trastornos afectivos: criterios, etiología y tratamientos

7/21/2019 TRASTORNOS AFECTIVOS: Criterios, Etiología y Tratamientos

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TEMA 6 – TRASTORNOS AFECTIVOS

INTRODUCCIÓNHipócrates: los estados de abatimiento, tristeza e inhibición eran registrados bajo la etiqueta melancolía (bilis

negra).

Cullen, s XVIII, asoció los conceptos de la electricidad al cerebro en el sentido de mayor y menor energía.

Pinel, s XIX, identifica 4 formas de patologías mentales (manía, melancolía, demencia e idiocia).

Baillarger habla de locura dual (folie à doublé forme), refiriéndose a los episodios de melancolía y manía.

Fairet utiliza el término de locura circular.

Kraepelin diferencia la demencia precoz de la psicosis maníaco-depresiva. Las causas de la segunda eran innatas e

independientes de causas sociales o psicológicas. Incluye dentro de la misma categoría tanto formas cíclicas como

formas no cíclicas.

Leonhard planteó separar los trastornos afectivos en “bipolar” y monopolar o unipolar. Esta es la propuesta que

finalmente se ha impuesto en las clasificaciones actuales.Cade descubrió que el carbonato de litio podía emplearse como tratamiento para el trastorno bipolar, lo q supuso el

inicio de los tratamientos farmacológicos.

Dicotomías más extendidas, aunq algunas carezcan de base empírica:

Endógena vs Reactiva: Hace referencia a distintas causas, biológicas en la depresión endógena y

psicosociales en la reactiva. Los estudios han restado apoyo a esta distinción por su escasa fiabilidad,

hallándose factores estresantes en la misma intensidad tanto en depresivos endógenos como reactivos. Pero

si se ha comprobado que los endógenos presentan una agrupación peculiar de síntomas melancolía.

Estos tienen mejor respuesta a los tratamientos biológicos y peor respuesta al placebo. Otros datos

asociados a la depresión endógena son el patrón estacional, mayor riesgo al suicidio y mayor recurrencia. Asípues, existe apoyo empírico para el término endógeno como etiqueta descriptiva, pero no lo hay para el

concepto de reactividad solo podemos hablar de depresiones endógenas vs no endógenas.

Psicótica vs Neurótica: Distinción muy popular en la tradición clínica europea pero de muy baja fiabilidad.

El término neurótico ha denominado a depresiones ligeras, secundarias a trastornos de personalidad y

estados depresivos crónicos. Las psicóticas ha englobado a las depresiones graves, endógenas, o con

síntomas psicóticos.

Unipolar vs Bipolar: la clasificación triunfadora, ha transformado los sistemas clasificatorios del DSM. La

distinción es descriptiva y sintomatológica. El bipolar se caracteriza por la aparición de episodios de manía,

hayan tenido o no episodios depresivos. La manía es el único requisito requerido porque es probable que

tarde o temprano muestren uno depresivo. Sintomatológicamente no hay diferencias resaltables entre los

episodios depresivos de ambas, pero si que las hay en cuanto a curso, respuesta al tratamiento, genética y

frecuencia. El tratamiento psicológico para el bipolar prima más el componente conductual que el cognitivo.

Los bipolares se manifiestan más precozmente, son episodios más cortos y presentan recaídas más

frecuentes, tienen periodos entre crisis más cortos y son menos frecuentes.

Primaria vs Secundaria: Para separar dos tipos de presentación, Primaria si el tr del estado de ánimo existe

aisladamente, y Secundaria si previamente ha existido un trastorno médico o mental. Con esta distinción no

se pretendía establecer ninguna relación causal, solo hacer predicciones. Los primarios suelen estar bien

entre cada episodio pero tienen más riesgo de suicidio, y sus terapias se centran en el problema afectivo.



EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

EPISODIO MANÍACO

EPISODIO HIPOMANÍACO



ESPECIFICACIONES

TIPO CATATÓNICO

El cuadro clínico está dominado por al menos 2 de los siguientes síntomas:(1) Inmovilidad motora manifestada por cataplexia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor(2) Actividad motora excesiva ( carece de propósito y no está influida por EE externos)(3) Negativismo extremo (resistencia inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida encontra de los intentos de ser movido)(4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopciónvoluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecasllamativas(5) Ecolalia o ecopraxia

TIPO MELANCÓLICOA. Presencia de uno o más de los siguientes síntomas durante el periodo más grave del episodio actual:

(1) Pérdida del placer en todas o casi todas las actividades(2) Falta de reactividad a los EE habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente,cuando sucede algo bueno)

B. Tres o más de los siguientes síntomas:(1) Una cualidad distintiva del EA depresivo (se experimenta de forma distinta del tipo de sentimientoexperimentado tras la muerte de un ser querido)(2) La DP es habitualmente peor por la mañana(3) Despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual)(4) Enlentecimiento o agitación psicomotores)

(5) Anorexia significativa o pérdida de peso(6) Culpabilidad excesiva o inapropiada

Los pacientes tipo melancólico responden bien al tratamiento con fármacos tricíclicos y TEC, los signos más

característicos: vegetativos y anhedonia



TIPO ATÍPICA

A. Reactividad del EA (el EA mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas)B. Dos o más de los siguientes síntomas:

(1) Aumento significativo del peso o apetito(2) Hipersomnia(3) Abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)(4) Patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado a episodios de alteración delEA) que provoca un deterioro social o laboral significativo

C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los síntomas melancólicos ni catatónicosCaracterístico en mujeres y jóvenes, presentan elevada ansiedad y responden mejor al tto tipo IMAO, suelen tener

tendencia a un curso crónico

CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS:

El especificador de características mixtas se puede aplicar al episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo actual enel trastorno bipolar I o bipolar II:Episodio maníaco o hipomaníaco, con características mixtas:

A. Se cumplen todos los criterios para un episodio maníaco o hipomaníaco, y al menos tres de los síntomassiguientes están presentes la mayoría de los días del episodio maníaco o hipomaníaco actual o más reciente:

1. Disforia destacada o estado de ánimo deprimido según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se

siente triste o vacío) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso).2. Disminución del interés o el placer por todas o casi todas las actividades (como se desprende de lainformación subjetiva o de la observación por parte de otras personas).3. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente lasensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).4. Fatiga o pérdida de la energía.5. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (no simplemente autorreproche o culpapor estar enfermo).6. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plandeterminado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas y representan un cambio del

comportamiento habitual del individuo.C. En individuos cuyos síntomas cumplen simultáneamente todos los criterios de un episodio de manía ydepresión, el diagnóstico será de episodio maníaco, con características mixtas, debido a la alteración notable yla gravedad clínica de manía total.D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, unmedicamento u otro tratamiento).

Episodio depresivo, con características mixtas:A. Se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor, y al menos tres de los síntomasmaníacos/hipomaníacos siguientes están presentes la mayoría de los días del episodio depresivo actual o másreciente:

1. Estado de ánimo elevado, expansivo.

2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual).6. Participación aumentada o excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuenciasdolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,

juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar de dormir menos de lo habitual; encontraste con el insomnio).

B, C y D (Igual q el anterior)*Nota: Las características mixtas asociadas a un episodio de depresión mayor son un factor de riesgo significativo

para el desarrollo de trastorno bipolar I o bipolar II. Por lo tanto, para planificar el tratamiento y controlar larespuesta terapéutica es clínicamente útil apreciar la presencia de este especificador.

Es equiparable en gravedad a la manía, puede producir un importante deterioro, requerir hospitalización y presentar

síntomas psicóticos.



Especificaciones del curso:A. Curso Longitudinal:

Recidivante, con recuperación interepisódica total, son trastorno distímico. Buen pronóstico.

Recidivante, sin recuperación interepisódica total, sin trastorno distímico. Solo hay una remisión

parcial.

Recidivante, con recuperación interepisódica total, superpuesto a un trastorno distímico. Patrón

extraño que se produce en menos del 3% de los sujetos con tr depresivo recidivante.

Recidivante, sin recuperación interepisódica total, superpuesto a un trastorno distímico. Patrón

descrito como “depresión doble”, 20-25% de los casos.

B. Patrón estacional: Solo se añade a los episodios depresivos mayores en el trastorno depresivo recidivante,

en el trastorno bipolar I y II. Generalmente comienzan en otoño o invierno, remitiendo en primavera. Los

episodios maníacos suelen producirse en verano. Para aplicar esta especificación, en los dos últimos años

deben haberse producido al menos 2 episodios estacionales y ninguno no estacional. A lo largo de la vida del

paciente los episodios estacionales deben ser mayoritarios. Esta condición se ha denominado Trastorno

Afectivo Estacional (TAE).

C. Ciclos rápidos: al menos 4 episodios en los 12 meses previos. Los episodios pueden presentarse en cualquier

combinación y orden. Se considera una variante grave del trastorno bipolar que no responde bien a lostratamientos habituales. Quizás son más eficaces los fármacos anticonvulsivos.

Gravedad: Leve < Moderado < Grave sin síntomas psicóticos < Grave con síntomas psicóticos. En el episodio

hipomaníaco no se puntualiza la gravedad ya que en sí mismo indica menor gravedad. Los síntomas psicóticos suelen

ser congruentes con el estado de ánimo. Si no son congruentes seria un indicativo de mayor gravedad.

Remisión:

- Remisión parcial: presencia de algunos síntomas sin cumplir actualmente los criterios diagnósticos o una

desaparición total de síntomas inferior a 2 meses.

- Remisión total: se especifica a partir de los 2 meses sin síntomas tras un episodio.



TRASTORNOS DEPRESIVOS

DSM-IV-TR DSM-5

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO TRASTORNOS DEPRESIVOS

Episodio depresivo mayor:

Trastorno depresivo mayor, episodio único

Trastorno depresivo mayor, recidivante

Trastorno distímico

Episodio maníaco Episodio mixto

Episodio hipomaníaco

Trastornos bipolares:

Trastorno bipolar I-

episodio maníaco único-

episodio más reciente hipomaníaco- episodio más reciente maníaco-

episodio más reciente mixto

-

episodio más reciente depresivo-

episodio más reciente no especificado

Trastorno bipolar II

Trastorno ciclotímico Trastorno del estado del ánimo debido a... (indicar

enfermedad médica)

Con síntomas depresivos

Con síntomas de depresión mayor

Con síntomas maníacos

Con síntomas mixtos

Trastorno del estado del ánimo inducido porsustancias

Trastorno de desregulación perturbador del estado deánimo (en infancia)

Trastorno de depresión mayor

Episodio único

Episodio recurrente

Trastorno depresivo persistente (distimia)

En remisión parcial – total

Inicio temprano – tardío

Con síndrome distímico puro

Con episodio de depresión mayor persistente

Con episodios intermitentes de depresiónmayor, con episodio actual

Con episodios intermitentes de depresiónmayor, sin episodio actual

Trastorno disfórico premenstrual

Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos

Inicio en intoxicación o en abstinencia

Trastorno depresivo debido a otra afección médica

Con características depresivas

Con episodio depresión mayor

Con características mixtas

Otro trastorno depresivo especificado Trastorno depresivo no especificado

TRASTORNO BIPOLAR Y RELACIONADOS

Trastorno bipolar I

Episodio actual o más reciente

Episodio hipomaníaco actual o más reciente

Episodio depresivo actual o más reciente

Episodio no especificado actual o más recnt

Trastorno bipolar II Trastorno ciclotímico

Especificar si Con ansiedad Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducidos

por sustancias/medicamentos

Inicio en intoxicación o en abstinencia Trastorno bipolar y trastorno relacionado debidos a

otra afección médica Con características depresivas

Con episodio depresión mayor

Con características mixtas

Otro trastorno bipolar y trastorno relacionadoespecificados

Trastorno bipolar y trastorno relacionado noespecificados



TRASTORNO DEPRESIVO MAYORA. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan uncambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés ode placer.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día , casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva(p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota:En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos

los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal enun mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumentode peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetivade inquietud o de enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (nosimplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la

información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado,intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastornoesquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otrostrastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se desprendede la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.

Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:1. Poco apetito o sobrealimentación.2. Insomnio o hipersomnia.3. Poca energía o fatiga.

4. Baja autoestima.5. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones.6. Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el individuo nunca ha estado sin lossíntomas de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastornociclotímico.

F. La alteración no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo persistente, esquizofrenia, trastorno delirante, u otrotrastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico.

G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica (p. ej.,hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.



TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUALA. En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos cinco síntomas han de estar presentes en la última semana antes del iniciode la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y hacerse mínimos o desaparecer en lasemana después de la menstruación.

B. Uno (o más) de los síntomas siguientes han de estar presentes:1. Labilidad afectiva intensa (p. ej., cambios de humor; de repente está triste o llorosa, o aumento de la sensibilidad alrechazo).2. Irritabilidad intensa, o enfado o aumento de los conflictos interpersonales.

3. Estado del ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio.4. Ansiedad, tensión, y/o sensación intensa de estar excitada o con los nervios de punta.

C. Uno (o más) de los síntomas siguientes también han de estar presentes, hasta llegar a un total de cinco síntomas cuando secombinan con los síntomas del Criterio B.

1. Disminución del interés por las actividades habituales (p. ej., trabajo, escuela, amigos, aficiones).2. Dificultad subjetiva de concentración.3. Letargo, fatigabilidad fácil o intensa falta de energía.4. Cambio importante del apetito, sobrealimentación o anhelo de alimentos específicos.5. Hipersomnia o insomnio.6. Sensación de estar agobiada o sin control.7. Síntomas físicos como dolor o tumefacción mamaria, dolor articular o muscular, sensación de “hinchazón” o

aumento de peso.

Nota: Los síntomas de los Criterios A-C se han de haber cumplido durante la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior.

D. Los síntomas se asocian a malestar clínicamente significativo o interferencia en el trabajo, la escuela, las actividades socialeshabituales o la relación con otras personas (p. ej., evitación de actividades sociales; disminución de la productividad y laeficiencia en el trabajo, la escuela o en casa).

E. La alteración no es simplemente una exacerbación de los síntomas de otro trastorno, como el trastorno de depresión mayor,el trastorno de pánico, el trastorno depresivo persistente (distimia).

F. El Criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos sintomáticos.

G. Los síntomas no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otrotratamiento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).

OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADOEsta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno depresivo quecausan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento peroque NO cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos depresivos. Lacategoría de otro trastorno depresivo especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivoespecífico por el que la presentación no cumple los criterios de un trastorno depresivo específico. Esto se hace registrando“otro trastorno depresivo especificado” y a continuación el motivo específico (p. ej., “episodio depresivo de corta duración”).

Algunos ejemplos de presentaciones que se puede especificar utilizando la designación “otro especificado” son los siguientes:

1. Depresión breve recurrente: Presencia concurrente de estado de ánimo deprimido y al menos otros cuatro síntomas de

depresión durante 2-13 días por lo menos una vez al mes (no asociados al ciclo menstrual) durante un mínimo de doce mesesconsecutivos en un individuo cuya presentación no ha cumplido nunca los criterios para ningún otro trastorno depresivo obipolar y que actualmente no cumple los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico.

2. Episodio depresivo de corta duración (4 –13 días): Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros ocho síntomas de unepisodio de depresión mayor asociados a malestar clínicamente significativo o deterioro que persiste durante más de cuatrodías, pero menos de catorce días, en un individuo cuya presentación nunca ha cumplido los criterios para otro trastornodepresivo o bipolar, no cumple actualmente los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico y no cumple loscriterios para una depresión breve recurrente.

3. Episodio depresivo con síntomas insuficientes: Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros ocho síntomas de unepisodio de depresión mayor asociado a malestar clínicamente significativo o deterioro que persiste durante un mínimo de dossemanas en un individuo cuya presentación nunca ha cumplido los criterios para otro trastorno depresivo o bipolar, no cumple

actualmente los criterios activos o residuales para un trastorno psicótico y no cumple los criterios para depresión breverecurrente.



Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamentoA. Alteración importante y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínico y que se caracteriza por estadode ánimo deprimido, disminución notable del interés o placer por todas o casi todas las actividades.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de (1) y (2):

1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia odespués de la exposición a un medicamento.2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo no inducido por una sustancia/medicamento. La evidencia de untrastorno depresivo independiente.

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional.

E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.

Trastorno depresivo debido a otra afección médicaA. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del interés o placer por todaso casi todas las actividades predomina en el cuadro clínico.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es laconsecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de adaptación, con estado de ánimo deprimido,en el que el factor de estrés es una afección médica grave).


E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.

Especificar si:

- Con características depresivas: No se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor.-

Con episodio del tipo de depresión mayor : Se cumplen todos los criterios (excepto el Criterio C) para un episodio dedepresión mayor.

-

Con características mixtas: También existen síntomas de manía o hipomanía pero no predominan en el cuadro clínico.

EPIDEMIOLOGIA Y CURSO

Depresivo mayor:

RESPUESTA ALTRATAMIENTO

Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a lalínea base

REMISIÓNPARCIAL

Síntomas menores pero aun presentes. Ya no se cumplen los criteriosdiagnósticos y han trascurrido menos de 2 meses del último episodio

REMISIÓN

TOTAL

Cese de síntomas significativos durante al menos los dos meses

últimos

RECUPERACIÓN Remisión mantenida durante >6meses. Retorno al funcionamientonormal

RECAÍDA Reaparición de sintomatología depresiva durante el periodo deremisión

RECURRENCIA Aparición de síntomas de un nuevo episodio.

-

Los trastornos depresivos unipolares suponen la amplia mayoría, un 90% frente a un 10% de los casos de

bipolaridad.

-

El doble en mujeres

-

El nivel socioeconómico no tiene influencia directa, pero en la población en paro o cobrando el subsidio las

tasas se triplican.

- En medios urbanos es dos veces más frecuente



-

Los antecedentes familiares están más presentes entre aquellos con comienzo temprano (20 a).

- El riesgo varía en función del grupo de edad, máximo riesgo entre 25-44a.

- Aumento de las tasas de depresión y de suicidio de manera regular, el comienzo se produce cada vez a

edades más tempranas.

- El curso es muy variable. Aunque la mayoría se recuperan en 102 años, un 15% presenta un curso crónico.

- La edad media de aparición ronda los 35 a.

-

La duración promedio del primer episodio si no hay tratamiento es de 6 a 9 meses.

-

Factores de riesgo a la cronicidad: tardar en buscar tratamiento y nivel socioeconómico bajo.- Trastorno con fuerte tendencia a la recurrencia, las recaídas son muy frecuentes. En el primer año tras la

recuperación la tasa de recaídas es de un 30%.

- Entre el 50% y el 85% de los casos son recurrentes.

- Las personas con un trastorno recurrente suelen tener una historia familiar de depresión.

-

Los periodos de remisión duran más en las fases tempranas.

-

El mayor riesgo de recurrencia está en los primeros meses tras la recuperación de un episodio.

Posteriormente el riesgo disminuye.

Factores que incrementan la probabilidad de

recurrencia y/o recaídas en la depresión

1. Trastorno bipolar2. Antecedentes de cronicidad previa3. Mayor número de episodios previos4.

Mayor gravedad del episodio inicial5.

Mala respuesta al tratamiento agudo6. Comienzo tardío del primer episodio7. Mayor edad actual8. Pocas semanas o meses desde el último episodio9.

Presencia de estresores psicosociales crónicos

10.

Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas

Depresivo Persistente (Distimia):

- Prevalencia vital del 3%.

-

Doble en mujeres

- Más frecuente en grupos de mayor edad.

- Doble en solteros q en casados.

-

Doble en el medio urbano.

- La edad media de inicio es en la década de los 20, en ocasiones en infancia o adolescencia.

-

En la mitad de los casos es anterior a los 21 años. Esto se asocia a una mayor cronicidad, peor pronóstico ymayor probabilidad de antecedentes familiares.

- El inicio suele ser insidioso.

- Puede durar entre 20 y 30 años. Promedio de 5 años en adultos y 4 años en niños.

-

No suele requerir hospitalización.

- Con bastante frecuencia (1 de 4 casos) se agrava hasta cumplir criterios de TDM (depresión doble).

- Tasa mucho menor de recuperación, un 40%, frente al 75% del TDM.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1. Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas: Para establecer una relación causa efecto entre la

condición médica y el síndrome depresivo se pueden seguir los siguientes criterios

Simultaneidad: El síndrome y la enfermedad aparecen simultáneamente

Correspondencia: las mejorías/empeoramiento en el síndrome depresivo se reflejan en las

mejorías/empeoramientos de la enfermedad.

Ha de existir la posibilidad de que el trastorno orgánico influya en los sistemas de neurotransmisión

implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.

2. Trastorno de ansiedad: Difícil ya que la ansiedad subjetiva está presente en los síndromes depresivos en un

70-80% d los casos. La CIE-10 incorpora una categoría diagnóstica de Trastorno mixto ansiedad-depresión

para aquellos cuadros en los que coexisten a partes iguales síntomas de depresión y ansiedad sin que

ninguno tenga intensidad suficiente como para efectuar un diagnóstico separado.

3. Esquizofrenia: Los episodios de depresión mayor que se superponen a un trastorno psicótico deben

diagnosticarse como trastornos depresivos no especificados.

4. Trastorno esquizoafectivo: La diferencia con un TDM es que los síntomas psicóticos deben aparecer al

menos durante dos semanas en ausencia de sintomatología afectica importante. Se exige que los síntomas

psicóticos sean independientes del estado de ánimo. Además, en el t esquizoafectivo, es más frecuente lapresencia de alucinaciones y delirios no congruentes, así como trastornos formales del pensamiento.

5. Trastornos del ajuste: Si reacciona a un estresor con un estado de ánimo depresivo pero no cumple los

criterios de EDM, se diagnosticaría un tr de ajuste con estado de ánimo depresivo. La reacción depresiva

debe estar causada por un estresor y al desaparecer este estresor el estado depresivo no perdura.

6. Reacciones normales de Duelo: Pueden presentar la misma sintomatología, pero para diagnosticar un

TDM debe durar más de 2meses (o mucha interferencia, ideación suicida…). Sólo 1 de 3 q sufren una pérdida

muestran criterios de depresión al cabo de 1mes. Si el duelo persiste en el tiempo pasa de ser un problema

normal a ser un trastorno Reacción de duelo patológico, compatible con el diagnóstico de TDM.

7. Demencias: Mirar tema 1.

8.

Trastornos del sueño: Se quejan de fatiga diurna, síntoma presente en la depresión. Pero los depresivos nose quejan de somnolencia diurna.

9. Trastornos sexuales: En muchos casos la disfunción sexual puede ser secundaria a un tr depresivo, con lo q

el tratamiento debe enfocarse al diagnóstico primario.

ETIOLOGIA

1. MODELOS BIOLÓGICOS

1.1. INFLUENCIAS GENÉTICAS:

A

Estudios familiares : Existe un riesgo 2 o 3 veces más elevado de presentar si hay precedentes familiaresq en la PG. Los parientes de bipolares presentan riesgo de padecer cualquier tr del estado de ánimo,

pero los parientes de tr depresivo solo tienen riesgo de padecer un tr depresivo.

B Estudios de adopción: Datos contradictorios.

C Estudios con gemelos: 69% monocigóticos, 13% dicigóticos, mismo % cuando han crecido tanto juntos

como separados. Algunos autores sugieren q la vulnerabilidad no es específica para los tr del estado de

ánimo, sino q hay una predisposición general que también incluye a los tr de ansiedad.

1.2. FACTORES BIOQUÍMICOS: A Hipótesis Noradrenérgica: La formulación más aceptada. La depresión se asocia a una deficiencia

funcional de noradrenalina. Se basa en la psicofarmacología: los IMAO y los tricíclicos aumentan lacantidad de noradrenalina (de diferente forma) en el espacio sináptico. También ha fortalecido el

modelo: la privación de sueño (sobretodo fase REM) tiene efectos antidepresivos aumento de

sensibilidad de los receptores noradrenérgicos.



B Hipótesis Serotoninérgica: Se ha asociado la depresión con bajos niveles de serotonina. La mitad de

pacientes con depresión recuperan los niveles normales de serotonina al superar el episodio. I aquellos

q no los recuperan tiene mayor probabilidades de padecer nuevos episodios. También se ha visto que

una reducción de triptófano en la dieta se asocia a mayores tasas de recaída. La serotonina se encarga

de regular las emociones, y cuando los niveles están bajos los estados de ánimo fluctúan más

ampliamente, ya q este neurotransmisor se encarga de regular los sistemas de noradrenalina y

dopamina.

C

Hipótesis permisiva de la depresión: plantea que el déficit funcional de serotonina favorece que otrostransmisores oscilen más ampliamente, propiciando alteraciones en el e de ánimo. Se produce un

estado depresivo si también existe un déficit catecolaminérgico (noradrenalina), o un estado

hipomaníaco si el funcionamiento catecolaminérgico es alto. Clara implicación de la noradrenalina y la

serotonina en la depresión.

D

Hipótesis Colinérgica: Estudios experimentales han mostrado como un aumento de la actividad

colinérgica podría subyacer a la depresión.

1.3. ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y NEUROPSICOLÓGICAS: Lesiones en la corteza

prefrontal izquierda provocan depresión. Además, en EEG se ha encontrado una asimetría en la actividad de

ambos lados prefrontales, los deprimidos muestran menor actividad en el hemisferio izquierdo y másactividad en el derecho. La menor actividad en el lado izquierdo podría estar relacionado con una

disminución de las emociones positivas y de las conductas q buscan estímulos gratificantes. Y la mayor

actividad en el lado derecho podría subyacer a los síntomas de ansiedad y emoción negativa. También se

han detectado anormalidades en los depresivos:

- La corteza cingulada anterior muestra niveles bajos

- Menor volumen del hipocampo, atrofia celular

-

Mayor activación de la amígdala, su activación se relaciona con la intensidad de los síntomas.

1.4. ENDOCRINOLOGIA: El cortisol está regulada por la noradrenalina y la serotonina. En los cuadros

depresivos se produce una alteración en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, con un nivel alto de la hormonaliberadora de corticotropina (CRH) que estimula la producción de la adrenocorticotropa (ACTH) q a su vez

estimula la producción de glucocorticoides como el cortisol, hormona q aparece muy elevada en el estrés.

En la depresión hay hipercortisolemia (↑cortisol). El test de supresión de la dexametasona, en el que se

administra dexametasona que inhibe la secreción de cortisol, en los deprimidos esta inhibición es menor.

Pero esta prueba no es fiable ya que presenta tantos falsos positivos como falsos negativos.

1.5. RITMOS CIRCADIANOS Y SUEÑO: Alteraciones que suelen preceder al episodio depresivo y

persisten después de la recuperación, por lo que pueden ser un factor de vulnerabilidad:

- Menor latencia del sueño REM (aparece antes que en PG, tras 60 min de sueño o menos)

-

Proporción mayor de REM en el primer tercio de la noche y menor en el último tercio.

-

Menor cantidad de sueño profundo, no REM (fases 3 y 4)

2. MODELOS PSICOLÓGICOS2.1.

MODELOS PSICODINÁMICOS: Los primeros modelos de la depresión fueron elaborados por el

psicoanálisis. Abraham, basándose en la teoría freudiana, entiende la depresión como una fuerte tendencia

a experimentar placer a través de la gratificación oral. Freud, apoyándose en Abraham, aporta nuevos

elementos, proponiendo 2 tipos de depresiones: las reacciones depresivas (melancolía) y las debidas a la

pérdida de un ser querido (duelo). En la primera hay menos autoestima, autorreproches excesivos e

incapacidad de reconocer la naturaleza de la pérdida. Propuso la hipótesis de la existencia de un Superyó

muy exigente, responsable de los sentimientos de culpa y los autorreproches de la depresión.

Las teorías más recientes se acercan a los modelos cognitivos, plantean la existencia de pérdidas tempranas

que le vuelven sensible a las sensaciones de abandono por lo q le resulta difícil superar frustraciones.



2.2. MODELOS CONDUCTUALES: Se basan en el paradigma del condicionamiento operante de Skinner

en q la depresión se puede definir como una reducción generalizada en la frecuencia de conductas.

A Modelo de Ferster: La depresión se caracteriza por una baja frecuencia de conductas destinadas a

controlar el medio y un exceso de conductas de evitación ante una estimulación aversiva. Esto se

puede explicar por 4 procesos:

- Se han producido cambios en el medio que suponen la pérdida de fuentes de reforzamiento

(ruptura amorosa) o de estímulos discriminativos importantes para la obtención de refuerzos.

Tras esta pérdida se produce un proceso de generalización.- La vida de la persona se ve dominada por programas de reforzamiento muy duros: para obtener

un refuerzo se necesita un gran esfuerzo en tasa e intensidad de respuesta, o bien intervalos muy

amplios.

- Como el refuerzo ha disminuido, se inician pocas conductas, con los que los reforzadores son más

escasos y la conducta se reduce más.

-

Las conductas apropiadas son torpes, las posibilidades de aumentar el reforzamiento disminuyen

y ya no emite conductas exitosas.

Además, el mantenimiento de la depresión tiene que ver con los procesos de evitación de estimulación

aversiva o de pérdida de más reforzadores, lo que lo mantiene en un gran estado de inhibición.

B Modelo de Lewinsohn: Señala como causa suficiente la pérdida o falta de reforzamiento positivo

contingente a la conducta. El resto de síntomas de la depresión serian consecuencias del descenso de

la actividad del individuo. Las causas de la disminución del reforzamiento:

- El ambiente no proporciona reforzamiento suficiente.

- Existe una falta en las HHSS necesarias para obtener reforzamiento

-

Elevada ansiedad social que dificulta obtener reforzadores.

El mantenimiento de la depresión, a corto plazo, se debe a la atención que recibe de otras personas por

sus conductas depresivas. A largo plazo, por la retirada de esta atención.

C

Modelo Costello: El rasgo central es la pérdida de interés por el medio, y esta disminución se debe a

que los reforzadores han perdido efectividad por:

- Cambios endógenos bioquímicos que reducirían la potencia de la estimulación como reforzador.

-

Pérdida de los estímulos discriminativos en las cadenas conductuales que conducen a un

reforzador.

D Activación Conductual: Dentro de las “terapias de tercera generación”. Según esta teoría en

determinadas situaciones en la q suele darse una disminución de los reforzadores o alicientes de la

vida, la persona responde por ejemplo con conductas de evitación e inactividad, lo cual desencadena la

aparición y mantenimiento de los síntomas depresivos, lo que acaba perpetuando el problema. Desde

este modelo no se considera que la depresión es algo que la persona tiene, sino una situación en la quedicha persona está. Muchos síntomas depresivos funcionan como conductas de evitación, y a su vez

propician conductas evitativas como la inactividad o el aislamiento. Así pues, la depresión es en todo

su conjunto una forma de evitación.

2.3. MODELOS COGNITIVOS (Teorías del procesamiento de la información): el individuo construye

activamente la realidad mediante el manejo de la información que le llega.

A Teoría Cognitiva de Beck: Beck planteó que los síntomas principales son los cognitivos, los cuales

preceden y provocan los síntomas anímicos. El núcleo del trastorno es una distorsión o sesgo

sistemático a interpretar de forma negativa los acontecimientos considerándolos globales, frecuentes

e irreversibles. Este procesamiento sesgado es lo que conduce al resto de los síntomas de la DP.Cualquiera que sea la etiología, este tipo de procesamiento distorsionado es una parte intrínseca del

síndrome depresivo y funciona como factor de mantenimiento de la DP. Concibe el PI (procesamiento

de la información) distorsionado como un factor próximo de la DP (aunque no único) de



desencadenamiento y mantenimiento de los restantes síntomas depresivos. Entre todas las causas

distantes que pueden provocar ese PI distorsionado, la Tª afirma que en muchos casos de DP no

endógena la etiología tendría que ver con la interacción de 3 factores:

1.

La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de ciertas clases de

experiencias, actitudes que condicionan la construcción de la realidad.

2. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta de la

estructura de personalidad del individuo.

3.

La ocurrencia de un estresor específico a los anteriores factores, es decir, un suceso

considerado importante y que incide directamente sobre las actitudes disfuncionales del

sujeto.

En los sujetos depresivos existirían actitudes o creencias disfuncionales que afectarían al modo cómo

se interpreta la información. Estas creencias se organizan en esquemas, estructuras funcionales de

representaciones relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior. Actúan a modo

de filtros cognitivos de la info recogida, siguiendo la máxima de que atendemos a la estimulación

consistente con estos patrones de pensamiento e ignoramos la información inconsistente. Es decir, los

EE consistentes con los esquemas se elaboran y codifican mientras que la información inconsistente se

ignora y olvida.Los esquemas disfuncionales depresógenos (EDD) suponen exigencias poco realistas, impermeables,

concretas, extremas y muy rígidas sobre el mundo y el propio yo, de modo que la realidad fácilmente

entra en contradicción con ellos. Estos esquemas se formarían por experiencias tempranas en la

infancia y adolescencia.

Los esquemas constituirían un factor de vulnerabilidad o predisposición para la depresión que pueden

mantenerse latentes y difícilmente accesibles a la conciencia, hasta que un nivel de estrés significativo

los activa.

El tipo de estresor que puede activar los EDD también viene determinado por diferencias individuales

en la estructura de la personalidad (los rasgos de personalidad son esquemas de orden jerárquico

superior). Propone 2 dimensiones de personalidad:- Sociotrópicos: Factor de Dependencia/Necesidad de Aprobación. Aluden a una valoración muy

elevada de las relaciones interpersonales y una gran dependencia social para evaluar la propia

valía personal y que se activarían ante rechazos de tipo social (Solo puedo ser feliz si me

admira la gente que conozco).

- Autónomos: (Factor de Logro) temas de logro e independencia personal y libertad de acción,

así como la vida privada y la autodeterminación. Se activarían con fracasos académicos o

profesionales (Para valorarme positivamente tengo que lograr todo lo que me propongo).

Cuando un determinado estresor activa estos esquemas, el procesamiento de la información empieza

a estar “distorsionado” por ellos ya que actúan como filtros. Estos sesgos formales o procesoscognitivos, llamados distorsiones cognitivas, son errores sistemáticos que se producen en todas las

personas, pero son más frecuentes y congruentes con los esquemas depresógenos. Constituyen un

factor próximo en el desencadenamiento y mantenimiento.

Las distorsiones cognitivas producen y mantienen cogniciones que se manifiestan de 2 formas: como

pensamientos o imágenes voluntarias, o como pensamientos automáticos negativos (PAN), que son

ideas que no se controlan directamente y que se sitúan por debajo de la conciencia. Ambos productos

son los causantes directos del estado de ánimo depresivo y del resto de síntomas la triada

cognitiva negativa:

4. Del yo sujeto (soy malo, soy un fracasado)

5.

Del mundo que lo rodea (la gente me trata mal, nadie me quiere)6.

De su futuro (las cosas no mejorarán)



La Tríada Cognitiva Negativa

(TCN) puede ser fruto de

muchos factores (genéticos,

evolutivos, hormonales,

físicos y psicológicos).

Constituyen una causa

próxima, aunque no la única,

de la precipitación ymantenimiento del resto de

síntomas depresivos. Mientras

que las causas distales

(lejanas) de la depresión no

endógena en muchos casos

son los esquemas

depresógenos, la alta valoración subjetiva que el sujeto da a los esquemas y los estresores específicos

que activan los esquemas.

DISTORSIONES O ERRORES COGNITIVOSInferencia Arbitraria(Saltar a lasconclusiones)

Proceso de llegar a una conclusión sinevidencia que la apoye o con evidenciacontraria a la conclusión.

“El ascensorista debe creer que soy un don nadie”

Abstracción Selectiva(Filtro excesivo)

Valoración de una experiencia centrándoseen un detalle específico fuera de su contextoe ignorando otros elementos más relevantesde la situación.

El jefe está comentando positivamente el trabajo desu empleado. En un momento de la conversación lepide que haga copias de las cartas que recibe. Elsujeto piensa “No está contento con mi trabajo”

GeneralizaciónExcesiva oSobregeneralización

Proceso de extraer una conclusión o elaboraruna regla general a partir de uno o varioshechos aislados y aplicarla tanto a situacionesrelacionadas con el hecho en cuestión como

no relacionadas.

La mujer de un paciente estaba enfadada porque losniños tardaban en vestirse. El paciente pensó: “Debo

ser un mal padre porque si no mis hijos tendríanmás disciplina”.

Maximización yMinimización

Errores cometidos al evaluar la magnitud o lasignificación de un acontecimiento ↑o ↓ su

significación.

Un paciente valoró los daños en su casa causadospor una tormenta en miles de dólares. El costo de lareparación fue de 50€.

Personalización Tendencia y facilidad para atribuirse sucesosexternos sin base firme para realizar estaconexión.

Al leer el aviso de que todos los pacientes a cargo deresidentes del hospital deben ser posteriormenteexaminados por un médico de la plantilla, unresidente piensa “el jefe no se fía de mi trabajo”.

PensamientoDicotómico oAbsolutista

Clasificar las experiencias en una o doscategorías opuestas, seleccionando lascategorías del extremo negativo paradescribirse a sí mismo.

Un jugador de baloncesto piensa “soy un fracasado”

si encesta menos de 8 puntos en un partido y piensa“soy realmente un gran jugador” si encesta 8 puntos

o más.



B Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale: Este modelo se apoya en el modelo de la emoción de

redes asociativas de Bower:

- Las emociones tienen una representación en la memoria en forma de nudo de una red ( nodo), a la

que se conectan elementos asociados a esta emoción. Cuando se experimenta una emoción se

activa el nodo de dicha emoción, y la activación se propaga a través de la red evocando

manifestaciones de la emoción.

Para Teasdale la depresión resultaría de la activación del nodo de la depresión tras un suceso estresante, y

una vez activado, se activan también constructos cognitivos negativos asociados. Si estos constructos

suponen la interpretación de los acontecimientos como aversivos e incontrolables y una autoevaluación

globalmente negativa, se produce un bucle cognitivo (circulo vicioso de la depresión). Así, las cogniciones

activarían más el nodo depresivo y este a su vez reactivaría las cogniciones incrementando su intensidad.

El ciclo vicioso intensificaría el estado de ánimo deprimido leve inicial hasta una depresión clínica. La

vulnerabilidad personal depende de diversos factores, como los psicológicos, entre los que destacan las

diferencias individuales en disponibilidad de nodos cognitivos en el sistema de memoria y accesibilidad o

facilidad de los nodos para activarse.

Teasdale entiende que la continua reactivación de nodos cognitivos negativos densifica las conexiones

entre ellos, de tal modo que la activación de un solo nodo se propagaría a la red completa (kindling). Y laestimulación repetida reduciría el umbral de activación de los nodos (sensibilización).

2.4. TEORIAS COGNITIVO-SOCIALES: A Teoría de la Indefensión Aprendida de Seligman: A partir del experimento de los perros, propuso que

las personas que sufren acontecimientos estresantes y sobre los cuales apenas pueden ejercer algún

control terminan por desarrollar un síndrome similar al de los perros. El autor propuso que a la

experiencia de incontrolabilidad le seguiría la percepción de la situación de incontrolabilidad. El

síndrome de indefensión solo se producía si existía la idea por parte del sujeto de que haga lo que haga

no puede reducir o eliminar la estimulación aversiva (expectativa de incontrolabilidad). Esta

expectativa se va a producir por una historia de fracasos o por una historia de reforzamientos sobre

una base no contingente. Esto puede explicar la pasividad o inhibición del depresivo pero no puede

explicar:

-

La baja autoestima y los autorreproches - La generalización -

La cronicidad de los déficits depresivos - La génesis del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión.



B Teoría Reformulada de la Indefensión Aprendida: Se propone que no basta una expectativa de

incontrolabilidad, el sujeto se pregunta a sí mismo el porqué de esa situación y el tipo de atribuciones

que hace al respecto se convierten en un factor esencial del origen de la depresión. Las personas con

un estilo atribucional pesimista o depresógeno (atribuciones internas, globales y estables) son

vulnerables a desarrollar una depresión al enfrentarse ante acontecimientos negativos incontrolables.

Dimensiones sobre las cuales se establecen las atribuciones: - Interna/Externa: si las causas que encuentra aluden a factores internos (inteligencia) se produce

un descenso de la autoestima.- Global/Específica: Si el factor es global (afecta a muchas esferas de la vida) se generalizaran los

déficits depresivos a múltiples ambientes.

- Estable/Inestable: Si el factor es estable y no momentánea se generaran expectativas de

incontrolabilidad futuras y la indefensión se alargaría en el tiempo.

Ejemplo: ¿Por qué suspendí el examen final?

C Teoría de la Desesperanza: Proponen que el estilo atribucional pesimista no es suficiente a menos que se

hubiera experimentado un estado de desesperación. Intentan explicar un subtipo de depresiones: las

depresiones por desesperanza. La constructo de desesperanza incluye la expectativa negativa acerca de

la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante, unida a sentimientos de indefensión sobre la

posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia. La expectativa de desesperanza se define como la

percepción de que no se ejerce el control sobre lo que va a suceder y la certidumbre absoluta de que

está a punto de ocurrir algo malo o de que no ocurrirá algo positivo que se espera con anhelo. Estas

expectativas pueden provocar pos sí mismas una depresión, aunque quizás solo en una parte de las

personas depresivas. A la vez, la desesperanza tiene variables causales:

- Sucesos vitales negativos

- Atribución de estos sucesos a factores estables y globales.



-

La cultura del entorno dice que el suceso no le sucede a casi nadie, y que le ocurre a menudo a él y

en situaciones distintas

- Estilo atribucional depresógeno

-

Anticipación de las consecuencias negativas del suceso

- Interferencia de características personales negativas dado el suceso vital negativo

- La falta de apoyo social (PIR)

Los procesos atribucionales negativos pueden ser sesgados pero no necesariamente distorsionados,

discrepando de Beck.

Se ha propuesto una ampliación de este modelo que podría explicar la relación secuencial entre los

trastornos depresivos y los de ansiedad, al sentirse primero indefenso (ansiedad) durante un tiempo

para luego llegar a sentirse absolutamente desesperado (depresión).

D Teoría de los estilos de respuesta de Nolen-Hoeksema: Defiende que las personas tenemos formas estables

y consistentes de responder a los primeros síntomas depresivos, lo que es un factor determinante del

curso del trastorno. Frente a estilos activos basados en la solución de problemas o la distracción, algunos

sujetos tienden a focalizar su atención sobre los síntomas y sus implicaciones sin hacer nada por

aliviarlos estilo de respuesta rumiativo. Este estilo se relaciona con el mantenimiento o exacerbación

de la depresión. Sus efectos negativos se explican por la creación de círculos viciosos entre el ánimo bajoy las cogniciones desadaptativas, la menor producción de soluciones efectivas a los problemas, la

interferencia con conductas instrumentales susceptibles de generar reforzamientos y sensación de

control y el debilitamiento del apoyo social. Se ha encontrado que la rumiación reduce la generación

afectiva de soluciones de problemas y aumenta las cogniciones negativas (recuerdos, atribuciones,

interpretaciones).

2.5. TEORIAS CONDUCTUALES-COGNITIVAS: A Teoría del Autocontrol de Rehm: Integra elementos de Lewinsohn, Beck y Seligman dentro del

paradigma de autocontrol de Kanfer. La depresión se produce ante la falta de refuerzos externos, pero

esto se ve favorecido por la conducta del sujeto dirigida a obtenerlos. La ausencia de reforzadorespuede deberse o agravarse por un déficit en las habilidades de autocontrol, que puede ocurrir en

cualquiera de las 3 fases: Autoobservación, Autoevaluación y Autorrefuerzo.



Estos déficits constituyen un factor de vulnerabilidad e interactúan con un factor de estrés

precipitante, como la pérdida o ausencia de reforzadores.

B Teoría de la Autofocalización de Lewinsohn: da importancia a los factores ambientales, pero establece

una variable mediadora, el aumento en autoconciencia o cantidad de atención que una persona dirige

hacia sí mismo y que resulta del intento de resolver los acontecimientos estresantes que le ocurren.

Así, la depresión es el resultado de una cadena de acontecimientos que se inicia por un suceso

estresante que interrumpe los patrones adaptativos de conducta. Si no es capaz de restablecerlos, se

genera malestar emocional que conduce a un desequilibrio en la calidad de las interacciones con el

ambiente y una reducción del reforzamiento positivo o aumento de experiencias aversivas. El paso

siguiente es la autoconciencia que produciría las alteraciones cognitivas de la depresión

(autoinculpación, expectativas negativas…) así como un retraimientos social e inhibición de laconducta. El resultado sería la potenciación de las reacciones emocionales negativas y el

establecimiento de un círculo vicioso.

2.6. MODELOS SOCIALES (INTERPERSONALES): Uno de los enfoques más recientes. Los principios

comunes que comparten son la escuela interpersonal de Sullivan, la noción de vínculo afectivo de la

psicología evolutiva, las investigaciones del grupo de Palo Alto sobre los patrones de comunicación

interpersonal en esquizofrénicos y la teoría general de sistemas. Los problemas interpersonales y las

deficiencias en HHSS pueden tener un papel causal en algunas depresiones, además de que la depresión

provoca múltiples dificultades interpersonales. Las personas que carecen de apoyo social son más

vulnerables.



A Teoría de Coyne: La depresión es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales que

aportaban apoyo social. El sujeto se vuelve hacia las personas más cercanas en busca de apoyo. Al

principio lo obtiene, lo que es un reforzamiento positivo de los síntomas, pero sus demandas llegan a

ser aversivas, así que las personas empiezan a apartarse (castigo), lo que provoca un mayor

alejamiento y una confirmación del esquema depresivo sobre la visión negativa de sí mismo.

B Teoría de Gotlib: Plantea una cadena causal, que se inicia con un estresor interpersonal, intrapsíquico

o bioquímico. El impacto va a depender de factores de vulnerabilidad que pueden ser interpersonales

(apoyo social, cohesión…), intrapersonales (esquemas cognitivos negativos) o conductuales

(habilidades de coping). Sitúa el origen de estos factores en las experiencias familiares en la infancia.

EVALUACIÓN

BDI y BDI-IIEl Inventario para la depresión de Beck (BDI) es el

instrumento de uso más extendido. Consta de 21 ítems, con

4 afirmaciones valoradas de 0 a 3 puntos.

Leve: 10-15 puntos

Moderada: 16-23 puntos

Grave: >24 puntos

Los autores realizaron una nueva versión, BDI-II, el número

de ítems es el mismo, y casi todos ellos tienen 4 alternativas

de respuesta, 2 de ellos con 7 alternativas.

Leve: 14-19 puntos

Moderada: 20-28 puntos

Grave: >29 puntos



TRATAMIENTOTRATAMIENTOS EFICACES PROB. EFIC EN FASE EXPERIMENTAL OTROS

Terapia Conductual

-

Programa de Actividades Agradables(Lewinsohn)

- Entrenamiento en HHSS (Hersen, McLean)-

Curso para el Afrontamiento de la Depresión

(CAD) (Grupo de Lewinsohn)-

Terapia de Autocontrol (Rehm)- Terapia de Solución de Problemas (Nezu)-

Terapia Conductual de Pareja

Terapia Cognitiva (de Beck)

Terapia Interpersonal

Farmacoterapia

-------------- Psicoterapia Psicodinámica

Terapia Sistémica

¿Terapia de Aceptación yCompromiso?

Sistema de AnálisisCognitivo Conductual dePsicoterapia

Biblioterapia

Sistemas Interactivos

Terapia cognitiva de ladepresión basada en laconciencia plena para laprevención de las recaídas

Manual Pérez y Cols (2006)

1. BIOLÓGICOS1.1. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS: Los antidepresivos tienen efectos más tempranos que las terapias

psicológicas. Los psicofármacos podrán ser recomendables en: - Pacientes cuya gravedad impide la terapia psicológica

- Como tratamiento combinado en depresión crónica, endógena y en pacientes internos.

-

Cuando el paciente está correctamente informado y así lo prefiere.

El primer antidepresivo (1953) fue la Iproniazida, inhibidor de la enzima monamino-oxidasa (IMAO). Hasta día de hoy

se han identificado numerosas sustancias con efectos antidepresivos:

Fármaco Acción Efecto Tipos Ef. Secundarios Utilidad

IMAO Inhibe acción enzimamonoamiooxidasa

(que destruyeaminas)

↑NA ↑5HT

↑DA

MoclobemidaTrianilcipromina

Riesgo crisis hipertensivapor ingestión de tiramina

Poco usadoDepresión

atípica

TRICÍCLICO

Inhiben recaptaciónde monoaminas

↑NA ↑5HT

Imipramina,Clomipramina,Nortriptilina,Doxepina…

Anticolinérgicos (confusión,estreñimiento, taquicardia)

y Antihistamínicos(sedación, aumento peso)

Depresiónsevera

ISRS Alta especificidad eninhibir recaptación

5HT

↑5HT Fluoxetina (Prozac)Sertralina, Paroxetina,

Fluvoxamina,Citalopram

Menos efectos adversos:Nauseas, Insomnio,Temblor, Ansiedad

Tto. 1ª línea(mayor

seguridad ytolerabilidad)

ISRN Inhibe recaptación

NA

Roboxetina

IRSN Inhibidor dualrecaptación 5HT y

NA

Venlafaxina, Duloxetina Mayorremisión

IRND Inhibidor dualrecaptación DA y NA

Bupropión

Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a la DP mayor y después de 6 semanas de tto, mientras

que la eficacia del placebo, que siempre viene a establecer la línea sobre la que tienen que sobresalir los

psicofármacos, sería del orden del 30%.

Se recomienda una menor dosis en pacientes como:

Niños y ancianos Con antecedentes de respuesta a dosis reducidas

Pacientes predispuestos a efectos anticolinérgicos

Pacientes con síndrome orgánico cerebral



El tto farmacológico que se va a iniciar debe contemplar las siguientes posibles fases:

1. Fase aguda: los 2 primeros meses, el objetivo es la remisión completa de los síntomas (6-12 semanas)

2. Fase de continuación: aunque los síntomas hayan desaparecido se mantiene la dosis para mantener la remisión

de los síntomas, evitando las recaídas, el trastorno sigue presente aunque se haya suprimido la sintomatología, el tto

se prolonga al menos 4-5 meses después de conseguir la remisión completa de los síntomas. Hasta que se considera

que el episodio afectivo está completamente superado (recuperación) lo que suele considerarse que ocurre 6 meses

después de la remisión. (3-12 meses)

3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al paciente de nuevos episodios depresivos o recurrencias

(prevención o profilaxis), el tiempo mínimo será de 3 años, aunque en algunos casos es recomendable prolongarlo

toda la vida, para esta fase es preciso que se cumplan los siguientes criterios: (1 año o más)

a) Existencia de 3 o más episodios depresivos previos

b) Existencia de 2 o más episodios depresivos previos y:

(1) Historia familiar de trastorno afectivo

(2) Edad de inicio avanzada (más de 65 años)

(3) Ciclador rápido

(4) DP doble, psicótica, resistente o persistente

(5) Comorbilidad con AD o abuso de sustancias

Las conclusiones son que no hay certeza acerca de si algunos antidepresivos tienen una eficacia superior, y en

segundo lugar, podría parecer que los fármacos de diseño deberían ser específicos de los trastornos para los que

fueron preparados, pero lo cierto es más bien lo contrario. (Serendipidad)

1.2. TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA (TEC):

Su indicación principal es en la DP, y en concreto en la DP endógena. Si bien los antidepresivos constituyen el tto de

elección, la TEC es recomendada cuando:

1. La DP es resistente al tto farmacológico

2. En DP delirantes

3. En aquella que requieren un alivio inmediato de los síntomas por riesgo de suicidio

4. Circunstancias en las que no se pueden emplear los fármacos por efectos colaterales irreversibles (como

embarazadas)

5. En pacientes geriátricos puede ser más seguro que los antidepresivos

Está contraindicada en:

1. Síndrome de hipertensión intracraneal

2. Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de evolución

Su complicación más frecuente es la pérdida de memoria (tanto anterógrada como retrógrada). Últimamente se ha

propuesto un método alternativo, estimulación magnética transcraneal.

1.3. PRIVACIÓN DE SUEÑO:

La observación de los efectos antidepresivos ante la supresión del sueño REM ha propiciado la aparición de

propuestas terapéuticas basadas en la privación de sueño. Esta privación puede ser:

- Selectiva: Despertar cuando hay signos REM. Sus efectos son lentos y duraderos. Asociada a un aumento de

sensibilidad de los receptores NA.

- Total: Efectos inmediatos pero breves en 2/3 casos. Hipotesis: durante el sueño producimos una sustancia

de efecto depresor.

La mejor recomendación para depresivos es levantrse pronto por la mañana y acostarse pronto por la noche.

1.4. FOTOTERAPIA:

En pacientes con tr. depresivo con patrón estacional. La exposición a la luz intensa parece actuar como un

sincronizador (zeitgeber) del ritmo circadiano en el NSQ. También puede ser útil “simulación del amanecer”.



2.

PSICOLÓGICOS

2.1. TRATAMIENTO CONDUCTUAL:

Las teorías conductuales de la depresión centran su atención en los reforzadores y las contingencias ambientales,

siendo uno de los objetivos prioritarios el aumento del refuerzo positivo. Se les anima a que se planteen objetivos

alcanzables, con el fin de asegurarse unas primeras experiencias satisfactorias y concederse a sí mismos

recompensas. Los tratamientos vienen diseñados en un formato de tiempo limitado, de 4 a 12 semanas.

Pro ce di mi ent os :-

Cambios ambientales: Cuando el entorno del paciente está muy empobrecido o es altamente aversivo, o

cuando el individuo tiene pocos recursos personales. 2 tipos de procedimientos:

o Cambio del ambiente: Ej, cambiar de trabajo, de amistades…

o Manejo de las contingencias: Incidir en las consecuencias de sus comportamientos. Ej, pautas a la

familia para q preste atención a las conductas adaptativas e ignore las conductas depresivas.

- Adiestramiento en habilidades: Enseñarles habilidades para que puedan cambiar patrones de interacción

problemáticos.

-

Mejora de relaciones interpersonales: Destinado a 3 aspectos fundamentales de la conducta social:

aserción, estilo interpersonal de la conducta expresiva y actividad social.

A Programa de actividades agradables (Lewinsohn): El objetivo es el ↑ de actividades agradables y la ↓ de

eventos desagradables, consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a

cambiar la cantidad y calidad de las interacciones del paciente, mediante un conjunto de estrategias

que incluyen: Entrenamiento asertivo, Relajación, Toma de decisiones, Solución de problemas,

Comunicación y Manejo del tiempo

En un estudio se ha mostrado igual de efectivo que combinada con la medicación. No ha llegado a ser

una terapia con nombre propio, por lo tanto no se ha estudiado su eficacia en correspondencia con su

importancia. Además de ser un programa propio, se incluye como componente en otras intervenciones

como componente básico, como en el caso del Curso para el Afrontamiento de la Depresión de

Lewinsonh y de la Terapia cognitiva de Beck, donde recibe el nombre de activación conductual (en unestudio se demuestra que igual de eficaz como la terapia completa).

B Entrenamiento en habilidades sociales (Hersen, McLean): Programa estructurado en 12 sesiones, q se

dirige a mejorar 3 clases de conductas en los distintos ámbitos de las relaciones sociales:

-

Aserción negativa (defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se

es considerado con los demás).

- Aserción positiva (expresión de sentimientos positivos hacia otros)

-

Habilidades conversacionales

Su eficacia es superior en los estudios realizados que otros ttos, es interesante añadir que la eficacia

encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, se ha mostrado también eficaz

en el tto agudo de la distimia en relación con el placebo y en un nivel comparable a la medicación.

C Curso para el afrontamiento de la depresión (CAD): Programa altamente estructurado, de 12 sesiones

con 2 más de apoyo (al mes y a los 6 meses). Se concibe como un tto psicoeducativo en el que el

terapeuta hace el papel de instructor o líder y los participantes son, más bien, participantes de un

curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tto. Los contenidos del programa son

multimodales, pero el núcleo está:

-

Programación de actividades agradables

- Entrenamiento en HHSS

- Modificación de cogniciones ( estrategias de la terapia de Beck)

-

Planes de vida (valores personales, metas)La investigación del CAD se ha centrado, además de en la eficacia, en la intervención con adolescentes,

incluyendo la prevención. Los estudios han demostrado su eficacia en el tto de la DP, si bien el

programa fue elaborado para adultos, en la práctica el CAD se caracteriza por su aplicación a una



variedad de poblaciones, entre la que destaca la adolescencia. Entre los avales empíricos figuran 3

estudios que muestran su eficacia en adultos con DPM, tanto aplicado en grupo como individual y con

una aplicación de mínimo contacto. Las VV que mejor predicen los resultados son:

-

Menor nivel de DP inicial

- Mejor funcionamiento social

- Dominio percibido sobre los eventos

-

Precepción positiva de cohesión grupal

D

Terapia de Autocontrol (Rehm): Tto desarrollado a partir de su modelo de depresión, que consideraque el trastorno es resultado de déficits específicos en el manejo de la propia conducta. El objetivo es

paliar los déficits en la autoobservación. Es un programa estructurado de 12 sesiones que se divide en

3 partes, dedicadas a los 3 déficits:

- Auto-observación: Registro diario de actividades y estado de ánimo asociado.

-

Auto-evaluación: Programación de objetivos y valorar grado de logro.

-

Auto-refuerzo; Identificar reforzadores y administrarlos contingentemente.

A pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tto de referencia. Puede ser porque la eficacia no se

deba a la contribución conjunta de los componentes que definen el modelo, puesto que uno de ellos

sin los otros produce los mismos resultados, ni tampoco a la especificidad de objetivos en función de la

mayor deficiencia de los participantes, ya que la eficacia es igual en todos los casos.

E

Terapia de Solución de Problemas (Nezu): Este tto considera que la depresión es fruto de una ineficacia

a la hora de solucionar problemas ante los acontecimientos negativos de la vida. Tienen deficiencias en

los diferentes pasos de un afrontamiento eficaz.

Objetivos:- Identificar situaciones antecedentes de depresión

- Minimizar impacto de síntomas depresivos sobre los intentos de solución

-

Aumentar efectividad de los esfuerzos de solución

- Enseñar HH generales para futuros problemas

F Terapia Conductual de Pareja (Jacobson, Beach): Terapia útil en pacientes deprimidos con discordia

marital. La discordia de pareja y DP se dan juntas a menudo. En una revisión se confirma esta

asociación entre la insatisfacción marital y los síntomas depresivos. El dilema para el clínico cuando se

encuentre con ambas condiciones, vendrá dada por un análisis funcional, que determinará la prioridad,

y en caso de no poder establecer la causalidad, la elección sería la terapia de pareja para la DP. En los

estudios:- Parejas con la mujer deprimida y problemas maritales)

1. La terapia conductual de pareja (TCP) fue tan eficaz como la terapia cognitiva (TC)

individual en ↓ la sintomatología depresiva.

2. La terapia conductual de pareja fue más eficaz que la cognitiva en mejorar la satisfacción

marital (hace ver que el efecto de la terapia sobre la DP esta mediado por la insatisfacción

marital)

-

Parejas con ambas condiciones (A) y pareja solo con DP (B):

1. Tanto la TCP y la TC fueron igual de eficaces en el alivio de los síntomas DP (siendo la

conductual la única que mejoró los problemas maritales)

2.

Pero cuando la pareja no tenía problemas, la TC fue más eficaz que la conductual en aliviar

los síntomas DP.

G Activación Conductual: Surge de los estudios de Jacobson sobre la eficacia de los diferentes

componentes de la terapia cognitivo-conductual, demostrándose que el componente conductual por sí

Orientaciónal problema

Definición yformulación

Generaciónalternativas

Tomadecisión

Puesta enpráctica



mismo es más efectivo que por sus propios componentes cognitivos. Es esencial el análisis funcional de

la conducta. Se instará al paciente a estar activo según un plan previamente establecido,

independientemente de su EA, en base a sus intereses y valores. Es un tratamiento individualizado,

colaborativo, de 15 sesiones. Utiliza varios acrónimos, el q destaca es ACTION:

- A (Asses): analizar los comportamientos en su contexto para ver su utilidad

- C (Choose): elegir que conducta eliminar o activar.

-

T (Try): poner en práctica la conducta elegida

-

I (Integrate): Integrar esta conducta en las actividades habituales- O (Observe): Observar los resultados, efectos o funciones

-

N (Never give up): no rendirse, volviendo a los pasos anteriores.

Según Vallejo Pareja (2012) y la APA, se trata de un tratamiento eficaz.

H Otras terapias de Conducta en fase experimental:

- T. Aceptación y Compromiso (Hayes): el sufrimiento adicional al inherente a la vida, aparece

cuando falta flexibilidad psicológica, es decir, cuando no tenemos capacidad o no sabemos elegir

libremente la conducta que queremos realizar en un contexto determinado. Los procesos

psicológicos que producen rigidez psicológica son: la evitación experiencial (no querer

experimentar los sentimientos, pensamientos, emociones… que nos aparecen en un determinado

momento), no vivir el presente, falta de claridad con nuestros valores, falta de compromiso y

determinación para seguir estos valores, la fusión con el contenido de nuestro YO en lugar de

vivir nuestro YO como contexto, y la fusión con nuestro pensamiento. Los pasos que sigue son:

1.

Desamparo Creativo: ayudar al cliente a reconocer que lo que ha tratado de hacer con sus

problemas no ha servido y que no sirve de nada insistir en ello.

2. En el Control está el Problema: el cliente se de cuenta por sí mismo de lo inútil que

resultan las estrategias de control.

3.

Ser Diligente es la Alternativa (Aceptación): experimentar el estar conscientes, en el aquí y

el ahora, de las sensaciones, los pensamientos, sentimientos… y no intentar controlarlos.

4.

Deliteralización: romper con los significados usuales del lenguaje , por ejemplo, “pero vs y”o “descripción vs evaluación” (soy una persona insignificante vs soy una persona y me

estoy evaluando como insignificante).

5. La Identidad como algo distinto de los Eventos Privados: Los seres humanos tendemos a

identificarnos con la programación verbal acumulada en nuestra vida. Para que pierdan sus

ataduras con los contenidos verbales, considerados como su identidad personal, deberán

buscar un sentido de identidad que trascienda lo literal (ej, observando el aquí y ahora).

6.

Valores y Acciones Comprometidas: ayudar al cliente a identificar las metas valiosas de su

vida y a desarrollar y mantener un compromiso con ellas, aún frente a obstáculos

emocionales.

-

Psicoterapia Analítica-funcional (Kohlenberg): Basada en el conductismo radical de B. F. Skinner,la PAF produce el cambio a través de contingencias de reforzamiento naturales y curativas que

suceden dentro de una relación terapeuta-cliente emocional, cercana y con un alto grado de

implicación. Podemos distinguir tres tipos de conductas clínicamente relevantes dentro de la

terapia:

1. Conductas relevantes tipo 1 (CCR1): relacionadas con el problema que el cliente presenta

en la sesión y cuya frecuencia debe ser reducida a lo largo de la terapia

2. Conductas clínicamente relevantes tipo 2 (CCR2): ocurren en la sesión y suponen una

mejoría en relación al problema por el que se acude a consulta.

3.

Conductas clínicamente relevantes tipo 3 (CCR3): interpretaciones del cliente sobre su

propio comportamiento.

Las tres estrategias principales son: Estar atento a la aparición de CCR, b) provocar CCR2 y c)

reforzar CCR2.



I Propuestas de Lazarus:

- Proyección temporal con refuerzo positivo: Imaginarse en el futuro realizando actividades

reforzantes, manteniendo la sensación agradable aumenta sensibilidad a EE positivos

- Expresión afectiva: Expresar una emoción distinta a la tristeza.

2.2. TRATAMIENTO COGNITIVO: TERAPIA DE BECK

La terapia cognitiva de Beck es el tto. psicológico de referencia (el más difundido). Tiene el gran mérito de ser un tto

diseñado específicamente para la DP, se ha hecho un nombre, como tto psicológico, en el ámbito psiquiátrico y hallegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre

todo, por su inclusión en el influyente estudio de NIMH (National Institute of Mental Health).

Al igual que la conductual, dispone de un planteamiento completo de la DP (Tª, evaluación y procedimiento).

Configura una teoría articulada sobre 3 componentes:

1. Triada cognitiva (determina el resto de síntomas depresivos)

2. Estructura hipotética (esquemas que son aprendidos en la infancia) que da lugar a dicho sesgo cognitivo

depresógeno

3. Activación disfuncional de los esquemas→ errores cognitivos

Beck plantea algunos elementos básicos como:

Empirismo colaborativo (paciente actúa de manera activa (colaborativa) generando situaciones de

experimentos conductuales (empirismo)).

Método socrático (no confronta al paciente directamente con sus creencias sino que le hace reflexionar

mediante preguntas).

A la terapia cognitiva, incorpora varias técnicas emocionales y conductuales, como la inundación, el modelado, la

representación de papeles, el ensayo conductual, la monitorización estructurada y las tareas graduadas para hacer

en casa.

TÉCNICAS CONDUCTUALES TÉCNICAS COGNITIVAS TÉCNICAS EMOCIONALES

Asignación de tareasgraduadas

Programación de actividades Actividades placenteras Actividades dominio placer Práctica o ensayo cognitivo Entrenamiento en aserción

Role- playing

Registro pensamientos

Técnica 3 columnas

Técnica 4 preguntas Pruebas de realidad Flecha descendente Reatribución Registro expectativas

Descatastrofizar

Situar en una escala Externalizar voces

Autocompasión

Dramatización

Inducir ira Distracción Proyección temporal Construir piso bajo la

tristeza (autoinstruccionespara ↑ tolerancia a ladisforia)

Es tr uc tu ra de la te rap ia co gn it iva (1 0-2 0 ses io ne s)

Altamente estructurada en 10-25 sesiones (12 sesiones básicas) Máximo 25 sesiones de 50min durante 12 semanas(2sesiones/sem el 1r mes, después 1ses/sem, y al final quincenal). Se pueden añadir sesiones de refuerzo.

1. Intervención preliminar

•Ejercicios graduados

•Planes de actividad

2. Intervención cognitiva

2.1. Identificar PAN

2.2. Generar ideas alternativas

2.3. Pruebas de realidad

3. Modificación de supuestos disfuncionales (esquemas)

•Identificando temas recurrentes en el sujeto

•Relacionando estos esquemas con las distorsiones cognitivas

•Modificando los esquemas mediante pruebas de realidad,experimentos, etc



Técnicas Conductuales

OBJETIVOS 1. Intervenir sobre la pasividad inicial (↑ motivación y EA al proporcionar una fuente de reforzadores)

2. Evaluar los PAN y las distorsiones que los mantienen, al tiempo que los resultados de las actividadespueden usarse para desafiarlos

TÉCNICAS Asignación de tareas graduadas: ↓ el estado de pasividad y poner de relieve los PAN.

Programación de actividades: requiere un nivel de activación ligeramente superior al de la anterior

técnica, aunque el objetivo sigue siendo el mismo, romper la inhibición del paciente e identificaraquellos pensamientos que están interfiriendo en la ejecución de las tareas. Un beneficio adicional escontrolar/evitar las rumiaciones.

Actividades placenteras: el objetivo es ↓ la incapacidad para sentir placer o anhedonia, no se trata de

disfrutar al máximo, sino que aliviar o ↓ parcialmente el grado de tristeza ya puede considerarse unéxito.

Actividades dominio placer: todas las actividades se tasan de acuerdo a 2 criterios, permitiendotrabajar al terapeuta sobre las expectativas negativas del paciente.

Práctica o ensayo cognitivo: los objetivos son identificar posibles dificultades en la ejecución de latarea, adelantando posibles soluciones y detectar PAN.

Entrenamiento en aserción

Role-playing (tanto directo como inverso)

Técnicas Cognitivas

OBJETIVOS 1. Identificar PAN

2. Tome conciencia o insight de cómo se produce esta influencia

3. Identificar las distorsiones cognitivas subyacentes a los PAN

4. Aprenda a debatir y cambiar estos pensamientos (↑ flexibles)

5. Conozca los esquemas disfuncionales (son la base)

6. Modificar estos esquemas (↓ rigidez)7. Aprensa estrategias de prevención de recaídas

TÉCNICAS Registro de pensamientos distorsionados

Técnica 3 columnas: entrenar en atrapar las distorsiones que comete, se trabaja mediante un registrodiario.

Técnica 4 preguntas: para llegar al registro anterior es necesario que el terapeuta modele las HH deidentificación y RC (reestructuración cognitiva) del paciente. Emplea un método inductivo, utilizandopreguntas y pruebas de realidad.

Pruebas de realidad: contraste empírico como método de cambio de cogniciones, es muy útil plantearun experimento para probar la validez de una creencia, más útiles que discutir o debatirla.

Flecha descendente: busca acceder a contenidos cognitivos progresivamente más centrales utilizandopreguntas que profundizan en el significado y los supuestos subyacentes a cada afirmación. (¿Y quésignificaría eso?, Y si fuese así ¿qué implicaría?...) Emoción PAN distorsión esquema

Reatribución: ↑ la objetividad del paciente con tendencia a atribuirse de forma poco realista laresponsabilidad o culpa de sucesos negativos.

Registro expectativas: recogen información que cuestionan la validez de los PAN.

Bloqueo cognitivo: Técnica para incrementar expectativas positivas.

Descatastrofizar: usar predicciones futuras atendiendo a conductas de afrontamiento paracontrarrestar expectativas negativas. (¿Qué pasaría entonces? ¿Qué harías?)

Situar en una escala: contra el pensamiento dicotómico.

Externalizar voces: pedir al paciente que informe del PAN y de la R racional, y hacer estas dos vocesmás explícitas resaltando cada razonamiento. Mejora el procesamiento en pacientes que informan depuntos de vista alternativos pero con problemas para mantenerse en el más adaptativo o útil.



Técnicas Emocionales

OBJETIVOS 1. Reducir emociones negativas

TÉCNICAS Autocompasión: animarle a hablar de sus emociones o llorar

Dramatización: Role-playing

Inducir ira

Distracción: Parada de imágenes/pensamientos, para ↑disponibilidad sensorial, humor

Técnicas de imaginación: Imaginar escenas agradables.*Proyección temporal: imaginar una imagen de gran contenido emocional en un momentotemporal distinto para alcanzar cierta objetividad.

Construir un piso bajo la tristeza: ↑tolerancia a disforia con Autoinstrucciones (“soy bastante fuerte

para aguantarlo”)

Et apas

La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas,

-conductual. Tiene las siguientes etapas:

FASE INICIAL

Para aumentar activación conductual:

Programación actividades, asignación tareas Ensayo cognitivo Role-playing

Para reducir emociones negativas: Autocompasión Dramatización Distracción Imaginación

Para identificar PAN y su influencia en el EA: Explicar modelo teórico

Detección PAN (registro, 3 columnas…)

FASE MEDIA

Para identificar distorsiones cognitivas: Técnica 4 preguntas Flecha descendente Reatribución

Para debatir y cambiar pensamientos disfuncionales: Búsqueda soluciones alternativas Pruebas de realidad

Identificar y modificar esquemas disfuncionales

FINAL Aprender estrategias de prevención de recaídas

Objetivos:

- A corto plazo: eliminar síntomas y evitar recaídas

- A largo plazo: corregir cogniciones disfuncionales e incorporar a su repertorio habituañ actitudes y formas de

funcionar más adaptativas.

Ef ic ac ia :

Los estudios demuestran que la terapia cognitiva es igual de eficaz que la farmacológica y la combinación de ambas

no fue superior que los componentes por separado, la recaída fue notablemente superior en el grupo tratado

farmacológicamente.

Otros trastornos en donde se ha mostrado eficaz la aplicación de la TC como tto son:

1. Tto agudo de la distimia

2. DP endógena

3. DP con alguna complicación adicional (DP atípica)



4. Trastorno mixto de DP-AD (superior sola que combinada con fármacos)

5. En grupo (igual de eficaz que la individual y superior a la medicación)

OTRAS TERAPIAS DE BASE COGNITIVA

-

Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (Cognitive Behavioral Analysis System of

Psychotherapy, CBASP) (McCullought)

Terapia útil cuando la depresión es crónica y hay baja motivación. Mayor eficiencia frente a la terapiainterpersonal o la terapia breve. Está orientada hacia las relaciones interpersonales, tanto dentro como

fuera de consulta. La idea básica de esta terapia es que los pacientes son incapaces de reconocer la conexión

entre su comportamiento y sus consecuencias en el contexto interpersonal. Su razonamiento es similar al

descrito por Piaget en los niños en la fase preoperacional (caracterizada por un pensamiento irreversible y

centrado en sí mismo, o sea, egocéntrico, no son todavía capaces de ver el punto de vista del otro, de modo

que resulta imposible que hagan juicios lógicos).

- Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la prevención de las recaídas depresivas

Eficacia probada para episodios depresivos recurrentes, para la prevención de recaídas. Además tiene un

bajo coste. Destinado a la prevención de recaídas en pacientes recuperados de uno, o varios, episodios

depresivos graves. Es un programa psicoeducativo, estructurado en: 1 entrevista de evaluación, 8 sesiones

grupales (12 participantes) y 4 de seguimiento. Utiliza las técnicas de mindfulness y terapia cognitiva. Tiene

2 fases:

1. Que aprendan a prestar atención con conciencia plena (de forma consciente, en el momento

presente, sin juzgar) a diferentes aspectos: primero el propio cuerpo, después la respiración y

finalmente los pensamientos negativos.

2. Que aprendan a detectar los cambios de EA y afrontarlos adecuadamente. Se les instruye para que

acepten la ocurrencia de pensamientos negativos y los permitan estar ahí, sin emprender ninguna

estrategia para modificarlos. Una vez aceptados, se les enseña que elijan cuál es el mejor modo de

responder ante ellos.

2.3. PSICOTERAPIA INTERPERSONAL (ITP) (KLERMAN Y WEISSMAN)

Desarrollada como terapia de mantenimiento para la DP, estableciéndose después también como tto agudo. Es una

terapia centrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la DP y es, por ello, enteramente pragmática.

En principio, más que fundamento teórico, lo que tiene es fundamento empírico. Se centra en 4 áreas problemáticas:

Duelo (pena, tristeza por pérdida)

Disputas interpersonales (conflictos con gente cercana, 3 etapas: negociación, punto muerto, resolución)

Transición del rol (cambio de un papel social a otro)

Déficits interpersonales (patrones disfuncionales en la relación con los otros)

Es un método muy estructurado que dura unas 16 sesiones, que se reparten en 3 fases:

1. Fase inicial (sesiones 1-3) Valoración: Explicación del trastorno y su relación con situaciones interpersonales,

identificación de áreas problemáticas y planificación del tto.

2. Fase intermedia (4-14): Abordaje de áreas problematicas (Estrategias exploratorias, de exhortación y apoyo)

3. Fase final (15-16) Terminación: Revisión de logros. Se entiende terminación como posible duelo y se trabaja

separación y autonomía.

Estudio NIMH (1985):

Eficacia a corto plazo: farmacológica, terapia interpersonal, terapia cognitiva, placebo

Eficacia a largo plazo: terapia interpersonal, terapia cognitiva, farmacología, placebo.-

No hay diferencias significativas en eficacia entre los tres tratamientos

- Mayores tasas de recaídas a los 18 meses para la imipramina (cierta tendencia a favor de los tto psicológicos

ALP)



-

Cierta ventaja de los fármacos en la submuestra de depresión severa, pero no parece confirmarse en

posteriores estudios.

- Análisis de seguimiento han mostrado otras ventajas adicionales de las terapias psicológicas =eficacia en

la reducción de síntomas pero más aspectos positivos logrados (satisfacción con tto, ajuste de la vida…)

2.4. BIBLIOTERAPIA:

Se ha mostrado eficaz en las depresiones ligeras o moderadas. Consiste en la lectura de un texto especialmente

diseñado para facilitar información sobre los distintos aspectos, cognitivos y comportamentales, implicados en la

génesis y mantenimiento del problema. El texto más utilizado, y el q se tiene más info de su eficacia, es: “ Sentirse

bien” (Burns, 1980).

La ventaja de este programa es su amplia capacidad de diseminación con unos costes realmente modestos

elevado índice coste-eficacia.

La principal limitación está en la selección adecuada de las personas para su aplicación. Se deben excluir a pacientes

con depresiones graves u otros trastornos que no puedan ser abordados desde la psicoterapia.

2.5. SISTEMAS INTERACTIVOS:

-

Teléfono: es una de las opciones que los programas. Los protocolos que contemplan esta opción mejoransignificativamente sus resultados.

- Internet: Se han mostrado eficaces programas on-line con los componentes comunes de toda intervención

cognitivo-conductual o con elementos específicos como la solución de problemas. Se aplica en contextos

naturales como la atención primaria, observándose efectos positivos, especialmente en depresiones leves o

moderadas y en personas orientadas hacia el tipo de tratamiento educativo y colaborativo propio de la

terapia cognitivo-conductual.



TRASTORNOS BIPOLARES

TRASTORNO BIPOLAR IIPara un diagnóstico de trastorno bipolar II, es necesario que se cumplan los criterios siguientes para un episodio hipomaníacoactual o pasado y los criterios siguientes para un episodio de depresión mayor actual o pasado:

Episodio hipomaníaco.

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y unaumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y estápresente la mayor parte del día, casi todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y la actividad, han persistido tres (o más)

de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio delcomportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir

3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.

5. Facilidad de distracción según se informa o se observa.

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.

7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando nopresenta síntomas.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral onecesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco.

F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia

TRASTORNO BIPOLAR IPara un diagnóstico de trastorno bipolar I, es necesario que se cumplan los criterios siguientes para un episodio maníaco. Anteso después del episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.

Episodio maníaco.

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un

aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana yestá presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad, existen tres (o más) de lossíntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambionotorio del comportamiento habitual:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño).

3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.

4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.

5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importanteso irrelevantes), según se informa o se observa.

6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarsede forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existencaracterísticas psicóticas.

D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.

Trastorno bipolar I.

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A –D en “Episodio maníaco” antes citados).

B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros

trastornos psicóticos especificados o no especificados.



Episodio de depresión mayor. (mirar tr. Depresivo)

Trastorno bipolar II

A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco y al menos para un episodio de depresión mayor.

B. Nunca ha habido un episodio maníaco.

C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de laesquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados.

D. Los síntomas de depresión o de incertidumbre causados por la alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía

provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

TRASTORNO CICLOTÍMICOA. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomashipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos queno cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.

B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos ydepresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dosmeses seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastornoesquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornospsicóticos especificados o no especificados.

E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otraafección médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento.

Especificar si:- Con ansiedad.

TRASTORNO BIPOLAR INDUCIDO POR SUSTANCIASA. Una alteración importante y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínico y que se caracteriza por unestado de ánimo elevado, expansivo o irritable, con o sin estado de ánimo deprimido, o disminución notable del interés oplacer por todas o casi todas las actividades.

B. Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de (1) y (2):

1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de una sustancia odespués de la exposición a un medicamento.

2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A

C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno bipolar o un trastorno relacionado no inducido porsustancias/medicamentos. La evidencia de un trastorno bipolar independiente puede incluir lo siguiente:

Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento; los síntomas persisten durante un períodoimportante (p. ej., aproximadamente un mes) después del cese de la abstinencia aguda o intoxicación grave; o existen otraspruebas de la existencia de un trastorno bipolar o un trastorno relacionado independiente no inducido por sustancias.


E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento

TRASTORNO BIPOLAR DEBIDO A OTRA CONDICIÓN MÉDICAA. Un período importante y persistente de estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable y aumento anormalde la actividad o la energía que predomina en el cuadro clínico.

B. Existen evidencias a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el trastorno es la

consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica. C. El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental.


E. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, onecesita hospitalización para evitar que el individuo se lesione a sí mismo o a otros, o existen características psicóticas.



OTRO TRASTORNO BIPOLAR ESPECIFICADOEsta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno bipolar y trastornorelacionado que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes delfuncionamiento pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica del trastornobipolar y trastorno relacionado.

Se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple loscriterios de un trastorno bipolar y relacionado específico . Esto se hace registrando “otro trastorno bipolar y trastorno

relacionado especificado” y a continuación el motivo específico (p. ej., “ciclotimia de corta duración”).

Algunos ejemplos:1. Episodios hipomaniacos de corta duración (2 –3 días) y episodios de depresión mayor: Un antecedente a lo largo de toda lavida de uno o más episodios de depresión mayor en individuos en los que la presentación nunca cumplió todos los criteriospara un episodio maníaco o hipomaníaco pero que han experimentado dos o más episodios de hipomanía de corta duraciónque cumplen todos los criterios sintomáticos para un episodio hipomaníaco pero que sólo duran 2-3 días. Los episodios desíntomas hipomaníacos no se superponen temporalmente a los episodios de depresión mayor, por lo que la alteración nocumple los criterios para un episodio de depresión mayor, con características mixtas.

2. Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión mayor: Un antecedente a lo largo de toda lavida de uno o más episodios de depresión mayor en individuos cuya presentación nunca cumplió todos los criterios para unepisodio maníaco o hipomaníaco pero que han experimentado uno o más episodios de hipomanía que no cumple todos loscriterios sintomáticos (es decir, al menos cuatro días consecutivos de estado de ánimo elevado y uno o dos de los otrossíntomas de un episodio hipomaníaco, o estado de ánimo irritable y dos o tres de los otros síntomas de un episodio

hipomaníaco). Los episodios de síntomas hipomaníacos no se superponen temporalmente a los episodios de depresión mayor,por lo que la alteración no cumple los criterios para un episodio de depresión mayor, con características mixtas.

3. Episodio hipomaníaco sin episodio previo de depresión mayor: Uno o más episodios hipomaníacos en un individuo cuyapresentación nunca cumplió todos los criterios para un episodio de depresión mayor o un episodio maníaco. Si esto se produceen un individuo con un diagnóstico establecido de trastorno depresivo persistente (distimia), los dos diagnósticos se puedenaplicar de forma concurrente durante los períodos en que se cumplen todos los criterios para un episodio hipomaníaco.

4. Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses): Episodios múltiples de síntomas hipomaníacos que no cumplen loscriterios para un episodio hipomaníaco y múltiples episodios de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para unepisodio de depresión mayor que persisten durante un período de menos de 24 meses (menos de 12 meses en niños oadolescentes) en un individuo cuya presentación nunca cumplió todos los criterios para un episodio de depresión mayor,maníaco o hipomaníaco y que no cumple los criterios para ningún trastorno psicótico. Durante el curso del trastorno, lossíntomas hipomaníacos o depresivos están presentes durante más días que la ausencia de síntomas, el individuo no ha

presentado síntomas durante más de dos meses seguidos y los síntomas causan malestar o deterioro clínicamente significativo.

EPIDEMIOLOGÍA:- La prevalencia a lo largo de la vida es del 2,5 al 4%, en el caso del T. bipolar I es del 1%.

- La tasa no varía en función del sexo, así como tampoco de la edad de inicio. La única VV afectada por el sexo

es la forma de inicio, más frecuente como episodio DP en mujeres y maniaco en hombres.

- El factor de riesgo más poderoso es tener antecedentes familiares.

- Parece existir una frontera importante entre T. unipolares y bipolares, que se muestra en hechos como que

en el 50% de los familiares de primera línea de un bipolar, la probabilidad de padecer un trastorno bipolar o

unipolar es alta, mientras que en el caso de familiares unipolares, la mayor probabilidad sólo lo es para T.unipolares.

- Existe mayor tasa de recurrencia que en los T. unipolares.

- Una complicación frecuente es el suicidio, que suele realizarse durante los episodios depresivos.

CURSO:

Trastorno Bipolar I:- En tr bipolares existen mayores tasas de recurrencia que en unipolares.

- 2/3 de los casos, los e.maníacos preceden de forma inmediata a un e.depresivo. En otros casos los episodios

están separados por intervalos de funcionamiento normal.-

Los episodios maníacos suelen comenzar de forma brusca.

- Los síntomas depresivos persisten más q los maníacos. La recuperación del e.maníaco es más rápida

(5semanas), seguida del e.depresivo (9semanas) y en último lugar el mixto (14semanas).



-

Los trastornos bipolares suelen comenzar antes que el TDMEdad media inicio 20a.

- 1/3 de los casos comienzan en la adolescencia y a menudo son precedidos por oscilaciones menores del EA

(ciclotímicos)

-

10-13% de las personas q han tenido un e.depresivo, desarrollaran posteriormente un e.maníaco/hipo.

- En promedio sufren más episodios durante su visa (8-9episodios promedio, frente a 4-5 en la depresión),

aunque tienden a ser más breves.

-

La recuperación completa es muy infrecuente.

-

El riesgo de cronicidad es alto (25%). Si no se administra tto, los síntomas perduran entre episodios.- Un 5-10% son cicladores rápidos. Se da más en mujeres, y a veces están provocados por ciertos

antidepresivos.

- Los síntomas depresivos son más frecuentes que los síntomas maníacos o hipomaníacos.

Trastorno Bipolar II:- Suele evolucionar a un trastorno bipolar I entre el 5-15% de los casos por tanto se trata de trastornos

diferentes.

Trastorno Ciclotímico:- Se recomienda tratamiento xq tienen un mayor riesgo a desarrollar posteriormente un tr bipolar 33%

acaban desarrollando un tr bipolar.

-

Su curso suele ser crónico.

- Frecuentemente comienza de manera temprana (adolescencia o antes). Entre los 12 y 14 años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL1. T. Anímicos debidos a EF/sustancias2. T. SQZ o SQZafectivo3. T. Personalidad. En el caso de la ciclotimia, especialmente los que se caracterizan por la existencia de

variaciones del humor como el THP, TLP, TAP (Cluster B)

EVALUACIÓN- Autorregistro no indicado para estado maníaco.

- Observación de conductas: agitación, fuga de ideas, lenguaje tangencial, etc.

-

Escala Bech-Rafaelsen (entrevista)

- Gráficas EA; registro diario por parte de pacientes y familiares (detección temprana de síntomas,

fluctuaciones, etc.)

ETIOLOGIA

1.

MODELOS BIOLÓGICOS1.1. INFLUENCIAS GENÉTICAS: La contribución genética es superior en los tr bipolares que en los

unipolares. Los estudios familiares apuntan a una clara base genética del trastorno. Los parientes cercanos

tienen un 8’9% de probabilidad, y también tienen una mayor probabilidad de presentar un tr unipolar que

la PG. Los gemelos monocigóticos tienen 6 veces más de probabilidad (62%), y los dicigóticos un 12%. Los

factores genéticos explican un 80% de la variancia de la tendencia a desarrollar un tr bipolar. Los estudios

sugieren q se trata de un tr poligenético, y se ha vinculado con los cromosomas 4, 11, 12, 16, 21 y X.

1.2. FACTORES BIOQUÍMICOS: A Hipótesis Noradrenérgica: Los estudios han probado que en los episodios maníacos ↑ NA mientras que

en los depresivos ↓NA.

B Hipótesis Permisiva de la Serotonina: La serotonina se encuentra disminuida tanto en los episodios

depresivos como en los maníacos. Esto tendría que ver con la alteración de otros sist. de

neurotransmisores moduladores del ánimo.



C

Hipótesis Dopaminérgica: Se ha observado que el ↑DA en ciertas zonas del cerebro están relacionados

con la hiperactividad, la grandiosidad y la euforia. Así, la cocaína q estimula la DA produce conductas

de tipo maníaco. Se ha encontrado que sustancias precursoras de la dopamina precipitan hipomanía

cuando se les administra a pacientes bipolares, y los neurolépticos, que bloquean los receptores de

dopamina, son eficaces en el tratamiento de los e.maníacos.

1.3. ENDOCRINOLOGÍA: A Eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal: Se han encontrado niveles de cortisol muy elevados tanto en los

e.depresivos como los maníacos.

B Eje Hipotálamo-Pituitaria-Tiroides: las alteraciones tiroideas suelen verse acompañadas de cambios

en el EA. Generalmente lla administración de la hormona tiroidea suele mejorar la eficacia de los

antidepresivos y puede provocar episodios maníacos en pacientes bipolares.

1.4. ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS: El flujo sanguíneo hacia la corteza prefrontal izquierda

se reduce durante la depresión, y en la manía se reduce en las zonas frontal y temporal derecha. Un EA

normal el flujo es similar en ambos hemisferios. También se ha encontrado un agrandamiento de los

ventrículos, especialmente en los q han sufrido episodios reiterados se ha asociado con cambios en las

estructuras límbicas subcorticales como la amígdala.

1.5. RITMOS CIRCADIANOS Y EL SUEÑO: Hay acuerdo en considerar como pródromos en las recaídas

y cambios de fase, las rupturas en los ritmos circadianos.

2. MODELOS PSICOLÓGICOS:

2.1. MODELOS PSICODINÁMICOS: A Freud: concibió la manía como la consecuencia de la superación de la pérdida del objeto amado por

parte del yo; el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no le atacaría y toda la energía que se

empleaba en los conflictos de la fase depresiva quedaría libre y se dirige hacia el mundo exterior.

B Lewin: sentaría los fundamentos de la explicación psicoanalítica de la manía: afirma que es el

resultado de un proceso defensivo, que se efectúa mediante regresión a un nivel de funcionamientoanterior del yo dominado por el principio de placer. Esta regresión permite escapar de conflictos, así

como de situaciones dolorosas (e.depresivos).

C Aleksandrowicz: Para otros autores está asociado a una personalidad narcisista, con fuertes

necesidades de aprobación para mantener su autoestima ante desafíos a la valía personal, se

produciría un fallo en los mecanismos de regulación del EA.

2.2. MODELOS COGNITIVOS: Solo destaca la teoría cognitiva de Beck: Aquí también habría esquemas

disfuncionales, pero su contenido seria de tipo grandioso y excesivo, y de igual modo existiría un

procesamiento que distorsiona la realidad. El resultado sería una tríada cognitiva “expansiva” que mantiene

el EA maníaco. El principal problema es que no señala factores de vulnerabilidad, ni explica xq se produceuna alternancia entre episodios depresivos y maníacos.

2.3. MODELO ACTIVACIÓN CONDUCTUAL (DEPUE): Esta basado en la teoría de Gray para la

ansiedad 2 sistemas conductuales: BIS (Sistema de inhibición del comportamiento) y BAS (Sistema de

activación del comportamiento). En el tr.Bipolar se produce una hipersensibilidad e Hiperactivación del BAS.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOS EFICACES PROB. EFICACES EN FASE EXPERIMENTAL OTROS

T. BIPOLARES

Farmacoterapia (litio)

Psicoeducación

Terapia marital y familiar

TCC

Terapia Interpersonal y del RitmoSocial (IPSRT)



1.

BIOLÓGICO

1.1. LITIO: Es el más utilizado, el fármaco de elección en los e.maníacos, en la depresión bipolar y en la

prevención de recaídas (fase de mantenimiento). Es un estabilizador del ánimo.

Fase maníaca: debido a que el litio requiere una semana para alcanzar los niveles terapéuticos óptimos en

sangre, se administran neurolépticos para controlar rápidamente la agitación. Tras el tratamiento

satisfactorio de un episodio agudo de manía, el litio se reducirá hasta el nivel de mantenimiento durante un

año, y luego se suprimirá gradualmente. SI retornasen los síntomas se instauraría una fase demantenimiento.

Episodio depresivo: se tenderá a utilizar litio, añadiendo antidepresivos solo si la respuesta no es adecuada

(vulnerabilidad hacia el polo maníaco).

Efectos secundarios: letargo, sed, disminución coordinación motriz, toxicidad o alteraciones renales y

tiroideas. Pequeños cambios en la dosis puede pasar a niveles tóxicos. Por eso tiene unas altas tasas de

abandono y hay frecuentes problemas de adherencia.

Efectivo: 75% de pacientes muestran una mejoría.

1.2.

ALTERNATIVAS AL LITIO: Para los pacientes que no responden al litio A

Anticonvulsionantes: (o antiepilépticos, anticomiciales). El más estudiado ha sido la carbamacepina.

Como efectos secundarios destacan la disminución de leucocitos y la depresión de la médula ósea. Son

mejores tolerados que el litio, pero tienen menor protección contra el suicidio. Otros fármacos eficaces

son el valproato sódico o ácido valproico, y la lamotrigina.

B Bloqueadores de los canales de sodio: Verapamilo, Nimodipino. Su acción no está clara y solo se emplean

en combinación con otros en cicladores rápidos.

C Clonacepán: derivado de las benzodiacepinas, con propiedades anticonvulsivas y con acción

antimaníaca.

D Antipsicóticos atípicos: Como la olanzapina, son también reconocidos como tratamientos de 1 línea enel tr bipolar.

1.3. TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA (TEC): Recomendable en manías graves, especialmente en

estados mixtos y depresiones graves o con riesgo suicida. También con personas que no puedan tomar

antidepresivos.

2.

PSICOLÓGICO:La farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de muchos pacientes. Los tto psicológicos o psicosociales

se consideran actualmente imprescindibles y se han mostrado eficaces, efectivos y eficientes (reducen recaídas y

rehospitalizaciones). Se han orientado a:

↑

adherencia a medicación ↓hospitalización y recaídas

Mejora calidad de vida

Los componentes necesarios para un buen tto serian:

1. Psicoeducación

2. TCC o TI y T. marital o familiar

Una intervención terapéutica, como la terapia de conducta cognitiva, puede aumentar el control médico de estos

pacientes a través de:

1. La mejora en la adherencia a la farmacoterapia.

2. Ayudar a los pacientes a identificar síntomas subsindrómicos, de modo que una intervención temprana pueda

evitar una recurrencia o recaída total o limite quizás la potencia de un nuevo episodio

3. Proporcionar a los pacientes técnicas que ayuden a detener el empeoramiento de los síntomas

subsindrómicos



4. Enseñar a los pacientes estrategias para afrontar los EE estresantes sociales e interpersonales

Un programa cognitivo-conductual del TB contempla los siguientes objetivos:

1. Educar a los pacientes y a las personas importantes de su entorno sobre el trastorno, su mantenimiento y las

frecuentes dificultades asociadas con el mismo

2. Enseñar a los pacientes métodos para registrar la ocurrencia, gravedad y el curso de los síntomas maniacos y

depresivos que permitan una intervención temprana si los síntomas empeorasen. Con este fin puede

recomendarse la representación gráfica diaria del estado anímico del paciente

3. Facilitar la adherencia a la mediación

4. Proporcionar estrategias no farmacológicas para afrontar los síntomas conductuales y cognitivos de la manía

y la DP

5. Enseñar HH para afrontar los problemas psicológicos que desencadenan, o son las secuelas de, episodios

depresivos y maniacos.

2.1. PROGRAMAS PARA ↑ADHERENCIA A

MEDICACIÓN (PSICOEDUCACIÓN): Para evitar

recaídas y estabilizar al paciente. Se han desarrollado

varios programas para mejorar la adherencia a la

medicación, muchos bajo el nombre de Psicoeducación,

es el más aceptado y el que se considera imprescindible

incluir junto a la medicación, los estudios muestran que

la psicoeducación y los programas para aumentar la

adherencia son eficaces y efectivos.

2.2. TERAPIA MARITAL Y FAMILIAR: En los estudios realizados ha sido de gran relevancia, igual que en

la SQZ, estudiar la EE (Emoción Expresada), especialmente la alta EE. Ésta aumenta la probabilidad de

recaída. El grupo de Clarkin ha desarrollado una intervención familiar para la familia y los pacienteshospitalizados entre los que se encuentran los pacientes bipolares. Se centra en ayudar a los pacientes a

afrontar la hospitalización y hacer planes para cuando se den de alta. Se entrena a la familia y paciente para

que acepten que el trastorno es real y crónico, que es necesaria la medicación junto al tto psicológico una

vez se haya dado de alta, identificar los estresores que pueden precipitar la recaída, y aprender el modo de

modificar los patrones familiares disfuncionales.

Miklowitz y Goldstein han desarrollado un tto centrado en la familia, consiste en:

1.

Educación sobre el TB

2. Entto en comunicación

3. Entto en HH de solución de problemas

Los resultados fueron:

1. El tto (combinado con fármacos) proporciona una mayor profilaxis para la recaída, especialmente para

la DP respecto al grupo control

2. En cambio, en los síntomas maniacos no hay un cambio comparable al anterior.

3. Los pacientes que tenían una ↑ EE y las mayores puntuaciones en DP, fueron los que tuvieron las

mejoras más importantes en sus síntomas, por lo que serian los candidatos más idóneos para este tto.

2.3. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC): El objetivo es aplicar los principios cog-

conductuales a los pacientes para que se adhieran a la medicación y adquieran HH o ↓ los problemas que

acarrea el TB. Ésta se utiliza dentro de programas de Psicoeducacion y también específicamente con esta

denominación. La mayoría de los tto se derivan del modelo cognitivo de Beck.Los ttos incluidos bajo esta denominación han demostrado ser eficaces, aunque se precisa hacer estudios

experimentales más amplios, como para el resto de ttos para este trastorno.

Programa Psicoeducación Colom:

21 sesiones de 90’

Grupos de 8-14 pacientes eutímicos.

Se trabaja:-aceptación diagnóstico

- detección precoz de nuevos episodios

- manejo de síntomas

- el cumplimiento del tto farmacológico

+intervención con familiares



Lam: 12-20 sesiones en 6 meses, orientado a Prevención Recaídas: Psicoeducación, T.Cognitiva, HH CogCon

para afrontar pródromos, importancia de la rutina y el sueño, saber qué hacer con vulnerabilidad y

dificultades a largo plazo.

2.4. TERAPIA INTERPERSONAL Y DEL RITMO SOCIAL (IPSRT) (FRANK): Esta terapia incorpora

tanto intervenciones conductuales como ambientales para ayudar a establecer las irregularidades del ciclo

vigilia-sueño que se cree están implicadas en la génesis de los episodios bipolares.los objetivos centrales a

los que se dirige la IPSRT son:

1. Eventos vitales estresantes2. Rupturas en los ritmos sociales

3. No cumplimiento de la mediación

Desarrollada por Frank, es de tipo individual. Se centra en 2 aspectos:

1. Las relaciones e interacciones interpersonales

2. Establecer ciclos rítmico (ritmos circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hipótesis de la

estabilidad del ritmo social.

Da una gran importancia al regulación del sueño, ya que incide positivamente en el estado emocional, si

además identifica adecuadamente los eventos vitales que les llevan a la ruptura de sus rutinas y las

relaciones interpersonales problemáticas, todo ello conduce tanto a una mejora emocional como social.En suma, la IPSRT se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la regularidad de sus ritmos cotidianos,

adherirse al régimen de medicación, manejar mejor los síntomas afectivos y resolver los problemas

interpersonales que se relacionan con el consumo y persistencia de un episodio afectivo. Es una de las

terapias más prometedoras en este campo, precisa adecuados estudios de evaluación.

2.5. TRATAMIENTO PARA TR.BIPOLAR Y ABUSO DE SUSTANCIAS COMÓRBIDO (WEISS): El

estudio ECA señala que el 60% de los bipolares I tienen abuso de sustancias. Padecer ambos trastornos,

especialmente cuando es un problema de alcoholismo, lleva:

1. Mayor probabilidad de ciclos rápidos y un tiempo más lento para la recuperación

2. Mayor tasa de suicidios

3. Mayor número de hospitalizaciones

4. Menor adherencia a la medicación

Se han analizado 4 posibles hipótesis sobre tal relación:

1. El abuso de sustancias ocurre como un síntoma del TB I: porque los pacientes maniacos hacen todo

en exceso, incluyendo el consumo de alcohol y drogas. Durante el episodio maniaco se ↑ la cantidad

de alcohol y durante la DP se ↓. Se encuentra que el inicio de sustancias precede al comienzo del

trastorno afectivo.

2. El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes de automedicarse: cuando la

hiperexcitabilidad o irritabilidad de la manía se hace intolerable, los pacientes pueden acudir al alcohol

o la marihuana por sus propiedades ansiolíticas y sedantes, y cuando están deprimidos la cocaína.3. El abuso de sustancias causa el TB: es probable que los pacientes bipolares desarrollen el abuso de

sustancias desde mecanismos heterogéneos, que confunden los esfuerzos para identificar una causa

simple.

4. El uso de sustancias y los TB son parte de un factor de riesgo común: revisan la importancia de los

estresores, especialmente para la aparición del TB a través de un mecanismo de sensibilización, de ahí

la propuesta del modelo de vulnerabilidad-estrés para la recaída del alcohol, en la que los eventos

vitales estresantes interactúan con otros factores ambientales y psicológicos que llevan a la recaída.

Weiss: Propone un tto integrado (no secuencial) para grupos, 20 sesiones:

- Educación y aceptación de los trastornos

-

Ofrecer y dar apoyo social

- Alcanzar abstinencia y cumplir régimen de medicación

- Uso de la “norma central de recuperación”: Un pensamiento de recuperación contrapuesto a un

pensamiento de recaída.



SUICIDIO

Es la complicación más grave en los Trastornos del Estado de Ánimo. La idea de suicidio siempre debe valorarse y en

caso de que exista debe ser el primer objetivo terapéutico.

La autolisis ha sido asociada a una ↓del nivel de serotonina en el sistema nervioso (impulsividad, inestabilidad…), la

serotonina inhibe la agresión suicidio=agresión contra uno mismo.

Los suicidios consumados son 4-5 veces más probables en varones aunque las mujeres realizan más intentos.

FACTORES DE RIESGO:

Género masculino

Mayor de 40 años

Historia de tentativas previas o deseos

comunicados de suicidio

Historia familiar de suicidio consumado

Consumo de sustancias

Impulsividad y ansiedad

Síntomas psicóticos

Sucesos vitales recientes

Desesperanza

TRASTORNOS:Más del 90% de las personas que se suicidan sufren algún trastorno psicológico. En general suele considerarse que el

T. bipolar es el que más riego tiene. Bobes encuentra que la mortalidad atribuible al suicidio en población EEUU ha

sido estimada en torno al:

1. 20% en bipolares

2.

15-18% en alcoholismo

3. 15% en DP

4. 10% en SQZ

5.

5-10% en T. personalidad

trastornos afectivos: criterios, etiología y tratamientos

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