P u b l i c a c i ó n m é d i c a m u l t i d i s c i p l i n a r d e l T D A H

nº2 - Noviembre 2008

hiperactividad

Impulsividad

déficit de atención

Preguntamos al Pediatra de Atención PrimariaEntrevista con el Dr. Raimon Pèlach Pániker.

Información al díaNoticias

Trabajo científicoDificultades y trastornos del aprendizaje no verbal. Dr. Julián Vaquerizo-Madrid.

Preguntamos al especialista en Patología DualEntrevista con el Dr. Nestor Szerman

Preguntamos al psicopedagogoEntrevista con Ana Solanas.

Famosos con TDAHAlbert Einstein

Editor JefeFernando de Gabriel Moreno

Redactor JefeFrancisco Romero

Coordinación editorialDRAFT, Promoción de mercados, S.A.

Creatividad, diseño y producción

DRAFT Editores, S.L.María Tubau, 5. 1º. 28050 Madrid.Tel. 91 736 23 90.E-mail: draft@draft-online.com

Con la colaboración de

Juste (Unidad SNC)Juan Ignacio Luca de Tena, 828027 Madrid

ISSN: 1888-6043

Depósito Legal: M-11988-2008

newsKinetP u b l i c a c i ó n m é d i c a m u l t i d i s c i p l i n a r d e l T D A H

“Las personas grandes nunca comprenden nada por sí solas y es muy aburrido para los niños tener que darles una y otra vez explicaciones”

Antoine de Saint-Exupéry (1900-1944)

Preguntamos al PsiquiatraEntrevista con el Dr. José Luís Fernández Sastre

Famosos con TDAHAlbert Einstein

Caso clínicoTDAH-Inatento. Un reto diagnóstico.Dr. Javier Royo Moya.

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Trabajo científicoDr. Julián Vaquerizo-Madrid

Neuropediatra. Director del Centro Capacitas Policlínica de Neurociencias. Unidad de Neuropediatria del Hospital Materno-Infantil Universitario Infanta Cristina de Badajoz.

Sergio es incapaz de montar en bici porque le cuesta man-tener el “equilibrio”. Siempre ha sido torpe para todo lo que demandara destreza manual, como atarse los cordones de los zapatos. Escribe demasiado lentamente y con mala letra, y le cuesta alinear números en una columna para hacer una suma u ordenar palabras en un folio. Sus cuadernos son un desastre.

Durante la visita a un museo se le puede ver desorientado y confundido. Siempre le ha costado familiarizarse con las locali-zaciones físicas, incluso recordar las caras de las personas que le presentan. Si se perdiera por un pasillo del museo necesitaría ayuda para volver con el grupo por otra ruta. Paradójicamente Sergio posee una buena memoria auditiva, y una inteligencia normal. Comenzó a hablar a muy corta edad y dispone de un vocabulario muy rico, más propio de un adulto. Léxico que, por otro lado, no le ayuda a implicarse en una conversación simple y cotidiana.

Algunos niños manifiestan ciertas habilidades que, paradóji-camente, se tratan de auténticas trampas del neurodesa-rrollo. Pueden ser lectores muy precoces (hiperlexia) y tener un vocabulario muy rico, pero sin embargo demuestran pro-blemas con la modulación de la voz, con la expresión escrita, con la expresividad facial, con los gestos durante el habla y, en definitiva, en cualquier área de la pragmática lingüística.

Sergio tiene un pensamiento muy pragmático, no aprecia el humor de las bromas, o el mensaje oculto de la ironía y el sarcasmo, debido a la interpretación literal de lo que le rodea. Cuando está con otras personas tampoco es capaz de leer entre líneas los mensajes que se transmiten por el tono de la voz o la expresión facial. Interpreta lo que se dice de manera literal y, por ello, muchos de los comentarios de una conversación pueden confundirle. No aplica las experiencias nuevas cuando se enfrenta más tarde a contextos similares, probablemente por

una carencia en el denominado “aprendizaje social”. Sergio sufre un Trastorno del Aprendizaje No Verbal (TANV).

El pensamiento pragmático o concreto se acompaña de una forma de hablar concisa y formal. Se usan las palabras apro-piadas para definir los conceptos, sin tener en cuenta el con-texto en el que se emiten. Por ejemplo, coloquialmente no sue-le decirse: ‘mi opinión es rotundamente negativa’ ante una pregunta cualquiera. Estos interlocutores emplean las pala-bras que creen más apropiadas, y no invierten más léxico del necesario para definir su discurso. Tal vez por ello su lenguaje parece tan superficialmente ‘correcto’ o, como clásicamente se afirma, tan inmodesto. Los giros del idioma, sus metáforas, los refranes o la ironía desperdician palabras.

Si se había considerado clásicamente a la lectura, escritura y matemáticas como las tres áreas principales del aprendizaje, es necesario tener en cuenta durante la evaluación clínica otras habilidades relacionadas con el aprendizaje no verbal como el desarrollo de la coordinación y el desarrollo de las habilida-des sociales y de comunicación interpersonal. El aprendizaje no verbal nos permite ser intuitivos y espontáneos, y nos propor-ciona estabilidad emocional. Facilita la comprensión de la in-formación visual, disfrutar lúdicamente del juego, y desarrollar el lado artístico y el pensamiento creativo.

Los TANV son un grupo heterogéneo de trastornos del neu-rodesarrollo consecuencia de la disfunción del hemisferio cere-bral derecho. Quienes lo sufren manifiestan tres categorías de déficits: torpeza motora, pobre organización visual-espacial y déficit de competencias sociales. Integran con dificultad la in-formación que llega por los canales no verbales, en tanto que los mensajes verbales son descifrados sin problemas. Los TANV suelen comprometer especialmente el desarrollo cognitivo del alumno y dan lugar a consecuencias académicas más severas que los trastornos del aprendizaje verbal, como la dislexia. De hecho, aunque el canal verbal sea el más “empleado” en el aula para la lectura, la escritura o el habla, dos tercios de la comunicación humana es no verbal. Se estima que afecta a algo menos del 1% de la población general.

El comportamiento de los chicos con dificultades en el aprendizaje no verbal se caracteriza por su inestabilidad emocional y por la pobreza de sus habilidades sociales. Por una mirada poco comunicativa, una gestualidad peculiar y un comportamiento motor “desbordante” y torpe que “arrolla a los demás sin contemplaciones”. Suelen ser personas pragmáticas, que se afanan por la concreción en el lenguaje y que buscan la palabra más contundente en cada intervención. Cuando se les pregunta a la salida del cine si les ha gustado la película pueden responder con un “por supuesto que sí”, en lugar de con un “sí” aislado –menos categórico– o seguido de algún comentario –menos concreto–.

Quienes padecen algún TANV suelen ser incapaces de captar adecuadamente los estados de ánimo que guardan

Trabajo científicoDificultades y trastornos del aprendizaje no verbal

las palabras durante la conversación. Les cuesta comprender la ironía y el sarcasmo. Padecen a veces una desorientación espacial que se hace evidente en un papel, en su habitación, en un mapa o en el tiempo, y tienen dificultades para las mate-máticas y para la música. Suelen ser personas rutinarias, por lo que las situaciones nuevas les provocan ansiedad.

La disociación cognitiva es uno de los criterios diag-nósticos de los TANV. Define la discrepancia entre el ade-cuado desarrollo de las habilidades verbales y las dificultades observadas en el aprendizaje no verbal. El nivel de inteligencia suele ser normal, sin embargo el rendimiento cognitivo es funcionalmente asimétrico. El coeficiente intelectual no verbal (también llamado manipulativo) es significativamente menor al verbal, con una diferencia de al menos 15 puntos.

Espectro clínico del TANV: Una propuesta de clasificación fenotípica1

1. TANV “fenotipo social”

Las dificultades principales de estos chicos afectan el ade-cuado desarrollo de las competencias sociales y de las estrate-gias necesarias para la comunicación interpersonal, al respeto del “espacio personal” y a la comprensión del estado de áni-mo de los demás. El déficit, por tanto, en el área psicológica es el más patente, y hace mella en el comportamiento social, el lenguaje de los gestos con la cara y el cuerpo, o la entona-ción del habla, necesaria para poner acento a las emociones durante la conversación. En el área académica se describen dificultades para el procesamiento auditivo central de la infor-mación verbal y para entender la escrita. Desarrollan a veces, paradójicamente, un vocabulario rico y extenso, y su forma de hablar puede llegar a ser formal –aunque superficialmente– co-rrecta–. Sus “conocimientos generales” durante la conversación le dan un aspecto pseudo-intelectual.

Déficit en el procesamiento central de la informa-ción auditiva: Pobre discriminación auditiva de la informa-ción que permite localizar la procedencia del sonido, atender al mismo y separar lo significativo del mismo del ‘ruido’ de fondo, realizar una síntesis y un análisis de la información que proporciona, ser capaz de asociarla con el resto de los datos, y memorizar el sonido para potenciar otras habilidades necesarias como el lenguaje.

Es difícil establecer una diferenciación clara –si existiese– con el Trastorno de Asperger (TA), con el que tiene mucho en común. Estos últimos suelen manifestar más dificultades en el área pragmática del lenguaje y en la intersubjetividad, evitan

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trabajo científico

de modo más consistente el contacto ocular y tienen un desin-terés más evidente por hacer amigos. Además, sus áreas de interés son mucho más restringidas. La torpeza motora y las dificultades para la comprensión espacial-temporal son más propias de los chicos con TANV. Mientras estos últimos dibujan fatal, las personas con TA pueden comunicarse dibujando.

2. TANV “fenotipo grafo-motor”

La torpeza en la motricidad fina-adaptativa, especialmente grafo-motora, es la principal de las dificultades. Su escasa au-toestima y su pobre tolerancia a las frustraciones conducen a enfados y a un particular comportamiento “explosivo”, con una tendencia casi constante al malhumor.

3. TANV “fenotipo perceptivo”

Carecen de la capacidad necesaria para la organización espacio-temporal, para las matemáticas (geometría, desarrollo de gráficos y medidas), y desarrollan un marcado déficit de atención visual. En estas personas se cumple el paradigma de los árboles y el bosque, representativo de la integración de la parte en el todo. En la definición de este subtipo quedarían ubicados los niños que han sido definidos en el concepto de DAMP (Déficit de Atención, del control Motor y de la Percep-ción, Gillberg 1983-98), equivalente a la disfunción cerebral mínima de Clements (1966).

El acrónimo DAMP define la combinación de déficit de aten-ción, torpeza motora y trastorno del aprendizaje perceptivo-vi-sual en ausencia de retraso mental o de parálisis cerebral. Es, como hemos referido en otras ocasiones, el eslabón que une al TDAH con el trastorno de Asperger. Los chicos con DAMP tienen un riesgo elevado de manifestar trastornos internalizan-tes como la depresión y, con más probabilidad, ser la expre-sión de enfermedades de base biológica concreta: delección 22q11, neurofibromatosis tipo 1 o síndrome de Frágil X.

4. TANV “fenotipo atencional”

Son chicos con una distrabilidad muy marcada. Quedan de-finidos dentro del concepto del fenotipo Sluggish Cognitive Tem-po. Tienen buena memoria auditiva y ciertas habilidades para la escucha, buena capacidad para las presentaciones orales y para el razonamiento verbal, pero déficits de atención visual.

La personalidad introvertida es, muchas veces, su estilo de comportamiento, que debe distinguirse del auténtico déficit en las habilidades sociales, una patología del comportamiento. Los niños introvertidos prefieren “recargar pilas” solos o con pocos amigos. Prefieren observar a participar, profundizar en pocas áreas de interés a disponer de un conocimiento superfi-cial de muchas de ellas, lo que a veces puede conducir a que ciertos intereses sean un tanto “extravagantes” para los demás (por ejemplo, la pasión desmedida por la colección de sellos, por los conocimientos de historia o de estadística). Dedican también todo el tiempo a un amigo verdadero y se quedan

1. Desarrollada y modificada a partir de: Maggie Mamen: Understanding Nonverbal Learning Disabilities, JKPublishers 2007

muy afligidos cuando éste les deja. Son descritos como lentos en el movimiento y en el pensamiento. Muy poco activos, se entretienen –se pierden– en su propio mundo y se distraen so-los. Se acercan a temas poco apropiados para su edad -como la entomología-, aunque si conversamos con ellos por un mo-mento descubriremos que su “pasión por los insectos” no es si no una tendencia concreta a coleccionar datos. Son “bichos” como podrían ser variedades de dinosaurios, luchadores de “pressing catch” o religiones monoteístas. No deja de ser un comportamiento rutinario en el contexto de este complejo desa-rrollo cognitivo, poco amigo de los cambios.

Estos datos nos permiten diferenciar a los niños que tienen esa tendencia a la hiperfocalización de los que realmente ma-nifiestan déficit de atención. En el primer caso no se distraen porque el entorno les moleste o les despiste, simplemente no les interesa a veces lo que les rodea, y prefieren dedicar –invertir–toda su atención en alguno de los temas que les interese. Son marcadamente distraídos, soñadores y mentalmente confusos. Están casi siempre “en las nubes” y son escasamente impulsi-vos. Su comportamiento atencional se pone de manifiesto por conductas monótonas, rutinarias y repetitivas. Este grupo de chicos fue descrito por Kinsbourne (1991) como “niños con hiperfocalización de la atención”.

Tratamiento de las dificultades del aprendizaje no verbal

Debe ser multidisciplinar, y en este caso más que nunca. Necesariamente debe cubrir las dificultades académicas que he-mos descrito, el compromiso motor y el área social y emocional. El objetivo del tratamiento farmacológico, por otro lado, será inicialmente el déficit de atención. Al igual que en el caso del TDAH, metilfenidato es el psicoestimulante de primera elección. Muchos de estos chicos, sin embargo, no reciben tratamiento por el retraso en el diagnóstico o por una inadecuada interpre-tación de los síntomas. En la actualidad, una forma galénica de metilfenidato de liberación sostenida y prolongada como Medikinet® nos permite mantener de forma consistente el efecto, y aporta además la ventaja de poder disolver el contenido de la pequeña cápsula en un poquito de yogur cuando el chico tiene dificultades para tragar o coordinar la deglución, lo que no es raro en TANV por las dificultades motoras y de coordinación faríngea que pueden manifestar algunos de estos chicos. Recien-temente se ha recomendado el uso combinado con suplementos nutricionales de ácidos grasos omega 3/6 durante al menos seis meses (Gillberg Ch: ADHD and DAMP. 2nd ADHD Europe Conference 2008 International Medicine Symposium. Berlin, 31st 2008). La eficacia de esa terapia podría ser alentadora, y parece redundar en una moderada mejoría del rendimiento cognitivo para una cuarta parte de los casos.

Caso clínico. TDAH-Inatento. Un reto diagnóstico

Niña de 10 años, remitido a su pe-diatra a petición del colegio por fracaso escolar. Se trata de una niña con buena capacidad intelectual que, aunque no le gusta el estudio, se implica trabajando en los deberes escolares. Su pediatra, tras comprobar que no es una niña especial-mente inquieta ni tampoco impulsiva, des-carta un trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Es remitida a Psiquiatría para valoración de posibles problemas emocionales que justifiquen el que no rin-da en el colegio y se quede ”bloqueada” en los exámenes (sus padres creen que sabe bastante más que lo que luego real-mente rinde en los exámenes).

Nunca ha presentado un comporta-miento hiperactivo ni han existido dificul-tades a la hora de obedecer las normas

ni en casa ni en el colegio; la única que-ja de sus padres es “lo distraída que es” (no se concentra, le mandas a hacer un recado y se entretiene en cien mil co-sas sin llegar a hacerlo, desorganizada, pierde cosas, etc.). La consideran una niña feliz, aunque comentan que sus di-ficultades escolares hacen que a veces se entristezca.

En consulta se muestra tranquila, aten-ta, permanece sentada toda la consulta. No refiere tristeza, siendo el contacto en todo momento adecuado. No se obje-tivan dificultades en la empatía ni otras alteraciones psicopatológicas

En cuanto a la situación escolar, sus profesores informan que no existe ningún problema de comportamiento en clase.

Es una niña que no da problemas,”pasa desapercibida”. Es muy despistada, se le olvidan los libros en clase y hasta la agenda. En los 2 últimos años (3º y 4º de Escolarización Primaria) el rendimien-to académico es bajo, y este último tri-mestre ha suspendido 2 asignaturas. Su autoestima es baja, siempre refiere que no se siente capaz de estudiar como sus compañeros y que le supone mucho es-fuerzo. Ante esta situación el orientador escolar le administró una prueba para medir su capacidad intelectual, obtenien-do un resultado normal (CI: 105, sin que hubiera diferencias significativas en las subpruebas que componen el test WISC-IV, Escala de Inteligencia Wechsler para niños). La impresión del profesorado era que “podía hacer más de lo que hacía, algo vaga y siempre en la luna, se dis-trae con cualquier cosa”.

No tiene problemas de relación con sus compañeros, no habiendo sido nun-ca una niña rechazada ni tampoco una niña popular.

Por lo que se refiere a su historia per-sonal, no hubo problemas perinatales, su longitud y peso al nacimiento fueron también normales. Neurodesarrollo nor-mal. A los 7-8 años de edad comenzó con algún tic de frunción ocular y al poco tiempo se asociaron tics de movimiento de cuello. En poco más de un año sus tics cesaron sin que se produjera ninguna intervención terapéutica sobre ellos. No ha presentado nunca tics fonatorios. No existen antecedentes médicos de interés.

Su familia, constituida por sus padres y un hermano dos años mayor que ella, es de clase socieconómica media, pre-sentando unas características adecuadas con respecto al funcionamiento familiar. No existen antecedentes familiares psi-quiátricos significativos.

Caso clínicoDr. Javier Royo Moya Psiquiatra Infantil. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Servicio Navarro de Salud

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trabajo científico

Cuando tratamos de entender que le pasa a esta niña, lo más notorio es el fra-caso escolar, de hecho éste es el motivo inicial de la consulta. Son múltiples las causas del fracaso escolar, entre ellas, sin lugar a dudas, la falta de estudio es la más frecuente; otras veces el pobre rendimiento académico tiene que ver con las dificultades relacionadas con una capacidad intelectual más limitada. Como podemos apreciar en la historia clínica no se trata de una niña que no estudie (de hecho, aunque no le gusta, se implica realmente en los deberes es-colares) y tampoco son problemas en su capacidad intelectual lo que deter-mina un fracaso escolar en esta etapa de escolarización primaria (capacidad intelectual testada como normal y sin di-ferencias en las diversas subpruebas).

Si seguimos desgranando el caso clínico, tanto la información de los pa-dres como la propia información esco-lar alude a problemas en su capacidad atencional. Sus padres insisten en lo distraída que es, no sólo en la escuela (distraída, olvidos de su agenda, siem-pre en la luna…) sino también fuera del ámbito escolar (no se concentra, pierde cosas, etc.). No parece tampoco que estas dificultades atencionales tengan que ver con un carácter oposicionista (tanto los padres como los profesores insisten en que es una niña obediente y sin problemas en su comportamien-to). Así pues se trata de una niña con importantes dificultades atencionales que aparecen tanto en casa como en el colegio, sin que estas dificultades aten-cionales puedan ser explicadas por una falta de voluntad en el estudio ni por un problema en su capacidad intelectual. Además estas dificultades atencionales no se acompañan de síntomas de hi-peractividad motora ni de impulsividad elevada. Ni los padres ni profesores, ni la entrevista directa con la niña nos sugieren la existencia de síntomas de-presivos ni ansiosos. Efectivamente los problemas escolares la entristecen, pero no presenta síntomas depresivos ni está irritable, ni ha habido oscilaciones en el apetito y/o sueño que nos hagan considerar la existencia de un episodio

depresivo. Por lo que se refiere a su de-sarrollo personal lo único llamativo es la existencia previa de tics motores simples que cedieron sin tratamiento alguno.

Imaginemos por un momento a esta misma niña con las dificultades descri-tas, pero que además fuera muy inquie-ta y marcadamente impulsiva, con cons-tantes notas de sus profesores acerca de los problemas que tiene en el cole-gio por su comportamiento hiperactivo y por su precipitación. La existencia de síntomas atencionales junto con la pre-sencia de síntomas de hiperactividad e impulsividad nos harían pensar rápi-damente en un trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). ¿Por qué nos cuesta tanto considerar el diag-nóstico cuando únicamente se presentan síntomas atencionales?. Probablemente la respuesta está en el énfasis que han recibido los síntomas de hiperactividad motora y de impulsividad en el concep-to del TDAH.

Durante décadas, el síndrome que ahora conocemos como TDAH se veía simplemente como un trastorno de la conducta en la infancia que se carac-teriza por intranquilidad e impulsivi-dad crónicas y por incapacidad para quedarse quieto. A finales de los años setenta se sabía que los niños hiperacti-vos también tenían problemas significa-tivos y crónicos para prestar atención a las tareas o escuchar a sus profesores. Este descubrimiento hizo que en 1980 se cambiara su nombre de “trastorno hipercinético” a “trastorno por déficit de atención” y que se reconociera que algunos niños padecen problemas cró-nicos de falta de atención sin ninguna hiperactividad significativa. Ese cam-bio, que implicaba pasar de un enfo-que exclusivo en la hiperactividad y la conducta impulsiva a un enfoque en la falta de atención como el principal pro-blema del trastorno fue el primer cam-bio paradigmático para entender este síndrome.

El manual DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) define un subtipo combinado (TDAH-C) cuan-

do se cumplen de manera conjunta los criterios para déficit de atención y para hiperactividad-impulsividad, un subtipo "con predominio del déficit de atención" (TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-impulsivo" (TDAH-HI) cuando solo se cumplen por separado los criterios com-pletos para déficit de atención y para hiperactividad-impulsividad respectiva-mente. En niños el tipo combinado es el más frecuente (80%) y luego el tipo in-atento (17 %). En niñas también el tipo combinado es el más frecuente, aunque menos que en niños (60%), siendo el tipo inatento más frecuente que en ni-ños (30%).

Para hacer el diagnóstico no sola-mente se requiere la presencia de sufi-cientes síntomas de forma persistente, sino que tienen que estar presentes en más de un ambiente de la vida del niño (casa, colegio, con amigos...) y además crear problemas importantes en el fun-cionamiento diario. El diagnóstico debe basarse en la información obtenida a través de la entrevista con padres, niño y profesores.

Por lo que se refiere al tratamiento del TDAH con predominio del déficit de atención no es diferente del tratamiento habitual para TDAH. El tratamiento far-macológico de elección siguen siendo los estimulantes (metilfenidato), funda-mentalmente en las fórmulas de libera-ción prolongada. Se ha postulado que este subgrupo de TDAH responde a dosis algo menores de metilfenidato que el subtipo combinado, aunque en cual-quier caso la dosis debe ser ajustada de acuerdo con la respuesta obtenida, a través de la información escolar y de los padres. Indudablemente la psicoedu-cación (explicar en qué consiste el tras-torno) a los padres, al niño (de acuerdo con su edad evolutiva) y a los profeso-res, así como el desarrollo de estrategias pedagógicas redundarán en beneficio del niño.

EntrevistaDr. Raimon Pèlach Pániker Pediatra de Atención Primaria del Centro de Salud de Barañain-2 (Na-varra) y Presidente de la Asociación Navarra de Pediatría (ANPE)

“La detección tardía del TDAH y el retraso en el tratamiento pueden empeorar el pronóstico”

Preguntamos al pediatra de Atención PrimariaEscribe: Francisco Romero

El pediatra, como coordinador de la atención al niño y adolescente, es el que recibe la demanda asistencial y debe evaluar al paciente desde las perspectivas médica, psico-lógica, educativa y social

K.N. De las patologías más caracterís-ticas de su especialidad, ¿qué posición ocupa el TDAH en cuanto a prevalen-cia?

D.R. El pediatra de Atención Primaria es el profesional sanitario que valora en pri-mer lugar, desde un punto de vista clíni-co, el desarrollo físico, psíquico y social de un niño, y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) es una de las patologías psicosociales más frecuentes con las que se encuentra.

Teniendo en cuenta que tiene una inci-dencia media en la población infantil de un 5% (varía de un 3 a un 8 % de los niños en edad escolar), viene a repre-sentar un niño de cada aula escolar.

K.N. ¿Cuál suele ser la actitud de los padres que llegan con un niño con sos-pecha de TDAH?

D.R. Hay algo que les preocupa en el desarrollo de su hijo y, ya sea porque en el colegio les encienden la luz de alarma

o porque son los propios padres los que ven que algo no funciona, buscan confir-mación de que su hijo tiene un TDAH.

La actitud es de predisposición a hacer algo porque algo pasa. Hay que saber, de entrada, ordenarles la situación, que aprendan a manejar mejor el compor-tamiento y hábitos del niño, aplicando conductas eficaces, apoyando cuando hace las cosas bien y corrigiendo los defectos con disciplina y estímulos positi-vos, es decir, hay que enseñar enseñan-

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caso clínico

Al niño y al adolescente se les debe explicar, en un lenguaje adaptado a su nivel de desarrollo, las dificultades del

tratamiento pero también las habilidades para superarlas

do. Por eso, considero imprescindible la labor del pediatra en los distintos exá-menes de salud que hacemos a partir del nacimiento, que permiten controlar el desarrollo madurativo del niño en las distintas edades y vigilar así los signos de alarma que aparezcan.

K.N. ¿Llegan a sus consultas por de-cisión propia o por recomendación del colegio/profesor?

D.R. En torno al TDAH giran muchos in-tereses, donde todo el mundo opina y donde es fácil encontrar controversias y buscarlas. En cualquier caso, suele ser el colegio el que ve que el niño no sigue el ritmo o le cuesta relacionarse o, si es más mayor, que aparece el fracaso es-colar; y los padres son los que vienen notando que “ahí pasa algo”, bien por ellos mismos o por consejos de otros.

K.N. ¿Cómo es posible identificar pre-cozmente a estos niños hiperactivos?

D.R. Ahí es donde el pediatra tiene mu-cho que decir, ya que conoce el desa-rrollo de este chico, que antes ha sido lactante y niño: si era irritable, si tenía problemas de relación con los demás o posteriores dificultades de aprendizaje y conoce, además, el entorno del niño, sobre todo la familia (sus características, sus hábitos,…).

K.N. ¿Cuáles son los principales ras-gos característicos que presentan los pacientes que llegan a su consulta? ¿y de los familiares?

D.R. El niño antes de los 5-6 años sue-le ser movido e irritable si se le lleva la contraria, va a la suya, sin olvidar que es una falta de maduración, muchas veces por falta de implicación y educación (“el niño no obedece, imita”). Entre los 6-10 años le cuesta centrarse y atender (déficit

de atención). En el adolescente, a partir de los 10 años, lo más frecuente y ca-racterístico es la impulsividad y el fracaso escolar. Pero la enfermedad debe diag-nosticarse antes de la adolescencia.

K.N. ¿Hasta qué punto es frecuente el infradiagnóstico e infratratamiento?

D.R. Esta es una enfermedad infradiag-nosticada, pero también es cierto que cada vez hay que ir afinando más en el diagnóstico. Ha ido cambiando la termi-nología, antes se hablaba de hiperactivi-dad en general y el niño debía de cum-plir una serie de criterios para conformar el síndrome; sin embargo, ahora habla-mos de TDAH con /sin hiperactividad, que a su vez hay que clasificar en el tipo puro, tipo inatento, tipo mixto o combi-nado, con comorbilidad asociada.

Así evitaremos diagnósticos incorrectos y podremos establecer un plan de tra-tamiento individualizado que reconozca al TDAH como una condición crónica. Porque, además, la detección tardía y el retraso en el tratamiento pueden empeo-rar el pronóstico.

K.N. ¿Considera que, en general, los pediatras españoles están concienciados sobre la trascendencia de este trastorno y sobre sus consecuencias a largo plazo?

D.R. Sí, sin lugar a dudas. El pediatra, por su condición de médico especialista de un niño en desarrollo, conoce los sig-nos de alarma que puede presentar éste durante el mismo y cuál es el ambiente que le rodea. Y a partir de ahí actuará en consecuencia.

K.N. ¿Disponen de los conocimientos y medios adecuados para la detección, diagnóstico y tratamiento?

D.R. Sí. El diagnóstico del TDAH es

clínico y no hay ninguna prueba patog-nomónica, esto es, que defina indefec-tiblemente el diagnóstico. Hay tests de evaluación que son complementarios al mismo y permiten el seguimiento y la co-municación multi e interdisciplinar.

K.N. Los niños con TDAH, ¿suelen tener más trastornos asociados? ¿Cuáles son las comorbilidades que más frecuente-mente presentan estos niños?

D.R. Dado que es un trastorno del neuro-desarrollo, la forma de presentarse varía teniendo en cuenta la edad del niño, sus antecedentes personales y familiares. Y los trastornos psicosociales más frecuen-tes suelen ser comórbidos entre sí. Desta-caría el trastorno negativista-desafiante, el TDAH + trastorno de ansiedad, TDAH + agresividad, TDAH + depresión, el TDAH + tics. Por todo ello, es necesario llevar a cabo un abordaje integral de este trastorno, en colaboración con otros especialistas.

K.N. Ante un caso diagnosticado, ¿qué estrategia de abordaje terapéutico suele utilizar? ¿Suele derivar el tratamiento a otro especialista?

D.R. El pediatra, como coordinador de la atención al niño y adolescente, es el que recibe la demanda asistencial y debe evaluar al paciente desde las perspecti-vas médica, psicológica, educativa y so-cial, recabando la información necesaria de la familia y otros profesionales para establecer un diagnóstico de certeza y un plan de tratamiento individualizado.

Teniendo en cuenta la condición multi e interdisciplinar del TDAH, tienen que atender a estos pacientes los expertos que entiendan de tal entidad, acepten las bases neurobiológicas del problema y tengan experiencia y sentido común para no creerse infalibles y consultar o derivar

casos a otros colegas cuando aparezcan problemas asociados o comorbilidades. Y el pediatra, que conoce los aspectos fa-miliares, sociales y académicos del niño, puede hacer un diagnóstico diferencial que permita saber qué es lo que quere-mos obtener e iniciar un plan de acción después de ese diagnóstico.

Obviamente, una mala evolución, la comorbilidad asociada, la pérdida de confianza entre médico y paciente y/o su familia, son causas que obligan a la derivación.

K.N. ¿Qué aporta el tratamiento mul-tidisciplinar (farmacológico y psicotera-peútico?

D.R. Si el trastorno es multidisciplinar, el tratamiento así debe ir enfocado. Las intervenciones farmacológicas son consistentemente más efectivas que las no farmacológicas, pero el tratamiento combinado, farmacológico y no farma-cológico, es mejor aún.

La eficacia del tratamiento farmacológico, sin embargo, no es igual para todos los síntomas: mejora sobre todo los síntomas nucleares (inatención, impulsividad, hipe-ractividad), algo menos el comportamien-to social y menor aún es su efecto sobre los logros académicos. De ahí la importan-cia de la intervención psicopedagógica y de diagnosticar la posible comorbilidad, porque hay que tener en cuenta qué sínto-ma es el predominante, para estabilizarlo antes y porque muchas veces las medi-das psicoterapéuticas y educativas no se pueden aplicar correctamente si existe un

TDAH asociado sin tratamiento farmaco-lógico (no olvidemos que la mayoría de los trastornos psicosociales más frecuentes suelen ser comórbidos entre sí).

K.N. ¿Considera el TDAH un trastorno crónico?

D.R. Sin duda. Debemos establecer un plan de tratamiento que reconozca al TDAH como una condición crónica. Pero digo condición, lo que quiere de-cir que, de adultos, aun presentando síntomas persistentes muchos pacientes no muestran una repercusión marcada como para llamarlo enfermedad. Y lo que está claro es que la detección tardía y el retraso en el inicio del tratamiento empeoran el pronóstico.

K.N. ¿Cómo se debe plantear desde la pediatría el seguimiento de los niños diagnosticados con TDAH?

D.R. Valorando los resultados, maximi-zando beneficios y minimizando riesgos. Como en toda patología crónica, se re-quiere un plan de acción individualizado que atienda a las necesidades del niño y esté en concordancia con las opiniones y creencias del niño-adolescente y sus cui-dadores. Además, debemos saber que no se tiene que suspender el tratamiento hasta asegurarnos que ha pasado más de un año asintomático o cuando el he-cho de no tomar medicación no origina síntomas y confirmemos que el cambio madurativo se ha producido.

K.N. ¿Trata de estar coordinado con los padres y el resto de los profesionales

que tratan a estos pacientes?

D.R. Por supuesto. Hay que coordinarse con muchos profesionales: equipos de educación (profesores y profesores parti-culares), logopedas, neuropediatras, psi-quiatras, psicólogos, pero tiene que haber un responsable o tutor del caso que se en-cargue de coordinar todo. Y defiendo la idea de que la transmisión de información se haga usando a los padres, ya que fa-vorecemos la confianza e involucramos a la familia, lo que es fundamental.

K.N. ¿Sería necesario el establecimien-to de un protocolo de coordinación entre las partes del entorno del niño (padres, profesores, psicólogos clínicos, especia-listas) para optimizar los resultados?

D.R. Sí lo es, en el sentido de que la información, educación y comunicación deben incluir a todas las personas clave: el niño-adolescente, los padres, el profe-sorado, el pediatra y otros profesionales de la salud; pero no sólo hagamos pro-tocolos, no olvidemos que la educación sobre el TDAH es una parte esencial del tratamiento, es un todo continuo que empieza con la información y continúa hacia el cuidado compartido.

Es esencial ofrecer información a los padres de las características del trastor-no, su relación con los problemas de su hijo (conducta, aprendizaje, autoestima, habilidades sociales y funcionamiento familiar), el curso clínico crónico y las estrategias de intervención. Por su par-te, al niño y al adolescente se les debe explicar, en un lenguaje adaptado a su nivel de desarrollo, las dificultades del tratamiento pero también las habilida-des para superarlas. Y al profesor habrá que informarle sobre las características del TDAH, como una inhabilidad para mantener la atención, la motivación y el control de la impulsividad.

Y con esta información, tanto desde Edu-cación como desde Salud, deben ela-borarse protocolos (en varias CC.AA. ya diseñados, otra cosa es que no bien aplicados) para la coordinación del tra-tamiento integral del TDAH.

No se tiene que suspender el tratamiento

hasta asegurarnos que ha pasado más de

un año asintomático o cuando el no tomar

medicación no origine síntomas

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entrevista

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Entrevista

Escribe: Francisco Romero

K.N. A su juicio, ¿cómo podemos de-finir el TDAH y cuáles son sus rasgos diferenciales respecto a otros trastor-nos psiquiátricos que presentan signos similares, como el trastorno límite de la personalidad, trastorno antisocial, etc.?

D.R. El TDAH es un trastorno de claras bases neurobiológicas, que cursa con déficits atencionales, síntomas de impul-sividad e hiperactividad, que comienza en la infancia, afectando a un sustan-cial número de niños y que en más del 60% de los casos se prolonga hasta la adolescencia y la vida adulta, situación esta última que no ha sido reconocida hasta hace muy pocos años.

Esta falta de reconocimiento se debe, en gran parte, a la variedad de altera-ciones cognitivas y de conducta presen-tes en estos casos, a lo que se le añade la concurrencia de otros diagnósticos psiquiátricos que se presentan en más del 50% de los casos. La presencia de conductas antisociales en adolescentes con TDAH es más habitual que en adul-tos con el mismo trastorno y son una consecuencia conductual de su sinto-matología. Esto da lugar a confusiones diagnósticas que, quizás, se soslaya-rían si se intenta un diagnóstico de psi-copatía, en el cual la impulsividad no es obligada ni necesaria, en lugar de quedarse con el de trastorno antisocial de la personalidad, definido más por los aspectos conductuales que por sus manifestaciones nucleares psicopatoló-gicas. Sin embargo, en sujetos que han presentado previamente trastorno de conducta y déficit en su socialización primaria asociado al TDAH evolucionan en más de un 30% a un trastorno anti-social de la personalidad. Respecto al trastorno límite de la personalidad (TLP), la experiencia clínica sugiere que has-ta un 30% de estos pacientes cumplen criterios de TDAH, sobre todo en los ca-sos de mayor gravedad y con antece-dentes de abuso infantil; sin embargo, nos encontramos con un porcentaje de pacientes diagnosticados erróneamen-te de TLP, que no tienen comorbilidad y que se benefician del diagnóstico

Los avances en las Neurociencias y los estudios epidemiológicos han puesto en evidencia la íntima y significativa relación entre trastornos mentales y conductas adictivas, lo que se ha dado en llamar patología dual. Décadas de documentada investigación sobre esta comorbilidad no han impedido que siga siendo un tema controvertido y desconocido por algunas de las corrientes clínicas que se ocupan de estas patologías. El psiquiatra Nestor Szerman, Presidente de la Asociación Española de Patología Dual, habla en esta entrevista del protagonismo que tiene el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en esta patología.

Dr. Nestor SzermanPsiquiatra adjunto del Hospital Virgen de la Torre de Madrid. Especialista en Patología Dual

“El 20% de los pacientes que consultan en un centro de adicciones presentan y se beneficiarán de un diagnóstico adicional de TDAH”

El tratamiento farmacológico es de elección en todos los casos, siendo

el metilfenidato y, en especial el metilfenidato de liberación

prolongada, la primera opción

Preguntamos al especialista en Patología Dual

adecuado de TDAH. La investigación, muy incipiente aun, señala similitudes conductuales y diferencias en el funcio-namiento cognitivo, al menos en el do-minio de la falta de atención.

K.N. ¿Cómo reconocer precozmente el TDAH en la consulta de psiquiatría si no ha sido diagnosticado en la in-fancia?

D.R. Los médicos sabemos que para poder hacer un diagnóstico correcto debemos pensar en él, cosa que des-graciadamente no ocurre siempre con este diagnóstico sindrómico “nuevo”. La adecuada exploración psicopatológica es la única herramienta efectiva que dis-ponemos los clínicos. Muchos sujetos con TDAH llegan a la vida adulta sin un adecuado conocimiento previo, sobre todo si la manifestación más prevalente ha sido la falta de atención.

K.N. ¿Y qué debemos entender por patología dual?

D.R. Es la denominación que los clí-nicos damos a la concurrencia de una conducta de abuso o adicción a sus-tancias (también a adicciones compor-tamentales como el juego patológico) y otro trastorno psicopatológico psiquiá-trico como, por ejemplo, el TDAH. Esta comorbilidad se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica que requiere de especiales conocimien-tos y habilidades en el tratamiento de la patología dual. Los estudios epide-miológicos indican que el 20% de los pacientes que consultan en un centro de adicciones presentan y se benefi-

ciarán de un diagnóstico adicional de TDAH. Debemos sospechar y descartar un TDAH en sujetos que consultan por adicción a alcohol, tabaco, cannabis, cocaína e incluso opiáceos. No debe-mos olvidar el juego patológico y adic-ciones más integradas, como a colas u otras bebidas con importante cantidad de cafeína

K.N. ¿A partir de qué edad se puede empezar a sospechar la presencia de este trastorno?

D.R. Los psiquiatras infantiles diagnosti-can este trastorno a partir de los cuatro años de edad y esta aparición infantil, diagnosticada o no, es imprescindible para el diagnóstico del TDAH adoles-cente o adulto.

K.N. ¿Qué consecuencias se derivan de una tardía detección y, por tanto, de un retraso en la puesta en marcha de las medidas terapéuticas adecuadas?

D.R. Las consecuencias pueden ser en ocasiones devastadoras para la vida de un sujeto. Por ejemplo, hay estudios que señalan que el 45% de los en-carcelados en los EEUU pueden tener TDAH; al mismo tiempo, conocemos por estudios longitudinales la relación entre comienzo precoz del tratamiento farmacológico con psicoestimulantes y la posibilidad menor de desarrollar conductas adictivas a drogas, cuando estas medidas se han puesto en marcha a la edad apropiada. Lamentablemen-te, el infradiagnóstico es una realidad clínica que agrava la morbi-mortalidad de los sujetos con TDAH.

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K.N. ¿Qué papel desempeña la ge-nética en el riesgo de aparición del TDAH?

D.R. Las manifestaciones principales de este síndrome tienen clara relación con factores de índole genética. Los fa-miliares de primer grado tienen un ries-go de padecer otros trastornos psiquiá-tricos, como adicciones a sustancias, conductas antisociales, trastornos por somatización y el propio TDAH superior a lo que indica el azar. En estudios de gemelos, la concordancia entre geme-los monozigóticos (comparten la dota-ción genética al 100%) es de 50-80% frente a gemelos dizigóticos (comparten la dotación genética al 50%), que es del 30-40%. También estudios de adop-ción demuestran que la frecuencia de presentación del TDAH o trastornos relacionados en familiares biológicos es superior. La genética molecular tam-bién comienza a aportar evidencias sobre esta relación. En definitiva, con los datos actuales, la heredabilidad del TDAH, con matices, se sitúa en torno al 70-80%, constituyendo uno de los tras-tornos psiquiátricos con mayor prepon-derancia genética.

K.N. ¿Y qué se conoce sobre las bases neurobiológicas de la enfermedad?

D.R. Desde hace cuatro décadas la in-vestigación neurobiológica ha implica-do a los sistemas de neurotransmisión catecolaminérgica en la fisiopatología del TDAH y las estructuras frontales, ganglios basales y vías frontoestria-tales, como sustrato patogénico del mismo. Estas estructuras forman parte esencial de los circuitos integrados en el llamado sistema biológico de recom-pensa. Fundamentalmente se ha impli-cado a los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos, que constituyen las bases del actual tratamiento psicofar-

K.N. ¿Cuál es la mejor estrategia te-rapéutica que se puede iniciar en estos casos?

D.R. El tratamiento farmacológico es de elección en todos los casos, siendo el metilfenidato y, en especial el metil-fenidato de liberación prolongada, la primera elección. Este tratamiento debe completarse con un abordaje psico-so-cial adecuado.

K.N. ¿Cuándo y en qué casos iniciar tratamiento farmacológico?

D.R. En los casos de patología dual, dependerá de la gravedad de la con-ducta adictiva el momento de introduc-ción de este tratamiento. En los casos graves, se postula un período inicial breve de retirada de la sustancia objeto de la adicción, antes de la introducción de los psico-estimulantes. En otros casos se postula la introducción de tratamien-tos farmacológicos no estimulantes, como el bupropion, la atomoxetina, etc. Finalmente, en los casos más leves, la introducción de metilfenidato de libera-ción prolongada puede ser la medida terapéutica inicial.

K.N. La falta de cumplimiento es un reto en los pacientes con patología dual, ¿qué se puede hacer para mejo-rar este déficit?

D.R. El adecuado abordaje terapéutico de estos pacientes mejora la adheren-cia y el cumplimiento. Los tratamientos farmacológicos y psico-sociales ade-

La falta de reconocimiento del TDAH se debe, en gran parte, a la variedad de alteraciones

cognitivas y de conducta presentes en estos casos, a lo que se le añade la concurrencia de otros

diagnósticos psiquiátricos que se presentan en más del 50% de los casos

El infradiagnóstico es una realidad clínica que agrava la morbi-mortalidad de los sujetos con TDAH

macológico. Incluso se conoce que en sujetos adolescentes y adultos, las decisiones presentan sustratos neurales diferentes, que explican el déficit de las conductas incentivadas en adultos con TDAH.

K.N. ¿Existen diferencias entre hom-bres y mujeres en cuanto a prevalen-cia, forma de presentación, manifesta-ciones y consecuencias de la enferme-dad?

D.R. En general, la mayoría de la li-teratura científica sobre el TDAH se ha basado en estudios hechos en va-rones, mientras que las mujeres suelen estar mal identificadas y poco trata-das. Estos estudios han revelado que las mujeres, al igual que los varones, presentan altos niveles de impulsivi-dad, peor rendimiento académico y social. Sin embargo, éstas presentan mayor déficit intelectual, menores por-centajes de alteraciones conductuales y mayores porcentajes de problemas afectivo-ansiosos que los varones. Entre las niñas, estos estudios revelan que el 75% presentaban el subtipo de falta de atención, el 25% el subtipo combinado y no hubo adolescentes femeninas que presentaran el subtipo hiperactivo/im-pulsivo.

K.N. ¿Hasta qué punto las comorbili-dades en el TDAH agravan su mane-jo?

D.R. El TDAH se complica por la con-currencia de otros diagnósticos psiquiá-tricos que afectan a la mayoría de los sujetos con TDAH. Los diagnósticos co-mórbidos mas frecuentes son los trastor-nos afectivos, ansiosos, el trastorno bi-polar, el trastorno de Gilles de la Touret-te, las conductas adictivas a sustancias y los trastornos antisocial y límite de la personalidad.

K.N. ¿Qué interrelación se establece entre TDAH y patología dual?

D.R. Uno de cada cinco sujetos que consultan en un centro de drogodepen-dencias es susceptible de ser diagnos-ticado de TDAH, lo que cambiará el curso y la evolución de esta patología dual. Asimismo, en los Centros de Sa-lud Mental podemos encontrar sujetos con adicción a sustancias integradas como tabaco, cafeína y alcohol, en los cuales debe buscarse la posibilidad de un TDAH comórbido.

K.N. ¿Cómo agrava el pronóstico la existencia de ambos trastornos?

D.R. La gravedad evolutiva de estos ca-sos de patología dual viene dada fun-damentalmente por el infradiagnóstico, ya que si el diagnostico es adecuado se puede orientar a nuestro paciente a un tratamiento específico psicofarmaco-lógico y psicoterapéutico, que mejorará el pronóstico.

K.N. Los adolescentes y adultos con TDAH no tratado o tratado inadecua-damente, ¿en qué porcentaje aproxi-mado van a aumentar su riesgo de desarrollar conductas abusivas y adic-tivas?

D.R. El TDAH es un predictor de un comienzo muy precoz del abuso de sus-tancias en adolescentes cuando éste no ha sido diagnosticado. Conocemos por estudios rigurosos los efectos protecto-res del tratamiento farmacológico con psicoestimulantes respecto al posterior abuso o adicción a sustancias. Estu-dios longitudinales han revelado que el porcentaje de niños con TDAH tratados farmacológicamente, al llegar a la ado-lescencia un 25% refieren abuso de sus-tancias frente al casi 70% de aquellos que no recibieron tratamiento.

cuados van a producir indudablemente una mejora en este sentido.

K.N. ¿Cree que haría falta un protocolo común de seguimiento de los pacientes TDAH una vez cumplidos los 18 años?

D.R. En general, los pacientes adultos deben recibir las mismas medidas de control y seguimiento que los adoles-centes, sobre todo si estamos en pre-sencia de patología dual.

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entrevista

Entrevista

Preguntamos al psiquiatraEscribe: Francisco Romero

El TDAH es un trastorno psiquiátrico reconocido por las clasificaciones al uso, tanto por el DSM como por el ICD. Pero más allá del reconocimiento de su existencia por dichas clasificaciones están los cada vez más frecuentes estudios de prevalencia a nivel mun-dial, que certifican la creciente importancia de este trastorno no sólo en la infancia, sino en la edad adulta. Además, como define el psiquiatra José Luís Fernández Sastre, “en distintas culturas ya se reconoce la validez y fiabilidad del conjunto sintomático que engloba el TDAH, tanto en la edad infantil como en la adulta”.

José Luís Fernández SastreJefe de Interconsultas de Psiquiatría del Hospital Xeral de Vigo

“Hasta ahora se consideraba que el TDAH era tan sólo una cosa de niños” En

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El adulto con TDAH es un individuo que no cuida su salud

entrevista

K.N. ¿Cuál es el papel del psiquiatra en el abordaje de este trastorno?

D.R. El trabajo del psiquiatra en el TDAH debe abarcar el aspecto pre-ventivo y de detección precoz, el diagnóstico y tratamiento, y el aspecto rehabilitador de las secuelas o efectos negativos del cuadro clínico ya instau-rado.

K.N. ¿Hasta qué punto el TDAH es fre-cuente en su consulta diaria?

D.R. En una consulta de psiquiatría general de adultos la frecuencia viene determinada por el hecho de que ten-gamos en mente la existencia de este cuadro. Hasta ahora se ha considerado que el TDAH era tan sólo “una cosa de niños”, un simple problema académico.

En nuestro caso, al ser un proyecto espe-cífico dedicado a la detección, diagnós-tico y tratamiento a lo largo de toda la vida, la frecuencia en nuestras consultas coincide con los índices de prevalencia generales de dicho trastorno.

K.N. ¿Cómo lo definiría?

D.R. El TDAH es un trastorno comple-

jo, ya que bajo el concepto “atención” se engloban demasiadas funciones eje-cutivas de nuestro cerebro. Pero, bási-camente, diríamos que es un trastorno de las funciones ejecutivas del cerebro y del autocontrol, de la capacidad de adecuar las respuestas conductuales y emocionales al contexto.

K.N. ¿Cuál es el perfil de un paciente tipo con sospecha de TDAH?

D.R. Alguien que experimenta fracaso escolar siendo inteligente, es decir, aque-llos que corresponden habitualmente a la definición de “listo pero vago”; los hipe-ractivos, es decir, los calificados como trastos, traviesos, rabos de lagartija, pero que son emocionalmente buenos; los malos conductualmente pero buenos emocionalmente; los desorganizados, impuntuales e incapaces de planificar, o sea, ”los ordenados en su desorden”; y los que, debidos a estas características, presentan problemas relacionales, labo-rales, de pareja, de adicciones…

K.N. ¿Los pacientes que llegan a su consulta suelen estar diagnosticados y tratados como TDAH?

D.R. Los pacientes que nos llegan vie-nen para ser diagnosticados, estando muchas veces diagnosticados y tratados de otro trastorno, bien comórbido o que se ha solapado sintomatológicamente con el TDAH.

K.N. ¿Cómo reconocer a un paciente adulto con TDAH en su consulta si no ha sido diagnosticado en la infancia?

D.R. Para el diagnóstico realizamos una anamnesis, con especial hincapié en la historia sintomática infantil, usan-do escalas de screening como la de la OMS; además, se tienen en cuenta los síntomas que presenta en la actualidad y el impacto negativo que éstos tienen en su vida personal, laboral y social. Por supuesto, hay que realizar un “despista-je” de causas orgánicas, que pudieran justificar esos síntomas y un diagnostico diferencial con cuadros psiquiátricos co-mórbidos habituales.

K.N. ¿Qué impacto tiene en la calidad de vida del paciente? ¿y en la de su fa-milia?

D.R. El impacto negativo en la calidad de vida del paciente es un factor deter-minante a la hora de plantearse el tra-tamiento. Este impacto negativo viene determinado por problemas relacionales en el ámbito laboral y familiar, el mayor riesgo de accidentes, adicciones, comor-bilidad con otros trastornos psíquicos. Y también somáticos, ya que el adulto con TDAH es un individuo que no cuida su salud.

K.N. ¿Por qué muchos especialistas en Psiquiatría no consideran el TDAH una patología a tener en cuenta, den-tro del arsenal de los trastornos psi-quiátricos?

D.R. Porque hasta hace muy poco tiem-po se ha considerado el TDAH como un trastorno de la infancia que iba desapa-reciendo en el adulto, o que se trans-formaba en otro cuadro clínico distinto. Aún, hoy en día, muchos psiquiatras y psicólogos clínicos siguen manteniendo esta postura, a pesar de las evidencias clínicas. Es una cuestión formativa.

K.N. ¿Puede un TDAH debutar en una persona adulta?

D.R. El TDAH se inicia en la infancia, pero dependiendo de las exigencias del contexto puede manifestarse con mayor o menor repercusión. Ello puede con-llevar que las primeras manifestaciones clínicas se objetiven en la edad adulta, pero haciendo una buena anamnesis en-contraremos síntomas infantiles compen-sados o diluidos por el contexto.

K.N. Cuando se identifica un TDAH en una persona adulta, ¿esto significa que se ha fracasado ya, por no haberlo de-tectado más precozmente?

D.R. En absoluto, el TDAH puede empe-zar a dar problemas en la edad adulta y, por tanto, diagnosticarse por primera vez en ese momento. Las opciones tera-péuticas del adulto con TDAH existen y los resultados son alentadores.

K.N. ¿Qué porcentaje aproximado de niños con TDAH llegan a ser adultos con este problema?

D.R. Entre un 30-60%. La prevalencia en el adulto es entre un 1-5%

K.N. ¿Cómo abordarlo en este caso?

D.R. Una vez realizado el diagnóstico proponemos un tratamiento multimodal: tratamiento farmacológico, tratamiento familiar/pareja, tratamiento psicotera-péutico (psicoeducativo) para el pacien-te, entrenamiento en habilidades cotidia-nas (control del tiempo, organización…).De todas estas opciones el paciente elige, o a lo largo de la evolución del tratamiento se van adecuando.

K.N. ¿Qué papel juegan las medidas psicosociales?

D.R. Son muy importantes, ya que el deterioro que produce el TDAH en el adulto es básicamente psicosocial. Estas medidas siempre deben incorporarse en un plan de tratamiento.

K.N. ¿Y el tratamiento farmacológico?

D.R. Sin duda, es tan importante como las medidas anteriores.

K.N. ¿Qué papel pueden jugar en es-tos casos fármacos como el metilfeni-dato?

D.R. El metilfenidato ha comprobado su utilidad en el TDAH del adulto, bien solo o asociado a otros psicofármacos, al igual que en los niños.

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El trabajo del psiquiatra en el TDAH debe abarcar el aspecto preventivo y de detección precoz, el diagnóstico y

tratamiento, y el aspecto rehabilitador de las secuelas

Hasta un 88% de los TDAH adultos pueden llevar asociado algún tipo de trastorno

psiquiátrico

K.N. ¿Puede curarse un paciente con TDAH o debemos considerarlo como un trastorno crónico?

D.R. Hoy por hoy, el TDAH es conside-rado un trastorno crónico, cuyos síntomas van a persistir en mayor o menor grado a lo largo del tiempo. Pero no olvidemos que dependiendo del momento evolutivo y del contexto, los síntomas pueden ser más manifiestos (más repercusiones ne-gativas) o menos (hasta el extremo de no precisar tratamiento).

K.N. ¿Qué papel juega la familia y el entorno más cercano en el proceso de recuperación de estas personas?

D.R. El contexto determina la expresi-vidad clínica y sus repercusiones. En el proceso de curación es importantísima la familia, la pareja, los compañeros de trabajo,…, es decir, el entorno más

próximo. Es más, a la hora del trata-miento son partes importantes a tener en cuenta; sin duda, no se puede tratar descontextualizadamente.

K.N. ¿Cuáles son las principales pato-logías psiquiátricas asociadas que pue-de presentar un paciente con TDAH? ¿y hasta qué punto estas comorbilidades complican mucho su diagnóstico y pro-nóstico?

D.R. Las drogodependencias (25-50%), el trastorno bipolar (10%), la ansiedad (20-25%), la depresión mayor (10-30%), Guilles de la Tourette (34%)…..Todos ellos empeoran el pronóstico del TDAH. Hasta un 88% de los TDAH adultos pue-den llevar asociado algún tipo de trastor-no psiquiátrico.

K.N. ¿Cuáles son los rasgos diferencia-les respecto a otros trastornos psiquiá-

tricos que presentan signos similares, como el trastorno límite de personali-dad, trastorno antisocial o el trastorno bipolar?

D.R. Quizás el rasgo diferencial básico sea la existencia de una clara historia infantil con síntomas de TDAH.

K.N. ¿Cree que haría falta un protoco-lo común de seguimiento y derivación de los pacientes a partir de los 18 años? ¿Cuáles serían los criterios de deriva-ción?

D.R. En este momento creo que sí, dado el desconocimiento de la existencia del TDAH en el adulto. Lo habitual hasta ahora era que el TDAH una vez dado de alta en los dispositivos asistenciales infanto-juveniles desapareciera y que reaparezca en los centros de salud men-tal con otro diagnóstico. Ello conlleva la ruptura del tratamiento farmacológico, con la consiguiente repercusión negati-va. El criterio de derivación debe ser el diagnostico TDAH.

En el adulto hay que valorar la pertinen-cia de la continuidad del tratamiento, pero lo habitual es que sean periodos de la vida donde es importante mantener el tratamiento.

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EntrevistaAna Isabel Solanas GarcíaDirectora del Centro de Pedagogía Terapéutica Xaris, dedicado al trata-miento del TDAH

“El papel del maestro es muy importante y crucial tanto en la detección como en el tratamiento del TDAH”

Preguntamos al psicopedagogoEscribe: Francisco Romero

El psicopedagogo puede aportar un valor añadido en el manejo del TDAH. En el ám-bito escolar, este profesional es un apoyo esencial para el profesor, los padres y el niño, posibilitando un mayor abordaje del problema y ayudando a superar o evitar el fracaso escolar. Con todo, como reconoce la psicopedagoga Ana Solanas en esta entrevista, la innovación, la implantación y la comprensión de ciertas novedades en el manejo educativo del TDAH es muy lenta y esta descompensada en relación a la evolución de la sociedad y la investigación médica.

K.N. ¿Cuál es el papel de un psicope-dagogo en el abordaje del TDAH?

R. Nuestra función principal es apoyar y ayudar al profesor que tiene al niño con TDAH en el aula. Aunque la ciencia cada día está haciendo mayores avan-ces en el estudio del TDAH, en las escue-las la situación que se vive y la informa-ción que llega sigue siendo escasa.

Por lo tanto, los tres pilares fundamenta-les de nuestro trabajo, partiendo de la premisa que cada caso necesita un tra-tamiento distinto, son: 1. Información y apoyo al profesorado para que sientan y empaticen con lo que el niño vive y siente en el aula, creando una cultura de sensibilización sobre el TDAH y, por lo tanto, logrando un cambio de actitud ante el trastorno; 2. Conseguir un éxito escolar, ya que la mejor terapia para un

niño es un reconocimiento de su profesor y sus iguales por el trabajo realizado. De esta manera, logramos que el niño mejore su autoestima y empiece a ser valorado como persona; haciendo más visibles sus cualidades, potenciándolas y no (como suele pasar) juzgarlo por la sintomatología de su trastorno y olvidan-do que hay un niño, un ser humano, que esta sufriendo porque tiene una enferme-dad que nadie entiende o cree que exis-

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entrevista

Debemos adaptar los libros de texto y los contenidos escolares al niño

TDAH, lo que permite evitar pérdidas de asimilación de contenidos, consiguiendo un aprendizaje

constructivo

ta; 3. Realización de las “gafas TDAH”, que consiste en modificar y adaptar los materiales educativos a una persona con TDAH; si miramos los libros de texto ac-tuales, en muchas ocasiones existe una gran cantidad de estímulos y de informa-ción donde la persona con TDAH se dis-persan con más facilidad, de tal forma que el punto de ejecución se pospone y las horas de estudio se eternizan.

K.N. Sin duda, es un concepto impor-tante…

R. Así es. “Las gafas TDAH”, como las llamamos en nuestro centro, son la adap-tación de los libros de texto y de los contenidos escolares de tal forma que evitamos perdidas de asimilación de contenidos consiguiendo un aprendizaje constructivo, reducimos las horas de estu-dio y aumentamos la eficacia, creamos hábitos y “provocamos” recursos para el estudio, se incrementa el rendimiento es-colar y, por lo tanto, evitamos el fracaso y conseguimos mantener al niño o ado-lescente TDAH en el sistema educativo.

K.N. ¿En qué momento debe acudirse a este experto?

D.Actualmente, y por desgracia, es “fashion” ser hiperactivo. Ahora todo el mundo es hiperactivo y, realmente, cuando has conocido el sufrimiento de las familias con TDAH o de los adultos TDAH es ofensiva esta “moda actual”. Al experto debemos acudir en el momento que los padres observan o sienten que algo le sucede a su hijo en un periodo más largo de 6 meses y que les impide realizar una vida normal.

De todas formas, la primera demanda–observación normalmente la realizan en la escuela; por ello es tan importante la formación del profesorado y la creación de observatorios de la infancia, protoco-los de detección e intervención.

Lo primero que tiene que hacer la familia, cuando se ha encendido la luz de alerta, es la realización de un buen diagnóstico diferencial. Si el niño no tiene nada, la familia podrá estar tranquila; y si real-mente el niño tiene el trastorno, se puede empezar el tratamiento.

K.N. ¿Cómo llegan los pacientes a su consulta? ¿A través del colegio? ¿A tra-vés de los padres?...

R. Un 80% de las familias que llegan a mi centro es por el boca a boca de los padres, un 15% derivado de otros profesionales de otras disciplinas, con los cuales se puede realizar una “alian-za terapéutica” tan importante para el éxito del tratamiento, y un 5% de los co-legios.

K.N. ¿Está aumentándose el número de casos de TDAH en nuestro país o sim-plemente es que se diagnostican más y mejor?

R. Existen los mismos casos de TDAH que pudieran haber en otras épocas, lo que sucede es que ahora sabemos de su existencia, pudiendo intervenir a su debi-do tiempo; por otro lado, se debe ir con cuidado con los falsos diagnósticos de TDAH, ya que vivimos en una sociedad hiperactiva en la que cual no hay sitio para la infancia.

K.N. ¿Qué función deben jugar los profesores en la detección precoz y ma-nejo de niños con TDAH?

R. El papel del maestro es muy importan-te y crucial tanto en la detección como en el tratamiento del TDAH. El niño pasa más horas en la escuela que en casa y, además, el profesor puede ver si estos niños se diferencian de sus compañe-ros ya que tiene unas referencias para poder valorar de una manera más ob-jetiva que los padres. Por ello, es muy importante que existan programas de formación específicos sobre TDAH para el profesorado, que los padres apoyen al maestro y trabajen juntos, que se ela-boren unos protocolos de detección del TDAH en las consultas pediátricas y en las escuelas, que se creen protocolos de actuación en los centros escolares y que existan profesores de apoyo, recur-sos y formación. Se debe realizar una enseñanza constructiva, experimental, aprender sintiendo y a través del movi-miento. Debemos romper con las clases magistrales; no podemos tener a los ni-ños sentados tantas horas escuchando. Deben ser herramientas imprescindibles del profesor la motivación y el refuerzo positivo, y deben ver en cada niño un ser único, con sus cualidades positivas, que debemos ayudar a desarrollar.

Para lograr todo esto es muy importante la implicación de las autoridades edu-cativas, que deben dotar a las escuelas y a los maestros de más recursos y for-mación. No se puede seguir con una escuela tradicional donde la sociedad ofrece más estímulos a los niños y jóve-nes: “estamos corriendo un gran riesgo”. Se debe “dignificar la figura del maes-tro”, y no debemos olvidar que un error pedagógico se ve al cabo de los años; el maestro tiene en sus manos el futuro de muchas personas.

K.N. ¿Cuáles son los principales ras-gos característicos que presentan los pacientes que llegan a su consulta? ¿y los familiares?

R. Son niños que rinden por debajo de sus posibilidades, que pierden muchos

objetos, que no prestan atención, que no estudian, que son “vagos”…En oca-siones, los han expulsados de clase a causa de la impulsividad. Sin embargo, estudian muchas horas sin obtener re-sultados.

Las familias, en general, llegan con un gran sentido de culpabilidad, ya que durante muchos años se les ha “conde-nado” diciendo que sus hijos son “va-gos”, “gamberros”,… porque no los han sabido educar. Es muy importante dar una buena acogida a las familias, expli-carles muy bien qué es el TDAH, dejarles muy claro que ellos no son los culpables y, conjuntamente con su ayuda, se debe crear una red de apoyo al niño y su en-torno.

K.N. Cuando le llega un nuevo pacien-te, ¿los padres son conscientes de la trascendencia del trastorno de su hijo?

R. Me encuentro con diferentes situacio-nes. Por norma general, no conocen el trastorno, aunque han oído hablar de los niños hiperactivos.

K.N. ¿Qué tipo de abordaje suele rea-lizar?

R. Seguimos un “Programa tutor”, que está compuesto por reeducaciones psi-copedagógicas, alianza terapéutica, grupo de habilidades sociales, grupo de habilidades escolares y orientación “vocacional”. De esta forma, hacemos un “traje a medida” a cada niño, de-pendiendo de sus necesidades en el mo-mento que se encuentra.

K.N. ¿Hasta qué punto es importante individualizar estos tratamientos?

R. No es necesario individualizar sino que es imprescindible. No se puede ha-cer de otra manera, ya que es un trastor-no que su sintomatología se manifiesta de diferentes maneras en cada persona. Puede predominar la hiperactividad o la impulsividad o la inatención, y puede in-cluir trastornos comórbidos, que deben tratarse de una manera global y multi-disciplinar.

K.N. ¿Se incluyen también terapias para las familias?

R. Es muy importante el trabajo con las familias. Yo no lo llamaría terapia, ya que actualmente a todo le estamos dan-do el nombre de terapia. Las familias necesitan comprensión y acogida a su duelo, formación (conocer en qué con-siste el trastorno, ser conscientes y creer ferozmente que su hijo “no es malo” sino que tiene una enfermedad con buen pro-nóstico), disponer de técnicas de modifi-cación de conducta y tener tiempo para el matrimonio y para ellos mismos. Por otra parte, es muy importante el papel que tienen las asociaciones de padres y afectados, ya que este trastorno es com-plicado de entender.

K.N. ¿Se llega habitualmente tarde a este especialista?

R. No. Cada vez más se están cogien-do los casos a su debido tiempo. Nor-malmente hay un sector de niños que se detectan al inicio de Primaria, cuando se pasa de un ambiente más lúdico y me-nos normativo a las clases que requieren más atención y autocontrol. En el ciclo

medio, cuando la enseñanza ya no es tan repetitiva y ya no pueden compensar la inatención con la inteligencia, suele ser otro de los momentos importantes para la detección del probelma. Pero lo que debemos conseguir es detectarlos antes de llegar a la ESO, ya que es un momento difícil.

K.N. ¿Es posible interferir positivamente en la historia natural de la enfermedad tan sólo con medidas psicosociales?

R. Cada caso se debe tratar como único y cada etapa vital requiere un tratamien-to específico, dependiendo de cómo la sintomatología afecta al desarrollo del niño y a su vida. Por lo tanto, siempre debemos trabajar unidas todas las dis-ciplinas y realizar un tratamiento multi-modal; no es suficiente con las medidas psicosociales.

K.N. ¿Existe habitualmente una rela-ción buena y fluida con otros expertos que pueden estar involucrados en el abordaje de los pacientes?

R. Sí, es imprescindible y necesario es-tar en contacto todas las personas que

La norma

La escuela

Guía, tutor

La familia

Relaciones sociales Recursos, herramientas

Voluntad

Comunicación

Tratamiento médico

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están involucradas en los diferentes ám-bitos de la vida del niño. Nosotros lo llamamos “Proyecto tutor”; con el que intentamos que la familia, escuela, mé-dico, pedagogos, catequistas, centros lúdicos, gimnasio… tengan información y también nos aporten información de cómo se comporta el niño.

K.N. ¿Existen rasgos diferenciales en-tre niños y niñas con TDAH?

R. Sí, y es un problema, aunque cada vez se están realizando más estudios. Las niñas expresan su hiperactividad de manera distinta, y normalmente son más inatentas que hiperactivas, por lo que suelen pasar más inadvertidas.

K.N. ¿Cambia mucho el abordaje psi-cosocial de un paciente según su edad?

R. Sí, cada edad, cada etapa del desa-rrollo del individuo, tiene unas caracterís-ticas y unas demandas diversas al igual que influye el entorno donde se desarro-lla este niño.

K.N. ¿Cómo evitar las conductas de-pendientes y abusivas en pacientes con TDAH?

R. Los pacientes con TDAH tienen doble riesgo de presentar dependencia de sus-tancias en comparación con la población general. Actualmente ya existen estudios y literatura en la cual queda demostrado científicamente que la medicación no sólo ayuda a dar una mejor calidad de vida a estas personas, sino que también actúa como elemento protector ante las drogas y el alcohol. Por ello, es muy importante la realización de un buen diagnóstico, el trabajo multidisciplinar, y crear y buscar ambientes motivadores y reforzadores donde estos niños y jóvenes se sientan queridos y valorados.

Respecto al tratamiento farmacológi-co, diversos estudios han descartado la idea que pueda aumentar el riesgo de caer problemas con el alcohol y drogas; por el contrario, se ha evidenciado que el tratamiento farmacológico protege a es-tos pacientes de desarrollar adicciones.

entrevista

El tratamiento con psicoestimulantes en la infancia se asocia a un menor riesgo de trastornos por el consumo de sustancias en la adolescencia y en la edad adulta, mientras que la ausencia de tratamiento se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar una drogodependencia. Del mismo modo, las referencias de casos de abuso/dependencia de metilfenidato en pacientes en tratamiento por un TDAH son anecdóticas. Recientemente, Faraone et al. ha realizado un estudio naturalístico con una muestra de 206 adultos diagnos-ticados de TDAH, que apoya la hipótesis de que la farmacoterapia del TDAH no provoca posteriormente un TUS.

K.N. ¿Considera que socialmente existen aún ciertos tabúes o errores conceptuales importantes en relación con el TDAH?

R. En los últimos años ha habido un gran cambio, pero queda aún mucho por ha-cer. Debemos conseguir un cambio de actitud ante el TDAH y ver más allá de la apariencia; ponernos en el lugar de estas personas y empatizar con ellos, igual que lo hacemos con una persona que va en silla de ruedas o invidente. En los años que llevo trabajando con estos niños, cada día aprendo de ellos, por que son un ejemplo de superación, forta-leza, tenacidad, amabilidad y bondad; cada día afrontan largas jornadas, en las cuales son descalificados continua-mente, son conscientes de sus olvidos in-voluntarios y siempre empiezan un nuevo día con una sonrisa en sus labios. Son admirables por cómo se enfrentan cada día a la frustración.

K.N. ¿Trata de estar coordinado con los padres y con el resto de los profesio-nales que tratan estos pacientes?

R. Con los padres intentamos tener una reunión mensual de supervisión. En el centro utilizamos la “libreta azul”, que es una pequeña libreta que damos a los padres para que la lleven siempre con ellos y apunten situaciones o problemas; de esta manera, evitamos que se diga lo mismo de estos niños, repitiendo las con-secuencias de sus síntomas y ayudamos a los padres a sintetizar la información, a hacer una lectura positiva y a centrar-nos en hechos concretos. Conjuntamente buscamos estrategias y solución a posi-bles problemas.

Con las escuelas, cada año la relación y la coordinación es mayor; estamos en contacto continuo bien por teléfono, vía mail o presencial. La clave de tener una buena coordinación en el colegio es pedir su ayuda y no ir censurando o imponiendo, ya que en muchas ocasio-nes encontramos a profesores que están viviendo situaciones verdaderamente duras.

Con los servicios médicos realizo una re-unión trimestral presencial; pero durante el curso vía telefónica siempre notifico cualquier información que considere re-levante.

K.N. ¿Cree que es necesario un pro-tocolo de coordinación y tratamiento integral entre las partes próximas al entorno del niño para optimizar los re-sultados?

R. Si, es muy importante llegar a un consenso entre las diferentes disciplinas, entidades y comunidades autónomas. Cuanto más unificada y clara esté la ma-nera de detectar e intervenir, más logros podremos conseguir.

Siempre debemos trabajar unidas todas las disciplinas y realizar

un tratamiento multimodal; no es suficiente con las medidas psicosociales

Existe una alta correlación entre creatividad y la presencia del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), sobre todo en adultos, con una alta prevalencia de esta condición patológica entre artistas escénicos, pensadores y científicos. Uno de los paradigmas es Albert Einstein, uno de los genios más sobresalientes de la historia y un reconocido enfermo con TDAH, un trastorno que lejos de limitarle le estimuló para convertirse en la referencia científica del siglo XX.

“Todos los días me recuerdo a mi mismo cientos de ve-ces que mi vida interior y exterior está basada en el trabajo de otros hombres, vivos y muertos, y que me debo dedicar yo mismo a dar en la misma medida que he recibido y sigo recibiendo...”. Esta es una de las muchas reflexiones que Albert Einstein incluyó en su ensayo “El mundo como yo lo veo”, y que muestra gran parte de su carácter e instinto creador.

Albert Einstein sigue siendo una figura mítica de nuestro tiempo. Más, incluso, de lo que llegó a serlo en vida, sobre todo si se tiene en cuenta que su imagen, en condición de póster y exhibiendo un insólito gesto de burla, se ha visto elevada a la dignidad de icono doméstico.

De niño solitario a genio..............

Tímido y retraído, con dificultades en el lenguaje y para aprender en sus primeros años escolares; apasionado de las ecuaciones, cuyo aprendizaje inicial se lo debió a su tío Jakov que lo instruyó en una serie de disciplinas y materias, entre ellas el álgebra. Dotado de una exquisita sensibilidad que desplegó en el aprendizaje del violín, Albert Einstein fue el hombre destinado a integrar y proyectar, en una nueva concepción teórica, el saber que muchos hombres de cien-cia anteriores prepararon con laboriosidad y grandeza.

Albert Einstein nació en la ciudad bávara de Ulm el 14 de marzo de 1879. Fue el hijo primogénito de Hermann Einstein y de Pauline Koch, judíos ambos. Al siguiente año de su nacimiento se trasladaron a Munich, donde el padre se estableció como comerciante en las novedades electro-técnicas de la época.

El pequeño Albert fue un niño quieto y ensimismado, que tuvo un desarrollo intelectual lento. El propio Einstein atribuyó a esa lentitud el hecho de haber sido la única persona que elaborase una teoría como la de la relatividad: “un adulto normal no se inquieta por los problemas que plantean el es-pacio y el tiempo, pues considera que todo lo que hay que saber al respecto lo conoce ya desde su primera infancia. Yo, por el contrario, he tenido un desarrollo tan lento que no he empezado a plantearme preguntas sobre el espacio y el tiempo hasta que he sido mayor”.

Cuando el negocio familiar quebró (en 1894), la familia se mudó a Milán. Al año siguiente, sin haber completado la escuela secundaria, Einstein falló un examen que lo ha-bría dejado seguir un curso de estudios y recibir un diploma como un ingeniero eléctrico en el Instituto suizo Federal de Tecnología (el Politécnico de Zurich). Se pasó el año próxi-mo en Aarau, cercana a la escuela secundaria de cantonal, donde disfrutó de maestros excelentes y adelantos de prime-ra índole en Física. Einstein volvió en 1896 al Politécnico de Zurich, donde se graduó (1900) como maestro escolar

ALBERTEINSTEINDel TDAH a la teoría de la relatividad

Famosos con TDAH

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“Todos los días me recuerdo a mi mismo cientos de veces que mi vida interior y exterior está basada en el trabajo de otros hombres, vivos y muertos, y que me debo dedicar yo mismo a dar en la misma medida que he recibido y sigo re-cibiendo...”. Esta es una de las muchas reflexiones que Albert Einstein incluyó en su ensayo “El mundo como yo lo veo”, y que muestra gran parte de su carácter e instinto creador.

Albert Einstein sigue siendo una figura mítica de nuestro tiempo. Más, incluso, de lo que llegó a serlo en vida, sobre todo si se tiene en cuenta que su imagen, en condición de pós-ter y exhibiendo un insólito gesto de burla, se ha visto elevada a la dignidad de icono doméstico.

De niño solitario a genio..............

Tímido y retraído, con dificultades en el lenguaje y para aprender en sus primeros años escolares; apasionado de las ecuaciones, cuyo aprendizaje inicial se lo debió a su tío Jakov que lo instruyó en una serie de disciplinas y materias, entre ellas el álgebra. Dotado de una exquisita sensibilidad que des-plegó en el aprendizaje del violín, Albert Einstein fue el hombre destinado a integrar y proyectar, en una nueva concepción teórica, el saber que muchos hombres de ciencia anteriores prepararon con laboriosidad y grandeza.

Albert Einstein nació en la ciudad bávara de Ulm el 14 de marzo de 1879. Fue el hijo primogénito de Hermann Einstein y de Pauline Koch, judíos ambos. Al siguiente año de su na-cimiento se trasladaron a Munich, donde el padre se estable-

ció como comerciante en las novedades electrotécnicas de la época.

El pequeño Albert fue un niño quieto y ensimismado, que tuvo un desarrollo intelectual lento. El propio Einstein atribuyó a esa lentitud el hecho de haber sido la única persona que elaborase una teoría como la de la relatividad: “un adulto nor-mal no se inquieta por los problemas que plantean el espacio y el tiempo, pues considera que todo lo que hay que saber al respecto lo conoce ya desde su primera infancia. Yo, por el contrario, he tenido un desarrollo tan lento que no he empeza-do a plantearme preguntas sobre el espacio y el tiempo hasta que he sido mayor”.

Cuando el negocio familiar quebró (en 1894), la familia se mudó a Milán. Al año siguiente, sin haber completado la escue-la secundaria, Einstein falló un examen que lo habría dejado se-guir un curso de estudios y recibir un diploma como un ingeniero eléctrico en el Instituto suizo Federal de Tecnología (el Politécnico de Zurich). Se pasó el año próximo en Aarau, cercana a la es-cuela secundaria de cantonal, donde disfrutó de maestros exce-lentes y adelantos de primera índole en Física. Einstein volvió en 1896 al Politécnico de Zurich, donde se graduó (1900) como maestro escolar de secundaria en Matemáticas y Física. Einstein no pudo encontrar un trabajo en la Universidad, aparentemente, por la irritación que causaba entre sus profesores.

¿Una capacidad innata?

La capacidad mental de Einstein era extraordinaria, pero no ilimitada. Tampoco lo era su cerebro, que fue extraído sin permiso por el Dr. Thomas Harvey en 1955, cuando murió. Probablemente esperaba hallar algo extraordinario. La madre de Einstein, Pauline, se había preocupado mucho de joven porque la cabeza del bebe Einstein estaba caída de un lado, pero el cerebro de Einstein era como cualquier otro: gris, arrugado, y, si acaso, un poco más pequeño de lo normal.

Son recientes y escasos los estudios detallados del cere-bro de Einstein. En 1985, por ejemplo, el profesor Marian Diamond, de la Universidad de California Berkeley, infor-mó que el gran profesor tenía un número de células gliales (que nutren a las neuronas) de superior calidad en áreas del hemisferio izquierdo, encargado del control de las habilida-des matemáticas. En 1999, la neurocientífica Sandra Witel-son informaba que el lóbulo parietal inferior de Einstein, un área relacionada con el razonamiento matemático, era un 15% más ancho de lo normal. Además, encontró la grieta de Slyvian, un surco que normalmente se extiende desde la parte delantera del cerebro hasta la parte posterior, que no recorría todo el camino en el caso de Einstein. ¿Habría podido permitir esto una mayor conectividad entre las dife-rentes partes del cerebro de Einstein?

famosos con tdah

Y es que aparte de su buscada soledad, el desdén por la autoridad y su constante búsqueda de respuestas fueron otros rasgos característicos de su niñez y adolescencia. Como desta-can sus biógrafos, se resistía a que le dijeran lo que tenía que hacer y odiaba que le dijeran cual era la verdad de las cosas. Incluso de niño estaba constantemente dudando y haciéndose preguntas. "Su sola presencia aquí socava el respeto de la clase hacia mí", le riñó su profesor de séptimo grado, el Dr. Joseph Degenhart (un visionario que también predijo que Eins-tein "no llegaría a nada en la vida"). Este defecto del carácter llegaría a ser un ingrediente clave en los descubrimientos del joven genio.

Einstein era francamente inteligente, pero no exagerada-mente más que sus compañeros. "No tengo talentos especia-les", afirmó en más de una ocasión; "soy apasionadamente curioso, nada más", sentenciaba.

Los años dorados ..........................

En el año 1902, obtuvo un puesto en la Oficina Suiza de Patentes en Berna, donde su personalidad le causó también problemas con el director de la entidad, quien le enseñó a "expresarse correctamente".

En 1903, contrajo matrimonio con Mileva Maric, antigua compañera de estudios en Zurich, con quien tuvo tres hijos. El destino de la hija de Albert y Mileva, Lieserl, nacida antes de que sus padres se casaran y encontraran trabajo, es descono-cido (se cree que murió en la infancia y otros afirman que fue entregada en adopción). De sus dos hijos el segundo, Eduard, sufría esquizofrenia y fue internado durante largos años, mu-riendo en una institución para el tratamiento de las enfermeda-des mentales. El primero, Hans Albert, se mudó a California, donde llegó a ser profesor universitario, aunque tuvo poca inte-racción con su padre. En 1919 se divorciaron Einstein y Mile-va, casándose el científico con su prima Elsa, de cuya relación no nacieron nuevos niños.

La Oficina de Patentes requirió la atención cuidadosa de Einstein, pero mientras allí estaba empleado (1902-09) com-pletó un rango asombroso de publicaciones en física teórica. La mayor parte de estos textos fueron escritos en su tiempo libre y sin el beneficio de cierto contacto con la literatura científica. Durante 1905, publicó cinco trabajos en los Annalen der Phy-sik: el primero de ellos le valió el grado de doctor por la Uni-versidad de Zurich, y los cuatro restantes acabaron por impo-ner un cambio radical en la imagen que la ciencia ofrece del universo. De éstos, el primero proporcionaba una explicación teórica, en términos estadísticos, del movimiento browniano, y el segundo daba una interpretación del efecto fotoeléctrico en base a la hipótesis de que la luz está integrada por cuantos individuales (más tarde denominados fotones); los dos trabajos restantes sentaban las bases de la teoría restringida de la rela-tividad, estableciendo la equivalencia entre la energía de una

cierta cantidad de materia y su masa, en términos de la famosa ecuación E = mc² (donde c es la velocidad de la luz, que se supone constante).

En 1908 llegó a ser docente exclusivo de la Universidad de Berna. El año siguiente, Einstein recibió un nombramiento como profesor asociado de física en la Universidad de Zurich.

En 1909 Einstein fue reconocido por la Europa de habla alemana como el principal pensador científico. Rápidamente obtuvo propuestas como profesor en la Universidad alemana de Praga y en el Politécnico de Zurich. En 1914 alcanzó el puesto más prestigioso y mejor pagado que un físico teórico podría tener en la Europa central: profesor en el Kaiser-Wilhelm Gesellschaft en Berlín (cargo que ostentó hasta 1933, cuando ocupó el cargo de investigador en el Instituto para Estudios Avanzados en Princeton, Estados Unidos).

El esfuerzo de Einstein lo situó inmediatamente entre los más eminentes de los físicos europeos, pero el reconocimiento pú-blico del verdadero alcance de sus teorías tardó en llegar; el Premio Nobel de Física, que se le concedió en 1921, lo fue exclusivamente “por sus trabajos sobre el movimiento brownia-no y su interpretación del efecto fotoeléctrico”.

El estallido de la Primera Guerra Mundial le forzó a separar-se de su familia, por entonces de vacaciones en Suiza y que ya no volvió a reunirse con él. Contra el sentir generalizado de la comunidad académica berlinesa, Einstein se manifestó por en-tonces abiertamente antibelicista, influido en sus actitudes por las doctrinas pacifistas de Romain Rolland. En el plano científico, su actividad se centró, entre 1914 y 1916, en el perfeccionamien-to de la teoría general de la relatividad, basada en el postulado de que la gravedad no es una fuerza sino un campo creado por la presencia de una masa en el continuum espacio-tiempo. La confirmación de sus previsiones llegó en 1919, al fotografiarse el eclipse solar del 29 de mayo; “The Times” lo presentó como el nuevo Newton y su fama internacional creció, forzándole a multiplicar sus conferencias de divulgación por todo el mundo y popularizando su imagen de viajero de la tercera clase de ferrocarril, con un estuche de violín bajo el brazo.

Durante la siguiente década, Einstein concentró sus esfuer-zos en hallar una relación matemática entre el electromagne-tismo y la atracción gravitatoria, empeñado en avanzar hacia el que, para él, debía ser el objetivo último de la Física: des-cubrir las leyes comunes que, supuestamente, habían de regir el comportamiento de todos los objetos del universo, desde las partículas subatómicas hasta los cuerpos estelares. Tal inves-tigación, que ocupó el resto de su vida, resultó infructuosa y acabó por acarrearle cierto desprecio por parte del resto de la comunidad científica.

A partir de 1933, con el acceso de Hitler al poder, su so-ledad se vio agravada por la necesidad de renunciar a la ciu-dadanía alemana y trasladarse a Estados Unidos, donde pasó los últimos veinticinco años de su vida en Princeton, ciudad en la que murió el 18 de abril de 1955.

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Más que un científico ....................

Einstein dijo una vez que la política poseía un valor pasaje-ro, mientras que una ecuación valía para toda la eternidad. En los últimos años de su vida, la amargura por no hallar la fórmu-la que revelase el secreto de la unidad del mundo se acentuó por la obligación que se autoimpuso de intervenir activamente en la esfera política.

Tras las explosiones de Hiroshima y Nagasaki, se unió a los científicos que buscaban la manera de impedir el uso futuro de la bomba y propuso la formación de un gobierno mun-dial a partir del embrión constituido por las Naciones Unidas. Pero sus propuestas en pro de que la humanidad evitara las amenazas de destrucción individual y colectiva, formuladas en nombre de una singular amalgama de ciencia, religión y so-cialismo, recibieron de los políticos un rechazo comparable a las críticas respetuosas que suscitaron entre los científicos sus sucesivas versiones de la idea de un campo unificado.

Aunque los pensamientos tardíos de Einstein fueron abando-nados por décadas, los físicos hoy en día se refieren seriamen-te a su sueño: una gran unificación de la teoría física.

famosos con tdah

ÚLTIMAS NOTICIAS SOBRE TDAHNoticias del mundo del TDAH

Existen razones genéticas y neurológicas que nos han enseñado que el TDAH tiene una causa biológica.Fuente: INTRAMED. 2008 SEP

El profesor de Investigación en el Dpto. de Psiquiatría de la SUNY Upstate Medical University, en Syracuse(Nueva York), el Dr. Russell A. Barkley, ha concedido una entrevista en la que aborda el trastorno de hiperactividad y déficit de atención (TDAH), una anomalía biológica que afecta a casi un 5% de la población infantil.

Cuestionado sobre este trastorno, Barkley señala que el TDAH es una enfermedad biológica que no está causada por factores externos sociales, como la relación con los padres o el colegio. Es imposible que un niño sano sufra TDAH simplemente por la ex-posición a estas situaciones. Lo que sabemos es que hay 2 áreas biológicas implicadas en el TDAH: la neurología y la genética.

Por otra parte, casi un 65% de los casos de TDAH son here-ditarios: habitualmente uno de los padres presenta la misma pa-tología, pero no está diagnosticado. Se calcula que un 25-35% de los padres con niños con TDAH padece la enfermedad.

Barkley indica que los aspectos sociales son muy impor-tantes, entre otras razones porque determinan si se van a sufrir otros trastornos adicionales. Casi un 80% de los niños y adultos con TDAH presenta otra patología concomitante. Así, un 65% padece trastorno oposicional desafiante, que les convierte en agresivos; un 20% son antisociales y consumen drogas, usan armas, etc.; un 25% de los niños con TDAH sufren trastornos de ansiedad, y algunos de ellos padecerán depresión; y un 50% o más presentan, además, problemas de aprendizaje.

En cuanto al tratamiento farmacológico, para este experto es posible que un 60-80% de los pacientes con TDAH deba recibir fármacos. En el resto no haría falta porque no hay patologías concomitantes, tienen un entorno adecuado, tanto en casa como en el colegio, etc. Y hay que mantenerlo hasta que se haya con-trolado su deterioro. Las consecuencias del deterioro cognitivo y del comportamiento son múltiples: fracaso escolar, ausencia de amigos, abusos de otras personas, consumo de drogas, proble-mas en el trabajo o económicos, etc. Por eso se recomienda que el tratamiento farmacológico se use siempre que sea preciso y, en caso de abandono, retomarlo cuando haga falta.

España y Letonia, únicos países de la UE sin especialidad de psiquiatría infantil

Fuente: elconfidencial.com, 2008

Los psiquiatras infantiles reclaman el reconocimiento de su especialidad. En este sentido, María José Mardomingo, pre-sidenta de la Asociación Española de Psiquiatria del Niño y del Adolescente (AEPNYA), afirma que esta circunstancia hace que los pacientes terminen siendo tratados por todo tipo de especialistas, lo cual perjudica a los propios pacientes. “En esta línea uno de los proyectos que queremos constituir en estas reuniones es la Primera Asociación de Psiquiatras Nacionales de niños y adolescentes en TDAH”.

Las contundentes afirmaciones de la doctora cuentan con el apoyo de todos los psiquiatras infantiles: “Mientras no con-sigamos un reconocimiento de la especialidad en psiquiatría de niños y adolescentes iremos a la cola en psiquiatría infantil. Por ejemplo, Portugal tiene reconocida la especialidad desde el año 1985. España es el único país, junto con Letonia, que no tiene reconocida la especialidad en la Unión Europea, en contra de todas las directrices de la OMS y de las asocia-ciones europeas. Es indignante que todavía estemos en esta situación de subdesarrollo. Seguimos sin psiquiatría infantil. El 10% de los niños y el 20% de los adolescentes sufren trastornos psiquiátricos”, concluye.

Mardomingo realizó estas declaraciones en el marco de una reunión de más de 25 expertos representantes de los prin-cipales hospitales de toda España organizado por la Unidad de Sistema Nervioso Central Juste. El principal objetivo del encuentro ha sido plantear nuevos proyectos y mejorar el trata-miento y abordaje de los pacientes que sufren TDAH, el Tras-torno de Hiperactividad y Déficit de Atención, que afecta entre un 5 y un 8% de la población, según la OMS y la Federación de Pacientes.

Según han expuesto diversos facultativos, el tiempo medio que tarda un niño en recibir un correcto diagnóstico es de-masiado largo y dicha patología está infradiagnosticada. En ocasiones, son necesarios varios años porque actualmente las derivaciones en el Sistema Nacional de Salud a los psiquiatras infantiles llevan muchos meses de espera.

Un genio despistado .................

La cultura popular moderna pinta a Einstein como un súperpensador de cabello desordenado. Sus ideas es-taban probablemente muy por delante de las de otros científicos, y el paso de los años le ha confirmado como uno de los científicos más avanzados y más sólidos de la historia.

Con todo, la fama mundial de la que goza hoy la fi-gura de Albert Einstein, en tanto paradigma del genio y la inteligencia, es acompañada a menudo por otra un poco más cómica: es común que se lo identifique con el perso-naje del “profesor distraído”. En realidad, ambas famas eran, según sus biógrafos, ampliamente justificadas.

Tanto de joven como de adulto, e incluso cuando ya era reconocido como una eminencia mundial, solía ser parco en palabras y solitario; le costaba encontrar las expresiones adecuadas para hablar y muchas veces se paseaba por la universidad vestido de forma desarregla-da y con el cabello despeinado, aparentemente ajeno a lo que pasaba a su alrededor.

De hecho, siempre fue una característica de Einstein el caminar abstraído del entorno. A veces iba pensando en alguna teoría, otras tan solo tarareando una canción o (en su juventud) tocando su violín. Al parecer siempre estaba “en las nubes”; de hecho, esa era una de las principales quejas de sus esposas, las cuales muchas veces hablaban solas durante un largo rato hasta darse cuenta de que Albert ya no estaba escuchando.

Incluso, se cuenta que de camino a una reunión muy importante Einstein se detuvo confundido, llamó a su espo-sa desde un teléfono público y le preguntó: “¿Dónde estoy y donde debería estar?”.

También era manifiestamente desordenado. Muchos colegas criticaban su desorden y él solía justificarse con una frase que da cuenta de su genialidad: “si un escritorio ordenado es producto de una mente ordenada, un escrito-rio vacío ¿qué es?...”

Muchas de estas anécdotas confirman el diagnóstico de TDAH predominantemente inatento de este genio. Su problema de atención no era el clásico “tiempo de aten-ción corto” sino el “sobre-enfoque”, es decir, que podía permanecer ajeno al resto del mundo concentrado en una sola cosa durante mucho tiempo, pero era incapaz de cambiar de foco de atención cuando se requería (con una clara repercusión positiva en la esfera científica, pero negativa en sus relaciones sociales). Es más, se atisban en su carácter signos de otras comorbilidades comunes en las personas con TDAH, como problemas de fluidez verbal o la dislexia.

En la última etapa de su vida, Einstein mantuvo una dieta vegetariana. Según él, el vegetarianismo revestía una gran importancia para la humanidad, como puede apreciarse en algunas de sus citas sobre el tema: “nada incrementaría tanto la posibilidad de supervivencia sobre la Tierra como el paso hacia una alimentación vegetaria-na…Ya sólo con su influencia física sobre el temperamento humano, la forma de vida vegetariana podría influir muy positivamente sobre el destino de la humanidad”.

Einstein fue un científico singular. Genial y con la mis-ma intuición física de Newton, pero con un carácter sim-pático; un visionario como Kepler, pero que siempre supo mantener sus pies sobre la tierra y próximo a los problemas de la Humanidad.

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Además, no es una enfermedad que cuente con ayudas suficientes por parte de la Administración pública para que los psiquiatras españoles puedan desarrollar proyectos de investi-gación. Este retraso implica que el paciente no esté correcta-mente tratado y sufra una disminución importante en su calidad de vida y la de su familia.

Los adultos con trastorno de déficit de atención e hiperacti-vidad (TDAH) obtienen menos logros educativos y laboralesFuente: J CLIN PSYCHIATRY 2008

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) podría estar asociado con deficiencias intelectuales, educa-tivas y laborales. Para investigar por qué, el equipo dirigido por el doctor Joseph Biederman, del Hospital General de Mas-sachusetts, en Boston, realizó un estudio entre 1998 y el 2003 en el que comparó a 224 adultos con TDAH con un grupo similar pero sin trastornos de la atención.

Los expertos hallaron que las personas con TDAH alcanza-ron un nivel educativo más bajo que el esperado según el coefi-ciente intelectual y un nivel ocupacional menor que el esperado según el nivel educativo alcanzado.

“Las deficiencias educativas y laborales en los adultos con TDAH son una consecuencia del trastorno y no del coeficiente intelectual y, por lo tanto, representan objetivos no alcanzados en esas áreas críticas”, dijo Biederman.

“Teniendo en cuenta la importancia crítica de la educación y la ocupación en nuestra sociedad, estos resultados respaldan fuertemente la relevancia del diagnóstico y el tratamiento del TDAH para revertir estas consecuencias graves”, dijo el autor.

El equipo “seguirá evaluando varios aspectos de esas defi-ciencias para desarrollar estrategias adecuadas de prevención e intervención temprana”.

Los niños y adolescentes hiperactivos corren un mayor riesgo de sufrir sobrepesoFuente: El Médico, 2008

Los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tienen un mayor riesgo de sufrir proble-

mas de sobrepeso que el resto, al margen de si toman o no medicación para su enfermedad, según un estudio realizado por investigadores de la Brown Medical School de Estados Unidos y publicado en Pediatrics.

Los resultados de este trabajo sugieren que la impulsividad o poca disciplina son comunes en los niños con TDAH y pue-den promover la aparición de ciertos patrones de alimentación que incrementen el riesgo de padecer obesidad. Para profundi-zar en esta investigación, los científicos analizaron datos de un total de 62.887 niños y adolescentes incluidos en la Encuesta Nacional de Salud Infantil 2003-2004.

La prevalencia del TDA o TDAH fue del 8,8% y aproxima-damente la mitad de los niños afectados tomaban medicación para su problema. Tras descartar factores demográficos como la depresión o la ansiedad, se demostró que los pacientes con TDAH que no habían sido tratados con medicación eran 1,5 veces más propensos de sufrir sobrepeso que los niños sin este desorden. El riesgo de TDAH entre aquellos que recibían medicación fue sólo 0,5 veces más alto que en los niños sin este trastorno.

En marcha la Asociación Europea de TDAH Fuente: AZPRENSA, 2008

Después de varios encuentros a lo largo de siete años, que se iniciaron en el Proyecto “Knowing me knowing you”, y que posteriormente se completaron con otras reuniones como los del Global ADHD Network, CHADD y otros, las diferentes en-tidades representantes de padres y organizaciones dedicadas al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) reconocieron que había una serie de necesidades comunes en los países de la Unión Europea, a las que sería importante atenderlas de forma común.

En relación a este propósito se ha constituido recientemente en Bruselas la Asociación Europea de TDAH (ADHD-Europe), conformada por 28 asociaciones nacionales y regionales de padres con hijos con TDAH, y ONG dedicadas también a la mejora de la calidad de vida de los afectados. En dicho encuentro estuvieron presentes los representantes de: España, Francia, Grecia, Hungría, Alemania, Malta, Chipre (delegó su voto), Italia, Irlanda, Gran Bretaña, Bélgica, Holanda, Polonia, y Noruega.

Durante el mismo se definieron los Estatutos definitivos, se nombraron a sus miembros fundadores y se constituyó la prime-ra Junta Directiva, a cuya cabeza figura la alemana Myriam

Menter. Además, una de las vicepresidencias ha recaído en España, a cargo de Isabel Rubio, de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactivi-dad (FEAADAH) y Adana.

España, a la cola de Europa en el diagnóstico de TDAH Fuente: El imparcial 2008

La Unidad de Sistema Nervioso Central Juste ha organiza-do una reunión de trabajo con los 25 Jefes de Neuropediatría de los principales hospitales de toda España en la que se es-tán planteando nuevos proyectos para mejorar el tratamiento y abordaje de los pacientes que sufren TDAH, el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención, que afecta entre un 5 y un 8% de la población, según la OMS.

En este grupo de expertos se encuentran los principales Jefes de Neuropediatría de la mayor parte de los hospitales de España que actualmente son centros de referencia en el tratamiento de esta enfermedad como, por ejemplo, el Hospital Virgen del Camino de Pamplona, Hospital La Fe de Valencia, Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca, el Hospital Uni-versitario Miguel Server de Zaragoza, el Hospital Virgen del Rocio de Sevilla.

Protocolo de actuación

En primer lugar, estos Doctores quieren llegar a establecer un protocolo de actuación común nacional para tratar a los pa-cientes que sufren TDAH tanto infantiles como adultos. Según el Doctor Miguel Rufo Campos, Jefe de Neuropediatría del Hos-pital Virgen del Rocio, los niños que sufren TDAH son atendidos en unos casos por el pediatra, en otros casos por el psicólogo, a veces por el psiquiatra, y otros por el neuropediatra.

Pide, por tanto un protocolo de actuación: “Cada uno de es-tos especialistas trata como puede esta enfermedad y, esto hay que unificarlo para que haya un consenso en el tratamiento más adecuado. Hay que establecer protocolos de actuación entre los especialistas y pediatras en cada Servicio de Salud que contem-ple un buen diágnostico del paciente. Dentro de este protocolo hay que hacer pruebas de imagen y pruebas neurofisiológicas que descarten otras enfermedades secundarias, porque vemos muchos niños con TDAH, que tienen una enfermedad primaria, y el TDAH se convierte en una enfermedad colateral”.

Respecto a este tema, Fernando Mulas, Jefe de Neurope-diatría del Hospital La Fe de Valencia y Director del INVANEP, ha añadido que un 25% de los pacientes analizados en su área tenían una enfermedad primaria como la epilepsia, tras-tornos del lenguaje o variantes del autismo. En su opinión, es necesario conocer todas las enfermedades neurológicas para descartar otras causas, ya que un 30% de los niños presentan

Michael Phelps, de niño con TDAH a mito olímpicoFuente: Europa Press/Reuters, 22 agosto 2008

Cuando el ganador de 14 medallas olímpicas Michael Phelps era sólo un niño, una profesora de una escuela de Primaria de Baltimore pronosticó a su madre que su hijo jamás sería capaz de lograr grandes éxitos por su “incapacidad para concentrarse”.

A los 9 años, a Phelps le diagnosticaron un Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Sin embar-go, tal y como recuerda su madre Debbie, la natación fue el mejor tratamiento para canalizar su exceso de energía. Con el paso del tiempo, el fenómeno de la natación se encargó de demostrar a su maestra que se equivocaba.

La madre de Phelps, Debbie, recuerda a su hijo como un niño "muy travieso y energético", destacando también su "gran creatividad", y reconoce que comenzar a hacer natación le vino muy bien para canalizar gran parte de esa energía.

En su autobiografía, el propio Phelps se definía a si mismo como una 'rata de piscina', porque siempre estaba co-rriendo de un lado a otro, y creando revuelo con sus compañeros, y recuerda que tomó medicación para combatir los síntomas del TDAH, algo que ya tiene totalmente superado.

Por su parte, la madre de Phelps dirige actualmente una escuela en Baltimore para niños con el mismo problema que tenía su hijo, y hace poco se inscribió en un grupo de debate de la red 'Facebook' para aconsejar a madres de niños con el problema del TDAH. No en vano, Debbie asegura que la extraordinaria concentración de su hijo en el deporte de la na-tación es algo "muy común" en menores hiperactivos, y una situación que puede ayudar a canalizar su exceso de energía.

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patologías duales, es decir, combinadas con otras enfermeda-des neuropediátricas.

Este doctor afirma que un 5% de los pacientes con TDAH tienen anomalías de tamaño en su estructuras cerebelosas y del cerebro y también los neurofisiólogos y psicólogos - a través de pruebas específicas como la magnetoencefalografía- han descubierto que estos niños tienen un desorden en su desarrollo bioeléctrico, como ocurre en el caso de la epilepsia.

TDAH en adultos

Otra de las grandes cuestiones que se están planteando en esta reunión es el problema de los adultos con TDAH. Fernan-do Mulas aconseja a sus colegas seguir también a los adultos porque si no estos enfermos terminan deambulando de médico en médico sin solución.

“A mí me avisaron de que tendríamos este problema y, ahora nos encontramos con un 50% de pacientes adultos que tienen TDAH y no están tratados con su correspondiente deses-peración”, afirma Fernández Jaén.

En este sentido, los neuropediatras de toda España están muy preocupados por el tratamiento que recibirán sus pacientes actuales en un futuro. Por esa razón, todos los neuropediatras convocados manifiestan su intención de reunirse y establecer relaciones con los psiquiatras para aumentar la calidad de vida y el seguimiento de todos los enfermos de TDAH peque-ños y adultos.

El pediatra de AP, clave en el abordaje del TDAHFuente: Diario Médico, 2008

Los pediatras de Primaria conocen al niño desde sus primeros momentos de vida; por eso, son los que antes pueden identifi-car el trastorno de déficit de atención e hiperactividad. En estos casos es importante tanto el tratamiento farmacológico como el apoyo psicológico, y el pediatra debe informar a la familia de las posibilidades que existen. Así se ha puesto de manifiesto durante un curso de verano de la Universidad de Salamanca, or-ganizado por la Asociación Salmantina de Niños Hiperactivos.

Para Dolores García García, pediatra del Centro de Sa-lud de Villoria (Salamanca), los pediatras de Atención Primaria cuentan con una ventaja fundamental: conocen al niño desde su edad más temprana, realizan un seguimiento continuado del infante y pueden ser los primeros en identificar si las "manifes-taciones que presentan se deben a un desarrollo normal o son síntomas del TDAH".

Además, el pediatra es una figura que está próxima a la familia y, una vez que este trastorno ha sido diagnosticado, "no sólo debe aconsejarla en el tratamiento sino que el apoyo psicológico que aporte será fundamental", ha afirmado la es-pecialista, ya que el TDAH es un trastorno que repercute en la vida escolar, social y familiar del paciente.

El metilfenidato es el fármaco de primera elección con el que debe tratarse el TDAH en Atención Primaria, según esta especialista. De no conseguir los resultados esperados con este psicoestimulante, García García ha afirmado que "es entonces cuando se debe pasar a un segundo nivel: el especialista en psiquiatría o en neuropediatría". A su juicio, no es recomen-dable que el pediatra de Atención Primaria recurra a otros medicamentos utilizados en atención especializada.

Efectos positivos de metilfeni-dato en la comunicación social y la autorregulación en los ni-ños con trastornos generaliza-dos del desarrollo e hiperacti-vidad.Fuente: JOURNAL OF AUTISM AND DEVELOPMEN-TAL DISORDERS. 2008

En este informe se examina el efecto del metilfenidato en la comunicación social y la autorregulación en niños con trastornos generalizados del desarrollo e hiperactividad en un análisis secundario de los datos de la Red de Autismo RUPP.

Los participantes fueron 33 niños (29 chicos) de edades comprendidas entre los 5 y 13 años que participaron en un ensayo de cuatro semanas de diseño cruzado con placebo y a los que se les aumentó la dosis de metilfenidato cada semana de manera aleatoria. Cada semana se obtuvieron medidas de observación de ciertos aspectos de la comunicación social de los niños, la autorregulación, y el comportamiento afectivo. Se observó un significativo efecto positivo del metilfenidato en el uso que los niños hacían de la atención conjunta, respuesta a ofertas de adquisición de atención conjunta, la autorregula-ción, y el estado afectivo regulado.

Los resultados van más allá de la bibliografía reciente y sugieren que el metilfenidato puede tener efectos positivos en los comportamientos sociales en los niños con hiperactividad y trastornos generalizados del desarrollo.

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1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Medikinet 10 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Medikinet 20 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Medikinet 30 mg cápsulas duras de liberación prolongada. Medikinet 40 mg cápsulas duras de liberación prolongada. 2.- COMPOSICIÓN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA. Medikinet 10 mg cápsulas de liberación prolongada. 1 cápsula dura de liberación prolongada contiene 10 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 8,65 mg de metilfenidato. Excipientes: 127,14 – 145,42 mg de sacarosa/cápsula dura de liberación prolon-gada. Medikinet 20 mg cápsulas de liberación prolongada. 1 cápsula dura de liberación prolongada contiene 20 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 17,30 mg de metilfenidato. Excipientes: 114,65 mg – 131,13 mg de sacarosa/cápsula dura de liberación prolongada. Medikinet 30 mg cápsulas de liberación prolongada. 1 cápsula dura de liberación prolongada contiene 30 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 26,10 mg de metilfenidato. Excipientes: 69,6 mg – 79,61 mg de sacarosa/cápsula dura de liberación prolongada. Medikinet 40 mg cápsulas de liberación prolon-gada. 1 cápsula dura de liberación prolongada contiene 40 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 34,80 mg de metilfenidato. Excipientes: 92,8 mg – 106,14 mg de sacarosa/cápsula dura de liberación prolongada. Para la lista completa de excipientes, ver la sección 6.1. 3.- FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura de liberación prolongada. Medikinet 10 mg cápsulas de liberación prolongada. Cápsulas opacas de color malva-blanco conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 20 mg cápsulas de liberación prolongada. Cápsulas de color malva conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 30 mg cápsulas de liberación prolongada. Cápsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco de color gris claro conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 40 mg cápsulas de liberación prolongada. Cápsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco de color gris conteniendo pellets de color blanco y azul. 4.- DATOS CLÍNICOS. 4.1.- Indicaciones terapéuticas. Medikinet está indicado como parte de un programa terapéutico completo para el trastorno hipercinético o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños de edad superior a 6 años y adolescentes, cuando otras medidas terapéuticas por sí solas son inadecuadas. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisión médica de un especialista en alteraciones del comportamiento en la infancia. El diagnóstico debe realizarse según el criterio DSM-IV o las directivas ICD-10. Información adicional para asegurar el uso seguro del producto: Se desconoce la etiología específica de este síndrome, y no existe una prueba diagnóstica única. El diagnóstico adecuado requiere el uso de recursos médicos, psicológicos especiales, educacionales y sociales. Un tratamiento adecuado incluye habitualmente el uso de medidas psicológicas, educativas y sociales y está dirigido a estabilizar niños con un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que incluyen historial crónico de atención de corta duración, distracción, inestabilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a grave, signos neurológicos menores y EEG anormal. Puede alterarse o no el aprendizaje. El tratamiento con metilfenidato no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad de los sín-tomas del niño. 4.2.- Posología y forma de administración. Medikinet cápsulas se toma por la mañana con o después del desayuno, para obtener una acción suficientemente prolongada y evitar picos altos en plasma. El metilfenidato se absorbe más rápido en Medikinet cápsulas cuando el medica-mento se toma con el estómago vacío. En este caso, la liberación sostenida no es adecuada. Medikinet cápsulas tiene un componente de liberación inmediata (50% de la dosis) y un componente de liberación modificada (50% de la dosis). Por lo tanto, Medikinet 10 mg cápsulas de liberación prolongada produce una dosis de liberación inmediata de 5 mg y una dosis de liberación prolongada de 5 mg de metilfenidato hidrocloruro. La parte de liberación prolongada de cada dosis se diseña para mantener una respuesta del tratamiento durante toda la tarde sin la necesidad de una dosis al mediodía. Se diseñó para repartir niveles terapéuticos en plasma durante un periodo de aproximadamente 8 horas, que corresponde a un día de colegio, además del día completo (ver sección 5.2). Por ejemplo, 20 mg de Medikinet cápsulas se correspondería con los 10 mg del desayuno y los 10 mg de la hora de la cena de metilfenidato hidrocloruro de liberación inmediata. Adultos: No aplicable. Ancianos: No aplicable. Niños ( mayores de 6 años) y adolescentes. Ajuste de la dosis: Es necesario ajustar con cuidado la dosis al inicio del tratamiento con metilfenidato. Esta dosis se alcanza normalmente utilizando una formulación de liberación inmediata tomada en dosis divididas. La dosis diaria recomendada al inicio del tratamiento es de 5 mg una o dos veces al día (por ejemplo, en el desayuno y la comida), incrementando la dosis y la frecuencia de la administración, si se considera necesario, a razón de 5-10 mg semanalmente, según la tolerancia y el grado de eficacia observado. Medikinet 10 mg cápsulas se puede utilizar una vez al día en lugar de 5 mg de metilfenidato hidrocloruro de liberación inmediata dos veces al día, desde el comienzo del tratamiento, siempre y cuando el médico considere que la dosis de dos veces al día es adecuada desde el principio, pero la administración del tratamiento dos veces al día no es factible. Si no es posible tener la dosificación adecuada/ factible con este producto, se encuentran disponibles otras dosis de esta especialidad farmacéutica y otros productos que contienen metilfenidato. Pacientes que utilizan actualmente metilfenidato: los pacientes estabilizados con una formulación de liberación inmediata de metilfenidato hidrocloruro, pueden cambiarse a la dosis diaria equivalente de Medikinet cápsulas de liberación prolongada. Si el efecto del medicamento se pasa demasiado pronto por la tarde o por la noche, pueden reaparecer trastornos del comportamiento y/o trastornos del sueño. Una pequeña dosis de comprimidos de metilfenidato hidrocloruro de liberación inmediata por la noche, puede ayudar a solventar estos problemas. Se debe utilizar el régimen de dosificación con el que se consiga un control satisfactorio de los síntomas con la dosis diaria total más baja. La dosis diaria máxima de metilfenidato hidrocloruro es de 60 mg. No se recomienda el uso de Medikinet en niños menores de 6 años debido a la ausencia de datos sobre la seguridad y eficacia en este grupo de pacientes. Medikinet cápsulas se debe administrar por la mañana con o después del desayuno. Las cápsulas de liberación prolongada se pueden tragar enteras con un poco de líquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequeña cantidad (una cucharada) de compota de manzana tomándolo inmediatamente, no se debe guardar para un futuro uso. Después se debe beber algo de líquido como por ejemplo, agua. Las cápsulas y el contenido de las mismas no se deben machacar ni masticar. Tratamiento de mantenimiento / prolongado: El uso prolongado del metilfeni-dato no se ha evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El médico que decida utilizar Medikinet durante períodos prolongados en pacientes con TDAH debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del fármaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación, para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Es posible que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el fármaco. Nota: Si no se observa una mejoría de los síntomas después de un ajuste adecuado de la dosis durante un periodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. Se debe suspender periódicamente el tratamiento con Medikinet para evaluar el estado del niño. El tratamiento farmacológico se suspende habitualmente durante o después de la pubertad. 4.3.- Contraindicaciones. Medikinet está contraindicado: en pacientes con hi-persensibilidad conocida al metilfenidato o a alguno de los excipientes; en pacientes con ansiedad, agitación o tensión marcadas, ya que el uso de Medikinet puede empeorar estos síntomas; en pacientes con glaucoma; en pacientes con hipertiroidismo; en pacientes con tirotoxicosis; en pacientes con angina de pecho grave; en pacientes con arritmia cardíaca; en pacientes con hipertensión grave; en pacientes con fallo cardíaco; en pacientes con infarto de miocardio; en pacientes que manifiestan en la actualidad depresión grave, síntomas psicóticos, estructura de la personalidad psicopatológica, historial de agresión o tendencia suicida, ya que el metilfenidato podría empeorar estos trastornos; en pacientes con antecedentes de drogodependencia o alcoholismo; en combinación con inhibidores no selectivos, irreversibles de la monoaminooxidasa y también en los 14 días posteriores a haber sus-pendido el tratamiento con estos fármacos (se pueden producir crisis de hipertensión e hipertermia) (ver sección 4.5); en pacientes con tics motores, tics en hermanos, o síndrome de Tourette diagnosticado, o historial familiar de este síndrome; durante el embarazo (ver secciones 4.6 y 5.3); antecedentes de inacidez pronunciada del estómago con valores de pH por encima de 5,5 en tratamiento con bloqueantes de los receptores H2 o tratamiento con antiácidos. 4.4.- Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias: Medikinet no debe administrarse a niños menores de 6 años. La seguridad y eficacia en este grupo no se ha establecido. Medikinet no se debe utilizar para el tratamiento de la depresión endógena o exógena grave. La experiencia clínica sugiere que Medikinet puede agravar los síntomas de alteración del comportamiento y alteración de concentración en niños psicóticos. Medikinet se debe administrar con precaución en pacientes con depresión grave o con tendencias o acciones suicidas debido al riesgo de agravar estos trastornos. La evidencia clínica disponible sugiere que el tratamiento con metilfenidato durante la infancia no aumenta la probabilidad de una adicción posterior en la vida, aunque esto se deberá controlar siempre con cuidado en cada caso individual. El abuso crónico de metilfenidato puede producir tolerancia marcada y dependencia psicológica. con distintos grados de conducta anormal. Se pueden producir episodios claramente psicóticos, especialmente con el abuso de drogas por vía parenteral. La elección entre el tratamiento con Medikinet cápsulas o la formulación de liberación inmediata conteniendo metilfenidato se deberá determinar de forma individualizada con una consideración particular de los requerimientos para el control de los síntomas en la última parte del día (ver también la sección 4.2). Metilfenidato no debe utilizarse para la prevención o el tratamiento de los estados de fatiga normales. Precauciones: el tratamiento con metilfenidato no está indicado en todos los casos de TDAH y se debe considerar sólo tras la realiza-ción y evaluación de una historia detallada. La decisión de prescribir metilfenidato depende de la evaluación de la gravedad de los síntomas en relación a la edad del niño y no simplemente por la existencia de una o más de las características anormales de comportamiento. Cuando estos síntomas se asocian con reacciones agudas de estrés, el tratamiento con metilfenidato no está generalmente indicado. Se han notificado casos de disminución de la ganancia de peso y ligero retraso en el crecimiento con el uso prolongado de estimulantes en niños. Se recomiendan por tanto, realizar controles regu-lares durante el tratamiento prolongado con metilfenidato. Los pacientes que no crecen o no ganan el peso esperado deberán interrumpir el tratamiento de forma temporal. Debe vigilarse a intervalos apropiados la presión arterial en los pacientes tratados con metilfenidato y en particular, en los que tienen hipertensión. Se han notificado casos de exacerbación de tics motores o verbales y síndrome de Tourette. Por tanto, debe hacerse una evaluación clínica de los tics y síndrome de Tourette previamente al uso de medicamentos estimulantes. (ver la sección 4.3). Debido a la disminución potencial del apetito asociado al uso de metilfenidato, se aconseja especial precaución en presencia de anorexia nerviosa. Se debe tener precaución en pacientes inestables emocionalmente, con antecedentes de drogodependencia o alcoholismo, debido a que tales pacientes pueden incrementar la dosis por iniciativa propia. Existen algunas evidencias clínicas de que el metilfenidato puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, en pacientes con anomalías previas en el EEG con ausencia de crisis convulsivas y en casos muy raros, en pacientes sin historial de convulsiones y sin evidencia de anomalías en el EEG. Si se producen crisis convulsivas, el medicamento se deberá retirar. Los perfiles de seguridad y eficacia a largo plazo de metilfenidato no se conocen completamente. Por tanto, a los pacientes que necesiten tratamiento prolongado se les deberá vigilar cuidadosamente y realizarles periódicamente un recuento sanguíneo diferencial y completo y un recuento de plaquetas. Es necesario realizar una supervisión cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que puede enmascarar una depresión o una hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden necesitar un seguimiento a largo plazo. No existe experiencia sobre el uso de Medikinet en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Las mujeres en edad fértil deberán utilizar métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento (ver secciones 4.3, 4.6 y 5.3). Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorción glucosa-galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa no deben tomar este medicamento. Deporte: Este medicamento contiene metilfenidato que puede producir un resultado positivo en el análisis de control del dopaje. 4.5.- Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Debido a una posible crisis hipertensiva Medikinet está contraindicado en pacientes que se encuentren en tratamiento (actual o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores no selectivos, irreversibles de la MAO (ver sección 4.3). Debido a los posibles aumentos de la presión arterial, Medikinet debe utilizarse con precaución con agentes vasopresores. Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se administran concomitantemente. Se recomienda precaución con la combinación de metilfenidato con otros fármacos, especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho. Se han comunicado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, los anticonvulsivantes (como el fenobarbital, la fenitoína o la primidona) y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Puede ser necesario reducir la dosis de estos fármacos si se administran conjuntamente con metilfenidato. Puede ser necesario ajustar la dosis y vigilar las concentraciones plasmáticas del fármaco (o bien, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulación) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfenidato. Se han comunicado efectos adversos graves, incluyendo la muerte súbita con el uso concomitante con clonidina, aunque no se ha establecido la causalidad para la combinación. No se ha evaluado sistemáticamente la seguridad del uso de metilfenidato en combinación con clonidina u otros agonistas alfa-2 que actúen centralmente. Se han notificado también posibles interacciones con antipsicóticos (haloperidol y tioridazina). Metilfenidato puede también disminuir el efecto antihi-pertensivo de guanetidina. Medikinet cápsulas no debe administrarse junto con bloqueantes de los receptores H2 o antiácidos, ya que pueden producir una liberación más rápida de la cantidad total del principio activo. El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los fármacos psicoestimulantes, que incluyen al metilfenidato. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se abstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento con Medikinet. Anestésicos halogenados: Hay un riesgo de aumento repentino de presión arterial durante la cirugía. Si se tiene previsto realizar una oper-ación quirúrgica, el tratamiento con metilfenidato no debería usarse ese día. 4.6.- Embarazo y lactancia. La información disponible del uso de metilfenidato durante el embarazo es limitada. En los estudios con animales, metilfenidato ha demostrado efectos teratogénicos (ver sección 5.3). El riesgo potencial en humanos no se ha establecido. Metilfenidato está contraindicado durante el embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4). Se desconoce si el metilfenidato o sus metabolitos pasan a la leche materna, pero por motivos de seguridad se deberá decidir entre discontinuar la lactancia o discontinuar el tratamiento teniendo en cuenta la importancia del medicamento para las madres en periodo de lactancia. 4.7.- Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas. Medikinet puede producir somnolencia y mareos. Tiene una influencia importante sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. Por tanto, es aconsejable extremar la precaución cuando se conduzca o se opere con máquinas o se realice cualquier actividad potencialmente peligrosa. 4.8.- Reacciones adversas. La evaluación de las reacciones adversas se basa en los siguientes datos de frecuencia: Muy frecuente (≥1/10), Frecuente (≥1/100 a <1/10), Poco frecuente (≥1/1000 a < 1/100), Raro (≥1/10000 a <1/1000), Muy raro (<1/10000). Nerviosismo e insomnio son efectos adversos muy frecuentes que pueden aparecer al comienzo del tratamiento pero se controlan normalmente disminuyendo la dosis. La disminución del apetito es también frecuente pero normalmente transitorio. Trastornos sanguíneos y del sistema linfático: Muy raro: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica. Trastornos cardíacos: Frecuente: Arritmias, palpitaciones, taquicardia. Raro: Angina de pecho. Muy raro: Paro cardíaco. Trastornos congénitos, familiares y genéticos: Muy raro: Síndrome de Tourette. Trastornos visuales: Raro: Dificultad de acomodación visual, visión borrosa. Trastornos gastrointestinales: Frecuente: Dolor abdominal, nauseas y vómitos. Normalmente aparecen al iniciar el tratamiento y puede aliviarse mediante la ingesta concomitante de comida. Sequedad de boca. Trastornos Generales y condiciones del lugar de administración: Raro: Retraso en el crecimiento durante uso prolongado en niños. Muy raro: Muerte súbita. Trastornos hepatobiliares: Muy raro: Función hepática anormal, desde elevación de transaminasas hasta coma hepático. Investigaciones: Frecuente: Cambios en la presión sanguínea y ritmo cardíaco (normalmente aumento). Trastornos del metabolismo y nutrición: Frecuente: Disminución del apetito, ganancia de peso corporal redu-cida durante el uso prolongado en niños. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: Frecuente: Artralgia. Muy raro: Espasmos musculares. Trastornos del sistema nervioso: Frecuente: Somnolencia, mareos, discinesia, dolor de cabeza, hiperactividad. Muy raro: Convulsiones, mov-imientos coreo-atetóides. Muy raramente se han recibido informes de síndrome maligno neuroléptico (SMN) mal documentado. En la mayoría de estos casos los pacientes también habían recibido otros medicamentos. Es incierto el papel que juega el metilfenidato en estos casos. Trastornos psiquiátri-cos: Muy frecuentes: Insomnio, nerviosismo. Frecuentes: Comportamiento anormal, agresión, agitación, anorexia, ansiedad, depresión, irritabilidad. Muy raros: Alucinaciones, trastorno psicótico, comportamiento suicida (incluyendo suicidio completado), tics o exacerbación de los tics ya existentes, humor depresivo transitorio. Trastornos cutáneos y de los tejidos subcutáneos: Frecuente: Alopecia, picor, rash, urticaria. Muy raro: Púrpura trombocitopénica, dermatitis exfoliativa y eritema multiforme, erupción por el medicamento. Trastornos vasculares: Muy raros: Arteritis cerebral y/o oclusión. 4.9.- Sobredosis. Se deberá considerar la liberación prolongada de metilfenidato de Medikinet cápsulas en el tratamiento de pacientes con sobredosis. Signos y síntomas. En caso de sobredosis aguda de metilfenidato, pueden producirse los siguientes signos y síntomas debidos principalmente a la sobreestimulación de los sistemas nerviosos central y simpático: vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, calambres, convulsiones (pueden ir seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis y sequedad de las mucosas. Tratamiento. No existe un antídoto específico para la sobredosis con Medikinet cápsulas. El tratamiento consiste en medidas de apoyo adecuadas para prevenir que el paciente se autolesione y protegerle contra los estímulos externos que pueden agravar la sobrees-timulación ya presente. Si los signos y síntomas presentes no son demasiado graves y el paciente está consciente, puede evacuarse el contenido gástrico por inducción del vómito o lavado gástrico. En presencia de intoxicación grave puede administrarse un barbitúrico de corta duración antes de realizar el lavado gástrico. Para mantener una circulación y respiración adecuadas, debe remitirse a cuidados intensivos. En caso de hiperpirexia puede ser necesario medidas externas para disminuir la temperatura corporal. No se ha establecido la eficacia de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis extracorpó-rea para la sobredosis de metilfenidato. 6.- DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1.- Relación de excipientes. Sacarosa; Gelatina; Almidón de maíz sin gluten; Copolímero del ácido metacrílico-etilacrilato (1:1) (F. Eur.); Talco; Trietilcitrato; Dióxido de titanio (E171); Polivil alcohol; Macrogol 3350; Polisorbato 80; Hidróxido sódico; Laurilsulfato sódico; Simeticona; Sílice coloidal anhidra; Índigo carmín, sal de aluminio (E132); Eritrosina (E 127); Metilcelulosa; Ácido sórbico (F. Eur,); Agua purificada; Adicional en Medikinet CR 10 mg y 20 mg: azul patente V (E 131); Adicional en Medikinet CR 30 mg y 40 mg: óxido de hierro (II, III) (E172). 6.2.- Incompatibilidades. No aplicable. 6.3.- Período de validez. 3 años. 6.4.- Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a 30°C. Conservar en el envase original protegido de la humedad. Naturaleza y contenido del envase. Caja de 30 cápsulas de liberación prolongada en blister de PVC/PVDC sellado con calor al aluminio. Instrucciones de uso/manipulación. Sin requerimientos especiales. 7.- Titular de la autorización de comercialización. MEDICE Arzneimittel. Pütter GmbH & Co. KG. Kuhloweg 37. 58638 Iserlohn. Alemania. 8.- NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Medikinet 10 mg cápsulas duras de liberación prolongada: 68.542. Medikinet 20 mg cápsulas duras de liberación prolongada: 68.543. Medikinet 30 mg cápsulas duras de liberación prolongada: 68.544. Medikinet 40 mg cápsulas duras de liberación prolongada: 68.545. 9.- FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN. 01-03-07. 10.- CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. Aportación normal. 11.- PRECIOS DE COMERCIALIZACIÓN: MEDIKINET 10 mg 30 cápsulas de liberación pro-longada P.V.P. (IVA): 27,97 €. MEDIKINET 20 mg 30 cápsulas de liberación prolongada P.V.P. (IVA): 55,93 €. MEDIKINET 30 mg 30 cápsulas de liberación prolongada P.V.P. (IVA): 63,35 €. MEDIKINET 40 mg 30 cápsulas de liberación prolongada P.V.P. (IVA): 73,17 €. 12.- FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO. No aplicable. Para más información, consúltese la Ficha Técnica completa.�0

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