tratamiento conservador en la incontinencia urinaria

Tratamiento Conservador enTratamiento Conservador enla Incontinencia Urinariala Incontinencia Urinaria

Dra. Elena Martínez GarcíaServicio de Rehabilitación

Dra. Elena Martínez García 2

Tratamiento Conservador en la Incontinencia UrinariaTratamiento Conservador en la Incontinencia UrinariaINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

� La incontinencia urinaria se define como“cualquier pérdida involuntaria de orina”(Sociedad Internacional de Incontinencia).

� Síntomas, signos físicos, urodinamia y la condiciónen su conjunto.

� Constituye un problema médico y socialimportante con tendencia creciente.


Tratamiento Conservador en la Incontinencia UrinariaTratamiento Conservador en la Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

� Prevalencia difícil de estimar: 25-45% (Hunskaar2005)

� Influye la definición, su detección, la población demuestra, el pudor.

� Máxima prevalencia en la madurez, ligeradisminución o estabilización hasta los 70, paradespués incrementarse.

� Más frecuente en mujeres (2-4/1)

� Los costes generados son muy elevados. En USA,16,5-19,5 mil millones $.



� Sin ser un problema vital, tiene un impactonegativo en:

� Aspectos sociales: Menor interacción social, aislamiento,abandono de aficiones.

� Sexual: Evitar a la pareja, pérdida de actividad.� Psicológico: Pérdida de autoestima, apatía, depresión.� Laboral: Absentismo, menos relaciones.� Comorbilidades: ITU, alteración del sueño, irritación cutánea,

caídas.� Doméstico: Cuidados con ropa, ropa de cama.

� Por ello se recomiendan parámetros de calidad devida en su evaluación.



� El abordaje del tratamiento debe ser multifactorial,y de menos a más agresivo.

� Los resultados deben medirse. La disminución delnúmero de episodios puede no ser suficiente paramejorar la calidad de vida, si lo preocupante es lahora, inconveniencia de la IU, la nicturia o lapérdida con el ejercicio.

Evidencia actual en elEvidencia actual en elTratamiento Conservador deTratamiento Conservador de

la Incontinencia Urinariala Incontinencia Urinaria

Dra. Elena Martínez GarcíaServicio de Rehabilitación


EVIDENCIA ACTUALEVIDENCIA ACTUAL en el Tratamiento Conservador de la Incontinencia Urinariaen el Tratamiento Conservador de la Incontinencia Urinaria

� Se han utilizado diversos tratamientos:– Conservadores.

– Farmacológico.

– Quirúrgico.

� La primera opción son los tratamientosconservadores por ser más seguros yeficaces. Requieren motivación.


Evidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IUEvidencia actual en el Tratamiento Conservador de la IU

ESTILO DE VIDAESTILO DE VIDA

– Evitar café, alcohol y tabaco– Medidas antiobesidad.

� Subak et als.Weigt loss: a novel and effective treatment for urinaryincontinence. The Journal of Urology 174 (1): 190-5, 2005.

– Medidas antiestreñimiento– Control de la ingesta de líquidos (aprox. 2 l/día).– Eliminar las barreras al baño, adaptaciones.– Tratamiento de la tos.– Evitar esfuerzos intensos.– Uso de ropa cómoda.– Modificar los fármacos que pueden afectar a la

continencia.



REEDUCACIREEDUCACIÓÓN VESICALN VESICAL

Se basa en dos principios:

– Una micción voluntaria frecuente paramantener bajo el volumen de la vejiga.

– Entrenar al SNC y a los mecanismos pélvicospara inhibir las contracciones del detrusor.




– Los estudios se realizan sobre todo en la IUU, donde sonmás eficaces.

– Requieren motivación, entrenamiento y esfuerzo continuode pacientes y cuidadores.

– Se emplea más en pacientes sin deterioro cognitivo.

– En caso de deterioro cognitivo, solo parece eficaz elcontrolar los horarios (micción estimulada).




– EC: RV en mujeres ancianas por escrito, audiovisual y verbal, para querellenen un control de la micción voluntario, �el intervalo demicciones hasta 3 horas, con refuerzos positivos semanales (1 visita)� A las 6 semanas: �� fc de IU y la cantidad de pérdida.

� Bladder training reduced urinary incontinence in older women.ACP Journal Clubv114: p67,1991

– Revisión: RV en IUU: 5 trabajos que comparan la RV vs nada, vs otrottos y RV sola. No es concluyente, sugieren beneficio a corto plazo.

� Review: Inconclusive evidence suggests that bladder training improves urge inincontinence. ACP journal Club v130:p67,1999.

– RS de Roe: puede ser útil en la IUU.� Roe B, Williams K. Bladder training for urinary incontinence in adults.




� Berghmans(2000): RS (15 RCT):� Evidencia fuerte de la reeducación vesical vs no tratamiento.� Evidencia débil de la RV vs fármacos.� Evidencia insuficiente:

– RV+EMSP+BF– RV+BF vs fármacos– Tto conductual vs cuidados de rutina– EE intravaginal vs EE simulada– EE intravaginal vs fármacos

Concluyendo con la necesidad de más estudios de calidad.

� Berghmans et als. Conservative tratment of urge urinary incontinence: a systematocreview of randomized clinical trials. BJU International 2000;85(3): 254-263.




– No encontraron diferencias entre distintas técnicasconductuales(TC) (2003): 222 mujeres con IUU, entreTC+ BF vs TC y feedback verbal basado en palpaciónvaginal o autoentrenamiento autoadministrado por agendade ayuda, con seguimiento de 10 semanas.

� Self administered behavioral training was equal to training plus biofeedback orverbal feedback in urge incontinence. ACP Journal Club v138 (3);p75,2003.

– Sobre la micción estimulada parece haber eficacia a cortoplazo, con poca evidencia firme, pero no se sabe sipersiste en el tiempo o al dejar de realizarlo

� Eustice S et als .Revisión sistemática. Prompted voiding for the management ofurinary incontinence in adults. 2006.



ENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELOENTRENAMIENTO MUSCULAR DEL SUELOPÉLVICOPÉLVICO

� Programa de contracciones musculares voluntarias yrepetidas del s.p. enseñado y supervisado por unprofesional de la asistencia sanitaria.

� Los objetivos son:– Mejorar el apoyo de los órganos pelvianos– Aumentar la presión intrauretral durante el esfuerzo.

� Requiere motivación, monitorización y unainstrucción cuidadosa.




� No está definida la forma de realizar el entrenamiento.– En UP to date del 2007, Treatment of urinary incontinence: tres sets de

8-12 contracciones a velocidad lenta, mantenidas 6-8 segundos yrealizadas 3-4 veces por semana, continuando hasta las 15-20 semanas.

� No está clara la intensidad del tto– RS(43 EC): EMSP es mejor que el no tto o placebo en IUE o M. Parece

mejor intensivo que estándar. Insuficiente evidencia respecto otros ttos.No claro su papel en la IUU.

Hay-Smith et als. Pelvic Floor muscle train for urinary incontinence in women.Cochrane database of sistematic reviews. 1,2008.




� No encuentran diferencias entre dos grupos con distintasposturas aunque mejoran ambos.

� Borello-Frances et als. Efect of pelvic-floor muscle exercise position on continence and qualityof life outcomes in women with stress urinary incontinence. Physical Therapy 2006; 86(7)974-86.

� Se cuestiona el tratamiento en grupo o individual.� Janssen CC et als. the efects of Physiotherapy for female individual compared with group

treatment. BJU international 2001; 8 7(3):2001-6 .Resultados similares

� Distintos ejercicios: � peso y � la velocidad de marchapueden contribuir a � la IU, manteniéndose al año.

� Hunkyung Kim el als. Effectiveness of multidimensional exercises for the treatment of stressurinary incontinence in elderly community dwelling Japanese women: a randomized,controlled,crossover trial.JAGS 2007; 55:1932-39.




Hay numerosos trabajos que muestran la eficacia deltratamiento de la IU con el EMSP, siendo la primeraopción de tratamiento en IUE y mixta. Y cada vez serecomienda más a pesar de la falta de evidencia en laIUU y en la incontinencia postprostatectomía.




� Cochrane Plus,RS: Entrenamiento muscular del suelo pelviano vs ningúntratamiento o tratamientos de control inactivo para la incontinenciaurinaria en mujeres. Hay-Smith EJC, Dumouling C 2006.

13 EC (714 mujeres). El EMSP parece:– Mejor que no tto, fármacos placebo y controles inactivos en IUE, IUU o M.– > probabilidad de curación/ mejoría y <nº episodios pérdida/día que controles.– Mejorar la calidad de vida especïfica .– > efecto en IUE más jóvenes (40-50 años) ,al menos 3 meses de tto.– A largo plazo no claras.( 5a continuado : único factor significativo asociado ).– Recomiendan tto más largo en IUU por hiperactividad del detrusor.

En conclusión, apoya la recomendación generalizada de incluir elEMSP en los programas de tratamiento conservador de primera líneaen mujeres con IUE, IUU o mixta. No se pudo realizar meta-análisis.




� Numerosos artículos apoyan el EMSP como primera opción detratamiento en IUE– Metaanálisis, 10 EC: mejoría en general y > con tto combinado

(EMSP+miofeedback). Recomiendan BF como coadyuvante. Aunqueno ha demostrado más eficacia que los ejercicios sólos.

� Kruif YP, Van Wegen E. Pelvic floor muscle exercise therapy with myofeedback for women withstress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy 1996; 82(2):107-113.

– EMSP > EE y a combinaciones de ttos (n 25 con EMSP, n25 EE y n27 conos,y no tratamiento).

� Bo K, Tolseth T, Halme I. Single-blind, randomized, controled trials of pelvic floor exercises,electrical estimulation, vaginal cones and no treatment in managemente of genuine stressincontinence in women. BMJ 1999; 318(7182):487-93.

– Mejoría en la urodinamia post-EMSP (ejercicios 2 v/sem, 45 min, 12 sem).� Moreno et als: Urodynamic alterations after pelvic floor exercises for treatment of stress urinary incontinence

in women. Clinical and Eperimental Obstetrics and Gynecology 2004; 31(3):194-196.




� Berghmans: R.S. sobre el tto conservador de la IUE, 24 EC(3.005 mujeres):– Fuerte evidencia para el EMSP– Evidencia limitada de bajo vs alta intensidad de tratamiento.– No evidencia de que EMSP +BF sea superior a EMSP sólo.– Electroestimulación: evidencia poco consistente. Fuerte evidencia de

EE verdadera > EE simulada. Poca evidencia entre EE y otrostratamientos.

– Su uso como prevención de la IU es incierto.

Berghmans LC et als. conservative treatment of stress urinary incontinence in women: asystematic review of randomized clinical trials. BJU 1998; 82(2):181-91. Rev en 2000.




� Clinical Evidence

� En IUE: Encuentra el EMSP como probable beneficioso.

� Estudios de alta calidad: similar a los conos, y no disminuye lafrecuencia de IU vs placebo

� De moderada calidad, aumenta la curación o mejora la IU vs no ttoo placebo o simulados, es superior a estrógenos y disminuye nº deepisodias/día vs conos.

� De baja calidad: no clara frente a adrenérgicos, duloxetina essuperior al EMSP en disminuir nº de episodios y similar a laduloxetina en mejorar la calidad de vida.




En mujeres postparto.

RS(2007). Pocos estudios (4EC) de calidadvariable y difíciles de comparar. Mejoría acorto plazo, pudiendo disminuir la IU postnatal.Hacen falta más estudios para ver la eficacia alargo plazo.

Ann Wagg, Trances Bunn. Unassisted pelvic floor exercises for postnatal women: asystematic review.JAN, 2007; 58(5): 407-17.



BIOFEEDBACKBIOFEEDBACK

Puede emplearse y valer como coadyuvante al EMSP. EC (DARE, 2000). 8 ECR (383 pacientes con IUE,M o U o

postprostatectomía) en su mayoría IUE o IUM.

– En la IUU y postcirugía próstata: no significativos.

– En la IUE, en 2 EC, EMSP+BF es mejor que EMSP solo;otro no significativo. Resultados son no concluyentes.

Lefevre FV. Biofeedback in the treatment of urinary incontinence In adults.2000:28;USA: BlueCross and Blue Shied Association.



ELECTROESTIMULACIÓNELECTROESTIMULACIÓN

� Se emplea normalmente como coadyuvante .

� Incluye la EE no invasiva, la EE del nerviosacro con electrodos implantados, y laestimulación vesical.

Los estudios no son concluyentes.



ELECTROESTIMULACIÓNELECTROESTIMULACIÓN� Yamanishi T et als. Randomized, double-blind study of electrical

stimulation for urinary incontinence due to detrusor overactivity.Urology,2000; 55(3):353-357.– Mejoría subjetiva y urodinámica en 68 pacientes con hiperactividad del

detrusor.

� Amaro et als. Intravaginal elctrical stimulation: a randomized, doublrblind study on the treatment of mixed urinary incontinence. Acta obstetriciaet Gynecologoca Scandinavica 2006; 85(5):619-22.– EC sobre la EE intravesical en IUM: cuestionan la EE como

monoterapia. Mejoran los 2 grupos, la EE y la simulada.

� Clinical Evidence: probable beneficioso en IUE.

– Estudios de alta calidad: similar a conos en curación, y < fc de IU vs placebo.Calidad moderada: �los episodios vs conos y cura similar a estrógenos. Conbaja calidad, � cura vs placebo.



CONOS VAGINALESCONOS VAGINALES

� Se emplean para entrenar la musculatura pélvica.

� Clinical Evidence: IUE: Probable beneficioso.

– estudios de alta calidad : � el % de curación o mejora respecto a no tto,son similares al EMSP en % de curación, y no � la frecuencia deepisodios/día frente a no tto activo.

– estudios de moderada calidad: tasa similar de � de episodios/día de IUal del EMSP, y similar al EMSP en prevención.



CONOS VAGINALESCONOS VAGINALES

Herbison,R.S. 2002, 16 EC: se valoran los conos para eltratamiento de la incontinencia urinaria.

(1246 mujeres, 566con conos) La mayoría, muestras pequeñas y de calidaddifícil de juzgar, con diferente medidas pronóstico.

Concluyen que:

- son mejores que no hacer tratamiento activo en la IUE.

- poca evidencia de diferencia entre conos y EMSP o EE

- no hay suficiente evidencia de que los conos junto a EMSP seansuperiores a los conos solos o al EMSP sólo.

Herbison et als. Weighted vaginal cones for urinary incontinence.



DISPOSITIVOS ANTIINCONTINENCIADISPOSITIVOS ANTIINCONTINENCIA

Revisión sistemática de la Cochrane Plus, 2006. Dispositivos mecánicos parala incontinencia urinaria. Shaikh S et als.

– Incluyen los dispositivos mecánicos diseñados para controlar la pérdida de

orina mediante inserción en uretra o vagina o aplicados sobre la superficieexterna de la uretra.

– En general, se usan poco, pero más en la IUE.– EC existentes: muestra de 286 mujeres. Pocos ensayos y de poco tamaño.

No hay resultados concluyentes sobre su uso.Tiene más interés cuando la mujer no desea o no es apta para lacirugía.Son de bajo coste y no comprometen la cirugía futura.



PRODUCTOS ABSORBENTESPRODUCTOS ABSORBENTES

Fader M, Catenden A, Getliffek. Productos absorbentes para la incontinenciaurinaria leve en mujeres. Cochrane Plus, 2007.

– Define IU leve como la pérdida de orina que puede contener una almohadillapequeña, analizan diferentes intervenciones.

– Sólo un estudio (Fader 2007) cumple criterios, con 85 pacientes.

� Almohadillas desechables implantables (peor: discreción y coste) > almdesechables menstruales (se encuentran más fácil, más baratos y se notanmenos)> a ropa interior lavable con alm. integrada > a alm implantableslavables.

� Respecto a la piel, no hay diferencias desechables-lavables.

� El desechable es más caro.

� No hay estudios coste-efectividad (no se sabe el gasto real).



OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOSNumerosos trabajos comparan los distintos tipos detratamiento conservador en los distintos tipos de IU.

� Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women:

scientific review. JAMA 2004; 291 (8):986-95.Incluye tratamientos no farmacológicos (EMSP,EE,RV,conos, micción estimulada),farmacológicos y quirúrgicos. Se comparan con placebo, tratamiento ficticio o entreellos. Recogen 66 estudios, tanto IUE como IUU.

Encuentran evidencia para:EMSP vs placebo EMSP vs libro de autoayudaEMSP+RV vs EMSP solo Fenilpropanolamina vs EMSPEE vs EE simulada Conos: mejoraban(no en obj pronósticos)RV vs nada Cierta evidencia de la micción estimuladaAnticolinérgicos vs placebo (IUU) Discreta evidencia de adrenérgicos vs placeboEMSP en casa, con enfermera+BF+RV vs visita social por enfermera



OTROS ESTUDIOSOTROS ESTUDIOS

� Shaliyam TA et als. Systematic Review: Randomized,Controlled Trials of Nonsurgical Treatments for urinaryincontinence in women. Annals of Int Med 2008; 148(6).

96 EC randomizados y 3 RS, encontrando:

– moderada evidencia de EMSP y RV

– Anticolinérgicos funcionan

– Duloxetina mejora pero no resuelve la IU

– Inconsistentes resultados para: EE, dispositivos mecánicos, inyectablesen uretra, estrógenos.



CONCLUSIONESCONCLUSIONES

INCONTINENCIA URINARIA ESFUERZO

1 - Modificación de estilos de vida

2 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico:primera opción de tratamiento.

3 - Biofeedback. Electroestimulación.Estudios no concluyentes. Coadyuvantes en el EMSP.

4 - Conos vaginales



CONCLUSIONESCONCLUSIONES

INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA

1 - Modificación de estilos de vida

2 - Reeducación vesical: primera opción.

3 - Entrenamiento muscular del suelo pélvico.

4 - Biofeedback. Electroestimulación. No concluyentes



INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIAPOSTPROSTATECTOMÍAPOSTPROSTATECTOMÍA

� Prevalencia:– 5-60% postprostatectomía radical

– 10% post-resección transuretral (3m)

Suele mejorar en el tiempo

� Tratamiento: la mayoría de trabajos no son concluyentes.




� Revisión de efectos Cochrane (1999): revisión de ttosconservadores en hombres. 8 EC. Conclusión: evidencialimitada. El EMSP+ BF puede ayudar en la IUE o IUU.Moore KN, Dorey GF. Conservative treatment of urinary incontinence in men: areview of literature. Physiotherapy 1999; 85(2): 77-87.

� EC en IU postPR: EMSP con/sin EE � no diferencias entre

grupos, mejoran todos (1: control, instrucción oral y escrita delpostoperatorio; 2: EMSP intensivo, 30’ FT 2v/sem 12 sem,yejs 3v/día; 3: EMSP+EE)Moore Kn et als. Urinary incontinence after radical protatectomy: a randomizedcontrolled trial comparing pelvic muscle exercises with or without electricalstimulation. BJU International 1999; 83(1):57-65.




� Apoyando el EMSP tras Q PR: 102 pacientes postPR. Grupo1: 1v/semun año: educación, EMSP, BF + 90 contracciones/día en casa. Control(n=52). Grupo!: � IU a los 3 meses y al año, el % y el grado .

Pelvic floor reeducation reduced incontinence at 1 year after radical prostatectomy.ACP Journal v133:p108,2000.

� Reduce el tiempo de IU en otro trabajo más reciente(2005).Filocamo et als. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for

posprotatectomy incontinence. European Urology 2005; 48 (5):734-8.

� Otros: hay falta de evidencia en el tto, aunque concluyen que es unaforma simple y segura de manejar la IU postprostatectomía.

Viola et als. Rehabilitation therapy and urinary incontinence after radical retropubicprostatectomy: ac critical review of literature. Urologia Internationalis2006;76(3):193-198.




Tratamiento conservador para la incontinencia urinariaposterior a la prostatectomía. Hunter KF.Cochrane Plus,2007.

RS :17 estudios de calidad moderada

� Preventivo: solo un estudio muestra beneficio, resto noconcluyentes.

� Otras actuaciones: no concluyentes. El EMSP postPR, muestrabeneficio en un estudio.

� Conclusión: en general la IU postprostatectomía mejora en eltiempo. A largo plazo, puede emplearse una pinza peneana(problemas de seguridad)



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INCONTINENCIA DE ESFUERZONinguno tiene una eficacia clara.

� Alfaadrenérgicos: no se apoya su uso. Alhasso et als. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane

Database os systematic Reviews. 22 EC, 1099 mujeres (623tto farmacológico):utilidad limitada, 25% de efectos adversos.

� Estrógenos: no se recomienda su uso. Pueden empeorar la IU svía oral. Posible uso tópico en atrofia vaginal.

� Otros antidepresivos: uso no justificado.




INCONTINENCIA DE ESFUERZO

� Duloxetina: (no en España). Inhibe la recaptación denoradrenalina y serotonina. Contraindicado en enfermedadhepática. Cuando fallan las medidas conservadoras.

– Economic evaluation of duloxetine for the tratment of women with stress urinaryincontinence: a Markov model comparing pharmacotherpy with pelvic floor training.Clinical therapeutics 28(4): 604-18; 2006.

� EMSP: más barato que duloxetina. Se recomienda si falla el EMSP.

– Clinical evidence: beneficioso� No � el % de curación, pero sí � la fc de IU vs placebo

� Mejora la calidad de vida, similar a EMSP.

� Más efectos adversos que placebo.

– En la RS más reciente(2008):la duloxetina mejora pero no resuelve la IU.




INCONTINENCIA DE URGENCIA

� Anticolinérgicos-antimuscarínicos: de elecciónEficacia similar de todos ellos. Añadir si no funcionan ttos conservadores.Elección: depende de la eficacia, efectos secundarios, comorbilidad, coste.

Pueden ser suficientes dosis bajas La falta de respuesta de uno no significa que otro no vaya a funcionar.

– Oxibutinina– Cloruro de trospio– Tolterodina

Khuller V et als. Treatment of urge-predominant mixed with tolterodine extended-release:a randomized proceso-controlled trial. Urology, 2004; 64(2): 269-74.

854 mujeres, 8 sem de tto. Más eficaz en el tto de la IUU, en la fc y urgenciaen mujeres también con IUE concomitante. Apoya el uso de antimuscarínicosen IUU con componente mixta urgencia.




INCONTINENCIA DE URGENCIA

– Solifenacina Hay estudios que muestran eficacia frente a placebo.

Kelleher et als. Solifenacin: as effective in mixed urinary incontinence as in urge.International urogynecology journal and pelvic floor disfunction 2006;17(4): 382-388

– Darifenacina

� Otros fármacos– Flavoxato: no recomendado

– Estrógenos: no recomendados

– Antidepresivos: no EC que apoyen su uso

– Poca evidencia: hiosciamina, propantelina, diclamina, imipramina.




VEJIGA HIPERACTIVA

� Primera línea de tratamiento: farmacológica.

RS Cochrane plus: Fármacos anticolinérgicos versus otros fármacospara la vejiga hiperactiva en adultos. Roxburgh C, CookJ, Dublin N.(2007)

13 EC. Algún fármaco ya no se emplea, como el flavoxato, el másestudiado. Algunos estudios viejos, previos al dg de vejiga hiperactiva.No hubo pruebas concluyentes sobre la mayor eficacia de cualquiera de losfármacos estudiados respecto a los anticolinérgicos.

� La Sociedad Internacional de Continencia, recomienda los

anticolinérgicos como primera opción de tto en IUU con hiperreflexiadel detrusor. Desventaja:los efectos secundarios. Mejoraban un 55% vs 41%placebo




VEJIGA HIPERACTIVA

Otros fármacos :

� Antidepresivos tricíclicos, imipramina, duloxetina: no de usogeneralizado.

� Inhibidores de nervios aferentes (lidocaína, dimetilsulfóxido, capsaicina,resinferatoxina) No de uso generalizado.

� Toxina botulínica A. En vejiga hiperactiva neurógena e idiopática.

� Adrenérgicos: su papel no está claro.

� Flavoxato: no de uso generalizado.

� Verapamil, baclofén,...: no de uso clínico


GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUGUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IU



MANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIAMANEJO DE LA INCONTINENCIA URINARIAEN ATENCIEN ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Management of urinary incontinence in primary care. SIGN. Dec. 2004

Dirigida a médicos. Analiza la evidencia y la gradúa en A, B, C y D.

Considera esencial una valoración objetiva mediante una escala decalidad de vida, sobre todo para valorar resultados. En el anexo, muestrala ICIQ-SF (validada en español). Nivel B.

Recomienda (nivel D) dar información y consejo sobre las opciones detratamiento y de acceso a personal cualificado.




En cuanto a valoración de la IU:

� Vigilar y estar atentos a pacientes con factores de riesgo (Nivel B)� Preguntar por el tema y mostrar actitud positiva (Nivel C), valorando,

tratando, y remitiendo al paciente a Atención Especializada si lo requiere(nivel B).

� Valoración en Atención Primaria debe incluir (nivel D):– Varones: Diario miccional, análisis orina, vol. residual y tacto rectal.– Mujeres: Diario miccional, análisis orina y volumen residual si

síntomas de disfunción vesical o ITU repetidas.– En la historia debe constar: Medicación, hábito intestinal, grado

funcional, acceso al baño, calidad de vida, escala de severidad,valorar suelo pélvico, análisis orina, volumen residual(cateterización/ECO), diario miccional (24h-7d). No está clara lavalidez de la velocidad de flujo y el test de compresas.




En terapias físicas:� EMSP:

– Primera línea de tratamiento en IUE ó M, con programas individuales.(Grado A).

– Parte del tratamiento en IUU. (Grado D).

– Valorar suelo pélvico previo al tratamiento. (Grado D).

– Dar opción de tratamiento individualizado. Si es en grupo, hacer unavaloración individual y monitorización.(Grado A).

– Parámetros recomendados: 15-20 sem, varias veces/ día, hasta la fatiga.Valoración semanal inicial, luego mantenimiento.

– Post-prostatectomía: Considerarlo. (Grado B).




En terapias físicas:� Coadyuvantes:

Biofeedback. No es más eficaz que EMSP sólo.Electroestimulación: no concluyente.2RS: Conos �síntomas de IUE. No evidencia que es > a EMSP

sólo

� Dispositivos intravaginales:Pueden valer a corto plazo durante EMSP o alternativa si cirugía

contraindicada.

� Acupuntura: No hay evidencia.

� Reeducación vesical: Ofrecerla en IUU. Nivel C.

� Estilo de vida: Perder peso. No clara la ingesta de líquidos o la � decafeína. Tabaco no concluyente.




Farmacoterapia

� IU esfuerzo– Estrógenos: efecto dudoso (no aprobado en UK)

– Agonistas adrenérgicos (efedrina, pseudoefedrina,fenilpropanolamina, metoxamina). Uso limitado porefectos adversos. (No aprobado en UK)

– Antidepresivos: no aprobados en IU.

– Duloxetina: Aprobado en IUE moderada-severa, comoparte de una estrategia junto a EMSP (nivel A). Hacerensayo de 4 sem y revisar a las 12.




Farmacoterapia� IU urgencia e hiperactividad del detrusor

– Antimuscarínicos: En urgencia +/- IU, intentar con oxibutininapropiverina, tolterodina, o trospio. Nivel A. Todos igual eficacia.Solifenacina-darifenacina (antiM3). EC: solifenacina vs tolterodinacon = eficacia y < efectos adversos. Soli,:� el 55% el nº de episodiosde urg/ 24h vs 32% placebo y 28% tolterodina. La darifenacinamejora síntomas de vejiga hiperactiva sin efectos adversoscardiovasculares o de SNC.Usarlos 6 sem y valorar a los 6 meses.

– Flavoxato: inhibe musculo liso vesical. Resultados contradictorios.

– Antidepresivos: imipramina, no aprobada en hiperactividad detrusor

– Estrógenos: no aprobados en UK

– No hay evidencia sobre combinación de fármacos




Medidas de contención� Valorar la continencia antes de prescribirlos (nivel D).

Depende de la preferencia del paciente, del grado dediscapacidad, sexo, integridad de la piel, historia de alergia,% de infección, existencia de cuidadores, historia deuso/fracaso de productos previos.

Compresas (no diferencias entre modelos) – Empapadores – Colectores –Orinales femeninos – Catéteres (1ª opción la autocateterización; Si va aser permanente, pensar en catéter suprapúbico) – Sonda con válvula –Bolsas de orina.




� Cuándo derivar

� Derivar a Atención Especializada (nivel D):� Fracaso de la cirugía o de ttos no quirúrgicos o para valorar

cirugía.

� En mujeres, ante sospecha de disfunción vesical/prolapso.

� En hombres, si hay poco flujo o VR post-miccional elevado(flujo<15ml/seg, VR>100ml).

� La urodinamia no es necesaria previa al tratamientoconservador




� La guía de información para discusión con pacientes y cuidadores.

� Completan con la implementación-audit y plantean más estudios(prevalencia de las distintas IU, valor de medir el VRP, efecto de ITU en laIU, tarjetas frecuencia/volumen Vs. cistometría, EMSC en IUU, ejerciciospre-cirugía de próstata, BF, ...).

� Incluye anexos con el ICIQ-SF, un diario miccional y un flujograma enmujeres y hombres, así como el resumen de las recomendaciones.



INCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LAINCONTINENCIA URINARIA. MANEJO DE LAINCONTINENCIA URINARIA EN MUJERESINCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES

Urinary incontinence.The management of urinaryincontinence in women.National institute for Health andClinical Excellence.

Octubre,2006. www.nice.org.uk Da unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia

disponible.

Marca prioridades para la implantación en cuanto a la valoración,manejo conservador y quirúrgico




Valoración e investigación:� Categorizar los tipos de IU en la valoración inicial.� Identificar factores predisponentes, precipitantes y otros DG.� Realizar valoración digital del suelo pélvico

� Si hay prolapso, derivar.

� Análisis de orina: tira (sangre, gluc, prot, nitritos, leucos)

– Síntomas+, tira+ � cultivo�Atb

– Síntomas+, tira-� cultivo

– Síntomas -, tira+� cultivo

– Síntomas -, tira-� no cultivo

� Volumen residual: Scan o cateterización si ITU repetidas odisfunción vesical.




� Derivar:– Urgente: hematuria microscópica en > 40 años;

hematuria macroscópica; ITU recurrente o persistente+hematuria en >40 a; sospecha masa maligna del tractourinario.

– Otros: dolor persistente vejiga o uretra; dificultad paramicción; masas pélvicas benignas; sospecha fístulaurogenital; incontinencia fecal asociada; cirugíacontinencia previa; sospecha enfermedad neurológica;cirugía previa por neoplasia pélvica; radioterapia previapélvica.

� Uso de escalas como: ICIQ, Bfluts, I-QOL, KHQ� Realización de un diario miccional al menos 3 días.




� No recomiendan:– Tests de compresas como rutina

– Tests de competencia uretral (QTP, Bonney, Marshall, )

– Cistoscopia en la valoración inicial.

– Imagen (TAC, Rx, RM) como rutina.

� Urodinamia:– La cistometría multicanal, urodinamia o videourodinamia: no

recomendado antes de iniciar tto conservador.

– No se recomienda la cistometría multicanal como rutina en IUE.

– Se recomienda en pacientes precirugía, si sospecha dehiperactividad del detrusor, si hay cirugía previa de IU o prolapso,si sospecha de disfunción vesical.




Manejo conservador

� Intervenciones en estilo de vida:– Evitar cafeína;perder peso si IMC>30; adecuar la ingesta de líquidos.

� Tratamientos físicos:– EMSP: primera línea de tto. 3 meses. En IUE y IUM

Recomiendan 8 contracciones 3v/día.

Mantenerlo si funciona

No se recomienda la perineometría, BF o EE como rutina.

– La EE y BF puede considerarse en mujeres que no puedencontraer de forma activa el suelo pélvico y como motivación yadherencia al tratamiento.




Manejo conservador

– Tratamiento conductual:� Reentreno vesical mínimo 6 meses ,primera línea en IUU y en

IUM� Si no buen resultado, combinar con antimuscarínico

– Intervenciones no terapéuticas:� Absorbentes, orinales, ayudas para el baño,: solo como estrategia

de tto, ayuda al tto,o a largo plazo si no hay más opciones.� Catéteres (intermitente/permanente/suprapúbico).En retención

urinaria permanente.� Vigilar impacto a largo plazo de SVP. Usarlo en: retención crónica

de orina, lesiones de piel o UPP, distress por cambios de ropa decama o porque quiere el paciente.




� Manejo conservador– Tratamiento farmacológico:

� Vejiga hiperactiva/IUM: oxibutinina de liberación i nmediata es laprimera opción. Si se tolera mal,otros anticolinérgicos. Avisar de losefectos adversos.

� Propiverina: en vej hiperactiva, no recomendada en IU.� Flavoxato,propantelina, imipramina, THS: no recomendadas.� Desmopresina: � nicturia en IU y vejiga hiperactiva.� Duloxetina: no 1ª línea en IUE. Ni de rutina como 2ª opción, salvo si

prefieren tto farmacológico a quirúrgico, o no pueden intervenirse.� Estrógenos intravaginales: en el tto de síntomas de vejiga hiperactiva

en mujeres postmenopaúsicas con atrofia vaginal.

– Terapias complementarias: no recomendadas.– Uso preventivo del tto conservador: ofrecer EMSP en su primer

embarazo.




Tratamiento quir úrgico

Competencia de los cirujanos: 20 casos/año, recomiendan equipos.

La guía informa de la implementación.

Recomienda más investigaciones: EMSP vs cirugía; cómo debeser el EMSP; se cuestiona los cambios en el estilo de vida.

Existe una versión completa, una guía rápida e información parapacientes. Aporta algoritmo.



NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE

URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Urinary incontinence in women. Washington: American College ofObstetricians and Gynecologists; 2005.

Elaborada por el colegio americano de ginecólogos, y orientada a médicos.

Objetivos: ayudar a decidir el cuidado más adecuado en la IU, y considerarla mejor evidencia disponible en la evaluación y tratamiento de la IU .

Analiza la evidencia mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis,graduándola en A, B y C. No describen la implementación. Sí establecerecursos para pacientes.


GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUGUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN IUNATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSENATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE

URINARY INCONTINENCE IN WOMENURINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Nivel A: Evidencia buena y consistente

Tratamiento conductual, incluyendo el reentreno vesical y lamicción estimulada, mejoran los síntomas de la IUU y mixta yse debe recomendar como tratamiento no invasivo.

EMSP: eficaz en mujeres jóvenes con IUE y mixta.Recomendado como no invasivo.

Fármacos: sobre todo oxibutinina y tolterodina, pequeñoefecto beneficioso en los síntomas de la hiperactividad deldetrusor.




Nivel B: Evidencia limitada o inconsistente

� La cistometría no es necesaria de rutina en la evaluaciónbásica.

Nivel C: Consenso, opinión de expertos.

� Tras la evaluación básica de la IU, la cistometría esapropiada para detectar alteraciones del detrusor, medirvolumen residual y determinar la capacidad vesical.

� La valoración debe incluir historia, exploración, medida delvolumen residual y análisis de orina.




URINARY INCONTINENCE IN WOMENFinish Medical Society Duodecim. Urinary incontinence in women. In:EBM Guidelines. Helsinki,Finland: Wiley Interscience. John Wiley andSons; 2005.

� Dirigida a médicos.

� Recomendaciones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de la IU(IUE,IUU,IUM). Evidencia: A,B,C,D.

� No establece métodos para analizar la evidencia, ni para formular lasrecomendaciones, ni cómo se ha validado ni la implementación.




� En cuanto al diagnóstico y evaluación:

– Diferenciar los dos tipos principales de IU (E y U). Cuestionario.

– Realizar análisis de orina– Exploración: descartar tumores

– Realizar una historia clínica para diagnóstico diferencial

– Determinar la severidad ( cuestionario de Sandvik, 1993 o Capewell& Hagen 2001)

– Otros estudios como ecografía, urodinamia y Rx si síntomas molestos(más en IUU y si hay recurrencia postcirugía)




� Tratamiento conservador

– Estrógenos locales: postmenopausia con síntomas mínimos. (Nivel B)

– En IUE leve:

� Bajar peso

� EMSP: (Nivel A)

� Duloxetina: � nº episodios de pérdida

– En IUU leve:

� Reeducación vesical: (Nivel B)

� Anticolinérgicos: (Nivel A) (oxibutinina, tolterodina, trospio,solifenacina).

– En ambos: intentar electroestimulación. (Nivel D).




� Tratamiento quir úrgico

No muy útil en IUU. Actual: bandas libres de tensión (IUE)

� Dispositivos de ayuda– Recomiendan conos vaginales (Nivel A)

– Tampones vaginales: ayudan al EMSP y prevención de IU

� Otras evidencias:– EMSP+BF >EMSP ( Nivel D)

– EMSP preventivo en embarazo (Nivel C)

– No hay evidencia del mejor absorbente ( Nivel B)

– La histerectomía puede �el riesgo de IU hasta un 60% ( Nivel C)




NURSING MANAGEMENT OF PATIENTS WITHURINARY INCONTINENCE (1)Singapore Ministry of Health. Nursing management of patients withurinary incontinence. Singapore: Singapore Ministry of Heath; 2003.

Dirigida a enfermeras. Objetivo: ayudar a enfermería en el manejo deladulto con IU en el hospital.

Recomendaciones sobre evaluación y manejo de IU (IUU, IUE, IUM,transitoria, funcional, rebosamiento). Evidencia: A, B, C, D, y D/4

Describe implementación y métodos para análisis de evidencia yrecomendaciones. Algoritmo



NURSING MANAGEMENT OF PATIENTSNURSING MANAGEMENT OF PATIENTSWITH URINARY INCONTINENCEWITH URINARY INCONTINENCE

� Recomendaciones respecto a valoración:

– Realizar una historia clínica. D/4

– Exploración: examen físico, piel y genitales, situaciónfuncional (movilidad, nivel cognitivo). D/4

– Observar la pérdida de orina (con la tos): D/4

– Análisis de orina. D/4

– Valoración del volumen residual. D/4

– Completar un diario miccional. D/4




� Intervenciones conductuales:– Ayuda en el baño:

� Poner horario y entrenar hábitos. D/4

� Micción estimulada: si sensación de llenado o ganas de orinar opueden pedir ayuda.A/1+

� Si tiene éxito, recompensar con ánimos. D/4

– Reeducación vesical:

� IUU: A/1+

� IUE: D/4

– EMSP: A/1++ en IUE (contracción paravaginal o esfínter anal 10” yrelajar 10” 30-80v/día 8 sem hasta lograr tono muscular, D/4)




� Otras medidas:– Sondaje permanente (si obstrucción, terminales,no posibles

otras medidas, si UPP, si no hay cuidadores) ocateterización intermitente (LM, Iupersistente, retencióncrónica por obstrucción...) D/4

– Colectores, absorbentes, cuidado de la piel,control ingestalíquidos, evitar café, cola, alcohol...: D/4

� Educación:– De cuidadores, pacientes y enfermería. D/4– Valorar alteraciones físicas y ambientales del paciente. D/4




URINARY INCONTINENCEUrinary incontinence: Dowling-Castronovo A, Bradway C. In: Mezey M,Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, editor(s). Geriatric nursing protocolsfor best practice. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company,Inc;2003,p83-98.

Dirigida a enfermería. Objetivos: crear un protocolo de actuación deenfermería en IU, valorar causas de IU (establecidas/transitorias),valoración a realizar, estrategias a seguir e indicaciones para el sondaje.

Añade recomendaciones en IU por rebosamiento ( > tiempo para micción,maniobra Credé, doble micción, colectores, el sondaje) y en la IU funcional(hábitos en ingesta de líquidos y horarios, modificar factores ambientales).

Habla de los beneficios de su cumplimentación. No especifica el tipo deevidencia para cada recomendación.

tratamiento conservador en la incontinencia urinaria

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