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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZANREVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

Vol VII Nº 1 Enero - Junio 2006, pp 65-75

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUALDEUN CASO DE DEPRESION EN LA TERCERA EDAD

Gilda Romero Gamarra1

Los estudios ponen de manifiesto que la Terapia Cognitivo-Conductual es un modelo deintervención que tiene una significativa eficacia en el alivio de los síntomas cognitivos, afectivosy conductuales asociados con la depresión en pacientes adultos mayores. Este artículo presentael reporte de la aplicación de técnicas conductuales y cognitivas en el caso de una paciente de latercera edad con depresión.

La discusión de los resultados obtenidos—que indican una significativa mejoría en los síntomasde la depresión—pone énfasis e la adecuada conceptualización del caso y en el análisis funcionalde la conducta como mecanismos que maximizan la adecuada elección de las técnicas deintervención más apropiadas para el caso de una persona adulta mayor.

Palabras Clave: Depresión, Terapia Cognitivo-Conductual, Tercera Edad.

The studies manifest that Cognitive Behavioral Therapy is a model of intervention that hassignificant efficacy in the relief of the cognitive , affective and behavioral symptoms associatedwith elderly patients with depression. This article presents the report of applying behavioral andcognitive techniques in the case of an elderly patient with depression.

The discussion of the results obtained indicate a significant improvement in the symptoms ofdepression—puts emphasis in the adequate conceptualization of the case, and in the functionalanalysis of conduct as a mechanism that maximizes the adequate election of the interventiontechniques that are more appropriate for an elderly patient.

Key Words: Depression, Cognitive Behavioral Therapy, Elderly.

1 Psicóloga, Hogar Albergue Canevaro.

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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

a depresión es la alteración del humor ode la afectividad acompañada básicamen-

te de la disminución del nivel general de activi-dad o vitalidad, la que suele estar relacionadacon acontecimientos estresantes (OrganizaciónMundial de la Salud., 1992). Es una agrupaciónde síntomas que por lo general implican proble-mas en la conducta, los pensamientos, la inte-racción social y el funcionamiento biológico.

Es el problema emocional de mayor ocurren-cia en la vejez. Según Gurland (1976) las másaltas tasas de sintomatología asociada a depre-sión se encuentran en los adultos mayores encomparación a personas de menos edad. La tasade prevalencia de la depresión es más alta enadultos mayores. En un estudio realizado en laciudad de Nueva York, se encontró que el 13%de adultos mayores presentaban síntomas de-presivos, y 8% tenía depresión incluyendo lapresencia de seis o más síntomas (Gurland,Dean, Cross y Golden (1980).

En España se hizo un estudio en el que seencontró que la tasa de prevalencia de depre-sión o sintomatología depresiva en ancianos ins-titucionalizados era significativamente mayor encomparación con las personas que viven en susdomicilios. Hyer y Blazer (1982) encontraron que

un 82% de adultos mayores sufren de síntomasdepresivos.

Parmelee, Katz y Lewton (1989) estudiaronuna muestra de 708 residentes de un Centro,encontrando un 12.4% de adultos mayores condepresión mayor y un 30.5% con claros sínto-mas depresivos. En cuanto al sexo, se señala quees mayor en mujeres que en hombres en los ran-gos de 65 a 80 años, hecho que se invierte apartir de los 80 años en la que se encuentra ma-yor prevalencia en hombres.

Según datos de la OMS, el 25% de las perso-nas mayores de 65 años padecen algún tipo detrastorno psiquiátrico, siendo el más frecuente ladepresión, hasta los 75 años. Los trastornos de-presivos afectan al 10% de los ancianos que vi-ven en la comunidad, 15% - 35% de los que vi-ven en residencias, 10% - 20% de los ancianosque son hospitalizados, 40% de los que padecenun problema somático y están en tratamiento porello, 50% de todas las hospitalizaciones, para esegrupo de edad, en los centros psiquiátricos.

Los factores de riesgo que se han invocadopara la presentación de la depresión en los pa-cientes de la tercera edad, de acuerdo a Roth(2000), figuran en el siguiente cuadro.

L

Factores predisponentes

• Estructura de la personalidad.- Dependientes- Pasivos-agresivos- Obsesivos.

• Aprendizaje de respuestas asituaciones de tensión.

• Predisposiciones biológicas(genéticas, neurofisiológicas yneurobioquímicas).

Factores contribuyentes.

• Socioeconómicas.• Dinámica familiar.• Grado escolaridad Actividades

laborales y de recreación.• Pertenencia a un grupo étnico

específico.• Formas de violencia.• Jubilación.• Comorbilidad orgánica y mental.

Factores precipitantes.

• Crisis propias de la edad.• Abandono.• Sentimientos de desesperanza.• Aislamiento.• Violencia.• Muertes de familiares y allegados.• Pérdidas económicas.• Agudización de los síntomas de

enfermedades crónicas ocronificación de enfermedades.

• Discapacidades y disfuncionalidad.• Dependencia.

Cuadro 1. Factores de Riesgo en la Depresión de la Tercera Edad

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La depresión en las personas de la terceraedad es un serio problema de salud mental. Auncuando en nuestro medio no se sabe con preci-sión la incidencia de este problema, la investiga-ción epidemiológica en otros contextos estimaque la prevalencia de la depresión clínicamentesignificativa oscila del 3% al 10% entre los adul-tos mayores de la comunidad (Mulsant & Gan-guli, 1999; Steffens, Skoog, Norton et al. (2000).La investigación también ha mostrado que losadultos mayores con síntomas depresivos hacenun mayor uso de los servicios de salud y es másprobable que perciban su salud como mala encomparación con los adultos mayores sin sín-toms depresivos (Steffens, Skoog, Norton etal. (1995). Además, la depresión en la terceraedad está frecuentemente asociada con un ries-go creciente de discapacidad así como un per-juicio significativo en el funcionamiento general.Por ejemplo, se ha encontrado que las personasmayores con depresión tienen una mayor decli-nación autorreportada en el funcionamiento físi-co y, del mismo modo, las tasas de suicidio sonmás altas entre las personas mayores en com-paración con cualquier otro grupo de edad(McIntosh, 1992).

Los estudios han puesto de manifiesto quela Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), la Te-rapia Interpersonal y la Terapia Psicodinámicason modalidades de tratamiento que tienen efec-tos significativos en las tasas de remisión y dereducción de los síntomas en pacientes depri-midos de la tercera edad (Arean, Perri, Nezuet al., 1993; Thompson, Coon, Gallagher-Thompson, et al., 2000). También se ha de-mostrado que la terapia de grupo es efectiva ypuede tener ventajas para muchos pacientesmayores; generalmente es menos costosa queel tratamiento individual—un factor que tienemucha relevancia en nuestro medio—, y lared social provista por el grupo puede propor-

cionar beneficios terapéuticos a los pacientesmayores que experimentan una pérdida de re-laciones interpersonales por muerte de amista-des y la pareja. Lynch, Morse, Mendelson &Robins (2003) señalan seis reportes publica-dos de estudios controlados con terapia de gru-po, en pacientes deprimidos de la tercera edadsin perjuicio cognitivo. En todos estos estudios,la terapia de grupo (terapia cognitivo-conduc-tual y terapia psicodinámica) tuvo mayores lo-gros que una lista de espera de control.

Los tratamientos somáticos también han sidofrecuentemente utilizados con los adultos mayo-res deprimidos. En un estudio de metanálisis deluso de antidepresivos en pacientes con más de60 años de edad, 58% de éstos mostraron un50% de reducción de sus síntomas en respuestaa un tratamiento con inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS), y un 63% res-pondió de una manera similar a los tricíclicos, encomparación a un 27% de pacientes con res-puestas similares al placebo. Los investigadoresenfatizan que el tratamiento antidepresivo enadultos mayores debe considerar tanto la efica-cia como la seguridad, en consideración a la ele-vada tasa de enfermedades físicas, posibles in-teracciones a partir de los múltiples medicamen-tos, y el peligros de efectos secundarios en lospacientes mayores (Mittmann, Herrmann, Ei-narson et al., 1997; Flint, 1998).

La TCC es la forma de psicoterapia más ex-tensamente estudiada en el tratamiento de la de-presión en pacientes mayores. Hasta el año2004, se reportaron 15 ensayos clínicos aleato-rizados que comparaban la eficacia de la TCCcon placebo, la usual atención primaria, otrasformas de terapia breve y medicación. Algunosestudios incluyeron períodos de seguimiento de1-2 años para determinar el mantenimiento delos resultados del tratamiento. En general, la TCC

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fue un tratamiento más efectivo para la depre-sión en la tercera edad (Arean, 2004). Uno delos estudios demostró que la TCC es mucho másefectiva cuando la meta del tratamiento es elaprendizaje de habilidades para afrontar con losnuevos desafíos de la vida, mientras que la tera-pia dinámica fue más efectiva cuando la metadel tratamiento fue procesar el afecto respecto alos nuevos desafíos de la vida.

La TCC está basada en la premisa que ladepresión es causada por una combinación dedéficit en las habilidades de afrontamiento, pro-blemas con la regulación emocional y una pers-pectiva extremadamente negativa del mundo yde la capacidad del paciente para funcionar ade-cuadamente en él. Teóricamente, hay poca dife-rencia en la manera cómo se conceptualiza ladepresión en adultos mayores y pacientes másjóvenes, con excepción de que la capacidadpara aprender nuevas habilidades y nuevo ma-terial es algo más complicado en el caso de losprimeros debido a los cambios cognitivos aso-ciados con la vejez. De esta manera, la depre-sión en la tercera edad, es una función de losestresores psicosociales recurrentes que son pro-blemáticos para el paciente, por una parte, y delsentido de indefensión de la capacidad del pa-ciente para funcionar y manejar estos estreso-res, por otro lado. Las creencias de los pacien-tes, la reanudación de actividades positivas y lacomunicación de habilidades son, de una ma-nera importante, objetivos relevantes de la tera-pia (Arean, 2004; Rude & Bates, 2005).

Thompson et al. (1987) han delineado unaintervención estructurada de TCC, que contem-pla 12 sesiones de intervención de 50 minutoscada una. Durante la sesión, al paciente se leenseña nuevas habilidades para regular su de-presión, incrementar sus niveles de actividad,desafiar el pensamiento negativo, y aplicar estas

nuevas habilidades en su vida diaria. La inter-vención involucra la etapa de socialización delpaciente con la terapia, donde se incluyen lassesiones introductorias y de construcción de ha-bilidades para incrementar la activación conduc-tual del paciente mediante la programación deactividades agradables, estrategias cognitivaspara desafiar los pensamientos negativos y ha-bilidades de comunicación. Las sesiones inicia-les comienzan explicando la formulación cogni-tivo-conductual de la depresión (Aguado, Sil-berman y Manrique, 2005). A los pacientes seles solicita una explicación (atribuciones) de loque está causando la depresión y enseguida sehace una historia respecto a los intentos previospara manejarla. Después de que el paciente y elterapeuta, conjuntamente, acuerdan el objetivodel tratamiento y las metas de cambio, el pa-ciente comienza a aprender las habilidades paramanejar su depresión.

Durante esta fase de construcción de habili-dades (usualmente las sesiones 1-3), a los pa-cientes se les enseña métodos de regulación delánimo. Inicialmente, los pacientes comienzan lle-vando a cabo un programa de actividades agra-dables. A los pacientes se les educa acerca debalancear sus vidas con actividades que “tengoque” y actividades “que quiero”, y luego se creauna jerarquía de actividades en las que les gus-taría participar. Esta jerarquía es ordenada des-de la más fácil hasta la más difícil de hacer, so-bre la base de los recursos de los pacientes y elnivel de su depresión.

En las siguientes sesiones, a los pacientes seles enseña las habilidades de reestructuracióncognitiva para ayudarlos a comprender la rela-ción entre pensamientos, sentimientos y conduc-tas. En estas sesiones, en primer lugar se enseñaa los pacientes a identificar los eventos (exter-nos o internos) que parecen disparar el afecto

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depresivo o negativo. Los pacientes escriben suspensamientos acerca de estas situaciones espe-cíficas, de manera particular la manera en quefueron capaces de afrontar esta situación, lamanera en que sus pensamientos afectaron suánimo, y la manera en que finalmente decidieronmanejar la situación. Luego, a los pacientes seles enseña sopesar la evidencia que apoya o queestá en contra del pensamiento depresivo. Esteproceso se realizar mediante una revisión cons-tructiva de las situaciones similares en las que haestado el paciente y las consecuencias o resulta-dos de estas situaciones. Mediante el análisis dela evidencia en pro y en contra del pensamientonegativo, el paciente debe ser capaz de desa-rrollar luego una perspectiva más balanceadade su problema, más que simplemente centrarseen los aspectos negativos.

Ya casi al final del tratamiento, a los pacien-tes se les enseña habilidades asertivas para ayu-darlos a negociar mejor y a expresar sus necesi-dades. Debido a que muchos pacientes mayo-res tienden a ser más pasivos en su comunica-ción y en su estilo de afrontamiento, es impor-tante que reaprendan maneras apropiadas deexpresar sus necesidades y de establecer límitesa las demandas externas. Mediante la técnica deljuego de roles, a los pacientes se les enseña ladiferencia entre los estilos de comunicación pa-sivo, agresivo y asertivo (Thompson, Coon,Gallagher-Thompson, Sommer & Koin, 2001).

Se debe enfatizar, como lo señala Arean (2004),que el trabajo entre las sesiones es también muyimportante para el éxito de la TCC. A los pacientesse les alienta para que practiquen sus nuevas ha-bilidades y con frecuencia se les asignan activida-des y situaciones - problema para que hagan usode sus nuevas habilidades. Finalmente, en unaúltima etapa, el tratamiento termina con la inclu-sión de métodos para la prevención de recaídas.

METODO

Paciente

Sra. B. Se trata de una paciente de 84 años,viuda, nacida en Lima en agosto de 1921. Sueducación es secundaria completa y actualmen-te vive en un Albergue de Lima. Refiere sentirsetriste y sola sobre todo cada vez que piensa ensu mamá. Sobre todo cuando se encuentra sola,piensa “porqué se murió y me dejó”; después setranquiliza un poco diciendo, “en parte, mejorque primero se haya ido ella y no yo, para queno sufra, tendría mas achaques”.

La Sra. B. también refiere sentirse triste alpensar en el fallecimiento de su esposo, con quienestuvo casada durante dos años, así como lapérdida por fallecimiento de su amiga, con quientenía confianza, “me da mucha pena María, erami única amiga”. Señala sentirse sola y, al mani-festar esto, también llora, pero luego reprime sullanto, refiere sentir soledad en todo momento“no tengo a nadie”; siente una intensa tristezacuando no hay otra persona a su lado, pero siestá con alguien la intensidad disminuye.

Cuando algo no le sale bien como espera ono se ajusta a su rutina, se culpa, “que fastidio,soy una borrica”, “yo tengo la idea de hacer todoigualito”, “si no hago algo como debe ser... en-tonces me fastidia, me aburre, ...mañana debohacerlo como siempre”. Este tipo de pensamien-to aflora cada vez que le salen mal las cosas.Tiene la tendencia a catastrofizar cada vez quese enferma—sufre de hipertensión arterial.

Cuando le sube la presión piensa “si me sube,que será de mí, me puedo volver inválida, quefastidio”, lo que le ocasiona preocupación y quela presión le suba más.

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Refiere sentir pena y temor al ver personasadultas mayores enfermas, sobre todo a susvecinas, “me da mucho miedo cuando veo quemi vecina está ciega”, “cada vez que la veome entran unos nervios, siento miedo”. Si su-fre de algún dolor, inmediatamente piensa enque tiene algún mal incurable, tiene temor aestar gravemente enferma. Piensa “que seríasi de repente tengo tisis a la laringe, cáncer”.Acepta ser pesimista desde joven. Siente te-mor de salir sola a la calle, esto desde que secayó dos veces; en una oportunidad perdió tresdientes y en la otra se fracturó el brazo, desdeentonces evita salir sola, excepto si es con lacompañía de su técnica especial. Refiere nosentir ansiedad si sale con ella. Ante la posibili-dad de salir sola manifiesta, “pienso que mepuedo caer, me puede atropellar el carro”, “meagarra un carro seguro”, “con la técnica estoytranquila”.

Sus relaciones interpersonales son limitadas;asiste a un club dentro de la institución, pero tie-ne poca participación, tiene conocidas con quie-nes ocasionalmente conversa pero no entablaamistades, “soy medio huraña, no soy amiguera,no soy sociable”. “Al verme con gente extrañano me siento en confianza”. Evita acudir a re-uniones sociales, “no me gusta ir”, “no me gustabailar”, o pone pretextos.

En cuanto a metas u objetivos en la vida, re-fiere que no tiene metas “ahora no deseo alcan-zar nada, estoy esperando que Dios, la Virgen ymi mamá me lleven”, “ya qué hago acá”, “quéfuturo tenemos acá”. La técnica especial refiereque actualmente la paciente está muy triste, seaísla, no desea salir; según refiere hace poco secumplió un año del fallecimiento de su amigaMaría, lo que probablemente sea el motivo desu tristeza.

Historia Personal de la Paciente

La paciente refiere que sus padres la tuvie-ron después de dos años de matrimonio. Su mamáesperaba un varón, inclusive ya tenía el nombreelegido. Cuando ella nació, su madre se sintiódecepcionada, pero luego la aceptó. Su padrela aceptó desde el inicio. A los 5 días de nacidasu papá falleció a la edad de 26 años.

Vivió sólo con su mamá y su abuela mater-na. Recuerda que ambas eran muy afectuosas,protectoras y muy apegadas, lo que probable-mente favoreció que se haga más dependiente.Su mamá trabajaba para dar el sustento eco-nómico, mientras que su abuela la criaba; sinembargo, ella era más apegada a su madre. Notuvo ninguna figura representativa de imagenpaterna.

Entró a estudiar a la “escuelita” a los 5 años.La primera vez se asustó, pero poco a poco sefue acostumbrando Se consideraba una alumna“regular”, se sentía a gusto, era tranquila y teníaalgunas amigas con quienes jugaba. Su relacióncon la profesora fue buena. En Secundaria, re-fiere que al principio le afectó pero paulatina-mente se adaptó al nuevo ambiente, fue unaalumna promedio. Tenía pocas amigas, no sa-lía, prefería estar en su casa, la relación con losprofesores fue buena. No hubo mayor proble-ma. Terminó de estudiar en el Colegio a los17años.

Al terminar el Colegio, tenía planes de estu-diar en la Universidad, quería ser asistenta so-cial; sin embargo, su mamá se enfermó por loque dejó de trabajar, ella tuvo que reemplazar asu mamá en la oficina donde trabajaba. Refiereque ganaba poco, pero le agradó. Tuvo buenas

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relaciones con sus compañeros y jefe. Era tran-quila y sólo se dedicaba a su trabajo. Al cabo deun año, renunció al conseguir un nuevo trabajo.Allí conoció a muchas personas, sobre todo desu edad, ella era tranquila, poco sociable, perosegún refiere se llevaba bien con todos. Tratabade no acercarse a figuras de autoridad, exceptoa su jefe inmediato superior, en caso hubiera al-gún desacuerdo. Dice, “yo siempre fui retraída,no me hice reconocer, no como otros que seacercaban a saludarlos y conseguían lo que que-rían” .Ahora piensa “No debí ser así”, “No hesido amiguera, rechazaba las invitaciones, ahorame pesa”.

La Sra. B. trabajó 25 años. Refiere que suremuneración era buena, ganaba bien, el dineroobtenido era exclusivamente para los gastos desu casa: logró comprarse una casa, donde viviósólo con su mamá. Al jubilarse tuvo la expecta-tiva de irse de viaje, pero al ver a su madre en-ferma, tuvo otra prioridad.

Refiere que al inició no sintió atracción por per-sonas del sexo opuesto, nunca tuvo curiosidad.Es así que cuando algún joven del trabajo la cor-tejaba o invitar a salir, ella lo rechazaba. Sin em-bargo, en el transcurso de las entrevistas, la seño-ra B. aceptó haber deseado casarse, inclusivehaberse enamorado, sin embargo dice que portimidez no aceptó las propuestas de jóvenes.

Ella había perdido toda esperanza de casar-se hasta que ingresó al Albergue y conoció a suvecino de habitación, quien se acercaba ocasio-nalmente a ella y con quien gradualmente enta-bló una buena amistad. Después de 5 años, sú-bitamente, él le propuso matrimonio, sorpren-diéndola; lo rechazó, pero ante su insistenciaaceptó su propuesta y se casaron. Al cabo de 2años, él falleció, quedando nuevamente sola.

Cuando falleció su mamá, quedó sola en casa,y si bien tenía conocidos que la estimaban y leapoyaban o la iban a ver, el hecho de vivir solaera un riesgo pues en dos oportunidades inten-taron robarle. Este hecho hizo que tome la deci-sión de ingresar al Albergue. Aquí hizo algunasamistades, incluyendo un señor con el que ter-minó contrayendo matrimonio. Habitualmentelos demás iniciaban la conversación o buscabanamistad, ella no tenía la iniciativa, refiere que te-nía poco interés en tener amistades.

Actualmente sus relaciones interpersonalesson limitadas, acude a un club dentro de la insti-tución, esto es una vez por semana, pero sin ma-yor participación, no tiene amistades, solo co-nocidos, prefiere estar en su cuarto, por lo ge-neral conversa con su técnica especial. A veceshace visitas a una conocida que está enferma.Siempre se reprocha por haber sido tan retraí-da, sin embargo dice que ahora para qué va acambiar, si ya no tiene familia, “eso debió serantes”. Refiere no tener parientes,

Instrumentos

• Inventario de Personalidad de Eysenck: Tem-peramento Flemático

• Escala de Depresión de Yesavage: Depresiónmoderada.

• Inventario de Ansiedad de Beck: Ansiedadligera.

• Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés.(DASS): Depresión moderada.

• Cuestionario de Pensamientos Automáticos: Au-toconcepto negativo y expectativas negativas.

• Autorregistros.

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Procedimiento

Se utilizó un diseño A-B-A’, típico de in-tervenciones en Psicología Clínica, en dondeA es una fase de evaluación y/o línea base, Bes la estrategia de intervención (implementa-ción de técnicas conductuales y cognitivas) yA’ es una etapa de post-evaluación y segui-miento. Aunque este diseño es limitado parademostrar que efectivamente el tratamientoprodujo los cambios en el comportamiento esde utilidad para sistematizar la labor en el tra-bajo terapéutico.

El programa de tratamiento incluyó técni-cas conductuales: Programa de Actividades,con la finalidad que la paciente incrementaralas actividades que realizaba, de modo tal queincidieran de manera positiva en su estadoafectivo y en sus cogniciones de baja autoefi-cacia. También se trabajó la técnica de Re-forzamiento Diferencial de Otras Conductas(RDO), con la finalidad de incrementar lasconductas adecuadas de participación y so-cialización a través del reforzamiento positi-vo, al mismo tiempo que se buscó disminuir oextinguir las conductas de llorar, de quejarseo de verbalizar sus pensamientos depresivoscon la finalidad de llamar la atención.

También se incluyó el Entrenamiento en Re-lajación, con la finalidad de disminuir la tensióno ansiedad de la paciente al enfrentar situacio-nes nuevas o las que ya había superado; tam-bién para fomentar su independencia. Técnicasde Autocontrol como la Autoobservación y elAutoreforzamiento, con la finalidad de incremen-tar su capacidad de premiarse a sí misma por lasconductas que realizaba. Se utilizó la estrategiade “sólo por hoy”.

Las técnicas cognitivas generalmente se cen-

traron en hacer que la paciente tomara una cla-ra conciencia de la relación entre pensamien-tos, emociones y conductas, y se basaron en elsupuesto central de que se puede acceder a lascogniciones negativas, y que la modificación deestas cogniciones negativas puede aliviar los sín-tomas afectivos y conductuales de la depresión(Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983).

Para el caso específico de la Sra. B. y te-niendo en consideración el período del ciclo vi-tal en que se ubica, se trabajó con la técnica deDetención del Pensamiento, con la finalidad quela paciente tenga pensamientos incompatibles aaquellos que le causaban perturbación.

El éxito de la técnica está asegurado por 3razones:

1º. La orden de “alto” sirve de castigo y segúnlos principios del condicionamiento operantela conducta que es sistemáticamente castiga-da tiende a desaparecer.

2º. La orden de “alto” sirve como distractor queresulta incompatible con los pensamientosinadecuados.

3º. La detención del pensamiento constituye unarespuesta positiva que se sigue con pensa-mientos sustitutivos de tranquilidad, relaja-ción, afirmaciones de autoaceptación, que endefinitiva son recompensas.

También se implementó la técnica de Auto-instrucciones, para modificar los pensamientosnegativos automáticos. El entrenamiento en au-toinstrucciones supone instaurar verbalizacionesinternas adecuadas que permitan la realización oel afrontamiento de una determinada tarea, si-tuación o acontecimiento.

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La Sra. B. no solía tomar en consideración loque hacía, teniendo por ello una sensación deinutilidad; también había una baja tasa de auto-refuerzo y una alta tasa de autocastigo; sin em-bargo, aplicando los autorregistros, se logró quetomara conciencia de las actividades que hacíay que aprendiera a autoreforzarse, aunque concierta dificultad.

El sentirse triste que tenía una frecuencia detres veces a la semana casi todo el día, disminu-yó a dos veces por semana y sólo restringido alas noches. Su temor a quedar ciega o contraeralguna enfermedad ha disminuido en intensidad,e incluso ha estrechado vínculos amicales con suvecina que tiene problema de ceguera.

Su sensación de soledad bajó de 6/10 a 1/10, sobre todo cuando se encuentra activa. Seestá integrando a actividades de tipo social (an-tes asistía al Club de Autocuidado del Albergueuna vez por semana, a veces obligada). Actual-mente ella es quien decide acudir por su cuenta,acompaña y ayuda a su amiga. Del mismo modose incrementó su capacidad de tomar decisio-nes (se inscribió para ir a un paseo a otro club).

La paciente hizo seis sesiones de relajación,con tareas para realizarlas en su habitación; se leindicó practicarlas dos veces al día pero por logeneral hizo una vez al día, y diariamente. Al ini-cio indicó tener un SUD (unidad subjetiva dedisturbio) de 6/ 10 y ahora reporta 2/ 10.

También se está trabajando con tarjetas deautoinstrucciones, las que utiliza cada vez quese siente triste o desanimada. La técnica deRDO la está trabajando la técnica especial, re-portando un decremento de verbalizaciones pe-sarosas respecto a su mamá y a sus amistadesque han fallecido.

Puesto que el objetivo fundamental es en-señar a la persona a utilizar “autoinstrucciones”que le permitan guiar con éxito su propia con-ducta, es importante que sea el mismo sujeto,no el terapeuta, el que genere el mayor númeroposible de autoverbalizaciones, según su tipode vocabulario o su forma más habitual de ex-presión. La aplicación de esta técnica en adul-tos con problemas de depresión, ansiedad, es-trés, dolor o autocontrol, llevó a la inclusión denuevos elementos terapéuticos y fases duranteel entrenamiento.

RESULTADOS

Inicialmente la paciente se encontraba pocomotivada, pesimista respecto a algún cambio.Respecto a los autorregistros, cumplió con lamayoría de éstos; sin embargo había períodosde retroceso en que no los hacía, sobre todocuando estaba enferma. Tuvo cierta dificultadpara trabajar con hechos relacionados al auto-reforzamiento. También se observa que obvióactividades nuevas en sus autorregistros; sinembargo, el reporte de la técnica especial y laobservación de sus actividades muestran un in-cremento significativo en éstas, por ejemplo:salir a paseos fuera del Albergue, pasear den-tro de la Institución, relacionarse con otras re-sidentes, reunirse con más frecuencia, ayudaren algunas actividades a sus conocidas, arre-glarse, maquillarse, comprar ropa nueva y po-nerse ropa de color. Se aprecian cambios en elestado de ánimo de la paciente, refiere sentirsetranquila, si bien persiste su temor a salir sola ala calle, su conducta de salir sola de su cuartose han incrementado.

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DISCUSION

En concordancia con los estudios que han ex-plorado el impacto de la TCC en los problemasde la depresión en la tercera edad, los resulta-dos todavía parciales de este reporte indican quelas estrategias conductuales y cognitivas puedenser de gran utilidad para reducir los síntomasasociados con la depresión en las personas ma-yores. Una adecuada conceptualización del caso,así como tratamientos complementarios frecuen-tes en los pacientes mayores (por ejemplo, pres-cripción de fármacos para dolencias propias dela vejez) parecen optimizar los resultados delabordaje terapéutico.

Otro aspecto a considerar en el proceso deintervención es que las técnicas utilizadas se es-cogieron con base en el análisis funcional de laconducta de la paciente, con el objetivo de in-crementar la tasa de reforzamiento social segúnlo planteado por Lewinsohn, Sullivan y Gross-cup (1980). Para este caso, fue necesario dotara la paciente con habilidades que potencializa-ran sus interacciones sociales, que le permitanun mayor y mejor control de su ambiente y mo-dificar patrones de comportamiento que lo im-pidieran (en este caso sus patrones cognitivos).También fue importante establecer, en el proce-so de terapia, las condiciones para que la prác-tica de las nuevas habilidades tenga una mayorprobabilidad de presentación y de reforzamien-to positivo, lo cual se hizo a través de una pro-gramación de actividades, combinado con au-toreforzamiento (y refuerzo positivo extrínseco)por cumplirlas.

En el caso específico de la paciente, uno delos factores que parece haber favorecido el cam-bio es que ésta se encontraba lúcida, con susfunciones cognitivas conservadas, así como consus capacidades físicas acordes a su edad. Elhecho de tener un medio ambiente con posibili-dades de interacción con otras personas, tam-bién es un factor a favor, aun cuando el soportefamiliar estuviera básicamente ausente.

Del mismo modo, el apoyo de su técnica es-pecial ha sido importante en tanto fue la personamás cercana a ella y es quien ha participado enla aplicación de la técnica RDO y quien ha infor-mado respecto a los cambios en la conducta dela paciente. Otro factor que ha sido importantees el clima, pues esta es la estación (el verano)en que los adultos mayores salen a conversar, acaminar, así como también la época donde haymás oportunidades de salir a pasear en grupo,incrementándose posibilidades de encuentrosinterpersonales y de la práctica de las habilida-des adquiridas en el curso de la terapia.

En cuanto a las dificultades se aprecia, sobretodo al principio, la falta de hábito de la pacientepara hacer autorregistros. Por esta razón, resul-ta recomendable comenzar con formatos de re-gistro lo más sencillos posibles, alentar su reali-zación y reforzarlos apropiada y oportunamen-te. Otra dificultad específica con la paciente essu carencia de familiares, hecho que de algunamanera limita su red de apoyo social; sin embar-go, se tiene como objetivo suplir esta carenciacon la formación de amistades con el fin fortale-cer sus redes sociales.

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REFERENCIAS

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