Trastornos por dficit de atencin con hipercinesia (T.D.A.H.): algunas expectativas teraputicas Prof. V.J.M. Conde Lpez y Prf M. C. Ballesteros Alcalde

10 Curso de formacin continuada: infancia juventud edad adultaUnitat de Psiquiatra Infantil i Juvenil. Hospital Vall dHebron. Barcelona 21, 22 y 23 de enero de 2004

PSICOPATOLOGA GENERAL

Qu es, el tiempo? Si nadie me lo pregunta, lo s; pero si quiero explicrselo al que me lo pregunta, no lo s. Lo que s digo sin vacilacin es que s que si nada pasase no habra tiempo pasado; y si nada sucediese, no habra tiempo futuro; y si nada existiese, no habra tiempo presente. Pero aquellos dos tiempos, pretrito y futuro, cmo pueden ser, si el pretrito ya no es l y el futuro todava no es? Y en cuanto al presente, si fuese siempre presente y no pasase a ser pretrito, ya no sera tiempo, sino eternidad. Si, pues, el presente, para ser tiempo es necesario que pase a ser pretrito, Cmo decimos que existe ste, cuya causa o razn de ser est en dejar de ser, de tal modo que no podemos decir con verdad que existe el tiempo sino en cuanto tiende a no ser?

OBRAS DE SAN AGUSTN. II. Las confesiones. XIV, 17 1 edicin. BAC. Madrid. MMII

TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERCINESIA

ALGUNOS FACTORES DE INTERS CLNICO

Elevada prevalencia, sobre todo en nios escolares.Slo un 50% acuden a consultas de paidopsiquiatra del rea.El resto: pediatras, neurolgos, psiquiatras, psicolgos, etc.Interferencia en la vida familiar: agresin, culpa, autoestima...Interferencia en rendimientos acadmicos y relaciones escolares con compaeros y profesores.Evolucin a la cronicidad, y ms sino se trata :adolescencia, adultez.Constituye un factor de riesgo para otros trastornos:- Comparte factores etiopatognicos:-Provoca otros:Comportamiento. Emocionales Comorbilidad AprendizajeAbuso de txicos.

ALGUNOS FACTORES DE INTERS TERICO

Grupo heterogneo de trastornos paidopsiquitricos.Se presenta bajo el aspecto clnico de diversos fenotipos.Psicopatolgicamente engloba diferentes dimensiones:Dficit de atencin.Concentracin.Hiperactividad o hipercinesia.Impulsividad.Otras: aprendizaje, comportamiento, etc...A su vez difciles de abordar cientficamente desde una perspectiva psiconeurobiolgica y con una teora unitaria de las estructuras y funciones perturbadas.Plantea interesantes problemas desde la perspectiva de la psicopatolgia gentica, evolutiva y del desarrollo.TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERCINESIA

ALGUNAS CUESTIONES CLAVES POR CONOCER EN LOS T.D.A.H. SEGN RUTTER 1995 - 20031.- Naturaleza del dficit cognoscitivo:- Dficit de atencin y concentracin.- Impulsividad:- dficit neuropsicolgico.- influencia de la motivacin en el control conducta

2.- Continuidad con T. de conducta:- Conducta impulsiva hipercintica, inatenta.- Concurrencia con riesgos psicosociales:- Relaciones familiares alteradas.- depresin materna.- Delincuencia paterna.- hostilidad familiar hacia el nio.

ALGUNAS CUESTIONES CLAVES POR CONOCER EN LOS T.D.A.H. II SEGN RUTTER 1995 - 2003

3.- Naturaleza del T.D.A.H.:

Entidad o entidades diagnsticas distintivas o fenotipos especficos de enfermedad.Dimensin del comportamiento, alto riesgo para Trastornos mentales.

* Ambos posibles: expresin de diferente gravedad.

EPIDEMIOLOGA

T.D.A..H.: PREVALENCIA CON CRITERIOS DSM-IVLUGARTIPOS

T. CombinadoT.dficit atenciT.hipercinesia/impulsividad

ALEMANIA4.8 %9.0%3.9 %(1995)

EE.UU4.4 %4.7%3.4%(1996)

Reino Unidohasta 20 veces menos (T.hipercintico) que en los E.U.

Ratio V/M: 4 10 /1

T.D.A.H.: EPIDEMIOLOGAFUENTEPREVALENCIAEDAD

DSM-IV (1994)3 5 % Edad escolar

Safer y col. (1987)6% Edad elementalBaltimore

Szarmari y cols (1989)3 (M) 9 % (V) 4 16 aos

McGee y cols (1990)2 % -Nueva Zelanda

Bhata y cols (1991)11 % 3 12 aosIndia

Ratio varn / muejr (APA, 1994): 3 10 /1

COMPARACIN DE ESTUDIOS DE PREVALENCIA DEL TDAH Estudio y ao Pas Nosologa Edades Prevalencia(%)

Esser et al, 1990 Alemania ICD-9 8 aos 4,20Pelham et al, 1992 EE.UU. DSM-III-R K-8. grado 7, 10Gallucci et al, 1993 Italia DSM-III-R 4. grado 3,90 Baumgaertel et al, 1995 Alemania DSM-III 5 a 12 aos 9,60 DSM-IV 5 a 12 aos 17, 80Leung et al, 1996 Hong Kong DSM-III 1.er. grado 6,10 DSM-III-R 1.er. grado 8,90 ICD-10 1.er. grado 0,78Verhulst et al, 1997 Pases Bajos DSM-III-R 13 a 18 aos 7,90Wolraich et al, 1998 EE.UU. DSM-IV K-5. grado 16,10Pineda et al, 2001 Colombia DSM-IV 4 a 17 aos 17,10Montiel-Nava et al, 2002 Venezuela DSM-IV 6 a 12 aos 7,19

EPIDEMIOLOGA DEL TDAH En Espaa, Gmez- Beneyto y cols. han estudiado la prevalencia de trastornos mentales en la poblacin peditrica valenciana, estableciendo ndices de prevalencia global, por edades y sexo. El mismo grupo de investigadores public, en un estudio posterior, siguiendo los criterios DSM- III R, una tasa de prevalencia de TDAH en nios de 10 aos del 8%, con una proporcin hombre: mujer de 2:1. Gomez- Beneyto M, Bonet A, Catala MA et al. Prevalence of mental disorders among children in spain.Acta Psychiatr Scand 1994; 89 (5 ): 352-7. Andrs Carrasco MA, Catala MA, Gmez Beneyto M. Estudio de la prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en nios de 10 aos residentes en el municipio de Valencia. Actas Luso- Espaolas de Neurologa y Psiquiatra. 1995; 23 ( 4 ): 184-188.

T.D.A.H.: DIFERENCIAS EN LA PREVALENCIADiferencias en los criterios diagnsticos utilizados.

Uso de escalas de evaluacin con puntos de corte distintos.

Diferencias en el nmero de fuentes de informacin requeridas.

Exigencia de que los sntomas estn presentes en ms de un ambiente: familiar, escolar, etc..

Diferencias de la edad de los nios en las muestras estudiadas.

CONTINUIDADES Y DISCONTINUIDADES

CONTINUIDAD DEL T.D.A.H.CONTINUIDAD HOMOTPICA

Persiste el sndrome completo:- A los 18 aos .................................30%- A los 25 aos .................................10 20 %

Persiste uno o ms sntomas nucleares:- En la vida adulta ..........................60 %

CONTINUIDAD DEL T.D.A.H.CONTINUIDAD HETEROTPICA

T. Personalidad antisocial y conductas delictivas...........20 %

El riesgo es mayor para los nios con T.D.A.H. + T. conducta

CONTINUIDAD DEL T.D.A.H.Mayor riesgo para ulterior psicopatologa:Mayor nmero de sntomas.Ms intentos de suicidios.Ms baja autoestima (depresin/ansiedad)Mayor aislamiento social; menores habilidades sociales.Mayor frecuencia accidentes de coche (lesiones)Menor nivel acadmico y socio laboral.

El pronstico est en estrecha relacin con la interaccin de factores individuales (paciente) y familiares.La presencia de T.D.A.H. en los T. Aprendizaje predice un peor pronstico.

DIFERENCIAS CLNICAS EN LA POBLACIN DE LOSESTUDIOS SOBRE CONTINUIDAD DEL T.D.A.H.1. Heterogeneidad diagnstica.2. Gravedad del trastorno.3. Capacidad intelectual.4. Concurrencia con T. conducta y T. negativista desafiante.5. Presencia y gravedad de los T. aprendizaje.6. Ausencia o presencia y gravedad de T. de ansiedad o depresin.7. Nivel socioeconmico.8. Tipos de tratamiento recibido.

ALGUNOS PROBLEMAS DIAGNSTICOS EN T.D.A.H.SNTOMAS DEL T.D.A.H. EN ADULTOSHIPERCINESIA IMPULSIVIDAD INATENCINMucho menos frecuente e intensa (35%- 40% ausente) inquietos; azogados; cambios de posicin; mov. msculos cortos

Trabajos que requieren intensa actividad fsica y movimientos (no sedentarios)

Ocio: deportes; desplazamientosSocial: sbitos cambios de trabajo o residencia

Disputas con compaeros,jefes, vecinos, accidentes de coche, por impulsividad,inatencin y escasa reflexin

Cognitiva:Estilo cognitivo impulsivoy desorganizadoNo toleran actividadesque precisen atencin sostenida

Realizan sus tareas rpidamente y sinprecisin.

Actividades de ocioque no requieranatencin o concentracin Interferencias en trabajo y actividad social: escaso nivel laboral, inestabilidad en relacin social. Escasa autoestima, desesperanza, depresin, ansiedad, que enmascaran los sntomas del T.D.A.H. * * *

MODELOS BIOLGICOS PROPUESTOS DEL T.D.A.H.ACERCA DE LAS DIFERENCIAS DEL GNERO Umbral polignico mltiple (Cloninger et al. 1978)

Variabilidad constitucional (Taylor y Ounsted, 1972

Inmunoreactividad (Gualtiery y Hitcks, 1985)Los varones son afectados ms frecuentemente.Las mujeres pueden ser afectadas ms gravemente

T.D.A.H. : CRITERIOS DIAGNSTICOS D.S.M. DSM-III (1980) : T. Dficit de atencin - Con hipercinesia - Sin hipercinesia DSM-III-R (1987) : T. por dficit de atencin con hipercinesia (T.D.A.H.) - Leve - Moderado - Grave * Diagnstico dimensional, ms que categorial : 1.- Dficit atencin / inquietud 2.- Impulsividad / hipercinesia DSM-IV (1994) : T. por dficit de atencin con hipercinesia (T.D.A.H.) a)- combinado b)- predominio dficit de atencin c)- predominio hipercinesia / impulsividad. * Incorpora consideraciones sobre el desarrollo.impulsividadNovedad: estos sntomas pueden serseparados del T.D.A. e impulsividad8 de 14 sntomas2 dimensiones(anlisis factorial)2 dimensiones

AdolescenciaR. Personalidad Antisocial ?T. Abuso substancias(control de impulsos)T. esp. desarrolloagresividad /impulsividadEdad adultaInfanciaT.P.AntisocialDificultadesAcadmicasLaboralesT.C.T.D.A.H.T. ansiedadT. BipolarT. ToureteEsquizofeniasSubtiposSubtipos

T. POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (DSM IV) TRASTORNO HIPERCINTICO (CIE 10)

Los dficits nucleares afectan a la modulacin e inhibicin de las funciones cognoscitivas, psicomotoras, afectivo-emocionales y sociales.La modulacin y el control de lo estados internos y la interaccin con el entorno es problemtica.Comienzo previo a los 7 aos.Sntomas por falta de atencin concentracin.

Sntomas por hipercinesia (hiperactividad).

Sntomas por impulsividad.

T.D.A.H.: SNTOMAS EVOLUTIVOS DEPENDIENTES DE LA EDAD (I)Movimientos fetales precoces e intensos.

Primeros meses de vida:Irritabilidad, llanto frecuente.Ritmos irregulares en sueo y comida.Inquietud motora.No siempre aparecen o se detectan tan precozmente.

Distinguir de temperamentos difciles de Thomas y Ches

T.D.A.H.: SNTOMAS EVOLUTIVOS DEPENDIENTES DE LA EDAD (II)De 1 a 3 aos:Hipercinesia:- Deambulacin (Inicio o intensificacin de sntomas)- Se mueve en exceso por la casa.Impulsividad:Toca cuantos objetos encuentra.Rompe, accidentalmente, o destruye objetos.T.Atencin:Cambia continuamente de juego, sin concentrarse en ninguno.T. Asociados:Rabietas e irritabilidad.Persisten problemas de sueo.

T.D.A.H.: SNTOMAS EVOLUTIVOS DEPENTES DE LA EDAD (III)De 3 a 6 aos:Inquietud motora muy intensa. (distinguir de la vivacidad de esta edad).

Necesidad constante de manipular objetos / juguetes. (Distinguir del deseo de exploracin normal ).

Impulsividad que provoca comportamientos de riesgo, daos fsicos y accidentes.No permanece sentado durante las comidas.No se centra en ningn juego o actividad.

T.D.A.: SNTOMAS (IV a)De 6 a 12 aos:Dificultades para permanecer sentado en clase.Dificultades para atender y concentrarse.No termina sus tareas.Descuidado en su escritura.Desordenado para su material escolar.Aparece despistado; no recuerda lo que se la dicho.Cualquier estmulo le llama la atencin; no selecciona los relevantes; no inhibe los accesorios.

T.D.A.: SNTOMAS (IV b)Parece carecer de reflexin, sin aprender de las experiencias propias o ajenas.Intromisin en conversaciones o actividades de otros.Respuestas sin finalizar la pregunta.Actuacin inmediata a su pensamiento, sin medir consecuencias.Necesidad continua de hablar.Escasas horas de sueo.+ Afectivos.+ Olvidan rpidamente las reprimendas.

T.D.A.H.: SNTOMAS ASOCIADOSEscasa tolerancia a la frustracin.Insistencia excesiva en sus deseos.Labilidad emocional.Arrebatos emocionales.Disforia.Testarudez.Escasa autoestima.

TRASTORNO HIPERCINTICO: INDICADORES DE HIPERACTIVIDAD0-2 aos 2-3 aos 4-5 aos >6 aosDescargas Inmadurez lenguaje Problemas social Impulsividadmioclnicas expresivo . Alter.ritmo Actividad motora > Desobediencia Fracasode sueo escolar.. Perodos cortos Escasa conciencia No seguir normas Antisocial de sueo de peligro Irritabilidad Accidentes frecuentes Dificultadesde adaptacinsocial

Actividad motora excesiva.Dficit de atencin.Impulsividad.

Trastornos de conducta.Dificultades de aprendizaje.Problemas de relacin social.Bajo nivel de autoestima.Alteraciones emocionales.TRASTORNO HIPERCINTICO (TDAH) Sntomas primarios Sntomas asociados

TRASTORNO HIPERCINTICOFrecuente asociacin entre TDAH y el trastorno bipolar.La sintomatologa mejora con la edad.Un 30-70 % presentan sntomas en la edad adulta.Un 2-7 % de los pacientes en la edad adulta cumplen criterios par TDAH.Importante el tratamiento y deteccin precoz.Un 70 % responden adecuadamente al tratamiento psicofarmacolgico con psicoestimulantes.Trastorno frecuentemente familiar.

TRASTORNO HIPERCINTICO: ETIOPATOGENIA.Neuroqumica: Alteraciones en las catecolaminas.Los psicoestimulantes actan sobre las catecolaminas. Provocan cambios en la funcin noradrenrgica y dopaminrgica. Factores prenatales y perinatales:Influencia negativa de prematuridad y bajo peso al nacer.Hipoxia perinatal y neonatal.Complicaciones obsttricas.Infecciones intrauterinas. Factores genticos:explican un 50% de la varianza explicable. Mediada por alteracin metabolismo de las catecolaminas.

TDAH

ENTIDAD MORBOSA DISCRETA, DISCONTINUA, CATEGORIAL?

SNDROME O COMPLEJO SEMIOLGICO Y SINTOMTICO?

ESPECTRO CLNICO, DIMENSIONAL?

ENDOFENOTIPOFormas evolutivas y del desarrollo: presintomticas,paucisintomticas, asintomticas y subclnicas.Principio de jerarquizacin de JaspersPrincipio de inespecificidad o de no reversibilidad etiopatognica-sintomatolgica de Bonhaeffer.Fundamentos neurobiolgicos: genticos, bioqumicos , neuroiconolgicos, etc. de mensajeros

Hollander y Wong (1995) IMPULSIVO COMPULSIVO

CC Tourette Desp TPLimite BN Hipoc TDismo

TPAs Automu LP TOC ISex CLEP TRIC AN

ESPECTRO DEL TRASTORNO POR IMPULSIVIDAD : S. Ros,M .D. Peris y R. Garcia Marcos (2004)AutomutilacinAdicciones a sustancias-alcohol y drogasAdicciones conductuales-Ludopata-CleptomanaTricotilomanaSuicidioBNMEATLPTEPAtraconesesquizofreniaTOrgTDAHGilles de la TouretteAutismoDebilidad mentalPsicosisTrastorno de la personalidadCuadros orgnicos cerebralesT. afectivosimpulsividadT. imagencorporal

ESPECTRO DEL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA TERAPUTICA NUCLEAR O DIMENSIONAL- SINDRMICA-SEMIOLGICAT. Comportamiento: T. del comportamiento T. hipercintico disocial T. oposicionista desafiante

T. del aprendizaje: Especficos: T. de la lectoescritura T. del desarrollo motor Inespecficos T. cognoscitivo-perceptivos

T. afectivos emocionales: T. de ansiedad T. depresivos

T. de la impulsividadT. de la personalidadT. P. DisocialT. P. AntisocialC. delictivasT. de la ToureteT.C.I.Retrasos mentalesEncefalopatasT.M. orgnicosTDAH como T. 1T. aprendizaje como T 1Epilepsas

Neuroanatoma de la impulsividadLas conductas impulsivas se regulan en al menos tres regiones enceflicas :ncleo accumbens del estriado.Regin basolateral del ncleo amigdalino.Regin orbitaria de la corteza prefrontal.

Neuroanatoma de la impulsividad Se estudia las conductas impulsivas en modelos animales bajo tres paradigmas: a) respuesta al premio-castigo b) eleccin de recompensas c) Repuestas mantenidas o diferidas Aunque todava los estudios no son muchos, se postula que la patologa se relaciona con una hipofuncin de la corteza prefontal y lmbica- hiperactividad del ncleo accumbens

T. POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERCINESIADficits nucleares en las funciones de:Inhibicin motriz.Modulacin motora.Cognoscitivas.Afectivas.Sociales.

* Modulacin y control de estados emocionales.* Interaccin con padres, profesores, compaeros, etc....

TRASTORNO HIPERCINTICO: PSICOPATALOGA DEL DESARROLLOEl diagnstico precoz del TDAH es fundamental para la prevencin y el tratamiento. Aunque desde el primer ao de vida se manifiestan estos nios como ms inquietos, irritables, difciles de consolar y con trastornos de los biorritmos, especialmente del sueo y de la alimentacin, no suele ser hasta los 2,5 aos o los 5-6 aos cuando los padres sitan el inicio de los sntomas.Las dificultades escolares suelen desencadenar la primera consulta, debindose sealar que el TDAH comienza antes que el TD y el TND, aunque en estos se acompaan con una mayor frecuencia dificultades en la adquisicin de la lectura.Los problemas de comportamiento aislados en edades anteriores a los 6 aos no suponen diagnsticos psiquitricos tipificados, a no ser que cumplan claramente criterios diagnsticos

EVALUACIN DEL TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD- Es esencial evaluar el entorno familiar en el que se desenvuelve el nio cuando existen sntomas de TDAH, puesto que un ambiente catico en el hogar puede exacerbar estos tipos de sntomas y aumentar el riesgo de TND y TC.- Las puntuaciones bajas en los subtests aritmtico, de dgitos y de clave de la WISC-R sugieren una tendencia a la distraccin.- La determinacin sistemtica de la concentracin srica de plomo no tiene una relacin coste eficacia favorable, puesto que hoy da es altamente improbable encontrar una ingestin de plomo como causa de la hiperactividad. Debe determinarse la concentracin de plomo si el nio presenta un riesgo elevado de intoxicacin (p. Ej. , si el nio vive en una casa cuya pintura contiene plomo).- La prevalencia de la resistencia generalizada a la hormona tiroidea como causa de los sntomas de TDAH es tan baja que la realizacin sistemtica de estudios tiroideos en nios sintomticos no tiene una relacin coste eficacia favorable.

T.D.A.H. DE LA INFANCIA A LA ADOLESCENCIA. PREDICTORES DE EVOLUCIN: ESCOLAR, SOCIAL, EMOCIONAL

Rendimientos acadmicos del adolescentes relacionados con competencia cognitiva.Comportamiento escolar, con estrs familiar.Hipercinesia impulsividad y comportamiento antisocial de los padres, asociado a posteriores conductas agresivas desafiantes.Solo conductas desafiantes infantiles y no hipercinesia- predice posteriores actos delictivos.Problemas emocionales, sin claros predictores.Competencia social se asocia con competencia parental.

FISCHER, RUSEEL, BARKLEY Y col (1993): Estudio comparativo con nios poblacin general. Seguimientos de los 4 a los 12 aos.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO (PROSPECTIVOS CONTROLADOS) DEL T.D.A.H. EN ADULTOS E. T.D.A.H. es un factor de riesgo para ulteriores conductas delictivas.

Este riesgo est mediado por el desarrollo de T.P. Antisocial (de nio: T. de conducta).

El T.D.A.H. no parece constituir riesgo para T.P.Antisocial en ausencia de T. Disocial.

GITTELMAN KLEIN, MANNUZZA y col 1985, 1988, 1989, 1993

T.D.A.H. EN ADULTOS. (Weiss y Hechtman, 1993) 2/3 continan con, al menos, un sntoma nuclear del T.D.A.H. 25 % evolucionan a T.P. Antisocial El T.D.A.H. adulto conlleva ms psicopatologa: - ms intentos de suicidio - menor nivel de autoestima - menores habilidades sociales, aislamiento social - peores resultados en escalas psicopatolgicas, inventarios de personalidad, y medidas de convivencia e interaccin social - ms sntomas y trastornos psiquitricos Nivel de educacin inferior a los controles sociales Peores trabajos, cambios frecuentes en los mismos

CRITERIOS ADICIONALES SUGERIDOS PARA EL TRASTORNOS DE DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD- Puntuaciones 1,5 desviaciones estndar por encima de la media en escalas de evaluacin conductual estandarizadas, como la Conner Rating Scale, completadas por padres y maestros.- Puntuaciones 1.5 desviaciones estndar por encima de la puntuacin media de los nios de la misma edad de desarrollo si se estima que el cociente intelectual es inferior a 80.- Tiempo de evolucin de los sntomas de 12 meses.- Persistencia de la conducta en mltiples contextos y actividades dentro de los mismos.

COMORBILIDAD

COMORBILIDAD DE LOS T.D.A.H. (I)1. Los trastornos comrbidos NO representan entidades distintas, son expresin de variables fenotpicas del mismo trastorno.

2. Los T. comrbidos representan cada uno entidades clnicas distintas ya genticas (genotipo), psicosociales (acontecimientos vitales) o ambas.

3. Los T. comrbidos representan un subtipo distinto (variante gentica) dentro de un trastorno heterogneo: - T.D.A.H. + T. conducta - T.D.A.H. + T. ansiedad

COMORBILIDAD DE LOS T.D.A.H. (II)4. Uno de los T. comrbidos representa la primera manifestacin del T. comrbido: T.D.A.H., primera manifestacin de T. conducta o T. depresivo.

5. El desarrollo de un sndrome incrementa el riesgo para el T. comrbido : T.D.A.H. incrementa el riesgo para el T. comportamiento y T. depresivo

ALGUNOS TRASTORNOS COMRBIDOS CON EL TDAH. .Sndrome de Tourette / Trastorno obsesivo compulsivo..Trastornos generalizados del desarrolloTrastorno autista..Trastorno de Asperger..Trastorno generalizado del desarrollo no especificado..Trastornos de la comunicacin..Trastornos del aprendizaje..Dislexia..Discalculia..Disgrafa..Trastornos del desarrollo de la coordinacin..Trastornos de la conducta..Trastornos de ansiedad..Depresin y otros trastornos afectivos..Retraso mental.

T.D.A.H. : COMORBILIDADEtiologa comn de los trastornos.

Etiologas diversas producen el mismo trastorno.

Patrones comrbidos suponen subtipos diferentes.

Sntomas nucleares asociados a T. comrbidos.

T.D.A.H. Y T. EMOCIONALEST. Emocionales (ansiedad, depresin ): 15 20 %

T.D.A.H. + T. DEPRESIVOS:Antecedentes familiares.Peor pronstico.

T.D.A.H.: Y T. DE APRENDIZAJE T.D.A. H. COMO T. PRIMARIO:Resultado de la falta de atencin, planificacin etc.Alteraciones cognitivas y perceptuales especficas de los trastornos de aprendizaje.

T. APRENDIZAJE COMO T. PRIMARIO:

Frecuencia de asociacin:1.- T.D.A.H.2.- T. Comportamiento.3.- T. Emocionales.

CAUSAS DE INTELIGENCIA LMITE (I)1.Inespecficas.2.Lesiones cerebrales:2.1.Prenatales.2.2.Perinatales.2.3.Posnatales.3.Epilepsias.4.Trastornos genticos especficos. Fenotipos comportamentales.5.Trastornos especficos del desarrollo neurocognoscitivo.

CAUSAS DE INTELIGENCIA LMITE (II)6.Trastornos especficos del aprendizaje:6.1.Dislexia.6.2.Discalculia.6.3.Trastorno del aprendizaje no verbal.7.Trastornos generalizados del desarrollo:7.1.Sndrome de Asperger. 7.2.Autistas de funcionamiento elevado.8.Otros trastornos del desarrollo: 8.1.Trastornos de la comunicacin. 8.2.T. de dficit de atencin con hiperactividad. 8.3.Sndrome de Gilles dela Tourette.9.Ambientales.

EXPECTATIVAS TERAPUTICASHIGINICO DIETTICAS.AMBIENTALES.PSICOTERAPUTICAS.PSICOSOCIALES

LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA:Constituye un intento de establecer una pragmtica del arte clnico fundamentado en hechos y pruebas clnicas, establecidos por consenso, y prescindiendo en lo posible de las otras vas de la sabidura: comprensin, interpretacin, etc.

Medicina basada en la evidencia se refiere al uso de estrategias de intervencin de las que existen pruebas o evidencias cientficas de su eficacia, eficiencia y seguridad para una indicacin y poblacin determinadas.

Las terapias basadas en la evidencia son adoptadas como estndares, baremos o normas en la prctica clnica.

REQUISITOS DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS Estudios randomizados controlados. Muestras con nmeros suficientes de pacientes. Poblaciones bien definidas ( Cochrane, 2002.) Estudios replicados: eficacia de la intervencin vs investigador. Tratamiento bien definido: protocolo de medicacin/manual de psicoterapia.

T.D.A.H. : INTERVENCIN TERAPUTICAACTITUDES NEGATIVAS:

Derivadas con frecuencia del desconocimiento del T.D.A.H.Valorar sus comportamientos como voluntarios y deliberados.Considerar al nio solamente como vago o malo.Reprimirlo, reprenderlo, humillarlo, etc.

Todo ello empeora la conducta y crea problemas emocionales.

IMPACTO SOCIOECONMICO DEL TDAH El estudio de Chan y cols. muestra que el coste total de la enfermedad es comparable al coste total de una patologa como el asma y significativamente mayor que el coste de la atencin a la poblacin peditrica general. Chan E, Zhan C, Homer CJ. Health care use and costs for children with attention-deficit / hyperactivity disorder. Arch pediatr Adol Med 2002; 156 ( 5 ): 504-511.

TRATAMIENTO DEL TDAH (I) Hasta el momento, no existen unas pautas claras de tratamiento del TDAH. Las opciones incluyen la farmacoterapia o la terapia cognitivo conductual. El tratamiento combinado farmacolgico y conductual no est suficientemente estudiado aunque es una opcin cada vez ms utilizada. El MTA (Multinodal Treatement Study of Atten, Deficit, Hiperac. Dis.) del NIMH, muestra que los estimulantes solos o en combinacin con terapia de comportamiento muestran mejoras estables durante todo el tiempo que dura el tratamiento (MTA; Cooperative Group, 1999, Jensen et al. 2001; McClellan y Werry, 2003)

TRATAMIENTO DE TDAH ( II ) Los datos del estudio MTA ( Multimodal Treatment Study of Children with ADHD ) realizado con 579 nios de 7 a 9 aos, indican que el tratamiento farmacolgico se ha asociado a una mayor reduccin de los sntomas de TDAH que la terapia conductual. No se observaron diferencias entre el tratamiento farmacolgico y el tratamiento combinado psicoterapia farmacoterapia. The MTA Cooperative Group. A 14 month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit / hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry.1999;56: 1073-1076.

PAUTAS PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRATEGIA TERAPUTICA Niveles de exploracin clnica en los TDAH:1. Anamnesis y confirmacin del trastorno. Evaluacin ambiental y psicosocial. D.D.2. Exploracin neuropsicolgica completa de la funcin atencional, hiperactividad, impulsividad y de los dems mecanismos de control inhibitorio, as como de la flexibilidad cognitiva y de la capacidad de anticipacin.3. Reconocimiento del subtipo dominante del trastorno atencional.4. Evaluacin del modelo de intervencin farmacolgico.5. Evaluacin del modelo de intervencin no farmacolgico.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD- Puede que los nios con un TDAH no tengan signos que evidencien la presencia de este trastorno durante una evolucin breve de atencin primaria.- No existen anlisis de laboratorio que permitan establecer el diagnstico del TDAH. Los ejercicios de rendimiento continuado y las escalas psicomtricas son con frecuencia ms apropiadas para el control de la respuesta al tratamiento que para el establecimiento del diagnstico.- Todos los nios responden de manera conductual a los estimulantes. La respuesta a los estimulantes no implica necesariamente que un nio presente un TDAH.- Los efectos secundarios o la mala respuesta a un estimulante no impiden llevar a cabo una prueba con otro frmaco incluido en el mismo grupo.- Siempre que un nio presenta dificultades de comportamiento en la escuela, debe considerarse la existencia de un trastorno del aprendizaje.

T.D.A.H.: NEUROTRANSMISORESDOPAMINA - NORADRENALINA SEROTONINA

Estudios de neurotransmisores en S.N.C, sangre y orina.

Efectos de los psicofrmacos sobre neurotransmisores: Metilfenidato: DopaminaImipramina: NoradrenalinaBuspirona: Serotonina

FRMACOS ESTIMULANTES EN EL TDHAFrmaco Funcin Vida media Dosis Dmax

Dextroanfetamina Bloqueador recaptacin 2-6 h 5 mg/toma DAy NA. D-A o M 1,5 mg/kg/da

Metilfenidato Bloqueador recaptacin 2-4 h 5 mg/toma Day NA D-A o M 1,5 mg/kg/da. Pemolina 2-12 h 37,5 mg/toma. (promedio D 7horas) 112,5 mg/da

Practice Parameter for the Use of Stimulant Medications in the Treatment of Children, Adolescents, and Adults: AACP OFFICIAL ACTIONLa efectividad de los estimulantes para el tratamiento de TDAH en paidopsiquiatra a corto plazo (6aos consigue mejoras del 65 al 75 % vs 5 al30% del placebo, en poblaciones acumuladas de 5899 nios.La pemolina y la dextroafnetamina, est aprobada por la FDA para >3aos se encuentra menos estudiadas clnico-farmacolgicamente, as como otras sales de anfetaminas.J.Am.Acad.Child Adolesc. Psychaitry, 2002 ;41:2.26-49

DEXTROANFETAMINAAdderall Combinacin de sales de anfetaminas que proporciona una duracin mayor a los efectos del metilfenidatoDexadrine Disminuye la distraccin, la impulsividad y la hiperactividadDextroStat Sulfato de dextroanfetamina. Disminuye la distraccin, la impulsividad y la hiperactividad. Puede tambin aumentar el span de atencin

METILFENIDATO

Concerta Aprobado por la FDA desde agosto de 2000, para utilizarse en el TDAH. Liberacin controladaMetadate ER Liberacin controladaMethylin ER Aprobado por la FDA desde mayo de 2000, para utilizarse en el TDAH. Liberacin controlada. Prxima comercializacin en Espaa.Ritalin Forma farmacutica ms antiguaRitalin SR Liberacin controlada

METILFENIDATO El metilfenidato es un frmaco estimulante piperidinderivado.

Sus caractersticas farmacocinticas son: 1. El pico plasmtico se alcanza alrededor de las 2 h. 2. Posee una vida media de eliminacin entre 2 y 7 h. 3. La unin a protenas es del 15,2%. 4. Metabolismo heptico extenso (deesterificacin). 5. Eliminacin urinaria del 1% del frmaco sin modificar.

El metilfenidato es un estimulante leve del SNC. Tiene propiedades similares a las anfetaminas, con predominante actividad central y mnimo efecto sobre el sistema cardiovascular.

ANLISIS DE TENDENCIA DEL CONSUMO DE METILFENIDATO EN ESPAA

2 =78,246P

CONTRAINDICACIONES DEL METILFENIDATO1. Ansiedad, tensin o agitacin.2. Glaucoma.3. Hipersensibilidad al metilfenidato.4. Tics motores o sndrome de Tourette.

PRECAUCIONES EN EL EMPLEO DEL METILFENIDATO: 1. Evitar en nios menores de 6 aos. 2. Durante los tratamientos prolongados se recomienda realizar hemograma, con frmula leucocitaria y recuento de plaquetas, de forma peridica. 3. Hipertensin arterial. 4. Pacientes psicticos. 5. Trastornos convulsivos o anormalidades en el EEG.

SEGUIMIENTO DE JVENES ADULTOS TRATADOS CON METILFENIDATO

Adultos (22 aos) diagnosticados de nios con TDAH y tratados con metilfenidato (al menos 3 aos):Rendimiento escolar, trabajo y T. Personalidad, similar a los no tratados.Mayor autoestima y habilidades sociales, menos accidentes de coche y conductas delictivas.

HECHTMAN Y WEISS (1984)

T.D.A.H. : EFECTO DEL METILFENIDATOAdultos Densidad del transportador de dopamina en el estriado (SPECT) al tratarlos con Metilfenidato* Incrementa el flujo sanguneo en: Mesencfalo y ganglios basales. Regiones estriatales y periventricular posterior.

* Disminuye el flujo sanguneo en: reas motoras corticales. reas sensoriales primarias.

EXPECTATIVAS TERAPUTICAS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

T.D.A.H.: EFECTO DEL METILFENIDATO Incrementa el flujo sanguneo en:Mesencfalo y ganglios basales.Regiones estriales y periventricular posterior.

Disminuye el flujo sanguneo en:reas motoras corticales.reas sensoriales primarias

EXPECTATIVAS TERAPUTICAS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

ATOMOXETINA ( I ) Atomoxetina, antiguamente conocida como tomoxetina, es un inhibidor altamente selectivo de la captacin de noradrenalina ( ISR- NA ) . A diferencia de otros ISR- NA muestra muy poca afinidad por otros sistemas de neurotransmisores tales como el muscarnico, colinrgico, histaminrgico, serotoninergico 1 o 2 - adrenrgico; lo que le proporciona un perfil de accin ms seguro que el de los antidepresivos.

ATOMOXETINA ( I I ) Spencer y cols. realizaron un estudio cruzado, doble ciego controlado con placebo de eficacia y tolerabilidad de atomoxetina en 22 adultos ( de entre 19 y 60 aos de edad ) diagnosticados de TDAH. La dosis media de tratamiento activo fue de 76 mg/da. El anlisis tras 3 semanas de tratamiento revel que atomoxetina redujo significativamente los sntomas de TDAH. La mejora se observa de forma estadsticamente significativa a partir de la segunda semana de tratamiento. Spencer T, Biederman J, Wilens T et al. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry ; 155: 693-695.

ATOMOXETINA ( III ) Once de 21 pacientes ( 52 % ) mostraron mejora en los sntomas de TDAH con atomoxetina, mientras que dos mejoraron con placebo. Los efectos ms destacables se observaron respecto a los sntomas de desatencin o disprosexia. Se toler bien y no aparecieron efectos adversos excepto en el caso de un paciente que tuvo que abandonar el estudio por ansiedad. Tambin se observ insomnio, disminucin del apetito y alteraciones del ECG. Spencer T, Biederman J, Wilens T et al. Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry ; 155: 693-695.

ATOMOXETINA ( IV ) Previamente a los ensayos clnicos en nios, se llevaron a cabo estudios piloto como el de Spencer y cols, de escalado de dosis, en el que se incluyeron 30 nios ( de 7 a 14 aos ) con TDAH. Se inicio el tratamiento con 10-20 mg y la dosis se fue aumentando semanalmente hasta un mximo de 90 mg a las 11 semanas, dependiendo de la respuesta y de los efectos adversos. La dosis media diaria administrada fue de 1,9 mg / kg; esta dosis fue bien tolerada sin que aparecieran efectos adversos significativos. Spencer T, Biederman J et al . An open label, dose-ramging study of atomoxetine in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001 ; 11 ( 3 ): 251-265.

ATOMOXETINA ( V ) Los sntomas de TDAH ( ADHD Rating Scale IV ) disminuyeron en un 38,6 % frente al basal ( p < 0,0001 ), observndose mejora significativa ( p < 0,05 ) en todos excepto en uno de los 18 tems de la escala mencionada. Ms del 75 % de los pacientes que completaron 10 semanas de tratamiento mostraron una disminucin mayor del 25 % en los sntomas de TDAH. Spencer T, Biederman J et al . An open label, dose-ramging study of atomoxetine in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2001 ; 11 ( 3 ): 251-265.

ATOMOXETINA ( VI ) Spencer y cols. han publicado los resultados de dos estudios idnticos de 12 semanas de duracin, estratificados, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo en los que se incluyeron un total de 291 nios que cumplan los criterios DSM IV para TDAH. Las medidas de eficacia fueron la ADHD RS ( The Attention Dficit / Hyperactivity Disorder Rating Scale ), la CGI ADHD S ( Clinical global Impresin ADHD Severity ) y la CPRS R:S ( Conners Parents Rating Scale Revised : Short Form ). Spencer T. et al . Results from 3 Proof of Concept, placebo controlled studies of atomoxetine in children with Attention deficit / Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( 12 ): 1140-1147.

ATOMOXETINA ( VII ) Los pacientes que no haban recibido tratamiento previo con estimulantes se asignaron aleatoriamente para recibir atomoxetina, placebo o metilfenidato; mientras que los que haban estado previamente expuestos a estimulantes fueron asignados a los grupos de tratamiento con atomoxetina o placebo. Atomoxetina redujo significativamente la puntuacin total de la ADHD RS en comparacin con placebo en ambos estudios ( p < 0,001 ). Spencer T. et al . Results from 3 Proof of Concept, placebo controlled studies of atomoxetine in children with Attention deficit / Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( 12 ): 1140-1147.

ATOMOXETINA ( VIII ) En cuanto a las puntuaciones de las otras dos escalas evaluadas [ CGI- ADHD S ( estudio 1 : p = 0,003 ; estudio 2 : p = 0,001 ) y CPRS ADHD ( estudio 1: p = 0,023; estudio 2 : p < 0,001 ) ] tambin mostr atomoxetina ser estadsticamente superior a placebo en cuanto a la reduccin de los sntomas de TDAH. Atomoxetina fue en general bien tolerado, observndose mayor incidencia frente a placebo de disminucin del apetito y prdida de peso. Spencer T. et al . Results from 3 Proof of Concept, placebo controlled studies of atomoxetine in children with Attention deficit / Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( 12 ): 1140-1147.

DATOS DE SEGURIDAD DE ATOMOXETINA A LARGO PLAZO ( I ) Aproximadamente 2.000 nios y adolescentes han recibido tratamiento con atomoxetina a dosis mximas de 3,5 mg / kg / da ( la dosis media utilizada en los ensayos clnicos cerrados fue de aproximadamente 1,3 mg / kg / da ). Se ha comprobado que los abandonos han sido poco frecuentes; siendo la disminucin del apetito el efecto adverso ms frecuentemente comunicado ( 14 % ). Wernicke JF, Kratochvil CJ. Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( suppl 12 ): 50- 55.

DATOS DE SEGURIDAD DE ATOMOXETINA A LARGO PLAZO ( II ) Se ha observado una prdida de peso inicial asociada al tratamiento con atomoxetina, seguida de ganancia de peso. Los efectos adversos tienden a aparecer en fases tempranas del tratamiento y disminuye su incidencia en fases posteriores. Tambin se han comprobado aumentos en el ritmo cardiaco y en la presin diastlica; sin observarse prolongacin del intervalo QT. El perfil de efectos adversos de los metabolizadores lentos es similar al de los metabolizadores rpidos, excepto una pequea diferencia observada en el ritmo cardiaco y en la prdida de peso. Wernicke JF, Kratochvil CJ. Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. J Clin Psychiatry 2002; 63 ( suppl 12 ): 50-55.

EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIN ( I):Estimulantes Prdida de apetito. Trastorno leve del sueo. Prdida de peso transitoria. Cefalea. Nuseas.Puede ocurrir un efecto rebote diario al finalizar el efecto de cadatoma de la medicacin: dura unos pocos minutos(de 15 a 45).Cuando la dosis es muy alta pueden aparecer tics motores,depresin y letargo.

Asociaciones de estimulantes con clonidina o guanfazina

Somnolencia. Sequedad de boca . Estreimiento.Hipotensin.EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIN ( II):Antihipertensivos

Cefalea cefalalgia. Insomnio. Prdida de peso. Nerviosismo. Estreimiento o diarrea. Agitacin e intranquilidad .Ansiedad.

EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIN (III):Antidepresivos

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento de la hiperactividad:

Administracin de frmacos ( psicoestimulantes).Mtodos conductuales o comportamentales.Mtodos cognitivos o cognoscitivos.Tratamientos integrados y multimodales.

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento psicofarmacolgico:

Tipo de frmacos e indicaciones teraputicas.Indicaciones para su prescripcin.Qu nios pueden beneficiarse del tratamiento?. Cules son los efectos sobre la conducta hiperactiva?Limitaciones y efectos no deseados?

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento psicofarmacolgico:Tipo de frmacos e indicaciones teraputicas.Metilfenidato ( Rubifen ) y dextroanfetamina.60-70 % de nios tratados mejoran.Sobre todo la atencin e impulsividad.Criterios para indicar el tratamiento :Tiempo que tardan en producirse los efectos sobre el comportamiento infantil.Duracin de los mismos.Efectos secundarios no deseados.Confianza que el profesional tiene en el frmaco y con el que est ms familiarizado.

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento psicofarmacolgico:Indicaciones para la prescripcin de los frmacos.Las dosis recomendadas han de ser especficas y adecuadas para cada nio.Comenzar el tratamiento con dosis progresivas.Comenzar con una dosis diaria nica , slo en los das de clase.Las dosis recomendadas de metilfenidato son : 1- 4mg / Kg.Son recomendables perodos libres de medicacin y se aconseja suspender gradualmente e iniciarlo posteriormente.

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento psicofarmacolgico: Cuando conviene emplear frmacos ?No es necesario ni conveniente emplear medicacin en todos los casos.Prescribir medicacin cuando los mtodos psicolgicos no son suficientes.A ms hiperactivo, mayor indicacin.No indicados cuando el nio hiperactivo ha sufrido tics nerviosos , alteraciones del pensamiento , ansiedad y trastornos psicosomticos.Comprobar si se han aplicado otras iniciativas teraputicas, especialmente tratamientos conductuales.

TRASTORNO HIPERCINTICOTratamiento psicofarmacolgico:Limitaciones y efectos no deseados:Efectos fsicos:Insomnio.Dolor de cabeza.Disforia.Prdida de apetito.Consecuencias psicolgicas:A veces se dan conductas de sobreproteccin.Efectos negativos sobre la autoestima.

EXPECTATIVAS TERAPUTICAS ALGUNOS TRASTORNOS COMRBIDOSEL ESPECTRO DEL T.D.A.H.EL ESPECTRO DE LA IMPULSIVIDAD Y DE LOS T. DEL CONTROL DE IMPULSOS

T.D.A.H. Y S. GILLES DE LA TOURETTE35% - 50% presentan T.D.A.H.

El T.D.A.H. precede, con frecuencia, en 2 3 aos a los tics fnicos.

El T.D.A.H. tiene una incidencia mayor en los ms severos.

El T.D.A.H. presenta ms dificultades de tratamiento que los tics.

ALGUNAS OPCIONES TERAPUTICAS PARA TRATAR EL TDAH ASOCIADO A SNDROME DE TOURETTE. Metilfenidato a dosis moderadasClonidinaMetilfenidato asociado a otro medicamentoClonidinaPimozidaRisperidonaAtomoxetina

SITUACIONES EN LAS QUE ES POCO ACONSEJABLE EL USO DE METILFENIDATO EN PACIENTES CON HISTORIA DE ABUSO DE DROGASDiagnstico incierto de TDAH.Entorno familiar muy desestructurado.Uso actual de drogas o alcohol de forma habitual.Historia de trfico de drogas o delincuencia.Falta de cooperacin y reconocimiento del problema.Falta de aceptacin de otras formas de intervencin.Dificultad para controlar el uso de los estimulantes.

SNTOMAS DEL T.D.A.H. AUTISTIFORMESEstereotipias motoras.Preocupaciones por ciertos temas, objetos o partes de objetos.Trastornos del lenguaje.Perturbaciones de la pronunciacin.Pobre comunicacin no verbal.Problemas de interaccin social.

T.D.A.H. Y T. BIPOLAR Trastorno %

T. Bipolar + T.D.A.H. 57 - 98 %(Geller et al. 1995; West et al. 1995; Wozniak et al. 1995)

* * *

T.D.A.H. + T. Bipolar 22%(Butler et al. 1995)

COMORBILIDAD CON T.D.A.H., MARCADOR DE SUBTIPODE T. MANACO DE COMIENZO MUY PRECOZ?T.D.A.H. es ms frecuente en los casos de comienzo infantil ( 12 aos) del T. manaco, que en los de comienzo en la adolescencia

Los estudios familiares sugieren una relacin entre T.D.A.H. y T. Bipolares (T.B.) : - Tasas altas de T.D.A.H. en hijos de padres con T.B. - Tasas altas de T.B. en familias de nios con T.D.A.H. - Agrupacin familiar TDAH + TB Faraone, Biederman, Wozniak y col, 1997Research Unit on Pediatrie Psychopharmacology (RUPP, 2001)Treatement for Adolescents with Depression Study (TADS, 2003)

Reguladores del estado de nimoLITIOVALPROATOCARBAMAZEPINAAntagonistas de los canales de calcioVerapamiloBenzodiacepinas:LorazepamClonazepamotras BDZNeurolpticos atpicosClozapinaRisperidonaOlanzapinaQuetiapina/ Ziprasidona

Nuevos antiepilpticosOxcarbazepinaGabapentinaLamotriginaTopiramatoTiagabinaHormonas tiroideas2 agonistas : Clonidina antagonistas: PropanololMexiletina

Eleccin del tratamiento profilctico en el Trastorno BipolarFrmacos de primera lneaLitioValproatoFrmaco de segunda lneaCarbamazepina

(Frances A., Docherty JP. y Kahn DA. 1996)

EXPECTATIVAS TERAPUTICASHIGINICO DIETTICAS.AMBIENTALES.

ISRS Y TDAHAutor Frmaco N Dosis Tiempo ResultadosBarrickman y cols. FLX 19 20-60mg/d 6sem Mejora 58%1991

Gamon y Brown FLX y MDFT 32 FLX >=20mg da 8 sem Mejora 94%1993

Findling 1996 FLX o Ser y 7 40-60 7meses TDM >TDAH MDFT 35-50 +MDTF 30 Ballesteros MC: Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina en paidopsiquiatra . Monografas de psiquiatra .9:2,13-30.1999

T.D.A.H.: INTERVENCIN TERAPUTICA ESCOLAR1.- Ambiente escolar del nio muy estructurado. Actividades del aprendizaje en cortos periodos de tiempo. Aportar estmulos y motivaciones.

2.- Tcnicas de modificacin de comportamiento.Objetivos: - Reduccin de la hipercinesia.- Promocin de la atencin.- Control de conductas perturbadoras.Mtodos: - Refuerzo de las conductas deseables.- Utilizacin de fichas/recompensa.- Promocin de habilidades sociales.Taylor,1995

T.D.A.H. : INTERVENCIN TERAPUTICA ESCOLAR* Sntomas diana :- Falta de atencin.- Falta de motivacin.- Conductas perturbadoras en clase (impulsividad, hipercinesia).- Dficits especficos aprendizaje.Tcnicas:- Estructuracin de la clase y actividades del nio.- Aportar estmulos y motivaciones.- Cortos periodos de aprendizaje.- Refuerzos apropiados y especficos.- Utilizacin de fichas / recompensa.

T.D.A.H. : INTERVENCIN FAMILIAR (BARKLEYM 1990)1.- Formacin y orientacin sobre T.D.A.H.2.- Exploracin de las relaciones padres hijo directivas -primitivas.3.- Informacin sobre los principios bsicos del manejo del nio.4.- Aumento de las habilidades para atender al hijo.5.- Refuerzos positivos de las conductas adecuadas.6.- Establecimiento de un sistema de economa de fichas.7.- Uso de estrategias de tiempo fuera.8.- Extensin de estas estrategias a otros comportamientos y ambientes.9.- Sesiones de revisin de estrategias y resultados con los padres o solos o en grupos.

T.D.A.H. : INTERVENCIN FAMILIAR

Mejoran las habilidades en el manejo de su hijo; aumentan su autoestima; favorecen las relaciones padres hijo.

Ms favorable para mejorar las habilidades de afrontamiento y para reducir comportamientos no deseados que para controlar los sntomas nucleares del T.D.A.H.

T.D.A.H. : ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES* Objetivos : Incrementar la conciencia de la influencia en los otros de sus alteraciones de comportamiento. Mejorar las relaciones con los compaeros. Aumentar la autoestima

* Indicaciones : Nios que sufren rechazo de los compaeros por su agresividad, oposicionismo o aislamiento del grupo.

* Tcnicas : Orientacin habilidades de conversacin Habilidad en acceder al grupo, conservar el grupo, solucin de problemas Entrenamiento en control de ansiedad social.in vivo generalizacin mediadas por compaeros

T.D.A.H.: TRATAMIENTO COGNITIVOTCNICAS:Modelado.Auto refuerzos.Auto instrucciones.Auto direccin.

OBJETIVOS:Mejorar la auto regulacin.Estrategias de solucin de problemas.

Haba perdido todo, todo...sal del casino, mir en el bolsillo del chaleco: Haba un florn. Tendr que comer, pens, mas apenas hube dado cien pasos, cambi de idea y regres a la sala de juego

F. Dostoievski. El jugador

*