Tratamiento psicolgico de la Ansiedad por Separacin.

INTRODUCCIN

El inicio de cualquier tratamiento requiere:

-Una valoracin diagnstica precisa

-Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

-Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: caractersticas familiares, grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitacin e interferencias en planes de accin o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribucin de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad , estado emocional general, etc.

-La formulacin de un esquema explicativo que identifique las variables ms relevantes del caso, las relaciones crticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

-El establecimiento de una relacin adecuada entre el paciente, el especialista y los familiares y educadores, que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicacin eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

-Finalmente, en funcin de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciasdos. Estos ltimos, los medios y su despliegue, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervencin teraputica conjuga, normalmente, tratamientos especficos, en funcin del diagnstico principal, con otros de carcter ms general o contextual, en funcin de las caractersticas personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los sntomas de ansiedad y la incapacitacin que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompaarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperacin de la salud, si se ha prdido, aspectos relacionados con la prevencin , y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

TRATAMIENTOS ESPECFICOS DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIN

En este trastorno se aplican tcnicas cognitivo-conductuales similares a las usadas en el resto de problemas de ansiedad. No obstante, al darse fundamentalmente en personas de reducida edad, requieren una serie de adaptaciones. En primer lugar es fundamental considerar la edad y el nivel de desarrollo del nio/a, porque esto nos indicar que es normal y que no. Si finalmente resulta que estamos ante un problema, y existe la decisin de iniciar la terapia, es preferible que sta se haga en un contexto lo ms parecido posible al que est habituado el nio. Lo ideal es que las sesiones se desarrollaran en el contexto natural del nio. El terapeuta necesariamente ha de adoptar un papel ms activo, puesto que el paciente an no tiene suficiente capacidad de decisin. Adems, y sobre todo en las primeras sesiones, es aconsejable que estn presentes los cuidadores habituales, que den seguridad y apoyo al nio. De lo contrario seguramente el tratamiento no lograra desarrollarse adecuadamente. Tambin es importante que los padres y otros educadores sean educados para ser coterapeutas, de manera que aprendan estrategias enseadas por el terapeuta y las usen fuera de la terapia con su nio. Por ltimo, es importante trabajar con la motivacin por la terapia en el nio, para que le resulte ms gratificante estar siguiendo un tratamiento psicolgico y/o farmacolgico.

Las tcnicas ms usados y que han mostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad por separacin son:

-entrenamiento de padres y otros educadores en los principios de las tcnicas operantes: fundamentalmente se les ensea a premiar los pequeos avances del nio/a y a dejar de reforzar conductas que, aunque parecen aliviar la angustia del paciente, no hacen sino prolongarla innecesariamente.

-Exposicin gradual en vivo a las situaciones de separacin: se prepara una lista de situaciones ordenadas de menos a ms temidas. Progresivamente el nio se va exponiendo a cada una. En las primeras sesiones es acompaado por alguna persona significativa, para gradualmente ir el paciente haciendo frente slo a las situaciones con lo que aumentar su confianza. A la larga el objetivo es que sea el propio paciente el que haga una autoexposicin regular y en su contexto habitual, para que, finalmente soporte las situaciones de separacin con la menor ansiedad posible.

-Relajacin: es una respuesta incompatible con la ansiedad (no se puede estar relajado y ansioso a la vez) que sirve para afrontarla. Lo ms habitual es emplear laRelajacin Progresiva de Jacobsonque se basa en ejercicios de tensin-distensin que muestran las diferencias entre relajacin y tensin. Para nios menores de 8 aos las sesiones son ms cortas, de unos 10-15 minutos para mantener su atencin y no fatigarle, se usan instrucciones cortas y claras, tambin modelos para que aprenda mejor el procedimiento de relajacin, as como materiales que facilitan el aprendizaje como muecos o silbatos.

-Otros mtodos de relajacin: la risa, el juego, la msica, etc...

-Tcnicas de modelado: se usa un modelo real o no, que se enfrenta a la situacin temida gradualmente y sin sufrir consecuencias negativas. Lo ms efectivo es que el modelo est de cuerpo presente y que el nio participe repitiendo las conductas del modelo animado y apoyado emocionalmente por ste. Estas tcnicas se usan reforzando al nio sistemticamente a medida que se anima a realizar las conductas del modelo, y dndole indicaciones de cul es la forma de proceder (las llamadas guas fsicas). Es importante que el modelo resulte atractivo para el nio, se asemeje a l, y sea un modelo de afrontamiento y no de dominio. Mientras ms modelos de este tipo mejor. Atender a la tarea es muy necesario.

-Imgenes emotivas: el nio/a ha de imaginar situaciones diarias donde participan sus personajes favoritos, lo cul genera emociones gratas. Progresivamente se dice al nio que imagine situaciones que le provoquen algo de ansiedad, para ir pasando a otras ms angustiantes. Las emociones positivas del principio de la tcnica tienen un efecto de inhibicin sobre la angustia posterior.

-Prctica reforzada o moldeamiento: se pacta un objetivo final (ir solo al colegio por ejemplo) y se fragmenta en una serie de objetivos intermedios que vayan de la situacin actual en que se encuentra el nio al objetivo ltimo. Luego se va premiando la consecucin de cada uno de los objetivos parciales, para as llegar al objetivo final. Esta tcnica tambin usa la gua fsica. Es importante ir dejando de reforzar las conductas de evitacin e ir informando al nio del desarrollo de la tcnica.

-Tcnicas cognitivas: se trabajan aquellos pensamientos o imgenes que podran estar implicados en el trastorno. Fundamentalmente, en este trastorno, se usan las autoinstrucciones positivas. Se trata fundamentalmente de invitar al nio a que cambie la forma de hablarse a s mismo, pasando del no puedo hacerlo, algo malo va a pasar al lo voy a intentar, puede ser que algo ocurra. Esta tcnica , sin embargo, requiere de unas ciertas habilidades intelectuales, que la hacen inadecuada para nios de reducida edad que an carecen de stas.

Aunque aqu, con propsitos expositivos, se han presentado las tcnicas por separado, lo habitual es que se usen diferentes tcnicas simultneamente, para as potenciar la efectividad del tratamiento.

__________Fuente: Clnica de la Ansiedad. Psiclogos y psiquiatras en Barcelona y Madrid.

Algunas referencias bibliogrficas sobre tratamientos de la Ansiedad por Separacin

Echebura, E.(1996).Trastornos de ansiedad en la infancia.Madrid. Ediciones Pirmide.

Bragado, C. (1994).Terapia de conducta en la infancia: trastornos de ansiedadMadrid. Fundacin Universidad-Empresa.

Eficacia de los tratamiento psicolgicos: Documento de la Sociedad Espaola para el avance de la Psicologa Clnica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002.

LA ANSIEDAD DE LOS NIOS ANTE LA SEPARACIN DE SUS PADRESLos bebs estn genticamente programados para reaccionar ante estmulos como ruidos intensos, movimientos repentinos con temor. Con respecto a las personas que estn a su alrededor desde el nacimiento hasta los dos meses responden positivamente a cualquier persona que les preste atencin aunque ya reconozcan a su madre. Hasta los seis meses de edad el nio est aprendiendo a discriminar unos rostros de otros pero no teme a los extraos.A partir de los seis meses el apego a su madre empieza a observarse claramente por primera vez.Cuando el nio empieza a distinguir a los extraos empieza a desarrollar la relacin de apego con su cuidador y a sentir temor ante los extraos. Llorar cuando su madre no est cerca o cuando se acerca alguien que no reconoce. Esta fase es natural y cumple una funcin de asegurar la presencia del cuidador cerca del nio.La ansiedad que sienten al separarse de su cuidador principal es una etapa evolutiva normal entre los 6 meses y los 14 meses, es una manifestacin del apego que tiene con sus cuidadores y asegura su supervivencia.A partir de los 14 meses ya empiezan a saber que aunque sus padres desaparezcan estos no lo harn para siempre, sino que volvern.Han desarrollado unapego segurocon sus cuidadores que garantiza al nio la seguridad en sus padres para saber que estos estn o estarn aunque en ese momento no se encuentren presentes. La mayora de los nios en este perodo ya ha adquirido una representacin cognitiva estable de la figura del cuidador lo que les permite separarse de sus padres y estar varias horas sin ellos.Es a partir de los 18 meses cuando podemos empezar a observar que las separaciones ocasionan en el nio un gran malestar.Diagnstico del DSM-IV-TRpara el trastorno de ansiedad por separacin:Ansiedad inapropiada y excesiva para el nivel de desarrollo del sujeto con respecto a la separacin del hogar o de aquellas personas a las que est apegado, tal como lo indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del hogar o de las principales figuras de apego Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales figuras de apego o a que stas sufran un posible dao Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura de apego importante (por ejemplo extraviarse o ser secuestrado) Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin. Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o a ir a dormir fuera de casa. Pesadilla repetidas con temticas de separacin Quejas continuas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores de estmago, nauseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto a figuras importantes de apego. La duracin del problema es de por lo menos 4 semanasQU PODEMOS HACER? Fomentar unapego seguro.La relacin del nio con sus padres) desde el nacimiento del beb Propiciar el contacto frecuente con otros nios y adultos. Antes de los 14 meses es natural que el nio no quiera separarse de sus cuidadores principales. No forzar dicha situacin en estos meses. Si ha de separarse del nio es adecuado que desde su nacimiento se acostumbre a la presencia de numerosas personas que cuidarn de l. Permitirle que explore el ambiente, fomentar que de forma natural se vaya exponiendo a situaciones como la oscuridad, permanecer a solas en la habitacin, permanecer a oscuras. Y siempre con la seguridad de que ah estaremos para socorrerle si nos lo pide. Es adecuado que vaya aproximndose sin forzarle a situaciones que le dan cierto temor. Exponerle a una separacin paulatina de sus padres. Quedarse a solas con los abuelos primero durante un tiempo limitado (por ejemplo, mientras la madre est en una sala, propiciar que el nio est en otra sala con sus abuelos), para as progresivamente acostumbrar al nio a la ausencia de la madre, por ejemplo dejando al nio a dormir en casa de los abuelos. No desaparecer a escondidas del nio. Cuando se de cuenta que sus cuidadores no estn se asustar y no podremos consolarle. El nio debe saber que sus padres se van. No dejar que sus lloros nos retengan (s nos detendrn hasta que pueda estar calmado). El nio ha de saber que nos vamos y que volveremos. Calmar al nio antes de despedirnos de l. Ayudarle a entretenerse en algn juego para que nuestra marcha no sea tan dura. Tomarse muy en serio su malestar. Aunque su llanto responde a una manifestacin para que no nos vayamos, el nio sufre. Calmarle con calma. No ponernos nerviosos y alterarnos al verle. El nio ha de percibir seguridad en que nos iremos pero volveremos. Dejarle alguna prenda de la mam o el pap para que tenga presente que solo est ante una separacin temporal. Transmitirle confianza en su cuidador temporal: la abuelita te quiere mucho, como mam, y si tienes miedo se lo dices y ella vendr corriendo como hacen mam y pap No ridiculizar al nio dicindole que los llantos son de bebs o de miedicas. Responder a sus preguntas con confianza y cario. Por ejemplo un nio le pregunta a su madre todas las noches: estars cerca toda la noche?. La respuesta puede ser: Estar siempre que tu me necesites, puedes estar tranquilo. Ahora has de dormirte solito porque mam est en la habitacin de al lado