Trastornos Generalizados del

Desarrollo

ENFOQUE INTEGRADOR

Problemas médicos concomitantes

al diagnóstico de TGD

Propuesta de Testeo y Diagnóstico

Nicolás Loyacono

Diego Manuel Artigas

María Daniela Gerbi

María Alejandra Gertiser

Con la colaboración de

María Luján Ferreira y Silvana Judith Pisari

PRÓLOGO

Este escrito refleja la capacidad de la cotidianidad observada y precisamente analizada y objetivada de generar sabiduría. Nos habla de que el paso a paso y el tejido continuo de sucesos, actitudes, interacciones en tiempo y espacio nos regalaron la oportunidad de diseñar este protocolo.

El empeño que conlleva esta iniciativa de muchos años de evolución es lo que hay que destacar en materia de paciencia, compromiso, trabajo, sacrificios de todo tipo: económicos, sociales, relacionales en lo laboral sobre todo y humano.

Les presentamos a los médicos de la argentina y el mundo las letras que darán camino y contención al accionar con el paciente con trastorno del desarrollo y su entorno familiar.

Las múltiples observaciones sensibles de los síntomas, la interpretación de los mismos y el accionar en consecuencia, son los componentes del éxito de nuestros grupos sociales, familias y de quienes convivan con estas patologías.

No puedo dejar de mencionar que el resultado obtenido deviene de la conjunción de múltiples perspectivas y avances en diferentes campos de la ciencia, en diversos lugares del mundo y de la labor de familias afectadas en interacción con profesionales de la salud.

Estaremos presentes en cada momento y seguiremos observando con la mayor sensibilidad adquirida los cambios y alternativas que nos ofrecen las encefalopatías crónico-dinámicas así como cada signo y síntoma de toda patología asociada.

Estaremos también atentos al devenir de nuestra sociedad en una sociedad afectada enormemente por este tipo de trastornos que hoy, son ni más ni menos que una epidemia, sin importar quién lea las estadísticas.

El mundo ha homogeneizado sus modelos de producción, alimentación, las profilaxis médicas, los

tratamientos, la educación, sin mediar observación de la cultura local ni la susceptibilidad individual; así también se superponen enfermedades derivadas de todo lo mencionado por lo cual son comunes a las diferentes regiones del mundo y merecen acciones conjuntas y sostenidas en el tiempo sin importar fronteras de ningún tipo.

Por todo esto es que, ante la pandemia que aúna nuestros intereses y esfuerzos y hoy nos encuentra aquí reunidos, los convocamos a defender la salud no solo desde los diagnósticos certeros y los tratamientos basados en las más aptas bibliografías y experiencia sino también, la salud de la vida humana obtenida a través de la calidad de la atención y prevención contemplando la imperiosa necesidad de un medioambiente saludable que sin duda incluye los parámetros de la soberanía alimentaria y nutricional que darán sustento indiscutible al desarrollo de las generaciones venideras.

Y como siempre dije y seguiré diciendo; en busca de la verdad y a favor de la vida.

Nicolás LoyaconoResidencia Clínica Pediátrica

Olavarría, Buenos Aires - Argentina

Trastornos Generalizados del Desarrollo, enfoque Integrador

“Propuesta sobre Testeo y Diagnóstico de Problemas médicos concomitantes al diagnóstico de TGD”

Para la búsqueda de un CONSENSO en un Protocolo de Testeo y Diagnóstico de Problemas Médicos Biológicos Concomitantes al Diagnóstico en Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) según el DSMIV

Los autores del presente documento son profesionales de la Pediatría y Neurología con colaboración de familias de niños con TGD

Médico Nicolás Loyacono (Clínica Pediátrica, Pergamino, Buenos Aires), Dr. Diego Artigas (Pediatra, Colón, Buenos Aires), Dra. María Daniela Gerbi (Pediatra, Bahía Blanca, Buenos Aires) y Dra María Alejandra Gertiser (Neuróloga Pediátrica, Bahía Blanca, Buenos Aires) con la colaboración de la Dra. en Química María Luján Ferreira (Bahía Blanca, Buenos Aires), y la Analista Silvana Judith Pisari (Colón, Buenos Aires).

2013

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1. Introducción y Objetivos

Existen tres grandes grupos de diagnósticos en los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) contemplados principalmente en esta propuesta: Autismo o Trastorno Autista, Síndrome de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico (TGD-NE) según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM en inglés-IV-TR), Cuarta Edición de Junio 2000. El diagnóstico es previo a la aplicación de la presente propuesta, cuyo uso en un niño/a diagnosticado con TGD incluyendo Trastorno Desintegrativo de la niñez o Síndrome de Rett y otros diagnósticos como déficit de atención, hiperactividad, combinación de déficit de atención con hiperactividad, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, etc. es prerrogativa del médico/equipo médico a cargo. Es importante destacar que en la literatura sudamericana más reciente se utiliza el término TGD como sinónimo de Trastornos del Espectro Autista (TEA) tal como en la Guía de Práctica Clínica de Detección y Diagnóstico Oportuno de los Trastornos del Espectro Autista, TEA, Ministerio de Salud de Chile del 2011. En EE. UU. se denominan Desórdenes del Espectro Autista (Autism Spectrum Disorders o ASD) a los tres diagnósticos citados arriba, en general. En ocasiones se encuentra literatura que utiliza como equivalentes a ASD (TEA en castellano) con Pervasive Developmental Disorders o PDD (traducido como TGD en castellano). En Argentina se habla de Autismo o Trastorno Autista, diferenciándolo del Síndrome de Asperger y del Trastorno Generalizado del Desarrollo no específico según el DSMIV y se engloba a estas tres condiciones en Trastornos del Espectro Autista (TEA). También se utiliza Síndrome Autista como denominación del Autismo.

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El paradigma que considera a Autismo, Síndrome de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico (TGD-NE) como condiciones de origen prenatal, genético y de tratamiento psiquiátrico-psicológico priorita-rio se considera incompleto.

La prevalencia de las tres condiciones combinadas en EE. UU. (Autismo o Desorden Autista, Síndrome de Asper-ger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no Específico (TGD-NE) reunidas bajo el nombre de Desórdenes o Trastor-nos del Espectro Autista (TEA en castellano, ASD en inglés) según estudios recientes aplicados a niños de 8 años en el 2008 y publicados en marzo del 2012 ha resultado ser 1 en 88 niños, 1 en 54 varones (1). Esto implica que, con un aumen-to del 17 % anual, al 2012 la prevalencia en niños de hasta 8 años de estos diagnósticos es sustancialmente mayor a 1 en 88 en EEUU. Se supone que en la Argentina la prevalencia de TEA es similar, aunque son necesarios estudios epidemioló-gicos controlados para confirmarlo.

Se considera que cualquiera de los TEA no implican individualmente una encefalopatía, crónica, irreversible y estática sino que se analizan en particular como una encefa-lopatía crónica dinámica. Esta condición puede estar afec-tada por Problemas Médicos Concomitantes al Diagnóstico (PMCD) del TGD. La postura se enmarca en una corriente cada vez más importante apoyada en EE. UU. por investiga-dores en distintas ramas de la ciencia médica, médicos en la práctica y padres/madres de niños diagnosticados con TGD en general y Autismo o Trastorno Autista en particular. Estas ideas están en línea con el trabajo de la Dra. Martha Herbert (Universidad de Harvard, EE. UU., Autora del libro “The Autism Revolution” y directora del grupo TRANSCEND (2)). Otros modelos contemplan en específico la importancia

de al menos algunos de los aspectos biológicos en Autismo, Síndrome de Asperger y TGD-NE desde la práctica (como el IMTI de Jonathan Alderson, Canadá) (3) o el modelo CAPS-Ziggurat de EE. UU. (4).

Se considera que el tratamiento adecuado de los PMCD del TGD puede afectar en forma muy positiva la cali-dad de vida del infante/niño/adolescente/adulto de ambos sexos diagnosticado con TGD. Esta modalidad se encuentra casi totalmente ausente hoy en la Argentina en la práctica médica para particularmente Autismo, Síndrome de Asper-ger y TGD-NE, donde los enfoques son psicoanalíticos-psi-quiátricos y/o pedagógicos-relacionales en forma excluyen-te, con participación de neurólogos, psicólogos y psiquiatras. Esto está avalado por la evidencia anecdótica aportada por las dos familias que han colaborado en esta propuesta, cuyos hijos tienen diagnóstico de Autismo.

Se parte de la base que toda conducta es comunicaci-ón (incluso de problemas biológicos y/o sus consecuencias) y por lo tanto las características del TGD (en Autismo, As-perger o TGD-NE), que se citan en el DSMIV como criterios de diagnóstico, pueden estar (al menos parcialmente) afecta-das por PMCD de TGD. No solo pueden estar relacionados directamente a ellos sino también a sus consecuencias, sien-do manifestaciones de la problemática biológica de base, al menos en parte, y dependiendo del individuo.

Conducta y comunicación/lenguaje tienen profun-das raíces en lo biológico y se desarrollan en los tres prime-ros años de vida. Se debe considerar el desarrollo armónico como la combinación óptima entre la genética, predisposi-ción y susceptibilidad genética, la epigenética y la forma en que se maneja en forma eficiente el impacto del ambiente

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químico/tóxico/bioquímico/nutricional/inmune y emo-cional en el marco del manejo pediátrico de la infancia y en el entorno familiar. El estado metabólico, nutricional, inmu-nológico, bioquímico, endocrinológico y gastrointestinal individual adecuado y homeostático es crucial para poder manejar eficientemente el impacto del ambiente consideran-do los distintos estresores externos. Se parte de la base que los PMCD de TGD pueden estar afectando el desarrollo y funcionamiento cerebral a través de múltiples mecanismos de insulto ambiental en individuos susceptibles genética o epigenéticamente, por combinación de factores pre y/o neo y/o postnatales. Esta combinación de factores puede tener importancia acumulativa en el tiempo y requiere la mirada desde la biología de sistemas actualizada al siglo XXI (5, 6). Además, estos factores en combinación deben ser analizados en la línea de tiempo desde lo prenatal a lo postnatal y en el momento inicial en que el niño es evaluado según los estu-dios listados en la presente propuesta.

En ausencia de estudios suficientes, pero teniendo disponible al grupo evidencia anecdótica local argentina importante que atestigua la importancia de las condiciones médicas y su tratamiento en la calidad de vida de las perso-nas diagnosticadas con TGD (sobre todo Autismo), se anali-za la sintomatología publicada asociable a PMCD del TGD. También se han considerado los protocolos individuales, los protocolos publicados por médicos internacionales con ex-periencia en el tratamiento de PMCD en niños con Autismo (7), la literatura específica más reciente publicada de PMCD de TGD (sobre todo los 3 diagnósticos citados) de la que en la referencia 8 puede verse una recopilación hasta mediados del 2011 y la experiencia misma de los participantes del gru-po y referentes en las distintas áreas de la medicina, para conformar las bases teóricas y translacionales de la presen-

te propuesta. Se ha realizado un análisis crítico del material disponible con lo cual la presente propuesta no es asimilable a ninguna, sino que incorpora los aspectos considerados más serios, fundamentados científicamente y basados en los más altos estándares de ética profesional en cuanto al derecho al tratamiento adecuado de los PMCD de TGD de los niños diagnosticados con Autismo, Síndrome de Asperger y Tras-torno Generalizado del Desarrollo no Específico (TGD-NE). Existen antecedentes importantes a considerar, aún cuando varios o algunos aspectos (pero no todos) han demostrado ser cuestionables o muy cuestionables respecto a fundamen-tos y/o en su aplicación práctica. En este grupo de antece-dentes, el trabajo originario de los Doctores Sydney Mc Do-nald Baker y el Bioquímico Jon Pangborn en EE. UU. en asociación al Autism Research Institute (ARI) del Psicólogo Bernard Rimland en EE. UU. es muy útil respecto a qué bus-car en cuanto a testeo de algunos PMCD (9). Recientemente el ARI ha terminado la “Capacitación DAN!” dadas las irre-gularidades asociadas a su implementación. El nuevo direc-tor del ARI, Doctor Edelson (debido a la muerte del Doctor Rimland) ha planteado nuevos objetivos y propuestas para el Instituto, según consta en su website (10).

De la misma manera, los esfuerzos por agrupaciones locales centro y suramericanas en alertar sobre los problemas gastrointestinales, dietarios, nutricionales, toxicológicos y de sobrecrecimiento fungal y/o bacteriano gastrointestinal en Autismo e Hiperactividad con o sin Déficit de atención han sido loables (más allá del análisis de testeo, diagnóstico y tra-tamientos). Entre estas organizaciones se deben mencionar LINCA (11), SOVENIA en Venezuela (12), agrupaciones de padres en Chile como Bioautismo y otras agrupaciones loca-les en Argentina como PIBES (13). Recientemente un grupo conocido bajo el lema Stop Calling it Autism (14) ha incor-

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porado un protocolo de estudios para la evaluación de pro-blemas inmunes, virales, fungales y bacterianos y su corres-pondiente tratamiento en Autismo basados en los estudios y hallazgos de los Dres. Mario Capecchi (15) y similares en parte a los propuestos por el Dr. Michel Goldberg de EE. UU. (16). Existen muchos y variados esfuerzos en este sentido y no se pretende hacer una recopilación de éstos -ni analizar su validez o fundamento- sino ejemplificar con estos casos la situación actual en el tema.

Los objetivos últimos del presente documento son a) profundizar en el dominio de los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) en las áreas del diagnóstico temprano en conjunto con el testeo y diagnóstico de problemas médi-cos concomitantes al diagnóstico (PMCD) de TGD, b) incen-tivar una formación superior en TGD desde la interdiscipli-na y la transdiciplina, profundizando el desarrollo teórico, tecnológico, profesional, para la investigación y el estado del conocimiento en PMCD de TGD mediante la actualiza-ción científica de alta calidad, continua y c) concientizar a la comunidad médica pediátrica sobre la importancia de los PMCD de TGD para obtener verdaderos aportes originales en el conocimiento de distintos subgrupos en TGD, cuya uni-versalidad debe procurar, en un marco de nivel de excelen-cia académica, ampliar las bases terapéuticas de los pacien-tes con diagnóstico de TGD en Argentina.

El objetivo y aspiración de este grupo es que se ge-nere un equipo (grupo) de médicos locales argentinos que se conviertan en los referentes necesarios en el marco de las sociedades médicas pertinentes con los enfoques más cuida-dosos y controlados. La propuesta implica cumplir con los estándares adecuados profesionales argentinos aceptados en cuanto a análisis riesgo-beneficio potencial. Esto debería ser

incluido sin descuidar la necesidad de testear, diagnosticar correctamente y tratar adecuadamente PMCD de TGD pre-sentes en población pediátrica diagnosticada utilizando re-cursos locales. La contribución de los pediatras es necesaria en forma urgente. Siendo los PMCD de TGD de surgimiento y presentación pediátrica, y dadas las características biológicas asociadas a estos problemas, los profesionales médicos más pertinentes son los pediatras para liderar equipos que con-templen el testeo, diagnóstico y tratamiento de estos PMCD de TGD y para brindar formación en éstos a otras disciplinas pertinentes. Deberían tenerse en cuenta herramientas loca-les argentinas de testeo y protocolos propios de exploración diagnóstica y tratamiento y/o desarrollarlos de ser necesa-rio. Consideramos que se constituye en obligación moral y profesional médica proveer a los pacientes diagnosticados con TGD (todos los diagnósticos y severidad) de la necesa-ria exploración clínica para confirmar/descartar PMCD de TGD que pueden estar afectando su desarrollo con recursos logísticos y humanos de la R. Argentina. Esto no excluye la consulta a quién el médico a cargo considere adecuado o uti-lizar los recursos logísticos -como laboratorios internaciona-les- que la familia considere apropiados según sus recursos y posibilidades.

Se han utilizado tests de detección no validados correctamente y con problemas en los rangos de referencia seleccionados. Esto ha ocurrido sobre todo en aspectos asociados a problemas virales/inmunes y toxicológicos en TGD. Sin embargo, el uso de tests o metodologías inadecuadas no excluye el problema estudiado, sino que apunta a la necesidad de profundizar el estudio de la bioquímica/metabolismo/inmunidad alterados en distintos subgrupos de niños diagnosticados con TGD. Estos estudios permitirían poder confirmar la presencia de PMCD de TGD

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que requieran tratamiento especializado (o descartarlos) en forma contundente e inapelable.

Se considera que la familia es el centro del tratamiento del niño con TGD. Se propone un rol activo y participativo de la familia en todos los aspectos planteados, más que un rol pasivo. La familia debe lograr el apoyo suficiente para convertirse en la principal fuente de contención emocional y psicológica, para poder brindar amor productivo y soporte educativo y estar al tanto de la importancia de los PMCD de TGD y su tratamiento adecuado a través de la informa-ción adecuada y completa. La familia y las instituciones y entidades para niños sin contención familiar son el centro del tratamiento y los aliados más importante del médico/equipo, en el marco de la aceptación de la individualidad de la presentación del TGD. En ese sentido se debe tender a la aplicación armónica de un protocolo que considera los PMCD de TGD en CONJUNTO CON todas las herramientas que la familia y su equipo asesor consideren adecuadas. Se mencionan específicamente los abordajes para lograr el tra-tamiento sintomático y la aplicación de esquemas y modelos psicopedagógicos que colaboren en el bienestar y desarrollo del niño y su familia.

Entre los tratamientos propuestos como tales para TEA y para el Autismo en particular se deben mencionar ABA y sus variantes, el entrenamiento de respuestas pivotales (PRT) y enfoques de Terapia cognitivo-conductual con soporte psico-lógico. Más recientemente están disponibles los programas Son-Rise, DIR-Floortime y otros (17). Existe además un abanico de terapias que apuntan al desarrollo de habilidades pragmáticas y sociales, de interacción recíproca y lenguaje, terapias de juego, musicoterapia, terapia asistida con animales y la promoción del ejercicio físico adecuado a las necesidades del niño, entre otras.

Es importante enfatizar que se considera a la poblaci-ón diagnosticada con TGD como una población susceptible al impacto ambiental (considerando también la predispo-sición a efectos adversos de todo tipo a las herramientas utilizadas por la pediatría y su combinación en el tiempo). Esto se enfatiza, más allá de toda condición genética, con-génita, susceptibilidad adicional genética o adquirida a tra-vés de la epigenética. Esta susceptibilidad no es detectada; es desconocida hasta la presentación de la sintomatología y/o el diagnóstico luego de exploración clínica para un im-portante subgrupo de niños (de número indeterminado por falta de datos clínicos en la Argentina) que terminan con el diagnóstico de TGD. Esta problemática está avalada por evidencia anecdótica disponible en las familias que colabo-ran con la propuesta. El fenómeno de la regresión (encon-trada en Autismo entre el primero y el segundo año en ge-neral) debería analizarse en contexto. Esta regresión puede ser conductual y/o con pérdida de habilidades de lenguaje y comunicación.

El paradigma predominante médico actual es la orientación hacia el síndrome autista con un enfoque es-tándar frente al diagnóstico enmarcado en el paradigma Psiquiátrico-Genético, que ve al trastorno predeterminado desde la etapa embrionaria y resultado de un desarrollo ce-rebral diferente a través de un proceso neurobiológico alte-rado con raíces en la genética y/o la etapa prenatal, princi-palmente (18, 19). La discusión sobre otros paradigmas como los mencionados de la Dra Martha Herbert (2) es inexistente o muy incipiente y general.

En cambio, en esta propuesta se centra la mirada en el individuo y la presentación completamente única e indi-vidual de los PMCD de un TGD como Autismo, Síndrome

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de Asperger y TGD-NE. En este aspecto esta propuesta con-templa tres preguntas importantes

1-“¿Existe algo que el infante/niño diagnosticado con TGD debiera obtener por lo cual, él o ella tiene una necesidad insatisfecha?”

2-“¿Existe algo que el infante/niño diagnosticado con TGD necesite evitar o deshacerse de ello, porque es tóxico o alergénico?”

3-“¿Existe alguna condición médica en el infante/niño diagnosticado con TGD relacionada con a) el funcionamiento alterado del sistema inmune incluida autoinmunidad b) inflamación y c) estrés oxidativo, que deba ser tratada en contexto, considerando también las dos preguntas anteriores?”

Estas preguntas se han formulado de distintas mane-ras en distintas propuestas sobre PMCD de TGD y en parti-cular Autismo, desde el trabajo original de los Dres. Baker y Pangborn (9), hasta el protocolo del grupo NIDS del Dr. M. Goldberg (16) a otros como SCIA (14, 15) por citar tres ejem-plos en forma no exhaustiva. Recientemente el paradigma psiquiátrico genético está siendo revisado y reevaluado cada vez con mayores críticas (20-22). Además, estas preguntas podrían hacerse extensivas a niños, adolescentes y adultos con diagnóstico de TGD en cualquiera de sus 5 subgrupos y en el marco del aporte de médicos clínicos especialistas en adolescencia y adultez para ambos sexos.

Existe consenso en que hay distintos subgrupos de niños diagnosticados con Autismo que comparten perfiles clínicos

similares y presentan distinto número, severidad y presentación de PMCD (23, 24). Se ha reportado recientemente que existe un riesgo de muerte casi 10 veces mayor en Desórdenes del Espectro Autista o ASD como se conocen en inglés (TEA en castellano), en relación a la población de control, sugiriendo la importancia de atención médica coordinada (25).

Existen varias fuentes de información importantes a nivel individual que se propone se deberían considerar:

• La historia de un niño -desde lo prenatal y considerando lo neo y postnatal- y su examen físico al momento de la evaluación. Aquí también debe considerarse la historia médica familiar de enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia u otras), cardiovascular, autoinmunes/inmunes y adicciones (alcoholismo u otros) en progenitores y abuelos.

• Exposición a tóxicos medioambientales del núcleo familiar orgánico biológico.

• Las pruebas de laboratorio del niño.• La intuición de los padres y la experiencia del médico

tratante • La literatura publicada en PMCD de TGD, con

actualización constante.• El resultado de los tratamientos para niños que muestran

perfiles clínicos de PMCD similares. Se pretende tener una base de datos considerando la evidencia anecdótica que se ha acumulado y tener especial cuidado en generar una propia.

• La ruta de tiempo en la emergencia de problemas en niños diagnosticados con TGD

• Rutas bioquímicas similares en niños diagnosticados con TGD.

• La respuesta del niño a cada tratamiento que intenta.

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Esta propuesta se centra en la historia de un niño/a diagnosticado/a con TGD, su examen físico y su sintomato-logía conductual/lenguaje y de interacción recíproca. Se pro-pone que se sumen como práctica recomendada y necesaria en pediatría, frente al diagnóstico de TGD, las pruebas de laboratorio que pueden dar las pistas necesarias para consi-derar el diagnóstico de distintos PMCD de TGD que pueden tener (o no) relación con la sintomatología.

Los padres del niño son la fuente más importante de información sobre el niño y toda la sintomatología. Se incluye desde el lenguaje, la comunicación, la conducta, lo relacional a todos los aspectos biológicos que se explorarán (incluyen-do sueño, actitud y problemas asociables a la alimentación y patrones de evacuación). La historia clínica completa desde la etapa prenatal y del desarrollo del niño debería conside-rarse de vital importancia para proporcionar pistas sobre los PMCD.

La premisa es que hasta que no se tratan de la for-ma adecuada, con la aproximación correcta y considerando otros PMCD de TGD presentes tratados en combinación cor-rectamente, no es posible saber el impacto en la sintomatolo-gía bajo la cual se diagnostica el TGD.

Existen problemas gastrointestinales, nutricionales, toxicológicos, endócrino/metabólicos, bioquímicos, mito-condriales, inmunes, autoinmunes, virales, bacterianos, parasíticos y fungales, de estrés oxidativo, inflamación y activación microgliana descriptos en la literatura disponib-le (2, 9, 15, 26, 27) y disponibles a este grupo como eviden-cia anecdótica local nacional. A este conjunto de problemas médicos se los denomina PMCD de TGD. Este documento versa sobre las herramientas a aplicar para lograr el testeo y

diagnóstico adecuado de los PMCD y establecer pautas para el tratamiento adecuado individual de los PMCD, en un tra-bajo posterior. No se los denomina asociados, porque estos problemas pueden ser comunes a otras condiciones de la in-fancia - aparte del TGD y diagnósticos incluidos- y a otras condiciones de la adolescencia y adultez.

El enfoque general se basa en reconocer:

-Que cada niño/a diagnosticado con TGD tiene un per-fil pato-fisiológico único y puede presentar un abanico de susceptibilidades a distintas herramientas utiliza-das en la pediatría y otros (xenobióticos, infecciones y contaminantes de distintas fuentes). Por lo tanto se contempla en el desarrollo de la propuesta implemen-tar aproximaciones que consideren la nutrición, meta-bolismo y bioquímica individuales y los nutracéuticos como herramientas importantes adicionales a tener en cuenta, siempre que estén avaladas por información publicada de jerarquía o/e información confiable.

-Que es pertinencia de los grupos a cargo de aseso-ramiento y acompañamiento de la familia y del niño diagnosticado con TGD evaluar en forma individual el uso de las herramientas pediátricas, considerando ries-gos y beneficios- con toda la información posible sobre riesgos, cuidadosamente detallada- y el perfil clínico completo del niño; en conjunto con los padres.

-Que cuando se habla de herramientas pediátricas se incluye a todas ellas: antibióticos, antivirales, antifun-

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gales, antiparasitarios, antipiréticos, antieméticos, an-tiinflamatorios, corticoides, medicamentos contra el reflujo y vacunas y otras que sea pertinente evaluar.

-Que la aproximación pretende ser superadora de todo dogmatismo y/o paradigma y centrarse en los hallazgos clínicos debidamente analizados para pro-curar el máximo bienestar individual y salud del pa-ciente, aplicando el principio precautorio por sobre todo y luego la principal norma de la medicina: “No dañar”. Más allá de poner en discusión la pertinen-cia y/ó impacto de las herramientas pediátricas y de los enfoques aplicados en pediatría para la población pediátrica en general en términos de introducción de la alimentación y tratamiento de infecciones no pre-venibles por vacunas, se hace hincapié en la existen-cia de una población vulnerable. Este subgrupo de la población sería susceptible al uso combinado de las herramientas y procedimientos pediátricos en conjun-to con otras exposiciones (infecciones, xenobióticos, alimentación) como impacto acumulativo en el tiem-po. También se considera que esta población suscep-tible es invisible al pediatra con su formación y actua-lización actual. Esta población vulnerable puede tener una serie de condiciones muy difíciles de detectar tal como se entienden los procedimientos y protocolos comunes en pediatría en Argentina. Estas condiciones serían asociables a susceptibilidad individual sumada a consecuencias del impacto negativo del ambiente y herramientas pediátricas combinadas y en el tiempo. La sintomatología es difícil de diagnosticar y progresi-va, de una forma tal que es muy confuso para el profe-sional pediátrico. Se deben recordar las edades en las

que estos efectos negativos pueden tener lugar: desde el nacimiento hasta los tres años de vida. Condiciones como deficiencias de IgA secundarias a candidiasis in-testinal o/e infecciones bacterianas gastrointestinales debido al uso de antibióticos, deficiencias selectivas de IgG o manifestaciones de alergias alimentarias de base inmunológica no autoinmune pueden ser muy difíciles de diagnosticar en este período de tiempo, sobre todo cuando no se presentan en las formas agu-das. El objetivo y la premisa de la propuesta es detec-tar la condición médica que se puede tratar hoy -sin especular en este punto sobre causalidad- en el niño con el diagnóstico de TGD que la padece. La idea es no esperar a que se confirmen potenciales relaciones causales en décadas por venir de estudios a realizar, aún en temas controversiales en TGD. Sin embargo, la detección de los problemas médicos individuales sí puede generar por un lado tratamiento y por otro, conductas tendientes a evitar insultos subsiguientes en el mismo individuo, con lo cual el enfoque estaría más que justificado.

El objetivo y aspiración es que se generen grupos de médicos argentinos con formación pediátrica:

-Capacitados en las necesidades médicas relacionadas a los PMCD de TGD en niños argentinos diagnostica-dos con TGD (principalmente Autismo, Asperger y TGD-NE),

-Utilizando laboratorios argentinos de mediana a alta complejidad,

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-Con herramientas de testeo y diagnóstico locales,

-Aplicando protocolos desarrollados en la R. Argentina y debidamente controlados y avalados por las Socieda-des Médicas pertinentes,

-En el marco legal que da la prestación médica univer-sal adecuada como un derecho humano inherente al ciudadano argentino, utilizando medicamentos o nu-tracéuticos u otras herramientas disponibles en la Ar-gentina (o que sean fáciles de importar según la legis-lación vigente) y que se encuadren en los nomenclado-res que manejan las obras sociales de la R. Argentina.

La situación óptima sería que un profesional pediátrico capacitado en PMCD de TGD forme parte de los equipos con-formados por neurólogos, psiquiatras, pediatras, psicólogos y terapistas de la conducta y el lenguaje, de tal forma de integrar la biología en el análisis de las manifestaciones en conducta, in-teracción recíproca y comunicación/lenguaje de la población pediátrica diagnosticada con TGD. Esto generaría en el tiempo y en la práctica un paradigma biológico psicopedagógico que integre los enfoques en un tratamiento integral. Este profesional médico podría asesorar también a las agrupaciones de padres relacionadas con la parte educativa en cuanto a aprendizaje e inclusión escolar en TGD, tales como Apadea y otras.

La presente propuesta es un trabajo en curso y se pro-pone que lo sea en el tiempo, actualizándose y completándo-se con toda la nueva información clínica propia anecdótica y desde la práctica e incorporando en contexto la información de literatura abierta de alta calidad en revistas internaciona-

les con referato de jerarquía a medida que se haga disponible y otras recomendaciones que se consideren apropiadas.

Se propone que exista en la Sociedad Argentina de Pediatría y en otras organizaciones específicas relacionadas al TGD un grupo médico o médico referente especializado de consulta en relación a estas problemáticas en relación a alteraciones en el neurodesarrollo. Es de destacar que existen particularidades inherentes a la presentación de estos PMCD de TGD y las dificultades existentes en y para el testeo, diag-nóstico adecuado y tratamiento de los PMCD en niños diag-nosticados con TGD. También se propone que exista un sis-tema de recopilación de historias clínicas en organizaciones específicas de relevancia de consulta que permita la evalua-ción adecuada de los casos, ya que no hay discusión hoy en día en cuanto a que existen autismos y no autismo.

Se propone que se conformen grupos locales de mé-dicos-familias que puedan convertirse en motores de la con-cientización de la relevancia de la detección adecuada, diag-nóstico y tratamiento de PMCD de TGD.

Los aspectos genéticos, psicopedagógicos, psicoló-gicos, psiquiátricos, neurológicos, de terapia ocupacional, kinesiológicos y fonoaudiológicos no serán cubiertos por el presente documento. No se explorarán las distintas her-ramientas diagnósticas según el DSMIV (CARS (Childhood Autism Rating Scale), ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedu-le), 3Di (the Developmental, Dimensional and Diagnostic Interview), etc) conocidas y aplicadas por neurólogos, psi-

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quiatras y psicólogos en el campo. Se parte del diagnóstico realizado en forma correcta y considerando los protocolos existentes en forma apropiada. Este documento se centra en aquellas condiciones para las cuales el profesional con una mirada integral más completa son pediatras generalistas, ne-onatólogos y pediatras del desarrollo por formación.

La literatura que se menciona no es exhaustiva, ya que se ha seleccionado para enfatizar la evidencia publicada aso-ciada a cierto tema (se incluyen los links de los de acceso libre no pago (open access) y a abstracts en pubmed). Se presentan en las referencias los esfuerzos conjuntos de investigadores, médicos en la práctica y familias en el testeo, diagnóstico y tratamiento de condiciones médicas poco exploradas en TGD desde la investigación clínica en forma integrada y glo-bal, la práctica o la recopilación de la evidencia publicada en PMCD de TGD y ejemplos del creciente número de libros que presentan nuevos paradigmas en autismo. Se incluyen links a sitios de recopilación de literatura publicada en el tema de PMCD de TGD.

2. Desarrollo

2.1 La evaluación clínica general inicial del niño/a diag-nosticado con TGD-Aspectos complementarios

A continuación se detalla información complementa-ria a los tests específicos que se realizan en el diagnóstico de TGD, que permite orientar sobre potenciales PMCD de TGD.

*Peso, Altura, Edad, Estado de la piel y las mucosas (boca).*Si lo acepta, exploración clínica otorrinolaringológica.

*Tipo de andar (claudicante en sus variantes o no), equilibrio; grado de disfunción o afectación motora correlacionable con disfunción cerebelar.*Sintomatología de disfunción sensorial (andar en puntas de pie, hipersensibilidad auditiva manifiesta, hipersensibilidad táctil e hipersensibilidad olfatoria). *Sintomatología al alimentarse (hipersensibilidad gustativa).¿Consumo de cantidades excesivas de leche de vaca o fórmula y panificados?¿Selección muy estrecha de alimentos (“picky eater”)?¿Pica (consumo de elementos no comestibles como papel, trozos de madera, plástico, metal, tiza, tierra, otros)?*¿Signo-sintomatología visual (ausencia de contacto visual, revoleo de ojos, mirada lateral, estrabismo)La parte asociable a la sintomatología en lenguaje/comunicación/conducta tiene mucho soporte desde una enorme serie de tests que se están aplicando desde la psiquiatría-psicología en TGD (28, ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised), ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), 3Di (the Developmental, Dimensional and Diagnostic Interview), CARS (Childhood Autism Rating Scale), etc). *Sintomatología en lo relacionado al lenguaje y a la comunicación con la familia, con otros. Por ejemplo: “uso” de las personas para lograr cosas pero falta de interacción espontánea *Sintomatología en lo relacionado a la conducta:-En el momento de alimentarse (vómitos, arcadas, selección extrema de alimentos, rechazo absoluto a otros, mínima variedad).-En el momento de ir a dormir (dificultad para conciliar el sueño o mantenerlo).-En el baño (carencia de control de esfínteres durante el día y la noche, requerimiento de uso de pañal, tipo y gravedad de

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sintomatología gastrointestinal, frecuencia, tipo y cantidad de deposiciones, características de éstas ¿color/olor extraño de la materia fecal? ¿olor y/o color extraño de la orina?).-Durante el día.Episodios de agresión a otros o autoagresión relacionable a dolor.Episodios de juego repetitivo continuo u obsesivo.Gritos continuos, llanto y cambios abruptos de humor.

2.2 La historia individual desde lo prenatal a lo neonatal

A continuación se detallan una serie de preguntas im-portantes a realizar a los padres.

I-¿Embarazo por fertilización asistida?

II-¿Embarazo de riesgo?

Patologías del embarazo: pre-eclampsia/eclampsia, anomalías placentarias, obesidad, diabetes gestacional e incompatibilidad Rh.Infecciones en el embarazo: rubéola, influenza, toxoplasmosis (¿la familia convive con gato?) parasitosis (¿la familia convive con perro?), herpes (tipo 1, tipo 2, CMV, Epstein- Barr, HH-V 6), infecciones por Candida y/o Clamidia, Uso de medicamentos: antiepilépticos, antidepresivos, antieméticos, Buscapina (hioscina).Otros: depresión post parto.¿Amalgama/s colocada a la madre durante el embarazo? Si es así ¿Cuántas y en qué período del embarazo? ¿Existió exposición a tóxicos en el embarazo- de cualquier tipo o fuente? ¿Hubo contacto con plaguicidas y/o herbicidas directa o

indirectamente (agua contaminada, alimentos, etc.)?¿Se consumió pescado durante el embarazo de forma frecuente? ¿Qué tipo de pescado? ¿Cuál era su origen?

III-Parto:

Inducido o por cesárea, natural, medicación empleada (Terbutalina, Epidural –enumerar anestésicos empleados-, otras.)Apgar: al nacer y a los 5 minutos.¿Parto a término?Edad gestacional: …….semanas.Condiciones neonatales: ¿Infecciones detectadas? ¿Cuáles? ¿Ictericia del recién nacido? ¿Cómo se resolvió? Otras condiciones en la semana luego del nacimiento: ¿Estudios metabólicos? ¿Respuesta a la vacuna contra la hepatitis B? Es importante considerar si existieron los primeros días: Llanto desconsolado, Vómitos, Hipotonía, Dificultades para deglutir, Inflamación, Problemas dermatológicos (¿candidiasis?).

IV-Desarrollo Posnatal

Patrones alimentarios en el primer año.¿Comienzo de la alimentación a pecho? ¿Fue difícil el amamantamiento? ¿Por cuánto tiempo se mantuvo? ¿Requirió complemento con fórmula? ¿Cuándo? ¿Cuál? ¿Suplementación con Hierro /Ácido fólico desde cuándo y por cuánto tiempo?¿Vómitos? ¿Diarreas? ¿Constipación? ¿Cambios en el color de la MF? ¿Tiempo de resolución? ¿Continúan estos problemas?Patrones de sueño en el primer año.¿Cuántas horas dormía? ¿Era sueño tranquilo o inquieto?Patrones de conducta y desarrollo madurativo.

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¿Se calmaba al alzarlo? ¿Lloraba inconsolablemente?¿Cumplió con los parámetros de evolución pediátrica esperada en los controles de niño sano?¿Algún parámetro de desarrollo fuera de lo habitual para la edad?

V-Respuestas alteradas a las herramientas pediátricas

¿Hubo síntomas de reflujo gastroesofágico con la ali-mentación en el primer año?

¿Cómo se trató? ¿Con qué medicación? ¿Existieron re-acciones adversas a la medicación utilizada?

¿Existieron problemas dermatológicos en el primer año? ¿Dermatitis atópica, eczemas, erupciones no asociables a enfermedades/síndromes clínicos sino en relación al con-sumo de ciertos alimentos, medicamentos o vacunas en for-ma temporal dentro de la semana de administración?

¿Otros problemas asociados a la alimentación: gastri-tis, gastroenteritis, heces sanguinolentas, sangrado anal oca-sional, otros?.

¿Se le practicó algún estudio o intervención con anes-tesia locoregional o sistémica? ¿Hubo manifestaciones de re-acciones adversas a anestesia?

¿Hubo manifestaciones de reacciones adversas a se-dantes suaves utilizados en electroencefalogramas (EEG)?

¿Hubo manifestaciones de reacciones anormales a medicamentos como Benadryl?

¿Presentó reiteradamente patologías infecciosas durante el primero y segundo año de vida, que requirieran antibióticos?

¿Cuántas patologías infecciosas en el primer año?:

-Menos de 3, Entre 3 y 9 o Más de 9 tratamientos con antibióticos.

¿Por cuántos días se prescribieron los antibióticos?

¿Qué antibióticos se utilizaron? ¿Amoxicillina con o sin ácido Clavulánico?, ¿Otros?

¿Hubo diarrea inducida por antibióticos? ¿Cómo se trató?

¿Se resolvió satisfactoriamente en período agudo o cronificó?

¿Se utilizaron corticoides?

¿Se vacunó temporalmente cerca a una infección tra-tada con antibióticos?

¿Se emplearon antipiréticos por fiebre asociada a la aplicación de alguna vacuna? ¿Cuál? ¿Paracetamol o ibupro-feno?¿Qué dosis? ¿Por cuánto tiempo?

¿Anginas a repetición? ¿Infección por rotavirus? ¿In-fección por neumococo? ¿Infección por herpes?

¿Hubo reacciones adversas a las vacunas y/o medi-camentos y/o infecciones no prevenibles por vacunas tales como

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-fiebre alta o muy alta por más de dos días que se acompañaron con dosis de antipiréticos a repetición.

-fiebre intermitente por más de una semana similar al anterior.

-cambios en días y hasta las 3 semanas siguientes a una vacuna o medicamento o infección, con pérdida de habi-lidades ya sea en lo conductual, en el lenguaje o en la comu-nicación e interacción recíproca?

Ante nuevas exposiciones a vacunas o medicamentos ¿se agravó la reacción sea conductual o no?

¿Existieron reacciones (de tipo dermatológico, respi-ratorio, conductual o gastrointestinal) a medicamentos/va-cunas/otro tipo de compuesto que la familia haya percibido que sean importantes de registrar? Por ejemplo dermatitis de contacto con ciertas telas, manifestaciones cutáneas luego de ciertos alimentos (manzanas), etc.

El médico debe considerar interrogar a los padres de la siguiente manera:

¿La familia considera que detectó diferencias desde el nacimiento? ¿Luego de 2 meses? ¿En algún momento del pri-mer año de vida? En qué mes- si fuera posible?

O ¿Luego de un primer año normal y sin problemas, no desarrolló las habilidades esperadas entre el primero y segundo año y se detuvo en su desarrollo, con aparición pro-gresiva de la sintomatología autista?

O ¿Luego de un período normal y sin problemas,

hubo una regresión importante y evidente, con pérdida de lenguaje adquirido y/o habilidades sociales y la aparición de sintomatología autista en el transcurso de días o semanas?

¿Hubo pérdida de habilidades en algún momento en-tre el primero y el segundo año de vida en Lenguaje o Len-guaje y conducta?

VI-Antecedentes familiares de enfermedades cardiovascu-lares, autoinmunes, immunes u otras, en curso o no. Esta-blecer si es en curso o no y el tratamiento previo y actual.

MadreEdad:Edad al momento del parto:¿Obesidad/Sobrepeso anterior al embarazo?:Enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia u otras):Depresión:Síndrome de fatiga crónicaMigraña:Adicciones (alcoholismo, drogadicción, otros):Cardiovasculares:Autoinmunes Diabetes Tiroides: Inmunes Hepatitis infecciones virales infecciones bacterianas infecciones parasíticas:Artritis reumatoidea:Lupus:Eczema:Psoriasis:Enfermedades respiratorias:Asma:Otros (especificar año de diagnóstico y tratamiento)

¿Ha tenido reacciones adversas a…?

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Medicamentos

Vacunas ¿Cuáles? ¿Cómo se manifestaron?

Anestesia

Otros:

Si responde afirmativamente, curso de la reacción ad-versa, tratamiento y secuelas.

Especificar

¿Es alérgico a algo?

Tratamientos con antibióticos

Tratamientos con antivirales

Tratamientos con antigripales

¿Amalgamas dentarias colocadas durante el embarazo? ¿En qué momento del embarazo? Se realizaron tratamientos dentales como topicación con flúor fosfato acidulado durante el embarazo? si fue así, en qué período del embarazo?

¿Número de amalgamas totales?

Tratamiento actual o previo de enfermedades y/o sín-dromes.

PadreEdad:

Edad al momento del parto:Enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia u otras):Depresión:Síndrome de fatiga crónicaMigraña:Adicciones (alcoholismo, drogadicción, otros):Cardiovasculares:Autoinmunes Diabetes Tiroides: Inmunes Hepatitis infecciones virales infecciones bacterianas infecciones parasíticas:Artritis reumatoidea:Lupus:Eczema:Psoriasis:Enfermedades respiratorias:Asma:Otros (especificar año de diagnóstico y tratamiento)

Ha tenido reacciones adversas a:

Medicamentos

Vacunas

Anestesia

Otros

Si responde afirmativamente, curso de la reacción ad-versa, tratamiento y secuelas.

Especificar:

¿Es alérgico a algo?

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-Entorno familiar y antecedentes en abuelos/as del niño

¿Se enferman mucho el niño y/o los padres durante el invierno (anginas) de tal manera que requieren antibióticos a repetición en los últimos años, desde el nacimiento del niño o en períodos posteriores?

¿Tratamientos con antibióticos? ¿Cuáles? ¿Tratamien-tos con antivirales? ¿Tratamientos con antigripales?

¿Número de amalgamas en madre y padre?

Problemas médicos en abuelos/as paternos y maternos conocidos. Problemas médicos conocidos en otros parientes cer-canos del niño (hermanos/as de la madre y el padre, primos).

2.3 PMCD de TGD-Testeo y Diagnóstico

2.3.1 Enfoque general

Los PMCD de TGD pueden encontrarse en Autismo o Trastorno Autista, Síndrome de Asperger o TGD-NE y tam-bién en Síndrome de Rett (SR) y Trastorno Desintegrativo de la niñez (TDN). Se menciona TGD en todos los casos, ya que se propone que existe una distribución de severidad o núme-ro en cuanto a cantidad y combinación de problemas médicos concomitantes al diagnóstico de TGD. Serían más importantes en número y severidad en orden de importancia en Autis-mo>TGD-NE> Síndrome de Asperger considerando estos tres diagnósticos. En el DSMV al nombre TGD se reemplazaría por Trastornos Espectro Autista (TEA) y no existirían los tres diag-nósticos diferenciales que hay en el DSMIV. En lo que sigue, se mencionará TGD cada vez que se hable en general (PDD en

inglés, aunque a veces se usa Autism Spectrum Disorders ASD indistinto a PDD), TEA para los 3 Trastornos del Espectro Au-tista y Autismo al hablar en particular de este diagnóstico.

Se comenzará con la propuesta y análisis del testeo y diagnóstico de los PMCD en TGD. No se pretende hacer un estudio bibliográfico o discusión de la literatura, sino consi-derar los aspectos prácticos más relevantes teniendo como principal actor y destinatario al niño diagnosticado con TGD con PMCD sin testear, diagnosticar y tratar. Se incluirá la bi-bliografía más actualizada posible que soporta la elección de los parámetros a medir.

Se insiste en la necesidad de formación específica para el pediatra debido a la presentación particular de los PMCD en TGD y los distintos subgrupos presentes (29). La información disponible, aún la más reciente, no toma en cuenta las múltiples necesidades médicas de la población diagnosticada con TGD con la profundidad necesaria en cuanto a testeo, diagnóstico y tratamiento y tampoco incluye el sentido de urgencia necesario para estar a la altura de esas necesidades. Es importante men-cionar la amplia literatura disponible en PMCD de TGD, sobre todo TEA, (8) aún cuando se encuentra fragmentada y dispersa y requiere estudio, análisis, sistematización y protocolización para la aplicación individualizada. Continuamente se publican nuevos hallazgos sobre PMCD de TGD, sobre todo TEA. Como sugerencia, para los profesionales interesados en la literatura más reciente se pueden encontrar en Pubmed (www.pubmed.org) o en Science Direct (www.sciencedirect.com) los trabajos publicados en revistas internacionales con referato relaciona-dos con PMCD de TGD, clínicos, con las siguientes búsquedas clave, poniendo en Display settings “Sort by Publication Date” y excluyendo los estudios sobre otros campos como genética o estudio de receptores específicos:

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gastrointestinal autism, allergy autism, atopy autismnutritional autism, mineral autism, fatty acids autism, aminoacids autism, vitamins autism, biotin autism, creatine autism, glutathione autism, glutamate autismheavy metals autism, aluminium autism, lead autism, metabolic autism, sulfur autism, endocrine autism, thyroid autism, adrenal autism,biochemical autism, mitochondrial dysfunction autismimmune dysfunction autism, immune Aspergerautoimmunity autismviral autismbacterial autismparasites autismfungal autismoxidative stress autism, antioxidant Aspergerinflammation autismmicroglial activation autism

Se aspira a que el presente documento sea un punto de partida para desarrollar un grupo de estudio de un pro-tocolo/guía de testeo y diagnóstico de PMCD de TGD, con el análisis necesario de los profesionales médicos pertinen-tes, en el marco de la Sociedad Argentina de Pediatría y/u otros organismos similares y en la forma que se considere adecuada. La etapa necesaria posterior es el análisis de tra-tamientos adecuados, seguros y confiables de estos PMCD de TGD con la mejor combinación de herramientas dispo-nibles, tomando en cuenta al necesario nivel de detalle la presencia de comorbilidades biológicas múltiples.

Se considerarán aspectos Gastrointestinales, Nutri-cionales, Toxicológicos, Endócrino/metabólicos y Bioquí-micos, Inflamatorios y de Estrés oxidativo, Mitocondriales

(como disfunción), Inmunes, Autoinmunes e Infectológi-cos (infecciones virales, bacterianas, parasíticas y fungales; todas ellas pueden estar presentes en forma aguda, crónica o subclínica).

La literatura reciente alerta sobre la necesidad y urgen-cia de incorporar al pediatra en un enfoque integral en Autis-mo como parte crucial en la exploración de problemas médicos de indudable competencia para el pediatra generalista o del desarrollo (24, 30). Por otro lado, la organización más impor-tante del mundo en Autismo en EE. UU., Autism Speaks (AS), en conjunto con el Autism Treatment Network ha comenzado el estudio sistematizado de problemas médicos biológicos en Autismo (31). AS tiene varios subsidios otorgados para es-tudiar PMCD y lidera el Autism Treatment Network (ATN), aunque no en la magnitud y grado deseables considerando la urgencia y la necesidad de muchos niños diagnosticados con Autismo y según la evidencia anecdótica aportada por las familias colaboradoras. La Dra Siquiatra Geraldine Dawson, Directora de la Sección Científica de Autism Speaks EE. UU., considera entre las necesidades más importantes:

-El desarrollo de guías profesionales para el diagnós-tico y tratamiento de las condiciones médicas asociadas con los 3 diagnósticos mayoritarios en TGD (TEA).

-La identificación de factores de riesgo ambientales para los TEA prevenibles.

-La validación de cuestionarios para pediatras que puedan utilizarse para analizar bebés en riesgo y ofrecer in-tervención temprana.

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-El uso de biomarcadores (por ejemplo inmunológi-cos) que puedan identificar bebés y niños en riesgo de desar-rollar Autismo, Síndrome de Asperger o TGD-NE. (32)

La presente propuesta intenta abarcar un enorme conjunto de condiciones. Los estudios clínicos asociados que se mencionan a continuación se pueden distribuir en meses o años, según la sintomatología, el cuadro individual, los hallazgos clínicos y diagnósticos asociados, tratamientos se-leccionados según diagnósticos, progreso encontrado (o no), actitud y elecciones familiares y el criterio del médico a car-go. Dada la individualidad de la combinación de PMCD de TGD, la exploración clínica también debe ser individual y la propuesta es priorizar según gravedad de la sintomatología asociada a los distintos PMCD de TGD.

La secuencia seguida en los casos disponibles como evidencia anecdótica que colaboran en este documento fue:

1-Exploración y tratamiento de lo gastrointestinal – metabólico – bioquímico –nutricional – endocrinológico – inmune en secuencia.

2-Análisis de los problemas toxicológicos y mitocon-driales; testeo, diagnóstico y tratamiento.

3-Exploración adicional de lo inmune/autoimmune/infectológico y su tratamiento.

4-Exploración del estrés oxidativo, inflamación, acti-vación microgliana y su tratamiento.

5-Revisión de los problemas anteriores según sinto-matología asociada a nivel individual.

2.3.2 Aspectos Gastrointestinales

En las personas con autismo, las condiciones gastroin-testinales pueden presentarse típicamente o atípicamente, incluyendo cambios conductuales o conductas problemáti-cas. Se ha publicado que, dependiendo del subgrupo consi-derado, hasta el 92 % de los niños con Autismo, Síndrome de Asperger y TGD-NE (TEA) tienen problemas gastrointesti-nales (33).

Los problemas más comunes en estos diagnósticos son la constipación crónica (dos o menos evacuaciones por semana según la escala Bristol), dolor abdominal con o sin diarrea, diarrea crónica (tres o más evacuaciones por día por más de dos semanas) y encopresis como consecuencia de la constipación. Otras anormalidades que han sido descritas incluyen reflujo gastroesofágico, mucha flatulencia, mala-bsorción, gastritis eosinofílica, distensión abdominal con o sin dolor asociado y deficiencias enzimáticas múltiples (di-sacaridasas, lactasa, maltasas, alfa 1- antitripsina) así como inflamación del tracto gastrointestinal y anormalidades del sistema nervioso entérico. También se han reportado anec-dóticamente gastroenteritis a repetición, colores extraños de las evacuaciones en el caso de la presentación de las diarreas (desde amarillo-blanquecino, verde a negro hasta sangui-nolento), diarrea alternada con constipación, sangrado anal recurrente asociable a constipación y manifestaciones múl-tiples de dolor abdominal (sean conductuales o posturales).

Los desórdenes gastrointestinales pueden presentarse como problemas de sueño y sueño interrumpido múltiples veces durante la noche. La esofagitis se ha correlacionado con irritabilidad. El dolor o malestar abdominal puede tener manifestaciones vocales o motoras, aparte de las

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conductuales. Las conductas atípicas o agresivas más que a cuestiones psicológicas-emocionales solamente deberían explorarse también con la profundidad necesaria en relación al dolor como causa originaria y a muchas otras razones orgánicas, si es necesario a través de un trabajo clínico detectivesco individualizado, explorando todos los aspectos con la diligencia correspondiente.

Preguntas importantes para consultar sobre dolor abdominal en niños con Autismo, Síndrome de Asperger y TGD- NE según la referencia 33:

Vocalizaciones¿El niño tiene tics, traga a menudo o se “aclara” la garganta tosiendo?¿Grita a menudo sin razón aparente, con notas muy agudas?¿Se queja, murmura sin razón aparente?¿Tiene ecolalia demorada en relación a dolor?¿Verbaliza directamente que le duele la panza, cuando es verbal?¿Se rehúsa a comer?

Comportamientos motores¿Hace gestos faciales extraños?¿Bruxismo?¿Constante deglución; quiere comer o tomar continuamente?¿Tiene pica o necesita chupar todo?¿Aplica presión al abdomen contra las mesas, contra las cosas, con las manos?¿Se agita y es de saltar a menudo?¿Tiene comportamiento agresivo hacia otros o auto-agresivo: se muerde, se golpea la cabeza, se golpea la cara?

Otros¿Camina en puntas de pie? ¿Eructa mucho? ¿Tiene mal aliento?¿Tiene problemas para dormirse y mantenerse dormido a la noche por 9 horas?¿Se irrita con facilidad?¿Tiene comportamiento oposicional que se hace mucho más marcado en ocasiones?¿Se aprieta la panza contra los muebles o adopta posiciones para dormir que presionan el abdomen, sobre todo en niños no verbales?En los aspectos gastrointestinales existen varios análisis disponibles en varios laboratorios locales argentinos de media a alta complejidad. Algunos están disponibles en laboratorios chicos.

El problema de la detección de todo el rango de la intolerancia a las proteínas dietarias y alergias alimentarias

Existe toda una discusión sobre la presentación de la enfermedad celíaca aguda en los 3 diagnósticos principales citados. La evidencia apunta a que la enfermedad celíaca en su presentación aguda sólo está presente como condición autoinmune en una mínima proporción de casos (34). La li-teratura y la evidencia anecdótica sugieren que en un impor-tante subgrupo de niños con un TGD, la intolerancia a las proteínas dietarias (gluten, caseína, soja) pueden manifestar-se en maneras atípicas, en ocasiones con hallazgos clínicos confusos (35-38). Existe evidencia anecdótica que menciona respuestas positivas a la restricción dietaria de gluten y case-ína/soja (aún en ausencia de marcadores en sangre y de pro-cesos patológicos activos en biopsia) por el tiempo adecuado y con el tratamiento correcto de otras condiciones biológicas concomitantes en autismo.

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Se consideran como manifestaciones de alergias:

-Síndrome de alergia oral (edema en la zona oral, pi-cazón)

-Anafilaxis gastrointestinal (náusea, vómitos, dolor abdominal, manifestaciones dermatológicas o respiratorias luego de la ingesta)

-Esofagitis eosinofílica (dolor abdominal, pérdida de peso, eosinofilia en análisis de sangre)

-Proctocolitis inducida por proteínas dietarias

-Enterocolitis inducida por proteínas dietarias

-Enteropatía inducida por proteínas dietarias

Las alergias alimentarias se pueden manifestar como dermatitis atópica o asma (33).

Siendo que la intolerancia al gluten/caseína tiene tal abanico de presentaciones, merece consideración aparte.

Para enfermedad celíaca de presentación aguda se proponen los siguientes estudios:

En sangre IgM Antigliadina IgA, Antigliadina IgG tTGa transglutaminasa IgA, se acompaña SIEMPRE con me-dida de IgA sérica y salival, para evaluar deficiencia de IgA que puede afectar el resultado de las IgA. Anticuerpos IgA anti-endomisiales.

Para enfermedad celíaca silenciosa o intolerancia al gluten de distintos grados, incluso como reacción inmune de la inmunidad innata sin marcadores en sangre o en his-topatología intestinal.

La intolerancia a las proteínas dietarias puede estar presente aún en biopsia normal y a falta de marcadores en sangre. Se manifiesta por la respuesta a la dieta sin gluten ni caseína ni soja ni aditivos ni colorantes, en ocasiones siendo necesaria la aplicación de la dieta por períodos prolongados de meses. De esto existe evidencia anecdótica importante lo-cal e internacional sobre todo en autismo. La literatura más reciente en el tema alerta sobre problemas inmunes asocia-bles al gluten, no autoinmunes, de presentación confusa, sin marcadores en sangre o alteraciones en vellosidades intesti-nales (37, 38).

IMPORTANTE: La indicación de otro tipo de estudios que pueda requerir anestesia (esófago gastro duodenoscopí-as, colonoscopía, biopsia, otras para confirmar reflujo como test de pH) debería hacerse considerando la potencial reac-ción desconocida a la anestesia de los niños diagnosticados con TGD. Se ha reportado regresión severa difícil de tratar asociable a disfunción mitocondrial y a la disfunción senso-rial de los niños, sobre todo en Autismo. Debería tratarse a este grupo de niños con el menor número de pruebas inva-sivas posibles, ya que se encuentran en un estado particular de vulnerabilidad a todo tipo de fármacos y xenobióticos, incluidos los anestésicos, debido a condiciones que aún se encuentran en etapa de estudio. Esta es un área de contro-versia, donde algunos detractores opinan que la dieta no es recomendable en ausencia de confirmación por biopsia y/o marcadores en sangre. Sin embargo:

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-Dada la vulnerabilidad bioquímica de este grupo de niños/as y la variabilidad de la intolerancia a las proteínas dietarias aún en su presentación;

-Considerando la respuesta a una prueba dietaria (en particular y sobre todo si se consideran otros problemas mé-dicos concomitantes y si la respuesta es positiva);

-La importancia del impacto de las proteínas dietarias en el estado general y la falta de conocimiento de marcadores de condiciones silenciosas de intolerancia a éstas;

Queda a criterio del médico a cargo la decisión en con-junto con la familia sobre qué curso adoptar en situaciones difíciles (tales como tests comúnmente utilizados para diag-nosticar negativos pero respuesta positiva a la dieta luego de un tiempo suficiente).

El trabajo reciente (abril 2012) del doctor Fasano (38), sobre la prevalencia de intolerancia al gluten sin marcado-res clínicos es importante a tener en cuenta, al igual que las prácticas recomendadas. Otros resultados que se obtienen en enfermedad celíaca o intolerancia al gluten son anemia, fosfatasa alcalina aumentada, elevadas tgo y tgp, albúmina disminuida, hipercalcemia moderada o severa, trombocito-sis, leucocitosis, coagulopatía y bajos niveles de colesterol. La evidencia anecdótica disponible al grupo coincide con es-tos hallazgos en forma total o parcial (37, 38).

Para considerar la alergia a la caseína los estudios a realizar incluyen la medida de IgE total y presencia de anti-cuerpos IgE específicos anticaseína, anti-betalactoglobulina, anti-alfalactoalbúmina, también conocidos por RAST (tes-tradioinmunoabsorbente) a la caseína, betalactoglobulina y

alfalactoalbúmina de estar disponibles.

La alergia a la caseína no es fácil de diagnosticar.

“En ocasiones todas las pruebas de laboratorio son negativas; si la clínica es sugestiva, no se puede descartar el diagnóstico de alergia a la proteína de la leche de vaca, y desde el punto de vista dietético se debe excluir cualquier alimento con proteína de leche de vaca y considerar al niño alérgico, incluso en ausencia de pruebas de laboratorio que lo apoyen; en ocasiones el niño no es alérgico a la proteína nativa a partir de la cual se ha elaborado el kit de laboratorio con el que se ha practicado el prick y el RAST, sino más bien al oligopéptido parcial subproducto de la digestión en su in-testino de la proteína nativa.”(39).

COMENTARIO: Teniendo en cuenta la literatura pu-blicada en el tema de alergias en niños diagnosticados con Autismo, síndrome de Asperger y TGD-NE, se aplicaría la última parte de lo escrito en el trabajo 39, ya que coexisten deficiencias enzimáticas (proteasas y peptidasas para em-pezar aparte de disacaridasas, lipasas y maltasas) en sub-grupos de niños con estos diagnósticos. (40, 41). Estudios recientes como el Scan Brit han demostrado el beneficio de la restricción proteica en un subgrupo importante de niños con TEA durante un año completo (42), aunque este estudio no fue doble ciego. Es importante destacar la dificultad de llevar a cabo estudios doble ciego en alimentación restrictiva en TEA, sobre todo considerando la cantidad y presentación de otros PMCD en la población pediátrica a nivel individual y la necesidad de contemplar otros PMCD (en ocasiones por docenas) que pueden colaborar a confundir los resultados.

En la Argentina recientemente se ha reportado que

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entre el 5 y el 7% de los niños menores de 5 años presentan alergia a las proteínas de la leche de vaca (43).

El punto principal es el impacto que estas proteínas dietarias parcialmente digeridas en el contexto de disbiosis intestinal concomitante pueden tener en un niño que presen-ta otros PMCD de Autismo (44, 45).

El problema de la detección del manejo alterado de los hidratos de carbono y azúcares

La respuesta alterada a hidratos de carbono (inclui-dos los almidones) puede establecer la necesidad de la dieta específica de carbohidratos y estar asociada a las deficien-cias de disacaridasas, entre otras enzimas en autismo (46). Tests a considerar son los tests para intolerancia a la lactosa por medida de deficiencia de lactasa o el test específico de intolerancia y para reflujo gastroesofágico de distintos tipos (respuesta al uso de inhibidores de bomba de protones para evitar tests agresivos para reflujo). Comentario: el reflujo desaparece en ocasiones al comenzar la dieta sin gluten ni caseína.

Estudios en materia fecal: Sangre oculta en materia fe-cal. Cultivo de hongos en materia fecal. Recuento de hongos y tipificación (alto porcentaje de falsos negativos debido a formas diferentes de la candidiasis en intestino, sobre todo si la IgA es normal). Anticuerpos IgG Candida albicans en sangre

En ocasiones la prueba con antifungales no sistémicos y sistémicos es lo que confirma/descarta el problema por las dificultades en la confirmación clínica, ya que existe un importante número de falsos negativos por las características de las infecciones fungales, sobre todo en presencia de

disfunción inmune. Se exploran las manifestaciones conductuales luego de consumir azúcares y carbohidratos y el impacto de la aproximación dietaria.

Otros estudios:Lactoferrina en materia fecal Ácidos grasos totales. Determinación de pH. Esteatocrito. Quimio-tripsina.Cuerpos reductores. Cultivo de materia fecal en 3 días separados. Recuento de hongos y tipificación. Cultivo de huevos y parásitos aerobios. Antígeno (anticuerpos) para giardia en materia fecal. Toxinas de clostridia A y B. Culti-vo de Anaerobios (Clostridium).Consideración de infección por Cryptosporidum y Giardia, sobre todo en presencia de distensión abdominal y flatulencia. Análisis por parasitosis (amebas, oxiuros, otros) según protocolos actualizados de detección (por ejemplo para Blastocytis hominis).

Otros marcadores útiles: Acetona urinaria, como marcador de problemas en la digestión y absorción de los hidratos de carbono, Ácido guanidino acético y Ácidos orgá-nicos totales.

Dentro de los grandes subgrupos de niños con TEA, un grupo tiene diarrea (de múltiples presentaciones y fre-cuencia) o tendencia a tener diarrea y otro grupo tiene cons-tipación e incluso se ha encontrado impactación fecal (47).

Para constipación recurrente en TGD: Se evalúa ra-diografía Rayos X para evaluar impactación fecal. Se explora lo nutricional-metabólico (deficiencias nutricionales de Mg entre otras). Se evalúan bacterias, parásitos y hongos por test específicos según disponibilidad del laboratorio.

Para diarrea en TGD: Se evalúa inflamación intesti-nal, bacterias, parásitos y hongos por test específicos según

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disponibilidad del laboratorio. Se explora lo nutricional me-tabólico (deficiencias nutricionales) y la disfunción mitocon-drial. Para el subgrupo de niños con alternancia de diarrea y constipación se evalúa lo mismo. Se aconseja utilizar la esca-la Bristol de las Defecaciones como parámetro.

Síntomas de parásitos en población pediátrica con TGD, sobre todo Autismo y Síndrome de Asperger.

Estos síntomas se han correlacionado y se han resuel-to con antiparasitarios según evidencia anecdótica: Retenci-ón fecal o juego con la materia fecal, Picazón rectal, Rascado contínuo, Agresión, Se come las uñas, Chupa cosas, los de-dos, las manos, Juega con saliva o con los genitales, Bruxis-mo, Pica, Insomnio, Agitar las manos y “aletear”, Convul-siones, Orinar o defecar fuera del inodoro, Enuresis en niños más grandes, Diarrea crónica, Expresiones faciales extrañas, Obsesiones o compulsiones, Ansiedad frente a los cambios, Pobre respuesta a tratamientos médicos y conductuales in-tensivos.

2.3.3 Aspectos Nutricionales

En distintos subgrupos de pacientes diagnosticados con TGD (y sobre todo estudiado en TEA) se ha reportado deficiencia de aminoácidos y neurotransmisores, ácidos gra-sos, vitaminas y minerales esenciales. Existen distintos pro-blemas asociados a los nutrientes, que no necesariamente se reflejan en valores anormales disminuidos en sangre por lo siguiente:

a) La deficiencia de ciertas enzimas provoca el aumen-to de los niveles de ciertas vitaminas en estados precursores no activos y bajos niveles de las formas enzimáticas activas,

que en general no se miden. Un caso es la vitamina B6. Se ha encontrado b que los niveles de vitamina B6 son sustancial-mente mayores en niños diagnosticados no suplementados con B6. Este hallazgo es consistente con reportes de bajos niveles de la forma activa de piridoxal-5 fosfato y baja acti-vidad enzimática de la enzima piridoxal quinasa. Esta enzi-ma transforma la forma precursora vitamina B6 a la forma activa piridoxal 5 fosfato (P5F), el cofactor activo para 113 reacciones enzimáticas conocidas, incluidas la formación de varios neurotransmisores clave. Se supone que esto implica mayor necesidad de vitamina B6 en subgrupos de niños con Autismo y se asocia al efecto positivo de combinaciones de vitamina B6/Mg que se han reportado en la literatura desde la década de 1980 (9).

Por otro lado, la falta de la utilización adecuada de minerales genera aumento en sangre y tal es el caso de hiper-calcemia leve detectada en asociación a deficiencia severa de vitamina D3, por ejemplo;

b) Existen valores disminuidos de formas activas fi-nales de varias vitaminas en distintos subgrupos de niños/as diagnosticados con Autismo-Síndrome de Asperger (por ejemplo valores muy bajos de vitamina D3, vitamina A y vi-tamina C en sangre, considerando los valores de referencia más recientes, (48)).

c) Valores no alterados en sangre, que no excluyen de-ficiencias funcionales, para lo cual es necesario evaluar otros parámetros relacionados. Un ejemplo es el Zinc, que debe ser comparado con Cobre. En general en Autismo se evalúa la relación en sangre de Cobre a Zinc; valores por encima de 1,15 se considera que implican problemas en el manejo fun-cional de Zinc y acumulación de Cobre. Por ejemplo la sín-

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tesis de serotonina (un neurotransmisor) requiere enzimas que utilizan zinc y dado que la serotonina es necesaria para la síntesis de melatonina (relacionada con el sueño y el ritmo circadiano) una deficiencia funcional de Zinc puede resultar en bajos niveles de ambas, serotonina y melatonina.

Por lo tanto, como criterio general a adoptar consi-derando sintomatología individual, valores bajos en sangre completa confirman insuficiencia o deficiencia según rangos de referencia actualizados a 2012, valores normales no ex-cluyen deficiencia funcional. Se deben considerar el número y combinación de otros PMCD de TGD, no valores clínicos aislados y se deben analizar en forma periódica y no puntual solamente.

ACLARACION: El tema de los rangos de referencia en los laboratorios debe ser tomado con cuidado. Es necesa-rio adoptar los valores publicados en la literatura científica con referato más reciente que permitan establecer insuficien-cia o deficiencia, ya que existe investigación continua sobre el tema nutricional. Un ejemplo es la controversia sobre los valores en sangre de vitamina D3 para evaluar insuficiencia, deficiencia o rango óptimo según comorbilidades biológicas y el efecto pleiotrópico de esta vitamina, más allá de lo cono-cido en raquitismo.

Tests asociados: Vitamina B6, que puede estar baja o elevada o normal, ver comentario arriba sobre criterio gene-ral, Vitamina C, Vitamina E, Vitamina A como cis-retinol.

Vitamina D3 (NO la vitamina D2) o la suma de ambas (49). Esta vitamina es muy importante y se ha reportado en los últimos dos años en relación a mayor riesgo de TGD en poblaciones con valores bajos de vitamina D3 (50).

Vitamina B12, puede estar anormalmente elevada debido a problemas crónicos o problemas hepáticos-virales (51).Valores muy bajos o muy altos son anormales.

Acido fólico, Vitamina K, otras vitaminas del comple-jo B:tiamina (B1), B3 y B5.

Minerales, Calcio total y iónico, Magnesio total,Cobre, Zinc, Selenio, Fe total (en conjunto con ferritina y ceruloplas-mina).

Ácidos grasos, Ácidos grasos totales en sangre; Sería deseable poder medir separadamente omega 6 y omega 3 (PUFA) pero los laboratorios no lo tienen incluido por falta de demanda médica en la R. Argentina. En Autismo están alterados DHA y/o EPA y/o ácido araquidónico/oleico (52). Los valores totales no dicen nada de deficiencias par-ticulares de DHA-EPA ambos cruciales en desarrollo cere-bral infantil.

Aminoácidos en orina, según criterios de referencia estrechos y viendo el ciclo de la urea. Los más importantes para tener en cuenta son Glicina, Metionina, Taurina, Alani-na, Lisina, Glutamina y Homocisteína. En particular la tríada Acido Glutámico (importante si se muestra alterado), Glicina y Cisteína forman parte del glutatión y por lo tanto altera-ciones en los niveles pueden ser indicativas de alteraciones en los niveles del glutatión. El rol del glutatión en autismo está cada vez más reportado (53). En relación con esto es im-portante realizar medida de neurotransmisores en orina de 24 horas: serotonina, dopamina, epinefrina y norepinefrina y metabolitos. Se debe tener especial cuidado con los esta-dos de referencia, ya que deben estar actualizados en rango a 2012 para distintas edades y por género.

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Homocisteína en sangre

Acido úrico-Xantina

Oxalatos en orina. Valores elevados pueden ser útiles para proponer una dieta baja en oxalatos.

Creatinina/Creatina en orina y en sangre.

Sulfato y tiosulfato en orina para ver problemas con azufre, en conjunto con los aminoácidos azufrados en orina (cisteína, homocisteína).

Evaluación de impacto negativo de agregados indus-triales (edulcorantes, colorantes, espesantes, saborizantes, conservantes).

Existen trabajos recientes sobre la alta prevalencia de problemas nutricionales y metabólicos en Autismo y en TEA (54, 55).

El rol de un Licenciado en Nutrición con entrenamien-to particular/experiencia en PMCD de Autismo y TGD es muy importante en este contexto.

2.3.4 Aspectos Toxicológicos

Tóxicos medioambientales, alimentarios y metales pesados

Se consideran tóxicos medioambientales a los ele-mentos tóxicos y xenobióticos de impacto negativo en los

seres vivos. Se incluyen en este grupo a los agroquímicos. Se supone que los elementos tóxicos no se encuentran en sangre si no existe exposición temporal reciente. Si existen alteraciones en el manejo, transporte y excreción de elemen-tos tóxicos en dieta no restringida en proteínas, éstos no se excretan. La consecuencia es que se secuestran en órganos y tejido blando o graso luego de un tiempo corto seguido a la exposición. La excreción de elementos tóxicos es funcio-nalmente dependiente de niveles adecuados de glutatión y de las enzimas del ciclo del glutatión- un tripéptido- (en con-centración y actividad enzimática). Por lo tanto, en dieta no restringida en proteínas y con alteraciones en el metabolismo de proteínas y/o aminoácidos, no existen valores alterados en fluidos-orina y sangre-, o materia fecal, sobre todo si no hay amalgamas, vacunas cercanas previas a la medida que contengan Timerosal (Hg) y Alum (Al), consumo de pescado (que puede estar contaminado con Hg) o accidentes cercanos temporalmente a las medidas (exposición a Pb por pica, a As por el agua , a Al por la alimentación y otras fuentes).

Los trabajos de DeSoto-Hitlan son particularmente in-teresantes en relación a la reevaluación de los hallazgos de niveles de Hg en subgrupos de niños con autismo (56, 57). Estudios recientes (2012) han reportado sobre el impacto de Hg y Al en la población pediátrica vulnerable, estableciendo la idea de impacto sinérgico de estresores en esta población pediátrica de vulnerabilidad particular, (58-60) o sobre la ex-creción alterada de elementos tóxicos en autismo (61, 62). Por otro lado, los estudios publicados que han mostrado resul-tados negativos no han considerado el impacto de la dieta, otros PMCD el metabolismo alterado de las proteínas/ami-noácidos que confunden seriamente el análisis o el concepto de bio-acumulación considerando grupos con los 3 diagnósti-cos mayoritarios (63). El hallazgo de valores normales de con-

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centraciones de elementos tóxicos en sangre, orina o materia fecal en dieta “normal” no es inusual en niños con diagnós-tico de TGD con PMCD no tratados, en donde los elementos tóxicos pueden estar secuestrados en tejido blando/graso de-bido a alteraciones metabólico-bioquímicas y mitocondriales.

Estudios recientes también plantean la importancia del glutatión en el manejo, transporte, y excreción metabo-lismo de xenobióticos y como antioxidante en Autismo, Sín-drome de Asperger y TGD-NE (64, 65).

Existen trabajos locales sobre el impacto de agroquímicos en daño genético (66). El link anterior muestra un estudio reali-zado sin contexto de patologías a asociar. Si bien la degradación del ADN no es indicativa ni característica ni patognomónica de las patologías como TGD y relacionadas, sería un indicador de susceptibilidad del genoma al daño ambiental. Por lo tanto, sería un indicador que puede evidenciar el impacto de la presencia de agroquímicos y otros estresores ambientales en la biología de los pacientes y sus madres. En zonas rurales este aspecto debería ser analizado con cuidado frente a un paciente con signo-sintoma-tología asociable a un TGD.

Tests asociados

Se combinan análisis en orina, materia fecal, sangre y pelo.

En orden de prioridad se analizan: Hg, Al, Pb, As, Cd siendo los primeros 4 fundamentales.

En orina, los 4 fundamentales, en conjunto con creati-nina, porque se reporta en microgramos de metal por mili-gramo de creatinina o similar.

En sangre los 4 fundamentales en microgramos de elemento tóxico por litro de sangre completa total.

En materia fecal, en base húmeda en partes por millón o ppm; esto es microgramo por gramo de materia fecal (MF). CUI-DADO con los rangos de referencia que son en general en base seca y para adultos. Esto implica que, siendo el contenido de agua del 75 al 90 % en MF hay que multiplicar los valores que se reporten en base húmeda por 4 o por 6 para obtener el rango para comparar con base seca (concentrado). Otra opción es me-dir contenido de agua en materia fecal y pedirlo expresamente a los laboratorios, parámetro que en general no está incluido. La comparación debería hacerse entonces (si no se dispone del contenido de agua en la MF) con valores de referencia en base húmeda, que son 4 a 6 veces menores que los valores en base seca. Por otro lado, por ejemplo para mercurio, se deben utili-zar rangos de referencia para niños sin amalgamas y sin expo-sición a mercurio de cualquier vía temporalmente cercana (sin consumo de pescado, sin vacunas, sin accidentes relacionados), no para adultos. En total -entonces- en materia fecal se debería pedir metales pesados y Al y contenido de agua en la muestra en porcentaje en masa respecto a masa total.

En pelo también se miden los 4 elementos tóxicos en ppm o microgramos por gramo, utilizando absorción atómi-ca o ICP (Inductively Coupled Plasma). En general en Au-tismo Hg no se encuentra en pelo elevado casi nunca, mien-tras que se encuentran alterados valores de Al/Pb/As y Cd, aparte de otros elementos esenciales, sobre todo antes de cualquier intervención dietaria.

Se deberían contemplar agroquímicos y sus derivados y surfactantes en zonas sospechadas: glifosato, poliacrilami-da, POEA (amina polietoxilada), paratión, etc.

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No solo está el problema de la medida puntual/ale-atoria sino de cómo se debe evaluar en el tiempo y según la edad el manejo de los elementos tóxicos a nivel indivi-dual. (67) Se considera que los problemas de malabsorción y metabolismo de proteínas pueden generar situaciones de deficiencias de aminoácidos claves en los procesos de meta-bolismo, transporte y excreción de xenobióticos en general en Autismo y en los circuitos de transmetilación y transul-furación (68, 69). Se ha publicado sobre la excreción alterada de aminoácidos en Autismo y la importancia de las proteínas y aminoácidos en el metabolismo de los metales pesados, al estar condicionado el estado del glutatión disponible (70, 71).

Uno de los problemas más importantes es que no exis-te un estudio consensuado capaz de indicar bioacumulación de elementos tóxicos en un individuo, siendo que no nece-sariamente van a mostrarse alterados los elementos tóxicos en fluidos (sangre y orina) aún cuando exista acumulación severa (de la ref. 72 :“there is not necessarily a correlation between mercury levels in blood, urine, or hair and in body tissues, and none of the parameters correlate with severity of symptoms”).

El Dr. Kazantzis ha resumido “no ha sido posible es-tablecer un nivel para mercurio en sangre o en orina debajo del cual síntomas asociados al mercurio no ocurrirán” (73).

No sólo Hg sino también Pb (74) y Al (60) deben ser considerados cuidadosamente en TGD, con As y Cd conside-rados en el contexto local.

Siendo ésta una propuesta sobre testeo, el objetivo es plantear estudios importantes que puedan dar evidencia clí-nica de problemas en el transporte, metabolismo y excreción

de elementos tóxicos (sobre todo Hg, Al, Pb, As y Cd).

Estos parámetros incluyen, adicionalmente a otros mencionados aquí desde el punto de vista endócrino/me-tabólico y bioquímico: la medida de uro y copro porfirinas totales. (75, 76) y el análisis de parámetros mitocondriales, hepáticos y renales.

De resultar confirmatorio los análisis para elementos pesados según referencias actualizadas a 2012 en sangre/orina/MF/pelo (ya que los rangos considerados seguros se actualizan continuamente en función de información recien-te), es urgente que exista contacto con toxicólogo pediátrico. Este toxicólogo pediátrico debería tener preparación en tra-tamiento de bioacumulación de elementos tóxicos para esta-blecer el curso de tratamiento a seguir, evaluando los proto-colos disponibles más confiables y considerando los poten-ciales problemas adicionales (auto) inmunes, metabólicos, bioquímicos, mitocondriales, endocrinológicos, gastrointes-tinales, hepáticos-renales y nutricionales presentes.

IMPORTANTE: El tema del testeo de elementos tóxicos debe considerarse con cuidado. Al comenzar cualquier dieta de restricción (sea de proteínas, carbohidratos, azúcares u otras como la cetogénica) debería controlarse en el tiempo (antes y durante) en orina, sangre y MF/pelo a Mercurio (Hg), Aluminio (Al) y Plomo (Pb). Estos elementos deben testearse en dieta restringida en proteínas sin Selenio ni aminoácidos como suplementos, al mes y a los 2, 4 y 6 meses de comenzada la dieta seleccionada, en orina, sangre y MF. Otros elementos importantes a testear si estuvieran disponibles en el laboratorio son Arsénico (As) y Cadmio (Cd). La evidencia anecdótica disponible al grupo muestra que cada niño presenta su propio perfil de problemas con

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los elementos tóxicos y la pérdida o alteración en elementos esenciales. Por otro lado, se ha encontrado anecdóticamente que durante la dieta sin gluten ni caseína ni aditivos, sin Selenio o aminoácidos, los valores de Hg/Al/Pb/As aumentan o en sangre y/o en orina y/o materia fecal, con el transcurso del tiempo en dieta, a valores en ocasiones decenas de veces lo considerado normal para niños según referencias actualizadas.

Uno de los problemas más importantes desde la evi-dencia anecdótica y publicada se encuentra con los tests utili-zados para diagnosticar problemas con el manejo, transporte y excreción de elementos tóxicos. En ese sentido el uso del análisis de pelo (como herramienta única de diagnóstico) está desaconsejado por la literatura (77) aunque es un indicativo importante a tener en cuenta, sobre todo cuando los resulta-dos son anormales en fluidos (orina y sangre). Por otro lado, la utilización de los tests denominados de provocación (esto es dosar dosis masivas de quelantes para confirmar intoxica-ción) se encuentra desaconsejada debido a los efectos adver-sos encontrados y a otras consideraciones (78). Los valores de referencia que se utilizan en estos tests de provocación no son valores de referencia estandarizados, ya que no hay información sobre niños no autistas respecto a su respuesta a dosis masivas de quelantes, información que tampoco se puede ni simular ni suponer ni obtener por razones lógicas de ética. Por lo tanto, ésta es un área que requiere investiga-ción urgente para estandarizar tests adecuados y consensu-ados para diagnosticar como corresponde bioacumulación.

Sin embargo, a pesar de que no existen estudios con-trolados publicados en la literatura abierta a conocimiento de este grupo sobre testeo adecuado de bioacumulación en TGD, si existe abundante evidencia anecdótica sobre:

-Hallazgos clínicos de altos valores de Hg/Al/Pb en fluidos (orina y sangre) dependiendo del caso sin restricción dietaria o con restricción dietaria, pero sin Selenio ni ami-noácidos como suplementación. Los valores aumentan en el tiempo en fluidos en restricción dietaria para cierto sub-grupo de niños diagnosticados con Autismo cuando no se suplementa selenio o aminoácidos. La evidencia anecdótica disponible fue positiva para aumento de elementos tóxicos en sangre y/u orina durante la dieta sin gluten ni caseína con soporte gastrointestinal de probióticos.

-Evolución favorable de niños con protocolos de que-lación no agresivos, tanto desde los marcadores clínicos como de la sintomatología motriz, de lenguaje, conducta, in-teracción social recíproca y comunicación, sobre todo cuan-do se realizan con soporte nutricional, gastrointestinal y mi-tocondrial.

Siendo que la restricción de proteínas o carbohidratos dietarios estaría basada en información clínica confirmato-ria, es importante adoptar medidas que permitan establecer o confirmar bioacumulación de elementos tóxicos sin utili-zar análisis controversiales o de interpretación confusa (tales como el análisis de pelo y el test de provocación con quelan-tes). En restricción dietaria, el enfoque sería medir en flui-dos (orina y sangre) y en material fecal periódicamente en el tiempo, por ejemplo cada 2 meses para controlar y chequear si los cambios metabólicos originados en la dieta impactan en el manejo, transporte y excreción de elementos tóxicos. Consideramos que este enfoque brinda la posibilidad de evaluar un problema potencialmente grave en forma relati-vamente simple.

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2.3.5. Aspectos endócrinos, metabólicos y bioquímicos

Perfil hepático completo: TGO-TGP, fosfatasa alcali-na (de varios tipos si están disponibles los tests), bilirrubina total, bilirrubina libre, Bilirrubina conjugada

Hormona paratiroidea,Triglicéridos, colesterol total, colesterol de alta (HDL) y baja densidad (LDC).Perfil de enzimas pancreáticas: Lipasa.Perfil tiroideo completo: TSH, T3, T4 total, T4 libre.Gases arteriales: pH sanguíneo, pCO2, pO2,Saturación de O2, Exceso de base. Bicarbonato. Coproporfirinas y Uroporfirinas totales Si están alteradas ayudan a pensar en bioacumulación de elementos tóxicos.Glucosa (para evaluar hipoglicemia o estados pre-diabéticos). Succinilpurina (para ver alteraciones en purinas).Hemograma completoAmoníaco en sangre como ión amonio medido in situ en el laboratorio y centrifugado dentro de los 15 minutos de extraído, si no da falsos positivos elevados (79).Coagulograma: Plaquetas, KPTT, Tiempo de Protombina, Concentración de Protrombina.Alteraciones en el ciclo de la urea/amoníaco: Ornitina, Citrulina, Arginina, Glutamina, Acido Glutámico, Acido Aspártico.Neurotransmisores en orina: Serotonina, dopamina, norepinefrina, epinefrina y metabolitos disponibles como ácido homovainíllico y ácido vainillilmandélico, bufoteninaCuidado con los valores de referencia, deben ser según edad, género y para niñosAlteraciones en el ciclo de KrebsÁcidos orgánicos en orina,Marcadores de problemas (no genéticos) en la oxidación de

los ácidos grasos, pueden utilizarse marcadores mencionados arriba (esteatocritos, ácidos grasos totales, ácidos grasos de cadena muy larga, otros disponibles).Criptopirroles en orina (valores elevados indican deficiencias de vitamina B6 y Mg).Tests de estrés oxidativo (importantes), en sangre: 8-OH 2 deoxiguanosina (marcador biológico de daño oxidativo de ADN), Sustancias reactivas con compuestos tiobarbitúricos, Malondialdehído (marcador de peroxidación de lípidos), Catalasa, Superóxido dismutasa, Glutatión peroxidasa, Glutatión reductasa.

Estudios recientes destacan la importancia de los es-tudios de estrés oxidativo (80) y de los hallazgos en estrés oxidativo en Autismo (81).

2.3.6 Aspectos Mitocondriales

En TEA -en particular en Autismo- se conoce que existe evidencia clínica documentada y publicada de disfunción mi-tocondrial más que de desorden mitocondrial, presente en un grupo minoritario. El desorden mitocondrial tiene en general un correlato con mutaciones genéticas patogénicas en el ADN mito-condrial. En la disfunción, existen alteraciones funcionales de las mitocondrias que se pueden evaluar clínicamente, aun cuando no existan mutaciones patógenas en el ADN mitocondrial.

Los parámetros a evaluar según relevamiento en labo-ratorios locales argentinos serían:

Aminoácidos y Carnitinas, Carnitina total y carnitina libre, acil carnitinas, Alanina y lisina en sangre y en orina Ácido pirúvico o piruvato en sangre.

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Ácido láctico no se considera debido a alteraciones encontradas relacionadas a las dificultades con la extracción sanguínea en niños con Autismo. En general, los valores de ácido láctico en un niño/a renuente a la extracción debido a sus dificultades sensoriales siempre van a estar alterados por exceso (múltiples veces). Las extracciones de sangre en mu-chos niños pequeños con TGD requieren la ayuda de varios adultos ya que el niño se resiste vigorosamente (en ocasiones resistiéndose con agresión física continuada y movimientos bruscos con aplicación de enorme fuerza, que genera meta-bolismo acelerado muscular y la producción de ácido láctico).

Amoníaco en sangre, solo si se procesa enseguida ya que en caso contrario da valores alterados por exceso, anormales.

Acidos orgánicos en orina.

Adicionales

Creatina quinasa mitocondrial,

Etil malonato.

3-metilglutaconato.

Valores alterados de estos parámetros -en conjunto con alteraciones hepáticas- apuntan a ser confirmatorios de disfunción mitocondrial (82, 83).

Algunos profesionales hacen tests musculares para ver problemas con las enzimas mitocondriales, pero son do-lorosos y en niños con TGD difíciles de llevar a cabo.

Estos estudios para los aspectos mitocondriales y

metabólico bioquímicos tienen fundamento adicional en el reciente trabajo de la Dra Cassandra Smith de la Universidad de Boston sobre Autismo- ver referencias del trabajo 84.

2.3.7 Aspectos Inmunes, Autoinmunes e Infectológicos

(Infecciones virales, bacterianas, parasíticas, y/o fun-gales; todas ellas pueden ser subclínicas, agudas o crónicas).

Dada la enorme interrelación entre estos tres aspectos que impactan el sistema inmune, se tratarán en conjunto.

El sistema inmune en Autismo se considera que pue-de presentar distintos grados de disfuncionalidad. En este momento, varios grupos en EE. UU. están investigando el tema inmune y autoinmune, con resultados que desafían el paradigma psiquiátrico-genético. Entre esos grupos, el gru-po de los Dres. Ashwood y Van de Water del Instituto MIND de EE. UU. es de avanzada, tanto en la caracterización del sistema inmune (y su disfuncionalidad) en distintos subgru-pos de niños con Autismo, como en la investigación activa en la parte autoinmune asociable a Autismo. (85)

Investigadores como el Dr. Theoharides, que traba-ja en el rol de mastocitosis en Autismo (86) y otros, están contribuyendo a ampliar el conocimiento de la disfunción inmune presente en Autismo, al igual que la investigación en Europa (87). La consideración de los PMCD de TEA en conjunto se encuentra paulatinamente en la literatura más reciente publicada. (88).

Por otro lado, el problema de las infecciones de cual-quier tipo y su relación a condiciones autoinmunes o inmu-nes también es otra área de activa investigación actual, no

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solo en TGD sino también en esquizofrenia, otros trastornos de sintomatología conductual y relacional y el síndrome de fatiga crónica.

Existen múltiples protocolos de testeo del sistema inmune planteados por médicos en la práctica en países del primer mundo en Autismo. En general, estos se relacionan a la formación base del médico tratante y a cierto enfoque general planteado con énfasis en temas de investigación es-pecíficos.

Sin embargo, existen varias ideas importantes a tener en cuenta.

I-Exploración necesaria de respuestas inmunes alte-radas en una población pediátrica vulnerable no detectada o presente en los protocolos

Se considera que pueden existir alteraciones en la respuesta inmune a infecciones y/o vacunas. En ausencia de valores de referencia para los IgG considerados normales dentro de la población infantil en el tiempo (esto es luego de las vacunas/infecciones) y en ausencia de evidencia de alta calidad con peso de prueba que permita correlacionar valores anormales con determinado tipo de problema crónico en subgrupos de niños/adolescentes/adultos con TGD, se analizará el contexto considerando los valores de referencia presentados por los laboratorios locales argentinos para considerar positivo-negativo. Nuevamente, valores alterados son correlacionables a disfunción inmune -hipo o hiperrespuesta-, valores normales no excluyen problemas inmunes. Aquí es necesario analizar en contexto a nivel individual los otros problemas biológicos (metabólicos, nutricionales, gastrointestinales, bioquímicos

y mitocondriales, etc) que pueden afectar la respuesta inmune. El rol de la nutrición/bioquímica/ metabolismo/estado mitocondrial en la respuesta a las vacunas e infecciones se está investigando activamente. Esta es un área no considerada debidamente a la hora de la evaluación de riesgos versus beneficios en pediatría sobre todo en niños con múltiples PMCD de TGD y también diagnóstico de otras comorbilidades. Sin embargo, ausencia de evidencia publicada no es evidencia de ausencia, sobre todo con la cantidad de evidencia anecdótica local y publicada disponible en el tema del rol de la nutrición/disfunción mitocondrial en las respuestas inmunológicas alteradas en distintos subgrupos de niños/as con TGD.

Como ejemplo internacional en Autismo de esto se encuentra el caso de Hannah Poling (89). El caso de Hannah Poling es el primer caso compensado en la historia del siste-ma de compensación por daños producidos por vacunas en EE. UU. en el que se ha aceptado que Autismo fue causado por las múltiples vacunaciones recibidas a los dieciocho me-ses debido a una disfunción mitocondrial (no desorden) pre-existente. Se considera vital poder detectar estas situaciones antes de que tengan lugar, para evitar los efectos adversos de la vacunación. Existen otros ejemplos recientes conocidos desde EE. UU. como el caso compensado de Bailey Banks de ADEM posterior a la MMR y TGD-NE (90) , el caso de Valentino Bocca en Italia, en junio de 2012 (autismo secun-dario a efectos adversos de la MMR, 91) o el caso de Robert Fletcher en Gran Bretaña (92).

El sistema de compensación de EE. UU. reporta casos compensados por encefalopatía secundaria a vacunación, de los que no se hace seguimiento posterior (93). Estudios inde-pendientes recientes han alertado sobre la alta prevalencia

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de diagnósticos de TGD en una muestra de estos casos en USA (94) y sobre otros aspectos asociados a Conflictos de interés e impacto de vacunas en el diagnóstico (95, 96).

Sin embargo, la posición superadora adoptada por este grupo (que incluye familias con niños afectados adver-samente por herramientas pediátricas diagnosticados con Autismo) es considerar el individuo y su vulnerabilidad. Ante el desconocimiento de la vulnerabilidad, existen reac-ciones adversas que hoy por hoy el pediatra argentino no se encuentra capacitado y actualizado para detectar, tratar y mucho menos prevenir y la que culmina siendo considerada culpable por parte de la familia es la herramienta pediátrica. Sin embargo la situación subyacente puede ser la vulnerabi-lidad individual sin detectar que genera la vulnerabilidad a la herramienta y el efecto adverso. No se ponen en duda las excelentes intenciones de los pediatras argentinos en cuanto al uso de herramientas preventivas según protocolo. El pro-blema detectado por las familias es la falta de contemplación de vulnerabilidades individuales difíciles de detectar en los protocolos. Entonces para poder pensar en prevención, pri-mero consideramos que es necesario confirmar la existencia de problemas médicos predisponentes a reacciones adversas a herramientas pediátricas de la infancia en la subpoblación diagnosticada con TGD. Estos problemas suelen ser la defi-ciencia de IgA secundaria o primaria, la deficiencia de IgG o alguna de sus 4 subclases o la deficiencia combinada de la infancia, además de múltiples problemas bioquímicos o metabólicos o de disfunción mitocondrial, desbalance en los ciclos de Krebs o de la urea, alteraciones hepáticas o rena-les, alteraciones en la flora bacteriana e infecciones crónicas virales, parasíticas, fungales y bacterianas y muchos otros PMCD, combinados. Estas condiciones predisponen a efec-tos adversos de herramientas pediátricas utilizadas solas o

en combinación en el tiempo si los efectos adversos de una o algunas no se tratan en tiempo y forma adecuada.

Surgen preguntas importantes como:

-¿Sin información sobre estas condiciones predis-ponentes, cómo es posible pensar en prevención futura de efectos adversos en general?

-¿Cuál es la prevalencia de estas condiciones en la población pediátrica general y en la población pediátrica diagnosticada con TGD, sobre todo en número y severidad de PMCD combinados?

Siendo confirmados estos problemas médicos en niños diagnosticados también con Autismo u otro TGD, exis-te abundante literatura e información sobre excepciones al uso de ciertas herramientas pediátricas en presencia de situ-aciones predisponentes a efectos adversos en distintas orga-nizaciones y sociedades de pediatría occidentales. Lo desea-ble y apropiado sería la detección previa y no posterior de las susceptibilidades al uso de las herramientas pediátricas, como ocurre ahora, donde se debe invertir en tratamiento de los efectos secundarios.

II-El tipo de problemas inmunes en TGD y el rol de los grupos padres- investigadores-médicos en la práctica personalizada

Se dividirá el análisis en tres grupos de problemas, haciendo énfasis en Autismo que es donde se han encontra-do las alteraciones más importantes en el sistema inmune en sí y su caracterización en los tres diagnósticos citados que

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conforman los TEA. Estas alteraciones se refieren tanto de la parte innata como adaptativa; la respuesta IgG (IgM) a dis-tintos tipos de virus/bacterias/hongos sin descartar el im-pacto potencial de parásitos; los problemas autoinmunes re-lacionables a hiper-respuesta inmune (Ejemplo: condiciones como PANDAS/PANS, síndrome de hiper IgE) y los pro-blemas inmunes correlacionables a hipo-respuesta inmune (deficiencias inmunológicas, sean primarias o secundarias, presentes en Autismo).

Varias organizaciones y grupos de padres de EE. UU. se han constituido en grupos importantes de presentación/discusión de evidencia anecdótica y también en grupos de presión a los investigadores en distintos temas. Estos grupos han insistido e insisten para que los investigadores y médi-cos exploren como corresponde la significancia de los PMCD de TGD en el cuadro. Además, han conformado equipo con investigadores en condiciones prácticamente no conocidas en Argentina en cuanto a diagnóstico y tratamiento pero de profundo impacto en la calidad de vida de niños con Au-tismo. En este sentido, existen varios grupos de padres en equipo con investigadores en condiciones como PANDAS y disfunción mitocondrial secundaria en Autismo (esto es no desorden mitocondrial asociable a mutaciones patogénicas en el DNA mitocondrial), el problema viral en Autismo -aso-ciable a infecciones crónicas con herpes y otros virus menos comunes-, el tema de la enfermedad de Lyme en el contexto del diagnóstico de TGD y el impacto de la combinación de infecciones crónicas en TGD a nivel individual.

La respuesta inmune es compleja, múltiple, variada e individual y en TGD se ha reportado al sistema inmune como disfuncional de múltiples formas y presentaciones (97, 98).

Un panel inmune reportado como útil en Autismo es el de SCIA, considerando la evidencia anecdótica disponib-le. El protocolo SCIA se está aplicando por distintos grupos alrededor del mundo y encontrando apoyo incluso en círcu-los médicos tradicionales. Este protocolo propone:

-En cuanto a infecciones crónicas, se incluye la medi-da de IgG de herpes simple tipo 1 y 2, Epstein Barr, rubéola, citomegalovirus, HHV-6, paperas y ASTO,

-En cuanto a desórdenes inflamatorios se incluye la medida de la velocidad de sedimentación y de proteína C-re-activa.

-En cuanto a la función del sistema inmune, se incluye el perfil de linfocitos B y T con medida de células asesinas naturales en función y número, todas las inmunoglobulinas. En el caso de la medida de IgG, sería importante medir los 4 tipos de IgG (esto es IgG1, IgG2, IgG3 e IgG 4). Se puede sumar IgA salival y anticuerpos anti-núcleo (ANA). En Acti-vación del sistema inmune cerebral o activación microgliana se mide factor de necrosis tumoral alfa, neopterina y HLA-DRB (99).

En la Argentina, algunos tests son difíciles de conseguir, como los de Factor alfa de necrosis tumoral o neopterina, mientras que el HLA DRB está disponible en algunos laboratorios. Sin embargo, hay otros que se pueden sumar a éstos, como Streptozyme y antiDNAsa a combinar con ASTO, en términos de evaluar respuestas alteradas a infecciones estreptococales. En ocasiones y dependiendo de la disfunción inmune, no se encuentran anticuerpos IgG alterados debido a la disfunción immune en sí. En el transcurso del tratamiento, existen cambios importantes en

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el panel inmune, con valores que aumentan en el tiempo al testear cada 6 meses o una vez por año -en ocasiones en forma preocupante- u otros que disminuyen.

Un laboratorio de alta complejidad argentino brinda los siguientes análisis del estado del sistema inmune: CD3 (Linfocitos T), CD4 (Linfocitos T Helper), CD8 (Lin-focitos T Citotóxicos), CD19 (Linfocitos B), CD20 (Linfocitos B), CD16 + 56 (Células Asesinas Naturales), CD25 (Marca-dor de activación), HLA-DR (Marcador de activación) y CD38 (Marcador de activación). A este perfil se pueden su-mar IgG de sarampión e IgG de DTP y micoplasma pneu-moniae- también de ser necesario IgG de rubeóla y paperas. Estos análisis serían importantes para evaluar la función del sistema inmune y marcadores de activación inmune. Los análisis para desórdenes inflamatorios e infecciones crónicas de virus e infecciones bacterianas se encuentran disponibles en laboratorios argentinos de media a alta complejidad (tan-to de herpes como de otros virus menos comunes). Recor-demos que en muchos casos los niños con Autismo tambi-én presentan infecciones fungales y parasíticas que también afectan el sistema inmune y su funcionamiento, más allá de otros problemas metabólico-bioquímicos.

Ya desde un lustro atrás se sistematizaron desde el reporte el tipo, cantidad y severidad de problemas inmunes encontrados en distintos subgrupos de niños con Autismo. Uno de los trabajos más completos -aunque requiere actua-lización- es el trabajo del Dr. Paul Ashwood et al. (100). Este trabajo es previo a un nuevo trabajo del mismo grupo (101).

Ashwood et al. reportan que la actividad immune disfuncional observada en Autismo abarca los brazos innatos y adaptativos del sistema immune y sugieren que perturbaciones

en cualquiera de los dos pueden tener profundos efectos en el neurodesarrollo. Las citoquinas que han sido observadas en niveles anormales en Autismo (en tejido cerebral, líquido cefalorraquídeo, sangre circulante y tejido gastrointestinal) pueden alterar la supervivencia de las neuronas y su proliferación. La disfunción celular observada en Autismo puede contribuir a la función anormal del Sistema Nervioso Central (SNC) en múltiples formas, incluyendo la producción de citoquinas, la lisis anormal de células y la generación de anticuerpos reactivos cerebrales. Los niveles anormales de proteínas de complemento y la unión a moléculas específicas del Complejo Histológico Mayor (MHC en inglés) se han observado repetidamente en Autismo y pueden sugerir un rol en la plasticidad y migración y diferenciación sináptica en el cuadro. Los hallazgos apuntan a una disrupción de múltiples facetas de la respuesta inmune, incluyendo polimorfismos en genes que controlan y regulan las células inmunes y la activación de microglia y astroglia, la producción de citoquinas pro-inflamatorias, la presencia aumentada de anticuerpos reactivos en el SNC, la activación de células T y la activación del sistema inmune innato.

Por esta razón se ha planteado la situación conocida en immunología del “hit and run”, cuando a pesar de po-der generarse una respuesta esperable -esto es se generan anticuerpos al antígeno como parte de la respuesta inmune individual-, se generan efectos no específicos. Estos efectos gatillan una respuesta inmune anormal, por ejemplo, una forma particular y controlada de “la tormenta de citoqui-nas” (102, 103). De estos trabajos se hace énfasis en el rol del interferón gama y la interleukina 10 para mantener un ade-cuado balance en el control de la respuesta inmune (104). En Autismo, la IL- 10 está disfuncional en un subgrupo impor-tante de niños/as diagnosticados (105)

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“The finding that IL-10 levels were not elevated in individuals with autism, even when the levels of both Th1 and Th2 cytokines were elevated, suggests that the immune response dysfunction seen in autism may be a problem with regulating the cytokine system. Dr. Molloy hypothesizes that “children with autism may not be able to down-regulate their Th1 and Th2 systems either because of a dysfunction in the production of IL-10 or because of a dysfunction with the activity of IL-10 itself”. Esta área es de investigación muy activa en este momento.

Dada la comorbilidad de TGD con otras condiciones de actual manejo en el campo de la psiquiatría/psicología/psicofarmacología (tics, trastorno bipolar, déficit de atención, con o sin hiperactividad, hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad, otros) es importante con-siderar el potencial rol de un sistema inmune hiper-activado. Esta situación se traduciría en la manifestación de problemas de conducta/lenguaje y comunicación. Sin embargo, no de-ben dejar de considerarse las deficiencias inmunes presen-tes, en algunos casos secundarias a infecciones fungales y/o bacterianas. Como ejemplo se menciona la deficiencia de IgA relacionada a candidiasis e infecciones bacterianas debido a la secreción de proteasas específicas que degradan IgA (en el caso de hongos como Candida albicans y de ciertas bacterias, que predisponen a infecciones virales/bacterianas) en el im-pacto en la conducta y comunicación/interacción recíproca. (106-110). Este tipo de condiciones predisponen a:

A) fallo primario o secundario de las vacunas a virus atenuados y efectos adversos de estas vacunas y de otras por efecto acumulativo (111) y

B) autoinmunidad. (112).

Existe evidencia publicada de la correlación entre fal-ta de anticuerpos contra sarampión en niños diagnosticados con Autismo y valores positivos de IgG para Citomegalovi-rus, (113). Existen trabajos recientes que plantean la idea de “ventanas de tiempo particularmente vulnerables al insulto ambiental” en TGD y Autismo (114)

Dada la ausencia de lineamientos consensuados pu-blicados respecto a cómo tratar estas condiciones en TGD, siendo que existe múltiple evidencia de hallazgos de dis-función inmune, y considerando la literatura actualizada y la evidencia anecdótica disponible más la experiencia en las condiciones médicas apuntadas por parte de pediatras loca-les la aproximación de la presente propuesta es:

a)-Explorar el sistema inmune con las mejores herra-mientas disponibles no agresivas para caracterizarlo y evalu-ar infecciones crónicas o en curso, aunque no se muestren en fase aguda o en la presentación común. Se parte de la base y la premisa de que el diagnóstico es difícil y que se debe re-alizar un trabajo minucioso de testeo con recursos logísticos locales argentinos.

b)-Considerar en contexto con todo lo anterior el aná-lisis del sistema inmune y establecer criterios para no pro-fundizar el potencial daño. Se hace hincapié en la necesidad de confirmar la presencia de múltiples problemas médicos concomitantes al diagnóstico, en cuanto al uso de las herra-mientas pediátricas. Sopesar cuidadosamente riesgos frente a beneficios a nivel individual (desde vacunas hasta el uso de antibióticos /corticoides) considerando la presencia de hiper o hipo respuesta inmune. En este contexto el uso de corticoides es uno de los temas a considerar con cuidado en presencia de indicadores de autoinmunidad. El tipo de

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vulnerabilidad bioquímica-metabólica-mitocondrial predis-pone a una serie de efectos potenciales adversos, incluida la depresión inmune asociable al uso de corticoides, que puede ser extremadamente negativa por la predisposición a infec-ciones virales o bacterianas agresivas- aún la existencia de infecciones crónicas subclínicas- que esto conlleva. El uso de vacunas y la posibilidad de recaídas (a través de un meca-nismo de “challenge/rechallenge”) debe evaluarse cuida-dosamente considerando los PMCD de TGD, sobre todo en ausencia de brotes epidemiológicos. El uso de antibióticos debe analizarse en el marco del problema gastrointestinal y nutricional (dado el impacto negativo en la flora bacteriana normal y la consecuencia de candidiasis reportada en niños inmunocompetentes). De ser necesario debería acompañarse en todos los casos de soporte nutricional y gastrointestinal.

III-La aproximación personalizada a los problemas inmunes en TGD y TEA

Considerar en cada caso individual el conjunto de si-tuaciones que pueden afectar el desarrollo de determinado tratamiento y elegir aquellos que tengan impacto positivo en la calidad de vida.

Los análisis del sistema inmune deben ser periódicos. Es importante considerar los cambios en el tiempo de los IgG contra herpes e infecciones (streptococos Beta hemolíticos del grupo A), sobre todo frente al inicio de intervenciones dietarias con restricción de proteínas en conjunto con el tratamiento de las condiciones relacionadas. Estas condiciones incluyen deficiencias vitamínicas, síndrome de malabsorción, disbiosis intestinal, permeabilidad intestinal, deficiencias de cofactores específicos mitocondriales o bioquímicos, falta

de flora bacteriana benigna y tratamiento de infecciones fungales o bacterianas intestinales. Si la disfunción inmune está presente, el tratamiento de todos los aspectos dietarios y nutricionales cambia la respuesta inmunológica. Este tipo de enfoque genera cambios detectables en los perfiles inmunes en varios niños con TEA (con Autismo/Síndrome de Asperger/TGD-NE). Existe evidencia anecdótica de distintas fuentes y evidencia publicada en la literatura (115) y la evidencia anecdótica disponible al grupo.

El reporte en distintos subgrupos de niños con TEA apunta a la presencia de múltiples infecciones (116).

El tema de las infecciones virales por herpes en Au-tismo no es menor, tal como la literatura reporta, tanto en inglés como en castellano (117, 118).

La disfunción immune se relaciona con los problemas concomitantes al diagnóstico en la mayoría de los casos y existen algunas condiciones cuyo tratamiento tiene particu-lar impacto en el sistema inmune. Entre estos problemas se mencionan la intolerancia al gluten y caseína, deficiencia de Selenio y vitamina D3/vitamina K, deficiencia de aminoá-cidos, deficiencia de vitamina A y ácidos grasos esenciales, deficiencia de vitamina E y vitamina C. Son importantes en su impacto en el sistema inmune individual la normalización de parámetros mitocondriales, el tratamiento de la inflama-ción y del estrés oxidativo,el tratamiento de las deficiencias de las vitaminas del complejo B, el tratamiento antiviral/an-tifungal/antibacteriano/antiparasítico y el tratamiento de la bioacumulación de elementos tóxicos. Sin embargo el proce-so es necesariamente lento según la evidencia disponible al grupo, sobre todo dependiendo del número y severidad de los PMCD de TGD.

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IV-La aproximación al sistema inmune disfuncional teniendo en cuenta la biología de sistemas

Se deberían evaluar cuidadosamente los aspectos to-xicológicos con los immunes y autoimmunes en un contexto global, teniendo en cuenta otros PMCD presentes. En este marco se encuadran tres tipos de condiciones:

a)PANDAS y condiciones autoinmunes asociables a o gatilladas por infecciones virales o bacterianas (119).

La información disponible sobre PANDAS en EE. UU. se encuentra a través de fundaciones (como la de TOC) y grupos de padres como el PANDAS NETWORK (120, 121).

Existe toda una controversia sobre el significado de los tests ASTO y Streptozyme, ya que éstos no son indica-tivos de autoinmmunidad sino de infección reciente y res-puesta alterada en el tiempo. Los tests específicos aún están en etapa de investigación (sobre todo de autoanticuerpos específicos a ganglios basales y otros como CamKinasa II). Lo que sí existe es evidencia publicada y anecdótica sobre el impacto positivo de un conjunto de medidas en las mani-festaciones asociadas al PANDAS (en Pandas Network ver diagnostic tests 122). Recientemente el NIHM ha incorpora-do al PANDAS como un diagnóstico oficial, siendo el PANS una entidad aparte (123).

El instituto de Salud Mental de EE. UU. está actu-almente considerando seriamente PANDAS (tal como lo muestra este blog a cargo de su Director, Dr Thomas Insel. Director también del IACC-EEUU (124)).

En general, es necesario hacer una medida de ASTO/

Streptozyme/antiDNasa y explorar por PANDAS según los criterios diagnósticos publicados. Además, en presencia de disfunción inmune seria (deficiencia de IgA), un pretrata-miento de 1 mes con dosis bajas de macrólidos fue necesario para poner en evidencia el problema, con medidas de ASTO/Anti-DNAsa antes y después, en la evidencia anecdótica dis-ponible de las familias que participan. En este momento incluso se habla de las condiciones denominadas PITAND-PANS, conformando un grupo muy amplio de condiciones autoinmunes que pueden estar asociadas a respuesta inmu-ne alterada a infecciones virales, fungales o aún a insultos tóxico-metabólicos.

b)Otras condiciones médicas auto-inmunes (vitiligo, lupus, psoriasis, etc).

c)Activación microgliana cerebral secundaria a disfun-ción inmune e insulto ambiental de impacto combinado (125).

Publicaciones recientes confirman la importancia del sistema inmune disfuncional en Autismo (126-128).

3. Resumen de PMCD reportados en la literatura y anecdóticamente

La lista (no exhaustiva) de problemas médicos bioló-gicos concomitantes al diagnóstico en TGD reportados según la literatura abierta es extensa, sobre todo en relación a Au-tismo y TGD-NE dentro de los TEA.

Condiciones congénitas Rubéola congénita, toxo-plasmosis congénita, citomegalovirus congénito

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Adquiridas por tóxicos prenatales Síndrome por al-cohol fetal, por valproato, talidomida y misoprostol Síndro-me de exposición neonatal a drogas de consumo

Accidentes perinatales Hipoxia, otros

Otras condiciones

Aquí se incluyen también los reportes anecdóticos y no anecdóticos.

Intolerancia a proteínas dietarias (Gluten, caseína y soja) desde la enfermedad celíaca de presentación aguda hasta la intolerancia tal como lo presenta el Dr. Fasano en su trabajo reciente del 2012 (38).

Alergias alimentarias múltiples, obesidad y síndro-me metabólico

Síntomas de síndrome de malabsorción general y problemas de crecimiento y alimentación en cualquier mo-mento, desde el primer año en adelante

Permeabilidad intestinal

Problemas gastrointestinales múltiples, problemas génitourinarios, glomerulonefritis asociable a infecciones Streptococos B hemolíticos

Problemas metabólicos en el ciclo de Krebs y en el ciclo de la urea, problemas en la homeostasis de la glucosa (hipoglucemia), diabetes o estados prediabéticos, resisten-cia a la insulina, deficiencias de cofactores claves (biotina, Coenzima Q10, otros)

Deficiencias de actividad en enzimas con capacidad antioxidante (Catalasa, superóxido dismutasa, peroxidasa), deficiencias en las enzimas del ciclo del glutatión y los ni-veles del glutatión

Alteraciones en el circuito del ácido fólico/folínico y de la metionina, alteraciones en los circuitos metabólicos de la metilación

Alteraciones en la síntesis de purinas y pirimidinas (AUTISMO PURÍNICO)

Alteraciones en los pirroles y criptopirroles

Alteraciones en las porfirinas-uro y coproporfirinas

Alteraciones hepáticas (enzimas hepáticas elevadas TGO/TGP) y pancreáticas, alteraciones renales-cálculos re-nales, alteraciones en la fosfatasa alcalina

Retención de líquidos, alteraciones en el ionograma, acidosis metabólica, respiratoria o combinada

Deficiencia de ácido clorhídrico estomacal, deficiencia de lactasa, disacaridasas, proteasas, y peptidasas claves para la digestión de proteínas e hidratos de carbono

Insuficiencia adrenal, Hiperplasia adrenal congénita, insuficiencia paratiroidea

Disfunción endocrina y del eje Hipotálamo-pituitaria-adrenales, hipotiroidismo (todos los grados, desde compensado hasta clínico agudo), hipopituitarismo

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Disfunción mitocondrial desde leve a severa, con ma-nifestación aguda de crisis de acidosis láctica en las presen-taciones agudas

Bioacumulación de elementos tóxicos (metales pesa-dos (Hg, Pb, Cd, As) y aluminio o Al)

Deficiencia de glutatión y alteraciones en concentraci-ón y actividad de las enzimas que metabolizan xenobióticos

Deficiencia (todos los grados, desde funcional hasta clínica) o insuficiencia de vitaminas (A, D3, C, E, K total, B1, B3, B5, B6, B12 y ácido fólico/folínico), minerales (Ca/Mg/Zn/Se/Fe/V/Mo/P/K/Na), ácidos grasos (ácido araquidó-nico o ARA, ácidos grasos poliinsaturados, omega 3, omega 6 y omega 9), alteraciones en el metabolismo fosfocálcico, de-sórdenes del metabolismo del Cobre

Alteraciones en aminoácidos esenciales y no esencia-les, hiperserotonemia o hiposerotonemia dependiendo del caso, alteraciones en los niveles de dopamina sérica y/o uri-naria, alteraciones en norepinefrina y epinefrina, alteracio-nes en los metabolitos de los neurotransmisores, alteraciones en los niveles de ácido glutámico y glutamina, alteraciones en el sistema glutamaérgico y gabaérgico cerebral, alteracio-nes en los niveles de homocisteína

Deficiencia de creatina y alteraciones en el transporte de creatina

Deficiencia de carnitina libre o total, niveles de acil carnitinas anormales

Alteraciones en el metabolismo de compuestos con

azufre y la sulfatación

Alteraciones en la enzima guanidino acetato trans-ferasa-GAMT (se chequea el ácido guanidino acético)

Cuadros conductuales –sobre todo agresión y ob-sesiones-que responden a suplementación con segundos mensajeros (por ejemplo, inositol) u otros

Alteraciones en el hemograma en relación a micro-citosis o anemia y otros marcadores alterados en linfocitos

Infecciones crónicas por herpes (tipo 1, tipo 2, cito-megalovirus o CMV, Epstein Barr, Herpes Humano 6), al-teraciones en la respuesta en el tiempo manifiesta en cam-bios en los IgG en medidas cada 4 ó 6 meses

Infecciones crónicas por bacterias gastrointestinales, de múltiple presentación y múltiples organismos (Yersinia, Giardia, Klebsiella, Escherichia, Clostridia, Shigella, etc)

Infecciones streptococales a repetición y consecuen-cias autoinmunes (estreptococo beta hemolítico del grupo A)

Infecciones por micoplasma pneumoniae

Infecciones por clamidia

Infecciones parasitarias crónicas (desde amebas a protozoos a oxiuros)

Infecciones fungales localizadas, periféricas o sistémicas por translocación, difíciles de diagnosticar y de múltiples especies de hongos (desde grupo de las cándidas

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hasta aspergillus)

Infecciones virales a repetición (gripe, otras)

O al contrario, nunca hay manifestación de enferme-dad en una situación atípica.

Rinitis alérgica

Macrocefalia o microcefalia

Falta de flora bacteriana benigna

Disbiosis intestinal

Disfunción immune (exceso o carencia de cierto tipo de población de células T/B, otros), deficiencia inmunoló-gica (selectiva de IgA, selectiva de IgG, otras), deficiencia combinada variable de la infancia. Inmunodeficiencias pri-marias y secundarias (asociables a infecciones fungales y bacterianas y su impacto en la degradación de IgA, entre otros efectos).

Títulos alterados a las vacunas del calendario (por exceso o por defecto, que cambian en forma no prevista en el tiempo, sobre todo IgG Hepatitis B, Prevnar, DTP y MMR/Varicela sin refuerzos)

Síndrome de hiper IgE, alteraciones en los valores de IgG (sobre todo de las poblaciones de IgG3 e IgG4),

Alteraciones en los valores de IgG de Micoplasma Pneumoniae y en ASTO/anti-DNAsa (sobre todo luego de do-sis pulsadas de macrólidos intracelulares por tiempos cortos)

Manifestaciones dermatológicas múltiples (eczema, rash herpetiforme, atopia)

Diarrea /Constipación o combinados en el tiempo, Impactación fecal

Condiciones autoimmunes múltiples: PANDAS-PI-TAND, PANS/CANS, Enfermedad de Lyme, Borreliosis

Candidiasis oral, dermatológica o gastro-intestinal

Otitis a repetición, anginas a repetición, faringitis a repetición

Alergias inespecíficas, sinusitis

Presencia de Heliocobacter pylori en sangre o en ma-teria fecal

Síndrome de Cushing, enfermedad de Addison

Artritis reumatoidea, fiebre reumática

Esclerosis tuberosa, lupus

Psoriasis, vitiligo

Corea de Sydenham

Insomnio, apneas obstructivas, ronquido, respiración alterada durante el sueño, falta de fase REM en el sueño

Bruxismo

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Dolor ocular agudo (asociable a deficiencia de calcio, entre otras cosas)

Vasculitis en todas sus presentaciones, desde leves a severas

Evidencia de de-mielinización (visible en algunos casos si se realizó tomografía computada), hipoperfusión cerebral (visible si se realizó SPECT) en ciertas zonas del cerebro e hiperperfusión en otras

Activación microgliana- detectada post mortem en varios trabajos publicados. Respuesta positiva a medica-mentos anti-inflamatorios no esteroides (ANE) reportada anecdóticamente (14, 15).

Afectación de amígdala y cerebelo en tamaño, altera-ciones en metabolismo o estructuras cerebrales (visible si se realizó tomografía de alta resolución) y cerebelares

Retardo mental desde muy moderado a severo

Parálisis cerebral

Estrés oxidativo e inflamación exagerada

Reacciones alteradas a antibióticos o medicamentos (incluso incluyendo los utilizados en el cuadro)/vacunas con efectos no específicos, aún en el sistema nervioso cen-tral (SNC).

Respuesta alterada y negativa (a catastrófica) a los antipsicóticos como risperidona, neurolépticos, ansiolí-ticos, estimulantes como metilfenidato, inhibidores del

reuptake de serotonina y sedantes/anestésicos

Problemas motrices, perturbaciones en el movimien-to y de la marcha y el equilibrio (cada vez más estudiados por las conexiones con otras manifestaciones en el cuadro)

Otros Trastornos del movimiento- más allá del tic (o estereotipias) asociables a problemas autoinmunes/cerebe-rales o a alteraciones en los neurotransmisores

Pubertad Precoz, alteraciones en los niveles de estró-geno, testosterona y colesterol

Mialgia-fibromialgia, miastenia gravis, parálisis musculares faciales, hipotonía muscular, miofasciitis ma-crofágica

Encefalopatía metabólica, tóxica, hepática, tóxico-metabólica

Encefalopatía por autoanticuerpos anti-receptor NMDA (N metil D aspartato)

Encefalitis herpética (puede debutar con cuadro agudo o dejar Autismo como secuela)

Enfermedad de Kawasaki

Trombofilia

Trombocitopenia púrpura

Problemas dentales: necrosado de dientes, manchas en la dentina, cariado múltiple

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Mastocitosis

Hipertensión o hipotensión dependiendo del caso

Los profesionales que se propone tienen mayor per-tinencia para las condiciones listadas arriba son médicos pediatras, de todos los campos; desde la gastroenterología hasta los inmunólogos – expertos en autoinmunidad, to-xicólogos, expertos en metabolismo, endocrinólogos, car-diólogos pediátricos y otros. Por supuesto, varias de las condiciones requieren equipos multidisciplinarios que in-corporen neurólogos pediátricos y otros profesionales.

Convulsiones y Epilepsia, Problemas en sueño y trastornos del movimiento (en el campo de la Neurología)

Aspectos Psiquiátricos múltiples como comorbilida-des (en el campo de la Psiquiatría y Psicología)

Dentro de la exploración clínica, otras comorbilidades de diagnóstico psicológico/psiquiátricas han sido también reportadas adicionales al diagnóstico de TGD, con sus carac-terísticas incluidas; ellas son:

StressSíndrome de fatiga crónicaMigrañas y dolores de cabeza muy dolorosos asociables a stressSíndrome de TouretteFobiasTrastornos de ansiedadAtaques de pánicoTrastorno obsesivo compulsivo

Déficit de atenciónHiperactividadDéficit de atención con hiperactividadTrastorno bipolarTrastorno de personalidad desafiante-oposicionalCatatoniaTodos los grados de depresión, desde leve a mayorTendencias suicidasTicsMutismo selectivoAgresión y autoagresión (desde leve a muy severa)

Disfunción sensorial de todos los grados, desde muy leve a severa, con todas sus manifestaciones en todos los sentidos (para el campo de la Terapia Ocupacional).

Desórdenes en la adquisición y uso del lenguaje: aquí el espectro es increíblemente amplio, desde el niño no verbal, hasta el niño con disfasia de todo tipo (fonoló-gica, fonética, sintáctica, semántica, pragmática, semánti-co-pragmática), con problemas musculares y/u otros como articulatorios. Desorden específico del lenguaje, afasia, ecolalia (para el campo de la Fonoaudiología).

Dificultades en el aprendizaje, disgrafía, dislexia, alexia, acalculia, otros (para el campo de la Psicopedagogía y de la Educación Especial)

4. Condiciones genéticas que se deben tener en cuenta frente al diagnóstico de Autismo y TGD (en el campo de los Genetistas):

Se mencionan aquí varias (pero no todas) condicio-

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nes médicas genéticas o de clara adquisición prenatal con el fin de considerar que los PMCD de TGD pueden ser aún de mayor impacto en esta población. El número de los ca-sos en los que se ha detectado una anomalía genética varía dependiendo del subgrupo estudiado, pero la mejor eviden-cia disponible menciona no más del 15 % correspondiente a cambios cromosómicos conocidos o desórdenes de gen único (Autismo sindrómico). Se habla de la existencia de centena-res de genes que confieren riesgo. (129). Estudios recientes plantean que sólo se explica riesgo en el 1 % de la población diagnosticada aún con el análisis de un millón de polimorfis-mos. En castellano y localmente se encuentra información en algunos de estos aspectos (118).

Se han propuestos varios genes candidatos para incre-mentar susceptibilidad ubicados en los cromosomas 15q, 2q, 17q, 7q, 12q, y los relacionados al X.

Se listan a continuación las condiciones médicas gené-ticas reportadas más comúnmente [9, 118]:

Monosomía materna o paterna en el 1p36Síndrome de Rubenstein-Taybi, con supresiones en 16p13.3 Síndrome de Smith-Magenis, con supresiones en 17p11.2.Alteraciones en el cromosoma 15 (donde se encuentran tres subunidades de genes de receptores del GABA)Fenilcetonuria no tratadaMalformación de ChiariSíndrome de X Frágil Gen Xq 27Síndrome de Lesch –NyanSíndrome de Landau KleffnerSíndrome de AngelmanSíndrome de Cornelia de LangeSíndrome Cri du Chat

Síndrome de Di George Síndrome de Smith-Lemli-OpitzDesórdenes mitocondrialesExiste en EE. UU. la United Mitochondrial Disease Foundation (UMDF) que asesora sobre desórdenes mitocondriales (130).Síndrome de ThimothySíndrome Séptico-OpticoSíndrome de Pallister KillinaSíndrome de Prader-WilliSíndrome de WestSíndrome de WilliamsSíndrome de las 3 HSíndrome de JoubertSíndrome de KleinefertSíndrome de Luyan-FynsSíndrome de MöebiousSíndrome de RettSíndrome de SotosSíndrome de DownEnfermedad de DuchenneDeficiencia de Glucosa 6-fosfato dehidrogenasa Neurofibromatosis IEsclerosis tuberosaLipofuccinosis infantil temprana (enfermedad heredodegenerativa)Hipomelanosis de ItoSuperactividad de la pirimidina 5’-nucleotidasa (depleción del UMP, CMP) [ácidos uridina-5’ fosfórico y citidina-5’ fosfórico].Deficiencia de la dihidropirimidina deshidrogenasa (la dihidrouracil y la dihidrotimina no se forman del uracil y timina).Agénesis de cuerpo callosoAlteraciones en la síntesis/metabolismo/transporte de la

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creatinaDeficiencias en la Síntesis de Creatina (errores metabólicos congénitos):(1)Deficiencia de AGAT – deficiencias de guanidinoacetato y creatina(2)Deficiencia de GAMT [Guanidinoacetato Metiltransferasa] – exceso de guanidinoacetato, deficiencia de creatinaDeficiencia del Gen Transportador de Creatina (un error congénito)Superactividad de la Sintetasa de la PRPP [fosforibosilpirofosfato]Deficiencia de la adenilosuccinasa liasa (exceso de succinilpurina, deterioro en la síntesis de AMP).Histidinemia (deficiente FIGlu [ácido formimino glutámico], 5-formiminoTHF [Tetrahidrofuran], 10-formilTHF, pueden presentar deterioro en la síntesis de purina).Deficiencia de la ubiquitina ligasa

La existencia de estas condiciones genéticas (u otras) no excluye la necesidad de explorar mediante el testeo perso-nalizado, diagnosticar correctamente y tratar en forma ade-cuada los problemas médicos mencionados en el desarrollo del presente documento, potencialmente concomitantes al diagnóstico de una condición genética en TGD.

“El autismo no es una tragedia, es una catástrofe” Dra. Martha Herbert, 2012.

A / por y para mi hijo y a todos aquellos médicos/profesionales/terapistas/ educadores de distintas áreas en Autismo que creen lo que ven y actúan en consecuencia y a los que aún ven lo que creen, pero están cuestionándose la mirada.

http://www.autismrevolution.org/theautismrevolution/ (Ver la introducción)María Luján Ferreira

Madre de un niño diagnosticado con TGD-Autismo

En esta época de crisis global -manifestada en distintos ámbitos- es cuando más necesitamos trabajar unidos para garantizar la salud de nuestros niños, de tal manera que las generaciones futuras lleguen a comprender que nuestra experiencia se transformó en su esperanza de recuperación.

Silvana Judith PisariMadre de dos niños con TGD

Citar como “Propuesta sobre Testeo y Diagnóstico de Problemas médicos concomitantes al diagnóstico de TGD” N. Loyacono, D. Artigas, M. D. Gerbi, M. A. Gertiser con la colaboración de M. L. Ferreira y S. J. Pisari, 2013.Contacto e-mail: mariagertiser@bvconline.com.ar Dra. María Alejandra Gertiser-Neuróloga

Con el aval de la Lic. en Psicología Marina Guillén (Bahía Blanca, Buenos Aires), la Lic. en Psicología María Cecilia Herrero (Pergamino, Buenos Aires) la Profesora En Educación Especial Inés Bouzat (Bahía Blanca, Buenos Aires) y de Apadea Bahía Blanca; R. Argentina.

Copia no comercial.Todos los derechos reservados.

93

Frente al diagnóstico de TGD (sobre todo Autismo, Asperger o TGD-NE)

Historia Clinica Pre/Neo y Postnatal Examen Físico- Análisis de los antecedentes

familiares

Test inicial de elementos tóxicos en sangre, orina, pelo y materia fecal (Hg,

Pb, Al, Cd, As)Aminoácidos y

neurotransmisores en orina de 24 hs.

Hay manifestaciones gastrointestinales?Pérdida de peso y pobre crecimiento

Consumo excesivo de panificados, leche y lácteosInfecciones frecuentes

Pica-Enuresis-EncopresisAtención pobre, risas inapropiadas, mirada perdida y esquiva-Bruxismo-Llanto súbito

persistente, GritosAleteo de manos

Hiperactividad-Irritabilidad-Selectividad en la comida

Mala digestión y absorción- Mal alientoRehusarse a comer

Agresividad (a sí mismo y a otros) y oposición marcadas

Caminar en puntas de pie-Apoyarse contra los muebles

Estómago /vientre hinchadosFlatulencia-Candidiasis oral o cutáneaArquear la espalda, manifestaciones GI

Masticar o morderse el brazo o las manosCólicos-Reflujo

Despertar nocturno frecuente/InsomnioOlores y aspectos particularmente desagradables

de la MF-Irritación anal, sangrado analSe niega a evacuar por dolor

Evaluar Aspectos Gastrointestinales, Nutricionales y Endócrino/metabólicos y

Bioquímicos.Gastroenterólogo pediátrico y especialista en

Problemas endócrino/metabólico/ bioquímicos en TGD-Autismo

Lic. En Nutrición especialista en TGD

Restricción proteica y/u otras

Sospechar bioacumulación de elementos tóxicos y

testear aspectos toxicológicos durante restricción proteica sin Selenio o aminoácidos

como suplementos.Toxicólogo pediátrico especialista en TGD-

Autismo

95

Testeo y Análisis de Inflamación, estrés oxidativo, activación microgliana

Hay evidencia de condiciones inmunes o autoinmunes,

infecciones crónicas o agudas, subclínicas o no?

Reacciones adversas a vacunas o infecciones u otros

Se enferma muy a menudo o tiene fiebre inexplicable cíclica o no se

enferma nuncaTiene una aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos y

otros según criterios del NIMH EE. UU. (PANDAS/PANS/otros)

Aparecen rashes virales o reacciones cutáneas atípicas de

descamación en cara, manos, pies, atopia, otras

Hay episodios de violencia súbita?Hay quelitis?

Hay problemas dentales a nivel de dentina-en color o en condición-

necrosamiento, inserción, desarrollo?

Hay conductas agresivas, oposicionales o hiperactividad/

desatención profunda?Análisis de aspectos Inmunes

Autoinmunes e InfecciososIgG, IgA, IgE,

IgG herpes; ASTO/AntiDNAsa strep. (con previo uso de

macrólidos), Cada año

Inmunólogo pediátrico experto en TGD-autismo y sus subgrupos

Aspectos gastrointestinales y/o nutricionales y/o bioquímicos y/o endócrino-metabólicos y/o toxicológicos presentes o no

Hay manifestaciones asociables a disfunción mitocondrial?

Dolores de cabeza, golpearse la cabeza

Hipotonía muscularDisfunción sensorial severa a

moderadaPobre coordinación y equilibrio

Fatiga excesiva y anormalIncapacidad para aumentar de peso

Intolerancia alimentariaReflujo gastroesofágico

Regresión en el desarrollo luego de estresores inmunes

Reacciones adversas a anestesia (ataxia)

Transpiración frecuente y abundante por las noches

HipoglicemiaPobre control de la temperatura

Problemas multiorgánicos y sensoriales conjuntos

Depresión

Descarta problemas mito-genéticos (Ej: MELAS)

Análisis de Disfunción Mitocondrial

Pediatra Experto en problemas mitocondriales en TGD-Autismo

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Indice

PRÓLOGO 3Introducción y Objetivos 7Desarrollo 24La evaluación clínica general inicial del niño/a diagnosticado con TGD-Aspectos complementarios 24Aspectos Gastrointestinales 39Aspectos Nutricionales 48Aspectos Toxicológicos 52Aspectos endócrinos, metabólicos y bioquímicos 60Aspectos Mitocondriales 61Aspectos Inmunes, Autoinmunes e Infectológicos 63Resumen de PMCD reportados en la literatura y anecdóticamente 77Condiciones genéticas que se deben tener en cuenta frente al diagnóstico de Autismo y TGD (en el campo de los Genetistas): 87Referencias 97

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