tratamiento higado graso dra torrejon

7/17/2019 Tratamiento Higado Graso Dra Torrejon

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Hgado Graso No alcohlicoQu hay de nuevo en su

Tto?

Dra. Claudia TorrejnPediatra-Nutriloga

Hospital Roberto del Ro

IX JORNADAS

ASOCIACIN CHILENA DE NUTRICIN CLNICAOBESIDAD Y METABOLISMO


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Principales problemas Estudios con escaso nmero de

pacientes, se necesitan estudiosmulticntricos

Uniformidad en criterios de xtito

Uso de dosis de frmacos uniformes


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Como controlar el efecto de un tto Los cambios sobre fibrosis tardan aos

Observara) Resolucin de la esteatohepatitisb) Mejora en el escore de activ del HGNA (esteatosis,

inflamacin lobular, y balonamiento, y el rango es de0-8) de por lo menos dos puntos, con mejora en losparmetros y sin empeorar o incluso con una mejoraen la fibrosis, un buen signo a corto de la respuesta

al tratamiento.


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Pilares del Tratamiento: Baja de peso y Ejercicio

Evitar frmacos o sustanciaspotencialmente txicos


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Baja de peso y Ejercicio

Mejora de la bioqumica heptica y de la esteatosis yuna disminucin en la inflamacin pero no se ha

demostrado efecto sobre la fibrosis Promrat et al intensiva en el estilo de vida

reduccin de 7-10 % de peso en pacientes con EHNA

mejor significativas aminotransferasas sricas y elescore de actividad HGNA Hepatology. 2010 January ; 51(1):121129.


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Baja de peso y Ejercicio

Nobili et al. (n=53) demostr que dieta + ejerc. era

igual que dieta + ejerc.+ antioxid(600UvitE+500mgvitC). en nios. Mejor esteatosis,balonamiento hepat. e inflamacin Escor Activ

Hepatology. 2008


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Baja de peso y Ejercicio Evitar reducciones de peso rpidas movilizan

grandes cantidades AG empeora esteatosis ( 6meses) aunque en ciruga baritrica esto no haocurrido Obes Surg 2007; 17:486492.

Problemas:a) Mala adherencia a largo plazob) Pctes. que no pueden realizar activ fsica

(ECV, artritis, fatiga)


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Dieta: Hidratos de Carbono

H de Carbono complejos con bajo ndice glicmico ydietas altas en fibras

J AmColl Nutr 2004;23:517

Estudios dietas altas en fibras y con dietas on IGbajo glicemia slo las IG bajo insulina.

AmJ Clin Nutr 2006;

Meta-anlisis estudios sobre H de C y fibras en DM- H de C 55% Protena 1216% Grasa < 30%- Alimentos con bajo IG- 2550 g/da fibra dietaria (1525 g/1000 kcal)

Solga et al. (n=74) pacientes sometidos a Qxbritrica evaluaron la ingesta de macronutrientes ysu realacin con la inflamacin en Bp Digestive Diseasesand Sciences 2004; 49:5781583


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Hidratos de Carbono Evitar las bebidas ricas en glucosa y fructosa

Lipognesis de novo Am J Clin Nutr2001

Accin de PPAR lipolisis Hepatology 2007;45:778788.

. Clin Endocrinol Metab. 2004

Abdelmalek et al. (n=427) con HGNA evaluacion laasociacin de consumo de fructosa y alteracionesen Bp HEPATOLOGY 2010;51:1961-1971

Evitar su consumo


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Grasas Saturadas:

Dao hepatocelular Estrs del R. Endoplsmico Insulino-resistencia

Estudios mujeres c/s NASH pacientes conNASH ingeran 14% de caloras totales AGS vs10%

Hepatology 2003

Sugerira que ingesta de AGS < 10% Caloras T

38% G 14% SAT vs 30%G 9%SAT vs 25%G 6%SAT

LDL HDL TGpero Pactes. Con IR menor LDL HDL TGAm J Clin Nutr 2004

Sugerira que ingesta de AGS > 7% Caloras T


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Grasas Monoinsaturadas Colesterol T LDL sin cambios HDL Am J Clin Nutr 1999

Pctes. DM el reemplazo de SAT e H de C por MUFAglucosa y presin arterial Exp Clin EndocrinolDiabetes 2003

MUFA podran ser beneficios


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Grasas Polinsaturados:

Serie 6:3 ac linoleico y linolnico (EPA-DHA) PUFA riesgo cardiovascular

Razn 6:3 6:1 PUFA -3 Antiinflamatorio

depsitos de AGLiplisis

Lipognesis TG plasmticos

Diabetes Obes Metab 6:402413, 2004 -Lipids 31:S7S11, 1996 J BiolChem 274:2589225898, 1999.-

1g EPA-DHA (n=42) por 12 m

TG, enz hepticas,esteatosis y insulino-resist. Aliment Pharmacol Ther 2006


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PUFA -3

2g EPA (n=23) por 12m TG, enz hepticas Bp (infl,

esteatosis, balonamiento y fibrosis) J Clin Gastroenterol.2008;42(4):413-8.

Sociedad Americana del Corazn promueve:

- Consumo de 2 porciones de pescado a la semana enla poblacin general (1500-2000 mg/sem. EPA-DHA)- ECV 1 g de EPA+DHA / d

-

TG 2-4 g de EPA +DHA/ d

Se sugiere aumentar su consumo


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AG trans:

Provenientes del metabolismo bacteriano yrumiantes no son deletreos

Grasas parcialmente hidrogenadas-Marcadores inflamatorios- Disfuncin Endotelial

- Resistencia a la insulina-HDL y colesterol LDL

J Nutr 2005 -Atheroscler 2006 -J Lipid Res 2006.

Evitar su consumo


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Dieta Mediterrnea:

Dieta con grasas 30-40% predominantemente MUFA Alto consumo de frutas , vegetales, legumbres,

granos enteros y pescado. Bajo consumo de carnesrojas y consumo moderado de vino con las comidas

-Insulino-sensibilidad

-Mejoran las dislipidemias-Funcin endotelial

-Mortalidad Cardiovascular

Compuestos beneficiosos alta fibra, antioxidantes,magnesio, PUFA, MUFA.

Am J Clin Nutr 2007


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Tratamiento Farmacolgico Relacin entre la resistencia a la insulina y

el desarrollo de EHNA se han usadoinsulino-sensibilizadores en su tto.

Tanto biguanidas y TZD

Su asociacin a estrs oxidativo:

Vitamina E

Desarrollo de fibrosis y hepatotoxicidad

URSO


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Metformina: dimetilguanidina

El estudio randomizado doble ciego controladoTONIC 10 centros universitarios 173

pacientes con HGNA (8-17 a) por Bp (2005-10) Dosis diaria de 800 UI de vitamina E (58 pacientes),

1000 mg de metformina (57 pacientes) o placebo

(58 pacientes) durante 96 semanas Ni la vitamina E ni la metformina fueron superior al

placebo lograr una reduccin sostenida en el nivel

de SGPT en pacientes HGNA

JAMA. 2011 April 27; 305(16): 16591668


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Metformina: dimetilguanidina No se observaron cambios en la histologa entre

placebo y uso metformina Los nios tratados con vitamina E que tenan EHNA

por Bp mostraron mejora significativas en trminos

de resolucin de la EHNA vs placebo (58 vs 28%).Sin embargo no mostr gran mejora encomponentes individuales como la esteatosis, niinflamacin o fibrosis.

No hay suficiente evidencia para recomendarlacomo tto. mantenindose todava para estudiosclnicos


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Tiazolinedionas Agonista de PPAR - la sensibilidad a insulin

- Promueve depsito grasodesde T ectpico a T.adiposo

Mahady et al. En meta-anlisis de TZD 7 estudiosrandomizados (n=489) 4 controlados. Journal ofHepatology 2011 ;55 :13831390


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Tiazolinedionas Sin embargo no hay uniformidad en la disminucin

de balonamiento , inflamacin y fibrosis Efectos adversos: Peso

Riesgo de FracturaEventos cardiovasculares

FLRIT Hepatology 2008;51, 445453

Hepatology 2010 51, 445453

Diabetol. 2009; 46, 113118

PIVENS N. Engl. J. Med 2010; 362, 16751685

Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 22, 1823


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Vitamina E efectos antioxidantes Restaura produccin de glutatinEstrs Oxid

Inhibe fibrognesis heptica y depsito colgeno

Hepatology 2001

Levine et al. en tto por 24 m 400-1200 U normalizSGPT en nios obesos pero no de la ECOAliment Pharmacol Ther 2005.

PIVENS (n= 247) RCT 800 IU/d vs pioglitazone 30mg/d vs placebo for 96s mostr que tantopioglitazona y Vit E mejoraron el escore de NAS yadems Vit E mejora la histologa pero no afectafibrosis. N. Engl. J. Med 2010; 362:16751685


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Estudios sobre efectos de la Vitamina E

sobre HGNA/EHNA

Autor Diseo Intervencin Comparaciones Duracin (m) HistologaALT

TONIC (n=173) no se produjo disminucin de lastransaminasas pero sin mejora de la histologa sinafectar fibrosis vs placebo

La Vit E se podra recomendar en pacientes con EHNAactiva (escore >4) sin diabetes ni cirrosis a dosis800UI/D


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Ac UrsodeoxiclicoEfectos protector sobre las membrana celAfecta a la sealizacin intracelulardisminuyendo la apoptosis

Vajro et al. 31 nios obesos con SGPT URSO 1012.5 mg kg d fue inefectivo en enz. y esteatosis JPediatr. 2000 Jun;136(6):739-43.

Lindor et al (2 a) y Mndez et al en adultos en ttotampoco encontramos resultados positivos ni en enzni en histologa. Hepatology 2004; 39, 770778


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Ac Ursodeoxiclico Leuschner et al, 2010 estudio multicntrico (23

centros, n=95 pacientes con EHNA por Bp, dosis deURSO (2328 mg/kg/d) no encontraron cambios a laBp ni en histologa ni en enzimas Hepatology 2010;52:472-479

Ratzu et al. 2011 estudio multicntrico (14 centros,n=64 por grupo), pacientes con EHNA por Bp,adultos dosis de URSO (2835 mg/kg/d), 25normalizaron valores y se encontro una reducciin

significativa de ALT (28vs1.6%) y mejora delFibroTest J Hepatol. 2011;54(5):1011-9


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Pacientes conHGNA y EHNA

no agresivo

Dieta , ejercicio ycambios de estilo devida

Pacientes sin diabetes conIMC < 35 kg/m2 y EHNA

con histologa agresiva

Dieta , ejercicio y cambiosde estilo de vida

Vitamina E dosis 800 UI/d?

URSO altas dosis?

Sin diabetes Con diabetes

Dieta , ejercicio ycambios de estilode vida y tto DM

Si enzimas bajanRealizar bp a los 12 m paracertificar mejora

Si enzimas no bajan realizarBp a los 6 meses

No hay ningn tratamineto probado en los pacientes conEHNA con cirrosis por lo cual solo se recomienda dieta y

cambio de hbitos

Trends Endocrinol Metab. 2010 Nov;21(11):668-75


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CONCLUSIN La eficacia y seguridad de la

farmacoterapia en el tratamiento delhgado graso no alcohlico es inciertoy la obesidad est fuertemente

asociada a la esteatosis heptica, porlo tanto, la primera lnea de tratamiento

es la modificacin del estilo de vida.


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Dietas Vegetarianas

Altas en frutas , vegetales , legumbres y granos esdifcil de seguir

La disminucin drstica de grasa puede llevar enla sntesis de fosfolpidos produccin delipoprotenas

Am J Clin Nutr 2007


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Dieta Atkins Alta en protenas, alta en grasa y baja en H de C Fase 1 (2 sem) H de C 20g/d

Fase 2 H de C 5g/sem peso adecuado (25-90g/d)Avon Books, 1998

Efectos largo plazo: Insulino resistencia

LDL

Colesterol TN Engl J Med 2003

En pctes con hgado graso no alcohlico estcontraindicada

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