tratamiento del carcinoma broncogénico
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Jonathan Paredes B.Grupo 3B
CARCINOMA BRONCOGÉNICO:
El carcinoma broncopulmonar (CP) es la causa más común de muerte por una neoplasia en el mundo occidental, ya que su supervivencia global no supera e1 15%.
Clásicamente se ha dividido en carcinoma de células no pequeñas (75% a 80%) y de células pequeñas (20% a 25%). Este último tiende a responder mejor, al menos inicialmente, a la quimioterapia, mientras que el carcinoma de células no pequeñas el tratamiento más eficaz sigue siendo la resección quirúrgica.
La presencia de micrometástasis en el momento de la cirugía es la principal causa de recaída incluso tras la exéresis completa de la enfermedad macroscópica.
TRATAMIENTO
La exéresis quirúrgica continúa siendo, en la actualidad, la mejor opción terapéutica en los tumores broncopulmonares no microcíticos en sus estadios iniciales cuando exista una buena tolerancia funcional a la resección.
Sus resultados dependen, por tanto, no sólo de una correcta evaluación oncológica que asegure una resección completa, sino también de una cuidadosa selección perioperatoria global y de unos adecuados cuidados postoperatorios.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CONCEPTO DE
RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD
Se propone considerar una cirugía como completa cuando cumple los siguientes requisitos:
a) márgenes de resección libres (bronquial, venoso, arterial y periférico), comprobados microscópicamente;b) disección ganglionar sistemática en su forma mayor o disección ganglionar sistemática específica de lóbulo;c) ausencia de afectación ganglionar extracapsular a periganglionar,d) adenopatía mediastínica más alta extirpada negativa.
Resecabilidad
La eventualidad de que el paciente no tolere la resección propuesta en función de la extensión tumoral depende básicamente de:
Su estado general.Su comorbilidad.
Su reserva funcional respiratoria.
Por ello debe realizarse sistemáticamente una evaluación general y una evaluación de la función respiratoria del enfermo.
Operabilidad
La primera debe valorar la edad, el estado nutricional, el estado clínico y los hábitos tóxicos, así como la existencia de alteraciones previas o concomitantes: cardiaca, vascular, metabólica, hepática, etc. La mayoría de los autores coincide en señalar que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es la mejor variable espirométrica, y los pacientes con un FEV1 superior a 2 litros o al 80% de su valor teórico pueden tolerar fa neumonectomía y, con cifras superiores a 1,5 litros, la lobectomía.
INDICACIONES
Desde un punto de vista oncológico, en los pacientes con una enfermedad local (estadios I y II) la indicación es claramente quirúrgica.Se propugnan la lobectomía como técnica de elección, al detectarse un claro incremento significativo de las recidivas locorregionales y una menor supervivencia a los 5 años en las resecciones menores (segmentectomía típica, resección atípica). La quimioterapia adyuvante se acepta en la actualidad como un tratamiento complementario, con el fin de evitar la progresión locorregional y la metástasis a distancia en los estadios IB y II.
Indicaciones en los estadios iniciales (estadios I y II)
El estadio III se define como una enfermedad locorregional debida a la extensión del tumor primario a estructuras extrapulmonares (T3-4) y/o a la afectación adenopática mediastínica, pero sin evidencia de metástasis a distancia.
Corresponde a un grupo heterogéneo de tumores con índices pronósticos distintos (supervivencia a los 5 años de los IIIA del 20% y de los IIIB del 5%), marginalmente resecables o irresecables.
Debido a ello, todavía existen ciertas discrepancias en cuanto a su abordaje terapéutico.
Indicaciones en la enfermedad locorregional (estadio III)
Los tumores del sulcus T3N1MO (tumor de Pancoast) deben tratarse con quimiorradioterapia previa a la cirugía.
Los tumores T4 se consideran, en general, como irresecables.
La cirugía del CP es fundamentalmente de exéresis local (Factor T) y, en menor medida, locorregional (factor N).
Por ello, el tumor no es, en general, oncológicamente resecable, en estos pacientes con metástasis.
El tratamiento debe ser la quimioterapia o la quimiorradioterapia.
Indicaciones en la enfermedad extendida (estadio IV)
Este tipo de neoplasia representa entre el 20% y el 25% de los carcinomas broncogénicos.
Su capacidad de duplicación celular y su poder metastático hacen que, en la mayoría de las ocasiones, los pacientes tengan una enfermedad diseminada, por lo que sólo una mínima parte pueden ser candidatos a la cirugía.
Es clásica su clasificación en enfermedad limitada y extendida.
El concepto de enfermedad limitada es fundamentalmente radioterápico, al definir un tumor «limitado» al hemitórax homolateral y con adenopatías regionales asequibles a la RT.
Indicaciones en el carcinoma pulmonar de células pequeñas
PROCEDIMIENTOS
En el tratamiento quirúrgico del CP, la toracotomía posterolateral, con sus variantes, continúa siendo el abordaje estándar en la gran mayoría de las ocasiones.
Otros abordajes, como la toracotomía axilar, anterior o posterior, la esternotomía, tienen indicaciones específicas y, por supuesto, más restringidas.
La videocirugía o, más frecuentemente, la cirugía videoasistida, iniciada en los años noventa, ha supuesto una revolución en la cirugía torácica y puede serlo también en el tratamiento del CP, siempre y cuando se respeten las reglas oncológicas de exéresis.
Los hechos que, por tanto, condicionan el tipo de exéresis a practicar son la localización tumoral, la extensión locorregional y, lógicamente, el estado general y la función respiratoria del enfermo.
Dependiendo de estos factores pueden utilizarse distintas técnicas, que pueden agruparse en técnicas de:
cirugía estándarcirugía extendida
cirugía conservadora del parénquima.
La cirugía estándar se refiere fundamentalmente a la lobectomía, la bilobectomía y la neumonectomía.
Desde un punto de vista topográfico puede señalarse que, en general, los tumores periféricos son susceptibles, en ausencia de una invasión cisural o hiliar, de una lobectomía y los tumores centrales de una neumonectomía.
La lobectomía es el procedimiento quirúrgico más habitual en e1 tratamiento del GP. Está indicada cuando el proceso tumoral se circunscribe a un lóbulo, sin que al mismo tiempo exista afectación cisural o hiliar alguna.
Cirugía estándar
La neumonectomía debe practicarse en los tumores que asientan en el bronquio principal y en los bronquios lobulares sin margen (le seguridad para la resección mediante una lobectomía, así como en los que afectan a varios lóbulos.
Variantes de la neumonectomía estándar son la neumonectomía intrapericárdica y la que se acompaña de una resección carinal, realizada menos frecuentemente. El complemento oncológico indispensable de toda resección en 1a cirugía del CP es la exéresis ganglionar, que debe comprender los ganglios intra- y broncopulmonares y los mediastínicos.
La invasión tumoral y la necesidad de una cirugía completa pueden obligar en determinados momentos a extender la resección a otras estructuras, entre las que pueden señalarse las siguientes:1.- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T3: pared torácica, sulcus, diafragma, pericardio y pleura mediastínica.2.- Afectación de estructuras cuya invasión se considera un tumor T4: eje traqueobronquial, vasos pulmonares, nervios frénico y recurrente, grandes vasos, esófago, cuerpo vertebral y metástasis intrapulmonares ipsolaterales.
Cirugía extendida
Cuando los métodos de exéresis habituales están contraindicados (problemas funcionales, edad, enfermedad previa, etc.), es posible recurrir a una cirugía conservadora del parénquima pulmonar.
Corresponden a este tipo de cirugía las segmentectomías y las resecciones pulmonares atípicas, que estarían indicadas en las lesiones nodulares periféricas de menos de 3 cm o, mejor, de 2 cm, sin adenopatías detectadas preoperatoriamente.
Cirugía conservadora
La quimioterapia puede ser útil en diferentes situaciones:
1.- Antes de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para tratar de reducir el tamaño de un tumor. A esto se le conoce como terapia neoadyuvante.2.- Después de la cirugía (algunas veces junto con radioterapia) para tratar de destruir cualquier célula cancerosa que pudo haber quedado. A esto se le conoce como terapia adyuvante.3.- Como tratamiento primario (algunas veces junto con radioterapia) para los cánceres más avanzados o para algunas personas que no son lo suficientemente saludables como para someterse a cirugía.
Quimioterapia
La radioterapia utiliza rayos X de alta potencia, partículas o semillas radiactivas para destruir las células cancerígenas.
La radioterapia se puede utilizar para: 1.- Reducir el tamaño de un tumor lo más que se pueda antes de una cirugía.2.- Ayudar a evitar que el cáncer reaparezca después de la cirugía o la quimioterapia.3.- Aliviar los síntomas causados por un tumor.4.- Tratar cánceres que no se pueden extirpar con cirugía.
Radioterapia
La morbilidad en la cirugía del CP se suele situar entre el 20% y el 30% aproximadamente.
La mortalidad entre el 1% y el 7%, dependiendo de las distintas series y del tipo de estudio realizado (prospectivo, retrospectivo).
MORBIMORTALIDAD
Los datos referentes a la supervivencia muestran cierta disparidad entre las distintas series referenciadas.
Los factores que pueden influir al respecto son la edad, el sexo, el estado clínico, la localización tumoral, la estirpe, el estadio y la terapéutica realizada.
SUPERVIVENCIA
Los objetivos terapéuticos no deben evaluar sólo la supervivencia, sino también la calidad de vida. Su valoración debe tener en cuenta aspectos ligados a la personalidad del paciente y su vivencia de la enfermedad, así como su adaptación a la misma desde un punto de vista físico, mental y social.
La cuantificación de esa calidad (le vida es donde reside la mayor dificultad.
Para facilitar la evaluación se han desarrollado diversos modelos teóricos, que pueden influir sobre la toma de decisiones en relación a la terapéutica en un momento dado.
CALIDAD DE VIDA