TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES QUIRURGICAS

Rosa Estela Romero AguilarResidente de Primer Año

Cirugía General

INTRODUCCION•Antes de la introducción de la asepsia y

antisepsia por Lister y Semmelweis = heridas infectadas

•Antes del s.XX las tasas de mortalidad de infecciones profundas o extensas era del 70-80%

•Por lo que cambios han sido necesarios en el campo de la microbiología y farmacoterapia

•SSI sigue presentándose en 2-5 % de todas las cirugías extraabdominales y en 20% de las intraabdominales.

•SSI: estancia intrahospitalaria, $$$$, mortalidad x2, 60%+ posibilidad de atencion en UCI, x5 readmisión IH

•1992: definición y clasificación de SSI▫SSI incisional superficial▫SSI incisional profunda▫SSI espacio/órgano

▫SSI incisional superficial 30 días Postqx Incluye piel y TCS Al menos algún criterio siguiente:

Salida de pus Cultivo + Dolor, inflamación, calor, hiperemia o

incisión intencionada por cirujano Dx x cirujano

No se incluyen: absceso en suturas, heridas x arma blanca localizada, quemaduras infecciones que también sean profundas.

▫SSI Incisional profunda 30 días Postqx o 1 año si hubo implante Penetran fascia y musculo Al menos algún criterio siguiente:

Salida de pus que no incluye órgano espacio Absceso encontrado en el examen físico,

reintervencion, radiológico o histopatológico.

Dolor, incisión intencionada por cirujano o dehiscencia espontanea

Dx x cirujano

▫SSI espacio/órgano: 30 días Postqx o 1 año si hubo implante Incluye piel, fascia y musculo Al menos algún criterio siguiente:

Salida de pus por drenaje Cultivo + de fluido obtenido de órgano

espacio Absceso encontrado en el examen físico,

reintervencion, radiológico o histopatológico. Dx x cirujano EJ: osteomielitis, absceso mamario, absceso

intraabdominal

•2002: Proyecto Nacional para la Prevención de Infecciones Quirúrgicas: SIP Project▫ profilaxis antimicrobiana hasta solo 1hr

antes de cx▫ tx antimicrobiano de acuerdo a las guías▫ profilaxis no mas de 24hrs▫No incluye procedimientos en que la

evidencia demuestra utilidad de la profilaxis Revascularización coronaria, remplazos de

cadera HTA

SIP project:•Momento de la 1ra dosis de terapia

antimicrobiana:▫Objetivo: conseguir niveles séricos y

tisulares que excedan las concentraciones inhibitorias mínimas bacterianas durante la cirugía.

▫60 min antes de la incisión▫Flouroquinolona o vancomicina 120min

(reacciones)▫Se ha demostrado utilidad de admón

durante el procedimiento anestésico▫Torniquete proximal= la dosis entera tiene

que ser administrada antes de la incisión.

•Duración de la profilaxis:▫No es necesaria después de cerrar la herida▫Uso prolongado = resistencia bacteriana▫Terminarla a las 24hr de postqx

•Detección a alergia a ß-lactámicos:▫Son los mas usados▫Reportar el tipo reacciones alérgicas que se

presentan▫Es raro la alergia a cefalosporinas incluso en

pacientes alérgicos a la penicilina▫Se deben de ofrecer alternativas de

antimicrobianos en casos de alergias severas

•Stafilococo aureus meticilina-resistente▫Influenciado por el uso de vancomicina

como profilaxis▫Asociado a larga estancia intrahospitalaria y

terapia antimicrobiana por mas de 1 día▫Pacientes conocidos con colonización de s.

aureus deben recibir profilaxis con vancomicina

▫Se recomienda una vigilancia en pacientes con antecedentes de hospitalización >5dias

•Limitacion de agentes adicionales▫En la mayoria de las cx 1 antibiotico es

suficiente▫En casos de infeccion coexistente una

covertura adicional puede ser requerida

•Dosis antimicrobiana:▫Debe ser ajustada de acuerdo al peso del

paciente▫La administración debe repetirse durante la

operación si la operación todavía está en curso 2 vidas medias tras la primera dosis para garantizar niveles adecuados de antimicrobianos hasta el cierre de la herida.

Factores que intervienen en la génesis de una infección

•Factores Endógenos▫Edad: Los extremos de la vida▫Enfermedad preexistente: acuerdo a valoración ASA

(I-V)▫Diabetes: Tasa de infección 10,7%▫Obesidad: Tasa 13,5%▫Duración de la hospitalización: Preoperatorio▫Operaciones abdominales: Sitio del abdomen▫Lesiones malignas▫ Infecciones en sitios remotos▫Desnutrición▫Tabaquismo

•Factores Exógenos▫Duración de la operación,▫Perforación en los guantes,▫Procedimientos de urgencia,▫Contaminación por el aire.

Sintomatología

•Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día.

•La fiebre es el primer signo.•Dolor, inflamación, edema o tumefacción

localizada.•Abscesos localizados.

Diagnóstico• Antecedentes:▫ Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.

• Cuadro Clínico:▫ Examen físico

• Labs:▫ Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o

secreciones.• Exámenes Radiológicos:▫ Partes blandas (presencia de gas).▫ Tejido óseo (osteomielitis).▫ Pulmones (infecciones agudas o crónicas).▫ Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante).▫ Urograma descendente.▫ Gammagrafía hepática.▫ USG, TAC, MRI

• Biopsia

Consideraciones Generales del Tratamiento•Objetivos generales:▫Prevencion▫Reconocimiento clínico precoz, ▫Correcta evaluación de la gravedad, ▫Pronta iniciación del tratamiento

•Reto:▫Continuar tx ambulatorio o ▫Ingresar al paciente para la exploración qx

en casos poco claros o los que sólo sospecha de colección moderada de pus drenable

•Duda=> ingreso hospitalario, antibióticos IV o cx precoz < el riesgo de deterioro clínico y > de la morbilidad y la muerte causada por el retraso en el tx definitivo

•Estrategia para la mayoría de los abscesos de tejidos blandos varían desde el drenaje abierto e incisión a drenaje guiado por TAC en abscesos moderados de órgano espacio.

•Cultivo de todas las heridas• Infecciones mas severas sobretodo

infección de tejidos blandos necrotizante =>atención qx inmediata por > de la tasa de mortalidad de 32-70% en tx tardío >24hr

Algoritmo de toma de decisiones clínicas

•SSI superficial => ▫Abrir▫Drenar▫Irrigar▫Cierre por 2da intensión

•SSI celulitis▫S. aureus o pyogenes▫Extremidades cara cabeza y cuello▫Extensión de 2-3 cm responde a drenaje sin

antibióticos

▫Se administran antibióticos en extensiones mayores o en signos sistémicos o en casos que la vía aerodigestiva o genital femenino se abrió durante la cx (vs cocos aeróbicos gram +)

▫Formas no complicadas mejoran en 24-48hrs

▫Cx solo en complicaciones como abscesos subcutáneos necrosis

•SSI incisional profunda:▫Exploración de la herida y resección de

tejido necrótico▫Tx antimicrobiano empírico seguido del tx

directo definido por cultivo

•SSI espacio/órgano▫Pocos síntomas▫Al principio imitar SSI incisionales, lo que

lleva al tx inicial inadecuado.▫Puede permanecer oculta durante mucho

tiempode tiempo, haciendo evidente cuando reanudar actividades diarias o dieta normal.

▫Confirmación Rx▫Antimicrobiales de amplio espectro▫> requieren drenaje qx

Antibioticoterapia en SSI establecida•Siempre en SSI profunda o espacio/órgano

(+ cx o drenaje)•Los antimicrobianos orales mas usados

son:▫Cefalosporinas VO x 5-7 días

•Otros:▫ß-lactamicos, fluoroquinolonas, macrólidos.

•Agentes como ampi-sulbactam, ticarciclina-ac clavulánico, cefalosporinas de 1ra generación, nuevas fluoroquinolonass y macrólidos son usados para terapia IV

•Terapia mínima de 5 días para evitar recurrencias

Microbiología de los agentes infecciosos•BACTERIAS▫Mayor parte de las infecciones▫Gram: +=azul, comensales aerobios de la

piel (+SSI) como estafislococos y estreptococos y microorganismos entericos (bacteremias , IVU) como enterococo faecalis y faecium

▫Gram - = azul, enterobacterias como : E. coli, Klebsiella pneumonie, Serratia marcescens y enterobacter. Pseudomonas

▫Anaerobios: microflora de mucofaringe y colorrecto

•HONGOS:▫Tinta china metenamina argéntica o Giemsa▫Infecciones intrahospitalarias, fungemias o

infecciones polimicrobianas => candida▫Tejidos blandos => mucor, rhizopus, absidia▫Oportunistas => aspergillus blasstomyces,

coccidioides y cryptococos

•VIRUS:▫PCR▫Inmunocomprometidos => EBV, herpes

simple y varicela zoster.▫Hepatitis C y C▫HIV

ANTIMICROBIANOS

•Evaluacion diaria de la respuesta al tx•Mejoria de 2-3 dias, si no:▫Qx inicial inadecuada▫Complicación de la qx inicial▫Supérinfeccion en localización distinta▫Dosis insuficiente▫Otro antibiótico o uno diferente

•Mantentener tx hasta:▫Mejoria clinica evidente:

Edo mental Funcion intestinal Desaparicion de taquicardia Diuresis espontanea

▫Afebril x 48hrs▫Leucocitos normal al suspenderse el tx =>

probabilidad baja de infecciones adicionales

•Elección de antibiótico en tratamiento empírico:▫Cobertura de microorganismos implicados.

1ro amplio espectro 2do específicos. Evitar espectro para anaerobios.

▫Antibiótico capaz de alcanzar el foco de infección.

▫Considerar toxicidad, + en pacientes con edos críticos

▫Dosis agresiva (x liq iv)▫Fijar límite de periodo de admon.

•Sobreinfección▫Infección nueva que surge durante el

tratamiento antibiótico de la infección original

▫Bacterias resistentes ▫+ IVR▫2-10% de pacientes hospitalizados▫Mejor acción limitar dosis y duración del tx▫C. difficile

•Resistencia a antibióticos:▫+ UCI▫Intrinseca:

Resistencia inherente a un antibiótico en específico

Gram+ a vancomicina▫Adquirida:

Cambio e el material genetico de la bacteria

▫Mecanismos moleculares por los que las bacterias adquieren resistencia Descaso en la concentración intracelular de

antibiótico: x – flujo de entrada o + flujo de salida.

Neutralización por enzimas inactivadoras. Mas común. Mas en b-lactamicos

Alteración de la diana sobre la cual actúa el antibiótico. Ej: neumococo a la penicilina

Eliminación completa de la diana sobre la cual actúa el antibiótico. Ej: enterococo resistente a vancomicina

▫La resistencia suele adquirurse por combinaciond e cualquiera de estos mecanismos

▫Factores de riesgo: Uso de antibioticos Estancia intrahospitalaria prolongada Antibioticos de amplio especctro Dispositivos invasivos Brotes UCI

Antimicrobianos específicos

•Penicilinas:▫Se dividen entre estables frente a penicilasa

estafilococica y el resto▫Actividad excelente vs cocos gram+, except

enterococos▫Se combinan con inhibidores de la

betalactamasa: ac clavulanico, sulbactam, tazobactam => actividad vs gram- estaf meticilin-sensibles y anaerobios

•Cefalosporinas:▫Mas amplio y mas utilizado▫Actividad casi nula o ninguna vs enterococos▫1ra generacion vs esteptococos, estaf

meticilin-sensibles, enterobacterias faciles (coli proteus mirabilis klebsiella). Mejor cefazolina por VM + prolongada= 8hrs

▫2da generación: 1raG + tmb algunos gram -. Buena actividad vs anaerobios= cefoxitina y cefotetán

▫3ra generación: no vs anaerobiso, + vs gram –, menor ke las de 1ra a estrepto y estafilo, vs peseudomona: cefoperazona ceftzidima y cefepima

•Monobactámicos:▫Aztreonam: gram – (incluye pseudomona)▫No vs gram + o anaerobios.▫No produce reaccion cruzada a alaergicos a

penis o cefalosporinas

•Carbapenémicos:▫Imipenem: gram +, excepto SAMR,

gram – (incluye pseudomona pero causa resistencia) anaerobios y actividad modesta vs enterococos

▫Ertapenem: monodosis diaria. Mejor espectro vs enterococos menor vs gram + y pseudomona

•Quinolonas:▫Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxaccino,

levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino.▫Bacilos gram – y pseudomona▫Actividad moderada vs gram +, nula vs

anaerobios excepto moxi ▫Excelente penetracion a tejidos excepto

norfloxacino (orina)

•Amioglucosidos:▫Bacilos gram – aerobios y facultativos▫Se combinan con penis o vanco vs

enterococos▫Nefrotoxicidad y lesion del 8vo par craneal▫Se reserva para tratamientos especificos

•Antianaerobios:▫Cloranfenicol (toxicidad de MO)▫Clindamicina: tmb gram + pero no gram –▫Metronidazol: mejor para bacteroides. El

mas completo. Pero no vs gram + o gram – x lo cual se combia. C. difficile.

•Macrólidos:▫Alergicos a penicilinas▫Actividad vs. Gram +, micoplasma,

chlamydia, legionela y rickettsia. C. jejuni.▫Claritro y azitro solo via oral.

•Tetraciclinas:▫Anaerobios▫Actividad modesta vs. Cocos gram + y

bacilos gram – ▫Antibióticos de 2da o 3ra elección.

•Glicilciclinas:▫Tigeciclina▫Relacionada con las tetraciclinas▫Gram + y gram – => SAMR, s.

peneumoniae, ERV, ▫Monoterapia en inf de tej blandos▫Actividad nula vs pseudomona

•Glucopépticos:▫Vancomicina (teicoplanina)▫Todos los cocos gram +, sobre todo SAMR▫Clostridium, enterococos,

•Estreptograminas:▫Quinupristina/dalfopristina▫Casi todos los gram+ incluso ERV (faecium

pero no faecalis)▫S. aureus resistente y s. pneumoniae

resistente a peni

•Oxazolidinonas:▫Linezolid▫Casi todos los gram + incluyendo S. aureus

co resistencia intermedia a vanco y ERV▫Eficiente vs anaerobios▫VO o IV

•Antifungicos:

BIBLIOGRAFIA• Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory

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