TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO

Gliomas de Bajo y Alto grado

Arrate Querejeta Ayerra

Oncología Radioterápica. H. U. Donostia

X Curso de Neurooncología Hospital Universitario Ramón y Cajal

29 de Abril 2015

Gliomas de Bajo grado

Clasificación

WHO GRADO I WHO GRADO II

• Astrocitoma Pilocítico • Astrocitoma Difuso

Fibrilar.

Gemistocítico.

Protoplásmico.

• Oligoastrocitoma

• Oligodendroglioma

Gliomas de Bajo grado

WHO grado I:

ASTROCITOMA PILOCÍTICO

Generalidades

• Tumores quísticos de lento crecimiento.

• Niños y adultos jóvenes.

• Hemisferios cerebelosos y alrededor del tercer ventrículo.

• Lesiones captantes por TC y RM.

Tratamiento Radioterápico

• Curables si resección completa.

• La RT no ha demostrado tener un impacto favorable en cuanto a supervivencia o prevención de progresión → evitar como manejo terapéutico inicial (incluso con resección incompleta).

• Indicaciones RT: ▫ Pacientes no quirúrgicos. ▫ Progresión de enfermedad tras cirugía.

• Dosis: 54 Gy.

Gliomas de Bajo grado

WHO grado II

Generalidades

• Adultos.

• Astrocitoma difuso: los más frecuentes.

• A nivel de los hemisferios cerebrales.

• Síntoma principal: crisis epilépticas.

Generalidades

• Delección 1p19q frecuente en oligodendrogliomas: ▫ Historia natural prolongada. ▫ Aumento de la respuesta a los tratamientos.

• RM craneal:

▫ Baja señal T1.

▫ Alta señal T2.

▫ Ausencia de captación.

▫ Calcificaciones en el 60% de los oligodendrogliomas.

Astrocitoma Difuso

T1-Gadolinio T2-Flair

Oligodendroglioma

T1-Gadolinio T2-Flair

Tratamiento Radioterápico

• La cirugía como tratamiento exclusivo no es curativa.

• Tratamientos adicionales (QT o RT) son necesarios.

• Los avances técnicos tanto en el diagnóstico radiológico como en la oncología radioterápica han mejorado la planificación y la administración del tratamiento radioterápico.

¿Cuándo es el momento óptimo?

EORTC 22845

311 pacientes randomizados

RT adyuvante (54 Gy en 6 semanas) vs seguimiento

Mediana de seguimiento: 8 años

SUPERVIVENCIA LIBRE DE PROGRESIÓN EORTC 22845

5.4 vs 3.7 years

SUPERVIVENCIA GLOBAL EORTC 22845

7.4 vs 7.2 years

EORTC 22845

Ausencia de beneficio en cuanto a supervivencia global

Reservar la RT para la progresión, evitando a su vez la toxicidad

secundaria

¿Y la dosis de tratamiento adecuada?

203 pacientes randomizados

64.8 Gy vs 50.4 Gy

Supervivencia Global

Necrosis por RT

EORTC 22844

379 pacientes randomizados

59.4 Gy en 33 fracciones vs 45 Gy en 25 fracciones

EORTC 22844

Mediana de Seguimiento 74 meses (mínimo 54 meses)

Dosis RT: 50-54 Gy

Balance aceptable entre eficacia y toxicidad.

Por tanto…

• Se recomienda la RT postoperatoria si: ▫ Persisten síntomas neurológicos secundarios al tumor.

▫ Factores de mal pronóstico (Pignatti et al; JCO 2002):

Edad ≥ 40 años. Histología astrocítica pura. Tumor ≥ 6 cm. Tumor que sobrepasa la línea media. Déficit neurológico previo a la cirugía.

• Pacientes asintomáticos o con síntomas limitados y sin

factores de mal pronóstico asociados: posponer la RT.

Técnica de RT

• Irradiación focal.

• Administración de contraste no útil → lesiones no

captantes.

• RT 3D-IMRT.

• RT hiperfraccionada o RT estereotáctica fraccionada no han demostrado ningún beneficio.

Técnica de RT

• Volúmenes de tratamiento:

▫ GTV: lesión captante en T2 por RM. ▫ PTV: GTV + 1.5-2 cm de margen.

• Dosis: ▫ 50.4-54 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.

GTV

PTV

GTV

PTV

Efectos secundarios RT

• Agudos:

▫ Alopecia.

▫ Astenia.

▫ Anorexia.

▫ Cefalea.

▫ Empeoramiento de los síntomas neurológicos.

Efectos secundarios RT

• Tardíos:

▫ En función de la localización: pérdida de audición, hipopituitarismo..

▫ Radionecrosis.

▫ Deterioro neurocognitivo.

▫ Pseudoprogresión.

▫ Alteraciones cerebrovasculares.

▫ SMART (Stroke-like Migraine Attacks after Radiation Therapy).

Vasculopatía Microhemorrágica postRT

SMART: Stroke-like Migraine attacks After

Radiation Therapy

• Disfunción neurológica episódica reversible. ▫ Cefalea. ▫ Focalidad neurológica transitoria. ▫ Crisis epilépticas focales.

• Años después de radioterapia holocraneal. • Engrosamiento giral con captación de contraste.

▫ Predominio parieto-occipital.

Tomek et al. Neurologist 2015; 19: 49-52

Gliomas de Alto Grado

Generalidades

• 35-45% de los tumores primarios cerebrales.

• Dos grupos: ▫ Gliomas Anaplásicos:

Astrocitoma Anaplásico.

Oligodendroglioma Anaplásico.

Oligoastrocitoma Anaplásico.

▫ Glioblastoma.

• Hemisferios cerebrales.

• Grado III y IV de la WHO.

Generalidades

• Clínica:

▫ Síntomas en relación a efecto masa y aumento de la presión intracraneal → cefalea.

▫ Síntomas neurológicos focales.

• Diseminación:

▫ Extensión directa a los lóbulos adyacentes.

▫ Diseminación a través del LCR en el 10% de los casos.

▫ Metástasis fuera del SNC muy infrecuente.

Generalidades

• RM:

▫ Captación en secuencia T1-Gadolinio.

▫ Visualización de edema peritumoral en secuencias T2-Flair.

Tratamiento Radioterápico

• A pesar de realizar una resección completa la tasa de recurrencia es muy elevada.

• RT adyuvante: mejora el control local y la supervivencia.

• El beneficio de la RT en cuanto a supervivencia fue demostrado en pacientes tratados con RT holocraneal → al menos 3 ensayos randomizados realizados en el año 1970.

• Dosis adecuadas son necesarias para maximizar el beneficio en cuanto a supervivencia.

303 pacientes randomizados

Tratamiento de Soporte

BCNU

Radioterapia (holocraneal, 5000-6000 rads)

BCNU + Radioterapia

Estudio retrospectivo: 91 pacientes con glioma maligno (64 GBM; 27 AA)

Biopsia estereotáctica y posterior RT

GBM AA

Dosis RT 50-60 Gy < 50-60 Gy 50-60 Gy < 50-60 Gy

Supervivencia Media

19 semanas 11 semanas 27 semanas 11 semanas

626 pacientes randomizados

Radioterapia (holocraneal; 6000rads)

Radioterapia (holocraneal; 6000 rads + 1000 rads)

Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + BCNU

Radioterapia (holocraneal; 6000 rads) + Metil-CCNU + DTIC

71 pacientes afectos de glioma de alto grado.

Tratados con RT 3D; 70-80 Gy.

47 recidivas → 36 pacientes disponibles para estudio.

En 25 pacientes el 95% del volumen de la recidiva estaba dentro de la región que había recibido altas dosis de RT

inicialmente.

Técnica de RT

• La RT focal es el tratamiento estándar.

▫ Recidiva 2 cm alrededor de la tumoración primaria en el 80-90% de los casos.

• RT 3D o IMRT: ▫ Menor irradiación de tejido cerebral sano. ▫ IMRT muy útil en caso de proximidad con órganos de

riesgo.

RT 3D

IMRT

Técnica de RT

Radiocirugía Estereotáctica Fraccionada

Braquiterapia Intersticial

Protonterapia

No beneficio en

supervivencia

Técnica de RT

• Volúmenes de Tratamiento:

▫ GTV: lesión tumoral (captación de contraste en secuencia T1 de RM).

▫ CTV: GTV + edema (visualizado en secuencia T2 de RM).

▫ PTV:

PTV 1: CTV + margen (2 cm).

PTV 2: GTV + margen (2 cm).

Técnica de RT

• Volúmenes de Tratamiento (pacientes intervenidos):

▫ CTV:

CTV 1: lecho quirúrgico + edema (considerar la extensión de la lesión tumoral y el edema en la RM preoperatoria).

CTV 2: lecho quirúrgico (considerar la extensión de la lesión tumoral en la RM preoperatoria).

▫ PTV:

PTV 1: CTV 1 + margen (2 cm).

PTV 2:CTV 2 + margen (2 cm).

Técnica de RT

• Volúmenes de Tratamiento:

▫ CTV:

Lesión captante en T1-gadolinio + 2.5 cm.

o

Alteración de señal en T2-Flair + 1.5 cm.

▫ PTV:

CTV + 0.3-0.5 cm.

Dosis de RT

• 59.4-60 Gy a 1.8-2 Gy/fr, 5 fracciones/semana.

▫ 59.4 a 1.8 Gy/fr en gliomas grado III.

▫ 60 Gy a 2 Gy/fr en gliomas grado IV.

• Pacientes ancianos o con mal performance status:

▫ 30-40 Gy a 2.67-3 Gy/fr en 10-15 fracciones.

Planificación de Radioterapia

COMITÉ TUMORES

1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS

SIMULACIÓN

DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

PLANIFICACIÓN

VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA

TRATAMIENTO

Simulación

• Posicionamiento:

▫ Decúbito supino.

▫ Hiperflexión cervical.

Simulación

• Inmovilización:

▫ Marco de fijación.

▫ Reposacabezas.

▫ Máscara termoplástica.

Simulación

• Realización de estudio de TAC:

▫ Con contraste.

▫ Cortes cada 25 mm.

▫ Desde el límite superior de la calota hasta el límite inferior por debajo del cuerpo vertebral C1 (C3-C4).

COMITÉ TUMORES

1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS

SIMULACIÓN

DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

PLANIFICACIÓN

VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA

TRATAMIENTO

Definición Volúmenes de

Tratamiento Criterios ICRU = International Commission on Radiation

Units (Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación).

Lenguaje común en Oncología radioterápica ▪ Definir los volúmenes a irradiar. ▪ Decidir la intención terapéutica: radical o paliativo. ▪ Prescribir la dosis de radiación tanto a la zona de

enfermedad como a los órganos de riesgo.

Definición Volúmenes de

Tratamiento

• GTV (Gross Tumor Volume): Volumen Tumoral Macroscópico.

▫ Extensión y localización demostrable de crecimiento maligno.

• CTV (Clinical Tumor Volume):Volumen Blanco Clínico.

▫ Volumen de tejido que contiene un GTV demostrable o enfermedad maligna subclínica.

• PTV (Planning Target Volume): Volumen Blanco de Planificación. ▫ Un concepto geométrico → asegurar que la dosis prescrita

es realmente administrada al CTV.

Fusión TAC – RM T1-Gadolinio

T2-Flair

Definición Volúmenes de

Tratamiento

• RT 2D

• RT 3D

• IMRT

• Tablas de Emami

• QUANTEC (Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic)

Órganos de Riesgo

COMITÉ TUMORES

1ª VISITA ONCO RT 1ª VISITA ONCO MÉDICA CUIDADOS PALIATIVOS

SIMULACIÓN

DEFINICIÓN VOLÚMENES DE TRATAMIENTO

PLANIFICACIÓN

VERIFICACIÓN PUESTA EN MÁQUINA

TRATAMIENTO

Planificación

• Radiofísicos hospitalarios y Técnicos de Radioterapia.

▫ Generar una configuración de haces de radiación acorde al volumen de tratamiento definido por el radioterapeuta. Objetivos:

El 95% de la dosis prescrita cubra el 95% del volumen.

Dosis máxima de 107% con respecto a la dosis prescrita, respetando las dosis de tolerancia en los órganos de riesgo.

Verificación/Puesta en Máquina

Tratamiento

GRACIAS