tratamiento de las personas con...

Febrero 2015

Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica

Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA

Agenda

•  Lametadeltratamiento•  Eleccióndelfármacocorrecto:Lasprincipalesguías

•  Recomendacionesaceptadas•  Checklistdelmanejodelasepilepsias.

•  Brevecomentariosobrela“refractariedad”

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Conflictosdeinterés:Ninguno

META DE TRATAMIENTO: QOL

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¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ?

1.  2°-3°crisisnoprovocada.2.  Feno2po,EEG7picodesíndromeepilépKcoespecífico,

desdesudiagnosKco3.  Másde2crisisfocales4.  Idealmentevaloradosporneurólogos.Casosselectos

epileptólogos.5.  EKG.6.  >de2ccnoprovocadas:EEG.7.  Focales,tardías,+déficit:Estudiosdeimagen8.  Dudas:video-EEG,estudiosespeciales.

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Origen focal

Crisis generalizada

Reto: La correcta selección del tratamiento

•  ¿CuáleselFAEdeIlíneaenepilepsiaderecientedetección?

• ContodoslosFAEactualessóloel50%quedasinccdespuésdelIfármaco.

• Lafallade2omásregímenesreducelaposibilidaddelaremisión

(KwanandBrodie,2000,Ibidem,2001;MohanrajandBrodie,2006).

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Éxito con FAE

•  63%libresdeCC•  ÍndicesdepacienteslibresdeCCsimilaresconmonoterapiaconFAEanKguo(67%)yconunomasreciente(69%)

•  ContodoslosFAEactualessóloel50%quedasinccdespuésdelIfármaco.

•  Lafallade2omásregímenesreducelaposibilidaddelaremisión

Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319. Monhanraj ,Brodie 2006

Libre de convulsiones monoterapia

1 AE 47%

Libre de cc politerapia

3% Libre de cc

monoterapia 3 AE 1%

Libre de CC monoterapia 2 AE 13%

Pacientes no tratados previamente (n = 470)

CCs 36%

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1.   Diagnós2coapropiadodeepilepsia.2.  SindromáKco3.  EKológico4.  Síndromecomplejo:Empeoramiento

deunKpodecrisisconFAEespecíficos.5.  Eleccióndelespectronecesario:

amplioolimitado.6.  Perfildeseguridad7.  Edad8.  Genero9.  Situacionesespeciales10.  $$$$11.  Comorbilidades

BASES PARA LA SELECCIÓN

Check list: 1.  Informacióngeneralsobreepilepsia:quées,causasprobables,explicacióndelos

procedimientosdiagnósKcos,clasificacióndelascrisis,síndromes,epidemiología,pronósKco,genéKcaymuertesúbitaenepilepsia.

2.  FármacosanKepilépKcos:adecuadaeleccióndelfármaco,eficacia,efectoscolaterales,adherencia,interacciones.

3.  Factoresdesencadenantesdecrisis:faltadesueño,alcohol,estrésyfotosensibilidad.

4.  Primerosauxilios:guíageneral,estadodemalepilépKco,adolescentesconepilepsia,contracepción,preconcepción,embarazoylactancia.

5.  EsKlosdevida:conduccióndevehículos,empleossugeridos,educación,guías,seguridadencasa,descansoyvidasocial.

6.  PosiblesconsecuenciaspsicosocialesyesKgmas:pérdidadelamemoria,depresión,ansiedad,autoesKmaydificultadessexuales.

7.  Formasdeepilepsiadedimcilcontrol.

8.  Organizacionesdeapoyo.11

Estrategias de Manejo médico 1.  HistoriaClínicacuidadosa:3.  DiagnosKcocertero:¼delos

pacientescondxdeepilepsianola2enen.

4.   ETIQUETAPARASIEMPRE

5.  Considerarquieneselenfermo:Ø  Edad.

Ø  SexoØ  FerKlidad

Ø  Peso

Ø  comorbilidades

5.  PlaKcaconelpaciente,lospadres,lafamilia,enfaKzalaimportanciadelapegoalasMHD,alasindicacionesyaltratamiento.

6.  IdenKficapuntosdeconflicto:OH,comorbilidades,$,déficitcogniKvo,RM,etc

7.  Pensamientomágico8.   VENDETUIMAGEN

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9.   CertezadelDx.BuenaeleccióndelTX10.  Indicacionesporescrito11.  InformarEADmenoresaliniciodeltx.DiscuKrabiertamente

teratogenicidad,etc

12.  Indicar:Reportardeinmediatorash,EADconsiderables

13.  Usodecontenedoresconalarma14.  Diariodecc15.  I°dosisnocturna16.  EscalalentoKtulaciónpersonalizada17.  Posologíafácil,LC,LP,ER.Presentación:sabor,tamaño,vía.

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Estrategias de Manejo médico

18.  Iniciarconmonoterapia:mejorfármacoposible.EfecKvidad/EAD.Control50-70%delospacientes.DarKempoantesdecalificarlocomonoúKl.

19.  Sifalla,llevarloalamáximadosistolerada.(>20%eficacia)20.  Simplificaralmáximoposología:ER.(adherencia)21.  SihayEADintolerables,faltadecontroloCCdediferentepatrón:Agregar

otroFAE,pocoapoco,siesúKl,reducirlentamenteelIparaseguirenmonoterapia.

22.  SiesimposiblebuencontrolconlaIdroga,sepuedenintentaragregarotras,concuidadodelosEAD.

23.  16.6%depacientesconCCnocontroladasdespuésde3FAEbienempleados>sxcomplejos.

24.  Racionalidadconlapolifarmacia.25.  CombinarAEPcondiferentemecanismodeacción.

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Estrategias de Manejo Farmacológico

26.  LadosisidealdemantenimientoesalaquesecontrolanlasCCdurantelaKtulación.NS

27.  SinoseconsiguecontrolcompletouKlizarelrégimenquehayasidomásúKl.

28.  FallaadosFAEenladosisadecuada,pormásde6meses,considerarreferiralpacienteauncentroespecializado.

29.   RECAPITULARELDIAGNOSTICO30.  Valorarnecesidaddehospitalizaciónyestudiosespeciales.31.   Alterna2vasnofarmacológicas

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Estrategias de Manejo Farmacológico

Siglas internacionales: Farmacos antiepilepticos (FAE) •  ácidovalproico(VPA)

•  carbamacepina(CBZ)

•  clobazam(CLB)•  clonacepam(CZP)

•  diacepam(DZP)

•  Etosuximida(ESM)•  fenitoína(PHT)•  fenobarbital(PB)•  vigabatrina(VGB)

•  gabapenKna(GBP)•  pregabalina(PGB•  lamotrigina(LTG),•  leveKracetam(LEV)

•  oxcarbacepina(OXC)•  primidona(PRM)•  Kagabina(TGB)•  Topiramato(TPM)•  zonisamida(ZNS)

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FAE: Mecanismo de acción: GABA GLUTAMATO

Barbitúricos

Fenitoína

Benzodiacepinas

CBZ/oxcarbazepina

Valproatos

valproatos

Tiagabina

felbamato

VigabatrinaTopiramato

Lamotrigina

topiramato

GabapenKnaPregabalina

GabapenKnaPregabalina

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Canalesdesodio FenitoinaCBZLamotriginaValproato

CanalesdeCalcio

EtosuximidaGabapenKnaPregabalina

ReceptoresdeGABA

BarbituricosBenzodiacepinas

MetabolismoGABA

GabapenKnaTiagabinaVigabatrinaValproato

Receptoresdeglutamato

FelbamatoTopiramatoCBZ

Metabolismodeglutamato

GBP

•  AmplioCFyCG

1.   LTG:CCPyausencias2.  LEV3.  TPM4.   VPA:CCG5.  ZNS*6.  Rufinamida*

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•  ReducidoCF/CFSG

1.  CBZ2.  OXC3.  GBP4.  PGB5.  Lacosamida6.  PB7.  PHT8.  PRM9.  TGB10. Vigabatrinayfelbamato+

FAE: ESPECTRO:

FAE

CP CG LG Mio-clonias

Ausen-cias

GBP/PGB + - - - -

LTG + + + + +

OxC + - - - -

VGB + - +/- - -

TGB + - ? ? ?

Felbamato + + + + +

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FAE: ESPECTRO

Fármaco EADcomunes EADserios

CBZOXC

Mareo,diplopia,visiónborrosa,ataxia,sedación,nausea,neutropenia,hiponatremia,rash

Agranulocitosis,anemiaaplasica,insuficienciahepáKca,SXStevensJohnson*necrólisisepidérmica,cefalea*

Lacosamida Mareo,diplopia,visiónborrosa,cefalea,nausea

ProlongaciondelPR,F.A,fluzerA,hipersensibilidadsevera

LTG Mareo,diplopia,visiónborrosa,cefalea,insomnio,rash

SxStevensJohnson,necrólisisepidérmicatóxica,fallamulK-orgánica,insufhepáKca.

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FAE: EAD


LeveKracetam FaKga,mareo,somnolencia,irritabilidad,cambiosdehumor.

psicosis

PHT FaKga,mareo,ataxia,nausea,confusión,hiperplasiagingival,hirsuKsmo,osteopenia,rasgostoscos,rash

SxStevensJohnson,necrosisepidérmicatóxica,discrasiassanguíneas,pseudolinfoma,LESlike.

PGBGBP

Mareo,faKga,ataxia,diplopia,somnolencia,>depeso,edema.

Noreportados

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FAE: EAD

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Topiramato Somnolencia,ataxia,disnomia,dificultadconcentración,anorexia,<peso,parestesias,acidosismetabolica,oligohidrosis,nefroliKasis

GluacomadeángulocerradoGolpedecalor

Valproatos Somnolencia,ataxia,temblor,>peso,caídadelcabello,trombocitopenia,hiperamonemia,alteracionesmenstruales

InsufhepáKca,pancreaKKs,anemiaaplasica,discrasiassanguineas,LESlike,StevensJohnson,necrosisepidérmicatóxica.

Felbamato USORESTRINGIDO Anemiaaplasica,insuficienciahepáKca

Vigabatrina USORESTRINGIDO

ReKnopaKairreversible.

FAE: EAD

Tolerabilidad: efectos cognitivos Mínimos Algunos Significa2vos

1.GBP2.Lacosamida3.Lamotrigina4.LeveKracetam5.Oxcarbazepina6.Pregabalina7.Vigabatrina

1.CBZ2.PHT3.VPA4.ZNS

1.Fenobarbital2.Primidona3.TPM

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A. VPAB.  Felbamato

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Ò Inductores Ò Inhibidores

1.  PHT2.  CBZ3.  PB4.  PRM

FAE: PERFIL CP450

Medicamento Requiere>dosisparaefectoTx

FAE

Lacosamida,lamotrigina,oxcarbazepina,topiramato,valproatos,diazepam

Psicofármacos Tricíclicos,citalopram,paroxeKna,bupropion,haloperidol,clorpormazina,clozapina,olanzapina,risperidona,queKapina

Cardíacos MexileKna,quinidina,amiodarona,propanolol,metoprolol,nifedipina,felodipino,nimodipina,digoxina,vastaKnas,dicumarol,warfarina

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FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450:

Medicamento Serequiere>dosisparaefectoTx

AnKneoplásicos Ciclofosfamida,busulfan,etoposido,metrotrexate,teniposide,alkaloidesdelavinka.

AnKmicrobianos,anKvirales,anKparasitarios:

Praziquantel,albendazol,doxiciclina,nevirapina,efavirenz,delaviridina,indinavir,ritonavir,saquinavir

Inmunosupresores Ciclosporina,tacrolimus

Otros AnKconcepKvosorales,prednisona,teofilina,metadona.

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FAE: > ACLARAMIENTO POR INDUCTORES P450:

NO POCAS MUCHAS

1.  Etosuximida2.  GBP3.  PGB4.  LEV5.  Vigabatrina

A.  LacosamidaB.  LTGC.  OxCD. TPME.  Tiagabina,

zonisamidarufinamida

I.  CBZII.  FelbamatoIII.  PHTIV. PBV.  PRMVI. VPA

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FAE: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

•  Altauniónaproteínas:PHT,VPA

•  CinéKcanolineal:v metabolismosaturable:PHT.

v autoinducción:CBZ.•  MetabolitosacKvos:CBZ,primidona

•  Necesidaddevariasdosis/día.PocosER

•  InducciónP450:PHT,CBZ,primidona,PB

•  InhibiciónP450:VPA•  >Interaccionesmedicamentosas:PHT,CBZ,VPA,PB,primidona.

•  AnKconcepciónyteratogénesis

•  EAD

PROBLEMAS DE LOS FAE TRADICIONALES:

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Comorbilidad Selección>peso TopiramatoMigrañas VPA,TPM(A),GBP,

LTG,LEV,PGB,ZNTrastornospsiquiátricos

CBZ,LTG,OxC,VPA

FAE: EN CO-MORBILIDADES:

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FAE Empeoran:CBZ,OxCPHT,Kagabina,vigabatrina

Ausencias,epilepsiasmioclónicas

Vigabatrina StatusdeausenciasLTG Epilepsiamioclónica

juvenil

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FAE: QUE EMPEORAN ALGUNAS CC

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FAE: METABOLISMO

E.Idiopá2casdelaadolescenciaPRIMERAELECCIÓN:

1.  Valproatos:hombres2.  Lamotrigina:mujeres

3.  LeveKracetam

4.  TopiramatoSEGUNDAOPCIÓN:

5.  Zonizamida6.  Benzodiacepinas.

Ausenciasinfan2lesPRIMERAELECCIÓN

1.  Etosuximida2.  Valproatos

3.  Lamotrigina

SEGUNDAELECCIÓN4.  LeveKracetam

5.  Zonisamida6.  Topiramato

7.  Clonazepam

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EPILEPSIA GENERALIZADA DE INICIO RECIENTE

RECOMENDACIONES GENERALES CRISIS FOCALES/ FSG DE RECIENTE INICIO ADULTO

Primeralínea Segundalínea Obsoletos

LamotriginaOxcarbazepinaCarbamazepina

LeveKracetamTopiramatoPregabalinaValproatos

PHTFenobarbitalPrimidona

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PRIMERAELECCIÓN:1.  LTG2.  LEV3.  TPM4.  VPA5.  ZNS6.  RufinamidaSEGUNDAOPCIÓN7.  Felbamato8.  benzodiacepinas

1.  Vigabatrina2.  ACTH

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Ò  LennoxGastaut Ò  WestSÍNDROMES ESPECIALES

1.  VPAefecKvo+++++2.  Hepatotoxicidad1/20mila

100mil.3.  >>>menoresde2años4.  Enpoliterapia5.  Alteracionesdeldesarrollo6.  3+4+5=1/5007.  Alertacon+LTG

A.  CBZ:RiesgodeSTJ>>>HLA-B*1502(asiáKcos)

B.  CasitodoslosFAErash.C.  EvitarenAPP,AHFderash:

CBZ,OXC,LTG,PHT,Zonisamida.

D.  <alergénicos:LEV,GBP,PGB,TPM,VPA.

E.  TiempodeKtulación

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HECHOS A RECORDAR

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1.   VPA:ovariospoliquisKcos,teratogenicidad,gananciadepeso.

2.   PHT:hirsuKsmo,rasgostoscos,hiperplasiagingival,fallaencontracepKvosorales.

3.   Inductoresenzimá2cos:>aclaramientodeanKconcepKvos

4.  TPM,Oxcdebilmente.5.  AnKconcepKvos>aclaramientode

LTG

1.   VPA2.   Fenobarbital3.  EfectosCIydesarrollo,incluso

uKlizados3trimestre.

Ò  Pocorecomendados: Ò  Teratogénesis

MUJERES FÉRTILES

•  >>>despuésdelos60años.•  >>>>focales.•  >>>>comorbilidades>>>>fármacos.•  >>>>ataxia,mareoyconfusión.DéficitcogniKvo.• Recomendados:LTG,PGB,LEV.•  Titulaciónlenta,dosisdemantenimientomoderada.

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EN LA SENECTUD

•  >dedosaños,preferentemente3años,sincrisis.

•  Cuidadoencrisisparciales.•  EEG•  PocosestudiosenCCGyenadultos.

•  CuidadoenCCmioclonicasjuveniles

•  Síndromeasociadosaedad.

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¿CUÁNDO SUSPENDER EL FAE?

•  Fallaenmantenerlibredecrisisenformasostenida,apesardedosintentosderegimenesdemedicamentosanKepilépKcos,bientolerados,elegidosydosificados,enformaadecuada,enmonoterapiaocombinados,aunpacienteconadherenciademostradaalasindicaciones.

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EPILEPSIAS REFRACTARIAS A FAE:

1.  RevisiónexhausKva:delpaciente,deldiagnósKco,delsíndromeepilépKco.Delmanejo:medicamento,combinaciones,interacciónmedicamentosa,co-morbilidades,posibilidaddeempeoramientodeunKpodecrisisconunFAEenparKcular.

2.  HechoeldiagnosKco,eltratamientodebeseralamedida.3.  SIEMPREENUNCONTRATO:Equipodesalud/paciente,familiayentorno.

Informaciónaambosladosdelmismo.4.  Icausaderefractariedad:Faltadeapego,2errordiagnósKco.5.  SedebeconocerlafarmacocinéKca,farmacodinamicayelperfildelosFAE,

paraopKmizarsuuso.6.  ExistenmuchasalternaKvasfarmacológicas,peronoexisteFAEideal.7.  ApoyomulKdisciplinario8.  LAMETA:CALIDADDEVIDA

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CONCLUSIONES:

Febrero 2015

Dra. Gloria de Lourdes Llamosa G. V. Neuróloga Clínica

Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX

TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON EPILEPSIA

!MUCHAS GRACIAS¡

tratamiento de las personas con...

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