tratamiento de la artritis reumatoide - sms chile · levantarse de una silla que no tiene brazos?...
TRANSCRIPT
Tratamiento de la artritis
reumatoide
Dra. Annelise Goecke
Servicio reumatología
Hospital Clínico Universidad de Chile
¿Por que y para que tratar la AR?
• Disminuir dolor
• Evitar compromiso funcional
• Prevenir complicaciones
• Disminuir exceso de mortalidad asociado
a la enfermedad
• Mejorar la calidad de vida.
Sobrevida en una cohorte de
pacientes con AR
Arthritis Rheum. 2003;48:54-58.
Principios de la terapia de la AR
• Tratamiento Precoz (diagnostico precoz)
• Evaluación periódica por experto
• Terapia basada en objetivos
• Prevención /tratamiento de:
– comorbilidades.
– Reacciones adversas a medicamentos.
Terapia
• Medidas no farmacológicas y preventivas
• Terapia farmacologica
• Cirugía
Terapia no farmacológica y
preventiva
• Educación del paciente
• Intervenciones Psicosociales
• Terapia física y terapia ocupacional
• Consejo nutricional
• Intervenciones para reducir riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis
• Medidas para reducir riesgo de infecciones severas en pacientes con inmunosupresión (acceso a atención oportuna, evitar contactos, inmunizaciones)
Terapia farmacológica
Eleccion de terapia farmacológica:
• Nivel de actividad/secuelas de enfermedad
• Estado de la terapia (inicio tratamiento, resistente a tratamiento previo)
• Presencia de enfermedad extra-articular
• Comorbilidades
• Embarazo
• Cobertura de salud
• Preferencia de pacientes
Evaluación inicial
• Estado general de salud
– Gastritis, HTA, DM, factores de
riesgo/patología cardiovascular
cardiovascular, nefropatía, daño hepático,
compromiso pulmonar, etc.
– Neoplasias
• Infecciones crónicas o recurrentes (TBC,
Hepatitis, Herpes Zoster, etc)
Evaluación inicial: Actividad de
enfermedad
Leve, moderada, severa.(factor pronostico)
• Indices: DAS 28, SDAI, CDAI • Numero de articulaciones dolorosas
• Numero de articulaciones inflamadas
• Reactantes de fase aguda
• Evaluación global de la enfermedad por paciente,
medico.
• Encuestas de calidad de Vida: HAQ, SF36
• Imágenes (ecografía, RNM)
DAS 28 VHS
• DAS28 = ( 0.56 * sqr(N Art Dol)) + (0.28
* sqr(N Art Infl)) + ( 0.7 * ln(VHS)) +
(0.014 * EGP)
DAS28 <2.6: Remission
DAS28 >=2.6
and <=3.2:
Low Disease
Activity
DAS28 >3.2
and <=5.1:
Moderate
Disease Activity
DAS28 >5.1: High Disease
Activity
SDAI
• SDAI = SJC + TJC +PGA + EGA + CRP
SDAI <= 3.3: Remission
SDAI > 3.3 and
<= 11:
Low Disease
Activity
SDAI > 11 and
<= 26:
Moderate Disease
Activity
SDAI > 26: High Disease
Activity
CDAI
• CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA
CDAI <= 2.8: Remission
CDAI > 2.8 and
<= 10:
Low Disease
Activity
CDAI > 10 and
<= 22:
Moderate Disease
Activity
CDAI > 22: High Disease
Activity
HAQ • Por favor marque la respuesta que mejor describa sus habilidades usuales (comunes)
durante la semana pasada.
• ¿Actualmente puede Ud:
Sin ninguna dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad No puedo 0 1 2 3
Vestirse y arreglarse
Vestirse, incluyendo amarrarse los zapatos y abrocharse (abotonarse)
Lavarse la cabeza?
Lavantarse
Levantarse de una silla que no tiene brazos?
Acostarse y levantarse de la cama
Comer
Cortar su comida con cuchillo y tenedor
Levantar hasta su boca una taza o vaso lleno
Abrir un cartón nuevo de leche
Caminar
Caminar al aire libre en terreno plano
Subir cinco escalones (gradas)?0123
• Por favor marque cualquier ayuda o aparato que Ud. usa regularmente para estas actividades:
• Bastón Aparatos o instrumentos para vestirse Aparato para caminar (andador) Utensilios hechos especialmente para Ud. Muletas Silla hecha especialmente para Ud. Silla de ruedas Otro (especifique):
Evaluación ecográfica de la
actividad de la enfermedad
Evaluación inicial de la enfermedad
• Daño articular estructural:
• Rx (manos, pies, ¿otras art?)
• Ecografía
• RNM
Evaluación inicial de la enfermedad
• Pesquiza de enfermedad extraarticular:
– Vasculitis reumatoidea
– Escleritis, epiescleritis
– Pulmon reumatoideo
Objetivo tratamiento
Obtener enfermedad:
En remisión o con actividad leve
por cualquier índice de actividad de
enfermedad elegido.
Terapia Farmacológica: Control de
la actividad de la enfermedad • Antiinflamatorios de rápida acción:
– AINEs
– Glucocorticoides sistemicos o intraarticulares.
• Drogas modificadoras de enfermedad ( FARMEs o DMARDs): – no-biologicos o tradicionales
– Biológicos
– Moleculas pequeñas ( inhibidores de kinasas, uso oral).
Buscan inactivar la enfermedad, mejorando los síntomas y previniendo el daño articular y preservando la funcionalidad
Antiinflamatorios de rápida acción
• AINEs – Tradicionales
– Coxibs
• Glucocorticoides – Dosis alta: compromiso extraarticular
– Dosis moderadas o parenterales: control incial de enfermedad, manejo de flare.
– Dosis baja: uso prolongado < 10 mg/día prednisona ( efecto modificador de enfermedad)
– Usar menor dosis posible, suspender si es posible.
FARMEs (DMARDs)
Tradicionales:
• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM
– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)
• Leflunomida: 20 mg/día VO
• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO
• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO
FARMEs (DMARDs)
Tradicionales:
• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM
– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)
• Leflunomida: 20 mg/día VO
• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO
• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO
FARMEs
Biológicos: Farmacos producidos por tecnicas de DNA reconbinante. Sintetizados por una célula en cultivo.
• Anticitoquinas: – Anti TNFa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab,
Certolizumab Pegol, etanercept.
– Anti receptor de IL6: Tocilizumab
• Bloqueador de Coestimulación: Abatacept (anti CTLA4 Ig)
• Terapia depletora de células: Rituximab, anti
CD-20 (células B)
Biosimilares
• Misma molécula, mismo mecanismo de
acción.
• Síntesis en cultivos diferentes.
• Se debe probar la similitud estructural de
eficacia y seguridad en estudios contra
farmaco original.
FARMEs: Moléculas pequeñas
Compuesto químico, de uso oral, dirigido
en general contra kinasas que median
señales intracelulares de receptores de
citokinas proinflamatorias y factores de
crecimiento:
Tofacitinib: Inhibidor de JAK3
Estrategias de tratamiento
Siempre usar un DMARD en el
tratamiento de la AR activa. Alternativas:
• Inicio con monoterapia secuencial
• Inicio con monoterapia y asociación de
DMARDs en caso de respuesta
insuficiente
• Inicio con terapia asociada y luego “step
down”
Esquemas de tratamiento.
• Buscar remision o baja actividad de enfermedad
• Inicio de terapia precoz con DMARD tradicional ( MTX)
• Ajustes de dosis oportunas
• Llegar a dosis máximas recomendadas en 3-6 meses ( ojalá 3)
• Si persiste actividad, cambiar de DMARD o asociar otro (Leflunomida o SSZ)
Cuando iniciar tratamiento
biológico
• Respuesta insuficiente a tratamiento con 2 DMARDs tradicionales, a dosis máxima sugerida o tolerada, uno de ellos MTX a menos que haya contraindicación.
• No existe contraindicación para biológico (TBC activa o latente (anti TNFa), enf desmielinizante, IC clase III o IV, otras infecciones, neoplasias)
• Considerar inicio precoz si factores de mal pronostico (falla respuesta a 1 DMARD)
• Si es posible mantener MTX
Falla respuesta a1er Biológico
• Falla de control de enfermedad a 3 o 6
meses de terapia a dosis adecuada
• Cambio de droga biológica
• Uso de moléculas pequeñas
Nunca asociar biológicos
• Sin aumento significativo de eficacia
• Aumento significativo de efectos adversos
Recomendaciones
ACR para
tratamiento de AR
establecida
Tratamiento de
comorbilidades/profilaxis
• Intolerancia gastrica o gastritis
• HTA
• DM
• Dislipidemias
• Osteoporosis, Etc.
• Prevenir o tratar infecciones
• Vigilar aparición de neoplasias (linfoma)
Evaluaciones durante la terapia
• Evaluación periódica de la actividad de la enfermedad. Anamnesis, ex físico, reactantes de fase aguda, eventual ecografía. Controles programados con Reumatólogo
• Evaluación de estado funcional periódico.
• Evaluación de progresión de daño articular ( Rx simple anual)
• Evaluación de compromiso extraarticular
• Evaluación de aparición de comorbilidades
• Evaluación de toxicidad por drogas
Terapia para etapa terminal de
AR
• Terapia con objeto de controlar la
actividad según descrito. Recordar que
solo dolor no es sinonimo de actividad de
enfermedad.
• Manejo de Dolor
• Protección de las estructuras articulares
remanentes
• Mantenimiento de la función
¡GRACIAS!