TRASTORNOS DEL RECIÉN NACIDO

• Prematurez.• Posmadurez.• Hipoxia del recién nacido.• Síndrome de insuficiencia respiratoria.• Taquipnea transitoria del recién nacido.

Por: Abril Daniela Pérez López

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACentro Universitario de Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermería Clínica Integral aplicada

Enfermería de la Mujer

Profesora: Dra. María Olga Romero Estrada

PREMATUREZ OMS define

como prematuro a los neonatos vivos que nacen antes de las 37 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual.

PREMATUREZ

También se considera prematuro al recién nacido con bajo peso al nacer de acuerdo a su edad gestacional.

CLASIFICACIÓN:Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 – 36 semanas).

Prematuridad moderada (30 – 33 semanas).

Prematuridad extrema (26 – 29 semanas).

Prematuridad muy extrema (22 – 25 sem.)

MORBI-MORTALIDADLa sobrevida de los prematuros dependerá de su

peso:

<750g (<39%) 750-1000g ( 77% ) 1500g ( 78% ) >1500g ( 93% )

40-50% de los prematuros presentan disfunción

cerebral: leve a moderada 20-30% grave 20%

Piel Ojos Genitales Cabeza

Orejas Tetillas Tórax

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

DESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES

Inmadurez pulmonar

• Enfermedad de membrana hialina• Insuficiencia pulmonar crónica.

Inmadurez Cardiovascular

• Inadecuada perfusión• Hipotensión sistémica• Ductus arterioso

persistente. Inadecuada termorregulación

• Hipotermia• Hipertermia.

Inmadurez del SNC

• Asfixia• Apneas• HIC

Características Clínicas

Características ClínicasDESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES

Inmadurez Gastrointestinal

• Tolerancia• Déficit de absorción de grasas• ECN

Inmadurez hematológica

• Hemorragia.•Anemia

Déficit inmunológico

• Infecciones severas

Inmadurez Hepática

• Ictericia•Hipoglucemia

Inmadurez renal. • Acidosis•Trastornos electrolíticos

Características ClínicasDESVENTAJAS RIESGOS POTENCIALES

Mayor manipulación • Infección e hipotermia.

Internación prolongada

• Infección nosocomial• Trastornos en la relación padre- hijo

Uso frecuente de técnicas invasivas

• Iatrogenia. •Infección •Displasia bronco-pulmonar •Trombosis

Uso frecuente de oxigeno

• Retinopatía del prematuro• DBP

TERMORREGULACIÓN NUTRICIÓN

HEMODINÁMIA

BALANCE HIDROELECTROLÍTIC

O

ADECUACIÓN VENTILATORIA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA TERMORREGULACION

Objetivos: Termoneutralidad Reducir la mínimo los

requerimientos energéticos de mantenimiento y de crecimiento.

Prevención de pérdida de calor.

• Acciones• Incubadoras• Oxigeno • Microclima • Cubrir cabeza con

gorro• Colocar nido.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL BALANCE HIDROELECTROLITICO

OBJETIVOS Mantener

normohidratado Evitar deshidratación Anticipar

sobrehidratación Detectar hiponatremia

• ACCIONES• Controlar peso diario• Medir densidad urinaria –

glucosuria- glicemia• Control de líquidos estricto• Monitoreo de electrolitos• Control de vías periféricas

y soluciones administradas

Peso al nacimiento

< 1000 1000 a 1500 1500 a 2500

DIA 1 H2O ml/Kg/dia

90-110 70-80 60

Glucosamg/kg/dia

3-4 4-5 5-6

Electrolitos Meq/Kg/dia

No No No

DIA 2-3 H2O según peso y natremia

110-150 100 80-90

Glucosa Según glucemia

ídem Ídem

Electrolitos No No No

DIA 4-7 H2O según peso y natremia

ídem ídem ídem

Glucosa Glucemia ídem Ídem

Electrolitos Si Si si

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA NUTRICION

OBJETIVOS Lograr aportes de

mantenimiento (60 Kcal/dia) y de crecimiento ( + -120 Kcal7dia)

Prevenir Hipo Ca e Hipo P. Zinc, Cobre Ácido fólico, He

Utilizar vía enteral induce a la producción de hormonas troficas y neurotransmisores para el intestino.

Utilizar LH aporta hormonas, enzimas y factores antiinfecciosos

• ACCIONES• Pesar y medidas

antropométricas. Percentilar y graficar el crecimiento.

• Controlar por laboratorio la anemia

• Iniciar alimentación por SOG

• Favorecer el contacto piel a piel madre-hijo (mamá canguro)

• Aporte de minerales ( Ca-P), vitaminas( A-D-C) y oligoelementos( Zn-Cu) Hierro y ácido fólico

PROGRAMA MAMA CANGURO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADECUACION HEMODINAMICA

OBJETIVOS Mantener TAM y

perfusión Prevenir hipoxemia,

exceso hídrico, hipoglucemia, hipovolemia, anemia, dolor.

• ACCIONES• Monitoreo continuo

de SV• Evaluar signos de

hipo perfusión• Evaluar signos de

Shock• Control de las vías

invasivas.

COMPLICACIONES DE LA ADECUACION VENTILATORIA.

Hipoxemia• Apertura del ductus• Depresión neurológica• Apneas•hipotermias• Inhibición de síntesis de surfactante.

Asfixia:• HIC• Daño neurológico• Necrosis tubular renal• ECN• Disfunción miocárdica

Hiperoxemia:• Toxicidad pulmonar por oxigeno.

POSMADUREZ

Definiciones:

Recién nacido posmaduro

Recién nacido en vías de posmadurez

RN ≥ 42 semanas de gestación (294 días) desde la Fecha de

Ultima Regla (FUR)

RN ≥ 41 semanas de gestación desde la Fecha de Ultima Regla (FUR) y que puede

progresar a un RNPM

ETIOPATOGENIA

Las causas exactas aun no han sido identificadas.

Se han identificado ciertos factores asociados:

Factor Hormonal

Factor Mecánico

Factor Fetal

FACTORES PREDISPONENTES: Edad materna (mayor de 35 años)

Antecedentes de embarazos prolongados previos

Uso de ACO Anomalías fetales

OTROS: El bajo nivel socioeconómico puede

vincularse con una amenorrea no confiable.

• Macrosomía Fetal: 25%

• Oligoamnios: 30%

• Meconio en LA: 30%

• Síndrome Post madurez: 33%

PRINCIPALES RIESGOS ASOCIADOS:

Riesgos perinatales

Máxima función placentaria : alrededor de las 36 semanas de gestación

Posteriormente: Proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual:

-Disminución de la cantidad de líquido amniótico-Reducción de la masa placentaria-Restricción o cese del crecimiento fetal

Funcionamiento Placentario

Síndrome de postmadurez o dismadurez

Se presenta en 10% a 20% de los RN que nacen de postérmino:

Deprivación crónica

nutricional

Disminución de

depósitos de grasa y glicógeno

PlacentaInsuficiente

crónica o subaguda

Hipotermia Hipoglicemi

a

Policitemia Hematopoy

esis

Hipoxemia crónica

Se pierde vérmix caseoso, lanugo y

numerosas arrugas por deshidratación

Crecimiento de uñas , pelo y descamación de la

piel

Consumo de grasa subcutánea y masa

muscular

Cuando hay meconio, la piel puede teñirse de color verde-amarilloC

AR

AC

TER

ISTIC

AS

FIS

ICA

S

Clifford I: caracterizado por cambios en la piel, se ve arrugada y se desprende fácilmente. No está teñida de meconio. El cuerpo es largo y delgado, ojos abiertos y uñas largas.

Clifford II: hay mayor grado de disfunción placentaria, que se caracteriza por sufrimiento fetal y tinción meconial. A los cambios de la etapa I se le agrega tinción de meconio en piel, amnios y cordón umbilical.

Clifford III: hay disfunción placentaria avanzada. El RN y la placenta está teñida de amarillo por expulsión y metabolismo de la bilirrubina del meconio varios días antes de nacer. A mayor edad gestacional, mayor posmadurez.

CLASIFICACIÓN DE POSMADUREZ

(CLIFFORD)

1. Disminución de la masa placentaria

2. Mayor depósito de fibrina y calcificaciones

3. Vellosidad corial sin capacidad regenerativa

4. Edema sincicial y trombosis arterial

5. Hialinización y degeneración

PlacentaPostérmino

Dismadurez

OligoamniosSufrimiento fetal

Aspiración meconial

Apgar Bajo

Complicaciones fetales y neonatales asociadas

Macrosomia fetal (Peso nacimiento ≥ 4 Kgs)

Aumento riesgo parto operatorio Asociación con traumatismos del parto y

Retención de hombros

Aspiración meconial:

Entre 25% a 30% de embarazos de postérmino presentan LA con meconio

Síndrome de aspiración Meconial (SAM): Embarazo postérmino → Oligoamnios → insuficiente dilución del meconio → Aspiración (4.5%) → Asfixia y neumonía

OLIGOAMNIOS 30% de los embarazos de postérmino Aumenta riesgo de compresión de cordón en trabajo de

parto Aumenta riesgo de Hipoxia o Sufrimiento fetal

Líquido Amniótico:

Se ha descrito su

disminución desde la

semana 37 - 38 cuando

hay aproximadamente

1.000 cm3.

- Embarazo de 40

semanas hay 800 cm3

- 42 SEM: disminuye a

480 cm3

- 43 SEM: 250 cm3

DIAGNOSTICOEl diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional (EG)

EG se determina a través de las semanas de amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual (FUR), cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico (ECO) practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.

Es extremadamente importante para reducir los

falsos diagnósticos y determinar el riesgo para el

embarazo

Cuidados del RN postérmino

Aspiración de vías respiratorias antes de la primera respiración

En las primeras dos horas si presenta dismadurez:

Alimentación precoz Vigilar signos de hipoglicemia

En el periodo de transición:

Vigilar aparición de ictericia Cuidados de la piel

HIPOXIA DEL RECIEN NACIDO

HIPOXIASE DEFINE COMO UN SINDROME CLÍNICO, ORIGINADO POR UNA AGRESIÓN AL FETO O AL NEONATO, QUE PROVOCA DEPRESIÓN CARDIORESPIRATORIA POR FALTA DE OXÍGENO Y DE PERFUSIÓN EN DIVERSOS ORGANOS

CAUSAS MAS FRECUENTES DE HIPOXIA PERINATAL

Placenta previa sangrante Distocias de presentación Procúbito de cordón Procidencia de cordón Circulares irreductibles Crisis hipertensiva Hipotensión materna severa Embarazo prolongado Parto prematuro Embarazo múltiple Diabetes severas

INCIDENCIA

INTRAUTERINO NEONATAL20%

ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

70%TRABAJO DE PARTO

Y EXPULSIVO

90%

10%

SUFRIMIENTO FETAL

Situación en que el feto esta en riesgo causado por alteraciones en el intercambio gaseoso feto materno con respuesta critica o anormal por parte del feto frente a la agresión.

Aprox. El 20% de los embarazos cursan sufrimiento fetal frecuentándose en los fetos de pre término y dismaduros debido a:

Gestante diabética Madre RH neg. Abuso de inducción Hiperdinámia Distocia de posición Desprendimiento placentario

IND

ICA

DO

RES

CLÍN

ICO

S

Alteración de los latidos cardiofetales:

Desaceleraciones tardias

Desaceleraciones variables

Bradicardia fetal

EFECTOS DE LA HIPOXIA CEREBRAL

Corazón:• Isquemia del miocardio• Insuficiencia cardiaca congestiva• Cardiomegalia

Pulmón:• Aumento de la resistencia vascular• Hemorragia pulmonar• Edema pulmonar

Hígado:• Disminución de las funciones básicas• Schock• Insuficiencia hepática

Riñón:• Necrosis tubular aguda

Gastrointestinal:• Isquemia intestinal• ECN

Hematológicos:• Disminución de factores de la coagulación• Disminución de plaquetas

REANIMACIÓN

Consiste en iniciar y mantener la respiración de un recién nacido que ha presentado cualquier grado de hipoxia, estableciendo así las medidas para reducir al mínimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro

PRINCIPIOS PARA UNA REANIMACIÓN EXITOSA

Personal rápidamente disponible Personal entrenado Equipo coordinado Reanimación vigilando la respuesta del

paciente Equipo disponible y en buen estado de

funcionamiento

EVALUACIÓN DEL RN DURANTE LA REANIMACIÓN

Evaluación

acción decisión

Signos:

•Respiración

•Frecuencia cardiaca

•color

PASOS DE LA REANIMACIÓN

Prevenir las pérdidas de calor Establecer vía aérea permeable Iniciar la respiración Mantener la circulación Uso eventual de fármacos

PREVENIR PÉRDIDAS DE CALOR

ESTABLECER VÍAS PERMEABLES

INICIAR LA RESPIRACIÓN

VENTILACIÓN A FLUJO LIBRE

VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA

Presión de la bolsa: Inicial--- >30 cm H2O Pulmones normales 15 a 20 cm H 2O Pulmones enfermos O inmaduros 20 a 40 cm H2O Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por

minuto Un ciclo: ventila – dos – tres – ventila

Oxígeno al 100% con bolsa recolectora de aire

VENTILACIÓN EFICIENTE

Distensión torácica sincrónica

Mejoría de la FC, color y tono muscular

Comienza ventilación espontánea

MANTENER LA CIRCULACIÓN

Masaje cardiaco:

• Técnica con los dos dedos

• Técnica del pulgar

• Ciclo de eventos

PRECAUCIONES DURANTE EL MASAJE

Soporte firme para la espalda

Cuello ligeramente extendido

Tercio inferior del esternón

Pulgares

Dos dedos

• Profundidad un tercio del diámetro antero posterior del tórax

• No retirar los dedos• Coordinar con quien ventila• En voz alta el procedimiento• Uno y dos y tres y ventila y uno...

Un ciclo

USO EVENTUAL DE FÁRMACOS

FC < 80x´+ ventilación y masaje No hay latidos cardiacos

Adrenalina:

Estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Es necesario la presencia suficiente del factor surfactante sintetizados por neumocitos tipo 2 para evitar la alveolo expansión, para disminuir su tensión superficial y de este modo prevenir el colapso pulmonar durante la espiración.

Si el agente tensoactivo es inadecuado en cantidad y calidad se desarrolla insuficiencia respiratoria que se caracteriza por formación de membrana hialina en los bronquios dístales y alveolares.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria

El factor surfactante es una proteína que disminuye la tensión superficial evitando el colapso alveolar.

El SIR por inmadurez de las vías de producción del mismo(prematuridad) también por lesión de las células tipo 2. Ante la situaciones de hipoxia, shock y acidosis severa.

Células tipo 1:revestimiento alveolar. Células tipo 2:producción de surfactante.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria

• Es un trastorno del desarrollo de los neonato prematuros.

• Si no se trata adecuadamente, el SIR puede provocar complicaciones, como una infección del torrente sanguíneo y hemorragia cerebral. En casos severos, el SIR puede conllevar a convulsiones e incluso, la muerte.

• Se trata de un estado patológico por déficit del factor surfactante a nivel del epitelio alveolar.

• Presente en el 1-2% de los R.N. a termino.• 10-20% en prematuro.• Provoca alteraciones en el 30% de las muertes

neonatales.

Causa más importante de morbimortalidad en el período neonatal,

Afecta entre 2 y 3% de los RN que requieren

hospitalización, Su incidencia es inversamente

proporcional a la edad gestacional:

60% de los nacidos antes de las 28 semanas,

15% de los nacidos entre las semanas 32 y 36,

y menos del 5% de los nacidos después de las 37

semanas.Con relación al peso la frecuencia en neonatos de 1000-1500 gramos es de 20%.

FISIOPATOLOGÍA:

1- Hipoperfusión pulmonar consecutiva a la hipoxia y ala acidosis.

2- Atelectasia alveolar, originado por la ausencia o disminución del agente surfactante alveolar (tensoactivo).

La atelectasia espirativa progresiva: constituye la patología esencial del SIR. Y es causa de una proporción desigual de ventilación/perfusión (V/Q) con hipo-ventilación.

Factores de riesgo:

• Para los niños que nacen antes de la semana 37; esta afección es más común y será más severa entre más prematuro sea el niño.

• Madre con diabetes insulinodependiente.• Parto múltiple.• Parto por cesárea.• Estrés por baja temperatura.• Asfixia.• Parto precipitado.• Bebé con afección previa.• Varones.(XY).

SíntomasEl síndrome se muestra obviamente de 6 a 12 horas de edad, En prematuros de 2000g.

Los siguientes síntomas comienzan, generalmente, de inmediato o a las pocas horas después del parto:

• Dificultad para respirar, apnea.• Respiración rápida, poco profunda.• Llanto retardado o repentino.• Sonido como de gruñido en cada respiración.• Taquipnea.• Retracción torácica.• Aleteo nasal.• Cianosis central.

• Ensanchamiento de las fosas nasales (aleteo nasal).

• Espuma en los labios.• Coloración azul alrededor de los

labios y en el tejido debajo de las uñas ( cianosis).

• Inflamación de las extremidades.• Disminución de la diuresis.• Quejidos espiratorios.• Retracción ínter y subcostal.

El quejido: En el recién nacido normal no debe

existir. Se debe a una abducción de las cuerdas

vocales cuyo objetivo primordial es aumentar la capacidad funcional residual y poder combatir así la atelectasia o el colapso alveolares. Es el signo mas destacado de esta enfermedad y es el primero que aparece.

La hipotensión: Es un signo muy estable por la

disminución de la perfusión.(puede aparecer edema).

La eliminación urinaria: Puede ser un factor pronostico en las

primeras 12-24 horas. Si un niño con SIR no ha eliminado habrá vasoconstricción con disminución del flujo sanguíneo renal, aumento de la frecuencia cardiaca y por consiguiente oliguria.

TRATAMIENTO:A)-Pretermino: antes de las 34 semanas.1-un agente tocolítico para inhibir las contracciones.2-inducir la maduración pulmonar fetal con glucocorticooides (betametasona o dexametasona).

B) primeras horas después del nacimiento.

Ambiente adecuado en UCIN para evitar complicaciones:1-uso de incubadoras con el cuerpo del neonato al desnudo y temperatura corporal de 37grados.2-oxigenoterapia con humidificación y mezclar con calor o si es necesario ventilación mecánica. 3-mantener oxigeno en sangre entre 50 y 80 mmhg.4-monitoreo de gases arteriales o asimetría de pulso.5-monitorear frecuencia cardiaca y respiratoria, mantener en vigilancia los signos vitales.

Terapia de líquidos:) canalizar vasos umbilicales o vía periférica.

Detectar y corregir alteraciones metabólicas y otras.

El bicarbonato de sodio se usa en acidosis metabólicas con ventilación adecuada.

prevenir y tratar infecciones: determinar hemograma, hemocultivo, proteina c reactiva.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO

DEFINICIÓN

La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTRN) es un proceso respiratorio no infeccioso que se presenta con más frecuencia en los recién nacidos de termino o cercanos a término.

Abarca del 30 – 50% de los casos de insuficiencia respiratoria no infecciosa de los recién nacidos que ingresan a los servicios de neonatología.

Inicia en las primeras horas de vida.

Se caracteriza por la presencia de taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 x´), insuficiencia respiratoria y aumento de los requerimientos de oxigeno, con niveles de oxigeno y niveles de CO2, normales o ligeramente aumentados.

Es un proceso generalmente autolimitado que se resuelve aproximadamente de 24 a 72 h.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Antecedentes maternos Asma Diabetes mellitus Tabaquismo Manejo con abundantes líquidos Sedación por tiempo prolongado Ruptura de membranas de e>24 h

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Antecedentes del recién nacido Nacimiento por cesárea sin trabajo

anterior Parto precipitado Nacimiento cercano a termino o

termino Asfixia perinatal

EXPLORACIÓN FÍSICA

Taquipnea frecuencia respiratoria > 60 x’

Dificultad respiratoria evaluada a cualquier grado de la escala de Silverman

Cianosis en casos graves

Campos pulmonares sin estertores

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Radiografía de Tórax.

Gasometría arterial

Oximetría de pulso

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Mantener en todo momento un ambiente térmico neutro.

Alimentación:La forma e inicio de la alimentación se determinará de acuerdo al estado clínico del recién nacido Tres horas después del nacimiento se evalúa

integralmente el estado del recién nacido para decidir el tipo de alimentación recibirá.

Alimentación: Se alimentara con succión cuando el

recién nacido presenta:• Frecuencia respiratoria de 60 a 80 x’

y dificultad respiratoria ausente o Silverman menor de 3.

Se alimentara con sonda orogástrica en los siguientes casos:

Frecuencia respiratoria mayor a 80 x’ y dificultad respiratoria con Silverman menor de 3.

Si existiera alguna patología asociada a la TTRN el inicio y la forma de alimentarlo será a juicio del médico tratante.

Manejo y estimulación mínima (Evitar estímulos auditivos excesivos y limitar los contactos físicos a lo mínimo requerido).

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia de Williams,Cunningham, Haut, Edición: 22°, Año: 2006

Manual de cuidados intensivos neonatales; J. Galleguillos; mediterráneo 1991

Reanimación neonatal; American Academy of pediatrics;John Kattwinkel, MD,FAAP;2003

Pediatría: La salud del niño y del adolescente, 3ª edición, R. Martínez y Martínez, Federación de Pediatría centro-occidente de México.