tratamiento de la insuficiencia cardiaca
TRANSCRIPT
Tratamiento de la insuficiencia
cardíacaConsideraciones del tratamiento etiológico
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca
Objetivos del tratamiento
Mejorar los síntomas del pacienteMejorar la clase funcionalAumentar la sobrevida
Tratamiento etiológicoTratamiento farmacológico
Tratamiento etiológico
Quitar la causa siempre que sea posibleLa corrección ayuda a alcanzar un
adecuado funcionamiento del corazónSi no se corrigen, el resultado será
parcial e insatisfactorio
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíacaDiuréticos, IECA, ARAII, betabloqueadores, péptidos natriuréticos recombinantes, vasodilatadores, inotrópicos
Diuréticos: Clasificación
Diuréticos de asa Furosemida Bumetanida
Tiazidas Hidroclorotiazida Clortalidona
Ahorradores de potasio Espironolactona Amilorida
Diuréticos: IndicacionesEdema agudo pulmonar
Furosemida, 20-40 mg IVValorar 30-60 min despuésFurosemida, 20-60 mg cada 6-8 h (según
respuesta)KCl, 40-80 mEq/L en 24 h por CVC (no en
IR)Espironolactona
Diuréticos: Indicaciones Insuficiencia cardíaca crónica
Furosemida, 20-40 mg a las 8 y a las 2 (pueden requerir 300 mg en 24 h)
Espironolactona, 25-50 mg a las 8------------------------------------------------------------- Bumetamida, 1-2 mg a las 8 y a las 2 Espironolactona
La espironolactona ha demostrado tener un efecto benéfico para prolongar la vida de los pacientes
Diuréticos: IndicacionesInsuficiencia cardíaca refractaria
Bumetamida, 10 mg en 250 ml de solución glucosada al 5% en infusión continua (10 cc/h)
Eplerenone
Diuréticos: ConsideracionesSe debe tener cuidado de no causar
depleción de volumen (debilidad, mareo, lipotimia o síncope)
Si el paciente queda asintomático se puede suspender el tratamiento con diuréticos y el paciente puede continuar con una dieta hiposódica modeada, más digital e IECA.
Si aparece oliguria y aumento de peso continuar con el tratamiento diurético
Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticos 1. Cambios hemodinámicos y neuroendocrinos
propios de la insuficiencia cardíaca 2. Aumento de los trastornos por los efectos
producidos por los fármacos administrados A) Diuréticos – Aumentan la depuración de agua libre,
Na+, Mg2+
B) IECA- Aumentan la excreción de Na+ y retención de K+
C) Inhibición del sistema adrenérgico
Interacción + Magnitud = Cambios electrolíticos
Insuficiencia cardíaca
Simpático SRAA
ADH
Hiponatremia Hipokalemia
Hipomagnesemia
Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticos
Hipotonía paradójicaEn realidad hay muchos electrolitos
Na+ 20-40% =MAL PRONÓSTICO= Agua corporal total 40% K+ Reducción del 20%
Diuréticos: Trastornos hidroelectrolíticosAldosterona-Diuréticos-Agua
Hipokalemia e hipomagnesemia
Facilitación de intoxicación digitálica, arritmias graves…
Síndrome de dilución en insuficiencia cardíacaHIPONATREMIA LEVE
Limitar la ingestión de agua (max 1 l) IECA
HIPONATREMIA MODERADA Agregar diuréticos de asa
HIPONATREMIA GRAVE Restricción de líquidos Diuréticos de asa Administrar NaCl en soluciones hipertónicas IV
Tratamiento con IECA Útiles en insuficiencia cardíaca crónica que causa
incapacidad física
Disminución del retorno
venoso
Disminución de la PD2V
Tratamiento con IECAReducen resistencias periféricas y postcargaReducción significativa de los volúmenes
ventricularesRestauración de la relación masa-volumenReducción del estrés parietal y del costo
metabólicoMejora la clase funcional solos, con diuréticos
o con digoxina (PROVED, RADIANCE)
Tratamiento con IECABeneficios del tratamiento
Reducción de la progresión de la dilatación ventricular
Reducción de los volúmenes ventriculares y mejoría de la función ventricular, con mejora de la clase funcional
Reducción de la mortalidad
PROVED y RADIANCE
Digital-Diurético-IECA
IECA: Efectos neuroendocrinos Disminución de la hipertrofia vascular y miocárdica Disminución de la síntesis de colágena Disminución de la secreción de ADH Disminución de la secreción de aldosterona Activación del efecto de los péptidos natriuréticos Se evita la apoptosis
REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD
IECA: IndicacionesInsuficiencia cardiaca crónica en
pacientes con miocardiopatía dilatadaInsuficiencia cardíaca crónica en
pacientes recuperados de infarto al miocardio
Insuficiencia cardíaca por valvulopatías
IECA: Efectos colateralesHipotensión arterial
Traduce falta de reserva sistólica Indicación para disminuir la dosis o interrumpir
Elevación del BUN, creatinina, potasio En pacientes con mala función renal No administrar AINE
Tos seca irritativa, molesta e intratable Indicación de la interrupción del fármaco
IECA: DosificaciónCaptopril, 6.25-12.5 mg cada 8 horas
Tratamiento inicial de la insuficiencia cardíacaEnalapril, 5 mg cada 12 horasLisinopril, 2.5-5 mg cada 24 horasFosinopril, 5 mg cada 24 horas
En pacientes con insuficiencia renal
Entre mayor dosis de IECA tolere el paciente, mayor será el efecto en prolongar su vida
Tratamiento con ARAII Receptor AT1 ejerce la mayoría de los efectos
nocivos de la angiotensina II
Tratamiento con ARAIILosartán, candesartán, valsartánTan eficaces como los IECA en la
reversión del proceso de reestructuración del VI, la mejora de los síntomas del paciente, los reingresos y la prolongación de la vida
Beneficio añadido: ARAII + IECA
ARAII: IndicacionesMismas que los IECA Insuficiencia cardíaca aguda o crónica por
disfunción sistólica secundaria a un IAMPacientes que no toleran los IECA
En mayores de 75 años hay más riesgo de hipotensión, disfunción renal e hiperkalemia
ARAII: Dosificación Valsartán, 40 mg cada 12 horas Candesartán, 4-8 mg cada 24 horas Losartán, 12.5-25 mg cada 24 horas
Valsartán, 160 mg cada 12 horas Candesartán, 32 mg cada 24 horas Losartán, 50 mg cada 24 horas
Dosis máxima
Dosis inicial
Betabloqueadores en IC: Introducción
Betabloqueadores en IC: Introducción
Betabloqueadores en IC: Efecto “up regulation”
Betabloqueadores en IC: Efecto “up regulation”
Betabloqueadores: Efectos hemodinámicosAumento de la fracción de expulsión
varias semanas de iniciado el tratamiento
Incremento del índice cardíacoReducción de la PD2VReducción de volúmenes ventricularesMejoría de la relajación ventricular
Betabloqueadores: Efecto Bowditch
Betabloqueadores: Efecto BowditchDisminución de la frecuencia cardíaca
Efecto Bowditch “inverso”
Aumento de la contractilidad
Betabloqueadores: CardiorreparaciónRegresión de la hipertrofia miocárdica a los
18 mesesCambios en la forma del corazón
Esfera ElipseMejora de la función ventricularMejora del MVO2
Detenimiento del proceso
Betabloqueadores: Efecto sobre la muerte súbita
Betabloqueadores: Conclusión
Cardioprotección
Uso de betabloqueadores en insuficiencia cardíacaContraindicados en insuficiencia
cardíaca aguda o en insuficiencia cardíaca crónica en fase sintomática
Iniciar tratamiento con betabloqueadores cuando hayan pasado las manifestacionesReposo, dieta hiposódica, inotrópicos,
diuréticos, IECA/ARAII
Betabloqueadores: ConsideracionesPosibilidad de desencadenar
insuficiencia cardíaca aguda o choque cardiogénico en pacientes con importante daño miocárdico
El efecto inotrópico positivo aparece a las 3 semanas de tratamiento
Betabloqueadores: DosificaciónCarvedilol, 3.12 mg cada 12 horas (al inicio)
Si se tolera aumentar la dosis poco a poco (c/3 sem) 3.12-6.25-12.5-25 mg cada 12 horas Hasta que aparezca fatigabilidad o hipotensión
Bisoprolol, 1.25 mg cada 24 horas (al inicio) Mismas instrucciones que el carvedilol 1.25-2.5-3.75-5-7.5-10 mg/24 horas
No bradicardia < 60 x’No hipotensión < 100 mmHg
Vasodilatadores en insuficiencia cardíaca Nitratos (orales, IV)
Nitroglicerina Mononitrato de isosorbide Dinitrato de isosorbide Nitroprusiato sódico
Hidralazina (oral, IV) Reduce resistencias esplácnicas, coronarias y periféricas Efecto antihipertensivo Efecto inotrópico positivo Mejora de la presión sistólica y diastólica
De utilidad en pacientes con IC e IR que no toleran IECA
Vasodilatadores en insuficiencia cardíacaNitratos
Vasodilatación de predominio venosoVasodilatación arterial (a dosis altas)
Mejora de la precarga y de la PD2VMejora de la resistencia vascular
coronaria y periféricaMejora de la presión sistólica y diastólica
Vasodilatadores: Dosificación Hidralazina, 20 mg en 20 min por vía IV, repetir a
los 30 min o 25-100 mg cada 6-8 horas Nitroprusiato de sodio, perfusión inicial de 0,25-
0,5 µg/kg/minuto hasta un máximo de 10 µg/kg/minuto, IV.
Nitroglicerina, perfusión inicial de 5-10 µg/minuto, que puede ir aumentándose en 10 µg/minuto cada cinco minutos hasta un máximo de 300 µg/minuto.
Hidralazina (25 mg)-dinitrato de isosorbide (10 mg)-IECA-ARAII
Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíaca
Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíacaNesiritide
Péptido B natriurético humano ADN recombinanteTratamiento de la insuficiencia cardiaca con descompensación aguda (disnea de reposo o con mínimos esfuerzos)
Péptidos natriuréticos recombinantes en insuficiencia cardíacaMejora la postcarga y la precarga,
aumentando el gasto cardíaco de forma indirecta
Reduce la presión capilar pulmonar y los síntomas de disnea
Suprime el SRAASuprime la liberación de NAReduce la síntesis de colágena por el
fibroblasto y la hipertrofia vascular.