales, sensoriales y fisiológi-cas) con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración delos síntomas psicóticos residuales y sus consecuencias emociona-les. Se busca manipular aquellos factores internos y/o externos quecontribuyen a disparar o mantener los síntomas. Este método es es-pecialmente útil en situaciones en las que el paciente se ve sobre-pasado por los síntomas y los percibe como incontrolables, lle-vándole a situaciones de auto-agresión o provocando conductasperturbadoras, ya que fomenta las percepciones de control y do-minio y genera esperanza.

(c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia dela psicosis. El modelo de vulnerabilidad y los posteriores modeloscognitivos de la psicosis han dotado a los terapeutas de un re-ferente teórico que permite explicar y dar sentido a las distintas ex-periencias psicóticas. Desde una perspectiva psicoeducativa y deexplicación normalizadora de la psicosis, se exploran las expe-riencias personales de la disfunción y el actual conocimiento y ex-plicación de la enfermedad del paciente, y se formula una explica-ción que identifique sus factores de vulnerabilidad, los aconteci-mientos estresantes que pueden haber precipitado episodios y los

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 353

procesos que puedan estar manteniendo los actuales síntomas,construyendo un nuevo modelo de explicación personal de psi-cosis que facilita el desarrollo de conductas y cogniciones queayudan a manejar la enfermedad, prevenir las recaídas y mejorarel funcionamiento general.

(d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones. Las nuevasterapias demuestran que los síntomas positivos se pueden abordardirectamente desde una estrategia socrática y a través de técnicaspsicológicas de potenciación de afrontamiento, que introduzcan unproceso sistemático de colaboración, enseñanza y entrenamientoen identificación de creencias y procesos cognitivos alterados (ses-gos en el estilo atribucional, saltos prematuros hacia conclusio-nes), de obtención de evidencias sostenedoras de las creencias dis-funcionales sobre uno mismo, sus experiencias internas (p. ej., elpoder, identidad o significado de las voces) o el entorno, de desa-fío verbal de las mismas, de reformulación del delirio como unarespuesta explicable y una forma de dar sentido a experiencias es-pecíficas, y de pruebas de realidad cuidadosamente empleadas.

(e) Trabajar con el afecto y con las auto-evaluaciones negati -vas. La experiencia de la psicosis, sus efectos y su curso habitualpropician la generación de evaluaciones personales negativas, quesuponen la descalificación total, global y estable de la persona.Abordar las tres direcciones de estas evaluaciones (yo-yo, otros-yo, yo-otros) y las principales áreas de preocupación interpersonal(invalidez, fracaso, inferioridad, debilidad, maldad) se hace funda-mental, por su relación manifiesta con los procesos de autoestima,desmoralización y descontrol, ansiedad, depresión y por su papelmantenedor en los delirios y las alucinaciones.

(f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social. Elconocimiento de las características personales de vulnerabilidadque pueden desencadenar un futuro episodio psicótico y, como

consecuencia, el entrenamiento en identificación de signos y sín-tomas que advierten de una posible recaída y su tratamiento pre-coz, es un objetivo compartido por las distintas terapias que supo-ne la modificación del curso de la enfermedad facilitando un me-jor desarrollo personal y reduciendo el consiguiente empeora-miento del trastorno que conlleva cada recaída, con la evitación delas frecuentes percepciones de minusvalía, estigma, desesperanzay aislamiento social.

C o n clusiones sobre las terapias cog n i t ivo-conductuales de lae s q u i zo f re n i a

(a) Eficacia de las intervenciones cognitivo-conductuales.Como se ha señalado, las modalidades terapéuticas aquí presenta-das disponen de diversos estudios experimentales que soportan sueficacia y validez. En las Tablas 5 y 6 se presentan estudios expe-rimentales con muestras aleatorias y grupo control, remitiendo allector a Perona y Cuevas (1996; 1999a) para un análisis más deta-llado de las investigaciones de caso único. En general, los hallaz-gos más consistentes indican beneficios significativos en la reduc-ción de la gravedad y cantidad de los síntomas psicóticos, funda-mentalmente los positivos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac-Millan, 1996a; Haddock et al., 1998; Jakes, Rhodes, & Turner,1999; Kuipers et al., 1997; Tarrier et al., 1993a; Tarrier et al.,1993b; Tarrier et al., 1998), aunque también de los negativos, es-pecíficamente la anhedonia (Sensky et al., 2000; Tarrier et al.,1999); en la mejora en el cumplimiento del régimen farmacológi-co (Kemp, David, & Haywood, 1996a; Kemp, Hayward, Applew-haite, Everit, & David, 1996b; Kemp, Kirov, Everit, Haywood, &David, 1998); en la disminución del número de recaídas (Haddocket al., 1999) y de síntomas residuales en las recaídas (Drury, Birch-

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Tabla 4Componentes de los principales tratamientos cognitivos-conductuales aplicados a la esquizofrenia

Terapia cognitivo-conductual Terapia cognitiv a para delirios, Tera pia conductual Estrategias de afrontamiento para Terapia de cumplimientopara la psicosis voces y paranoia (Kingdon y Turkington, 1994) alucinaciones y delirios (Kemp et al., 1997)

(Fowler et al. , 1995) (Chadwic k et al., 1996) (Yusupoff et al., 1996, 1998)

Contacto y evaluación Seleccionar un problema E n ga n che y construcción del rap p o rt Enseñar al paciente a manipular los Fase 1:determinantes de los síntomas

Uso de estrategias de manejo Evaluación de consecuencias Explicación normalizadora de la Historia de enfermedadcognitivo-conductuales para la emocionales y conductuales psicosis Entrenar en cambiar los componentes Opiniones sobre el tratamientoautorregulación de los síntomas de la reacción emocional a las vo c e s Ligar cese medicación-recaídapsicóticos Evaluación de antecedentes Examen de los antecedentes de la o la activación de creencias delira n t e s Reconocer malas experiencias

crisis psicótica Ventajas de implicarse en elDesarrollo de un nuevo modelo Confirmar asociación entre Eliminar estrategias de tratamientode psicosis en colaboración con antecedentes y consecuencias Tratamiento de la ansiedad y afrontamiento mal adaptativasel paciente depresión coexistente Fase 2:

Evaluar las creencias Pro visión de condiciones deEstrategias de ter apia cognitiva Evaluación de la realidad entrenamiento realistas Ambivalencia ante el tratamientopara los delirios y las creencias Formulación de las conexiones Predecir incumplimientossobre las voces entre ABC y el desarrollo A b o rdar síntomas psicóticos re s i d u a l e s Múltiples secuencias de estrateg ias Considerar pros y contras

psicológico evolutivo Centrar en síntomas dianaTratar las asunciones Manejo de síntomas negativos Uso de recurrencia de síntomas Beneficios de la medicacióndisfuncionales so bre uno mismo Establecer metas y opciones para los cambios adaptativos en la Desarrollar discrepancia

Prevención de recaídas conducta interpersonal y el estilo Manejo del riesg o de recaída y Desafío de creencias de vida Fase 3:de la discapacidad social Sesiones de afianzamiento

Mantenimiento del tratamientoEstrategias normalizadorasPrevención a largo plazoReconocimiento signos de recaídaMantenimiento del contacto

wood, & Cochrane, 2000); y en la disminución del tiempo de es-tancia en unidad de agudos (Drury, Birchwood, Cochrane, & Mac-Millan, 1996b). Sin embargo, en opinión de Perona y Cuevas(1999b), estos trabajos no demuestran con claridad la superioridadde estos tratamientos sobre otras estrategias psicológicas; su efica-cia sobre los síntomas negativos es débil; son comparativamentemenos eficaces con las alucinaciones; no demuestran que su efec-to provenga de su actuación específica sobre las creencias disfun-cionales; y aún faltan estudios que indiquen cuál de las distintasmodalidades de terapia es la mejor.

(b) Componentes de las intervenciones. Cada una de lasmodalidades terapéuticas analizadas en este apartado han sido so-metidas a comprobación experimental basándose en sus respecti-vos manuales, cuyas características se presentan en la Tabla 6.Hasta el momento, se han presentado diversos procedimientos,descritos como Terapia centrada en la potenciación de estrategiasde afrontamiento (Tarrier et al., 1993b), posteriormente presenta-da en combinación con entrenamiento en solución de problemas yprevención de recaída (Tarrier et al., 1998); Terapia cognitivo-conductual, centrada en la modificación de creencias delirantes yde creencias sobre las alucinaciones, en la mejora de habilidadesde afrontamiento y en el desarrollo de un nuevo modelo de psi-cosis compartido con el paciente (Garety et al., 1997; Garety, Kui-pers, Fowler, Chamberlain, & Dunn, 1994); Terapia cognitiva in-dividual o en grupo, centrada en el desafío y comprobación de cre-encias, junto a intervención familiar basada en prácticas de inte-racción con el paciente y un programa estructurado de actividades

(Drury et al., 1996a); Terapia de cumplimiento del tratamiento far-macológico (Kemp et al., 1996b); y Terapia cognitivo-conductualcentrada en la explicación normalizadora de la enfermedad, el des-cubrimiento guiado y el análisis crítico colaborador de creenciassobre la naturaleza de las voces (Kingdon & Turkington, 1994;Sensky et al., 2000). Si bien todos los investigadores ofrecen datosrelativos a la bondad de su método y los procedimientos compar-ten un tronco común, éstos se ejecutan de manera diferente; por loque resulta prematuro tomar decisiones sobre la elección del for-mato más adecuado. Por otra parte, todavía faltan estudios de re-plicación de los resultados por otros investigadores, si bien Jakes,Rodees y Turner (1999) han realizado el único trabajo, hasta elmomento, que replica una síntesis de la terapia de Ckadwick et al.(1996) y de Turkington y Kingdon (1996) en un entorno clínico re-al, con resultados similares a los de sus autores.

( c ) D u ración de las interve n c i o n e s. Con ex c epción de la tera-pia de cumplimiento, diseñada para el breve período de intern a-miento en fase aguda, y que suele desarro l l a rse entre 4 y 6 sesiones,el resto de las intervenciones tiene un fo rm ato en torno a las 20 se-siones (Garety et al., 1997; Sensky et al., 2000; Ta rrier et al., 1999);existiendo también fo rm atos infe ri o res, en torno a las 10 sesiones( H a dd o ck et al., 1999; Ta rrier et al., 1993b). No obstante, y tras lao b s e rvación de los resultados de estas intervenciones en el tiempo,la actual tendencia se diri ge hacia una ampliación del período de te-rapia, puesto que los datos apuntan a que de esta manera se podríac o n s eguir una mejor prevención o evitación de recaídas y mayor re-ducción de síntomas psicóticos residuales (Dru ry et al., 2000).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 355

Tabla 5Estudios controlados de las terapias cognitivo-conductuales (TCC): Fase aguda de la enfermedad

Drury et al. (1996a, 1996b, 2000) Haddock et al. (1999) Kemp et al. (1996a, 1996b, 1998)

Metas Reducir la duración de la psicosis aguda Aumentar la tase y cantidad de reducción de los Mejorar el cumplimiento de la medicación despuésReducir el nivel de síntomas positivos residuales síntomas agudos del alta

Mejorar la actitud hacia el tratamiento y elinsight sobre la enfermedad

Grupos de TCC (individual y familiar) vs. terapia recreativa y TCC breve vs. psicoeducación + consejo y apoyo Terapia de cumplimiento vs. consejo inespecíficocomparación apoyo informal, con idéntico número de horas

Pacientes 40 pacientes internos con psicosis funcional 21 pacientes internos con esquizofrenia o con 74 pacientes internos con psicosistrastorno esquizo-afectivo, con más de 5 años deenfermedad y presencia de alucinacioneso delirios

Terapeutas Psicólog os investigadores Dos psicólogos clínicos expertos Psiquiatras y psicólogos clínicos investigadores

Duración e intensidad Media de 31 hr. individual + TCC de grupo + 10-15 sesiones, durante 5 semanas o hasta el alta 4 -6 sesiones de 10-60 minutos cada unade la tera pia 12 semanas de intervenciones familiares + clínica, con 4 sesiones de refuerzo posteriores

progr ama estructurado de actividades integradascon cuidados intensiv os, durante 8 semanas

Medidas PAS, auto-informe de convicción delirante, tiempo BPRS, Escala de Evaluación de síntomas Medida compuesta de cumplimientode recuperación, días en el hospital psiquiátricos, tiempo hasta el alta, 2 años de funcionamiento social, BPRS modificada, GAF,

recaída y hospitalización insight , inv entario de actitud hacia la medicación

Resultados Para TCC: Reducción de síntomas más rápida, Idéntica mejoría de síntomas agudos en ambos Para grupo terapia: mejor cumplimiento mejormanteniéndose en el seguimiento, menor grupos, no diferencias significativas en la duración actitud hacia el tratamiento e insight , y una convicción delirante, 50% menos de estancia de la estancia, recaídas y r e-hospitalización. estancia en comunidad may or a los 18 mesesen el hospital y tasa más baja de recaídas a los Tendencia, no significativa, a menos recaídas9 meses. en el grupo de TCC

Predictores de buen Sexo femenino, duración de enfermedad más corta, No informados Alto CI, voluntariedad, menor número deresultado y promedio más corto de enfermedad sin tratar síntomas extrapiramidades

( d ) Fases de las interve n c i o n e s . Hasta el momento, las inter-venciones se han diri gido mayo ri t a riamente a la fase estable o re s i-dual del tra s t o rno esquizofrénico (Ku i p e rs et al., 1997; Sensky et al. ,2000; Ta rrier et al., 1993a; Ta rrier et al., 1998), siendo las interve n-ciones en la fase aguda muy escasas (Dru ry et al. , 1996b; Kemp etal., 1996b). Recientemente, está surgiendo una nu eva ge n e ración detécnicas encaminadas hacia los pri m e ros episodios de la enfe rm e-d a d, con el propósito de conseguir una adecuada integración de lapsicosis, una reducción de la comorbilidad propia de este período( f u n d a m e n t a l m e n t e, dep resión, suicidio y consumo de drogas), unam ayor eficacia en la limpieza de sintomat o l ogía positiva y menorc a rga de sintomat o l ogía residual (Dru ry et al. , 2000; Ja ckson et al. ,1998; Ja ckson, Edwa rds, Hulbert, & McGorry, 1999).

Paquetes integrados multimodales

Pa rtiendo del supuesto de que los esquizofrénicos mu e s t ra nd e ficiencias en dife rentes niveles funcionales de organización dela conducta (nivel a t e n c i o n a l - p e rc ep t ivo, nivel cog n i t ivo, nive lm i c ro-social y nivel macro-social); que las deficiencias de un ni-vel pueden perjudicar funciones de otros niveles; y que los dife-rentes niveles guardan una relación jerárquica entre sí, Brenner ycols. desarro l l a ron un modelo de p e n e t ra c i ó n que sirvió de fun-damento para la explicación de la conducta esquizofrénica y parael desarrollo de una terapia psicológica integrada, conocida comoIPT (Bre n n e r, Hodel, Roder, & Corri gan, 1992; Roder et al. ,1 9 9 6 ) .

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ356

Tabla 6Estudios controlados de las tera pias cognitivo-conductuales (TCC): Fase post-aguda

Tarrier et al. (1993a, 1993b) Haddock et al. (1996) Garety et al. (1994) Garety et al. (1997) Tarrier et al. (1998, 1999) Sensky et al. (2000)Kuipers et al. (1997,1998)

Metas Reducir delirios y Alucinaciones auditivas Obtener evidencia de la Reducir la angustia de Tratar síntomas positivos Reducción de síntomasalucinaciones no resistentes a la validez de la TCC para los síntomas positivos, resistentes a la positivos resistentes arespondientes a la medicación pacientes psicóticos la ansiedad, depresión medicación. Enseñar la medicación ymedicación. Enseñar y desesperanza. formas de reducir mantener la mejoríahabilidades de Promover angustia asociada a los en el tiempoafrontamiento para auto-regulación del síntomasreducir síntomas y riesg o de recaída y deangustia discapacidad

Grupos de CSE vs. solución Técnica de focalización TCC + tratamiento TCC + cuidado estándar TCC intensiva + cu idados TCC vs. intervencióncomparación de problemas vs. distracción vs. estándar vs. lista espera vs. cuidado estándar rutina vs. consejo apoyo c o n t rol de ocio y tiempo

control lista espera + tratamiento estándar + cuidados rutina vs. libresólo rutina

Pacientes 27 esquizofrénicos no 34 con más de 3 20 esquizofrénicos y 60 psicóticos con al 87 psicóticos con 90 esquizofrénicosrespondientes a la alucinaciones auditivas esquizo-afectivos menos un síntoma síntomas positivosmedicación desagradables por positivo residual persistentes de al

semana, durante más angustioso menos 6 mesesde 6 meses

Terapeutas 4 psicólogos Psicólogos exper tos Psicólogos clínicos Psicólogos clínicos 3 psicólogos c línicos E n fe rm e ras especializadasinv estigador es expertos especializados especializados con supervisión

Duración e intensidad 2 sesiones de 1 hora 1 hora semanal 16 sesiones, durante 2 horas a la semana en 2 horas por semana en 19 sesiones indiv i d u a l e s ,por semana, durante 6 meses la clínica, durante la clínica, durante durante 9 meses5 semanas 10 semanas 10 semanas

Medidas BPRS, PSA, SFS, PSE, auto-informe de PSE, MADS, BPRS, BPRS, MADS, BDI, PSE, BPRS, SANS, CPRS, SANS, escalahabilidades de alucinaciones, Escala de BDI, escala de insight BAI, SFS, escalas de días de hospitalización de depresión de afrontamiento y solución ansiedad / depresión, de David, escala de actitudes y autoconcepto, Montgomery-Asbergde problemas, beneficio Autoestima autoestima de autoinforme síntomassubjetivo del tr atamiento Rosemberg

Resultados Ambos grupos mejoran Reducción en frecuencia TCC mejoría TCC mayor reducción TCC mayor reducción de TCC menos síntomassíntomas al final del de alucinaciones y en significativa en BPRS, en BPRS, menor síntomas y gr avedad, positivos y anhedonia,tratamiento y al interrupción vital igual convicción y acción abandono y mayor mejor a 12 meses tras el seguimiento aseguimiento, y en en ambos grupos. Sin delirios, depresión y sa tisfacción. No 9 meseshabilidades CSE mejor cambios en la atribución valoración subjetiva de diferencias en otrosen delirios, síntomas, no de voces los problemas resultadosrelación entre resultadoy expectativas

Predictores de buen Puntuaciones No se informa No informa Flexibilidad cognitiva, Duración mas corta de No informaresultado pre-tratamiento más altas fisura en insight al la enfermedad, menor

inicio, menos admisiones gr avedad al inicioen últimos 5 años.Reconocimiento de laposible equivocación

La IPT es un programa de intervención grupal, de orientaciónconductual, para el mejoramiento de las habilidades cognitivas ysociales de pacientes esquizofrénicos, que se ha aplicado a más de700 pacientes en diversos países, y que consta de cinco subpro-gramas diseñados para mejorar las disfunciones cognitivas y losdéficit sociales y conductuales característicos de la enfermedad.Los subprogramas están ordenados jerárquicamente, de modo quelas primeras intervenciones se dirigen a las habilidades cognitivasbásicas, las intervenciones intermedias transforman las habilida-des cognitivas en respuestas verbales y sociales, y las últimas in-tervenciones entrenan a los pacientes a resolver los problemas in-terpersonales más complejos. Cada subprograma contiene pasosconcretos que prescriben tareas terapéuticas para mejorar las habi-lidades sociales y cognitivas. Se implementa en grupos de 5 a 7 pa-cientes, en sesiones de 30 a 60 minutos, tres veces por semana, ydurante un mínimo de tres meses. Los elementos clínicos quecomponen cada subprograma, el foco de actuación de éstos y lastécnicas utilizadas se sintetizan en la Tabla 7.

Cada subprograma está concebido de tal manera que, a medidaque avanza la terapia, aumentan gradualmente las exigencias al in-dividuo. Se avanza desde tareas simples y previsibles hasta otrasmás difíciles y complejas. A la par, va decreciendo la estructura-ción de la terapia; desde unos inicios muy estructurados hasta unfinal mucho más espontáneo. Por otra parte, cada subprograma seinicia con material emocionalmente neutro y, a medida que seavanza en la terapia, va aumentando también su carga emocional.

Los efectos de terapia psicológica integrada (IPT)

Los estudios evaluados con IPT indican que el subprogramainicial de Diferenciación Cognitiva mejora los procesos cognosci-tivos elementales de los pacientes, tales como la atención, abstrac-ción y formación de conceptos, aunque el desempeño sigue estan-do por debajo del rango normal; sin embargo, los datos disponi-bles hasta ahora no confirman, de manera general, la hipótesis te-órica de la penetración sobre la que se apoya la IPT, ya que losefectos de significativas mejorías principalmente en variables cog-

nitivas no se traducen en otros niveles de la conducta, de maneraconsistente. Afirmar que las disfunciones cognitivas y perceptivo-atencionales tienen un efecto desorganizador general sobre la con-ducta manifiesta, y contribuyen a la génesis de los síntomas, noimplica necesariamente que los efectos terapéuticos positivos so-bre la ejecución cognitiva lleven inevitablemente al restableci-miento de un adecuado repertorio conductual. La habilidad paraprocesar información de una manera adecuada, estable y organi-zada se convierte así en una condición necesaria, pero no suficien-te, para la conducta normal. Es posible que factores moderadores,que hasta ahora no han sido contemplados en el modelo, inhibanel supuesto principio de penetración, como es el caso de la auto-imagen, que podría tener una posición clave entre los niveles defuncionamiento social y cognitivo (Hodel & Brenner, 1994).

Especial interés tiene la investigación realizada por Brenner ycols. con dos grupos, siguiendo un diseño de la IPT en espejo(cognitiva-social o inverso) (Brenner et al., 1992), en la que se en-contraron resultados relativamente mejores en la intervención so-cial-cognitiva; si bien apreciaron mejoría clínica en ambos grupos.Los cambios observados indicaron que la intervención cognitivano tiene un impacto significativo sobre los niveles conductuales y,en consecuencia, no resulta de gran utilidad para un entrenamien-to social más efectivo. Por el contrario, comenzar por la rehabili-tación social parece ejercer un efecto descendente más apreciablehacia funciones cognitivas básicas, activando habilidades deafrontamiento, desarrollando procesos cognitivos no deterioradosy mejorando el auto-concepto.

En opinión de Liberman y Green (1992), mientras los subpro-gramas dirigidos a remediar los deterioros cognitivos parecen me-jorar efectivamente dichas habilidades, no está claro que tales me-jorías sean específicas de las técnicas cognitivas utilizadas y quesimilares resultados han sido logrados con el entrenamiento en ha-bilidades sociales; cuyos beneficios sobre la cognición básica noson inesperados ya que recientes avances en esta modalidad hanenfatizado procedimientos para mejorar las habilidades de recibir,procesar y emitir de los pacientes esquizofrénicos. Desde otraperspectiva, la validez ecológica o generalización de las interven-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 357

Tabla 7Sinopsis de la IPT (Hodel & Brenner, 1994)

Subprogramas Foco de intervención Técnicas de intervención

Diferenciación cognitiva Habilidades de atención Clasificación de tarjetasFormación de conceptos Ejercicios de conceptos verbales

Percepción social Análisis de estímulos sociales Descripción del estímulo socialInterpretación del estímulo socialDiscusión del sentido de la situación

Comunicación verbal Habilidades de conversación Ejercicio de repetición verbalEjercicio de repetición de análog osInterrogantesConversación sobre un tema de actualidadConversación libre

Habilidades sociales Competencia en habilidades Pre-estructuración cognitiva de adquisición de habilidadessocialesRole-play

Solución de problemas interpersonales Aplicación de estrategias de solución de problemas Identificación y análisis de los problemasinterpersonales Pre-estructuración cognitiva

Traspaso de la solución elegida a situaciones de la vida real

ciones terapéuticas sobre los procesos cognitivos, particularmentelos atencionales, a la vida social del esquizofrénico ha sido expe-rimentalmente cuestionada (López Luengo, 2000).

En la última década, se ha sometido a estudio la eficacia de laIPT con resultados bastante satisfactorios, en términos globales.Así, se ofrece en la Tabla 8 una síntesis de varios estudios compa-rativos de la IPT con otros procedimientos terapéuticos o gruposde control (Brenner, 1987; Brenner, Hodel, Kube, & Roder, 1987;Funke, Reinecker, & Commichau, 1989; Kraemer, 1991; Kraemer,Sulz, Schmid, & Lässle, 1987; Roder, Studer, & Brenner, 1987;Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson, & Weiler, 1999; Theile-mann, 1993; Vallina Fernández et al., 2001a; Vallina Fernández etal., 2001b), con pacientes crónicos moderados y muy severos.

Los hallazgos indican que la IPT es superior al solo entrena-miento en habilidades sociales, a la socioterapia, o a terapias deapoyo en grupo, en reducir la desorganización psicótica y en me-jorar las habilidades de solución de problemas cognitivo-socialesasí como en el procesamiento atencional temprano.

En años recientes, se ha desarrollado un nuevo subprograma dela IPT, conocido como entrenamiento en el manejo de emociones,destinado a reducir la influencia de estados emocionales perturba-dores en el funcionamiento cognitivo y social. Dicho subprogra-ma, estructurado en ocho pasos, comienza con la descripción delas emociones por el paciente y avanza desde el análisis de sus es-trategias de afrontamiento espontáneas hasta la adquisición de for-mas de afrontamiento específicas. Los resultados de la primeraevaluación de este procedimiento, sobre una muestra de 31 esqui-zofrénicos, describen un impacto positivo sobre el control cogniti-vo superior a otros procedimientos, como la relajación o el entre-namiento cognitivo focalizado (Hodel & Brenner, 1997).

Conclusiones sobre la IPT

Los estudios experimentales llevados a cabo con la terapia psi-cológica integrada y recientes reflexiones de sus autores permitenobtener algunas conclusiones sobre este formato terapéutico:

(a) Las intervenciones cognitivas pueden mejorar específica-mente dichas funciones, aunque no parecen relevantes para el fun-cionamiento social de una manera rápida y estable en un breve es-pacio de tiempo. Se han encontrado mejorías significativas en lasvariables cognitivas tras el tratamiento, mientras que sus efectossobre los niveles conductuales han sido inconsistentes. Se sugiere,por ello, que un tratamiento adecuado de la cognición social re-quiere una intervención multimodal, combinando los métodos queincorporen estrategias conductuales e interpersonales, así comométodos dirigidos hacia los déficit de procesamiento de la infor-mación. Como consecuencia de esto, se han ido realizando diver-sas modificaciones del formato clínico y de los procedimientos in-tegrados en el mismo (Kraemer, Dinkhoff-Awiszus, & Moller,1994; Schaub, Andres, Brenner, & Donzel, 1996) tratando de pa-liar las deficiencias señaladas.

(b) La utilización de los subprogramas sociales de la IPT des-de el principio de la intervención reduce el elevado nivel de arou -sal de los pacientes esquizofrénicos y, a la par, producen tambiénmejoría en las habilidades básicas de procesamiento de la infor-mación. Las intervenciones sociales, desde el principio de la tera-pia, motivan al paciente debido a su relevancia para los problemasreales; mientras que las intervenciones centradas en funcionescognitivas no parecen ser útiles para la vida diaria. Sus autoresconsideran, sin embargo, que para la integración de las tareas cog-

nitivas y sociales se requiere una mayor ponderación de las meta-funciones en el procesamiento de información.

(c) En opinión de Hodel y Brenner (1994), los procedimientosterapéuticos de entrenamiento cognitivo en grupo son particular-mente efectivos en el tratamiento de los desórdenes primarios re-lacionados con la vulnerabilidad.

(d) Los aspectos emocionales, implicados en interacciones so-ciales relevantes, merecen una gran consideración en rehabilita-ción; por lo que incluir el manejo emocional como una parte inte-gral del programa potencia el efecto de la terapia sobre las funcio-nes de procesamiento de información.

( e ) El impacto terapéutico de la IPT y de otras terapias psi-cosociales puede estar re forzado por el ambiente ex t e rno, na t u-ral; de modo que las habilidades sociales y la ansiedad soc ialpueden mejora rse más en pacientes ambu l at o rios que en los hos-p i t a l i z a d o s .

C o n clusiones sobre los tratamientos psicológicos de la esquizo f re n i a

La formulación de la esquizofrenia como una enfermedad querequiere un tratamiento multi-componente e individualizado hapermitido el desarrollo de una serie de terapias psicológicas, adap-tadas a las distintas necesidades y fases de la enfermedad, y el de-sarrollo de una serie de pruebas experimentales que han validadosu eficacia para estos fines en combinación con el tratamiento psi-co-farmacológico. Los tratamientos psicológicos se han centradoen los efectos de la adaptación a las experiencias psicóticas, en lareducción de los síntomas psicóticos residuales, la prevención derecaídas, el cumplimiento del tratamiento, las relaciones interper-sonales, la adquisición de habilidades necesarias para una vida in-dependiente, y la reducción del estrés y de la carga familiar. Lospróximos desarrollos deberían ir en el sentido de afinar, aún más,el proceso de adaptación de las intervenciones a las variables ca-racterísticas del trastorno y a sus distintas etapas; a conseguir inte-grar todas estas intervenciones en un formato clínico global y fle-xible, que facilite una evaluación y aplicación ágil desde los en-tornos clínicos reales; y diseñar formatos de intervención que pue-dan mantener en el tiempo los beneficios clínicos que estos proce-dimientos han conseguido alcanzar.

En este propósito, Fenton (2000) concreta los siguientes su-puestos y características de las terapias psicológicas como requisi-tos para su eficacia: (a) concepción de la esquizofrenia como untrastorno de base biológica, que se puede manejar parcialmentepor medio del aprendizaje y de la práctica de estrategias de afron-tamiento; (b) utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés comosoporte para la explicación de la sintomatología y del curso de laenfermedad; (c) consideración del establecimiento de una alianzaterapéutica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del res-to de las actividades; (d) énfasis en la compresión de la experien-cia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos na-turales de afrontamiento; y (e) consideración del tratamiento comoun proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades in-dividuales.

Además de lo anterior, conviene recordar que cada intervenciónpresupone la recepción por parte del paciente de cuidados perma-nentes de apoyo y de manejo, incluyendo tratamiento farmacoló-gico y los servicios necesarios para una adecuada cobertura de lasnecesidades humanas básicas.

Por último, es oportuno destacar una reciente propuesta reali-zada por McGorry (2000), recogida en la Tabla 9, que intenta ar-

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ358

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ESQUIZOFRENIA 359

Tabla 8Resumen de los principales estudios realizados con IPT

Estudio Condiciones del tra tamiento N Frecuencia y duración Funcionamiento Síntomas Funcionamiento(Grupos de comparación) del tra tamiento cognitiv o social

Brenner et al. (1987a) Experimental IPT 14 3 meses, cuatro sesiones IPT mejor ejecución en Mejorías en la BPRS que se Mejorías en la escala deAtención-placebo 15 semanales atención. Mejoría signifi c at iva mantienen a los 18 meses funcionamiento social. SeControl 14 en Test de Benton y de mantienen a los 18 meses

Frankfurt (FCQ), en lostres g rupos. A los 18 meses,se mantiene la mejoría enatención

Brenner et al. (1987b) Experimental IPT 10 4 meses, cuatro sesiones Grupo IPT mejoría en Grupo IPT mejoría en escalasControl 8 semanales sinónimos, antónimos y BPRS, anergia y hostilidad

atribución

Roder et al. (1987) Experimental IPT 6 5 meses IPT mejor en antónimos,Control 8 selección de palabras y

ejecución verbal general

Hermanutz y Gestrich Experimental IPT 32 6-12 semanas Mejoría en la BPRS: Mejoría en la escala de(1987) Control 32 activación, hostilidad y funcionamiento global

depresión

Kraemer et al. (1987) Experimental IPT 17 3 meses IPT mejor en FCQ: pérdida IPT mejor en paranoia yControl 13 de automatismos, trastorno disforia. Mejor en test de

motor y de pensamiento. afrontamientoMejoría en test de ab s t ra c c i ó ny de percepción social

Brenner et al. (1992) IPT en espejo: 2 meses El grupo de social-cognitivo Ambos grupos mejoraron en Ambos g rupos mejoraronCognitivo-social 10 mejoró en FCQ y en medidas la BPRS en el ajuste socialSocial-cognitiv o 11 de auto-imagen, mientras

que el grupo 1 no mejoró

Hubmann (1989) IPT (módulo DC) Los dos primeros grupos El grupo 1 y 2 mejoran en Sólo el grupo de habilidadesHabilidades sociales mejoran en medidas verbales psicopatología sociales mejora enPlacebo competencia social

Kraemer et al. (1991) IPT (módulos DC, PS y SP) 3-4 meses Ambos grupos mejoran en Mejoría modesta y noHabilidades sociales medidas cognitivas (TR, significa tiva en síntomas

reconocimiento de palabras, IPT más ansiedad social. concentración) Habilidades sociales menos

activación y soledad

Funke et al. (1989) Experimental IPT 9 IPT 10 meses sus dos IPT mejor en medidas IPT mejor en BPRSJuegos sociales 6 subprogramas cognitivas comparado con comparado con estándar.Estándar 9 el estándar. IPT y jueg os IPT y juegos sociales

sociales no diferencias no diferenciassignificativas

Theilemann (1993) Experimental IPT 24 6 semanas, ocho sesiones IPT mejora el procesamiento IPT redujo los síntomas másSocioterapia 21 por semana cognitivo y la memoria a rápidamente que la

largo plazo, y en menor socioterapiamedida la interferencia y lasobreinclusión. Después de12 meses de la terapia, sinembargo, las dif erenciasintergrupos dejaron de sersignificativas

Spaulding et al. (1999) IPT 6 meses IPT mejor en procesamiento IPT mejor en reducción de laTerapia de apoyo en gr upo atencional temprano y en desorganización psicótica

solución de problemas

Vallina et al. (2001ab) IPT (módulos PS, CV, HS 20 12 meses, con seguimiento El grupo experimental El grup o ex p e rimen tal re d u c e Mejora significativa eny SP) + terapia familiar de 9 meses mejora significativamente significativamente los medidas de funcionamientoControl 15 en las escalas del síntomas en BPRS y la tasa social (SFS y FQ)

funcionamiento cognitivo de recaídas en el seguimientodel Test de Frankfurt (FCQ)

monizar las diversas fases de la psicosis con una recomendaciónde las modalidades terapéuticas más indicadas para cada una deellas, y el destinatario adecuado para las mismas. Puede tomarse

esta aportación como una válida y práctica sugerencia clínica deestructuración de la asistencia, a la vez que como una base para eldesarrollo de ulteriores investigaciones.

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ360

Tabla 9Modalidades de intervención psicológica en las psicosis (McGorry, 2000)

Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Pre-psicótica Psicoeducación Individual Reducción de síntomas y de discapacidadTerapia cognitivo-conductual Individual Reducción en el riesgo de la psicosis«Trabajo con familias» Familiar Mejora del funcionamiento familiarTerapia familiar Familiar

Primer episodio de Intervención y apoyo en crisis Individual y familiar Reducción de la angustia emocionalpsicosis: Fase aguda Psicoeducación Mejora del conocimiento y comprensión de la psicosis(0-2 meses aprox.) Estrategias de afrontamiento adaptativas

Regreso al funcionamiento normalReducción de estrategias de afrontamiento desadaptativas

Recuperación temprana Manejo de casos basado en las necesidades Individual Adaptación óptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones(2-6 meses aprox.) Psicoeducación Individual Reducción de la angustia emocional

«Trabajo con familias», con educación y apoyo Familiar Ajuste familiar óptimo y aminoración de la angustia emocionalIntervenciones de grupo, basadas en necesidades Grupal Reintegración, relaciones interpersonales, conocimiento y ocioIntervenciones cognitivo-conductuales para la recuperación Grupal Rehabilitación laboral. Habilidades interper sonalesPsicoterapia de orientación cognitiva para la psicosis (COPE) Individual Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad

Correcta adaptación y manejo de la enfermedadReducción de la comorbilidadFuncionamiento psicosocial óptimo

Prevención del suicidio Individual Reducción de la ideación, conducta y riesgo de suicidioReducción del consumo de cannabis Individual Reducción del uso de cannabis(cognitivo-educativo-motivacional)

Recuperación posterior COPE Individual Adaptación óptima y funcionamiento con el mínimo malestar(6-24 o más meses) emocional

P revención de recaída (+ psicoeducación + terapia de cumplimiento) Individual Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo)Tasa de recaídas mínimamente razonableBuena adherencia a la medicación

Tratamiento sistemático de síntomas positivos persistentes (STO P P ) Individual Reducción de síntomas positivos residualesReducción del malestar emocionalMejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida

Apoyo intensivo y educación para familias con pacientes de Familiar Reducción del impacto y de la angustia en la familiarecaídas frecuentes y escasa r espuesta al tratamiento Mejora en las formas de afrontamiento familiar

Crecimiento familiar y mejor calidad de vidaIntervenciones laborales, interpersonales y psicoterapéuticas Grupal Pro greso laboral

Mejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiaresy con los demás

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ÓSCAR VALLINA FERNÁNDEZ Y SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ364

Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen en la actualidaduno de los pro blemas de salud pública más importantes y tanto suconsumo como los pro blemas derivados del mismo son un tema deatención y preocupación pri o ri t a rio para todos los países de nu e s-t ro entorno. La mayoría de los estados occidentales emplea un gra nvolumen de re c u rsos y personal en su tratamiento y prevención. Deahí que un análisis de la eficacia de los programas de trat a m i e n t op a ra un pro blema de tal magnitud adquiera una gran re l eva n c i a .

En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervencionesterapéuticas en este grupo de trastornos, señalando aquellas quereúnen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por laevidencia empírica, en los términos que se han establecido por loseditores de este monográfico (Fernández Hermida y Pérez Álva-rez, 2001).

La primera fase de un estudio de revisión de estas caracterís-ticas consiste en el establecimiento de un marco o distinción sufi-ciente que permita reconocer inequívocamente el trastorno hacia el

que se dirige la intervención terapéutica. Este diagnóstico puedeceñirse únicamente al reconocimiento de unos casos que cumplancon unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o ala realización de un análisis dimensional e individual del caso con-creto, en el que no es importante sólo el conjunto de conductas osíntomas objeto del estudio, sino también todas las variables quemodulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y sín-tomas. Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resul-tados de los programas de tratamiento, por lo que se expondránbrevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y li-mitaciones que contienen.

El diagnóstico categorial (DSM IV y CIE-10)

La versión última del DSM-IV (American Psychiatric Associa-tion, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulodedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacio-nados con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia yabuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionadospor el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Cen-tral (los principales son la intoxicación y la abstinencia). Ambostipos de diagnóstico se aplican a los doce sustancias que reconoce:alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína,cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y

Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción:nicotina, alcohol, cocaína y heroína

Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández HermidaUniversidad de Oviedo

Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen uno de los pro blemas de salud pública más import a n t e s ,por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran re l evancia. Las cl a-s i ficaciones diagnósticas tradicionales pro p o rcionan escasa utilidad clínica desde el punto de vista ap l i-cado, sin embargo, una explicación bio-conductual del fenómeno ap o rta una info rmación re l evante pa-ra la comprensión del pro blema y la planificación del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente so-p o rte empírico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la n icotina, alco-hol, cocaína y heroína. Una caracterís tica esencial es que estas técnicas se aplican dentro de paquetes det ratamiento en combinación, fre c u e n t e m e n t e, con terapias fa rm a c o l ó gicas. Sin embargo, a pesar de es-ta re l at iva eficacia, las tasas de recaídas siguen siendo elevadas. En este sentido, se sugi e ren va rias lí-neas de inve s t i gación futuras diri gidas a re s o l ver el descenso de los resultados a largo plazo .

Efficacious of psychological treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin.Di-sorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for publichealth, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue. Traditionaldiagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-beha-vioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of theproblem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting theeffectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine and heroin depen-dence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packages,which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relap-se rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim offinding ways to maintain positive results in the long term.

Correspondencia: Roberto Secades VillaFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: secades@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copyright © 2001 Psicothema

sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sus-tancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de de-pendencia y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasiona unsíndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece deun síndrome de abuso definido. También, cada una de estas clasespresenta un cuadro definido de intoxicación y abstinencia más li-gado (aunque no únicamente vinculado) con el efecto fisiológicode la droga y de menor relevancia psicológica.

El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplica-ción de diversos criterios sintomáticos, conductuales y temporales(Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: cri-terios de dependencia física (1 y 2), criterios de consumo compul-sivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de lasustancia (5 y 6). Como una variación con respecto a versiones an-teriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-cla-sificarse en «dependencia con y sin dependencia física», según es-tén o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abs-tinencia). Es decir, la dependencia física se indica por la presenciade tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe me-diante cuatro ítems (Tabla 1), de los que sólo es necesario que es-té presente uno para que se establezca el diagnóstico.

La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientación apuntada enel DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha in-troducido el concepto de «consumo perjudicial», que puede enten-derse como una forma inicial de dependencia, pudiéndose intuirasí la existencia implícita de un continuum entre este uso perjudi-cial y la dependencia. La manifestación característica del síndro-me de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicótropas.

Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustan-cia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contie-ne los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios yañade un sexto que hace referencia al comportamiento del anheloo deseo (craving) por la sustancia.

No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los quese han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado ni-vel de concordancia para la categoría de la dependencia (Nathan,1997).

Ambas clasificaciones diagnósticas describen el trastorno mos-trándose explícitamente ateóricas (más en el caso del DSM-IV queen la CIE-10), aunque el modelo psicopatológico implícito quesubyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Estas formulacionesdescriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiologíani la naturaleza de la intervención. La información sobre la topo-grafía y las características que proporcionan los sistemas de clasi-ficación son útiles para determinar la existencia de un problema (y,por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitarla homogeneización de un diagnóstico (que sirva, por ejemplo, pa-ra seleccionar a los sujetos que van a formar par te de una investi-gación). Estas funciones son muy útiles para llevar a cabo estudiosque evalúen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipode información no es suficiente para la comprensión del problemay la planificación de un tratamiento, que debe basarse en un análi-sis funcional de la conducta y en la delimitación precisa de las áre-as del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adicti-vo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicacióncomo única y exclusiva aproximación terapéutica a la drogode-

ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA366

Tabla 1Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV

Criterios para la dependencia de sustancias

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significa tivos, expresado por tres (o más) de los items siguientes en algún momento deun periodo continuado de 12 meses:

(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye c laramente con su consumo continuado.

(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items:(a) síndrome de abstinencia característico para la sustancia.(b) consumo de la misma sustancia (o de una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más larg o de lo que inicialmente se pretendía.(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a diversos médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia

(p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos.(6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.(7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el

uso de ésta (p.ej., consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida o de alcohol pese al empeoramiento de una úlcera).

Criterios para el abuso de sustancias

A. Existencia de un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los items siguientes, encualquier momento de un mismo periodo de 12 meses.

(1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o domésticas (p.ej., ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral; ausencias oexpulsiones de la escuela, descuido de las tareas domésticas o de los hijos).

(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego físico (p.ej., conducir un automóvil o manejar una máquina bajo los efectos de la sustancia).(3) Problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p.ej., detenciones por comportamiento escandaloso).(4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones conyugales,

peleas).

B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para el diagnóstico de dependencia de sustancias, para esta sustancia específica.

pendencia puede verse como indicador de las consecuencias ne-fastas de un modelo unidimensional, que entiende que el procesoadictivo se reduce a la interacción entre la sustancia y la fisiologíadel individuo, con especial hincapié en los fenómenos de toleran-cia y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a lahora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente mul-timodal, tal y como se verá más adelante.

Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es laaparente homogeneización diagnóstica que encubre una gran hete-rogeneidad clínica con la consiguiente indefinición a la hora de va-lorar los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad ocultaviene dada por la falta de una valoración de la severidad (aunqueel DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a ladependencia física), así como por la escasa información que apor-ta la simple etiqueta diagnóstica. A pesar de que las clasificacio-nes recogen síntomas de las repercusiones del consumo sobre di-ferentes áreas, ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfildel paciente, según las áreas más severamente afectadas, de formaque pudiera tener no sólo utilidad diferenciadora, sino terapéutica.

Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas

Desde una ap roximación funcional, el consumo de drogas es ex-plicado a partir de los mismos parámetros que cualquier otra con-ducta. De fo rma más precisa, el consumo de drogas es un hábito so-b re - ap rendido que puede ser analizado y modificado como los de-más hábitos comportamentales. Se entiende como resultado de al-guna combinación o producto intera c t ivo posible de ciertos fa c t o-res control que incl u yen un organismo con unas características bio-l ó gicas y un rep e rt o rio comportamental concretos (en el sentido deh aber dispuesto o no de modelos re fo r z a d o res de consumo, reg l a sa c e rca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las dro-gas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, con-diciones de privación social, ansiedad, etc.); unas condiciones con-t extuales ge n e rales y específicas determinadas (por ejemplo, am-biente escolar o fa m i l i a r, presencia de sustancias en el entorno co-tidiano, etc.); y las consecuencias fi s i o l ó gicas y/o sociales deriva-das de la auto-administración de la sustancia. Las drogas cumplenun papel funcional como re fo r z a d o res positivos o negat ivos deaquellos comportamientos que han llevado a su consecución y delas situaciones estimu l a res asociadas a éstos. Como tales, son ca-paces de dotar de función a los elementos presentes en la situaciónde re forzamiento de modo que acabarán incrementando la pro b ab i-lidad del inicio de la cadena conductual (López y Gil, 1996).

De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistenciade la auto-administración de drogas, se ha de contemplar que laspropiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variarde un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustan-cias interaccionan con las variables antes mencionadas (biológi-cas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conduc-tual, etc.), y debido a que la conducta de consumo está bajo cier-tos controles estimulares y de programas de reforzamiento ( L ó p e zy Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determi-nar aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo quepara algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta go-bernada por reglas o sólo es posible debido a que las contingenciassociales asociadas son más potentes que las automáticas o prima-rias, generalmente de un carácter aversivo que desaparece tras va-rios episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propiasde cada droga se convierten en el elemento clave de control.

Así pues, no puede establecerse un modelo explicativo válidopara toda conducta adictiva más allá de estos principios generales.A partir de ellos, las casuísticas (combinaciones específicas de suselementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo deconducta adictiva y las variables que la controlan han de ser exa-minadas en cada caso y momento particular. De esta manera, losposibles factores precipitantes de una conducta adictiva han deconsiderarse de forma independiente de los que posteriormentedeterminan el mantenimiento del problema y la importancia rela-tiva de las diferentes variables no es la misma en cada individuo enparticular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patro-nes de consumo de un individuo.

No se propone un nuevo modelo integrador de todas las varia-bles referidas en las distintas teorías de la adicción, sino que se tra-ta de utilizar el análisis de la conducta para determinar, en cada ca-so particular, las variables implicadas y las condiciones de las quedependen.

Así, se propone el modelo de la formulación bio-conductual (sise quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau(1987) para explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta defumar (Figura 1). Pero, como apuntan los mismos autores, aunquelas otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su acciónfarmacológica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma líneageneral de análisis. Es decir, este marco contextual tiene la capa-cidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y losfactores farmacológicos implicados en la conducta de consumo dedrogas, independientemente de la sustancia.

Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesi-dad (y por definición), multifactorial. Aquellas variables incluidasbajo la denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e inte-roceptivos) vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clá-sico y operante, y se combinarían con las variables reforzadorasidentificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la con -ducta, mientras se tiene bastante información de los comporta-mientos que definen el consumo de drogas, es menos conocido loque se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consu-mir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluyefactores genéticos, influencias socioculturales y de la historia deaprendizaje, se destaca que la mayoría de las investigaciones sonde tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodología des-criptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definiti-vas acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo dedrogas o al desarrollo de cualquier adicción.

Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá nosólo la explicación de las variables incluidas bajo los epígrafes desusceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino tambiénel análisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas.

En el diagrama propuesto se sugieren también algunas de estasinterrelaciones funcionales: las flechas continuas indican aso-ciaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como lasque se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras ylos efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la prece-de. Las líneas discontinuas indican elementos correlacionales ymoduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conductapueden cambiar el contexto instigando una conducta motora quemodifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que losfactores de susceptibilidad pueden influir, no sólo en cómo afectael contexto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta queocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido seránlas consecuencias que siguen a esa conducta.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 367

Implicaciones para la intervención

Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial ymultifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y semantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibili-dad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidadde un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectosbiológicos, conductuales y sociales.

Así, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a mu-chas áreas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, re-quieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tra-tamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso dela sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condicio-nes que han contribuido o que han sido el resultado del consumode drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento in-cluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la re-ducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejo-ra del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia ycausa del consumo de drogas.

Un punto importante a determinar es el criterio de éxito en eltratamiento de los trastornos por drogadicción. En los estudios so-bre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy fre-cuente la inclusión de múltiples medidas y de una amplia gama deáreas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por elconsumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conductadelictiva, estado de salud, ocupación laboral, situación social o fa-miliar). Estas decisiones hacen referencia a la determinación de la«amplitud del cambio», ya que los progresos obtenidos gracias altratamiento normalmente se generalizan a otras áreas de la vida delos pacientes.

En general, parece existir cierto consenso sobre las principalesvariables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo(por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos re-ferentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen encasi todos los estudios, ya que están relacionadas con los objetivosque persiguen la mayoría de los programas terapéuticos. Ademásde éstas, la situación familiar, las actividades de ocio y el estado

general de salud son variables muy habituales en los estudios so-bre la eficacia de los tratamientos.

No obstante, cabría hacer aquí una consideración relevante so-bre la elección de las conductas-objetivo y su dependencia del ti-po de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los últi-mos años han tenido los denominados programas de reducción deriesgos o daños (preferentemente, programas con sustitutivos). Es-tos programas surgieron a finales de la década de los ochenta co-mo alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia in-mediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes quemiden la eficacia de estos programas tienen que ver con la dismi-nución de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejem-plo, vía de administración de la droga, consecuencias de tipo so-cial (delincuencia, marginación, etc.), diversas enfermedades (si-da, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. También se trata deevitar las prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables:intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los re-cursos sanitarios.

Por tanto, un problema que plantea la evaluación de los pro-gramas con sustitutivos (y sobre todo, su comparación con los pro-gramas libres de drogas) es que persiguen objetivos terapéuticosdistintos y que, por lo tanto, necesitan metodologías y criterios deevaluación diferentes. Por ejemplo, un programa de mantenimien-to con metadona puede carecer de límites temporales definidos yjuzgarse fundamentalmente por la tasa de retención y la disminu-ción de la actividad delictiva. En estas condiciones, es más apro-piado afirmar que el objeto de la evaluación es un curso adictivocon una sustancia legal diferente a la heroína, más que un proce-dimiento terapéutico con un marco temporal establecido que bus-ca, entre otras cosas, un comportamiento «libre de drogas» (Fer-nández Hermida y Secades Villa, 1999).

La cuestión de los objetivos terapéuticos nos conduce a una se-gunda consideración: el planteamiento de que determinado tipo depacientes pueda beneficiarse de programas terapéuticos cuyo ob-jetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el ca-so del alcohol y del tabaco. Así por ejemplo, las estrategias deno-minadas de «intervención breve» o la «entrevista motivacional» se

ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA368

Consecuencias

Contexto

ConductaVulnerabilidad

Ambiente externoAmbiente internoEstímulos que provocan cambios fisiológicos,bioquímicos, psicológicos y emocionales

GenéticaHistoria de aprendizaje

Reforzamiento positivo y negativoCastigoEventos que provocan cambios fisiológicos,bioquímicos, psicológicos y emocionales

Auto–administración de lasustanciaRechazo de la sustancia

Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987)

han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol ylos daños asociados a la bebida en bebedores excesivos (con nive-les de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no puedenser estrategias de elección para abordar un trastorno severo de al-coholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos inten-sos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas,quedarán excluidos de nuestra revisión.

Por tanto, el análisis que en este artículo se hace de los estudiosque evalúan la eficacia de los tratamientos de adicción a las drogasparte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, lostrabajos publicados deben ser analizados desde una perspectivamultimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundolugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminación delconsumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos de-ben aportar una evaluación a largo plazo de los resultados de lasintervenciones, más allá del post-tratamiento. Esto queda justifica-do por la evidencia acumulada desde el célebre trabajo de Hunt,Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayoría de las re-caídas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durantelos primeros meses del seguimiento.

Una última consideración sobre la perspectiva que se adopta enesta revisión hace referencia al concepto de modalidad de trata-miento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto deactividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (nosiempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo queviene definido por los aspectos contextuales o instrumentales prin-cipales del programa terapéutico. Las modalidades más habitual-mente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los trata-mientos residenciales en Comunidades Terapéuticas, los progra-mas semi-residenciales (Centros de Día) y los programas externoso abiertos. Este tipo de catalogación de los programas terapéuticosha servido en múltiples ocasiones para llevar a cabo estudios com-parativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependen-cia y constituyen una estrategia de clasificación que se ha seguidoen los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo enlos años setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferidocentrarse en la evaluación de los tratamientos y no de las modali-dades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidady la explicitación de las operaciones terapéuticas que se llevan acabo supone que la información obtenida es más fácilmente inter-pretable y de más utilidad a la hora de elegir entre las alternativasdisponibles. Una revisión del estado actual de la evaluación de di-chas modalidades terapéuticas, con especial énfasis en los aspec-tos metodológicos, se ha realizado con anterioridad (FernándezHermida y Secades Villa, 1999).

A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, ladescripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las dro-gas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina,alcohol, cocaína y heroína. Entendemos que, a pesar de las evi-dentes semejanzas ya comentadas, las características particularesde los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justi-fican, en la práctica, estrategias terapéuticas diferentes.

El propósito último de esta descripción es identificar interve n-ciones eficaces, no hacer un ra n k i n g de intervenciones en térm i-nos de eficacia. La selección de una estrat egia de interve n c i ó np a rticular estar ía en función de dife rentes fa c t o res: disponibili-d a d, características del paciente , etc. Por tanto, los clínicos ha-brán de elegi r, teniendo en cuenta estos fa c t o res, la interve n c i ó nmás ap ropiada entre aquellas estrat egias que han demostrado unae ficacia pro b a d a .

Tratamientos psicológicos de la drogadicción

El análisis de los tratamientos psicológicos que se va a hacer acontinuación surge de la recopilación sistemática de los estudiosque han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante lametodología de meta-análisis. En muchos casos, las característicasde las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamien-tos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la ma-yoría de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las ca-racterísticas que se describen en este apartado.

En primer lugar, cabe hacer una matización importante, y esque cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nosestamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictivaprincipal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxi-cómanos «puros», sino politoxicómanos, pero, en la práctica, losdispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de ladrogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sus-tancia principal.

Por lo demás, los sujetos con problemas de adicción a las dro-gas son muy heterogéneos entre sí. No obstante, podríamos seña-lar algunas características generales que son recurrentes en la ma-yoría de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultosque cumplen los criterios de dependencia de las clasificacionesdiagnósticas y que manifiestan frecuentemente signos y síntomasde intoxicación o abstinencia. El estado clínico varía en funcióndel grado de severidad de la dependencia (duración, dosis, vía deadministración, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psi-quiátrica. Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historiade adicción (la mayoría han empezado a experimentar con las dro-gas entre los 13 y los 15 años) y repetidos intentos de permanecerabstinentes con o sin tratamiento formal.

Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las dro-gas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo devida, a menudo manifiestan importantes problemas psicológicos,médicos, sociales, legales, económicos, familiares y laborales.

En algunos de los trabajos revisados se inc l u ye la part i c i-pac ión de poblaciones espec iales que, manteniendo la mayo r í ade las condiciones anter i o res, presentan algún tipo de part i c u l a-ri d a d, por ejemplo, esquizofrénicos, mu j e res embarazadas o po-blación re cl u s a .

En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar deque comparten muchas similitudes con el resto, también presentanimportantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo escausa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado aproblemas interpersonales, económicos, legales o psicológicossignificativos. Además, la intoxicación por nicotina es muy infre-cuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio decigarrillos al día se sitúa en torno a veinte (American PsychiatricAssociation, 1996).

Tratamiento de la adicción a la nicotina

En la actualidad, los tratamientos de elección para dejar de fu-mar son los programas psicológicos multicomponentes o terapiasconductuales multimodales (American Psychiatric Association,1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Es-tos programas se caracterizan por la utilización combinada de va-rias técnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los dife-rentes factores que ayudan a mantener este hábito. Los tratamien-tos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmen-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 369

te, constan de tres fases. En la fase de preparación para dejar de fu-mar se trata de incrementar la motivación y el compromiso del pa-ciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase deabandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias exis-tentes para dejar de fumar. Por último, en la fase de mantenimien-to, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciarla abstinencia a largo plazo mediante la aplicación de estrategiaspara prevenir las recaídas. Asimismo, el panorama dentro de di-chos programas se puede organizar principalmente en torno a trestipos de intervenciones: (1) técnicas aversivas, (2) reducción gra-dual de nicotina y alquitrán y prevención de recaídas y (3) estrate-gias de autocontrol (Sánchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lomás frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entreellas. Una buena revisión de los componentes más habituales delos programas multimodales se pueden encontrar en Becoña yVázquez (1998).

Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedi-miento son numerosísimas y las tasas de abstinencia al año de se-guimiento se sitúan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hally Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultadosa largo plazo (más de 2 años de seguimiento), mostrando unas ta-sas de abstinencia significativamente más altas que los gruposcomparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray yHobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern,1982).

Por tanto, los programas conductuales multimodales se puedenconsiderar hoy en día como tratamientos bien establecidos. Lacuestión es que más allá de esta estructura general organizada enlas tres fases mencionadas (preparación, abandono y manteni-miento), existen muchas variantes en cuanto a las técnicas o com-ponentes de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aun-que los programas conductuales multicomponentes han sido bienvalidados, existe mucha menos investigación disponible sobre laeficacia diferencial de las técnicas aplicadas aisladamente. Así,mientras algunas de estas técnicas ya cuentan con investigacionesbien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos to-davía no parecen contar con suficiente respaldo empírico. En elprimer caso se encontrarían técnicas como el entrenamiento en ha-bilidades o cualquiera de sus variantes (prevención de recaídas, so-lución de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de es-trés), el control de estímulos, la terapia aversiva o el manejo decontingencias. En el segundo caso, se podrían nombrar el apoyosocial, la exposición a pistas (cue exposure), la reducción gradualde nicotina (nicotine fading), la relajación o el feedback fisiológi-co (American Psychiatric Association, 1996).

Por su parte, un meta-análisis reciente patrocinado por el De-partamento de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad,2000) concluye que cuatro técnicas conductuales alcanzan tasas deabstinencia significativas: (1) asesoramiento práctico (entrena-miento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades,prevención de recaídas y manejo de estrés), (2) proveer de apoyosocial como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento),(3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador(apoyo social extra-tratamiento) y (4) técnicas aversivas. Estas úl-timas incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadascon los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y quehan fracasado en otros programas.

No obstante, los autores resaltan el problema de la considera-ble heterogeneidad y la no especifidad de los componentes queforman parte de las terapias conductuales multimodales. En la

misma línea, algunos autores han destacado el hecho de que mu-chos de estos estudios no describen adecuadamente los contenidosde las técnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hacemuy difícil la comparación y la generalización de sus resultados(Hughes, 1995).

En la revisión meta-analítica de los estudios españoles realiza-da por Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres gru-pos de técnicas presentan una clara eficacia significativa, las téc-nicas de autocontrol eran más eficaces, seguidas de la reduccióngradual y de las técnicas aversivas.

En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individualhan sido empleados para la implementación de las técnicas con-ductuales. Los estudios comparativos realizados han encontradoescasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battis-ta, DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster,1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).

En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudiometa-analítico ya mencionado concluye que la duración de las se-siones debe ser superior a diez minutos, el número de sesiones su-perior a cuatro y el tiempo de contacto total de más de treinta mi-nutos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto,una relación directa entre la duración del contacto terapeuta-pa-ciente y los resultados del tratamiento.

En la revisión de Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la ma-yoría de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio dela duración de las intervenciones era de un mes y medio y el nú-mero total de horas recibidas por sujeto de ocho.

Por otra parte, existen hasta más de diez meta-análisis que in-cluyen estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a al-gún tipo de terapia farmacológica de sustitución de nicotina (chi-cle o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Sch-midt, 1992). Los resultados muestran que la utilización de susti-tutivos de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia alargo plazo.

Algunos autores opinan que la combinación de un procedi-miento conductual con chicle de nicotina no indica necesariamen-te un mejor resultado que la sola utilización del procedimientoconductual, ya que, en la mayoría de las ocasiones, la mejora noalcanza significación estadística (Becoña y Vázquez, 1998). Noobstante, los resultados de algunos estudios meta-analíticos mues-tran que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma sig-nificativa los resultados de las técnicas conductuales (Hughes,1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).

En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicoló-gicos, con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de lasterapias psicológicas con respecto a otro tipo de intervenciones.En contra de esta opinión, las últimas investigaciones indican quelos programas conductuales son no sólo equivalentes, sino inclusomás eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos far-macológicos (Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad yBaker, 1998).

Una cuestión de interés y que debería preocupar a los clínicoses la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el trata-miento del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervencionesobtienen altos porcentajes de éxito, sólo una minoría de fumado-res (aproximadamente el 7 por ciento) participan en programasformales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker,Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa dispo-nibilidad de estos programas o, quizás, al punto de vista general deque aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones

ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA370

(por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del taba-quismo (Hughes, 1995).

Tratamiento de la adicción al alcohol

Numerosos estudios han documentado la eficacia de las tera-pias psicológicas conductuales a largo plazo (combinados o no conapoyo farmacológico) en el tratamiento del alcoholismo. En con-creto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporteempírico son la Aproximación de Reforzamiento Comunitario(CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevenciónde Recaídas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Conlos matices que en algunos casos se mencionarán, se podrían con-siderar tratamientos bien establecidos. Además, estos programascoinciden en ser también los que ofrecen una mejor relación cos-te/beneficio (Roth y Fonagy, 1996).

Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA)

El programa conductual que cuenta con mejor soporte empí-rico es la Ap roximación de Reforzamiento Comu n i t a rio (C o m -munity Reinfo rcement Ap p ro a ch, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Set ra ta de un programa pionero en el tratamiento de alcohólicos se-ve ros mediante métodos operantes, que tiene como objetivo re-ducir el consumo de alcohol e incrementar e l comport a m i e n t of u n c i o n a l .

Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto conpacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los si-guientes componentes:

1. Uso de Disulfiram (Antabuse®), facilitado por una personacercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes pa-ra reforzar la adhesión.

2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendoterapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares yamigos para que promuevan actividades sociales reforzantes parael alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforza-dores.

3. Establecimiento de un «club social abstemio». El club ofre-ce actividades sociales a los pacientes. Además, a las personas sintrabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo.

4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol.5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de

beber, y para resistir la presión social.La CRA posee un fuerte soporte empírico obtenido a través de

investigaciones bien controladas. Además, un punto importante afavor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos esque hasta el momento todos los estudios encaminados a compro-bar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte im-portante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y suequipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un«tratamiento estándar» hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin,1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram ob-tuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disul-firam + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En untrabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostró supe-rior a un grupo que recibió un programa educativo basado en elmodelo médico.

El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investi-gó la eficacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los resultados

mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al c lub tuvieronmejores resultados que el grupo comparativo.

En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a ca-bo con 106 alcohólicos «sin techo», los sujetos del grupo de CRAobtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores quelos sujetos del grupo estándar.

En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo deCRA más un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejoresresultados que otros dos modelos diferentes de intervención fami-liar.

Por último, en una reciente publicación (Meyers y Miller,2000), la CRA se mostró más eficaz en la reducción del consumode alcohol que un grupo que había recibido un programa basadoen el modelo médico tradicional.

En el artículo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhöfel (1999) seofrece una buena revisión de los estudios sobre la eficacia de laCRA.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimien-to cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con granarraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosa-jona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills Trai -ning (CSST) para referirse a este procedimiento.

El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habili-dades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades inter-personales pueden dificultar a las personas con problemas de be-bida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presiónsocial para beber, por lo que estos programas emplean un conjun-to de técnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afronta-miento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: ha-bilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afron-tamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow,Colby y Abrams, 1995).

La evidencia científica de la eficacia de los componentes tera-péuticos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio con-trolado en donde se incluyó el Entrenamiento en Habilidades So-ciales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney,O’Leary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo deHHSS tuvieron mejoras significativas en comparación con un gru-po de discusión y el grupo control.

El meta-análisis de Miller et al. (1995) recoge dieciséis traba-jos en donde se incluyó al menos un grupo de Entrenamiento enHabilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento semostró superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejem-plo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kan-fer y Lanyon,1982; Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986; Monti etal., 1990; Monti et al., 1993).

Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban elEntrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de te-rapias (con frecuencia, tratamientos «tradicionales» y grupos dediscusión), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamaño del efec-to de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, deacuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervención serí-an más potentes con aquellos pacientes con déficit en este tipo dehabilidades.

En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991),los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Ha-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 371

bilidades Sociales obtenía una eficiencia significativamente supe-rior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios hanencontrado resultados positivos con muestras de alcohólicos sindéficit específicos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen,Björnstad y Götestam, 1986).

Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios es-tudios publicados, la aplicación del Entrenamiento en HabilidadesSociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alco-hol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi,1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habría dosposibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una par-te, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protoco-laria y no porque realmente cuente con un formato definido que seaplique de forma sistemática. Es decir, el Entrenamiento en Habi-lidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy dife-rentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de re-saltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento,ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de trata-miento tenga efectos diferentes dependiendo de las característicasparticulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos óptimospara el Entrenamiento en Habilidades Sociales podrían ser aque-llos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se debafundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque es-to está en discusión, tal y como se dijo anter iormente.

En definitiva, y a pesar de este aspecto aún no aclarado, los re-sultados de la mayoría de los estudios han encontrado que el En-trenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente másefectivo que el tratamiento «tradicional» del alcoholismo en lo quese refiere a la disminución de la conducta de beber y a la mejoríade un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida,por lo que se le puede otorgar la categoría de tratamiento bien es-tablecido.

Prevención de Recaídas

Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmentebasados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, elmodelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt y Gordon(1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primeraelección.

La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes téc-nicas cognitivo conductuales: identificación de situaciones de altoriesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades de afronta-miento ante situaciones de riesgo, autorregistro y análisis funcio-nal del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y lospensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de lascaídas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en soluciónde problemas. No obstante, aunque se trate de un procedimiento deintervención originariamente bien estructurado, con fases y com-ponentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayoríade los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino que,más bien, se ha utilizado como un método general de afronta-miento de las recaídas en el consumo de drogas. Salvando este in-conveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia deeste procedimiento, sólo se incluyen aquellos estudios que evalú-an un tratamiento definido como prevención de recaídas o que in-vocan explícitamente el modelo de Marlatt y Gordon.

En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empíricaque certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo,en comparación con el no tratamiento (O’Farrell, Choquette y Cut-

ter, 1998; O’Farrell et al., 1993; Maisto, McKay y O’Farrel, 1995),con el control placebo (O’Malley et al., 1992; Sobell, Sobell y Ga-vin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo médico tradicional(Annis y Peachey, 1992).

Asimismo, varios estudios meta-analíticos recientes (Mattick yJarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers,Dunn y Wang, 1999) sitúan la PR como tratamiento de elecciónpara el alcoholismo. En el meta-análisis de Irvin et al. (1999), eltamaño del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC=.28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficaciaen el tratamiento del alcoholismo en comparación con otras sus-tancias.

En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudiosmuestran que las diferencias entre las modalidades individuales yde grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999).

Por último, resulta de interés destacar el estudio longitudinalrealizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres años, para eva-luar la eficiencia (relación coste-beneficio medida en términos degastos médicos) de tres modalidades de tratamiento: la TerapiaCognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT),basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de «docepasos». Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los pro-gramas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (al-coholismo severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social).

Terapia conductual familiar y de pareja

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entre-namiento en habilidades de comunicación y en el incremento de latasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es,las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas mul-ticomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, laasignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual,el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades decomunicación y de solución de problemas (O’Farrel, 1995).

Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares yde pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la ma-yoría de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras laaplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una re-visión exhaustiva de la evidencia empírica de estos programas sepuede encontrar en O’Farrell (1995).

Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y deO’Farrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos es-tudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al.,1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia fa-miliar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce ydieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otrosdos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontra-dos por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos delgrupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, con-sumían menos alcohol al año de seguimiento que los que habíanrecibido un tratamiento individual estándar.

O ’ Fa rrell, Cutte r y F loyd (1985) compara ron la terapia con-ductual familiar (b e h av i o ral marital therapy, BMT) con la tera-pia interacciona l (grupo en el que se enfat i z aba el ap oyo mu t u o ,la ex p resión de sentimientos y la solución de pro blemas a trav é sde la discusión) y un grupo control. Ambas condiciones ex p e ri-mentales mejora ron en el ajuste fa m i l i a r, mientras que el gru p oconductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del con-sumo de alcohol.

ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA372

En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobóque la BMT era más eficiente (en términos de costes legales, sani-tarios, etc.) además de más eficaz para obtener la abstinencia quela terapia interaccional.

Por último, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan,1999), el grupo de CRA más entrenamiento familiar obtuvo mejo-res resultados que otros dos modelos diferentes de intervención fa-miliar.

En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayoríade estos estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relacio-nes familiares de los pacientes puede ser un componente crítico delos programas de tratamiento. De hecho, las técnicas de manejo fa-miliar son una parte importante de la CRA, uno de los programasde tratamiento del alcoholismo con mejor soporte empírico en es-tos momentos.

Tratamiento de la adicción a la cocaína

Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia va-riedad de agentes farmacoterapéuticos, todavía no se ha encontra-do ninguna medicación eficaz para el tratamiento de esta adicción(American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la inves-tigación sobre los tratamientos psicológicos ha sido relativamentefructífera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efecti-vo (tratamiento bien establecido): el Programa de ReforzamientoComunitario más terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En estecaso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevención de Recaídas)merecería la consideración de tratamiento probablemente eficaz.

P rograma de Reforzamiento Comu n i t a rio más Te rapia de Incentivo

La CRA + Incentivo integra la Aproximación del Reforza-miento Comunitario, originalmente desarrollada como un trata-

miento efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con unprograma de manejo de contingencias, en donde los pacientes pue-den ganar puntos canjeables por determinados reforzadores quecontribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio demantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína.

El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia dela cocaína. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilode vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, acti-vidades de ocio, relaciones sociales y área vocacional. La estruc-tura y los parámetros del programa están perfectamente descritos.La duración es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas,se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesentaminutos de duración. Durante las doce semanas restantes, las se-siones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo delas necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tresveces por semana durante las semanas una a doce y dos a la se-mana en la segunda mitad del programa.

Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nú-mero de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendode las necesidades del paciente. Un ejemplo típico aparece en laTabla 2.

El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedi-miento de manejo de contingencias mediante el que se refuerzasistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos o valesson ganados a cambio de resultados negativos en los análisis deorina y el número de puntos se incrementa por cada análisis nega-tivo consecutivo. El procedimiento no sólo incluye recompensapor cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos ma-yores por largos períodos de abstinencia continuada.

Una descripción detallada de este programa se puede encontraren Budney y Higgins (1998).

En general, la eficacia del manejo de incentivos en el trata-miento de cocainómanos ha recibido un amplio soporte empírico.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 373

Tabla 2Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo

Semanas Componentes

1 Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos

2 Análisis funcional/Hábitos de sueño/Asesoramiento en relaciones sociales

3 Análisis funcional/Asesoramiento vocacional

4 Asesoramiento vocacional/Análisis funcional

5 Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevención o consejo de VIH

6 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

7 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

8 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS

9 Hábitos de sueño/Orientación pr ofesional

10 Hábitos de sueño/Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio

11 Entrenamiento en relajación

12 Entrenamiento en relajación/Revisión de los pro gresos del tratamiento/Establecimiento de objetiv os para las semanas 13-24

13-24 Se añaden nuevos componentes o se continúa la terapia en las áreas trabajadas durante las pr imeras semanas

Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz envarios estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultosen programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad deVermont ha llevado a cabo varios ensayos clínicos examinando laeficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al.,1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostró superior aun programa de consejo psicológico tradicional varios meses des-pués del tratamiento. En un tercer ensayo (Higgins et al., 1994), secomprobó la eficacia diferencial de los dos componentes del pro-grama. Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un gru-po que recibía el tratamiento completo o la CRA sola. Los resul-tados mostraron que los sujetos que recibieron el programa com-pleto alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superioresque los sujetos del grupo CRA.

En un trabajo posterior en donde se describían los resultados aun año de seguimiento de los ensayos clínicos del 93 y 94, Higginset al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinen-cia a la cocaína y en otras áreas del funcionamiento de los sujetos.

Por último, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) com-pararon un grupo de CRA más incentivos contingentes a la absti-nencia con un grupo de CRA más incentivos independientes de losresultados de los análisis de orina. Los resultados al año de segui-miento mostraron diferencias significativas a favor del «grupocontingente».

En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraronque la utilización de incentivos era un componente importante delprograma conductual y que el valor de los mismos incidía de ma-nera significativa en las conductas de consumo de los sujetos.

Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clínicospara probar esta terapia en programas de mantenimiento con me-tadona con pacientes que abusaban de la cocaína mientras estabana tratamiento por dependencia a opiáceos. En todos estos estudios,la terapia de incentivos incrementó significativamente la abstinen-cia de la cocaína (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tu-sel et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998).También se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mos-trando excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizo-frénicos adictos a la cocaína (Shaner et al., 1997) y con mujeresembarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999).

En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforza-miento Comunitario más la Terapia de Incentivo como un trata-miento bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basa-da en los vouchers representa sólo una de las formas en la que losmétodos operantes pueden ser incorporados para la reducción deluso y la dependencia de la cocaína (Higgins et al., 2000).

Un asunto de interés es conocer hasta qué punto la magnituddel reforzamiento es crítica a la hora de determinar la abstinencia.En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestión, el in-cremento de los vales incrementaba significativamente la absti-nencia de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stit-zer, 1999).

El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente re-corrido por diferentes variantes del manejo de contingencias en eltratamiento de este tipo de problemas.

Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento(Prevención de Recaídas)

La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afronta-miento (CBT), basada en la PR, es un programa de corta duración

que tiene dos componentes fundamentales: el análisis funcional yel entrenamiento en habilidades.

Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados.Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contex-to externo. La duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largode, aproximadamente, doce semanas. El programa también con-templa la aplicación de sesiones «recuerdo» durante los seis me-ses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento.

De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes ac-tivos característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcio-nal del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento yafrontamiento del craving, solución de problemas, afrontamientode emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los pro-cesos cognitivos relacionados con el consumo, identificación yafrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesionesextras para el entrenamiento en habilidades.

La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descritovarios aspectos esenciales, los más importantes, el análisis funcio-nal de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habi-lidades. La diferencia más importante es que la CBT no incluye laprovisión directa de contingencias por medio de incentivos (vou -chers) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comu-nitarios (de tipo laboral o social).

El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias másfrecuentemente evaluadas en la adicción a las drogas y, en la ac-tualidad, cuenta con un amplio soporte empírico. Hasta la fecha,se han publicado más de dos docenas de ensayos clínicos bien con-trolados. Sin embargo, en lo que se refiere a la adicción a la coca-ína han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajosllevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Uni-versidad de Yale. En los dos primeros ensayos clínicos (Carroll,Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostrómás eficaz que los grupos de comparación (Psicoterapia Interper-sonal y manejo clínico, respectivamente) sólo con los sujetos conmayor severidad de la adicción.

En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un pro-grama de «doce pasos» obtuvieron reducciones significativas en elconsumo de cocaína en comparación con el grupo de psicoterapiade apoyo (Carroll et al., 1998).

Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraronque los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente elconsumo de cocaína en comparación con la línea base, pero no encomparación con el grupo que recibió un programa que seguía elmodelo de los «doce pasos».

Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) secomparó la CBT con un programa de «doce pasos». En este caso,los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas encomparación a la segunda condición.

A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera másprecisa la eficacia de este tratamiento de la adicción a la cocaína,nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR)como un tratamiento probablemente eficaz.

Tratamiento de la adicción a la heroína

El panorama actual de los terapias psicológicas para el trat a-miento de la adicción a la heroína presenta, al menos, tres cara c-terísticas dife re n c i a d o ras con respecto a las otras sustancias deabuso: en primer luga r, la re l at iva escasez de trabajos empíri c o sbien controlados y con seguimientos a largo plazo. En seg u n d o

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l u ga r, la dispersión y heterogeneidad de los tratamientos emplea-dos y, por último, la frecuente combinación de las te rapias psico-l ó gicas con tratamientos fa rm a c o l ó gicos (naltrexona y, sobre to-do, metadona).

En esta revisión se ha optado por organizar las distintas terapiaspsicológicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo dereforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programascognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposición a pistas(cue exposure).

Manejo de contingencias

En este apartado se incluyen los programas cuya característicaesencial es la utilización de contingencias asociadas directamenteal consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluadomediante pruebas bioquímicas). El empleo de técnicas operantes(uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y aluso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efec-tivo en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en pro-gramas de agonistas opiáceos (sobre todo, metadona) como de an-tagonistas (naltrexona). Básicamente han sido dos los formatosutilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y losvales (vouchers) canjeables.

La utilización de dosis de metadona para llevar a casa como re-forzador positivo de períodos específicos de abstinencia ha sido unprocedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejem-plo, Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stit-zer, Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strugy Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silvermany Stitzer, 1999).

De la misma manera, también se ha utilizado la reducción demetadona contingentemente a los resultados positivos de las ana-líticas de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Igu-chi, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988).

Un procedimiento más novedoso empleado con éxito por Ki-dorf y Stitzer (1996) es la combinación de metadona para llevar acasa y «dosis partidas» (split-dosing) del opiáceo ante resultadospositivos de analíticas (el inconveniente de la dosis partida es queel paciente ha de asistir a la clínica en dos ocasiones al día para ob-tener la dosis completa).

La terapia de incentivo mediante la utilización de vales (vou -chers) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orinaha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metado-na (Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis,2000) de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina(Amass et al., 1996).

Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en pro-gramas libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacarel estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se com-paró a los sujetos que recibían tratamiento en los recursos asisten-ciales comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de laabstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos,actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales ybúsqueda de empleo. El programa conductual se mostró superioral tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervención.

No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la apli-cación de las técnicas operantes dificulta enormemente su consi-deración como un protocolo de intervención estándar y hace quesólo se las pueda reconocer como un método general de afronta-miento de estos problemas.

CRA

Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuentacon un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de ma-nejo de contingencias, como las comentadas en el apartado ante-rior. En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia empíri-ca en el tratamiento de la adicción a la heroína. Hasta el momen-to, sólo dos estudios han invocado explícitamente la aplicación deeste paquete de tratamiento para la adicción a la heroína.

En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), secomparó un grupo de CRA más terapia de incentivo mediante va l e s ,con un tratamiento estándar. Los resultados mostra ron que los suje-tos del programa conductual obtuvieron reducciones signifi c at iva sdel consumo de heroína en comparación al programa tra d i c i o n a l .

En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Mo-ore (1998) llevaron a cabo un ensayo clínico en donde heroinóma-nos en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamentea tres grupos de tratamiento: estándar, CRA y CRA+PR. Los dosgrupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el pro-grama tradicional a los seis meses. No se encontraron diferenciasentre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta nodiferencia a la escasa intensidad del programa de PR (sólo 1.06 se-siones por paciente).

Programas cognitivo-conductuales (Prevención de recaídas)

La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersión y he-terogeneidad de los componentes empleados en los programas sondos problemas que se dan con especial énfasis en los estudios so-bre la valoración de los tratamientos cognitivo-conductuales. Estohace que resulte muy difícil establecer la valoración de su eficaciay que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la AmericanPsychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos re-comendados con una confianza clínica moderada o tratamientosprobablemente eficaces.

Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds,Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un en-trenamiento en habilidades de afrontamiento tuvieron menos reca-ídas que los participantes en el grupo de metadona y en el grupocontrol.

En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983;Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987), los sujetos que re-cibían metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejo-res resultados al año de seguimiento que el grupo de metadonamás consejo médico y que un grupo de terapia de apoyo-expresi-va. Sin embargo las diferencias con respecto a este último grupono alcanzaron significatividad estadística.

McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplica-do aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de au-toayuda. Los resultados mostraron que la combinación de PR conautoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abs-tinencia a los doce meses de seguimiento.

Hawkins, Catalano, Gillmore y Wells (1989) en un estudio conpoli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa dehabilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas encomparación a un grupo control.

En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mu-jeres embarazadas, las pacientes entrenadas con PR más contin-gencias positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo demetadona más consejo médico.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 375

Para finalizar, Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) compararonun programa de PR más manejo de contingencias con los sujetosque acudían a los recursos de tratamiento comunitarios. Los resul-tados a los tres meses fueron significativamente mejores en el gru-po conductual.

Exposición a pistas o señales (cue exposure)

Las técnicas denominadas Cue-Exposure Treatment, CET (Tra-tamientos de Exposición a Señales) están orientadas a reducir lareactividad a las señales (cue reactivity) mediante procedimientosde control estimular y de exposición. La intervención consiste enla exposición repetida a señales de pre-ingestión de la droga en au-sencia de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la con-siguiente extinción de las respuestas condicionadas.

Aunque esta estrategia ha sido relativamente poco ensayada enlos problemas de abuso de drogas, ha tenido mayor implantaciónen los problemas de adicción a los opiáceos.

Los trabajos de Childress, McLellan y O’Brien (1986), Kasvi-kis, Bradley, Powell, Marks y Gray (1991) o Powell, Gray y Brad-ley (1993) son buenos ejemplos de aplicación de la exposición. Noobstante, en varios trabajos, la exposición no se ha mostrado taneficaz (por ejemplo, Dawe et al.,1993).

Aunque algunos estudios como los anteriormente mencionadosmuestran resultados esperanzadores, aún existen bastantes dudassobre los parámetros de la exposición, que deberían ser solventa-das con investigaciones a larga escala bien controladas, por ejem-plo: el tiempo de exposición en relación a la abstinencia y al usode la droga, la duración y la frecuencia de las sesiones de exposi-ción para asegurar la habituación y la extinción, la selección de lasseñales estimulares o el método de presentación de las mismas.

Además, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la di-ficultad que supone un obstáculo importante: la generalización delos estímulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, al-gunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extin-ción pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las ha-bilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensareactividad (ansiedad) ante los estímulos relacionados con la dro-ga (Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y O’Brien,1993). Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de laintervención, la cual debería ser complementada por estrategiasactivas de intervención (exposición activa), por ejemplo, entrena-miento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento.

En definitiva, creemos que el empleo de este tipo de estrategiascomo intervención terapéutica se encuentra aún en fase experi-mental, por lo que se requieren nuevas investigaciones en donde seensaye este procedimiento como un componente más de una in-tervención terapéutica en contextos naturales.

Conclusiones

Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de de-terminadas técnicas psicológicas en el tratamiento de las conduc-tas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulacióncognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empíricamente va-lidados. No obstante, las técnicas conductuales muestran mejoresresultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentrode programas multimodales o multicomponentes más amplios.

Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento delas conductas adictivas son múltiples y de diferente índole. De

aquí se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategiasconductuales viene dada por su utilización dentro de programasmulticomponentes, incluyendo, dentro de estos programas, la po-sible utilización de terapias farmacológicas (mediante sustanciasagonistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcio-nan a través de mecanismos diferentes y que afectan también a as-pectos distintos del problema. Por ejemplo, una explicación relati-va a la eficacia de las terapias combinadas de la adicción a la ni-cotina es su efecto complementario: los sustitutivos de la nicotinaayudarían a los fumadores en las primeras semanas sin consumo(cuando la abstinencia es más intensa), mientras que la terapia deconducta sería fundamental para el mantenimiento de la abstinen-cia a largo plazo. Otro dato que parece avalar esta complementa-riedad se nos muestra en los resultados del meta-análisis de Irvinet al. (1999) sobre la eficacia de la prevención de recaídas, en don-de el tamaño del efecto de este tratamiento aplicado junto con me-dicación se mostraba significativamente superior al efecto de la PRsin medicación.

En definitiva, la evidencia acumulada demuestra que en la ac-tualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elec-ción (tratamientos bien establecidos) para la adicción severa a lasdrogas y que las terapias conductuales son componentes críticospara el tratamiento efectivo de la drogadicción (National Instituteon Drug Abuse, 1999a). En la Tabla 3 se resume el estado actualde la investigación sobre la eficacia de los tratamientos. Aunqueno han sido objeto de esta revisión, se incluyen también los trata-mientos farmacológicos con el objetivo de ofrecer una visión másglobal y útil al lector.

Es evidente que este tipo de recomendaciones no es estática yevolucionará en consonancia con la investigación que se vaya pro-duciendo, pero no hay ninguna razón para aplicar a los pacientesun tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos susresultados (Fernández Hermida y Secades Villa, 2000).

Sin embargo, la lista de tratamientos que se ofrece también hade ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunosaspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la prác-tica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recaídas a lar-go plazo (más de un año de seguimiento) siguen siendo altas. Portanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a re-solver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo pla-zo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las si-guientes:

(1) La inve s t i gación del efecto dife rencial de las técnicas y, so-b re todo, de las dife rentes combinaciones part i c u l a res o secuenciasc o n c retas de los componentes, que optimicen los resultados con pa-cientes específicos. Se re q u i e ren, pues, estudios en donde se utili-cen estrat egias de desmantelamiento que evalúen el impacto re l at i-vo de los dife rentes componentes de los programas mu l t i m o d a l e s ,que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adiccióna las dife rentes sustancias. La identificación de los procesos de tra-tamiento que están fi ablemente asociados con los resultados per-mitiría re finar e incrementar los ingredientes activos del cambio.

(2) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuen-tan con una estructura y unos parámetros bastante precisos (porejemplo, la CRA + terapia de incentivo en el tratamiento de cocai-nómanos), otros carecen de tal precisión a la hora de delimitar ta-les parámetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren inves-tigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la es-tructura y los parámetros del tratamiento de algunos de estos pro-gramas. Se trataría, en la medida de lo posible, de desarrollar pro-

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tocolos de intervención que asegurasen la máxima eficacia yeficiencia de las intervenciones.

(3) En esta misma lógica, se debe subrayar el hecho contradic-torio de que terapias que han sido bien validadas para el trata-miento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conduc-tuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adiccióna la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (co-mo los opiáceos). Se apunta la necesidad de comprobar empírica-mente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de laadicción a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adic-ción a la heroína).

(4) Una línea de trabajo importante es la que trata de identifi-car las combinaciones entre las características de los pacientes ylos factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los pro-gramas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuación

paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan debuscar la combinación idónea entre ambos. Se trataría de desarro-llar pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al progra-ma de tratamiento que se adapte mejor a sus características y ne-cesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clínica entrelos drogodependientes que, a su vez, requerirá el desarrollo de tra-tamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesi-dades diferentes.

(5) Por último, se destaca la necesidad de realizar trabajos quetraten de establecer la eficiencia (relación coste/beneficio) de losdiferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En es-te sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) endonde se ofrece una guía muy detallada para determinar la relacióncoste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodepen-dencias.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA 377

Tabla 3Tratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia empírica

Tratamientos Bien Establecidos Tra tamientos Probablemente Eficaces

Nicotina –0 Progr amas Conductuales Multicomponentes–0 Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) (sobr e todo, en combinación con–0terapias conductuales)

Alcohol –0 Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) –0Disulfiram–0 Entrenamiento en Habilidades Sociales –0Naltrexona–0 Prevención de Recaídas (PR)–0 Terapia conductual familiar y de par eja

Cocaína –0 Progr ama de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo –0Terapia Cognitivo-conductual (PR)–0(CRA + Vouchers)

Heroína –0 Metadona (para el objetivo de la reducción del daño) –0Manejo de contingencias–0 Manejo de contingencias más tratamiento farmacológico –0CRA

–0Programas cognitivo-conductuales (PR)–0Naltrexona

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA380

La magnitud de la investigación y publicaciones sobre los tras-tornos del comportamiento alimentario en los últimos años ha si-do muy extenso, aunque todavía no se ha alcanzado el nivel ópti-mo de conocimiento sobre ellos. Además, cabe señalar que el vo-lumen de la investigación ha sido desigual para los distintos tras-tornos. De un lado, nos encontramos con que la bulimia nerviosa(BN) ha sido, con creces, el trastorno alimentario más estudiado;de otro, el trastorno alimentario compulsivo o trastorno por atra-cón (TA) es el que de forma más tardía ha empezado a estudiarsey hasta la fecha sólo ha sido incluido en el DSM-IV de forma pro-visional. La relación entre el TA con los otros trastornos de la con-ducta alimentaria está siendo sometida a debate y en este momen-to se están intentando delinear sus características clínicas, su etio-logía y desarrollo y sus vías de solución. Entre la BN y el TA seencuentra la anorexia nerviosa (AN), la cual, aunque ha generadoun amplio número de investigaciones, requiere una mayor clarifi-

cación de actuación sobre todo desde el punto de vista terapéutico.Finalmente, los trastornos alimentarios no especificados (TCANE)han sido olvidados por clínicos e investigadores, probablementepor que se han considerado de menor gravedad.

En los apartados siguientes vamos a revisar el estado actual dela cuestión respecto a estos trastornos, omitiendo de forma delibe-rada la obesidad, que, aunque guarda una estrecha relación con lostrastornos ya señalados, nos haría extendernos en demasía en estetrabajo. La magnitud de los datos publicados en distintos paísessobre obesidad condujo a que en 1995 un Panel de Expertos deEE.UU., compuesto por 24 miembros procedentes de distintos ám-bitos de la salud, elaborase unas directrices clínicas para la identi-ficación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y de la obesidaden adultos (Experta Panel on the Identification, Evaluation, andTreatment of Overweight in Adults, 1998). Dichas directrices fue-ron el resultado de la revisión sistemática de 394 estudios contro-lados de la literatura científica recogidos por el MEDLINE entreenero de 1980 y septiembre de 1997, de los que se aceptaron co-mo válidos para obtener conclusiones 236. El lector interesado porel ámbito de la obesidad puede acudir a dichas directrices y a Sal-daña (1999).

Para el análisis del estado de la cuestión en AN, BN y TA nosbasaremos en la revisión de la investigación publicada al respecto

Tratamientos psicológicos eficaces para trastornosdel comportamiento alimentario

Carmina SaldañaUniversidad de Barcelona

En el trabajo se revisan los distintos tratamientos para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornopor atracón y se proponen las áreas de estudio para la próxima década. La obesidad ha sido omitida dela revisión. Datos de las investigaciones disponibles en la actualidad ofrecen resultados desiguales conrelación a la eficacia de los tratamientos para los trastornos del comportamiento alimentario. En buli-mia nerviosa (BN) existe suficiente evidencia empírica que muestra la superioridad de la terapia cog-nitivo-conductual (TCC) frente a otras alternativas de tratamiento. Probablemente la terapia interper-sonal podría ser el tratamiento de elección cuando la TCC fracasa. En el trastorno por atracón los pro-gramas de autoayuda para los casos leves y la TCC para los demás casos son los tratamientos de elec-ción. El panorama en el tratamiento de la anorexia nerviosa es diferente; el único tratamiento que has-ta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitación nutr icional. Para este trastorno todavía es ne-cesario el desarrollo y aplicación de programas estructurados de tratamiento que permitan determinarsu eficacia.

Efficacious psychological treatments for eating disorders. We review the differential effectiveness foranorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder and we propose the areas of study on the-se disorders for the next decade. Obesity has been omitted for this review. Data for the available rese-arch offer differential results with respect to the treatment efficacy on eating disorders. In bulimia ner-vosa there is enough evidence showing the superior ity of cognitive-behavioral therapy (CBT) in frontof other kind of therapies. It is possible that interpersonal therapy be the election treatment when CBTfails. In binge eating disorder, self-help programs for mild cases and CBT for the other are the treat-ments to be applied. The scope in the treatment of anorexia nervosa is different; by now the only tre-atment that works is nutritional rehabilitation. For this disorder it is still necessary to develop and applystructured treatment programs and to study their efficacy.

Correspondencia: Carmina SaldañaFacultad de PsicologíaUniversidad de Barcelona08035 Barcelona (Spain)E-mail: csaldanya@psi.ub.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 381-392 Copyright © 2001 Psicothema

y en la reciente publicación realizada por un Comité de Expertosde la American Psychiatric Association (Bell, Bulik, Clayton ycols., 2000) que, en línea con este trabajo, se rige por la clasifica-ción de los tratamientos en tres categorías: I) recomendados conuna confianza clínica considerable (tratamientos bien estableci-dos); II) recomendados con una confianza clínica moderada (trata-mientos probablemente eficaces); y III) pueden ser recomendadosen función de las circunstancias individuales (tratamientos en faseexperimental). Conviene remarcar que las recomendaciones de es-te Comité de Expertos están frecuentemente basadas en la expe-riencia clínica más que en los datos que provienen de la investiga-ción. Por ello, recogeremos las recomendaciones del Comité deExpertos de la American Psychiatric Association solamente enaquellos casos en que éstas estén respaldadas por el suficiente avalempírico.

Anorexia nerviosa

S egún el DSM-IV (American Psych i at ric Association, 1994) ,la anorexia nerviosa (AN) es un tra s t o rno que se cara c t e riza porp é rdida de peso o fracaso en la ganancia de peso que conduce ala emaciación. Además, esta pérdida de peso va acompañada demiedo a la ganancia de peso a pesar de tener inf rapeso grave ,a m e n o rrea y alte ración de la imagen corp o ral que en el sujeto semu e s t ra porque se siente go rdo cuando en rea lidad está muy del-gado, niega su flaquedad o solamente se autova l o ra en funciónde su peso y fi g u ra. El DSM-IV describe dos subtipos de AN: 1)AN re s t ri c t iva, que agrupa a aquellos sujetos que durante el ep i-sodio de anorexia no rea lizan at racones ni conductas compensa-t o rias; y 2) AN compulsivo / p u rgat iva en el que durante el ep i s o-dio de anorexia el sujeto realiza at racones y/o emplea conductasp u rgat ivas (vómito autoinducido, abusa de laxantes, diuréticos,e t c. ) .

Terapéutica aplicada en AN

El panorama de los tratamientos aplicados en el ámbito de laAN es complejo, ya que existen pocos estudios controlados que in-formen de los tratamientos que resultan más eficaces para tratareste trastorno. Históricamente, la AN ha sido tratada en dos fases:la primera en régimen de ingreso hospitalario para restaurar la pér-dida de peso y normalizar la alimentación; la segunda, en régimenambulatorio para facilitar el mantenimiento de la ganancia de pe-so, prevenir las recaídas y mejorar los síntomas psicológicos aso-ciados. En la década de los 70 aparecieron los primeros estudiosque, realizados con diseños de caso único, mostraban la eficacia dela terapia conductual para la recuperación de peso en pacienteshospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negati-vo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no secontemplaba la intervención sobre otros aspectos del trastorno dis-tintos de la pérdida de peso. En los dos primeros estudios publica-dos sobre el tratamiento de la AN se aplicaban estrategias operan-tes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incremen-to de la ingesta y a la ganancia de peso en régimen hospitalario(Bachrad, Erwin y Mohr, 1965) o en régimen ambulatorio (Lang,1965). En el primero de estos trabajos los autores informaron quela paciente, una mujer de 37 años de 21 Kg de peso, fue dada dealta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso depoco más de 6 Kg. Después del ingreso se negoció un programacon la familia y la paciente para que se generalizaran y mantuvie-

ran los cambios. En el seguimiento realizado a los 18 meses secomprobó que la mejoría continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr,1965). Después de 16 años, Erwin (1977) publicó un seguimientode la paciente informando que ésta había perdido gran parte delpeso que había recuperado durante el tratamiento y que la había re-comendado reiniciar una nueva terapia. La paciente indicó quefuncionaba bien socialmente y rechazó seguir un nuevo tratamien-to. En el segundo estudio, Lang (1965) describió el tratamientoambulatorio de 11 meses de una joven de 23 años que consistió endesensibilizar las situaciones generadoras de ansiedad social y enentrenamiento asertivo. Además, se intentó contracondicionar laansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comerdulce durante las sesiones de tratamiento. El seguimiento realiza-do al año mostró que la paciente había recuperado el peso y quelos problemas de alimentación eran escasos. En 1972, Stunkardpropone la terapia de conducta como una nueva forma de trata-miento para la AN, indicando que ésta era super ior a los trata-mientos que se empleaban hasta entonces, la intubación y dosiselevadas de clorpromacine. Además, demostró que el acceso a lapráctica de ejercicio físico y la reducción de la medicación, sobretodo por sus efectos sedantes, servía como un potente reforza-miento para la ganancia de peso. Otro de los ejemplos más sobre-salientes de esta etapa fue el trabajo de Agras, Barlow, Chapin ycols. (1974) en el que se mostró la eficacia durante el ingreso hos-pitalario del reforzamiento positivo y negativo, el feedback infor-mativo y el tamaño de las comidas en la restauración del peso.Aunque, como podemos ver, los autores de estos estudios de casoúnico informaron resultados satisfactorios, los trabajos pionerosfueron criticados por considerarse que las terapéuticas aplicadaseran excesivamente rígidas.

El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los años 80alcanzó al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantestrabajos de Garner y Bemis (1982; 1985) sobre la aplicación de laterapia cognitiva para la depresión de Beck a la anorexia nerviosa,produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A par-tir de ese momento se incorporó la reestructuración cognitiva parael cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preo-cupación por la comida, el peso y la silueta. Aunque los resultadosde estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-con-ductual producía mejorías clínicas significativas, todavía persistela necesidad de realizar estudios controlados que, corrigiendo losproblemas metodológicos, aporten datos empíricos sobre la vali-dez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el trata-miento de la AN.

El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70(Minuchin, Rosman y Baker, 1978) propició que durante la déca-da de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en in-tervenciones familiares bajo el supuesto de que las familias con unmiembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e impli-caciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras yrígidas y teniendo dificultades para la resolución de conflictos. Apartir de dichos supuestos se desarrollaron programas de interven-ción muy directivos destinados a modificar las interacciones fami-liares desadaptativas por otras más adaptativas y proporcionandofrecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapiaconductual. Aunque dicho tipo de programas constituyeron un bo -om durante los años 80 e incluso los 90 (para una revisión del te-ma véase Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989), no existenestudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de lasintervenciones familiares.

CARMINA SALDAÑA382

Las aplicaciones de las terapias psicodinámicas también hanconstituido un hito importante a lo largo de la historia de la inter-vención para la AN; sin embargo, al igual que ha ocurrido con lasterapias familiares, poco podemos decir de la eficacia de las mis-mas debido fundamentalmente a la ausencia de estudios controla-dos. En las revisiones realizadas por Hsu (1986; 1990) se pone demanifiesto cómo estas terapias pueden ser de alguna utilidad enfunción de algunas características de las pacientes.

Con relación a los tratamientos farmacológicos, son numerososlos fármacos que se han empleado para abordar distintas caracte-rísticas de estas pacientes. Así, por ejemplo, los tratamientos far-macológicos han ido dirigidos a incrementar el apetito, disminuirlos síntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de ánimo,disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura,etcétera. Los resultados de la mayoría de investigaciones realiza-das con medicación no han podido mostrar la eficacia de los dis-tintos fármacos empleados en la disminución de los síntomas se-ñalados (Peterson y Mitchell, 1999). En los últimos años se estáprobando con relativo éxito el empleo de fluoxetina para mejorarel estado de ánimo de las anoréxicas y prevenir las recaídas. Lacombinación de la medicación con la terapia cognitivo-conductualparece ofrecer resultados esperanzadores.

Definición y valoración de los tratamientos

En un trabajo reciente realizado por Pike (1998) se analizan de-talladamente las dificultades que conlleva el estudio de las inter-venciones psicológicas y farmacológicas para la AN. Como seña-la Pike (1998), estudiar los efectos de los tratamientos es extrema-damente complejo ya que la mayoría de las anoréxicas, en sus es-fuerzos por recuperarse, han seguido una amplia variedad de trata-mientos, en régimen de ingreso, ambulatorio y, más recientemen-te, en hospitales de día. La tarea es también más compleja por ladiversidad de criterios empleados para definir y valorar la recupe-ración de las pacientes. Además, a diferencia de lo que ocurre conla mayoría de investigaciones realizadas con otros trastornos psi-cológicos, hay pocos estudios que muestren resultados de los efec-tos de los tratamientos a corto plazo, siendo más numerosos losque aportan datos de seguimientos hasta de 30 años. Entre los su-jetos que buscan tratamiento, un porcentaje importante se benefi-cia de los ingresos hospitalarios ganando peso y mejorando susintomatología general; sin embargo, la recuperación no siemprees duradera. Otro porcentaje de sujetos empeora antes de su altahospitalaria y muchos tienen que ser readmitidos en el hospital su-cesivas veces. Algunos sujetos fallecen, mientras que otros se re-cuperan totalmente, llegando a tener preocupaciones normales porla alimentación y el peso.

Todos los aspectos señalados, sumados a otros de carácter meto-d o l ó gico como, por ejemplo, la ausencia de grupos control, justifi-cada por la gravedad del tra s t o rno y las complicaciones médicasque acompañan a la AN, el reducido número de sujetos en las mu e s-t ras estudiadas y la combinación en las mu e s t ras de sujetos que hans eguido tratamiento hospitalario y/o ambu l at o rio, etcétera, han po-tenciado la escasez de estudios que expliquen las características delas intervenciones más eficaces para el tratamiento de la AN.

Tratamientos bien establecidos

Antes de especificar los tratamientos más idóneos para la ANes necesario seleccionar correctamente el lugar de la intervención

(hospital o ambulatorio), además de establecer objetivos claros enla intervención.

Está bien establecido que una correcta evaluación previa de lapaciente debe permitir delimitar el lugar de intervención más apro-piado. Los parámetros físicos que afectan a esta decisión son el pe-so y el estado cardíaco y metabólico. Las pacientes deben hospita-lizarse antes de que su estado físico sea inestable. La decisión dehospitalizar debe tomarse en función de factores psiquiátricos,conductuales y médicos, siendo los principales los siguientes: dis-minución de la ingesta rápida y persistente, disminución del pesoa pesar de la intervención ambulatoria o en régimen de semi-hos-pitalización, la presencia de estresores adicionales que interfierancon la habilidad de la paciente para comer, conocimiento previodel peso en el que podría producirse la inestabilidad física y/o lapresencia de comorbilidad psiquiátrica que requiera hospitaliza-ción (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000).

Son considerados objetivos bien establecidos del tratamientode las pacientes con AN los siguientes: 1) Restaurar el peso a unnivel saludable para el paciente. En mujeres hasta que la mens-truación y la ovulación sean normales; en hombres hasta que losniveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en ni-ños/as y adolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desa-rrollo sexual a un nivel normal para la edad. 2) Tratar las compli-caciones físicas. 3) Incrementar la motivación del paciente paraque coopere en la restauración de patrones alimentarios sanos y enparticipar en el tratamiento. 4) Proporcionar educación relaciona-da con patrones alimentarios y nutricionales sanos. 5) Modificar elconjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuadosrelacionados con el trastorno alimentario. 6) Tratar los trastornospsiquiátricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado deánimo, la baja autoestima y la conducta. 7) Conseguir el apoyo fa-miliar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuandosea necesario. Y 8) Prevenir la recaída.

Con relación a los tratamientos, la rehabilitación nutricional esel tipo de tratamiento para la AN que hoy por hoy está mejor esta-blecido. El programa de rehabilitación nutricional debe tener co-mo objetivo restablecer el peso, normalizar los patrones alimenta-rios, adquirir señales adecuadas de saciedad y hambre y corregirlas secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición (Kaye,Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988). El programa debe permitirrecuperar el peso de forma controlada (ej., 800 gr a 1.200 gr/se-mana en régimen hospitalario y entre 200 gr y 400 gr/semana enrégimen ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable. Durante lafase de ganancia de peso, el contenido calórico inicial de las in-gestas debe oscilar entre 30-40 Kcal/Kg al día para irlo incremen-tando progresivamente hasta llegar a 70-100 Kcal/Kg al día. Du-rante la fase de mantenimiento de peso niveles de ingesta entre 40-60 Kcal/Kg al día pueden ser suficientes. Adicionalmente, los pa-cientes pueden beneficiarse de suplementos vitamínicos y minera-les. El control médico durante la fase de realimentación es funda-mental. La actividad física debe ser adaptada para cada paciente enfunción del la ingesta y el gasto energético, teniendo presente ladensidad mineral ósea y la función cardíaca. Para pacientes conmuy bajo peso la actividad física debe ser restringida y, de ser per-mitida, solamente podrá ser practicada bajo supervisión y estrictocontrol.

Además, los programas de rehabilitación nutricional debencontemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas conla ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal. Asimis-mo, es imprescindible educar a los pacientes sobre los riesgos de

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 383

sus patrones alimentarios y proporcionarles apoyo tanto a ellos co-mo a sus familiares.

Existe evidencia empírica suficiente que demuestra que a me-dida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitaciónnutricional, mejoran en otros síntomas del trastorno alimentarioproduciéndose un incremento en la elección de alimentos, dejandode acumular alimentos y disminuyendo la frecuencia e intensidadde su obsesión por los alimentos. Al mismo tiempo, la ganancia depeso produce cambios significativos, aunque no definitivos, en lossíntomas asociados a ansiedad y estado de ánimo (Hsu, 1990).

Finalmente, el criterio establecido para la duración de la hospi-talización está establecido cuando se alcance un peso que sea se-guro para la paciente. Existe evidencia empírica que muestra quecuanto más bajo es el peso en el momento del alta hospitalaria ma-yor probabilidad de recaída; por tanto, cuanto más cerca está el pe-so de la paciente de su peso ideal menor riesgo de recaída (Baran,Weltzin y Kaye, 1995; Kaye, Kaplan y Zucker, 1996; van Furth,1998).

Tratamientos probablemente eficaces

La intervención psicosocial de las pacientes con AN no debecomenzarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. Tal co-mo apuntamos con anterioridad, la selección de un tratamientopsicológico eficaz para la AN es problemática dado que no existesuficiente evidencia empírica que muestre la superioridad de unossobre otros. La mayoría de estudios han sido realizados con dise-ños de caso único y unos pocos ensayos controlados han sido pre-sentados de forma incompleta o todavía no están finalizados. Ade-más, hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocoliza-do que haya podido ser evaluado por distintos investigadores. Re-cientemente Garner, Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner yHalmi (1996) han presentado unos protocolos de intervención cog-nitivo-conductuales para anorexia nerviosa, cuyo seguimiento fa-cilitará el necesario apoyo empírico que necesita este campo. Fi-nalmente, una parte importante de la evidencia proviene de la ex-periencia clínica, la cual sugiere que programas de tratamientopsicológico bien dirigidos juegan un papel importante en la dismi-nución de los síntomas asociados a la AN y en la prevención de larecaída.

Los objetivos de los tratamientos psicológicos deben ser pro-porcionar ayuda a los pacientes para que: 1) entiendan y cooperencon su rehabilitación física y psicológica; 2) comprendan y cam-bien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con sutrastorno alimentario; 3) mejoren su funcionamiento interpersonaly social; y 4) se pueda tratar la psicopatología coadyuvante y losconflictos psicológicos que refuerzan y mantienen las conductasrelacionadas con la alteración alimentaria (Bell, Bulik, Clayton ycols., 2000).

La mayoría de los tratamientos psicológicos emplean una com-binación de estrategias conductuales como: empatía, alabanzas, li-mitación de ejercicio físico, refuerzos, descanso en cama y obten-ción de recompensas en función de la ganancia de peso y de la eje-cución de conductas deseables. Los programas conductuales pro-ducen buenos efectos terapéuticos a corto plazo. En un meta-aná-lisis realizado por Agras (1987) en el que se compararon los efec-tos de los programas conductuales frente a los tratamientos conmedicación se encontró que la terapia de conducta producía ga-nancias de peso más consistentes y estancias más cortas en el hos-pital. Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han

mostrado que la aplicación de programas poco estrictos de terapiade conducta, consistentes en emplear inicialmente el descanso encama y la amenaza de retornar a la cama si el incremento de pesono continúa, son tan eficaces como los programas conductualesque aplican medidas de forma más estrictas. Muchos clínicos em-plean terapia cognitivo-conductual para el mantenimiento de loshábitos alimentarios adecuados y la terapia cognitivo o interperso-nal para favorecer la reestructuración cognitiva y la promoción deestrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp,1987).

Tratamientos en fase experimental

Hasta el momento no existen estudios controlados que indiquenque la terapia cognitivo-conductual u otras intervenciones psicote-rapéuticas administradas de forma individual sean efectivas paraalcanzar la recuperación nutricional de los pacientes con AN. Asi-mismo, el empleo de psicofármacos durante la fase de recupera-ción de peso ha mostrado resultados contradictorios. Así, por unaparte, en un estudio controlado reciente (Attia, Haiman, Walsh ycols., 1998) se ha mostrado que la adición de antidepresivos (fluo-xetina) a las estrategias nutricionales y psicosociales durante eltratamiento en régimen de hospitalización de pacientes anoréxicasno incrementó la cantidad de peso o la velocidad con que éstas re-cuperaban peso. De otra par te, Gwirtsman, Guze, Yager y cols.(1990) mostraron en un estudio no controlado que la fluoxetinapodía ayudar a algunas pacientes resistentes a recuperar el peso,aunque a otras muchas pacientes no les servía de ninguna ayuda.

Como resultado de estos estudios, la Comisión de Expertos(Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) señala que la medicación debeadministrarse después de que el peso se haya recuperado, siendosu objetivo mantener la ganancia de peso y los comportamientosalimentarios normales, así como para tratar los síntomas psiquiá-tricos asociados. Por tanto, dado que la mayoría de los síntomasanoréxicos y alteraciones psicológicas que acompañan a la ANdisminuyen o desaparecen como consecuencia de la ganancia depeso, la decisión de administrar medicación y qué tipo de medica-ción debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y sepueda evaluar de forma precisa qué síntomas residuales persistena pesar de la ganancia de peso (por ejemplo, antidepresivos cuan-do persiste la depresión, ansiedad o síntomas obsesivos).

Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para laAN

A lo largo de los últimos 75 años se han publicado más de 150investigaciones sobre el curso y resultado en AN. Los estudios re-alizados para evaluar, a corto, medio y largo plazo los resultadosde las intervenciones en AN y los factores predictores de éxito ofracaso de los tratamientos han proporcionado resultados incon-sistentes. Varios estudios longitudinales (Herzog, Keller, y Lavori,1988: Herzog, Greenwood, Dorer y cols., 2000; Theander, 1992;Ratnasuriya, Eisler, Szmukler y cols., 1991) han puesto de mani-fiesto que el porcentaje de anoréxicas que obtienen pobres o inter-medios resultados decrece cuando se realizan seguimientos muylargos al tiempo que incrementan las tasas de mortalidad. Las ci-fras de mortalidad documentadas oscilan entre un 3.3 por 100 enun seguimiento realizado a los 8 años (Patton, 1988) hasta un 18por 100 en un seguimiento realizado a los 33 años (Theander,1992), siendo el riesgo medio estimado de 5.6 por 100 por década

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(Fichter y Quanflieg, 1999; Herzog y cols., 2000; Sullivan, 1995).Con relación a las tasas de recuperación, la variabilidad encontra-da depende de los estudios; así, a cuatro o más años de segui-miento se han encontrado en distintos estudios realizados con ANtasas de recuperación que oscilan entre el 17 y 77 por 100 (Herzogy cols., 1988; Fichter y Quadflieg, 1999). Los estudios realizadoscon seguimientos largos sugieren que, aunque un 40 por 100 de lasanoréxicas se recuperan, una quinta parte de ellas llegan a tener eltrastorno de forma crónica, un tercio continúa sufriendo síntomasresiduales, incluida BN (Steinhause, Rauss-Mason y Seidel,1991).

Los pre d i c t o res de éxito o fracaso de los tratamientos no sonu n ive rsales, var ían ampliamente en los distintos estudios re a l i-zados y también parecen va riar en función de la longitud de loss eguimientos realizados. Entre los fa c t o res pre d i c t o res más es-tudiados se encuentran el peso inicial de las pac ientes en el mo-mento de ser remitidas para tratamiento, la duración de la en-fe rm e d a d, la edad de inicio del tra s t o rno, la presencia o ausen-cia de at racones y vómitos autoinducidos, e l seguimiento de die-tas, las actitudes hacia el peso y la fi g u ra y la comorbilidad dela AN con otros tra s t o rnos psicológicos. La info rmación quep roviene de las distintas inve s t i gaciones realizadas ap o rta dat o sc o n t ra d i c t o rios: algunos fa c t o res de los señalados se han mos-t rado pre d i c t o res de éxito en unos estudios y de fracaso en otro s ,m i e n t ras que otros fa c t o res han sido identificados solamente co-mo pre d i c t o res bien de éxito, o bien de fracaso. Fi n a l m e n t e, al-gunos estudios han mostrado una ausencia de relación de losfa c t o res señalados con los resultados que se obtienen a cort o ,medio y la rgo plazo .

Con relación al peso, varios estudios han mostrado que un ba-jo peso en el momento de iniciar el tratamiento es un factor pre-dictor fiable de pobres resultados (Hebebrand, Himmelman, Her-zog y cols., 1997; Herzog, Sacks, Keller y cols., 1993; Gowers,Norton, Halek, y cols., 1994; Steinhausen y Seidel, 1993). El pe-so alcanzado al final de la terapia es un predictor negativo estableen seguimientos realizados a los 2 y 6 años de seguimiento; a esterespecto Fitcher y Quadflied (1999) han encontrado que un índicede Masa Corporal (IMC) por debajo de 15.5 en el momento del al-ta hospitalaria predice peores resultados al cabo de 6 años. Variosestudios han confirmado estos datos, mientras que otros no han en-contrado relación entre el peso al final de la terapia en régimenhospitalario y los resultados a largo plazo.

Con relación a la edad de inicio, cuando la AN es de inicio tem-prano –antes de los 11 años– varios autores (p.ej. Herzog, Keller,Strober y cols., 1992; Steinhausen y cols., 1991) proporcionan evi-dencias que ponen de manifiesto que éste es el factor más citadopor la mayoría de investigaciones como predictor de peores resul-tados con relación a problemas físicos, a dificultades con la ali-mentación y a la necesidad de hospitalizaciones más prolongadas.Sin embargo, otros investigadores (p.ej. Ratnasuriya y cols., 1991)han hallado que un inicio tardío de la AN predice resultados ad-versos. Más recientemente, Casper y Jabine (1996) y Fichter yQuadflied (1995) no han encontrado diferencias en el curso y re-sultados de la AN de inicio temprano o de inicio tardío. Sin em-bargo, independientemente de la edad de inicio del trastorno, laduración o cronicidad de los síntomas anoréxicos es el único fac-tor predictor de pobres resultados encontrado por todas las inves-tigaciones realizadas. Los datos de estos estudios indican que amayor duración del problema alimentario antes de acudir a un tra-tamiento peores resultados (Fichter y Quadflied, 1999; Herzog y

cols., 1992; Jones, Halford y Dooley, 1993). Además, a medidaque la duración del trastorno incrementa, la probabilidad de recu-perarse de la AN disminuye.

Otro factor estudiado como posible predictor de resultados máso menos exitosos ha sido la presencia de atracones y vómitos au-toinducidos. Varios estudios han señalado que el subtipo II de AN(anoréxicas purgativas) tiene un pronóstico peor que el subtiporestrictivo (DaCosta y Halmi, 1992; Garner, Garner y Rosen,1993; Gowers y cols., 1994). En el reciente trabajo de Fichter yQuadflied (1999), la presencia de vómitos autoinducidos no semanifestó como un factor predictor relevante, mientras que la pre-sencia de atracones un mes antes de iniciar el tratamiento se mos-tró como predictor de pobres resultados a los 6 años de segui-miento, pero no a los 2 años de seguimiento.

Finalmente, en los últimos años se ha prestado mayor atencióna la relación entre AN y otros trastornos, dado que el estudio decomorbilidad puede explicar entre otras cosas la dirección de losresultados de las intervenciones. Con relación a la AN los trastor-nos de ansiedad se dan en el 60 por 100 de las anoréxicas, la de-presión en aproximadamente un 45 por 100 y los trastornos obse-sivo-compulsivos en un 23 por 100 (Bulik, Sullivan, Carter y cols.,1997; Halmi, Eckert, Marchi y cols., 1991; Herpertz-Dahlmann,Wetzer, Schultz y cols., 1996; Sananastaso, Pantaro, Panarotto ycols., 1991). Algunos estudios recientes informan de pobres resul-tados en AN con comorbilidad con depresión (Eckert, Halmi, Mar-chi y cols., 1995; Herpertz-Dahlmann y cols., 1996; Rastam, Gill-berg y Gillberg, 1995) y con trastornos de ansiedad (Eckert y cols.,1995).

Bulimia nerviosa

La definición y diagnóstico de la BN, según el DSM-IV (APA,1994), implica la presencia de tres características principales. Laprimera hace referencia a la presencia de episodios recurrentes deatracones. Un atracón consiste en la ingesta de grandes cantidadesde alimentos durante un período discreto de tiempo (p. ej.: 2 ho-ras). Además, durante el atracón se experimenta sensación de pér-dida de control sobre la ingesta. La segunda característica suponela ejecución de conductas compensatorias recurrentes (vómitosautoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamen-tos, ayuno, o ejercicio físico exagerado) realizadas para prevenir laganancia de peso. El criterio diagnóstico de BN implica al menos2 atracones semanales durante los 3 últimos meses. Finalmente, latercera característica hace referencia a la excesiva preocupaciónpor el peso y la figura; la valía personal se juzga casi exclusiva-mente en función del peso y la figura (APA, 1994).

Además, teniendo presente el tipo de conductas compensa t o-rias que se emplean, se han definido dos subtipos de BN: 1) l abulimia nerviosa de tipo purgat ivo i n cl u ye a la persona que re-aliza conductas purgat ivas como el vómito autoinduc ido o abu-san de laxantes y diuréticos; y 2) la bulimia nerviosa de tipo nop u rgat ivo que incl u ye a la persona que emplea otro tipo de con-ductas compensat o rias como el ayuno o e l exceso de ejerc i c i of í s i c o .

Terapéutica aplicada a la BN

A lo largo de los últimos 15 años la terapéutica aplicada a laBN ha sido amplia y variada, incluyendo tanto terapias psicológi-cas como terapia conducta, exposición con prevención de respues-

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ta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reducción de estrés, te-rapia psicodinámica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva,terapia familiar sistémica, terapia psicoeducativa y terapia inter-personal, como terapias psicofarmacológicas como la administra-ción de antidepresivos tricíclicos o IMAOs. De todos los tipos detratamiento señalados, la investigación realizada a lo largo de es-tos años apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la te-rapia interpersonal (TIP) y la terapia psicofarmacológica son lasque, hasta el momento, han mostrado mayor eficacia en el trata-miento de la bulimia nerviosa.

El procedimiento terapéutico más empleado para el tratamien-to de la BN es el programa cognitivo-conductual derivado del tra-bajo pionero de Fairburn en 1981 y de los primeros manuales pu-blicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que se pre-sentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa detratamiento ha sido aplicado tanto de forma individual como gru-pal. Asimismo, distintos grupos de investigadores han añadido aeste programa básico distintos procedimientos como, por ejemplo,relajación o exposición más prevención de respuesta.

La exposición más prevención de respuesta (EPR) sola o acom-pañada de pautas conductuales para la modificación de los hábitosalimentarios ha sido utilizada en distintos estudios y sus resultadosse han mostrado, tal como analizaremos más adelante, inconsis-tentes. El supuesto bajo el que se emplea la EPR es que la exposi-ción repetida a los alimentos favorece las conductas de purga y queproducen ansiedad disminuirá dicha respuesta de ansiedad y con-secuentemente las conductas de purga.

A dife rencia de la TCC que se centra directamente en los sínto-mas relacionados con el tra s t o rno alimentario (at racones, purga s ,actitudes y preocupaciones por el peso y la fi g u ra), la terapia inter-p e rsonal (TIP) ori gi n a riamente desarrollada para la dep resión (Pé-rez Álva rez & García Montes, 2001) parte del supuesto de que lasp e rsonas que desarrollan BN tienen pro blemas interp e rsonales delos que no son conscientes, los cuales les ge n e ran estrés pers o n a lque provocan sentimientos de ansiedad y de dep resión que desen-cadenan los episodios de at racones y pérdida de control sobre la co-mida. Entre los pro blemas interp e rsonales se encuentran la ev i t a-ción de conflictos, dificultades con el análisis de sus ex p e c t at iva s ,d i ficultades frente a sus necesidades de dep e n d e n c i a - i n d ep e n d e n-cia y déficits para re s o l ver pro blemas sociales. Además, en el mar-co de la TIP no se sigue una ap roximación sistemática para cam-biar los pensamientos y creencias pro blemáticas, no se pre s c ri b e nt a reas para casa, ni se realizan ensayos de nu evas hab i l i d a d e s .

Definición y valoración de los tratamientos

El panorama en el ámbito de la bulimia nerviosa difiere nota-blemente del que acabamos de mencionar con relación a la anore-xia nerviosa ya que existen más de una treintena de estudios con-trolados, realizados por distintos investigadores en varios países,que muestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC)para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Asimismo, se han rea-lizado numerosas investigaciones con diseños de caso único yotros que se han realizado con otras metodologías menos riguro-sas. Para la valoración que realizaremos de la BN nos basaremosen los 4 meta-análisis publicados hasta el momento (Hartmann,Herzog y Drinkmann, 1992; Laessle, Zoettl y Pirke, 1987; Lewan-dowski, Gebing y cols., 1997; Whittal, Agras y Gould, 1999) y enla guía práctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols.(2000).

Tratamientos bien establecidos

A diferencia de la AN está bien establecido que el régimen detratamiento de la BN debe ser, por lo general, ambulatorio, aunqueexisten algunas circunstancias que deben valorarse para prescribirun tratamiento en régimen hospitalar io parcial o total. Cuatro sonlas indicaciones más comunes para la hospitalización: 1) cuandoun paciente está muy deprimido o presenta riesgo de suicidio; 2)cuando la salud física del paciente es motivo de preocupación, es-pecialmente cuando presenta una alteración electrolítica grave; 3)cuando la paciente está en su primer trimestre de gestación y sushábitos alimentarios están muy alterados, lo cual puede incremen-tar el riesgo de aborto espontáneo; y 4) cuando los tratamientosambulatorios han fracasado (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993).

Deben ser objetivos de las intervenciones los siguientes: 1) re-ducción o eliminación de los episodios de atracones y de las con-ductas purgativas; 2) mejora de las actitudes relacionadas con eltrastorno alimentario; 3) minimización de la restricción alimenta-ria; 4) incremento de la variedad de alimentos que se comen; 5)potenciación de la práctica moderada de ejercicio físico saludable;6) tratamiento de los trastornos y características clínicas asociadoscon el trastorno alimentario; 7) abordaje de las áreas problemáti-cas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con laspreocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en áreas dis-tintas de las relacionadas con el peso y la figura, los estilos deafrontamiento y las estrategias de resolución de problemas, etcéte-ra; y 8) prevenir las recaídas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000).

Con relación a los tratamientos, está bien establecido a partir delos resultados de las investigaciones realizadas en los 15 últimosaños que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es más eficaz quecualquier forma de tratamiento creíble con que se ha comparado eincluso superior a los programas conductuales que omiten la mo-dificación de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso yla figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Además, la TCCse ha mostrado significativamente superior, a corto plazo, a cual-quier forma de tratamiento psicológico con que se ha comparado(Fairburn y cols., 1991; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999; Whit-tal, Agras y Gould, 1999).

La mayoría de estos programas de tratamiento cognitivo-con-ductuales se basan en el modelo de mantenimiento del trastorno,el cual postula que la presión social ejercida sobre las mujeres pa-ra que sean delgadas conduce a una parte de ellas, principalmenteaquellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura ya seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de bellezaque marca la sociedad. El programa que está bien establecido yque se debe emplear es el de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) yestá estructurado como un manual guía que proporciona la infor-mación más relevante para su uso por parte de los clínicos. La du-ración del tratamiento es de 20 sesiones repartidas en tres fases. Laprimera fase, sesiones 1 a 8, tiene como objetivo presentar el mo-delo cognitivo de mantenimiento de la BN. Además, durante estafase se emplean técnicas conductuales, como autorregistro, controlde estímulos, empleo de conductas alternativas, etcétera, para re-emplazar los atracones por unos patrones más estables de alimen-tación. En la segunda fase, sesiones 9 a 16, se mantiene la necesi-dad de establecer y mantener hábitos de alimentación saludablesponiendo especial énfasis en la supresión del seguimiento de die-tas. Durante esta fase se emplean de forma extensa los procedi-mientos cognitivos, principalmente reestructuración cognitiva, pa-ra abordar los pensamientos, creencias y valores que mantienen el

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problema. La tercera fase, sesiones 17 a 19 realizadas cada 2 se-manas, está orientada al mantenimiento de los cambios y la pre-vención de la recaída una vez que se haya finalizado el tratamien-to. La sesión 20 está orientada a valorar los resultados y a progra-mar y planificar las sesiones de seguimiento.

Las mejorías clínicas producidas por la TCC se reflejan en lareducción en la frecuencia de las cuatro características básicas dela bulimia nerviosa: atracones, purgas, restricción alimentaria yactitudes negativas sobre el peso y la figura. Así, con la TCC seconsigue una disminución de los atracones y purgas del 75 por 100(rango 40-97 por 100); sin embargo, las tasas de abstinencia totalde los atracones y las purgas son bastante más modestas, 40 por100 de los sujetos (rango 8-97 por 100) (Peterson y Mitchell,1999). La variabilidad hallada en las tasas de recuperación puedeser debida a los distintos criterios empleados para definir la recu-peración y a los distintos instrumentos de evaluación con los quese han tomado dichos datos (Jarman y Walsh, 1999). Finalmente,estas mejorías se obtienen en las primeras semanas de tratamientoy se mantienen a los 6 meses, un año y 6 años de seguimiento.

La TCC ha mostrado ser más eficaz que el no tratamiento, queestrategias de reducción de estrés, que la psicoterapia no directiva,que la psicoterapia focal y que la psicoterapia psicodinámica. Elúnico tipo de psicoterapia que se ha mostrado igualmente eficaz, alargo plazo, es la Terapia Interpersonal (Fairburn, Jones, Peveler ycols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995). Sin embar-go, aunque a corto plazo la TIP se mostró igual de eficaz que laTCC en la disminución de los atracones, esta última fue superioren la disminución de las conductas purgativas, la restricción ali-mentaria y en las actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fair-burn, Jones, Peveler y cols., 1991).

Tratamientos probablemente eficaces

Dos son los tipos de tratamientos que pueden encuadrarse enesta categoría: el tratamiento farmacológico y la Terapia Interper-sonal.

Las terapias farmacológicas, fundamentalmente antidepresivos,son empleadas con el objetivo de reducir los episodios de atraco-nes y las conductas purgativas. Además, la medicación también seutiliza para aliviar síntomas tales como depresión, ansiedad, obse-siones o falta de control de impulsos que acompañan a las con-ductas alimentarias desadaptadas (Bell, Bulik, Clayton y cols.,2000). En comparación con los tratamientos placebos, diferentesestudios han mostrado la eficacia de una gran variedad de trata-mientos antidepresivos (p. ej.; imipramina, desipramina, fluoxeti-na, etc.) en la reducción de los síntomas bulímicos (Agras, Dorian,Kirkley y cols., 1987; Fluoxetine Bulimia Nervosa CollaborativeStudy Group, 1992). Sin embargo, aunque los resultados son posi-tivos al final de los tratamientos, la retirada de la medicación pro-duce altas tasas de recaída.

Las conclusiones a las que se han llegado a través de los estu-dios controlados en los que se han comparado las terapias farma-cológicas con la terapia cognitivo-conductual son: la TCC es su-perior a la medicación antidepresiva; la combinación de la TCCcon medicación antidepresiva para la reducción de los síntomasbulímicos ha proporcionado mejores resultados que solamente laterapia farmacológica; la combinación de la TCC con medicaciónantidepresiva no incrementa la eficacia de la terapia cognitivo-conductual. La medicación antidepresiva es más eficaz que la TCCpara reducir la ansiedad y depresión en bulimia nerviosa (Agras,

Rossiter, Arnow y cols., 1992; Leitenberg, Rosen, Wolf y cols.,1994; Mitchell, Pyle, Eckert y cols., 1990; Wilson, Loeb, Walsh ycols., 1999). El meta-análisis recientemente realizado por Whittal,Agras y Gould (1999) sobre 35 estudios controlados (9 con medi-cación y 26 con TCC) confirma la superioridad de la TCC; los au-tores de este trabajo concluyen que la terapéutica de elección parael tratamiento de la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo-con-ductual.

Con relación a la Terapia Interpersonal, ésta se ha mostrado taneficaz a largo plazo (1, 3 y 6 años de seguimiento) como la TCC;sin embargo, hasta el momento ésta debe ser considerada como untratamiento probablemente eficaz ya que los únicos estudios exis-tentes a este respecto han sido realizados exclusivamente por elequipo de Fairburn de la Universidad de Oxford ((Fairburn, Jones,Peveler y cols., 1991; Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairn-burn, Norman, Welch y cols., 1995) y, por tanto, requiere replica-ciones por parte de otros investigadores. Recientemente, Agras,Walsh, Fairburn y cols. (2000) han realizado un estudio multicén-trico en las Universidades de Columbia y Stanford en el que hancomparado la TCC con la TIP con 220 bulímicas, encontrando quela TCC fue significativamente superior a la TIP al final del trata-miento (29 por 100 de las pacientes recuperadas del grupo de TCCversus 6 por 100 del grupo de TIP). Como en los otros estudios yaseñalados, en el seguimiento realizado al año de finalizar el trata-miento las diferencias entre ambos tratamientos no fueron signifi-cativas. A pesar de ello los autores concluyen que la terapia deelección para el tratamiento de la BN es la terapia cognitivo-con-ductual por la rapidez con que consigue la remisión de los sínto-mas bulímicos.

Es posible, tal como señala Wilson (1996), que la TIP sea unaalternativa válida para aquellas bulímicas que fracasan en obtenerresultados positivos mediante la TCC, aunque la evidencia a favorde esta hipótesis todavía es escasa. Lo que sí se puede afirmar esque los contenidos y procedimiento de aplicación de la TCC y dela TIP son tan diferentes que no permiten ser aplicadas conjunta-mente.

Tratamientos en fase experimental

Varias alternativas de tratamiento pueden ser consideradas queestán en fase experimental, bien porque todavía no existe suficien-te evidencia empírica de su posible eficacia, o bien como conse-cuencia de la inconsistencia de los resultados publicados.

En primer lugar, proporcionar manuales de autoayuda sin o consupervisión terapéutica (Cooper, Coker y Fleming, 1994, 1996;Schmidt, Tiller y Treasure, 1993), los programas grupales brevespsicoeducativos (Olmested, Davis, Garner y cols., 1991) o unaversión abreviada del programa de TCC administrado por no-pro-fesionales (Waller, Fairburn, McPherson y cols., 1996) están ex-tendiéndose en su uso como una primera alternativa para el trata-miento el subgrupo de bulímicas con síntomatología poco grave(menor cronicidad, menor frecuencia de atracones y vómitos). Elobjetivo de los mismos es proporcionar bien a través de materialescrito o bien en unas pocas sesiones (4 a 6 sesiones) informaciónsobre el trastorno y sus consecuencias sobre la salud, estrategiasconductuales para modificar los hábitos alimentarios y para el con-trol de los atracones y vómitos. Los resultados de estos estudiosindican que estos procedimientos producen remisiones significati-vas de la sintomatología bulímica, con tasas de abstinencia entre el15 y 60 por 100.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 387

En segundo lugar, los resultados de los estudios que han em-pleado la exposición más prevención de respuesta (EPR) sola oacompañada de pautas conductuales para la modificación de loshábitos alimentarios son inconsistentes. Mientras que Rosen y Lei-tenberg (1985) encontraron que la EPR producía mejoría en lasíntomatología bulímica, Agras, Schneider, Arnow y cols. (1989)y Wilson, Eldredge, Smith y cols. (1991) no encontraron que laEPR incrementara la eficacia de la TCC. Sin embargo, en los últi-mos años se han publicado diversos estudios que informan del va-lor que puede tener la EPR en la disminución del temor a la ingestade alimentos prohibidos (Jansen, Broekmate y Heymans, 1992), ola utilidad de la EPR ante la inducción de estados de ánimo nega-tivos que pueden ser los activadores de los episodios de atracones(Carter y Bulik, 1993).

Fa c t o res pre d i c t o res de éxito y fracaso de los tratamientos para la BN

A pesar de la mostrada superioridad de la TCC en el trata-miento de la BN, solamente un 50 por 100 de las pacientes llegana recuperarse completamente. Además, aproximadamente un 20por 100 de los pacientes abandonan el tratamiento (rango de 0 a35%), dato que sin duda debe contribuir a las tasas de fracaso altratamiento. En cuanto a la recuperación a largo plazo, en variosestudios realizados recientemente con seguimientos a 9 y 10 años(Keel, Mitchell, Miller y cols., 1999; Reas, Williamson, Martin ycols., 2000) se ha encontrado que aproximadamente dos tercios delos pacientes estaban recuperados. Además, en el trabajo de Keely cols. (1999), el 30.1 por 100 de las bulímicas todavía cumplíancriterios de AN (0.6 por 100), o de BN (11 por ciento), o de Tras-torno del Comportamiento Alimentario no Especificado (TCANE)(18.5 por 100).

Con relación a los fa c t o res pre d i c t o res, algunas inve s t i ga c i o n e shan puesto de re l i eve pre d i c t o res de éxito y fracaso de los trat a-mientos con TCC y, al igual que ocurría con la AN, todavía no seha llegado a un consenso sobre el tema. Entre las va ri ables pre - t ra-tamiento asociadas con pobres resultados se han encontrado las si-guientes: baja autoestima (Baell y We rtheim , 1992; Fa i rn bu rn, Pe-ve l e r, Jones y cols., 1993), bajo peso o anorexia nerviosa (Wi l s o n ,R o s s i t e r, Kleifield y cols., 1986), gravedad o frecuencia alta deat racones (Baell y We rtheim, 1992; Wilson y cols., 1999), comor-bilidad con tra s t o rnos de personalidad (Garn e r, Olmsted, Davis ycols., 1990; Rossiter, Agras, Te l ch y cols., 1993; Wa l l e r, 1997), de-p resión (Bulik, Sullivan, Joyce y cols., 1998), actitudes negat iva shacia el peso y la fi g u ra (Fa i rn bu rn y cols., 1993) y una historia deobesidad (Bulik y cols., 1998). Recientemente, dife rentes estudioshan mostrado las características clínicas y sintomat o l ó gicas de lossujetos que responden rápidamente a la TCC. Fe rnández, Garc í a ,Badía y cols. (1999) encontra ron como pre d i c t o res de mejoría tan-to va ri ables sintomat o l ó gicas (menor psicopat o l ogía alimentaria yn ú m e ro de vómitos semanales previos al tratamiento) como cl í n i-cas (no obesidad premórbida y alto grado de motivación). Por sup a rt e, Bulik, Sullivan, Carter y cols. (1999) han encontrado que lad i fe rencia entre las bulímicas que mejoraban rápidamente de aque-llas que no mejoraban se daba solamente en el menor número deat racones y vómitos en la línea base y en las bajas puntuaciones enla subescala de Bulimia del EDI (E ating Disord e rs Inve n t o ry). Fi-n a l m e n t e, Keel y cols. (1999) y Reas y cols. (2000) identifi c a ron ensus estudios de seguimiento realizados a nu eve y diez años, que lam ayor cronicidad o duración del tra s t o rno previo al tratamiento yel abuso de sustancias y drogas predice el fracaso del trat a m i e n t o .

Trastorno por atracón (TA)

Este trastorno es definido como la falta de control sobre la in-gesta que se manifiesta comiendo grandes cantidades de alimentosen un período discreto de tiempo. La realización de atracones cau-sa gran malestar en el sujeto; éstos no van seguidos de conductascompensatorias y deben ocurrir por lo menos dos veces a la sema-na durante al menos 6 meses. Dado que el trastorno por atracón hasido incluido recientemente y de forma experimental en el DSM-IV como uno de los que componen el grupo de TCANE, no exis-ten demasiadas publicaciones que, de forma específica, muestrentratamientos para el mismo.

El trastorno por atracón es más frecuente entre obesos que en-tre sujetos de peso normal. Aproximadamente entre el 20-30 por100 de los pacientes obesos que acuden a programas para perderpeso presentan TA, frente a un 2 por 100 de personas de peso nor-mal. El TA se da con mayor frecuencia en mujeres que en hom-bres, a pesar de que en estudios realizados con muestras de comu-nidades se han encontrado tasas semejantes entre ambos sexos(Spitzer, Devlin, Walsh y cols., 1992; Spitzer, Yanoski, Wadden ycols., 1993).

Terapéutica aplicada al trastorno por atracón

El trastorno por atracón no ha sido tratado como tal hasta queen 1994 se establecieron en el DSM-IV criterios experimentales declasificación del mismo. Con anterioridad las investigaciones serealizaban con personas de peso normal u obesos que presentabanepisodios de hiperfagia y que estaban preocupados por dichoscomportamientos. A principios de la década de los 90 se empiezaa prestar mayor atención a estos sujetos empleando bien las estra-tegias conductuales que se estaban aplicando para el tratamientode la obesidad, o bien los procedimientos cognitvo-conductualesque se utilizaban en el ámbito de la bulimia nerviosa. Además dela terapia conductual para perder peso y de la terapia cognitivo-conductual, también se ha aplicado la terapia cognitivo-conductualautoaplicada, la terapia interpersonal en grupo y la terapia farma-cológica (medicación antidepresiva y/o supresores de apetito).

Con relación a los programas cognitivo-conductuales, los pri-meros estudios sistemáticos realizados han aplicado una adapta-ción de los programas que ya se venían administrando a las pa-cientes con bulimia nerviosa, siguiendo básicamente la propuestade Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y Wilson y Fairburn (1993).Las diferencias más notables corresponden a la adaptación de losobjetivos del tratamiento a las características de este tipo de pa-cientes. Aunque el principal objetivo de tratamiento ha sido elcambio de hábitos alimentarios para conseguir la reducción de losatracones, también ha sido necesario prestar atención al requeri-miento del paciente para perder peso. Resultados de los estudiospioneros muestran que la incorporación de estrategias conductua-les para perder peso, en las que se aconseja reducciones calóricasmoderadas o graves y el incremento de la actividad física, dismi-nuye la frecuencia de los atracones de forma rápida y mejora elmalestar psicológico de los sujetos, alcanzando resultados que semantienen en el seguimiento (Wilfley y Cohen, 1997).

La terapia interpersonal (TIP) ha sido la segunda forma de te-rapia empleada con los pacientes con TA. En su adaptación a pa-cientes con TA, la terapia interpersonal consta de tres estadios. Enel primero se explica el punto de partida que rige esta terapia, a sa-ber, que los estados emocionales negativos consecuencia de pro-

CARMINA SALDAÑA388

blemas interpersonales son los que activan los atracones; a conti-nuación, se identifican las dificultades interpersonales implicadasen el desarrollo y mantenimiento del trastorno alimentario. En elsegundo estadio se establece un contrato por el que se asume queel centro de atención de la terapia serán los problemas identifica-dos y que se trabajará sobre ellos, clarificando y cambiando dichosproblemas. En el tercero se evalúan los progresos realizados hastaese momento y se tratan los problemas que pueden aparecer con lafinalización de la terapia (Saldaña, 1998).

Por último, durante esta última década han aparecido los pri-meros estudios en los que se ha empleado medicación con pacien-tes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre losefectos de la medicación antidepresiva en el tratamiento de pa-cientes bulímicas, se han realizado una serie de estudios para veri-ficar qué efectos produce dicha medicación sobre el peso, la in-gesta compulsiva y la patología asociada en pacientes con TA.

Definición y valoración de los tratamientos

Para la valoración de los tratamientos aplicados al TA nos re-mitiremos a los pocos estudios controlados publicados, a las di-rectrices proporcionadas en la guía práctica ya mencionada deBell, Bulik, Clayton y cols. (2000) y a las revisiones realizadashasta el momento sobre el tema (Castonguay, Eldredge y Agras,1995; Wilson y Fairburn, 1998). Es conveniente destacar que, pa-ra la valoración de la eficacia de los tratamientos, nos atendremosbásicamente a la variable frecuencia de atracones más que a la dis-minución del peso. Como es bien conocido, aunque la terapia deconducta y la terapia cognitivo-conductual son las intervencionesmás adecuadas para el tratamiento de la obesidad, todavía hoy nose ha podido dar una respuesta definitiva al problema del manteni-miento de las pérdidas de peso que se consiguen más allá del pri-mer año después del tratamiento.

Tratamientos bien establecidos

Son objetivos bien establecidos para el tratamiento del trastor-no por atracón los siguientes: 1) conseguir disminuir la frecuenciade los atracones; y 2) conseguir disminuir la cantidad de alimen-tos ingeridos en cada atracón. Para alcanzar este objetivo son deutilidad las recomendaciones alimentarias de Fairburn, Marcus yWilson (1993) para favorecer la supresión de atracones en las pa-cientes con BN. Éstas son: comer todo tipo de alimentos que seajusten a un tipo de alimentación que sea nutricionalmente salu-dable, con un valor calórico diario que se ajuste a las necesidadesde pérdida de peso por tener la condición de obeso.

La combinación de la terapia cognitivo-conductual con las es-trategias conductuales para perder peso es, hasta la fecha, el pro-cedimiento terapéutico más eficaz, tanto para disminuir los atra-cones como para facilitar la pérdida de peso a corto plazo (Mar-cus, Wing y Fairburn, 1995; Yanovski y Sebring, 1994). En el tra-bajo de Marcus, Wing y Fairburn, 1995 se comparó una adapta-ción del tratamiento cognitivo-conductual para la BN de Fairburn,Marcus y Wilson (1993) con un tratamiento conductual para per-der peso. Los resultados mostraron que mientras que ambos trata-mientos eliminaban los atracones, solamente mediante el trata-miento conductual se conseguían pérdidas de peso. En la única in-vestigación realizada con 6 años de seguimiento (Fichter, Quad-flieg y Gutmann, 1998) se encontró que el 57 por 100 de los pa-cientes mostraron buenos resultados, 35 por 100 resultados mode-

rados, 6 por 100 pobres resultados y 1 por 100 fallecieron. Los su-jetos que consiguen suprimir los atracones al final del tratamientotienen más probabilidades de perder peso que aquellos que siguensiendo sintomáticos.

Tratamientos probablemente eficaces

Existen ciertas evidencias de que algunas personas con TA res-ponden bien a procedimientos de autoayuda cognitivo-conductua-les sin contacto terapéutico o con mínimo contacto terapéutico.Los trabajos de Carter y Fairburn (1995; 1998) avalan la eficaciade estos tratamientos en la reducción de los atracones, aunque noen la pérdida de peso. Como señalan los autores, los tratamientoscognitivo-conductuales autoaplicados deberían ser la primera for-ma de intervención con los pacientes con TA, lo cual permitiría in-crementar el coste-eficacia de los mismos al no ser necesario ad-ministrarlos por especialistas y, además, se facilitaría que fueranasequibles a un mayor número de sujetos.

Tratamientos en fase experimental

La terapia interpersonal y la terapia farmacológica son dos al-ternativas terapéuticas que deben considerarse todavía en fase ex-perimental. Con relación a la primera, existe un estudio (Wilfley,Agras, Telch y cols., 1993) que indica que este tipo de terapia apli-cada sola parece ofrecer resultados prometedores en el tratamien-to de TA. Cuando se empleó con sujetos que habían fracasado conTCC se encontró que la TIP no proporcionaba ninguna mejoría adichos pacientes, no añadiendo nada a la terapia cognitivo-con-ductual (Agras, Telch, Arnow y cols., 1995). Así pues, todavía sonnecesarios más estudios de replicación de la TIP para poder deter-minar el verdadero alcance de la misma en el tratamiento del TA.

En la terapia farmacológica, los estudios realizados con antide-presivos tricíclicos (imipramina y desipramina), administrados du-rante 2 o 3 meses, han mostrado que son de utilidad para reducirlos atracones, pero no producen cambios significativos en el pesoni en la reducción de la sintomatología depresiva (Agras, Telch,Arnow y cols., 1994; Alger, Schwalberg, Bigaouette y cols., 1991;McCann y Agras, 1990). Sin embargo, con relación a estos resul-tados, dos aspectos importantes cabe resaltar: 1) los cambios quese han observado son semejantes a los obtenidos con placebos; y2) los pacientes tienden a recaer después de finalizar la medica-ción. Los estudios a realizar en este ámbito deben poder dar res-puesta a cuál es la combinación más adecuada y segura para el tra-tamiento de pacientes obesos con TA, tanto a corto como a largoplazo, así como qué tipo de factores podrían predecir la respuestaa la medicación.

Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para elTA

Poco se sabe todavía de los predictores de éxito y fracaso conrelación a los sujetos con TAC. Al igual que con BN parece haberalgunos indicadores que señalan que a mayor severidad de losatracones (frecuencia y cantidad) en el pretratamiento y un gradode obesidad más alto, peores resultados al final del mismo. Re-cientemente, Fairburn, Cooper, Doll y cols. (2000) han seguido ados cohortes de la comunidad (1 de bulímicas y 1 de comedorascompulsivas) a lo largo de 5 años, evaluándolas cada 15 meses; alfinal de dicho período encontraron que el curso y resultados del

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO 389

grupo de TA era más benigno que el del grupo con BN. El 28 por100 de las bulímicas habían seguido algún tipo de tratamientofrente a tan sólo un 3 por 100 de las que pertenecían al grupo conTA. La mayoría de las que pertenecían al grupo de TA se habíanrecuperado, solamente un 18 por 100 de este grupo presentaba al-gún tipo de trastorno del comportamiento alimentario y, aunqueambos grupos habían incrementado de peso, esto se produjo enmayor medida en el grupo de TA (39 por 100 de los sujetos cum-plían criterios de obesidad). Parece, pues, que un número impor-tante de pacientes con TA son capaces de sobreponerse a los atra-cones sin ningún tipo de intervención. Es probable que, al igualque ocurre con los pacientes obesos, aquellas personas con TA queacuden a programas de tratamiento son los que tienen mayor fre-cuencia de atracones, están más obesos y presentan mayor psico-patología, obteniendo peores resultados sobre todo con relación ala variable peso.

Cuestiones pendientes en el ámbito de las intervenciones en lostrastornos del comportamiento alimentario

Aunque en los últimos años se ha avanzado de forma muy im-portante en el abordaje de los trastornos del comportamiento ali-mentario, son muchas las respuestas que todavía deben encontrarclínicos e investigadores para ayudar a aliviar el malestar y sufri-miento de las personas que los sufren. Los tratamientos disponi-bles están produciendo reducciones significativas en los síntomasclínicos y psicopatológicos de los sujetos que padecen AN, BN yTA. Sin embargo, un número importante de estos pacientes se be-

neficia poco o nada de los tratamientos y otros muchos recaen du-rante el período de seguimiento.

En otra parte hemos analizado con detalle algunas de las cues-tiones de mayor relevancia para el ámbito que nos ocupa y que em-piezan a ser el motivo fundamental de las investigaciones que seestán realizando en estos momentos. Suponemos que temas comolos que mencionamos a continuación ocuparán ampliamente laprimera década de este millenium: 1) La revisión de los sistemasclasificatorios para poder categorizar de forma más adecuada a lossujetos con trastornos del comportamiento alimentario; 2) La pro-tocolización de los programas de tratamiento que se hayan mos-trado eficaces; 3) La búsqueda de nuevas alternativas terapéuticasque bien solas o en combinación con las ya existentes incrementenla eficacia de los tratamientos; 4) La identificación de las caracte-rísticas de los pacientes que respondan mejor a una u otra inter-vención, lo cual podría facilitar un incremento en la eficacia. Ellopermitiría emparejar a los sujetos con aquellas formas de trata-miento más adecuadas a sus características personales y psicopa-tológicas. 5) La búsqueda de las posibles asociaciones entre estostrastornos y otros trastornos psicopatológicos que puedan estarafectando a los resultados; 6) La unificación de los criterios de re-cuperación que se emplean para valorar la eficacia de las interven-ciones; 6) La evaluación del grado de motivación para el cambio;y 7) La identificación de los factores implicados en la no-adheren-cia. Estos dos últimos factores parecen estar ampliamente com-prometidos con los resultados, siendo necesario prestarles mayoratención de la que se ha prestado hasta el momento (Saldaña,2000).

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

CARMINA SALDAÑA392

Los tra s t o rnos de la personalidad (TTPP, en adelante) han cobra-do en los últimos años un lugar prep o n d e rante en la Psicología Clíni-ca y en la Psiquiatría dada su alta incidencia en la población, tanto ensu presentación aislada como cuando ap a recen acompañados de fo r-ma comórbida con otros tra s t o rnos –según Roca y Bern a rdo (1998)la prevalencia global de todos estos tra s t o rnos se encuentra entre un10% y un 13%–. Es por ello que la demanda asistencial ha cambiados e n s i blemente en los últimos tiempos, pasándose, en cierta medida,de tratar a pacientes con pro blemas muy espectaculares (psicosis, ma-nías, dep resiones complicadas con suicidio, etc.), a tratar ahora a per-sonas que más bien tienen pro blemas interp e rsonales crónicos (Mi-llon y Eve rly, 1985/1994; Ech eburúa y De Corral, 1999).

A la hora de definir los TTPP es inevitable referirse a los prin-cipales sistemas diagnósticos vigentes en la actualidad, el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Men -tales, APA, 1994/1995) y la CIE-10 (Clasificación Internacionalde las Enfermedades, OMS, 1994), pues es un hecho institucional

positivo y sobresaliente que en ambas clasificaciones nosológicasde los trastornos psicopatológicos aparecen recogidos los TTPP.Dado el marcado solapamiento entre ambas clasificaciones de losTTPP, y dado el mayor grado de utilización académica y profesio-nal alcanzado por el sistema DSM, en lo sucesivo nos referiremosa los distintos TTPP con las denominaciones en él recogidas.

Es suficientemente conocido que el DSM, ya desde su terceraversión (DSM-III, APA, 1980), está organizado según un sistema«multiaxial» en el que se distingue entre los trastornos del Eje I, o«síndromes clínicos», y los trastornos del Eje II, o «trastornos dela personalidad». Desde entonces, los TTPP no sólo son válidospor sí solos para efectuar un diagnóstico psicopatológico, sino queson propuestos como el contexto de desarrollo de los propios sín-dromes clínicos del Eje I, ya que éstos suelen ser bien una agudi-zación de las características problemáticas ya presentes habitual-mente en el paciente, bien un efecto colateral de las vulnerabilida-des que la personalidad del paciente muestra, especialmente cuan-do se produce el impacto de algún tipo de situación adversa en suvida cotidiana (los estresores psicosociales del Eje IV).

Según el DSM-IV, un TP es «un patrón permanente e inflexiblede experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusa-damente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicioen la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo lar-go del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto».

Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornosde personalidad

Ernesto Quiroga Romero y José Manuel Errasti Pérez*Universidad de Almería y * Universidad de Oviedo

Se han propuesto mu c hos tratamientos psicológicos para los tra s t o rnos de la pers o n a l i d a d, peroson escasos los estudios sobre su eficacia clínica. Tras la revisión efectuada, parece que al día deh oy no existe n inguna terapia psicológica eficaz, n i para los tra s t o rnos de la personalidad en ge-n e ral, ni para los distintos tra s t o rnos de la personalidad en part i c u l a r. No obstante, para el tra s-t o rno límite de la pers o n a l i d a d, la terapia dialéctica cog n i t ivo-conductual y la terapia de conduc-ta clásica cuentan con avales empíricos suficientes como para ser consideradas como trat a m i e n t o sp s i c o l ó gicos pro b ablemente eficaces. Con todo, parece que los clínicos tratan globalmente lost ra s t o rnos de la personalidad con terapias concretas pre d e fin idas, cuando según Millon, por elc o n t ra rio, la propia personalidad es la que debe guiar la terapia mediante la combinación de lasd ive rsas terapias existentes según las dive rsas características pro blemáticas de la personalidad delp a c i e n t e.

Efficacious psychological treatments for personality disorders. There are many proposed psychologi-cal treatments for personality disorders, but there are few studies about its clinical efficacy. After ourreview, it seems that nowadays there is no «efficacious psychological therapy», neither for personalitydisorders in general, nor for the different personality disorders in particular. Nevertheless, for border-line personality disorder, the cognitive-behavioral dialectic therapy and the classical behavior therapyhave enough empirical endorsement to be considered «probably efficacious psychological treatments».Even so, it seems that clinicians treat globally personality disorders with predefined concrete therapies,ignoring that Millon, on the contrary, proposed that personality itself must be the guide to the therapythrough the combination of the diverse existing therapies according to the patient’s problematical per-sonality characteristics.

Correspondencia: José Manuel Errasti PérezFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: errasti@cor reo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 393-406 Copyright © 2001 Psicothema

Como se sabe, dicho patrón permanente de comportamientoproblemático se encuentra desglosado a su vez en múltiples tipos,cuyas denominaciones y definiciones mínimas aparecen recogidasen la tabla 1.

Además de esos trastornos, el propio DSM-IV incluye tambiénlos trastornos pasivo-agresivo y depresivo, descritos en la Tabla 2,pero propuestos tan sólo para su investigación y posible procla-mación como trastornos «oficiales» ya en futuras versiones del sis-tema DSM.

En todo caso, una vez hecha esta referencia a los sistemas declasificación, es conveniente advertir que el concepto de TP y sustipos responden a los planteamientos que viene defendiendo T.Millon a lo largo de su obra (por ejemplo, Millon, 1969/1976,1990, 1999b; Millon y Everly, 1985/1994; Millon y Davis,1995/1998; Millon y Escovar, 1996). Según este autor, artífice dela inclusión de los TTPP en el sistema DSM (Quiroga, 2000), losTTPP se caracterizan por una lógica dimensional y se entienden

como variantes activas o pasivas –según el grado de iniciativa delsujeto–, de determinados patrones de comportamiento interperso-nal, cuyo carácter psicopatológico reside en una tendencia a ge -nerar conflictos intra e interpersonales y a no resolverlos. Este au-tor propone que los TTPP paranoide, esquizotípico y límite sonagravamientos ya muy disfuncionales de los otros patrones, enprincipio más leves, como puede observarse en la Tabla 3, mien-tras que en el sistema DSM no se establece esta diferencia, de for-ma que estos trastornos aparecen como trastornos del mismo nivel,o paralelos, al resto de TTPP.

Como puede ap re c i a rs e, los TTPP son mu chos, dive rsos, polé-micos y su pri m e ra fo rmulación se realizó hace ya unos 20 años,con lo que, en principio, parecería lógico que para estos tra s t o rn o sse hubieran propuesto y ensayado mu chos tratamientos psicoló-gicos dive rsos. Y, en efecto, el panorama de los tratamientos psico-l ó gicos de los TTPP es amplio y ab i ga rrado, aunque desigual paralos distintos tra s t o rnos y ciertamente pre c a rio en sus re s u l t a d o s .

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ394

Tabla 1Denominación y descripción de los trastornos de la personalidad según el DSM-IV

Denominación Descripción

Trastorno paranoide de la personalidad Patrón permanente de desconf ianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás

Trastorno esquizoide de la personalidad Patrón permanente de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional

Trastorno esquizotípico de la personalidad Patrón per manente de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades delcomportamiento

Trastorno antisocial de la personalidad Patrón permanente de desprecio y violación de los derechos de los demás

Trastorno límite de la personalidad Patrón permanente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad

Trastorno histriónico de la personalidad Patrón permanente de emotividad excesiva y demanda de a tención

Trastorno narcisista de la personalidad Patrón permanente de grandiosidad , necesidad de admiración y falta de empatía

Trastorno de la personalidad por evitación Patrón permanente de inhibición social. sentimientos de incompentencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa

Trastorno de la personalidad por dependencia Patrón permanente de comportamiento sumiso y pegajoso r elacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Patrón permanente de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control

Trastorno de la personalidad no especificado Categoría disponible para trastornos mixtos y para trastornos no incluidos en la c lasificación, como el trastorno pasivo-ag resivo dela personalidad , el trastorno depresivo de la personalidad u otros

Tabla 2Denominación y descripción de los trastornos de la personalidad incluidos provisionalmente en el DSM-IV a modo de trastornos en estudio

Denominación Descripción

Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Patrón permanente de actitudes de oposición abiertas o encubiertas (pasivas) ante las demandas adecuadas de rendimiento social ylaboral

Trastorno depresivo de la personalidad Patrón permanente de comportamientos, sentimientos y funciones cognoscitivas típicamente depresivos, como tr isteza, abatimiento,baja autoestima, etc.

Tabla 3Esquema sistemático de los trastornos de la per sonalidad según Milton

Retraído Discordante Independiente Dependiente Ambivalente

ACTIVO Evitativo Sádico Antisocial Histriónico Pasivo-Agresivo

PASIVO Esquizoide / Depresivo Masoquista Narcisista Dependiente Compulsivo

Variante disfuncional Esquizotípica Paranoide / Límite Paranoide Límite Límite / Paranoide

Definición y valoración de los tratamientos de los TTPP

Para la realización de este trabajo se ha procedido a una revi-sión de la literatura existente sobre los tratamientos psicológicosde los TTPP; más concretamente de aquellos estudios empíricossobre dichos tratamientos en los que se ofreciera algún tipo de da-to sobre su eficacia. Se han propuesto muchos y muy diversos tra-tamientos de los TTPP –pueden consultarse, por ejemplo, en Ca-ballo (1998), Ruiz (1998) o Gunderson y Gabbard (2000)–, perolas investigaciones rigurosas sobre sus efectos clínicos reales sonescasas, dispersas o asistemáticas, y en muchas ocasiones preca-rias, pues los estudios publicados no siempre cumplen las necesa-rias condiciones de diseño y de control como para ser considera-dos aceptables a la hora de calificar como positivamente probadala eficacia de una determinada terapia, o cuanto menos como tra-tamiento de eficacia probable.

Resulta pertinente referirse en este momento a otras revisionessobre los tratamientos psicológicos de los TTPP. En ellas se ma-nejan aproximadamente los mismos trabajos empíricos sobre lostratamientos que aquí se van a referir, pero sus conclusiones nosiempre son las mismas a las que llegamos nosotros a partir de loscriterios de eficacia marcados por Psicothema (Fernández Hermi-da y Pérez Álvarez, 2001) y a partir de nuestro entendimiento delfenómeno de los TTPP. En concreto, las revisiones de Sanislow yMcGlashan (1998), Perry, Banon y Ianni (1999), Gabbard (2000)y Perry y Bond (2000), concluyen fundamentalmente que, en con-tra de la opinión general sobre la dificultad de tratar con éxito losTTPP, sí que existen tratamientos válidos para estos trastornos. Es-ta conclusión es, a nuestro juicio, excesivamente optimista; tantocomo laxos son sus criterios para valorar la eficacia de un trata-miento, que básicamente consisten en recoger los resultados em-píricos positivos ofrecidos aunque sea en un solo estudio y tengael diseño que tenga. Además de estas revisiones, también existeotra realizada en España por Echeburúa y De Corral (1999), y eneste caso nuestra opinión sí está próxima a sus moderadamente op-timistas conclusiones sobre el estado de la cuestión revisada –másadelante retomaremos algunas de estas conclusiones para «dialo-gar» con ellas.

Tratamientos psicológicos de los TTPP bien establecidos comoeficaces

A la luz de la revisión bibliográfica realizada –cuyo esquemade tratamientos para los TTPP en general y en particular está re-presentado en las tablas 4 a 10–, y según los criterios utilizados porlos editores de Psicothema en este monográfico, el resultado esque, a día de hoy, el panorama de los tratamientos psicológicos delos TTPP presenta una gran precariedad. De hecho, no parece es -tar todavía demostrado que exista ningún tratamiento psicológicoque pueda considerarse «bien establecido», ni para los TTPP engeneral, ni para ninguno de los diversos TTPP en particular. Yello porque los estudios existentes son poco numerosos, heterogé -neos en su orientación teórica, dispersos entre los distintos TTPPy metodológicamente mejorables –por ejemplo, mediante compa-raciones sistemáticas con grupos de control, placebos o con otrostratamientos.

Esta primera afirmación que realizamos a raíz de nuestra in-vestigación puede parecer pesimista, pero es muy semejante a laconclusión que en fechas muy recientes han publicado Echeburúay De Corral (1999) en su revisión sobre los tratamientos cogniti-

vo-conductuales de los TTPP, cuando afirman que «todavía no hayresultados claros acerca de la eficacia de estos programas». En to-do caso, no obstante esa falta general de estudios empíricos sobrela eficacia de las terapias y su fragmentación, sí hay algunos trata-mientos psicológicos de los TTPP cuyos estudios clínicos publi-cados conducen a considerarlos como «probablemente eficaces»en función de los criterios que estamos manejando.

Tratamientos psicológicos de los TTPP probablemente eficaces

Aplicando esos criterios a la literatura existente, hemos de afir-mar que, a día de hoy, no parece existir ningún tratamiento psico -lógico de los TTPP que sea «probablemente eficaz» para todos es -tos trastornos en su conjunto. Sin embargo, sí podrían valorarsecomo «probablemente eficaces» algunos tratamientos psicoló-gicos para un TP en concreto, el TP límite (borderline): la terapiacognitivo-conductual dialéctica y la terapia de conducta.

De ellos, sin lugar a dudas, el tratamiento mejor estudiado y so -bre el que existen más datos de eficacia clínica positiva es la te -rapia cognitivo-conductual dialéctica de M. M. Linehan (Linehan1993; Aramburu, 1996), que es una terapia específicamente dedi-cada al TP límite –cuanto menos para algunos aspectos especial-mente problemáticos de dicho trastorno, como los comportamien-tos suicidas y autolíticos o la inestabilidad afectiva–. La propia au-tora asegura que su terapia es eficaz (Waltz y Linehan, 1999), apo-yándose para ello en diversos datos sobre los efectos clínicos ob-tenidos. No obstante, a la hora de aplicar en el momento presentelos criterios de «eficacia establecida» y de «eficacia probable» quemarca Psicothema, tan sólo se puede afirmar que la terapia dia -léctica cognitivo-conductual es un tratamiento «probablementeeficaz», por cuanto que sus mejores estudios clínicos no llegan asatisfacer los criterios de «eficacia bien establecida» aquí utiliza-dos. En efecto, hasta donde conocemos, la terapia dialéctica cuen-ta hoy por hoy con seis publicaciones con datos empíricos, tal ycomo se muestra en la Tabla 4.

En tres de ellos se afirma que dicha terapia arroja mejores re-sultados que el tratamiento psiquiátrico habitual: (i) Linehan,Armstrong, Suárez, Allmon y Heard (1991), mediante un diseñocon asignación aleatoria de 44 sujetos internos a dos grupos parala comparación de la terapia dialéctica con el tratamiento psiquiá-trico usual, afirman que la terapia dialéctica ofrece mejores resul-tados tanto en la modificación de conductas problemáticas (suici-dio, conductas autolíticas, mejora del ajuste social, etc.) como delos síntomas propios de los criterios del TP límite; (ii) Linehan,Heard y Armstrong (1993), en un estudio similar al anterior, asig-nan 39 sujetos internos a dos grupos de tratamiento, uno con tera-pia dialéctica y otro con el tratamiento psiquiátrico tradicional, ob-teniendo una confirmación de los resultados anteriores; (iii) Koer-ner y Linehan (2000), al igual que en los dos primeros estudios re-feridos, mediante un diseño de comparación entre grupos com-prueban que la terapia dialéctica obtiene resultados superiores alos resultados del grupo de comparación tratado con la terapia psi-quiátrica habitual.

Todos estos estudios, aunque prometedores, están realizadospor la propia Linehan, cuando según el primer criterio referido pa-ra la «eficacia bien establecida» sería necesario que hubiera al me-nos dos grupos de investigadores distintos, de modo que sólo secumple el segundo criterio de eficacia probable. Por añadidura, pa-ra vetar (y muy seriamente, pues el veto recién expuesto puede pa-recer un tanto formalista) la calificación de esta terapia como de-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 395

finitivamente eficaz, cabe alegar aquí también que los cambiosconductuales obtenidos por Linehan mediante su terapia dialécti-ca del TP límite no afectan a las conductas más definitorias delpropio TP límite (los síntomas típicos recogidos en los sistemas declasificación), sino a comportamientos extremos, tales como lasconductas autolíticas o de suicidio, que no son los más representa-tivos del problema –estaríamos así de acuerdo con Sanislow y Mc-Glashan (1998) cuando señalan que en la mayor parte de los trata-mientos para los TTPP, incluida la terapia dialéctica para el TP lí-mite, se consigue cambiar tan sólo algunos de los aspectos másgraves de cada caso, pero no tanto las conductas definitorias deltrastorno.

En todo caso, la terapia dialéctica cuenta todavía con otro tra-bajo en el que Shearin y Linehan (1994) presentan datos de dos es-tudios empíricos, uno de ellos con 44 sujetos y otro con 19, en losque se compara la eficacia del tratamiento mediante terapia dia-léctica más terapia de aceptación y compromiso con la terapia deaceptación y compromiso por sí sola. El resultado es que la tera-pia dialéctica añadida a la terapia de aceptación y compromisoproduce más mejoría que la terapia de aceptación y compromiso,sobre todo en los comportamientos problemáticos relativos al sui-cidio. Este trabajo no cambia las conclusiones anteriores, pues si-guen estando presentes tanto la limitación de un solo grupo de in-vestigadores (Linehan y sus diversos colaboradores) como la refe-rida al cambio de las conductas más problemáticas en vez de lasmás representativas.

Además, hay otras dos publicaciones en las que se ofrecen in-fo rmes del proceso de tratamiento clínico de una mu e s t ra no mu yamplia de casos. Shearin y Linehan (1992) info rman de 4 casos cl í-nicos (sin ningún tipo de comparación) tratados con terapia dialéc-tica, y afi rman que mejoran notablemente los comport a m i e n t o sp ro blemáticos (de nu evo, intentos de suicidio, autolisis, petición deasistencia médica, etc.). Por su part e, otros inve s t i ga d o res, Simpsonet al. (1998), ofrecen un info rme «anecdótico» (igualmente sin gru-po de comparación) del proceso de 12 casos clínicos hospitalizadosque mejoran en sus conductas de tipo límite mediante una terap i a

dialéctica tanto individual como en grupo –este último aspecto, tra-tamiento individual o en grupo, es una novedad de estos autore s ,pues en el resto de estudios capitaneados por Linehan la terapia dia-léctica siempre se ap l i c aba de manera indiv i d u a l .

Como es obvio, estos informes (al no ser una muestra amplia yal no haber grupos de control o de comparación) no cumplen el se-gundo criterio de «eficacia bien establecida», respetando a duraspenas el cuarto criterio de «eficacia probable», puesto que en es-tos dos informes simplemente se informa del proceso de diversoscasos sometidos a la terapia dialéctica en los que no se aplica lametodología experimental y controlada propia de los buenos dise-ños de caso único. En definitiva, con todos estos avales, hoy porhoy, la terapia cognitivo-conductual dialéctica llega tan sólo a seruna terapia de «eficacia probable» del TP límite.

Por su parte, a pesar de contar con muy pocos datos publicados,la tradición más ortodoxa de la terapia de conducta también podríaconsiderarse como «tratamiento psicológico probablemente efi-caz» del TP límite, pues cumple el criterio referido a la existenciade una muestra reducida de buenos diseños de caso único. En laTabla 5 encontramos sendos diseños de caso realizados con la me-todología adecuada y que muestran cómo se modifican algunasconductas problemáticas importantes (de nuevo, autolesiones,comportamiento manipulativo, comportamiento suicida, modula-ción de la expresión del afecto, etc.): (i) Bloxham, Long, Alder-man y Hollin (1993) informan de un tratamiento exitoso mediantetécnicas conductuales (refuerzo positivo y negativo, economía defichas y tiempo fuera) de la conducta de ayuno y autolesiva de unpaciente psiquiátrico internado diagnosticado de TP límite, a lavez que afirman que este tratamiento obtiene mejor resultado quela terapia de grupo habitual que utilizan como comparación; (ii)Kush (1995) publica un caso clínico exitoso con comportamientossuicidas tratados conductualmente mediante extinción, y proble-mas de autocontrol emocional tratados con reforzamiento. Con to-do, cabría hacer aquí la misma crítica que se hizo a la terapia dia-léctica: principalmente se modifican conductas muy problemáti-cas, pero no el TP límite en sí mismo.

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ396

Tabla 4Estudios empíricos sobre la terapia dialéctica conductual del trastorno límite de la personalidad

Tipo de tr astorno Tipo de terapia Autores

Trastorno límite (borderline) Terapia cognitivo-conductual dialéctica Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon y Heard (1991)

Shearin y Linehan (1992)

Linehan, Heard y Armstrong (1993)

Shearin y Linehan (1994)

Simpson, Pistorello, Begin, Costello, Levinson, Mulberr y,Pearlstein, Rosen y Stevens (1998)

Koerner y Linehan (2000)

Tabla 5Estudios empíricos sobre la terapia de conducta del trastorno límite de la personalidad

Tipo de tr astorno Tipo de terapia Autores

Trastorno límite (borderline) Terapia de conducta Bloxham, Long, Alderman y Hollin (1993)

Kush (1995)

H ay otro tra s t o rno, el TP por evitación, sobre la que existen va-rios estudios publicados acerca de su tratamiento, re c ogidos en laTabla 6, y que nos llevarían a afi rmar que la terapia de conducta me-diante entrenamiento en habilidades sociales y exposición gra d u a les «pro b ablemente eficaz» para el tratamiento de este tra s t o rn o .

Un primer grupo de investigadores presenta tres estudios simi-lares en los que se explora el entrenamiento en habilidades socia-les: (i) Stravynsky, Belisle, Marcouiller, Lavallee y Elie (1994) re-partieron aleatoriamente a 28 sujetos con TP evitativo en dos gru-pos, uno de entrenamiento en habilidades sociales sólo en contex-to clínico, y otro de entrenamiento en habilidades sociales en con-texto clínico más entrenamiento en habilidades sociales en con-textos reales de la vida cotidiana, obteniendo mejorías en el fun-cionamiento social de los pacientes de ambos grupos por igual, porlo que el entrenamiento en habilidades sociales en contextos clíni-cos resultaría ser una terapia más eficiente. Estos autores disponende otros dos estudios similares, pero realizados con anterioridad yque no recogen el diagnóstico formal de TP por evitación, sino só-lo sujetos que presentaban dificultades sociales (timidez, evitaciónde relaciones, etc.); (ii) Stravynski, Marks y Yule (1982) distribu-yen aleatoriamente en dos grupos a 22 sujetos con dificultades enla relación social, uno de entrenamiento en habilidades sociales yotro de entrenamiento en habilidades sociales más modificacióncognitiva; los resultados fueron similares para los dos grupospuesto que mejoró el funcionamiento social de los sujetos, con loque la modificación cognitiva no añadió nada al tratamiento, sien-do sin embargo útil el componente común, el entrenamiento en ha-bilidades sociales; (iii) Stravynski, Grey y Elie (1987) informandel proceso de tratamiento de 22 sujetos con dificultades socialesa los que se les trata con un paquete de técnicas conductuales com-binadas (refuerzo positivo, extinción, etc., todas ellas para entrenarconductas de habilidad social), obteniendo en la mayoría de lospacientes un mejor desempeño en la relación social, pero sólo conligeras modificaciones en las conductas básicas de miedo y evita-ción del contacto interpersonal.

Con estos datos se puede afirmar que este tipo de tratamientoes «probablemente eficaz» para el TP por evitación, si bien estápor demostrar que verdaderamente se modifiquen las conductasdefinitorias del mismo (según los criterios diagnósticos de los sis-temas de clasificación), aunque parece evidente que sí mejora elfuncionamiento social de estos pacientes.

Dentro de la terapia de conducta hay otro grupo de investiga-dores que se han dedicado al TP evitativo, pero esta vez tratándo-lo básicamente con la técnica de la exposición gradual, proporcio-nando sin embargo datos empíricos contradictorios en dos publi-caciones, recogidas en la Tabla 6; (i) Cappe y Alden (1986) asig-

nan aleatoriamente 52 sujetos con TP evitativo a un grupo de con-trol (lista de espera) y a dos grupos de tratamiento, uno con expo-sición gradual y otro con entrenamiento en habilidades sociales,llegando a la conclusión de que ambos tratamientos mejoran lasconductas respecto del grupo de control, aunque el entrenamientocombinado de ambas técnicas proporciona mejores resultados quela exposición gradual por sí sola; sin embargo, (ii) Alden (1989)reparte aleatoriamente 76 sujetos psiquiátricos en un grupo de con-trol (lista de espera) y en tres condiciones de tratamiento, exposi-ción gradual, habilidades sociales y la suma de ambos, encontran-do que los tres grupos tratados arrojan resultados mejores en la ca-pacidad de relación social que el grupo de control, obteniéndoselos mejores resultados con la exposición gradual sola, sin que lasuma del entrenamiento en habilidades sociales añada nada a laeficacia terapéutica; con todo, la autora reconoce que la mejoría deestos sujetos no les permitió el llevar una vida normal fuera de lainstitución de internamiento, y que a largo plazo los resultadosapenas se mantuvieron.

Como puede apreciarse, este último artículo cuestiona la efica-cia del entrenamiento en habilidades sociales que los estudios an-teriores parecían avalar. El estado de la cuestión de la eficacia dela terapia de conducta para el TP evitativo no está, por tanto, nimucho menos resuelto, pero los datos disponibles permiten afir-mar que dicha terapia es «probablemente eficaz», tanto por lo quetoca al entrenamiento en habilidades sociales, como en la exposi-ción gradual, ya que en ambos casos se cuenta con datos de mayoreficacia relativa respecto de otro tratamiento, si bien provenientesde un solo grupo de investigadores. De todas formas, un serio pro-blema de estas terapias del TP evitativo es el escaso grado de mo-dificación obtenida en las conductas sintomáticas propias del tras-torno, así como en su pobre mantenimiento a largo plazo.

Tratamientos psicológicos de los TTPP en fase experimental

Por último, según las indicaciones de P s i c o t h e m a, hay que con-s i d e rar una terc e ra cat egoría, «tratamientos en fase ex p e ri m e n t a l » ,p a ra aquellos tratamientos psicológicos que cuenten con indiciosex p e rimentales pro m e t e d o res de que pueden alcanzar eficacia pro-bada en el futuro. En consecuencia, se han incluido en esta cat ego-ría aquellos tratamientos de los que se ha publicado algún dato ex-p e rimental favo rabl e, pero que bien por escasez de los datos, bienpor pro blemas metodológicos de algún tipo, no alcanzan los cri t e-rios de «eficacia probada» ni de «eficacia pro b able». El estado ac-tual de los tratamientos psicológicos de los TTPP es tan disperso yp re c a rio, tan lleno de tratamientos propuestos con muy pocos dat o sde resultados clínicos obtenidos frecuentemente mediante estudios

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 397

Tabla 6Estudios empíricos sobre el tratamiento conductual del trastorno por evitación de la personalidad

T ipo de trastorno Tipo de terapia Autores

Trastorno por evitación Tratamiento conductual de entrenamiento en habilidades Stravynski, Marks y Yule (1982)sociales

Stravynski, Grey y Elie (1987)

Stravinsky, Belisle, Marcouiller y Lavallee (1994)

Tratamiento conductual de exposición gradual Cappe y Alden (1986);

Alden (1989)

asistemáticos, que, ateniéndonos a los cri t e rios de este monogr á fi-co, la inmensa mayoría de las propuestas de tratamiento habrían deser incluidas en esta cat egoría: «tratamientos psicológicos en fa s eex p e rimental», tanto para los tratamientos de los TTPP en ge n e ra l ,como para los tratamientos de TTPP específi c o s .

Comenzaremos por exponer el panorama de los estudios exis-tentes sobre los TTPP en general. Como puede apreciarse en la Ta-bla 7, hay escasos estudios sobre tratamientos aplicados a la per-sonalidad trastornada en su conjunto –es decir, abarcando a todoslos tipos de TTPP–, siendo que encontramos más trabajos empíri-cos sobre tratamientos de tipo psicodinámico que sobre tratamien-tos cognitivo-conductuales.

En efecto, si el panorama de los estudios empíricos sobre lostratamientos psicológicos de los TTPP en general es precario, mu-cho más lo es el escaso abanico de estudios sobre tratamientoscognitivo-conductuales de los mismos, pues apenas hay publica-dos 3 estudios al respecto, lo cual lleva a afirmar que están, comomucho, «en fase experimental»: (i) Pretzer (1998) se limita a afir-mar la eficacia del enfoque cognitivo-conductual estándar –es de-cir, del tipo de la terapia cognitiva de Beck y Freeman(1992/1995)–, aportando para ello informes anecdóticos de diver-sos casos clínicos, sin comparaciones, ni controles, ni metodologíaexperimental; (ii) Young y Behary (1998) hacen otro tanto con laterapia centrada en los esquemas (schema-focused therapy), pro-puesta por el propio Young (1990) como una variante de la terapiacognitiva de Beck, de modo que tampoco en este caso esta terapiacognitivo-conductual presenta avales empíricos relevantes; (iii)Springer, Lohr, Buchtel y Silk (1995) presentan un estudio empí-rico sobre el tratamiento cognitivo-conductual de 31 sujetos inter-nos con diversos TTPP, distribuyéndolos en un grupo de compara-ción en el que simplemente se discutía sobre cómo debería ser una

vida feliz, y en un grupo de tratamiento cognitivo-conductual deentrenamiento en habilidades de afrontamiento, no encontrandodiferencias significativas entre los resultados de ambos grupos.

Hasta donde conocemos éstos son todos los estudios ge n e ra l e ss o b re tratamientos cog n i t ivo-conductuales de todos los dive rs o sTTPP que existen. Se podrían haber incluido, sin duda, los nu m e ro-sos textos que proponen terapias y que las ilustran con ejemplos decasos clínicos, como Beck y Freeman (1992/1995), Safran y Mc-main (1992), Benjamin (1993) o Wessler (1993a, 1993b), pero nosp a rece que estos casos clínicos no serían más que ilustraciones ini-ciales de las terapias propuestas. En todo caso, sí hemos incluido loscasos clínicos anecdóticos re c ogidos por Pre t zer (1998) y por Yo u n gy Behary (1998) por cuanto que pueden considera rse ex p e ri e n c i a sclínicas resultantes de la aplicación de esas propuestas iniciales.

Por otro lado, como se decía, hay toda una serie de estudiosempíricos sobre tratamientos psicodinámicos de los TTPP en ge-neral, aunque con escasa homogeneidad entre ellos, de modo queno es posible considerarlos aditivamente, sino por separado a lahora de valorar la eficacia clínica de estos tratamientos, con lo que,a lo sumo, todos ellos sólo pueden ser valorados como tratamien-tos «en fase experimental».

Bearhrs, Butler, Sturges y Drummond (1992) publican un estu-dio acerca de la terapia estratégica del yo, en el que 66 pacientesson distribuidos en dos grupos de tratamiento (sin grupo de con-trol), uno con dicha terapia estratégica del yo, y el otro con psico-terapia dinámica clásica, resultando de la comparación que en am-bos casos se obtienen resultados similares. A pesar de ello, los au-tores afirman que la terapia estratégica del yo es menos costosaque la psicoterapia psicoanalítica, y que en consecuencia debe serelegida antes que ésta. En cualquier caso, tampoco pasa de ser untratamiento psicológico de los TTPP «en fase experimental».

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ398

Tabla 7Estudios empíricos sobre los tra tamientos psicológicos de los trastornos de la personalidad en general

Tipo de tr astorno Tipo de terapia Autores

Trastornos de la personalidad en general Terapia cognitivo-conductual Pretzer (1998)

Terapia cognitiva basada en los esquemas Young y Behary (1998)

Terapia cognitivo-conductual breve en gr upo(habilidades de afrontamiento) Springer, Lohr, Buchtel y Silk (1995)

Terapia estratégica del yo Beahrs, Butler, Sturges y Drummond (1992)

Psicoterapia intensiva (relaciones objetales ypsicología psicodinámica del yo) Monsen, Odland, Faugli y Daas (1995)

Psicoterapia dinámica breve Pollack, Winston, McCullough, Fleg enheimer y Winston(1990)

Winston, Pollack, McCullough, Fleg enheimer, Kestenbaum yTrujillo (1991)

Winston, Laikin, Pollack, Samstag, McCullough y Muran(1994)

Terapia psicoanalítica breve en grupo Piper, Rosie, Azim y Joyce (1993)

Piper, Rosie, Joyce y Hassan (1996)

Terapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupo Wilberg, Karterud, Urnes, Pedersen y Fr iis (1998)

Wilberg, Urnes, Friis, Irion, Pedersen y Karterud (1999)

Monsen, Odland, Faugli y Daas (1995) informan de los efectosde la terapia psicodinámica del yo en 25 pacientes ambulatoriosafectados de psicosis y de diversos TTPP, obteniendo cierta mejo-ría en sus pacientes. Se trata de un simple informe del proceso dela terapia, sin grupos de comparación ni de control, con lo que enel mejor de los casos este tratamiento sólo puede ser considerado«en fase experimental».

Sobre la psicoterapia dinámica breve existen tres publicacionescon datos empíricos en los que las variables dependientes se eva-luaron a través de autoinformes: (i) Pollack, Winston, McCu-llough, Flegenheimer y Winston (1990) asignan aleatoriamente a31 sujetos a un grupo control de lista de espera y a un grupo de tra-tamiento con psicoterapia breve adaptativa (brief adaptationalpsychotherapy), encontrando que los pacientes mejoran notable-mente en el grupo de tratamiento; (ii) Winston, Pollack, McCu-llough, Flegenheimer, Kestenbaum y Trujillo (1991) asignan 32sujetos a dos grupos de tratamiento, cada uno de ellos caracteriza-do por una variante de la psicoterapia dinámica breve, la short-term dynamic psychotherapy o la brief adaptational psychothe -rapy, y a otros 17 sujetos a un grupo de control en lista de espera,resultando que las dos terapias arrojan resultados positivos seme-jantes entre ellas y superiores a los del grupo de control (los TTPPtratados fueron sobre todo el compulsivo, el evitativo, el depen-diente, el pasivo-agresivo y el histriónico); (iii) Winston, Laikin,Pollack, Samstag, McCullough y Muran (1994) repiten la expe-riencia anterior, esta vez con 81 pacientes, obteniendo de nuevo re-sultados positivos y semejantes para ambas modalidades de tera-pia psicodinámica breve, superiores a los resultados del grupo decontrol. En resolución, estos tres estudios a favor de la psicotera-pia dinámica breve no pueden llevarnos a considerar a esta terapiamás que como «en fase experimental» por cuanto que, a pesar dehaberse empleado grupos de control, no se ha comparado esta te-rapia más que consigo misma (unas variantes con otras), con loque no ha mostrado su eficacia diferencial respecto de otros trata-mientos.

La terapia psicoanalítica breve en grupo cuenta con dos estu-dios empíricos sobre su grado de eficacia: (i) Piper, Rosie, Azim yJoyce (1993) ofrecen datos sobre la superior eficacia de la terapiapsicoanalítica por comparación con grupos de control, empleandopara ello a 60 pacientes psiquiátricos con diversos TTPP, y regis-trando una mejoría en sólo 7 de las 17 variables dependientes: dis-función social, disfunción familiar, comportamiento interpersonal,estado de ánimo, satisfacción con la vida, autoestima y toleranciaa la frustración; (ii) Piper, Rosie, Joyce y Hassan (1996) realizanotro estudio con 120 sujetos diagnosticados de distintos TTPP, alos que se distribuye en un grupo de terapia psicodinámica en gru-po y en otro grupo acoplado de control, obteniendo mejorías en elgrupo de tratamiento muy superiores a las del grupo acoplado decontrol, aunque relativas a indicadores como los del estudio ante-rior, sin lograr grandes modificaciones en las conductas definito-rias de los trastornos. Este estudio es el único que hemos encon-trado a lo largo de nuestra revisión en el que el grupo de control esun grupo acoplado, lo cual es un indicador muy positivo de la ca-lidad del estudio y una notable excepción digna de ser resaltada.Podría pensarse que la presencia de estos dos estudios satisface elprimer criterio de tratamientos de «eficacia probable», pero noshemos inclinado por valorar a la terapia psicoanalítica breve engrupo simplemente como «en fase experimental» debido a que lasterapias psicodinámicas son difíciles de operativizar y de homoge-neizar, y a que sólo es un mismo grupo de investigadores el que

realiza los estudios. Es decir, tenemos serias sospechas de que es-tos resultados puedan haber sido obtenidos por variables inespecí-ficas –no detectadas por los investigadores–, y por tanto de muyimprobable replicación.

La terapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupo tieneen su haber dos publicaciones a cargo de Wilberg y sus colabora-dores: Wilberg, Karterud, Urnes, Pedersen y Friis (1998), con 96sujetos, y Wilberg, Urnes, Friss, Irion, Pedersen y Karterud(1999), con 183 sujetos. En ambas se ofrecen datos sobre la evo-lución de algunos índices conductuales en pacientes con todo tipode TTPP sometidos a una terapia en grupo que combina aspectosanalíticos y cognitivo-conductuales, pero sin grupos de compara-ción o de control, lo que nos obliga a no considerar a esta terapiamás que como «en fase experimental». Además, aunque sólo unacuarta parte de los sujetos no mejoraron, las mejorías se produ-jeron en indicadores generales del estado de adaptación de los su-jetos, antes que en las conductas sintomáticas o definitorias de lostrastornos.

Por lo que toca a estudios empíricos sobre tratamientos psico-lógicos de los TTPP concretos susceptibles de ser calificados co-mo tratamientos «en fase experimental», contamos una reducidacantidad de ellos, que ni siquiera abarca por igual a todos los tras-tornos, puesto que todavía aquí destacan los TTPP límite y evita-tivo. Empezaremos nuestra exposición por ellos.

El TP límite cuenta con varios tratamientos «en fase experi-mental» que han realizado estudios más bien «sueltos» u ocasio-nales, como se ve en la Tabla 8, pero que deberían ser reseñadosen una revisión como ésta.

Davidson y Tyrer (1996) presentan una serie de 12 casos clíni-cos de sujetos psiquiátricos ambulatorios con TP límite tratadoscon una terapia cognitiva breve inspirada en la terapia dialéctica deLinehan, obteniendo resultados positivos tanto en el comporta-miento (auto y hetero) perturbador como en las «actitudes». Se tra-ta simplemente de un informe del curso de las terapias, sin incluircontroles en el diseño, y sin comparaciones con otros tratamientos.

Kern, Kuehnel, Teuber y Hayden (1997) tratan el comporta-miento autolítico de dos pacientes psiquiátricos internos y diag-nosticados de TP límite mediante una terapia cognitivo-conductualmultimodal –de nuevo, inspirada en la terapia dialéctica de Line-han–, consistente en un contrato conductual de no autoagresión,entrenamiento conductual en habilidades de solución de proble-mas, en control emocional, etc. Aunque los pacientes mejoraron sunivel de funcionamiento en general y participaron en más activi-dades cotidianas, no fueron capaces de abandonar el hospital.

Proeve (1995) expone un caso clínico, sin comparaciones ocontroles, de un paciente psiquiátrico internado con diagnóstico deTP límite, comportamiento agitado, agresivo y suicida que fue tra-tado con una terapia multimodal compuesta de tratamiento cogni-tivo-conductual y psicofarmacológico. El paciente mejoró en lasconductas problemáticas mencionadas lo suficiente como para pa-sar a un régimen menor de control institucional.

Barley, Buie, Peterson y Hollingsworth (1993) utilizan una te-rapia psicodinámica y cognitivo-conductual, también con inspira-ción de la terapia dialéctica, que es capaz de mejorar el comporta-miento relativo al suicidio de diversos pacientes, aunque no obtie-nen cambios en los comportamientos definitorios típicos del TP lí-mite.

Otro intento por aunar ambas corrientes es el de la terapia bre-ve integradora cognitivo-analítica, que cuenta con dos publicacio-nes, Ryle y Beard (1993) y Ryle (1996), en las que se informa del

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 399

proceso de terapia de sendos casos clínicos, sin controles ni com-paraciones, diagnosticados de TP límite y que mejoran tras el tra-tamiento.

La terapia psicoanalítica cuenta con dos artículos sobre la efi-cacia del tratamiento de la personalidad límite: Mye rs (1999)o f rece un info rme de un caso clínico exitoso, aunque, como ya re-sulta habitual con los casos clínicos, es un simple info rme delp roceso de tratamiento, con una metodología de caso único mu ym e j o rabl e. Por su part e, Bateman y Fo n agy (1999) rep a rt i e ron 38sujetos con TP límite grave en dos grupos, uno con el trat a m i e n-to psiquiátrico habitual y que servía de control, y otro con una te-rapia psicoanalítica que se acompañaba de hospitalización sólop a rcial; todos los sujetos del grupo de tratamiento mostra ron unamejoría notable en dive rsos indicadores conductuales y de au-t o i n fo rm e .

Asimismo, la corriente psicodinámica cuenta con otro trabajoen el que McCallum y Piper (1999) aplican una terapia psicoana-lítica breve en grupo, sin grupos de comparación o de control, a154 pacientes psiquiátricos internos con diagnóstico de TP límite–no todos ellos, puesto que también había sujetos dependientes yparanoides–, en el que la evaluación se realiza a través de «impre-

siones generales» de los sujetos y de los terapeutas, y en el que, se-gún los autores, los resultados positivos obtenidos en muchos ca-sos se deben a la «voluntariedad» en la participación.

La terapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupocuenta con dos estudios. En uno de ellos, Karterud, Vaglum, Friis,Irion, Johns y Vaglum (1992) exponen el proceso de un caso clí-nico con TP límite tratado con resultados positivos, mientras queWilberg, Friis, Karterud, Mehlum, Urnes y Vaglum (1998) reali-zan un estudio con 43 pacientes psiquiátricos con TP límite queson asignados a dos grupos, uno de control con el tratamiento psi-quiátrico habitual, y otro con el tratamiento en grupo que combi-na la terapia psicoanalítica y la cognitivo-conductual; los pacien-tes de este segundo grupo obtuvieron más mejoría que los del gru-po de control.

Stevenson y Meares (1992) informan de 30 casos clínicos diag-nosticados de TP límite que fueron tratados exitosamente con psi-coterapia estructurada, sin grupo de comparación o de control. Eléxito en la terapia no sólo radicó en que mejoraron conductas pro-blemáticas como las agresiones y las autoagresiones o el absentis-mo laboral, sino en que casi un tercio de los pacientes no cumplíanya los criterios del TP límite.

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ400

Tabla 8Estudios empíricos sobre los tratamientos psicológicos del trastorno límite de la personalidad (excepto la tera pia dialéctica y la terapia de conducta)

Tipo de tr astorno Tipo de terapia Autores

Trastorno límite (borderline) Terapia cognitiva breve (con orientación dialéctica) Davidson y Tyrer (1996)

Terapia cognitivo-conductual multimodal (conorientación dialéctica, incluye tratamientopsicofarmacológico) Kern, Kuehnel, Teuber y Hayden (1997)

Terapia multimodal (terapia cognitivo-conductualy psicofarmacoterapia) Proeve (1995)

Terapia psicodinámica y cognitivo-conductual(con orientación dialéctica) Barley, Buie, Peterson y Hollingsworth (1993)

Terapia breve integradora cognitivo-analítica Ryle y Beard (1993)

Ryle (1996)

Terapia psicoanalítica Myers (1999)

Bateman y Fonag y (1999)

Terapia psicoanalítica breve en grupo McCallum y Piper (1999)

Terapia en grupo psicoanalítica y cognitivo-conductual Karterud, Vaglum, Friis, Irion, Johns y Vaglum (1992)

Wilberg, Friis, Karterud , Mehlum, Urnes y Vaglum (1998)

Psicoterapia estructurada Stevenson y Meares (1992)

Terapia adleriana Croake (1989)

Terapia familiar-sistémica Saito (1992)

Terapia Morita Tamai, Takeichi y Tashiro (1991)

Terapia de grupo Nehls (1991)

Nehls (1992)

O’Leary, Turner, Gardner, Cowdry (1991)

Monroe-Blum y Marziali (1995)

C ro a ke (1989) info rma de un caso clínico –sin la metodolog í aex i gi ble a este tipo de trabajos–, tratado con éxito mediante terap i aa d l e riana, consistente básicamente en la re e s t ru c t u ración de la cog-nición y de la motivación para conseguir conductas más efe c t iva s .

Saito (1992) publica un caso clínico exitoso supuestamentediagnosticado de TP límite que fue tratado con terapia familiar-sis-témica. Lo llamativo del caso es que el paciente tenía 15 años deedad, cuando los TTPP hacen siempre referencia a un problema enadultos. Sea como fuera, hasta donde conocemos, éste es el únicotrabajo de la terapia familiar-sistémica sobre los TTPP.

Hemos tenido noticia también de una rara terapia Morita –queincluso tiene un International Bulletin of Morita Therapy– a travésdel trabajo de Tamai, Takeichi y Tashiro (1991), caracterizada porla no estructuración del tratamiento y la adhesión al mismo a tra-vés de una buena relación paciente-terapeuta, y mediante la que setrató con éxito a un caso clínico.

La terapia de grupo también ha sido ensayada en el tratamien-to del TP límite. Nehls (1991) expone que las relaciones entre losmiembros del grupo tienen efectos positivos sobre el TP límite delos pacientes, mientras que en un segundo trabajo (Nehls, 1992)este mismo autor cuenta cómo los mejores resultados son obteni-dos cuando al grupo se le proporciona información sobre su tras-torno y cuando se les trata –y se tratan unos a otros– con acepta-ción incondicional. De todas formas, en ninguno de estos trabajoshubo grupos de control o de comparación, siendo simples infor-mes del trabajo clínico del autor.

Por su parte, O’Leary, Turner, Gardner y Cowdry (1991) tratana 7 pacientes con TP límite mediante una terapia de grupo que ase-guran que fue efectiva, aunque afirman que se encontraron proble-mas para la generalización de las mejorías que se producían den-tro del grupo, y los propios autores califican su terapia como«complementaria» respecto de otras terapias para el propio TP lí-mite que ellos pretenden tratar.

Monroe-Blum y Marziali (1995) asignan aleatoriamente 110sujetos a dos grupos, uno de tratamiento breve de grupo y otro conpsicoterapia dinámica individualizada, sin grupo de control. Enambos grupos se obtienen resultados positivos semejantes, con loque ambas terapias se muestran presuntamente eficaces, por lo quelos autores recomiendan la terapia de grupo, puesto que es másbreve y menos costosa, es decir, más eficiente.

En relación con el TP por evitación, además de los tratamien-tos conductuales de habilidades sociales y de exposición gradualya mencionados como «probablemente eficaces», existen otros es-tudios, recogidos en la Tabla 9, que sólo se pueden calificar comotratamientos «en fase experimental».

La terapia cognitivo-conductual en grupo ha sido estudiada porRenneberg, Goldstein, Phillips y Chambless (1990). Se creó ungrupo con 17 sujetos con TP evitativo y se trabajó con desensibi-lización sistemática, ensayo conductual reforzado diferencialmen-

te y modificación de la autoimagen, obteniéndose un cambio sig-nificativo en las distintas conductas empleadas como indicadoresde mejoría. No hubo grupo de control ni de comparación.

Robin y DiGiuseppe (1993) tratan exitosamente un caso clíni-co diagnosticado de TP evitativo con terapia racional-emotiva. Co-mo es habitual, no se trata más que de un simple informe clínico,sin diseño experimental alguno que permita certificar y contrastarel efecto del tratamiento.

Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph (1997)ensayan una terapia psicodinámica breve de apoyo y expresiva pa-ra 24 pacientes con TP evitativo, sin grupo de control o de com-paración, encontrando que el 40% de los pacientes, a pesar de lamejoría, siguen cumpliendo los criterios del trastorno.

A continuación se van a exponer, ya por último, una miscelá-nea de estudios empíricos sobre el resto de los TTPP que tan sólopueden ser calificados como tratamientos «en fase experimental».Como se aprecia en la Tabla 10, apenas si hay estudios realizados,e incluso hay trastornos para los que no hemos encontrado ningúnestudio empírico sobre sus tratamientos: el TP esquizoide, el TPhistriónico y el TP agresivo-sádico.

El tratamiento de los TTPP paranoide y dependiente ha sido es-tudiado por McCallum y Piper (1999), en un estudio con 154 su-jetos –donde también había sujetos con TP límite–, ya referido.Recordemos que además de no haber grupos de control o de com-paración, la evaluación se realizó a través de impresiones genera-les y que los resultados positivos se debían más bien a la «volun-tariedad» en la participación.

El tratamiento del trastorno esquizotípico aparece asimismo es-tudiado en un trabajo ya citado. Karterud et al. (1992) aplican suterapia psicoanalítica y cognitivo-conductual en grupo también aun caso clínico con este trastorno.

Respecto del TP antisocial tan sólo hemos encontrado dos es-tudios con datos empíricos. Por un lado, el trabajo de Davidson yTyrer (1996) ya citado, en el que algunos de sus 12 casos clínicosde pacientes psiquiátricos ambulatorios habían sido diagnostica-dos de TP antisocial, y en el que el tratamiento con terapia cogni-tiva breve inspirada en la terapia dialéctica de Linehan daba resul-tados positivos, aunque no había ningún tipo de control o de com-paración. Por otro lado, Dolan (1998) expone una terapia eclécti-ca denominada «terapia de comunidad terapéutica», que fue satis-factoria en un amplio grupo de 137 pacientes psiquiátricos, inter-nos y ambulatorios, con problemas legales y enviados a un hospi-tal psiquiátrico para su tratamiento. La terapia no fue contrastadacon ningún grupo de control ni de comparación, aunque se modi-ficaron algunas conductas problemáticas de estos pacientes.

El TP narcisista ha sido tratado por Mye rs (1999) en el trabajo yacitado. Este autor expone un caso clínico tratado exitosamente con te-rapia psicoanalítica, aunque, como ya se dijo, se trata de un info rme cl í-nico que no cumple las condiciones de ri gor ex i gi bles a estos estudios.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 401

Tabla 9Estudios empíricos sobre los tratamientos psicológicos del trastorno psicológico del trastorno por evitación de la personalidad (excepto la terapia conductual)

T ipo de trastorno Tipo de terapia Autores

Trastorno por evitación Terapia cognitivo-conductual en grupo Renneberg, Goldstein, Phillips y Chambless (1990)

Terapia racional-emotiva Robin y DiGiuseppe (1993)

Terapia psicodinámica breve de apoyo y expresiva Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph (1997)

Para un caso clínico de TP masoquista, Frances y Widiger(1988) emplearon exitosamente, sin comparaciones o controles,una combinación de terapia psicoanalítica y de terapia cognitivo-racional, intentando que la paciente realizara asociaciones entresus síntomas actuales y sus relaciones familiares pasadas, y tra-tando de contrarrestar los comportamientos autodespreciativos conterapia cognitiva y racional-emotiva.

El TP pasivo-agresivo ha sido tratado por Perry y Flannery(1982) en cuatro casos clínicos, sin comparación o control, me-diante terapia de entrenamiento en asertividad.

Por último, Barber et al. (1997), en el mismo trabajo mencio-nado con anterioridad, ensayan una terapia psicodinámica breve deapoyo y expresiva para 14 pacientes con TP obsesivo-compulsivo,igualmente sin grupo de control o de comparación. El resultado eneste caso fue mucho mejor que para el TP evitativo, puesto que seencontró que tan sólo el 15% de los pacientes siguieron cumplien-do los criterios definitorios del trastorno.

Conclusiones

Tras el fragmentario panorama de los tratamientos de los TTPPque se acaba de exponer, de acuerdo con los resultados de nuestrarevisión, al día de hoy, y empleando los criterios pedidos por Psi -cothema, nuestras principales conclusiones son que:

1) No parece existir ningún tratamiento psicológico conocidoque esté «bien establecido como eficaz», puesto que ninguno tie-ne empíricamente demostrada su validez para tratar eficazmente nia todos los TTPP en general, ni a ningún TP en particular.

2) La terapia cognitivo-conductual dialéctica y la terapia deconducta parecen ser los dos únicos tratamientos psicológicos quepueden ser calificados como tratamientos de «eficacia probable»,dado que cuentan con avales empír icos suficientes para ello, y úni-camente en relación al TP límite.

3) El resto de tratamientos psicológicos de los TTPP, tanto engeneral como en particular para cada trastorno, dados los escasosy asistemáticos estudios empíricos sobre sus resultados clínicos,parece que sólo pueden ser calificados como tratamientos «en fa-se experimental».

En consecuencia con estas conclusiones, llama la atención queterapias «clásicas» de los TTPP, como la terapia cognitiva (Beck yFreeman, 1992/1995), o como la terapia interpersonal (Benjamin,1993), carezcan de estudios empíricos publicados para validar laeficacia de sus efectos clínicos, aun cuando estas propuestas hanresultado tan acogidas y difundidas en la institución psicológica.Una explicación a esta falta de estudios sistemáticos bien pudieraser que dicha buena acogida fuera sin embargo muy heterogénea,de forma que cuando un determinado autor publica resultados so-bre un tratamiento tiende a modificar idiosincrásicamente la pro-puesta inicial y a nombrar su labor de maneras distintas a la origi-nal, o cuanto menos a adjetivarla de modo que marque una dife-rencia con el tratamiento original –así pueden entenderse, nos pa-recen, la mayoría de las supuestas nuevas o distintas terapias cog-nitivo-conductuales que aparecen en este trabajo, que en muchasocasiones ni tan siquiera mencionan a los autores que primero pro-pusieron este tipo de tratamientos–. De este modo, cuando no sonlos autores originales quienes se ocupan de la validación clínica deuna terapia como tratamiento eficaz, el resultado tiende a ser ladispersión de la homogeneidad en la aplicación de ese determina-do tratamiento y la consiguiente asistematicidad metodológica enla continuidad y coherencia de los diversos estudios clínicos reali-zados. No obstante, merece la pena reiterar que hay una notabilí-sima excepción a esta regla en la persona de Linehan, pues, comoya se mencionó anteriormente, es reconocida por su esfuerzo enrealizar de manera rigurosa y sistemática estudios controlados desu terapia dialéctica cognitivo-conductual para el TP límite (Mi-llon, 1999a).

Como se ha podido apreciar a lo largo de este trabajo, el TP lí-mite es con mucha diferencia el TP al que la comunidad psicoló-gica y psiquiátrica ha dedicado mayores esfuerzos. Sanislow yMcGlashan (1998) se preguntan por qué este trastorno interesatanto y por qué los demás trastornos, salvo el evitativo, apenas sihan recibido atención. Resulta que el TP límite habría cobrado unaimportancia social sin precedentes en nuestra sociedad actual, deforma que una buena parte de la población gravemente trastorna-da cumple hoy día los criterios del TP límite. Además, el TP lími-te está asociado a unas conductas muy espectaculares y dañinas

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ402

Tabla 10Estudios empíricos sobre los tratamientos psicológicos de diversos trastornos concretos de la personalidad

Tipo de tr astorno Tipo de terapia Autores

Trastorno paranoide Terapia psicoanalítica breve en grupo McCallum y Piper (1999)

Trastorno esquizoide

Trastorno esquizotípico Terapia en grupo psicoanalítica y cognitivo-conductual Karterud, Vaglum, Friis, Irion, Johns y Vaglum (1992)

Trastorno antisocial Terapia cognitiva breve (con orientación dialéctica) Davidson y Tyrer (1996)

Terapia de comunidad terapéutica Dolan (1998)

Trastorno histriónico

Trastorno narcisista Terapia psicoanalítica Myers (1999)

Trastorno agresivo-sádico

Trastorno masoquista Psicoterapia psicoanalítica y terapia cognitivo-racional Fr ances y Widiger (1988)

Trastorno dependiente Terapia psicoanalítica breve en grupo McCallum y Piper (1999)

Trastorno pasivo-agresivo Terapia de entrenamiento en asertividad Perry y Flannery (1982)

Trastorno compulsivo Terapia psicodinámica breve de apoy o y expresiva Barber, Morse, Krakauer, Chittams y Crits-Christoph (1997)

que es preciso controlar –intentos de suicidio, agresiones, inesta-bilidades emocionales muy intensas–, siendo ésta, quizá, la razónpor la cual este trastorno habría recibido tantos intentos de trata-miento. ¿Y qué ocurre con los demás TTPP? Los TTPP paranoidey esquizotípico –trastornos muy perturbadores, y que Millon tam-bién considera TTPP «agravados», al igual que el TP límite– ha-brían recibido menos atención porque sus criterios definitorios es-tán muy solapados en el DSM con respecto a los trastornos deli-rante y esquizofrénico respectivamente, que ya disponen de suspropios abordajes terapéuticos. Y el resto de TTPP –todos ellos demenor gravedad según Millon– resultan escasamente atendidossalvo cuando justamente llegan a agravarse en un TP límite, o enun trastorno delirante o esquizotípico. Así, el TP límite no sería untrastorno completo por sí solo, sino un agravamiento de TTPP pre-vios –como el dependiente, el pasivo-agresivo o el histriónico–. Yesta idea es la que está ausente de los estudios analizados, en sumayor parte presos de la lógica igualadora de los TTPP del DSMque entiende al TP límite como un trastorno per se más que comoel agravamiento de otro. Quizá por ello, por no adecuarse el trata-miento a la personalidad de fondo de los pacientes, no se consigaen la mayoría de las terapias, ni del TP límite ni de los otros tras-tornos, más que modificar conductas puntuales muy problemáti-cas, desde luego, pero muy superficiales.

En definitiva, contamos con muchos estudios «sueltos» (algu-nos muy mejorables) que en conjunto dibujan un panorama cierta-mente desconcertante, por frágil, al respecto del tratamiento psico-lógico de los TTPP, como si en verdad no tuvieran solución. Pare-cería que dichos trastornos tienden, en efecto, a ser casi intrata-bles, y que «disgustan a los profesionales» (Lewis y Appleby,1988), llegándose al extremo, incluso, del rechazo profesional aestos pacientes porque son un claro riesgo de fracaso terapéutico,con la consiguiente pérdida de buena imagen profesional y portanto de cuota de mercado (Lewis y Appleby, 1988).

Y no acaba ahí la dificultad existente respecto al tratamiento deeste tipo de trastornos. Hay numerosas publicaciones (por ejem-plo, Nurnberg, Raskin, Levine y Pollack, 1989; Shea, Pilkonis,Beckham y Collins, 1990; Smith, Deutsch, Schwartz y Terkelson,1993; Black y Noyes, 1997; Dreessen y Arntz, 1998; Marchand,Goyer, Dupuis y Mainguy, 1998; Grandman, Thompson y Galla-ger-Thompson, 1999) en las que se muestra empíricamente cómoaquellos pacientes que reciben un determinado tratamiento para untrastorno del Eje I (ansiedad, depresión o consumo de drogas, porejemplo) tienden a obtener peores resultados terapéuticos si pre-sentan una comorbilidad con algún trastorno del Eje II, de maneraque ese TTPP añadido es considerado como un «indicador de malpronóstico» para los resultados del tratamiento de un determinadosíndrome clínico del Eje I (Reich y Green, 1991). Si se asumierageneralizadamente este carácter del TP como «indicador de malpronóstico» de cara al tratamiento de un síndrome clínico, el peli-gro evidente en el futuro es que, tal y como ocurre con los pacien-tes que presentan sólo un TP (Lewis y Appleby, 1988), se tendie-ra a rechazar también a aquellos otros que demandaran el trata-miento de un determinado síndrome c línico y a los que en el pro-ceso de evaluación se les diagnosticara una comorbilidad con al-gún TP –hay que señalar que también existen algunos trabajos queno encuentran diferencias entre los tratamientos de un trastornodel Eje I en pacientes con y sin comorbilidad con un trastorno delEje II (valgan como muestra, Cacciola, Rutherford, Alterman, Mc-kay y Snider, 1996; Marlowe, Kirby, Festinger, Husband y Platt,1997; Leibrand, Hiller y Fichter, 1999).

A pesar de todo, no queremos acabar con una conclusión tanpesimista como la de Echeburúa y De Corral (1999). Tampocoqueremos pensar que las terapias psicológicas sólo puedan pro-porcionar al paciente una eficacia meramente aparente, es decir,que sean tratamientos ineficaces y meramente efectivos, cuyo al-cance fuera entonces tan sólo transitorio, un alivio provisional delos problemas –y esto puede estar pasando, por cierto, en todasaquellas terapias que evalúan sus resultados sobre todo con au-toinformes–. Antes bien, queremos terminar este trabajo de revi-sión señalando que los TTPP son un reto de futuro extremada-mente importante para la Psicología, ya que quizá sea la Psicolo-gía la que haya de evolucionar o cambiar de óptica para poder en-frentarse con eficacia al problema del tratamiento de todos y cadauno de los TTPP.

Así cabría discrepar con Echeburúa y De Corral (1999) cuandoafirman que la imprecisión del concepto de TP dificulta el esta-blecimiento de programas de intervención específicos, o que el sis-tema clasificatorio presentado no pasa de ser un recurso heurísticoque ayuda a mejorar la comprensión de los fenómenos y la praxisprofesional. Por más que pueda mejorarse la definición y clasifi-cación de los TTPP, éstas son algo más que un «mero recurso heu-rístico», de acuerdo con la lógica sistemática que Millon emplea-ra en su día para diseñarlos. Según Millon, estos trastornos seríanel centro mismo de la Psicopatología entera, de forma que losTTPP serían el origen y el contexto de los síndromes clínicos, cu-yo sentido último vendría dado precisamente por la personalidaden la que aparecen, bien como agudización más o menos novedo-sa de sus características ya problemáticas previas en cuanto quepermanentes, bien como efecto colateral de las vulnerabilidades dela personalidad del paciente. Considerándolos de esa forma, losTTPP serían algo más que una mera «comorbilidad» de los sín-dromes clínicos. No estaríamos ante unos trastornos más, al mis-mo nivel que los otros, sino que serían trastornos más de fondo enla persona; pero un fondo que, alcance el grado que alcance deproblema por sí mismo –pudiendo incluso no llegar a ser más queun estilo normal de personalidad–, siempre sería preciso tener encuenta para tratar cualquier síndrome clínico –pues no va a ser lomismo un trastorno distímico o de ansiedad generalizada en elcontexto de una personalidad dependiente, antisocial o narcisista,por ejemplo–. En resumen, habría que situar a los TTPP en su si-tio, aquél donde los pusiera Millon en su sistematización de losmismos en cuanto que contextos psicopatológicos complejos cuyonúcleo es un determinado estilo de afrontamiento interpersonalalterado por el que se tiende a generar y/o a no resolver conflic -tos intra y/o interpersonales.

En consecuencia con ello, resulta pertinente –aunque no defi-nitivo, como se verá– aludir aquí al planteamiento del «padre» delos TTPP también en lo que toca precisamente a la psicoterapia.Así, según Millon (1999a), no se trataría tanto de aplicar las técni-cas existentes tomadas globalmente a trastornos enteros –y repáre-se en que todos los estudios revisados hacían precisamente eso–,sino que habría que ir guiando el propio proceso de la terapia, conlas múltiples técnicas de las que dispone la Psicología entera –asícomo la Psicofarmacología–, según el aspecto concreto de la per-sonalidad trastornada que vaya interesando modificar en cada mo-mento. En efecto, la personalidad de un sujeto tendría muchos as-pectos –comportamiento interpersonal, esquemas cognitivos, me-canismos de defensa, etc.–, que no en todos los trastornos ni en to-dos los casos estarían alterados por igual, de manera que en esta«psicoterapia guiada por la personalidad» sería preciso planificar

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 403

el tratamiento jerarquizando las conductas que han de modificar-se, y emplear para ello una secuenciación y una combinación delas diversas técnicas disponibles en el arsenal de la Psicología (Mi-llon y Davis, 1995/1998; Millon, Everly y Davis, 1995; Retzlaff,1995, 1997; Dorr, 1999; Millon 1999a, 1999b).

Resulta interesante notar cómo esta propuesta de Millon tienegran parecido con otras propuestas que han señalado también laimportancia del «desmenuzamiento» de la personalidad del sujetopara intervenir según convenga sobre cada una de las partes «des-menuzadas». Así, por ejemplo, Soler y Gascón (1999) recogen to-da una serie de recomendaciones terapéuticas en esta línea para losdistintos TTPP, mientras que Echeburúa y De Corral (1999) pro-ponen en sus conclusiones respecto del futuro de los tratamientoscognitivo-conductuales que hay que operativizar el TP en pautasde conducta observables, jerarquizarlas y actuar terapéuticamentesobre ellas, con tratamientos psicológicos o con la adición de psi-cofármacos en algunos casos.

Todavía no existen estudios que intenten comprobar la eficaciade estas propuestas de guía de la terapia a través de una muy de-terminada formulación de cada caso, aunque puede resultar muydifícil hacerlos, habida cuenta de que mediante este planteamien-to es preciso hacer la terapia tan «a medida» del paciente que nose entiende bien cómo se podría tratar de dos maneras distintas–para luego comparar sus eficacias respectivas– a pacientes muysemejantes entre sí –si es que pudieran encontrarse–. Este plantea-miento, por añadidura, no deja de suponer un problema práctico yteórico para la Psicología Clínica. Es un problema práctico porcuanto que, como parece obvio, a día de hoy apenas habría psicó-logos competentes en la aplicación de todas las técnicas psicoló-gicas existentes. Pero, sobre todo, es un problema teórico porcuanto que, a nuestro juicio, la armonía entre las psicoterapias queMillon presume es, justamente, una mera presunción, al ser muydudoso que unas psicoterapias sean compatibles con otras sin queaparezcan múltiples problemas. Bien al contrario, la sobreabun-dancia actual de psicoterapias se caracterizaría por la contraposi-ción inconmensurable de unas psicoterapias respecto de otras, sen-cillamente por sus contrapuestos e inconmensurables presupuestossobre el comportamiento, de manera que más bien sería necesarioun trabajo crítico para determinar el sentido y el alcance de cada

psicoterapia –en la forma en que lo ha realizado Pérez Álvarez(1996)–. Tal parece, entonces, que la propuesta de Millon, a pesarde poder cumplir en la Psicología la función de «salida armónica»a la actual situación de colapso y confusión en el tratamiento delos TTPP, es más bien una salida que tiene quizá mucho de merapropuesta ingenua de difícil puesta en práctica desde la óptica operspectiva actual de la Psicología Clínica.

Precisamente por ello, no quisiéramos finalizar sin hacer unamínima referencia a un sorprendente cambio de óptica para la Psi-cología, que se ha planteado recientemente en nuestro país. Se tra-ta de una cuestión de gran relevancia, aun cuando aquí sólo puedaser meramente mencionada. Nos referimos a la propuesta de Fuen-tes (1994a, 1994b), relativa a la concepción de la terapia psicoló-gica eficaz –justa y paradójicamente–, como aquélla que consigueuna suerte de «despsicologización» del problema acusado por elpaciente. Dicha «despsicologización» estaría muy en relación conlos TTPP en cuanto que estilos de afrontamiento problemáticos, yaque la «psicologización» de una persona –repitiendo los términoselegidos por Fuentes– sería precisamente la tendencia a renovar ya no resolver los conflictos (de normas) en los que se encontrase.Así, la solución eficaz a su «problema» residiría precisamente enla progresiva eliminación de los conflictos que le constituyeran, nopermitiendo otra alternativa que la de optar y, por tanto, reasumirsu responsabilidad (moral) –por cuanto que tal opción se haría so-bre las alternativas en conflicto asumiendo las consecuencias deri-vadas de ello.

En resolución, dado el pre c a rio estado actual de los trat a m i e n t o sp s i c o l ó gicos de los TTPP, quizá mere c i e ra la pena ex p l o rar el jue-go que pudiera dar este cambio de óptica o de pers p e c t iva. Se trat ade pasar de una Psicología Clínica que alimenta la dimensión psi-c o l ó gica del pro blema a una Psicología Clínica que resitúa la quejaen un ámbito de va l o res, «despsicologizado» y social. Sería una ta-rea de gran interés –que queda ab i e rta para posteri o res trab a j o s –evaluar el grado de «psicologización» o «despsicologización» conel que se re c o n s t ru yen los pro blemas del paciente desde las distin-tas terapias psicológicas que se están practicando en la actualidad.Quizá le haya llegado a la Psicología Clínica la hora de afrontar esereto de futuro: ofrecer ve rd a d e ras soluciones p a ra los pro bl e m a sp s i c o l ó gicos de las personas con TTPP. Esperemos que lo consiga.

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ404

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ERNESTO QUIROGA ROMERO Y JOSÉ MANUEL ERRASTI PÉREZ406

Los temores relacionados con la enfermedad son relativamentefrecuentes en la población general (Noyes, Hartz, Doebbeling,Mallis, Happel, Werner y Yagla, 2000). El diagnóstico de algunaenfermedad grave en un allegado, la presencia de molestias físicaspara las que no se dispone de una explicación inequívocamente be-nigna o alguna noticia alarmante en los medios de comunicaciónrelacionada con la enfermedad, son ejemplos de circunstancias dela vida que despiertan en la mayoría una percepción de amenazaacerca de la integridad física. De modo parecido a las preocupa-ciones acerca de otros temas, las que giran alrededor de la idea deenfermedad conforman un continuo. En donde un extremo posiblesería su ausencia, aun en condiciones en que ello pudiese conlle-var un riesgo y en el extremo opuesto se situaría la hipocondría clí-nica tal y como es definida en la clasificación psicopatológica.

La asociación de las preocupaciones hipocondríacas con marc a-do malestar emocional, afectación de la calidad de vida e interfe-rencias en el funcionamiento diario (Gure j e, Ustun y Simon, 1997)pone de manifiesto la importancia de la inve s t i gación de estos pro-blemas. A este hecho también contri bu ye que sean re l at iva m e n t ef recuentes y, por tanto, impliquen un alto gasto sanitario por lao rientación característica del paciente hacia los servicios de salud.

B a rs ky, Wysak, Klerman y Latham (1990) info rman que entre un4% y 6% de los pacientes de un centro médico cumplen los cri t e-rios diagnósticos del DSM-III-R para el tra s t o rno. De modo pare-cido, en España, García Campaño, Lobo, Pérez y Campos (1998)i n fo rman que el 6,7% de la mu e s t ra de pacientes de Atención Pri-m a ria cumplen los cri t e rios para el diagnóstico del tra s t o rn o .

La hipocondría en la clasificación psiquiátrica

Tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 se clasifica la hipo-condría entre los trastornos somatoformes. La característica cen-tral de este grupo de problemas es la presencia de síntomas físicospara los que las investigaciones médicas no encuentran una altera-ción orgánica que pueda explicarlos o, de haber afectación orgáni-ca, la expresión sintomatológica es groseramente excesiva para loque cabría esperar de los hallazgos biomédicos. Dichos síntomasno son producidos intencionadamente o fingidos. Las molestias in-formadas por estos pacientes tienden a ser vagas, variables y ge-neralizadas, siendo el dolor el síntoma más referido aunque tam-bién son muy habituales las quejas acerca del funcionamiento car-diorrespiratorio e intestinal (Barsky y Klerman, 1983).

De acuerdo con la conceptualización de la hipocondría comoproblema somatoforme, algunos autores señalan como rasgo cen-tral la tendencia a la amplificación somatosensorial (Barsky, Go-odson, Lane y Cleary, 1988; Barsky, Wyshak y Klerman, 1990;Barsky y Wyshak, 1990). En diversas investigaciones se pone demanifiesto que estos pacientes muestran un umbral más bajo a lasensación somática, de manera que cambios, incluso ligeros, en la

Tratamientos psicológicos eficaces para la hipocondría

Concepción Fernández Rodríguez y Rafael Fernández Martínez*Universidad de Oviedo y Unidad de Salud Mental de Salnés (Vilagarcía de Arousa)

Se realiza, en primer lugar, un acercamiento al concepto de hipocondría y a algunos de los problemasrelativos a su caracterización clínica para, a continuación, centrar la discusión en las principales moda-lidades de tratamiento de estos problemas y las evidencias de su eficacia. Con esta última finalidad sehace un repaso de los estudios que pusieron a prueba la utilidad clínica de distintos procedimientos te-rapéuticos. La principal conclusión derivada de la revisión bibliográfica es que, de los tratamientos psi-cológicos, únicamente los procedimientos conductuales y cognitivos se asocian a mejorías en los sín-tomas del paciente hipocondríaco. No obstante, hasta la fecha, la metodología empleada en la mayo-ría de los estudios no permite sacar conclusiones firmes. Finalmente, se hace una reflexión sobre la in-vestigación futura del tratamiento psicológico de la hipocondría y, en concreto, se resalta la necesidad,a la vista de la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas del trastorno, de que se considere la po-sible especificidad de distintos procedimientos terapéuticos sobre perfiles clínicos particulares.

Efficacious psychological treatments for hypochondriasis. Firstly, an approach to hypochondria con-cept and to the problems of the clinical description of hypochondriasis is carry out in order to discussthe psychological treatments effectiveness of this disorder. In this way, a studies review of the thera-peutic treatments of hypochondriasis is made. The main conclusion of this review point out that thecognitive and behavioral treatments of hypochondriasis are the only effective psychological treatments.However, the different methodology used in these studies make this conclusion no definitive. Finally,it is suggested that the future research about the psychological treatments for hypochondriasis shouldstudy the specificity of each treatment for each individual clinical case.

Correspondencia: Concepción Fernández RodríguezFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: frconcha@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 407-418 Copyright © 2001 Psicothema

actividad fisiológica (por ejemplo, incremento de la tensión mus-cular) pueden inducir malestar físico (véase Kelner, 1991, para unarevisión de estudios que abordan esta cuestión). Existe evidencia,por lo demás, de que estos pacientes con preocupaciones hipocon-dríacas informan de una mayor carga de malestar físico (Palsson,1988; Escobar, Gara, Waitzkin, Silver, Holman y Comptom, 1998)y tienden a hacer un uso elevado de los servicios de salud (Jyvas-jarvi, Joukamaa, Larivaara, Kivela y Kiukaannaiemi, 1999; Be-llón, Delgado, Luna y Lardelli, 1999).

A pesar del énfasis de la clasificación psiquiátrica en el males-tar físico, se ha considerado también que la hipocondría, lejos deser una entidad independiente, podría entenderse como un proble-ma asimilable a otros trastornos psicopatológicos (Kenyon, 1964;Munro, 1992). De manera particular (como se comentará más ade-lante), a los trastornos de ansiedad y la depresión. Además, se hallamado la atención sobre la tendencia a la estabilidad de las acti-tudes hipocondríacas (Barsky, Fama, Bailey y Ahern, 1998) y, deacuerdo con ello, considerado que éstas formarían parte de un pa-trón de personalidad reconocible que se iría configurando a lo lar-go del desarrollo (Tyrer, Fowler-Dixon, Ferguson y Kelemen,1990; Kirmayer, Robbins y Paris, 1994; Bass y Murphy, 1995). Laindiscutible interacción entre malestar físico, ansiedad y trastornosafectivos explica, sin duda, el debate (aún no cerrado) acerca de ladefinición y diagnóstico de la hipocondría (Noyes, 1999; Fallon,1999). Pero implica también que las muestras de pacientes de losestudios, y muy especialmente los terapéuticos, pueden represen-tar un conglomerado de peculiaridades clínicas que reclamarían,en último término, una valoración diferencial de los resultados. Yesto tiene especial importancia para el propósito de este trabajo.

Por lo que a este último asunto conciern e, se quieren señalaraquí algunos de los pro blemas derivados de los cri t e rios diag n ó s t i-cos actuales. En primer luga r, en el DSM-IV se agrupan a pacien-tes que temen padecer una (o más) enfe rmedad grave y a pacientesque sospechan padecerla. A este respecto, algunos autores (Wa r-w i ck y Salkovskis, 1990) consideran que el grado de creencia enpadecer la enfe rmedad está relacionado con el grado de ansiedad

ge n e rado por la idea de enfe rmedad (a mayor ansiedad mayor cre-dibilidad de la idea de enfe rmedad). Podría ocurri r, no obstante,que se den perfiles clínicos dife rentes según prep o n d e re un compo-nente fóbico o un componente de convicción de enfe rm e d a d. Enconsecuencia, la atención a las características clínicas part i c u l a re sde los pacientes con ansiedad por la salud puede tener import a n c i ade cara a la inve s t i gación y terapia (por ejemplo, los fa c t o res etio-l ó gicos pueden ser dife rentes así como la respuesta a distintas téc-nicas terapéuticas). En segundo luga r, las creencias de enfe rm e d a dgrave del paciente podrían conceb i rse en los casos más seve ros co-mo convicciones delirantes (Starc ev i c, 1988). En tales casos, la psi-c o p at o l ogía puede estar más cerca de los tra s t o rnos delirantes quede los tra s t o rnos somat o fo rmes. En tercer luga r, Salkovskis y Clark(1993) hacen re fe rencia a va rios vacíos cuando se analiza el cri t e-rio B del DSM-IV, es decir, el que indica que el paciente debe per-sistir preocupado a pesar de la evaluación y explicación médicaap ropiadas. Sobre esta cuestión deberían considera rs e, al menos,las siguientes condiciones: (1) en algunos contextos los pacientesno tienen acceso al re a s eg u ramiento médico; (2) algunos buscan lat ranquilización en fa m i l i a res, amigos u otras fuentes como libros olas comprobaciones corp o rales más que a través de las consultasmédicas; (3) otros pueden evitar más que buscar la atención médi-ca ante las sospechas o temores; y (4) el propio re a s eg u ramiento alque no se responde no está cl a ramente definido. En cuarto luga r,o t ro aspecto pro blemático se re fi e re a la necesidad de que haya sín-tomas o sensaciones sobre los que se focaliza la preocupación. Alimponer tal requisito, el DSM-IV ex cl u ye a aquellos que aún sinsíntomas corp o rales se sienten preocupados notablemente por la sa-lud y se mantienen vigilantes del estado físico en base, por ejem-plo, a una supuesta mayor vulnerabilidad a la enfe rmedad grave. Enquinto luga r, se señalaría cierta arbitra riedad a la hora de decidir siel grado de preocupación es ex c e s ivo o despro p o rcionado. Es decir,no hay normas inequívocas a la hora de tomar esta decisión (Costay McCra e, 1985; Kirm aye r, Robbins y Pa ris, 1995). En sexto y úl-timo luga r, la definición de hipocondría puede ser ex c e s iva m e n t ere s t ri c t iva al no incl u i rse a aquellos pacientes cuyas pre o c u p a c i o-

CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ Y RAFAEL FERNÁNDEZ MARTÍNEZ408

Tabla 1Criterios diagnósticos del DSM-IV y de la CIE-10 par a la hipocondria

DSM-IV CIE-10

A.Preocupación por el miedo a tener, o la idea de que se tiene , una enfermedad grave que se ba-sa en la interpretación errónea que hace la persona de los síntomas corporalesB .La preocupación persiste a pesar de la evaluación y explicación médica apropiada.C.La cr eencia del criterio A no es de intensidad delirante (como en el trastorno delirante, subti-po somático) y no se restringe a una preocupación circunscrita acerca de la apariencia (comoen el trastorno dismórfico corporal.D.La preocupación origina angustia o un deterioro clínicamente significa tivo a nivel social, la -boral u otras áreas importantes del funcionamiento.E.La duración de la alteración es de por lo menos 6 meses.F.La preocupación no se explica mejor por un trastorno por ansiedad generalizada, trastorno ob-sesivo-compulsivo, trastorno de pánico, un episodio de presivo mayor, ansiedad de separaciónu otro trastorno somatoforme.Especificar:Con pobre insight; si la mayor parte del tiempo, durante el episodio actual, la per-sona no reconoce que la preocupación por tener la enfermedad grave es excesiva o poco ra-zonable.

A.Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, que subya-ce al síntoma o síntomas presentes, aun cuando exploraciones y exámenes repetidos no hayanconseguido encontrar una explicación somática adecuada para los mismos, o una preocupa-ción persistente por una deformidad supuesta.B.Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantías reiteradas de médicos diferen-tes de que tras los síntomas no se esconde ninguna enfermedad ni anormalidad somática

nes se centran en determinadas manifestaciones cog n i t ivas (porejemplo, fallos triviales de memoria o bloqueos cog n i t ivos) quecontemplan, con ap rensión, como signos posibles de una enfe rm e-dad mental grave (Schmidt, 1994).

El tratamiento de la hipocondría

Antes de centrar la discusión en el tratamiento psicológico dela hipocondría se quiere destacar la relación de la hipocondría conlos denominados síntomas somáticos médicamente inexplicadoscomo dos dimensiones que parecen estar estrechamente asociadasy que, plausiblemente, mantienen relaciones recíprocas (Kellner,1987; Kellner, Hernández y Pathak, 1992; Kellner, 1994). En con-creto, por lo que tiene que ver, de un lado, con la necesidad de cau-tela cuando se realiza un diagnóstico de somatización o hipocon-dría dadas las limitaciones a la hora de valorar con certeza la na-turaleza de síntomas físicos ambiguos. La atención médica al pa-ciente con este tipo de síntomas y preocupaciones relacionadaspuede conducir a situaciones clínicas con una difícil salida. ¿Sedebe continuar con pruebas diagnósticas una vez descartado, razo-nablemente, algún problema de salud? No añadir nuevas pruebaspodría suponer pasar por alto alguna enfermedad hasta el momen-to no detectada; sin embargo, las exploraciones repetidas podríanfortalecer los temores del paciente, convirtiéndose así en un factoriatrogénico (Dorfman, 1975; Barsky y Borus, 1999). De otro lado,en el tratamiento de la hipocondría la mejora de las molestias físi-cas (ya fuese, por ejemplo, a través de un entrenamiento en relaja-ción) puede ser especialmente terapéutico no sólo porque se redu-cen así las oportunidades de interpretación catastrófica a que danlugar los síntomas, sino también porque la experiencia de mejoríaa través de estos procedimientos puede ser una evidencia podero-sa que contradice las creencias de enfermedad del paciente.

En este sentido, aportar una explicación simple de los síntomasexperimentados (por ejemplo, tensión muscular) y dar reasegura-miento acerca de la ausencia de gravedad de los mismos es una delas estrategias psicoterapéuticas más extendidas de la práctica mé-dica y, probablemente, eficaz para un número elevado de pacien-tes a la hora de alejar establemente preocupaciones injustificadaspor la salud (Thomas, 1974). No obstante, una de las caracterís-ticas definitorias de la hipocondría es la ausencia de respuesta alreaseguramiento médico. Así, lo que para la mayoría es tranquili-zador y devuelve la «confianza en el cuerpo» temporalmente per-dida, para una minoría de sujetos no lo es o sólo aporta una tran-quilización débil y transitoria. El paciente hipocondríaco puededesconfiar de la sinceridad del médico, interpretar sus comunica-ciones distorsionadamente o, aunque se sienta en el momento dela consulta aliviado, volver pronto a sus habituales interpretacio-nes catastróficas de las sensaciones corporales. Este patrón repe-titivo de etiquetación patológica, que parece impermeable a losmejores esfuerzos del médico por tranquilizar, ha conducido a laopinión generalizada entre los clínicos de que éste es un trastornocon mal pronóstico, irresponsivo al tratamiento (Álvarez, 1944;Nemiah, 1982). No obstante, dicha opinión no parece sostenibleen la actualidad. En efecto, hay alguna evidencia, si bien reporta-da fundamentalmente por estudios no controlados, de la eficaciade intervenciones psicológicas, en concreto de tipo conductual ycognitivo. En cualquier caso, sería, precisamente, esa carencia deestudios controlados el argumento más potente contra la refracta-riedad terapéutica en la medida en que no puede darse por demos-trado que los hipocondríacos no respondan al tratamiento.

Para la revisión bibliográfica de las publicaciones sobre el tra-tamiento de la hipocondría se consultaron dos bases de datos,Medline (Octubre-2000/1965) y PsycLIT (Octubre-2000/1970).Se realizaron cuatro búsquedas empleando, en cada ocasión, comodescriptores el término «hypochondriasis» y otro definitorio del ti-po de tratamiento. El resultado, en el Medline, fue el siguiente:«hypochondriasis» y «psychological treatment» recoge un total de164 publicaciones; «hypochondriasis» y «psychoterapy» reporta204 trabajos; «hypochondriasis» y «dinamic psychotherapy» nin-gún estudio; «hypochondriasis» y «cognitive-behavioral therapy»con 6 artículos. En PsycLIT, el total de publicaciones recogidasfueron 264. Si se compara el volumen de publicaciones con las re-feridas al tratamiento de cualquier otro trastorno psicopatológico,el número de estudios encontrados sobre el tratamiento de la hi-pocondría es, sin duda, muy bajo. No obstante, los trabajos publi-cados específicamente sobre el tratamiento de este trastorno sonmuchos menos y muchos menos, aún, los controlados. La revisiónde estos estudios puso al descubierto que la mayor parte se reali-zaron con muestras de pacientes que presentaban molestias físicascrónicas y, algunos, un trastorno de somatización que no hipocon-dría. Si bien esto se explica porque (como ya antes señalamos) es-tas dos dimensiones están estrechamente asociadas, es posible quecon ello se incurra en el error de agrupar pacientes que difieren enaspectos esenciales y, consecuentemente, se corra el riesgo de sa-car conclusiones que no son válidas para todos. Kroenke y Swind-le (2000) en un muy reciente trabajo han revisado, sobre las mis-mas bases de datos aquí empleadas, los estudios controlados sobreel tratamiento de los trastornos de somatización. Se pudieron iden-tificar 31 investigaciones controladas. De las cuales, veinticinco serealizaron con trastornos específicos (dolor crónico y síndrome delintestino irritable), y las seis restantes incluyeron en sus muestraspacientes somatizadores e hipocondríacos. Tal es el panorama ac-tual. El escasísimo número de trabajos controlados sobre el trata-miento de la hipocondría no parecería permitir llegar a conclusio-nes definitivas sobre el tratamiento(s) de elección. No obstante, losresultados en ellos obtenidos, junto a los reportados en los estudiosde caso y de series de pacientes sí aportan algunas evidencias so-bre la eficacia y utilidad clínica de algunas intervenciones. Se haoptado, para una mejor comprensión clínica, por presentar los es-tudios terapéuticos (controlados o no) desde el marco explicativoen el que se justifican.

Por lo que se refiere al tratamiento farmacológico, Fallon, Sch-neier, Marshall, Campeas, Vermes, Goetz y Lievowitz (1996), re-alizan una revisión de los estudios de caso, de series de casos y delos resultados preliminares de un estudio controlado con pacientesdiagnosticados de hipocondría primaria tratados con agentes far-macológicos. Los autores concluyen que existen evidencias sobrela eficacia de los fármacos que actúan inhibiendo la recaptación dela serotonina. En un estudio controlado (Fallon et al, 1996) secomparó la eficacia de la fluoxetina con un placebo en una mues-tra de pacientes con trastorno hipocondríaco (DSM-III-R) con unaantigüedad media de 11 años y con pobre respuesta a la psicotera-pia tradicional y a las benzodiacepinas. Sobre una muestra final de20 pacientes, doce recibieron fluoxetina y se observó, por un eva-luador independiente, que ocho (66,7%) respondieron favorable-mente. No obstante, estos resultados no alcanzaron significaciónestadística, pues también cuatro de los ocho (50%) sujetos que re-cibieron placebo mejoraron notablemente. Los resultados indicanque la hipocondría no es, como se ha sostenido, un trastorno re-fractario al tratamiento, pero no permiten concluir que, efectiva-

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mente, los agentes inhibidores de la recaptación de la serotoninaconstituyan un principio activo en su tratamiento. Los beneficiosse sugiere que tal vez puedan ponerse en relación con la funciona-lidad que, para los pacientes que concluyeron el estudio, tuvo laintervención en el contexto donde se llevó a cabo. No obstante, laefectividad de la terapia farmacológica es una cuestión abierta a lainvestigación (véase, por ejemplo, en este mismo monográfico Pé-rez Álvarez y García Montes, 2001).

Terapia de familia y psicoterapia dinámica

Desde las distintas fo rmulaciones psicológicas de la etiolog í ade los estados hipocondríacos (Psicodinámica, Psicología delS e l f, Conductual y Cog n i t iva) se han elab o rado también distintasactuaciones terapéuticas. Debe señalarse que la revisión bibl i o-gr á fica rea lizada re fleja que, solamente, desde la terapia conduc-tual y cog n i t iva se vienen haciendo esfuerzos sistemáticos poro f recer pautas de tratamiento específicas y por comprobar la efi-cacia de las mismas. Desde otras orientaciones terapéuticas, co-mo los e n foques fa m i l i a re s, no se encontra ron estudios acerca desu eficacia sobre las preocupaciones hipocondríacas. Desde estao rientación, los procesos de somatización, en los que se incl u yela hipocondría, se entenderían dentro del contexto vital actual ytendrían una funcionalidad cl a ra. Consiguientemente, la terap i afamiliar no se focaliza específicamente en el tratamiento de la hi-pocondría.

Existe cierta confusión en los planteamientos psicodinámicosal hab e rse re fe rido, en ocasiones, a la hipocondría y los síntomassomáticos médicamente inexplicados como conceptos interc a m-b i ables (Brown y Valliant, 1981). En ge n e ral, la va riedad de pro-puestas psicodinámicas entienden las quejas del paciente comouna clase de arreglo neurótico que permite sat i s facer de un modoi n d i recto alguna necesidad psicológica particular o como un «len-guaje corp o ral» (Fre u d, cit. Cantalejo, 1996; Ballint, cit. Brown yValliant, 1981). La psicoterapia que se deriva de estos plantea-mientos o de la Psicología del Self (Diamond, 1985), más que di-ri gi rse directamente a la preocupación hipocondríaca, se centra enaquellas alteraciones consideradas como ve rd a d e ras mov i l i z a d o-ras de la misma [por ejemplo, necesidades de dep e n d e n c i a( M ye rs, 1983), hostilidad (Brown y Valliant, 1981; Millon,1969/1979; Rado, cit. Arieti, 1975), dep resión encubierta (Al-d ri ch, 1981) o una frágil identidad y capacidad pre c a ria para re-gular la ansiedad (Diamond, 1987)]. Exceptuando el estudio re a-lizado por Ladee (1966, cit. Ke l l n e r, 1992), la eficacia de talesp ropuestas todavía no ha sido puesta a pru eba. El traba jo citadoimplicó a 23 sujetos hipocondríacos tratados con psicoanálisis op s i c o t e rapia psicodinámica y que se cara c t e ri z aban por estar mo-t ivados para el tratamiento y con buena disposición para coopera ren el mismo. Solamente en el caso de 4 sujetos los resultados fue-ron cat a l ogados como «sat i s fa c t o rios o buenos». Otros inve s t i ga-d o res como Ke nyon (1964) también re c ogen los resultados delt ratamiento de la hipocondría a través de una va riedad de pro c e-dimientos tanto biológicos como psicológicos (psicoterapia deap oyo y «otra psicoterapia»). Treinta y siete sujetos sobre un to-tal de ciento dieciocho re c i b i e ron tratamiento psicológico. Ke n-yon no info rma en qué consistían exactamente estos trat a m i e n t o s ,ni ofrece resultados específicos. A pesar de ello, el hecho de quesolamente se re c u p e ra ran o mejora ran de manera importante el21% de los sujetos de la mu e s t ra indicaría que la respuesta a lap s i c o t e rapia fue, pro b abl e m e n t e, pobre.

Terapia de conducta

Desde la psicología conductual, la hipocondría se ha abordadocomo una fobia a la enfermedad. Al margen del posible papel que,en el origen y mantenimiento de conductas de enfermedad exhibi-das por el hipocondríaco, desempeñen las contingencias de refor-zamiento (como atenciones especiales o evitación de responsabili-dades penosas) y los procesos de modelado (en particular, en el en-torno familiar), la preocupación mórbida por la salud se ha enten-dido como un problema de ansiedad fóbica (Marks, 1991). La na-turaleza interna de los estímulos (sensaciones corporales), que ca-racterísticamente dan lugar a respuestas de ansiedad en los hipo-condríacos, implicaría que las estrategias de evitación pasiva (ha-bituales en otros problemas fóbicos) son difícilmente viables. Así,para la reducción de la ansiedad, el sujeto suele iniciar una serie deestrategias activas (por ejemplo, búsqueda de información médicatranquilizadora o comprobaciones repetidas del estado corporal),además de otras posibles evitaciones, ya sean estímulos externosrelacionados con la enfermedad (por ejemplo, personas con algu-na enfermedad grave), o situaciones que impliquen un incrementode sensaciones corporales temidas (por ejemplo, ejercicio físico).Esta búsqueda constante de tranquilización se ha considerado quefuncionalmente estaría actuando como un comportamiento com-pulsivo (Marks, 1991; Warwick y Salkovskis, 1990). Conforme alesquema de mantenimiento de las obsesiones-compulsiones, lassugerencias terapéuticas se orientarían hacia la extinción de lasrespuestas de ansiedad, particularmente, mediante estrategias deexposición a los estímulos evocadores y la prevención de estrate-gias «compulsivas» de alivio de la ansiedad. Debe señalarse que labibliografía encontrada sobre este abordaje conductual de la hipo-condría es relativamente reciente y los trabajos publicados son, so-bre todo, estudios de caso y con muestras que no siempre parecencumplir criterios psicopatológicos de hipocondría.

Cabría distinguir una serie de estudios no controlados que seocupan de formas específicas de fobia a la enfermedad. Visser yBouman (1992) citan algunos de los más tempranos trabajos pu-blicados que trataron con éxito a pacientes con fobia a la enferme-dad mediante desensibilización sistemática (Rifkin, 1968; Floru,1973) y exposición en imaginación o en vivo (Furst y Cooper,1970, O’Donnell, 1978, Feingenbaum, 1986). Un estudio repre-sentativo es el de Tearman, Goetch y Adams (1985) que aplicarona un sujeto de 27 años con cardiofobia un programa de exposiciónmultifacético desarrollado a lo largo de 16 semanas con un total de21 sesiones de entre una y tres horas de duración. Se expuso al pa-ciente a los estímulos evocadores (identificados en el análisis fun-cional), hasta la atenuación de las respuestas de ansiedad, a travésde la imaginación (mediante la lectura repetida de escenas temi-das), de forma indirecta (p.e. vídeo de una persona sufriendo unataque cardiaco) y en vivo (p.e. al bombeo del corazón a través dela amplificación de los latidos). Al término del programa el sujetoinformó que el porcentaje de días en los que ocurría algún episo-dio de ansiedad era del 7% frente al 92% antes del tratamiento. Lamejoría se mantenía en el seguimiento realizado al cabo de seismeses. Hegel, Abel, Etscheidt, Cohen-Cole y Wilmer (1989) apli-caron en nueve sesiones de una hora de duración un tratamientoconductual orientado a amortiguar las respuestas fisiológicas deansiedad a tres mujeres con dolor pectoral médicamente inexpli-cado y que manifestaban la creencia de padecer una enfermedadcardiaca. Se empleó entrenamiento en respiración lenta y diafrag-mática y en relajación progresiva instruyendo a los sujetos para

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que progresivamente practicasen en situaciones de la vida diaria.El tratamiento incluía la realización de un test de hiperventilacióncon el objetivo de persuadir de la importancia de la pauta respira-toria en el desencadenamiento de síntomas temidos. Al final deltratamiento la frecuencia e intensidad de las molestias físicas ha-bía disminuido significativamente del mismo modo que el gradode creencia en padecer una enfermedad cardiaca grave. Más re-cientes son los trabajos sobre otra fobia específica de enfermedad,el temor al SIDA. Avia (1993) cita los informes hasta el momentosobre este tema. Un estudio más reciente y que puede considerar-se representativo es el de Logsdail, Lovell, Warwick y Marks(1991) que utilizó exposición y prevención de respuesta con 7 pa-cientes con fobia al SIDA. Al final del tratamiento 5 sujetos fue-ron calificados como «muy mejorados».

La utilidad de estos procedimientos conductuales se ha puestotambién a prueba sobre muestras de pacientes con temores y cre-encias a padecer diversas enfermedades y con sujetos hipocondrí-acos. Salkovskis y Warwick (1986) describen un tratamiento, apli-cado a dos pacientes con trastorno hipocondríaco (DSM-III), con-sistente en la prevención de respuesta de búsqueda de informacióntranquilizadora en personal médico y allegados. Se dieron, ade-más, indicaciones a los sanitarios y familiares para responder conuna frase neutral a estas conductas. En ambos casos, se observóuna caída significativa en las medidas que se utilizaron como va-riables dependientes (necesidad de reaseguramiento, grado de cre-encia de enfermedad y ansiedad general por la salud). Los autoresdestacan el papel que la tranquilización médica desempeña en laconsolidación de los temores que exhíbe el paciente hipocondría-co y las implicaciones terapéuticas de estos procedimientos. Poste-riormente, Warwick y Marks (1988), aunque en un estudio no con-trolado con 17 sujetos con fobia a la enfermedad, volvieron a se-ñalar al tratamiento conductual como una alternativa de elecciónpara el abordaje de estos problemas. Los procedimientos terapéu-ticos se ajustaron a las características clínicas del caso e incluye-ron: exposición in vivo, saciación (escribir repetidamente acercade los temores), intención paradójica y prevención de la respuestade búsqueda de reaseguramiento acerca del estado de salud. La du-ración media del tratamiento fue de 7 sesiones (entre 2 y 16) conuna media de once horas (entre 3 y 33 horas). De los 17 sujetos,solamente 1 no completó el tratamiento y en el caso de 15 pacien-tes se apreció una mejoría significativa en los temores (intensidadsubjetiva media del problema de 3 en una escala 0-8 en el post-tra-tamiento frente a intensidad media de 7 en el pre-tratamiento) y enel ajuste social y laboral. Es de destacar que todos los pacientespreviamente habían recibido tratamiento psicofarmacológico y ha-bían sido reasegurados y realizado pruebas médicas en numerosasocasiones sin mejoría. Se realizó un seguimiento de entre 1 y 8años (media 5 años) a 13 de los 17 pacientes. En el seguimiento seencontró que 7 sujetos habían vuelto a tener problemas de natura-leza similar y 6 mantenían la mejoría.

Bouman y Visser (1998) emplearon exposición y prevención dela respuesta con un grupo de nueve sujetos con hipocondría (crite-rios diagnósticos del DSM-IV). El diseño de la intervención seajustó a los temores y conductas de evitación particulares del pa-ciente. Ningún sujeto rechazó o abandonó el tratamiento que tuvouna duración de 12 sesiones semanales de una hora en las que seprescribían y discutían las indicaciones terapéuticas. Al términodel tratamiento, los resultados indicaron caídas significativas enlas distintas sub-escalas de la Escala de Actitudes ante la Enfer-medad de Kellner (EAE). Alario (1996), en un estudio de caso con

una paciente con temores y creencias de padecer diversas enfer-medades graves asociadas a molestias físicas variadas y búsquedade atención médica repetida, confirma la eficacia de los procedi-mientos de exposición y prevención de respuesta para reducir lasconductas de búsqueda insistente de reaseguramiento y la ansiedadante la idea de enfermedad. Las medidas de resultado (creencia deenfermedad, respuestas de ansiedad y necesidad de tranquiliza-ción) mejoraron notablemente y se alcanzaron todos los objetivosterapéuticos propuestos al inicio del tratamiento.

Una consideración terapéutica que cabe hacer a la vista de lasevidencias hasta ahora presentadas es el papel que debe desempe-ñar el reaseguramiento médico en el tratamiento de la hipocondría.La tranquilización médica conforma el quehacer clínico y es, sinduda, necesaria y en muchos casos suficiente para deshacer preo-cupaciones infundadas acerca de la salud. La cuestión que se plan-tea es si cuando deja de ser suficiente se hace también innecesariae, incluso, iatrogénica (Salkovskis y Warwick, 1986). Esta posi-ción sobre el papel del médico en el mantenimiento de la hipo-condría se hace más interesante si cabe en tanto que es opuestafrontalmente a la defendida por Kellner (1982, 1986) y por Star-cevic (1990, 1991). Estos autores, de gran influencia en el estudiode la hipocondría, respaldan un tratamiento en el que la informa-ción correctora y el reaseguramiento médico son elementos esen-ciales. El asunto se entiende que no radica en si ofrecer o no in-formación, en tanto que ya estaría implícita en la actuación médi-ca, sino en la función que debe cumplir y, en todo caso, en el pa-pel del médico como aportador de información relevante que me-die eficazmente en el cambio de conductas que se solicita al pa-ciente.

Por lo que respecta al tratamiento propuesto por Kellner, debedestacarse que no se ofrece un protocolo sistemático de actuacióndentro del paquete terapéutico, por el contrario, se sugiere que laelección de las técnicas depende de la problemática específica delpaciente. Entre ellas destacarían: el reaseguramiento médico y larepetición de exámenes físicos; la terapia explicativa consistenteen ofrecer información correctora y facilitar el «desaprendizaje»de hábitos de focalización en las sensaciones corporales; la suges-tión de expectativas terapéuticas favorables; ejercicios cognitivosdirigidos a sustituir autoinstrucciones catastróficas por otras tran-quilizadoras. También se anima a realizar ejercicio de forma regu-lar, pueden emplearse ejercicios de respiración y relajación pro-gresiva, así como psicofármacos y terapia de insight (comprensióndel origen del problema). No deja de señalar el autor que en lascondiciones hipocondríacas en las que domina un componente fó-bico más que de convicción o creencias de enfermedad (caso de lafobia a la enfermedad y la tanatofobia), el tratamiento indicado de-bería basarse en los principios de la exposición. Los únicos resul-tados que aporta Kellner (1983) son de un estudio no controladoque incluyó a 36 pacientes con hipocondría. La duración del trata-miento fue de entre 7 semanas y 2 años (media de cinco meses) yel número de sesiones fue de entre 5 y 27 (media de 10). Según elinforme del terapeuta, tras el tratamiento el 64% de los sujetos sehabían recuperado o mejorado sustancialmente. En el seguimientoa los 6 meses, uno y dos años las mejorías se mantenían.

Las evidencias hasta aquí referidas apoyan la utilidad de losprocedimientos de exposición y prevención de respuesta (confor-me a las especificaciones de la Terapia de Conducta) en el trata-miento de los temores relacionados con la salud. Se dispone, co-mo acabamos de presentar, de toda una serie de estudios de casosen los que se especifica el programa terapéutico y que ofrecen, en

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA HIPOCONDRÍA 411

muchos casos, medidas objetivas de los resultados entre el pre y elpost-tratamiento y el seguimiento. Sin embargo, la ausencia decontroles en lista de espera o de estudios controlados que analicenestadísticamente sus hallazgos con los de otras terapias psicológi-cas o farmacológicas posibles, impide considerar a éste como untratamiento bien establecido. Pero además, existe una condiciónque podría restringir aún más la posible utilidad de esta propuestaterapéutica como son las peculiaridades de las muestras sobre laque se ha probado. Se plantea aquí si las características de los pa-cientes incluidos en estos estudios definen a todos los sujetos des-critos como hipocondríacos. La distinción entre fobia a la enfer-medad e hipocondría no está clara. En el DSM-IV se agrupan a pa-cientes que temen padecer una enfermedad y a pacientes que sos-pechan padecerla. Podría ocurrir (como ya apuntamos anterior-mente) que, según prepondere un componente fóbico o de convic-ción de enfermedad, se diesen perfiles clínicos diferentes (con laconsiguiente implicación en la valoración de la eficacia de los tra-tamientos propuestos). Cabría entonces examinar no sólo la efica-cia sino la especificidad de los procedimientos de exposición yprevención de respuesta.

Terapia cognitivo-conductual

Frente a esta posibilidad, cabe argumentar como plantean algu-nos autores desde un acercamiento cognitivo, que el temor a la en-fermedad no deja de ser una preocupación común entre la pobla-ción y, aun cuando sea excesiva o desproporcionada (al margen dela arbitrariedad que supone determinar el grado de la preocupa-ción) y provoque un importante malestar emocional, sigue intere-sando a la persona implicada quien, por lo demás, no se resiste ala aparición de estas preocupaciones. Por tanto, el temor a la en-fermedad antes que como una obsesión cabría considerarlo comouna preocupación mórbida (Rachman, 1974). Desde una formula-ción cognitiva, la hipocondría vendría determinada por creenciasdisfuncionales sobre la salud y la enfermedad.

La formulación cognitiva de la naturaleza de la hipocondría(por ejemplo, Warwick, 1989; Warwick y Salkovskis, 1990) es si-milar a la del trastorno de pánico (Botella, 2001). En ambas seconsideran centrales las interpretaciones alarmantes de sensacio-nes corporales y funciones fisiológicas normales o carentes de sig-nificación clínica. La percepción de gravedad y probabilidad deriesgo de la amenaza anticipada y de las posibilidades de afronta-miento en caso de llegar a concretarse, mediarían la aparición e in-tensidad de las respuestas de ansiedad. Ahora bien, si el trastornode pánico y la hipocondría comparten la percepción de amenazasevera para la salud, se diferencian en dos condiciones que estánen la base de las particularidades clínicas de ambos problemas(Warwick y Salkovskis, 1993). De un lado, en el curso temporal dela catástrofe física anticipada. Mientras que en el pánico es de ca-rácter agudo (p.e., un ataque cardiaco o un derrame cerebral), enla hipocondría el devenir es progresivo e insidioso (p.e., cáncer odemencia). De otro, en el tipo de síntomas sobre los que se focali-za la aprensión. En el pánico, los propios síntomas autonómicos deansiedad (p.e., taquicardia) son ocasión de las interpretaciones ca-tastróficas lo que conduce a su intensificación pudiendo culminareste proceso en un ataque de pánico. En la hipocondría los sínto-mas objeto de atención estrecha y aprensión no son susceptibles decrecer rápidamente. Algunos ejemplos serían la experiencia de do-lores inespecíficos o cambios percibidos en la apariencia como lacoloración de la piel.

Desde este planteamiento, se asume que algunas circunstanciasa lo largo de la vida como, por ejemplo, experiencias de enferme-dades y muertes en la familia a lo largo de la infancia (Bianchi,1971; Fernández Martínez, 2000), la convivencia con familiaresexcesivamente ansiosos por la salud (Pilowky, 1970, Barsky, Wo-ol, Barnett y Cleary, 1994), haber padecido uno mismo problemasde salud crónicos o limitadores del funcionamiento diario (Noyes,Happel y Yagla, 1999) o haber vivido de cerca errores médicos conconsecuencias fatales, pueden modelar y moldear una percepciónde fragilidad física o de determinadas creencias disfuncionalesacerca de la experiencia somática. Estas creencias disfuncionalesfavorecerían la emergencia de un estado hipocondríaco en un mo-mento particular y ante unas condiciones particulares. Ahora bien,una vez que se inicia un estado de ansiedad por la salud, desenca-denado con frecuencia por algún acontecimiento crítico (p.e. la en-fermedad grave o muerte de un allegado) son otros mecanismos,que se derivan de la propia ansiedad, quienes juegan un papel im-portante en su mantenimiento. Así, los síntomas físicos asociadosa un estado de activación emocional pueden ser interpretados co-mo nuevos indicios de enfermedad grave. Por otra parte, las dife-rentes conductas impulsadas por la preocupación (p.e. búsquedade reaseguramiento) mantienen al sujeto centrado en el cuerpo.Esta «vigilancia» de la fuente de amenaza principal, «el propiocuerpo», da lugar a la amplificación de las sensaciones corporales,de manera que se incrementan las oportunidades de ideación per-turbadora acerca del funcionamiento corporal y la elaboración detemores por la contemplación de nuevos peligros para la salud enprincipio no considerados.

El abordaje terapéutico propuesto desde este acercamiento cog-nitivo se centra en la modificación de las interpretaciones erróne-as y alarmantes de los síntomas físicos. Dos excelentes exposicio-nes de la terapia cognitiva aplicada a la hipocondría pueden en-contrarse en Salkovskis (1988) y Botella y Martínez Narváez(1997). En la revisión bibliográfica se han podido encontrar dosúnicos estudios controlados que examinan la eficacia del trata-miento cognitivo de la hipocondría tal y como es propuesto porSalkovskis (Salkovskis, 1988; Warwick y Salkovskis, 1989, 1990).

Warwick, Clark, Cobb y Salkovskis publican, en 1996, un es-tudio controlado en el que treinta y dos pacientes que cumplían loscriterios diagnósticos del DSM-III-R para trastorno hipocondríacofueron asignados al azar a un grupo de tratamiento cognitivo de 16sesiones a lo largo de un período de 4 meses o a un grupo de listade espera. Los componentes principales de la terapia fueron: iden-tificación y desafío («un poner a prueba») de evidencias de las in-terpretaciones erróneas; ayuda a construir interpretaciones más re-alistas; reestructuración de imágenes y modificación de creencias;ensayos conductuales como ayuda a la reatribución de síntomas(p.e. inducir síntomas físicos inocuos a través de la focalizaciónsensorial deliberada); y otros procedimientos conductuales comoexposición graduada a situaciones relacionadas con la enfermedadpreviamente evitadas y prevención de la respuesta de búsqueda dereaseguramiento. En los casos en que se consideró necesario se in-cluyeron familiares a quienes se dieron instrucciones específicasdel modo de respuesta ante las demandas de reaseguramiento delpaciente. Como tareas para casa se incluyeron registros de episo-dios de ansiedad, pensamientos alarmantes e interpretaciones be-nignas alternativas, así como experimentos conductuales para po-ner a prueba los pensamientos. El paciente, el terapeuta y un eva-luador independiente valoraron distintas dimensiones de la ansie-dad por la salud en distintos momentos (pre-tratamiento, post-tra-

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tamiento y seguimiento a los tres meses). Asimismo, se obtuvo in-formación, a través de cuestionarios, de la ansiedad general y de-presión (Beck Anxiety Inventory y Beck Depression Inventory).Los resultados indicaron, por una parte, una baja tasa de rechazos(6%) y abandonos (6%). Por otra parte, el tratamiento fue eficazcomo reveló que en la mayoría de las medidas de preocupación hi-pocondríaca (evaluadas por el paciente, terapeuta y evaluador in-dependiente) y de ansiedad general y depresión hubiera diferen-cias significativas entre el pre-tratamiento y post-tratamiento. Loscambios se mantuvieron en el seguimiento. Por el contrario, en elgrupo control las dos evaluaciones fueron muy similares.

Posteriormente, Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell,Ludgate, Ahmad, Richards y Gelder (1998) desarrollan un segun-do estudio (con un total de 48 pacientes) donde se intentaron su-perar algunas de las limitaciones del trabajo anter ior. Así, los tra-tamientos fueron administrados por varios terapeutas (ocho en vezde uno); se realizó un seguimiento más largo (doce meses en vezde tres); se incluyó, además del grupo control sin tratamiento, ungrupo al que se aplicó un tratamiento psicológico creíble y dife-rente al cognitivo en el que en ningún momento se desafiaron lascreencias negativas del paciente respecto a su salud y que consis-tió en terapia conductual de manejo del estrés. La duración de lostratamientos fue de 16 sesiones de una hora con una frecuencia se-manal, más tres sesiones a lo largo de los tres meses que siguierona la fase activa. La terapia cognitiva incluyó los mismos procedi-mientos terapéuticos que en el estudio anterior. En el grupo de ma-nejo del estrés se identificaron estresores en la vida y se informósobre la amplia variedad de cambios físicos y psicológicos quepuede provocar el estrés. Este grupo fue entrenado en relajación,solución de problemas y asertividad. Se hicieron evaluaciones an-tes del tratamiento, a mitad del mismo, al finalizar y a los 3, 6 y 12meses. Las medidas empleadas en las evaluaciones fueron (entreotras): grado de preocupación general por la salud, tiempo libre depreocupaciones, convicción de enfermedad durante los episodiosde ansiedad por la salud, frecuencia de pensamientos sobre la en-fermedad, creencia en los pensamientos de enfermedad, evitación,comprobaciones, necesidad de reaseguramiento, distrés/discapaci-dad, así como varios cuestionarios (Inventario de Ansiedad deBeck, Inventario de Depresión de Beck y Escala de Ansiedad deHamilton). A mitad del tratamiento, la comparación del grupo deterapia cognitiva con el grupo de lista de espera indicó que el pri-mero era superior en todas las medidas de hipocondría y de esta-do emocional. En este momento, el grupo de manejo del estrés fuesuperior al grupo control en las medidas de estado emocional y enseis de las medidas de hipocondría (no lo fue en: tiempo de preo-cupaciones por la salud, evitación y escala de creencias del cues-tionario de cogniciones). Respecto a la comparación entre el gru-po de terapia cognitiva y el grupo de manejo del estrés indicó queel primero era superior en 8 de nueve medidas de hipocondría, sinembargo, no diferían en las medidas de estado emocional. Al finaldel tratamiento, los dos grupos terapéuticos fueron superiores algrupo control en todas las medidas y la terapia cognitiva fue supe-rior en 6 de 10 medidas de hipocondría aunque seguía sin haber di-ferencias en el estado emocional general. A lo largo del período deseguimiento, las diferencias entre grupos en las medidas de hipo-condría se fueron reduciendo. Así, a los doce meses el grupo de te-rapia cognitiva solamente era superior al grupo de manejo del es-trés en una de las medidas de hipocondría (convicción de enfer-medad durante los episodios de ansiedad). Mientras que en el gru-po de manejo del estrés las medidas del post-tratamiento y segui-

miento se mantuvieron con escasas variaciones, en el grupo de te-rapia cognitiva se observó una tendencia al empeoramiento a lolargo del período de seguimiento.

Las principales conclusiones que se han ofrecido han sido lassiguientes: a) la terapia cognitiva es eficaz y tal eficacia no es in-fluida por las características de un terapeuta particular; b) la res-puesta al tratamiento es rápida (a mitad de tratamiento ya habíacambios pronunciados con respecto a la evaluación pre-tratamien-to); c) los efectos del tratamiento tienden a mantenerse tras su fi-nalización; d) a pesar de ello, en algunos aspectos se aprecia unempeoramiento en el seguimiento, lo que sugiere la necesidad demantener entrevistas de seguimiento a largo plazo; e) la terapiacognitiva es superior a una terapia igualmente convincente para elpaciente; f) no obstante, los sujetos del grupo de manejo del estréstambién mejoran sustancialmente en la ansiedad por la salud loque, para los autores, se atribuiría a las evidencias que puede pro-porcionar esta intervención sobre el papel que los factores emo-cionales desempeñan en la experiencia somática; g) las mejorías,más moderadas, del grupo de manejo del estrés tienden a mante-nerse más establemente. Se apunta como posible explicación elmayor énfasis que pone esta terapia en los problemas emocionalesgenerales y en la continuidad en el empleo de los procedimientosaprendidos durante el tratamiento una vez finalizado el mismo. Pa-ra los autores, la implicación que ello tendría es que la terapia cog-nitiva puede ser mejorada con la inclusión de estos componentescon un foco más amplio [del mismo modo que ya recomendaraAvia (1993)].

Este exitoso estudio no está exento de críticas. Marks (1999) hacuestionado lo apropiado del modo de denominar esta terapia(«cognitiva») cuando en realidad la mayor parte de las interven-ciones clínicas (80% indica Marks) fueron conductuales. En la res-puesta de los autores (Clark y Salkovskis, 1999) se defiende la de-nominación de «terapia cognitiva» en la medida que ésta se conci-be tradicionalmente (desde su introducción hace alrededor de 30años) como «un tratamiento basado en la teoría cognitiva que im-plica la disputa verbal y procedimientos conductuales…en amboscasos dirigidos a la meta explícita de cambiar las creencias dis-funcionales de los pacientes». Es decir, la terapia cognitiva empleaprocedimientos conductuales pero no con una lógica diferente(p.e. extinción de la ansiedad a través de la habituación) a la de losprocedimientos cognitivos. Por otra parte, Ben-Tovim y Esterman(1998) critican que no se hubiera incluido en el estudio un grupode atención placebo. Estos autores consideran que el esfuerzo queimplica la aplicación de la terapia cognitiva u otros tratamientospuede no verse compensado por diferencias marcadas en el resul-tado con respecto a simplemente ser atendido regularmente por unclínico.

Además de estos dos trabajos principales, se dispone de otrosestudios no controlados y de caso que aportan datos a la discusiónacerca de la efectividad de estas estrategias de tratamiento de la hi-pocondría. Bouman y Visser (1998) emplearon un procedimientopuramente cognitivo donde no se utilizaron ensayos conductualescomo ayuda a la reatribución de síntomas en el tratamiento de 8pacientes hipocondríacos (DSM-IV). La duración del tratamientofue de 12 sesiones semanales de una hora. Al final del tratamien-to, se observó una caída significativa en las puntuaciones mediasde las medidas de preocupación hipocondríaca empleadas (Esca-las de Actitudes ante la Enfermedad de Kellner).

Martínez y Botella (1995) aplican un programa de tratamiento,basado en el propuesto por Warwick y Salkovskis, a una paciente

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con hipocondría. Los resultados al finalizar la intervención, quetuvo una duración de 10 sesiones, reflejaron una mejoría en lasdistintas medidas de preocupación hipocondríaca empleadas,manteniéndose éstos a los dos y seis meses de seguimiento. En untrabajo posterior (Martínez y Botella, 1996), las autoras confir-man, a partir de los resultados preliminares obtenidos en un grupode 15 pacientes hipocondríacos, que este programa comporta be-neficios terapéuticos significativos para la mayoría de ellos.

Pérez Solera (1994) informa del tratamiento de cuatro pacien-tes hipocondríacos. La intervención se diseñó para: uno, consoli-dar un cambio de atribución y, a tal efecto, se proporcionó infor-mación acerca de la ansiedad y sus síntomas físicos, se dieron in-dicaciones de autoobservación en la vida diaria de la relación en-tre la experiencia de ansiedad y la ocurrencia de síntomas físicosobjeto de temor y se aplicó entrenamiento en relajación progresi-va. Y dos: eliminar los refuerzos que los sujetos obtienen por sutrastorno indicando cambios de conducta de enfermedad. La dura-ción media del tratamiento fue de ocho horas. Al final del trata-miento, los informes verbales de los pacientes y las puntuacionesobtenidas en las escalas de ansiedad y depresión corroboran la me-joría de los cuatro pacientes, mejoría que se mantenía al cabo deun año de seguimiento en los tres pacientes de los que pudo obte-nerse información. Hay que señalar que, si bien la modificaciónmediante técnicas operantes de las conductas aprendidas de enfer-mo crónico que exhibe el hipocondríaco no es una de las estrate-gias más empleadas en el tratamientos de estos pacientes, sí es unprocedimiento eficaz en la eliminación de quejas somáticas (Fer-nández, Pérez, Amigo y Linares, 1998) y se han empleado tambiénen otras ocasiones con éxito en sujetos hipocondríacos (William-son, 1984; Reinders, 1988) .

Stern y Fernández (1991) aplicaron un programa de tratamien-to de nueve sesiones a un grupo de seis pacientes hipocondríacos(DSM-III-R). Las técnicas aplicadas incluyeron la identificaciónde factores relevantes en la amplificación de sensaciones corpora-les, desafío de creencias extremas, cambio de conductas implica-das en el mantenimiento de las preocupaciones (por ejemplo, peti-ciones de reaseguramiento) y entrenamiento en relajación progre-siva. Los resultados mostraron una caída significativa en el tiempomedio de preocupaciones por la salud estimado por los sujetos yen el número medio de visitas médicas al mes (de 3 antes del tra-tamiento a 0,8 tras el tratamiento; a los 6 meses la media de con-sultas era de 1). Por último, en las medidas de ansiedad y depre-sión (HAD) las puntuaciones medias se mantuvieron establemen-te altas en las tres evaluaciones realizadas.

House (1989) elabora un programa flexible y a corto plazo pa-ra el tratamiento de la hipocondría y trastornos de somatizaciónque empleó con con 77 pacientes. Durante la fase de evaluación seinicia la discusión y modificación de las creencias disfuncionalesdel sujeto sobre la salud y la enfermedad aunque los componentesdel tratamiento, especificados como tales, fueron la indicación deprevenir los contactos médicos y pruebas diagnósticas no estricta-mente necesarios, y la discusión y reatribución correcta de los sín-tomas a través de evidencias confirmadoras (para tal fin se emple-aron ejercicios tales como relajación muscular, respiración dia-fragmática u otros según el caso). La duración del tratamiento fuebreve: en el 88% de los pacientes no se prolongó más de 1 año yen el 70% el tiempo de atención total fue de menos de 10 horas.Al final del tratamiento, el 82% de los participantes mostraban unamejoría «moderada» o «marcada» que se concretó, especialmente,en la preocupación física y malestar emocional general. Los sínto-

mas físicos también se redujeron aunque, en este caso, no más queen otro grupo de pacientes que no habían recibido el tratamiento.

Barsky y colaboradores (Barsky, Geringer y Wool, 1988;Barsky, 1996) presentan una terapia que denomina cognitivo-edu-cativa cuya meta es «aprender acerca de la naturaleza, percepcióne informe de síntomas físicos y acerca de los factores psicológicosque amplifican el malestar somático», mejorar la capacidad deafrontamiento de los síntomas y reducir la limitación funcional. Eltratamiento, aplicado en grupo, implica 10 sesiones con una fre-cuencia semanal. Se presenta como un curso acerca de la percep-ción de síntomas. En las sesiones, los miembros del grupo recibeninformación de las condiciones que pueden amplificar o atenuarlos síntomas a través de lecturas, discusión de la experiencia per-sonal, ejemplos de la vida diaria y de experimentos conductualesllevados a cabo en las mismas sesiones o fuera de ellas. Las in-fluencias amplificadoras de los síntomas corporales sobre las quese centran estas intervenciones son: a) atención y relajación, b)ideas y creencias acerca de los síntomas, c) contexto ambiental yd) estado de ánimo. Hay alguna evidencia de la utilidad clínica deeste programa. Avia, Ruiz, Olivares, Crespo, Guisado, Sánchez yVarela (1996) desarrollan un paquete de tratamiento estructuradoen 6 sesiones de 1,30 h. basado en el programa de Barsky (si bien,los autores adaptaron los ejemplos, ejercicios y procedimientos deevaluación). Diecisiete sujetos, de los cuales 8 cumplían los crite-rios para la hipocondría del DSM-III-R, se distribuyeron en dosgrupos experimentales que diferían sólo en el terapeuta asignado yen un grupo control en lista de espera. Los sujetos experimentalesredujeron en el post-tratamiento las actitudes hipocondríacas y lascreencias disfuncionales sobre la salud. En el grupo control no hu-bo cambios. Es interesante señalar que, en este estudio y tras el tra-tamiento, los sujetos experimentales mostraban también cambiosen medidas de actitudes disfuncionales no relacionadas con la sa-lud (dependencia y logro) y en medidas de personalidad (mayorextroversión y apertura a la experiencia y menor neuroticismo).

Conforme a la constatación, ya señalada en el programa deBarsky, de que la atención focalizada en las sensaciones corpora-les es una de las influencias importantes del mantenimiento de an-siedad por la salud, Papageorgiou y Wells (1998) utilizaron unatécnica que denominan «entrenamiento atencional» con tres pa-cientes hipocondríacos (DSM-III-R). Cabría reseñar aquí que lainclusión del entrenamiento atencional entre los procedimientoscognitivos al uso es, cuanto menos, cuestionable en tanto que nose interviene de un modo directo sobre los contenidos cognitivosdisfuncionales. El entrenamiento atencional específico consistióen la práctica de desviar la atención de las sensaciones físicas a unestímulo auditivo. Los entrenamientos se realizaron en las sesionesde terapia y como tarea para casa (2 veces al día durante 15 minu-tos) . La duración de la terapia fue de entre 8 y 10 sesiones. En lostres pacientes hubo cambios clínicamente significativos en las me-didas de estado afectivo, cognición (episodios de preocupación ycreencias de enfermedad), conductas de enfermedad (búsqueda dereaseguramiento, evitaciones y comprobaciones corporales) y am-plificación somatosensorial. Ninguno de los tres pacientes cumplíalos criterios diagnósticos DSM-III-R para hipocondría tras el tra-tamiento.

Finalmente, no debe olvidarse el trabajo de Chapell y Steven-son (1936 cit. Kellner, 1986) que, aunque pasó desapercibido en sumomento, es un antecedente claro de la forma de tratamiento másapoyada por la investigación en la actualidad. Los pacientes de es-te estudio padecían úlcera péptica, aunque muchos consideraban

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un cáncer del que se les estaba ocultando información. Se dispusoun grupo experimental con un total de 47 pacientes (15 abandona-ron al inicio) y un grupo control con 20 personas. En sesiones gru-pales, de entre cinco y diez pacientes, siete días a la semana du-rante seis semanas se trabajaron las siguientes condiciones: a) con-trol de la preocupación mediante la práctica de sustituir dichospensamientos por otros u otras actividades; b) control de la discu-sión evitando, por parte del paciente y allegados, conversacionesacerca de los síntomas y enfermedades; c) explicación de la in-fluencia del pensamiento en la actividad corporal y ayuda en lacomprensión del origen de las ideas negativas acerca de la salud yde las reacciones emocionales; d) autotranquilización y autosu-gestión mediante autoinstrucciones positivas acerca de su estadode salud; y e) tranquilización y sugestión inducida a través delcontrol de pensamientos con carga emocional o el desarrollo deautoconfianza. Los resultados fueron calificados de «excelentes»en 30 pacientes. A los tres años, estos pacientes informaron haberestado libres de síntomas o, en todo caso, con recurrencias meno-res y sin que ello supusiera una percepción desfavorable del esta-do de salud o de la capacidad de control de los síntomas.

Debe señalarse también aquí que estas propuestas que se handefinido como cognitivas se han aplicado también en el abordajede los denominados síntomas somáticos médicamente inexplica-dos. Una propuesta representativa es la de Sharpe, Peveler y Ma-you (1992). El tratamiento, en correspondencia con lo hasta ahoracomentado, se orienta: uno, a la sustitución de conductas de en-fermedad por otras más adaptativas donde la modificación de lascontingencias de reforzamiento cobra especial importancia; y, dos,a la modificación de las creencias disfuncionales para lo que seemplean técnicas de reatribución cognitiva y ensayos de conductaal efecto de discriminar las distintas condiciones que controlan lassensaciones corporales. En este programa paquete se contemplaabordar cualquier otro problema psicosocial que presente el pa-ciente. Existen algunas evidencias indicativas de la eficacia de es-ta propuesta de tratamiento (Klimes, Mayou, Pearce, Coles yFagg, 1990; Speckens, Van Hemert, Spinhoven, Hawton, Bolk yRooijmans, 1995; Sharpe, Hawton, Simkin, Hackman, Klimes,Peto, Warrell y Seagroat, 1996; Mayou, Bryant, Sanders, Bass,Klimes y Forfar, 1998).

Por lo que se refiere no ya a la eficacia sino a la efectividad yeficiencia de los tratamientos de la hipocondría puede afirmarseque la terapia cognitivo-conductual, tal y como se ha presentado,es aceptable para el paciente como sugiere la baja tasa de rechazoso abandonos de que se informa en todos los estudios y, parece asu-mible por el reducido número de sesiones y duración (como pro-medio entre 6 y 8 sesiones de una hora de duración). No se cono-ce ningún estudio comparativo sobre la eficiencia en contextos clí-nicos de las distintas ofertas terapéuticas para la hipocondría. Enun estudio reciente (Walker, Vincent, Furer, Cox y Kjernisted,1999) que tuvo como objetivo comprobar la aceptabilidad de la te-rapia cognitiva y el tratamiento psicofarmacológico, se encontróque la primera fue valorada como la más aceptable (7 frente a 3,1en una escala 1-8) y se predijo como la más efectiva a corto (5,5frente a 3,4) y largo plazo (7 frente a 3,4). Un 74% de los 23 pa-cientes eligieron la terapia cognitiva como primera opción mien-tras que sólo el 4% eligieron el tratamiento psicofarmacológico yhasta un 48% indicaron que sólo aceptarían el tratamiento psico-lógico. Hay que añadir, con respecto a este estudio, que se tuvo es-pecial cuidado en la evitación de posibles sesgos en la presenta-ción a los pacientes de la terapia cognitiva y psicofarmacológica.

La definición de ambas (procedimientos, ventajas e inconvenien-tes) fue aprobada por expertos en cada una de ellas.

Conclusiones

La refractariedad terapéutica que caracterizaría a los pacienteshipocondríacos no es, en modo alguno, sostenible a la luz de losresultados que se han ido reportando. Ahora bien, considerandoestos mismos datos no puede sostenerse, con la misma contunden-cia, que actualmente se disponga de un tratamiento para la hipo-condría bien establecido.

En primer lugar, habría que indicar que, hasta el momento, fal-tan estudios en los que se haya puesto a prueba la eficacia de al-gunas de las principales formas de tratamiento psicológico. Ni laspsicoterapias psicodinámicas, la Psicología del Self o la terapia fa-miliar aportan pruebas consistentes de eficacia aplicadas al pro-blema de la hipocondría. Se echa en falta que dichos enfoques de-finan claramente sus procedimientos terapéuticos y comiencen latarea de comprobar su eficacia. En esta empresa, sin embargo, almenos en lo que se refiere a la psicoterapia psicodinámica, se par-te de una perspectiva sombría que se manifiesta en los juicios deautores relevantes dentro del marco (Nemiah, 1982).

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, hay algunasevidencias de que un porcentaje alto de pacientes tratados con psi-cofármacos mejoran notablemente (66,7% en el estudio de Fallonet al, 1996). En el futuro tendrá interés comparar esta forma de tra-tamiento con la terapia psicológica como se ha hecho en el caso deotros problemas como el trastorno de pánico (por ejemplo, Clark,Salkovskis, Hackman, Middleton, Anastasiades y Gelder, 1994;Barlow, Gorman, Shear y Woods, 2000).

Es la terapia cog n i t ivo-conductua l la única intervención quecuenta con inve s t i gaciones controladas además de series de estu-dios de caso que avalan sus resultados. Los hallazgos de estos es-tudios info rman, en efecto, de la e ficacia y efe c t ividad de esta te-rapia. Ahora bien, en la medida que la ofe rta terapéutica (distin-tos programas multicomponentes) consiste de un paquete de tra-tamiento parecería demasiado imprudente afi rmar que exista unt ratamiento cog n i t ivo-conductual para la hipocondria bien esta-blecido en tanto que se desconocen los pr incipios activos re s p o n-s ables del cambio. Se re q u i e re, ev i d e n t e m e n t e, indagar la su-ficiencia y necesidad de las distintas técnicas empleadas para pro-vocar cambios terapéuticos. Ahora bien, este asunto podría pasarpor determinar qué cambios, qué comportamientos ya manifi e s t o sya encubiertos son objetivo terapéutico al tratar la hipocondría. Yes que, como ya se ha señalado y argumentado a lo largo de estet rabajo, bien podría ocurrir que se den perfiles clínicos dife re n t e se n t re estos sujetos. En cuyo caso, la eficacia implicaría especifi-c i d a d. Cabe señalar, en este mismo sentido, que la pluralidad detécnicas que se señalan potencialmente eficaces (o, al menos efi-cientes, en tanto producen mejoría clínica) se podrían orga n i z a ren torno a cuat ro cat egorías, tecnológica y conceptualmente dis-tintas (aunque integrables). Esto es: unas, las interesadas en re d u-cir las respuestas de ansiedad amortiguando la activación autonó-mica (técnicas de relajación, re s p i ración, hipnosis) o/y entrenar alsujeto a afrontar situaciones inconvenientes (manejo de estrés, re-solución de pro blemas, asert ividad). Otras, diseñadas para ex t i n-guir respuestas de ansiedad condicionada a situaciones específi-cas (procedimientos de exposición y prevención de respuesta). Deo t ro lado, estarían las que mediante procedimientos opera n t e sbuscan modificar las contingencias de re forzamiento que mantie-

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nen las conductas ap rendidas de enfe rmo crónico del sujeto y, altiempo, desarrollar un comportamiento más funcional. F i n a l m e n-t e, las que intervienen sobre los contenidos cog n i t ivos disfuncio-nales, ya sea a través del desafío de las interp retaciones cat a s t r ó-ficas según el proceder convenciona l de la terapia cog n i t iva, omediante el moldeamiento de nu evas reglas verbales a partir deexponer al paciente a nu evas contingencias en relación a sus sen-saciones corp o rales (como perfectamente pudiera ocurrir al ap l i-car procedimientos de exposición y prevención de re s p u e s t a ) .Planteada la cuestión en estos té rminos, sólo puede concl u i rs eque para determinar cual es la terapéutica de elección en el trat a-miento de la hipocondría se re q u i e ren nu evas inve s t i gaciones con-t roladas que sometan a pru eba la eficacia dife rencial de los dis-tintos grupos de técnicas que se incl u yen (a modo de paquete) enlos programas estru c t u rados de tratamiento cog n i t ivo - c o n d u c t u a l .Y, más aún, que indaguen las posibles interacciones entre las téc-nicas y las peculiaridades de los pacientes. Esta línea de inve s t i-gación ya se ha mostrado muy fér til en el ab o rdaje de algunost ra s t o rnos funcionales (Fe rnández, Pérez, Amigo y Linare s ,1998). Por lo que respecta a la hipocondría, sólo se dispone de unestudio comparat ivo. Visser y Bouman (1992) trat a ron a seis pa-cientes con diagnostico de hipocondría (DSM-III-R). Se aplicó undiseño A-B en el que tres sujetos re c i b i e ron, inicialmente, terap i ade exposición en vivo y prevención de respuesta y, a continu a-

ción, te rapia cog n i t iva. Con los tres pacientes restantes se inv i rt i óel orden de aplicación de los tratamientos. Los resultados indica-ron que ambas terapias parecían eficaces. Sin embargo, señalab a nla superi o ridad de la terapia de exposición sobre la cog n i t iva y,por lo que respecta a la secuencia terapéutica, resultó más efi c a zla terapia de exposición seguida de la cog n i t iva .

En definitiva, es evidente que no se trata meramente de objeti-var si los prometedores resultados de la terapia cognitivo-conduc-tual de la hipocondría se explican por lo que ésta tiene de cogniti-va o por lo que le toca de conductual. Antes bien, se trataría de se-ñalar si la modificación de las creencias disfuncionales acerca dela salud y la enfermedad entraña los procesos responsables delcambio terapéutico o, por el contrario, si su función radica en fa-cilitar la exposición y el aprendizaje de conductas más funciona-les. Los buenos resultados ofrecidos si, efectivamente, algo seña-lan es la necesidad de estudios comparativos sobre la eficacia delas estrategias conductuales en el tratamiento de la hipocondríaque se apliquen, por lo demás, sobre la base de la evaluación y for-mulación clínica del trastorno. Se trata también de reconocer siexisten distintos perfiles clínicos entre los pacientes hipocondrí-acos y variables del sujeto y/o del proceso terapéutico (donde elcontexto sanitario y las relaciones con los distintos agentes de sa-lud juegan también un papel importante) predictoras de la eficaciay efectividad terapéutica.

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

CONCEPCIÓN FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ Y RAFAEL FERNÁNDEZ MARTÍNEZ418

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los proble-mas de ansiedad más sobresalientes. Desde los tiempos más re-motos su florida sintomatología: la recurrencia de pensamientospercibidos como ajenos y las compulsiones ligadas al alivio delmalestar, han contribuido a caracterizarlo como el trastorno de an-siedad más grave. Esta gravedad obedece, principalmente, a sucomplejidad (a menudo se presenta asociado a otros cuadros clíni-cos, p.ej., la depresión) y a la tradicional dificultad que su trata-miento ha tenido.

El DSM-IV caracteriza las obsesiones y las compulsiones y re-laciona estas últimas con el alivio del malestar generado por lasprimeras. Las obsesiones se definen como pensamientos, impulsoso imágenes recurrentes que se experimentan como ajenos, intrusose inapropiados y que causan ansiedad y malestar. Estos pensa-mientos, de mayor entidad que las preocupaciones más o menosexcesivas de la vida normal, son combatidos por el paciente,quien, aun reconociéndolos como propios, se ve incapaz de con-trolarlos. Las compulsiones vienen definidas como comporta-mientos o pensamientos de carácter repetitivo, incluso reglado, alos que se ve impelido el paciente en respuesta a la obsesión y, conla finalidad de reducir la ansiedad y el malestar generado por ésta.Aun cuando la compulsión no está ligada de forma realista o pro-porcionada a combatir la ansiedad o el malestar percibido.

El TOC implica una pérdida de control, por parte del paciente,de sus pensamientos e incluso de sus conductas. Este hecho, ade-más, se vive de forma paradójica, en tanto que el paciente recono-ce como producto de sí mismo tales pensamientos y/o conductas.Ello lleva a ciertas complicaciones, como por ejemplo que el pa-ciente deje de reconocer lo excesivo de sus obsesiones o compul-siones, en suma, que tenga poca conciencia de la enfermedad (as-pecto éste sobre el que el DSM-IV llama explícitamente la aten-ción).

La caracterización del TOC por el DSM-IV parte de los estu-dios de campo realizados en los que en el 90% de los casos se da-ban ambos componentes: obsesivo y compulsivo. Es más, cuandose consideran los rituales cognitivos, además de las conductas, co-mo parte de las compulsiones, sólo un 2% de pacientes dicen te-ner obsesiones sin compulsiones (Foa y cols., 1995). Por otro la-do, en lo que se refiere a la relación funcional explicitada por elDSM-IV entre obsesiones y compulsiones, sólo un 10% de los pa-cientes señalan que sus compulsiones no están relacionadas conlas obsesiones (Foa y cols., 1995). En consecuencia, el TOC se ca-racteriza por la presencia de los dos componentes señalados (ob-sesiones y compulsiones), relacionados funcionalmente, y, en unporcentaje mínimo, la existencia de obsesiones sin ningún tipo decompulsión, o la falta de relación funcional entre obsesiones ycompulsiones.

La prevalencia del TOC es baja. Un 2,5% de la población adul-ta de los EE.UU. de Norteamérica (Karno y Golding, 1991). Esteporcentaje, a pesar de ser pequeño, es mucho mayor que el obte-nido en estudios anteriores (Myers y cols., 1984 y Robins y cols.,1984). La tasa de prevalencia señalada para los EE.UU. mantieneun porcentaje similar al de otros países (Canadá, Puerto Rico, Ale-

Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo

Miguel Ángel Vallejo ParejaUniversidad Nacional de Educación a Distancia

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad de más difícil tratamien-to. Desde sus inicios el estudio empírico de la eficacia de los tratamientos para el TOC se ha centradoen los procedimientos de exposición. La exposición con prevención de respuesta (EPR) ha demostra-do ampliamente ser el tratamiento psicológico de elección para el TOC. Al igual que el tratamiento far-macológico han de ser considerados tratamientos bien establecidos. Las variaciones de la EPR, inclu-yendo la combinación con técnicas cognitivas y farmacológicas, no han demostrado aún su superiori-dad sobre la EPR. Finalmente, se consideran en términos de eficiencia la EPR y el tratamiento far-macológico y las perspectivas en la mejora de dicha eficiencia.

Efficacious psychological treatments for Obsessive-Compulsive Disorder. Obsessive-Compulsive Di-sorder (OCD) is one of the most difficult anxiety disorders to treat. Since the begining, the empiricalefficacy studies of these disorders have been centered in the exposure procedure approach. The Res-ponse-Preventive Exposure (RPE) has consistently shown to be the first choice psychological treatmentfor OCD, and it must be accepted together with the pharmachological treatment as a well establishedstandard therapeutical options. Variations of RPE, including its combination with cognitive and phar-machological techniques has not shown any better results than RPE alone. Finally, EPR and pharma-chological treatment are considered in terms of their efficacy and the possibilities to increase it.

Correspondencia: Miguel Ángel Vallejo ParejaFacultad de PsicologíaUniversidad Nacional de Educación a Distancia28040 Madrid (Spain)E-mail: mvallejo@psi.uned.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 419-427 Copyright © 2001 Psicothema

mania, Taiwan, Corea y Nueva Zelanda), tal y como queda reco-gido en el estudio de Weismann y cols. (1994). Por lo que respec-ta a su incidencia en niños y adolescentes, el porcentaje es similaral obtenido en la población adulta (Valleni-Basile y cols., 1994).Hay una incidencia diferencial por sexos. Tiene una mayor preva-lencia en las mujeres, la razón mujeres-hombres varía de 1,6 a 1,2,según los estudios realizados (Rasmussen y Tsunang, 1986; Kar-no y Golding, 1991). Este razón llega al 2 en el caso de niños yadolescentes (Hanna, 1995).

El TOC se inicia de un modo gradual, sin un claro precipitan-te. No obstante, en algunos casos su aparición se ha visto asocia-da a determinados cambios, como es el caso de su ocurrencia post-parto (Neziroglu y cols., 1992). La edad media de inicio está entrelos 22 y 35 años, comenzado en el 65% de los casos antes de los25 años, y en muy pequeño porcentaje (15%) después de los 35(Weismann y cols., 1994 y Rasmussen y Eisen, 1990).

Por último, destacar el grado de incapacitación que produce eltrastorno. Esta incapacidad es especialmente relevante en el ámbi-to de las relaciones sociales: familiares y laborales, en las que larecurrencia de los rituales compulsivos plantean dificultades seriasal comportamiento cotidiano, teniendo en cuenta la cronicidad ypersistencia del trastorno (Rasmussen y Eisen, 1989 y Emmel-kamp, de Hann y Hoogduin, 1990).

Definición y valoración de los tratamientos

El ab o rdaje terapéutico del TOC ha sido tradicionalmente pro-blemático. Los tratamientos del pasado de corte psicodinámico nol ogra ron más que mínimas y tra n s i t o rias mejorías, por lo que elTOC adquirió una reputada fama de pro blema intrat able (Corye l l ,1981). Po s t e ri o rm e n t e, desde la Te rapia de Conducta, los acerc a-mientos iniciales fueron también pro blemáticos. En efecto, si biense produjo una mejora en el tratamiento del pro blema, ésta fue li-mitada. La aplicación de la detención del pensamiento y otros pro-cedimientos basados en el control de contingencias, sólo fueron úti-les en un reducido porcentaje de pacientes (menor del 50%) (Stern ,1978). La situación mejoró con la aplicación de las técnicas utili-zadas en otros tra s t o rnos de ansiedad, más concretamente con lasfobias. La aplicación de la desensibilización sistemática y otras téc-nicas como la intención paradójica centrada en la verbalización re-petida de los pensamientos obsesivos, facilitó el ab o rdaje del TO Caunque de fo rma poco signifi c at iva (Beech y Vaughan, 1978). ElTOC se resistía a la potencia demostrada por el tratamiento rey dela Te rapia de Conducta para los tra s t o rnos de ansiedad.

El tratamiento del TOC tuvo un impulso significativo mediadala década de los 60 con la aplicación de los procedimientos de ex-posición con prevención de respuesta. Al trabajo pionero de Me-yer (1966) le seguirían muchos otros que terminarían por caracte-rizar este tratamiento como el de elección en el TOC. También enesta época se muestra la eficacia de los psicofármacos, la clomi-pramina (Fernández-Córdoba y López-Ibor Aliño, 1967), en loque será el desarrollo de la otra alternativa terapéutica actual alTOC.

Las dificultades para el tratamiento del TOC han sido y son,como no puede ser de otra manera, muestra de los conocimientossobre los factores que explican la adquisición y el mantenimientodel problema. Lo cierto es que la teoría de los dos factores pro-puesta por Mowrer (1939 y 1960) parecía ajustarse como anillo aldedo a este trastorno. Así lo consideraron Dollar y Miller (1950) ydel mismo modo se ha constatado a lo largo de múltiples investi-

gaciones (ver Steketee y Frost, 1998). En suma, unos determina-dos estímulos evocadores de ansiedad, que presumiblemente hansido condicionados por asociación entre un estímulo neutro y unestímulo aversivo, generan una respuesta emocional negativa de laque el paciente escapa a través de comportamientos o pensamien-tos (rituales) que producen una disminución momentánea de la an-siedad o del malestar presente. Esta explicación, si bien puede nosatisfacer completamente el modo en que se adquiere el TOC, aligual que otros trastornos de ansiedad, sí permite comprender deforma suficiente cómo se mantienen, aspecto éste decisivo para eltratamiento.

No obstante, y a pesar de lo adecuado de la explicación basadaen la teoría de los dos factores se ha recalcado, en las pasadas dé-cadas, la importancia de los factores cognitivos en la adquisicióny el mantenimiento del problema. Al igual que en otros ámbitos deactividad de la Terapia de Conducta, el impacto que el trabajo deBeck (1976) tuvo sobre el papel de los factores cognitivos en lostrastornos emocionales, ejerció su influencia en el modo de enten-der y tratar el TOC. Así, hoy día, se destaca la importancia del pa-pel de los pensamientos, concretamente de cómo interpretan y va-loran los pacientes los pensamientos intrusivos y obsesivos (verRachman, 1998 y Salkovskis, 1999). En este ámbito las aportacio-nes de Salkovskis han sido las más relevantes (Salkovskis, 1985 y1989). Para Salkovskis (1985) los pensamientos intrusivos son unfenómeno normal y común para la mayoría de las personas. El90% de las personas reconocen tener ese tipo de pensamientos(Rachman y de Silva, 1978 y Salkovskis y Harrison, 1984). Sóloquienes interpretan inadecuada y catastróficamente estos pensa-mientos los transforman en obsesiones y pueden generar el TOC,tal y como se da en la clínica. La percepción de que las obsesionesinforman sobre un daño que se puede producir a él o a otros, haceque el paciente asuma la responsabilidad de remediarlo a través delos rituales compulsivos.

La aportación cognitiva matiza, al menos aparentemente, tantolos factores relacionados con la adquisición como con el manteni-miento. En la génesis del trastorno, la consideración inicial delproblema como normal y el paso a lo patológico en función de lavaloración e interpretación de éste, supone un avance sobre el mo-delo de condicionamiento y una mejor explicación de cómo se ori-gina el trastorno. Esto supone, desde el punto de vista terapéutico,incidir sobre cómo evalúa e interpreta el paciente los pensamien-tos intrusivos. Por otro lado, y en lo que respecta al mantenimien-to del problema, se insiste en la responsabilidad, en la toma deconciencia del paciente para reducir el peligro existente. A esterespecto, la aportación es más que cuestionable. Por un lado, secritica que realmente exista un peligro como tal (O’Connor y Ro-billard, 1995) y que en todo caso si se quiere ir más alla (caso deque fuera necesario) del papel dado a las compulsiones desde laperspectiva conductual, se debería insistir en las creencias disfun-cionales relacionadas con el control del pensamiento, en suma encómo interpreta o siente (depresión) el paciente su incapacidad pa-ra controlar los pensamientos (Clark y Purdon, 1993).

Hoy día los tratamientos del TOC que han demostrado de for-ma controlada su eficacia son: el tratamiento de exposición conprevención de respuesta y el tratamiento psicofarmacológico.Además, diversas variedades sobre ellos, incluyen, principalmen-te, el tratamiento cognitivo, modalidades de aplicación (exposi-ción imaginaria, tratamiento de grupo, familiar, etc.), y los trata-mientos combinados. A continuación se revisará la evidencia ex-perimental disponible sobre la eficacia de dichos tratamientos.

MIGUEL ÁNGEL VALLEJO PAREJA420

Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)

Como ya se ha señalado, es ampliamente aceptada, en at e n c i ó nal resultado de múltiples inve s t i gaciones desde los años 60, la efi-cacia del tratamiento de EPR. Los dive rsos trabajos publicados hansido revisados en dive rsas ocasiones utilizando la metodología delmeta-análisis. De entre los meta-análisis realizados que reúnen losrequisitos metodológicos de control adecuados (Marks, Hodgson yR a chman, 1975, Roper, Rachman y Marks, 1975 y Marks y cols.,1980) cabe señalar que la EPR es efe c t iva en el tratamiento delTOC, llegando incluso a seguimientos de 3 años, e insistiendo ensu especial utilidad para el tratamiento de los rituales compulsivo s .

La amplia evidencia a favor de la EPR no es homogénea. Enprimer lugar, porque en los más de 30 estudios controlados sobreel tema, las variaciones de los trabajos, que afectan tanto al núme-ro de sesiones aplicadas como a los períodos de seguimiento, im-plican, necesariamente, diferencias en los resultados. Aun así, lautilidad de la EPR en la mejora del problema se sitúa entre el 40-75% (Steketee y Shapiro, 1993).

Un reciente trabajo, bien controlado, realizado por Franklin ycols. (2000) ha puesto de manifiesto no sólo la utilidad de la EPRen el tratamiento del TOC, sino que dicha eficacia es similar cuan-do los sujetos reciben el tratamiento en un contexto clínico; estoes, cuando no hay un ensayo clínico que obliga a una asignaciónal azar a las condiciones experimentales, que cuando los sujetosson asignados al azar al tratamiento. El trabajo realizado con 110pacientes en un centro clínico universitario argumenta a favor delos resultados obtenidos en los ensayos experimentales con asig-nación al azar de las condiciones experimentales, haciendo ver quelas posibles expectativas negativas del paciente de no saber si estárecibiendo el mejor tratamiento, no afectarían a la eficacia de laEPR.

La comparación de la EPR con otros tratamientos, en estudioscontrolados con asignación aleatoria a las condiciones experimen-tales, señala que es más eficaz que el entrenamiento en control dela ansiedad (Lindsay, Crino y Andrews, 1997), la relajación (Fals-Stewart, Marks y Schafer, 1993) o placebos farmacológicos (Ko-zack, Liebowitz y Foa, 2000).

Aceptada la eficacia de la EPR, los trabajos realizados han idodirigidos a comparar dicha eficacia con otros tratamientos, a ana-lizar separadamente los componentes de la EPR, o a estudiar la efi-cacia de distintas modalidades de ésta. Con ello, no sólo se alcan-za un mejor conocimiento de cómo opera el tratamiento estudiado,sino que además se añaden datos sobre su efectividad.

Componentes de la EPR

Foa y Goldstein (1978) estudiaron la exposición y la preven-ción de respuesta aplicada de forma concurrente en una muestra de21 pacientes. Los resultados mostraron una mejora del 86% en losrituales y del 57% en las obsesiones, ofreciendo no sólo datos so-bre la eficacia de la EPR, sino también de la existencia de dosefectos, en cierto modo diferenciados, y en el que la EPR actuaría,preferentemente, sobre el componente compulsivo.

Un estudio posterior de Foa y cols. (1984) avanzó en el estudiode los componentes al comparar de forma independiente tres gru-pos: exposición, prevención de respuesta y EPR. El estudio que in-cluyó una asignación equiparando a los sujetos por la variables re-levantes (sexo, nivel de depresión, etc.) mostró que la condiciónmás efectiva fue la que incluía la exposición y la prevención de

respuesta; esto es, la EPR, y aunque los componentes aplicadosaisladamente producían una mejora de la sintomatología (del 25 al29%), ésta no alcanzaba a la procurada por el tratamiento comple-to (63%).

Variaciones de la EPR

Además de ap o rtar evidencia empírica acerca de la re l evancia delos dos componentes esenciales de la EPR, es preciso contra s t a rtambién los elementos esenciales de la técnica a ap l i c a r, lo que hasido realizado en dive rsos aspectos que se re c ogen a continu a c i ó n .

La utilización de exposición en la imaginación ha sido estudia-da en su capacidad para potenciar la EPR. Diversos estudios con-trolados han estudiado este punto. Hay que resaltar, en primer lu-gar, que en ningún momento se cuestiona que la exposición a lasobsesiones debe ser real, lo que constituye el elemento esencial enla eficacia de la técnica (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis,1976). Añadir la exposición en la imaginación parece tener unefecto nulo (de Araujo, Ito, Marks y Deale, 1995), si bien hayconstancia de que puede tener un efecto beneficioso. En efecto,Foa y Goldstein (1978) encontraron que la exposición en la ima-ginación mejoraba la EPR en el período de seguimiento (períodomedio de 11 meses). Esta mejoría a largo plazo parece tener quever con aquellos pacientes que temen, en especial, las consecuen-cias de sus obsesiones (Foa, Steketee y Grayson, 1985).

El papel de la EPR controlada por el terapeuta, frente a aplica-ciones en las que éste y su entorno familiar tienen una mayor rele-vancia, ha sido objeto de estudio. La auto-exposición se ha mos-trado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma tan sistemá-tica el procedimiento, como cuando éste es llevado a cabo por elterapeuta (Boersma, Den Hengst y Emmelkamp, 1976). La siste-mática en la aplicación, a menudo pautada y guiada en las «tareaspara casa» facilitadas al paciente es más importante que la merapresencia del terapeuta (Kirk, 1983).

La participación de la familiares del paciente en el tratamientotambién ha sido investigada. Esta participación ha buscado, comoel caso del tratamiento mediante exposición del trastorno de páni-co, ayudar al paciente emocionalmente e integrar a la familia en unproblema que también ellos padecen. El planteamiento supone unacercamiento psicoeducativo que implica a los miembros signifi-cativos del paciente (Marks, Hodgson y Rachman, 1975 y Calvo-coressie y cols., 1995). La utilidad del apoyo familiar ha sido abor-dado en distintos estudios. En un primer estudio (Emmelkamp, deHaan y Hoogduin, 1990) no se encontraron diferencias significati-vas entre pacientes asignados aleatoriamente a un tratamiento EPRsolos o en compañía de su pareja. Fue un estudio metodológica-mente adecuado, si bien el número de sesiones de tratamiento (8en total) fueron menores a lo usual en otros estudios. Esta cues-tión, a pesar de que naturalmente afectó a ambos grupos experi-mentales, pudo dificultar la aparición de diferencias entre los gru-pos. De hecho, estudios posteriores sí han encontrado diferencias,a favor de la implicación familiar. Mehta (1990), en un estudio re-alizado en la India, encontró diferencias significativas en reduc-ción de sintomatología en aquellos pacientes que participaron jun-to con sus familias en el tratamiento, frente a quienes fueron trata-dos solos. Esta mejora que se produjo en el postratamiento crecióaún más durante el seguimiento.

La aplicación de la EPR en grupo constituye un intento por op-timizar el uso de los recursos clínicos. Sólo se ha realizado hastael momento un estudio controlado que compare el formato grupal

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 421

frente al individual. Fals-Stewart, Marks y Schafer (1993) compa-raron el formato individual y grupal, junto con la relajación (con-siderada como condición de control). Los resultados del trabajomostraron que la EPR individual y la grupal fueron igualmente efi-caces, en comparación con la relajación. Si bien, el estudio deFals-Stewart, Marks y Schafer (1993) cumplió múltiples requisitosmetodológicos, la selección de los sujetos que excluyó sujetos conpuntuaciones superiores a 22 en el BDI, entre otros aspectos, ca-racteriza a la muestra como atípica, con respecto a las caracterís-ticas de los pacientes del TOC y a las, en general, aplicables a lamayoría de las investigaciones realizadas.

El número de sesiones de tratamiento y, en menor medida, suduración, constituyen una importante característica en la aplica-ción de la EPR. Cabe señalar que, en general, ha habido una ten-dencia con el paso del tiempo a reducir el número de sesiones. Delos estudios revisados en este trabajo cabe señalar el rango de 10-20 sesiones como criterio que engloba la mayoría de los estudios.10 sesiones son demasiado pocas, en general, puesto que la mayo-ría de los pacientes requieren un promedio de 15 (Emmelkamp,van der Helm, van Zanten y Plochg, 1980; Foa y Goldstein, 1978y Stekette y Foa, 1985). El aumento de las sesiones más allá de las15 señaladas no supone una mejoría significativa. Rachman y cols.(1979) comprobaron que duplicar el número de sesiones suponíauna mejoría en el tratamiento, no obstante dicha mejoría no erasignificativa. La duración de las sesiones se sitúa entre 1 y 2 horas.En general, las sesiones con un tiempo inferior a 1 hora no facili-tan el proceso de exposición, por lo que se prefieren sesiones lar-gas a cortas (Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976).

Tratamiento cognitivo

No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivodel TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. Así sehan aplicado técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones,la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Por otrolado, la hegemonía de la EPR ha hecho, con buen criterio, que lainvestigación se plantee en términos de qué puede aportar el enfo-que cognitivo a la EPR. Este esfuerzo ha de matizarse, además, sise considera que la EPR ya ejerce cambios cognitivos, aunque nose produzcan de modo directo. Una forma elegante de mostrarloses la ofrecida por Foa y Steketee (1979), quienes señalan que qui-zá la EPR no corrija los déficits cognitivos del paciente, sino quesimplemente reclasifique las obsesiones o las preocupaciones co-mo no amenazantes.

El primer estudio dirigido a evaluar la aportación cognitiva fuerealizado por Emmelkamp, van der Helm, van Zanten y Plochg(1980) y en él se comparó la utilidad de añadir el entrenamiento enautoinstrucciones a la EPR. Los resultados mostraron más venta-josa la EPR sola que acompañada por el entrenamiento autoins-truccional. En un segundo intento, Emmelkamp, Visser y Hoeks-tra (1988) compararon la ERP con la terapia racional emotiva. Losresultados obtenidos en reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva fueron semejantes para los dos grupos. No obstante,algunas de las condiciones aplicadas al grupo de EPR, tales comouna ajustada duración de la exposición (1 hora) y del tratamiento(10 sesiones), una muy graduada exposición y una escasa progra-mación de las tareas de autoexposición, hizo que el tipo de EPRestudiada fuera en distintos factores distinta a la aplicada en otrostrabajos con mejores resultados (ver Foa, Kozak, Steketee y Mc-Carthy, 1992).

Emmelkamp y Beens (1991) utilizaron otro diseño para evaluarla utilidad de la terapia racional emotiva (TRE). En un grupo seaplicó TRE durante 6 sesiones y tras éstas, otras 6 sesiones de untratamiento combinado de TRE y EPR, en el otro grupo a aplica-ron 12 sesiones de EPR. Se realizó una comparación entre los gru-pos después de las 6 sesiones iniciales, tras las cuales había 4 se-manas sin tratamiento. Los resultados mostraron una eficacia si-milar de la TRE y de la TRE-EPR, tanto a las 6 semanas de trata-miento como a la finalización completa de éste. La conclusión delos autores es que la TRE es, al igual que la EPR, efectiva en el tra-tamiento del TOC. No obstante, hay dos factores que permitencuestionar esa conclusión. El primero, tal y como se comentó en elestudio de 1980 (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten yPlochg, 1980), las características del tratamiento EPR aplicado nose ajusta a los estándares de esta intervención; y en segundo lugar,el argumento fundamental de igualdad entre tratamientos en lacomparación tras las primeras 6 sesiones, queda debilitado al com-parar tratamientos truncados, tanto en la RET como en la EPR.

Se ha tratado, también, de determinar la eficacia de la terapiacognitiva de Beck en el abordaje del TOC. El estudio realizado porvan Oppen y cols. (1995) comparó la terapia cognitiva, adaptadaal tipo de distorsiones cognitivas presentes en el TOC (Salkovskis,1985), con la EPR. De forma parecida a la del estudio de Emmel-kamp y Beens (1991) durante las seis primeras sesiones se mani-pularon los grupos experimentales. En el grupo de terapia cogniti-va no se incluyeron experimentos conductuales y en el de EPR seeludió hablar sobre las consecuencias catastróficas de las obsesio-nes. Los resultados del trabajo mostraron que la terapia cognitivay la EPR fueron igualmente eficaces en la disminución de la sinto-matología obsesivo-compulsiva. El estudio fue metodológicamen-te adecuado, sin embargo, al igual que en los trabajos anteriores,el tratamiento EPR propuesto no se ajustó a los parámetros ade-cuados que garantizaran su plena eficacia. Por ejemplo, aunque serealizaron 16 sesiones de exposición, éstas tuvieron una duraciónde sólo 45 minutos. El estudio es cuestionado debido a la pobrezade los resultados de la EPR frente a los obtenidos en otras investi-gaciones (Steketee y Frost, 1998).

Finalmente, Ladouceur y cols. (1995) utilizaron un tratamientocombinado de EPR y terapia cognitiva para el tratamiento de lasobsesiones y rumiaciones. Los resultados del estudio comprobaronla eficacia del tratamiento combinado, frente a una condición delista de espera. No obstante, dadas las características del diseño, sehace imposible deslindar los efectos de la terapia cognitiva.

Tratamiento psicofarmacológico

Los psicofármacos han sido profusamente utilizados en el tra-tamiento del TOC. Durante un largo período, de los años 60 a los90, el fármaco usado ha sido la clomipramina (Anafranil), un an-tidepresivo tricíclico al que tradicionalmente se relacionó su efica-cia con la reducción de la sintomatología depresiva (Marks y cols.,1980). Al finalizar la década de los 80 aparecen un conjunto denuevos fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de laserotonina (ISRS), que, sustentados en el papel que la serotoninaparece jugar en el TOC (Barr, Goodman y Price, 1992), han su-puesto un paso importante en el tratamiento farmacológico de es-te trastorno. La eficacia de los ISRS no parece ligada a la existen-cia de sintomatología depresiva, y además tienen menos efectossecundarios que la clomipramina (Rasmussen, Eisen y Pato, 1993,Freeman y cols., 1994).

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La clomipramina ha demostrado su eficacia en la reducción dela sintomatología obsesivo-compulsiva en diversos trabajos (Tho-ren y cols., 1980, Ananth y cols., 1981, Mavissakalian y cols.,1985, Volavka, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1985, Lei, 1986,Marks y cols., 1988, Greist y cols., 1990, Clomipramine Collabo-rative Group, 1991 y Zhao, 1991), en comparación con un place-bo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imi-pramina. Se trata de estudios controlados, si bien en algunos casoshan sido publicados en revistas que no cumplen todos los estánda-res científicos. También los ISRS, principalmente la sertralina, flu-voxamina y fluoxetina, se han mostrado eficaces en comparacióncon un placebo (Greist y cols., 1995a, Jenike y cols., 1990 y To-llefson y cols., 1994). Estos datos son ampliamente corroboradospor el meta-análisis de Greist y cols. (1995b).

La comparación de la eficacia de la clomipramina y los ISRSno ha mostrado diferencias significativas. Los estudios muestranunos resultados similares (Den Boer y cols., 1987, Pigott y cols.,1990, Freeman y cols., 1994). En este sentido, el meta-análisis deGreist y cols. (1995b) no sólo recoge esta ausencia general de di-ferencias, sino que en determinados aspectos la clomipramina essuperior a los ISRS, concretamente el porcentaje de abandonos pa-ra los ISRS fue del 23 al 27% y del 12,5% para la clomipramina.Este dato resulta sorprendente, habida cuenta, como se ha señala-do, del mayor número de efectos secundarios de la clomipramina,debidos a su acción anticolinérica (disfunciones sexuales, cefalease insomnio, principalmente), que de los ISRS. De acuerdo con Je-nike y cols. (1991), un 3% de ausencia de efectos en la clomipra-mina, frente a un 43% en la flouxetina.

Con independencia de la eficacia contrastada de la clomipra-mina y los ISRS, en comparación con el placebo, el beneficio clí-nico obtenido es limitado. Porcentualmente, supone de un 20 a un40% de mejoría de la sintomatología, que alcanzaría al 40-60% delos pacientes (Greist y cols., 1995b). En suma, ni el número depersonas que mejoran ni la magnitud de la mejoría es espectacu-lar. Es por ello que se buscan otras opciones psicofarmacológicaspara resolver esas deficiencias. Se trata de potenciar la eficacia dela clomipramina y los ISRS asociándolos a otros fármacos comoel litio, el haloperidol, la buspirona, o el clonazepam. No obstan-te, los resultados obtenidos de la asociación de estos fármacos sonpoco esperanzadores, a excepción del clonazepam (Rauch y Je-nikke, 1994).

Comparación y combinación del tratamiento psicológico (EPR) ydel psicofarmacológico

Como ha quedado re c ogido hasta aquí tanto el tratamiento deEPR como el psicofa rm a c o l ó gico son efe c t ivos en la reducción dela sintomat o l ogía obsesivo - c o m p u l s iva. Interesa, en consecuen-cia, conocer cuál de ellos es más efe c t ivo y si la combinación deambos es más efe c t iva que cada uno de ellos considerados por se-p a ra d o .

Son pocos los estudios realizados que permitan comparar, deformar adecuada, las cuestiones planteadas. El primer trabajo rea-lizado, en este sentido, fue el del Marks y cols. (1980). Se trata deun estudio con un diseño complejo que incluye un grupo de me-diación con clomipramina y un grupo placebo a los que posterior-mente se añadirá la EPR o el entrenamiento en relajación. Laclomipramina produjo una mejora en la sintomatología depresiva,sólo en aquellos pacientes que presentaban esa sintomatología. Porotro lado, la EPR produjo una considerable reducción de la sinto-

matología obsesivo-compulsiva, pero no produjo una mejoría en elestado de ánimo. El diseño, por otro lado, no facilitaba una com-paración inequívoca, en el mismo período de tiempo, del trata-miento psicofarmacológico y la EPR, por lo que no permite res-ponder de la comparación de ambos tratamientos. Un estudio pos-terior fue realizado también por Marks y cols. (1988), en él y a pe-sar de contar, al igual que en el estudio anterior, con un complejodiseño que dificulta las comparaciones, se puede concluir que laEPR es más efectiva que la clomipramina. Por lo que respecta altratamiento combinado, la adición del fármaco potencia inicial-mente la EPR, si bien esa potenciación desaparece rápidamente yno se observa en el seguimiento. Otra ventaja del tratamiento com-binado es que posibilita que la mejora llegue a más individuos, entorno a un 20-25% más, aunque no aumenta la mejoría sintomáti-ca en los pacientes.

Un estudio con un diseño que permite unas más claras compa-raciones es el realizado por Cottraux y cols. (1990). En él los trestratamientos comparados: fluvoxamina, fluvoxamina + EPR, yplacebo + EPR, produjeron una mejoría similar. Sólo el grupo defluvoxamina + EPR obtuvo una ligera ventaja sobre los dos res-tantes. Esta ventaja casi desaparece en el seguimiento a los 6 me-ses y es mínima al cabo de 1 año.

No se han realizado más estudios en la actualidad que permitandeterminar la eficacia diferencial y combinada del EPR y el trata-miento psicofarmacológico. El meta-análisis de van Balkom ycols. (1994) concluye que la EPR, sola o en combinación con losISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos.

Predictores de la eficacia terapéutica

El estudio de los factores relacionados con la eficacia del trata-miento ha sido relativamente amplio en el caso de la EPR y esca-so en el tratamiento psicofarmacológico (ver Rauch y Jenike, 1998y Zohar y cols., 2000).

En relación con la EPR puede decirse que, en general, se hamantenido la creencia de que la presencia de psicopatología aso-ciada al TOC constituiría un factor de reducción de la eficacia dela EPR. Los resultados de las investigaciones sobre el particular nopermiten confirmar dicha creencia, aunque tampoco desmentirla.En el caso de la depresión, si bien hay estudios que indican quepredice una menor eficacia de la EPR, especialmente cuando es se-vera (Abramowitz y cols., 2000), en otros trabajos no se ha en-contrado esta relación (ver Steketee y Shapiro, 1995). Por otro la-do, la concurrencia de trastornos de personalidad sí contribuye adisminuir la eficacia tanto de la EPR como de los fármacos ISRS(Jenike, Baer y Carey, 1986, Minichiello, Baer y Jenike, 1987, Au-Buchon y Malatesta, 1994, Baer y cols., 1992, Fals-Stewart y Lu-cente, 1993 y Ravizza y cols., 1995), aun cuando hay algún estu-dio en que no se constata este efecto (Mavissakalian y cols., 1990).

Otras variables objeto de interés son el grado de motivación altratamiento, especialmente importante en la EPR, o las expectati-vas en la eficacia o resultados del tratamiento. A pesar de la reco-nocida importancia clínica de estos factores, apenas han sido estu-diados. En general, parece apoyarse la hipótesis de que el grado demotivación, así como unas buenas expectativas en el resultado deltratamiento es efectivo (Foa y cols., 1983, Hoogduin y Duivenvo-orden, 1988, Cottraux y cols., 1993 y Keijsers, Hoogduin y Scha-ap, 1994), aun cuando la existencia de evidencia contraria (Lax,Basoglu y Marks, 1992) y, sobre todo, la falta de más estudios,aconseja no concluir sobre el particular.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 423

Conclusiones y perspectivas

Antes de iniciar el comentario sobre la revisión realizada espreciso concluir que la categoría de Tratamiento Bien Establecidopara el TOC incluye, al menos por el momento, solamente a laEPR, como tratamiento psicológico. También debe incluirse en es-ta categoría el tratamiento farmacológico con inhibidores de la re-captación de la setoronina, tanto de la clomipramina como de losinhibidores selectivos: flouxetina, fluvoxamina y sertralina.

Dentro de la categoría de Tratamiento Probablemente Eficazdeben señalarse algunos aspectos, principalmente variaciones ycombinación de tratamientos, de los señalados en el apartado an-terior. Concretamente, la utilidad de asociar el tratamiento o tera-pia cognitiva a la EPR, o la también asociación de la EPR con eltratamiento farmacológico.

En consecuencia, cabe señalar que el tratamiento psicológicode elección más eficaz es la EPR. Este tratamiento no sólo ha sidoampliamente estudiado de forma genérica, sino que han sido eva-luados empíricamente sus principales componentes, así como suestructura: número de sesiones, duración de éstas, manuales de tra-tamiento, etc. En estas condiciones, constituye un punto de re-ferencia seguro en el tratamiento e investigación del TOC. Es poresto que el «empuje» cognitivo: la importancia que técnicas o te-rapias cognitivas puedan tener en el tratamiento del problema, porextensión a lo ocurrido en el tratamiento de otros problemas de an-siedad, haya sido menor. No hay, por el momento, justificaciónempírica para modificar la EPR en términos cognitivos. Steketee yFrost (1998) señalan, se supone que producto del general conoci-miento o del saber clínico, que los tratamientos cognitivos dirigi-dos a corregir las distorsiones cognitivas de los pacientes tienenunos efectos positivos, con o sin la EPR. Sin embargo, se recono-ce que no hay datos que justifiquen ese particular, aunque de mo-do «informal» muchos clínicos hablen con los pacientes sobre suscreencias cuando éstas emergen durante las sesiones de exposición(pp. 384-385). Llama la atención, en este sentido, la extraordina-ria potencia de la EPR, recordando el reciente trabajo ya comenta-do de Franklin y cols. (2000), en el que se observa cómo la EPRes efectiva aun cuando la persona pueda suponer verazmente queestá recibiendo un tratamiento menos efectivo, placebo o experi-mental, o puesto en pasiva: la EPR no mejora por ser consideradapor el paciente como el mejor y más deseable tratamiento.

La eficacia de la EPR queda constada, sin embargo ésta es li-mitada. Superar esa limitación tal vez requiera no sólo conseguirun más adecuado tratamiento, sino una mejor adaptación de éste alas características personales del paciente. Contar con un buen tra-tamiento constituye una excelente condición para determinar quévariables pronostican su eficacia y cómo ajustar éste a dichas va-riables. Otro aspecto a considerar es la permanencia a largo plazode la remisión de la sintomatología. Ciertamente, muchos de lostrabajos realizados cuentan con períodos que llegan, incluso, a los6 años de seguimiento. Estos prolongados seguimientos permitenver cómo las diferencias entre los grupos tienden a disminuir y adesaparecer en el tiempo. Es por ello que Abramowitz (1998) seplanteó un estudio meta-analítico para contestar a la pregunta de sila EPR curaba el TOC. Esto es, no sólo si persistían en el tiempolas mejoras, sino si los pacientes se mantenían tan asintomáticoscomo la población general. Los resultados fueron que tras el trata-miento sí eran similares a la población, pero 5 meses más allá yase presentaban diferencias en la sintomatología. Cabe pensar quetal vez esto no deba tener mayor importancia, siempre que no in-

terfiera negativamente en la vida del paciente; sin embargo esteefecto es inaceptable, por lo que ha de investigarse, prolongandolos períodos de seguimiento sobre cómo mantener, en su sentidomás amplio, las ganancias terapéuticas.

El tratamiento psicofarmacológico: clomipramina y los ISRSes también eficaz, aunque en menor medida que la EPR. Esta in-ferioridad es debida a dos factores: la menor reducción de la sinto-matología obsesivo-compulsiva y la presencia de efectos secunda-rios, especialmente en el caso de la clomipramina. Un aspecto quefacilitaría entender cómo operan estos fármacos en el control delproblema sería saber sobre qué componentes del TOC actúan. Losdatos son claros y fiables al reiterar cómo la clomipramina mejorael estado de ánimo, lo que no hace la EPR, pero qué influencia tie-ne esto sobre el tratamiento global del problema. Foa y cols.(1992) han trabajado sobre este aspecto, constatando que la imi-pramina reduce la depresión en los pacientes deprimidos, pero noreduce la sintomatología obsesivo-compulsiva ni en los pacientesdeprimidos ni en los no deprimidos. ¿Cómo actúan entonces losantidepresivos sobre el TOC? Será preciso aclarar estos aspectospara utilizar más adecuadamente la potencia terapéutica de dichosfármacos. Tal vez un ámbito prometedor en ese sentido, aunqueaún no ha ofrecido resultados positivos, es el abordaje neuropsico-lógico que trata de integrar los aspectos cognitivos, especialmenterelacionados con la memoria, neuroquímicos y conductuales (Ta-llis, Pratt y Famani, 1999, Bolton y cols., 2000).

Contar con un buen tratamiento psicológico y con un trata-miento psicofarmacológico adecuado es un buen punto de partidapara la práctica clínica y la investigación. Además, en este caso ya diferencia de otros trastornos de ansiedad, no parece darse unacontraindicación de ambos tratamientos, sino al contrario puedencooperar e incluso potenciarse (Silvestre y Aronowitz, 1997). Enla actualidad, como se ha señalado, no hay suficientes datos parapermitir delinear las normas básicas de esa cooperación, sin em-bargo, éste ha de ser uno de los ámbitos de desarrollo futuro deltratamiento del TOC, sobre todo si se hace, como también ya se hacomentado, integrando las características y variables personalesdel paciente en la ya mayor posibilidad de opciones terapéuticas.

Un aspecto de especial relevancia es el relacionado con laeficiencia de los tratamientos. En este ámbito, la ventaja inmedia-ta del tratamiento farmacológico es evidente, habida cuenta de losmenores recursos que consume. Ciertamente la ERP es menos ac-cesible para la mayoría de los pacientes o tiene un coste económi-co (práctica privada) en clara desventaja con el uso de fármacos(Cottraux, 2000). La efectividad, en principio, también pareceríafavorecer al tratamiento farmacológico. Los efectos secundariosde los ISRS son prácticamente inexistentes (no así de la clomipra-mina), frente a las dificultades que para el paciente puede implicarel tener que seguir el programa de exposición. Resumiendo, el fár-maco consume menos energías y recursos del paciente, del tera-peuta y del sistema sanitario en términos económicos. Éste es, sinduda, el motivo por el que la EPR no se haya generalizado masi-vamente. Queda aún por cuantificar en qué medida esa ventaja enla eficiencia de lo farmacológico no alcanza, compensa o superalas ventajas sobre el control de la sintomatología obsesivo-com-pulsiva de la EPR.

Frente a esta desventaja de partida del tratamiento psicológico,en términos de eficiencia, cabe la de reducir y/o simplificar éste.La posibilidad de reducir el número o la duración de las sesionesde exposición queda, hoy por hoy, descartada. Los trabajos, comose ha señalado en la revisión, que han tratado de reducir estos pa-

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rámetros han mermado la eficacia de la EPR. En este sentido, ca-be destacar que en atención a los resultados de las investigacionesla EPR puede ser, en gran medida y en sus elementos básicos, pro-tocolizada dejando un pequeño margen de adaptación a las carac-terísticas personales del paciente, problema y terapeuta. La alter-nativa para mejorar la eficiencia pasa por estudiar la auto-aplica-

ción de la EPR, reduciendo al mínimo la necesidad del terapeuta(Kobak y Rienmann, 2000). Diversos trabajos de Greist y Marks(Greist y cols. 1998 y 1999 y Bachofen y cols., 1999) están po-niendo de manifiesto la utilidad que el uso del teléfono y del or-denador, generando ayudas específicas interactivas, tienen en laaplicación de EPR.

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 427

No cabe duda de que desde los trabajos iniciales de la Task For -ce on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures–TFPDPP– (1995) se está produciendo un cambio importante enel mundo de la psicoterapia. Cada vez son mayores y más impor-tantes los esfuerzos dedicados a investigar y demostrar la eficaciade los distintos procedimientos psicoterapéuticos. Para el profe-sional de la psicoterapia es determinante saber que los tratamien-tos que utiliza han demostrado de forma inequívoca que son efica-ces para producir los cambios deseados. Tal como señalan Labra-dor, Echeburúa y Becoña (2000) «la demostración experimentalde la eficacia de los procedimientos terapéuticos se ha convertidoactualmente en un objetivo prioritario. Las razones son varias: a)la debilidad y la multiplicidad de los modelos teóricos no ajenas

al divorcio creciente entre el mundo académico y la realidad clí -nica; b) la demanda social de tratamientos eficaces; y c) el obje -tivo prioritario de los terapeutas de mejorar a los pacientes deforma más efectiva» (p. 17) .

Un aspecto esencial de esta nueva tarea es que el objetivo notiene nada que ver con las luchas entre escuelas de los años 50 y60, en las que se trataba de demostrar que los tratamientos deriva-dos de una orientación o modelo general eran más eficaces que losde las restantes orientaciones, en el tratamiento de todos los «pro-blemas psicológicos». El objetivo ahora es ver qué tratamientoconcreto (lo que supone que esté descrito de manera pormenoriza-da y precisa cómo ha de llevarse a cabo) es eficaz (ha demostradoser beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas con-troladas), efectivo (útil en la práctica clínica habitual) y eficiente(de mayores beneficios y menores costos que otros tratamientosalternativos), para cada problema concreto (lo que supone un sis-tema estandarizado de clasificación de los posibles problemas). Deesta forma se pretende señalar al profesional qué tratamientos sonmás adecuados en cada problema o caso concreto, a fin de orien-tar su práctica profesional, y también informar a los usuarios (bien

Tratamientos psicológicos eficaces para las disfunciones sexuales

Francisco Javier Labrador y María CrespoUniversidad Complutense de Madrid

A partir de la terapia sexual de Masters y Johnson (1970), que marcó un punto de inflexión claro en eltratamiento de este tipo de problemas, las disfunciones sexuales han constituido un campo de actua-ción habitual para el tratamiento psicológico. Sin embargo, esta amplia aplicación y los buenos resul-tados obtenidos, no se han visto hasta el momento avalados por una investigación rigurosa que respal-de su eficacia y efectividad. Asimismo, se carece de datos comparativos de la eficacia de los trata-mientos psicológicos y médicos para este tipo de problemas. Esta falta de trabajos parece relacionarsecon diversas dificultades y problemas que afectan a la obtención y selección de muestras, a la evalua-ción y diagnóstico de los pacientes, a los propios tratamientos y a los diseños experimentales. Tenien-do en cuenta estas limitaciones, se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia de los trata-mientos, tanto psicológicos como médicos, de las disfunciones sexuales. Para ello se diferencian dis-funciones masculinas (más estudiadas hasta la fecha) y femeninas, haciendo hincapié en aquellas quehan recibido una mayor atención (i.e. los trastornos de la erección, la eyaculación precoz y la inhibi-ción de la eyaculación en el varón, y, fundamentalmente, los trastornos del deseo sexual hipoactivo yorgásmico en la mujer). A la luz de este análisis se señalan posibles vías de actuación en la investiga-ción sobre el tema.

Efficacious psychological treatments for sexual dysfunctions. Starting from Masters and Johnson’s sextherapy (1970), sexual dysfunction has become a usual objective in therapy. Nevertheless, the expan-ded use and the positive results of sex therapy are not supported up to now by methodologically robuststudies showing it efficacy and effectiveness. Furthermore, there is no evidence about the differentialeffects of medical and psychological treatments for these problems. Reasons for this include severalproblems and difficulties concerning sample selection, measurement and diagnostic, treatment and re-search design. Keeping in mind these restrictions, available evidence about efficacy of both psycholo-gical and medical treatments for sexual dysfunction is reviewed. Male and female dysfunctions are se-parately reviewed, focusing on those disorders that have received more attention. So that, among ma-les dysfunctions, erectile problems, premature ejaculation and inhibited orgasm, are considered, whileamong female ones (less studied in general) hypoactive sexual desire and orgasmic disorders are in-cluded. Stemming from the analysis several guidelines for future research on this topic are proposed.

Correspondencia: Francisco Javier LabradorFacultad de PsicologíaUniversidad Complutense de Madrid28223 Madrid (Spain)E-mail: psper30@sis.ucm.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 428-441 Copyright © 2001 Psicothema

particulares, bien agencias gubernamentales o compañías de segu-ros) sobre las posibles opciones terapéuticas válidas para poner re-medio a los problemas para los que buscan solución.

Entre los tratamientos que deben mostrar su eficacia, efectivi-dad y eficiencia, están los aplicados a las disfunciones sexuales,una de las áreas de intervención con más tradición en la Psicolo-gía Clínica y también una de las que más requieren en la actuali-dad la ayuda de los psicólogos. El objetivo de este trabajo es, pues,constatar si existe algún tratamiento para alguna disfunción sexualespecífica, que haya demostrado inequívocamente que tiene efec-tos más beneficiosos que el mero paso del tiempo o un tratamien-to inespecífico, que puede aplicarse en las condiciones normalesde la práctica clínica y que es más eficaz que tratamientos alterna-tivos. Además, si fuera posible, sería útil establecer claves que per-mitan asignar los tratamientos a los distintos pacientes en funciónde las características de éstos. En definitiva, dar respuesta a lacuestión fundamental desde el inicio de la psicología clínica: ¿Quétratamiento es más eficaz, para este paciente, con este problema yen estas condiciones? No otros son los criterios que rigen este mo-nográfico (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001).

A este respecto el informe preliminar de la TFPDPP (1995) in-cluía entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto,entre los señalados como Tratamientos Bien Establecidos, en elcaso de las disfunciones sexuales, la Terapia de conducta para ladisfunción orgásmica femenina y para la disfunción eréctil mascu-lina; citando como evidencia de la eficacia los trabajos de LoPic-colo y Stock (1986) y Auerbach y Killmann (1977).

En el informe de 1998 (Chambless y cols., 1998) se incluyenentre los tratamientos empíricamente validados, en concreto entrelos tratamientos probablemente eficaces, los siguientes:

• Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert parael bajo deseo sexual femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt,1993).

• Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción or-gásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981).

• Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para elbajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987).

Pa re c e, pues, que existen tratamientos psicológicos cuya efi-cacia ya se considera empír icamente validada para las disfun-ciones sexuales. Aunque ciertamente son muy pocos y sólo pa-ra a lgunas de las disfunciones. Esto no quiere necesar i a m e n t edecir que no existan otros tratamientos eficaces para estos pro-blemas, sólo que no han demostrado aún empír ica e inequívo c a-mente su eficacia. Sin embargo, otras revisiones distintas a lasde la propia Task Fo rc e, en especial las dos revisiones de O’-Donohue y cols. (O’Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O’Do-n o h u e, Swingen, Dopke y Regev, 1999), sobre disfunciones se-xuales femeninas y masculinas, re s p e c t iva m e n t e, cuestionan es-tas consideraciones.

En el artículo Psychotehrapy for female sexual dysfunction: Areview (O’Donohue y cols., 1997) revisan todos los artículos en lasbases de datos desde 1970 sobre tratamiento psicológico de lasdisfunciones sexuales femeninas y, de entre ellos, seleccionan losque al menos cumplan dos criterios, a su juicio condiciones míni-mas para que se pueda hacer una interpretación significativa de losresultados obtenidos:

(a) Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones expe-rimentales (tratamientos).

(b) Al menos un grupo de comparación (o una condición decomparación en los diseños de caso único).

De acuerdo con sus informaciones, aproximadamente el 80%de los estudios encontrados no reunían estas condiciones, la ma-yoría por no incluir un grupo de comparación. En consecuenciasólo los 21 estudios que cumplían esas condiciones fueron inclui-dos en la revisión cuyas conclusiones no parecen muy positivas:

«Los resultados de esta revisión también revelan que no hayningún tratamiento para ninguna de las disfunciones sexualesfemeninas que se haya mostrado como bien establecido, deacuerdo con las especificaciones de la Task Force on Promo -tion and Dissemination of Psychological Procedures (1995).Esta conclusión, sorprendentemente, no es consistente con elinforme de la Task Force. Este informe señala que “la terapiaconductual para la disfunción orgásmica femenina” está bienestablecido. Sin embargo, no cita dos estudios utilizando ma -nuales de tratamiento que muestren que el tratamiento es másefectivo que el placebo u otro tratamiento. Más bien, simple -mente, cita una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986)» (O’Do-nohue y cols., 1997, p. 561). En su trabajo posterior, Psychotehrapy for male sexual dys -

function: A review (O’Donohue y cols., 1999), revisan los trabajosexistentes desde 1970 sobre intervención psicológica en disfun-ciones sexuales masculinas. Sólo 19 de los 98 trabajos publicadosreúnen los criterios mínimos de inclusión arriba señalados, y trassu revisión las conclusiones son similares:

«Siguiendo esos cri t e rios [los de la Task Fo rce de 1995]nu e s t ra revisión revela que no existen tratamientos bien establ e -cidos para las disfunciones sexuales masculinas. Esta concl u -sión contradice el info rme de la propia Task Fo rce on Pro m o t i o nand Dissemination of Psych o l ogical Pro c e d u res (1995) que con -cl u ye que el tratamiento conductual para los tra s t o rnos en lae rección masculinos está bien establecido. Irónicamente, de losdos artículos que cita la Task Fo rce para ap oyar su concl u s i ó n ,uno es una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986), y el otro es un es -tudio controlado que no info rma del uso de un manual de trat a -miento (Au e r b a ch y Kilmann, 1977). Es evidente que estos tra -bajos citados como evidencia científica no reúnen los pro p i o sc ri t e rios de la Task Fo rce para considerar un tratamiento comobien establ e c i d o » (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).No obstante, poco después señalan que:

«A pesar de la escasez de investigación consistente en elárea de la psicoterapia para las disfunciones sexuales mascu -linas, los profesionales continúan manteniendo su eficacia [te -rapéutica]» (O’Donohue y cols., 1999, p. 623).Otras revisiones importantes, como las de Rosen y Leiblum

(1995) y la de Segraves y Althof (1998), aunque menos rigurosas,insisten en esta línea de resaltar los serios problemas metodológi-cos que tienen la mayor parte de las investigaciones sobre trata-mientos psicológicos de las disfunciones sexuales. Por otro lado,ambas resaltan la progresiva importancia que están tomando en es-te ámbito de actuación clínica los acercamientos médicos y bioló-gicos en general:

«Comenzando en los años ochenta, sin embargo, la investi -gación y la práctica en terapia sexual se ha centrado de formaprogresiva en el papel de los factores orgánicos y biomédicos»(Rosen y Leiblum, 1995, p. 877).

«A partir de mediados de los ochenta se desarrolla la actualera de la psicobiología. Esta época se distingue por la medica -lización (Tiefer, 1995) de los acercamientos terapéuticos, prin -cipalmente para las disfunciones sexuales masculinas» (Segra-ves y Althof, 1998, p. 449).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 429

Es evidente que la situación dista de estar clara. Por un lado pa-rece que faltan trabajos que, cumpliendo las condiciones metodo-lógicas, permitan constatar empíricamente la eficacia de los trata-mientos psicológicos. Menor evidencia aun se ha conseguido paralos tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Sin embargo, esto,como ya se ha señalado, no quiere decir «necesariamente» que lasterapias sexuales sean ineficaces (algo que tampoco se ha probadoempíricamente). Pero sigue habiendo personas que presentan pro-blemas de disfunciones sexuales y que buscan ayuda profesional.En consecuencia puede ser útil orientar sobre el estado actual delos tratamientos en este área a fin de poder señalar vías de acciónmás o menos interesantes.

Para ello, en primer lugar se ha de establecer en qué consistenlas disfunciones sexuales. Delimitadas y definidas éstas, se consi-derarán los procedimientos para su diagnóstico, o en cualquier ca-so los criterios a seguir para estimar si se da determinada disfun-ción y también, si tras el tratamiento se puede asegurar que ha me-jorado o desaparecido y en qué medida. Por último se pasará a re-visar, trastorno por trastorno, los tratamientos utilizados y hastaqué punto presentan evidencia de su eficacia.

Caracterización de las disfunciones y criterios de diagnóstico

Bajo el nombre de disfunciones sexuales se incluyen todasaquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se produ-cen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual y que impideno dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad (Labrador,1994). En la especificación de las categorías diagnósticas, elDSM-IV (APA, 1994) se basa en el modelo trifásico del cic lo derespuesta sexual, deseo, excitación y orgasmo. La APA recoge unacategoría adicional en la que se incluyen aquellas disfunciones quesuponen más que alteración de una fase de la respuesta, la apari-ción de dolor en cualquier momento de la actividad sexual (véaseTabla 1). En consecuencia, el DSM-IV considera estas cuatro ca-tegorías principales de disfunciones: (1) trastornos del deseo se-xual, que incluyen deseo sexual inhibido (o hipoactivo) y trastor-no por aversión al sexo; (2) trastornos de la excitación sexual, di-ferenciándolo en el hombre (trastorno de la erección) y en la mu-jer; (3) trastornos del orgasmo, diferenciando también entre dis-función orgásmica femenina y masculina, e incluyendo ademásuna categoría específica para el diagnóstico de la eyaculación pre-coz; (4) trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispa-reunia y el vaginismo. A estas categorías se añaden: disfunción se-xual debida a la condición médica general; disfunción sexual in-ducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para las disfuncionessexuales no especifican una duración o frecuencia mínimas, sinoque vienen determinados por la presencia de un alto grado de ma-lestar o dificultades interpersonales asociadas al problema, por loque dependen en buena medida del juicio clínico. Cada disfunciónpuede caracterizarse en tipos, que incluyen tres diferenciaciones:si ha sucedido desde siempre (i.e. ha estado presente desde el ini-cio del funcionamiento sexual) o ha sido adquirida (i.e. se ha de-sarrollado después de un período de funcionamiento normal); si esgeneralizada (i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las pa-rejas) o específica (i.e. se limita a determinados tipos de estimula-ciones, situaciones o parejas); y, finalmente, si se debe a factorespsicológicos o a una combinación de factores psicológicos y mé-dicos o abuso de sustancias. Asimismo, para cumplir los criteriosdiagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra durante el cur-

so de otro trastorno del Eje I (e.g. depresión mayor) y no se debaexclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones mé-dicas. Para la consideración de estas últimas, el DSM-IV incluyecategorías específicas de disfunciones debidas a la condición mé-dica general o inducidas por sustancias (alcohol, anfetaminas, co-caína, opiáceos…), caracterizadas ambas por estar etiológicamen-te relacionadas con una condición médica o con el uso de sustan-cias psicoactivas, respectivamente.

No existen datos acerca de la fiabilidad y validez del sistemadiagnóstico del DSM-IV para las disfunciones sexuales, algo es-pecialmente relevante si tenemos en cuenta que la descripción delos criterios, basada en el malestar psicológico y las dificultadesinterpersonales, deja abierta la puerta a la subjetividad. Asimismo,se ha criticado su visión dicotómica de este tipo de trastornos (hayo no hay disfunción sexual), ya que la sexualidad y el funciona-miento sexual parecen ajustarse mejor a un continuo de satisfac-ción individual e interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991). Delmismo modo se ha cuestionado la diferenciación de los subtipospsicógeno vs. orgánico, por considerarla simplista y excesivamen-te restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler, 1990).

Por su parte, la clasificación más reciente de la OrganizaciónMundial de la Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notableparalelismo con la clasificación de la APA, incluyendo entre lasdisfunciones sexuales no orgánicas las siguientes:

– Impulso sexual excesivo (que supone la principal novedad,ya que esta categoría diagnóstica no está recogida en el DSM-IV).

– Ausencia o pérdida del deseo sexual.– Rechazo y ausencia del placer sexual.– Fracaso en la respuesta genital.– Disfunción orgásmica.– Eyaculación precoz.– Dispareunia no orgánica.– Vaginismo no orgánico.– Otras disfunciones sexuales.Estas clasificaciones, en función de las fases de la respuesta se-

xual, no obvian los solapamientos diagnósticos. De hecho, el sola-pamiento y la comorbilidad son frecuentes. Así, por ejemplo, Se-graves y Segraves (1991), en un estudio con 588 pacientes (varo-nes y mujeres) diagnosticados de TDS hipoactivo, encontraron queun 41% de las mujeres y un 47% de los varones presentaban al me-nos otra disfunción sexual. Es más, un 18% de las mujeres del es-tudio recibieron diagnósticos en las tres categorías de trastornosdel deseo, la excitación y el orgasmo. En estos casos es difícil es-tablecer qué condición es primaria, resultando esta decisión degran relevancia clínica para la determinación del tratamiento a se-guir. Asimismo, son frecuentes las disfunciones sexuales asocia-das a trastornos del eje I (e.g. depresión y deseo hipoactivo o tras-torno de la erección), aunque el DSM-IV excluye expresamente eldiagnóstico de este tipo de problemas.

A pesar de las limitaciones que supone el diagnóstico basadoen el DSM-IV o el CIE -10, es evidente que son sistemas clasifi-catorios ampliamente aceptados y que tienen una relativamenteprecisa descripción del tipo de síntomas o conductas que se inclu-yen. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos sobre disfuncionessexuales los diagnósticos no se basan en los criterios o categoríasDSM, sino en autoinformes de los propios pacientes sobre susconductas sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e in-formales (e.g. ciertas dificultades de erección, falta de orgas-mos…), o de apreciaciones clínicas en exceso deudoras de la opi-nión de los clientes. En muchos casos, como señalan Segraves y

FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO430

Althof (1998), el clínico evalúa la sintomatología y comienza eltratamiento, siendo la codificación del trastorno en términosDSM-IV más una referencia o producto tardío que una guía de tra-tamiento. Por otro lado, el hecho de emplear diferentes terminolo-gías, distintos criterios o establecer diferentes umbrales de corte(cuando existen) para diagnosticar la presencia de una disfunción,dificulta el poder comparar los trabajos y llegar a conclusiones so-bre la eficacia de los procedimientos utilizados.

Por último, aunque no se va a considerar de forma más detalla-da el diagnóstico de las disfunciones sexuales, se debe señalar elenfoque habitualmente reduccionista de este diagnóstico. Se atien-de de forma importante a descripciones, basadas casi exclusiva-mente en autoinformes, referidas a las conductas sexuales, genera-les y específicas de la disfunción, asociadas a las distintas fases dela respuesta sexual. En algunos casos (los menos), se complemen-tan éstas con alguna medidas fisiológicas (también referidas a laactuación en las distintas fases de la respuesta sexual). Pero confrecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos cogniti-vos, sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales. De he-cho hay pocos instrumentos diagnósticos que reúnan las adecua-das condiciones de fiabilidad y validez, y una escasez de medidasconvergentes con los informes del paciente que permitan contras-tar la validez de éstos.

Datos epidemiológicos

No se conoce con exactitud la prevalencia de las disfuncionessexuales en la población general, aunque, a pesar de que existenimportantes variaciones según los estudios, los datos existentes

apuntan que un porcentaje elevado de hombres y mujeres padecena lo largo de su vida alguna disfunción sexual. Así, el estudio ECA(Epidemiologic Catchment Area) llevado a cabo por el Instituto deSalud Mental de Estados Unidos (Eaton y cols., 1984; Klerman,1986 a y b; Regier y cols., 1984) estimaba la prevalencia de lasdisfunciones sexuales, en general, en el 24%, lo que las sitúa co-mo el segundo diagnóstico más frecuente tras el uso del tabaco.Sin embargo, este trabajo no aporta datos sobre la prevalencia decada disfunción específica.

Nathan (1986) y Spector y Carey (1990) han llevado a cabosendas revisiones sobre la prevalencia de las disfunciones sexualesen la población general, en las que se incluían 33 y 23 estudios,respectivamente, y cuyos resultados se resumen en la Tabla 2. Co-mo puede apreciarse, los problemas más frecuentes en varones sonlos trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras queen la mujer predominaría el TDS hipoactivo y el trastorno orgás-mico (de hecho, son los únicos para los que estas dos revisionesproporcionan datos). Spector y Carey expresamente indican queno existe evidencia suficiente para establecer la prevalencia delTES femenino, el vaginismo y la dispareunia, a los que cabe aña-dir el trastorno por aversión al sexo, raramente citado en los estu-dios epidemiológicos.

Las notables variaciones detectadas (e.g. la prevalencia delTDS hipoactivo en la mujer oscila según Nathan entre el 1 y el35%) pueden atribuirse, al menos parcialmente, a la no inclusiónde la variable edad, ya que ésta parece ser de crucial importanciaen la determinación de la frecuencia de algunas disfunciones, co-mo el TDS hipoactivo en la mujer o los trastornos de la erecciónen el hombre.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 431

Tabla 1Disfunciones sexuales en el DSM-IV

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL (TDS)TDS Hipoactivo Déficit o ausencia persistente o recurrente en las fantasías sexuales y el deseo de actividad sexual

Trastorno Aversión al Sexo Aversión extrema, persistente o recurrente, con evitación de todos o casi todos los contactos sexuales con una pareja

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL (TES)TES femenino Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento de la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la exci-

tación sexual hasta la terminación de la actividad sexual

Trastorno de la Erección en el hombre Fallo parcial o completo, recurrente o persistente, en la obtención o mantenimiento de la erección hasta el final de la actividad sexual

TRASTORNOS DEL ORGASMO

Disfunción Orgásmica Femenina Ausencia o retraso del org asmo, tras una fase de excitación normal, dur ante una actividad sexual que se considera adecuada en cuanto al tipo de es-tímulo, intensidad y duración

Disfunción Orgásmica Masculina Ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación normal, en el transcurso de una actividad sexual adecuada en cuanto al tipo de estimula-ción, intensidad y duración

Eyaculación Precoz Eyaculación ante una estimulación sexual mínima, antes o poco después de la penetración, y antes de que la persona lo desee

TRASTORNOS POR DOLOR

Dispareunia Dolor genital persistente o recurrente asociado al coito y no debido exclusivamente a vaginismo o a falta de lubricación

Vaginismo Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios en el tercio externo de la vagina que interfieren con el coito

DISFUNCIÓN SEXUAL DEBIDA A LA CONDICIÓN MÉDICA GENERAL

Disfunción sexual clínicamente significativa que provoca un marcado malestar y dificultades interpersonales y que se explica por completo por los efectos fisiológicos de una condición médicageneral

DISFUNCIÓN SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS

Disfunción sexual clínicamente significativa que se explica por completo por la intoxicación de una sustancia o por el uso de medicación

DISFUNCIÓN SEXUAL NO ESPECIFICADA

En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones en re-lación a las personas que, sufriendo algún tipo de disfunción se-xual, solicita ayuda profesional, los datos también varían según losautores. Los trastornos por los que más frecuentemente se acude aconsulta coinciden con aquellos que se presentan con mayor fre-cuencia en la población general (i.e. en la mujer, el TDS hipoacti-vo y la disfunción orgásmica, y en el hombre, los trastornos de laerección y la eyaculación precoz), aunque los porcentajes varíancon respecto a ésta. En la Tabla 2 se incluyen los datos de preva-lencia de cada trastorno entre las personas que acuden a consultapor una disfunción sexual. No obstante, hay que destacar que tansólo un pequeño porcentaje de personas que padecen alguna dis-función sexual acude a consulta; y aun más, de éstas sólo un nú-mero reducido se somete a tratamiento (véase por ejemplo Osborn,Hawton y Garth, 1988).

Criterios para establecer que un tratamiento para las disfuncionessexuales es eficaz

Cuál debe ser el criterio de éxito

El punto primero, determinar qué debe considerarse un éxito yqué no en el tratamiento de las disfunciones sexuales constituye depor sí un serio problema. Con mucha frecuencia, aun en los trata-mientos psicológicos, los criterios de éxito en las disfunciones se-xuales son fundamentalmente biológicos o referidos a realizacio-nes sexuales. Por ejemplo: se produce o no erección (incluso conprecisión del tamaño, consistencia y duración), se consigue retra-

sar la eyaculación o no (un tiempo determinado, a «voluntad», ohasta que la pareja consigue… ¿qué?, ¿satisfacción u orgasmo?),se consigue el orgasmo (cuántas veces, con qué facilidad o por-centaje de éxito, ante qué tipo de estimulación…), siente deseo (enmuchos casos asimismo se consideran índices biológicos, comonivel de lubricación vaginal), se produce contracción del tercio ex-terior de la vagina…

Incluso atendiendo sólo a estos criterios ya hay serias discre-pancias respecto al éxito o no de un tratamiento. Por ejemplo, enlos problemas de disfunción orgásmica femenina, para algunosbasta con que la mujer consiga el orgasmo con independencia deltipo de estimulación requerido, para otros el criterio de referenciadebe ser que la mujer consiga el orgasmo en su relación de pareja,otros precisan que debe ser además necesario que lo consigan pormedio del coito, e incluso en algunos casos ha de conseguirse conel coito sin que haya que llevar a cabo una estimulación adicional.Eso sí en todos los casos el criterio exclusivo de referencia es «elorgasmo».

Los criterios para establecer el límite de lo que es la eyacula-ción precoz, son asimismo muy dispares, algo similar sucede conlas disfunciones eréctiles, etc.

Pero este tipo de criterios reduccionistas no deben ser suficien-tes para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz. Es difí-cil que la calidad de la vida sexual de una persona dependa exclu-sivamente del tamaño y duración de la erección o de la cantidad deorgasmos que consiga, sea en las condiciones que sea. Es más, laprimera indicación «educativa» que se suele hacer en las terapiassexuales a los pacientes con disfunciones sexuales es que el obje-tivo de la vida sexual no es tener muchos orgasmos, ruidosos, si-multáneos, en cualquier condición, con erecciones enormes, o conintensas lubricaciones… El objetivo es mucho más simple peromucho más importante: «Disfrutar de la vida sexual».

En consecuencia, los criterios de éxito de un tratamiento debenincluir lo que incluye la propia sexualidad humana, una complejatrama de aspectos biológicos, psicológicos (pensamientos, comu-nicación, intimidad, emociones, afectos, deseos y necesidades), derelación interpersonal e incluso social y cultural. Pero, en especial,el punto señalado antes como objetivo prioritario: el grado de sa-tisfacción y bienestar personal, habitualmente en la relación conotra persona.

Sin embargo, es raro que en los trabajos de investigación se uti-licen criterios alternativos a los biológicos o a las realizaciones es-trictamente sexuales. Es más, es difícil encontrar instrumentos deevaluación de los aspectos psicológicos, sociales y culturales se-ñalados, en especial el grado de satisfacción obtenido, el nivel deintimidad y afecto, o la calidad de la relación interpersonal.

Por otro lado se supone que todos estos aspectos (biológicos,psicológicos interpersonales y culturales) correlacionan entre sí,pero esto no siempre es cierto. En aquellos casos en los que hayadiscrepancia entre algunos de estos aspectos, por ejemplo entre losbiológicos y los psicológicos, ¿cuál de ellos debe considerarse co-mo prioritario? ¿Sólo debe considerarse que ha habido éxito si to-dos han mejorado de forma significativa?

También existe desacuerdo acerca de la primacía que sueleotorgarse al coito como factor determinante del éxito terapéutico(Segraves y Althof, 1998).

Es evidente que no hay una respuesta clara, o un claro estable-cimiento de los criterios de éxito. Es más, los que habitualmentese consideran deben cuestionarse, pues el objetivo de las terapiassexuales no es hacer máquinas sexuales infalibles, evaluadas sólo

FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO432

Tabla 2Prevalencia de las disfunciones sexuales (expresada en tanto por ciento)

POBLACION GENERAL POBLACION CLINICA

Varones Mujeres Varones Mujeres

TDS Hipoactivo 1-15 (1) 1-35 (1) 5 (3)

T. Aversión al Sexo

TES Femenino 19 -44 (4) 2 (4) *

T. Erección 10-20 (1) 50 (3)

4-9 (2)

Disf. Orgásmica Femenina 5-30 (1)

5-20 (2) 24-37 (4)

Disf. Orgásmica Masculina 5 (1)

4-10 (2) 3-8 (3)

Eyaculación Precoz 35 (1)

36-38 (2) 15-46 (3)

Dispareunia 10-15 (4)

Vaginismo 12-17(4)

(1) Nathan (1986)(2) Spector y Carey (1990)(3) O’Donohue, Swingen, Dopke y Regev (1999)(4) Rosen y Leiblum (1995)

* Los TES femeninos raramente aparecen aislados, siendo frecuente su asociación conotros diagnósticos.NOTA: Aunque parte de los trabajos recogidos en la ta bla se basa en las versiones previasde las clasificaciones de la APA, con objeto de unificar datos se ha optado por ajustar lasa la clasificación actualmente vigente (i.e. DSM-IV).

por su «rendimiento». Esto ciertamente complica la cuestión, puessobre los problemas metodológicos habituales se sobrepone unproblema más importante, dificultad en establecer y evaluar el ob-jetivo principal de los tratamientos de las disfunciones sexuales.

Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar

A pesar del desarrollo y relativa proliferación de los tratamien-tos psicológicos para las disfunciones sexuales desde los trabajospioneros de Masters y Johnson (1970), y a pesar del convenci-miento de los psicólogos clínicos de la eficacia de estos trata-mientos, la verdad es que existen pocos tratamientos empírica-mente validados. Es más, existen serias limitaciones para poderdeterminar la eficacia real de los tratamientos de las disfuncionessexuales. Una gran parte de estas limitaciones provienen de losproblemas metodológicos que presentan las investigaciones desa-rrolladas en este área. Entre ellos se pueden señalar:

a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas:– Las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas. – Cuando se utilizan muestras mayores, en buena parte de los

estudios las muestras están formadas por grupos heterogéneos, queincluyen bien diagnósticos genéricos, bien diferentes disfuncio-nes, bien, incluso, varones y mujeres de forma conjunta. La únicarespuesta posible de estos trabajos: «el tratamiento es eficaz paratodas las disfunciones sexuales» no tiene sentido. Así, por ejem-plo, en su revisión de los tratamientos para los trastornos de laerección Mohr y Beutler (1990) analizan 23 trabajos, de los cuales13 utilizan muestras que presentan diagnósticos de disfunción se-xual, sin precisar, estando 10 de ellas compuestas por mujeres yhombres. Esta práctica dificulta la aplicación de tratamientos ajus-tados al trastorno, ya que diferentes disfunciones pueden tener fac-tores etiológicos y de mantenimiento muy distintos, y responderde forma diferente al mismo tratamiento.

b) Problemas con las medidas y la evaluación:– Demasiada dependencia de autoinformes subjetivos del pro-

pio paciente, en un área en que la comunicación no es especial-mente fácil. Sería muy conveniente que pudiera completarse estainformación al menos con los informes de otra persona (la pareja).

– Hay pocas medidas psicométricamente adecuadas del fun-cionamiento sexual (O’Donohue y Geer, 1993).

– Aunque se han desarrollado procedimientos para evaluaciónde las respuestas fisiológicas, su uso es poco frecuente en estos tra-bajos.

– Falta de seguimientos adecuados. No suele llevarse a cabola evaluación de los resultados a medio y largo plazo para poderestablecer la estabilidad o mantenimiento de las ganancias produ-cidas por los tratamientos.

c) Dificultades en el establecimiento del diagnóstico:– Escaso uso de cat egorías diagnósticas estandarizadas (DSM

o CIE), utilizándose en su lugar o bien descripciones ge n é ri c a s(«mal funcionamiento sexual»), o bien cat egorías personales, hab i-tualmente no bien descritas, que hacen difícil la comparación deunos trabajos con otros, o simplemente la replicación de un trab a j o .

– Frecuente solapamiento diagnóstico, de fo rma que se da unagran comorbilidad de las disfunciones sexuales, tanto con otras dis-funciones como con otros pro blemas (dep resión, alcoholismo…).

d) Problemas con los tratamientos:– En la mayor parte de los casos no se llevan a cabo trata-

mientos estandarizados o manualizados, e incluso ni siquiera sedescribe con precisión en qué consiste el tratamiento.

– Buena parte de los programas aplicados son paquetes de tra-tamiento multicomponente, por lo que, aun estableciendo la efica-cia del tratamiento, sería preciso determinar la eficacia diferencialde sus componentes, lo que precisa de estrategias experimentalesespecíficas (desmantelamiento o construcción del tratamiento) noutilizadas hasta el momento en este área.

– No se suele evaluar hasta qué punto el terapeuta lleva a ca-bo el tratamiento descrito o introduce modificaciones de acuerdocon su juicio clínico.

– Tampoco se evalúa hasta qué punto el paciente cumple lascondiciones del tratamiento. Se supone que cuando se le dan indi-caciones para que lleve a cabo una determinada actividad o deje dehacerlo el paciente va a seguir perfectamente esas indicaciones, yno se evalúa si en realidad lo hace o no.

– Apenas existen trabajos que comparen los resultados de lostratamientos psicológicos con los tratamientos médicos, ni las in-teracciones o combinaciones de éstos.

e) Problemas con el diseño:– Carencia habitual de grupos de control, bien sean grupos de

no tratamiento (lista de espera) o de tratamiento no específico (pla-cebo, atención no específica…).

– Asignac ión de los sujetos a los distintos grupos ex p e ri-mentales (cuando los hay) de fo rma no a leat o r ia. Incluso cuandose asignan de fo rma aleat o ria no se confi rma, antes de pro c e d e ral tratamiento, que los grupos así fo rmados en realidad no difi e-ren en las va ri ables re l evantes (cuando los grupos son re d u c i d o ses posible que la asignación al azar no produzca grupos equiva-l e n t e s ) .

Ante esta situación la aplicación de procedimientos de evalua-ción, como el meta-análisis, que han resultado clarificadores enotras áreas de intervención, hoy por hoy parece poco interesante,dado que tanto las categorías diagnósticas, como los criterios deevaluación, los criterios de éxito, la descripción de los programasde intervención e incluso las propias muestras de pacientes son tandispares.

Por otra parte, las distintas disfunciones han recibido una aten-ción desigual, concentrándose los estudios en aquellos trastornosmás frecuentes, no tanto en la población general como en la clíni-ca. Así, por ejemplo, aunque la inhibición del deseo sexual en va-rones es casi tan frecuente en la población general como los tras-tornos de erección, existen muchos más estudios y trabajos sobreel tratamiento de estos últimos, probablemente porque quienes lospadecen acuden a consulta con mucha mayor frecuencia que aque-llos que sufren inhibición del deseo sexual (véase Tabla 2). Porotra parte, los datos disponibles indican que la eficacia de los tra-tamientos resulta dispar para los diferentes trastornos, por lo queparece conveniente analizarlos individualmente.

Aunque no muy numerosas, existen varias revisiones sobre laeficacia de los tratamientos de las disfunciones sexuales, en gene-ral (e.g. Kinder y Blakeney, 1977, LoPiccolo, 1985, LoPiccolo yStock, 1986, Mills y Kilman, 1982, Rosen y Leiblum, 1995), o pa-ra algún trastorno específico (e.g. Grenier y Byers, 1995, Kilmanny Auerbach, 1979, Ruff y St. Lawrence, 1985 y St. Lawrence yMadakasira, 1992, para eyaculación precoz; Kilman y Auerbach,1979 y Mohr y Beutler, 1990, para los trastornos de la erección; oBeck, 1995 y O’Carroll, 1991 para el TDS hipoactivo). Entre ellascabe destacar las dos revisiones paralelas realizadas recientemen-te por O’Donohue y cols. (1997 y 1999), para disfunciones feme-ninas y masculinas, respectivamente a las que ya se ha hecho re-ferencia.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 433

Por otra parte, la presencia de las terapias sexuales en los lista-dos de tratamientos empíricamente validados de la APA es escasa.Ya se ha señalado cómo en la última revisión de estos listados(Chambless y cols., 1998) tan sólo aparecen tres tratamientos en-tre los probablemente eficaces, todos ellos para disfunciones fe-meninas. No se recoge ningún tratamiento para este tipo de tras-tornos en el listado de manuales de tratamiento con apoyo empíri-co de Woody y Sanderson (1998). Finalmente, en la obra de Nat-han y Gorman (véase Segraves y Althof, 1998), en la que se reco-gen los resultados del grupo de trabajo de la APA sobre los trata-mientos que funcionan, en la valoración de los tratamientos paralas disfunciones sexuales no se identifica ningún estudio Tipo 1(i.e. los que implican ensayos clínicos con asignación aleatoria delos sujetos a los grupos, evaluación ciega, criterios claros de in-clusión y exclusión, métodos diagnósticos actuales y de calidad,tamaño de las muestras adecuado para la utilización de pruebas es-tadísticas potentes, y métodos estadísticos claramente descritos).

A continuación se procederá a analizar de forma individualiza-da la evidencia disponible de la eficacia de los tratamientos psico-lógicos y médicos para las disfunciones sexuales.

Tratamiento

En el tratamiento de las disfunciones sexuales se puede hablarde un antes y un después de la Terapia Sexual de Masters y John-son (1970), por lo que esta revisión se limita a los trabajos apare-cidos a partir de esta obra. Se revisarán los tratamientos disfunciónpor disfunción.

Disfunciones masculinas

Trastornos de la erección

Aunque los trabajos coinciden en señalar la escasez de estudiosmetodológicamente adecuados para contrastar la eficacia de las in-tervenciones, también se coincide en la opinión de que existe evi-dencia suficiente para afirmar que con algunos tratamientos psico-lógicos se producen mejoras significativas en los trastornos de laerección, y que éstas se mantienen en el seguimiento (Mohr y Beu-tler, 1990; O’Donohue y cols., 1999; Seraves y Althof, 1998). Sepueden señalar toda una serie de investigaciones bien controladasque ponen de relieve la eficacia de los tratamientos psicológicos(DeAmicis y cols., 1985; Hawton y cols. 1992; Heiman y LoPic-colo, 1983; Kilmann y cols., 1987; Reynolds y cols. 1981).

Como promedio, aproximadamente dos tercios de los hombrescon trastornos de la erección se encuentran satisfechos con su me-jora tras el tratamiento psicológico en seguimientos que van desdelas seis semanas a los seis años. Las tasas de eficacia en trabajoscon un control metodológico adecuado oscilan entre el 53% paraun tratamiento basado en la comunicación y con contacto mínimocon el terapeuta (Takefman y Brender, 1984), hasta el 90% en untratamiento que incluía educación, entrenamiento en comunica-ción y habilidades sociales (Reynolds y cols., 1981).

En general, los resultados son mejores en aquellos hombres quepresentan problemas secundarios que en primarios. No obstante ,aunque su habilidad sexual se mantiene en el tiempo, su satisfac-ción disminuye tras la terapia (Mohr y Beutler, 1990). En cual-quier caso, las tasas de recaída son elevadas, aunque disminuyenconsiderablemente cuando se incluyen estrategias para superar lasrecaídas en el tratamiento (Hawton, Catalan, Martin y Fagg,

1986). Aprender a controlar las recaídas es, pues, un punto crucialen la terapia. Entre los métodos más adecuados para lograrlo se in-cluyen comentar con la pareja el problema cuando aparece, utili-zar las estrategias de afrontamiento aprendidas en la terapia, con-siderar que es una fase pasajera y un buen momento para aprendera utilizar las estrategias aprendidas para controlar estas situacio-nes, o dar escasa relevancia a los síntomas.

La mayoría de los trabajos aplican paquetes multimodales detratamiento, lo que no permite especificar la eficacia diferencial desus distintos componentes. Este tipo de tratamientos típicamenteincluyen intervenciones conductuales, cognitivas, sistémicas y decomunicación interpersonal (Mohr y Beutler, 1990). Un porcenta-je elevado de los trabajos se basa, de forma más o menos comple-ta, en los desarrollos de Masters y Johnson, aunque más habitual-mente con programas no intensivos (sesiones con una frecuenciasemanal o superior), y con un solo terapeuta. Se cuestionan inclu-so aspectos como la prohibición de realizar el coito en las fasesiniciales del tratamiento (Takefman y Bender, 1984). También seinsiste en la relación entre aspectos sociales y sexuales en el desa-rrollo de una sexualidad satisfactoria (Mohr y Beutler, 1990), porlo que conviene identificar si aparecen problemas como falta decomunicación, ansiedad social o falta de habilidades para iniciarinteracciones, en cuyo caso será muy importante atender a estosproblemas y no sólo a los síntomas directamente relacionados conla erección. Por esta razón en algunos casos una terapia sexual ex-clusivamente centrada en las conductas sexuales será insuficiente.Lo mismo sucede en el caso de personas que presentan otros pro-blemas además de la disfunción (mala relación de pareja, proble-mas de autoestima o falta de seguridad, percepción de la interac-ción sexual como una competencia o lucha de poder, u otros pro-blemas personales).

Resultan mucho más escasos los trabajos con un tratamiento«puro», aunque algunos resultados son interesantes. Se consideranalgunos trabajos de entre los que tienen un diseño experimentaladecuado.

– Algunos trabajos confirman la eficacia de la Terapia Racio-nal Emotiva –TRE– (Everaerd y Dekker, 1985; Munjack y cols.,1984). Así, Munjack y cols. (1984) constataron la superior efica-cia de la –TRE– (12 sesiones) sobre el no tratamiento (grupo delista de espera), tanto en la disminución de la ansiedad, como en elincremento en la ratio éxitos/intentos de coito. Si bien en ningunode los dos grupos se identificó un cambio en las creencias irracio-nales, por lo que no queda claro el proceso del cambio. Además lasganancias disminuyeron de forma importante en el seguimiento a6-9 meses.

– También hay un ap oyo importante a la eficacia de la Desen-sibilización Sistemática –DS–. Au e r b a ch y Kilmann (1977), en unamu e s t ra de 24 sujetos utilizando DS (15 sesiones de 45 minutos, 3veces por semana), obtuvieron mejoras signifi c at ivas, con re s p e c t oal grupo control placebo (15 sesiones de entrenamiento en re l a j a-ción y discusión) en la ratio éxitos/intentos de coito. Todos los su-jetos del grupo de DS alcanzaron el cri t e rio de éxito, imaginar sinansiedad el ítem más elevado de la jera rquía. Las ganancias se man-tenían a los tres meses. El trabajo, con un adecuado diseño meto-d o l ó gico, pone de re l i eve el papel de la ansiedad asociada a la inte-racción sexual y los efectos positivos de su control.

– También se han conseguido buenos resultados con progra-mas educativos, bien de forma aislada (Goldman y Carroll, 1990),bien en colaboración con programas de habilidades sociales y derelación interpersonal (Kilmann, Boland, Norton, Davidson y

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Caid, 1986; Price, Reynolds, Cohen, Anderson y Schochet, 1981;Reynolds y cols. 1981), y con intervenciones con mínimo contac-to terapéutico (e.g. Takefman y Brender, 1984).

– Por el contrario, con respecto al tratamiento de biofeedbackdel tamaño del pene los resultados son adversos (Reynolds, 1980).Es posible que el biofeedback colabore a aumentar la atención delsujeto sobre su erección y aumente la «presión de rendimiento»del sujeto, produciendo un efecto negativo.

En cuanto al formato del tratamiento, suele implicar a ambosmiembros de la pareja, siendo escasos los trabajos de terapia cen-trada exclusivamente en el varón. Como excepción puede citarseel estudio de Reynolds (1991), quien resalta las dificultades de es-te tipo de tratamientos.

Para algunos autores, entre ellos Rosen y Leiblum (1995) y Se-graves y Althof (1998), tal vez la característica más notable deltratamiento de los trastornos de la erección en los últimos años seasu progresiva «medicalización». El desarrollo y auge de trata-mientos médicos, quirúrgicos y farmacológicos, ha sido importan-te. Así, se han desarrollado y extendido los implantes de pene, biensemirrígidos, bien inflables, informándose de resultados positivos,si bien la evaluación se lleva a cabo fundamentalmente centrándo-se en las erecciones conseguidas. Si se evalúa sólo la erección eléxito puede ser elevado, pero igualar sexualidad con erecciones(en este caso mecánicas) parece exagerado. De hecho, igualar se-xualidad y erección es uno de los «mitos» más habituales acercade la sexualidad que debe cambiarse en una terapia sexual. Quizádebe considerarse como un procedimiento final cuando han fraca-sado las terapias sexuales, en casos de claros problemas orgánicos,y además en casos en los que ya se dispone de buenas habilidadesde interrelación y sexuales.

Los acercamientos farmacológicos suponen o bien la inyecciónde sustancias vasoactivas (papaverina, fentolamina o fenoxibenza-mina y prostaglandinas) en los cuerpos cavernosos del pene, o bienla ingestión oral de fármacos (yohimbina, apomorfina y, más re-cientemente, sildenafilo –Viagra–). Respecto a la inyección desustancias vasoactivas, se han mostrado eficaces para conseguirerecciones en personas con problemas de erección (no orgánicos),pero apenas hay información de sus efectos psicológicos. Por otrolado, se informa de posibles efectos colaterales (dolor, fibrosis,erecciones mantenidas… ) y de tasas de abandono muy elevadas(60%) entre los usuarios por razones como la sensación de artifi-ciosidad en la relación, la preocupación por efectos colaterales ola propia idea de autoinyectarse en el pene (Seagfraves y Althof,1998).

Respecto a los fármacos orales, la yohimbina (antagonista delos receptores alfa-2 adrenérgicos) ha mostrado una eficacia muyvariable, incluso en algunos casos ninguna (Morales, Surridge yMarshall, 1987). Actualmente el Sildenafilo (Viagra) parece ser el«afrodisíaco» que siempre ha estado buscando el hombre, un pro-ducto que facilita erecciones sólo cuando el hombre se excita se-xualmente. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 que facilita larelajación de los músculos lisos y, en consecuencia, el flujo san-guíneo al pene. Parece un fármaco ideal: simple, no invasivo, nodoloroso, de alta efectividad (entre un 59-93% de los casos) y es-casos efectos secundarios. Pero aún es demasiado pronto para te-ner información clara sobre sus efectos a medio o largo plazo, oposibles efectos secundarios de una ingesta reiterada.

Por último, se ha desarrollado también la denominada «Terapiade vacío», que consiste en aplicar al pene una pequeña bomba devacío que atraiga la sangre a los cuerpos cavernosos e inmedia-

tamente colocar un anillo en la base del pene para retener allí lasangre y en consecuencia mantener la erección.

Como puede verse, se trata de diferentes procedimientos, lamayoría invasivos y con importantes efectos colaterales, cuyo ob-jetivo único o fundamental es conseguir una buena erección. Laeficacia de muchos de estos procedimientos para conseguir laerección parece estar bien establecida, sin embargo no existen da-tos suficientes sobre sus efectos psicológicos (Segraves y Althof,1998). Vuelve a destacarse el problema de igualar o centrar la sa-tisfacción sexual en el tamaño del pene. No hay estudios que com-paren su eficacia con la de las terapias sexuales. Parece poco cla-ro cómo puede afectar este tratamiento a los factores que provoca-ron la disfunción, o cómo puede afectar a los problemas en la re-lación, a la ansiedad o al miedo a la intimidad o a la «conducta deespectador», o cómo puede desarrollar habilidades de comunica-ción o incluso habilidades de interacción sexual. Sería interesanteestudiar hasta qué punto pueden ayudar al desarrollo de una tera-pia sexual.

Eyaculación precoz

Desde comienzos de los 70 el tratamiento de la eyaculaciónprecoz suele basarse en la aplicación de la técnica de «parada yarranque» desarrollada por Semans (1956) o en las técnicas de«compresión» y «comprensión basilar» desarrolladas por Mastersy Johnson (1970), combinadas con la «focalización sensorial y se-xual» y aspectos educativos (Halvorsen y Metz, 1992; Levine,1992; McCarthy, 1990; St.Lawrence y Madaksira, 1992). Los cua-tro trabajos recogidos en la revisión de O’Donohue y cols. (1999)aplican este tipo de procedimientos, en formatos diversos que in-cluyen, con frecuencia, programas autoaplicados (Lowe y Miku-las, 1975; Trudel y Proulx, 1987; Zeiss, 1978). En todos los casoslos resultados obtenidos fueron muy positivos, aunque las tasas deéxito que habitualmente se consiguen son inferiores a las informa-das en los trabajos iniciales de Masters y Johnson (1970), próxi-mas al 95% de los casos. La mayor parte de estos trabajos inclu-yen entre las medidas para evaluar la eficacia del tratamiento tan-to medidas referidas al tiempo de demora en la eyaculación comoal nivel de satisfacción sexual alcanzado. Por otro lado los datosapuntan que las ganancias obtenidas pueden disminuir de formaimportante en el plazo de tres años (e.g. DeAmicis, Goldberg, Lo-Piccolo, Friedman y Davies, 1985; Hawton, 1988), según Segravesy Althof (1998) hasta el 25%.

El mecanismo de acción de estos procedimientos dista de estarclaro. Se ha defendido que puede implicar procesos de contracon-dicionamiento, de habituación o incremento de los umbrales sen-soriales tras su reiterada estimulación (St.Lawrence y Madakasira,1992), o simplemente un incremento en la latencia de la eyacula-ción al aumentar la frecuencia de la estimulación sexual (LoPic-colo y Stock, 1986), también a los efectos que puedan tener paradisminuir la ansiedad de realización.

Desde un punto de vista médico la intervención es básicamen-te farmacológica y se centra en la administración de antagonistasalfa-adrenérgicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina(fluoxetina y clomipramina). Este tipo de sustancias se ha mostra-do eficaz en el tratamiento de sujetos en los que habían fracasadolos procedimientos habituales de la terapia sexual (Assalian,1994). En dos estudios de doble ciego llevados a cabo por Segra-ves, Saran, Segraves y Maguire (1993), y Althof y cols. (1995), laingesta de clomipramina (considerado el fármaco de primera elec-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 435

ción ), tanto en dosis de 25 como de 50 mg, 6 horas antes del coi-to aumentó la latencia de la eyaculación medida por los autoinfor-mes de los pacientes. También se evaluó, con resultados positivos,la satisfacción sexual general de éstos. Como efectos secundariosse señalaron aparición de fatiga y náusea en «pocos» pacientes. Elmecanismo de acción no está claro, si bien Rosen y Leiblun (1995)apuntan que pueden actuar disminuyendo el tono alfa-adrenérgicoo aumentando los niveles de serotonina en sangre.

Hasta la fecha no existen estudios que comparen directamenteterapia farmacológica y psicológica o que analicen el efecto de lacombinación de ambas. La aplicación de este tipo de sustanciasparece obtener resultados positivos, sin embargo, como apuntanRosen y Leiblum (1995), presenta algunas limitaciones y riesgosque han de ser tenidos en cuenta. Así, las sustancias serotonérgi-cas pueden provocar una disminución del deseo y la activación se-xual, por lo que su aplicación está contraindicada en aquellos ca-sos en los que aparecen simultáneamente problemas de erección yeyaculación precoz. Otros efectos secundarios informados son se-quedad bucal, sedación y estreñimiento. Por otra parte, es un tra-tamiento crónico (ha de usarse siempre) y no existen datos sobrelos posibles efectos psicológicos a largo plazo de la utilización deeste tipo de sustancias (McCarthy, 1994).

Trastorno orgásmico (inhibición de la eyaculación)

No existe ningún estudio controlado sobre tratamientos psico-lógicos o médicos de la inhibición de la eyaculación o eyaculaciónretardada, lo que parece relacionarse con su escasa prevalencia.Los tratamientos disponibles son exclusivamente de índole psico-lógica y se basan en dos explicaciones diferentes sobre la causa deltrastorno. Por un lado, desde el denominado «modelo de inhibi-ción», se considera que el problema se debe a que el hombre no re-cibe estimulación suficiente para alcanzar el umbral orgásmico,por lo que el tratamiento se centrará en incrementar el nivel de es-timulación genital. Tratamientos basados en este principio han si-do los aplicados por Masters y Johnson (1970), que incluían foca-lización sensorial y genital, junto con estimulación precoital in-tensa del pene y modificaciones en la realización del coito, y Sch-nellen (1968), que incluía el uso de un vibrador para intensificar laestimulación, señalándose porcentajes de éxitos próximos al 80%.

Por otro lado, Apfelbaum (1989) sugiere que la inhibición eya-culatoria es un trastorno relacionado con la falta de deseo, aunquese disfrace como trastorno de realización, por lo que los esfuerzoshan de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo pararealizar el coito y su falta de excitación durante éste. Propone untratamiento basado en la disminución de las demandas y la focali-zación en las sensaciones (en paralelo a lo que sucede en el trata-miento del trastorno orgásmico femenino), pero no hay ningún es-tudio con datos al respecto. En esta misma dirección, Shaw (1990)ha realizado una serie de estudios de caso en los que ha aplicadocon éxito una combinación de técnicas paradójicas y procedi-mientos para eliminar las demandas y la preocupación por el ren-dimiento.

En opinión de Segraves y Althof (1998), el primer modelo se-ría más adecuado cuando el varón presenta anorgasmia generali-zada, mientras que el segundo se ajustaría mejor a los casos deanorgasmia situacional o sólo con determinada(s) pareja. En cual-quier caso, la falta de estudios metodológicamente adecuados nopermite establecer conclusiones firmes acerca del tratamiento deeste tipo de trastornos.

Disfunciones femeninas

Trastorno de deseo sexual hipoactivo

La mayoría de los estudios controlados sobre el tema (siete enla revisión de Beck, 1995, en la que se consideran todos los traba-jos, con un adecuado control experimental, en los que utilizan tra-tamientos psicológicos, ya sea de forma aislada o en combinacióncon tratamientos hormonales) se basan en la aplicación de trata-mientos derivados del programa de Masters y Johnson (1970). Es-te tipo de intervenciones suele incluir educación sexual, focaliza-ción sensorial y genital, entrenamiento en comunicación, así comouna variedad de intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad derendimiento (Crowe, Gillan y Golombok; 1981; Dow y Gallager,1989; Mathews, Whitehead y Kellet, 1983).

No obstante, la evidencia experimental disponible sólo avalacon claridad la eficacia del tratamiento combinado de Hurlbert(Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993) para este trastorno. Esteprograma, denominado «entrenamiento en consistencia del orgas-mo», es un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que tie-ne como objetivo incrementar la satisfacción sexual, la intimidady el conocimiento mediante la ampliación del repertorio de técni-cas y habilidades sexuales de la pareja. El tratamiento consta de 10sesiones semanales de dos horas cada una. Secuencialmente, eltratamiento utiliza el entrenamiento en masturbación directa de lamujer, ejercicios de focalización sensorial, técnicas para incre-mentar el control voluntario del varón y la técnica de apuntala-miento durante el coito. Este tratamiento se ha mostrado eficaz enel tratamiento del TDS hipoactivo femenino, manteniéndose losresultados a los 6 meses (Hurlbert, 1993; Hurlbert y cols., 1993).En cuanto al formato, los resultados son mejores cuando el trata-miento se aplica en parejas, que en mujeres solas (Hurlbert y cols.,1993). Los trabajos realizados para evaluar la eficacia de este tra-tamiento cumplen los criterios de la APA para el establecimientode un tratamiento como probablemente eficaz y, como se ha co-mentado, ha sido incluido como tal en la última revisión de los lis-tados de la APA (Chambless y cols., 1998).

Este listado de la APA incluye también la combinación de te-rapia sexual y terapia marital propuesta por Zimmer (1987) que seha mostrado superior a la terapia sexual específica, obteniendo ga-nancias más pronunciadas en el postratamiento y en el seguimien-to, así como una mayor generalización.

En cuanto a los tratamientos médicos, aunque se ha propuestola administración de andrógenos, la evidencia disponible no per-mite confirmar la eficacia de este tipo de acercamiento. Para unfuncionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel míni-mo de andrógenos, pero una vez alcanzado éste no se ha constata-do que las variaciones de los niveles de andrógenos se traduzcanen incrementos en el nivel de deseo. Curiosamente, en el único tra-bajo con un control adecuado (Mathews y cols. 1983), la combi-nación de testosterona y terapia sexual (tipo Masters y Johnson),no obtenía mejores resultados que la combinación placebo y tera-pia sexual. Es más, en el seguimiento de 6 meses, las mujeres tra-tadas con testosterona mostraban menores ganancias que las trata-das con placebo. Esta interacción entre tratamiento psicológico yhormonal también ha sido analizada por Dow y Gallagher (1989),quienes compararon el efecto de la combinación de terapia sexualy administración de testosterona, con un grupo con terapia sexualy sustancia placebo y un grupo con terapia hormonal (testostero-na) solamente. Los dos grupos de terapia sexual, con testosterona

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o placebo, mostraron resultados positivos, pero sin diferencias en-tre ellos, consiguiendo ambos resultados significativamente supe-riores al grupo con tratamiento hormonal solo. Los resultados semantenían a los 4 meses de seguimiento. En consecuencia, el tra-tamiento con andrógenos no ha mostrado su eficacia ni solo, ni encombinación con terapia sexual.

Trastorno de la excitación sexual

No hay ningún estudio controlado con tratamientos psicoló-gicos o médicos para esta disfunción. Es más, los casos en losque se considera este pro blema se hace en combinación con pro-blemas de deseo sexual hipoactivo. Hay, no obstante, un intere-sante trabajo de Palace (1995) en el que se constat aba que au-mentar el nivel de activación ge n e ral (mediante exposición a si-tuaciones de peligro), en combinación con un falso fe e d b a ck,p roducía un incremento en la excitación sexual medida tanto coníndices fi s i o l ó gicos como subjetivos. Pe ro no está c l a ro cómopuede conseg u i rse este incremento en la activación ge n e ral porp rocedimientos acep t ables en las interacciones sexuales en la vi-da cotidiana.

Trastorno orgásmico

Diversos estudios han constatado la eficacia del entrenamientoguiado en masturbación en mujeres con trastorno orgásmico pri-mario, ya sea en sesiones individuales, en parejas, grupos o inclu-so autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito (Kuriansky,Sharpe y O’Connor, 1982; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Morokoff yLoPiccolo, 1986; Spence, 1991). Con frecuencia, estos programassuelen incluir entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técni-cas de autoestimulación a veces complementadas con el uso de vi-bradores. Este tratamiento parece ser superior a la terapia sexualconvencional en esta disfunción (véase O’Donohue y cols., 1997,o Rosen y Leiblum, 1995), señalándose que alrededor del 90% delas mujeres tratadas con estos programas han conseguido alcanzarel orgasmo tras el entrenamiento (LoPiccolo y Stock, 1986). Sinembargo, los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora lacapacidad para alcanzar el orgasmo a través de la estimulación ma-nual u oral por parte de la pareja, o inducido durante el coito sinestimulación manual, por lo que en algunos casos puede ser útil re-currir a la técnica de apuntalamiento para propiciar el orgasmo enel coito. No obstante, los estudios de seguimiento parecen indicarque, al contrario de lo que sucede en la mayor parte de las disfun-ciones, la capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en losencuentros con la pareja y en el coito se incrementa con el tiempo,en lugar de disminuir.

El pronóstico de este tratamiento es peor en los casos de anor-gasmia secundaria, que parecen asociarse a otros factores (e.g. de-terioro de la relación, problemas emocionales…), que no parecenabordables por los programas de entrenamiento en masturbación.En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectroajustados a las características del caso y en los que se incluye la te-rapia sexual de Masters y Johnson, que aparece recogida como tra-tamiento probablemente eficaz para este problema en los listadosde la APA (cf. Chambless y cols., 1998) y que se ha mostrado su-perior al entrenamiento de la pareja en comunicación (Everaerd yDekker, 1981).

No se ha desarrollado ningún tratamiento médico para esta dis-función.

Dispareunia y vaginismo

No hay ninguna investigación adecuada desde el punto de vis-ta metodológico que constate la eficacia de tratamientos psicoló-gicos para estas disfunciones.

La dispareunia es una disfunción sexual femenina habitual-mente secundaria a algún problema, casi siempre de tipo físico,por lo que la solución de este problema físico suele ser de especialrelevancia. Esto se ha traducido en el desarrollo de diversos trata-mientos médicos o quirúrgicos eficaces. Sin embargo, incluso aun-que la causa inicial del problema sea física, en muchos casos se hacondicionado una intensa respuesta psicológica que es necesarioreducir (Schover, Youngs y Cannata, 1992). Por eso, muchas de lasmujeres tratadas con estos procedimientos requieren terapia sexualo tratamiento cognitivo-conductual para llevar a cabo el coito, ypara eliminar la ansiedad condicionada y la falta de activación fre-cuentemente asociadas a este trastorno (Meana y Binik, 1994).

El tratamiento del vaginismo suele implicar una combinaciónde desensibilización sistemática (u otras técnicas de exposición),entrenamiento del músculo pubocoxígeo e inserción de dilatadoresvaginales de un tamaño creciente (por la mujer o/y por la pareja)(Rosen y Leiblum, 1995). El tratamiento suele obtener buenos re-sultados, señalándose éxitos en algunos casos de hasta el 100%(Masters y Johnson, (1970) (83% en el seguimiento a un año en elestudio de Scholl, 1988), aunque no existen estudios con un ade-cuado control experimental que los avalen. La implicación de lapareja parece ser determinante en la eficacia (Hawton y Catalan,1990). También se ha informado de la eficacia de procedimientosde Desensibilización in vivo, como la introducción de dedos otampones (Winzcey y Carey, 1991), o incluso de un procedimien-to de exposición (Jarrousse y Poudat, 1986).

Consideraciones finales

La primera consideración es que, afortunadamente, se disponede tratamientos eficaces para superar las disfunciones sexuales.Pero junto a esta afirmación debe señalarse la escasez de trabajoscon adecuado control metodológico que permiten apoyar esta con-sideración, a pesar del tiempo que se lleva trabajando en estos te-mas.

Por otro lado existe una gran diferencia entre los esfuerzos de-dicados al desarrollo de tratamientos eficaces para las distintas dis-funciones. Se han dedicado muchos más esfuerzos a intentar su-perar las disfunciones masculinas que las femeninas, siendo la dis-función eréctil la más estudiada y para la que más soluciones sehan aportado. Problemas más tradicionalmente considerados fe-meninos, entre ellos el deseo sexual inhibido, o la falta de exci-tación sexual han recibido mucha menos atención.

Se constata también una importante reducción en el número detrabajos de investigación sobre tratamientos psicológicos de lasdisfunciones que están apareciendo a partir de los años 90.

En general la eficacia de los tratamientos psicológicos, en es-pecial las denominadas terapias sexuales (tratamientos específicoscentrados en las respuestas sexuales), es bastante aceptable, inclu-so superior a lo conseguido en otras áreas de la psicología clínica,aunque cada vez se hace más patente que este tipo de acercamien-to, con frecuencia, puede ser un tanto reduccionista.

Es cierto que se está produciendo un desarrollo importante enlos acercamientos médicos a estas disfunciones, pero por el mo-mento sólo a las disfunciones masculinas, en especial disfunciones

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 437

eréctiles, y desde una perspectiva excesivamente reduccionista,conseguir buenas y mantenidas erecciones.

Este reduccionismo en la mayor parte de los tratamientos, psi-cológicos y médicos, se pone de manifiesto en la importancia quese da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente se-xuales, tanto en la evaluación como en la intervención. De formaque con frecuencia se aproxima la concepción de una «sexualidadsatisfactoria» a un «buen funcionamiento de la mecánica» (en es-pecial la masculina): buenas erecciones, buena lubricación, eyacu-lación en el momento correcto, numerosos orgasmos… Este tipode orientación, especialmente alentado con publicidades como laque ha rodeado al lanzamiento del Sildenafilo (Viagra) (se acaba-ron los problemas sexuales: con su ingesta cualquier hombre con-seguirá intensas y mantenidas erecciones en todo momento y si-tuación…), sin duda colabora al desarrollo y mantenimiento de«mitos sexuales» que tan negativas consecuencias tienen sobre lasexualidad (sexo es igual a coito, lo demás son sustitutivos; unabuen erección es lo determinante –junto a un buen tamaño–; unhombre que se precie ha de responder o tener una buena erecciónen cualquier situación…).

Por otro lado, este tipo de acercamientos supone que la disfun-ción es un problema individual, frente a la concepción desarrolla-da por Masters y Johnson de que una disfunción es un problemade pareja. Es evidente que los problemas de erección sólo tienensentido en una interacción en pareja, o que la eyaculación precozsólo es un problema en esas condiciones, lo mismo que el vagi-nismo. Por otro lado, la intensidad del problema que supone unadeterminada disfunción está muy determinada por el hecho deconsiderar el coito como la «única» o la «verdadera» actividad se-xual, o simplemente una forma más de disfrutar la sexualidad. Es-ta concepción de la disfunción como un problema individual y ais-lado de las condiciones en las que se lleva a cabo la interacción se-xual parece poco adecuada.

Es evidente que las disfunciones sexuales con mucha frecuen-cia pueden estar interrelacionadas con otros problemas, en concre-to problemas personales y en especial problemas de pareja. De he-cho en algunos trabajos se señala que el éxito del tratamiento de-pende en gran medida de cómo lo acepta o colabora la pareja, másde qué haga la persona con disfunción.

Se mantienen los problemas de evaluación. En la práctica por-que todavía se mantiene el uso de diagnósticos personales frente aluso de categorías encuadradas en sistemas estandarizados. Ade-más, incluso estos sistemas (DSM o CIE) presentan serios proble-mas: descripciones con frecuencia demasiado amplias que dejanmucha labor al criterio personal de cada evaluador, y cuya fiabili-dad y validez aún no está identificada. La falta de instrumentosadecuados para realizar esta evaluación también es un problemaimportante.

Quizás uno de los puntos más problemáticos es la escasez demodelos explicativos de las disfunciones. Desde los trabajos deMasters y Johnson han primado los acercamientos empíricos ydescriptivos. Se dispone de tratamientos que se han mostrado efi-caces, pero se desconoce el proceso o los factores determinantesde esta eficacia. Por eso la revisión de los tratamientos ha dado co-mo resultado un mosaico tan variado de propuestas de interven-ción, que en muchos casos es difícil saber si pueden ser comple-mentarios o contradictorios. De hecho no se puede señalar un mo-delo explicativo de referencia. Todo lo más, al estilo de Masters yJohnson, se señalan fases en las que puede aparecer el problema yfactores que pueden funcionar como predisponentes, precipitantes

o de mantenimiento. Sin un modelo de referencia que establezcauna adecuada relación entre variables dependientes e independien-tes es difícil identificar, aunque se consiga determinar la eficaciade un tratamiento, el proceso a través del cual se produce el cam-bio. Por lo mismo resulta difícil orientar las directrices de evolu-ción de la investigación, produciéndose, lo que se ha observado enla revisión realizada, más que un avance continuo se aprecian de-sarrollos independientes de los trabajos anteriores, a modo de pin-celadas asistemáticas o «palos de ciego».

En aquellos casos en los que se dispone de alguna explicacióndel proceso de actuación de los tratamientos, esta explicación obien es muy reduccionista o bien muy genérica. Por ejemplo: laactuación de fármacos, como el sildenafilo o las inyecciones deprostaglandinas, se basan en la consideración de la disfuncióneréctil como un producto de la falta de relajación de los músculoslisos o de problema en las válvulas de entrada y/o salida de loscuerpos esponjosos del pene. Como si éstos funcionaran a su aire,sin ninguna causa, de repente se relajan o se llenan y de repente nolo hacen, etc. Lo único que hay que conseguir (a cualquier precio)es que lo hagan siempre. Da igual que el problema sea situacionalo permanente, primario o secundario. Con un buen «llenado» yuna buena «erección», seguro que se desarrollan las habilidades deinteracción personal y sexual, se quita la conducta de espectador,o la ansiedad de rendimiento, etc. Este modo de actuación parecetener especial vigor en la actualidad, se trata de explicar las dis-funciones atendiendo a factores biológicos (niveles alterados denoradrenalina o de serotonina; la actuación del área medial preóp-tica del diencéfalo ventral, bloqueos vasculares, etc.), como facto-res últimos, como si estas u otras modificaciones en el funciona-miento del organismo no tuvieran que ver con la actuación de es-tructuras centrales, como si fueran independientes de las deman-das percibidas del medio y las estrategias que se intentan poner enmarcha para hacerlas frente, como si el organismo no fuera unconjunto organizado y jerarquizado.

Alternativamente, se atribuye un papel muy relevante a la «an-siedad» en el desarrollo de las disfunciones sexuales, pero no seestablece con precisión en qué consiste esta ansiedad o cómo ac-túa, o cómo se puede identificar su presencia con precisión. De he-cho, se ha desarrollado muy poca investigación en apoyo de estahipótesis, simplemente se da por hecho que la ansiedad es muy im-portante en todas las disfunciones sexuales.

En conexión con estos problemas puede señalarse que el papelrelevante que con frecuencia se da, bien a la propia relación inter-personal, bien a los factores sociales y culturales implicados, a lahora de la intervención su consideración deja mucho que desear.No obstante éste es un punto en que todos los trabajos están deacuerdo. De hecho todas las terapias sexuales incluyen como pri-mer punto de actuación el desarrollar una adecuada educación se-xual, y también todos señalan la importancia de aspectos socialesy culturales. Pero luego algunas intervenciones sólo consideran as-pectos biológicos y conductas exclusivamente sexuales, sin inte-gración con los otros aspectos.

Lo mismo sucede con los factores implicados en la relación depareja, que parecen ser determinantes en muchos casos en la apa-rición de los problemas, y además suelen estar señalados como de-terminantes para el éxito del tratamiento en la mayoría de los acer-camientos terapéuticos.

Se echa de menos, dada la importancia que deben tener los as-pectos cognitivos en el desarrollo de las disfunciones, el uso de te-rapias cognitivas tales como solución de problemas, detención del

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pensamiento, inoculación de estrés… Quizá sea el resultado delreduccionismo práctico al que se hace referencia. También es cu-rioso el escaso número de trabajos en los que se ha intentado la uti-lización coordinada de tratamientos psicológicos y médicos, en es-pecial en los problemas de disfunción eréctil. En esta misma di-rección debe señalarse el abandono de algunos tratamientos quehan mostrado alta eficacia, como es el caso de la desensibilizaciónsistemática en los problemas de disfunción eréctil; parece como sihubiera pasado de moda, aunque es de los pocos tratamientos queha demostrado su eficacia y además su actuación ha mostrado elvalor de reducir la ansiedad para la desaparición del problema.

No debe olvidarse que los avances en el tratamiento de las dis-funciones deberían también ser útiles para personas con algún ti-po de minusvalía, pero apenas se ha hecho nada al respecto.

Para concluir, parece interesante señalar las vías de actuación afin de mejorar las investigaciones al respecto de la eficacia de lostratamientos y poder disponer de una información más precisa so-bre tratamientos eficaces en disfunciones sexuales. En esta tarea setendrán especialmente en cuenta las indicaciones formuladas porO’Donohue y cols. (1999):

a) Selección y descripción de los sujetos y terapeutas: dado quees prácticamente imposible conseguir muestras perfectamente re-presentativas de pacientes y terapeutas, han de utilizarse las mues-tras disponibles. Esto limita la posibilidad de generalizar los re-sultados, pero si hay una descripción minuciosa de las caracterís-ticas de estas muestras, se puede establecer con más precisión aqué población pueden generalizarse éstos. En esta dirección el pri-mer paso será establecer un diagnóstico preciso de acuerdo con unsistema de clasificación reconocido (DSM-IV o CIE-10). Despuésla descripción de las características de los pacientes y terapeutas.

b) Tipos de diseño: dada la falta de información sobre remisiónespontánea de estos problemas, son necesarios diseños que inclu-yan grupos de control que permitan identificar la eficacia del tra-tamiento en comparación con el no tratamiento (listas de espera) otratamientos no específicos o placebo.

c) Evaluación, pre y postratamiento, así como evaluaciones deseguimiento a medio o largo plazo que permitan establecer no só-lo las mejorías alcanzadas tras el tratamiento, sino si éstas se man-tienen en el tiempo.

d) Tratamiento estandarizado o manualizado, que incluya unadescripción pormenorizada y precisa de qué se hace en cada mo-mento o condición, de forma que pueda ser replicado.

e) Evaluación del grado de fidelidad con que el terapeuta seajusta al tratamiento descrito.

f) Evaluación de la adherencia del pac iente al trat a m i e n t o(es decir, hasta qué punto sigue e l tra tamiento realizando las ta-reas que se le indican, cumpliendo las re s t ricciones señaladas,e t c. ) .

g) Selección de unos procedimientos de evaluación adecuados.Convendría complementar las medidas de autoinforme, en espe-cial con informes de la pareja, o con algún otro medio de contras-tar la información proveniente del paciente. Evaluar no sólo el fun-cionamiento estrictamente sexual, sino también aspectos persona-les, interpersonales y sociales. Por otro lado, no olvidar la necesi-dad de utilizar instrumentos validados.

h) Establecer hipótesis ex p l i c at ivas sobre los procesos omecanismos que se suponen re s p o n s ables de la ap a rición ymantenimiento de l pro blema, así como de la vía de actuaciónpor la que el tratamiento ac tuará para la superación de la dis-func ión.

i) En el análisis de datos, incluir análisis de dife rencias pre-t ra tamiento para aseg u rar que se parte de condiciones similare s .Es importante evitar el desarrollo at e ó rico de compara c i o n e smúltiples que pueden inflar los índices alfa y producir er ro re sTipo 1.

j) Establecer el grado de significación clínica de los resultados,no sólo el nivel de significación estadístico.

k) Incluir alguna medida que permita identificar hasta qué pun-to el mecanismo o proceso que se hipotetiza que está subyaciendoal tratamiento se activa y actúa como se predijo.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 439

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES 441

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuadra den-tro de los trastornos de ansiedad del Eje I de la DSM IV (1994).Sus características diagnósticas han variado mucho en los últimos20 años. En un principio, se consideraba al TAG como parte deotros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, & Vitali,1998). Actualmente, ha alcanzado una entidad propia con las si-guientes características diagnósticas (DSM IV):

1. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva)sobre una amplia gama de temas durante más de 6 meses (criterioA).

2. Dificultad para controlar esa preocupación (criterio B).3. Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes

síntomas: inquietud, fatiga precoz, dificultades para la concentra-ción, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño (crite-rio C).

4. Las situaciones que generan ansiedad no son sólo las que laprovocan en el resto de los trastornos del Eje I (criterio D).

5. Que el individuo manifieste una dificultad importante a lahora de controlar las preocupaciones que le provocan, además,malestar subjetivo, deterioro social, laboral, etc. (criterio E).

6. Finalmente, que la ansiedad no se deba a los efectos direc-tos de una sustancia o a una enfermedad médica en general, o queno aparezca exclusivamente en el transcurso de un trastorno del es-

tado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizadodel desarrollo (criterio F).

Los síntomas con los que, además, puede cursar el TAG son:temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumeci-mientos musculares; síntomas somáticos como manos frías y pe-gajosas, boca seca, sudoración, náuseas, diarreas, polaquiuria, pro-blemas para tragar o sensación de que se tiene algo en la gargan-ta, respuestas de sobresalto exageradas y síntomas depresivos.

Pa rece que los pacientes con TAG presentan una disminución dela sensibilidad autonómica y un re t raso en la re c u p e ración al ser ex-puestos a estre s o res de lab o rat o rio (Cow l ey & Roy - B y rn e, 1991).

El TAG suele cursar con trastornos del estado de ánimo, otrostrastornos de ansiedad (el 60% tienen, al menos, otro trastorno delEje I [Brawman-Mintzer et al., 1993]), trastornos relacionados consustancias, y trastornos asociados generalmente al estrés (síndro-me de colon irritable o dolores de cabeza).

Precisamente por esta amplísima variedad de síntomas, las cla-sificaciones del trastorno han sido variadas, y los clientes o parti-cipantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tra-tamientos no siempre han sido homogéneos. Ello ha dificultado lareplicación de resultados, incluso la creación de tratamientos es-pecíficos para el TAG, hasta hace poco más de una década.

El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vi-da adulta (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La prevalencia global delTAG es del 5% y la de un año del 3%. Se estima que un 12% delos pacientes de los centros médicos presenta TAG (DSM IV(American Psychiatric Association (1994)). Otras estimacionescon los criterios de la DSM III-R (American Psychiatric Associa-tion, 1987) dan cifras de 2.4% y 11.5% para el TAG de 1 y 6 me-ses, respectivamente, y tasas entre el 6.4% y 2.3% para 12 meses,

Tratamientos psicológicos eficaces para la ansiedad generalizada

Antonio CapafonsUniversidad de Valencia

Se revisan las formas de intervención sobre el trastorno de ansiedad generalizada más investigadas. Va-rios estudios muestran una importante convergencia en señalar que las terapias cognitivo-comporta-mentales alcanzan los resultados más satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y mante-niendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son también útiles, pero en menor grado,aunque superiores a los tratamientos farmacológicos, cuyos efectos beneficiosos lo son sólo a cortoplazo y acompañados de efectos secundarios. No parece que una combinación entre los distintos tra-tamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-comportamentales. Por lo tan-to, la evidencia disponible indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

Efficacious psychological treatments for generalized anxiety disorder. The effects of the most resear-ched treatments for the generalized anxiety disorder are reviewed. Several studies show convergentconclusions: Cognitive-behavioral treatments appear to be the most effective ones, if attrition and me-dium term effects are considered. Behavioral interventions are, also, effective but in a lesser degree.Both kind of interventions seem to be more effective than pharmacological treatments, as the last onesonly show effects at the short term and they are not free from side effects. Combination of the diffe-rent types of therapies does not appear to improve the effects of cognitive-behavioral interventions forgeneralized anxiety disorder.

Correspondencia: Antonio CapafonsFacultad de PsicologíaUniversidad de Valencia46010 Valencia (Spain)E-mail: Antonio.Capafons@uv.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 442-446 Copyright © 2001 Psicothema

afectando de por vida a la población entre 15 y 54 años en un 5.1%(Roth & Fonagy, 1996). Otros autores indican que el 90% de lospacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzeret al., 1993). Estudios con gemelos femeninos indican un 30% sedebe a la herencia biológica (Kendler, Neale, Kessler, Heath, &Eaves, 1992). Las mujeres son, además, diagnosticadas de TAG eldoble que los hombres (Roy-Byrne & Cowley, 1998).

En general, la importancia social de este trastorno es elevada,ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40% de la población puede necesitar tratamiento debido a sus pro-blemas de ansiedad (Barlow, 1988), tal como indica una trabajo deFifer et al. (1994), en el que apareció que un 33% de los pacientesevaluados (6.000) de las consultas médicas de organizaciones im-portantes en EE.UU. mostraron fuertes síntomas de ansiedad o detrastornos de ansiedad.

Tratamientos farmacológicos

Desde el punto de vista farmacológico, el TAG se ha tratadotradicionalmente con barbitúricos y metacualona. Desde los años60-70 se usaron benzodiazepinas y desde los 80 la buspirona y an-tidepresivos (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La investigación sobreel efecto de los tratamientos farmacológicos ha estado marcada,como la investigación sobre los tratamientos psicológicos, por laevolución de los criterios de las distintas DSM. Así, los resultadoscon los diagnósticos previos a las DSM III-R indican que las ben-zodiazepinas presentan efectos muy dispares. Algunas revisiones(Solomon & Hart, 1978) muestran que no son superiores a place-bo. Otras (Barlow) indican que el placebo provocó entre un 18 yun 48% de reducción en la Escala de Ansiedad de Hamilton, con-tra un 22-62% del tratamiento con benzodiazepinas, si bien el pla-cebo generó más abandono. Ya con criterios de la DSM III-R, losresultados muestran que, tras una o dos semanas de intervencióncon las benzodiazepinas, los efectos de éstas se igualaban a las delplacebo, aunque parece que la droga real funcionaba mejor paralos pacientes más severos.

Otras revisiones de estudios, cuyos participantes fueron diag-nosticados con los criterios diagnósticos citados más arriba, mues-tran resultados diferentes. Las variables dependientes suelen ser laEscala de Ansiedad de Hamilton y el Clinical Global Impression(Roy-Byrne & Cowley, 1998). Los resultados indican que los tra-tamientos agudos (4-6 semanas) generan mejorías de los síntomasde ansiedad, entre moderadas y elevadas para dos tercios de losparticipantes (en general con diseños de doble ciego), dándose lasmejorías más evidentes durante las dos primeras semanas. Con do-sis de entre 10 y 25 miligramos de diazepam se encuentran reduc-ciones muy satisfactorias para los síntomas somáticos de la ansie-dad. Los pacientes con síntomas depresivos funcionan peor, ex-cepto con alprazolam.

Sin embargo, a pesar de estas ventajas, los efectos secundarios(sedación, torpeza psicomotora y amnesia anterógrada), así comoel incremento de la tolerancia a la medicación y el síndrome deabstinencia (al parecer menor en los pacientes con TAG que contrastorno de pánico [crisis de angustia]), disminuyen la eficienciade las intervenciones, algo importante para evaluar la posibilidadreal de aplicación de un tratamiento (Capafons, 1993; Chambless& Hollon, 1998). Además, los efectos a largo plazo son inciertos:parece que las benzodiazepinas funcionan bien hasta los 6 meses,pero no se sabe si mejor que el placebo, excepto en las fases ini-ciales de la intervención (Roy-Byrne & Cowley, 1998).

Con las azaspirodecanodionas (concretamente, buspirona), losresultados son similares a los obtenidos con las benzodiazepinas(diazepam, lorazepam, clorazepato, oxazepam y alprazolam) parael tratamiento agudo del TAG. Con tratamientos de 2-6 semanas,se observan reducciones del 30-50% (Escala de Ansiedad de Ha-milton). Otro tanto se ha obtenido con ipsapirona.

La buspirona tarda entre 2-4 semanas en actuar y afecta más alas características cognitivas que a los síntomas físicos. Carece deacción hipnótica y tiene un débil efecto sedante. Además, no ge-nera tolerancia o síndrome de abstinencia, si bien presenta efectossecundarios como náuseas, cefaleas o vértigos. La dosis media te-rapéutica es de 20-45 mg/día. Dosis de 45-60 mg ayudan a pa-cientes con depresión comórbida. Pero los efectos a largo plazoson inciertos, funcionando aparentemente bien entre los tres y seismeses (Roy-Byrne & Cowley, 1998). Por otro lado, los pacientescon tratamiento crónico de benzodiacepinas no responden bien ala buspirona si se les cambia a ella.

También se ha investigado con antidepresivos tricíclicos y afi-nes. Series de estudios de caso indican que la clomipramina es útilpara el TAG. También se ha encontrado que la imipramina provo-ca resultados similares al alprazolam para reducir síntomas comoobsesiones, disforia, pensamiento anticipador negativo y sensibili-dad interpersonal, pero inferior a aquel para reducir síntomas au-tonómicos y cardiovasculares.

Finalmente, en un estudio de Rickels, Downing, Schweizer yHassman (1993) se encontró que el diazepam fue mejor que otrassustancias durante las dos primeras semanas de intervención. Sinembargo, a las 8 semanas, los resultados fueron los siguientes: un73% de pacientes mejoraron bastante-mucho con imipramina, un69% con trazodona, un 66% con diazepam, y un 47% con place-bo. Finalmente, los antidepresivos mejoraron más los síntomascognitivos, pero también mostraron más efectos secundarios.

En último lugar, algunos betabloqueantes (propanolol) hanmostrado ser más eficaces que el placebo, e igual de eficaces quela clordiazepóxido, provocando un efecto mayor en los síntomaspsíquicos, y menores efectos secundarios (Meibach, Mullane, &Binstok, 1987). Sin embargo, no se cree que los betabloqueantessean el tratamiento de elección para el TAG, salvo como adjuntopara los síntomas autonómicos.

Otros fármacos como la hidroxizina, los antagonistas del re-ceptor de colecistocinina, y los agonistas parciales del receptor debenzodiazepinas están siendo investigados.

En ge n e ral, podemos dec ir que, según la cl a s i ficación de laTask Fo rce on Promotion and Dissemination of Psych o l ogi c a lP ro c e d u res, Division of Clinical Psych o l ogy de la American Psy-ch o l ogical Association (1995) y de Chambless et al. (1996), lam ayoría de los fá rmacos expuestos alcanzan el estatus de trat a-mientos bien establecidos, ya que sue len mostra rse superi o res aun grupo placebo y con diseños que incl u yen a más de 30 pa-cientes por grupo. No obstante, además de que no se conocen lasdosis adecuadas para mu chos de ellos ni la duración óptima de lai n t e rvención (Roy - B y rne & Cow l ey, 1998), otras considera c i o n e si m p o rtantes para aceptar que un tratamiento está empíri c a m e n t esustentado (Chambless & Hollon, 1998), como los efectos a lar-go plazo (seguimiento) o los efectos secundarios, determinan quela fa rm a c o t e rapia no sea el tratamiento único ni de elección parael TAG. Por otro lado, las medidas dependientes que se usan co-mo cri t e rio de cambio no siempre son precisas, ni se obtienenpuntuaciones objetivas que indiquen si realmente hay cambio cons i g n i ficación clínica. Más aún, y como ve remos más adelante, in-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA 443

cluso los tratamientos psicológicos pueden superar los efectos delos fármacos. Por lo tanto, la fa rm a c o t e rapia puede ser un adjun-to o ayuda para la intervención, pero no puede afi rm a rse que seael tratamiento de elecc ión para obtener efectos a largo plazo y li-b res de r i e s go s .

Tratamientos psicológicos

Desde el punto de vista psicológico la cuestión es bien diferen-te. De las revisiones realizadas por la Task Force mencionada y porChambless et al. (1996) aparecen como ejemplos de tratamientosbien establecidos para el TAG los trabajos de Butler, Fenell, Rob-son y Gelder (1991) y de Borkovec et al. (1987) sobre eficacia delas terapias cognitivo-comportamentales (TCC) para tratar el TAG.El estudio de Butler et al. (1991) contrastó la eficacia de la terapiacognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapiade conducta (TC) y un grupo de control de lista de espera (CLE),para reducir el TAG, según la clasificación del DSM III-R, de 57clientes con un promedio de tres años de TAG. El grupo de TC re-cibió un tratamiento que consistía en relajación muscular más ex-posición gradual y realización de tareas agradables para restituir laconfianza del cliente. El grupo de TCC recibió, además de las es-trategias de Beck y Emery (reconocimiento y análisis de pensa-mientos ansiogénicos y de falta de auto-confianza, búsqueda de al-ternativas útiles, y seguimiento de cursos de acción a partir de esasalternativas), asignaciones comportamentales. Las sesiones fueronhasta 12, con evaluaciones en el post tratamiento, a los 6 y 18 me-ses, realizadas por observadores independientes, y con criterios ri-gurosos de cambio en varias escalas de ansiedad, depresión y fun-cionamiento cognitivo. Los dos tratamientos fueron superiores alCLE en el post tratamiento y en los seguimientos, con ventaja adi-cional para la TCC.

En el estudio de Borkovec et al. (1987) se comparó a 30 clien-tes (TAG según DSM III-R) distribuidos en dos grupos: uno deellos recibió terapia cognitiva (TCG) más relajación muscular pro-gresiva (RMP), el otro terapia no directiva (TND) más RMP. Lasevaluaciones realizadas en el post tratamiento, y en el seguimien-to a los 6 y 12 meses indicaron que la TCG más RMP es superiora la TND plus RMP a la hora de reducir el TAG, según califica-ciones de los terapeutas, de los cuestionarios de auto-calificacióny la auto-observación diaria. Además el grupo de TC más RMPatribuyó su éxito más a la terapia que el otro grupo.

Otros dos estudios son mencionados como probablemente efi-caces: el de Barlow, Rapee, y Brown (1992) y el de Borkovec yCostello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos:RMP, reestructuración cognitiva (RC), combinación RMP y RC, yun grupo CLE. 65 pacientes diagnosticados con DSM III-R fueronasignados aleatoriamente a los grupos. Los tres tratamientos mos-traron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entreellos, aunque el grupo en el que se combinaron los tratamientosmostró menor tasa de abandono (8% vs. 38% en el RMP).

En el segundo, se compararon un grupo TCC, otro de Relaja-ción Aplicada (RA) y otro de TND, incluyendo a 55 clientes conTAG (criterios de DSM III-R). En el post tratamiento, ambas TCCy RA funcionaron mejor que TND e igual entre sí. Pero el segui-miento a los 12 meses indicó que el 58% de clientes del grupo deTCC seguían manteniendo las ganancias, contra sólo el 33.3% delos del grupo de RA y el 22% de TND. Más de la mitad del grupode TND pidió ayuda adicional contra el 15.8% y el 16.7% de losgrupos de TCC y AR.

Una investigación muy reciente realizada por Ladoucer, Du-gars, Freeston, Léger, Gagnon y Thibodeau (2000), comparó ungrupo de TCC sin relajación, en el que se trabajó, esencialmente,sobre el componente de preocupación que resaltan especialmentelos criterios de la DSM IV. Así, este tratamiento (descrito con ma-yor detalle en Dugas y Ladoucer, 1997) incluye: presentación dela lógica del tratamiento, entrenamiento en consciencia (aware -ness), corrección de creencias erróneas sobre la preocupación(worry), entrenamiento en orientación hacia el problema, exposi-ción cognitiva y prevención de las recaídas. 26 pacientes recibie-ron esta intervención que mostró una superioridad importante so-bre CLE en el post tratamiento. A los 6 y 12 meses se mantuvie-ron las ganancias terapéuticas, que fueron significativas tanto des-de un plano estadístico como clínico. Sin embargo, los participan-tes que tomaban medicación, siguieron tomándola tras la interven-ción. Por lo tanto, esta intervención puede ser catalogada como enfase experimental, ya que el número de participantes no permiteincluirlo en la categoría de probablemente eficaz.

Otras investigaciones han mostrado que las TCC presentan re-sultados superiores a la farmacoterapia (benzodiazepinas). Lind-say, Gamsu, McLaughlin, Hood y Espie (1987) compararon 40pacientes con TAG que recibieron TCC, entrenamiento en el ma-nejo de la ansiedad, lorazepam, entre sí y un grupo CLE. El lora-zepam provocó un cambio rápido, que disminuyó a las cuatro se-manas. El grupo de mayor beneficio fue el TCC. Otro estudio re-alizado por Power et al (1989) mostró también efectos superioresde la TCC y entrenamiento en relajación a los provocados por dia-zepam o pastilla placebo, en el post tratamiento y en el segui-miento a los 12 meses. Finalmente, un estudio de Power et al.(1990) comparó a 101 pacientes distribuidos aleatoriamente en ungrupo de TCC, otro de diazepam, placebo, TCC más diazepam, oTCC y placebo. Los resultados, tras 10 semanas de intervención,mostraron que entre el 83%-86% de los grupos de TCC habíanconseguido disminuir sus puntuaciones en la Escala de Ansiedadde Hamilton en dos σ respecto del pre tratamiento, muy superior alo obtenido en el grupo de diazepam (68%) y de placebo (37%). Alos 6 meses los grupos de TCC mantenían las ganancias en un70%, contra el 40% de diazepam y 21% de placebo.

Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzo-diazepinas, mientras que éstas no parecen aportar beneficios con-siderables cuando se las usa junto a la TCC.

Finalmente, revisiones sobre la eficacia de la TC (basada en eluso de la relajación esencialmente) y de la TCC indican lo si-guiente (Roth & Fonagy, 1999):

1. El único estudio metaanalítico realizado con TAG concluyeque las TCC provocan un efecto muy amplio en el post tratamien-to. Los datos sobre el seguimiento son más bien escasos y los gru-pos de control varían mucho de estudio a estudio (Chambless &Gillis, 1993).

2. La TCC aplicada por terapeutas con experiencia muestraevidencia importante de eficacia: entre dos tercios y tres cuartos delos clientes con TAG probablemente mantendrán sus mejoras tera-péuticas a los seis meses de acabada la intervención.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a losque se obtienen con terapia analítica, counseling no directivo ymétodos comportamentales como RA o biorretroalimentación.

4 . Las TCC parecen ser los tratamientos más acep t ables en térm i-nos de adherencia a la intervención y de resultado en el seg u i m i e n t o .

5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiace-pinas por sí solas parecen tener efecto sólo a corto plazo.

ANTONIO CAPAFONS444

En esta misma dirección, Barlow, Esler y Vitadi (1998) con-cluyen que tras los avances en el diagnóstico del TAG y de las nue-vas investigaciones realizadas en la década pasada, las terapias psi-cosociales más eficaces para reducir el TAG son las que combinanlas TCC con relajación, y cuyo objetivo es colocar el proceso de«preocupación» bajo el control del cliente.

Conclusiones

El TAG ha pasado de ser una categoría diagnóstica difusa y se-cundaria a ser un trastorno mucho más perfilado, con modelos ex-plicativos más definidos e intervenciones creadas específicamentepara reducirlo. En la última década, las TCC están mostrando em-píricamente una eficacia considerable, siendo, en algunos casos,tratamientos bien establecidos. Considerando las tasas de abando-no tan reducidas, los beneficios mantenidos y la nula iatrogeniaque generan, son, en principio, los tratamientos de elección para elTAG (Labrador, Echeburúa & Becoña, 2000). Sea o no necesariala relajación (aspecto este aún por determinar realmente), pareceque ésta por sí sola no es suficiente, tal y como ocurre con las dis-tintas formas de intervención farmacológica.

No obstante, todavía deben crearse intervenciones que favorez-can más los efectos a largo plazo, ya que el TAG es un trastornomuy debilitante y crónico. Quizá deba tenerse en cuenta la necesi-dad de que el tratamiento se prolongue de por vida, en el sentidode que el cliente deba acudir de tiempo en tiempo al psicólogo en

cuanto notase una posible recaída o incremento de la sintomatolo-gía (Capafons). En este sentido, el concepto de seguimiento debe-ría adaptarse al de mantenimiento, y se deberían diseñar interven-ciones de mantenimiento breves y que no supusieran un gran es-fuerzo por parte del cliente. En este sentido, la sugestión hipnóti-ca podría ser de gran ayuda, como lo está demostrando cuando seusa como adjunto a ciertas TCC (Schoenberger, 2000).

En otro orden de cosas, según los criterios establecidos por laAmerican Psychological Association para los distintos niveles deeficacia, todavía queda mucha investigación a realizar, sobre todoen lo referido al incremento del número de participantes y a la efi-cacia de las intervenciones tal cual se aplican en la vida cotidiana(effectiveness). Si bien es cierto que no siempre tales criterios sonaplicables a todo tipo de intervención (Lynn, Kirsch, Barabasz,Cardeña, & Patterson, 2000), hasta el momento han conseguidopromover un interés importante en las psicoterapias por demostrarsus efectos.

Agradecimientos

El autor agradece al Dr. Marino Pérez y al Dr. Juan Ignacio Ca-pafóns su deferencia a la hora de proporcionar material para la ela-boración de este artículo. Asimismo agradece a Clara Pérez la re-visión y comentarios sobre los aspectos farmacológicos mencio-nados y a Sonia Cabañas por su ayuda en la revisión y edición delmanuscrito.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA 445

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ANTONIO CAPAFONS446

El miedo es una experiencia muy común para los seres huma-nos y se trata, además, de una experiencia que tiene un importan-te valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Normal-mente cuando hablamos de miedo adaptativo nos referimos a unconjunto de sensaciones que se ponen en marcha como respuestanormal ante peligros reales (Marks, 1987). Sin embargo, cuandoestas sensaciones se experimentan en situaciones que no suponenuna amenaza real, nos encontramos ante un miedo que ya no esadaptativo. El término fobia se utiliza para describir este tipo dereacciones de miedo no deseables. Las fobias pueden clasificarsede muy diversas maneras. No obstante, una de las clasificacionesmás ampliamente aceptadas es la que distingue entre tres grupos:fobias simples, específicas o focales; fobias sociales, y agorafobia.Este trabajo tratará con las primeras, es decir, con las denomina-das fobias específicas o focales.

En el DSM-IV la categoría de fobia específica se presenta co-mo una categoría residual de trastorno fóbico, ya que en ella se in-cluyen todos los miedos fóbicos provocados por situaciones con-cretas –siempre que no sean las situaciones sociales (fobia social),el miedo a un ataque de angustia, o las situaciones de miedo ca-racterísticas de la agorafobia–. En la medida en que las fobias es-pecíficas comparten elementos comunes al resto de los trastornosfóbicos abordaremos de forma necesariamente sucinta, en primerlugar, una serie de consideraciones diagnósticas sobre las fobias engeneral, para pasar posteriormente a centrarnos en las caracterís-ticas particulares de las denominadas fobias específicas.

A simple vista puede parecer que las fobias son tipos de tras-tornos fácilmente identificables. Sin embargo, existen algunas di-ficultades a la hora de delimitar las características de una fobia yde fijar sus límites. Dado que una fobia es una forma especial demiedo, una de las dificultades diagnósticas más evidentes con lasque nos encontramos tiene que ver con el establecimiento de los lí-mites entre el miedo adaptativo y el miedo fóbico (Sosa & Capa-fons, 1995). En relación con este punto existe un acuerdo más omenos generalizado a la hora de señalar una serie de caracterís-ticas indicativas de una reacción de miedo fóbico:

(i) Es desproporcionada con respecto a las exigencias de la si-tuación. Aquí se considera que la reacción no se corresponde conla existencia de una situación particularmente peligrosa o amena-zante para el individuo.

(ii) No puede ser explicada o razonada por parte del individuo. (iii) Está más allá del control voluntario. (iv) Lleva a la evitación de la situación temida. (v) Persiste a lo largo del tiempo. (vi) Es desadaptativa. (vii) No es específica a una fase o edad determinada.De todas las características señaladas, son especialmente rele-

vantes para la diferenciación entre miedo fóbico y miedo adaptati-vo la persistencia, la magnitud y el carácter desadaptativo del pri-mero frente al segundo. Además de lo anteriormente señalado, unareacción de miedo fóbico se caracteriza, frente a otros trastornospor ansiedad, por desencadenarse ante la presencia o la antici-pación de un estímulo o situación concreta, y el contacto o la an-ticipación con la situación temida desencadena un patrón típico dereacciones fisiológicas, cognitivas y motóricas (Lang, 1968).

En el plano fisiológico se pone en marcha todo un conjunto derespuestas fisiológicas características de un aumento de la activi-dad del SNA (tales como aumento en la tasa cardíaca y respirato-ria; sudoración; inhibición de la salivación; contracciones estoma-

Tratamientos psicológicos eficaces para las fobias específicas

Juan I. Capafons BonetUniversidad de La Laguna

Se revisan las formas de intervención sobre las fobias específicas más investigadas. Varios estudiosmuestran una importante convergencia en señalar que la terapia de elección es la exposición al estí-mulo fóbico. Las terapias cognitivo-comportamentales alcanzan también resultados satisfactorios, asícomo la terapia de exposición a través de realidad virtual. Los tratamientos farmacológicos no aportanefectos beneficiosos y no parece que una combinación entre los distintos tratamientos mejore signifi-cativamente los efectos de las terapias cognitivo-comportamentales. Por lo tanto, la evidencia disponi-ble indica que éstas son las terapias de elección para este trastorno.

Efficacious psychological treatments for specific phobias. The effects of the most researched treat-ments for specific phobias are reviewed. Several studies show convergent conclusions: the exposuretherapy appear to be the most effective ones. Cognitive-behavioral interventions and the virtual realityexposure therapy are, also, effective. The pharmacological treatments had no effect and the combina-tion of the different types of therapies does not appear to improve the effects of cognitive-behavioralinterventions for specific phobia.

Correspondencia: Juan CapafónsFacultad de PsicologíaUniversidad de La Laguna38205 Santa Cruz de Tenerife (Spain)E-mail: jcapafon@ull.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 447-452 Copyright © 2001 Psicothema

cales; náuseas; diarrea; elevación de la tensión arterial). El proble-ma en este punto es que existen importantes diferencias individua-les en el patrón de reacciones autonómicas, de forma que no exis-te una única medida que represente la reacción somática del mie-do para todos los individuos (Lacey & Lacey, 1958). Aspecto esteque adquiere relevancia a la hora de establecer criterios de cambioo éxito terapéutico.

En el plano cognitivo o subjetivo el individuo puede desplegartoda una serie de creencias sobre la situación temida y sobre su ca-pacidad para afrontarla, así como un amplio conjunto de interpre-taciones subjetivas acerca de sus reacciones fisiológicas. Todo ellose puede traducir en imágenes o auto-verbalizaciones de las con-secuencias negativas que espera. Finalmente, a nivel motor la re-acción más frecuente puede ser abandonar la situación temida lomás rápidamente posible y tratar de evitarla en el futuro.

Las relaciones entre estos tres tipos de reacciones es de tal na-turaleza que complica no sólo la evaluación del miedo, sino tam-bién la toma de decisiones diagnósticas. Los fóbicos difieren entresí en el patrón de reacciones cognitivas, motoras y fisiológicas quedespliegan ante lo temido. Así, mientras que unos son capaces desoportar la situación temida, aunque con un gran malestar subjeti-vo y fisiológico, otros se caracterizan principalmente por mostraruna marcada evitación de la situación a la que temen. De todo ellose desprende que la medida aislada de alguno de los tres tipos dereacciones puede no reflejar adecuadamente el problema de un in-dividuo particular. Por otro lado, la diferenciación entre los distin-tos tipos de trastornos fóbicos (fobia social, fobia específica y ago-rafobia) se ha realizado en base a criterios poco claros y especial-mente apelando a la naturaleza de los estímulos que generan mie-do. Sin embargo, dicha diferenciación plantea algunos problemasno resueltos en la actualidad. Uno de ellos es la frecuencia con quelos diferentes tipos de fobias se presentan de manera solapada enun mismo individuo. Esto puede estar indicando que la diferen-ciación establecida hasta la fecha no contempla variables clínicaslo suficientemente relevantes. Por lo que a la categoría de fobia es-pecífica se refiere, nos encontramos, como señalábamos al princi-pio, con una categoría residual que recoge todas las fobias que noson ni fobia social ni agorafobia. El principal problema que esteplanteamiento genera es que dentro de la categoría de fobia espe-cífica se incluye un rango demasiado amplio de fobias que, comocomentaremos posteriormente, no necesariamente comparten lasmismas características clínicas.

La denominación de fobias específicas se viene utilizando parahacer re fe rencia a todas aquellas fobias en las que la reacción demiedo está circ u n s c rita o focalizada en objetos o situaciones concre-tas como pueden ser los perros, las alturas o los espacios cerra d o s .Bajo esta denominación se agrupan todas aquellas fobias en las queel ra n go de estímulos capaces de evocar la reacción de miedo fóbicoes limitado y mu cho más estre cho que en otros tipos de fo b i a s .

Si bien es cierto que dicho rango de estímulos es limitado, lanaturaleza de los estímulos que potencialmente pueden llegar a de-sencadenar una reacción fóbica es enorme. De ahí que bajo el ró-tulo de fobia específica o focal se incluya una variadísima gama detipos de fobias diferentes atendiendo a la naturaleza del estímulotemido. Entre ellas, las más comunes son las fobias a los animales,a la sangre y a las heridas, a los médicos y dentistas, a la defeca-ción o micción en lavabos públicos, a las alturas, a los lugares ce-rrados, a los ruidos, a los fenómenos meteorológicos, a la oscuri-dad, a conducir, a viajar en avión, a comer alimentos concretos, aatragantarse, o a la actividad sexual (Marks, 1987).

Hasta la fecha la subdivisión entre fobia a los animales, fobia ala sangre y heridas y las llamadas fobias situacionales (conducir,viajar en avión, espacios cerrados, entre otras) es una de las quecuenta con un mayor grado de aval empírico (Himle, McPhee, Ca-meron & Curtis, 1989). La fobia a los animales consiste en miedosaislados a animales, tales como pájaros, perros, gatos, ranas, ser-pientes, arañas, mariposas, abejas y avispas. Este tipo de fobia su-pone miedo y evitación a los animales en sí mismos y no tanto as-co o miedo a la contaminación. En los fóbicos a los animales elmiedo alcanza su punto máximo especialmente cuando los anima-les se encuentran en movimiento. Normalmente las personas te-men a un tipo de animal y no a otras especies diferentes, y única-mente una minoría muestra miedo por el daño que le pueda causarel animal. En general, en la mayor parte de los casos los fóbicostemen al pánico que pueden llegar a experimentar y mostrar antela presencia del animal, y a las consecuencias negativas que ellopuede tener.

La fobia a la sangre y las heridas presentan varios rasgos dis-tintivos únicos. El más importante de todos ellos radica en el con-junto de reacciones psicofisiológicas que se desencadenan ante lapresencia de sangre o heridas o estímulos relacionados con ella.De todas las respuestas psicofisiológicas, lo más característico esel patrón de respuesta cardiovascular que, a diferencia del resto delos fóbicos, es bifásico: en un primer momento se produce un bre-ve y ligero aumento del ritmo cardíaco y de la presión arterial quese ve seguido de una importante desaceleración vasovagal del rit-mo cardíaco (que puede llegar a una breve asístole) y de la presiónarterial. Todo ello acompañado de náuseas, sudor, palidez, y, enocasiones, desmayo. En este tipo de fobia parece que la ansiedadse relaciona más con la anticipación de un posible desvanecimien-to que con el estímulo fóbico.

Las llamadas fobias situacionales abarcan un conjunto variadode situaciones, aunque las más representativas son la fobia a losaviones, la fobia a conducir, la fobia a los lugares muy concurri-dos, la fobia a las alturas y a los puentes. El aspecto más distinti-vo de este tipo de fobia específica frente a las fobias a los anima-les o las fobias a la sangre o las heridas, es que suele presentarsetanto en solitario, como formando parte del trastorno por angustiacon agorafobia (Marks, 1970; 1987). Algunos autores han llegadoa sugerir que las fobias específicas situacionales podrían conside-rarse como una forma moderada de agorafobia más que como unafobia específica (Himle et al., 1989).

Tratamientos para las fobias específicas

Tratamientos psicológicos

En la primera mitad del siglo XX las alternativas terapéuticaspara las fobias, que hoy denominamos específicas, se reducían bá-sicamente al psicoanálisis. A partir de la obra de Joseph Wolpe(1958), la llamada terapia de conducta entró de lleno en el campode las fobias. Desde entonces la mayor parte de los tratamientospara este tipo de trastorno implican algún tipo de exposición a losestímulos temidos, ya que de las teorías explicativas conductualesse desprende que dicha exposición en ausencia de las consecuen-cias temidas tendrá como resultado la extinción de las reaccionesfóbicas. En la práctica se utilizan distintas técnicas que tienen co-mo elemento común la exposición al estímulo temido y que difie-ren en alguno de los siguientes parámetros: en la forma en que sepresenta el estímulo temido (directamente o indirectamente, tiem-

JUAN I. CAPAFONS BONET448

po y tasa de exposición, etc.); en el tipo de respuesta de los pa-cientes ante el estímulo fóbico; en el tipo de ayudas para la induc-ción de la respuesta del paciente (terapeuta presente, modelado delterapeuta, etc.); o en la utilización o no utilización de estrategiasde control cognitivo para que los pacientes aprendan a modificarlas respuestas cognitivas frente a los estímulos temidos. Por ello,hemos dividido este apartado en dos, el primero destinado a anali-zar los aspectos relacionados con la exposición y el segundo cen-trado en los estudios que, partiendo de la exposición, aportan al-gunas alternativas interesantes para este campo.

Terapia de exposición

La exposición al estímulo fóbico es el ingrediente común detécnicas como la desensibilización sistemática, la inundación o laexposición graduada. Todas ellas han mostrado niveles de eficaciasatisfactorios en el tratamiento de las fobias específicas. En vez deexponer estas técnicas preferimos presentar algunas cuestiones re-feridas a las distintas modalidades de exposición y factores quepueden incrementar su eficacia.

Exposición en vivo frente a exposición en imágenes representauna de las dicotomías más investigadas en el campo de la exposi-ción. Los datos, en líneas generales, son concordantes con lo quecabría esperar: cuanto más cercana sea la práctica de exposición alhecho real, mejores resultados podemos esperar. De hecho, la ex-posición en vivo es considerada como el tratamiento más potentepara las fobias específicas (APA, 1994; Barlow, 1988; Barlow, Es-ler & Vitali, 1998; Marks,1987). Sin embargo, existen algunas ex-cepciones dignas de ser consideradas aquí. La elección de exposi-ción en imágenes es preferible en aquellos casos donde la exposi-ción real sea difícilmente manipulable por parte del terapeuta.Ejemplos claros son el miedo a las tormentas y, especialmente, alos truenos o relámpagos; miedo a viajar en avión, especialmenteen aquellos casos donde el despegue ocupe un lugar predominan-te o el miedo se incremente principalmente ante las turbulencias.Además, debemos considerar la exposición en imágenes como al-ternativa frente a la real en aquellos casos en que el paciente mues-tre serias reticencias a la terapia de exposición con estímulo fóbi-co real. Muchos pacientes advierten del abandono de la terapia sise les va a someter directamente al estímulo fóbico y otros advier-ten de experiencias de pánico intenso que dificultan cualquier ha-bituación con la presencia del estímulo fóbico real. Éste ha sido unfactor poco considerado en las investigaciones sobre este tipo detrastorno, quizá porque muchos estudios han sido llevados a cabocon muestras de análogos o poblaciones subclínicas. Cuando lasinvestigaciones se han enfrentado con fóbicos con manifestacionesclínicamente relevantes, la exposición real suele ir anticipada dealgún tipo de exposición imaginada o de técnicas que fortalezcanel compromiso del paciente para someterse a la estimulación te-mida (Capafons, Avero & Sosa, 1997; Capafons, Sosa & Viña,1999).

La duración e intervalos de la exposición ha constituido un te-ma relevante dentro de esta terapia. En líneas generales la exposi-ción prolongada es mejor que la corta, llegando a configurarse tra-tamientos de una sola sesión de 60 a 180 minutos de duración, conuna media aproximada de dos horas (Öst, 1989; Öst, Salkovskis &Hellström, 1991). El procedimiento habitual sería:

1. El paciente se compromete a mantenerse en la situación deexposición hasta que la ansiedad desaparezca y no escapar de la si-tuación durante el tratamiento.

2. Se anima al paciente a aproximarse al estímulo fóbico lomáximo posible y a mantenerse hasta que la ansiedad disminuya odesaparezca por completo.

3. Cuando la ansiedad disminuye se le insta al paciente a quese aproxime más al estímulo fóbico, a que permanezca hasta quedisminuya la ansiedad, y a que se vaya acercando lo máximo po-sible.

4. La sesión de terapia termina únicamente cuando el nivel deansiedad se ha reducido un 50% del valor más alto, o cuando hadesaparecido por completo.

La exposición masiva y prolongada incrementa su eficacia si elterapeuta modela los primeros acercamientos y si es posible daruna información razonable al paciente del por qué del método, delpropósito del tratamiento. En aquellas fobias donde la presenta-ción del estímulo fóbico pueda realmente verse libre de todo peli-gro real, es decir, que la exposición al estímulo fóbico no es se-guida de ninguna consecuencia temida, se incrementará la efica-cia. Fobia a animales (arañas, gatos, perros, ratones, etc.), a las al-turas, a lugares cerrados, son candidatos a que se aplique este tipode exposición.

Si la exposición debe acompañarse de relajación como res-puesta antagónica también ha constituido un tema relevante. In-cluir o no la relajación dentro de un programa de exposición va adepender, básicamente, de tres factores:

1. Si la ansiedad del paciente es muy alta ante el estímulo fó-bico, la utilización de la relajación genera mayor adherencia al tra-tamiento.

2. Si vamos a aplicar, por motivos diversos (tipo de fobia, pe-culiaridades de la situación, predisposición del paciente, etc.), ex-posiciones breves, la aplicación de la relajación facilitará la habi-tuación al estímulo fóbico.

3. Si pretendemos aplicar una exposición donde el paciente nosienta niveles elevados de ansiedad durante la presencia del estí-mulo fóbico, la relajación puede ayudar a controlar dicha ansie-dad. Además, cuando se emplean jerarquías muy progresivas, larelajación puede acelerar el proceso.

Por otro lado, el uso de la relajación representa un costo adi-cional que debe justificarse adecuadamente. Dicho costo es paten-te por cuanto que: (i) necesita de un aprendizaje y práctica habi-tual; (ii) las últimas investigaciones al respecto indican la necesi-dad de aprender por parte del individuo diversos métodos de rela-jación y no sólo uno (Amutio, 2000; Lehrer, Carr, Sargunaraj &Woolfolk, 1994); y (iii) hoy en día desconocemos en qué pacien-tes puede provocarse la aparición de la «ansiedad inducida por re-lajación», un fenómeno que puede producirse en un 40% de per-sonas que practican relajación (Heide y Borkovec, 1984; Smith,1999). Cierto es que entrenar en técnicas de relajación puede aca-rrear beneficios en otras áreas del paciente y, en este sentido, el te-rapeuta puede declinarse por dicho entrenamiento para facilitarcambios que van más allá del problema fóbico concreto.

Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual

En las últimas décadas se han ido incorporando terapias cogni-tivas en el tratamiento de las fobias, empleadas en la mayor partede las ocasiones en combinación con estrategias de exposición.Básicamente se trata de adaptaciones al ámbito de las fobias deprogramas terapéuticos ya existentes, tales como la terapia racio-nal emotiva (Ellis, 1962; Warren y Zgourides, 1991), el entrena-miento en inoculación del estrés (Meichenbaum, 1977, 1985) o la

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terapia racional sistemática (Golfried, 1977). En general, estosprogramas van destinados a cambiar los patrones de pensamiento,insistiendo en la diferencia entre pensamientos realistas e irrealis-tas o la diferencia entre posible y probable (Marshall, Bristol, &Barbaree, 1992). Se pretende que los pacientes fóbicos accedan ala exposición al estímulo fóbico con la menor ansiedad anticipato-ria posible y con atribuciones adaptativas de sus reacciones moto-ras y fisiológicas (Anthony, Craske & Barlow,1995; Shafran, Bo-oth & Rachman, 1992).

Desde esta pers p e c t iva, podríamos incluir también en este ap a r-tado el conjunto de técnicas destinadas a incrementar la info rm a-ción del paciente sobre su tra s t o rno (terapias info rm at ivas, bibl i o t e-rapia, la psicoeducación) y los trabajos que incl u yen componentesat ri bucionales en la terapia (Cap a fons, Sosa & Viña, 1999; Gre c o ,1989; Ross, Rodin & Zimbrado, 1969). En ambos casos se trata dep resentar al paciente el máximo de info rmación re l evante re fe rida ale s t í mulo fóbico. En la fobia a viajar en avión, por ejemplo, se trat ade info rmar al paciente de distintos aspectos aeronáuticos (¿por quévuela un avión?, fa c t o res que afectan a un vuelo, etc.) y de las me-didas de seg u ridad de que dispone el tra n s p o rte aéreo en la actuali-d a d. Lo más característico del entrenamiento at ri bucional reside notanto en esta info rmación que se le suministra al paciente, sino enla búsqueda de los determinantes y mantenedores de la fobia, con laintención de que la indagación sobre éstos ayude a elab o rar el plant e rapéutico. Se mantiene, pues, la idea de que la posesión de un co-nocimiento lo más completo y exacto posible acerca de las causas ofa c t o res que ori ginan y/o mantienen las conductas y reacciones fó-bicas, contri buirá de modo decisivo a la erradicación de las mismas.Tradicionalmente se ha enfatizado la utilidad que rep resenta el es-tudio de los determinantes actuales de la conducta en detrimento delos fa c t o res etiológicos a la hora de establecer tratamientos. Sin em-b a rgo, el estudio y promoción de estos determinantes etiológi c o scomo estrat egia preve n t iva y de intervención, puede resultar de gra ni m p o rtancia terapéutica. En líneas ge n e rales, se persigue info rm a ral paciente, en un lenguaje adecuado, acerca de distintos concep t o srelacionados con la adquisición y mantenimiento de su fobia. A par-tir de esta explicación el paciente se centra en la búsqueda de las po-s i bles causas y en la búsqueda de soluciones que palien o eliminenel pro blema. Te rapeuta y paciente elab o ran, por tanto, un plan deacción y lo ponen en práctica. Plan, que como ya señalábamos alc o m i e n zo, incluirá una u otra fo rma de exposición. Las posibl e sventajas de este acercamiento radican en que el paciente adopta unaactitud más activa ante el tratamiento, con lo que se puede fa c i l i t a rla exposición posteri o r.

Lo característico de la mayoría de las terapias que incluyencomponentes cognitivos a la terapia de exposición radica, justa-mente, en facilitar instrumentos que predispongan al paciente a talexposición. Esto es, la preocupación de muchos terapeutas se cen-tra en evitar posibles sabotajes que el paciente puede poner enmarcha (consciente o inconscientemente) a la hora de tenerse queenfrentar a algo profundamente temido. Además, no podemos ol-vidar que algunos pacientes han tenido la experiencia de verse so-metidos al estímulo fóbico, y no sólo no han salido de tal expe-riencia «curados», sino que, por el contrario, han incrementado ysensibilizado su fobia. La exposición debe ser una herramientabien argumentada para pacientes con tales experiencias.

La inve s t i gación tanto a partir de la comparación de trat a m i e n-tos como a partir del meta-análisis (Oliva res, Sánchez-Meca & Al-c á z a r, 1999) viene sugi riendo que el acercamiento de ex p o s i c i ó np resenta niveles de eficacia similares al de exposición con adita-

mentos cog n i t ivos, pero no debemos olvidar que la eficiencia de unp rograma terapéutico no puede medirse solamente por el númerode sesiones o de ingredientes necesarios para obtener el cambio.

Por último, comentaremos un tipo de acercamiento que está ad-quiriendo una enorme popularidad entre la comunidad científica yno tan científica: la realidad virtual aplicada al tratamiento de lasfobias. Su popularidad se ha visto incrementada por los medios decomunicación y por las páginas web que distintos investigadoreshan puesto al servicio de los internautas en la red. Uno de los pio-neros ha sido, sin duda, el equipo de la doctora Barbara OlasovRothbaum, que ha aplicado la realidad virtual al tratamiento de laacrofobia, la aracnofobia y fobia a viajar en avión (Hodges, Roth-baum, Koper, Opdyke, Meyer, de Graaff, Williford & North, 1995;Rothbaum, Hodges, Koper, Opdyke & Williford, 1995; Rothbaum,Hodges, Smith, Lee & Price, 2000; Rothbaum, Hodges, Watson,Kessler & Opdyke, 1996; Smith, Rothbaum & Hodges, 1999).

La exposición por medio de la realidad virtual se ha propuestocomo una alternativa a los procedimientos de exposición real o invivo. La tecnología virtual se fundamenta en dar al usuario la sen-sación de presencia o inmersión en el entorno virtual. Por tanto, sedistingue del sistema multimedia en la medida en que el sujeto noes un mero espectador, sino que debe conseguirse la sensación deque el sujeto participa en el contexto, está integrado en él. Esto sefortalece con la visión de un mundo virtual que cambia de formanatural con el movimiento de cabeza y cuerpo del sujeto. En la me-dida en que la realidad virtual consiga ese efecto, las ventajas fren-te a la exposición real pueden ser importantes:

1. Muchos estímulos reales pueden ser caros de adquirir parallevar a cabo una sesión de exposición real.

2. La realidad virtual permite que el terapeuta construya elcontexto y no que tenga que desplazarse a dicho contexto.

3. La realidad virtual permite manipular el contexto sin queaparezcan estímulos o situaciones inesperados.

4. Con la realidad virtual se garantiza de mejor manera la se-guridad y la privacidad del paciente. Esto es, se garantiza la confi-dencialidad.

No podemos pasar por alto, sin embargo, algunas de las des-ventajas o limitaciones:

1. No sustituye totalmente a la exposición real. Tarde o tem-prano el paciente debe someterse a esta última.

2. El costo del hardware y del software es todavía prohibitivopara la mayoría de los clínicos.

3. Algunos pacientes presentan mayores dificultades que otrosa la hora de sentirse verdaderamente inmersos en el contexto vir-tual. Y, hoy por hoy, no disponemos de predictores que nos infor-men de en quién sí funcionará y en quién no.

4 . No existen trabajos que comparen la realidad virtual frente atécnicas imagi n at ivas o de sugestión, cl a ramente más económicas.

Debemos ser conscientes de que «Matrix», afortunada o desa-fortunadamente, aún está lejos. La mayoría de los usuarios seña-lan que cuando se someten a realidad virtual, el contexto es mássimilar al de un videojuego que al de cualquier película. Por pocacalidad que tenga una filmación suele ser más creíble que un con-texto virtual. Las verdaderas ventajas de la realidad virtual van aestar directamente relacionadas con la calidad de los programas,cuanto más se avance tecnológicamente en este sentido más cercaestaremos de un uso productivo y eficiente de la exposición vir-tual. Los trabajos del equipo de la doctora Rothbaum, con contro-les metodológicos correctos, son más una esperanza que una rea-lidad, nunca mejor dicho, real.

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Tratamiento biológico

La intervención biológica sobre las fobias específicas única-mente se ha centrado en la terapia farmacológica. A diferencia delos otros trastornos por ansiedad e incluso de los demás trastornosfóbicos, en el caso de las fobias específicas la opinión de clínicose investigadores de que no hay un tratamiento farmacológico deelección es prácticamente unánime (Roy-Byrne & Cowley, 1998).

Como ya se señaló anteriormente la mayor parte de los autoresy de los resultados de investigación indican que los programas detratamiento basados en técnicas de exposición constituyen un ele-mento prácticamente irrenunciable en el terreno de la intervenciónsobre los trastornos fóbicos, de ahí que la utilización de fármacospsicotrópicos sea, en el mejor de los casos, un complemento parael tratamiento de exposición.

Los fármacos empleados en el caso de las fobias específicas co-mo complemento terapéutico típicamente han sido las benzodia-zepinas y los beta-bloqueantes. Las razones para ello no están deltodo claras y provienen fundamentalmente de las similitudes entrealgunas fobias específicas y otros trastornos fóbicos. Así, porejemplo, algunos autores sugieren la utilización de fármacos beta-bloqueantes en base a las similitudes en tasa cardíaca encontradasentre fóbicos específicos, fóbicos sociales y pacientes con ataquesde pánico (Liebowitz, 1991). También la utilización de benzodia-zepinas se sustenta en la evidencia que indica que una parte im-portante de los fóbicos a los animales manifiesta temor no tanto alposible daño causado por el animal temido como a una posible re-acción emocional demasiado intensa desencadenada por la pre-sencia del animal en cuestión (McNally & Steketee, 1985).

Hasta la fecha existe muy poca investigación sobre el valor te-rapéutico de añadir la administración de fármacos a los tratamien-tos cognitivo-comportamentales al uso. La escasa evidenciaexistente parece indicar que la utilización de fármacos puede obs-taculizar el efecto de la exposición al interferir con el proceso dehabituación necesario para que se produzca la eficacia terapéutica.No obstante, hay resultados que sugieren la necesidad de conside-rar las dosis y el momento de administración de los fármacos siqueremos potenciar los efectos beneficiosos de dicho tratamientoen combinación con las técnicas de exposición.

Conclusiones

Las fobias específicas se definen como miedos persistentes eirracionales ligados a estímulos o situaciones específicas que pue-

den conducir a la evitación de dichos estímulos o situaciones. Elmiedo fóbico se manifiesta en respuestas motóricas, cognitivas yfisiológicas que pueden diferir entre individuos. Los estímulos olas situaciones fóbicas pueden ser muy variadas, pero en la actua-lidad se reconocen tres grandes agrupaciones: fobia a los anima-les, fobia a la sangre-heridas y fobia situacional. Además de éstas,el DSM-IV incluye la fobia al entorno natural y deja una últimacategoría destinada a recoger fobias específicas no categorizablesen las cuatro anteriores.

La etiología de las fobias específicas está por determinar conprecisión, sin embargo, los acercamientos cognitivo-conductualesson los que se han mostrado más capaces para dar cabida a los ha-llazgos de la investigación y más útiles en cuanto a implicacionespara el tratamiento. El salto cualitativo dentro de las teorías delaprendizaje ha sido posible gracias a la integración de procesoscognitivos y de los planteamientos filogenéticos en la adquisiciónde las fobias, lo que ha permitido que muchas de las insuficienciasprimitivas de la alternativa pavloviana se hayan superado. Pero es-ta visión optimista no puede oscurecer la necesidad de estudios ri-gurosos que incidan en las lagunas existentes sobre la adquisiciónde las fobias. En el terreno de la intervención terapéutica hay unaenorme cantidad de estudios que muestran la eficacia de las estra-tegias conductuales para la reducción de las manifestaciones fóbi-cas, pero todavía desconocemos con exactitud los mecanismos pormedio de los cuales se produce el éxito terapéutico.

Este desconocimiento nos exige prudencia a la hora de valorarlos tratamientos. Como hemos señalado, la mayoría de los traba-jos rigurosos publicados en revistas científicas aportan nivelesadecuados de eficacia, sea con la aplicación «exclusiva» de expo-sición o sea con la aplicación de algún tipo de exposición asistidacon técnicas cognitivas. Pero estamos lejos de disponer de trata-mientos que garanticen el éxito en el mayor número de personas,sea cual sea el objeto fóbico o su nivel de perturbación. Acercar-nos al 80% de pacientes que cambian positivamente es alentador,pero lo es más si trabajamos pensando también en el 20% que nolo hace. Que el tratamiento sea más gratificante y persuasivo ayu-dará a la adherencia, y posiblemente ayudará a que la exposicióncumpla de forma más contundente su papel disuasorio.

Agradecimientos

El autor agradece a la Dra. Carmen D. Sosa su deferencia a lahora de proporcionar material para la elaboración de este artículo,así como su ayuda en la revisión y edición del borrador.

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

JUAN I. CAPAFONS BONET452

En el DSM-IV (American Psych i at ric Association, 1994), el sis-tema de cl a s i ficación diagnóstica que suele emplearse en las inve s-t i gaciones sobre ago ra fobia, este término está asociado a dos cat e-gorías diagnósticas: el tra s t o rno de pánico con ago ra fobia y la ago-ra fobia sin historia de tra s t o rno de pánico. En el pri m e ro deben ha-b e rse dado al menos dos ataques de pánico inesperados (espontá-neos), de los que al menos uno haya ido seguido durante 1 mes omás de: a) preocupación persistente acerca de tener nu evos at a q u e s ,b) preocupación acerca de las implicaciones del ataque o de susconsecuencias (p.ej., perder el control, sufrir un ataque card í a c o ,« vo l ve rse loco») y/o c) un cambio signifi c at ivo en la conducta re-lacionada con los ataques. Además, los ataques de pánico no deb e nser debidos a los efectos fi s i o l ó gicos directos de una sustancia(p.ej., una droga, una medicación) o de una condición médica ge-n e ral (p.ej., hipert i roidismo) ni deben poder ser explicados mejorpor otro tra s t o rno mental. Fi n a l m e n t e, debe haber ago ra fo b i a :

Miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales puedaser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no dis-ponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o sín-tomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonaliza-ción, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito,molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la per-sona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansie-dad o malestar o necesita ser acompañada.En la agorafobia sin historia de trastorno de pánico no hay una

historia de ataques de pánico inesperados recurrentes y la evita-ción agorafóbica se basa no en el miedo a tener un ataque de pá-nico, sino en el miedo a la incapacitación o vergüenza producidaspor síntomas repentinos similares a los del pánico. Por su lado, eltrastorno de pánico tiene un capítulo aparte (Botella, 2001).

La prevalencia mensual, anual y vital de la agorafobia en po-blación adulta alcanza respectivamente en las culturas occidenta-les unos valores aproximados de 2%, 3% y 5%, teniendo en cuen-ta que los datos no son totalmente consistentes y varían en funcióndel sexo; el 67-75% de los agorafóbicos son mujeres (Bados,1995a). Entre los trastornos fóbicos, la agorafobia es el más fre-cuentemente visto en la clínica y el más incapacitante, tanto o másque otros muchos trastornos psiquiátricos (véase Telch, Schmidt,Jaimez, Jacquin y Harrington, 1995). El deterioro o interferencia

Tratamientos psicológicos eficaces para la agorafobia

Arturo Bados LópezUniversidad de Barcelona

La exposición en vivo (EV) y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son tratamientos bien estableci-dos para la ansiedad y evitación agorafóbicas, aunque los efectos de la segunda pueden ser menores sise reduce el tiempo dedicado a la EV. La TCC es un tratamiento probablemente eficaz para otros as-pectos de la agorafobia (frecuencia de pánico, preocupación por el pánico, interferencia) y para pro-blemas asociados (ansiedad general, humor deprimido). Además, la TCC es una terapia efectiva y efi-ciente que tiende a producir menos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques de pánicoque la EV. Sin embargo, sus efectos sobre frecuencia de ataques, preocupación por el pánico, interfe-rencia, ansiedad general y humor deprimido no han sido consistentemente establecidos a corto y me-dio plazo en comparación al placebo u otros tratamientos. Medidas como el miedo al miedo o suscep-tibilidad a la ansiedad no han sido ni tan siquiera consideradas en estas comparaciones. Finalmente, losresultados sobre las variables predictoras de los efectos del tratamiento han tendido a ser generalmen-te inconsistentes.

Efficacious psychological treatments for agoraphobia. In vivo exposure and cognitive-behavioral the-rapy have demonstrated their efficacy for agoraphobic anxiety and avoidance; however, the effects ofcognitive-behavioral therapy might be smaller if time given to in vivo exposure is reduced. Cogniti-ve-behavioral therapy is also a probably efficacious treatment for other aspects of agoraphobia (fre-quency of panic, worry about panic, interference) and associated problems (general anxiety, depressedmood). Furthermore, cognitive-behavioral therapy is effective and efficient, and, in comparison with invivo exposure, is associated with fewer dropouts of treatment and fewer relapses in panic attacks. No-netheless, their short-term and mid-term effects in frequency of panic attacks, worry about panic, in-terference, general anxiety and depressed mood have not been established in a consistent way in com-parison with placebo or other treatments; moreover, measures as fear of fear or anxiety sensitivity ha-ve not been considered in that respect. Finally, results about predictors of treatment outcome have be-en generally inconsistent.

Correspondencia: Arturo Bados LópezFacultad de PsicologíaUniversidad de Barcelona08035 Barcelona (Spain)E-mail: abados@psi.ub.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 453-464 Copyright © 2001 Psicothema

en las áreas familiar, marital, social, laboral, lúdica y de manejo dela casa es notable, así como las repercusiones personales (humordeprimido, abuso de sustancias) y el uso frecuente de serviciosmédicos (psiquiátricos y no psiquiátricos), tanto normales comode urgencias.

Dada la frecuencia de la agorafobia, el sufrimiento personalasociado a la misma y los recursos sociales y económicos que su-pone su tratamiento, se comprende la necesidad de contar con in-tervenciones eficaces (según estudios controlados) y efectivas oclínicamente útiles. Esto último implica generalizabilidad a loscontextos clínicos reales –lo que incluye las características de lospacientes y terapeutas, y la forma de trabajar en dichos contextos–y, lo que se ha dado en llamar eficiencia, una buena relación cos-te/beneficio en la que se consideren el costo económico, el tiempoy esfuerzo requeridos, los posibles efectos secundarios y la satis-facción de los pacientes.

Desde la perspectiva de intervención psicológica se cuenta hoyen día con dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia:a) la exposición y/o autoexposición en vivo, y b) la terapia cogni-tivo-conductual. La primera intervención implica que el cliente seexponga en la vida real y de un modo sistemático a las situacionesque teme y evita. Las tres variantes más investigadas no difieren eneficacia; la primera implica una mayor asistencia por parte del te-rapeuta, mientras que las otras dos son básicamente técnicas su-pervisadas de autoexposición. Estas variantes son:

a) Exposición prolongada, más o menos gradual, a cada situa-ción, con la asistencia del terapeuta y permaneciendo en la mismahasta que la ansiedad se reduce significativamente (Emmelkamp,1982); b) Exposición autocontrolada más autoobservación (Em-melkamp, 1982): Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposi-ción gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar se-guro, caso de ponerse excesivamente ansioso; luego, el cliente re-gistra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situación; c) Prácticaprogramada (Mathews, Gelder y Johnston, 1981/1985): Exposi-ción prolongada y graduada que sigue las pautas de la del aparta-do a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realiza-da por el cónyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocoscontactos con el paciente, éste lleva un diario de sus prácticas ycuenta, al igual que su compañero, con un manual de autoayuda.

Eficacia de la exposición en vivo

La exposición y/o autoexposición en vivo (exposición en vivo,a partir de ahora, para abreviar) ha resultado superior en ocho es-tudios a un grupo de lista de espera en ansiedad y evitación fóbi-cas, tanto autoinformadas como medidas en un test conductual, ylas mejoras conseguidas se han mantenido en seguimientos de has-ta 3 meses de duración (de Silva y Rachman, 1984; Emmelkamp,1974, citado en Emmelkamp, 1982; Sinnot, Jones, Scott-Fordhamy Woodward, 1981; Swinson, Fergus, Cox y Wickwire, 1995; Wi-lliams y Falbo, 1996; Williams y Zane, 1989; Zane y Williams,1993). Además, ha sido superior en miedo al miedo (miedo a lassensaciones corporales, cogniciones catastróficas) o susceptibili-dad a la ansiedad (miedo a los síntomas de ansiedad basado en cre-encias de que estos síntomas tienen consecuencias nocivas) en losdos estudios que han considerado estas medidas (Swinson et al.,1995; Williams y Falbo, 1996) y en frecuencia de ataques de pá-nico y en porcentaje de pacientes libres de ataques (Williams yFalbo, 1996), pero no en ansiedad general (Swinson et al., 1995)ni depresión (Swinson et al., 1995; Williams y Falbo, 1996).

La exposición en vivo (EV) combinada con fenelcina o placeb oha sido mejor que los grupos de fenelcina o placebo considera d o sjuntos en medidas fóbicas y dep resión, tanto en el postrat a m i e n t ocomo en el seguimiento a los 2 meses (Solyom et al., 1981, citadoen Marks, 1987). La EV combinada con alpra zolam o placebo hasido más eficaz que la relajación combinada con alpra zolam o pla-c ebo en ansiedad y evitación fóbicas, interfe rencia en la vida y me-j o ra global, pero no en pánico, ansiedad anticipat o ria, ansiedad ge-n e ral y dep resión. En el seguimiento a los 6 meses sí que hubo di-fe rencias en estas dos últimas medidas y además el grupo de EVmás placebo fue superior a aquellos con alpra zolam en porc e n t a j ede pacientes mejorados y porcentaje de pacientes recaídos (Mark set al., 1993). Fi n a l m e n t e, la EV más placebo ha sido más eficaz enevitación, pero no en pánico y dep resión, que la imipramina coni n s t rucciones de no EV (Te l ch, Agras, Tay l o r, Roth y Gallen, 1985;A gras et al., 1990, citado en Michelson y March i o n e, 1991). No seha hallado que la EV y la EV más placebo difi e ran signifi c at iva-mente entre sí (Ech eburúa, de Corral, García y Borda, 1991, 1993;de Beurs, van Balkom, Lange, Koele y van Dyck., 1995; de Beurs ,van Balkom, van Dyck y Lange, 1999).

Por otra parte, la EV ha sido más eficaz que: a) la exposiciónimaginal (Emmelkamp y Wessels, citado en Emmelkamp, 1982);b) técnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructuración cogniti-va, entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva, re-solución de problemas) (Emmelkamp, Brilman, Kuiper y Mersch,1982; Emmelkamp, Kuipers y Eggeraat, 1978; Emmelkamp yMersch, 1982; Jannoun, Munby, Catalan y Gelder, 1980); c) el en-trenamiento asertivo (Emmelkamp, van den Hout y de Vries,1983); d) la autorrelajación, tanto en el postratamiento como en elseguimiento a las 6 semanas o 5 meses (Al-Kubaisy et al., 1992;McNamee, O’Sullivan, Lelliot y Marks, 1989); e) la discusión delas dificultades de la vida y sugerencias para manejarlas, tanto enel postratamiento como en el seguimiento al mes (McDonald, Sar-tory, Grey, Cobb, Stern y Marks, 1979); y f) el alprazolam, tantoen el postratamiento como en el seguimiento a los 6 y 12 meses(Echeburúa et al., 1991, 1993). Las medidas en que ha resultadomás eficaz han sido la ansiedad y evitación fóbicas, tanto autoin-formadas como obtenidas en un test conductual; también se hanencontrado diferencias en interferencia (2 estudios) y ajuste social(1 estudio). No ha habido diferencias en pánico, ansiedad general,depresión y asertividad.

Varios estudios controlados han estudiado diversas caracterís-ticas de la EV que pueden afectar a su eficacia. Las conclusionesque pueden extraerse son las siguientes (Bados, 1995b):

– Según un estudio, la EV ininterrumpida es más eficaz queaquella en que se intercalan descansos. Sin embargo, permitir queel paciente pueda escapar de la situación cuando se encuentra ex-cesivamente ansioso es tan eficaz como permanecer en la situa-ción, siempre que retorne a ésta una vez tranquilizado.

– La EV graduada y la inundación parecen funcionar igual debien, aunque sólo un estudio las ha comparado directamente y hahallado un mejor resultado de la segunda a los 5 años. Sin embar-go, la inundación produce más rechazos y abandonos, y parecemenos indicada cuando hay serios problemas médicos, depresiónsevera o ataques frecuentes de pánico.

– Según un estudio, no es necesario esperar a que se produz-ca una ansiedad mínima a un ítem de la jerarquía antes de pasar alsiguiente.

– No está del todo claro si es mejor una periodicidad diaria osemanal de la EV, aunque, según parece, los pacientes que más y

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mejor cumplen con las actividades de autoexposición tienden amejorar más (Fava, Savron, Zielezny, Grandi, Rafanelli y Conti,1997; Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000).

– Tampoco está claro si es importante minimizar el nivel deansiedad durante la EV. Quizá sea conveniente experimentar algode ansiedad para aprender a hacerle frente, pero no tanta que in-terfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo.

– No se ha demostrado que el empleo de estrategias de dis-tracción interfiera con la eficacia de la EV, aunque el empleo deconductas defensivas dirigidas a prevenir las supuestas amenazassí que es negativo (Salkovskis, Clark, Hackmann, Wells y Gelder,1999).

– No hay diferencias entre la EV aplicada individualmente yen grupo.

– Según un estudio, la EV es más eficaz cuando se da a losclientes instrucciones tendentes a inducir expectativas de mejora.

– Que el compañero u otra persona significativa ayude al ago-rafóbico durante la EV no es más eficaz (Daiuto, Baucom, Epsteiny Dutton, 1998), aunque puede reducir los abandonos (sin embar-go, la participación del compañero en la TCC, sí que ha tendido aestar asociada a mejores resultados, especialmente en el segui-miento).

– Que además de la autoexposición supervisada por el terap e u-ta, éste acompañe bastantes veces al paciente durante la EV puederep resentar un beneficio a corto plazo, pero posteri o rmente la sim-ple autoexposición en vivo logra alcanzar los mismos re s u l t a d o s .

De cara a facilitar la diseminación de la EV y reducir su costo,se han estudiado programas de autoayuda que se basan en manua-les (y, a veces, en otro material como cintas de vídeo y audio o pro-gramas de ordenador) y en algunos contactos telefónicos o corres-pondencia con el terapeuta. Los programas de autoayuda con mí-nimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto te-lefónico (2-3 horas en total) se han mostrado relativamente efica-ces y son especialmente útiles si la agorafobia no es muy severa,no hay una depresión fuerte y los clientes no pueden acceder a untratamiento formal con un terapeuta por razones geográficas o eco-nómicas. También pueden ser beneficiosos con algunos agorafóbi-cos severos que no se atrevan a acudir a la consulta. Sin embargo,los resultados suelen ser inferiores a cuando el terapeuta ayuda alcliente durante la exposición (aunque sea sólo en una o dos sesio-nes) y/o supervisa directamente (o, quizá, por teléfono) la marchadel tratamiento (véase Bados 1995b). Además, con los programasde autoayuda puede aumentar el número de personas que no acep-tan o abandonan el tratamiento.

Los resultados de la revisión cualitativa realizada hasta aquípueden ser comparados con los obtenidos en los metaanálisis rea-lizados hasta el momento (véase el cuadro 1). Sin embargo, con-viene tener en cuenta que estos metaanálisis han variado en los fi-nes perseguidos, estudios y medidas seleccionados, y metodologíay análisis empleados, por lo que sus conclusiones no son siemprecoincidentes. En lo que se refiere a la EV, las más importantes son:

– La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitaciónfóbicas, tanto estadística como clínicamente. La EV es más eficazen estas medidas que los tratamientos psicológicos sin EV; el me-taanálisis de van Balkom, Bakker, Spinhoven, Blaauw, Smeenk yRuesink (1997) es una excepción, cuya posible explicación figuraen el cuadro 1.

– La EV no es más eficaz que el placebo en pánico, mientrasque su superioridad sobre grupos control en ansiedad general y de-presión no ha sido mostrada de forma consistente.

Adiciones a la exposición en vivo

Así pues, en comparación a condiciones control y a otros trat a-mientos, está cl a ramente establecido que la EV es un trat a m i e n t oe ficaz para el miedo y evitación ago rafóbicos, aunque no tanto co-mo sería deseable; además, puede tener ciertos efectos en la ansie-dad ge n e ral y dep resión, y no parece reducir el pánico. De todosmodos, muy pocos estudios controlados han empleado medidas def recuencia del pánico y preocupación sobre ataques de pánico fu-t u ros, y otras como miedo al miedo e interfe rencia en la vida.

Para potenciar la eficacia de la exposición se han seguido dosvías relacionadas: a) añadir a la misma alguna otra técnica psico-lógica; y b) diseñar tratamientos cognitivo-conductuales que com-binan diversas técnicas, incluida la EV, aunque ésta suele tener enmuchos casos una menor frecuencia o duración. En cuanto a la pri-mera vía puede concluirse que (Bados, 1995b):

a) La adición de exposición imaginal, autohipnosis (van Dycky Spinhoven, 1997), terapia racional-emotiva o entrenamiento au-toinstruccional a la EV no aporta ningún beneficio extra.

b) La evidencia es contradictoria sobre que el entrenamientoen respiración controlada potencie los efectos de la EV, aunque losdatos más recientes apoyan una respuesta negativa (de Beurs et al.,1995; Schmidt et al., 2000). Estos últimos autores han afirmadoincluso que puede tener efectos negativos al funcionar como unaconducta defensiva contraproducente.

c) Los resultados son también inconsistentes sobre que losefectos de la EV puedan potenciarse con la adición de técnicas derelajación. En el último trabajo realizado (Michelson, Marchione,Greenwald, Testa y Marchione, 1996) se emplearon una gran va-riedad de medidas y sólo se halló una diferencia significativa: eltratamiento combinado fue mejor que el de exposición en el por-centaje de pacientes con ataques espontáneos de pánico en los se-guimientos a los 3 y 12 meses. Es posible que la relajación aplica-da de Öst (1988) sea más eficaz que la relajación progresiva.

d) Por lo que respecta a la potenciación mediante la terapiacognitiva de Beck, con su énfasis en el cuestionamiento decogniciones idiosincrásicas y en la realización de experimentosconductuales, los datos son algo discordantes (Bados, 1995b; vanden Hout, Arntz y Hoekstra, 1994; Williams y Falbo, 1996). En es-tudios conducidos en contextos clínicos reales, Burke, Drummondy Johnston (1997) no hallaron que la adición de terapia cognitivaaumentara la eficacia de la EV ni en el postratamiento ni en el se-guimiento a los 6 meses. A pesar del entrenamiento y supervisiónrecibidos, la calidad de la terapia cognitiva fue valorada sólo en3,5 sobre 10. Si para aumentar la calidad fuera necesario incre-mentar en gran medida el entrenamiento, habría que estudiar si losbeneficios de esto compensarían los costes. En nuestro país, Sán-chez, Elvira, Llompart, de Flores y Bados (2000) encontraron –noen la muestra total, sino sólo en los agorafóbicos de sexo femeni-no– que la adición de reestructuración cognitiva produjo mayoresmejoras en un aspecto del miedo al miedo (cogniciones sobre lasconsecuencias físicas de la ansiedad) y en evitación, aunque no enpánico (medido retrospectivamente).

e) La resolución de problemas interpersonales ha sido investi-gada en un par de estudios, requiere un cierto tiempo para que semanifiesten sus efectos y ha potenciado los efectos de la EV en elseguimiento a los 6 meses en un estudio en medidas de evitacióny pánico. Finalmente, Michelson et al. (1996) hallaron que losefectos de la EV pueden potenciarse notablemente con la adiciónde una terapia cognitiva larga (16 sesiones) que, además del cues-

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Cuadro 1Estudios metaanalíticos sobre la eficacia del tratamiento de la agorafobia

Estudios y observaciones

Jacobson, Wilson y Tupper (1988)11 estudios de 1976 a 1986.Evaluó significación clínica. Empleó sólo autoinformes y escalas de calificación clínica. No incluyó medidas de pá-nico.

Trull, Nietzel y Main (1988)19 estudios de 1975 a 1987.Evaluó signif icación clínica. Normas comunitarias muy altas en comparación a otrosestudios.Empleó sólo el Fear Questionnaire.

Clum (1989)54 estudios de 1964 a 1988 (14 de TC y 40 de fármacos). Incluyó estudios sin grupocontrol.Estudio cuantitativo, no metaanalítico.Consideró sólo medidas de pánico.Pocos pacientes de E tuvieron medidas de pánico.Pocos estudios proporcionaron datos sobre recaídas.Los resultados de esta tabla se limitan a agorafóbicos, los cuales obtienen peores re-sultados que aquellos con trastorno de pánico sin agoraf obia.

Ma ttick, Andrews, Hazdi-Pavlovic y Christensen (1990)54 estudios de 1973 a 1988.Incluyó pacientes con ataques de pánico, con o sin agorafobia.Se calcularon los tamaños del efecto según cambios pr e-post en PLA y tratamientos,pero no hubo comparaciones estadísticas en general.Sólo 14 de 40 estudios de EV presentar on medidas de pánico.

Co x, Endler, Lee y Swinson (1992)34 estudios de 1980 a 1990.La EV incluyó tra tamientos cognitivo-conductuales basados principalmente en la mis-ma.Sólo 4 estudios de EV emplearon medidas de pánico.Tamaño del ef ecto calculado para cada tipo de var iable dentro de cada estudio.

Chambless y Gillis (1993)4 estudios de 1986 a 1991, todos con grupo control.Considera estudios que combinan EV con técnicas cognitivasMayoría de pacientes agorafóbicos.

Clum, Clum y Surls (1993)29 estudios de 1964 a 1990.Mayoría de pacientes agorafóbicos. Incluyó sólo estudios con grupo control. La comparación con este se hizo dentro de ca-da estudio.

Gould, Otto y Pollack (1995)43 estudios de 1974 a 1994.Incluyó trastorno de pánico con o sin agorafobia.Incluyó sólo estudios con grupo control. La comparación con este se hizo dentro de ca-da estudio.Calculó dos tamaños del efecto: uno promediado para todas las medidas dentro de ca-da estudio y otro par a frecuencia de ataques de pánico

van Balkom et al. (1997)106 estudios de 1964 a 1995.Mayoría de pacientes agorafóbicos.Incluyó estudios sin grupo control. La comparación se hizo con una condición controlcreada que combinó placebo y lista de espera.Grupo AFR pudo tener más pacientes sólo con tr astorno de pánico o con agoraf obia le-ve . Además, aunque no incluyó E, no está claro si incluyó AE.Incluyó inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

Bakker et al. (1998)68 estudios de 1964 a 1995.Pocos estudios y pacientes en far macoterapia.Haber recibido tratamiento entre postratamiento y se guimiento en el 84% de los estu-dios y la falta de información sobre el mismo limitan en gran medida la interpretaciónde los resultados.Durante seguimiento, tratamiento fue más frecuente en estudios farmacológicos. Tam-bién se perdieron más sujetos en estos estudios en el seguimiento.

Oei, Llamas y Devilly (1999)12 estudios de 1969 a 1996.Evaluó signif icación clínica. Normas comunitarias muy altas en comparación a otrosestudios.Empleó sólo el Fear Questionnaire.

Resultados principales

Según puntos de corte normativos, con TC (básicamente E y AE) mejoraron signif icativamente en el postratamiento el 58%de los pacientes y se recuperaron el 27%. En el seguimiento estos porcentajes fueron 60% y 34%. El 5% de los pacientes pre-sentaron un deterioro significativo del postra tamiento al seguimiento. Más mejoras en las f obias tratadas que en las no trata-das y que en ansiedad general.

La TC (básicamente E y AE) consiguió resultados clínicamente significativos en postratamiento y seguimiento en la subesca-la de agorafobia del Fear Questionnaire , según normas comunitarias, pero no según normas universitar ias; y en la subescalade fobia total, según ambas normas. Los tratamientos con AE produjeron mayores mejoras en el seguimiento. Mejores resul-tados en agorafobia con terapeutas doctorales, con pacientes solicitados y, casi, con tratamiento g rupal.

El porcentaje de abandonos fue menor en BZD (14%) y TC (18%) que en PLA (43%) y TRI (34%). También fue menor enE+AFR (12%) que en E, con o sin PLA, (25%).El porcentaje de pacientes mejorados en ataques de pánico fue mayor en BZD (64%), TRI+TC (63%), TRI (62%) y TC (61%)que en PLA (45%) y propanolol (30%). También fue mayor en E+AFR (66%) que en E, con o sin PLA, (40%).El porcentaje de recaídas fue similar en TC (18%), BZD (27%, pero con criterios de recaída muy rigurosos) y TRI+TC (23%)y algo mayor en TRI (34%). El porcentaje fue menor, aunque no significativamente, en E+AFR (10%) que en E, con o sinPLA, (26%).

En medidas de fobia, IMI+EV, EV y EV+PLA fueron muy eficaces, E+AFR, bastante ef icaz e IMI y ALP, moderadamente efi-caces.En medidas de pánico, EV+AFR, IMI+EV, EV+PLA, ALP, IMI y EV fueron bastante eficaces, especialmente el primero.En medidas de ansiedad generalizada, IMI+EV fue muy eficaz y EV+PLA, EV+AFR, IMI y ALP, moderadamente eficaces.En medidas de depresión, IMI+EV fue bastante eficaz e IMI, EV+AFR, EV+PLA y EV, moderadamente eficaces.EV mejor que EV+AFR y ambas superiores a TC sin EV en medidas de f obia.

ALP eficaz en ansiedad generalizada y severidad global, y casi en pánico y miedo agorafóbico. IMI eficaz en ansiedad gene-ralizada y casi en depresión y sever idad global. EV eficaz en medidas de miedo y evitación agorafóbicos y severidad global,y casi en ansiedad y depresión. Sin diferencias entre tra tamientos debido a los pequeños tamaños m uestrales.Porcentaje de abandonos: ALP (9,6%), IMI (28,5%), EV (14,8%).

Terapia cognitivo-conductual mejor que control (lista de espera) en medidas de pánico, ansiedad general y miedo al miedo (nose consideró la conducta de evitación por considerar que los efectos sobre esta han sido y a bien establecidos).Porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico: grupos control (25%), terapia (72%).

En comparación al placebo y promediando diversas medidas (evitación, pánico, ansiedad general, incapacidad), los trata-mientos más eficaces fueron E+AFR, E, combinación de terapia psicológica y farmacológica, AD y, a más distancia, BZD . El1er y el 3 er grupo fueron mejores que este último.Porcentaje de abandonos mayor en AD que en BZD.

AD, BZD y TC mejores que g rupos control en ambos tamaños del efecto. TC mejor que fármacos en medidas pr omediadas,pero los fármacos fueron comparados con placebo y la TC no. IMI+EV igual que EV. La terapia farmacológica perdió efectoen el seguimiento (6 o más meses).Porcentaje de pacientes libr es de ataques de pánico: lista de espera (28,6%), PLA farmacológico (35,3%), PLA psicológico(42,1%), AD (58%), BZD (61%), TC (74,3%). TC mejor que fármacos.Porcentaje de abandonos: PLA far macológico (32,5%) > AD (25,4%) e IMI+EV (22%) > BZD (13,1%) > TC (5,6%). Los tratamientos menos caros fueron IMI y TC en grupo. Luego, TC individual y ALP a bajas dosis. Finalmente, ALP a do-sis altas y fluoxetina.

En pánico, BZD, AD, AFR y AD+EV, pero no EV, AFR+EV y PLA+EV, mejores que contr ol; sin difer encias entre trata-mientos. En agorafobia, los siete tra tamientos mejores que contr ol; AD+EV mejor que todos los demás, salvo PLA+EV. BZD redujo sueficacia al controlar variables de confusión.En ansiedad general, BZD, AD, AFR, EV, AFR+EV y AD+EV mejores que control. AD+EV mejor que EV y AFR+EV.En depresión, AD, AFR y AD+EV mejores que control. AD+EV mejor que EV y AFR+EV.Sin corrección de Bonferroni, AD+EV mejor que PLA+EV en agorafobia, ansiedad y depresión.Porcentaje de abandonos: Control (28%), AD+EV (29%), AD (28%), PLA+EV (20%), EV (16%), AFR+EV (16%), BZD(14%), AFR (11%).

En seguimientos de 1 mes a 8 años (media de 62 ± 89 semanas) los resultados en medidas de pánico mejoraron sin que hu-biera diferencias entre BZD, AD, AFR, EV, AFR+EV, AD+EV y PLA+EV.Los resultados en medidas de agorafobia se mantuvieron. AD+EV fue super ior a AFR, EV y AFR+EV. No fue superior a BZDy AD por pequeños tamaños muestrales.

La TC consiguió resultados clínicamente significa tivos en postratamiento y seguimiento en la subescala de agorafobia del Fe -ar Questionnaire , según normas com unitarias, pero no según normas universitarias; y en la subescala de fobia total, según am-bas normas.

Nota. AE = autoexposición en vivo. AD = antidepresivos. ALP = alprazolam. AFR = técnicas de afrontamiento (respiración, relajación, entrenamiento autoinstruccional, reestructur ación cognitiva). BZD = benzodiacepinasde alta potencia. E = exposición, generalmente en vivo. EV = exposición en vivo. IMI = imipramina. PLA = placebo. TC = terapia conductual (E, E+AFR, AFR y, en ocasiones, otros como intención paradójica, resoluciónde problemas y entrenamiento asertivo). TRI = tricíclicos.

tionamiento socrático y experimentos conductuales, incluyó entre-namiento reatribucional, resolución de problemas y entrenamientoen generalización. La potenciación fue especialmente notable endos aspectos: porcentaje de pacientes que alcanzaron un elevadoestado final de funcionamiento y porcentaje de pacientes libres deataques espontáneos de pánico (esto último en el seguimiento alaño).

f) En cuanto a la exposición interoceptiva (exposición a lassensaciones temidas), Ito, Noshirvani, Basoglu y Marks (1996) yPage (1994) no hallaron que incrementara la eficacia de la EV(combinada con entrenamiento en respiración) o de la terapia cog-nitivo-conductual respectivamente. Sin embargo, en ambos estu-dios hubo una tendencia favorable a la adición de exposición inte-roceptiva y una ausencia de resultados significativos pudo ser de-bida a las pequeñas muestras empleadas. Sánchez et al. (2000) en-contraron –no en la muestra total, sino sólo en los agorafóbicos desexo femenino– que la adición de exposición interoceptiva a la EV(combinada con entrenamiento en relajación y respiración) produ-jo mayores mejoras en los pensamientos distorsionados durantelos ataques de pánico y en evitación, aunque no en ansiedad fóbi-ca, miedo al miedo, pánico (medido retrospectivamente) e interfe-rencia. Por otra parte, Craske, Rowe, Lewin y Noriega-Dimitri(1997) encontraron que añadir exposición interoceptiva a unacombinación de reestructuración cognitiva y EV fue más eficazque añadir entrenamiento en respiración, tanto en el postratamien-to, en medidas de pánico, interferencia y severidad, como en el se-guimiento a los 6 meses en ansiedad fóbica, pánico, interferenciay ansiedad general.

g) Un último punto hace referencia a la colaboración del com-pañero del agorafóbico dirigida a identificar, discutir y cambiar lospatrones de interacción de la pareja que pudieran estar impidiendola superación de los problemas agorafóbicos; la colaboración pue-de incluir también ayuda durante la EV. Esta participación delcompañero puede no aportar beneficios adicionales en el postrata-miento, pero sí en el seguimiento (Bados, 1995b; Daiuto et al. ,1998); además, parece haber menos abandonos del tratamiento. Enel caso de los adolescentes, los padres pueden ser incluidos en eltratamiento de un modo similar al descrito para el compañero.

Así pues, hay ciertos indicios de que los resultados de la EVpodrían ser mejores en algunos aspectos si se la combinara conciertas técnicas psicológicas (para su combinación con fármacos,véase Bados, 1997). Esto nos conduce a la segunda vía antes men-cionada de la terapia cognitivo-conductual.

Eficacia de la terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un paquete de trata-miento que suele incluir educación sobre la ansiedad y el pánico,respiración controlada, reestructuración cognitiva, exposición in-teroceptiva, (auto)exposición en vivo y autorregistros. De todosmodos, según los estudios, desaparecen ciertos componentes (ex-posición interoceptiva, respiración controlada) o aparecen otros(relajación). Descripciones de este tipo de terapia pueden verse enBados (2000), Barlow y Craske (1989), y Botella y Ballester(1999), aunque el primer autor enfatiza más que los otros el trata-miento de la evitación agorafóbica.

La TCC ha sido superior a la lista de espera en seis estudios(Gould y Clum, 1995; Lidren, Watkins, Gould, Clum, Asterino yTulloch, 1994; Schmidt, Staab, Trakowski y Sammons, 1997; Sch-midt et al., 2000; Telch et al., 1995; Williams y Falbo, 1996) en

medidas de evitación y frecuencia de ataques de pánico (4-5 estu-dios), porcentaje de pacientes libres de ataques, confianza en ma-nejar los ataques, porcentaje de pacientes recuperados y depresión(3 estudios), preocupación por el pánico e interferencia (2 estu-dios), y ansiedad fóbica y miedo al miedo (1 estudio). Las mejo-ras conseguidas se han mantenido en seguimientos de hasta 12 me-ses. Por otra parte, la reestructuración cognitiva verbal breve (4-5horas) ha sido más eficaz que la discusión no directiva de preocu-paciones (van den Hout, Arntz y Hoekstra, 1994) y que las técni-cas cognitivas de manejo del estrés (Salkovskis, Clark y Hackman,1991) en reducir la frecuencia de los ataques de pánico, aunque noha habido seguimientos.

En comparación con el placebo farmacológico, existen datosalgo discordantes ya que en dos estudios la TCC sola (Sharp et al.,1996) o combinada con placebo (Loerch et al., 1999) fue clara-mente superior al placebo o al placebo más terapia no directiva deapoyo respectivamente; mientras que en otros dos, caracterizadospor un porcentaje alto de abandonos de la TCC, ésta sólo fue me-jor que el placebo en algunas medidas (Bakker, van Dyck, Spin-hoven y van Balkom, 1999; Black, Wesner, Bowers y Gabel,1993). Así pues, hay tanto resultados positivos como negativosrespecto a que la TCC sea más eficaz que el placebo en evitación,pánico, preocupación por el pánico, interferencia, ansiedad gene-ral, depresión y mejora global. En los dos estudios que han consi-derado el porcentaje de pacientes libres de ataques y medidas designificación clínica, la TCC ha tendido a ser superior al placebo.

A igualdad de tiempo de terapia no se han encontrado diferen-cias entre añadir EV asistida por el terapeuta a la autoexposiciónen vivo y añadir relajación aplicada (Michelson, Mavissakalian yMarchione, 1988; Öst, Westling y Hellström, 1993) o terapia cog-nitiva basada en la reestructuración cognitiva verbal y conductual(Hoffart, 1995; Öst, Westling y Hellström, 1993) (En el estudio deHoffart, el porcentaje de pacientes que alcanzaron un elevado es-tado final de funcionamiento fue significativamente mayor en elgrupo que recibió terapia cognitiva). Todo esto sugiere que la EVasistida por el terapeuta puede ser sustituida por otras técnicas.

Por otra parte, la relajación aplicada ha resultado tan eficaz co-mo la EV en un estudio (Öst, Jerremalm y Jansson, 1984), mien-tras que la terapia cognitiva ha sido tan eficaz (Bouchard, Gaut-hier, Laberge, French, Pelletier y Godbout, 1996; Williams y Fal-bo, 1996) como la autoexposición en vivo (combinada con expo-sición interoceptiva en el estudio de Bouchard). Conviene tener encuenta que aunque la relajación aplicada y la reestructuración cog-nitiva incluyen EV, ésta difiere de la exposición estándar tanto enla explicación que se da a los pacientes como en la forma de lle-varla a cabo. La finalidad no es permanecer en la situación temidahasta que la ansiedad se reduzca, sino que el paciente pueda apren-der cómo aplicar sus habilidades de afrontamiento (en el caso dela relajación aplicada) o someter a prueba determinadas prediccio-nes (reestructuración cognitiva); en consecuencia, este tipo de ex-posición suele ser mucho más breve. Uno puede preguntarse si seconseguirían mejores resultados en ansiedad fóbica y evitación sidicha exposición fuera más frecuente y/o prolongada, como sugie-re el metaanálisis de Mattick, Andrews, Hadzi-Pavlovic y Chris-tensen (1990).

Aparte de los resultados de esta revisión cualitativa de la TCCpueden derivarse también algunas conclusiones de los metaanáli-sis realizados (véase el cuadro 1):

– La TCC es superior a los grupos control en ansiedad y evi-tación fóbicas, tanto a nivel estadístico como de significación clí-

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nica, aunque es peor que la EV cuando se reduce el tiempo dedi-cado a ésta en la TCC. La TCC también es más eficaz en ansiedadgeneral.

– La TCC es superior a los grupos control en medidas de pá-nico. Una excepción es el metaanálisis de van Balkom et al.(1997), en el que, curiosamente, la TCC sin EV sí que resultó su-perior. Los autores atribuyen el que la TCC no fuera mejor a unmenor tiempo dedicado a las estrategias de afrontamiento. Por otrolado, la superioridad de la TCC sin EV pudo deberse a haber sidoaplicada en más pacientes que sólo tenían trastorno de pánico oagorafobia leve.

– El porcentaje de pacientes libres de ataques de pánico es si-milar con TCC (66-72%) y fármacos antidepresivos o ansiolíticos(58-62%) y mayor que con EV (40%), placebo farmacológico(35-45%), placebo psicológico (42%) y lista de espera (25-29%)[Una revisión del autor, presentada más abajo, da valores más al-tos para la EV (55%)].

– Dos metaanálisis no coinciden en si la TCC es superior o noen medidas de depresión. En el de van Balkom et al. (1997), laTCC sin EV sí que resultó superior curiosamente. Las posibles ra-zones ya han sido comentadas un poco más arriba.

– El porcentaje de abandonos del tratamiento es similar conTCC (12-16%) y benzodiacepinas (13-14%). Este porcentaje tien-de a ser mayor con EV (15-25%) y es todavía más alto con anti-depresivos (25-34%).

– El porcentaje de recaídas en ataques de pánico tiende a sermenor con TCC (10%) que con EV (26%), benzodiacepinas (27%,pero con criterios muy estrictos para considerar a alguien recaído)y antidepresivos (34%).

Resumiendo lo esencial de lo comentado hasta aquí, la TCC esun tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitación fóbi-cas y un tratamiento probablemente eficaz para la mayoría de losotros aspectos de la agorafobia y para problemas asociados comola ansiedad general y el humor deprimido. La TCC parece ser pre-ferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en mu-chas medidas (puede que menores en ansiedad y evitación fóbicassi se reduce el tiempo dedicado a la EV), pero parece ser mejor enreducir el pánico y aumentar el porcentaje de clientes libres de ata-ques, y tiende a producir menos abandonos del tratamiento y me-nos recaídas en ataques de pánico.

Dentro de la TCC, la EV parece ser un componente de gran im-portancia. Por otra parte, aunque la evidencia es escasa o contra-dictoria hasta el momento, y hacen falta análisis de los compo-nentes de la intervención, hay indicios de que ciertas técnicas cog-nitivas (reestructuración cognitiva, resolución de problemas) y laexposición interoceptiva pueden ser útiles en unos u otros aspec-tos. El papel del entrenamiento en respiración y relajación estámucho menos claro, aunque se requieren más estudios para estu-diar la eficacia de la relajación aplicada. La educación sobre eltrastorno no ejerce ningún efecto ella sola (Laberge, Gauthier, Cô-té, Plamondon y Cormier 1993), pero se considera un elemento ne-cesario. El papel de los autorregistros está por investigar. Por últi-mo, es recomendable, cuando sea necesario, implicar a personassignificativas (cónyuges, padres) en la terapia con el fin de discu-tir y cambiar los patrones de interacción que pudieran estar impi-diendo la superación de los problemas agorafóbicos.

Según una revisión realizada por el autor (las tablas están a dis-posición del lector que las solicite), el porcentaje de pacientes me-jorados significativamente en el postratamiento en al menos algúnaspecto importante del problema ha variado según los estudios y

los criterios empleados. En general, puede decirse que el porcen-taje de pacientes tratados que mejoran significativamente se sitúaalrededor del 65-70% con EV (amplitud del 35% al 78% –del 61%al 76% sin valores extremos–, 9 estudios, 145 pacientes) y TCC(amplitud del 40% al 100% –del 50% al 86% sin valores extre-mos–, 9 estudios, 206 pacientes). Se da una reducción notable ointensa del miedo y evitación agorafóbicos, frecuencia de ataquesde pánico e interferencia; la mejora es menor en las fobias no tra-tadas del cuadro agorafóbico, preocupación por el pánico, cogni-ciones catastróficas, ansiedad general y depresión. Es muy fre-cuente la eliminación o reducción de la medicación psicotropa pre-viamente consumida para el trastorno.

Alrededor del 55% de los pacientes tratados se ven libres de losataques de pánico con EV (amplitud del 43% al 79%, 4 estudios,68 pacientes) y sobre el 65% con TCC (amplitud del 0% al 100%–del 43% al 89% sin valores extremos–, 18 estudios, 344 pacien-tes). De todos modos, estos porcentajes pueden ser sobrestimacio-nes, ya que aunque los pacientes presentan trastorno de pánico conagorafobia, en la inmensa mayoría de los estudios no se especifi-ca cuántos clientes presentaban ataques de pánico en el pretest (lapresencia actual de estos ataques no es un criterio necesario parael diagnóstico). Por ejemplo, en de Beurs y cols. (1995) sólo 12 delos 18 pacientes de EV presentaban ataques en el pretest, númeroque se redujo a 6 tras la intervención. Cuanto más alto es el por-centaje de pacientes que no presentan ataques en el pretest, mayores la sobrestimación antes mencionada. En efecto, una cosa es elporcentaje de pacientes sin ataques de pánico en el postratamien-to (12 de 18 o 67% en el estudio citado) y otra el porcentaje de pa-cientes que han dejado de tener ataques de pánico tras el trata-miento (6 de 12 o 50% en el estudio citado). Por otra parte, a par-tir de dos estudios realizados por Michelson y sus colaboradores,el porcentaje de pacientes que dejan de tener ataques de pánico es-pontáneos tras el tratamiento es del 54% para la EV (39 pacientes)y 60% para la TCC (sólo un estudio, 20 pacientes).

El porcentaje de clientes tratados que alcanzan un elevado es-tado final de funcionamiento –es decir, que alcanzan va l o res nor-m at ivos o cri t e rios arbitra rios de re c u p e ración en va rios de ungrupo de síntomas como evitac ión, ansiedad fóbica, pánico, pre-ocupación por pánico, miedo al miedo e interfe rencia– ha va ri a-do según los estudios y los cri t e rios empleados. En ge n e ral, pue-de decirse que el porcenta je de pacientes con elevado estado fi-nal de func ionamiento se sitúa alrededor del 40% para la EV(amplitud del 13% al 86% –del 22% al 55% sin va l o res ex t re-mos–, 6 estudios, 127 pacientes) y 45% para la TCC (amplituddel 29% al 64% –de l 38% al 61% sin va l o res ex t remos–, 6 estu-dios, 148 pacientes). Hoy en día tiende a pensarse que lo norm a les que un porcentaje mayo ri t a rio de los clientes tratados siga np resentando síntomas residuales de ansiedad fóbica, ev i t a c i ó n ,p reocupación por el pánico, miedo a l miedo y ansiedad ge n e ra l i-z a d a .

Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en segui-mientos a corto (3-6 meses) y medio plazo (1-2 años) sin que, co-mo grupo, haya empeoramiento adicional, emergencia de nuevosproblemas o agravamiento de otros ya existentes.

– El porcentaje de pacientes mejorados significativamente enseguimientos de hasta 2 años se sitúa alrededor del 75% con EV(amplitud del 63% al 87% –del 70% al 83% sin valores extremos–,6 estudios, 101 pacientes) y del 85% con TCC (amplitud del 68%al 100% –del 75% al 90% sin valores extremos–, 8 estudios, 273pacientes).

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– Alrededor del 75% de los pacientes siguen libres de los ata-ques de pánico con EV (amplitud del 71% al 80%, 3 estudios, 46pacientes) y con TCC (amplitud del 43% al 95% –del 58% al 92%sin valores extremos–, 8 estudios, 116 pacientes). El porcentaje depacientes que dejan de tener ataques de pánico espontáneos en elseguimiento es del 31% para la EV (2 estudios, 39 pacientes) y65% para la TCC (1 estudio, 20 pacientes).

– El porcentaje de pacientes con elevado estado final de fun-cionamiento en el seguimiento se sitúa alrededor del 55% para laEV (amplitud del 38% al 64% –del 54% al 59% sin valores extre-mos–, 5 estudios, 100 pacientes) y del 60% para la TCC (amplituddel 39% al 90% –del 57% al 71% sin valores extremos–, 5 estu-dios, 111 pacientes).

Los resultados obtenidos con EV se mantienen en seguimien-tos a largo plazo (3-9 años) (Bados, 1995b); por el momento, nose dispone todavía de seguimientos a largo plazo de la TCC. Alre-dedor del 35% de los pacientes reciben tratamiento adicional du-rante los seguimientos (ya sea para su agorafobia o para otros pro-blemas psicológicos) –porcentaje que sube al 50% en los segui-mientos de 2 o más años– y el 20-25% recaen total o parcialmen-te, aunque por lo general temporalmente; es posible que las recaí-das sean menores con TCC que con EV sola. Asimismo, es muyprobable que los resultados fueran mejores con intervenciones máslargas que las usualmente investigadas (8-12 sesiones).

Las conclusiones sobre el mantenimiento de los resultados dela agorafobia se ven muy limitadas por dos factores: a) La granmayoría de los estudios no especifican ni tienen en cuenta en losanálisis el porcentaje de pacientes que reciben sesiones de refuer-zo o tratamientos distintos al originalmente recibido ni el tipo, in-tensidad y finalidad de esta terapia adicional. b) Realización de se-guimientos (y de otras evaluaciones) limitados a un momento en eltiempo en vez de ser longitudinales. Debido a la naturaleza fluc-tuante de la agorafobia, los resultados obtenidos en un momentodado pueden no ser representativos de un período más amplio detiempo.

Los resultados de Tsao, Lewin y Craske (1998) indican que laTCC del trastorno de pánico en 33 pacientes (el 70% agorafóbi-cos) con otros trastornos comórbidos (básicamente de ansiedad ydepresión) dio lugar no sólo a mejoras en el trastorno tratado, sinoa una reducción tanto del número de clientes con al menos undiagnóstico adicional de severidad clínica (de 64% a 27%) comodel número de diagnósticos comórbidos. Los diagnósticos que másse redujeron en frecuencia fueron los de fobia social y trastorno deansiedad generalizada. También se redujo la severidad de estos dostrastornos, la del de estrés postraumático y, casi significativamen-te, la del de depresión; lo que sí hubo fue una reducción significa-tiva del humor deprimido autoinformado. Por otra parte, tambiéndisminuyó el porcentaje de pacientes sin ningún diagnóstico adi-cional de cualquier severidad (de 85% a 67%). Se requieren estu-dios con muestras más grandes y grupos control, que no excluyana los pacientes con abuso de sustancias y que incluyan seguimien-to. Si los resultados se confirman, implicarían, en caso de comor-bilidad, tratar primero el trastorno más perturbador, en vez de va-rios a la vez, y decidir después cuáles de los restantes problemasnecesitan intervención.

Las conclusiones sobre el tratamiento de la agorafobia debenverse a la luz de una serie de problemas metodológicos o limita-ciones que afectan a muchas de las investigaciones realizadas:

– Exclusión de pacientes que presentan trastornos comórbidosseveros.

– Énfasis en las medidas retrospectivas de autoinforme y enlas escalas de calificación clínica con menoscabo de las medidasobservacionales, de los informes de otras personas y de los indi-cadores objetivos de calidad de vida.

– Uso escaso, al menos en estudios controlados, de medidasde frecuencia de ataques de pánico, preocupación por el pánico,miedo al miedo, evitación de sensaciones corporales y deteriorofuncional (que incluya deterioro social/laboral/familiar, uso de ser-vicios médicos psiquiátricos y no psiquiátricos, y consumo de al-cohol y otras drogas).

– Aplicación del tratamiento durante un tiempo mucho máscorto del que es habitual en la práctica clínica. Esto ha podidosubestimar la eficacia de la intervención.

– Violación de la integridad de los tratamientos investigadosal estar muchos pacientes recibiendo también otras intervenciones,principalmente farmacoterapia (al menos el 50% de los pacientesestán tomando medicación y se les pide que la mantengan estable).Por otra parte, aunque los pacientes pueden haber estado tomandomedicación durante mucho tiempo sin cambiar, no se sabe si el tra-tamiento psicológico hubiera funcionado igual de bien (o mejor opeor) caso de no estar tomando dicha medicación.

– Ausencia de análisis basados en todos los pacientes que co-menzaron el tratamiento, incluidos, pues, los que abandonaron.

– Gran énfasis en la significación estadística y descuido de lasignificación clínica, aunque esto ha cambiado mucho en los últi-mos estudios.

Efectividad y eficiencia de la terapia cognitivo-conductual

Discutida hasta aquí la cuestión de la eficacia, queda por ver lade la efectividad y eficiencia de la TCC. Varios estudios (p.ej.,Martinsen, Olsen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998; Penava, Otto,Maki y Pollack, 1998; Sánchez et al., 2000; Sanderson, Raue yWetzler, 1998) han comprobado que, en pacientes con trastornoscomórbidos de ansiedad y/o depresión, distintas versiones de laTCC en grupo (con más o menos componentes y duraciones de 12a 44 horas) pueden ser aplicadas en centros de salud mental y hos-pitales generales con resultados comparables a los obtenidos en es-tudios controlados; esto indica la generalizabilidad a contextos clí-nicos reales. Se han obtenido mejoras significativas en evitación,pánico, preocupación por el pánico, miedo al miedo, interferencia,ansiedad general y depresión. Los resultados se han mantenido enlos seguimientos a los 3 y 12 meses en el único estudio que los harealizado. El porcentaje de abandonos ha oscilado entre el 0% y el14%.

Por comentar sólo uno de estos estudios, Martinsen et al.(1998) aplicaron TCC en grupo en una clínica regional a 83 pa-cientes con trastorno de pánico (el 91,5%, agorafóbicos) y fre-cuente comorbilidad con depresión mayor (29%; se prescribieronantidepresivos), fobia social (23%) y abuso de sustancias (14%).El tratamiento, que se extendió a lo largo de 11 sesiones de 4 ho-ras, una por semana, consistió en educación sobre el trastorno, re-estructuración cognitiva y EV, y los terapeutas no tenían un entre-namiento formal en TCC. El 14% de los pacientes abandonaron, alo cual contribuyó el abuso/dependencia de sustancias y el trastor-no de personalidad límite. Los pacientes no cambiaron durante unperíodo de espera de 2 meses, pero tras el tratamiento, mejoraronsignificativamente en medidas de evitación (autoinformada y cali-ficada), miedo al miedo y depresión; no se emplearon medidas depánico. Los resultados fueron comparables a los conseguidos en

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estudios controlados y se mantuvieron en los seguimientos a los 3y 12 meses. En este último seguimiento, el 89% de los clientes quecompletaron el tratamiento y el 76% de los que lo iniciaron consi-guieron al menos un 50% de reducción en evitación según un ca-lificador.

A pesar de los resultados anteriores, se ha dicho que la aplica-ción de la TCC en contextos clínicos reales puede ser poco prácti-ca debido a su duración y al prolongado contacto que requiere conel terapeuta. No obstante, varios estudios indican que la TCC de laagorafobia puede abreviarse para pacientes y terapeutas y, con elapoyo de material de autoayuda, mantener igual o similar eficacia.De este modo, puede hacerse disponible para un número muchomayor de pacientes en contextos clínicos reales.

Así, Côté, Gauthier, Laberge, Cormier y Plamondon (1994)consiguieron iguales resultados en medidas de pánico, evitaciónagorafóbica, miedo a las sensaciones corporales y cogniciones ca-tastróficas en el postratamiento y en el seguimiento a 1 año con lamitad de dedicación de tiempo. A lo largo de 17 semanas, un gru-po tuvo 17 sesiones de 75 minutos y el otro, 7 sesiones de 75 mi-nutos más 8 breves contactos telefónicos de 11 minutos de dura-ción media; este segundo grupo contó con la ayuda de un manual.Newman, Kenardy, Herman y Taylor (1997) compararon 12 horasde TCC con 4 horas de la misma terapia más el empleo durante 8semanas de un ordenador de bolsillo que apoyaba el empleo de losdistintos componentes terapéuticos. No hubo diferencias a nivelestadístico. El primer tratamiento fue superior al segundo en elpostratamiento sólo en dos de siete medidas de significación clíni-ca (número de ataques de pánico, miedo a las sensaciones), aun-que la muestra fue pequeña; estas diferencias desaparecieron en elseguimiento a los 6 meses.

Botella y García-Palacios (1999) compararon, en 23 agorafóbi-cos de nivel educativo bajo o medio, una TCC larga (10 sesionesde 50 minutos; no hubo exposición interoceptiva) con una breve desólo 5 sesiones de 50 minutos, apoyada por material de autoayu-da. En una amplia variedad de medidas, ambos tratamientos pro-dujeron mejoras significativas similares en el postratamiento, lascuales se mantuvieron o aumentaron en el seguimiento a 1 año;hubo una cierta tendencia favorable al primer grupo. En conjunto,el porcentaje de abandonos fue del 10%. En el postratamiento hu-bo un 75% de pacientes libres de ataques y un 40% de pacientesmejorados en diversas medidas a la vez; en el seguimiento, estosporcentajes fueron 90% y 75%.

¿Es posible reducir aún más el contacto con el terapeuta?Gould y Clum (1995) hallaron en pacientes solicitados con tras-torno de pánico (el 84% con agorafobia de leve a moderada) queun programa de autoayuda de TCC fue más eficaz que la lista deespera en medidas de evitación en el postratamiento y en medidasde pánico y evitación en el seguimiento a los 2 meses. Lidren et al.(1994) no encontraron que la aplicación de una TCC durante 8 se-siones de 90 minutos con terapeuta presente fuera mejor en medi-das de pánico, evitación, cogniciones catastróficas y depresión quela autoaplicación de dicho tratamiento con el apoyo de un libro ytres contactos telefónicos con el terapeuta. No hubo abandonos,pero los sujetos fueron agorafóbicos que respondieron a anunciosde tratamiento.

Los resultados de Power, Sharp, Swanson y Simpson (2000),obtenidos en un contexto de atención primaria con pacientes contrastorno de pánico con o sin agorafobia, contrastan con los del úl-timo estudio. Power et al. (2000) compararon TCC (6 horas decontacto con el terapeuta, de las cuales 1,5 fueron de evaluación)

más un manual de autoayuda, el mismo tratamiento con 2 horas decontacto con el terapeuta, de las cuales 1,5 fueron de evaluación ysólo el manual (1,5 horas de contacto con el terapeuta, todas deevaluación). Este último grupo mejoró algo en medidas de ansie-dad, pero fue inferior a los otros dos, a nivel estadístico y de sig-nificación clínica, en medidas de ansiedad y depresión y en por-centaje de clientes libres de ataques de pánico, aunque no en evi-tación agorafóbica. El primer grupo tendió a ser el más eficaz, es-pecialmente en depresión y en tener un menor porcentaje de pa-cientes que habían recibido tratamiento adicional durante el perío-do de seguimiento. Así pues, es probable que la reducción del con-tacto con el terapeuta por debajo de un cierto punto dé lugar a pe-ores resultados.

A pesar de contar con tratamientos psicológicos eficaces yefectivos, menos de la mitad de las personas agorafóbicas recibentratamiento para sus problemas. De los que lo hacen, muchos re-ciben tratamiento farmacológico y sólo una minoría terapia con-ductual o cognitivo-conductual. Esto indica la poca disponibilidadde este tipo de terapia, ya sea por falta de terapeutas preparados oporque se cree que es más cara que la farmacoterapia. Sin embar-go, con relación al primero de estos aspectos, Welkowitz, Papp,Cloitre, Liebowitz, Martin y Gorman (1991) mostraron que laTCC puede ser aplicada con éxito incluso por terapeutas de orien-tación farmacológica después de haber sido entrenados por un psi-cólogo conductual, el cual además supervisó las sesiones. Aunqueésta es una vía digna de investigar, otra opción es emplear psicó-logos clínicos, ya que la TCC no es más cara que la farmacotera-pia, especialmente si se considera el frecuente problema de las re-caídas en el tratamiento con fármacos.

Gould, Otto y Pollack (1995) calcularon los costos económicosdel tratamiento farmacológico y de la TCC y hallaron que con 1año de tratamiento lo más barato es la imipramina y la TCC engrupo (15 sesiones más una de apoyo), seguidas por: a) el alpra-zolam a bajas dosis (2,5 mg); b) la TCC individual; y c) el alpra-zolam a altas dosis (6 mg) y la fluoxetina. Si el tratamiento se ex-tiende a 2 años, con cuatro sesiones de apoyo en la TCC, los re-sultados se mantienen excepto que la TCC individual resulta másbarata que el alprazolam a dosis bajas.

Por lo que respecta a cómo perciben los pacientes los distintoscomponentes de la TCC, Cox, Fergus y Swinson (1994) pidierona agorafóbicos previamente tratados que valoraran de 1 a 7 en quémedida consideraron útiles y les habían gustado diversos compo-nentes: educación sobre el trastorno, EV, autoexposición, exposi-ción interoceptiva, ejercicios de respiración/relajación, libro detrabajo y autorregistros. Todos los componentes fueron valoradospor encima de la media en ambos aspectos. La educación sobre eltrastorno fue el componente valorado como más útil y agradable.El componente menos útil fue tener que hacer autorregistros y losque menos agradaron, los autorregistros, la exposición interocep-tiva y la autoexposición en vivo. En general, los pacientes vieronlas técnicas de exposición como una medicina amarga: más útilesque agradables.

Variables predictoras de los resultados

Dado que el 20-25% de los clientes no aceptan o abandonan eltratamiento, que alrededor de un tercio mejoran poco o nada y queel 20-25% recaen, aunque, por lo general, temporalmente, seríainteresante conocer las posibles variables predictoras. Esto contri-buiría tanto a ampliar el número de pacientes que reciben trata-

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miento como al desarrollo de programas más eficaces con aquellosclientes para los que las intervenciones actuales no funcionan o nolo hacen suficientemente. El tema ha sido revisado por Bados(1995b), Mennin y Heimberg (2000) y Steketee y Shapiro (1995).

Por lo que se refiere a la no aceptación y abandono del trata-miento, el tema ha sido poco estudiado. Las dos razones principa-les han sido en ambos casos que el tratamiento ofrecido no era loque se esperaba y que el tratamiento resultaba amenazante. Otrosmotivos han sido circunstancias externas interferidoras (p.ej., ho-rarios incompatibles, surgimiento de otras obligaciones, traslado,problemas médicos o económicos) y la ganancia secundaria quelos clientes obtenían de su problema. Otras razones para el aban-dono han sido la falta de comprensión del terapeuta, el esfuerzo re-querido por el tratamiento, la falta de resultados e incluso la per-cepción de haber mejorado ya lo suficiente. Es posible que la se-veridad de los miedos agorafóbicos, pánico, depresión y ansiedadgeneral influyan también en el abandono.

En cuanto a las variables predictoras de los resultados del tra-tamiento, existe una falta de concordancia entre los distintos estu-dios, tanto en el postratamiento como en el seguimiento. Si se tie-ne en cuenta la calidad metodológica de los trabajos, pueden esta-blecerse provisionalmente las siguientes conclusiones. Variablesque, en general, no han resultado predictoras de los resultados deltratamiento son: edad, sexo, estado civil, situación laboral,temerosidad medida mediante cuestionarios de miedos, ansiedadgeneral, ansiedad social, asertividad, introversión y neuroticismo.La satisfacción y el ajuste marital iniciales no parecen estar rela-cionados con los resultados en el postratamiento, aunque hay da-tos discordantes sobre que un peor ajuste marital esté asociado conpeores resultados en el seguimiento. Esto puede depender de quese aborde durante la terapia la comunicación marital respecto a losproblemas agorafóbicos.

Resultados inconsistentes han sido hallados respecto a que lassiguientes variables predigan peores resultados: nivel socioeconó-mico bajo, severidad de los miedos agorafóbicos y del pánico, se-veridad de la evitación autoinformada, mayor duración del trastor-no, menor edad al comienzo del trastorno, interferencia producidapor el trastorno, peor ajuste social/laboral/familiar (puede ser unmejor predictor en el seguimiento), presencia de trastornos co-mórbidos del eje I, humor deprimido, diagnóstico de depresiónmayor (aunque es posible que una historia de depresión mayor an-terior a la agorafobia sea un predictor de peores resultados), hosti-lidad, baja motivación para el tratamiento (aunque ésta puede pre-decir el rechazo o abandono del mismo; véase además lo dichomás abajo), uso de medicación (especialmente benzodiacepinas),sobreprotección autoinformada durante la infancia, menor reacti-vidad cardíaca durante un test conductual en la línea base, ansie-dad durante la EV (quizá la relación sea curvilínea y resulte perju-dicial tanto una ansiedad baja como elevada), lenta respuesta altratamiento durante las primeras semanas y baja concordancia y/odesincronía entre distintas modalidades de respuesta (motoras,cognitivas, psicofisiológicas) tras el tratamiento.

Variables que han tendido a predecir peores resultados del tra-tamiento son: diagnóstico de agorafobia (moderada o severa), ma-yor evitación agorafóbica observada y cogniciones catastróficas.Michelson, June, Vives, Testa y Marchione (1998) han constatadoen su estudio que una historia de experiencias traumáticas y altosniveles de síntomas disociativos predicen una peor respuesta al tra-tamiento y un peor mantenimiento de los resultados. SegúnChambless y Steketee (1999), la hostilidad por parte de cónyuges

y padres convivientes con los clientes predice más abandonos ypeores resultados del tratamiento.

Una buena relación terapéutica y las expectativas iniciales demejora tienden a predecir mejores resultados. Conviene señalarque unas bajas expectativas iniciales de mejora, al igual que unabaja motivación inicial, no tienen por qué predecir peores resulta-dos, ya que pueden cambiar como consecuencia del tratamientorecibido.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con baja motivación,depresión severa, trastorno bipolar, trastornos psicóticos, abuso desustancias, retraso mental o daño cerebral son excluidos de lasinvestigaciones; lo mismo puede decirse de los pacientes de edadsuperior a 65 años o inferior a 18 años y de aquellos de nivelsociocultural muy bajo. Así pues, no se sabe cómo responden altratamiento. Otras variables que no han sido estudiadas o no lo hansido casi son el recibir compensación económica por el trastorno yel papel de otras redes de apoyo social, aparte del cónyuge. Encuanto a las recaídas, éstas se ven facilitadas por la existencia deuna historia de depresión y por la presencia tras el tratamiento deataques de pánico residuales, preocupación persistente por ataquesde pánico futuros o evitación agorafóbica residual.

También se ha dicho que la existencia de muchos rasgos mór-bidos de personalidad o de trastornos de personalidad (ya sea engeneral o algunos en particular, principalmente los de tipo ansiosoy en especial el evitativo) tiende a predecir peores resultados deltratamiento, aunque los resultados son inconsistentes. La revisiónde Dreessen y Arntz (1998), basada en los estudios metodológica-mente más sólidos, pone en evidencia esta falta de concordancia,pero indica que, en general, la presencia de uno o más trastornosde personalidad no parece afectar a los cambios conseguidos conel tratamiento; los pacientes con estos trastornos mejoran igualque los que no los tienen, aunque presentan una mayor sintomato-logía tanto antes como después del tratamiento. Mennin y Heim-berg (2000) detectan también discordancias en la bibliografía, pe-ro concluyen, por un lado, que la psicopatología de la personali-dad tiene un efecto perjudicial en los resultados de la TCC del tras-torno de pánico y, por otro, que este tratamiento produce mejorasen las características disfuncionales de personalidad. Por otra par-te, y aunque no todos los estudios coinciden, el trastorno de per-sonalidad evitativa parece estar asociado con un resultado menosfavorable a largo plazo, pero no a corto plazo.

Fi n a l m e n t e, y aunque los datos no son totalmente consistentes,los clientes que más y mejor cumplen con las actividades entre se-siones de EV o TCC mejoran o tienden a mejorar más en medi-das de evitación, pánico y miedo al miedo (Fava et al. 1997). Sch-midt y Wo o l away-B i ckel (2000) hallaron que, a dife rencia de lasc a l i ficaciones de los terapeutas, las ca lificaciones por parte de lospacientes del cumplimiento de una TCC (re e s t ru c t u ración cog n i-t iva, exposición intero c ep t iva y en vivo) no pre d i j e ron los re s u l t a-dos de ésta. Además, las calificaciones de los terapeutas y de eva-l u a d o res independientes de la calidad de las actividades entre se-siones fueron mejores pre d i c t o res de los resultados que las califi-caciones de la cantidad de trabajo realizado. Por otra part e, la ca-lidad de las actividades de exposición intero c ep t iva, EV y re e s-t ru c t u ración cog n i t iva estuvo asociada con el cambio en medidasrelacionadas: miedo a las sensaciones, evitación fóbica y páni-co/ansiedad anticipat o r ia, re s p e c t iva m e n t e. De todos modos, fa l-tan estudios ex p e r imentales –con pacientes asignados a leat o ri a-mente a condiciones con o sin actividades entre sesiones– y quei n cl u yan seg u i m i e n t o s .

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA AGORAFOBIA 461

La falta de consistencia en los resultados de las investigacionessobre las variables predictoras pueden explicarse por una serie deproblemas metodológicos mencionados en Bados (1995b). Porotra parte, hay varias cosas que conviene tener en cuenta. Primero,la ausencia de variables predictoras potentes indica que la EV y laTCC pueden aplicarse con éxito a personas con una gran variedadde características, aunque en ciertos casos será necesario haceradaptaciones. Segundo, las probabilidades de que un paciente noresponda al tratamiento aumentan cuanto más variables pronósti-cas negativas hay. Finalmente, las conclusiones sobre las variablespredictoras se basan casi exclusivamente en investigaciones con-troladas que emplean criterios de inclusión que limitan la variabi-lidad de las posibles variables predictoras, por lo que es necesariorealizar estudios en contextos clínicos reales con pacientes no se-leccionados.

Conclusiones

En conclusión, la EV y la TCC son tratamientos bien estable-cidos para la ansiedad y evitación fóbicas, aunque los efectos de lasegunda pueden ser menores si se reduce el tiempo dedicado a laEV. La TCC es un tratamiento probablemente eficaz para la ma-yoría de los otros aspectos de la agorafobia (frecuencia de pánico,preocupación por el pánico, interferencia) y para problemas aso-ciados como la ansiedad general y el humor deprimido. Además,la TCC es una terapia efectiva y eficiente que tiende a producirmenos abandonos del tratamiento y menos recaídas en ataques depánico que la EV.

De todos modos, son necesarios muchos más estudios, bien di-señados y que procuren superar las limitaciones metodológicas an-tes señaladas. Los efectos de la TCC sobre variables como fre-cuencia de ataques, preocupación por el pánico, interferencia, an-siedad general y humor deprimido no han sido consistentementeestablecidos a corto y medio plazo en comparación al placebo uotros tratamientos. Medidas como el miedo al miedo o susceptibi-lidad a la ansiedad no han sido ni tan siquiera consideradas en es-tas comparaciones. Asimismo, aunque los efectos de la TCC sonnotables y clínicamente significativos, el 12-16% de los agorafó-bicos la abandonan, el 30-35% de los clientes tratados mejoran po-co o nada y sólo el 45% de los pacientes alcanzan un elevado es-tado final de funcionamiento.

Por otra parte, la eficacia, efectividad y eficiencia de la TCCdeberán seguir siendo comparadas con las de su más inmediatacompetidora: la terapia psicofarmacológica con antidepresivos obenzodiacepinas. En cuanto a la efectividad y eficiencia, la farma-coterapia también funciona en contextos clínicos reales y es másfácil de administrar por el psiquiatra y de seguir por el paciente;sin embargo, tiene más efectos secundarios, produce más abando-nos en el caso de los antidepresivos y tiene un mayor costo eco-nómico. Por lo que respecta a su eficacia, parece similar a la de la

TCC a corto plazo, aunque es inferior en el mantenimiento de losresultados. ¿Es posible aumentar esta eficacia combinando TCC oEV y fármacos? Los fármacos resultan más eficaces si se combi-nan con EV y tanto ésta como la TCC pueden ver aumentada sueficacia, al menos a corto plazo, aunque no siempre, si se combi-nan con antidepresivos (Bados, 1997; de Beurs et al., 1995, 1999;Sharp et al., 1996).

Ap a rte de lo dicho, la TCC está especialmente indicada paraaquellas personas que han intentado pri m e ro un tratamiento fa r-m a c o l ó gico y no han respondido a éste y para aquellas personas queq u i e ran descontinuar la medicación y seguir manteniendo (o au-mentando) la mejora a corto y largo plazo (2 a 5 años). En compa-ración al manejo médico (info rmación sobre efectos de la desconti-nuación, re t i rada muy gradual, ap oyo para soportar los efectos), laadición de TCC favo rece algo la descontinuación y facilita espe-cialmente el mantenimiento de las mejoras en ausencia de trat a-miento adicional de cualquier tipo (Bru c e, Spiegel y Hegel, 1999).

Un comentario final tiene que ver sobre la conveniencia de apli-car en la práctica clínica tratamientos que siguen un manual o pro-tocolo relativamente estándar, tal como se hace en las investiga-ciones. Aunque es de ayuda disponer de tal manual, ajustarse fé-rreamente al mismo impide algo que se considera esencial en laTCC: elaborar el programa de intervención teniendo en cuenta elanálisis funcional de los problemas agorafóbicos (con los factoresque contribuyen a su mantenimiento), otros problemas asociadosque puedan estar presentes y las características individuales de ca-da cliente.

Sin embargo, conviene tener en cuenta que no siempre un tra-tamiento individualizado es más eficaz. Schulte, Künzel, Peppingy Schulte-Bahrenberg (1992) compararon a) TCC individualizada;b) TCC estandarizada (EV más entrenamiento autoinstruccional);c) TCC apareada: cada cliente recibió un tratamiento que había si-do planificado individualmente para un paciente del primer grupo.De este modo, el primer y el tercer grupo no se diferenciaron enlas técnicas aplicadas, sólo en la adaptación individual del trata-miento. En contra de lo esperado, el tratamiento estandarizado (elcual tuvo en la práctica ciertas adaptaciones individuales) fue otendió a ser el más eficaz en el postratamiento (quizá por un ma-yor empleo de la EV), aunque no hubo diferencias en losseguimientos a los 6 y 24 meses; sin embargo, esto último pudo serdebido a que entre los pacientes perdidos en el seguimiento habíamuchos de los que menos habían logrado en el tratamiento. Asípues, el exceso de flexibilidad y adaptación puede ser innecesarioe incluso perjudicial. No obstante, conviene tener en cuenta que enel grupo de tratamiento individualizado los terapeutas, a la hora dela verdad y curiosamente, no eligieron las técnicas en función delas variables mantenedoras del trastorno (véase Schulte, 1997,pág. 240). Es posible que si lo hubieran hecho así, los resultadoshubieran sido mejores, aunque esto sigue siendo una hipótesis queestá por demostrar.

ARTURO BADOS LÓPEZ462

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ARTURO BADOS LÓPEZ464

Los ataques de pánico (AP) (panic attacks) o crisis de angustiason un fenómeno bien conocido en la literatura desde hace muchosaños, cabe citar como ejemplos, el análisis del caso de Catalina,por parte de Freud, y los estudios de Westphal sobre la agorafobia,ya que aunque en la descripción clínica de los cuatro pacientes enlos que se basa este último autor para describir el trastorno se su-braya el miedo a los espacios abiertos, en ellos están presentes sín-tomas de lo que ahora denominaríamos ataques de pánico o ata-ques de síntomas limitados (Boyd y Crump, 1991). Sin embargo,en los sistemas de clasificación psiquiátricos no se incluyen las ca-tegorías de Trastorno de Pánico (TP) y Agorafobia con Ataques dePánico (AAP) hasta la publicación del DSM-III en 1980 (APA,1980). Años después, en el DSM-IV (APA, 1994) se plantea laconveniencia de diferenciar entre Ataques de Pánico y Trastornode Pánico. Según este manual de clasificación, los AP son perío-

dos discretos de miedo o malestar intenso en los que, al menos, seobservan cuatro de un listado de 13 síntomas somáticos y/o cogni-tivos. Además, los AP tienen un inicio súbito y en poco tiempo (en10 minutos o menos) llegan a su máxima intensidad, suelen iracompañados de una sensación de peligro inminente y un impulsoo necesidad de escapar. Los ataques que cumplen todas estas con-diciones, pero tienen menos de cuatro síntomas, se denominan ata-ques de síntomas limitados.

Por otra parte, también se insiste en el DSM-IV en que los APpueden darse en distintos trastornos y para realizar un adecuadodiagnóstico resulta central tener en cuenta el contexto en el que seproduce el AP. Según la relación que guarda el comienzo del ata-que con los desencadenantes, los AP pueden ser: (a) Inesperados,su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacionalclaro; (b) Determinados situacionalmente, los ataques se dan siem-pre durante la exposición o en la anticipación de un estímulo de-sencadenante; (c) Predispuestos situacionalmente, en los casos enque los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones,pero no se asocian completamente con éstas. Para poder establecerel diagnóstico de TP tienen que estar presentes AP inesperados re-currentes y, al menos, uno de estos ataques tiene que haber sido se-guido por uno o más de los siguientes síntomas: inquietud per-

Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno de pánico

Cristina Botella ArbonaUniversitat Jaume I

Se lleva a cabo una revisión de los tratamientos psicológicos empíricamente validados para el Trastor-no de Pánico, para ello se atiende a los criterios establecidos por la American Psychological Associa -tion (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995), teniendo encuenta las revisiones y las recomendaciones posteriores (Chambles et al., 1996; 1998; Chambles, y Ho-llon, 1998; Natahn y Gorman, 1998) respecto a las exigencias metodológicas que tienen que tener lostrabajos de investigación. Además, se presta atención tanto a los resultados obtenidos respecto al Eje I(eficacia o validez interna) como al Eje II (efectividad, validez externa o utilidad clínica) de la Guía(Template for Developing Guidelines: Interventions for Mental Disorders and Psychosocial Aspects ofPhysical Disorders) elaborada por este mismo organismo para desarrollar las directrices prácticas quepuedan guiar las intervenciones. Por tanto, se analiza la evidencia empírica disponible sobre este temacon la meta de estudiar la eficacia de cualquier intervención dada y analizar la aplicabilidad y posibi-lidad de la intervención en el contexto concreto en el que tenga que ofrecerse.

Efficacious psychological treatments for panic disorder. This work presents a revision of empiricallyvalidated psychological treatments for Panic Disorder. It has been carried out according to the criteriaestablished by the American Psychological Association (Task Force on Promotion and Disseminationof Psychological Procedures, 1995) and having into account the subsequent revisions and recommen-dations (Chambles et al., 1996; 1998; Chambles & Hollon, 1998: Nathan & Gorman, 1998) on the met-hodological requirements that research studies have to fulfill. Attention is paid both to the results ob-tained on Axis I (internal validity or efficacy) and Axis II (clinical utility, external validity or effecti-veness) of the guidelines developed by the APA (Template for Developing Guidelines: Interventionsfor Mental Disorders and Psychological Aspects of Physical Disorders). Such guidelines intend to pro-vide practical instructions for conducting psychological interventions. Therefore, the available empiri-cal evidence on this issue is analyzed with the aim of examining the efficacy of any given intervention.The applicability and possibility of the psychological intervention in the specific context that is to beoffered is analyzed, as well.

Correspondencia: Cristina Botella ArbonaFacultad de PsicologíaUniversitat Jaume I12080 Castellón (Spain)E-mail: botella@psb.uji.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 465-478 Copyright © 2001 Psicothema

sistente ante la posibilidad de tener un ataque, preocupación porlas implicaciones del ataque o por sus consecuencias (ej. perder elcontrol, volverse loco), o un cambio significativo del comporta-miento relacionado con los ataques. Además, la agorafobia debeestar ausente1 y, finalmente, los ataques no se deben a los efectosdirectos de una sustancia (ej. drogas estimulantes o fármacos) ni auna condición médica general, y no se explican mejor por la pre-sencia de otro trastorno mental. En las tablas números 1 y 2 se in-cluyen los criterios del DSM-IV (APA, 1994) para el diagnósticodel AP y del TP respectivamente.

Datos epidemiológicos obtenidos en distintos países encuen-tran resultados similares en la tasa de prevalencia del TP (1’5%-3’5%) y en la prevalencia a lo largo de toda la vida (1’6%-2’2%),la edad de inicio (alrededor de los 20 años) y el mayor riesgo depadecer el trastorno por parte de las mujeres que de los varones(dos veces más probable) (Weissman et al, 1997). El TP está aso-ciado a morbilidad psiquiátrica significativa. Respecto al Eje I delDSM-IV (APA, 1994) se ha observado que entre un 65% y un 88%de pacientes con TP padecen también otros trastornos, siendo losmás frecuentes otros trastornos de ansiedad (Barlow, DiNardo,Vermilyea, Vermilyea, y Blanchard, 1986; Sanderson, DiNardo,Rappe y Barlow, 1990); aunque los trastornos del estado de ánimoson también muy frecuentes (Brown y Barlow, 1992) y, además, se

observa un importante incremento de estos últimos a medida quela evitación agorafóbica es más grave (Starcevic, Uhlenhuth, Kell-ner y Pathak, 1992) y una frecuencia mayor de abuso de sustancias(Brown y Barlow, 1992). Las tasas de prevalencia (a lo largo de to-da la vida) para los pacientes con un TP que padecen también unTrastorno Depresivo Mayor se sitúa entre un 50% y un 60% (Les-ser et al.,1989) y la tasa de prevalencia para las preocupaciones hi-pocondríacas alcanza un 50% de los pacientes con TP (Starcevicet al., 1992). En cuanto al Eje II del DSM-IV, se ha encontrado quealrededor de un 40% a un 50% de pacientes con TP cumplen tam-bién criterios para el diagnóstico de uno o más trastornos de per-sonalidad (Mavissakalian, 1990; Pollack, Otto, Rosenbaum ySachs, 1992). También se ha observado que, comparados con pa-cientes que presentan otras patologías, los pacientes con TP usancon mayor frecuencia los servicios de emergencia de los hospita-les, resulta más probable su hospitalización por problemas físicos(Klerman, Weissman, Oullette, Johnson y Greenwald, 1991), tie-nen un riesgo de suicidio más elevado (Weissman, Klerman, Mar-kowitz y Oullette, 1989), mayor utilización de psicofármacos y deabuso de sustancias (Markowitz, Weissman, Ouellette, Lish yKlerman, 1989).

Por otra parte, autores como Margraf, Barlow, Clark y Telch(1993) insisten en la conveniencia de considerar el TP como un

CRISTINA BOTELLA ARBONA466

Tabla 1Criterios del DSM-IV (1994) para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack)

Nota: No se reg istran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparecen las crisis de angustia (p.ej., F40.01 Trastorno de angustia conagorafobia [300.21] [pág.411].

Un período de miedo intenso o malestar, en el cual cua tro (o más) de los siguientes síntomas se inician súbitamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos.

01. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca02. sudoración.03. temblores o sacudidas.04. sensación de ahogo o falta de aliento 05. sensación de atragantarse06. opresión o malestar torácico07. náuseas o molestias abdominales08. inestabilidad, mareo, o desmayo09. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)10. miedo a perder el control o volverse loco 11. miedo a morir12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).13. escalofríos o sofocaciones

Tabla 2Criterios del DSM-IV (1994) para el diagnóstico de trastorno de pánico sin agorafobia

A. Se cumplen (1) y (2):

(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas:

(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener una crisis(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (p.ej. perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)(c) cambio significativo en el comportamiento relacionado con las crisis

B. Ausencia de agorafobia

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. drog as, fármacos) o a una condición médica general (p- ej. hipertiroidismo)

D. Las cr isis de angustia no pueden explicarse mejor por la pr esencia de otro trastorno mental, como por ejemplo la fobia social; la fobia específica; el trastorno obsesivo-compulsivo; el tras-torno por estrés postraumático, o el trastorno por ansiedad de separación.

importante problema de salud pública, para hacer esta afirmaciónestos autores esgrimen una serie de razones: en primer lugar, laexistencia de datos epidemiológicos alarmantes, ya que una seriede estudios ponen de manifiesto que aproximadamente un 10% dela población general ha experimentado, al menos, AT ocasionales;además, en un 5% de los casos el problema es tan grave que secumplirían los criterios para poder establecer el diagnóstico de TP(con o sin agorafobia). En segundo lugar, aunque el curso del tras-torno puede fluctuar, tiende a ser crónico y el pronóstico a largoplazo, sin un adecuado tratamiento, es peor que el de la depresiónmayor. En tercer lugar, con frecuencia, junto al TP, se observa lapresencia de otros problemas como alcoholismo, abuso de drogasy depresión mayor. Estos problemas limitan la calidad de vida delos pacientes, ejercen un importante impacto sobre el ajuste mari-tal y la independencia económica y minan su sensación de autoe-ficacia, con las importantes consecuencias negativas que todo ellosupone (Weissman, 1991). Finalmente, en opinión de Margraf etal. (1993) todo lo anterior podría explicar el hecho de que los pa-cientes que padecen un TP busquen ayuda profesional con muchamás frecuencia que pacientes con cualquier otro trastorno.

Dado este estado de cosas, resulta del mayor interés llegar a de-limitar, con cierto grado de seguridad, el modo de abordar esteproblema desde una perspectiva de tratamientos. Esto es, si nos en-frentamos a un paciente que padece un trastorno de pánico ¿quépodemos o qué debemos hacer para ayudarle? ¿Existe alguna o al-gunas pautas que puedan guiar nuestras decisiones?

La conveniencia de considerar la evidencia empírica sobre laeficacia de los tratamientos psicológicos, así como su

aplicabilidad y viabilidad

Han transcurrido casi 50 años desde la aparición de la famosa,corrosiva y fructífera crítica de Eysenck (1952) y las que prontosiguieron (Eysenck, 1965; Rachman, 1963). En el contexto de es-te trabajo, parece obligado rendir un homenaje y dar las gracias agigantes como Hans Eysenck y Stanley Rachman. Ellos nos ayu-daron con su clara y sencilla afirmación acerca de algo tan obviocomo que los tratamientos psicológicos deben apoyarse en una fir-me base de evidencia empírica. En estos momentos estamos asis-tiendo a toda una corriente de pensamiento y de trabajo que, sinduda, implica la culminación y cristalización de sus ideas y sus es-fuerzos. La creación de un Grupo de Expertos o Comité (Task For -ce) por parte de la División de Psicología Clínica (Div.12) de laAmerican Psychological Association –que dio como resultado laelaboración de un informe sobre la Promoción y la Difusión deProcedimientos Psicológicos (Task Force on Promotion and Dis -semination of Psychological Procedures, 1993)– tenía una justifi-cación clara: dado que se reconocía que existían tratamientos psi-cológicos eficaces, el objetivo que se planteaba era, precisamente,identificarlos (Barlow, Levitt y Bufka, 1999). El informe original,publicado en 1995 (Task Force on Promotion and Disseminationof Psychological Procedures, 1995), se ha revisado y actualizadoen dos ocasiones (Chambles et al., 1996; 1998) y existe ya una lis-ta de tratamientos empíricamente validados para distintos trastor-nos psicológicos; aunque, claro está, dicha lista no es, ni muchomenos, definitiva y el trabajo de investigación, análisis y recopila-ción no ha hecho más que empezar.

No contemplaremos en detalle el proceso acerca de cómo sur-ge, ni cómo se plantea el trabajo sobre los tratamientos empírica-mente validados, y/o el rechazo o aceptación que suscita, ni las po-

sibles razones de dicho rechazo o aceptación etc. porque pensamosque en otro trabajo en este mismo número monográfico se aborda-rá suficientemente este tema (Fernández Hermida y Pérez Álvarez,2001). Baste decir que para la presente revisión nos ajustaremos:(1) Por una parte, a los criterios generales planteados por la Ame -rican Psychological Association (Task Force on Promotion andDissemination of Psychological Procedures, 1995), teniendo encuenta las revisiones y recomendaciones posteriores (Chambles etal., 1996; 1998; Chambles, y Hollon, 1998; Nathan y Gorman,1998) respecto a las exigencias metodológicas que tienen que te-ner los trabajos de investigación; y por otra, (2) a la guía clínica(Template for Developing Guidelines: Interventions for MentalDisorders and Psychosocial Aspects of Physical Disorders) elabo-rada por este mismo organismo (APA Task Force on PsychologicalInterventions Guidelines, 1995), guía a la que habría que ajustarsepara desarrollar las directrices prácticas que puedan guiar las in-tervenciones. Esta guía tiene dos características especialmente re-levantes (Nathan y Gorman, 1998, a), por una parte, pretende ase-gurar que la eficacia de un tratamiento no depende sólo de si losestudios que se aportan como prueba se ajustan a determinados es-tándares metodológicos, como la asignación al azar; sino tambiénde la naturaleza de las comparaciones realizadas en las investiga-ciones (no es lo mismo comparar un tratamiento con una condi-ción control de no tratamiento o con un tratamiento de eficacia re-conocida). Por otra parte, la guía establece una importante distin-ción entre la eficacia de una intervención (efficacy) y su efectivi-dad (effectiveness) o utilidad clínica. Esto es, la guía recomiendaprestar atención a dos «Ejes», el Eje de la eficacia, o de la validezinterna, que supone analizar rigurosamente la evidencia científicadisponible con la meta de medir la eficacia de cualquier interven-ción dada, y el Eje de la efectividad, o utilidad clínica, que supo-ne analizar la aplicabilidad y posibilidad de la intervención en elcontexto concreto en el que tenga que ofrecerse: desde la capaci-dad (y la disponibilidad) de los profesionales formados en el tra-tamiento en cuestión, pasando por el grado en que los pacientesacepten el tratamiento, el rango de aplicabilidad del tratamiento,etc. En opinión del grupo de trabajo que elaboró la guía, todo es-to refleja en qué medida la intervención será efectiva en el ámbitoclínico en el cual va a ser aplicada, esto es, supone considerar en-tre otros factores: la generalizabilidad de la administración de laintervención en varios contextos; la viabilidad de la intervención através de pacientes y contextos y los costes y beneficios asociadoscon la administración de la intervención.

El tratamiento del trastorno de pánico. Cuestiones generales

A fo rt u n a d a m e n t e, en los últimos 15 años se ha progresado defo rma espectacular en la conceptualización, la evaluación y en elt ratamiento del TP. Sin embargo, dadas las características de esten ú m e ro monogr á fico, aquí sólo nos centra remos en los ava n c e sfundamentales que se han logrado en el ámbito de los tratamientos.

Históricamente la utilización de la exposición in vivo se consi-deraba el ingrediente esencial en el tratamiento del pánico/agora-fobia (aunque, quizás, en aquellos momentos sería más adecuadohablar de la agorafobia/pánico) (Agras, Leitenberg y Barlow,1968; Gosh, y Marks, 1987; Marks, 1987; Mathews, Teasdale,Munby, Johnston, y Shaw, 1977; Mathews, Gelder, y Johns-ton,1981). Este énfasis se explica por el modo de entender el pro-blema, se pensaba que la evitación fóbica se debía a una respues-ta de miedo clásicamente condicionada y, por tanto, era necesario

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO 467

facilitar la habituación a las situaciones que elicitaran la ansiedad.Si se aplicaba correctamente el procedimiento de exposición sepresumía que se podría eliminar, tanto la conducta de evitación,como la respuesta de miedo condicionada, la cuestión es que, aun-que sí es verdad que se obtenían éxitos (mejorías entre un 60% aun70% de los casos) muy pocos pacientes podían considerarse «cu-rados» y continuaban teniendo importante ansiedad y ataques depánico a pesar de la mejoría lograda en su evitación fóbica (Bar-low, 1997).

En estos momentos, prácticamente, nadie estaría de acuerdo endefender que sólo la exposición resulta suficiente para resolver to-talmente el TP. Se han producido cambios centrales en el modo deentender el TP desde la aparición del DSM-III (APA, 1980)(Beck,1988; Barlow, 1988; Clark, 1988, 1989; Ley, 1985, 1987) yestos nuevos desarrollos teóricos han hecho que aparecieran unaserie de enfoques de tratamiento especialmente diseñados para elTP (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1989; Öst, 1988;Clark, Salkovskis y Chalkley, 1985; Salkovskis, Jones y Clark,1986). Después de más de 15 años de investigación sobre este te-ma se ha puesto de manifiesto que el tratamiento más eficaz es laterapia cognitivo-comportamental especialmente diseñada para elTP. En este enfoque de terapia se suelen incluir los siguientes com-ponentes: un componente educativo acerca de qué es la ansiedad yel pánico, reestructuración cognitiva, alguna forma de exposición(a los estímulos externos, internos o a ambos), entrenamiento enrespiración y/o entrenamiento en habilidades de afrontamiento.Estos tratamientos para el TP están caracterizados por elevadas ta-sas de éxito, claridad con respecto a los componentes específicosde la intervención, disponibilidad de manuales de tratamiento pa-ra el terapeuta que ayudan a éste a lo largo de las sesiones de tera-pia y disponibilidad de manuales de auto-ayuda para los pacientesque resultan de gran utilidad también en terapia (Beck y Zebb,1994).

A partir de aquí, analizaremos las características generales y elgrado de eficacia obtenido por los tratamientos para el TP. Ahorabien, atendiendo a las instrucciones de los editores de este núme-ro monográfico, en la revisión nos centraremos en aquellos pro-gramas que han sido sometidos a prueba y cuentan con el sufi-ciente apoyo empírico como para ser considerados en el ámbito delos tratamientos empíricamente validados. En concreto, para ela-borar la revisión y los comentarios –además de ajustarnos a las di-rectrices que se establecieron en la Task Force on Promotion andDissemination of Psychological Procedures (1995) y las posterio-res revisiones (Chambles et al., 1996; 1998)– hemos prestadoatención a las recomendaciones y análisis críticos sobre el tema(Chambless y Hollon, 1998; Barlow, 1996; Beutler, 1998; Gar-field, 1996; Silverman, 1996); hemos consultado otros textos quehan aparecido posteriormente (Nathan y Gorman, 1998, b; Labra-dor, Echeburúa y Becoña, 2000), así como revisiones específicassobre la eficacia de los tratamientos para el TP desde la perspecti-va de los tratamientos empíricamente validados (Barlow, Esler yVitale, 1998; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998). Los tratamientosincluidos en la revisión se ajustan a los criterios básicos para la ca-tegoría de Tratamientos Bien Establecidos o de Tratamientos Pro-bablemente Eficaces, ya que cuentan con el apoyo empírico de tra-bajos que siguen los estándares metodológicos más elevados (Nat-han y Gorman, 1998, a).

Antes de continuar, también queremos señalar que existen unaserie de tratamientos farmacológicos que han obtenido buenos re-sultados en el tratamiento del TP; sin embargo, en esta revisión

nos centraremos en el análisis de los programas de tratamientopsicológico y sólo abordaremos los tratamientos farmacológicostangencialmente y siempre en comparación a lo obtenido con lostratamientos psicológicos. El lector interesado puede consultarbuenas revisiones de la eficacia de los tratamientos farmacológicospara el TP y de las directrices a seguir en estos casos (ej. Ameri -can Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice Guide -line for the Treatment of patients with Panic Disorder, 1998;Gould, Otto y Pollak, 1995; Roy-Byrne y Cowley, 1998).

Eje I. Eficacia de los tratamientos para el trastorno de pánico

Comenzaremos prestando atención al primer Eje de la guía clí-nica (Template), esto es, el Eje de la validez interna o eficacia(APA Task Force on Psychological Interventions Guidelines,1995).

Los Tratamientos Bien Establecidos para el TP

a) El programa de Tratamiento del Control del Pánico (TCP).El grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske,1989,1994) ha desarrollado un programa que se suele conocer co-mo el TCP. Este programa incluye un importante componente edu-cativo en el que se explica al paciente qué es el TP y cómo se pro-duce; se da una importancia central al hecho de exponer al pa-ciente de forma sistematizada a sensaciones interoceptivas simila-res a las que experimenta en sus AP; también se incluyen procedi-mientos de reestructuración cognitiva dirigidos a modificar las cre-encias erróneas del paciente acerca del pánico y de la ansiedad, asícomo a las cogniciones que sobreestiman la amenaza y el peligroque suponen los AP; finalmente, también se incluye un entrena-miento en respiración y/o en relajación como procedimientos quepueden ayudar al paciente a controlar el pánico; así como tareaspara casa que se pautan atendiendo a la fase de la terapia en la quese encuentre el paciente.

b) El programa de Terapia Cognitiva (TC) para el TP. El grupode Clark (Clark, 1989; Salkoskis y Clark, 1991) ha desarrollado unprograma que se basa en la teoría cognitiva del TP (Beck, Emeryy Greenberg, 1985; Clark, 1986; Salkovskis, 1988) según la cual,la persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una tenden-cia a interpretar de forma errónea y catastrófica las sensacionescorporales que experimenta (ej. estoy teniendo un ataque cardíaco,no podré respirar y me moriré, me estoy volviendo loco, voy aperder el control, etc.). Estas interpretaciones erróneas dan lugar aun incremento de la ansiedad, lo cual a su vez incrementa las sen-saciones y se produce un círculo vicioso que culmina en un AP. Elprograma de TC incluye varios componentes todos ellos pensadospara ayudar a la persona a identificar y someter a prueba la ade-cuación de sus interpretaciones y para ayudarla a sustituir tales in-terpretaciones por otras más realistas. Por una parte, un compo-nente educativo en el que se explica a la persona lo que ocurre enun AP. Por otra un importante componente cognitivo en el que seayuda a la persona a identificar y retar las interpretaciones erróne-as. El programa también incluye procedimientos comportamenta-les como la inducción de las sensaciones temidas por medio de larealización de pequeños «experimentos» (ej. por medio de hiper-ventilación, o focalización de la atención, lectura de pares asocia-dos amenazadores, etc.) para ayudar a mostrar al paciente posiblescausas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar«conductas de seguridad» (ej. cómo beber un vaso de agua, o mo-

CRISTINA BOTELLA ARBONA468

ver la cabeza con mucho cuidado y no bruscamente) para ayudar ala persona a desconfirmar sus predicciones negativas acerca de lasconsecuencias de los síntomas. Finalmente, una serie de tareas pa-ra casa en las que el paciente además de registrar diariamente losAP, los pensamientos negativos y las respuestas racionales, debellevar a cabo una serie de ejercicios (ej. experimentos comporta-mentales, entrenamiento en respiración lenta) que van cambiandodependiendo de la fase de la terapia en la que se encuentra (Clarket al. 1994).

En la práctica, estos dos enfoques de tratamiento resultan muysimilares, ya que los objetivos y la totalidad de los procedimientosson, básicamente, los mismos en ambos programas. La diferenciamás notable entre ambos enfoques es que en el programa del gru-po de Barlow se insiste sobremanera en la exposición a las sensa-ciones interoceptivas, mientras que en el programa del grupo deClark se da un gran énfasis al componente cognitivo.

La evidencia empírica de los Tratamientos Bien Establecidos parael TP

En el primer estudio controlado sobre la eficacia del TCP (Bar-l ow, Cra s ke, Cerny y Klosko, 1989) se compara ron tres condicio-nes ex p e rimentales, supuestamente eficaces, a una condición dec o n t rol lista de espera. En una condición se aplicó el TCP solo; eno t ra se aplicó la relajación sola y en otra se aplicó el TCP más re-lajación. La condición de relajación consistió en un entre n a m i e n t oen relajación aplicada (RA) en la línea de Öst (1987, 1988) e ins-t rucciones de ap l i c a rla en la situaciones de ansiedad. En este trab a-jo se ex cl u ye ron a los pacientes con evitación ago rafóbica modera-da o seve ra. En cuanto a los resultados, en el postratamiento las tre scondiciones mostra ron una eficacia superior a la condición de con-t rol lista de espera. Ninguno de los pacientes en la condición dec o n t rol logró superar el índice de alto estado de funcionamiento fi-nal, mientras que sí lo logra ron ap roximadamente la mitad de lospacientes de la condición de TCP y de relajación. Se realizó un se-guimiento de este trabajo (Cra s ke, Brown y Barl ow, 1991) en el quese observó que el porcentaje de pacientes que lograba un alto esta-do de funcionamiento final en la condición de TCP a los 6 mesese ra 71%, mientras que en la condición de relajación era de 22%. Alos dos años en la condición de TCP era de 87%, mientras que enla condición de relajación era de 56%. En otro trabajo Klosko, Bar-l ow, Ta s s i n a ri y Cerny (1990) compara ron la eficacia del TCP y dela l p ra zolam frente a una condición de placebo fa rm a c o l ó gico y unacondición de control lista de espera. Se observó que en el postrat a-miento un 87% de los pacientes en la condición de TCP estaban li-b res de pánico, frente a un 50% de los pacientes en la condición dea l p ra zolam, un 36% en la condición de placebo fa rm a c o l ó gico y un33% en la condición de control lista de espera.

También se ha aplicado el TCP en grupo y, de nuevo, se han ob-tenido buenos resultados. Telch et al. (1993) sometieron a pruebala eficacia del TCP aplicado en grupo y compararon los resultadosobtenidos por los pacientes que habían sido asignados al azar a es-ta condición frente a una condición control de lista de espera. Enel postratamiento un 85% de los pacientes en el TCP estaban libresde pánico frente a un 30% de los pacientes de la condición de con-trol. En un seguimiento a los 6 meses se observó que un 79% delos pacientes en el TCP seguían libres de pánico.

En cuanto a la TC el estudio que se suele citar en las listas delos tratamientos empíricamente validados como evidencia empíri-ca es el estudio del grupo de Clark et al (1994). Se compararon

también tres condiciones experimentales supuestamente eficaces(TC, imipramina y relajación aplicada) a una condición control lis-ta de espera. La RA también fue una variación del procedimientode Öst (1987, 1988). También aquí se excluyó del ensayo a los pa-cientes que mostraban evitación agorafóbica severa. Los resulta-dos en el postratamiento mostraron que las tres condiciones eransuperiores al control lista de espera. A los tres meses, la TC era su-perior a las restantes condiciones en la mayoría de las medidas yun 80% de pacientes en la condición de TC lograron un alto esta-do de funcionamiento final, frente a un 25% en la condición de RAy un 40% en la condición de imipramina. A los 6 meses la TC nose diferenciaba de la condición de imipramina y ambas se mostra-ban más eficaces que la condición de RA. Un 65% de los pacien-tes en la condición de TC mostraron un alto estado de funciona-miento final. Entre los seguimientos realizados a los 6 y los 15 me-ses se observó que un 40% de los pacientes de la condición de imi-pramina recayeron, frente a un 5% de la condición de TC y un26% de la condición de RA. A los 15 meses la condición de TC semostraba superior a las otras dos condiciones, con un 70% de lospacientes clasificados con alto estado de funcionamiento final,frente a un 32% en la condición de relajación y un 45% en la deimipramina.

Se han realizado más estudios que apoyan la eficacia de esteprograma de tratamiento. Arntz y van den Hout (1996) compara-ron la TC y la RA frente a una condición control de lista de espe-ra. También se excluyeron del estudio a aquellos pacientes quemostraban evitación agorafóbica severa. Los resultados en el pos-tratamiento mostraron mejorías significativamente mayores en lacondición de TC que en las otras dos. Estos buenos resultados dela TC se mantenían en el seguimiento a los 6 meses, pero las dife-rencias frente al grupo de relajación desaparecieron debido a lasmejorías observadas también en este grupo.

A. T. Beck, Sokol, Clark, Berchick, y Wright (1992) compara-ron la eficacia de la TC frente a una condición control en la que seofrecía psicoterapia de apoyo. Los pacientes padecían TP y distin-tos grados de evitación agorafóbica. En el postratamiento se mos-traban libres de pánico un 71% de los pacientes de TC frente a un25% en la condición de psicoterapia de apoyo. En ese momento seles ofreció a los pacientes de la condición control la posibilidad derecibir TC y aceptó recibirla un 94%. En un seguimiento realiza-do un año después de que todos hubieran terminado la terapia un83% de los pacientes que habían recibido TC estaban libres de pá-nico.

Williams y Falbo (1996) compararon la eficacia de tres condi-ciones supuestamente activas para el tratamiento del TP frente auna condición de control de no tratamiento. Las condiciones su-puestamente activas fueron la TC, un tratamiento basado en la ex-posición y una combinación de los dos. Los pacientes mostraban,además de TP, distintos grados de evitación agorafóbica. Las trescondiciones se mostraron eficaces frente a la condición control.Un 57% de los pacientes de la condición de TC estaban libres depánico en el postratamiento frente a un 11% de la condición decontrol. En el seguimiento a los 2 años un 50% de los pacientes dela condición de TC seguía libre de pánico. Ahora bien, los resulta-dos obtenidos ponen de manifiesto la importancia del grado deevitación agorafóbica que presenten los pacientes: ya que, mien-tras un 94% de los pacientes con un grado leve de agorafobia es-taban libres de pánico en postratamiento y un 88% lo estaban en elseguimiento a largo plazo, solamente un 52% de los pacientes quepresentaban agorafobia grave estaban libres de pánico en el pos-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO 469

tratamiento y un 39% lo estaban en el seguimiento. Los autoresllaman la atención acerca de la importancia de estos datos respec-to a la generalización de la eficacia de los estudios generales sobreel tratamiento del TP, ya que en ellos ha sido usual excluir a los pa-cientes con agroafobia grave.

J.G. Beck, Stanley, Baldwin, Deagle y Averill (1994) compara-ron la TC, una variación del procedimiento de relajación de Berns-tein y Borkovec (1973), también en la línea de la de Öst (1987), yun grupo control de contacto mínimo. En el postratamiento habíanrespondido al tratamiento un 82% en TC, un 68% en RA y un 36%en el grupo de control de contacto mínimo. A los 6 meses habíanrespondido al tratamiento un 100% del grupo de TC y un 84% enel grupo de RA. No se informa de datos del grupo control de con-tacto mínimo en el seguimiento. Öst y Westling (1995) compara-ron la RA frente a la TC en pacientes que no tuvieran agorafobiagrave. Encontraron que ambos tratamientos fueron igualmente efi-caces. En el postratamiento un 65% de los pacientes de la condi-ción de relajación aplicada y un 74% de los pacientes de la condi-ción de TC estaban libres de pánico. En cuanto al índice de alto es-tado de funcionamiento final, un 74% de pacientes lo obtenía en laTC, frente sólo a un 47% de la RA. En el seguimiento al año un82% de los pacientes de la condición de RA y un 89% de la con-dición de TC estaban libres de pánico y respecto al índice de un al-to estado de funcionamiento final los resultados se equiparaban enlas dos condiciones, un 79% en la TC y un 82% en la RA. Estosdatos ponen de manifiesto la conveniencia de seguir estudiando laposible utilidad de la RA.

Bouchard et al. (1996) compararon la eficacia de dos condicio-nes de tratamiento, TC y exposición en una muestra de pacientescon TP y agorafobia y encontraron que todos los sujetos mejora-ron. Por lo que respecta a la condición de libres de pánico, en elpostratamiento la tenían un 79% de los pacientes de la condiciónde exposición y un 64 de la TC, mientras que en el seguimiento latenían un 71% de los pacientes en la condición de exposición y un43% de los pacientes de TC. En cuanto al índice de un alto estadode funcionamiento final; en el postratamiento lo lograban un 64%de los pacientes de TC y un 86% de los pacientes de la condiciónde exposición y en el seguimiento a los 6 meses lo lograban un57% de TC y un 64% de exposición.

Shear, Pilkonis, Cloitre y Leon (1994) compararon un progra-ma de tratamiento cognitivo comportamental en la línea del TCPcon un programa de tratamiento «no prescriptivo». En ambos sedieron tres sesiones educativas de información acerca del pánico yluego 12 sesiones que en el tratamiento cognitivo comportamentalfueron similares a los tratamientos para el TP y en la condición de«no prescriptivo» se centraban, más que en el pánico en sí mismo,en los problemas del estrés de vida y en cómo hacerles frente, yaque el estrés y la ansiedad producen el pánico. El papel del tera-peuta era escuchar activamente y por medio de técnicas de reflejoayudar al paciente a manejar sus sentimientos y sus problemas. Seexcluían los consejos directos y las técnicas prescriptivas. En elpostratamiento un 66% de los sujetos de terapia cognitivo-com-portamental y un 78% del tratamiento no prescriptivo estaban li-bres de pánico. En el seguimiento a los 6 meses lo estaban un 75%de los pacientes del tratamiento cognitivo-comportamental y un68% del tratamiento no prescriptivo. Estos resultados resultan in-trigantes, aunque no hay que olvidar las tres sesiones iniciales quefueron similares para ambos grupos y en las que quizá se dieroningredientes esenciales de los actuales tratamientos para el TP(Barlow, Esler y Vitale, 1998).

Tratamientos probablemente eficaces para el TP

Las listas de tratamientos empíricamente validados incluyenentre los programas, probablemente eficaces para el TP, el entre-namiento en RA de Öst (1987, 1988) y otras revisiones (DeRubeisy Crits-Christoph, 1998) y la terapia de exposición (Williams yFalbo, 1996).

a) La relajación aplicada (Öst, 1987, 1998). Se trata de una va-riación de la adaptación de Bernstein y de Borkovec (1973) del en-trenamiento en relajación progresiva de Jacobson. El entrenamien-to suele durar unas 10-12 sesiones. Durante las primeras dos se-siones se explica a la persona la base lógica del procedimiento yde qué forma éste le podrá ayudar a vencer el TP. Se entrena a lapersona en el procedimiento de tensión-relajación y, gradualmen-te, se introduce la relajación sin tensión (relajación por evocación),la relajación condicionada, la relajación diferencial y la relajaciónrápida. A lo largo de todo el proceso, se insiste en que la personaidentifique los signos de ansiedad que desencadenan las situacio-nes temidas y que aprenda a utilizarlos como señales para poner enmarcha la relajación. Al final, la persona tiene que ser capaz de po-ner en marcha la nueva habilidad que supone la relajación en lassituaciones agorafóbicas temidas.

b) Terapia de exposición. Aquí cabe recordar la terapia de ex-posición clásica (Mathews, Gelder, y Johnston, 1981; Mathews,Teasdale, Munby, Johnston y Shaw, 1977) o también variacionesde la misma, por ejemplo, el tratamiento basado en la ejecución deWilliams (1990) que enfatiza la importancia de los éxitos de eje-cución para ayudar a las personas a lograr una sensación de domi-nio y de eficacia personal (Williams y Falbo, 1996).

Evidencia empírica de los Tratamientos Probablemente Eficacespara el TP

La relajación aplicada de Öst (1987, 1988) cumple muchos delos criterios como para que pudiera ser contemplado como un tra-tamiento eficaz y, como acabamos de ver, existe literatura que ava-la su eficacia. Barlow et al. (1989) comprobaron que en el postra-tamiento la RA era superior a un control lista de espera y compa-rable al TCP y, aunque en el seguimiento a los 6 meses se obser-vó un deterioro de los pacientes a los que se les había aplicado laRA, en el seguimiento a los 2 años los resultados eran muy simi-lares entre TCP y RA. En Clark et al (1994) la RA también fue su-perior a un control lista de espera , pero inferior a la TC, estos re-sultados se observaron tanto en el postratamiento como el segui-miento. En una línea similar Arntz y van en Hout (1996) encon-traron que la RA era superior a un control lista de espera, pero in-ferior a la TC en el postratamiento, ahora bien los pacientes trata-dos con RA aplicada continuaron mejorando y en el seguimientolos resultados del grupo de TC y del de RA eran muy similares. Yahemos visto también los datos de J.G. Beck et al. (1994), cuandocompararon la TC, la RA y un grupo control de contacto mínimo,comprobaron que la RA era superior al grupo control y, aunque enel postratamiento la TC fue superior a la RA, en el seguimiento losresultados de ambos procedimientos resultaron muy similares. Fi-nalmente, Öst y Westling (1995) encontraron resultados similaresal aplicar TC o RA, tanto en el postratamiento como en el segui-miento.

Existe también evidencia empírica acerca de la utilidad de laexposición para el tratamiento del TP (Williams y Falbo, 1996; Li-dren et al., 1994; Swinson, Fergus, Cox y Wickwire, 1995). Aho-

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ra bien, como en muchos de estos estudios se incluyen pacientescon agorafobia y en este número monográfico se ha planteado untrabajo específico para ese tema no revisaremos estos trabajos, almenos, desde la perspectiva de la técnica de exposición.

Los tratamientos farmacológicos y los tratamientos combinados

Aunque, como ya hemos señalado, no es el objetivo de este tra-bajo analizar la eficacia de los tratamientos farmacológicos y lostratamientos combinados, sin embargo, dada la importancia del te-ma, parece necesario dedicar siquiera unas líneas a esta cuestión.

Las revisiones generales sobre la eficacia de los tratamientosfarmacológicos para el TP indican que una serie de fármacos re-sultan eficaces. En concreto, los fármacos para los que se ha obte-nido evidencia empírica son los antidepresivos tricíclicos (imipra-mina), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(SSRIs) (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), las ben-zodiacepinas (alprazolam) y los inhibidores de la monoamino oxi-dasa (IMAOS) (fenelzina) (Practice Guideline for the Treatmentof Patients with Panic Disorder, 1998; Roy-Birne y Cowley,1998). Por ejemplo, meta-análisis recientes, como el de Gould, Ot-to y Pollack (1995), que analiza conjuntamente 16 estudios en losque se utilizó benzodiacepinas o antidepresivos, encuentran un ta-maño del efecto medio de 0.47 obteniéndose diferencias estadísti-camente significativas frente a control placebo. Cuando se estu-diaron ambos tratamientos por separado, se encontró que las ben-zodiacepinas solas daban lugar a un tamaño del efecto de 0.40 ysólo antidepresivos de 0.55. Ahora bien, en este último caso se vioque tres de los estudios no eran condiciones puras (usaban psico-terapia de apoyo) y al eliminar dichos estudios el tamaño del efec-to fue de 0.47. En cuanto al estatus de sujetos libres de pánico enel post-tratamiento, hubo dificultades para realizar análisis por elescaso número de datos que se aportaban a este respecto (sólo en7 estudios). Se encontró que lo lograban un 61% en los tratamien-tos con benzodiacepinas y un 58% en los tratamientos con antide-presivos. También merece la pena señalar las tasas de abandono:las tasas globales fueron de un 19.8%. En el caso de los antide-presivos un 25.4%, las benzodiacepinas un 13.1% y el placebo un32.5%. En este mismo trabajo (Gould et al, 1995) al estudiar la efi-cacia diferencial de los tratamientos farmacológicos (TE= 0.47)versus cualquier tipo de tratamiento cognitivo comportamental(TE= 0.68) se obtuvieron diferencias estadísticamente significati-vas. De la misma forma, al comparar los tratamientos farmacoló-gicos (TE= 0.47) versus los tratamientos en los que se combinabaexposición interoceptiva y reestructuración cognitiva (TE= 0.88)también se encontraron diferencias estadísticamente significativas.En cuanto al estatus libre de pánico, lo lograban un 70% de los su-jetos en el caso de los tratamientos cognitivo-comportamentalesfrente a un 57% en el caso de los tratamientos farmacológicos.

Los datos anteriores no resultan muy halagüeños para las tera-pias farmacológicas, ahora bien el tema no está en absoluto cerra-do. Por una parte, en los últimos años se ha prestado cada vez másatención a otros fármacos como los SSRIs que están obteniendobuenos resultados en el tratamiento del TP, e incluso se insiste enque, en estos momentos, serían la alternativa de elección para eltratamiento farmacológico de este trastorno (McNally, 1996; Roy-Birne y Cowley, 1998). Existen datos que avalan estas afirmacio-nes, por ejemplo, en un meta-análisis realizado con 27 ensayos clí-nicos controlados (asignación al azar, doble ciego, con grupo con-trol placebo) se encontró que el tamaño del efecto para los SSRIs

era significativamente mayor que para el alprazolam o la imipra-mina (Boyer, 1995).

Por otra parte, también hay que señalar que no todas las vocesafirman la superioridad de los tratamientos psicológicos, ya que laevidencia empírica disponible no es unánime. Se han publicadotrabajos que demuestran la superioridad de los tratamientos cogni-tivo-comportamentales (Klosko, Barlow, Tassinary y Cerny, 1990;Marks, Swinson y Basoglu, 1993) y también trabajos que infor-man de la superioridad de los tratamientos farmacológicos (Black,Wesner, Bowers y Gabel, 1993) o de una eficacia similar (Cottrauxet al., 1995). Finalmente, análisis muy autorizados a este respectoinsisten en la conveniencia de considerar tanto los tratamientosfarmacológicos como los psicológicos y por razones que parecenfundamentadas; ya que, con independencia de qué alternativa detratamiento pueda resultar más eficaz, todavía habrá que conside-rar otros aspectos como, por ejemplo, riesgos y beneficios, efectossecundarios, costes, facilidad de administración, rapidez de losefectos, preferencias de los pacientes, etc. (Practice Guidelines forthe Treatment of Patiens with Panic Disorder,1998; Wolfe y Ma-ser, 1994).

También resulta importante prestar atención al hecho de combi-nar los tratamientos psicológicos y fa rm a c o l ó gicos. En algunos tra-bajos se info rma acerca de la superi o ridad de los tratamientos com-binados, pero los buenos resultados no se suelen mantener en loss eguimientos por las altas tasas de recaídas que se producen (Bar-l ow et al, 1998). En el meta-análisis de Gould et al. (1995) se ana-liza este punto a través de 8 estudios en los que se ap l i c aba un pro-grama de exposición situacional además del tratamiento fa rm a c o-l ó gico. Seis de los ocho trabajos utilizaban imipramina y se obtuvoun tamaño del efecto medio de 0.56, que no era signifi c at iva m e n t ed i fe rente del obtenido con la imipramina sola (TE= 0.55). Sólo ci-tan el trabajo de Marks et al. (1993) para analizar la combinaciónde una benzo d i a c epina (alpra zolam) con la exposición. Los re s u l-tados parecen pro m e t e d o res, ya que se obtuvo un tamaño del efe c-to global de 0.84 y el porcentaje de pacientes libres de pánico fuede 62%, aunque los resultados no fueron tan buenos al analizar laf recuencia de ataques de pánico (TE= -0.05). La tasa de ab a n d o n o s(15%) fue algo infe rior que la obtenida en el caso de los antidep re-s ivos (25’4%) y similar a las de las benzo d i a c epinas (13’11%). Sine m b a rgo, los resultados en el seguimiento a los 6 meses pusiero nde manifiesto que los pacientes que re c i b i e ron el tratamiento com-binado tuvieron una tasa de recaída mayor al abandonar el alpra zo-lam que la del tratamiento de exposición sola.

También resultan preocupantes algunos informes actuales quemuestran que las benzodiacepinas de alta potencia pueden interfe-rir o perturbar las ganancias obtenidas con la TCC (Brown y Bar-low, 1995; Otto, Pollack y Sabatino, 1995); aunque en otros traba-jos no se obtienen estos resultados (de Beurs, van Balkom, vanDyck y Lange, 1999; Oei, Llamas y Evans,1997). A este respectoresultan de interés los datos obtenidos en el importante ensayo clí-nico multicentro llevado a cabo por personas de gran importanciaen este campo (Barlow, Gorman, Shear, y Woods, 2000). En el es-tudio participaron un total de 312 pacientes. Los pacientes fueronasignados al azar a una serie de condiciones experimentales: tera-pia cognitiva comportamental (TCC) en la línea del TCP, imipra-mina, sólo placebo farmacológico, TCC más imipramina, o TCCmás placebo. Los pacientes recibieron tratamiento semanalmentedurante 3 meses (fase aguda), los que respondieron fueron vistosmensualmente durante 6 meses (fase de mantenimiento) y luego seestableció un seguimiento a los 6 meses. Los resultados, después

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO 471

de la fase aguda, ponen de manifiesto que tanto la imipramina co-mo la TCC obtienen mejorías significativamente mayores que elplacebo en la Escala de Severidad del Trastorno de Pánico (ESTP),pero no en la Escala de Impresión Clínica Global (EICG). Despuésde 6 meses de mantenimiento, tanto la imipramina como la TCCresultan significativamente más eficaces que el placebo en ambasmedidas. En cuanto a los tratamientos combinados no se observandiferencias significativas entre los grupos después de la fase agu-da. La tasa de respuesta de las terapias combinadas después de los6 meses de mantenimiento fue significativamente mejor que la ob-tenida en la condición de imipramina sola o en la de TCC sola, pe-ro no mejor que la de TCC más placebo en cualquiera de los aná-lisis. Después del seguimiento a los 6 meses, los mejores resulta-dos los obtuvo la condición de TCC más placebo, seguida de TCCsola, seguida de imipramina más TCC, seguida de imipramina so-la y, finalmente, placebo. Estos resultados merecen alguna refle-xión, y a este respecto también parece interesante recordar los da-tos obtenidos por Echeburúa, Corral, García y Borda (1993) acer-ca de la interacción positiva obtenida entre la exposición y el pla-cebo farmacológico.

Por otra parte, también se han planteado líneas de acción inte-resantes que merecen seguir siendo investigadas. Se ha sometido aprueba la posible ayuda de los tratamientos cognitivos comporta-mentales (una variación de TCP) para ayudar en el proceso deabandono de las benzodiacepinas con buenos resultados (Bruce,Spiegel y Hegel, 1999; Otto et al., 1993; Spiegel, Bruce, Gregg yNuzzarello, 1994). En opinión de Barlow et al. (1998), estos datossugieren la posibilidad de dar alprazolam inicialmente a aquellospacientes que necesitan alivio inmediato o desean medicación y,posteriormente, dar tratamiento cognitivo comportamental para elpánico. O aplicar tratamientos psicológicos a pacientes que no ha-yan respondido a tratamientos farmacológicos, por ejemplo, Po-llack et al. (1994), después de 12 semanas de tratamiento en gru-po, observaron importantes mejorías en el funcionamiento globalde los pacientes, así como en la frecuencia de pánico.

En cualquier caso, por el momento, quizá lo más prudente seaconsiderar que los datos sobre la eficacia de los tratamientos com-binados (farmacológicos y psicológicos) todavía no son conclu-yentes. Ahora mismo no es posible todavía identificar claramentequé tipo de pacientes con TP se beneficiarán más de qué tipo deterapia, en qué condiciones, aplicada por quién, de qué forma, enqué secuencia y a qué ritmo.

Eje II: Utilidad clínica o validez externa de los tratamientos

En este epígrafe abordaremos el segundo Eje sobre el que lla-mó la atención la American Psychological Association al plantearla Guía general (Template) para desarrollar las directrices de lostratamientos empíricamente validados, esto es, la utilidad clínica ola validez externa de estos tratamientos (APA Task Force on Inter -vention Guidelines, 1995). Respecto a este tema conviene recordardos cosas: por una parte que (como acabamos de ver) está bien es-tablecida la eficacia de los actuales tratamientos para el TP y enestos momentos nadie cuestiona su eficacia; por otra, la recomen-dación realizada a los investigadores por el National Institute ofHealth de EE.UU. en 1991 para que se desarrollen modos de apli-cación que aumenten la disponibilidad de los tratamientos del TP(Lidren et al. 1994), ya que, de hecho, sí se ha cuestionado la po-sibilidad real de administrar estos tratamientos a todos aquellosque los necesitan (Côte, Gauthier, Laberge, Cormier y Plamondon,

1994). Hace unos años Côte et al. (1994) pusieron de manifiestouna serie de limitaciones en los programas de tratamiento para elTP: a) El coste excesivamente elevado de la terapia para algunaspersonas o contextos, ya que la aplicación de los tratamientos sue-le implicar la presencia activa del terapeuta a lo largo de todo elproceso. b) El hecho observado en distintos estudios epidemioló-gicos de que una mayor prevalencia de los trastornos de ansiedadestá asociada a un menor nivel socioeconómico. c) La falta de pro-fesionales adecuadamente formados, con lo cual la posibilidad re-al de recibir ayuda especializada quede limitada a las grandes áre-as urbanas. d) Las largas listas de espera en la sanidad pública, de-bido también a la falta de profesionales disponibles. e) La longituddel tratamiento (visitas semanales a lo largo de tres o cuatro me-ses) hace que su aplicación, muchas veces, resulte impracticabledesde una perspectiva pública. Por todo ello, resulta comprensibleque se haya planteado la utilidad que puede tener intentar acortarel tiempo de contacto real entre paciente y terapeuta o acortar laduración de la terapia. Siempre y cuando, claro está, se obtenganresultados comparables desde una perspectiva de eficacia terapéu-tica (Botella y García-Palacios, 1999).

En los últimos años han aparecido trabajos que estudian este te-ma, la mayor parte de ellos centrados en aspectos de coste benefi-cio. Gould, Clum y Shapiro (1993) compararon la eficacia dife-rencial de un tratamiento de autoayuda, utilizando un manual deautoayuda desarrollado por Clum (1990), más un contacto con elterapeuta de 3 horas, con un tratamiento convencional de 8 sesio-nes de eficacia demostrada que implicaba un contacto con el tera-peuta de 10.5 horas (Borden, Clum y Broyles, 1986; Borden Clumy Salmon, 1991; Watkins, Sturgis y Clum, 1988) y con un grupode lista de espera. Los datos del postratamiento indican que el tra-tamiento con el manual se mostró tan eficaz como el tratamientoconvencional y más eficaz que la condición de control de lista deespera. Cumplieron los criterios de los índices de cambio com-puestos que indicaban mejoría clínica un 27’5 de pacientes delgrupo control lista de espera, un 72’7% del grupo de biblioterapiamás contacto mínimo con el terapeuta y un 66’6% del grupo de te-rapia convencional. Ahora bien, 9 pacientes requirieron tratamien-to adicional cuando finalizó el estudio, 7 del grupo control y 2 delgrupo de biblioterapia y no se ofrecen datos de seguimiento. Estetrabajo lo replican Lidren et al. (1994), aunque en este último es-tudio se incluyeron algunos cambios, como estructurar períodos deseguimiento a los 3 y a los 6 meses y ampliar el período temporalen el que se aplicaba el tratamiento de 4 a 8 semanas. Las dos con-diciones de terapia activa resultaron superiores a la condición con-trol y no se observaron diferencias estadísticamente significativasentre ellas. En el postratamiento estuvieron libres de pánico un83% de pacientes en el grupo de biblioterapia más contacto breve,un 83% en el grupo de terapia convencional y un 25% en el grupode control lista de espera. Además los datos de seguimiento a los6 meses ponen de manifiesto que las mejorías se mantenían.

Gould y Clum (1995) llevaron a cabo otro trabajo para replicary mejorar, desde un punto de vista metodológico, los resultadosobtenidos en sus trabajos anteriores (Gould et al. 1993; Lidren etal. 1994). De nuevo utilizaron el manual de autoayuda de Clum(1990) como la modalidad fundamental de intervención, pero aña-dieron una cinta de vídeo informativa acerca del TP y una casetecon instrucciones de relajación; además, realizaron un seguimien-to a los dos meses de finalizar el tratamiento. Se establecieron dosgrupos: en uno de ellos se aplicó el formato de autoayuda y el otrofue un control de lista de espera. El tiempo de contacto entre los

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terapeutas/investigadores y los pacientes fue de 2’5 horas en el delista de espera y 3 horas en el de autoayuda, en ambos casos esetiempo incluía la evaluación diagnóstica inicial. Los resultados denuevo apoyan la hipótesis de que la autoayuda resulta una alterna-tiva útil para el tratamiento del TP. Los sujetos de este grupo me-joraron, tanto desde un punto de vista estadístico como clínico,más que los del grupo control y un 69% de los casos estaban libresde pánico en el seguimiento.

Côte et al. (1994) comparan la eficacia diferencial de un trata-miento cognitivo-comportamental para el TP de 17 sesiones (pro-grama adaptado siguiendo las directrices de Barlow y Cerny, 1988;Beck, 1988; y, Clark y Salkovskis, 1989), con un tratamiento conlos mismos componentes pero con 7 sesiones y 8 breves contactostelefónicos (con una duración media de 11.1 minutos), apoyadopor un manual de autoayuda (Côté, Gauthier y Laberge, 1988).Los resultados de este estudio sugieren que el TP puede tratarseadecuadamente, ya sea con un procedimiento estándar administra-do totalmente por el terapeuta, ya sea por un procedimiento abre-viado, en el que el paciente se va autoaplicando los componentesdel tratamiento con una guía mínima por parte del terapeuta. Ade-más, ambos procedimientos logran mejorías, estadística y clínica-mente significativas, que se mantienen a lo largo del tiempo. Uti-lizaron un índice de cambio bastante estricto en la línea de Jacob-son, Follette y Revenstorf (1984) y en el seguimiento a los 6 me-ses lo alcanzaban un 73% de pacientes del grupo de contacto re-ducido y un 80% del grupo de terapia convencional, y en el segui-miento al año un 91% del grupo de contacto reducido y un 90 delgrupo de terapia convencional.

Swinson, Fergus, Cox y Wickwire (1995) comparan la eficaciade un tratamiento basado en la exposición administrado por telé-

fono para el TP con agorafobia con una condición de lista de es-pera. El tratamiento consistía en 8 sesiones telefónicas de una ho-ra de duración. Los resultados demuestran que este tratamiento fueefectivo en la reducción de la evitación agorafóbica, el miedo y laansiedad anticipatoria y que los logros se mantuvieron en dos pe-ríodos de seguimiento de 3 y 6 meses. Los autores concluyen queeste programa de tratamiento puede utilizarse con pacientes queviven en áreas lejanas de las grandes ciudades, donde no tienen ac-ceso a los servicios de salud mental. Clark, Salkovskis, Hackman,Wells y Gelder (1995) compararon la eficacia de la TC clásica, laTC abreviada (empleaba la mitad del tiempo que la clásica y seapoyaba con un manual de autoayuda) y una condición control deno tratamiento. Los resultados muestran que las dos condicionesde tratamiento fueron eficaces en la reducción de los ataques depánico y otras medidas, y además que no hubo diferencias entre laTC clásica y la abreviada. Craske, Maidenberg y Bystritsky (1995)estudiaron la eficacia de un tratamiento breve. Compararon unprograma de 4 sesiones diseñado para el TP (en la línea del TCP)con un programa de 4 sesiones de terapia de apoyo no directiva. Seobservó que el programa breve de TCP fue significativamente máseficaz que la terapia breve no directiva. En el postratamiento esta-ban libres de pánico un 53% del grupo de PCT breve.

La mayoría de los trabajos anteriores se centran en reducir eltiempo de contacto entre paciente y terapeuta, pero no prestanatención al tiempo que tarda el paciente en beneficiarse de la tera-pia. Dadas las características del TP, un objetivo interesante seríalograr que estos pacientes mejoraran cuanto antes, esto es, acortarel tiempo real de duración de la terapia. Botella y García-Palacios(1999) sometieron a prueba la eficacia de un programa estandari-zado de TC (en la línea del grupo de Clark) de 10 sesiones de du-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO 473

Tabla 3Detalle de la guía para construir las directrices respecto a las intervenciones psicológicas (tomado de Barlow, Esler y Vitale, 1998)

Validez Interna (Eficacia)

1. Mejor que una terapia alternativa2. Mejor que una terapia no específica (ECAA)3. Mejor que no ter apia (ECAA)4 Observaciones clínicas cuantificadas5. Fuerte consenso clínico positivo6. Consenso clínico mixto, variado7. Fuerte consenso clínico negativo8. Evidencia contradictoria

Nota: La conf ianza en la eficacia del tratamiento está basada tanto en a) la efi-cacia absoluta y rela tiva del tratamiento, b) la calidad de los estudios sobre losque se basa el juicio, así como en su replicabilidad. La confianza se incremen-ta desde el item 8 (la más baja) al item 1(la más alta).

Utilidad Clínica (Validez Externa)

1. Viabilidad

a. Aceptabilidad del paciente (coste, dolor o malestar, duración, efectos colaterales etc.)b. Elección del paciente frente a tratamientos de eficacia relativamente similar.c. Probabilidad de colaboración por parte del paciente (compliance)d. Facilidad de diseminación (ej. número de profesionales formados, requisitos para el entrenamiento, opor-tunidades para el entrenamiento, necesidad de tecnología sofisticada o de apoy o adicional de personal )

2. Generalizabilidad.

a. Características del paciente: background cultural, cuestiones de género, evolutivas, otras características re-levantes del paciente .b. Características del terapeuta.c. Cuestiones relacionadas con el grado en que soporta su aplicación en la práctica clínica, con diferentesmarcos temporales y similares.d. Factores contextuales con respecto al ambiente en el que se aplica el tratamiento.

3. Costes y beneficios

a. Costo de aplicar la intervención al individuo y a la sociedadb. Costo de aplazar la intervención efectiva para el individuo y para la sociedad

Nota: La confianza en la utilidad clínica, tal y como se refleja en estas tres dimensiones, debería estar basa-da en métodos objetivos y sistemáticos y en estrategias para evaluar estas características del tratamiento taly como este se aplica en la práctica real. En algunos casos, existirán los ECAA. Con may or frecuencia losdatos existiran en la forma de observaciones clínicas cuantificadas (series de replicación clínica) u otras es-trategias tales como cálculos de economía de la salud .

ECAA: Ensayo clínico con asignación al azar

ración, frente a un programa de características similares pero enformato abreviado (5 sesiones) y apoyado con material de autoa-yuda. Por lo tanto, el programa pretendía abordar los dos aspectosque establece la Guía de la APA respecto al coste beneficio: acor-taba de 10 a 5 sesiones el tiempo de contacto entre paciente y te-rapeuta (costo de aplicar la intervención al individuo y a la socie-dad y acortaba también la longitud total de la terapia (de 10 a 5 se-manas) atendiendo al tiempo que podría tardar el paciente en su-perar el problema y, por tanto, a su satisfacción respecto al trata-miento (costo de aplazar la intervención efectiva para el individuoy para la sociedad). Es importante también señalar que la muestraprovenía en su mayoría de una Unidad de Salud pública, tenía unnivel educativo medio bajo (dado que en el estudio se utilizabamaterial de autoayuda escrito) y el 74% de los pacientes padecíande agorafobia. Los resultados ponen de manifiesto que, en el pos-tratamiento, un 80% de los pacientes del grupo de terapia conven-cional y un 70% de los del grupo del tratamiento breve estaban li-bres de pánico. En el seguimiento lo estaban un 90% en ambosgrupos. Tomando en consideración un índice de cambio globalbastante estricto (atendiendo a las recomendaciones de Shear yMaser, 1994) se observó que en el postratamiento lo cumplían un50% de los pacientes en la terapia convencional y un 30% en la te-rapia breve; pero al año de seguimiento lo alcanzaron un 70% depacientes en el grupo de terapia convencional y un 80% en el gru-po de terapia breve.

Por otra parte, también han comenzado a estudiarse otros as-pectos del Eje II de la Guía clínica (Template), por ejemplo, quéocurre al «trasladar» los tratamientos empíricamente validados alcontexto clínico general, esto es, se intentan contemplar otros as-pectos del Eje II como, viabilidad del tratamiento (ej. la facilidadde diseminación) o generalizabilidad (grado en que soporta suaplicación en la práctica clínica). Los primeros resultados (Wade,Treat y Stuart, 1998) ponen de manifiesto que es posible trasladarel tratamiento al contexto clínico sin que se resienta y los resulta-dos logrados se mantienen a largo plazo (Stuart, Treat y Wade,2000). Ahora bien, siguen produciéndose llamadas de atención so-bre la necesidad de mejorar las intervenciones desde muchos pun-tos de vista y comienza a prestarse atención a muchos aspectos: laaplicación del TP en los ambientes clínicos (Roy-Byrne et al.,1999); la calidad de la colaboración por par te del paciente y el ti-po de tarea para casa que se indique (Schmidt y Woolaway-Bickel,2000); las características específicas del paciente que pueden afec-tar el tratamiento, como el ciclo menstrual (Sigmon et al. 2000); ola comorbilidad, y este último aspecto es uno de los puntos quemás atención está recibiendo en estos momentos (Brown, Antonyy Barlow, 1995; Hofman et al. 1998; Lecrubier, 1998; Lehman,Brown y Barlow, 1998; Marchan, Goyer, Dupuis y Mainguy, 1998;Mennin y Heimberg, 2000; Woody, McLean, Taylor y Koch,1999). Aunque no todos los resultados son coincidentes, pareceque la comorbilidad previa no predice los resultados del trata-miento, esto es, con independencia de que se observe mayor o me-nor grado de comorbilidad, los resultados del tratamiento para elTP resultan similares para los pacientes (Barlow, Levitt y Buffka,1999).

Conclusiones

Pensamos que a lo largo del trabajo se ha puesto de manifiestoque ya existen tratamientos empíricamente validados para el TP.Además, estos programas de tratamiento cuentan con el apoyo em-

pírico de estudios que tienen un gran rigor metodológico. Los da-tos resultan muy esperanzadores, ya que las tasas de éxito son muyelevadas y los resultados se mantienen a largo plazo.

Los Tratamientos Bien Establecidos más eficaces hasta el mo-mento son el TCP del grupo de Barlow y la TC del grupo de Clark.En ambos casos, se trata de tratamientos manualizados muy clarosy estructurados. Están pensados para que puedan ser enseñados fá-cilmente a cualquier profesional y, además, el clínico puede hacerpequeñas variaciones en los procedimientos para adaptarlos mejora las características y necesidades del paciente. Sin embargo, tam-bién hay que señalar que muchos de los trabajos en los que se hasometido a prueba la eficacia de estos tratamientos excluyen a lospacientes que tienen evitación agorafóbica grave, por lo tanto, ha-brá que ver si los buenos resultados se siguen manteniendo al in-cluir también a este tipo de pacientes, o si resulta necesario hacervariaciones en los procedimientos y utilizar tácticas adicionales deexposición. En suma, como señalan (Barlow et al. 1998), resultanecesario considerar modalidades de tratamiento que puedan re-sultar útiles, tanto para el pánico como para la agorafobia

Existen también Tratamientos Probablemente Eficaces para elTP. La RA de Öst (1987) ha demostrado ser un procedimiento quepuede resultar muy útil. Ahora bien, como hemos visto anterior-mente, se observa importante variabilidad con respecto a la poten-cia del tratamiento de RA frente a otros tratamientos alternativoscomo la TC o el TCP; además, la RA ha sido muy poco estudiadacon pacientes que tuvieran evitación agorafóbica grave (DeRubeisy Crits-Christoph,1998). Por todo ello, es comprensible que se lasiga incluyendo en la categoría de tratamientos probablemente efi-caces; aunque también conviene insistir en la conveniencia de se-guir estudiando este procedimiento más detenidamente.

A la vista de los datos existentes hasta el momento, parece ne-cesario seguir investigando la utilidad de los tratamientos combi-nados (psicológicos y farmacológicos). Quizá para algunos pa-cientes que presentan ataques de pánico muy perturbadores y ame-nazadores puede resultar de utilidad una ayuda inicial farmacoló-gica; o quizá para algunos pacientes que prefieren un tratamientofarmacológico pueda resultar de utilidad seguir un protocolo detratamiento cognitivo comportamental para evitar las recaídas alabandonar el fármaco. También se ha observado que, una vez fi-nalizado el tratamiento (de cualquier tipo), en muchos pacientes seobservan exacerbaciones de los síntomas que, en muchas ocasio-nes, suelen estar asociadas a acontecimientos vitales negativos y, aveces, llegan a ser completas recaídas. Por lo tanto, parece nece-sario investigar estrategias para prevenir la exacerbación de lossíntomas y/ las recaídas (Barlow, et al, 1998).

En cuanto a los esfuerzos realizados hasta el momento re s p e c t oal Eje II es necesario lograr que los tratamientos eficaces estén dis-p o n i bles para quien los necesite. En estos momentos, es posibl ec o n cluir que ya existe evidencia acerca de la utilidad de los pro-gramas breves ap oyados con mat e rial de autoayuda en el trat a-miento del TP. Sin embargo, todavía queda bastante camino por re-c o rrer para poder recomendar estos programas como una altern at i-va estándar que pueda sustituir a los hasta ahora existentes. Este ca-mino pasa obviamente por seguir trabajando para replicar y ampliarestos resultados. Además, habrá que diseñar estrat egias para dise-m i n a rlos de fo rma eficaz, esto es, que de fo rma ru t i n a ria los ap re n-dan y los utilicen los pro fesionales clínicos para que, de este modo,se pueda beneficiar el mayor número posible de personas.

Por otra parte, aunque habrá que esperar a disponer de más da-tos, los resultados hasta el momento parecen indicar que no tiene

CRISTINA BOTELLA ARBONA474

demasiado fundamento ni el «mito de la comorbilidad», ni el «mi-to de la generalizabilidad a la practica clínica» (Barlow et al.1999). De la misma forma, también comienza a afirmarse la utili-dad y la conveniencia de los programas de tratamientos cognitivo-comportamentales, precisamente, desde una perspectiva de coste-beneficio (Otto, Pollack y Maki, 2000). Por tanto, resulta impera-tivo seguir trabajando en distintos frentes: mejorar los tratamien-tos empíricamente validados ya existentes, obtener evidencia em-pírica respecto a otros tratamientos que se puedan desarrollar paramuchos más trastornos, someter a prueba cómo ponerlos a dispo-sición de más y más personas e informar a los responsables de laspolíticas de salud, y a la sociedad en general, de los avances conlos que ya contamos.

No debemos caer en la trampa de sacralizar los trat a m i e n t o se m p í ricamente validados, ni dejar de prestar atenc ión a sus posi-bles efectos negat ivos (e j. los modos que puedan utilizarlos ina-decuadamente las compañías de seg u ros o la administración); pe-ro tampoco es posible dejar de ver lo obvio. Tenían razón Ey-s e n ck y Rachman pidiendo que nu e s t ras intervenciones tuviera nap oyo empír ico, hacer otra cosa es demasiado peligroso. La fra s eque re c ogen Nathan y Gorman (1998, c) en el pre facio de su librolo deja bien cl a ro, «En ausencia de la c iencia la opinión preva l e-ce», pág. ix), quedarse al margen de todos estos esfuerzos suponedemasiados ri e s gos y no está justificado. Por lo tanto, concl u i re-mos señalando que estamos de acuerdo con las lúc idas preg u n t a s

que se plantea Beutler (1998) en un análisis sobre este tema y conlos aspectos fundamentales de sus respuestas: a) ¿Debería la pro-fesión identificar tratamientos que tuvieran ap oyo empírico? Si;h abrá presiones para identifi c a rlos de cualquier modo y el tema estan importante que no es posible dejarlo en manos de los legi s l a-d o res o los re s p o n s ables de las políticas de salud. b) ¿Son ade-cuados los actuales cri t e rios para delimitar los tratamientos empí-ricamente validados? Sí; aunque quizás algunas correcciones fue-ran deseables. c) ¿El hecho de seleccionar cri t e rios más ampliospodría dar lugar a conclusiones distintas? No, no parece que am-pliar los cri t e rios cambie de fo rma sustancial los resultados del in-fo rme ori ginal, por lo tanto, no hay justificación para libera l i z a rlos cri t e rios.

La cuestión es ver todo este movimiento alrededor de los trata-mientos empíricamente validados, no como un tema cerrado, sinocomo un proceso dinámico en continua expansión. La ciencia noestá nunca terminada, como siempre, conviene que sigamos apren-diendo de nuestros errores.

Nota

1 Si la agorafobia estuviera presente, habría que establecer el diagnósti-co de Trastorno de Pánico con Agorafobia. No se aborda aquí este as-pecto, dado que en este mismo volumen se dedica otro trabajo al estu-dio de la Agorafobia (Bados, 2001).

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO DE PÁNICO 475

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

CRISTINA BOTELLA ARBONA478

Si bien su inclusión como categoría de diagnóstico en la terce-ra versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales (DSM) es relativamente reciente (APA, 1980), el trastor-no por estrés post-traumático (TEPT) hunde conceptualmente susraíces en la psiquiatría de finales del XIX y principios del XX. Así,el estudio del trauma en pacientes histéricos, su origen y secuelas,son objeto de discusión teórica central en las formulaciones de S.Freud y P. Janet (véase, p.e., Ellenberger, 1970; Van der Kolk,Weisaeth y Van der Hart, 1996; Nemiah, 1998). La llegada de laprimera guerra mundial, con sus efectos devastadores, y después lasegunda propiciaron que este estudio se extendiera a soldados quehabían estado expuestos a combate. En este período, la obra deKardiner (1941), La Neurosis de Guerra Traumática, representóuna aportación notable, particularmente por insistir en la impor-tancia de los elementos de activación fisiológica extrema presen-tes en el trastorno. Los trabajos más cercanos en el tiempo de Ho-rowitz (1975, 1976, 1979) y la observación de Figley (1978), rela-tiva a que los veteranos de guerra del Vietnam presentaban un sín-

drome de estrés característico, semejante al descrito en algunossoldados de la segunda guerra mundial y denominado «neurosis deguerra», contribuyeron a completar el acta formal de nacimientodel trastorno. Un nacimiento por demás polémico, ya que esta ca-tegoría diagnóstica suponía admitir el papel central del «suceso»(estresor reconocible) en la generación de los síntomas de males-tar subjetivo, causación externa y objetiva no del agrado de todos.

En las sucesivas revisiones del DSM, la definición del estresorha llegado a ser progresivamente más amplia. El DSM-III (APA,1980) exigía que el estresor fuese lo suficientemente grave comopara «generar síntomas significativos de malestar en la mayor par-te de las personas y que se encontrase fuera de la experiencia hu-mana normal» (p. 249). La revisión de esta tercera versión añadióque el estresor debería ser experimentado con «miedo, terror y de-samparo intensos» (DSM-III-R, APA, 1987, p. 296), y que inclu-so el suceso traumático podía ser escuchado o presenciado y no só-lo directamente experimentado. Finalmente, de la exigencia de queel suceso debería encontrarse fuera de la experiencia humana nor-mal, se pasa en la actualidad a incluir sucesos que no necesaria-mente revisten esta característica de anormalidad, que no tienenpor qué haber sido experimentados, pero que deben producir reac-ciones emocionales intensas (DSM-IV, APA, 1994). Estas especi-ficaciones han concluido en una ampliación de los estresores (es-tímulos/situaciones amenazantes para la supervivencia) y por tan-to de los colectivos vulnerables a desarrollar sintomatología post-

Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés post-traumático

Mª José Báguena PuigcerverUniversidad de Valencia

El objetivo de este trabajo es el de ofrecer una revisión de los tratamientos psicológicos y farmacoló-gicos que la investigación ha probado como más eficaces en el tratamiento del trastorno por estrés post-traumático (TEPT). Por lo que se refiere a los tratamientos psicológicos, los estudios más rigurosos sehan llevado a cabo en el contexto de los acercamientos conductual-cognitivos. La evidencia empíricasugiere un mayor respaldo para la exposición prolongada (EP). También la reestructuración cognitivay las técnicas para el manejo de la ansiedad dan lugar a efectos positivos a la hora de aliviar la sinto-matología post-traumática. La investigación más reciente se dirige a la creación de programas de tra-tamiento que integran los distintos componentes mencionados. También, se anota la posible eficacia dela hipnoterapia. Por otra parte, se han utilizado diferentes tipos de fármacos para el tratamiento delTEPT. A pesar de los efectos beneficiosos que producen algunos de ellos para aliviar los diferentes sín-tomas, con frecuencia se han registrado efectos colaterales para casi todos ellos.

Efficacious psychological treatments for post-traumatic stress disorder. The aim of this paper is to of-fer a review of the psychological and pharmacological treatments that the research has shown as moreeffective to treat the post-traumatic stress disorder (PTSD). Regarding the psychological treatments,the most rigorous studies have been carried out in the context of the cognitive-behavioral approaches.The empiric evidence suggests a bigger efficacy for the prolongued exposure (PE). The cognitive res-tructuring and the anxiety management training produces positive effects to alleviate the posttrauma-tic simptomatology too. More recent studies are dedicate to design treatment programs which integra-te the several mentioned components. Also, it is noted the possible effectiveness of the hypnotherapy.On the other hand, different types of drugs have been used for the PTSD treatment. In spite of the be-neficial effects that some drugs produce to alleviate the different symptoms, frequently have been re-gistered colla teral effects for nearly all of them.

Correspondencia: Mª José Báguena PuigcerverFacultad de PsicologíaUniversidad de Valencia46010 Valencia (Spain)E-mail: maria.j.baguena@uv.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 479-492 Copyright © 2001 Psicothema

traumática y a ser usuarios de tratamientos psicológicos (y de otraclase) para su remedio. No sólo soldados y supervivientes del ho-locausto (Solomon y Mikulincer, 1992; Orner, Lynch y Seed,1993; Robinson, Bar-Server y Rapaport, 1994; Keane, 1998a; Le-vav, 1998; Schnurr et al 2000), sino también niños maltratados,mujeres violadas y personas víctimas de violencia criminal o polí-tica (Terr, 1991; Shalev, 1992; North, Smith, y Spitznagel, 1994;Kilpatrick, Resnick, Saunders y Best, 1998), trabajadores civilesexpuestos a sucesos traumáticos (Weiss, Marmar, Metzler y Ron-feldt, 1995; Violanti y Paton, 1999), supervivientes de desastresnaturales o inducidos por la mano del hombre (Goenjian, 1993;Green et al 1997), de accidentes de tráfico (Blanchard et al 1996),e incluso personas a las que se les ha diagnosticado una enferme-dad potencialmente mortal (Andrykowski, Cordova, Studts y Mi-ller, 1998), se convierten en víctimas que pueden desarrollar unasintomatología característica (reexperienciación, evitación-embo-tamiento, hiperactivación), en la que el malestar subjetivo prolon-gado es atribuido a un suceso externo extremo y específico, másque a cualquier característica en forma de condición patológicapre-existente en el individuo (i.e., condiciones tales como comple-jos no resueltos, conflictos intrapsíquicos y similares).

Aunque las situaciones mencionadas en la lista anterior supo-nen la ocurrencia de estresores excepcionales (estresores de granintensidad y duración), esta lista no sólo no agota el rango de si-tuaciones drásticas potencialmente generadoras de estrés psicoló-gico, sino que, como revela la investigación psicológica en el es-tudio del estrés (la conceptualización del estrés como estímulo),existe una amplia gama de sucesos vitales estresantes que puedendan lugar a esa pauta sintomatológica. Incluso, estresores de me-diana o escasa intensidad, pero con una gran frecuencia de ocu-rrencia, los denominados «fastidios», pueden deteriorar grave-mente con el tiempo a la persona (Pelechano, Matud, De Miguel,1994; Pelechano, 2000).

Al margen de estas cuestiones, se asume que el estrés post-t raumático remite a una multiplic idad de consecuencias psicoló-gicas, biológicas y sociales para el individuo (Van der Kolk, Mc-Fa rlane y Weisaeth, 1996; Jo s eph, Williams y Yu l e, 1997), y deahí que las intervenciones terapéuticas necesiten tomar en consi-d e ración niveles distintos de dife renciación. Sin embargo, la efi-cacia terapéutica probada no es la misma para todas ellas, lo quel l eva a una extensión desigual en la presentación de la info rm a-ción, que ha sido realizada atendiendo a las consideraciones ques i g u e n .

En primer lugar, tanto la conceptualización del suceso traumá-tico (estresores externos objetivos que la persona experimenta,presencia o a los que se confronta), como la inclusión del TEPT enel apartado de los trastornos de ansiedad, justifican directamentegran parte de los tratamientos psicológicos utilizados y revisadosaquí. Estos tratamientos de aprendizaje se asientan en los princi-pios conductuales y cognitivos descubiertos en el laboratorio y ensu aplicación en la investigación sobre el estrés, distinguiéndoseusualmente tres acercamientos principales en el tratamiento delTEPT (Richards y Lovell, 1999): (i) el uso de técnicas de exposi-ción (en imaginación e in vivo), con el objetivo de evocar la ansie-dad y promover la habituación; (ii) la reestructuración cognitiva,con el fin de modificar los supuestos, creencias y pensamientos de-sadaptativos; y (iii) las técnicas de manejo de la ansiedad (básica-mente el entrenamiento en inoculación de estrés), cuyo objetivo esenseñar a los individuos habilidades de afrontamiento para mane-jar la ansiedad y otros síntomas.

La segunda consideración es que a la mencionada amplitud de-finicional del suceso, le corresponde una sintomatología en la quetodos menos uno de los síntomas que describen a la persona conun TEPT, según los criterios del DSM-IV, se obtienen como sínto-mas informados por la persona y no como signos determinados ob-jetivamente (la reactividad fisiológica a las señales de exposiciónes un criterio opcional). Partiendo de esta deficiencia, estudios re-cientes intentan identificar índices biológicos más objetivos quepuedan proporcionar no sólo señales del síndrome, sino que per-mitan administrar el posible tratamiento farmacológico más eficaz(Davidson y Van der Kolk, 1996; Marshall, Davidson y Yehuda,1998; Yehuda, Marshall y Giller, 1998; Stein, Seedat, Van der Lin-den y Kaminer, 2000).

En tercer lugar, recordar que en las mismas raíces conceptualesdel trauma encontramos que las respuestas no sólo pueden estar re-lacionadas con ansiedad, sino que también pueden dar lugar a di-sociación (Janet, 1907). La importancia de esta respuesta al trau-ma propició que en el DSM-IV se incluyese una categoría diag-nóstica estrechamente relacionada con el TEPT: el trastorno porestrés agudo (TEA). Las diferencias básicas entre el TEA y elTEPT se encuentran en la duración temporal de los síntomas (unmínimo de dos días y nunca un máximo de 4 semanas para el pri-mero) y en la importancia que se da en el TEA a la sintomatologíadisociativa –de hecho, uno de los nombres sugerido para esta ca-tegoría ha sido el de «trastorno disociativo reactivo breve» (Car-deña, Lewis-Fernández, Bear, Pakianathan y Spiegel, 1996). ElTEA y el TEPT representan los efectos psicopatológicos a corto ya largo plazo, las reacciones agudas y crónicas, que pueden pro-ducir estresores intensos, convirtiendo al primero en predictor dis-cutido del segundo (Harvey y Bryant, 1998), y llevando a la con-sideración del uso de las técnicas hipnóticas en el tratamiento delTEPT.

Por último, a dife rencia de otros tra s t o rnos, el TEPT se en-c u e n t ra cl a ramente contextualizado: se trata de una pauta com-pleja de respuestas, «disparada» por un suceso estresante identifi-cado en términos objetivos, que ocurre a una persona en un con-t exto histórico, socio-cultural y ontogenético concreto. La con-t extualización socio-cultural del TEPT infl u ye sobre m a n e ra en lavalidez de esta cat egoría y puede ser ab o rdada desde distintospuntos de vista. Por ejemplo, como una manera de explicar cómose gestó el tra s t o rno, i.e. , la iat rogénesis social del TEPT (Pére zÁ l va rez, 1999). En suma, el uso pro fesional y popular del con-c epto post-traumático ha ido in crescendo en la última década, yp a ralelamente a ese crecimiento, la búsqueda de remedios más ymenos efi c a c e s .

Descripción del trastorno y consideraciones diagnósticas

En las Tablas 1 y 2 se presentan de modo abreviado los crite-rios y pauta para el diagnóstico del TEPT según los sistemas declasificación del DSM-IV (APA, 1994) y la Clasificación Interna -cional de las Enfermedades (CIE-10, WHO, 1992). Aunque am-bas propuestas exigen como condición necesaria para diagnosticarel trastorno, la identificación de un suceso estresante grave al quela persona se ha visto expuesta, no es menos cierto que se hanapuntado diversas diferencias por lo que se refiere al contenido delas categorías y consiguiente aplicación del diagnóstico (APA,1994; Brett, 1996; Joseph et al 1997; Peters, Slade y Andrews,1999; Yule, Williams y Joseph 1999). Entre éstas sobresaldrían lassiguientes:

Mª JOSÉ BÁGUENA PUIGCERVER480

(i) En el DSM-IV se acentúa el criterio subjetivo, en el sentidode que debe producirse una respuesta emocional intensa del indi-viduo al suceso traumático (criterio A2), mientras que a semejan-za del DSM-III-R (1987), la CIE-10 pone el énfasis en el sucesotraumático, que sería de naturaleza tal que resultaría perturbadorpara casi cualquier individuo.

(ii) Mientras que en la CIE-10 las respuestas de la persona seequiparan con una pauta sintomatológica general, en la que algu-nos de los síntomas no son necesarios para diagnosticar el trastor-no, en el DSM-IV se proporcionan reglas explícitas como algorit-mo para abordar la constelación de síntomas que implica el diag-nóstico de TEPT (criterios B, C y D).

(iii) La presencia de los síntomas de reexperienciación es unacondición esencial para el diagnóstico del trastorno en ambos sis-temas. Sin embargo, no sucede lo mismo con gran parte del perfilsintomatológico restante. Por una parte, en la lista de síntomas delgrupo C (DSM-IV), el acento es puesto en los síntomas de embo-tamiento (ítems C4, C5, C6 y C7), acento que incluso permite eldiagnóstico de TEPT en ausencia de la evitación de los estímulosasociados con el trauma. Además, en el DSM-IV es necesaria lapresencia de síntomas de hiperactivación (criterio D) para llegar aldiagnóstico, mientras que en la CIE-10, no. Algunas de estas dis-crepancias se limaron en los Criterios Diagnósticos de Investiga -ción (CDI) de la CIE-10 (WHO, 1993), en donde además de la re-experienciación y evitación se incluye un grupo de síntomas queexige la presencia necesaria o de amnesia (C3 en el DSM-IV) o desíntomas de hiperactivación (el grupo D) para el diagnóstico deltrastorno. No obstante, las diferencias siguen siendo acusadas porlo que al embotamiento se refiere, ya que su presencia no es nece-saria para un diagnóstico de TEPT en la CIE (WHO, 1992, 1993),aunque se reconozca que con frecuencia le acompaña.

(iv) También existen diferencias en los referentes temporales.Tanto en la CIE-10 como en la CIE-10-CDI, la consideración tem-poral se aplica al tiempo de latencia en la aparición de los sínto-mas, que se fija en un plazo de 6 meses después de ocurrido el su-ceso estresante. Aunque esta especificación de inicio demorado nose descarta en el DSM-IV (TEPT de inicio demorado), la conside-ración temporal se aplica particularmente a la duración de los sín-tomas, que deben estar presentes más de un mes (criterio E).

(v) La probabilidad de comorbilidad es una característica delDSM frente a la CIE-10, cuya preferencia en el proceso diagnós-tico se orienta a la asignación de un diagnóstico simple, único. Alutilizar el DSM, la excepción y no la regla es la ausencia de psi-copatología asociada, de manera que una gran parte de personasdiagnosticadas con TEPT tienden a informar de un amplio rangode síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos de otro omás trastornos, tanto del Eje I como del Eje II. Es frecuente la con-currencia del TEPT con la depresión (McFarlane y Papay, 1992;North et al 1994; Blanchard, Hickling, Taylor y Loos, 1995; Sha-ran, Chaudhary, Kavathekar y Saxena, 1996); con el resto de tras-tornos de ansiedad, i.e., ansiedad generalizada (Palinkas, Petter-son, Russell y Downs, 1993; Spurrell y McFarlane, 1993), fobias(Orsillo et al 1996), ataques de pánico (Falsetti y Resnick, 1994),trastorno obsesivo-compulsivo (Gleason, 1993; Pitman, 1993; deSilva y Marks, 1999); con el abuso de sustancias (Brown y Wolfe,1994; Kilpatrick, Acierno, Resnick, Saunders y Best, 1997); con eltrastorno de somatización (Rogers et al, 1996); síntomas disocia-tivos (Dancu, Riggs, Hearst-Ikeda, Shoyer y Foa, 1996); y trastor-nos de personalidad, particularmente el límite y el antisocial(Faustman y White, 1989; Kudler, 1993; Southwick, Yehuda y Gi-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO 481

Tabla 1Criterios abreviados para el diagnóstico del trastorno por estrés post-traumático

(TEPT) según el DSM-IV (APA, 1994)

A1 Exposición al estresorA2 Reacción emocional al estresor

Se r equiere uno o más de los siguientes síntomas:B1 Recuerdos intrusosB2 Sueños que producen malestarB3 Actuar o sentir como si el suceso estuviese ocurriendoB4 Malestar psicológico al exponerse a estím ulos que recuerdan el sucesoB5 Respuestas fisiológicas a la exposición de estímulos que recuerdan el suceso

Se r equieren tres o más de los siguientes síntomas:C1 Evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas con el estresorC2 Evitar actividades, lugares o personas asociados con el estresorC3 Incapacidad para recordar un aspecto importante del traumaC4 Reducción del interés en actividades significativasC5 Desapego de los demásC6 Restr icción de la vida afectivaC7 Sensación de un futuro desolador

Se r equieren dos o más de los siguientes síntomas:D1 Dificultades para conciliar o mantener el sueñoD2 Ir ritabilidadD3 Problemas de concentraciónD4 HipervigilanciaD5 Respuestas exageradas de sobresalto

E La duración de las alteraciones se prolonga más de un més

F Se r equiere malestar subjetiv o o deterioro

Especificar si:Agudo: Los síntomas duran menos de tres mesesCrónico: Los síntomas duran tres meses o más

Especificar si:De inicio demorado: entre el succeso traumático y el inicio de los síntomas han pasado co-mo mínimo seis meses

Tabla 2Descripción diagnóstica del trastorno por estrés post-traumático (TEPT) según

la CIE-10 (WHO, 1992)

Pautas para el diagnóstico:

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha apa-recido dentro de los seis meses poster iores a un hecho traumático de excepcional intensi-dad. Un diagnóstico «probab le» podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el co-mienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clíni-cas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, tras -torno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Además del trau-ma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma derecuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También suelen estarpresentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con em-botamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del tr au-ma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamientoanormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para elmismo.

Las secuelas tardías de un estrés devastador, es decir, aquellas que se manifiestan décadasdespués de la experiencia estresante, deben ser clasificadas de acuerdo con F62.0 (Trans-formación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica)

Incluye: Neurosis traumática

ller, 1993; Zlotnick, 1997). La asignación de diagnósticos múlti-ples tiene consecuencias diversas para el tratamiento, pudiéndoseconvertir en un obstáculo para su eficacia. Por ejemplo, la existen-cia de psicopatología anterior al TEPT (en la medida que pueda serconocida) y a partir de ahí qué tratar antes, después o simultánea-mente, pueden ser determinantes para el éxito terapéutico.

(vi) Al considerar las reglas que proporciona el DSM-IV (verTabla 1), en la última década se han propuesto diversas sugeren-cias respecto a la posibilidad de asignar un diagnóstico de TEPTparcial (ver Schützwohl y Maercker 1999). Desde la perspectivacategorial del DSM, el TEPT parcial se determina a través de lapresencia/ausencia de los grupos de síntomas (por ejemplo, queocurra un número mínimo de síntomas de reexperienciación, biencon los de embotamiento-evitación, bien con los de hiperactiva-ción), lo que no obliga a considerar al TEPT como una variablecontinua con la normalidad, al tiempo que «proporciona cierta fle-xibilidad» en la clasificación de las personas que informan de ma-lestar subjetivo post-traumático. Sin embargo, también existe laopción de una perspectiva dimensional del trastorno, en la que elTEPT parcial es visto desde la óptica de una continuidad entre lasreacciones de estrés normales/anormales, donde se valora la inten-sidad de la experiencia emocional de la persona y la posición rela-tiva de sus síntomas en comparación con otras (Joseph et al 1997;Yule et al 1999). Esta visión, más propia de los denominados acer-camientos científicos al estudio de la personalidad, es la que se en-contraría más en consonancia con la investigación realizada enPsicología por lo que al estrés se refiere (Pelechano, 2000). Almargen que se defienda una u otra perspectiva, la idea de TEPTparcial expresa el reconocimiento de un conjunto de personas quesufren deterioro en su funcionamiento socio-personal, debido acierta sintomatología post-traumática que requeriría ayuda psico-lógica.

Tratamientos del TEPT

Derivado de las sugerencias realizadas al comienzo del trabajo,se revisarán básicamente los tratamientos conductual-cognitivos,farmacológicos y, previo a estos últimos, se esbozará un comenta-rio breve sobre el uso de la hipnoterapia en el tratamiento delTEPT.

Terapias conductual-cognitivas

La mayor parte de los procedimientos que han probado su efi-cacia en aliviar la sintomatología del TEPT se fundamentan en lasconceptualizaciones conductual y cognitiva de la psicología delaprendizaje (Keane, Zimering y Cadell, 1985; Foa, Steketee yRothbaum, 1989; Jones y Barlow, 1990; Solomon, Gerrity y Muff,1992; Ehlers y Steil, 1995; Follette, Ruzek y Abueg, 1998; Keane,1998b; Van Etten y Taylor, 1998; Rothbaum, 2000). En el marcode la teoría del condicionamiento, el modelo princeps utilizado pa-ra explicar el desarrollo del TEPT es la teoría bifactorial del apren-dizaje de Mowrer (1947, 1960), teoría que supone el aprendizajedel miedo durante el trauma a través del condicionamiento clási-co, y el subsiguiente mantenimiento del aprendizaje de evitaciónde las situaciones-estímulos condicionadas por medio del condi-cionamiento instrumental. Igualmente, dentro del marco de la teo-ría del condicionamiento, Kolb (1987) y van der Kolk (1987) hanconsiderado el modelo del desamparo aprendido (Seligman,1975), originalmente formulado para explicar la depresión, como

un análogo para explicar el desarrollo del TEPT. Añadido a ello,los diversos acercamientos cognitivos insisten en explorar aspec-tos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesa-miento de la información y las estrategias de afrontamiento rela-cionadas con el trauma (Horowitz, 1976; Foa y Kozak, 1986; Ja-noff-Bulman, 1992; Creamer, Burgess y Pattison, 1992; Brewin,Dalgleish y Joseph, 1996). La terapia conductual-cognitiva delTEPT incluye diversidad de estrategias de eficacia desigual.

Terapia de exposición

En términos generales, las revisiones de los estudios (caso úni-co y con diseños quasiexperimentales y experimentales) informanque bajo esta rúbrica se incluyen algunas de las técnicas más efi-caces para reducir la sintomatología de pacientes con TEPT (Foay Meadows, 1997; Keane, 1998b; DeRubeis y Crits-Christoph,1998; Saigh 1998). Se asume que la terapia de exposición funcio-na (particularmente la exposición prolongada o inundación, comoveremos más adelante) porque la exposición continuada rompe laasociación entre el estímulo y la respuesta emocional condiciona-da, lo que promueve la disminución de la respuesta y, en su caso,la extinción por exposición repetida (Stampfl y Levis, 1967) o ha-bituación (Watts, 1979). Otras formulaciones más recientes apelana conceptos de procesamiento de información para explicar su fun-cionamiento. Concretamente, Jaycox y Foa (1996) sugieren que laexposición a los recuerdos traumáticos conducirá a una reducciónde los síntomas porque el individuo aprende que: (a) los estímulosque le recuerdan el trauma no le causan daño, (b) recordar el trau-ma no implica revivir la amenaza, (c) existe una habituación de laansiedad mientras que el individuo permanece próximo a los re-cuerdos temidos, y (d) la experiencia de ansiedad no concluye enla pérdida de control temida. La exposición daría lugar a la mejo-ra a causa de dos procesos distintos, pero relacionados. Primero,existe habituación de la ansiedad. Segundo, existe el aprendizajede que la exposición no conducirá a la amenaza.

En líneas generales, para reducir la ansiedad condicionada y losrecuerdos relacionados con el trauma, la terapia de exposición uti-liza diversos procedimientos que varían en función del método depresentación de los estímulos temidos (in vivo o vía la imagina-ción) y en términos de la tasa o la intensidad de la presentación(gradual y jerárquica o no graduada).

Entre las distintas técnicas de exposición, la desensibilizaciónsistemática (DS), aunque pionera entre todas ellas, se ha utilizadopoco y con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. Los in-formes de casos y los estudios sin grupo de control sugieren que laDS posee «efectos beneficiosos» para aliviar la sintomatologíapost-traumática en veteranos de guerra (Bowen y Lambert, 1986),en personas que han sufrido accidente de automóvil (Muse, 1986)y en mujeres víctimas de violación (Frank et al 1988). En uno delos mejores estudios realizados al efecto, Brom, Kleber y Defares(1989) compararon la eficacia de la DS (in vivo), la hipnoterapia yla terapia psicodinámica breve, con un grupo de control en lista deespera compuesto por supervivientes de trauma. Después de unpromedio de 15 sesiones, los individuos en los grupos de trata-miento mejoraron más que el grupo de control. El grupo de DSmostró una mejora ligeramente superior, aunque no estadística-mente significativa en comparación con los otros tratamientos.

A partir de los resultados obtenidos en una serie de estudios decaso único (Fairbank y Keane, 1982; Keane y Kaloupek, 1982),los investigadores centraron su interés en estudiar los efectos de la

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exposición prolongada (EP) en pacientes con TEPT. La mayorparte de la evidencia empírica procede de estudios que emplean elprocedimiento de exposición en la imaginación (revivenciacióndel trauma), ya que así lo imponen razones tanto de carácter ético,como aquellas que se refieren a la naturaleza conceptual propia deltrastorno (por ejemplo, la sintomatología se presenta a raíz de unaviolación o de un desastre natural). Los estudios se extienden des-de los primeros ensayos clínicos realizados con veteranos de gue-rra, hasta los estudios más recientes y mejor controlados con mu-jeres violadas. Entre los primeros, Cooper y Clum (1989) asigna-ron al azar a 8 veteranos del Vietnam con TEPT a un grupo de tra-tamiento estándar (psicofarmacológico) y a otros 8 a un grupo detratamiento estándar + inundación en imaginación. Los sujetos seencontraban equiparados en edad, estado civil, raza, comorbilidady medicación psicotrópica. Los resultados mostraron que el com-ponente terapéutico añadido mejoraba considerablemente los sín-tomas del TEPT, aunque no influyó ni en la depresión, ni en la an-siedad como rasgo.

Por su parte Keane, Fairbank, Caddell, y Zimering (1989) asig-naron al azar a una muestra de 11 veteranos del Vietnam a un gru-po experimental (inundación en imaginación) y a otros 13 a ungrupo de control en lista de espera. Ambos grupos cumplían conlos criterios de un diagnóstico de TEPT según el DSM-III. Losgrupos se encontraban equiparados en cuanto a raza, estado civil,edad, educación y grado de exposición al combate. La eficacia deltratamiento fue juzgada de acuerdo con las puntuaciones obtenidasen el post-tratamiento y un seguimiento a los 6 meses en una listade síntomas de TEPT, así como en una serie de medidas de au-toinforme de ansiedad y depresión. Los resultados que se obtuvie-ron fueron bastante complejos: aunque los terapeutas informabanque los pacientes del grupo de exposición habían mejorado de mo-do manifiesto en sus síntomas post-traumáticos frente al grupocontrol (particularmente en los síntomas de reexperienciación y dehiperactivación), no se observaron diferencias en sintomatologíapost-traumática en las medidas procedentes de los autoinformes deambos grupos.

Esta discrepancia entre los informes del terapeuta y los autoin-formes del paciente, así como otras debilidades metodológicas seencuentran presentes también en los estudios de Boudewyns yHyer (1990) y Boudewyns, Hyer, Woods, Harrison y McCranie(1990). A estos estudios le han seguido ensayos clínicos y los es-tudios mejor controlados con mujeres violadas realizados por Foay su grupo (Foa, Rothbaum, Riggs, y Murdock. 1991; Foa et al1999). En el primero, mujeres víctimas de violación eran asigna-das al azar a una de las siguientes cuatro condiciones: exposiciónprolongada (EP), entrenamiento en inoculación de estrés (EIE),asesoramiento de apoyo (AA), o a un grupo de control en lista deespera. Cada tratamiento consistía en 9 sesiones que se llevaban acabo a lo largo de 5 semanas. Se incluyeron evaluaciones ciegasdel post-tratamiento y a los 3 meses de seguimiento. Mientras queel EIE produjo mayores ganancias que el AA o que el grupo decontrol en lista de espera inmediatamente después del tratamiento,la condición de EP condujo a una reducción mayor de los síntomasde TEPT en el seguimiento. Las investigadoras sugieren que mien-tras que la EIE promovería una reducción de los síntomas a cortoplazo, la EP produciría sus beneficios a la larga, debido a que lasredes de miedo son activadas y modificadas. Asimismo, en el se-guimiento, el 55% de las pacientes del grupo con EP, el 50% de lasdel EIE y el 45% de las del AA, dejaban de cumplir con los crite-rios de TEPT. A pesar de la utilidad de la EP, parece que una pro-

porción significativa de mujeres no responde a este tipo de inter-vención.

En el estudio más reciente de Foa et al (1999), 96 mujeres víc-timas de agresión sexual con TEPT crónico fueron asignadas alazar a una de las siguientes cuatro condiciones de tratamiento: ex-posición prolongada (EP), entrenamiento en inoculación de estrés(EIE), una condición combinada (EP-EIE), y a un grupo de con-trol en lista de espera. Aunque en los tres grupos que recibierontratamiento se observó una disminución en la gravedad del TEPTy en síntomas depresivos en comparación con el grupo de control,fue el grupo que recibió EP el que mostró una mejora mayor en elseguimiento en relación con aspectos tales como ansiedad, depre-sión y gravedad global del trastorno.

Otros estudios han combinado el uso de la EP en la imagina-ción y en vivo. Por ejemplo, Richards, Lovell y Marks (1994)compararon la eficacia de ambos métodos en un diseño cruzado enel que pacientes víctimas de traumas diversos eran asignadas alazar o a 4 sesiones de exposición en imaginación seguidas de 4 se-siones de exposición en vivo, o a la inversa. Ambos grupos mejo-raron considerablemente en su sintomatología, encontrándose co-mo única diferencia entre ambos el que la exposición en vivo in-fluía más en la evitación fóbica, independientemente del orden enel que fuese aplicada. Este resultado estaría en consonancia con laproposición de que los tratamientos de exposición en la imagina-ción son por lo general peores a la hora de reducir los síntomas deevitación del TEPT (Frueh, Turner y Beidel, 1995). Además, en elestudio mencionado de Keane et al (1989), la exposición en laimaginación reducía los síntomas de reexperienciación y de hipe-ractivación, aunque no los síntomas de evitación/embotamiento.Los resultados obtenidos por Richards et al (1994) van en esta lí-nea, pero no deberían olvidarse las diferencias entre el tratamien-to de la evitación fóbica y lo que conlleva un diagnóstico de TEPT.

Una variante de exposición en la imaginación que en los últi-mos tiempos ha tenido cierta popularidad es la desensibilización yreprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), una técnica es-tablecida por Shapiro (1989, 1995) en la que se aparea la exposi-ción en la imaginación con la inducción de movimientos ocularessacádicos. Considerada como una técnica de tratamiento «proba-blemente eficaz» por algunos autores (Chambless et al 1996) yprometedora por otros (Blake y Sonnenberg, 1998), ha originadoun arduo debate por lo que se refiere a sus ingredientes esenciales(la exposición o los movimientos oculares) y a su eficacia diferen-cial en relación con otras alternativas de tratamiento (Rosen, Lohr,McNally y Herbert, 1998, 1999; Poole, De Jongh y Spector, 1999;Rosen, 1999).

Considerando la evidencia favorable, diversos estudios sugie-ren que los pacientes tratados con DRMO mejoran en sus síntomasmás que los controles en lista de espera (Rothbaum, 1997; Wilson,Becker y Tinker, 1997), que los pacientes tratados con terapia nodirectiva (Sheck, Schaeffer y Gillete, 1998) o que los pacientes tra-tados con entrenamiento en relajación y biofeedback (Carlson,Chemtob, Rusnak, Hedlun y Muraoka, 1998). Estos estudios hansido criticados a causa de problemas metodológicos, entre los quesobresalen la ausencia de un grupo de control que permita aislar elposible efecto placebo de la técnica, la ausencia de evaluacionesciegas, la confianza exclusiva en medidas de autoinforme y la am-bigüedad en cuanto a la gravedad del TEPT (Foa y Meadows,1997; Lohr, Tolin y Lilienfeld, 1998; Lohr, Lilienfeld, Tolin y Her-bert, 1999; McNally, 1999). Por otra parte, aunque se supone queson los movimientos oculares lo que diferencia a esta técnica del

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO 483

resto de las técnicas de exposición, no está muy claro el papel quedesempeñan. Estudios más rigurosos en los que se ha comparadola utilización de la técnica y variantes de la misma (Boudewyns yHyer, 1996; Pitman et al 1996), concluyen que los movimientosoculares no parecen jugar papel beneficioso alguno en la recupe-ración del trauma. Tampoco parecen proporcionar ganancias tera-péuticas adicionales en comparación con el uso de las técnicas deexposición convencionales o con otras terapias conductual-cogni-tivas (Boudewyns y Hyer, 1996; Devilly y Spence, 1999).

Respecto a la eficacia de esta técnica para el tratamiento delTEPT, cabe afirmar que «las espadas están en alto» y una de lasclaves del debate ha sido sugerida recientemente por Richards(1999): esta técnica fue difundida como una panacea para el trata-miento del TEPT entre clínicos con una formación básicamentepsicoanalítica y rogersiana, clínicos ajenos e ignorantes tanto delos acercamientos conductual-cognitivos como de sus bases expe-rimentales.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva (TC) desarrollada por Beck y su grupo(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basa en el su-puesto de que la interpretación del suceso, más que el propio su-ceso, es la que determina los estados emocionales y de ahí los pen-samientos desadaptativos que conducen a las respuestas patológi-cas. En suma, la TC se plantea como objetivo identificar las cog-niciones desadaptativas y cambiarlas por unas más ajustadas a larealidad.

Aunque repetidamente se ha subrayado la importancia de los as-pectos cog n i t ivos (creencias) en la respuesta al trauma (Ja n o ff - B u l-man, 1992; Foa y Riggs, 1993), la inve s t i gación re l at iva a la ap l i-cación de la TC para el tratamiento del TEPT es escasa. Esto se de-be a que las teorías del procesamiento de la info rmación parten deque la EP posibilita la re e s t ru c t u ración cog n i t iva (RC), ya que du-rante la exposición la persona ap rende que las creencias fundadasen el miedo no poseen una base real (Foa, Hears t - I keda y Pe rry,1995). Al margen de lo discutible que resulte el que la ex p o s i c i ó nconduzca a la RC, mediante esta técnica se enseña a los pacientesa: (i) identificar sus pensamientos desadap t at ivos; (ii) evaluar la va-lidez de esos pensamientos y cambiar los que resultan erróneos oinútiles; y (iii) sustituirlos por unos más lógicos o benefi c i o s o s .

Los estudios con mujeres víctimas de agresión sexual (p.e.,Frank et al 1988, Del Corral, Echeburúa, Zubizarreta y Sarasúa,1995), los estudios de caso (p.e., Thrasher, Lovell, Norshirvani yLivanou, 1996; Espada y Méndez, 2000) o estudios como el de Re-sick y Schnicke (1992) con su terapia de procesamiento cognitiva,donde la TC se combina con la EP, sugieren efectos beneficiosos,pero no permiten esclarecer la eficacia diferencial de la TC conrespecto a la exposición u otras modalidades de tratamiento conlas que se combina. Una serie de ensayos clínicos y estudios con-trolados recientes han intentado aclarar este panorama. Foa, Feeny,Zoellner, Fitzgibbons y Hembree (1998) concluyen que la combi-nación de EP + TC proporciona mayores ganancias terapéuticasque la aplicación en solitario de EP. Un resultado similar es el queobtuvieron Resick, Nishith, Weaver y Astin (1998) con mujeresvioladas y en el que la terapia de procesamiento cognitiva produ-cía mayores beneficios que la simple EP. Uno de los mejores estu-dios ha sido el realizado por Marks, Lovell, Norshirvani, Livanouy Thrasher (1998), quienes encontraron que tanto la RC, la EP yuna condición combinada de ambas eran igualmente eficaces en

reducir la sintomatología post-traumática y superiores a una con-dición de relajación. Una conclusión semejante se ha obtenido enlos estudios de Tarrier et al (1999) y Tarrier, Sommerfield, Pilgrimy Faragher (2000). A partir de los estudios mencionados puedeconcluirse que tanto la EP como la RC resultan igualmente efica-ces, aunque siguen faltando estudios cuyo objetivo sea el de apre-sar la eficacia de la interacción entre ambos tipos de tratamiento.También la RC es un componente importante del tratamiento quese considera en el siguiente apartado.

Terapia para el manejo de la ansiedad

De entre los diversos programas de entrenamiento para el ma-nejo de la ansiedad, el entrenamiento en inoculación de estrés(EIE) ha sido el más utilizado para reducir los síntomas de ansie-dad en el estrés post-traumático. El EIE, desarrollado por Mei-chenbaum (1975, 1985), tiene como objetivo la adquisición y apli-cación de habilidades de afrontamiento e incluye diversas técni-cas: educación, relajación muscular profunda, control de la respi-ración, juego de roles, modelamiento, detención de pensamiento yentrenamiento autoinstruccional. La eficacia de la EIE se ha pues-to a prueba básicamente en mujeres violadas. En uno de los pri-meros estudios realizados por Veronen y Kilpatrick (1983), el EIEdaba lugar a la disminución de los niveles de ansiedad relaciona-dos con la violación. Resick, Jordan, Girelli, Hutter y Marhoefer-Dvorak (1988) compararon la eficacia del EIE, el entrenamientoasertivo y la psicoterapia de apoyo, utilizando una condición decontrol. Las mujeres violadas asignadas a las distintas condicionesde tratamiento mejoraron de manera moderada y similar en el ma-lestar subjetivo relacionado con el trauma, depresión, autoestima ymiedos sociales. Las ganancias únicamente se mantuvieron en losmiedos sociales en el seguimiento realizado a los 6 meses.

Además, en los dos estudios descritos más arriba del grupo deFoa (Foa et al 1991, 1999), en el primero, a pesar de que el EIE semostraba eficaz para reducir los síntomas en las mujeres, esta me-jora no continuaba progresando una vez que el tratamiento habíafinalizado. Igualmente , en el estudio de Foa et al (1999), la grave-dad del TEPT y la depresión se veían reducidas en el seguimiento,particularmente en la condición de EP, mientras que la condicióncombinada (EP + EIE) era la que producía una menor mejora. Lasinvestigadoras lo atribuyeron a que las mujeres en esta condiciónrecibieron una cantidad muy reducida de EP.

Novaco y su grupo (Novaco y Chemtob, 1998; Chemtob, No-vaco, Hamada y Gross, 1997) han utilizado el acercamiento de lainoculación de estrés para el tratamiento de la ira, una respuestabastante habitual tras el sufrimiento de una experiencia traumáticay que con frecuencia acompaña al TEPT. De hecho, la activaciónde la ira en la EP se ha considerado como un obstáculo para el fun-cionamiento eficaz del tratamiento (Foa, Riggs y Gershung, 1995;Foa, Riggs, Massie y Yarczower, 1996; Jaycox y Foa, 1996). Te-niendo en cuenta estos aspectos, Chemtob et al (1997) mostraronla eficacia de un programa de tratamiento de la ira que combinabalas distintas técnicas en manejo de la ansiedad con la terapia cog-nitiva. A pesar de que las técnicas para el manejo de la ansiedadnecesitan recibir más respaldo empírico en el tratamiento de lossíntomas del TEPT, y en ese sentido entrarían dentro de la catego-ría de tratamientos probablemente eficaces (DeRubeis y Crits-Ch-ristoph, 1998), su utilización se considera beneficiosa como un in-grediente más en compañía de otros tratamientos (Lyons y Keane,1989; Keane, 1998b).

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Hipnoterapia

El uso de las técnicas hipnóticas en el tratamiento del TEPT tie-ne su justificación a la hora de abordar la sintomatología disocia-tiva, síntomas disociativos que representan uno de los elementoscruciales que diferencian las categorías de TEA y TEPT. A pesarde que la hipnosis se entiende conceptualmente como una formaestructurada y controlada de disociación, de elicitar el fenómenodisociativo y de enseñar a los individuos un control sobre él (Spie-gel, 1988; Spiegel y Cardeña, 1990), es conveniente no olvidar quela primera supone un contexto controlado en el que de modo in-tencional se evoca un estado especial, mientras que la segunda serefiere a un conjunto de conductas y experiencias que acaecen es-pontáneamente en un contexto no controlado, y que incluyen unapérdida de la memoria y perturbaciones en el sentido del sí mismo(Putnam, 1992). Esto significa que aunque existe una investiga-ción relativamente amplia de la hipnosis en el contexto de los es-tudios de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo co-mo tratamiento terapéutico para el TEPT o el TEA, algo que po-nen de manifiesto las diversas revisiones (Spiegel y Cardeña,1990; Cardeña, Maldonado, Galdón y Spiegel, 1999; Cardeña,2000).

Desde un punto de vista terapéutico la hipnosis cumpliría tresfunciones: la recuperación del material traumático disociado, la re-conexión entre el afecto y el material recordado, y la transforma-ción de los recuerdos traumáticos (Turner, McFarlane y Van derKolk, 1996). Aunque algunos estudios de caso respaldan su uso enel TEPT (Spiegel, 1988, 1989; Jiraneck, 1993; Leung, 1994), lamayor parte carecen del rigor metodológico suficiente como paraconsiderar a la hipnosis como un tratamiento eficaz para el TEPT.El estudio mejor controlado que convierte a la hipnosis en un tra-tamiento prometedor y «posiblemente eficaz» como señalan algu-nos autores (Cardeña, 2000) fue el mencionado más arriba deBrom et al (1989), en el que la hipnosis resultó igualmente bene-ficiosa que la desensibilización sistemática y la psicoterapia psi-codinámica en el tratamiento de la sintomatología post-traumática.

Terapia farmacológica

El objetivo es ofrecer una síntesis de los mejores resultados ob-tenidos en este área. Se parte de que la terapia conductual-cogniti-va puede o no ir acompañada de la propiamente farmacológica enel tratamiento del TEPT (o de otros trastornos) y si le acompaña,las decisiones relativas al momento de la aplicación, duración deltratamiento y sobre qué síntomas, conductas o estados psicoló-gicos resulta más eficaz, son aspectos de importancia a considerarpor el profesional. La administración única y exclusiva de terapiafarmacológica carece de sentido como tratamiento del TEPT, y és-ta es una de las razones que explica la ausencia de estudios enca-minados a determinar la eficacia diferencial de ambos tipos de tra-tamientos: psicológicos/farmacológicos (Marshall et al 1998).

En líneas generales, las investigaciones fisiológicas y neuroen-docrinológicas del TEPT sugieren la presencia de alteraciones enlos centros noradrenérgicos (particularmente en el locus coereleus,considerado como un centro de alarma y cuya activación per-sistente explicaría la hiperresponsividad de las personas con TEPTcrónico); en la actividad de la serotonina, y con ello problemas enla regulación del sueño o el control de los impulsos; en el procesode encendido y sensibilización (disminución progresiva del um-bral de excitabilidad con el tiempo a través de la estimulación

eléctrica del cerebro, lo que convierte a la persona en más propen-sa a la hora de desarrollar ciertos síntomas); y también el fracasoen la habituación a la respuesta de sobresalto (Davidson y Van derKolk, 1996).

Considerando estos aspectos, con el tratamiento farmacológicodel TEPT se pretende reducir la frecuencia y gravedad de los sín-tomas intrusivos, la tendencia a interpretar los estímulos entrantescomo recurrencias del trauma, la hiperactivación generalizada y lacondicionada a los estímulos reminiscentes del trauma, la conduc-ta de evitación, los síntomas disociativos, los impulsos agresivoscontra uno/a mismo/a y contra los demás, así como mejorar el áni-mo depresivo y el embotamiento (Davidson y Van der Kolk,1996). Los fármacos existentes se han agrupado en tres categorías.En primer lugar, los antidepresivos, en el que se incluyen los tricí-clicos, los inhibidores de la monomaminooxidasa (MAO) y de lareabsorción de la serotonina. En segundo lugar, los estabilizadoresdel estado de ánimo. Finalmente, un apartado reservado para otrassustancias.

Antidepresivos

El uso de los diferentes tipos de antidepresivos con el TEPTtiende a ser frecuente, de modo que incluso ha conducido a ciertadiscusión en torno a si tienen un efecto real sobre el trastorno o sisu efecto se asocia únicamente con los síntomas depresivos. Laconclusión general es que los antidepresivos poseen algún valorpero que no son totalmente eficaces. Así, Burdon, Sutker, Foulks,Crane y Thompson (1991) encontraron que la combinación defluoxetina, amitriptilina y una benzodiacepina anticonvulsionantecomo el clonazepan, resultaban moderadamente eficaces para re-ducir los síntomas de reexperienciación y de hiperactivación cuan-do eran empleadas en un programa de tratamiento multimodal. Porotra parte, Sutherland y Davidson (1994) sugieren que los tricícli-cos y otros antidepresivos poseen efectos únicamente sobre lossíntomas de reexperienciación.

En diferentes ensayos clínicos se han utilizado antidepresivos,siendo los de uso más frecuente los tricíclicos (imipramina, desi-pramina y amitriptilina). Frente a la eficacia inicial informada dela imipramina (Burstein, 1984), otros estudios con mejores con-troles han dado lugar a resultados confusos. Por una parte, en el es-tudio de Frank, Kosten, Giller y Dan (1988), la imipramina resul-tó más eficaz que la fenelcina, que a su vez fue mejor que una con-dición placebo. Sin embargo, en el estudio de Kosten, Frank, Dan,McDougle y Giller (1991), la fenelcina resultó mejor que la imi-pramina. Por lo que se refiere a la desipramina, en principio se re-gistraron únicamente efectos sobre los síntomas depresivos (Reistet al 1989). Estudios posteriores han encontrado efectos menoressobre la sintomatología post-traumática (Reist, Kauffman, Chicz-DeMet, Chen y DeMet, 1995). La amitriptilina fue empleada enlos estudios de Davidson y su grupo (Davidson et al 1990; David-son et al 1993). En el primero se encontró una eficacia modesta encomparación con una condición placebo en diversas medidas delTEPT, ansiedad y depresión. El segundo mostró que las diferen-cias entre el grupo de tratamiento y placebo eran mayores cuandose aplicaba a aquellas personas cuya sintomatología era menosgrave, personas en las que la sustancia resultaba más eficaz.

Igualmente, los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)se han utilizado con el TEPT. En el estudio mencionado de Kostenet al (1991) se encontró que la fenelcina produjo un efecto positi-vo sobre los síntomas de reexperienciación y de evitación. Los es-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO 485

tudios de Davidson, Walker y Kilts (1987) y De Martino, Mollicay Wilks (1995) también informan de efectos positivos sobre lasintomatología post-traumática. Frente a ello, no se obtuvo ningúnbeneficio con su uso en los estudios de Lerer et al (1987) y Shes-tatzky, Greenberg y Lerer (1988). Independientemente de los efec-tos positivos o negativos sobre la sintomatología post-traumática,el uso de esta sustancia posee diversos efectos colaterales, tales co-mo alteraciones sexuales, perturbación del ciclo de sueño y vérti-gos, lo que hace poco recomendable su uso (Davidson et al 1987;Shetatzky et al 1988). Recientemente, se han desarrollado inhibi-dores selectivos y reversibles de las MAO (moclobemida, brofaro-mina, cimoxatona), cuyos efectos parecen más prometedores(Katz et al 1995; Priest, Gimbrett, Roberts y Steinert, 1995), aun-que no en todos los casos existe una comercialización de los mis-mos.

También se han realizado ensayos con los inhibidores de la re -absorción de la serotonina, debido a su relación con el control delos impulsos y por ello con los pensamientos intrusos. Las sustan-cias que principalmente se han utilizado en la investigación han si-do la fluoxetina, la fluvoxamina y la sertralina. Con la fluoxetinadiversos estudios informan de efectos positivos sobre la sintoma-tología del TEPT (Davidson, Roth y Newman, 1991; McDougle ,Southwick, Charney y StJames, 1991; Nagy, Morgan, Southwicky Charney, 1993). Por ejemplo, en el ensayo de Shay (1992) estasustancia se mostró particularmente eficaz para reducir las explo-siones de cólera. En uno de los estudios mejor controlados (Vander Kolk et al 1994), en el que la administración de la fluoxetinase comparó con una condición placebo en una muestra de 64 per-sonas, aproximadamente la mitad veteranos de guerra y la otra mi-tad personas que habían sufrido traumas diversos, se registraronefectos beneficiosos, sobre todo en el segundo sub-grupo. Ade-más, también se mostró eficaz para reducir los síntomas depresi-vos. No obstante, la mayor parte de los estudios exigen la admi-nistración de dosis altas (unos 80 mg diarios) durante períodosprolongados. En relación con la fluvoxamina, de Boer et al (1992)encontraron que daba lugar a efectos modestos pero significativosen 17 de 24 pacientes, después de 4 semanas de tratamiento. Tam-bién se han informado efectos beneficiosos de la sertralina (Kline,Dow, Brown y Matloff, 1994). En un ensayo con 9 pacientes concomorbilidad de TEPT y abuso de alcohol se mostró eficaz, no só-lo para reducir la sintomatología TEPT, sino también la conductade bebida (Brady, Sonne y Roberts, 1995).

Estabilizadores del estado de ánimo

Dado que las explosiones de cólera, impulsividad e irritabili-dad, así como la oscilación en los estados de ánimo, resultan fre-cuentes en el TEPT, se ha planteado el uso de los fármacos estabi-lizadores del estado de ánimo que habitualmente se emplean en eltratamiento del trastorno bipolar. A pesar de la inexistencia de es-tudios bien controlados, existe un interés considerable acerca de suposible eficacia (Davidson y Van der Kolk, 1996). Por ejemplo, elácido valproico utilizado en un estudio de caso (Berigan y Holz-gang, 1995) y en dos ensayos clínicos (Fesler, 1991; Szimanski yOlympia, 1991) parece desempeñar cierto papel en el tratamientode la hiperactivación, las explosiones de cólera, la irritabilidad y laevitación. Las sales de litio también se han mostrado eficaces a lahora de reducir la irritabilidad y las conductas explosivas (Kitch-ner y Greenstein, 1985; Forster, Schoenfeld, Marmar y Lang,1995). En el último de los estudios citados, dos veteranos de gue-

rra diagnosticados con TEPT recibieron una dosis de entre 1.200-1.800 mg diarios, dosis que resultó eficaz a la hora de reducir lossíntomas mencionados. Cabe subrayar que en el historial de lospacientes no existían indicios de haber padecido trastorno bipolar.Los investigadores señalan que los efectos del litio se deben a queesta sustancia estimula la síntesis de la serotonina, ya que la faltade regulación en la misma se ha relacionado con la conducta agre-siva, violenta y auto-destructiva en los seres humanos. Igualmen-te, diversos ensayos clínicos y estudios de casos con veteranos deguerra (Lipper et al 1986; Wolf, Alavi y Mosnaim, 1986; Ford,1996) sugieren que la carbamazepina posee efectos beneficiosos ala hora de reducir la hiperactivación, las perturbaciones del sueñoy las imágenes del trauma que asaltan al enfermo.

Otras sustancias

Existe otra diversidad de sustancias que han sido utilizadas conel TEPT, aunque no existen estudios controlados con ellas. Aligual que con los antidepresivos, se muestra que poseen algúnefecto, aunque no se encuentra que sean «curativas». Una de éstas,el propranolol, utilizada durante años para controlar los síntomasfísicos de la ansiedad, ha sido administrada para mejorar los sín-tomas del TEPT (Wolf, Alavi y Mosnaim, 1987). Igualmente, laclonidina parece poseer efectos beneficiosos en veteranos de gue-rra. Concretamente Kolb, Burris y Griffiths (1984) compararon elpropranolol y la clonidina, encontrando mejoras con ambas en lossíntomas de reexperienciación y de hiperactivación. También se hautilizado en combinación con la imipramina en refugiados grave-mente traumatizados con efectos beneficiosos (Kinzie y Leung,1989). Otros informes avalan su eficacia en otro tipo de pacientestraumatizados (Iruela, Gilaberte, Oliveros y Rojo, 1991). Mientrasque la administración de benzodiazepinas se considera una formaeficaz para reducir la ansiedad poco después de cualquier situacióntraumática o de pérdida importante para la persona, usándose am-pliamente en el contexto del TEA, su empleo en el TEPT es bas-tante discutible. Braun, Greenberg, Dasberg y Lerer (1990) utili-zaron el alprazolam en un estudio controlado, encontrando unefecto modesto del fármaco sobre la ansiedad, pero no sobre lossíntomas del TEPT. Además, con esta sustancia se asocian proble-mas de tolerancia, dependencia y abuso que conduce a efectos co-laterales no deseados, tales como una exacerbación de los sínto-mas del TEPT, reacciones de ira potencialmente peligrosas y faltade control (Friedman, 1991; Risse et al 1990). Finalmente, aunquefalta la realización de estudios bien controlados, otra sustancia em-pleada ha sido la buspirona, que en diversos estudios de casos yensayos clínicos (Wells et al 1991; Duffy y Mallory, 1994; Ficht-ner y Crayton, 1994) ha mostrado poseer efectos positivos sobrelos síntomas de reexperienciación y de hiperactivación.

Conclusiones

El diagnóstico de TEPT ha cambiado considerablemente a lolargo de los últimos años y aún en el presente se encuentra some-tido a cambio. Si por un lado se ha ampliado el número de colec-tivos en riesgo de padecer este trastorno, por otro sucede que laincidencia del TEPT varía considerablemente, no sólo en funcióndel suceso estresante y/o traumático de que se trate, sino tambiénen función del tiempo de demora que transcurre entre la ocurren-cia del suceso y la evaluación de los criterios diagnósticos. Ocurre,además, que algunas dificultades que pueden presentar las perso-

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nas que han experimentado trauma no se ajustan ni al TEPT, ni aninguna otra categoría específica del DSM-IV, lo que se debe engran parte a la idiosincrasia relacional que se produce entre suce-sos traumáticos específicos y variables sociales e individuales, al-go que da lugar a una gran variedad de resultados post-traumáticospotenciales. Y si olvidándonos de este hecho nos centramos ex-clusivamente en el TEPT, sucede que bastantes estudios empíricosno confirman la tripleta sintomatológica que significa el trastorno,lo que ha dado lugar entre otras cosas al planteamiento del TEPTparcial.

Desde el punto de vista de clínico una cuestión central es si«el resultado post-traumático» rep resenta una respuesta normal op at o l ó gica. Si rep resenta una respuesta norm at iva , la interve n-ción inmediata después del trauma (caso del TEA) parece una in-ve rsión más gratuita. Pe ro, por otra part e, si realmente el TEA esun predictor del TEPT, semejante inte rvención sería bastantec o nveniente y valiosa. Sin embargo, hoy por hoy, no es posibl ep redecir con certeza qué superv ivientes de estrés intenso desa-rrollarán TEPT y quiénes se re c u p e rarán del trauma. Ya que estarevisión se ocupa del TEPT, se ha pasado por alto el considera rla eficac ia de estrat egias de intervención psicosociales encami-nadas a aliviar la sintomat o l ogía post-traumática aguda y que, ensu caso, servirían para enriquecer el panorama de trat a m i e n t o sre c ogidos aquí.

Teniendo en cuenta lo anterior, de los diferentes tratamientospsicológicos existentes para el TEPT, la terapia de exposición haprobado ser la más eficaz, algo que se detecta asimismo en los es-tudios en meta-análisis (Sherman, 1998). Sin embargo, la exposi-ción, ni mucho menos supone la panacea para el tratamiento delTEPT. Existen una serie de aspectos implicados en ella que van endetrimento del éxito terapéutico, a menos que no sean tenidos encuenta. Un ejemplo mencionado más arriba serían las respuestasde ira (Foa et al 1995) o de culpa (Kubany, 1998), pero existenotros que sugieren precauciones en cuanto a su uso. Así, la expo-sición puede conducir a la ansiedad, en el sentido de que al activarlos recuerdos traumáticos se genere un estado tal que no pueda sermanejado por el individuo (Jaycox y Foa, 1996). También, los re-sultados de la exposición son peores si conjuntamente con elTEPT existe abuso del alcohol –recomendándose la sobriedad pro-longada antes de usar la técnica (Foa y Rothbaum, 1997)–, o co-morbilidad con otros trastornos previos, de manera que la exposi-ción pueda llegar a exacerbarlos (Southwick et al 1993). Keane,Albano y Blake (1992) sugieren que la exposición no resuelve elespectro sintomatológico del TEPT, de manera que ésta influiríaen los síntomas observables y en aquellos relacionados con la an-siedad, o dicho de otra forma, en los síntomas positivos (p.e., larespuesta de sobresalto, la activación psicofisiológica, las pesadi-llas, la irritabilidad y la ira), pero no en los negativos (p.e., embo-tamiento, alienación, restricción del afecto). Y si las experienciastraumáticas no afectan a todos los individuos por igual, tambiénlas diferencias culturales llegan a ser notables, de modo que la ex-posición puede ser interpretada de modo diferente en las distintasculturas (Manson, 1997).

Por lo que se refiere a la terapia cognitiva estilo Beck, aunqueen algunos estudios se encuentran efectos tan beneficiosos comocon la exposición (Trasher et al, 1996), por sí misma no parece su-perior a ella, obteniéndose los mejores resultados, según los estu-

dios más recientes, cuando EP y RC se combinan (Marks et al1998; Tarrier et al 1999, 2000).

En la misma línea, el uso de las diversas técnicas para el ma-nejo de la ansiedad parece proporcionar beneficios como acompa-ñante de los otros tipos de tratamiento, aunque paquetes concretoscomo el EIE no hayan mostrado una eficacia superior en relacióncon la EP y la RC. Por ejemplo, se considera que con las personasque muestran una tensión física y malestar subjetivo extremos de-bido a la reexperienciación de los recuerdos traumáticos, resultaútil emplear previamente el componente de relajación musculardel EIE, mientras que con aquellas que no llegan a tales extremosse puede pasar a trabajar otras habilidades de afrontamiento. Estocontribuye a la existencia en la actualidad de programas de entre-namiento conductual-cognitivos, más o menos versátiles, dirigidosa víctimas de traumas específicos en los que se suelen combinar laexposición, la terapia cognitiva y las técnicas de manejo de la an-siedad (Frueh, Turner, Beidel, Mirabella y Jones; 1996; Foa yRothbaum, 1997; Foa et al 1999; Hickling y Blanchard 1997; Fec-teau y Nicki, 1999; Tarrier et al 2000).

Aunque el valor de las técnicas hipnóticas está en gran partepor demostrar, el posible papel de la hipnoterapia se vislumbra co-mo facilitador en su aplicación conjunta con otros tratamientospsicológicos (Cardeña, 2000).

Con frecuencia, la depresión y la ideación suicida se presentanen personas con TEPT, y de ahí que deban incluirse o formar par-te del plan de tratamiento. A este respecto, se habría de contemplarla eventualidad de un tratamiento específico para la depresión (Pé-rez Álvarez y García Montes, 2001). A pesar de los estudios en losque se ha utilizado única y exclusivamente antidepresivos, las di-ferentes revisiones concluyen en que la medicación debería em-plearse como tratamiento complementario a otras formas de tera-pia psicológica (Friedman, 1991; Solomon, Gerrity y Muff, 1992;Yehuda et al 1998).

De las distintas sustancias revisadas, las más estudiadas han si-do los antidepresivos tricíclicos, sugiriendo la investigación ungrado moderado de eficacia a la hora de reducir las imágenes deltrauma y los recuerdos intrusos (Burstein, 1984). Un resultado se-mejante se ha encontrado con los inhibidores de la monoaminoo-xidasa (Lerer et al 1987) y con los bloqueadores de la reabsorciónde la serotonina (Davidson et al 1991; McDougle et al 1991 yNagy et al 1993). Sin embargo, los estudios mejor controlados(Lerer et al 1987; Reist et al 1989; Kosten et al 1991) sugieren unadisminución en el optimismo por lo que se refiere a la eficacia deestas sustancias, dando lugar en algunos pacientes a resultadospreocupantes, como los informados en algunas ocasiones con lafluoxetina que produce una exacerbación de los síntomas disocia-tivos (p.e., Black y Wojcieszek, 1991). Finalmente, otras sustan-cias tales como la carbamacepina, poseen un futuro prometedor enla investigación, dada la capacidad que parecen mostrar para redu-cir los aspectos comprometidos con el proceso de encendido o sen-sibilización neural (Lerer et al 1987).

Agradecimientos

Este trabajo ha podido ser realizado gracias a una ayuda de in-vestigación concedida por el Ministerio de Trabajo y Asuntos So-ciales (Instituto de la Mujer).

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Mª JOSÉ BÁGUENA PUIGCERVER490

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

Mª JOSÉ BÁGUENA PUIGCERVER492

El término «depresión» tiene un uso tanto mundano-popular,como técnico-clínico. En ambos contextos, apunta a una cierta ex-periencia de la vida que se podría definir como tristeza y desáni-mo, pero, en todo caso, tiene un uso demasiado elástico como pa-ra avenirse a una definición escueta.

Uso mundano del término depresión

La gente utiliza el término depresión para dar cuenta de una va-riedad de condiciones. Así, la depresión define un estado personal,de distinta experiencia subjetiva según sea la «metáfora vivida»con la que se reconoce tal experiencia, por ejemplo, «estar-bajo»(bajo de ánimo, bajo de humor, bajo un peso o apesadumbrado),«no-ver-salida» (cuando el futuro se obtura, el tiempo se estancay, entonces, uno no ve salida ni nada claro, sino todo oscuro) o«carecer-de-interés» (cuando nada llama la atención y todo aburre

o, incluso, uno aborrece de todo, en el sentido de no dejarse llevarpor el entretenimiento común). Otras veces la depresión define,más que un estado personal, una reacción ante cierto evento, delque uno quiere protegerse o señalar su impacto («me da depre-sión», «me deprime»). Algunas veces es posible que se utilice eltérmino como modismo para dar cuenta de cualquier inconvenien-te que se estime psicológico. La depresión se utiliza también paradefinir situaciones, entornos o ambientes (sin excluir personas) y,de paso, el estado de ánimo que suscitan, cuando se dice, por ejem-plo, que es deprimente o depresivo tal sitio, tal paisaje, tal tiempoo fulano de tal. No dejaría de señalarse también el posible uso dela depresión como conducta-de-enfermedad, dado su reconoci-miento social y clínico. De esta manera, la depresión puede tener,ante todo, una función de control frente o contra alguien y de ren-ta. Así pues, el uso no sería sólo vivido o referido, sino tambiénejercido.

Uso técnico del término depresión

Los clínicos utilizan el término depresión de una manerapretendidamente precisa. Forma parte de esta precisión la identifi-cación de unos patrones definitorios y la clasificación de tipos. Lospatrones definitorios de depresión consisten en una variedad de

Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión

Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes*Universidad de Oviedo y * Universidad de Almería

Aunque se trata de una revisión sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión uni-polar, se empieza por hacer referencia a los tratamientos farmacológicos. Como quiera que sea, los tra-tamientos farmacológicos fueron los primeros en establecerse y son los más utilizados, de modo quemarcan la pauta para los nuevos tratamientos. Referente a los tratamientos psicológicos, hay tres quecuentan con suficientes estudios controlados como para poder afirmar que están bien establecidos. Sonla terapia de conducta (que incluye seis variantes: programa de actividades agradables, entrenamientoen habilidades sociales, «curso para el afrontamiento de la depresión» de Lewinsohn, terapia de auto-control, terapia de solución de problemas y terapia conductual de pareja), la terapia cognitiva de Becky la psicoterapia interpersonal de Klerman. Asimismo, estas terapias han mostrado como mínimo unaeficacia similar a la de los mejores tratamientos farmacológicos. Es más, se concluye que el tratamientopsicológico debiera ser el tratamiento de elección en la depresión unipolar. De todos modos, se discu-ten ciertas limitaciones en el estado del arte de la depresión.

Efficacious psychological treatments for depression. Although this is a review of de efficacy of psy-chological treatments for unipolar depression, we begin by making reference to pharmacological tre-atments. It should be recognized that pharmacological treatments were the first to be established andare the most used, thereby setting the standard for new treatments. Refering to psychological treat-ments, there are three with sufficient controlled studies to be able to affirm that they are well establis-hed. They are behavior therapy (which includes six variants: program of pleasing activities, training insocial skills, Lewinsohn’s ‘coping with depression course’, self-control therapy, problem-solving the-rapy, and couple behavior therapy), Beck´s cognitive therapy, and Klerman’s interpersonal psychothe-rapy. We can add that these therapies have been demostrated to be at least as effective as the best phar-macological treatments. Moreover, we conclude that psychological treatment should be the election forunipolar depression. In any case, certain limitations in current conceptions about depression are dis-cussed.

Correspondencia: Marino Pérez ÁlvarezFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: marino@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 493-510 Copyright © 2001 Psicothema

síntomas que suelen agruparse en cuatro tipos: síntomas afectivos(humor bajo, tristeza, desánimo), síntomas cognitivos (pensamien-tos negativos de sí, del mundo y del futuro, baja auto-estima, de-sesperanza, remordimiento), síntomas conductuales (retirada deactividades sociales, reducción de conductas habituales, lentitud alandar y al hablar, agitación motora, actitud desganada) y síntomasfísicos (relativos al apetito, al sueño y, en general, a la falta de«energía», así como otras molestias). En consecuencia, la depre-sión vendría dada por diferentes síntomas, de modo que una per-sona podría estar deprimida diferentemente de otra, según la pre-ponderancia de uno u otro patrón. En todo caso, serán los modelosclínicos los que, en definitiva, van a ponderar los síntomas deacuerdo con su lógica.

La clasificación en tipos de depresión cuenta, igualmente, conuna variedad de categorías. Tradicionalmente han sido dominantesdos dicotomías, no excluyentes entre sí. Una es la que distingueentre depresión endógena, cuya línea asociativa conlleva la condi-ción psicótica (de carácter no-reactivo y de supuesto origen bioló-gico), y la depresión no-endógena, cuya línea asociativa conllevala condición neurótica (de carácter reactivo y de supuesto origenpsicológico). Esta dicotomía ha sido mayormente abandonada pe-ro no carece todavía de reivindicación por lo que se refiere, en par-ticular, a la endogeneidad biológica (Vallejo, 2000a).

La segunda dicotomía distingue entre depresión bipolar, cuan-do el episodio depresivo alterna con uno de índole maníaca (ver-sión actual de la psicosis maniaco-depresiva), y depresión unipo-lar, cuando únicamente cuenta con el polo depresivo. Se ha de aña-dir que la dicotomía bipolar-unipolar no se corresponde exacta-mente con la endógena/no-endógena. Esta dicotomía (bipolar-uni-polar) vertebra la clasificación de los trastornos del estado de áni-mo de la DSM-IV (American Psychiatric Association,1994/1995), así como está también en la base de la clasificación delos trastornos del humor de la CIE-10 (Organización Mundial dela Salud, 1992), y, de hecho, se adopta en la presente revisión, cen-trada en la depresión unipolar, teniendo la bipolar la suya propia(Becoña & Lorenzo, 2001).

Dentro del trastorno depresivo unipolar se distinguen, a su vez,varios subtipos, en concreto, los siguientes, de acuerdo con elDSM-IV (básicamente coincidente con el CIE-10), a saber: episo-dio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor (recidivante), tras-torno distímico, trastorno depresivo no-especificado (premens-trual, menor, breve recidivante…) y otros trastornos del estado deánimo (debido a enfermedad médica, inducido por sustancias, yno-específico). Cada uno de estos sistemas dispone de criterios (enprincipio ateóricos y objetivos) por los que se puede clasificar ladepresión en un tipo u otro y, a falta de poder hacerlo, se asigna ala categoría de «otros trastornos», «trastorno mixto» o «no-especí-fico» (de manera que nada queda sin su clasificación, dándose portal incluso la falta de clasificación). Asimismo, se distingue el gra-do de depresión entre suave, moderada y severa.

Uso y abuso de la clasificación diagnóstica

Se entiende que semejante clasificación (tipo DSM o CIE) esimportante, al menos, para dos propósitos: como nomenclador dellenguaje clínico (cuya función parece irse imponiendo) y comoidentificador de entidades nosológicas, cuya función no pareceque se venga cumpliendo, antes bien, lo cierto es que crecen enti-dades sin demasiada identidad. A este respecto, bastaría recordar(aparte de las categorías antes apuntadas para clasificar lo inclasi-

ficable), la proliferación de conceptos psiquiátricos ex post facto,o quizá de repesca, como pudieran ser la doble depresión, cuandoconcurre un trastorno depresivo mayor con el distímico (Keller &Shapiro, 1992), sin que falte quien hable incluso de triple depre-sión, cuando a la doble se añade una depresión breve recurrente(Angst & Sellaro, 2000), la depresión atípica, cuando además dedepresión se da toda una amalgama de otros síntomas o trastornosextra-depresivos (Vallejo & Urretavizcaya, 2000), la depresiónsubclínica, cuando los «síntomas» no alcanzan ni siquiera los cri-terios de trastorno depresivo menor (Sherbourne, Wells, Hays, Ro-gers, Burnam & Judd, 1994) y, en fin, la depresión enmascarada,suponiendo que determinados síntomas, generalmente de índolepsicosomática, equivalen a depresión (Guimón & Padro, 1988).

De esta manera, cabe que el clínico vea dep resión donde el pa-ciente tenga o diga tener otra cosa o no la tenga (siendo que se led i agnostique dep resión subclínica, enmascarada o atípica) o la ve ad o ble cuando el paciente sólo tuviera conciencia de una (ap a rte deque no la vea cuando el paciente diga tenerla debido, en este caso, aque el diagnóstico clínico corrija un mal uso o abuso del paciente).

Por otro lado, la cantidad de tipos de depresión existentes noparece guardar especificidad con la, a su vez, cantidad de tipos detratamiento vigentes, tanto farmacológicos como psicológicos. Porlo demás, aunque todos los caminos parecen llevar a los clínicos ala depresión, no se conocen, sin embargo, las supuestas vías etio-patogénicas por las que el paciente llega a la depresión que llega.

Con todo, semejante clasificación es fundamental a la hora deabordar la eficacia de los tratamientos. Sin ella no se podría saberni siquiera de qué se está hablando. Por más que tenga los incon-venientes que tiene, no se puede decir que carezca de objetividad,aunque sólo fuera por la objetividad que ella misma crea al practi-carla tanto en el contexto clínico como en el extraclínico o mun-dano, lo que en definitiva conforma la realidad de las cosas.

Prevalencia e historia natural de la depresión

Como quiera que fuera lo anterior, la depresión no sólo existe,sino que es un trastorno psicológico cuyas tasas han ido en au-mento en los últimos tiempos (Klerman & Weissman 1989), alpunto de que cabe hablar de la época de la depresión (como lo fue-ra antes la época de la ansiedad y en tiempos de Freud la de la his-teria). La prevalencia de la depresión en la población general pue-de estimarse entre el 9 y el 20% y, aunque sólo la mitad o menostermina recibiendo atención especializada, los pacientes depresi-vos constituyen entre el 20 y el 25% de los pacientes que consul-tan al médico de familia por algún problema psiquiátrico (Bernar-do, 2000). Es importante añadir, como revelan todos los estudios,que la proporción de mujeres que padecen depresión es, como po-co, el doble de los hombres (excepto en la depresión bipolar en laque los sexos están equilibrados) y que la edad de comienzo es ca-da vez más temprana, empezando a darse la mayor incidencia en-tre los 15 y 19 años, la cual se mantiene igualmente elevada, has-ta los 40 años en los hombres y los 50 en las mujeres (dentro de suproporción), si bien se ha observado un despunte para la mujer enedades posteriores (Wu & Anthony, 2000).

La depresión y en particular el trastorno depresivo mayor tieneuna historia natural de recuperación y recurrencia. En concreto,del orden del 55% de los pacientes con depresión mayor (que pordefinición dura al menos dos semanas) mejoran solos a lo largo de6 meses, del orden del 70% en un año, del 85% en 2 años y del97% en 6 años (según estudios citados en Hammen, 1997, p. 30, y

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ MANUEL GARCÍA MONTES494

otros similares citados en Roth y Fonagy, 1996, p. 60). Esto quie-re decir también que del orden del 30% mantienen una persistentedepresión (durante un año al menos). Por otro lado, las recaídas ylas recurrencias son igualmente «muy naturales», del orden del50% en un año y del 75% en 5 años, siendo más probable que ocu-rran en los primeros meses de la recuperación (Hammen, 1997).

Evaluación de la depresión

Existen dos métodos principales para evaluar la dep resión, unoes la entrevista y el otro la auto-aplicación de pru ebas (Katz, Shaw,Wallis & Kaiser, 1995), disponiendo cada uno de ellos de nu m e ro-sos instrumentos (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Ob-v i a m e n t e, el clínico utiliza y combina los métodos e instru m e n t o sde acuerdo con las condiciones del caso y los propósitos de la eva-luación (por ejemplo, establecimiento de un diagnóstico, va l o ra-ción del curso terapéutico, inve s t i gación científica). En re l a c i ó ncon la inve s t i gación científica, que será el mayor interés aquí, dosson los instrumentos principalmente utilizados, uno de cada méto-do de los señalados, a sab e r, la Escala de Hamilton (aplicada en unae n t revista) y el Inve n t a rio de Beck (auto-aplicado). Estas y otras es-calas e inve n t a rios se describen en Comech e, Díaz y Vallejo (1995).

Ambos instrumentos fueron desarrollados a principios de losaños sesenta. La Escala de Hamilton consta de 21 ítems (aunquees frecuente el uso de una versión de 17), cada uno un síntoma dela depresión (humor, culpa, ideación suicida, insomnio, etc.), pararesponder de 0 a 2 o de 0 a 4. Una puntuación por encima de 29(en la versión de 17 ítems) se considera una depresión severa. Porsu parte, el Inventario de Beck consta igualmente de 21 ítems, ca-da uno un síntoma (humor, perspectiva del futuro, fracaso, satis-facción, etc.), para responder de 0 a 3. Una puntuación por encimade 29 se considera una depresión severa. La Escala de Hamiltonabunda en ítems físicos y el Inventario de Beck en psicológicos(más en correspondencia con los cuatro aspectos anteriormente se-ñalados). Estos instrumentos evalúan la depresión pero no estable-cen de por sí el diagnóstico. Finalmente, el investigador (y tambiénel clínico) utilizan a menudo instrumentos adicionales que explo-ran otros asuntos del funcionamiento global de la persona, entrelos que figuran la Escala de Evaluación Global de Endicott, Spit-zer, Fleiss y Cohen (1976).

Tratamientos de la depresión probados

La depresión es susceptible de ser tratada de muchas maneras,de acuerdo con las diferentes perspectivas como se la entienda. Sinembargo, esta revisión repasará únicamente los tratamientos pro-bados en estudios controlados (mediante asignación aleatorizada yla disposición de grupos de control) y en estudios comparativosentre dos o más terapias. Con estas condiciones se encuentran tra-tamientos farmacológicos y psicológicos, a su vez, variados entreellos. Si bien el interés de este trabajo se centra en los tratamien-tos psicológicos, resulta imprescindible su puesta en referenciacon los farmacológicos. Esto es debido, sobre todo, a que los tra-tamientos farmacológicos fueron los primeros en ser estudiados demodo sistemático, son los más utilizados, se les supone por ley unacierta comprobación y, en fin, están en competitividad con los psi-cológicos. Más allá de esta competitividad, lo que realmente im-porta es la competencia cara a ofrecer el mejor tratamiento posibley establecer la naturaleza de la depresión que, de hecho, se debateentre una base biológica o psicológica.

Tratamientos farmacológicos

Aunque los tratamientos farmacológicos no están exentos decontroversia en relación con la eficacia que se les supone (Ense-rink, 1999; Greenberg & Fisher, 1997), aquí se va asumir en prin-cipio que su eficacia está probada, dejando si acaso que la contro-versia emerja después.

Se empezaría por constatar la existencia de va rios tipos de me-dicación antidep re s iva, cuya tipología no está unifo rmemente es-t ablec ida. Así, por ejemplo, la revisión de Fava y Rosenbaum(1995) se vale de cinco cat egorías de fármacos: antidep re s ivos tri-c í clicos, antidep re s ivos tetra c í clicos, inhibidores de la monoa-m i n o oxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la re c aptación des e rotonina (ISRS) y antidep re s ivos atípicos. Por su part e, Ham-men (1997) utiliza cua t ro ca t egorías: antidep re s ivos tri c í cl i c o s ,I M AO, heteróc litos de la segunda ge n e ración e ISRS. Fre e m a n t l e,A n d e rson y Young (2000) utilizan tres: antidep re s ivos tri c í cl i c o s ,ISRS y otros (atípicos y tetra c í clicos). En fin, el texto de Va l l e j oy Gastó (2000) agrupa las distintas cat egorías en dos cap í t u l o s :uno sobre «tratamientos clásicos», donde se incl u yen los antide-p re s ivos heteróclitos, los IMAO y las sales de litio (Va l l e j o ,2000b) y otro sobre los ISRS y «otros nu evos antidep re s ivos», re-fi riéndose a los inhibidores reve rs i bles de la MAO (Sáiz & Mon-tes, 2000).

Pues bien, por lo que aquí concierne, la mejor cosa quizá seadistinguir entre antidepresivos clásicos o de primera generación ynuevos o de segunda, si es que no de tercera generación. Entre losclásicos figuran los antidepresivos tricíclicos, de los que la imi-pramina y la amitriptilina han llegado a ser el tratamiento estándaro de referencia respecto del que medir nuevos tratamientos, fueranfarmacológicos (Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis & Klein, 2000) opsicológicos, por ejemplo, el célebre estudio del NIMHT, donde seponía a prueba la terapia cognitiva y la terapia interpersonal (El-kin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber,Docherty, Fiester & Parloff, 1989). Figuran también entre los clá-sicos los IMAO (fenalcina, tramilcipromina, deprenil), cuya efica-cia más reconocida es en la depresión atípica y en la depresión cró-nica (véase Vallejo, 2000b). Por su parte, un clásico como las sa-les de litio interesa sobre todo en la depresión bipolar (Becoña &Lorenzo, 2001).

Entre los nuevos fármacos antidepresivos figuran los inhibido-res reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodo-na, venlafaxina) de eficacia comparable a los clásicos, con la ven-taja que tenga la reversibilidad de su acción, siendo de señalar laprometedora eficacia de la venlafaxina en la depresión melancóli-ca (véase Sáiz & Montes, 2000). Figuran obviamente entre losnuevos fármacos antidepresivos los ISRS, llegando a tener uno deellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a través de lamarca comercial Prozac, pero son varios más los nombres genéri-cos a tomar en cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la ser-tralina y el citolopram. Se puede decir, en general, que los resulta-dos de estos nuevos antidepresivos son similares a los conocidosde los clásicos, con la ventaja que puedan tener de una menor inci-dencia de efectos secundarios (Sáiz & Montes, 2000). No obstan-te, no se dejaría de señalar que otras revisiones han venido a decirque los ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivostricíclicos (Anderson, 2000).

Aun concediendo que los nu evos antidep re s ivos tengan unae ficacia similar a los c lásicos, se plantea la siguiente cuestión.Los fármacos antidep re s ivos clásicos han marcado, efe c t iva m e n-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN 495

t e, la re fe rencia para la eficacia de los tratamientos siguientes, alh aber sido los pri m e ros en ser estudiados y en mostra r, por tanto,su eficacia. En conjunto, se podría decir de ellos, sin dejar de serd i s c u t i ble pero aceptando el ra s e ro de sus defe n s o res, que son efi-caces para el 50% de los pacientes, re fe rido a la dep resión mayo ry después de 6 semanas de tratamiento, mientras que la efi c a c i adel placebo, que siempre viene a establecer la línea sobre la quetienen que sobresalir los psicofármacos, es del orden del 30%(Quitkin, Rabkin, Gerald et al. , 2000). Por su part e, como se had i cho, los nu evos antidep re s ivos habrían mostrado también su efi-cacia, supuesto que han alcanzado el nivel de re fe rencia (en todocaso, el mejor conocido). La cuestión es ésta: ¿qué se puede de-cir entonces de los nu evos antidep re s ivos?, o bien que son tanbuenos como los mejores, lo que supondría una confo rmidad a labaja, o bien que no son mejores que los buenos, lo que supondríauna decepción. Decepción, tanto más si se considera que los anti-d ep re s ivos c lásicos fueron descubiertos por sere n d i p i d a d, en con-t raste con los nu evos, que fueron elab o rados por diseño, esto es,con conocimiento de causa, sabiéndose cómo funcionan (véaseStahl, 2000).

Si semejante diseño farmacológico tuviera relevancia para eltratamiento de la depresión, se tendría que mostrar al menos dedos maneras. Por un lado, la diferente acción farmacológica habríade corresponderse con una eficacia diferencial del preparado, eneste caso, incrementando la eficacia establecida (el rasero de losclásicos, descubiertos más por casualidad que por causalidad). Sinembargo, por lo que se ha visto, nada de esto se ha mostrado. Unestudio sobre 105 ensayos que comparaban ISRS, siendo el másfrecuente la fluoxetina, con otros medicamentos, siendo el másfrecuente la amitriptilina, con más de 11.000 pacientes, ha mos-trado que la actividad farmacológica no tiene ningún valor predic-tivo respecto de la eficacia del medicamento, ni siquiera cuando setrataba de una «acción dual», que tanto se ha «vendido», con loque a la postre se revela más como un concepto de márketing quepropiamente clínico (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Cu-riosamente, pero el asunto no es trivial, el mejor predictor del re-sultado (en vez de ser la acción farmacológica) era el patrocinadordel estudio, en el sentido de mostrarse más efectivo el fármaco es-ponsorizado. En definitiva, los autores afirman que no hay certezaacerca de si algunos antidepresivos tienen una eficacia superior(Freemantle, Anderson & Young, 2000).

Por otro lado, los fármacos de diseño pareciera que debieran serespecíficos de los trastornos para los que fueron preparados, en es-te caso, la depresión, a su vez, con varios tipos. Sin embargo, locierto es más bien lo contrario. Cuando se sugiere cierta especifi-cidad dentro de los distintos tipos de depresión, suele referirse a ladepresión atípica, que es ella misma inespecífica. Pero el punto esque los nuevos antidepresivos rinden igualmente bien, en el nivelque lo hacen, en otros trastornos distintos de la depresión (Sáiz &Montes, 2000), de modo que la serendipidad les depara, ahora aellos, nueva suerte. Así, por ejemplo, la historia del Prozac abun-da en hallazgos inesperados (Kramer, 1993/1994).

Tratamientos psicológicos

Los tratamientos psicológicos considerados aquí se reparten entres grandes capítulos: terapia de conducta (a su vez con variasmodalidades), terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual ypsicoterapia interpersonal, sin dejar de aludir a «otras terapias psi-cológicas».

Terapia de Conducta

La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo dela depresión, como de cualquier otro trastorno psicológico. En es-te sentido, dispone tanto de una teoría psicopatológica, como de laevaluación psicodiagnóstica y del procedimiento terapéutico co-rrespondientes. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reco-nocer seis procedimientos terapéuticos, todos dentro de una mis-ma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una con-cepción de la depresión en términos de disminución de conductareforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades sociales,Peter M. Lewinsohn y colaboradores (Lewinsohn & Gotlib, 1995;Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han desarrolla-do tres formas de tratamiento: 1) Programa de Actividades Agra-dables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales, y 3) Curso pa-ra el Afrontamiento de la Depresión. Los otros tres procedimien-tos son los siguientes, cuyo acento también está declarado por eltítulo: 4) Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977), 5) Terapia de So-lución de Problemas (Nezu, 1987), y 6) Terapia Conductual de Pa-reja (Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Sch-maling & Salusky, 1991).

1) El Programa de Actividades Agradables consiste en un pro-grama altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiarla cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresi-vo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrena-miento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución deproblemas, la comunicación y el manejo del tiempo.

Semejante programa se ha mostrado efe c t ivo en reducir los ni-veles de dep resión, en un estudio de 1980 citado por Lewinsohn yGotlib (1995). Asimismo, en otro estudio de 1982 citado por Anto-nuccio, Danton y DeNelsky (1995), en el que este procedimiento seaplicó combinado bien con placebo o bien con amitriptilina, semostró igual de efe c t ivo en la combinación con placebo que con lamedicación (consistente en un antidep re s ivo de supuesta efi c a c i a ) .Con todo, el Programa de Actividades Agra d ables no ha llegado aser una terapia con nombre propio como otras y, por tanto, no ha si-do estudiada su eficacia en correspondencia con su importancia. Aeste respecto, lo que no se puede decir es que no tenga eficacia nique no esté fo rmando parte de la terapia. Lo cierto es que constitu-ye un componente básico del Curso para el Afrontamiento de laD ep resión de Lewinsohn y de la terapia cog n i t iva de la dep re s i ó nde Beck. Concre t a m e n t e, el Programa de Actividades Agra d abl e sviene a ser el componente de «técnicas conductuales» de la terap i ac og n i t iva de Beck, que recibirá la denominación de «activa c i ó nconductual» en un estudio donde se analizan sus componentes (Ja-cobson, Dobson, Truax, Addis & Ko e rn e r, 1996). El caso es que laa c t ivación conductual ha mostrado ser por sí sola tan eficaz comola terapia completa, lo que no sólo pru eba que e s e ficaz, sino ques u gi e re incluso que es l o e ficaz de la terapia cog n i t iva .

2) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es también unprograma estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres cla-ses de conductas: la aserción negativa (implicando conductas quepermiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdocon sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás),la aserción positiva (relativa a la expresión de sentimientos positi-vos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la ini-ciación, la realización de preguntas y la revelación apropiada de símismo, hasta la terminación de conversaciones), todo ello en losdistintos ámbitos de las relaciones sociales (con extraños, con ami-gos y familiares y en el trabajo o la escuela).

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El Entrenamiento en Habilidades Sociales ha mostrado su efi-cacia en, al menos, dos estudios. El estudio de Hersen, Bellack,Himmelhoch y Thase (1984) ha mostrado que las habilidades so-ciales más placebo fueron eficaces en la mejora de la depresión,aunque en igual medida que la medicación (amitriptilina) y la psi-coterapia (focalizada en las preocupaciones actuales y suponiendoademás apoyo social). Por su parte, el estudio de McLean y Haks-tian (1979) ha mostrado que el entrenamiento en habilidades so-ciales fue superior a todas las condiciones en cuestión, que eran lapsicoterapia dinámica (en este caso orientada al insight), la medi-cación consistente en amitriptilina y la relajación como grupo decontrol-placebo (donde se incluía una explicación de la depresióncomo debida a la tensión muscular). La psicoterapia fue la condi-ción menos efectiva, similar al grupo de relajación-placebo. Losresultados se mantenían en un seguimiento de 27 meses (McLean& Hakstian, 1990). La superioridad del entrenamiento en habili-dades sociales incluye medidas de sintomatología depresiva (hu-mor), de funcionamiento social y de actividad personal. Es intere-sante añadir que la eficacia encontrada es independiente de la se-veridad inicial de los pacientes, de modo que no se confirman losresultados en este sentido del estudio del NIMH (Elkin, Shea, Wat-kins et al., 1989), aun habiendo utilizado los mismos criterios dere-análisis (McLean & Taylor, 1992). El entrenamiento en habili-dades sociales se ha mostrado también eficaz en el tratamientoagudo de la distimia en relación con el placebo y en un nivel com-parable a la medicación (Roth & Fonagy, 1996).

3) El Curso para el Afrontamiento de la Depresión, CAD, esigualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones,con dos más de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado engrupo. Se viene aplicando desde finales de los setenta, sobre la ba-se del texto Control your depression (Lewinsohn, Muñoz, Joun-gren & Zeiss, 1978), disponiendo además de un libro-de-trabajopara el participante (Brown & Lewinsohn, 1979) y de un manualdel instructor (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz & Teri, 1984).El curso, inicialmente diseñado para adultos con depresión, se haextendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales comoadolescentes, mayores, cuidadores de mayores, grupos minorita-rios, y en la prevención de la recaída y la prevención primaria y se-cundaria (Cuijpers, 1998; Lewinsohn & Golib, 1995). El progra-ma se concibe como un tratamiento psico-educativo, donde el te-rapeuta hace más bien el papel-de-instructor o líder del grupo queel papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, losparticipantes son más participantes de un curso de aprendizaje quepacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos del progra-ma son multimodales, pero su núcleo está en la programación deactividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales,la modificación de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategiasde la terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la última se-sión y, por tanto, el sentido del curso, los «planes de la vida», don-de se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los par-ticipantes (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985).

El CAD forma parte de todo un Proyecto de investigación, en-tre cuyos objetivos, además de la eficacia, figuran el estudio de lasvariables del terapeuta y del participante en relación con el resul-tado (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985), habién-dose centrado especialmente en la intervención con adolescentes,incluyendo la prevención, donde este programa es probablementeel más relevante (Hammen, 1997).

La eficacia del CAD se puede decir que ha quedado demostra-da por los estudios de los resultados relativos al Programa de acti-

vidades Agradables y al Entrenamiento en Habilidades Sociales,anteriormente presentados. Sin embargo, puesto que constituye unprograma con entidad propia y, de hecho, viene a ser el formato detratamiento representante de esta línea, y en general, de la terapiade conducta en la depresión, ha de contar con su propia validaciónempírica. Ciertamente, son numerosos los estudios que avalan sueficacia. A este respecto, se ha de reparar en que, si bien el pro-grama fue elaborado para adultos con depresión mayor, como seha dicho, en la práctica, el CAD se caracteriza por su aplicación auna variedad de poblaciones, entre las que destaca la adolescencia,de manera que su eficacia se habrá de mostrar en los distintos ám-bitos de aplicación. Esta diversificación quizás ha sido debida tan-to a una como a otra de estas dos razones, por un lado, la ventajaque ha tomado la terapia cognitiva de Beck como tratamientopsicológico de referencia para la depresión en su figura clínicamás definida (como pueda ser la depresión mayor en adultos) y,por otro, la propia importancia de la depresión en las poblacionesa las que ha sido extendido este programa.

Entre los avales empír icos figuran tres estudios que muestransu eficacia precisamente con adultos. El primero de ellos (Anto-nuccio, Akins, Chatham, Monagin, Tearnan & Ziegler, 1984), aun-que no disponía de grupo de control ni tampoco de una compara-ción de referencia, ha mostrado en todo caso ser eficaz en la me-joría en 6 pacientes de 9 que eran refractarios al tratamiento far-macológico (contando con un seguimiento de 9 meses). El segun-do (Brown & Lewinsohn, 1984) ha comparado el CAD aplicadoen grupo con su aplicación individual y con una aplicación de mí-nimo contacto (una suerte de biblioterapia con contacto telefóni-co) y respecto a un grupo-de-espera, contando con un seguimien-to de uno y 6 meses. Las tres aplicaciones del curso han mostradoeficacia en la reducción de la depresión. El tercero (Hoberman,Lewinsohn & Tilson, 1988) estaba dirigido a determinar variablespredictoras del resultado, pero ha servido de paso para mostrar denuevo la eficacia. Al final del tratamiento, el 85% de los pacientesno caían dentro de los criterios que definen un trastorno de depre-sión (teniendo la mayoría inicialmente un trastorno depresivo ma-yor o bien uno intermitente). En cuanto a las variables que mejorpredicen el resultado figuran, no sorprendentemente, el menor ni-vel de depresión inicial, el mejor funcionamiento social, el domi-nio percibido sobre los eventos y la percepción positiva de cohe-sión grupal.

En relación con su aplicación a la depresión en la adolescenciabastaría citar el estudio de Lewinsohn, Clarke, Hops y Andrews(1990), con una amplia muestra. Este estudio dispuso de tres con-diciones: aplicación del CAD a un grupo de adolescentes, aplica-ción igual a otro grupo, cuyos padres también lo seguían en grupoaparte, y un grupo-de-espera. Contaba con seguimientos de 1, 6,12 y 24 meses. Los resultados muestran la eficacia del programarespecto del no-tratamiento, con las mejorías mantenidas despuésde dos años, observándose una tendencia en las distintas medidasen favor de la condición que incluía a los padres. Por lo demás, losresultados de los 20 estudios de la revisión de Cuijpers (1998), delos que forman parte los tres citados, van en la misma dirección.Aunque no todos los estudios incluidos en este meta-análisis tie-nen la misma calidad, 10 comparaban el CAD con un grupo con-trol (listas-de-espera), en 7 los participantes fueron asignados alazar a las distintas condiciones y, en fin, 6 de estos 7 pueden serjuzgados de alta calidad metodológica (Cuijpers, 1998). Sobre labase de estos estudios, concluye dicho autor que el CAD es un tra-tamiento eficaz para la depresión.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN 497

4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la de-presión se caracteriza por déficits específicos en el manejo de laconducta de uno mismo. La terapia consiste en un programa es-tructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos as-pectos, disponible también para su aplicación en grupo. Dos estu-dios validaron el programa contra condiciones de control, en uncaso terapia de grupo inespecífica y lista-de-espera (Fuchs &Rehm, 1977) y en el otro un entrenamiento en habilidades aserti-vas (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano, 1979). Esta terapiaha sido objeto también de estudios de desmantelamiento de com-ponentes, mostrándose que cada componente por individual (auto-seguimiento, auto-evaluación y auto-reforzamiento) es tan efecti-vo como el conjunto (Rehm, Kornblith, O’Hara, Lamparski, Ro-mano & Volkin, 1981). A su vez, otra investigación (Rehm, Kas-low & Rabin, 1987) ha mostrado que los resultados son igualmen-te efectivos aunque los objetivos sean cognitivos, conductuales oambos combinados y con independencia de si los participantes sondeficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. Esdecir, independientemente de los objetivos que focalice el progra-ma y de la condición de los participantes para la que se supone quelos objetivos eran específicos, los resultados son efectivos porigual.

La Te rapia de Au t o c o n t rol, a pesar de haber mostrado su efi-cacia, no es un tratamiento psicológico de re fe rencia. Ello qui-zá se deba a la prep o n d e rancia que han tomado otros tra t a m i e n-tos psicológicos, pero también es posible que tenga que ve r, pa-ra d ó j i c a m e n t e, con la esmerada inve s t i gación de la que ha sidoobjeto. En este sentido, si bien se confi rma su eficacia (al me-nos los dos estudios citados parecen mostra rla), no se ve que és-ta se deba a la contri bución conjunta de los componentes qued e finen el modelo, puesto que uno de ellos sin los otros pro d u-ce el mismo resultado, ni tampoco a la espec ificidad de obje ti-vos en función de la mayor deficiencia de los participantes, yaque la eficacia es igua l en todo caso. La cuestión es que estai n e s p e c i ficidad podría ser el caso también de los tratamientos dere fe rencia, si se inve s t i ga ra con el esmero con que se hizo coné s t e.

5) La Terapia de Solución de Problemas relaciona la depresión,como ya declara el nombre, con la ineficiencia en la solución deproblemas. La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas,de modo que si no son resueltas traerían como consecuencia la«baja tasa de reforzamiento positivo» y de ahí la depresión (Nezu,1987). El procedimiento consiste en un programa estructurado,tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8-12 se-siones, con una variedad de técnicas (Areán, 2000; Nezu, Nezu &Perri, 1989). Diversos estudios avalan su eficacia (Areán, Perri,Nezu, Schein, Christopher & Joseph, 1993; Nezu, 1986; Nezu &Perri, 1989).

Aunque la racionalidad de la Terapia de Solución de Problemaspara la depresión es homogénea con los planteamientos anterioressuscita, sin embargo, dos cuestiones particulares. Una es su de-pendencia de un modelo algorítmico de solución de problemas im-personales, cuando la depresión tiene más bien que ver con pro-blemas inter-personales. La otra cuestión hace al caso de que laspersonas deprimidas, más que tener propiamente deficiencias enun supuesto proceso de solución de problemas, acaso tengan acti-tudes pasivas y de evitación y se centren «rumiativamente» en supropia conciencia emocional, a diferencia de los no-depresivos, demanera que su depresión no se debería necesaria ni probablemen-te a la carencia de dichas habilidades.

6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresión en el con-texto de una relación inter-personal. Aunque el contexto social noera ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es aningún tratamiento psicológico, la terapia de pareja, y en su casode familia, incorporan la relación como elemento esencial o, dichode otra manera, sitúan la depresión en la relación de la persona de-primida con las otras personas que forman parte de su ámbito fa-miliar (y en particular su cónyuge). Ello no supone que toda de-presión dada en una relación de pareja sea debida a problemas enla relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja y de-presión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el pre-cedente o que coincidan (Prince & Jacobson, 1995). La revisión deWhisman (2001) confirma esta asociación entre la insatisfacciónmarital y los síntomas depresivos, siendo una vez más la mujer elcomponente de la pareja más probablemente deprimido. Si bien latendencia parece ser, según esta revisión, que la insatisfacción ma-rital precede a la depresión, la evidencia empírica no es conclusi-va, de modo que sigue vigente la triple posibilidad señalada (Prin-ce & Jacobson, 1995).

El dilema para el clínico, cuando se encuentre con ambas con-diciones, siendo lo frecuente que la consulta sea por una o por otra(por depresión o por desavenencia), es qué tratar y cómo entendersu asociación. De acuerdo con Prince y Jacobson (1995) la solu-ción vendría dada por un análisis funcional, que determinaría laprioridad y, en caso de no poder establecer la causalidad, la elec-ción sería la terapia de pareja para la depresión.

Una vez constatada la asociación (discordia-depresión), lo im-portante es ver la inter-funcionalidad entre ambas. A este respec-to, la literatura ha puesto de relieve dos «mecanismos». De unaparte, estaría la pérdida de apoyo social. Sin duda, la relación depareja es un componente crucial en la red de apoyo social de lapersona deprimida, cuya importancia puede entenderse de acuerdocon la teoría conductual en la línea de Lewinsohn, donde se enfa-tizaría la disminución de actividades agradables y el aumento delas desagradables, y de acuerdo también con la teoría del apego,donde el énfasis se pondría en la relación-de-pareja como «base deseguridad» permitiendo, incluso, espacios propios sin dependenciacontinua del otro (Anderson, Beach & Kaslow, 1999). De otra par-te, estaría la instrumentación que la propia conducta depresiva po-dría tener en la relación de la pareja y familiar en general. Así, laconducta depresiva (los síntomas y las quejas de la persona depri-mida) puede tener el efecto de reducir demandas de otros, inhibirsu hostilidad, infundirles sentimientos de culpa o reclamar apoyosque de otro modo no existirían, todo lo cual es perfectamente en-tendible en términos del análisis funcional de la conducta (Ferster,1973), en términos interpersonales (Coyne, 1999) e, incluso, entérminos adaptativos-evolucionistas (Nesse, 2000).

Dos estudios, al menos, han mostrado la eficacia de la TerapiaConductual de Pareja para la depresión. Uno de estos estudios(Beach & O’Leary, 1992; O’Leary & Beach, 1990) comparó la te-rapia conductual de pareja con la terapia cognitiva aplicada indivi-dualmente y con un grupo-de-espera. Se trataba de parejas con dis-cordia marital, siendo la mujer la persona deprimida. La terapia,estructurada en 15-20 sesiones, consistía fundamentalmente en elaumento de actividades agradables y disminución de las desagra-dables, solución de problemas, habilidades de comunicación, esta-blecimiento de expectativas razonables y entendimiento de la dis-cordia familiar. La terapia conductual de pareja fue tan eficaz co-mo la terapia cognitiva individual en reducir la sintomatología de-presiva y la conductual fue más eficaz que la cognitiva en mejorar

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la satisfacción marital, sobre un año de seguimiento. El estudio ha-ce ver que el efecto de la terapia conductual sobre la depresión es-tá mediado por la satisfacción marital (Beach & O’Leary, 1992).

El otro estudio (Jacobson, Dobson, Fruzzetti et al., 1991) secentró también en parejas con la mujer deprimida, pero incluyótanto parejas con desavenencias como sin ellas. Asimismo, conta-ba con un grupo que intercalaba la terapia cognitiva con la con-ductual de pareja. Los resultados mostraron, de nuevo, que la tera-pia conductual de pareja y la terapia cognitiva fueron igual de efi-caces en el alivio de los síntomas depresivos dentro de la parejacon desavenencias, siendo la conductal la única que mejoró ade-más la satisfacción marital. Sin embargo, cuando la pareja no te-nía problemas (aparte de la depresión), la terapia cognitiva, sola oen combinación con la de pareja, fue más eficaz que la conductualen aliviar los síntomas depresivos. En un seguimiento de 12 mesesno se revelaron diferencias entre los grupos, en el sentido dicho,siendo la recaída sólo del orden del 10-15% (Jacobson, Fruzzetti,Dobson, Whisman & Hops, 1993).

En resumen, la Terapia Conductual de Pareja se ha mostradoigual de efectiva que la terapia cognitiva individual en la reducciónde la depresión de pacientes con discordia marital, pero se ha mos-trado a su vez superior en mejorar la satisfacción marital. No obs-tante, en pacientes deprimidos sin discordia marital, la terapia cog-nitiva fue superior a la conductual de pareja. En definitiva, la tera-pia conductual de pareja sería el tratamiento de elección cuando sepresenta a la vez depresión y discordia marital (Beach, 2001; Prin-ce & Jacobson, 1995). La terapia conductual de pareja aquí revi-sada sería, con todo, una terapia tradicional (principalmente orien-tada al cambio), según la distinción de Prince y Jacobson (1995),para diferenciarla de las innovaciones en curso consistentes, sobretodo, en la incorporación de la aceptación, además del cambio(Cordova & Gee, 2001), una innovación aplicada a la depresiónque está en fase experimental junto con otras innovaciones (Beach,2001).

Terapia Cognitiva

La Terapia Cognitiva de la Depresión fue desarrollada por Aa-ron T. Beck, desde finales de los años cincuenta (Beck, 1991), que-dando asociada a su nombre, al punto de ser conocida también co-mo «terapia de Beck». La Terapia Cognitiva de Beck tiene el granmérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la de-presión (sin perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos),que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidosen su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacoló-gicos. En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nom-bre, como tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y hallegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra (farma-cológica o psicológica) que quiera establecerse. Esta fama le vinodada, sobre todo, por su inclusión en el influyente estudio del Na-tional Institute of Mental Health Treatment of Depression Colla-borative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Autry,1985).

La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, ofre-ce un planteamiento completo de la depresión, de manera que dis-pone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de un proce-dimiento terapéutico. Concibe la depresión en términos de pensa-mientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertosesquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento dela información.

La Te rapia Cog n i t iva de la Dep resión es un procedimiento alta-mente estru c t u rado, de 15 a 25 sesiones, incl u yendo las de conti-nuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas. La terapia seconcibe como un enfoque psicoeducat ivo, diseñado tanto para mo-d i ficar cogniciones como conductas, de modo que no en vano sedenomina también (y quizá más justamente) terapia cog n i t ivo - c o n-ductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck ,1995). Cuenta con nu m e rosos estudios que mu e s t ran su efi c a c i a .

Uno de estos primeros estudios comparó la terapia cognitivacon la imipramina (Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977). Aunqueambos tratamientos redujeron significativamente la depresión, laterapia cognitiva fue superior a la farmacológica, manteniéndoseesta ventaja un año después (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981).Sin embargo, este estudio fue criticado en el sentido de que la re-lativa inferioridad de la medicación antidepresiva podría deberse aciertas flaquezas en su aplicación, tales como una posible dosis ba-ja (máximo de 200 mg diarios), una escasa duración del trata-miento (12 semanas) y una retirada de la medicación 2 semanasantes de la evaluación postratamiento. De todos modos, el trata-miento farmacológico tenía a su favor la exclusión de su grupo depacientes que habían mostrado anteriormente poca respuesta a lamedicación antidepresiva, así como que las sesiones (semanales)conllevaban 20 minutos de atención clínica.

Un estudio posterior salvando todas estas limitaciones y cui-dando otras condiciones metodológicas, no comprobó que la Tera-pia Cognitiva fuera superior a la medicación (imipramina), pero símostró que aquella era igual de eficaz que ésta (Hollon, DeRubeis,Evans, Wiemer, Garvey, Grove & Tuason, 1992). El estudio se in-teresaba igualmente en comprobar la eficacia del tratamiento com-binado (psicológico y farmacológico), resultando que no fue me-jor que cada uno de ellos por separado. En un seguimiento de 18meses, la recaída fue notablemente superior en el grupo de trata-miento farmacológico (Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove,Garvey & Tuason, 1992).

Otro estudio había mostrado que la Terapia Cognitiva era taneficaz, pero no más, que la medicación, en este caso, nortriptilina(Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984). Este estudio se inte-resaba, igualmente, en la combinación de ambos, sin que, de nue-vo, se haya mostrado una mejoría añadida. En un seguimiento deun año se observó que los pacientes tratados con medicación reca-yeron más que los del grupo de la Terapia Cognitiva (Simons,Murphy, Levine & Wetzel, 1986).

Por su parte, el estudio del National Institute of Mental Health(NIMH) Treatment of Depression Collaborative Research Pro-gram (Elkin, Parloff, Hadley & Audry, 1985) tenía dos propósitosprincipales. Uno era comprobar la eficacia de la Terapia Cogniti-va, así como de la psicoterapia interpersonal, en relación con lamedicación antidepresiva, concretamente, imipramina, como tra-tamiento de referencia, en pacientes con depresión unipolar no-psicótica. El otro propósito era comparar las terapias psicológicasentre sí. A este respecto, 239 pacientes fueron asignados al azar acada una de las cuatro condiciones siguientes: Terapia Cognitiva(n= 59), psicoterapia interpersonal (n= 61), imipramina con mane-jo clínico (n= 57 y placebo con manejo clínico (n= 62). La medi-cación y el placebo fueron administrados conforme al doble ciegoy dentro del contexto llamado «manejo clínico», una suerte de «te-rapia de apoyo mínima» (de 20 a 30 minutos). Todas las condicio-nes se atuvieron a un programa de 16 semanas, con un rango de16-20 sesiones. El abandono antes de terminar fue del 32% entretodos los grupos.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN 499

Los resultados presentan una cierta complejidad para su com-prensión dadas las distintas muestras consideradas (los que com-pletaron o no el tratamiento), las diferentes escalas utilizadas (Ha-milton, Beck, Global), los criterios de medida (porcentajes o pun-tuaciones medias) y, en fin, el grado de severidad (Elkin, Shea,Watkins et al., 1989). Referido a los pacientes que han terminadolos tratamientos (37 en el grupo de la Terapia Cognitiva, 47 en elde psicoterapia interpersonal, 37 en el de imipramina y 34 en el deplacebo), el porcentaje de los que lograron el criterio de recupera-ción (en la Escala de Hamilton) en cada condición fue, de más amenos, el siguiente: 57% para la imipramina, 55% para la psico-terapia interpersonal, 51% para la Terapia Cognitiva, y 29% parael placebo. De acuerdo con el Inventario de Beck, el porcentaje derecuperación en cada grupo sería un poco mayor (que en la de Ha-milton), siendo más notable en el grupo de placebo (51% de recu-perados). En los otros, el porcentaje de recuperación fue del 70%para la psicoterapia interpersonal, del 69% para la imipramina ydel 65% para la Terapia Cognitiva.

Al considerar la mayor o menor seve ridad de la dep resión, losp rincipa les resultados son los siguientes: mientras que en la de-p resión menos seve ra los cuat ro tratamientos son eficaces (con lastendencias señaladas), en la dep resión seve ra (va l o rada según laEscala de Hamilton y la Global), la imipramina mu e s t ra los me-j o res resultados y el placebo los peores, situándose la psicotera-pia interp e rsonal prácticamente al mismo nivel de la imipra m i n ay la Te rapia Cog n i t iva más próxima al placebo. Las dife re n c i a se n t re la imipramina y la psicoterapia interp e rsonal, por un lado, yel placebo, por otro, son signifi c at ivas, sin que lo sean las dife-rencias entre el placebo y la Te rapia Cog n i t iva (ni entre ésta y laso t ras). Cuando se considera la seve ridad según la Escala Global,la imipramina es muy superior al placebo y también superior aambas terapias psicológicas (sin que éstas sean dife rentes entresí). Análisis posteri o res (Elkin, Gibbons, Shea, Sotsky, Wat k i n s ,P i l konis & Hedeke r, 1995), con técnicas más precisas, confi rm a ny re m a rcan más estos resultados, es decir, la eficacia similar detodos los tratamientos en los menos dep rimidos y la dife rencia en-t re ellos en los más seve ros. En relación con los más seve ros, lai m i p ramina y la psicoterapia interp e rsonal fueron superi o res a laTe rapia Cog n i t iva y al placebo en la Esca la de Hamilton, mientra sque en la Escala Global se ha mostrado superior únicamente lai m i p ra m i n a.

En conclusión, de acuerdo con el primer propósito de este es-tudio, se habría mostrado que, referido a los pacientes en su con-junto, la Terapia Cognitiva, así como la psicoterapia interpersonal,son tan eficaces como el tratamiento de referencia (la medicación,en este caso). Sin embargo, ninguno de los tres tratamientos fuesignificativamente superior al placebo, si bien no dejaría de apre-ciarse una tendencia a favor de la imipramina, la psicoterapia in-terpersonal y la Terapia Cognitiva, por este orden. Esta no-dife-rencia de los tratamientos respecto del placebo se entiende que esdebida a la eficacia de éste (recuérdese que venía a ser una ciertaterapia de apoyo) y no a la falta de eficacia de aquellos que, de he-cho, fueron eficaces en la medida ya mostrada por otros estudios.Ahora bien, cuando se ha diferenciado entre pacientes menos se-veros y severos, la imipramina y la psicoterapia interpersonal semostraron significativamente superiores al placebo, estando la Te-rapia Cognitiva más cerca de éste (sin diferencias significativascon él) que de aquellos. En cuanto al segundo propósito, dentro dela eficacia señalada, no se ha mostrado que de las dos terapias psi-cológicas fuera una significativamente más eficaz que la otra, si

bien es consistente una tendencia a favor de la psicoterapia inter-personal (respecto de la Terapia Cognitiva).

En un seguimiento de 18 meses (Shea, Elkin, Imber, Sotsky,Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff,1992) se ha encontrado que el porcentaje de recuperación no difi-rió significativamente entre los cuatro grupos, siendo, en concreto,del 30% para la Terapia Cognitiva, del 26% para la psicoterapia in-terpersonal, del 20% para el placebo y del 19% para la imiprami-na. Así pues, en conjunto, supone un porcentaje de recuperaciónpermaneciendo sin depresión el 24% de la muestra que completólos datos de tratamiento (47 de 198). Cuando se tomaron en cuen-ta la mayor o menor severidad, no se encontraron diferencias (co-mo al final del tratamiento) dándose, incluso, una pequeña ten-dencia a favor de las terapias psicológicas en la submuestra de lospacientes con depresión menos severa. Por su parte, las tasas derecaída a los 18 meses estuvieron entre el 33% para la psicotera-pia interpersonal y el placebo y el 50% para la imipramina, siendodel 36% para la Terapia Cognitiva. Se ha de añadir que, a pesar delas recaídas, los pacientes permanecieron asintomáticos la mayorparte del tiempo de las 78 semanas del seguimiento (entre las 53semanas para la imipramina y las 67 para la Terapia Cognitiva y elplacebo, y las 63 para la psicoterapia interpersonal).

En conclusión, las posibles ventajas de la medicación al finaldel tratamiento (referidas a los pacientes con depresión más seve-ra) parecen esfumarse a largo plazo si es que no invertirse la ten-dencia a favor de las terapias psicológicas e, incluso, del placebo(no carente de cierto apoyo psicológico, apoyo que sin embargo noafecta a la verdadera medicación). De todos modos, una ventaja dela medicación está en que su efecto lo produce antes que las tera-pias psicológicas el suyo.

Aunque a largo plazo la posible superioridad de la medicaciónen la depresión más severa parece desaparecer (Shea, Elkin, Imberet al., 1992) lo que, sin embargo, no parece desaparecer es la con-clusión de la superioridad inicialmente encontrada (Elkin, Shea,Watkins et al, 1989). En todo caso, la cuestión es controvertida pe-ro abierta a la indagación empírica. En este sentido, se recordaríael estudio de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), ci-tado antes, en el que la Terapia Cognitiva se había mostrado igualde eficaz que la medicación antidepresiva en pacientes con depre-sión severa (incluso con cierta superioridad de la Terapia Cogniti-va aunque no significativa). Posteriormente se citarán otros estu-dios en la misma línea (de mostrar la eficacia de la Terapia Cog-nitiva con depresiones severas) pero será buena cosa introduciraquí nuevos análisis de este estudio del NIMH, tomados junta-mente con otros, de los que resulta que la Terapia Cognitiva es almenos igual de eficaz que la medicación en el tratamiento agudode la depresión severa. Estos otros estudios que se analizarán con-juntamente con la submuestra de pacientes severos del estudio delNIMH son el de Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y el deMurphy, Simons, Wetzel y Lustman (1984), en los que en su díano se había diferenciado el grado de severidad, y el también cita-do de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), que yaconsideraba la severidad. El nuevo análisis al que se hace referen-cia es un mega-análisis (DeRubeis, Gelfand, Taung & Simons,1999), cuyo análisis se realiza sobre los datos originales de los pa-cientes con depresión severa de los cuatro estudios señalados. Laconclusión es que la medicación antidepresiva y la Terapia Cogni-tiva no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo de los pa-cientes severamente deprimidos. Siendo así, en general, los resul-tados del NIMH parecen ser más bien excepcionales (quizá debi-

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dos a una pobre aplicación de la Terapia Cognitiva, aunque estotampoco se puede asegurar).

En efecto, un estudio destinado a poner a prueba la TerapiaCognitiva en función de la severidad de la depresión (Thase, Si-mons, Cahalane & McGeary, 1991) sólo ha confirmado en partelos hallazgos del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). Utili-zando los mismos criterios y medidas para diferenciar pacientesmenos severos (n= 21) y más severamente deprimidos (n= 38)aplican también a ambos subgrupos el mismo protocolo de Tera-pia Cognitiva. Si bien el grupo con depresión más severa no al-canzó a lo largo del tratamiento (16 semanas) al de menos, ambosfueron paralelos en las distintas medidas (Hamilton, Beck y Glo-bal), llegando el primero a niveles que definen la recuperación (enlas tres medidas), niveles de mejoría que eran incluso superiores alos alcanzados en el estudio del NIMH por el grupo de imiprami-na y también mejores a los del grupo de Terapia Cognitiva deaquel estudio. De manera que se confirma que la severidad inicialde la depresión no es indiferente para el resultado final, pero sedesconfirma el supuesto de que la depresión severa no responde ala terapia psicológica, en este caso la Terapia Cognitiva. Dada lapauta de mejoría, acaso la cuestión sea una mayor prolongación dela Terapia Cognitiva (más allá del protocolo ensayado).

En esta línea, resulta de especial relevancia el estudio de Black-burn y Moore (1997). El objetivo de su trabajo era comprobar laeficacia de la Terapia Cognitiva tanto en el tratamiento agudo co-mo en la prevención de la recaída y de la recurrencia en pacientescon depresión recurrente, en comparación con la medicación anti-depresiva (la elegida por los clínicos dentro de unos criterios dedosificación). El diseño consistía en tres grupos: un grupo (n= 26)recibía medicación tanto en la fase de tratamiento (16 semanas)como en la de continuación (2 años), otro grupo recibía medica-ción en el tratamiento y Terapia Cognitiva en la continuación (a ra-zón de 3 sesiones el primer mes, 2 el segundo y una al mes el res-to) y el otro recibía Terapia Cognitiva tanto en el tratamiento (16semanas) como en la continuación (según la misma pauta ante-rior). Los resultados se pueden resumir así: la Terapia Cognitivafue igual de eficaz que la medicación en la fase de tratamiento, sindiferencias igualmente en la pauta temporal de la mejoría. Asi-mismo, tampoco hubo diferencias significativas en la mejoría al-canzada durante el mantenimiento, si bien la Terapia Cognitiva fueconsistentemente superior a la medicación. Esto quiere decir quela terapia cognitiva se muestra eficaz también como terapia decontinuación, tanto si la mejoría inicial fue producida por la pro-pia Terapia Cognitiva como si lo fue por la medicación.

A este propósito de la eficacia de la Terapia Cognitiva en el tra-tamiento agudo y en la prevención de la recaída en pacientes condepresión recurrente, se ha de añadir la eficacia mostrada tambiénen la prevención de la recurrencia en pacientes tratados inicial-mente con medicación antidepresiva (Fava, Rafanelli, Grandi,Conti & Belluardo, 1998) y en la prevención de la recaída en pa-cientes con depresión residual después igualmente de la medica-ción antidepresiva (Paykel, Scott, Teasdale, Johnson, Galand, Mo-ore, Jenaway, Cornwall, Hayhurst, Abbott & Pope, 1999). Se ha dereparar en que se trata de depresiones difíciles (por recurrentes yresistentes a la medicación) que responden, sin embargo, relativa-mente mejor a la Terapia Cognitiva. Como señalan Fava, Rafane-lli, Grandi y colaboradores (1998), estos resultados ponen en en-tredicho la medicación como único recurso para prevenir las de-presiones recurrentes. Por su parte, Paykel, Scott, Teasdale y cola-boradores (1999) añadirían que la Terapia Cognitiva produce un

beneficio que merece la pena. En fin, estos estudios no hacen sinoconfirmar los hallazgos en la misma línea del estudio pionero deEvans, Hollon, DeRubeis y colaboradores (1992). En este estudiose comprobó, una vez más, que la medicación de continuación pre-viene notablemente la recaída, pero también se mostró que prácti-camente la misma prevención la produce de por sí la Terapia Cog-nitiva como tratamiento agudo (sin continuación). Es decir, la Te-rapia Cognitiva produjo en tres meses el mismo resultado que lamedicación (imipramina) durante tres meses más un año de conti-nuación (sobre dos años de seguimiento). Por su lado, la combina-ción de Terapia Cognitiva y medicación redujo todavía más las re-caídas (aunque no significativamente más que la Terapia Cogniti-va sola). En definitiva, la Terapia Cognitiva se ofrece como una al-ternativa eficaz a la medicación de mantenimiento (siendo otrasconsideraciones relativas, por ejemplo, a la eficiencia o a la elec-ción del paciente las determinantes).

La Terapia Cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tra-tamiento agudo de la distimia, incluyendo largos seguimientos(Markowitz, 1994). Asimismo, también se ha mostrado eficaz enla depresión endógena (Thase, Simons, Cahalane & McGeary,1991; Thase, Bowler & Harden 1991).

La Terapia Cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en de-presiones con alguna complicación adicional. Así, un estudio hamostrado que es igual de eficaz que la medicación (fenalcina) yambos tratamientos significativamente superiores al placebo en ladepresión atípica, un trastorno depresivo mayor con al menos dos«aspectos atípicos» (Jarret, Schaffer, McIntire, Witt-Browder,Kraft & Risser, 1999). Otro estudio mostró igualmente la eficaciade la Terapia Cognitiva, o terapia cognitivo-conductual, comooportunamente denominan los autores, en el trastorno mixto de an-siedad y depresión (Echeburúa, Salaberría, de Corral, Cenea &Berasategui, 2000). Concretamente, este estudio dispuso del si-guiente diseño: tratamiento cognitivo-conductual (n= 24), trata-miento combinado farmacológico más cognitivo-conductual (n=22) y control consistente en el tratamiento farmacológico estándar(n= 11). Al final, y en un seguimiento de seis meses, el 70% de lospacientes de los grupos experimentales mejoraron frente al 9% delgrupo de control. Cabe apuntar incluso que el grupo de la terapiacognitivo-conductual presentó una cierta tendencia superior en lasdistintas medidas respecto del combinado. Como concluyen losautores, la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elec-ción en este trastorno.

Finalmente, es de citar, pero la mera cita no ha de ir en mermade su importancia, la modalidad de la Terapia Cognitiva de grupo,cuya eficacia en los escasos estudios disponibles no parece ser me-nor que la obtenida en la aplicación individual (Sacco & Beck,1995), citándose incluso alguno en el que fue superior a la medi-cación de imipramina (Luby, 1995/1999). Se ha de hacer referen-cia expresa a un estudio que mostró la eficacia de la Terapia Cog-nitiva de grupo (aunque con marcado énfasis conductual), tanto enmenos como en más deprimidos, aplicada en el contexto de losservicios de salud mental, con efectos apreciables para un 84% delos 138 participantes (Peterson & Halstead, 1998).

Psicoterapia Interpersonal

La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia deConducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría generalde la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clíni-co-empírica. Sobre la observación clínica de la importancia de

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN 501

cuatro áreas en la depresión (el duelo, las disputas interpersonales,la transición de rol y los déficits en habilidades sociales), GeraldL. Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Rounsaville &Chevron, 1984) han desarrollado una terapia de continuación ymantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo. Ahorabien, una vez establecida, esta terapia no deja de invocar sus fun-damentos teóricos y científicos (Markowitz & Weissman, 1995;Schramn, 1996/1998; Solé Puig, 1995a) y de expandirse a otroscampos (Klerman & Weissman, 1993; Solé Puig, 1995b).

La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada porfases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16sesiones, de 50-60 minutos, programadas semanalmente (por locomún, primero dos a la semana y después una semanal). Cuentacon un manual de aplicación (Klerman, Weissman, Rounsaville &Chevron, 1984, incluido en español en Schramn, 1996/1998). Ob-viamente, cuando se utiliza como terapia de continuación o demantenimiento, la programación tiene una escala mensual. Suaplicación distingue tres fases, cada una con sus contenidos bienestructurados.

La primera comprobación de la eficacia de la Psicoterapia In-terpersonal en el tratamiento agudo de la depresión procede de unestudio de Weissman, Prusoff, DiMascio, Neu, Goklaney y Kler-man (1979). En este estudio se comparó la Psicoterapia Interper-sonal con la medicación (amitriptilina), con la combinación deambos tratamientos y con un grupo de control sin atención especí-fica. Sobre ser eficaces los tres tratamientos en la reducción de lasintomatología depresiva respecto del grupo control, la Psicotera-pia Interpersonal mostró la misma eficacia que la medicación y lacombinación de ambas fue ligeramente mejor que su aplicaciónpor separado. Asimismo, el efecto de la medicación se dejó notarantes. En un seguimiento de un año (Weissman, Klerman, Prusoff,Sholomskas & Padian, 1981), se evidenció una ventaja de los gru-pos que incluían la Psicoterapia Interpersonal en el funcionamien-to social. Con todo, el seguimiento puso de relieve una tasa de re-caídas como para recomendar tratamiento adicional. Se ha de aña-dir que se tuvo en cuenta la endogeneidad como predictor del tra-tamiento, mostrándose un factor que predice una peor respuesta ala Psicoterapia Interpersonal.

La siguiente comprobación fue el estudio ya citado del NIMH(Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), que supuso la confirmación de-finitiva de la Psicoterapia Interpersonal. Como se recordará, la Psi-coterapia Interpersonal fue igual de eficaz que la imipramina másmanejo clínico (terapia mínima de apoyo) en la mejoría de la de-presión según la Escala de Hamilton, tanto en pacientes menos se-veros como en los severos y tanto al final del tratamiento (Elkin,Gibbons, Shea et al., 1995) como en un seguimiento de 18 meses(Shea, Elkin, Imber et al. (1992). Dentro de la alta recaída de loscuatro grupos, la Psicoterapia Interpersonal tuvo una menor recaí-da que la medicación. Por otra parte, si bien la medicación obtuvoun mejor resultado en el funcionamiento social global al final deltratamiento, la Psicoterapia Interpersonal fue superior en el segui-miento. En relación con la Terapia Cognitiva, la Psicoterapia In-terpersonal se mostró superior en la reducción de los síntomas de-presivos de los pacientes más graves y en la mejoría del funciona-miento social a largo plazo. Con todo, ambas terapias psicológicasse dieron de alta en el campo de la depresión a partir de este estu-dio (lo que fue en detrimento de otras terapias no menos eficaces,como la Terapia de Conducta).

Una comprobación más es el estudio de Schulberg, Pilkonis yHouck (1998). Este estudio se interesó directamente en comprobar

la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal (n= 93) y la medicaciónconsistente en nortriptilina (n= 91) en función de la gravedad de ladepresión, dividiendo los pacientes en menos severos y severos se-gún los criterios utilizados en el estudio del NIMH (Elkin, Shea,Watkins et al., 1989). Los pacientes procedían de la atención pri-maria, una población de las menos estudiadas y a la que, sin em-bargo, van dirigidas las recomendaciones derivadas de los estudiosrealizados con pacientes reclutados en otros sitios (generalmente,en centros de investigación). Los resultados fueron los siguientes.Los pacientes menos severos mejoraron al principio (en los tresprimeros meses) significativamente más con la medicación quecon la Psicoterapia Interpersonal para alcanzar, sin embargo, a losocho meses una mejoría equivalente (aunque ligeramente mejorcon la medicación). Por su parte, los pacientes más severamentedeprimidos mejoraron enteramente por igual, tanto en ritmo comoen el nivel alcanzado, con los dos tratamientos. En este sentido, seconfirma la eficacia similar entre la Psicoterapia Interpersonal y lamedicación encontrada en el estudio del NIMH, medida con la Es-cala de Hamilton, pero no se confirma, sin embargo, la diferenciamedida con la Escala Global, que en aquel estudio se dio a favorde la medicación. En todo caso, la mejoría de los pacientes condepresión más severa no alcanzó en los ocho meses evaluados elnivel logrado en relación con los menos severos, lo que coincidecon un estudio ya citado a propósito de la Terapia Cognitiva (Tha-se, Simons, Cahalane et al., 1991).

La Psicoterapia Interpersonal mostró también su eficacia en eltratamiento de la depresión de adolescentes, respecto de un grupode control de seguimiento clínico (Mufson, Weissman, Moerau &Garfunkel, 1999). En su aplicación con adolescentes, es interesan-te un estudio en el que se comparó directamente la Psicoterapia In-terpersonal con la Terapia Cognitiva (Roselló & Bernal, 1999).Ambas terapias redujeron significativamente los síntomas depresi-vos respecto del grupo de control (lista de espera). Sin embargo, laPsicoterapia Interpersonal mostró una tendencia superior a la Te-rapia Cognitiva tanto en el porcentaje de adolescentes que alcan-zaron el rango funcional en el postratamiento (82% frente a 59%)como en la mejoría del auto-concepto y de la adaptación social.Los autores discuten esta superioridad de la Psicoterapia Interper-sonal (dentro de la eficacia de ambas) en términos de la mayorcompatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con los valoresculturales de Puerto Rico, señalando a este respecto la preferenciapor los contactos personales en situaciones sociales y la tendenciaa poner los intereses de la familia sobre los del individuo (Roselló& Bernal, 1999).

La Psicoterapia Interpersonal ha mostrado igualmente su efica-cia en el tratamiento de continuación y de mantenimiento que es,de hecho, para lo que fue diseñada y donde empezó a evidenciarsu competencia. El primer estudio en este sentido (Klerman, Di-Mascio, Weissman, Prusoff & Paykel, 1974) comparó la Psicote-rapia Interpersonal con la amitriptilina y la combinación de ambas,en pacientes con depresión (que se habían mostrado sensibles a lamedicación). La aplicación se extendió a lo largo de ocho meses.La medicación fue más eficaz en la prevención de las recaídas y dela exacerbación de los síntomas, mientras que la Psicoterapia In-terpersonal lo fue en la mejoría del funcionamiento social (Weiss-man, Klerman, Paykel, Prusoff & Hanson, 1974). De acuerdo conesto, lo propio parece ser la combinación de ambas.

O t ro estudio mostró una re l at iva eficacia de la Psicoterapia In-t e rp e rsonal como terapia de mantenimiento en dep resión re c u rre n-te después de la mejoría tras un tratamiento combinado de imipra-

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ MANUEL GARCÍA MONTES502

mina y Psicoterapia Interp e rsonal (Frank, Ku p fe r, Pe rel, Corn e s ,Ja rrett, Mallinge r, Th a s e, Mceach ran & Gro chocinski, 1990). Au n-que la Psicoterapia Interp e rsonal fue superior al placebo, la mayo rp revención de re c u rrencia en tres años se debió a la imipramina, sinque su combinación con aquella fuera mejor que ésta sola. Se ha detener en cuenta que mientras la medicación se mantuvo en dosis al-tas (150-300 mg) la Psicoterapia Interp e rsonal se aplicó en «dosis»mínimas. De todos modos, la Psicoterapia Interp e rsonal fue signi-fi c at ivamente superior al placebo más ch a rla médica en la preve n-ción de recaídas en ausencia de medicación. Una posible mayor efi-cacia como mantenimiento sería de esperar a «dosis» mayo res deP s i c o t e rapia Interp e rsonal, según viene suge rido por la alta corre-lación entre la calidad en la aplicación de esta terapia y el tiempode no-re c u rrencia (Frank, Ku p fe r, Wag n e r, McEach ran & Corn e s ,1991). En relación con la aplicación de la Psicoterapia Interp e rs o-nal en el tra s t o rno bipolar, llevados por este mismo equipo de in-ve s t i gación, véase Becoña y Lore n zo (2001).

La Psicoterapia Interpersonal cuenta también con un formatopara ser llevado como terapia de pareja. Su eficacia en la depresiónes similar a la aplicación individual, con la ventaja de mejorar adi-cionalmente la relación de la pareja (Marcowitz & Weissman,1995), al igual que ocurría con la terapia conductual de pareja(Prince & Jacobson, 1995).

¿Qué hay de otras terapias psicológicas?

Sería de esperar que la terapia psicoanalítica, dada su tradición,tuviera mucho que decir a propósito de la eficacia, pero, la verdad,es bien poco, a pesar de que siempre se cuenta con ella en los tex-tos generales (Bemporad, 1995; Bemporad, 1995/1999). Sus re-sultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con segui-mientos largos, como los de S. Arieti, (Bemporad, 1995), pero sinningún otro control que permita entender razonablemente la posi-ble mejoría. En la distimia, por ejemplo, que parece idónea parauna psicoterapia analítica y, de hecho, ésta sería, según Bemporad(1995/1999), el tratamiento de elección, las revisiones del tema noencuentran nada relevante (Markowitz, 1994; Roth & Fonagy,1996). En consecuencia, como dicen estos autores, «hay poca evi-dencia que sostenga, o desapruebe, la eficacia de los métodos psi-codinámicos en el tratamiento de esta condición» (Roth & Fonagy,1996, p. 92).

Respecto a terapias dinámicas breves (de 12 sesiones), menosexploratorias y más centradas en objetivos concretos y, por tanto,más analogables con las terapias aquí revisadas, los resultados sontodavía equívocos, en el mejor de los supuestos, sin que en ningúncaso la terapia dinámica superara a las de referencia, siendo lo fre-cuente, por el contrario, que fuera inferior (Roth & Fonagy, 1996).

En cuanto a la terapia psicodinámica interpersonal (Shapiro,Barkham, Hardy, Morrison, Reynolds, Startup & Harper, 1991),en efecto, ha mostrado una eficacia comparable a la Terapia Cog-nitiva, aunque ligeramente inferior (Shapiro, Barkham, Rees,Hardy, Reynolds & Startup, 1994). Ahora bien, se ha de advertirque esta terapia tiene más de interpersonal que propiamente depsicodinámico, de ahí quizá su eficacia comparable a la TerapiaCognitiva. Es posible también que lo que tiene de psicodinámicovaya en detrimento de una mayor eficacia, en este caso, que fueracomparable a la Psicoterapia Interpersonal.

No se dejaría de recordar aquí una psicoterapia no-directiva, decorte psicodinámico, puesta en juego junto con otras, entre ellas laterapia de conducta y la medicación, en un estudio citado antes

(McLean & Hakstian, 1979; McLean & Taylor, 1992). Ciertamen-te, esta psicoterapia fue la que obtuvo los resultados más pobres detodos (incluso respecto de la relajación), pero no careció de su pro-porción de mejoría (y lo que importa ahora de valoración).

Otras terapias que podrían tener chance en la depresión, comola terapia familiar sistémica o la terapia estratégica, no se hanpreocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en losmedios relevantes, en los que lo hacen el resto de las terapias. Dealguna manera, puede que su posible contribución esté representa-da por la aportación de J. M. Coyne, en todo caso, un autor cono-cido y reconocido más allá de las fronteras de dicho enfoque (fa-miliar-sistémico). Sin embargo, lo más probable es que la posibleaportación de estas terapias (que se echan de menos) es que ya es-té cubierta por la terapia conductual de pareja y de familia, en lalínea de N. S. Jacobson y S. R. H. Beach (Beach & Fincham, 2001;Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dodson, Fruzzetti et al., 1991;Prince & Jacobson, 1995). En todo caso, no se puede decir de to-das estas terapias más que, si acaso, están en «fase experimental».

Conclusiones sobre eficacia, efectividad y eficiencia, y sobrepredicción del resultado

Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su efi-cacia en la depresión. Son la Terapia de Conducta, la Terapia Cog-nitiva y la Psicoterapia Interpersonal. De todos ellos se puede de-cir que son tratamientos «bien establecidos». Todos ellos consis-ten en un programa estructurado del orden de 12-16 sesiones, conalgunas adicionales, y disponen de un manual de aplicación (in-cluyendo a veces un manual del paciente). Igualmente , todos sonsusceptibles de su aplicación en grupo, y no sólo como tratamien-to agudo, sino también como continuación y mantenimiento.

Esta eficacia ha mostrado ser, como mínimo, igual a la eficaciade la medicación antidepresiva (lo que está directamente más evi-denciado por parte de la Terapia Cognitiva y de la Psicoterapia In-terpersonal). Esta comparación es importante, puesto que la medi-cación es el tratamiento de referencia (por ser el primero y el másestablecido). Esta eficacia de los tratamientos psicológicos (parti-cularmente la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal) seha mostrado tanto en el tratamiento agudo, como en la continua-ción (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendorecurrencias). Es importante reparar en que esta eficacia toma co-mo criterio el trastorno depresivo mayor, tanto en su condiciónmenos severa como en la más severa. Es decir, los tratamientospsicológicos se han mostrado igualmente eficaces en las depresio-nes más graves (unipolares), incluyendo además de la depresiónmayor recidivante, la distímica, la atípica y la depresión con an-siedad. Obviamente, de las depresiones episódicas y menores nique decir tiene que las terapias psicológicas son eficaces. Es más,un meta-análisis ha mostrado que la Terapia Cognitiva, al igualque la Terapia de Conducta, son más eficaces que la medicaciónen pacientes con depresión media o moderada (Gloaguen, Cot-traux, Cucherat & Blackburn, 1998).

Se hace preciso insistir, de acuerdo también con Craighead,Craighed e Ilardi (1998) y Vázquez, Muñoz y Becoña (2000), enque la Terapia de Conducta, aunque menos reconocida, no es me-nos eficaz que estas otras sin embargo más celebradas.

En relación con la eficacia de la combinación de medicación ytratamiento psicológico, los resultados son controvertidos, mien-tras unos, más bien los más, muestran que la combinación no esmejor que cada terapia por separado, otros resultados apoyan su

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN 503

aplicación conjunta. Quizá donde las cosas puedan estar más a fa-vor de la combinación sea en la depresión crónica, a juzgar por laenvergadura del estudio que lo muestra (Keller, McCullought,Klein, Arnow, Dunner, Gelenberg, Markowitz, Nemeroff, Russel,Thase, Trivedi & Zajecka, 2000). Aunque esto que se va a decir noes una objeción, este estudio, al ser financiado por el laboratoriodel fármaco utilizado en la investigación, se presta a recordar lacuestión general del compromiso-del-investigador con la terapiaen examen. La cuestión es, en efecto, que las terapias parecen sermás eficaces con los propios que con los extraños, incluyendo lainvestigación psicofarmacológica, donde se recordará que el ma-yor predictor de la eficacia de un antidepresivo era el laboratorioque financiaba el estudio (Freemantle, Anderson & Young, 2000).Es de confiar en que los clínicos que, al fin y al cabo, son los apli-cadores de las terapias, se sientan implicados y comprometidoscon sus resultados.

Dicho esto, se recordaría también que los investigadores (y aca-so los clínicos) pueden ser más optimistas que los pacientes a lahora de valorar la eficacia de la terapia. Los tamaños del efecto deuna terapia suelen ser más bajos cuando los tasa el paciente (porejemplo, en el Inventario de Beck) que cuando los tasa el clínico(por ejemplo, en la Escala de Hamilton o en la Escala Global) aunsin dejar de estar altamente correlacionadas (Lambert, Hatch,Kinston & Edwars, 1986). Como quiera que fuera, es importanteque la eficacia la vea también el paciente y no sólo el clínico.

Los tratamientos psicológicos tienen también mostrada su efec-tividad, reservando este término para la eficacia en los contextosnaturales. Los resultados de los estudios revisados se refieren to-dos a pacientes reales (no análogos ni pacientes subclínicos). Escierto que en muchos de estos estudios los pacientes fueron «bus-cados» mediante una oferta de tratamiento y el tratamiento fue lle-vado en centros de investigación. Sin embargo, otros estudios hanconfirmado los resultados cuando se aplicaban en centros de salud,con pacientes que buscaban ellos tratamiento (Antonuccio, Akins,Chatham et al., 1984; Echeburúa, Salaberría, De Corral et al.,2000; Hollon, DeRubeis, Evan et al., 1992; Peterson & Halstead,1998) o en la práctica privada (Persons, Bostrom & Bertagnolli,1999; Persons, Burns & Perloff, 1998).

En cuanto a la eficiencia, refiriéndose este término sobre todoa la razón coste/beneficio, la cuestión para los tratamientos psico-lógicos se remite, de nuevo, a su comparación con la medicación.Obviamente, en semejante comparación han de entrar en juego almenos tres niveles: el coste directo del tratamiento para el pacien-te o el sistema proveedor del servicio, el coste directo para la co-munidad y el coste indirecto para la sociedad. Un análisis deacuerdo con un modelo que toma en cuesta estos tres nivelesmuestra que un tratamiento consistente en la medicación con fluo-xetina (Prozac), sobre un período de dos años, resulta un 33% máscaro que un tratamiento consistente en la Terapia Cognitiva indi-vidual y, por su lado, la combinación de ambos, resultaría un 23%también más cara que la terapia psicológica sola (Antonuccio,Thomas & Danton, 1997).

La provisión de terapia psicológica pudiera parecer más costo-sa que la prescripción de medicación, debido al mayor tiempo in-vertido en aquella y por tanto al menor número de pacientes «aten-didos» (por un psicólogo que por un psiquiatra). Sin embargo, sehan de considerar tres cosas. La primera es que no sólo cuenta eltiempo de terapia, sino otros recursos que también están consu-miendo el paciente, siendo en este caso superiores los del pacien-te psiquiátrico. Un estudio que ha tomado en cuenta los dos con-

ceptos mostró que, sobre ser ambas eficaces, la terapia de parejano es más cara que la medicación (Leff, Vearnals, Brewin, Wolf,Alexander, Asen, Dayson, Jones, Chisholm & Everitt, 2000). Lasegunda es que las terapias psicológicas son susceptibles de seraplicadas en grupo, de modo que su eficacia puede multiplicarsehaciéndose más eficientes. Un estudio ha mostrado la viabilidadde la terapia de grupo en los servicios de salud mental, lo que lospropios autores ven como un ahorro de costes importante (Eche-burúa, Salaberría, de Corral et al., 2000). Se ha de añadir que la te-rapia de grupo no tiene sólo un interés de eficiencia, sino que pue-de ser de interés también para la eficacia. La tercera cosa, que de-biera ser la primera, es la calidad de la prestación que, si bien tie-ne un coste, no debiera tener un precio. Baste decir que la pres-cripción de fármacos no está a la altura del problema que se trata.En este sentido, los servicios públicos, dentro obviamente de laoptimización de recursos, no debieran hurtar la prestación en con-diciones de terapias psicológicas que, por lo demás, no son máscaras, sino incluso más baratas. Empezaría el sistema público porno conformarse con la reducción de listas de espera, sino con laprestación de la mejor atención posible. Los propios psicólogosclínicos habrían, por su parte, de definir mejor su prestación deservicios, que no tiene por qué ni debe mimetizar el papel del psi-quiatra, el cual puede que mimetice a su vez indebidamente el delmédico, en un terreno (los trastornos psicológicos) que no es el dela enfermedad.

En consecuencia, el tratamiento psicológico (Terapia de Con-ducta, Terapia Cognitiva, Psicoterapia Interpersonal) es el trata-miento de elección en la depresión (tomando como referencia eltrastorno depresivo mayor), tanto en la menos como en la más gra-ve y tanto en la fase aguda como en la continuación (previniendorecaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). Dadoque, como mínimo, el tratamiento psicológico tiene la misma efi-cacia que la medicación (y es igualmente efectivo y podría ser in-cluso más eficiente), sería preferible a la medicación en la medidaen que trata la depresión en su propio contexto psico-social y, entodo caso, ahorra los inconvenientes que siguen teniendo inclusivelos psicofármacos más seguros (Antonuccio, Danton, DeNelsky,Greenberg & Gordon, 1999).

Con todo, en la medida en que los psicofármacos producen sueficacia antes que las psicoterapias la suya, podría ser recomenda-ble en el (inicio del) tratamiento de pacientes cuya gravedad impi-de el abordaje psicológico (o que la urgencia se impusiera porcualquier razón). Asimismo, la medicación sería recomendablecomo tratamiento combinado en la depresión crónica, en la endó-gena y en pacientes internos. Igualmente, la medicación sería laopción si es el propio paciente quien la prefiere. A este respecto,la cuestión importante es que el paciente esté adecuadamente in-formado de los tratamientos empíricamente apoyados, de modoque pudiera elegir con razonable fundamento. En este sentido,Vázquez, Muñoz y Becoña (2000) recomiendan que el terapeutahabría de explicar al paciente las distintas formas de terapia efica-ces (y disponibles), de modo que éste pueda escoger y, en su caso,cambiar. Otra cosa es que el clínico, y el servicio, puedan dispo-ner de las opciones recomendables que, en realidad, se resuelvenen dos: medicación y psicoterapia (cualquiera de ellas). Si no esasí, se trataría de un servicio limitado (y de tener una opción solasería preferible la psicológica). En cuanto al tratamiento psicoló-gico, su aplicación requiere de un formato distinto a la atenciónmédico-psiquiátrica, de manera que un servicio público de saluddebiera garantizar estas condiciones.

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Aun teniendo en cuenta estas salvedades, la conclusión es quela medicación no debiera ser la primera línea de tratamiento en ladepresión. Si antes se han considerado los supuestos más contro-vertidos, no se ha de perder de vista que la mayoría de las depre-siones son «depresiones menores» y «episodios depresivos» (utili-zando la propia terminología psiquiátrica), de modo que respon-den perfectamente a la psicoterapia. En este sentido, se debiera in-vertir la práctica al uso, consistente en dar en primer lugar medi-cación y si falla recomendar terapia psicológica, cuando sería máspropio al revés. No deja de ser irónico para el psicólogo, por un la-do, oír que las terapias psicológicas son eficaces para depresionesmenos severas pero no para las severas (arrogándose aquí un pri-vilegio la medicación) y, por otro, ver que cuando la medicaciónno funciona le pasan el caso.

Siendo así las cosas, las propias guías psiquiátricas para el tra-tamiento de la depresión (American Psychiatric Association,2000) debieran estar más fundadas en la evidencia. A este respec-to, todavía siguen recomendando la medicación para la depresiónmoderada-a-severa mientras que indican que la psicoterapia podríaser considerada para la depresión media-a-moderada. Por otra par-te, continúan avalando la combinación medicación-psicoterapiamás allá de lo que permite la base empírica. La única base parasostener estas recomendaciones proviene del estudio del NIMH(Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), pasando por alto otras eviden-cias, despachándolas acaso porque sus medidas no hayan sido sen-sibles para apreciar las diferencias (American Psychiatric Asso-ciation, 2000, p. 33). Sin embargo, y a título de ejemplo, se diríaque un estudio (Schulberg, Pilkonis & Houck, 1998) dirigido ex-presamente a comprobar esa recomendación de las guías psiquiá-tricas (en este caso la de la Agency for Health Care Policy and Re-search Depression Guideline Panel, de 1993) ha mostrado que laPsicoterapia Interpersonal es igual de eficaz que la medicación denortriptilina. Otro estudio (Fava, Rafanelli, Grandi et al., 1998)presenta la Terapia Cognitiva como alternativa, incluso más venta-josa, a la medicación para la prevención de la recurrencia del tras-torno depresivo mayor. En fin, otro estudio (DeRubeis, Gelfand,Taug & Simons, 1999), haciendo un análisis de los datos origina-les de cuatro ensayos, entre ellos el del NIMH, ha mostrado que laTerapia Cognitiva es igual de eficaz que la medicación en pacien-tes severamente deprimidos. Por supuesto, los interesados en po-ner las terapias psicológicas en su sitio, que no tienen por qué serúnicamente psicólogos, ya han advertido de este decalaje de lasguías psiquiátricas (Muñoz, Hollon, McGratt, Rehm & Vanden-Vos, 1994; Persons, Thase & Crits-Chistoph, 1996), al parecer tanen balde como grandes son los intereses creados.

En relación con la predicción de los resultados, lo que se pue-de decir está entre la obviedad, la decepción y la contradicción. Laobviedad se da cuando peores condiciones (cronicidad, gravedad,comorbilidad) predicen peores resultados y mejores condiciones(levedad, ajuste emocional, funcionamiento social) predicen mejo-res resultados (véase, por ejemplo, Hoberman, Lewinsohn & Til-son, 1998). De todos modos, téngase en cuenta que la severidad yla endogeneidad no predicen peor respuesta a las terapias psicoló-gicas que a las farmacológicas (Scott, 1996). La decepción ocurrecuando se ve la inespecificidad de los cambios independientemen-te de los objetivos de las terapias (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987;Simons, Garfield & Murphy, 1984; Zeiss, Lewinsohn & Muñoz,1979) y de las supuestas necesidades específicas de los pacientes(Sotsky, Glass, Shea, Pilkonis, Collins, Elkin, Watkins, Imber, Le-ber, Moyer & Oliveri, 1991).

En fin, la contradicción puede darse al ver que un estudio apre-cia una mayor relación entre la intelectualización de los pacientesy el resultado en la Psicoterapia Interpersonal que en la TerapiaCognitiva (siendo que ésta está orientada a la racionalización),mientras que el resultado de ésta está más relacionado con la ten-dencia evitativa de los pacientes (Barber & Muenz, 1996), y otroestudio aprecia que la frecuencia de razones dadas para la depre-sión incluyendo explicaciones existenciales (intelectualización)está más relacionada con el resultado de la Terapia Cognitiva que,en este caso, con la Activación Conductual (Addis & Jacobson,1996). De todos modos, corresponde a las terapias modular las ac-titudes de los pacientes de acuerdo con su lógica, de manera quelos «predictores» se reajustan en el propio proceso de la terapia.En efecto, cambios iniciales en las atribuciones, actitudes y espe-ranzas están relacionados con buenos resultados, así como la com-petencia del terapeuta (Scott, 1996).

Apertura de cuestiones sobre tratamiento y depresión

Después del recorrido por los tratamientos de la depresión se hallegado a unas conclusiones, pero en vista de lo visto las conclu-siones, lejos de cerrar el tema, lo abren a nuevas cuestiones. Por loque aquí respecta no cabe más que plantearlas y no se puede me-nos que hacerlo. Serán cuatro.

1. Muchos tratamientos pero una misma eficacia. Llama laatención la diversidad de tratamientos eficaces en la depresión,empezando porque unos son farmacológicos y otros psicológicosy continuando porque dentro de cada uno hay, a su vez, una varie-dad de ellos (unos cinco tipos de medicación y unas tres familiasde psicoterapias o más según se considere). Todas funcionan encierta medida, pero en rigor no se sabe por qué. Dentro de las te-rapias psicológicas, todas tienen un modelo de la depresión suma-mente razonable, como razonable es el procedimiento que propo-nen, pero no tienen una clave o componente que parezca decisivo.Es más, los pacientes parecen mejorar independientemente de sus«necesidades específicas».

Así, por ejemplo, aquellos más bajos en cogniciones mejoranigual con objetivos conductuales y aquellos bajos en actividadesmejoran igualmente con objetivos cognitivos (Rehm, Kaslow &Rabin, 1987). Por su parte, aquellos con menos disfunción socialmejoran más con psicoterapia interpersonal mientras que aquellosotros con menor disfunción cognitiva mejoran más con terapiacognitiva (Sotsky, Glass, Shea et al, 1991), cuando sería de espe-rar que cada terapia compensara el déficit para el que es más es-pecífica. Frente a esto, no falta la explicación ad hoc según la cuallo que haría cada énfasis terapéutico (cognitivo, conductual, inter-personal) sería «capitalizar» el punto fuerte del paciente (en vez decompensar el débil). En fin, al margen de las necesidades especí-ficas, los diferentes tratamientos no producen distintos efectos(Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979). Así, por ejemplo, tanto lanortriptilina como la terapia cognitiva parecen mejorar las cogni-ciones (Simon, Garfield & Murphy, 1984).

2. Refo rma de los tratamientos al uso. Todo hace indicar que last e rapias aquí revisadas tendrán que re - h a c e rse en el futuro. Al me-nos es lo que se sugi e re en vista de lo siguiente. Un análisis de com-ponentes de la Te rapia Cog n i t iva ha mostrado que la activa c i ó nconductual es por sí misma igual de eficaz que la terapia completa( Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Ko e rn e r, 1996), manteniéndo-se los resultados en un seguimiento de dos años (Gort n e r, Gollan,Dobson & Jacobson, 1998). De acuerdo con este cuidadoso estu-

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dio, la activación conductual emerge de un complejo tinglado cog-n i t ivo como posible terapia cabal (Jacobson & Gort n e r, 2000).

Por otro lado, pero no ajeno a lo anterior, se puede tener cadavez más certeza acerca de la naturaleza interpersonal de la depre-sión (Joiner & Coyne, 1999), de modo que en el futuro quizá sevaya más en la dirección psico-social, interpersonal, que en la in-tra-cognitiva del procesamiento y la intra-cerebral de los neuro-transmisores. Decir que «quizá se vaya más» es suponer que se vaa ir mucho porque, sin duda, en la dirección neurocerebral no seva a ir poco. En este sentido, y de gran interés para la cultura lati-na, es la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonalcon esta cultura que la de la Terapia Cognitiva, señalada por Ro-selló y Bernal (1999), a pesar de que esta última está más implan-tada (debido probablemente a que es más compatible con la jergaacadémica). Con ser esto importante, tal vez lo sea más la posiblemayor compatibilidad de la depresión de las mujeres con la Psico-terapia Interpersonal, que con la medicación, a juzgar por los re-sultados del estudio de Frank, Grochocinski, Spainer, Buysse,Cherry, Houck, Stapf & Kupfer (2000), y con la Terapia Cogniti-va también, por el énfasis relacional de aquella frente al indivi-dualismo de ésta (en el mismo sentido señalado para la cultura la-tina). Es interesante alinear aquí una terapia emergente, el sistemade análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough,2000), en el que integra sobre una base de análisis conductual pro-cedimientos cognitivos e interpersonales.

3. Refo rma de las medidas y del concepto de dep resión. Si last e rapias tienen que re - h a c e rs e, no menos lo tendrán que hacer tam-bién las medidas de la dep resión. Las escalas al uso son muy có-modas (Hamilton, Beck, Global), pero a costa de traicionar el con-tenido y el sentido de la dep resión. La dep resión (here d e ra de lat risteza y de la melancolía, condiciones del ser humano) tiene con-tenidos emocionales y cog n o s c i t ivos que no es posible ni hay porqué abolir cual enfe rm e d a d, sino aceptar en los presupuestos de lavida, si acaso con cierto distanciamiento pero sin la enajenación ala que la sociedad moderna ha acostumbrado a sus gentes (con pro-mesas ex age radas por parte de las ciencias, ex p ropiando lo que esde la vida). En esta línea de la aceptación y el distanciamiento ha-bría que ver las implicaciones para el tratamiento derivadas de unanálisis conductual de la dep resión (Dougher & Hack b e rt, 1994).Una aplicación en esta línea mu e s t ra que una terapia con base en eldistanciamiento (en el que no se trata de corregir los pensamientosi rracionales e irrealistas, supuesto que no son causas de las emo-ciones ni de las conductas) es tan eficaz como la Te rapia Cog n i t i-va, sugi riendo que la eficacia de ésta pueda deb e rs e, aun sin pre-t e n d e rlo, al distanciamiento que sin embargo produce (Zettle &Rains, 1989). Véase a este respecto Cord ova y Gee (2001).

En todo caso, la cuestión ahora es apuntar que un cambio en ladepresión podría darse sin cambiar la topografía de los síntomas(que, por ejemplo, en una escala seguirían más o menos igual), alcambiar el contexto en el que se tienen. Por decirlo así, se podríantener los síntomas sin tener depresión, debido a que la distanciacon que se tienen hace que no constituyan un trastorno. En fin, es-to supone cambiar la medida y, por ende, el propio concepto de ladepresión (y de la terapia). Esta concepción va en la direcciónopuesta a la tendencia psiquiátrica que propugna la extirpación delos síntomas (Baldwin, 2000).

En cuanto al sentido de la depresión, habría que empezar poradvertir que antes que ser un trastorno psicopatológico es un for-ma de adaptación (Nesse, 2000). La «depresión» supone una con-dición problemática (algo anda mal en la vida de la persona depri-

mida) y, por ello, un esfuerzo adaptativo. Así, la actitud depresivapuede ser útil entre tanto disminuye la inversión en empresas in-satisfactorias y previene alternativas prematuras. El que no hayanada que interese y motive al deprimido supone tanto des-ánimo ybajo humor («depresión») como una posición de equidistancia res-pecto de todo, lo que acaso permita que pueda interesar cualquiercosa distinta de las anteriores (que parecen perdidas o caducadas).

4. Intervenciones no-terapéuticas son también buenas. El reco-nocimiento de los tratamientos psicológicos eficaces no ha deocultar el conocimiento de otras intervenciones menos formalespero no menos efectivas. Una es el «actuar-de-amigo» (befrien -ding), otra el consejo (counseling) y otra el grupo de apoyo mutuo(mutual support group). Se podría añadir igualmente la «terapiadel bien-estar».

El actuar-de-amigo, definido como el encuentro y la charla conalguien teniendo algún problema (en este caso mujeres con depre-sión), por parte de voluntarios (también mujeres), del orden de unavez por semana, actuando como «amiga», escuchando y «estando-ahí», mostró ser útil en la remisión de la depresión para el 65% (el72% de los que completaron el contacto regular, al menos durantedos meses) frente al 39% en el grupo de espera a lo largo de un año(Harris, Brown & Robinson, 1999a). Adicionalmente, los autoreshan averiguado que la experiencia de empezar-de-nuevo (fresh-start), junto con el estilo de vinculación personal y la ausencia deeventos negativos eran factores relacionados con el resultado (Ha-rris, Brown & Robinson, 1999b).

El consejo, proporcionado por consejeros experimentados, con-sistente en cualquier enfoque que ellos estimen adecuado, sabidoque el paciente ha sido diagnosticado de depresión, mostró serigual de efectivo (y eficaz) que la medicación en ocho semanas detratamiento (Bedi, Chilvers, Churchil, Dewey, Duggan, Fielding,Gretton, Miller, Harrison, Lee & Williams, 2000). El estudio utili-zó la asignación al azar y la preferencia de los pacientes (bien a lamedicación o al consejo) sin que esta condición influyera en losresultados (se ha de notar que ante la elección, la mayoría prefería«hablar» a la «pastilla», dentro de que los más graves tendían a és-ta y los menos a aquel).

El grupo de apoyo mutuo, consistente en el intercambio infor-mal de información entre pacientes con depresión, donde el líderdel grupo, un psicólogo clínico o un profesional sin formación clí-nica, hacía más de catalizador de la actividad grupal que de tera-peuta, mostró ser tan efectivo como la Terapia Cognitiva de grupoen la reducción de los síntomas depresivos (Bright, Baker & Nei-meyer, 1999), lo que fue así tanto con los profesionales como conlos para-profesionales (sin formación clínica). Sin embargo, cuan-do se consideró el número de participantes que al final habían lo-grado puntuaciones de no-depresión, éstos eran más en el grupo deTerapia Cognitiva llevada por profesionales que en el llevado porpara-profesionales (una pauta que no se dio en el grupo de apoyomutuo).

En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el avalde los tratamientos formales, en todo caso, ponen de relieve que ladepresión es sensible a intervenciones no-terapéuticas de un mar-cado carácter contextual e interpersonal.

En cuanto a la «terapia del bien-estar», siguiendo el modelo deC. D. Ryff, se trata de una suerte de reestructuración de la posiciónde uno ante la vida que puede ser muy conveniente en diversostrastornos afectivos, entre ellos los trastornos depresivos residua-les y los refractarios (Fava, 1999). Viene a ser una terapia a la queno le iría mal el eslogan «más Séneca y menos Prozac»).

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ MANUEL GARCÍA MONTES510

Clásicamente, dentro de los trastornos afectivos la depresión haocupado un lugar central (Pérez Álvarez y García Montes, 2001).Pero, junto a ella, y como otro trastorno afectivo, está el trastornobipolar (TB). Éste es un trastorno mental grave, recurrente e inca-pacitante. Se caracteriza básicamente por episodios de depresión ymanía, ocurriendo ambos estados de modo extremo (Ramírez-Bas-co y Thase, 1997). Hay períodos de recuperación y recaída. Es, portanto, un trastorno crónico.

Aunque solemos hablar del trastorno bipolar, la realidad nos in-dica que estamos ante un conjunto heterogéneo de trastornos bi-polares, tal como indica el DSM-IV (American Psychiatric Asso-ciation, 1994a) o de una gran variedad de ellos, como muestra elCIE-10 (OMS, 1992). El DSM-IV distingue dentro de los trastor-nos bipolares al trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II,el trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado. Eltrastorno bipolar I se caracteriza por la existencia de uno o másepisodios maníacos o episodios mixtos, siendo frecuente que pre-viamente hayan tenido uno o más episodios depresivos. Dentro deltrastorno bipolar I se consideran varios subtipos en función del

episodio más reciente, como puede ser este maníaco único, hipo-maníaco, maníaco, mixto, depresivo o no especificado.

Por su parte el trastorno bipolar II se caracteriza básicamentepor la existencia de episodios depresivos mayores a lo largo deltiempo junto a episodios hipomaníacos. De ahí que para su diag-nóstico tiene que haber la presencia, o historia, de uno o más epi-sodios de depresión mayor; por la presencia, o historia, de al me-nos un episodio hipomaníaco; no ha habido ningún episodio ma-níaco ni un episodio mixto; los síntomas afectivos de los primeroscriterios no se explican mejor por la presencia de un trastorno es-quizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un tras-torno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psi-cótico no especificado; y, los síntomas provocan un malestar clíni-camente significativo y deterioro a nivel laboral, social o en otrasáreas importantes de la vida del individuo.

El trastorno ciclotímico se caracteriza por una alteración del es-tado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende nume-rosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos episodiosde síntomas depresivos. Son síntomas y no trastorno, tanto depre-sivo como hipomaníaco, de ahí que para poder hacerse este diag-nóstico en los dos años anteriores no deben haber tenido ningúnepisodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

Dados los cambios de estos cuadros a lo largo del tiempo, pue-de ser posible pasar, conforme transcurre el tiempo de un trastor-no depresivo mayor a un trastorno bipolar I, o de un trastorno ci-clotímico a un trastorno bipolar I o II. De los anteriores trastornos

Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar

Elisardo Becoña y Mª del Carmen Lorenzo*Universidad de Santiago de Compostela y * Centro de Psicología Clínica (Santiago de Compostela)

El trastorno bipolar es un trastorno crónico e incapacitante para muchas personas. Su abordaje ha sidoclásicamente farmacológico (litio), aunque en los últimos años se ha demostrado que su combinacióncon distintos tratamientos psicológicos permite una mayor mejoría en estas personas. Se analizan losestudios existentes con los distintos tratamientos psicológicos que se han utilizado: psicoeducación yprogramas para mejorar la adherencia a la medicación, terapia marital y familiar, terapia cognitiva-con-ductual, terapia interpersonal y del ritmo social y los tratamientos de los pacientes bipolares que tie-nen asociado un trastorno de abuso de sustancias. Los tres primeros tratamientos son eficaces y se pue-den considerar tratamientos bien establecidos; el último de ellos puede considerarse en fase experi-mental por no haber suficiente evidencia de su eficacia a pesar de sus positivos iniciales resultados.Otras terapias no has mostrado su eficacia en este trastorno.

Efficacious psychological treatments for bipolar disorder. The bipolar disorder is a chronic dysfunc-tion and a illness condition for many people. Their treatment has been classically pharmacological (lit-hium), although in the last years it has been demonstrated that its combination with different psycho-logical treatments allows a bigger improvement in these patients. The existent studies are analyzedwith the different psychological treatments that have been used: psychoeducation and programs to im-prove the adherence to the medication, marital and family therapy, cognitive-behavioral therapy, inter-personal and social rhythm therapy and the treatments of the bipolar patients that have associate a subs-tance abuse disorder. The first three treatments are effective and they can be considered very establis-hed treatments; the interpersonal and social rhythm therapy can be considered in experimental phaseby not having enough it evidences of their effectiveness in spite of their initials positive results. Othertherapies were not efficacious in this disorder.

Correspondencia: Elisardo BecoñaFacultad de PsicologíaUniversidad de Santiago de Compostela15706 Santiago de Compostela (Spain)E-mail: pcelisar@usc.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 511-522 Copyright © 2001 Psicothema

bipolares el más importante es el trastorno bipolar I. Éste afectaentre el 1 y el 1.5% de la población, tanto en estudios realizadosen Estados Unidos (Robins, Hezler, Weissman et al., 1984; Weiss-man, Leaf, Tischler et al., 1988) como en el Reino Unido (Beb-bington y Ramana, 1995). Burke, Burke, Regier y Rae (1990) en-contraron que la edad media de comienzo del trastorno es de 19años. Sin embargo, en el estudio de Goodwin y Jamison (1990),donde analizaron 22 estudios, encontraron que la edad media decomienzo del trastorno es de 28.1 años. Pero si se analizan los da-tos de los estudios detenidamente, hay un pico importante a los 15-19 años, como a los 20-24 años. La prevalencia es similar en hom-bres y mujeres. También los TB tienen una alta tasa de heredabi-lidad, del 70% en gemelos idénticos (ver Frank y Thase, 1999).Parece que el comienzo del TB ha descendido a lo largo de las úl-timas cuatro generaciones, al menos en Estados Unidos, junto aque su comienzo está asociado con una mayor incidencia a lo lar-go de la vida y mayores tasas de repetición. Nótese que las tasasde depresión son mayores en los países industrializados, así comoen las zonas urbanas que en las rurales (Frank y Thase, 1999). Jun-to a lo dicho no hay que olvidarse que en este trastorno hay un al-to porcentaje de suicidio. En la revisión de Goodwin y Jamison(1990), a lo largo de 30 estudios, encontraron una tasa de suicidiosentre el 9 y el 60% con un promedio del 19%. El rango de inten-tos de suicidio oscilaba del 20 al 56%, siendo más alto en mujeresque en varones.

Este trastorno se caracteriza por tener una alta tasa de recaídas.Por ejemplo, Tohen, Waternaux y Tsuang (1990), en un segui-miento de cuatro años con 75 pacientes bipolares, encuentran queal menos un 90% de ellos han tenido un episodio de recaída en eseperíodo de tiempo. Las estimaciones actuales (Lam, Jones, Hay-ward y Bright, 1999) sugieren que de promedio una persona conun trastorno bipolar tipo I sufrirá de 8 a 12 episodios de depresiónmayor y de 4 a 8 episodios maníacos a lo largo de su vida.

Respecto a la duración de los episodios, o longitud del ciclo,Goodwin y Jamison (1990) indican que después del primer episo-dio hay un ciclo de 40-60 meses que luego va descendiendo entiempo en los siguientes episodios, como a los 10-30 meses des-pués del tercer ciclo hasta que se estabilizan los ciclos en 5 o 10meses. De ahí que autores como Tohen et al. (1990) indiquen la re-levancia de conocer la historia de los episodios previos porque esun importante predictor de la recaída. La recurrencia de los episo-dios del estado de ánimo en el trastorno bipolar se ha asociado, en-tre otros factores, a eventos vitales, historia de episodios previos,síntomas depresivos, síntomas psicóticos, abuso de sustancias ohistoria previa de alcoholismo, relaciones familiares conflictivas ysíntomas subsindrómicos (Lam et al., 1999). Dado que este tras-torno puede estar asociado con el trastorno de abuso de sustancias,imprudencia, impulsividad, ausencia y otras conductas antisocia-les, el diagnóstico del TP deberá ser cuidadosamente diferenciadodel trastorno de abuso de sustancias, conducta antisocial o trastor-nos de personalidad (American Psychiatric Association, 1994b).En niños y adolescentes también debe considerarse el diagnósticodel trastorno de déficit de atención con hiperactividad y el trastor-no de conducta. El abuso de sustancias comórbido y los trastornosde ansiedad incrementan significativamente el riesgo de suicidio.

Los estudios realizados (Lam et al., 1999) indican que los pa-cientes bipolares pueden detectar los pródromos, especialmentelos pródromos maníacos, los cuales son detectados por ellos mejorque los pródromos depresivos. Los pródromos de manía más fre-cuentemente indicados son menos sueño, más conductas dirigidas

a una meta, irritabilidad, incremento de la sociabilidad, pensa-mientos de comenzar a correr, e incremento del optimismo. Los dedepresión pérdida de interés en actividades o en la gente, no ser ca-paz de estar preocupado o de dejar la ansiedad aparte, sueño inte-rrumpido, sentirse triste o querer llorar.

Los pacientes pueden experimentar delirios y alucinaciones du-rante los episodios de manía o depresión. Ocasionalmente, se pue-den presentar características catatónicas durante un episodio ma-níaco. También hay un alto riesgo de suicidio. Puede surgir con-ducta violenta, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad,trastornos de ansiedad, trastorno de déficit de atención con hipe-ractividad, otras enfermedades médicas asociadas (ej. funciónanormal del tiroides), interacciones adversas a las drogas, etc.(American Psychiatric Association, 1994b).

Definición y valoración de los tratamientos

Tratamiento del trastorno bipolar

Como afirma la guía c línica de la American Psychiatric Asso-ciation (1994b), hoy no hay cura para el TB, aunque sí tratamien-tos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El obje-tivo específico del tratamiento es disminuir la frecuencia, severi-dad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar elfuncionamiento psicosocial entre los episodios (American Psy-chiatric Association, 1994b). Los estabilizadores del estado deánimo que se han utilizado han sido el litio, fundamentalmente,junto al valproato y la carbamazepina. También en ocasiones secombinan con neurolépticos (clorpromazina), benzodiazepinas,etc.

El litio es erróneamente considerado como la cura para el TB(Kupfer y Frank, 1997). El litio es de gran ayuda, pero no es la so-lución definitiva para este trastorno. Además, algunos expertos co-mentan el declive en la eficacia del litio en las últimas cuatro dé-cadas, en parte debido al incumplimiento de la medicación, dosisy educación del paciente que pocas veces asume el curso de su en-fermedad (Frank et al., 1999), aparte de la comorbilidad del TBcon otros trastornos como el trastorno por abuso de sustancias(Strakowski y DelBello, 2000). Por ello una revisión en 1994 delNational Institute of Mental Health concluía que «es claro que lafarmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de muchospacientes bipolares. Incluso con una adecuada medicación, mu-chos pacientes fracasan en conseguir una completa recuperaciónde los episodios agudos y manifiestan déficits sintomáticos y fun-cionales durante el período interepisodios» (Prien y Rush, 1996, p.217).

Pero en la última década los tratamientos psicológicos o las in-tervenciones psicosociales para el TB se han ido abriendo paso po-co a poco y hoy se consideran imprescindibles para mejorar en va-rios importantes aspectos la vida de un paciente con TB. Las dis-tintas intervenciones se han orientado básicamente a incrementarla adherencia al régimen de medicación, disminuir las hospitaliza-ciones y las recaídas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.Los componentes necesarios para un buen tratamiento psicológicoserían los de psicoeducación, mejorar la adherencia a la medica-ción, terapia individual cognitiva-conductual o interpersonal y te-rapia marital o familiar (Craighead et al., 1998).

Programas para aumentar la adherencia a la medicación. Ellitio es el fármaco de elección para el trastorno bipolar, que se pue-de combinar con otros. La relevancia de que los pacientes tengan

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una adecuada adherencia a la medicación es clara. Con ella se evi-tan las recaídas y se estabiliza al paciente. Varios programas, co-mo veremos, se han desarrollado para mejorar la adherencia a lamedicación, muchos bajo el nombre de psicoeducación. Este abor-daje constituye quizás el más aceptado y el que se considera im-prescindible incluir junto a la medicación.

Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual. Se han apli-cado varias intervenciones bajo la denominación de terapia cogni-tiva (Zaretsky, Segal y Gemar, 1999) o terapia cognitiva-conduc-tual (Scott, 1996). En ambos casos el objetivo es aplicar los prin-cipios cognitivo-conductuales a los pacientes para que se adhierana la medicación y adquieran habilidades o reduzcan los problemasque acarrea el TB. Ésta se ha utilizado dentro de programas de psi-coeducación y también específicamente con esta denominación. Y,cuando se ha utilizado específicamente, se han presentado casos oseries de casos con la misma (ej., Palmer, Williams y Adams,1995), estudios piloto sin grupo de control (Lam et al., 2000) y es-tudios experimentales que más adelante veremos.

Terapia familiar y terapia marital. El contexto familiar afectay es afectado por los pacientes con TB. Una vez se padece el tras-torno las interacciones maritales son problemáticas, si se está ca-sado o se vive en pareja, y las relaciones familiares se complicano se hacen difíciles. En los estudios realizados ha sido de gran re-levancia, igual que en la esquizofrenia, estudiar la emoción expre-sada, especialmente la alta emoción expresada, dado que cuandoel paciente tiene un episodio bipolar ésta es característica, dadoque uno o más miembros de la familia se van a mostrar hostiles,críticos o con actitudes de sobreimplicación emocional. Además,la alta emoción expresada aumenta la probabilidad de recaída (Mi-klowitz et al., 1988). Ante la relevancia de esta problemática, sehan desarrollado distintas intervenciones orientadas a la pareja o ala familia del paciente bipolar.

Actualmente es una de las intervenciones más relevantes, conla que se han realizado más estudios, especialmente el grupo deClarkin (Clarkin et al., 1990; Clarkin, Hass y Glick, 1988; Glick,Clarkin, Haas, Spencer y Chen, 1991; Haas et al., 1991; Spenceret al., 1988) y el de Miklowitz (Miklowitz y Goldstein, 1990,1997; Miklowitz et al., 2000) y sobre la que hay clara evidenciaempírica de su eficacia. El grupo de Clarkin ha desarrollado unaintervención familiar para la familia y los pacientes psiquiátricoshospitalizados, entre los que se encuentran los pacientes bipolares.El tratamiento dura un promedio de 9 sesiones y se centra en ayu-dar a los pacientes a afrontar la hospitalización y a hacer planespara una vez le haya sido dada el alta. A lo largo del tratamientose entrena al paciente y a su familia a aceptar que el trastorno esreal y que probablemente es crónico, que es necesario el trata-miento farmacológico junto al psicológico una vez haya sido dadode alta, identificar los estresores que pueden precipitar la recaída,aprender el modo de modificar los patrones familiares disfuncio-nales y ser capaz de hacerle frente a los estresores en el futuro. Elde Miklowtiz dura 9 meses y tiene componentes semejantes.

La terapia interpersonal y del ritmo social. Una terapia que seutiliza en el TB es la denominada terapia interpersonal y del ritmosocial (IPSRT), desarrollada por Frank et al. (1994). Esta terapiaes de tipo individual, tanto para aplicar individualmente, porque elpaciente no quiere llevar a cabo una terapia marital o familiar, oporque vive solo. Se centra en dos aspectos básicos: las relacionese interacciones interpersonales y establecer ciclos rítmicos (ritmoscircadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hipótesis de la es-tabilidad del ritmo social (Ehlers, Frank y Kupfer, 1988).

Este tipo de terapia no tiene una duración concreta por la nece-sidad de un tratamiento a largo plazo, dada la condición crónica dela enfermedad. Da una gran importancia a la regulación del sueñoque, como se sabe, es de gran relevancia en este trastorno. Si se re-gula el sueño esto incide positivamente en su estado emocional. Siademás identifica adecuadamente los eventos vitales que le llevana la ruptura de sus rutinas y las relaciones interpersonales proble-máticas, todo ello conduce no sólo a una mejora de su estado emo-cional, sino también de su vida social.

Otros tratamientos. Podríamos hacer una lista extensa de otrostratamientos que se han utilizado en el TB, como iremos viendo enlas siguientes páginas. De toda la literatura actual nos parece im-portante resaltar dos líneas de investigación relacionadas con eltratamiento: la relación con el trastorno por abuso de sustancias, alque dedicamos un apartado específico más adelante, y el incre-mento del apoyo social. En este sentido sirva de ejemplo el estu-dio de Johnson et al. (1999), quienes han analizado la relevanciadel apoyo social en el curso del trastorno bipolar. Para ello hicie-ron un seguimiento de dos años de 59 pacientes con TB tipo 1. Losresultados del análisis de regresión múltiple indican que una altadepresión en la línea base, la ocurrencia de un evento vital y bajoapoyo social están asociados con una mayor depresión a lo largodel tiempo. Sin embargo, para la manía, sólo aparece significativala puntuación previa en la escala de manía sobre las puntuacionesde manía en el seguimiento, no resultando en cambio predictoresni el tiempo de evaluación, eventos vitales, apoyo social ni la inte-racción de los eventos vitales y el apoyo social. Esto sugiere queesos factores de riesgo psicológico son potentes predictores de ladepresión, pero no predicen la manía a lo largo del tiempo. Portanto, este estudio sugiere que los individuos con alto apoyo socialse recuperan más rápidamente de los episodios del estado de áni-mo y son menos vulnerables para el incremento de depresión a lolargo del tiempo.

Va l o ración de los tratamientos en revisiones y guías cl í n i c a sre c i e n t e s

Es poca la información de que disponemos sobre el tratamien-to psicológico del trastorno bipolar, en relación con otros trastor-nos. En los últimos años distintas revisiones, junto a una guía clí-nica, han analizado específicamente esta cuestión. La guía clínicaes la de la American Psychiatric Association (1994b). Las revisio-nes son las de Colom et al. (1998), Craighead et al. (1998), John-son et al. (2000), Parikh et al. (1997), Rothman y Astin (2000) yZaretsky y Segal (1995).

La guía clínica de la American Psychiatric Association (1994b)está dedicada al trastorno bipolar de tipo I. Los tratamientos que laguía considera para el TB son el manejo psiquiátrico, los trata-mientos farmacológicos y la terapia electroconvulsiva. El manejopsiquiátrico, también incluido en el concepto de psicoterapia deapoyo, psicoterapia orientada al insight o manejo clínico, se orien-ta a evaluar y tratar los empeoramientos agudos, prevenir la recu-rrencia, mejorar el funcionamiento entre episodios y proporcionarasistencia, insight y apoyo para el paciente y para la familia. El tra-tamiento farmacológico para el TB incluye los dirigidos a dismi-nuir los síntomas de manía y depresión, los que previenen los epi-sodios de recaída y aquellos que no actúan primariamente sobre elestado de ánimo, pero que ayudan en distintos momentos a lo lar-go del curso clínico. Los estabilizadores del estado de ánimo quese han utilizado han sido el litio, fundamentalmente, junto al val-

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proato y la carbamazepina. También en ocasiones se combinancon neurolépticos (clorpromazina), benzodiazepinas, etc. Dichaguía considera a la terapia electroconvulsiva como efectiva en am-bas fases del trastorno bipolar.

La guía clínica de la American Psychiatric Association (1994b)considera el manejo psiquiátrico y la terapia farmacológica comolos componentes esenciales del tratamiento para los episodios agu-dos y para la prevención de los episodios futuros en los pacientescon el TB. Sin embargo, también reconoce que otros tratamientospsicoterapéuticos específicos pueden ser esenciales en el plan detratamiento de algunos pacientes. El objetivo básico del tratamien-to se va a orientar a reducir el malestar y mejorar el funciona-miento del paciente entre los episodios y disminuir la frecuenciade los episodios futuros. Sin embargo, a nivel práctico, las inter-venciones psicosociales específicas que presenta son muy genera-les. Quizá donde se expone más claramente la utilidad de este tipode tratamiento es con la terapia interpersonal y del ritmo social,basado en el hecho de que muchos pacientes con TB experimen-tan menos labilidad emocional cuando mantienen un patrón regu-lar de actividades diarias, incluyendo dormir, comer, actividad fí-sica y estimulación emocional. Esta terapia se orienta precisamen-te a estabilizar al individuo en estos aspectos de la vida cotidiana.Respecto a las psicoterapias específicas para el episodio depresivoremite a la guía clínica de la American Psychiatric Association(1993) para la depresión. También da gran relevancia a la comor-bilidad y a otros problemas asociados, en donde insiste en los tras-tornos por abuso de sustancias y en los trastornos de personalidad.

Zaretsky y Segal (1995) revisaron la evidencia de la eficacia delas intervenciones psicosociales para el TB, incluyendo la psicoe-ducación, la terapia familiar, la terapia de grupo, la terapia inter-personal y la terapia cognitiva. Como iremos viendo, en el mo-mento de hacer su revisión, se carecía de estudios bien diseñados,aunque existían dichos tratamientos. Pero aun así era evidente queel tratamiento psicológico, en general, mejoraba la eficacia del tra-tamiento cuando se combinaba con la medicación, respecto a uti-lizar sólo medicación. A partir de su revisión proponen siete posi-bles mecanismos de cambio que sugieren que serían eficaces en eltratamiento del TB si se utilizasen todos a un tiempo (ej., modifi-cación ambiental ante eventos vitales, cumplimiento de la medica-ción, mejora en el apoyo social, etc.).

Para Parikh et al. (1997) las modalidades psicoterapéuticas quepueden ser de ayuda a los pacientes bipolares son la psicoeduca-ción, la terapia de grupo, la terapia cognitiva-conductual, la tera-pia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo social y el manejofamiliar conductual. Pero también apuntan que la evidencia de va-rias de las terapias anteriores tiene limitaciones por problemas me-todológicos. En la práctica, a pesar de ello, hay una clara reco-mendación de que se utilice el tratamiento psicosocial por un im-portante consenso clínico y por el apoyo empírico preliminar deque las intervenciones psicosociales son de clara ayuda junto a untratamiento farmacológico adecuado. También es importante indi-car que aunque se suelen considerar por separado distintos abor-dajes terapéuticos, en la práctica los clínicos suelen utilizar variosa un tiempo.

En la Tabla 1 indicamos un resumen de la revisión de Parikh etal. (1997), donde clasifican a las terapias en función de si con ellasse ha hecho al menos un ensayo clínico aleatorizado o no y la re-comendación para su utilización. Para esta última han tomado enconsideración los ensayos clínicos, estudios descriptivos, informesde comités de expertos, y opiniones de respetables autoridades clí-

nicas basadas en su experiencia clínica. Como allí se puede ver,sólo se han hecho ensayos clínicos aleatorizados con la psicoedu-cación, con la terapia familiar y la terapia interpersonal y del rit-mo social, aunque en la mayoría de los casos con muestras redu-cidas. Y, dentro de la mejor intervención, los autores consideran ala psicoeducación, por considerar que es la que tiene el mejor apo-yo; la terapia familiar y la terapia cognitiva sólo tendrían suficien-te apoyo, aunque con una consideración basada en la práctica clí-nica más que en los estudios de investigación. El mayor problemaque encuentran es el pequeño tamaño de las muestras de los estu-dios y que no hay apenas ensayos clínicos aleatorizados.

Para Craighead et al. (1998), en su revisión de estudios experi-mentales sobre el trastorno bipolar, comentaban que sólo hay va-rios estudios de tipo 2 y 3, que establecían la utilidad del trata-miento psicológico para el TB, un estudio de tipo 1, el de Cochran(1984) y otros cinco ensayos clínicos de tipo 1 en fase de realiza-ción en ese momento. Actualmente la situación ha variado poco.Analizaron los programas para aumentar la adherencia a la medi-cación, la terapia cognitiva-conductual, la terapia familiar y mari-tal, y la terapia interpersonal y del ritmo social. Concluyen que«los estudios realizados del tratamiento psicosocial del trastornobipolar son escasos. Los estudios que han sido realizados sugierenuna ventaja en las áreas de cumplimiento de la medicación y re-sultados sintomáticos para los pacientes tratados con psicoterapiay medicación respecto a los tratados con sólo medicación. Estosestudios, sin embargo, han utilizado con frecuencia muestras pe-queñas y el tratamiento no está totalmente articulado o escrito enmanuales exportables. Entonces, hay una urgente necesidad de unamayor investigación controlada en este área, que se hace más evi-dente por los resultados prometedores de los relevantes (pero li-mitados) estudios empíricos previos» (p. 246).

En su revisión sobre las técnicas de psicoterapia, Colom et al.(1998) revisan el psicoanálisis, la terapia de grupo, la psicoeduca-ción, la terapia familiar, la terapia cognitiva-conductual y la tera-pia interpersonal. Como en las anteriores, indican la dificultad dellegar a conclusiones firmes por la carencia de ensayos clínicoscontrolados y porque muchos estudios existentes tienen importan-tes lagunas o problemas metodológicos para su generalización. In-cluso, como indican, hay pocos estudios con resultados negativos,

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Tabla 1Valoración de las terapias psicológicas para el trastorno bipolar en la revisión

de Parikh et al (1997)

Terapia Ensayo clínico Recomendación (2)aleatorizado (1)

Psicoeducación Sí A

Terapia familiar Sí B

Terapia de grupo No C

Terapia cognitiva No B

Terapia de manejo familiarconductual No C

Terapia interpersonal ydel ritmo social Sí C

(1) Al menos existe un ensayo clínico aleatorizado.(2) A= buen ap oyo para la in tervenció n que d ebe ser considerada para la práctica cl í n i c a ;B= suficiente ap oyo para la interven ción que deb e ser considerada para la práctica cl í n i c a ;C= escaso ap oyo para la intervenció n qu e debe ser considerada para la práctica cl í n i c a .

lo cual es sospechoso. Aun así consideran que hay consenso acer-ca de la utilidad de la psicoterapia. También consideran urgente larealización de adecuados estudios en este área, incidiendo en suconsideración en el importante papel que puede cumplir en estetrastorno la psicoeducación, bien utilizada sola o acompañada deotras técnicas de tratamiento psicológico.

La revisión de Johnson et al. (2000) se centra en lo publicadoentre enero de 1998 y junio de 1999, respecto al efecto de añadirpsicoterapia a la medicación para el TB. Ello es debido a que a pe-sar de que el litio y otros fármacos son efectivos para muchos pa-cientes, utilizar sólo medicación es insuficiente por los altos nive-les de incumplimiento y recaída al utilizar sólo medicación. Porej., el 69% de ellos recaen en el período de dos años en estudiosnaturalistas (Silverstone et al., 1998) y el 59% son rehospitaliza-dos en el plazo de 5 años (Daniels et al., 1998).

En su revisión analizan el tratamiento centrado en la familia, elprograma de objetivos de vida, la psicoterapia interpersonal y delritmo social, como terapia sobre las que existen estudios y se apli-can sistemáticamente. Como terapias en desarrollo indican el ma-nejo del sueño, la intervención de insight y la terapia de grupo psi-codinámica. No revisan la terapia cognitiva-conductual porque nose publicaron estudios de ella en este período, pero apuntan quelos resultados preliminares con ella parecen ser positivos. En mu-chos de sus estudios analizados, donde se han añadido tratamien-tos psicosociales a la medicación, han utilizado muestras peque-ñas, sin grupo control, o carecen de una asignación aleatoria. Laconclusión a la que llegan, utilizando el criterio de analizar trata-mientos empíricamente apoyados es que «desafortunadamente, sisólo se consideran las medidas de resultado de síntomas y recaída,ningún tratamiento psicosocial cumple los criterios para ser consi-derado eficaz, dado que la investigación en este campo no ha teni-do suficiente tiempo para que los ensayos de replicación se hayancompletado» (p. 71). Solamente el tratamiento centrado en la fa-milia de Miklowitz et al. (2000) es el único que parece cumplir loscriterios de posible eficacia para el TB. Aun así, los autores sonoptimistas por los resultados prometedores que se están publican-do. Además, dada la dificultad de manejar el TB con sólo farma-

coterapia, los tratamientos psicosociales y los desencadenantesambientales operan más poderosamente para la depresión que pa-ra la manía, pudiendo de este modo complementar el tratamientopsicológico el efecto de la medicación.

En la revisión de Rothbaum y Astin (2000) dejan claro que unode los objetivos claves de todo tratamiento psicoterapéutico añadi-do a la farmacoterapia es conseguir una mayor adherencia a la me-dicación. Además, reducir el número de hospitalizaciones y recaí-das, junto a que mejore en su funcionamiento familiar, social yocupacional, para que con todo ello pueda tener una mejora en sucalidad de vida. Por todo ello parece claramente recomendable quetodo paciente con TB junto a la medicación se le aplique un trata-miento psicológico. Las conclusiones a las que llegan en su revi-sión, en la línea de las anteriores, las indicamos resumidamente enla Tabla 2. Además, insisten en que muchos estudios carecen deasignación aleatoria de los pacientes al tratamiento, no tienen gru-po control o grupo de comparación o no es éste el más adecuado.

Tipos de tratamientos y evidencia empírica

P rogramas para aumentar la adherencia a la medicac ión yp s i c o e d u c a c i ó n

Varios estudios se han centrado en mejorar la adherencia a lamedicación. En el estudio naturalista de Strober, Morrell, Lamperty Burroughs (1990), con una amplia muestra, la tasa de recaída enlos pacientes que dejaron de tomar medicación fue del 92% frenteal 37% de los que siguieron tomándola, en ambos casos litio. Es-to sugiere claramente que seguir tomando la medicación es un cla-ro predictor de mantenerse estabilizado y no recaer. De ahí la re-levancia de desarrollar programas para que tomen la medicaciónsistemáticamente.

En el estudio de Seltzer, Roncani y Garfinkel (1980) aplicaronpsicoeducación a la adherencia a la medicación a distintos gruposde pacientes psiquiátricos, entre los que había 16 con TB. Encon-traron un mejor resultado en aquellos a los que se les había apli-cado psicoeducación, aunque el tamaño de la muestra utilizado fue

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Tabla 2Conclusiones a las que llegan en su revisión Rothbaum y Astin (2000) sobre las terapias psicológicas

Tratamiento Conclusiones

Psicoeducación Producen alguna forma de mejoría respecto a la adherencia a la medicación y al número de hospitalizaciones y recaídas.

Terapia cognitiva-conductual Hay protocolos bien desarrollados que están publicados. Los estudios empíricos evaluando la misma son escasos. Los datos son prometedores pero precisaestablecer se su eficacia.

Intervenciones de terapia Se han desar rollado distintas intervenciones de ter apia familiar. Los estudios publicados utilizan pequeñas muestras y sin grupo control. Estos estudiosfamiliar sugieren la eficacia de la intervención familiar pero se precisan estudios más definitivos para establecer su eficacia.

Terapia interpersonal Los datos preliminares indican que esta terapia puede ser efectiva, especialmente para que los pacientes adquieran rutinas. Se precisan estudios másy del ritmo social precisos con ella.

Intervenciones psicodinámicas Hay escasas investigaciones sobre ellas. No se ha establecido su ef icacia.

Terapia de grupo Varían mucho las intervenciones de terapia de grupo. A pesar de las variaciones los datos suelen apoy ar su utilidad pero no se tienen suficientes estudiosempíricos sobre ella.

Otras terapias (prevención de No hay datos que demuestr en su eficaciala recaída, tr atamiento de lacomorbilidad con el trastornode abuso de sustancias)

pequeño. Por su parte Bauer et al. (1998) han desarrollado un pro-grama de tratamiento fundamentalmente psicoeducativo para elTB. Lo aplicaron a 29 pacientes, aunque sólo presentan datos delproceso, no de los resultados con el mismo. De modo semejante,en el estudio de van Gent y Zwart (1991), aunque mejor diseñado,utiliza una muestra pequeña, lo que no permite llegar a conclusio-nes firmes.

Un estudio mejor diseñado, pero por contra con una menor in-tensidad de la intervención, es el de Peet y Harvey (1991). En élasignaron a 60 pacientes con TB al azar a un programa psicoedu-cativo (n= 30) o a otro de lista de espera. En ambos grupos al tiem-po estaban tomando litio. El programa psicoeducativo era una in-tervención mínima consistente en ver un vídeo de 12 minutos yotros materiales escritos sobre el litio. El programa produjo un in-cremento del conocimiento de los pacientes sobre el litio, con ac-titudes más favorables hacia el mismo y con una mejora de la ad-herencia a la medicación. La limitación del estudio es que se eva-lúa el impacto de la intervención durante sólo 6 semanas.

El estudio de Perry et al. (1999) con una muestra amplia de-mostró que entrenar a los pacientes bipolares a identificar los pró-dromos o síntomas de la recaída nada más aparecer éstos, y a bus-car tratamiento, produjo una menor tasa de recaída en los episo-dios maníacos en el grupo entrenado respecto al que no. Sin em-bargo, reconocer los pródromos depresivos no resultó en una me-nor recaída en depresión, sin diferencias entre el grupo experi-mental y el de control.

Clarkin, Carpenter, Wilner y Glick (1998) encontraron que unaintervención psicoeducativa de 11 meses junto a medicación paraestabilizar el estado de ánimo produjo una mejora del funciona-miento global y mejor cumplimiento de la medicación en pacien-tes bipolares en comparación con los pacientes que sólo recibieronmedicación. Sin embargo, no observó mejoría en los síntomas delos pacientes a lo largo de ese período de tiempo.

En suma, los estudios muestran que la psicoeduación y los pro-gramas para aumentar la adherencia a la medicación son eficacesy efectivos.

Terapia marital y familiar

Se sabe que altos niveles de actitudes críticas, hostiles o una so-breimplicación emocional, esto es, la alta expresión de emociones,en los padres o en la pareja del paciente bipolar está asociado a al-tas tasas de recaída, pobres resultados en el manejo y remisión delos síntomas, o ambos. De ahí el desarrollo de intervenciones psi-cosociales orientadas a tratar a la familia para mejorar el ajuste delos pacientes. Varios grupos relevantes han realizado investigacio-nes para comprobar su utilidad y han desarrollado protocolos detratamiento para ello, especialmente los grupos de Clarkin y Mi-klowitz.

Clarkin y colaboradores han realizado varios estudios en estesentido (Clarkin et al., 1990, 1998; Clarkin, Hass y Glick, 1988;Glick, Clarkin, Haas, Spencer y Chen, 1991; Haas et al., 1991;Spencer et al., 1988). En el estudio de Clarkin et al. (1990), de lospacientes de su muestra, 21 tenían el TB. No surgieron diferenciassignificativas a los 18 meses, aunque sí a los 6, comparando su tra-tamiento respecto a la rutina normal de tratamiento. El bajo tama-ño de la muestra puede explicar estos resultados, porque a lo lar-go de los seguimientos van variando las diferencias encontradas,aunque un análisis directo de los datos muestra mejorías impor-tantes en el grupo de tratamiento respecto al control, aunque a ni-

vel estadístico no había diferencias significativas. Todo ello haceque este estudio sea poco útil para sacar conclusiones en uno uotro sentido.

En el estudio de Clarkin et al. (1998) aplicaron un tratamientopara los pacientes bipolares y su pareja a lo largo de 11 meses.Asignaron a los pacientes al azar a un grupo experimental (n= 18)y a otro de control (n= 15). Todos los pacientes recibieron medi-cación. Los del grupo experimental recibieron 25 sesiones de in-tervención familiar, siguiendo un manual de tratamiento. El cum-plimiento de la medicación fue buena en ambos grupos, pero sig-nificativamente mayor en el grupo experimental. Éstos también tu-vieron una mayor mejoría en el funcionamiento general, aunqueno encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en elnúmero de síntomas.

El tratamiento que han propuesto inicialmente Miklowitz yGoldstein (1990) y evaluado en Miklowitz et al. (2000) se centraen la familia. Consiste en educación sobre el TB, entrenamiento encomunicación y en habilidades de solución de problemas. El trata-miento se aplica a lo largo de 9 meses. En su estudio 101 pacien-tes fueron seleccionados de cuatro unidades psiquiátricas en don-de estaban internados (n= 82) y de una consulta externa (n= 19).A lo largo del tratamiento fueron tratados con farmacoterapia se-gún las necesidades de cada paciente. Los sujetos fueron asigna-dos al azar, en una proporción de 1:2, al grupo de farmacoterapiay tratamiento centrado en la familia (FFT, n= 31) o farmacoterapiay educación y manejo de crisis (CM, n= 70), que es el tratamien-to estándar que habitualmente se utiliza con estos pacientes. Lospacientes y miembros de la familia (padres, esposos, hermanos)recibieron hasta 21 sesiones de terapia familiar o marital, de unahora de duración, a lo largo de 9 meses (semanalmente los 3 pri-meros meses, bimensualmente en los siguientes 3 meses y men-sualmente en los 3 últimos), siguiendo el manual de Miklowitz yGoldstein (1997). Para maximizar el cumplimiento del tratamien-to por parte de los participantes, las sesiones tuvieron lugar en lacasa familiar. En el estudio participaron 19 terapeutas. Del total depacientes, 79 completaron el estudio hasta los 12 meses. Sin em-bargo, para varios de los análisis del estudio se consideraron a to-dos los sujetos al utilizar análisis de supervivencia.

Los resultados mostraron que de los 31 pacientes del grupo detratamiento centrado en la familia, a lo largo del período de segui-miento de 12 meses, 18 no recayeron, 8 recayeron, 2 no habíancambiado y 3 habían abandonado el tratamiento. Para los 70 pa-cientes del grupo control de comparación de manejo estándar, 22no habían recaído, 27 habían recaído, 2 no habían cambiado y 19habían abandonado el tratamiento. Excluyendo los que habíanabandonado el tratamiento, al año de seguimiento se encontrabaque la tasa de supervivencia, sin recaída, era del 71% en el grupoexperimental FFT y del 47% en el grupo control CM, con diferen-cias significativas entre ambos grupos. De igual modo, el análisisde supervivencia mostró un efecto superior del grupo FFT que enel CM. El tratamiento FFT proporciona una mayor profilaxis parala recaída, especialmente para la depresión respecto al grupo con-trol. En cambio, en los síntomas maníacos no hay un cambio com-parable al anterior.

Un análisis secundario de los datos muestra que aquellos pa-cientes tratados en el grupo FFT, que tenían una alta emoción ex-presada y las mayores puntuaciones en depresión, fueron los quetuvieron las mejoras más importantes en sus síntomas, por lo queserían los candidatos más idóneos para este tratamiento. Esto enparte se debe a que tanto los miembros de la familia como los pro-

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pios pacientes incorporaron en su repertorio muchas de las habili-dades de entrenamiento en comunicación y en solución de proble-mas en los que se les entrenó. Quizá la mayor limitación prácticade este estudio, a pesar de sus buenos resultados, es el gran núme-ro de sesiones, 31, aplicadas a lo largo de 9 meses y en la casa delpropio paciente. Futuros estudios deben analizar la viabilidad deeste tratamiento en un contexto clínico para que el coste del mis-mo sea asumible.

De los sujetos del estudio anterior de Miklowitz et al. (2000),que habían sido asignados al grupo de farmacoterapia estándar ycuidado comunitario rutinario, que eran un total de 89 pacientes,varios abandonaron el tratamiento y otros no completaron la eva-luación al año de seguimiento quedando 70. En el estudio de Si-moneau et al. (1999), de estos 70 sujetos, les queda la muestra re-ducida a 44 pacientes y sus familias, de los cuales se tenía tanto laevaluación pretratamiento como la del año de seguimiento. Éstos,a su vez, a partir de ese tiempo, fueron asignados al azar a uno delos dos siguientes grupos: FFT (n= 22) o cuidado estándar (n= 22).Ambos grupos tienen los componentes terapéuticos ya descritosanteriormente, siendo aplicado en el mismo formato de número desesiones (21) y duración (9 meses), aplicado en la propia casa delpaciente. El manejo de casos consiste también en una intervenciónde 9 meses con dos sesiones en casa del paciente donde se aplicaeducación familiar (cubre temas como la etiología del TB), inter-vención de prevención de la recaída, intervención en crisis cuandolo precise (consejo telefónico) y sesiones de apoyo individual oencargarse de sus urgencias (ej., hospitalización). Al menos en es-te grupo los clínicos contactaron con los pacientes una vez al mes.Tanto en uno como en otro grupo los pacientes siguieron a trata-miento con farmacoterapia.

El objetivo de este estudio era evaluar la comunicación fami-liar. Utilizaron como índice el KPI, un sistema de codificación in-teraccional de los pacientes y los miembros de sus familias paralas interacciones diádicas y triádicas. Los resultados del estudiomostraron que los pacientes del grupo FFT, al año de seguimien-to, tenían más conductas totales positivas en el KPI que en el gru-po de comparación para las conductas no verbales, aunque no pa-ra las verbales. En cambio, no había diferencias entre ambos gru-pos en las conductas totales negativas, siendo una conducta esta-ble desde el pretratamiento hasta el año de seguimiento. Esto pa-rece sugerir que las conductas positivas y negativas no son los po-los de un continuo, sino dos dimensiones independientes comotambién ocurre con el afecto, hoy diferenciado en positivo y nega-tivo e independientes entre sí como dos dimensiones o factores(Watson y Clark, 1997). Además, como ya se encontró en el estu-dio anterior, los pacientes del grupo FFT tuvieron una mayor me-jora en los síntomas de este trastorno, al año de seguimiento, queel grupo control de comparación.

El estudio de Van Gent y Harvey (1991) parte del hecho de quelas parejas donde un miembro tiene un TB tiene mayor número deproblemas (ej., la tasa de divorcios en el TB es alta), de ahí que pa-rece que la terapia familiar puede ser de gran relevancia en estetrastorno. Parece también que las parejas pueden discutir más fá-cilmente sobre los problemas cuando el paciente no está presente.Un tratamiento específico para ellos produciría una mejoría en és-tos y en los pacientes, como el de Van Gent y Harvey (1991). És-te se dirige a incrementar el conocimiento de la pareja de la enfer-medad, la medicación y las estrategias sociales, cara a que con ellodisminuyan sus sentimientos de ansiedad e inseguridad. Para com-probarlo asignaron al azar a pacientes con TB a uno de dos grupos:

un grupo control (n= 12) y otro que tomó parte en la terapia degrupo (n= 14). El tratamiento constó de 5 sesiones que se aplicóúnicamente a las parejas de los pacientes maníaco-depresivos so-bre los contenidos anteriores. Los resultados mostraron que las pa-rejas de los pacientes adquirieron un mayor conocimiento de la en-fermedad, del litio y de las estrategias sociales, tanto al final deltratamiento como en el seguimiento a los 6 meses. Sin embargo,en otras variables no se encontraron diferencias entre el grupo ex-perimental y el de control (ej., adherencia, readmisión al hospital).En ello probablemente ha influido de modo importante el bajo ta-maño de la muestra.

Los estudios realizados con terapia marital y familiar muestranque son eficaces y efectivos. Quizá la única limitación, cara a laeficiencia, es su larga duración, un año de tratamiento, aunque nodebemos olvidar que estamos hablando de un trastorno crónico.

Terapia cognitiva y cognitiva-conductual

En el estudio de Cochran (1984) 28 pacientes fueron asignadosal azar a un grupo control, tomando litio, y a un grupo experimen-tal en donde tomaban también litio y se les entrenó en los princi-pios cognitivo-conductuales para alterar las cogniciones y conduc-tas que podrían interferir con la toma de medicación. El trata-miento constaba de 6 sesiones individuales, de una hora de dura-ción, una vez a la semana. Tanto al final del tratamiento como enel seguimiento a los 6 meses el grupo experimental tenía menornúmero de hospitalizaciones (2 vs. 8), menor número total de re-caídas (9 vs. 14) y menos episodios de trastornos del estado de áni-mo (3 vs. 8).

Más re c i e n t e m e n t e, Lam et al. (2000) parten de un plantea-miento similar dado que el litio es inefe c t ivo para el 20-40% de lospacientes por su inadecuada respuesta o por sus efectos secundari o s( P rien y Po t t e r, 1990). Además entrenan al sujeto en conocer susp r ó d romos. El pródromo (Molnar et al. , 1998) es el intervalo detiempo desde que los pri m e ros síntomas son reconocidos hastacuando los síntomas alcanzan la máxima seve ri d a d. Dado que des-de la ap a rición de los síntomas prodrómicos de manía hasta queap a rece el TB completo pasan va rias semanas, la temprana detec-ción de los mismos y su intervención puede ser posible para preve-nir los cambios moderados en los estados de ánimo antes de que pa-sen a ser más seve ros y se hagan pro l o n gados. Los eventos vitalestienen una gran re l evancia en los pródromos y suelen preceder a losmismos. Curi o s a m e n t e, el caos de la rutina diaria lleva a más fre-cuente TB, re c o rrer largas distancias viajando o sufrir el jet lag l l e-va a frecuentes recaídas, de ahí la re l evancia de una rutina de sue-ño y bajo estrés social (American Psych i at ric Association, 1994b).

Lam et al. (2000) han realizado un estudio piloto con 25 pa-cientes con TB tipo I a los que aplicaron terapia cognitiva, de 12 a20 sesiones, a lo largo de un período de tiempo de 6 meses. Deellos, mediante asignación al azar, 13 formaron el grupo de terapiay 12 el de control. Cuando entraron en tratamiento todos estabantomando medicación (100% litio, 24% carbamazepina, 25% anti-depresivos y 20% tranquilizantes mayores). El grupo control reci-bió el tratamiento habitual para pacientes externos. El grupo detratamiento, realizado en grupo, es un tratamiento cognitivo-con-ductual orientado a la prevención de la recaída que se compone deterapia cognitiva (derivada de Beck), modelo psicoeducativo (elTB como una enfermedad de estrés-diatesis), habilidades cogniti-vas y conductuales para afrontar los pródromos, importancia de larutina y del sueño y saber qué hacer con la vulnerabilidad y difi-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO BIPOLAR 517

cultades a largo plazo como resultado de la enfermedad. En dichoartículo y en el libro de Lam et al. (1999) puede verse manualiza-do el tratamiento.

Los resultados de este estudio indican que 10 pacientes en elgrupo de terapia y 2 en el de control no han tenido episodios bi-polares a lo largo de los 12 meses de seguimiento. Esto es, en elgrupo control hubo significativamente más episodios maníacos,hipomaníacos, depresivos, episodios de hospitalización y númerode episodios totales, que en el grupo de tratamiento. Ningún pa-ciente del grupo de tratamiento fue hospitalizado a lo largo de los12 meses de seguimiento. En otras medidas, como depresión ocumplimiento con la medicación, también hay diferencias favora-bles positivamente al grupo de tratamiento. En la toma de medica-ción la única diferencia significativa que apareció a los 12 mesesentre ambos grupos fue en el porcentaje de pacientes tomandoneurolépticos (45.5% en el grupo control y 9% en el experimen-tal). La conclusión de este estudio es que los pacientes que parti-cipan en el grupo de tratamiento, respecto al de control, que reci-be la rutina habitual de tratamiento, están mejor, especialmentepor tener pocos episodios bipolares a lo largo del seguimiento ymenos hospitalizaciones. Varias de las diferencias desaparecen alajustar por sexo los datos, aunque esto es probable que ocurra porel escaso tamaño de la muestra. Como era de esperar, los sujetosdel grupo de tratamiento, a los 12 meses, tenían niveles más bajosde síntomas maníacos y síntomas depresivos. Además, tenían unmejor funcionamiento social, autocontrol y afrontamiento de lospródromos de manía y depresión. Además, se encontró que el gru-po de tratamiento continuó consiguiendo incrementar las ganan-cias una vez que finalizó el tratamiento, indicando que el modelocognitivo de adquisición de habilidades funcionó adecuadamente ,ya que se mantuvieron las ganancias e incluso aumentaron despuésde finalizar el tratamiento. Dado el alto coste de la hospitalización,este abordaje resulta claramente coste-efectivo.

Zaretsky, Segal y Gemar (1999) han comparado la eficacia dela terapia cognitiva-conductual (TCC) junto a la medicación parala estabilización del estado de ánimo en la depresión bipolar com-parado con una TCC estándar para la depresión unipolar recurren-te en un estudio que ellos consideran piloto. Emparejaron a los su-jetos de ambos grupos por edad y sexo, 11 en cada grupo. El gru-po control lo constituyó el segundo grupo de pacientes con depre-sión unipolar recurrente. De los 11 pacientes con TB 10 fueron tra-tados con litio y 1 con un anticompulsivo. La TCC para los pa-cientes bipolares duró 20 semanas, una sesión por semana, si-guiendo un protocolo, que no describen en su estudio, aunque in-dican que se centra fundamentalmente en la adquisición de habili-dades de solución de problemas emocionales. Las mejoras que seencuentran en ambos grupos son semejantes y sin diferencias sig-nificativas. En cambio entre el pre y el postratamiento en los pa-cientes bipolares hay diferencias significativas en el inventario dedepresión de Beck, escala de depresión de Hamilton y cuestiona-rio de pensamientos automáticos. La mejora es relevante pero re-sulta no ser diferente que la del grupo control. El principal proble-ma de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra y la caren-cia de un grupo de control real con pacientes con TB.

En suma, se han realizado varios estudios con la terapia cogni-tiva-conductual como la presentación de estudios de casos, seriesde casos o estudios piloto y ensayos clínicos. Los tratamientos in-cluidos bajo esta denominación han demostrado ser eficaces, aun-que se precisan hacer estudios experimentales más amplios, comoal resto de los tratamientos para este trastorno.

Terapia interpersonal y del ritmo social

La terapia interp e rsonal y del ritmo soc ial (IPSRT) fue desa-rrollada por Frank et al. (1994). Actualmente se están publ i c a n d olos pri m e ros resultados de los ensayos clínicos con ella. Esta te-rapia incorp o ra tanto intervenciones conductuales como ambien-tales para ayudar a establecer las irreg u l a ridades del ciclo sueño-v i gilia que se cree están implicados en la génesis de los ep i s o d i o sb i p o l a re s .

La IPSRT se ap oya en los principios de la terapia interp e rs o-nal de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chev ron (1984), elmodelo de inestabilidad del TB de Goodwin y Jamison (1990) ydel importante papel del contexto social y ambiental en que sed e s a rrollan los episodios afe c t ivos (Ehlers, Ku p fe r, Frank yMonk, 1993) . Esto viene a rep resentar que los eventos vitales es-t resantes, las disrupciones en los ritmos sociales y el no cumpli-miento de la medicación son los objetivos centra les a los que hayque diri gir el tratamiento. A estos tres elementos se diri ge laI P S RT. Por ejemplo, las áreas pro blema interp e rsonales que sei d e n t i fican y se tratan son la tristeza, transición de rol interp e r-sona l, disputa de rol y déficits interp e rsona les. En suma, laI P S RT se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la reg u l a-ridad de sus ritmos cotidianos, adheri rse al régimen de medica-ción, manejar mejor los síntomas afe c t ivos y re s o l ver los pro bl e-mas interp e rsonales que se relacionan con el consumo y pers i s-tencia de un episodio afe c t ivo .

Frank et al. (1999) analizan si cambiar el tratamiento psicoso-cial que se le está aplicando al paciente hace que éstos empeoren.Para ello, una vez que sus pacientes conseguían una remisión es-table de su episodio bipolar y se mantenían constantes en su me-dicación durante 4 semanas eran asignados a manejo clínico (CM)o IPSRT para la fase preventiva. Esta consistía en sesiones bise-manales durante 12 semanas seguidas por sesiones mensuales du-rante dos años. Así 82 pacientes fueron asignados tanto en la fasepreliminar como preventiva, resultando cuatro grupos: en fase agu-da IPSRT seguida de IPSRT preventiva; en fase aguda IPSRT se-guida de CM preventiva; en la fase aguda CM seguida de CM enla fase preventiva; en la fase aguda CM seguida de IPSRT en la fa-se preventiva.

Utilizando análisis de superv ivencia en este estudio no ap a-re c i e ron dife rencias signifi c at ivas entre los cuat ro grupos a lol a rgo de las 52 semanas del seguimiento. Este estudio pre s e n t ala evaluación al año de tratamiento, ya que el estudio va a dura rdos años de tratamiento. La re c u rrencia fue mayor en los pa-cientes a los que se les cambia el tratamiento (IPSRT/CM oC M / I P S RT; 40.5%) que en los que lo mantienen tanto en la fa-se aguda como en la preve n t iva (IPSRT / I P S RT, CM/CM;17.5%). Encontra ron además que cambiar de terapeuta, pero si-guiendo con el mismo tratamiento, no afe c t aba a los re s u l t a d o s .Tales resultados sugi e ren que lo mejor para los pac ientes bipo-l a res parece ser, según este estudio, que mantengan un régi m e nde tratamiento constante, más que cambiarle de régimen de tra-tamiento para así conseguir una mayor estab i l i d a d. Sin embar-go, dado que en esta mu e s t ra se ex cl u ye ron mu chos sujetos, seevalúa un solo tipo de tratamiento y los propios autores plante-an algunas limitaciones, este estudio debe tenerse en cuenta pe-ro es necesario una posterior replicación por la re l evancia de loque plantea y de los resultados que obtiene. Por todo ello, sien-do una de las terapias más pro m e t e d o ras en este campo, pre c i s aadecuados estudios de evaluación.

ELISARDO BECOÑA Y Mª DEL CARMEN LORENZO518

La comorbilidad del trastorno bipolar y el trastorno por abuso desustancias

El estudio ECA indica que el 60% de los pacientes bipolares ti-po I tienen abuso de sustancias (Regier et al., 1990). A su vez enlos pacientes que abusan de sustancias tienen un trastorno bipolarde 5 a 8 veces más que la población general (Kessler et al., 1997).El mayor problema de esta relación es que ello lleva a una pobrerespuesta al tratamiento (Strakowski y DelBello, 2000), encon-trándose odds ratio de 6.6 a 7.9 referida a presentarse el trastornode abuso de sustancias en pacientes bipolares, respecto a lo queocurre en la población general, o prevalencias del 21 al 31% deabuso de sustancias en pacientes con TB (Weiss et al., 1999). Y, asu vez, entre los pacientes que buscan tratamiento para su abuso desustancias, se encuentra en ellos que del 2 al 9% tienen TB (Weisset al., 1999). Padecer ambos trastornos, especialmente cuando esun problema de alcoholismo, lleva a que haya una mayor probabi-lidad de ciclos rápidos y un tiempo más lento para la recuperacióndesde los episodios afectivos, mayor tasa de suicidios, requierenun mayor número de hospitalizaciones, además de tener una me-nor adherencia a la medicación.

S o b re esta cuestión Stra kowski y DelBello (2000) han anali-zado cuat ro posibles hipótesis sobre tal relación: 1) el abuso desustancias ocurre como un síntoma de l TB, 2) el abuso de sus-tancias es un intento por parte de los pacientes bipolares de au-t o m e d i c a rs e, 3) el abuso de sustancias causa el TB, y 4) el uso desustancias y los TB son parte de un factor de ri e s go común. Ap a rtir de ahí revisan la evidencia para cada una de estas hipóte-sis, centrándose fundamentalmente en los estudios con pacientescon TB tipo I.

Respecto a la primera hipótesis, que el abuso de sustancias ocu-rre como un síntoma del TB, se ha sugerido que el abuso de sus-tancias es común en los TB porque los pacientes maníacos hacentodo en exceso, incluyendo el uso de alcohol y drogas. La revisiónde Strakowski y DelBello (2000) indica que durante el episodiomaníaco una cuarta parte de los pacientes incrementa su uso de al-cohol y los demás raramente disminuyen la cantidad de lo quebeben. En cambio, durante la depresión, los pacientes es más pro-bable que disminuyan su consumo de alcohol. Respecto al inicio,se encuentra que el abuso de sustancias precede al comienzo deltrastorno afectivo. Así, en un estudio de los autores, con 77 pa-cientes hospitalizados, en su primer episodio maníaco, los datossugieren que la manía puede incrementar la conducta de beber enalgunos pacientes, lo que parece acentuar el abuso de sustanciasque ya está presente más que causar nuevos casos de abuso de sus-tancias, al menos en las primeras etapas del curso de la enferme-dad. Todo ello sugiere la falta de apoyo a la primera hipótesis queellos plantean.

La segunda hipótesis indicaba que el abuso de sustancias es unintento por parte de los pacientes bipolares de automedicarse. Locierto es que cuando la hiperexcitabilidad o irritabilidad de la ma-nía se hace intolerable, los pacientes pueden acudir al alcohol o ala marihuana por sus propiedades ansiolíticas y sedativas o, cuan-do están deprimidos, los pacientes pueden utilizar la cocaína paraactivarse y elevar su estado de ánimo. Su revisión indica que losestudios no apoyan esta hipótesis. Sin embargo, hay un grupo depacientes en que parece que esta hipótesis se cumple. Pero, aun-que muchos pacientes abusan de sustancias previo al comienzo delTB, esta hipótesis la consideran inadecuada para explicar el exce-so de abuso de sustancias en el TB.

La tercera hipótesis que plantean es la de que el abuso de sus-tancias causa el TB. De modo semejante a lo que ocurría en los da-tos referentes a la hipótesis anterior, en ésta se sabe que la edad decomienzo y otros datos del curso de la enfermedad sugiere que al-gunos pacientes pueden desarrollar el TB debido al consumo pre-vio de sustancias. Si esto ocurre, en personas que tienen un bajoriesgo de desarrollar un TB es difícil demostrar esto. Quizás exis-ta algún fenómeno común a ambos trastornos. Por ello afirmanque es probable «que los pacientes bipolares desarrollen el abusode sustancias desde mecanismos heterogéneos, que confunden losesfuerzos para identificar una causa simple» (p. 199).

Finalmente, la cuarta hipótesis plantea que el uso de sustanciasy el TB son parte de un factor de riesgo común. Los autores revi-san la importancia de los estresores, especialmente para la apari-ción del TB a través de un mecanismo de sensibilización. Así, Post(1992) sugiere que los estresores son más comunes al comienzodel trastorno y que estos estresores precipitan los primeros episo-dios afectivos en individuos vulnerables. Conforme la enfermedadprogresa, los episodios ocurren a continuación del incremento delos estresores medios y, de ese modo, se hacen más frecuentes. Al-gunos estudios, aunque no todos, apoyan esta hipótesis. Como esbien sabido, también, los estresores pueden precipitar el episodioafectivo en pacientes bipolares a lo largo de la enfermedad aunqueno haya sensibilización. Al mismo tiempo, la dependencia del al-cohol y drogas puede iniciarse a continuación de estresores vitalesy estresores que han estado asociados con la recaída. De ahí lapropuesta del modelo de vulnerabilidad-estrés para la recaída delalcohol, en donde los eventos vitales estresantes interactúan conotros factores ambientales y psicológicos que llevan a la recaída.Es posible que estos mismos factores de vulnerabilidad interactú-en con los eventos vitales estresantes en el TB, contribuyendo a lainiciación de los episodios afectivos. Una de tales vulnerabilidadeses el riesgo familiar para ambos trastornos, dado que los pacientesque tienen uso de sustancias y TB pueden independientemente he-redar riesgos para ambos. Desafortunadamente, como comentanStrakowski y DelBello (2000), no hay estudios de asociación en-tre eventos vitales estresantes, dependencia de sustancias y episo-dios afectivos en los pacientes bipolares para poder examinar ade-cuadamente esta hipótesis.

La revisión de Strakowski y DelBello (2000) les lleva a con-cluir que probablemente las cuatro hipótesis propuestas, de las queellos han evaluado la evidencia empírica existente para cada unade ellas, contribuyen en algún grado a la elevada tasa de consumode sustancias en las muestras de pacientes bipolares, concluyendoque «a pesar de que el abuso de sustancias y el trastorno bipolarcoocurren de modo más común que lo esperado, la razón específi-ca para esto es desconocida» (p. 203).

Weiss, Najavits y Greenfield (1999) han desarrollado un trata-miento para aquellos pacientes que tienen al mismo tiempo untrastorno por abuso de sustancias y un TB. Esto se debe al hechocada vez más frecuente de presentarse juntos ambos trastornos(Regier et al., 1990). Ellos consideran adecuado aplicar un trata-miento específico para aquellos pacientes que padecen al mismotiempo un TB y un trastorno por abuso de sustancias, más que loque se hace habitualmente con otros pacientes que reciben undiagnóstico dual. Esto se justifica por el mayor riesgo de consumirdrogas en la fase maníaca, incumplimiento de la medicación pres-crita, etc. De este modo, no se aplicaría un tratamiento secuencial(primero el tratamiento para un trastorno y luego para otro) ni pa-ralelo (recibir dos tratamientos distintos también por clínicos dis-

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA EL TRASTORNO BIPOLAR 519

tintos) sino integrado. Esto es, el tratamiento se aplica a un tiem-po al paciente por el mismo clínico para ambos trastornos a la vez.Además, el tratamiento que han propuesto Weiss et al. (1999) es-tá manualizado, se basa fundamentalmente en un modelo de pre-vención de la recaída y tiene la ventaja de que se aplica en forma-to de grupo. Se lleva a cabo a lo largo de 20 sesiones y sus objeti-vos centrales son: educar a los pacientes sobre la naturaleza y tra-tamiento de los dos trastornos, ayudarle a ganar mayor aceptaciónde sus trastornos, ayudarle a ofrecer y recibir apoyo social en suesfuerzo por recompensarse, ayudarle en su deseo de alcanzar elobjetivo de la abstinencia de la sustancia de abuso y ayudarles acumplir con el régimen de medicación y otras recomendaciones detratamiento para su TB. A lo largo de las sesiones se discuten to-da una serie de cuestiones relevantes para ambos trastornos. Lassesiones funcionan con un formato abierto para que los pacientespuedan entrar en el tratamiento en cualquier tiempo. Algunas delas cuestiones que se tratan en las sesiones son: identificar y com-batir los desencadenantes, manejar el TB sin abusar de sustancias,rehusar alcohol y otras drogas, tomar la medicación, etc., así has-ta un total de 15 temas bien estructurados. De ellos, los temas queresultan centrales y que recurrentemente aparecen son los de lanorma central de recuperación, esto es, un pensamiento de recu-peración contrapuesto a un pensamiento de recaída, y el pensa-miento de que debe llevarles a una adecuada toma de decisiones yno a tener más problemas si dejan de tomar la medicación.

Sin embargo, este tratamiento está en período de evaluación, noexistiendo datos empíricos sobre el mismo, por lo que hay queconsiderarlo en la categoría de tratamiento en fase experimental.

Eficacia, efectividad y eficiencia

De los tratamientos revisados es claro que muchos de ellos soneficaces añadidos a la medicación necesaria para la estabilizaciónde este trastorno. Los distintos estudios experimentales realizadoscon varios de estos tratamientos lo indican claramente, junto conestudios observacionales, series de casos o casos clínicos (Cham-bless y Hollon, 1998). De los revisados destaca la psicoeducacióny programas para incrementar la adherencia a la medicación, la te-rapia familiar y marital, y la terapia cognitiva-conductual. La tera-pia interpersonal y del ritmo social hay que considerarla un trata-miento en fase experimental porque no tenemos suficientes datossobre su eficacia, aunque los primeros estudios apuntan claramen-te en esta dirección. Otras terapias no se han evaluado adecuada-mente.

Respecto a la efectividad, en este trastorno crónico, los estudiosrealizados permiten afirmar claramente que los anteriores procedi-mientos que son eficaces son también efectivos porque se han re-alizado en el propio contexto clínico de los pacientes.

Respecto a si los tratamientos psicológicos son eficientes, éstaes ya una cuestión más difícil de contestar. Estamos hablando deun trastorno crónico y como tal el paciente lo va a sufrir a lo largode su vida. Desde una perspectiva personal es claro que todo pa-ciente bipolar necesitaría un tratamiento psicológico junto a sumedicación. También con un buen tratamiento psicológico se po-drían reducir las recaídas y con ello las rehospitalizaciones. Perola cronicidad y la necesidad de mantener el tratamiento duranteaños ha impedido una mayor generalización del tratamiento psico-lógico. Si el cálculo de costes lo hiciésemos por día de hospitali-zación es claro que el tratamiento psicológico sería eficiente. Sinembargo, suelen manejarse otros criterios por parte de la sanidad

pública que impiden una mayor generalización de los mismos, tan-to en éste como en otros trastornos. Hacer estudios en esta líneademostraría que aunque el tratamiento psicológico puede ser caro,añadido a la medicación, produciría a la larga (ej., al año o dosaños) un claro ahorro, especialmente al conseguirse reducir las re-caídas, rehospitalizaciones y otros problemas del individuo y de suentorno, compensaría la inversión.

Discusión y conclusiones

El TB es un trastorno crónico que afecta a un importante nú-mero de personas. El tratamiento farmacológico es esencial en elTB. La utilización del litio ha mostrado ser eficaz. La reciente re-visión de Baldessarini y Tondo (2000) indica cómo con litio entreel 32 y el 38% de los pacientes han estado libres de episodios a lolargo del tratamiento. A su vez, de todos los pacientes, el 65.6%tienen una mejoría, en el sentido de mejorar un 50% o más, en elporcentaje de tiempo de su enfermedad. Las mayores dosis de li-tio son más efectivas, pero, en contraposición, los pacientes aban-donan más el tratamiento debido a los efectos secundarios intole-rables del mismo (Frank y Thase, 1999). Además, aunque los an-ticonvulsivantes son mejor tolerados que el litio, el litio protegemejor a los pacientes contra el suicidio. Por ello es claro que el pri-mer abordaje para un paciente con TB es una adecuada medica-ción y seguimiento de la misma por parte del psiquiatra. Pero, ade-más, añadir el tratamiento psicológico mejora claramente el mis-mo. Como dicen Rothbaum y Astin (2000) «a pesar de algunas li-mitaciones de la investigación hasta la fecha, es importante anotarque casi todos los estudios que han examinado el beneficio aditi-vo de la psicoterapia con los pacientes bipolares han encontradouna significativa mejora en uno o más aspectos. Éstos incluyen elincremento de la adherencia a la medicación, disminución en elnúmero y duración de las hospitalizaciones, menos recaídas, me-jora en el funcionamiento familiar, mejora en el funcionamientosocial, incremento de la productividad en el trabajo y mejora en larelación marital» (p. 74). Todo esto sugiere la utilidad y necesidadde aplicar el tratamiento psicológico junto a la medicación en elTB. A pesar de lo anterior, se calcula que sólo un tercio de los pa-cientes con TB reciben tratamiento (Goodwin y Jamison, 1980).De ahí la necesidad de conocer mejor este trastorno y tener ade-cuados tratamientos para estos pacientes.

De los estudios revisados, una tónica común son los pro bl e m a sm e t o d o l ó gicos que se encuentran en la mayoría de ellos. Algunosde los que se han apuntado son el carecer de asignación aleat o ria delos pacientes al tratamiento, sin grupo control o grupo de compara-ción o no ser éste el más adecuado, en ocasiones pobre descri p c i ó ndel tratamiento, quien aplica el tratamiento, sin evaluación ciega delos resultados, etc. Esto se viene repitiendo al menos en los últimos10 años. En nu e s t ra consideración hay otra cuestión que a veces seolvida y es la dificultad que existe para realizar adecuados estudioscon este tra s t o rno. A dife rencia de otros es difícil conseguir pa-cientes, por el tipo, complejidad y va riedad del tra s t o rno, ap a rte querealizar un estudio bien realizado sobre el TB es muy costoso. Es-to explica en gran parte las limitaciones metodológicas. Por suert e,h ay autores, como Craighead et al. (1998), que son optimistas eneste sentido y afi rman que en los próximos años se publicarán dis-tintos estudios con un adecuado control metodológi c o .

Todo ello nos lleva a concluir que:1) El TB es un trastorno crónico que exige un tratamiento a lar-

go plazo.

ELISARDO BECOÑA Y Mª DEL CARMEN LORENZO520

2) El litio es el primer abordaje para este tipo de pacientes, pu-diéndose combinar con otros fármacos.

3) El tratamiento psicológico mejora la eficacia de la medica-ción en el TB. De éstos, han mostrado ser tratamientos bien esta-blecidos la psicoeducación y los programas para mejorar la adhe-rencia a la medicación, la terapia marital y familiar y la terapiacognitiva-conductual. La terapia interpersonal y del ritmo socialdebemos considerarla como una terapia en fase experimental, aun-

que los primeros resultados con ella apuntan a que puede ser efi-caz. Sobre otros tratamientos (ej., el desarrollado para tratar a lospacientes con TB que también tienen un trastorno de abuso de sus-tancias) no hay claras pruebas de su eficacia.

4) La evidencia empírica sugiere que para todo paciente con unTB el mejor tratamiento sería aquel que combinase medicación (li-tio, habitualmente) con uno de los tratamientos psicológicos quehan demostrado ser eficaces para este trastorno.

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Aceptado el 20 de marzo de 2001

ELISARDO BECOÑA Y Mª DEL CARMEN LORENZO522

Se ha llevado a cabo una revisión de catorce trastornos psico-lógicos, de los más caracterizados. En concreto, de los siguientes:Esquizofrenia (Vallina Fernández & Lemos Giráldez, 2001), Dro-godependencias (Secades Villa & Fernández Hermida, 2001),Anorexia y bulimia (Saldaña, 2001), trastornos de personalidad(Quiroga Romero & Errasti Pérez, 20001), Hipocondría (Fernán-dez Rodríguez & Fernández Martínez, 2001), Trastorno obsesivo-compulsivo (Vallejo Pareja, 2001), Disfunciones sexuales (Labra-dor & Crespo, 2001), Ansiedad generalizada (Capafons Bonet,2001), Fobias específicas (Capafons, 2001), Agorafobia (BadosLópez, 2001), Trastorno de pánico (Botella, 2001), Trastorno de

estrés post-traumático (Báguena Puigcerver, 2001), Depresiónunipolar (Pérez Álvarez & García Montes, 2001) y Trastorno bi-polar (Becoña & Lorenzo, 2001).

O bv i a m e n t e, no son todos los tra s t o rnos o pro blemas psicoló-gicos, ni dentro de cada uno se han incluido con el mismo detallelas va riedades que cabe considera r. Aun así, constituyen una bu e n amu e s t ra del campo clínico adulto. Po s t e ri o res revisiones harán lop ropio en la psicología clínica infantil y en la psicología de la salud.

Se han elegido estos, aparte su relevancia, por ser precisamen-te de los más estudiados a este respecto de la eficacia terapéutica.De ahí que, más que descubrir algo nuevo para el que estuviera altanto, se trata de poner al día el estado de la cuestión. Ahora bien,el estado de la cuestión no se refiere sólo a cada trastorno en con-creto sino a la cuestión misma de plantear la eficacia de los trata-mientos, ya que supone dirimir entre ellos o, como sugiere el artí-culo introductorio (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001),cribarlos, es decir, someterlos a selección. Ambas cuestiones se re-toman en este artículo: la primera como balance de conclusiones,

El grano y la criba de los tratamientos psicológicos

Marino Pérez Álvarez y José Ramón Fernández HermidaUniversidad de Oviedo

Se presentan las conclusiones de revisar la eficacia (así como la efectividad) terapéutica para los ca-torce trastornos psicológicos siguientes: Esquizofrenia, Drogadicción, Anorexia y Bulimia, Trastornosde Personalidad, Hipocondría, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Disfunciones Sexuales, Ansiedad Ge-neralizada, Fobias Específicas, Agorafobia, Trastorno de Pánico, Trastorno por Estrés Post-traumáti-co, Depresión unipolar y Depresión bipolar. De cada uno de ellos, se ha podido decir qué tratamientosestán bien establecidos, cuáles son probablemente eficaces y los que están en fase experimental. Elloha supuesto, por tanto, un proceso de separación y clasificación (criba). Es de notar que, en la mayorparte de los trastornos revisados, se cuenta con algún tratamiento psicológico bien establecido, aúncuando también puede haberlo de tipo farmacológico. Conviene resaltar igualmente que se echan enfalta numerosos tratamientos psicológicos ampliamente difundidos pero que no se han sometido a es-tudios de este tipo. Aun cuando el panorama reflejado invita al optimismo, los autores se muestran crí-ticos, cuestionando tanto la concepción psicopatológica de los trastornos como la sobresimplificacióny limitación del carácter de los tratamientos que se deriva de establecer correspondencias específicasentre un cuadro clínico pre-establecido y un procedimiento terapéutico específico.

Finding the kernel: psychological treatments through the sieve. This paper presents the conclusionsdrawn from a review of the efficaciousness (as well as the effectiveness) of therapy for the followingfourteen psychological disorders: schizophrenia, drug-dependence, anorexia and bulimia, personalitydisorders, hypochondria, compulsive-obsessive disorder, sexual dysfunctions, general anxiety, specificphobias, agoraphobia, panic disorder, post-traumatic stress disorder, unipolar depression and bipolardepression. For each one of these, it has been possible to say which treatments are well established,which are probably efficacious and which are at the experimental stage. This has thus involved theirseparation and classification – a kind of sifting process. It is notable that, for the majority of the di-sorders reviewed, there is some type of well-established psychological treatment, even though theremay also exist a pharmacological one. It is also important to point out that numerous well-known psy-chological treatments have not been subjected to this type of study. Even though the current situationleaves room for optimism, authors are critical, questioning both the psychopathological conception ofdisorders and the oversimplification and limitations of the nature of the treatments that derives fromthe establishment of a specific correspondence between a pre-established clinical condition and a gi-ven therapeutic procedure.

Correspondencia: Marino Pérez ÁlvarezFacultad de PsicologíaUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: marino@correo.uniovi.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 523-529 Copyright © 2001 Psicothema

bajo el título de «yendo al grano», y la segunda como cuestión defondo, bajo el título justamente de «cuestionando la criba».

Yendo al grano

Como se verá más adelante, hay un Cuadro de trastornos rela-tivamente bien caracterizados para los que se puede decir con ra-zonable fundamento qué tratamientos son eficaces, según las cate-gorías de «bien establecidos», «probablemente eficaces» o «en fa-se experimental». De los catorce revisados, doce cuentan con tra-tamientos «bien establecidos» y los otros dos (trastornos de perso-nalidad e hipocondría) con tratamientos «probablemente efica-ces». No quiere decir que no haya otros tratamientos posibles, dis-tintos de los que figuran en el Cuadro, pero tendrán que implicar-se en investigaciones que permitan decir de ellos lo que cabe decirde los aquí presentados.

En conjunto, y en principio, se revela un panorama positivo, alque no se puede por menos que saludar enfáticamente, tanto des-de el punto de vista del cliente como del clínico y, en su caso, deltercer pagador. Habida cuenta, por lo demás, que se refiere en ge-neral a tratamientos de corta duración, en torno a quince sesiones,consistentes en programas más o menos estructurados. Se excep-túan, en cuanto a la brevedad señalada, las intervenciones psicoe-ducativas y los paquetes multimodales relativos a la esquizofreniay los programas de las drogodependencias, así como las terapiasde los trastornos de personalidad, como la terapia de conducta dia-léctica, cuya duración se mide más por años que por sesiones, noobstante, dentro de tiempos especificables.

Desde la perspectiva de la psicoterapia o del tratamiento psico-lógico no puede pasar desapercibido su gran desarrollo en los úl-timos tiempos y, de hecho, su mayor contribución al «cuadro detratamientos eficaces», en relación a los tratamientos farmacoló-gicos. Con excepción de un trastorno (depresión bipolar), en losdemás, allí donde hay un tratamiento farmacológico bien estable-cido hay también uno psicológico, cuando no es que el tratamien-to mejor establecido sea el psicológico, como en los trastornos dela alimentación, las fobias y el estrés post-traumático. Es más, enciertos trastornos donde hay un tratamiento farmacológico bien es-tablecido a la par del psicológico, sus revisores llegan a afirmar in-cluso que el tratamiento psicológico es el de elección, como en elcaso del trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizaday la depresión unipolar. Esto mismo podría decirse de las disfun-ciones sexuales y de la agorafobia. Allí donde no hay tratamientobien establecido (trastornos de la personalidad e hipocondría), elpsicológico parece más prometedor y, en todo caso, el más reco-mendable en el estado actual.

Por su lado, la combinación de tratamientos farmacológicos ypsicológicos, por razonable que parezca, en general, no se ha en-contrado que mejore la eficacia de cada uno por su lado. Es unacuestión abierta, pero muy poco se puede decir sobre una base em-píricamente fundada acerca de su combinación. Únicamente cabeapuntar dos excepciones, quizá tres. Una es la esquizofrenia, don-de se impone la combinación de medicación e intervención psico-lógica, de acuerdo con modelos y programas que contemplan am-bas perspectivas. Otra es la depresión bipolar, donde los trata-mientos psicológicos pueden mejorar la eficacia de la medicación,facilitando su adhesión. Una tercera sería la agorafobia, donde losfármacos parecen ser más eficaces si además se hace exposiciónen vivo, así como la exposición y la terapia cognitivo-conductualparecen también más eficaces (al menos a corto plazo) combina-

dos con fármacos (antidepresivos). Más allá de esto, de las revi-siones de los restantes trastornos no se puede dejar de concluirque, en el caso de haberlos, los datos son contradictorios.

Si bien, en cuanto a la eficacia los tratamientos psicológicos notienen nada que envidiar a los farmacológicos, respecto a la efec-tividad y, en particular, por lo que se refiere a la comodidad deaplicación, la farmacoterapia tiene su ventaja. La prescripción defármacos y por parte del paciente su toma, es más fácil de llevar acabo que la aplicación y el seguimiento de todo un programa psi-coterapéutico. De todos modos, es posible que los pacientes esténcada vez más orientados a terapias de «hablar», como acaso iden-tifiquen los tratamientos psicológicos, que a la «pastilla», como esel caso que identifican los farmacológicos. Ciertamente, el «pa-ciente psiquiátrico», ya lo dice la palabra, está hecho a imagen ysemejanza del paciente médico. Sin embargo, la diseminación delas terapias psicológicas puede ir creando su propia imagen de«paciente», que ya no sería tal, sino «cliente» o persona que bus-ca ayuda psicosocial (más que «tratamiento»), que se implica enun proceso de cambio (a este respecto, no puede ser en vano quelas terapias psicológicas se auto-definan como programas, cursos,intervenciones psicoeducativas) y, como se decía en el artículo in-troductorio del presente monográfico (Fernández Hermida & Pé-rez Álvarez, 2001), que esté al tanto de las terapias empíricamen-te apoyadas. En lo que se refiere a la eficiencia, apenas existen es-tudios en los que se considere todo lo que hay que considerar pa-ra estimar el coste-beneficio que supone la aplicación farmacoló-gica en relación con la psicológica. Sin embargo, algún estudio ci-tado a propósito de la depresión revela una mayor eficiencia de lapsicoterapia en relación con la medicación.

Relativo a otro punto de interés en las revisiones, como era laaveriguación de posibles factores predictores del resultado tera-péutico, la conclusión en su conjunto es decepcionante. Fuera deobviedades, poco menos que decir que peores condiciones predi-cen resultados peores, no parece haber nada establecido en la li-teratura. Cabe apuntar, siquiera irónicamente, que la valoración delos resultados por el clínico predice una mayor eficacia terapéuti-ca en relación con su valoración por los propios pacientes, segúnobservaciones a propósito del trastorno por estrés post-traumáticoy de la depresión. Así mismo, el mayor predictor de la eficacia deun medicamento parece ser el laboratorio que financia la investi-gación (Freemantle, Anderson & Young, 2000).

A la vista del Cuadro, tampoco puede pasar desapercibida lavariedad de terapias en correspondencia con la diversidad de tras-tornos y, en su caso, con las distintas formas de los mismos, auncuando no están todos ni estos en todas su variedades. En esta lí-nea, no es mala cosa hacer estas dos matizaciones. Por un lado,tras dicha variedad, hay una homogeneidad de fondo, en el senti-do de que la mayor parte de las terapias son de la familia cogniti-vo-conductual. Esto es así porque la evaluación de los resultadoses una preocupación de primer orden para este enfoque terapéuti-co, mientras que otros enfoques suelen estar más interesados(cuando lo están) en la investigación de los procesos. El problema,se aprovecha para decirlo, es que la indagación de los procesos sinsaber los resultados puede ser una tarea tan inútil como lo es sin-fín (aparte del gran interés para el investigador). Mientras que to-das las terapias tienen procesos, no todas tienen necesariamenteresultados. Por otro lado, sobre esa homogeneidad de fondo, hayuna heterogeneidad de formas (más que variedad, en este caso) enel sentido de que los «tratamientos psicológicos» que figuran en elCuadro no son de la misma categoría. Así, unos tienen la catego-

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA524

EL GRANO Y LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS 525

Tabla 1Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos

(Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental)

TrastornosTratamientos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

a b

EsquizofreniaPaquetes Integrados Multimodales (IPT) XEntrenamiento en Habilidades Sociales XIntervenciones Familiares Psicoeducativas XTratamientos Cognitivos - Conductuales para delirios y alucinaciones XFarmacoterapia X

DrogodependenciasNicotina

Programas Conductuales Multicomponentes XSustitutivos de nicotina (chicles y parches) X

AlcoholAproximación de Tra tamiento Comunitario (CRA) XEntrenamiento en Habilidades Sociales XPrevención de Recaídas (PR) XTera pia Conductual Familiar y de Pareja XDisulfiram y Naltrexona X

CocaínaPrograma de Reforzamiento Comunitario + Terapia de Incentivo (CRA + Vouchers) XTera pia Cognitivo - Conductual (PR) X

HeroínaManejo de contingencias + Tratamiento farmacológico XMetadona XManejo de contingencias / CRA / Programas Cognitivo - Conductuales / Naltrexona XExposición a señales X

Trastornos del comportamiento alimentarioAnorexia

Rehabilitación Nutricional XIntervención Psico-social XTera pia Cognitivo - Conductual / Intervención psicoterapéutica XFarmacoterapia X

BulimiaTera pia Cognitivo - Conductual XTera pia Interpersonal XFarmacoterapia XExposición + Prevención de Respuesta / Libros de autoayuda y Programa Grupales breves X

Trastornos de PersonalidadTrastorno de Personalidad Límite

Tera pia de Conducta Dialéctica XTera pia Cognitivo - Conductual / Psicodinámica / Familiar - Sistémica / Adleriana / Morita X

Trastorno de Personalidad por EvitaciónTera pia de Habilidades Sociales XTera pia de Conducta X

Trastornos de Personalidad en GeneralTera pia Cognitivo - Conductual / Terapia Estratégica / Psicoterapia Psicoanalítica X

HipocondríaTera pia de Conducta XTera pia Cognitivo - Conductual XTera pia Psicodinámica XFarmacoterapia X

Trastorno Obsesivo - CompulsivoExposición con Prevención de Respuesta XTera pia Cognitiva XFarmacoterapia X

Disfunciones SexualesDisfunción Eréctil

Tera pia Sexual XFarmacoterapia XDesensibilización Sistemática XTera pia de vacío XTera pia Racional Emotiva X

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA526

Tabla 1 (continuación)Clasificación de los Tratamientos Eficaces según los Trastornos

(Tipo 1: Tratamiento Bien Establecido; Tipo 2: Tratamiento Probablemente Establecido; Tipo 3: Tratamiento en Fase Experimental)

TrastornosTra tamientos Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

a b

Eyaculación PrecozTerapia Sexual XFarmacoterapia X

Inhibición EyaculatoriaTerapia Sexual X

Deseo sexual hipoactivo femeninoEntrenamiento orgásmico XTerapia Sexual y Marital XFarmacoterapia X

Trastorno Orgásmico femeninoEntrenamiento masturbatorio X

VaginismoDesensibilización Sistemática X

Ansiedad GeneralizadaTerapia Cognitivo – Conductual XFarmacoterapia XReestructuración Cognitiva XRelajación XTerapia Cognitivo – Conductual centrada en la preocupación XTerapia no directiva XHipnosis adjunta a Terapia Cognitivo – Conductual X

Fobias EspecíficasExposición XTerapia Cognitivo – Conductual XRealidad virtual X

AgorafobiaExposición en vivo XTerapia Cognitivo – Conductual XFarmacoterapia X

Trastorno de pánicoTra tamiento para el Control del Pánico (Barlow) XPrograma de Terapia Cognitiva para el Pánico (Clark) XRelajación Aplicada XExposición XFarmacoterapia X

Trastorno por Estrés Post-traumáticoTerapia de exposición XTerapia Cognitiva XManejo de la ansiedad XHipnoterapia XFarmacoterapia X

DepresiónPrograma de Actividades Agradables - Activación Conductual XEntrenamiento Habilidades Sociales XCurso de Afrontamiento de la Depresión (Lewinsohn) XTerapia de Autocontrol de la Depresión XTerapia de Solución de Problemas XTerapia Conductual de Pareja XTerapia Cognitiva de la Depresión Beck XTerapia Interpersonal XFarmacoterapia XPsicoterapia Psicodinámica XTerapia Sistémica X

Trastorno BipolarPsicoeducación XTerapia Mar ital y Familiar XTerapia Cognitivo – Conductual XTerapia Interpersonal y del Ritmo Social XFarmacoterapia (Litio) X

ría de toda una terapia, por ejemplo, la terapia cognitivo-conduc-tual o la terapia de conducta, que casi funcionan como terapias ge-néricas, otros en cambio no son sino técnicas dentro de una tera-pia como, por ejemplo, desensibilización sistemática o exposiciónen vivo y otras, en fin, son terapias específicas de un trastorno co-mo por ejemplo «terapia sexual» o «tratamiento del control del pá-nico», con un contenido muy preciso, a veces, incluso, ligadas alnombre de su autor. Así pues, será buena cosa que el lector tengaconciencia tanto de la homogeneidad de fondo como de la hetero-geneidad de formas que habitan en el Cuadro de este artículo.

Si antes se ha sugerido una contra-posición entre tratamientosfarmacológicos y psicológicos, dentro de éstos cabe también apre-ciar ciertas tensiones, a pesar de la homogeneidad de fondo o airede familia que los asemeja. Una de ellas se podría registrar entrela terapia cognitiva y la terapia de conducta, habitualmente resuel-ta con el guión cognitivo-conductual. Sin embargo, esta soluciónno vale más que para reuniones familiares de andar por casa. Lacuestión que se disimula con el compuesto cognitivo-conductuales, en realidad, la de dos enfoques contra-puestos, por un lado, unenfoque intra-psíquico (cognitivo, individualista) y, por otro, unenfoque contextual (conductual, interpersonal). Esta polémica seencuentra, a veces, más que planteada en términos conceptuales,llevada sobre la competencia entre modelos para un mismo tras-torno como pueden ser, por ejemplo, las terapias de Lewinsohn yde Beck para la depresión, polémica re-actualizada en el análisisde componentes donde la «activación conductual» se sitúa frenteal paquete completo (ver más adelante), o las terapias de Barlow yde Clark para el trastorno de pánico.

Una tensión mayor se aprecia entre la terapia cognitivo-con-ductual, considerando lo anterior, por un lado, y la terapia inter-personal, de distinta familia, por otro. Hasta ahora, la arena de lapolémica estaba en la depresión, donde la terapia interpersonal esla más directa y probablemente ventajosa competidora de la tera-pia cognitiva o cognitivo-conductual, pero la terapia interpersonalva a más, tanto por su parsimonia como por la importancia que co-bra el contexto interpersonal. De hecho, un enfoque interpersonalde los problemas psicológicos parece más compatible con la cul-tura latina (latinoamericana) que un enfoque cognitivo, típicamen-te individualista como corresponde más bien a una cultura anglo-americana (donde, por esto mismo, el enfoque interpersonal tam-bién resulta, si no compatible, en principio, sí necesario, al fin). Eltriunfo, sin embargo, del enfoque cognitivo en España quizá se de-ba, aparte cuestiones de importación, a que es muy compatible conel discurso académico (de suyo intelectualista). [No deja de resul-tar irónico que la psicología americana esté ahora preocupada porla psicología indígena, de cada pueblo, siendo que los distintospueblos, incluyendo el español, están afanados por adoptar la psi-cología cognitiva americana]. En esta misma línea interpersonalhabría que ver también la terapia de pareja y de familia, al igualque la terapia de conducta dialéctica, en la medida en que pone enjuego la relación clínica como relación terapéutica.

En otro orden de cosas, se ha de advertir que el Cuadro de tra-tamientos eficaces merece algunos reparos para su mejor lectura.En relación con los tratamientos, aparte de lo anterior, no está de-más añadir que para su cabal intelección se hace preciso acudir alas revisiones de las que se han extraído. Así tendrá que ser paraidentificar y matizar los tratamientos concretos como, sin duda, esimprescindible tocante a la medicación, donde no se nombra másque «farmacoterapia». Por su parte, las categorías de los trata-mientos en «bien establecidos», «probablemente eficaces» y «en

fase experimental», aunque responden a las directrices de las revi-siones, resultan al final un tanto engañosas en ciertos puntos. Así,por ejemplo, figuran en la categoría de «en fase experimental» tra-tamientos que de hecho no están históricamente en esa fase comola relajación, la psicoterapia psicoanalítica o alguna medicación,siendo probablemente que no den más de sí para el trastorno encuestión, en vez de que estén pendientes de nuevos estudios. Encambio, en otros caso, como la «realidad virtual» e incluso la hip-noterapia, responden mejor a esa categoría. Por su parte, la cate-goría «bien establecido» no quiere decir que los tratamientos aco-gidos a ella sean plenamente satisfactorios para resolver el corres-pondiente trastorno. Es, en todo caso, una categoría relativa, queestá en relación con los otros tratamientos pero no «bien estable-cida» en el sentido de «perfectamente asentada». Con todo, la ca-tegoría de «bien establecida» no sólo quiere decir que es el mejorprocedimiento sino que está apoyado empíricamente, de acuerdocon determinados requisitos. Dentro de esto, sobre estar bien esta-blecidos, hay tratamientos que cuentan con una mayor tradiciónempírica, por lo que están más «asentados» en la práctica clínicaque otros, aun cuando responden también a los criterios básicoscomo, por ejemplo, la terapia cognitiva de la depresión respecto dela terapia de auto-control. Es por ello que se ha introducido unadoble sub-categoría (a y b) dentro de la categoría de «bien esta-blecidos» para matizar la posición en el sentido dicho. Así mismo,esta sub-categorización sirve para discriminar entre tratamientos«bien establecidos» cuya eficacia está o no exenta de inconve-nientes, generalmente, «efectos secundarios» (como suele ser elcaso de la medicación), por lo que con frecuencia se ha ubicado enb. Como quiera que fuera, se hace preciso consultar las revisionesde referencia.

Cuestionando la criba

En vista de lo anterior, la pregunta no se hace esperar: ¿es estotodo lo que hay?, ¿se trata de cuestiones que llegan al final delasunto? Ciertamente, la respuesta sería no. En primer lugar, por-que no es todo lo que hay. Hay otros muchos problemas psicoló-gicos de relevancia clínica que no son estos y estos no van a sernecesariamente así siempre. Por el lado de los tratamientos, lomismo. Hay muchos otros que no son estos y estos pueden tenersu metamorfosis. En segundo lugar, porque son conclusiones cuyofinal, lejos de cerrar, abre nuevas cuestiones. Si acaso, lo que en-cierran es una dinámica movediza como corresponde a los asuntosde la vida humana.

Sin ir más lejos, cabría preguntar si es necesario pasar por lacriba. La respuesta en este caso sería sí. Lo contrario sería tantocomo rehuir la crítica. No en vano criba viene a decir crítica, sabi-do que criticar significa etimológicamente separar, clasificar, tenercriterio y, en definitiva, cribar. Se podría cuestionar si tiene que serésta o de este tipo la criba, es decir, una criba que permita hablarde tratamientos empíricamente apoyados. Hay razones a favor y encontra, pero las razones a favor pesan más que las razones en con-tra (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001).

Dentro de esto, la clasificación es necesaria, aunque sólo fuerapor responsabilidad ante la sociedad que paga, siendo además quees posible, en tanto se cuenta con criterios que permiten hacerlo deuna forma controlada y objetiva. No se olvide que se vive en la so-ciedad que se vive. A este respecto, se recordaría que tanto lostrastornos psicológicos que tiene la gente como lo propios clínicosque los tratan proceden de la misma sociedad que paga por ello y

EL GRANO Y LA CRIBA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS 527

dispone de métodos científicos para valorarlo. No se concibe unclínico que trabajara en una ciencia arcana, lo que es contradicto-rio en los términos, ni fuera incapaz de medir sus efectos cuandolo es, sin embargo, de valorar sus emolumentos.

Por lo demás, la criba de la que se habla es pública, tanto la cri-ba como utensilio (los métodos de investigación en psicoterapia)como la acción de cribar (la publicación de los resultados en losforos apropiados). Al exponer el método seguido y los resultadosobtenidos, sus autores se exponen también ellos mismos a la críti-ca de los demás y gracias a ello las psicoterapias mejoran su con-dición, aunque sólo fuera por ponerse a la altura de los tiempos. Eneste sentido, hasta la crítica que hacen los detractores de la eva-luación de la eficacia terapéutica no deja de contribuir a su mejo-ra, siquiera negativamente, en la medida en que «fuerzan» a res-ponder a objeciones y a incluir aspectos de otra manera quizá de-sapercibidos. Así, por ejemplo, ante la objeción relativa a la estan-darización de los tratamientos, se han llevado investigaciones queincluían aplicaciones flexibles de los mismos (por cierto, sin queesta forma fuera superior a la estándar), ante la objeción referida ala focalización únicamente en los síntomas, se han valorado tam-bién el ajuste general y la calidad de vida (lo que no es ajeno a laeficacia terapéutica) o, en fin, ante la objeción contra la directivi-dad terapéutica sin preocuparse por la profundidad de la experien-cia se han incluido condiciones no-directivas en tal sentido (dondela terapia directiva mejora los síntomas y la no-directiva la pro-fundidad de experiencia) (Chambless & Ollendick, 2001). A la in-versa también se dan influencias, entre tanto psicoterapias apalan-cadas en su auto-complacencia se ven movidas a despabilar y po-nerse al día ante el movimiento de la eficacia, no vayan a tener to-dos los apoyos menos lo que hacen falta.

Con todo, las mayo res y más fru c t í fe ras críticas se dan entre lasp ropias terapias interesadas en la va l o ración de su eficacia, puesa h o ra ya no es sólo cuestión de competencia sino de competitiv i-dad entre ellas. El primer frente a este respecto, y el más impor-t a n t e, se da entre tratamientos psicológicos y tratamientos fa rm a-c o l ó gicos. Según lo dicho, quitando algún tra s t o rno, como la de-p resión bipolar y fases agudas de la esquizo f renia, donde los fár-macos tienen su ventaja, allí donde hay un fármaco eficaz hay tam-bién una psicoterapia no menos eficaz y a menudo más, ap a rt e,t ra s t o rnos sin medicación re c o m e n d abl e. Dentro de las psicotera-pias, el caso más cl a ro de competitividad dentro de la competenciase da en la dep resión unipolar entre la terapia cog n i t iva y la terap i ai n t e rp e rsonal y, sobre todo, entre la terapia cog n i t iva y la terapia dea c t ivación conductual (Jacobson & Gort n e r, 2000). A lo que pare-c e, la terapia cog n i t iva de la dep resión se ha hecho con el «merc a-do» clínico y académico, si se permite hablar como es de suponerque hablan los lab o rat o rios de psicofármacos, y, sin embargo, no esla única terapia eficaz en su campo ni pro b ablemente la más, lue-go, estas otras que también ganan, quieren sus premios, para habl a ra h o ra como se habla en la inve s t i gación de la psicoterapia.

Todas estas críticas no pueden ser en balde, sino que tienen queproducir alguna crisis (que también viene de crítica). Como todoterapeuta sabe, las crisis son momentos decisivos en los que cues-ta perder algo pero acaso se gana más. Puesto en términos episte-mológicos, y en palabras titulares de Jacobson y Gortner (2000) eneste mismo sentido, se diría que la crisis supone una revolucióncientífica, pero el campo magnético de la ciencia normal planta re-sistencia contra-revolucionaria (aferrándose a cualquier argumen-to hasta donde pueda). En fin, que si de la armonía no se sale decómo se está, de la crisis cabe esperar salir para mejor.

Yendo más lejos, cabe preguntar ahora si es para conformarsecon esta situación, aun cuando sea la mejor en las condiciones ac-tuales. El Cuadro anterior es probablemente complaciente para elpsicólogo pero pronto debiera despertar de esa posible auto-com-placencia. Lo que de entrada se ofrece como una virtud, segúnpueda serlo un cuadro de trastornos que cuentan con tratamientoseficaces, se revela a una mirada desde más lejos o a mayor alturacomo lo que es, un cuadro, cuyo problema está en que, fácilmen-te, puede llevar al clínico al vicio de trabajar desde, por, sobre ypara el cuadro. Sería así en la medida en que no viera más proble-mas que esos para los que dispone de un tratamiento y, de este mo-do, en vez de ver el problema de la persona en sus circunstancias,como un problema de la vida y un esfuerzo adaptativo, lo viera enfunción del cuadro clínico y del tratamiento disponible. El caso esque si lo hace de este modo puede terminar viendo que las cosasson así, y lo son, pero acaso más debido a su canalización que a loque es debido por como son las cosas. Se estaría en presencia deun sistema auto-confirmatorio como otro cualquiera (por ejemplo,el que conflictos edípicos sólo los encuentren los psicoanalistas olas polaridades psíquicas se solucionen con la técnica de la sillavacía especializada en tratarlas). Ciertamente, este vicio no estaríatanto en el cuadro como en un clínico cuadriculado. Sin embargo,el cuadro de tratamientos eficaces se presta a eso, al margen de suobjetividad.

La cuestión aquí es más de fondo que de forma. El fondo de lacuestión es esta: semejante cuadro, con todas sus virtudes, que lastiene, responde a una concepción médica más que a una propia-mente psicológica. En este sentido, la gran potencia del cuadro esque combate en el propio terreno clínico (médico) el asunto de lostrastornos psicológicos y la competencia terapéutica para tratarlosque, aunque no tienen una naturaleza médica, vienen dados sinembargo en esos términos (nomenclatura y terreno).

Yendo, pues, más lejos de donde se acaba de llegar, suponien-do que este Cuadro es un avance, la tarea del futuro, es decir, denuestro tiempo, sería des-medicalizar los trastornos psicológicos,en el sentido que Jacobson y Gortner (2000) plantean, en concre-to, para la depresión. Se empezaría por reconocer, y para ello an-tes por denunciar, si fuera el caso, la concepción médica implícitaen la doctrina psicológica dominante en el ámbito clínico. La con-cepción médica «internalista» está implícita en la concepción psi-cológica intra-psíquica.

La concepción psicológica intra-psíquica toma varias formas,pero hay que decirlo directamente, su forma dominante hoy díaviene dada por la explicación cognitiva de los trastornos psicoló-gicos, como en su día lo fuera la explicación psicodinámica. No esuna casualidad, sino no que está en el orden de la causalidad, elque la terapia cognitiva tenga una génesis psicoanalítica, como di-ce el propio Aaron T. Beck en su retrospectiva (Beck, 1991). Gé-nesis que ha impreso carácter al modelo cognitivo. En efecto, elmodelo cognitivo tiene el carácter del modelo psicoanalítico, co-mo se ve cuando se comparan los diagramas que los representan(Pérez Álvarez, 1996: diagrama 1.2, página 14 y diagrama 6.1, pá-gina 549). En todo caso, como hay que verlo es intelectualmente,comparando las concepciones y las ideas que los constituyen, loque lleva a sus creyentes a mirar más en un sitio que en otro y ahacer más de esto que de aquello.

La concepción intra-psíquica guarda también una similitud másreal que aparente con la concepción neurobiológica, que es la con-cepción médica llevada a los trastornos psicológicos (o «enferme-dades mentales», para decirlo con toda exageración). Si se compa-

MARINO PÉREZ ÁLVAREZ Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA528

ran los diagramas anteriormente aludidos con el diagrama del mo-delo neurobiológico propuesto por German E. Berrios (Berrios,Marková & Olivares, 1995), se «vería» que vienen a ser en el fon-do lo mismo. Allí donde en un modelo hay «esquemas cogniti-vos», en otro hay «conflictos edípicos» y en otro « locus cerebralperturbado».

Pues bien, semejante cuadro tiene que ver con el aire de fami-lia entre la concepción psicológica intra-psíquica y la concepciónmédica «internalista». Aunque el asunto no se reduce a afinidadesconceptuales, sino que tiene precisas conexiones histórico-institu-cionales, por las que la psicología clínica se abrió paso en el con-texto y el terreno de la psiquiatría, de ahí el cuadro al modo médi-co y el encuadre del psicólogo clínico en estructuras sanitariasque, ahora, habiendo llegado aquí, no se avienen del todo bien conlo que puede hacer la psicología. Sin embargo, sin estar aquí pro-bablemente tampoco se haría lo que se hace.

Frente a ello, y de acuerdo con Jacobson y Gortner (2000), sereivindicaría un planteamiento decididamente contextual. Nóteseque se dice «decididamente» puesto que nadie reniega del contex-to, pero los enfoques intra-psíquicos («internalistas») lo sub-su-men y, a la postre, el contexto se sume en las profundidades psí-quicas. Esto supondría potenciar el análisis funcional de la con-ducta, en vez del recuento de síntomas para completar un cuadro.En esta línea, sería hora de descubrir el «secreto mejor guardado»

de la metodología de investigación que más conviene en clínica yque no es otro que el diseño de participante-único (Morgan &Morgan, 2001). Así mismo, supondría orientar a la persona hacialos objetivos importantes en su vida, en vez de ensañarse con lossíntomas. En esta línea, cobraría más relevancia que el «trata-miento» de los síntomas la re-orientación de la persona a los valo-res que importan en su vida, de acuerdo con una larga tradiciónque se remonta a Alfred Adler, pasa por Viktor E. Frankl, continúapor Burrhus F. Skinner (donde los valores se llaman «reforza-dores») y termina (de empezar) en la terapia de aceptación y com-promiso (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Siendo así, tendríanseguramente que redefinirse los criterios de mejoría. En esta línea,contaría tanto o más que la reducción de síntomas, la aceptación yel distanciamiento de ellos y, por supuesto, los logros de asuntosvaliosos. Por su parte, el tratamiento psicológico se configuraríaen sus propios términos (psicológicos). De hecho, la mayor partede los tratamientos revisados se autopresentan ya como progra-mas, cursos, intervenciones psicoeducativas, terapias de grupo, le-jos, en todo caso, de la imagen de un «tratamiento médico». Que-dan, quedarán quizá, los términos médicos como «tratamiento»,«intervención», «psicología clínica», pero es de esperar que seanmetáforas que utilice el psicólogo en vez de ser utilizado por ellas.Sería buena cosa que llegaran a ser escaleras por las que se ha su-bido en vez de escaleras en las que se está subido.

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Aceptado el 30 de mayo de 2001

Sobre la vida feliz

Alfredo Fierro

Ediciones Aljibe, Colección Arauca: Temas del Nuevo SigloMálaga 2000

C o nvendrá empezar por info rmar a los posibles lectores de queeste libro S o b re la vida fe l i z no es un libro de auto-ayuda, sino une n s ayo psicológico. Esta adve r tencia quizás sea innecesaria, dadoque el autor no necesita presentación en el ámbito de la psicolo-gía académica. Sin embargo viene al caso por dos ra zones. La pri-m e ra es de carácter tópico. El título, leído distra í d a m e n t e, podríal l a m a rnos a engaño. La segunda es de mu cho más calado, porq u ese re fi e re a la «ideología» que articula todo el trabajo. En efe c t o ,en los libros de auto-ayuda se suele asumir el concepto de «fe l i-cidad» que nos propone el capitalismo liberal posmoderno. Puesbien, en esta obra el autor no sólo no asume esos presupuestos, si-no que activamente milita frente a ellos. Y lo hace casi punto porpunto. Si el pensamiento único postula un cierto fatalismo inte-lectual, el autor comienza por decl a ra rs e «si no en contra, (.. .) sif rente a quienes, desde un sentimiento, ya trágico, ya plañidero ,de la vida, creen que vivimos en un mundo donde la dicha es im -p o s i ble de todo punto»(p.15). Si el capitalismo identifica la fe l i-cidad con el éxito social, el autor concl u ye re ivindicando la ma-d u rez como cri t e rio de fe l i c i d a d, hasta e l punto de afi rmar que« h ay perd e d o res maduros y también felices, porque son cap a c e sde encajar la desilusión, el desencanto y el fracaso; hay ge n t e ssocialmente derrotadas, pero a quienes la adve rsidad no ha con -s eguido derrotar (p s i c o l ó gi c a m e n t e). Madurez y felic idad sonp e r fectamente compat i bles con no llegar a esa clase de éxito.»(p.180). Si el liberalismo considera a la felicidad como un dere-cho del consumidor, o como un valor individualista, e l autor re i-vindica la felicidad como una re s p o n s abilidad moral de todo serhumano. Tenemos la obl i gación moral de ser felices o, al menos,de comport a rnos de manera que si no lo somos, eso sea una in-justicia. Y esto, al fin, se completa con una huida de los «re c e t a-rios», típicos de los libros de auto-ayuda. Pa ra el autor, el tema dela felicidad «en consonancia con la confi g u ración moderna de loss ab e res (. ..) debería ser objeto de inve s t i gación positiva» ( p . 1 8 1 ) .Entendiendo por inve s t i gación positiva , una ve rsión no funda-mentalista de la Psicología Científica. En defi n i t iva, la obra seplantea desde una axiología que podemos calificar cl a ramente co-mo moderna o, incluso, pre - p o s m o d e rna si se nos permite el ana-c ro n i s m o .

Desde este marco de referencia, la obra se plantea un reto real-mente original. En concreto, el de revisar todos los contenidos nu-cleares de la Psicología Científica, pero vistos desde la perspecti-va de su posible contribución al desarrollo de la «felicidad», en-tendida ésta como madurez psicológica. Es decir, se nos proponealgo así como una meta-lectura de los capítulos de un típico ma-

nual de Introducción a la Psicología: fundamentos biológicos, sen-sación, emoción, motivación, desarrollo evolutivo, aprendizaje,cognición, personalidad ...etc. para extraer de ellos los elementoscon los que construir y justificar una visión de sujeto humano ma-duro. La idea es realmente original, ambiciosa, estimulante y, ló-gicamente, no exenta de dificultades. Una de ellas proviene del he-cho de que cualquier manual de Introducción a la Psicología, aligual que la propia Psicología Científica, no contiene una visiónconsistente del sujeto humano. En su lugar nos encontramos conla mera yuxtaposición de áreas de investigación. Por tanto, al rea-lizar una meta-lectura de ese conglomerado, no resulta fácil extra-er un significado unitario. Este problema se agrava aún más debi-do al hecho, totalmente previsible y comprensible, de que el autorno ha tenido tiempo de reflexionar con la misma profundidad so-bre todos los tópicos que constituyen la Psicología Científica. Ta-rea esta no solo imposible sino aún impensable, dada la extensióncuantitativa que ha alcanzado la Psicología en la segunda mitad delSiglo XX. De manera que nos encontramos con un resultado irre-gular. Mientras que ciertas áreas, de las que luego hablaremos, re-ciben un tratamiento verdaderamente magistral, otras no tanto. Porejemplo, se produce una cierta confusión entre sensación, percep-ción y fenomenología, que deja casi inédito un aspecto tan rele-vante al caso como lo es el hecho de que todo conocimiento hu-mano se apoya en la percepción que, a su vez, es una construcciónpsicológica. Y lo mismo se puede decir de los tópicos de la «Psi-cología Social» que quedan implícitos, si no eludidos, en el reco-rrido que se nos propone. Siendo, como son, los que vehiculizanpsicológicamente los contenidos culturales que constituyen a lapersona como tal. En definitiva, que si el objetivo de la obra es pre-sentar una visión del sujeto humano maduro, cabe pensar que losmecanismos cognitivos y culturales con los que se construye la«concepción del mundo» de las personas debería tener un trata-miento más explícito. Todo esto, junto con un estilo literario so-fisticado, y la inclusión en el texto de esos recuadros en los que seinterpolan digresiones, hacen que la lectura de esta obra no sea fá-cil. Se exige al lector un buen nivel psicológico previo y un traba-jo relativamente arduo de reflexión y elaboración propia, si es quese quiere llegar a asimilar las propuestas del autor en todo su cala-do. De nuevo cabe decir que, por lo que respecta al estilo literario,esta obra tampoco se asemeja a los libros de auto-ayuda. Tal comocomentó una perspicaz lectora de la obra, no es un libro para todoslos públicos.

Profundizando un poco más en el análisis, habrá que hacer unamención especial a la parte final dedicada específicamente a la«madurez psicológica». Indudablemente estos últimos capítulosson lo mejor del libro, y donde el autor se encuentra en su terreno.Prueba de ello es la difícil facilidad con que nos orienta hacia loesencial del problema. Tras una afirmación tan aparentemente ob-via como que «no es de sospechar trastorno psicológico en todasuerte de infelicidad» nos llama la atención hacia una evidenciaque no siempre tenemos en cuenta, a saber que «fuera de circuns -

REVISION DE LIBROS

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, nº 3, pp. 530-531 Copyright © 2001 Psicothema

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tancias en extremo adversas, resulta difícil considerar psicológi -camente sana y equilibrada a una persona crónicamente desdi -chada» (p.151). Y esto tiene mas trascendencia de lo que parece.En efecto, cualquier psicólogo clínico sabe por experiencia que esel propio paciente el que tiene que tomar la iniciativa que le lleva-rá a cambiar lo que está mal en su vida. Pero, si no he comprendi-do mal, el autor de este ensayo va mas allá, y postula que esa ini-ciativa la tenemos que tomar todos, no solo para cambiar lo que es-tá mal en nuestras vidas cuando tenemos un problema, sino paraorientar positivamente nuestras vidas hacia la madurez personal.Psicológicamente hablando no se debe asumir que la felicidad esun derecho automático para los que no sufren una patología. Por-que la felicidad no es algo que nos ocurre porque tenemos suerteo porque nos lo merecemos por ser como somos. La felicidad esalgo así como un proyecto de vida, que debemos construir activa-mente mediante un plan de organización de nuestro comporta-miento. Y, en este contexto, la madurez es precisamente la capaci-dad de diseñar ese proyecto de forma deliberada y responsable. Yesto último, resulta ser una exigencia tanto psicológica como, in-cluso, moral. Porque, tal como ya he señalado, el autor afirma quetenemos la obligación moral de ser felices, en el sentido indicado,de manera que si no lo somos, eso sea una injusticia. Idea esta que,a mi entender, es una de las aportaciones más trascendentes del li-bro, que deja al lector sumido en una reflexión personal de granoriginalidad.

Finalmente, para concluir quizás convenga hacer algunas mati-zaciones al concepto de «madurez» que vertebra toda la argumen-tación a lo largo de esta obra. En una primera impresión, puede pa-recer que lo que se va a proponer es algo así como esa mezcla desabiduría y estoicismo que, con suerte, se alcanzaría hacia el finalde la vida. Evidentemente así entendida la madurez, y la felicidada la que daría lugar, resultan bastante lejanas, si no ajenas, parauna mayoría de personas. Pero esta interpretación sería un sesgobasado en la acepción de madurez que manejamos en la vida coti-diana. Frente a ella el autor nos propone en primer lugar una no-ción relativamente elusiva en la que el concepto se asimila a algoasí como falta de proto-patología en el comportamiento cotidiano.Es decir, el comportamiento maduro es un comportamiento que,

no solo no contiene elementos psicológicamente desestabilizado-res, sino que está organizado de manera que promociona la saludmental. Esta noción, que en nuestra opinión no queda bien defini-da del todo, a su vez se relaciona con otra, también postulada en eltexto, y que identifica madurez con autonomía personal. De hechocuando al final de la obra se nos ofrece un listado con el reperto-rio de propuestas que acotan el comportamiento maduro, se cul-mina definiendo a la persona madura como alguien «capaz de ges -tionar su propia experiencia de la vida en orden a hacerla satis -factoria al máximo» (p.180). Y es aquí donde, si se me permite lainconsistencia, por primera vez se puede lamentar que no estemosante un libro de auto-ayuda. Porque, indudablemente, nos gustaríasaber más acerca de las claves psicológicas que permiten gestionarel desarrollo de ese tipo de autonomía personal que subyace a lafelicidad. Aunque en este sentido el autor, al menos, nos ofreceuna pista. A saber que debemos «cuidar» de nuestra felicidad me-diante una adecuada selección de lo que leemos. Y para ello seañade al final de la obra una guía de lecturas que, así entendidas,resultan a modo de una curiosa prescripción facultativa lecto-far-macológica.

En definitiva Sobre la vida feliz es una obra densa y original,que nos anima a hacer una reflexión global acerca del marco de laPsicología Científica, desde la perspectiva de la felicidad entendi-da esta como ejercicio de la madurez personal. Invitación a la re-flexión que cada vez resulta más necesaria en el actual panoramade las publicaciones científicas en Psicología, que parece presidi-do por la posmoderna urgencia de publicar. Circunstancia esta queestá minimizando la reflexión de fondo, ya que nos están obligan-do a confundir producción científica con acumulación de artículosformalmente aceptables en las revistas científicas al uso. Por esopara terminar solo me queda felicitar al autor por tener la feliz ideade ofrecernos sus maduras reflexiones que, en cuanto tales, resul-tan totalmente relevantes en el actual momento de la PsicologíaAcadémica

Revisado por: J.L. ZaccagniniUniversidad de Málaga