tratamiento de desnutrición aguda severa
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A summary about treating Severe Acute Malnutrition and Ethiopia as an exemple of community based nutrition program C-MAM in SpanishTRANSCRIPT
tratamiento de la desnutrición
ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española
ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española
nuria gil-fournier esquerra
24 de abril de 2012
CONCEPTOS CLAROS
Distribución General de Alimentos
Distribución a toda la población de una comunidad de una alimentación correspondiente a 2.100 kcal por persona y díaObjetivo: toda la población
tratamiento de la desnutrición
Cereales, leguminosas, aceite y sal
Control: Food Basket Monitoring
Contextos: alta inseguridad alimentaria
Programa de Suplementación Nutricional
Complemento nutricional a una dieta previa habitual para evitar carencias nutricionales.Objetivo: población de riesgo nutricional (Moderate Acute Malnutrition, gestantes,
ancianos, enfermos, VIH)
CONCEPTOS CLAROS
SFP (Supplementary Feeding Program)
tratamiento de la desnutrición
Enriched blended flour
RUSF (Ready To-Use Supplementary Food)
Sin consenso
internacional
CONCEPTOS CLAROS
Programa de Tratamiento Nutricional
Tratamiento médico y nutricional completoObjetivo: población con criterios diagnósticos de SAM (Severe Acute Malnutrition)
tratamiento de la desnutrición
*Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU:
Therapeutic Feeding Program)
*Tratamiento ambulatorio (OTP:Out-patient
Therapeutic Program
CONCEPTOS CLAROS
Micronutrientes
Programas de Salud PúblicaDependen de los déficits más prevalentes de cada poblaciónFortificación de alimentos o medicación a población diana o de riesgo
tratamiento de la desnutrición
Déficit de Iodo (IDD: Iodine Dificiency Disorders)
Déficit de Vitamina A (VAD: Vitamin A Deficiency)
Déficit de Hierro (IDA: Iron Deficiency Anaemia
CONSEJO
Conocer los recursos ya existentes en el terreno y tenerlos en cuenta
-Instituciones y personal local (Guías, protocolos, programas nacionales, hospitales cercanos, centros de salud, capacidad personal local…)
-Organizaciones Internacionales (UNICEF, WFP, FAO, UN…)-ONGs (Save the Children, MSF, ACF, Oxfam…)-Proveedores de fórmulas nutricionales o alimentos enriquecidas
tratamiento de la desnutrición
-La desnutrición es causada por un problema médico y social: ambos hay que identificarlos ycorregirlos
-Es un reto clínico y de salud pública: precisamos medidas que actúen en paralelo
-Tasa de Mortalidad durante el tratamiento puede ser muy variable: 5 – 20%
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
-Actualmente la Tasa de Mortalidad debería ser < del 5%
tratamiento de la desnutrición aguda severa
Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU: Therapeutic Feeding Program)
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
Tratamiento ambulatorio (OTP: Out-patient Therapeutic Program)
Composición Nutricional (100g)
V. Energético ……...…. 520 Kcal
Proteinas …………….10-12%
Lípidos ……………….45-60%
Na/K, Ca/P, Fe, Mg, Zn, Se, Cu, I
Vitaminas
Ready To Use Therapeutic Food (RUTF)
Vitaminas
• No precisan reconstitución con agua
• Fácil conservación
• Fácil acceso
• Eficaces
• Coste-efectivos
•POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
•No interrupción de las tareas domésticas del cuidador:
• menor repercusión en la productividad de los ingresos de las familias
• menor repercusión en el cuidado del resto de los hijos
• menor tasa de abandonos
• Mejor cumplimiento terapéutico: mayor eficacia
• MENOR NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO:
• Disminución del número de complicaciones/infecciones nosocomiales• Menor saturación de las salas de pediatría
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute
Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.
Signos clínicos sugestivos de complicación
Edema bilateral Grado 3 (+++)Marasmus-Kwashiorkor (W/H<70% or MUAC<11cm con edema)Vómitos incoerciblesHipotermia: temperatura axilar < 35°C o rectal < 35.5°CFiebre > 39°CNº de respiraciones por minuto:
o 60 resps/ min ( < 2 meses)o 50 resps/ min (2 – 12 m)o >40 resps/min ( 1 – 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o Esfuerzo respiratorio
Lesiones cutáneas extensas o infección dermatológicaDébil, letárgico, semiinconscienteConvulsionesDeshidratación (según historia clínica) y signos de deshidrataciònCualquier condición clínica que requiera de soporte intravenoso o SNGPalidez importante (anemia grave)IctericiaTendencia a hemorragiasCualquier otro signo que el clínico cree que el paciente precisa ser trasladado para ser valorado más cuidadosamente.Elección del cuidador
Test del Apetito
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute
Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa: In-patients
Tipo de centro-Centro de Salud adaptado-Hospital
Personal:-Número de personas -Cualificado y motivado (médicos, enfermería, auxiliares, limpiadoras, otros…)-Cuidado intensivo del paciente hasta su estabilización -Preparación y administración de fórmulas-Preparación y administración de fórmulas
Salas:-Aislamiento-Cálidas (25-30 °C)-Monitorización constante-Preparación de fórmulas
Suministros:-Distribución (Fórmulas nutricionales, medicación, otros) -Mantenimiento
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
Tratar / prevenir la HIPOGLUCEMIA
Tratar / prevenir HIPOTERMIA
Tratar / prevenir DESHIDRATACIÓN
Corregir trastornos ELECTROLÍTICOS
Tratar / prevenir INFECCIONES
Corregir carencias de MICRONUTRIENTES
Inicio PRUDENTE de la alimentación
Lograr recuperación del CRECIMIENTO
Proporcionar ESTIMULACIÓN sensorial y apoyo EMOCIONAL
Preparar SEGUIMIENTO tras la recuperación
Asworth A, Jackson A,. Ten steps to recovery. Child Health
Dialogue. 1996;(3-4):10-2
FASE 2FASE 1 TRANSICIÓN
-In-patient (TFU)
-Out-patient (OTP)
In-patients
RECUPERACIÓN METABÓLICA Y DEL
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
NO GANAR PESO
EVITAR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS POR EL CAMBIO EN LA CANTIDAD
DE ALIMENTACION
GANAR PESO
-DIAGNÓSTICO MÉDICO Y TRATAMIENTO: hipoglucemia, anemia, deshidratación, shock séptico.
-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO: -VITAMINA A: 1 dosis al ingreso
*excepto aquellos con edema o que la recibieron en los pasados 6 meses
-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia
FASE I
In-patients
-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia-ANTIBIÓTICO: durante toda la fase I y 4 días más de la Fase de Transición
*Amoxicilina (Ampicilina)*Añadir: Gentamicina o Cloranfenicol*Valorar antifúngicos si candidiasis sistémica o sepsis severa
-MALARIA: revisar los protocolos propios del país-VACUNACIÓN DE SARAMPIÓN (a partir de los 9 meses): una vacuna al ingreso (si no se
confirma vacunación previa)
-FÓRMULA NUTRICIONAL: F75 (130 ml = 100 kcal). 6 u 8 dosis/día (según el peso del paciente y disponibilidad del personal en turnos de noche).
-VIGILANCIA: Peso y edema diarioSituación clínica diaria (Cuidado: sobrecarga de volumen)MUAC semanal
FASE I
In-patients
tratamiento de la desnutrición
MUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días
-REGISTRO DE DATOS*Libro de registro*Hoja de registro de cada paciente*Importancia de los datos como fuente de indicadores de salud de un país y para los
trabajadores
FASE I TRANSICIÓN
In-patients
-Vuelve el apetito Y
-Empiezan a disminuir los edemas Y
-No hay medicación intravenosa ni SNG
-FÓRMULA NUTRICIONAL: F100 (100 ml = 100 kcal) Misma cantidad que en la Fase IRUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente
FASE I TRANSICIÓN
In-patients
RUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente
-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO:-ANTIBIÓTICO: se mantendrá hasta 4 días después de terminada la Fase I o hasta pasar a Fase II.
-VIGILANCIA: Peso y edema diario (6 g / kg/ día)Situación clínica diariaMUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días
FASE IITRANSICIÓNFASE I
In-patients
NO EDEMAS
BUEN APETITO (ni vómitos ni diarrea)
NO EXISTEN COMPLICACIONES MAYORES
-EDEMAS-SE NECESITA SNG-COMPLICACIONES MÉDICAS-DISTENSIÓN ABDOMINAL-AUMENTO TAMAÑO HEPÁTICO-SOBRECARGA DE FLUIDOS-DIARREA POR REALIMENTACIÓN-PESO GANADO SUPERA LOS 10g/kg/d-INGESTA NO LLEGA AL75%
TFUTherapeutic Feeding Unit
NO HAY OTP DISPONIBLE Y CERCANO
ELECCIÓN DEL CUIDADOR
OTRAS RAZONES MÉDICAS PARA PERMANECER INGRESADO
FASE II
In-patients
OTPOutpatient Therapeutic Program
EXISTE UN OTP DISPONIBLE Y CERCANO
ELECCIÓN DEL CUIDADOR
NO EXISTE UNA RAZÓN MÉDICA PARA PERMANECER INGRESADO
*Es un ALTA médica pero aún no nutricional
FASE II
TRANSFER OUTOut-patients
-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF/F100
-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-HIERRO (incluido en RUTF) -VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)
FASE IITFU
In-patients
-VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)-VACUNA DEL SARAMPIÓN: al alta (una vez terminada la Fase II)-EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)
-VIGILANCIA: Peso y edema: 3 veces en semana.MUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: a diario
-REGISTRO DE DATOS AL ALTA
tratamiento de la desnutrición aguda severa
-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF
-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-VITAMINA A-VACUNA DEL SARAMPIÓN-HIERRO (incluido en RUTF)
FASE IIOTP
Out-patients
-HIERRO (incluido en RUTF) -EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)
-VIGILANCIA: Peso y edema: semanalMUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: semanal
-REGISTRO DE DATOS AL ALTA
-EDUCACIÓN AL PACIENTE Y ASEGURARSE UN SEGUIMIENTO CORRECTO O SFP
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Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa
Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute
Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.
-CURED: cuando el paciente consigue llegar a los criterios antropométricos de alta-W/L o W/H >= 85% (2 veces consecutivas) -No edema (10 / 14 días)
*Recordad la dosis de Vit A y la vacunación de sarampión al alta*Seguimiento
-DEFAULTER cuando el pacientes se ausenta en dos pesos de forma consecutiva.
OUTCOMES / RESULTADOS
tratamiento de la desnutrición
-NUTRITIONAL TRANSFER: cuando trasladamos el paciente para continuar eltratamiento nutricional a una OTP u otra TFU.
-MEDICAL TRANSFER: cuando referimos al paciente a otro centro por una razón médica.
-NON RESPONDER: el paciente no ha llegado a los criterios de alta tras 40 días de tratamiento.
-DEATH: todo paciente que muere durante el programa de tratamiento nutricional.
Asegurarnos que el cuidador y/o el paciente entiende la importancia de realizar un seguimiento adecuado y facilitarle los medios para lograrlo.
FORMA:-Referirlo al Centro de Salud o capacitado más cercano de su casa
SEGUIMIENTO
-Referirlo a un centro donde exista un Programa de SuplementaciónNutricional (SFP)
-Siempre con educación nutricional explicada
-Asegurarse que lleva el tratamiento médico o nutricional necesario hasta que pueda llegar a su Centro de Salud más cercano.
tratamiento de la desnutrición aguda severa
Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute
Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.
Standards Sphere project
Minimum Humanitarian Standard
ACCEPTABLE ALARMING
Recovery rate >75% <50%
tratamiento de la desnutrición
Death rate <10% >15%
Defaulter rate <15% >25%
Weight gain (g/kg/d) >=8g <8g
Length of stay (weeks) <4 >6
Coverage >50-70% <40%
Y NO NOS OLVIDEMOS DE…
-ADULTOS: gestantes, ancianos, enfermos, pacientes con VIH y TB
-Menores de 6 meses
-Importancia de la estimulación emocional de los niños durante el tratamiento de la
desnutrición
tratamiento de la desnutrición
desnutrición
-Importancia del correcto registro de datos y evaluación de los mismos
-Mobilización comunitaria
MANEJO COMUNITARIO DE LA DESNUTRICIÓN: ETIOPÍA
C-MAM: Community Management Of Acute Malnutrition
CBN: Community Based Nutrition
CBP: Community Based rogrammes
Una forma de manejo de problemas prevalentes de
salud con la participación activa de la comunidad
-Descentralización del sistema de salud
-Red de centros de atención primaria
-Eficacia en la distribución de suministros
-Recursos humanos formados y motivados-Recursos humanos formados y motivados
-Selección de recursos humanos desde la propia comunidad
-Recursos humanos e instituciones intermedias responsables
-Estrecha supervisión
-Coordinación y comunicación
PHC* (1970)HEP (2003)
Centralizado
Verticales (No en nutrición)
Descentralizado
Verticales (NNP*)
Administración y gestión
Programas Sanitarios
Pública – Privada
-Estaciones de Salud-Centros de Salud
-CHA (Community Health Agents)
-TTBA (Trained Traditional Birth Attendances)
PHC*: Primary Heath Care. NNP*: Nutrition National Program
Aumento + COORDINACIÓN
-HEW`s (Health Extension Worker`s)
-VCEW (Volunteer Community …)
Centros Asistenciales
Papel de la Comunidad
Financiación
-PHC-Unit:-Centros de Salud (x 1)-Puestos de Salud (x 5)
HEPPHC
-Muy difícil acceso .población - > sistema
-Mejora de la Accesibilidad
PHC: Primary Health Care
.población - > sistema
.sistema -> población-Escasa cobertura-Diversidad de programas descoordinados-Comunidad:
.falta supervisión
.falta de apoyo
.falta de formación
.falta de incentivos
.falta de remuneración
-Mejora de la Accesibilidad -Mejora de la cobertura-Unificación de programas-Comunidad: base del éxito
-Compromiso – Motivación-Supervisión-Formación-Coordinación entre participantes-Suministros-Confianza de la población
2008
C-MAM
Emergencia en el Sur
de Etiopía
HEP
-Acute Malnutrition-Chronic Malnutrition-Micronutrients Program (IDD, VAD, IDA)
de Etiopía
NATIONAL NUTRITION PROGRAM
DESCENTRALIZACIÓN del MANEJO NUTRICIONAL en ETIOPÍA
C-MAM: Community-based Management of Acute MalnutritionSUN: Scaling Up Nutrition
42,6 Población total 82 millones
220 Mortalidad de niños < de 5 años 123 por mil nacidos vivos
CSA 1984 Datos demográficos /censos CSA / EDHS 2005
CSA: Central Statistical AgencyEDHS: Ethiopia Demographic and Health Survey
-Programas basados en la comunidad (Community-based programs). Compromiso. Motivación y participación. Formación. Supervisión. Incentivos. Simplicidad en la documentación y registro.Red eficaz de suministros
-Coordinación y comunicación entre los participantes
-FMoH-FMoH
-UNICEF
-”Ellos”
-”Nosotros”
-Investigación y desarrollo
-Nuevos métodos diagnósticos
-Nuevas terapias
-Nuevos métodos de evaluación
GALATOMAA
AMESEGANALEHU
GRACIAS
ANAWIM
… a vosotros ;-)
-Emergency Nutrition Network (ENN)http://www.ennonline.net/
-Synthesis of lessons about C-MAMhttp://www.ennonline.net/pool/files/ife/cmam-conference-2012-synthesis.pdf-WHOhttp://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/Lit_review_report.pdf-UNICEFhttp://www.unicef.org/nutrition/index_publications.html
-FAOhttp://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf
Enlaces
tratamiento de la desnutrición
http://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf-Reliefwebhttp://reliefweb.int/-FANTA projecthttp://www.fantaproject.org/-Sphera standardshttp://www.sphereproject.org/
OTROS: Concern Worldwide, Acción Contra el Hambre, Médicos sin Fronteras, Save theChildren, Intermón Oxfam, USAID
-Ashworth A. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutricióngrave. WHO. Francia. 2004.
-Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe AcuteMalnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.
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Manejo de la desnutrición en general
tratamiento de la desnutrición
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Manejo comunitario de la desnutrición
tratamiento de la desnutrición
USAID. April–June 2007
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Desnutrición moderada
Programas y Estrategias Nacionales
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Programas y Estrategias Nacionales