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Tumores cerebrales
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Tumores Cerebrales (Encefálicos)
Muy heterogéneos en su histología y clínicas. Desde el punto de vista histológico, los gliomas son los más frecuentes.
Epidemiología: Suelen ser tumores encefálicos primarios solo del 5 al 15%, tratándose el resto de metástasis. Por su parte, ellos raramente producen metástasis.
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Tumores encefálicos o cerebrales primarios del adulto: Supratentoriales: el 33% son gliomas, especialmente glioblastomas, meningiomas (20%), pituitarios (5%).
Metástasis: más frecuentes que los primarios. Los tipos de cáncer que producen metástasis cerebral con más frecuencia son: pulmón, mama, y otros menos frecuentes (melanomas, tumores gastrointestinales, hipernefromas). La mayoría son sintomáticas (convulsiones, paresias).
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Clínica:
Cefalea (35%), con poca frecuencia consecuencia de hipertensión endocraneal
Crisis focales epilépticas (30%): 10-20% de las epilepsias recientes adultos son por tumores cerebrales.
Cambios conductuales (15-20%): alteraciones de conducta, comportamiento alterado.
Cambios neurológicos focales (10-15%)
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LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN ENCEFÁLICA
Hemisferios cerebrales – diencéfalo
Tronco encefálico
Cerebelo
Sistema vestibular
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Neoplasias intracraneales
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Astrocitomas
Son tumores derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencia de atipia, mitosis, proliferación endotelial y necrosis.
Astrocitoma Pilocítico (grado I). La presentación más frecuente es en jóvenes o niños, típicamente en hemisferio cerebeloso. Suelen verso como una imagen bien delimitada, hipodensa, frecuentemente con contenido quístico , pueden captar contraste. Potencialmente curables con cirugía.
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Astrocitoma Fibrilar (grado II).
En pacientes jóvenes (20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Con frecuencia es infiltrante, y no suele ser curable por cirugía. Existe controversia sobre la indicación de radioterapia postoperatoria o solo en casos de recurrencia (en mayores de 40 años parece ser mejor postoperatoria) Pronóstico: sobrevida media 5 años (evoluciona a alto grado).
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Astrocitoma Grado III (AA) y Grado IV (GBM)
Astrocitoma anaplásico y glioblastoma múltiple: son astrocitomas de alto grado. Edad de presentación: 40-50 años. Pueden aparecer de novo o como evolución de uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste, con edema, invasión del cuerpo calloso y tractos de sustancia blanca. Muy malignos . Sobrevida media con tratamiento agresivo 1 año en glioblastoma múltiple y 2 años en el astrocitoma anaplásico. El tratamiento quirúrgico aislado tiene como consecuencia una sobrevida del 50% de la conseguida asociada a radioterapia. La quimioterapia le agrega unos 2 años a la supervivencia.
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Oligodendrogliomas:
Son los tumores cerebrales primarios más frecuentes y agresivos .Hay oligodendrogliomas mixtos con astrocitomas (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Suelen presentarse en la quinta década de la vida. Su localización más frecuente son a nivel de los lobulos frontal y temporal.Son más epileptógenos que los astrocíticos. Los más anaplásicos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia.
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Meningioma:
Origen en células aracnoidales. 20 % de los tumores intracraneanos Suelen ser benignos con mayor frecuencia que malignos (poco frecuentes). Incidencia mayor en mujeres y aumenta con la edad (suele hacerse el diagnóstico como un hallazgo en pacientes asintomáticos). La mitad de los casos se presentan en la convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuentemente calcificada, que capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contraste heterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si es asintomático y de alto riesgo quirúrgico.
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Tumores primarios - Células encefálicas (astrocitomas , gliomas) - Células meníngeas (meningiomas) - Células germinales (teratoma) - Tumores de la región selar (craneofaringioma)
Tumores secundarios - Metástasis hematógenas - Metástasis linfáticas - Del liquido cefalorraquídeo - Invasión o extensión local
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• Tumores BENIGNOS/MALIGNOS
-Malignidad CITOLOGICA
- Anaplasia - Celularidad - Necrosis - Mitosis - Invasividad
- Malignidad BIOLÓGICA: muchos tumores IC citológicamente benignos son biológicamente malignos:
-Efectos secundarios: PIC
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Vascular
• Inflamatorio/Infeccioso
• Traumático
• Anomalías congénitas
• Metabólico • Nutricional
• Degenerativo
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
-Accidentes cerebrovasculares -Infecciones/Inflamaciones(meningoencefalitis)
-Traumatismos
-CUALQUIER LESIÓN ENCEFALICA PUEDE CAUSAR SIGNOS CLINICOS IDENTICOS
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DIAGNÓSTICO
- Reseña: sexo, edad
- Historia
- Signos clínicos
- Ex. Neurológico
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DIAGNÓSTICO
- Base de datos mínima:
• Bioquímica sérica• Rx tórax• Ecografía abdominal
- Rx cráneo:
• Neoplasias óseas• Lisis/ Perióstosis ocasionalmente (meningiomas gatos)
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DIAGNÓSTICO
-Análisis LCR
• NO si antes evaluar estructuras encefálicas mediante TAC/RMN:
- Presencia de edema cerebral - Presencia de hemorragia - PIC - Efecto masa
• Hiperventilación: PIC• Manitol: Edema cerebral
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- Análisis LCR
• Aumento de la concentración proteica
• Recuento células nucleadas: N - (PMNN´s)
• Células neoplásicas (linfoma)
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-TAC
• Localización precisa
• Det. tamaño tumoral
• Relaciones anatómicas
• Det. de cambios óseos
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-RMN
• Definición superior
• Mejor detección de edema, quistes intratumorales
• Mejor detección cambios vasculares, hemorragia, necrosis
• Detección de cambios sutiles
• Mejor definición relaciones anatómicas neoplasia- tej. adyacente
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-TAC/RMN: Lesiones NO neoplásicas pueden parecer tumores
-BIOPSIA:
• Único método para diagnóstico definitivo
• Métodos: - Quirúrgico - Estereostática TAC-guiada
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EFECTOS TUMORALES - Primarios:
- Secundarios
• Alteración circulación cerebral • Necrosis focal• Infiltración/compresión tejido nervioso
• Alteración flujo LCR: hidrocefalia secundaria• Edema cerebral• PIC• Herniación cerebral
Enmascaran localización tumoral primaria
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SIGNOS CLINICOS
- Otros signos frecuentes:
• Marcha en círculos• Ataxia• Torsión de cabeza• DOLOR CERVICAL
- Signos focales:
• Hemisferios Cerebrales• Diencéfalo• Tronco cerebral• Sistema vestibular
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• TRATAMIENTO PALIATIVO
- Mantenimiento de:
• PAM
- Glucocorticoides: Edema Cerebral
• Dexametasona (0.25 mg/kg/24 h)
• Prednisona (0.5 mg/kg/12-24 h)
- Anticonvulsivos
• Fenobarbital (3-5 mg/kg/12 h)
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TRATAMIENTO
Objetivo
- Control de efectos secundarios:
• PIC
• Edema Cerebral
• Convulsiones
- Eliminar tumor
- Reducir tamaño del tumor
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TRATAMIENTO TUMORAL
- Excisión completa / parcial quirúrgica
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Inmunoterapia: Experimental
- Terapia génica: Experimental
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Técnicas neuroquirúrgicas sofisticadas
- Técnicas anestésicas avanzadas
- Cuidados intensivos avanzados
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Depende de:
• Localización
• Extensión
• Invasividad
- OBJETIVO: signos clínicos de disfunción cerebral
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QUIMIOTERAPIA
- Factores a tener en cuenta:
• Existencia de la BHC• Heterogenicidad tumoral
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RADIOTERAPIA - Aplicación de radiaciones que destruyen el tejido tumoral preservando tejidos adyacentes
- Consideraciones:
• Tamaño del tumor • Localización• Tolerancia de tejidos adyacentes (necrosis,
inflamación, etc.)